Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация новых технологий малоинвазивной хирургии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

ГТ6 од

1 ИЮЛ 1397

На правах рукописи

ГАРИПОВ РИМ МУХАРЯМОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ мллоинвлшвиои ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИИ

14.00.27. -хирургия

л В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации иа соискание ученой степени доктора медицинских паук

УФА -1997

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопии и эндохнрур-гии ФУВ Башкирского государственного медицинского университета (ректор -доктор медицинских наук, профессор В.М.Тимербулатов) и больнице скорой медицинской помощи г. Уфы (главный врач - кандидат медицинских наук И.М.Губаидуллин).

Научный консультант Доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор U.M. ТИМЕРБУЛА TOB

' Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, заслуженный деягель науки № и РБ, профессор М.А.ГАЛЕЕВ Доктор медицинских наук, профессор А.М.ШУЛУГКО Доктор медицинских наук, профессор ВЛ.ПРИВАЛОВ

Ведущее организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защити диссертации состоится 1997 г. в " 10" часов на

заседании диссертационного совета Д.084.35.02 при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Ш.ВАГАПОВА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальности работы. Диагностика, лечение и реабилитация больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) продолжают оставаться одной из актуальных проблем в хирургии. В нашей стране в период до 1996 года ежегодно производилось до 100 тыс. холецистэктомий, в том числе в Республике Башкортостан с населением 4,2 млн. человек подобные оперативные вмешательства - более 3 ООО (Галеев М.А., 1996).

Отмечая значительный рост числа больных с ЖКБ, многие отечественные и зарубежные авторы (Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., 1983; Gillifand Т.М., 1990; Deziei D.J., Millikan K.W., 1993) видят решение проблемы лечения этого заболевания в увеличении хирургической активности. Хирургическая активность на сегодня составляет 30-40% на 250 тыс. обобщенных случаев (Лапкин К.В., 1995). Вместе с тем, результаты выполненных холецистэктомий, особенно при остром холецистите, продолжают оставаться тревожными. Так, но приводимым различными авторами (Гальперин Э.И., 1987; Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990; Шалимов A.A., 1993) послеоперационная летальность после холецистэктомий по поводу хронического холецистита холсцистэктомии колеблется в пределах 1,02 -2,14%. При остром холецистите и холецистите, осложненном механической желтухой, летальность может достигать 40% и выше (Буянов В.М., 1982; Шапошников A.B., 1984; Калужских В.В., 1992), хотя большинство авторов приводят процент летальности в пределах 2,3 - 11,1% (Дедерер Ю.М., Прохоров В.И.. 1981; Родионов В.В, Филимонов Jvl. И., 1991; Балалыкин А. С., 1996).

Основным методом лечения больных ЖКБ до настоящего времени остается хирургическое вмешательство. Традиционная холецистэктомня, как и операции сопровождающиеся лапаротомиен, имеет недостатки, связанные со вскрытием брюшной полости. Нарушение целостности передней брюшной стенки, повреждение мышечно-апоневротического слоя ведет к относительно высокой частоте (15,Zill) послеоперационных грыж после холецистпомин по поводу острого (18,1%) и хронического (8,5%) холецистита (Киселева Т.П., 1982), механическая и химическая травма брюшного покрова - к спасчпой болезни (Кузин М.И., 1985; Шалимов A.A., 1993).

Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется разработкой и внедрением малоинвазивных оперативных вмешательств, включающих ряд видов лапароскопических операций и операций через минилапаро-томный доступ.

В России лапароскопическая холецистзктомия осваивается хирургами широко. Остается открытым вопрос: как лапароскопическую холецистэкюмию соразмерить с классической, традиционной хирургией желчных путей, основным требованием которой является не только удаление желчного пузыря, но и полноценная санация желчного дерева (Лапкин К.В., 1995). Несмотря на существенные преимущества лапароскопических оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчевыводящих путях, накопленный опыт показывает, что эн-дохнрургические операции не лишены серьезных осложнений. Наложение пнев-моперитонеума, как одно из обязательных условий для проведения лапароскопических операций, значительно суживает показания к выполнению холецистэкто-мии и вмешательств на желчных путях, особенно при остром течении калькулез-ного холецистита, так как более половины больных составляют лица старше 60 лет, страдающих сопутствующими заболеваниями (Галлингер Ю.И., Тимошин А .Д., 1992; ЛуцевичЭ.В., 1995; Шулугко A.M., 1995; Федоров И.В., 1996; Ovaska J., Gulishsen L., 1992; Hawasli, 1994).

В конце 80-х годов стали развиваться методы оперативного вмешательства, отвечающие основным принципам малоинвазивной хирургии и исключающие наложение пневмоперитонеума. Несомненным достижением в области малоинва-зивной хирургии желчных путей является разработка и внедрение в практику ми-нилапарогошюго доступа с элементами открытой лапароскопии, разработанного Прудковым М.И. (1993). Данная методика по травматичности и косметическим результатам сопоставима с оперативной лапароскопией. Главное - методика значительно проще реализует полный объем оперативных вмешательств на гепати-кохоледохе и адекватна большинству ургентных ситуации (Шулугко A.M., 1995). У определенного числа больных лапароскопические оперативные вмешательства на желчевыводящих пугях оказываются невыполнимыми, а поэтому вынуждают к переходу к обычной хирургической технике. Использование у этих больных специальных инструментов и аппаратуры, позволяющих выполнить холецистэкто-

мию через минклапаротомный доступ, дает возможность сохранить верность принципам малоинвазивной хирургии практически во всех случаях (Тимошин А.Д., 1995).

Кроме того, известно, что в настоящее время эндоскопическая аппаратура явияегся достоянием преимущественно ведущих лечебных учреждений, а большее количество оперативных вмешательств на желчевыводящих путях при ЖКБ выполняется в условиях сельских районных больниц. И поэтому повсеместное внедрение в практику лапароскопической техники с дорогостоящим оборудованием, расходными материалами, предусматривающей также высококвалифицированное обслуживание, ставит вытекающий отсюда другой вопрос - как экономическая целесообразность данного метода.

Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени не решены вопросы выбора и последовательности применения методов диагностики при различных формах течения желчнокаменной болезни и их значимость в определении лечебной тактики. Не разработаны диагностические критерии доо-перационного прогнозирования возможности развития ннтраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при малоинвазивных оперативных вмешательствах. Не изучена возможность использования малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении желчного перитонита, развившегося на фоне деструктивных форм калькулезного холецистита. Требует совершенствования техника проведения оперативных вмешательств на желчевыводящих путях через минилапаротомньш доступ и др.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения больных желчнокаменной болезнью является актуальной, окончательно не решена и требует дальнейших исследований, что позволило бы улучшить непосредственные и отдаленные результаты.

Цель настоящей работы - повышение эффективносш технологий малоинвазивных операций при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Для решения данной цели быт поставлены следующие шдачи:

1. Разработать прогностические критерии отбора больных на различные методы хирургического вмешательства при желчнокаменной болезни.

2. Обосновать выбор наиболее адекватной операции в зависимости от характера патологических изменений желчевыводящпх путей.

3. Усовершенствовать технику выполнения оперативных вмешательств на желчевыводящпх пугях через минилапаротомный доступ.

4. Разработать способ малоинвазивного оперативного вмешательства при перитонитах, развившихся на фоне деструктивных форм острого холецистита.

5. Изучить злектрофизиологические параметры организма при проведении малоинвазивных оперативных вмешательств и дать сравнительную характеристику их изменений в интра- и послеоперационном периодах.

6. Провести сравнительный анализ результатов основных вариантов малоинвазивных операций при желчнокаменной болезни и ее осложнениях и выработать практические рекомендации.

Положения выносимые па защиту:

1. Выбор оптимального метода холецистэктомии с учетом диагностической группы и использования алгоритма выбора метода хирургического лечения ЖКБ позволяет снизить процент интра- и ранних послеоперационных осложнений, необходимость конвертации в ходе выполнения малоинвазивных операций и потребность в релапаротомии в раннем послеоперационном периоде.

2. Предложенная схема и порядок проведения комплексного до- и интрао-перационного исследования позволяет выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны желчных путей, печени и поджелудочной железы. Это в свою очередь является залогом выполнения полноценной хирургической коррекции их, что является профилактикой неудовлетворительных результатов произведенного вмешательства.

3. Хирургическая тактика при калькулезном холецистите, независимо от морфологических изменений стенки желчного пузыря и окружающих его тканей должна проводиться преимущественно с использованием малоинвазивной хирургии.

4. Оперативное вмешательство через минилапаротомный доступ применимо для лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, для ин-траолерационного исследования протоковой системы, холедохотомии, холедохо-литотомии, различных способов наружного и внутреннего дренирования общего

желчного протока, в том числе у больных с осложнениями во время лапароскопических оперативных вмешательствах. Метод может применяться как в условиях крупных клиник, так и в обычных городских и сельских районных больницах.

5. Сочетание двух малоинвазивных методов позволяет эффективно проводить весь комплекс лечебных мероприятий при деструктивных формах острого холецистита, осложненных перитонитом.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале разработан комплекс методов исследования органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны и доказана целесообразность использования данных, полученных при этих исследованиях не только для верификации патологических изменении, но и в качестве объективного теста при выборе оптимального варианта оперативного вмешательства.

Впервые разработана техника операций через минилапаротомный доступ при нестандартных ситуациях, вызванных осложненным течением желчнокаменной болезни. Принципиально изменена тактика лечения больных с калькулезным холециститом, доказана высокая эффективность малоинвазивных операций независимо от формы его течения.

Впервые в хирургической практике разработан и внедрен принципиально новый подход лечения желчного перитонита, сочетающий две малоинвазивные методики. Впервые применен поливалентный пиобактериофаг в комплексном лечении желчного перитонита.

Впервые проведен анализ электрофизиологических показателей у больных желчнокаменной болезнью при малоинвазивных оперативных вмешательствах и в раннем послеоперационном периоде.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов желчнокаменной болезнью, включающий как традиционные, так и различные малоинвазивные методики.

Практическая ценность результатов исследования. В результате проведенной работы научно обоснованы положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью. Предложен комплекс обязательных методов обследования больных и критерии их эффективности, обеспечивающие полноту предоперационной диаг-

ностики и прогнозирование особенностей операционного и послеоперационного периодов. Предложенные алгоритмы позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. Разработаны показания и противопоказания к различным оперативным вмешательствам в зависимости от формы течения желчнокаменной болезни, ее тяжести и сопутствующих заболеваний. Использование предложенных алгоритмов обследования и выбора метода оперативного лечения в практике позволит улучшить исходы лечения больных желчнокаменной болезнью.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГКБ №№ 6, 8, 13, 18, 21 (Уфа), больницы скорой медицинской помощи, Республиканской клинической больницы (Уфа), центральной городской больницы гг.Стерлитамака, Салавата, Нефтекамска, Сибая, Белебея, Белорецка, Октябрьска и 6 районных больниц Республики Башкортостан.

Результаты диссертации включены в лекции, практические занятия и рабочие программы для курсантов ФУВ Башкирского медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

- Международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии", Уфа, 9 июня 1994 г.;

- 111 конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 15 июня 1995 г.;

- Международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов бштиопанкреатодуоденальной зоны", Москва, 16 ноября 1995 г.;

- заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан, Уфа, 28 декабря 1995 г.;

- Всероссийском симпозиуме "Новыетехнологии в хирургии", Уфа, 21 июня 1996 г.;

- проблемной комиссии по хирургии Башкирского медицинского университета, 24 апреля 1996 г.

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 22 публикациях, в том числе в 2-х монографиях, на разработанные предложения оригинальных

методов диагностики и лечения получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения, изданы методические лекции для курсантов ФУВ БГМУ.

Структура и объем диссертации.. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, включающего 148 отечественных и 109 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 30 таблицами.

Исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ кафедры хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии Башкирского медицинского университета.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 949 больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, находившихся в клинике хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии ФУВ Башкирского государственного медицинского университета за период с 1993 по 1996 гт.

Все больные разделены на три группы: основную группу составили 416 больных, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия и 365 больных, которым оперативная помощь оказана путем минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии, группу сравнения - 168 пациентов, перенесших оперативное вмешательство путем традиционной широкой лапаротомии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и методу оперативного вмешательства в клинических группах

Возраст (лет) Число больных

Основная группа Группа сравнения Всего

лхэ МЛ ШЛ

муж. ! жен. муж. | жен. муж. I жен. абс. | %

до 30 1 7 3 5 - 1 17 1,8

31-40 2 18 5 14 3 7 49 5,2

41-50 7 56 11 69 5 17 165 17,4

51-60 10 141 21 107 10 52 341 35,9

61-70 16 132 10 94 8 46 306 32,2

71-80 4 18 6 11 4 11 54 5,7

старше 80 - 4 4 5 1 3 17 1,8

ВСЕГО 40 376 60 305 31 137 949 100

(9,6%) (90,4%) (16,4%) (83,6%) (18,4%) (81,3%)

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) при желчнокаменной болезни и ее осложнениях выполнена у 376 женщин и у 40 мужчин в возрасге от 18 до 82 лет. Оперативные вмешательства на желчевыводящих путях пугем миншипаро-томного доступа с элементами "открытой" лапароскопии (МЛ) проведены у 305 женщин и у 60 мужчин в возрасте от 17 до 86 лет. Традиционная широкая лапаро-томия (ШЛ) была использована нами у 168 больных, в том числе у 137 женщин и 31 мужчины в возрасте от 26 до 89 лет.

Соотношение женщин и мужчин было 818 к 131, что составило 86,1% к 13,9% соответственно. Количесгво больных старше 60 лет было 377 (39,7%): из них мужчин - 53 (5,6%), женщин - 324 (34,1%).

Подавляющее большинство больных составили пациенты, страдающие хронической формой течения заболевания - 466 или 49,1% (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных но нозологической структуре

и методу оперативного вмешательства

Форма Число больных (абс.)

заболевания Основная Группа Всего

группа сравнения

ЛХЭ МЛ ШЛ абс. %

1 2 3 4 5 6

Хронический калькулезный 325 98 43 466 49,1

холецистит

Острый калькулезный холецистит: 88 197 57 344 36,2

катаральный 9 12 5 26 2,7

флегмонозный 70 155 26 251 26,4

гангренозный 9 30 28 67 7,1

Холедохолитиаз 1 39 31 71 7,5

Аномалии развития внепеченочных - 3 4 7 0,7

желчных путей + ЖКБ

Стриктура терминального отдела - 9 11 20 2,2

гепатикохоледоха + ЖКБ

Стеноз большого дуоденального - 5 12 17 1,8

соска + ЖКБ

Наружный желчный свищ - 10 7 17 1,8

Восстановление гепатикохоледоха - 4 3 7 0,7

при его повреждениях при ЛХЭ

ВСЕГО 416 365 168 949 100,0

Из числа оперированных 344 больных с острой формой заболевания доля катарального холецистита невелика и составила всего 7,6%. Преобладающее количество в данной группе составляют больные с флегмонозной (73,0%) и гангренозной формами (19,4%). У 25 больных заболевание было осложнено водянкой и у 45 - эмпиемой желчного пузыря. Перилузырный инфильтрат отмечен у 62 и пе-рипузырный абсцесс у 23 больных. 25 больных оперированы по поводу разлитого и общего перитонита, развившегося на фоне деструктивных форм острого холецистита. Холедохолитиаз отмечен у 7,5% больных, из них в 54,9% случаев пациенты поступили с клиникой желтухи. Из чиста оперированных больных ЖКБ, сочетания с аномалиями развития внепеченочных желчных протоков отмечены в 7 случаях (0,7%). В общее количество включены 17 больных с наличием наружных желчных свищей, образовавшиеся после ранее наложенной холецистостомы (9 больных) и лапароскопической холецистэктомии (8 больных). Восстановление гепатикохоледоха при его повреждениях проведено у 7 больных, причем в трех случаях путем широкой лапаротомии. У 20 больных (2,2% от общего количества) с калькулезным холециститом оперативное пособие оказано при стриктурах терминального отдела гепатикохоледоха и у 17 (1,8%) - при стенозе большого дуоденального соска.

Тяжелое течение желчнокаменной болезни с формированием билио-дигестивных свищей (с двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишкой) наблюдалось у 5 н билио-билиарного свища - у 3 больных.

42 больным наряду с лапароскопической холецистэктомией были выполнены сочетанные абдоминальные операции, в том числе у 28 - различные вмешательства на органах малого таза, у 4 герниопластика, у 9 - рассечение брюшинных спаек и одного - аппендэктомия по поводу хронического аппендицита.

По нашим данным, среди обследованных больных 79 (8,3%) имели анамнез заболевзния до 1 года, а большинство - 667 (70,3%) от 1 года до 10 лет. Больше половины больных - 553 (58,3%) страдали ЖКБ ог 5 до 10 лет и свыше, неоднократно находились на стационарном лечении по поводу обострения заболевания.

Полученные сведения позволили нам выявить прямую зависимость увеличения количества осложненных форм ЖКБ отдавноеппечения заболевания.

Изолированные камни желчного пузыря встретились у 849 (91,8%) больных, и гепатикохоледоха у 27 (2,9%). У 49 (5,3%) больных камни имелись в желчном пузыре и гепатикохоледохе.

Нами огмечено, что при деструктивных формах воспаления желчного пузыря наиболее часто встречаются такие осложнения, как перитонит, гнойный хо-лангит, желтуха и бнлиогенный панкреатит.

По нашим данным желчный перитонит развивается при гангренозно:'! и перфоративной формах острого холецистита, из 67 наблюдений указанных форм перитонит (местный и разлитой) развился у 56 больных (83%). При этом соотношение мужчин и женщин составило I : 3,4. Различные формы течения калькулез-ного холецистита в 57 случаях осложнились гнойным холангитом и в 39 случаях желтухой.

Наряду с гнойной инфекцией не менее серьезным осложнением является бнлиогенный панкреатит. Вовлечение в воспалительный процесс поджелудочной железы с развитием клинических признаков панкреатита часто затрудняет диагностику желчнокаменной болезни. В наших наблюдениях у 74 (7,8%) больных отмечалось осложнение ЖКБ в виде билиогенного панкреатита. У женщин это осложнение встречалось в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Основную патологию у большинства пациентов отягощали различные фоновые заболевания: одно - у 69 (7,3%), два - 223 (23,5%), три и более - у 355 (37,4%). Из сопутствующих заболеваний в анализируемых ¡руппах большое место занимают сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь - 23,4% (причем, с гипертонической болезнью 2 стадии было 18,9% больных), ишемиче-ская болезнь сердца - 20,8%, атеросклероз и кардиосклероз - 27,3%.

Хронический бронхит имел место у 11,9% больных, бронхиальная астма - у 2,6%, эмфизема легких - у 7,2%, дыхательная недостаточность различной степени отмечена у 17% больных.

При обследовании желудка и 12-перстной кишки хронический гастрсдуо-денит выявлен у 46,8%, гастрит с явлениями атрофии - у 24,5%, гипертрофии - у 8,7%, эрозивные гастриты и дуодениты - у 9,4% больных, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в п адин обострения - у 1,8% и вне обострения - у 7,4%.

Ожирение различной степени выявлено 53,4% больных. Ожирением I степени страдали 23,7% больных, II степени - 23.3%, III степени - 6,4% больных.

Среди других сопутствующих заболеваний отмечались: заболевания позвоночника у 7,4%, мочекаменная болезнь - 4,2%, гинекологические заболевания -8,3%, аденома предстательной железы III стадии - 0,8%, хронический пиелонефрит - 1,4%), варикозная болезнь, хронический тромбофлебит - 2,4%, сахарный диабет -4,7%, эутиреоидный зоб - 0,8% больных.

По нозологической структуре все три группы были сходны. Лапароскопическая холецистоктомия выполнена в преобладающем большинстве случаев при хроническом калькулезном холецистите вне обострения и составила 78,5% из числа лапароскопических оперативных вмешательств. Оперативные вмешательства путем минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии проводились больше при остром течении заболевания (53,9%), чем при хроническом (26,8%). Соотношение оперативных вмешательств путем традиционной ннгрокой лапаротомии при остром и хроническом холсиистнтах составило 1,4 :1.

Диагностическая программа при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. Клинические проявления желчнокаменной болезни, особенно в сочетании с различными заболеваниями гепатобилиарной системы, были весьма полиморфными и слагались из ряда признаков или синдромов неодинаковой частоты: болевого синдрома, механической желтухи, холангита и панкреатита.

При определении объема необходимых диагностических исследований мы исходили из следующих требований:

1) до операции - правильное установление показаний к методу хирургического лечения, определение возможности использования технологии малоинва-зивного оперативного вмешательства, выявление сопутствующих заболеваний;

2) во время операции - окончательная верификация диагноза и выбор адекватной коррекции патологических изменений как со стороны желчных путей и БДС, так и со стороны соседних органов.

Правильное решение этих задач может быть достигнуто лишь при комплексном обследовании больных, которое начинается п предоперационном периоде и продолжается во время операции (табл.3).

В настоящее время в повседневную практику почти во всех лечебных учреждениях вошло УЗИ, являющееся первоначальным этапом (скрининг-тест) в выявлении патологии органов гепатобилиарной системы.

На наш взгляд, при проведении УЗИ в дооперационном периоде у больных с ЖКБ, готовящихся к оперативному лечению помимо выявления холецистита и определения толщины гепатикохоледоха важно уточнить степень выраженности перихолециетш а для выбора адекватного и наиболее приемлемого для конкрегного пациента метода холецистзктомии. Для этого наряду с исследованиями желчного пузыря и гепатикохоледоха необходимо выяснить состояние вокруг данных анатомических образований.

Во время проведения УЗИ с целью выявления степени выраженности пери-холецистита следует обращать внимание на форму желчного пузыря, возможность визуализации шейки желчного пузыря, состояние перипузырной области,

длину гепатикохоледоха и состояние тканей вокруг холедоха.

Таблица 3

Частота применении диагностических методов (п =949)

Методы исследования Количество ис- Процентное

следуемых, чел. отношение

Д о о п е р а ц и о и и ы е

- Ультразвуковое исследование органов брюш- 949 100,0

ной полости

-Фиброэзофагогастродуоденоскопия 876 92,9

- Обзорная рентгенография органов грудной 127 13,4

клетки и брюшной полости

- Компьютерная томография органов 21 2,2

гепатопанкреатодуоденальной зоны

- Эндоскопическая ретроградная 73 7,7

панкретикохолангиография

- Чрескожная чреспеченочная холангиография 21 2,2

- Фистулохолаигиография 17 1,8

- Лапароскопия 173 18,2

И а т р а о п е р а ц и о н н ы е

- Измерение диаметра гепатикохоледоха 463 48,8

- Холангно1рафия 233 24,6

- Диагностическое зондирование папиллы 144 15,2

калиброванными зондами

- Холедохоскопия 58 6,1

Следует отметить, что из 810 больных, прооперированных по поводу острых и хронических форм калькулезного холецистита, УЗИ позволило выявить патологические изменения со стороны желчного пузыря, которые совпали с операционными данными у 727 больных (89,7%).

Проведенная у 876 больных ( 92,2%) эзофагогастродуоденоскопия имела немаловажное значение как для оценки сопутствующих изменений в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке, так и для диагностики заболевания , вызвавшего обтурацию желчных протоков при механической желтухе. Данное исследование дало нам возможность выявить ущемленный камень в устье БДС у 4 больных (0,42% ), стенозируюший папиллит у 7 ( 0,73% ) и заподозрить индуративный панкреатит у 42 ( 4,8%) пациентов.

К компьютерной томографии (КГ) органов гепагнкопанкреадуоденальной зоны мы прибегали в диагностически сложных случаях (21 пациент), когда было трудно дифференцировать холедохолитиаз, индуративный панкреатит и рак головки поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная панкреатнкохолангиография (ЭРПХГ) с диагностической и лечебной целями была применена у 73 больных. Контрастирование желчных и панкреатических протоков достигнуто у 44 больных (60,4%), селективное контрастирование желчных протоков - у 19 (26,4%) пациентов, селективное контрастирование панкреатического протока - у 4 больных (5,6%).

Чрескожную чреспеченочную холангиографню ( ЧЧХ ) выполняли в случаях длительной и стопкой желтухи с тенденцией к нарастанию. Кроме того, после проведенного исследова1Шя ЧЧХ позволяла осуществить декомпрессию билиарной системы и внутрипротоковую антибактериальную терапию.

По этим показаниям ЧЧХ выполнена нами у 21 больного, при этом у 14 из них была установлена механическая желтуха доброкачественного происхождения, у 4 - опухолевого генеза и у 3 больных желтуха была вызвана циррозом печени. Эндобилиарное дренирование выполнено 12 больным.

С целью профилактики осложнений при ЧЧХ нами разработан и успешно применен способ пломбировки пункционного канала с использованием клеевой композиции "С.ульфакрилат".

Наш опыт проведения фистулохолангиографии показал, что при данном исследовании можно выявить механизм образования свища и поддерживающую его причину, определить топографию свища.

Диагностическая лапароскопия как изолированно, так и в сочетании с другими диапевтическими методами , была нами применена у 173 больных с острым холециститом. Показаниями к проведению экстренной диагностической лапароскопии являлись:

• невозможность дифференцировать природу общего и разлитого перитонита;

• неясный характер желтухи;

• сочетание клиники острого холецистита и панкреатита;

• определение дальнейшей тактики и возможности использования диапев-тических методов у больных с высоким операционным риском.

При проведении диагностической лапароскопии по экстренным показаниям у 12 больных (6,9%) был установлен катаральный холецистит, у 121 (69,9%) -флегмонозный, у 24 (13,9%) - гангренозный и у 16 (9,2%) - гангренозно-перфоративный холецистит. У 39 больных (22,5%) больных выявлен перипузыр-ный инфильтрат, из них у 30 больных желчный пузырь не был доступен осмотру - даже частично, из-за плотных рубцовых сращений. Явления местного перитонита выявлены у 43 пациентов (24,9%), у 25 (14,5%) установлен разлитой и общий перитонит.

У 27 больных (15,6%) при лапароскопическом исследовании для декомпрессии была установлена микрохолецистостома, а у 68 (50,9%) больных диагностическое вмешательство было переведено в лечебное. Лапароскопическая холе-цистэктомия по экстренным показаниям проведена у 9 больных по поводу катарального холецистита, у 79 - причиной были деструктивные формы, У 14 больных с целью уточнения диагноза была произведена лапароскопическая холангио-графия.

Таким образом, применение инструментальных методов диагностики в до-операционном периоде позволило, с одной стороны, подтвердить наличие органических изменений со стороны желчного пузыря, определяющих необходимость хирургического лечения, а с другой - получить данные о состоянии желчевъгоо-

дящих путей и органов гепатобилиариодуоденальной зоны. Па основании полученных нами данных разработан алгоритм обследования больных с ЖКБ и ее осложнениями в зависимости от клинических их проявлений, что позволяет более рационально использовать различные ян ору ментальные методы исследований и

сократить сроки обследования больных (рис. I).

Рис.1 Схема дооперационного обследования больных с ИСК и ее осложнениями

Решающее значение в установлении окончательного диагноза и определении лечебной тактики имели ннграоггерационные методы исследования желчных путей.

Точное измерение диаметра гепатикохолсдоха является наиболее простым и безопасным методом инструментального обследования желчных путей.

Так, при диаметре гепатикохолсдоха до 8 мм патологические изменения в нем были выявлены только у 6 (3,9%) больных, при диаметре 9-11 мм - у 46 (52,9%), при диаметре 12-15 - у 78 (95,1%) и при диаметре 16-20 мм - у 34 (100%) больных. Таким образом, между расширением внеиеченочных желчных протоков и числом органических поражений последних имеется несомненная прямая зависимость.

Операционная холангиография была проведена нами 233 (24,5%) больным; из них при лапароскопических оперативных вмешательствах - 14 (1,5%), при ми-нилапаротомном доступе - 131 (13,8%,), при широком лаггаротомном доступе - 88 (9,2%) больным.

Зондирование желчных протоков калиброванными пластмассовыми зондами - единственный мегод исследования, позволяющий достоверно установить степень стеноза БДС. Он был применен нами у 144 больных, как правило, после вскрытия просвета гепатикохолсдоха, реже - через расширенный пузырный проток.

Холедохоскогшя была выполнена в 24 (21,4%) случаях из 112 оперативных вмешательств, сопровождавшихся холедохогомией.

Таким образом, что среди интраоперационных методов инструментального исследования желчных протоков нет ни одного универсального, который позволил бы диагностировать все многообразие патологических изменений желчных путей и окружающих органов.

На основании накопленного опыта проведения инструментальных методов исследования г,о время открытых операций, нами была выработана следующая тактика.

После ревизии и осмотра внеиеченочных желчных путей производили измерение гсиатикохоледоха. Затем при помощи специальных инструментов фирмы "Сан" ([ .Екатеринбург) через пузырный проток выполняли холангиографшо. Если патологических изменений в желчных протоках не находили, то на этом этапе интраоперационное исследование заканчивали. Необходимо отметить, что бла-

годаря наличию в данном наборе инструментов для бужирования, холангиогра-фия была проведена нами во всех случаях через пузырный проток.

Если возникали сомнения в отношении наличия конкрементов в протоках, производили зондирование гепатикохоледоха через пузырный проток (при диаметре не менее 3 мм) пластмассовыми калиброванными зондами и зондом Фогар-ти. В случае невозможности зондирования через пузырный проток, производили супрадуоденальную холедохотомию. При подозрении на неполное удаление камней, а также в диагностически неясных случаях, применяли холедохоскопию. К данной процедуре прибегали также при сомнениях в отношении опухоли протоков или БДС.

Данная тактика позволила нам уменьшить число напрасных холедохото-мий с диагностической целью.

Лсчсбпо-тяктическая программа. Алгоритм выбора методов оперативного лечения. Внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэкто-мии, современных эндоскопических вмешательств и вмешательств на желчевы-водящих путях методом минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии существенно изменило хирургическую тактику. Преимущество этих методов перед традиционными обусловлено меньшей травматичностью, что обеспечивает более легкий послеоперационный период и более быстрое восстановление трудоспособности.

Лапароскопическая холецисгэктомия обладает следующими преимуществами:

1. значительно уменьшается срок пребывания больного в стационаре и сокращается срок нетрудоспособности;

2. отсутствуют предпосылки к формированию послеоперационных грыж и спаек в брюшной полости;

3. достигается хороший косметический эффект;

4. появляется возможность нетравматичного выполнения симультанных оперативных вмешательств.

Казалось бы, лапароскопическое вмешательство, как несомненно менее травматичное, должно расширить показания к холсцнс! эктомии у больных высокого риска. Однако, высокое стояние диафрагмы н уменьшение ее подвижности

вследствие напряженного пневмоперитонеума, напротив, делает ее противопоказанной лицам с выраженными легочными и сердечными нарушениями. Как правило, на практике мы видим увеличение количества ЖКБ с пороками и ишеми-чсской болезнью сердца, с транзиторны.ми нарушениями мозгового кровообращения, с гипертонией, диабегом и др. Эндохирург, выполняющий операцию у больных после ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и в поздние сроки беременности, встречается с большими затруднениями. Кроме того, наш опыт показывает, что для выполнения ЛХЭ противопоказаниями являются наличие рубцовых и инфильтративных изменений в области шейки пузыря и 12-перстной кишки, наличие билиодигесгивных и билио-билиарных свищей, капьцификаиии стенки пузыря, наличие полностью заполняющих полость пузыря камней, наличие механической желтухи и холангита.

Из всего перечисленного становится очевидным, что показания к ЛХЭ и другим оперативным вмешательствам на виепеченочных желчных протоках эндо-хирургическим путем на сегодняшний день в определенной степени ограниченны.

Внедрение в нашу практику оперативных вмешательств из минилапаро-томного доступа с элементами открытой лапароскопии при помощи специального набора инструментов значительно расширило показания к выполнению операций на виепеченочных желчных протоках и желчном пузыре малоинвазивным путем. Данная методика по основным своим параметрам не уступает преимуществам ЛХЭ. Явным преимуществом минилапаротомного доступа перед ЛХЭ является отсутствие напряженного пневмоперитонеума и возможность визуального контроля. При данном доступе расширяется возможность манипулирования и свободного выполнения, кроме холецисгзктомии, иктраоперационной холангио-графии, холедохоскопии, адекватного дренирования холедоха, холедоходуодено-стомии и других вмешательств на холедохе.

Из общего числа операций, произведенных в клинике по повод)' ЖКБ и ее осложнений количество оперативных вмешательств путем использования мало-инвазивныхтехнологий в 1995 году составило 98,1% , ав 1996 году- 95,1%.

Сочетание оперативных вмешательств малоинвазивньши способами с эндоскопическими методами также существенно изменило хирургическую тактику при осложненном хроническом калькулезном холецистите. Применявшаяся ранее

одномоментная коррекция всей патологии желчных путей из широкого лапаро-томного доступа теперь выполняли в 2-3 этапа.

Двухэтапную коррекцию патологии желчных путей осуществляли у 11 больных при отсутствии выраженных явлений печеночно-почечной недостаточности. Сначала производили эндоскопическую коррекцию патологии гепатико-холедоха, через 4-7 дней - холецисгзктомию с использованием одного из способов малоинвазивной технологии.

Трехэтапное хирургическое пособие [гри осложненном хроническом каль-кулезном холецистите показано у тяжелых больных при длительной механической желтухе, наличии клиники выраженной печеночно-почечной недостаточности. Сначала осуществляли минимальное оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию желтухи (назобилиарное дренирование, чрескожная чрес-печеночная холсцисто- или холангиостома). После стихания клинических проявлений механической желтухи и острого холангита осуществили П этап - эндоскопическую гапиллотомию с удалением конкрементов из геиатикохоледоха, затем Ш этап - холецистэктомня путем использования малоинвазивной технологии. Данной схемы проведения мероприятия мы придерживались при лечении 36 больных.

В определении тактики с учетом оказания оперативной помощи малоинва-зивным путем на первый план выходит роль дооперационной диагностики патологии желчевыводящих путей и оценки состояния организма больного в целом. С учетом этих показателей нами был разработан алгоритм выбора оперативного вмешательства (табл.4).

Результатом разработки и использования данного алгоритма хирургического лечения ЖКБ явилось снижение количества интра- и послеоперационных осложнений до минимального уровня.

Таблица 4

Выбор адекватного метода оперативного пособия в зависимости от данных доонерацнонного обследования больных с патологией гепа гобилиарной зоны

Группа больных Нозологические формы патологии гепатобилпарной зоны Предлагаемый метод пособия

1 группа - Хронический холецистит вне обострения с минимально и умеренно выраженным пернвезикуляр-ным процессом - Острый холецистит с давностью заболевания до 72 часов - Выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости и возможной одномоментной хирургической коррекции (кисты яичника, паховые грыжи, брюшинные спайки и др.) Лапароско пический

2 группа - Хронический холецистит, независимо от выраженности перивезикулярного спаечного процесса - Острый деструктивный холецистит с развитием перивезикулярных осложнений и местного перитонита, независимо от давности заболевания - Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой или без нее - Стриктура терминального отдела холедоха и стеноз БДС, требующие наружного или двойного внутреннего дренирования общего желчного протока - Сопутствующая патология, не позволяющая накладывать пневмоперитонеум - Беременность, независимо от ее срока - Выраженный спаечный процесс брюшиой полости, повторные оперативные вмешательства на генато-билнарной зоне - Необходимость более полноценного интраопера-ционного исследования гепатобилиарной зоны - Необходимость перехода на широкую лапарото-мию при лапароскопических операциях (кровотечение, повреждение магистральных жсл-чевыводящих путей) - Необходимость повторных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях в раннем и позднем послеоперационных периодах Минилапаротом ный доступ с элементами открытой лапароскопии

3 группа - Острый деструктивный холецистит с развитием выраженных неривезикулярных осложнений, разлитого и общего перитонита - Необходимость наложения холецисто- и холедо-ходигестивного анастомозов Сочетание лапароскопического метода и минилапаротом ного доступа

4 группа - Наличие врожденной патологии и выявление аномалий протоковой системы - Необходимость реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств на желчены-водящих путях - Необходимость проведения объемных симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости - Онкопатология органов бнлиопанхреотодуоде-налъной зоны и при невозможности проведения дифференциальной диагностики в дооперациоп-ном периоде Широкая лапаротомия

Анализ хчектрофизиологическах показателей у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями при малоиивазиеных оперативных вмешательствах. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что лапароскопическая хирургия в ее классическом виде, помимо своих неоспоримых преимуществ, несет в себе потенциальный риск осложнений. Речь вдет о карбоксиперитонеуме и связанных с ним патофизиологических сдвигах со стороны дыхания. С учетом того, что дыхательные и легочные расстройства являются наиболее опасными для течения послеоперационного периода у данной категории больных, исследование функции внешнего дыхания является весьма актуальной задачей.

Наибольшее значение имеют показатели, характеризующие анатомо-физиологическне свойства аппарата вентиляции: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха (ОФВ) и его отношения к ЖЕЛ (тест Тиффно),максимальная вентиляция легких (МВЛ).

Спирометрические показатели были изучены нами у 54 больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Средний возраст составил 43 +/- 7 лет. Средняя масса пациентов 71 +/- 2 кг, рост 162 +/- 5 см. Женщин - 48, мужчин - 6 человек.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Первую [рупиу составили 35 больных, оперированных по поводу ЖКБ минилапаротомным доступом (МЛХЭ).

Вторую группу составили 19 больных, которым проводилась лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

Интраоперационно на всех этапах операции проводился: мониторинг кис-логно-основного состояния и газов артериальной и венозной крови газоанализатором "Ciba coming"; измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления; определение частоты сердечных сокращений, сатурации гемоглобина кислородом на ЭКГ-аппарате DINAMAP (модель 8720).

Спирометрические исследования проводили до операции и в послеоперационном периоде аппаратом "SPIROSIFT-3000" (Япония). Определяли ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, МВЛ.

Оперативные вмешательства выполнялись под общей комбинированной эндотрахеальной анестезией (атаралгезией, нейролептаналгезией, диазепам-кетаминовый анестезией в сочетании с центральными анальгетиками) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Комплексный анализ спирометрических показателей у каждого больного внутри групп убедил нас в том, что у больных после ЛХЭ наблюдались более выраженные нарушения функции внешнего дыхания.

Если до операции нарушения биомеханики дыхания не обнаружены у 26,6% больных в 1 группе и у 36,8% из 2 группы, то в послеоперационном периоде соответственно 20% больных в первой и 5,3% во второй группе.

Анализ всего комплекса спирометрических параметров показал нарушение внешнего дыхания по смешанному типу в обеих группах с преобладанием ре-стриктивного компонента при ЛХЭ и обструктивного компонента при МЛХЭ.

Изменения центральной гемодинамики ЛХЭ и МЛХЭ. У 29 больных с ЛХЭ и 29 больных с МЛХЭ нами проведено исследование центральной гемодинамики в процессе операции и общей анестезии. Исследование проводилось с помощью монитора "Динамап 8720" (США). Неинвазивно фиксировалось систолическое, диаст одическое и среднее АД (АДс, АДц , Адср). Параллельно регистрировались частота сердечных сокращений, данные пульсоксимстрии (Sp02) , ЭКГ. Ударный объем крови (УО) вычислялся по формуле Старра, минутный объем (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС) по общепринятым формулам. Исследовалось исходное состояние гемодинамики, после преме-

дикации, индукции и интубации, наложения пневмоперитонеума и придания положения Фовлера (при ЛХЭ) и подкладывания валика (при МЛХЭ), на высоте оперативного вмешательства, после эксуфляции, придания горизонтального положения и экстубации. Данные обрабатывались с помощью специально созданной компьютерной программы и подвергались статистической обработке методами вариционной статистики.

При ЛХЭ на всех этапах исследований УО, МОС и СИ имели одинаковую динамику изменений. То же относится к показателям АД. Небольшое увеличение МОС и СИ после премидикащш связано с атропиновой тахикардией и не сопровождалось увеличением УО и ОПС. Индукция и интубация сопровождались достоверным снижением УО и достоверным повышением АДд и сохранением тахикардии. При этом ОПС имело тенденцию к увеличению. Наложение пневмоперитонеума сопровождалось значительными изменениями центральной гемодинамики. Происходило значительное и достоверное повышение АД (систолитического, диастолнтического и среднего) с уменьшением пульсовой разницы и достоверное увеличение ОПС, тахикардия сохранялась. При этом ударный объем оставался сниженным, МОС и СИ, однако, практически не менялись. Придание положения Фовлера создавало еще более значительные изменения гемодинамики. Происходило достоверное снижение МОС и СИ, дальнейшее снижение УО и значительное повышение ОПС. АД имело тенденцию к нормализации, хотя диастолическое оставались достоверно повышенными.

При МЛХЭ отсутствовали изменения гемодинамики, характерные для наложения пневмоперитонеума и придания положения Фовлера при ЛХЭ. Подкладывание валика под нижнюю часть грудной клет ки, однако, сопровождалось значительным увеличением ОПС и снижением УО и МОС. В процессе операции ОПС постепенно снижалась и после удаления валика показатели гемодинамики стабилизировались и после экстубации достоверно не от личались от исходных данных.

Таким образом, инсуффляция углекислого газа при проведении лапароскопических операций может привести к серьезным изменениям гомеостаза. Одним из надежных способов профилактики сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств является интраоперационный контроль за величиной внутрибрюшного давления (ВБД). Нами подтверждено, что поддержание ВБД ниже 12 мм. рт. ст. и

использование положительного давления к концу выдоха при искусственной вентиляции легких позволяет преодолеть множество респираторных расстройств и поддержать уровень сердечного выброса.

Технические особенности лапароскопических оперативных &нсшапи>льста. Исход малоинвазивных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях зависит от технической оснащенности лечебного учреждения соответствующей аппаратурой и инструментарием, а самое главное - высокая квалификация хирурга, владеющего всеми видами оперативных вмешательств на билиарной системе как открытыми, так и лапароскопическими методами оперирования.

Как показывает наш опыт, строгое соблюдение целого ряда технических деталей проведения операции имеет важное значение в плане предотвращения серьезных интра- к послеоперационных осложнений:

• Технические приемы должны выполняться в условиях хорошей видимости и резкости изображения на мониторе;

• При спаечном процессе между желчным пузырем и окружающими органами пересекать спайки следует с помощью тока высокой частоты непосредственно у стенки желчного пузыря, максимально оттягивая атравматичным зажимом припаянные кишку или желудок. Особое внимание необходимо уделять на режим работы коагулятора, имея в виду, что большой ток вызывает дополнительное кровотечение, а малый ток - сваривание тканей;

• Манипуляции в области пузырного протока , как правило, следует начинать с выделения шейки желчного пузыря и только затем продолжать препаровку в сторону гепатикохоледоха;

• При наложении клипс на дистальную часть пузырного протока необходимо прекратить тракцию за шейку желчного пузыря , чтобы в клипсу ошибочно не попала часть стенки общего желчного протока;

• При инфильтрированном или широком пузырном протоке клипсы могут прорезывать стенку его или соскальзывать с культи пузырного протока, поэтому в подобных случаях оправдано применение эндолигатуры;

• При конкрементах пузырного протока попытка наложения клипсы ниже камня может привести к попаданию в клипсу стенки гепатикохоледоха. Поэтому в подобных случаях целесообразно вначале перекрыть пузырный проток у шейки

желчного пузыря, ниже вскрыть просвет пузырного протока и выделить камень . Только после этого при свободном поступлении желчи из гепатикохоледоха наложить клипсы на культю пузырного протока;

• Пузырную артерию в большинстве наблюдений целесообразно выделять и клипировать ближе к стенке желчного пузыря с последующим электрокоагуля-ционным пересечением выше наложенной клипсы;

* Оперативное вмешательство следует завершать с установкой дренажа в подпеченочном пространстве.

Опыт эндохирургических оперативных вмешательств, анализ ошибок и осложнений ЛХЭ показывает, что их профилактика должна проводится задолго до самой операции путем отбора пациентов с учетом показаний и противопоказаний. Даже при незначительных сомнениях в успехе проведения ЛХЭ необходимо решить вопрос в пользу оперативного вмешательства с использованием мини-лапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии, не уступающей по основным параметрам лапароскопическому методу.

Технические особешюсти оперативного шеиште:1ьства через мипилапаро-то.тый доступ. Особенностью минилапаротомного доступа при оперативных вмешательствах на желчных путях является дооперациониое определение проекции желчного пузыря к гепатодуоденальной связки на переднюю брюшную стенку. Её можно определить с помощью УЗИ и по данным предоперационных рентгенологических исследований.

На основании изучения результатов дооперацнонных методов исследования органов гепатоланкреатодуоденальной зоны п изучения шпраоперацнонной карти.чЬ1 у 120 пациентов нами разработана методика определения проекции данных анатомических образовании на переднюю брюшную стенку в зависимости от типа конституции больного.

При долихоморфном типе телосложения кожный разрез проходил тран-сректально ниже реберной дуги на 2 см и отступя на I см кнаружи от правой па-растерналыюй линии. При этом средняя длина кожного разреза составила 3,6 ± 0,2 см (р < 0,05).

При брахиморфном типе телосложения кожный разрез перемещали лате-рально до среднеключичной линии и начинали ог реберной дуги. Средняя длина кожного разреза составила 3,9 + 0,3 см (р < 0,05).

При переходном типе телосложения кожный разрез, средняя длина которого составила 3,7+0,3 см (р<0,05), проходил по середине между парастернальной и среднеключичной линиями справа.

Техника холецистэктомии через мишшапаротомный доступ заключалась в следующем. В намеченном месте послойно рассекали кожу, подкожную клетчатку и передний листок апоневроза прямой мыщцы живота. Затем тупо расслаивали вдоль волокон прямой мышцы живота и обнажали задний листок апоневроза. Последний вместе с брюшиной захватывали двумя зажимами Микулича и рассекали также в вертикальном направлении. Рану брюшной стенки отграничивали от брюшной полости салфетками путем подшивания их к брюшине. Прилегающие отделы брюшной полости осматривали с помощью зеркал, после чего в подпече-ночное пространство поочередно устанавливали рабочие зеркала и фиксировали их к кольцу ранорасширителя. Перед введением зеркал в зону желчного пузыря и гепатодуоденальной связки после освобождения от спаек и инфильтрата отграничивали салфетками, предварительно прошитыми длинными нитями. Концы этих нитей брали на зажимы. Порядок установки зеркал осуществляли следующим образом: первым устанавливали зеркало с осветителем на 11-12 часах, затем нижнее - на 5-6 часах, в третью очередь - медиальное на 3 часах и в последнюю очередь - латеральное на 9-10 часах. Количество зеркал может быть увеличено до 5-6 в зависимости от длины рапы и удобства для манипулирования. Достаточным считали условие, когда в зоне свободной видимости и доступности находятся все отделы желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, ворот печени и передней стенки 12-персгной кишки.

Непосредственно холецистзктомию осуществляли комбинированным способом. При помощи окончатого зажима захватывали определяемую часть стенки желчного пузыря, свободную от сращений, затем при помощи пинцета биполярного коагулятора и тупфера желчный пузырь освобождали от спаек или извлекали его из инфильтрата до шейкн. Путем перемещения окончатого зажима захватывали желчный пузырь в области Гартмановского кармана и подтягивали его в

ране. При этом натягивались пузырный проток и одноименная артерия, контури-ровался гепатикохоледох. Указанные анатомические образования препарировали при помощи пинцета- коагулятора, диссектора и тупфера. Перед лнгнрованием пузырного протока и одноименной артерий обязательной являлась ревизия гепа-тикохоледоха и места впадения пузырного протока в общий желчный проток. Уточняли состояние гепатнкохоледоха, его диаметр.

Для ее выполнения сначала перевязывали пузырный проток вблизи шейки желчного пузыря.

Выделение желчного пузыря от ложа осуществляли субсерозно преимущественно с помощью биполярного коагулятора. С целью более атравматичного выделения желчного пузыря из его ложа нами освоен и внедрен в клиническую практику радлохирургический аппарат "йигс^гоп" фирмы "Е1ХМА1Ч" (США).

После выполнения холецистзктомии область ложа желчного пузыря дренировали хлорвиниловой трубкой, которую выводили через дополнительный прокол передней брюшной стенки по передне-подмышечной линии ниже реберной дуги.

Дренирование холедоха применяли преимущественно при отсутствии органической патологии протоков и БДС. Дренирующий катетер, выведенный через культю пузырного протока или непосредственно холедох, герметизировали и фиксировали. Трубку, отводящую желчь, выводили наружу через просвет дренажа большего диаметра с боковыми отверстиями, установленного в подпеченочное пространство ("дренаж в дренаже" по И.Д.Прудкову).

Минилапарогомный доступ без особых технических трудностей и за короткое время позволял проводить интраоперационную холедохоскопию. Для этого ближе к краю 12-персшой кишки выделяли участок стенки общего желчного протока. Его переднюю стенку фиксировали двумя прошивочными лигатурами и вскрывали между ними. Для холедохоскопии рану холедоха растягивали держалками и заводили аппарзт сначала в общий печеночный проток, затем осматривали печеночные протоки. Герметичность достигали путем перекрещивания держалок вокруг холедохоскопа.

При наличии конкрементов в холедохе их удаляли при помощи щипцов, специальной ложки, катетера Фогар ги или петли Дормиа "вслепую" или под контролем холсдохоскона.

Холедохотомию всегда завершали наружным дренированием гепатикохо-лсдоха. По общепринятым показаниям в условиях минилапаротомного доступа выполняли холедоходуодсностомию (у 4 больных).

Операцию завершали послойным ушиванием раны передней брюшной стенки.

Из 295 больных с различными формами течения ЖКБ, оперированных через минилапаротомный доступ, типичный комбинированный способ холециетэк-томии без особых технических трудностей был произведен у 239 (8!%) больных. У остальных 56 (19%) больных вследствие ограниченного доступа, отсутствия условий для тактильных манипуляции и использовании более трех инструментов в ране, несовершенства системы освещения (короткий тубус осветителя и его неподвижность) и дымоудаления создавались нестандартные ситуации при отдельных осложненных формах течения ЖКБ. К таким мы отнесли ситуации, когда необходимо было производить:

1. Антеградную холецистэктомию (у 46 больных).

2. Атипичную холецистэктомшо с предварительным рассечением стенки желчного пузыря (у 8 больных).

3. Холецистэктомию при выявлении билио-билиарных свищей (у 2 больных).

Метод лечения желчного перитонита с использованием принципов малоита-зивной хирургии. Разработанная нами методика оперативного лечения желчного перитонита, развившегося па фоне деструктивных форм острого холецистита, заключалась в лапароскопической санации, дренировании брюшной полости и холецистэктомии через минилапаротомный доступ. Данная методика использовалась при лечении 14 больных.

Лапароскопическая санация брюшной полости, проводимая интраопераци-онно и в раннем послеоперационном периодах, позволила эвакуировать экссудат и фибринозные наложения из брюшной полости, многократно без травматизации тканей промывать растворами антисептиков, проводить профилактику раннего

спанкосбразования и формирования абсцессов. Эффективность лапароскопической санации брюшной полости существенно повышалась при использовании очищенного поливалентного пиобактериофага и энергии гелий-неонового лазерного излучения. Метод позволил избежать малоэффективного, бесконтрольного дренирования брюшной полости и ряда осложнений со стороны раны, которые наблюдаются при традиционной широкой лапаротомии.

Минилапаротомный доступ, как один из основных этапов оперативного вмешательства, позволял оказывать адекватный объем оперативного пособия при наличии выраженных перквезнкулярных изменений и избежать ряда интрао-перационных осложнений при попытке завершить операцию только эндохирур-гическим путем. Кроме того, минилапаротомный доступ обеспечивал возможность проводить сравнительно за короткое время весь объем интраоперацнонных методов исследования желчевыводжцих путей.

Обобщая наш опыт использования м и и и л а пар от о м н о г о доступа с элементами открытой лапароскопии в оперативном лечении ЖКБ и ее осложнений следует отметить, что появление в арсенале хирургов, помимо эндохирургической техники, специальных инструментов, позволяющих выполнение вмешательства через разреза, не превышающий 4-4,5 см, не уступающих по травматичности и косметическим результатам лапароскопическим оперативным вмешательствам, позволяет отказаться от традиционных травматичных лапаротомии.

Наряду с этим наш клинический опыт выявил я ряд существенных недостатков в конструкции набора инструментов:

• рентгенпозш'ивность ранорасширителя и зеркал при необходимости проведения интраонерационных рентгенологических методов исследования вынуждает их переустанавливать, что приводит к значительному удлинению времени оперативного вмешательства;

• неукомплектованность набора электрохирургическим инструментарием, приспособленных для проведения оперативного вмешательа ва в ограниченном пространстве, несовершенство систем освещения (короткий, фиксированный тубус осветителя) и дымоудаления создают определенные трудност и и не позволяют проводить операцию на более высоком качественном уровне;

• несовершенство отдельных инструментов набора "гепатакохоледох" (иглодержатель, камнеуловитель, зажим для удаления камней холедоха) не позволяют использовать их по назначению.

Особенности послеоперационного периода при малоинвазианых оперативных вмешательствах. Небольшой оперативный доступ и малый травматизм, кратковременность и выполнение операции ЛХЭ и МЛХЭ в асептических условиях -главные достоинства малоинвазивных методик, они определяют гладкое течение послеоперационного периода. Однако с учетом особенности течения самой операции, возможности развития тех или иных интраоперационных осложнений, возраста больного и сопутствующих заболеваний побуждали вносить определенные коррективы в ведении больных в послеоперационном периоде.

В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной сген-ке, послеоперационный период у больных после ЛХЭ и МЛХЭ протекал значительно легче, чем после традиционной хирургической операции через широкий лапаротомный доступ. Из 416 больных, которым оперативное вмешательство проводилось лапароскопическим путем, у 392 (94,2%) в первые дни послеоперационного периода беспокоили боли различной интенсивности в надключичных областях, У большинства из них эти боли доставляли больше неприятных ощущений, чем боли в животе или со стороны раны передней брюшной стенки. Причем, у пациентов с астеническим и нормостеническим типами телосложения данный фрекикус-симптом наблюдался чаще и беспокоил более длительное время (до 5 дней), чем у больных с гипсрстеническим телосложением.

У больных, которым холецистэктомия была завершена дренированием подпеченочного пространства, в течении первых 3-4 часов после ЛХЭ обычно выделялось до 80-100 мл кровянистой жидкости (остатки раствора после промывания) и до 50,0 мл - при МЛХЭ. При обычном течении послеоперационного периода, когда полностью отсутствовали признаки внутрибрюшного кровотечения и жслченстечения дренажную трубку удаляли к концу первых суток.

Активное ведение в постели (поворачиваться на бока и садиться) разрешали больному уже через несколько часов после операции, к концу первых суток -вставать и самостоятельно передвигаться. При отсутствии признаков нарушения

моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта прием жидкости и пищи разрешали на второй день после операции.

Сроки выписки больных из стационара после ЛХЭ и МЛХЭ зависели от характера и объема оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода и возможности получения квалифицированного поликлинического наблюдения. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре в зависимости от методов и объемов оперативного вмешательства отражена в табл 5.

Таблица 5

Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре в зависимости от метода и объема оперативного вмешательства

Объем оперативного вмешательства Методы оперативного вмешательства

п ЛХЭ п МЛХЭ п ШЛ

Средний койко-день Средний койко-день Средний койко-день

Холецистэктомия при хроническом холецистите 321 6,4+/-1,8 98 6,6+/-1,2 41 13,6+/-2,08

Холецистэктомия при остром холецистите 85 7,2+/-1,17 197 6,9+/-1,05 59 15,6+/-2,08

Холецистэктомия + Холедохостомия 6 12+/-1,9 18 14,4+/-2,3 11 19.6+/-2.08

ЭПСТ + Холецистэктомия 4 9,4+/-2,1 5 8,6+/-1,07 11 14,4+/-2,01

ЭПСТ + Холецистэктомия + Холедохостомия 4 15,1+/-1,6 5 21,6+/-2,7

ЭПСТ+ Холецнстэкто мия + ХДА - - 4 16,4+/-2,3 7 20,3+/-1,9

ВСЕГО 416 р>0,05 327 р<0,05 134 р<0,05

ПРИМЕЧАНИЕ:ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинкзротомия ХДА - холедоходуоденоапастомоз

Как видно из таблицы 5, продолжительность послеоперационного пребывания больных, перенесших ЛХЭ при хроническом холецнеппе в среднем составила 6,4 койко-дня, МЛХЭ - 6,6 и холецистэктомию путем широкой лапаротомии - 13,6. Больные с острой формой течения ЖКБ и оперированные путем лапаро-

скопии в стационаре находились в среднем 7,2 дня, минилапаротомнн - 6,9 и путем широкой лапаротомии - 15,6.

Больные после ЛХЭ, дополненная холедохостомией находились в стационаре в среднем 12 койко-дня, при МЛХЭ-14,4 и ШЛ -19.6.

Сроки восстановления трудоспособности после холецистэктомии зависели от формы заболевания, послеоперационного течения, наличия сопутствующей патологии и характера трудовой деятельности пациентов. Так, из 56 изученных нами больных, у которых трудовая деятельность не была связана была с тяжелой физической нагрузкой после перенесенной ЛХЭ по поводу хронического холецистита, средние сроки временной нетрудоспособности составили 16,6+/-2,4 дня, после МЛХЭ (67 больных) -18,4+/-1,7 и ШЛ (34 больных) - 42,2+/-6,3 (Р<0,02).

Осложнения при малоинвазавиых вмешательствах на желчном пузыре и вне-печеночных желчных протоках и способы их профилактики. При анализе результатов лечения 781 больного с ЖКБ и патологией внепеченочных желчных протоков выделены группы осложнений, наблюдаемых при проведении малоинвазив-ных оперативных вмешательств. Осложнения распределились с учетом срока, характера и причины их возникновения, что было важным для выбора их профилактики и улучшения результатов лечения.

Общие интраоперационные осложнения, которые наблюдались у 9 (0,2%) больных при ЛХЭ были связаны с особенностями оперативного вмешательства в условиях карбоксиперитонеума.

Местные интраоперационные осложнения при ЛХЭ нами отмечены у 19 больных, что составляло 4,56%», при МП доступе - у 7 или 1,68% (табл 9). Повреждение сосудов передней брюшной стенки и сальника при введении троакаров в брюшную полость при ЛХЭ наблюдали у 3 больных. Из них в 2 случаях кровотечение остановлено путем расширения кожной раны до брюшины и электрокоагуляции. В одном случае при выявлении массивного кровотечения из сосудов большого сальника операции продолжена путем перехода (конверсии) на широкую лапаротомию.

Повреждение гепатнкохоледоха, как одно из самых серьезных осложнений, наблюдалось у 7 (1,68%) больных при ЛХЭ и у 3 (0,82%) - при МЛ доступе. Из 7 больных с повреждениями гепатнкохоледоха при ЛХЭ у 3 наблюдалось цирку-

лярное (полное) повреждение и у 4- краевое. Циркулярное повреждение гепатико-холедоха у 2 больных было выявлено интраоперционно и потребовало перехода на ШЛ, а в 1-м случае выявлено в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 6

Местные интраоперационные и послеоперационные осложнения при малоинвазивиых оператшигых вмешательствах

Характер осложнений ЛХЭ п=416 МЛ п=365 ВСЕГО

п= 781

Всего Переход Переход Всего Переход абс %

на МЛ на ШЛ на ШЛ

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ

Повреждение сосудов перед- 3 - 1 - - 3 0,38

ней брюшпой стенки и саль-

ника

Повреждение гепатикохоле- 7 3 4 3 - 10 1,28

доха

из них: - краевое 4 3 1 1 - 7 0,89

- циркулярное 3 - 3 - - 3 0,39

Кровотечение из пузырной 6 2 2 4 - 10 1,28

артерии

Кровотечение из ложа желч- 3 - - 1 - 4 0,52

ного пузыря

ВСЕГО (%): 19(4,56) 5(1,2) 7(1,68) 8(2,19) - 27 3,46

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

Подкожная эмфизема 2 - - - - 2 0,26

Кровотечение в брюшную 1 - - - - 1 0,13

полость

Желчеистечение. Наружный 5 2 1 - - 5 0,64

желчный свищ

Подпеченочный абсцесс 1 I - 2 - 3 0.39

Нагноение и инфильтраты 2 - - 2 - 4 0,52

ран передней брюшной стен-

ВС ЕГО Г/о): 11(2,64) 3(0.72) 1(0,24) 4(1.(19) - 15 1,92

ИТОГО: 30 8(1,92) 8(1,92) 12 - 42 5,38

(7,21) (3,29)

Краевое повреждение гепатикохоледоха при ЛХЭ были диагностированы у 4-х больных интраоперационно и восстановлены немедленно путем перехода в 3-х случаях на МЛ доступ в одном - на ШЛ. Аналогичные краевые повреждения отмечены в 3-х случаях также при вмешательствах на желчных путях через МЛ доступ. Все они устранены немедленно без перехода на ШЛ.

Грозным осложнением малоинвазивиых оперативных вмешательств являлось кровотечение из пузырной артерии, особенно, если происходило ее пересече-

ние или отрыв вблизи от печеночной артерии. Данное осложнение нами отмечено у 6 (1,44%) больных при ЛХЭ и у 4 (1,09%) - при МЛ доступе.

Из 6 случаев кровотечения из пузырной артерии при ЛХЭ в 2 данное осложнение устранено путем перехода на ШЛ, в 2 - МЛ доступом и в остальных -путем успешного захвата эндохирургическим зажимом и клипирования. При МЛ доступе данное осложнение, которое отмечалось у 4 больных усгранено без перехода на ШЛ.

Кровотечение из ложа желчного пузыря при ЛХЭ наблюдалось у 3 (0,72%) и у I (0,27%) - при МЛ доступе и устранялось без перехода на ШЛ.

Из 11 (2,64%) послеоперационных местных осложнений после ЛХЭ в 5 (1,2%) случаях наблюдалось жслчсисгечение с формированием в последующем наружного желчного свища.

Таким образом, местные интраолерационные и послеоперационные осложнения при ЛХЭ имели место у 30 (7,21%) больных и у 12 (3,29%) - при МЛ доступе. Из числа осложнений при ЛХЭ в 8 (1,92%) случаях потребовался переход на МЛ доступ и в 8(1,92%) - на ШЛ. Интраоперационные осложнения, которые наблюдались при МЛ доступе во всех случаях устранены без перехода на ШЛ.

Наибольшее количество общих послеоперационных осложнений из анализируемых групп наблюдалось у больных, перенесших оперативное вмешательство путем ШЛ и составило 11,9 %, при ЛХЭ - 4,08% и при МЛ доступе - 2,73%..

Выявленные послеоперационные осложнения у контрольной группы больных на наш взгляд объясняются тем, что в данной группе операции проведены путем широкой лапаротомии с наиболее тяжелым течением ЖКБ и наличием сопутствующих заболеваний. В этой группе послеоперационная пневмония имела место у 3,57%, осграя коронарная недостаточность - у 2,98% и инфаркт миокарда у 1,79% больных. Среди осложнений, развившихся у больных после ЛХЭ чаще отмечались острый панкреатит (0,96%) и тромбофлебит нижних конечностей (0,96%). Развитие острого панкреатита у всех 4-х больных в послеоперационном периоде было связано с наличием клиники хронического панкреатита и проведением вмешательств на БДС в предоперационном периоде.

Парез кишечника после ЛХЭ отмечен у 2,64% и у 2,46%> больных с использованием МЛ доступа, а при традиционной ШЛ - у 18,4%.

Количество поздиих послеоперационных осложнений в наблюдаемых группах отражено в табл. 7.

Таблица 7

Послеоперационные поздние осложнения в наблюдаемых группах

Характер осложнений ЛХЭ п =286 МЛ п =212 ШЛ п = 107 Всего п=605

число % число % число % число %

Грыжи передней брюшной стен- 2 0,7 - - 4 3,7 6 0,98

Хронический рецидивирующий - - 1 0,47 2 1,86 3 0,49

холангит

Стриктура холедоха 2 0,7 1 0,47 - - 3 0,49

Резидуальиые камни холедоха 2 0,7 1 0,47 1 0,93 4 0,66

ВСЕГО: 6 2,1 3 1,41 7 6,5 16 2,64

Причиной стриктуры (у 3 больных) и резидуальных камней холедоха (уЗ больных) являлись в основном диагностические ошибки, допущенные в до- и ип-трзоперационных периодах. В одном случае развитие стриктур было связано с краевым клипированием холедоха при ЛХЭ, а в остальных 2-х случаях имело место нсднагностированная стриктура терминального отдела гепатикохоледоха у больных, оперированных в экстренном порядке по поводу острого калькулезного холецистита. Грыжи передней брюшной стенки имели место у 2 больных после ЛХЭ и у 4 - после ШЛ.

Послеоперационная лет альность на 781 операцию по малоннвазивной технологии составила 0,38% (3 больных). Все больные умерли после оперативных вмешательств с использованием МЛ доступа: в одном случае - от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности на фоне механической желтухи, во втором - от острой коронарной недостаточности; в третьем - от острого инфаркта миокарда, развившегося на фоне кардиосклероза и ИБС.

Таким образом, малоинвазивные оперативные вмешательства приемлемы для лечения большинства больных с ЖКБ и ее осложнениями. Сравнивая осложнения среди больных основных групп можно отметить, что многие из них характерны как для лапароскопической технологии, так и для оперативных вмешательств путем минилапаротомного доступа. Из 30 (7,2%) осложнений, которые наблюдались при ЛХЭ, интраоперационные имели место у 19 (4,56%) больных и ранние послеоперационные - у 11 (2,65%,). Л из 12 (3,39%) осложнений при исполь-

зовании МЛ доступа, интраоперационные наблюдались у 8 (2,19%) и ранние послеоперационные - у 4 (1,09%) больных.

Необходимо отметить, что внедрение оперативных вмешательств путем миннлапаротомного доступа позволило избежать перехода на широкую лапаро-томию у 8 больных при ЛХЭ.

Залогом успеха операций на желчевыводящих путях с применением лапароскопической техники и через минилапаротомный доступ явилось использование всех современных методов обследования на догоспитальном этапе, позволяющих получить наиболее полную информацию о состоянии желчевыводящей системы и ее органов, прогнозировать возможные технические трудности во время операции. Вопрос о возможное™ проведения адекватной операции в каждой конкретной ситуации должен решаться при выполнении диагностического этапа.

ВЫВОДЫ

1. Наличие сонографических признаков острого калькулезного деструктивного холецисгита и его осложнений (перипузырный инфильтрат, перивезику-лярный абсцесс, разлитой и общий перитонит), а также сочетания их с холедохо-литиазом является неблагоприятным прогностическим критерием при отборе больных на лапароскопическую холецистэктомию.

2. При выборе метода хирургического лечения деструктивных форм калькулезного холецистита предпочтение следует отдавать оперативным вмешательствам через минилапаротомный доступ, позволяющим значительно уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения таких больных.

3. Использование минилапаротомного доступа из-за ограниченности зоны обзора и манипулирования нецелесообразно при наличии врожденной патологии протоковой системы, необходимости объемных реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств и невозможности проведения дооперацион-ной дифференциальной диагностики между доброкачественными поражениями билиопанкреатодуоденальной зоны с опкопатологией.

4. Учитывая выраженные нарушения функций внешнего дыхания и изменений центральной гемодинамики при ЛХЭ, следует тщательно анализировать состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем в качестве критерия выбора метода оперативного лечения больных с различными формами желчнокаменной болезни.

5. При определении способа оперативного вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих путях следует придерживаться предложенного перечня противопоказаний к ЛХЭ, особенно при выполнении первых 200 операций, и использовать альтернативные методы оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа.

6. Метод оперативного лечения желчного перитонита, заключающийся в сочетании двух малоинвазивных методов существенным образом меняет общепринятую хирургическую тактику при данной патологии. Лапароскопическая технология позволяет эффективно осуществлять санацию брюшной полости, многократно без травматизации тканей промывать растворами антисептиков и про-

извести адекватное дренирование. Миннлапаротомпый доступ позволяет удалить желчный пузырь независимо от степени морфологических изменений степки и его окружающих тканей проводить весь комплекс интраоперационного исследования билиарного тракта.

7. Пролонгированная лапароскопическая санация брюшной полости обеспечивает возможноегь проведения интраперитонеальных методов детоксикации в раннем послеоперационном периоде, профилактики раннего спайкообразования и формирования абсцессов. Эффективность лапароскопической санации брюшной полости существенно повышается ггри использовании очищенного поливалентного пиобактериофага и энергии гелий-неонового лазера.

8. Сочетание операций малоинвазивными способами с эндоскопическими методами, проводимое в 2-3 этапа существенно изменило хирургическую тактику при осложненном хроническом калькулезном холецистите и дало возможность избежать от ряда серьезных осложнений при одномоментной коррекции патологии билиарной системы с использованием традиционной широкой лапаротомии.

9. Результатом разработки и использования алгоритма выбора адекватного метода оперативного пособия в зависимости от данных дооперационного обследования больных с патологии") гепатобилиарной зоны явилось снижение количества интра- и послеоперационных осложнений до 7,21% при лапароскопических оперативных вмешательствах и до 3,29% при использовании минилапаротомиого доступа, сократить сроки пребывания больных в стационаре в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный нами алгоритм обследования больных с ЖКБ и ее осложнениями в зависимости от клинических их проявлений позволило более рационального применять различные дооперационные методы исследований и сократить сроки их обследования.

2. Выраженную степень перихолецистита, рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, наличие билио-билиариых и билио-дигестивных свишей, развитие распространенных форм перитонита на фоне патологических изменений со стороны желчного пузыря и перивезикулярнон области следует рассматривать как противопоказание к проведению лапароскопической холецистзктомни.

3. Диагностическая лапароскопия должна проводиться при невозможности дифференцировать природу разлитого и общего перитонита, неясном характере желтухи, сочетании клиники острого холецистита и панкреатита и с целью определения возможности использования диапевтических методов лечения (ЛМХС, чрескожно- чречпеченочная холангиостома) больных с высоким операционным риском.

4. В определении тактики с учетом оказания оперативной помощи с использованием малоинвазивных способов на первый план выходит роль дооперацион-ной диагностики патологии желчевыводящих путей и оценки состояния организма в целом.

5. В случае возникновения интраоперационных осложнений во время ЛХЭ необходимо учитывать возможности их устранения путем минилапаротомного доступа.

6. Для выбора оптимального минилапаротомного досгупа необходимо учитывать особенности топографо-анатомического расположения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков в зависимости от типа конституции больного и результатов дооперационного методов исследования (УЗИ, рентгенологические исследования).

7. Методика пломбировки пункционного канала печени с использованием клея "Сульфакрилат" при чрсскожночреспеченочной холангиографии исключает

развитие таких осложнений, как желчеистечение, кровотечение и образование подкапсульной гематомы.

8. Электрокоагуляция тканей во время малоинвазивных оперативных вмешательствах является одной из причин температурной реакции организма в послеоперационном периоде. Степень выраженности лихорадки в первые 3-4 суток послеоперационного периода необходимо увязывать с площадью коагулированных тканей во время операции, а также способом выделена желчного пузыря и не расценивать развитие послеоперационного осложнения. Оптимальным вариантом является субсерозное выделение желчного пузыря из его ложа с использованием радиохирургического ножа "Биотоп".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение инструментальных методов диагностики в неотложной абдоминальной хирургии /Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Хасанов A.I". и др. //Актуальные вопросы хирургии сердечно-сосудистой системы и отдельных областей: Тез.докл. ХУ1 научно-практической конференции хирургов БАССР - Уфа. - 1989.-С.34-36.

2. Редкие сочетания хирургических заболеваний органов брюшной полости /Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Кузин А.А. и др. //Клиническая хирургия. -¡991. - №11. - С.23-25.

3. Опыт лапароскопической холепистэктомии /Тимербулатов В.М., Гари-нов P.M., Хасанов А.Г. и др. //Новые технологии в хирургии: Тез.докл. Международного симпозиума,- Уфа. - 1994. - С.70-72.

4. Использование бактериальных фагов в лечении распространенных форм перитонита /Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Васильев А.Н. и др. //Сборник трудов "Актуальные вопросы хирургической инфекций": Материалы Республиканской научно-практической конференции. -Уфа.-1994. - С.25-26.

5. Операции из минилапаротомного доступа в абдоминальной хирургии /Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Мехдиев Д.И. и др. //Юбилейный сборник-научных трудов хирургов Республики Башкортостан. - Уфа.- 1995. - С.85-86.

6. УЗИ в прогнозировании возможности выполнения малоиивазивных методов холецнстэктомии /Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Верзакова И. В. и др. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -Санкт-Петербург. - 1995. - № 3, - С.34-36.

7. Антибактериальная терапия и иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии желчевыводящих путей /Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Кунафин М.С. и др. //Материалы III конференции хирургов-гапагологов. - Санкт-Петербург. - 1995. - С.395-396.

8. Тимербулатов В.М., Верзакова И.В., Гарипов P.M. Прогнозирование возможное™ выполнения холецистэктомии различными способами по данным УЗИ //Новые технологии в диагностике и хирургии органон паикреатобилиарной зоны: Сборник грудов международной конференции. - М.-1Ч95. - С.17-18.

9. Верзакова И.В., Гарипов P.M. Критерии для выбора метода хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью //Врач. -1996. - .\°8. - С. 14-15.

10. Верзакова И.В., Гарипов P.M., Амирова A.M. Значение УЧИ в отборе больных с желчнокаменной болезнью на холециетэктомию из минилапаротомно-го доступа //Современные методы диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. конференции с международным участием. - М. -1996. - С.193-194-

П. Показания к вмешательствам из минилапарогомного доступа при ЖКБ и ее осложнениях /Гарипов P.M., Хаеанов А. Г., Мехдиев Д.И. и др. //Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. - Уфа. - 1996. -С.29-30.

12. Верзакова И.В., Гарипов P.M. Прогнозирование возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии по данным УЗИ //Здравоохранение Башкортостана. - 1996. -№2-3. - С.50-53.

13. Минилапаротомный доступ при остром холецистите Л арипов P.M., Ут-робина О.Д., Акубеков Л.Л. и др. //Новые технологии в хирургии. - Уфа. - 1996. -С.77-78.

14. Сочеганис методов "открытой" и "закрытой" лапароскопии осложненных форм желчнокаменной болезни /Гарипов P.M., Кунафин М.С., Уразбахтин И.М. и др. //Новыетехнологии в хирургии. - Уфа. -1996. - С.89-90.

15. Дифференциальная диагностика острого холецистита с некоторыми острыми заболеваниями органов брюшной полости /Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Мехдиев Д.И. и др. //Здравоохранение Башкортостана. - 1996. - №3. - С.71-72.

16. Малоинвазивный способ двойного внутреннего дренирования общего желчного протока /Гарипов P.M., Утробина О.Д., Губайдуллнн И.М. и др. //"Ученые - практическому здравоохранению": Материалы Республиканской конференции - Уфа. - 1996. - С.23.

17. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии /Гарипов P.M.. Утробина О.Д., Губайдуллин И.М. и др. //"Ученые- практическому здравоохранению": Материалы Республиканской конференции. - Уфа. -1996. - С.24-25.

18. Гарипов P.M., Верзакова И.В., Амирова A.M. Значение ультразвуковой томографии в дооперационной диагностике возможных осложнений при холе-нпсгэктомии у больных ЖКБ и в течение послеоперационного периода //Новые технологии в хирургии: Сборник трудов Всероссийского симпозиума. - Уфа. -1946. -С.21-23.

19. Возможности миннлапаротомного доступа для интраоперационных методов исследования желчных прогоков /Гарипов P.M., Богдасаров C.B., Губай-дуллии И.М. и др. //"Ученые-практическому здравоохранению": Материалы Республиканской конференции. - Уфа. -1996. - С.26.

20. Малоинвазивные оперативные вмешательства в лечении ЖКБ и ее осложнений /Гарипов P.M., Хасанов А. Г., Каланов Р.Г. и др. //Сборник трудов Ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 1996 г. - Уфа. -1997. - С.71-79.

21. Тичербулатов В.М., Гарипов P.M. Синдром Мириззи: большая опасность интраоперационного повреждения магистральных желчных протоков //Здравоохранение Башкортостана. -Уфа. - №1. - 1997. - С.27-31.

22. Гарипов P.M., Тимербулатов В.М. Операции из малых доступов в абдоминальной хирургии //Избранные лекции по клинической хирургии: для студентов старших курсов медицинских вузов и врачей хирургов /Под ред. проф. В.В.Плечева и проф. В.М.Тимербулатова. - Уфа.- БГМУ. - 1996. - 178с.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ хирургического лечения деструктивного холецистита, осложненного перитонитом. Удостоверение № 1683 от 26.04.96. ( соавт. А.Г.Хасанов, М.С.Кунафин, И.М.Уразбахтин, Н.Р.Нагаев)

2. Способ хирургического лечения холедохолитиаза. Удостоверение .V« 1682 от 26.04.96 (соавт. М.С. Кунафин, А.Г. Хасанов, И.М. Уразбахтин, Н.Р. Нагаев)

3. Способ профилактики повреждений желчных пугей при лапароскопической холецитеэктомии. Удостоверение № 1981 от 26.04.96 (соавт. М.С.Кунафин, А.Г.Хасанов, Н.Р.Нагаев, И.М.Уразбахтин)

4. Способ двойного внутреннего дренирования общего желчного протока. Удостоверением 1693 от 14.05.96 (соавт. Ю.В.Богдасаров,О.Д.Утробина)

5. Малоинвазивный способ ходедохо- и гепатипосюпостомии. Удостоверение № 1712 от 26.09.96 ( соавт. О.В.Богдасаров, О.Д.Утробина)

6. Малоинвазивный способ холецистоюеностомии. Удостоверение № 1711 от 26.09.96. (соавт. Ю.В.Богдасаров, О.Д.Утробина)

7. Устройство для лапароскопической интраоперационной холангиогра-фии. Удостоверение № 1744 от 06.02.97. (соавт. Н.Р.Нагаев, В.М.Сибаев, А.М.Мурзанов)

8. Способ пломбировки пункционного канала при чрескожночреспеченоч-ной холангиографии. Удостоверение № 1771 от 10.04.97. ( соавт. В.В. Плечсв, Ю.В.Богдасаров, О.Д. Утробина)

9. Способ профилактики несостоятельности билиодигестивных анастомозов. Удостоверение № 1772 от 10.04.97. (соавт. А.Р.Титов, Ю.В.Богдасаров, О.Д.Утробина, М.Г.Бикташев)

Ротапринт ВШУ

Подписано в печать 16 мая 1997 года Заказ 4

Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0