Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация нефропротективной терапии больных нефролитиазом при выполнении дистанционной ударно-волновой литотрипсии

На правах рукописи

ТАРАСЕНКО Артём Игоревич

ОПТИМИЗАЦИЯ НЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ НЕФРОЛИТИАЗОМ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005059894 2 3 МАП ¿013

Саратов 2013

005059894

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Глыбочко Петр Витальевич.

Официальные оппоненты:

Кузьменко Владимир Васильевич - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Бурденко Минздрава России; кафедра урологии; заведующий кафедрой; Неймарк Александр Израилевич - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра урологии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди урологических заболеваний одно из ведущих мест по распространенности, тяжести клинических проявлений и последствий занимает мочекаменная болезнь (МКБ). В Российской Федерации абсолютное число зарегистрированных больных уролитиазом с 2002 по 2009 гг. увеличилось на 25,8% [Аполихин О.И. и соавт., 2011]. Приблизительно в 25% случаев камни подлежат удалению [Asplin J.R. et al, 2009]. Предметом дискуссии остается выбор метода разрушения и удаления конкрементов [Петров С.Б. и соавт. 2003; Комяков BJC. и соавт. 2006; Аляев Ю.Г. и соавт. 2007; Bell T.V., et al, 2007; Nagele U., et al, 2008; Niemann T, et al, 2008; Seitz C, et al, 2010].0сновным интервенционным методом лечения мочекаменной болезни является дистанционная ударно-волновая лшотрипсия (ДУВЛТ). Увеличение интереса к менее инвазивным процедурам, появление новых поколений литотригтгоров - все это делает ДУВЛТ терапией выбора МКБ. Отличием от эндоскопического и хирургического вариантов лечения является отсутствие необходимости немедленного удаления камня. Минимальная инвазивность, наличие явного преимущества при проведении амбулаторного лечения, отсутствие необходимости в применении анальгетиков или их использования в небольшом количестве, низкий уровень осложнений указывают на то, что для пациента выгодно и удобно использовать именно этот метод для лечения МКБ. Мощность разрушающего воздействия ДУВЛТ обычно очень высокая. При этом риск повреждения почечной паренхимы особенно высок, если воздействие направлено на конкремент, располагающий в почке [Tisclius H-G. et al, 2010]. При наличии у пациентов конкрементов крупных размеров требуется проведение нескольких сеансов ДУВЛТ. Вместе с тем в настоящее время нет достаточно четких критериев для определения сроков выполнения следующих процедур.

В связи с вышесказанным представляются целесообразными разработка новых подходов к определению выраженности влияния ударных волн на паренхиму почки, а также возможность коррекции выявленных нарушений путем фармакологического воздействия.

Цепь исследования: оггшмизация нефропротекгивной терапии у больных уролитиазом при выполнении ДУВЛТ на основании комплексной оценки динамики маркеров повреждения почечной паренхимы и иммунного статуса. Задачи исследования:

1. Оценить характер изменений цигокиновош профиля (1Ь-1р, 1Ь-б, 1Ь-10,1Ь-18, ТЫР-а) в биологических жидкостях (кровь, моча) у больных нефролигиазом в различные сроки до- и послеоперационного периодов при проведении ДУВЛТ на фоне применения нефропротекгивной терапии (кавдесартан цилексетил, нимесулид).

2. Выявить изменения параметров динамики маркеров почечного повреждения — цистатина-С, липокалина-2 (ЫвДЬ) в различные сроки при выполнении ДУВЛТ на фоне применения нефропротекпшной терапии (каддесарпган цилексетил, нимесулид).

3. Дать оценку степени повреждения почечной паренхимы при проведении ДУВЛТ с использованием дуплексного сканирования почек у больных с нефролигиазом при использовании нефропротекгавной терапии (кавдесартан цилексетил, нимесулид).

4. Провести клинико-фармаксшогический анализ эффективности и безопасности применения препаратов, обладающих заявленной нефропротекгивной активностью (нимесулид, кавдесартан цилексетил) у больных с МКБ.

5. Разработать алгоритм рационального применения предложенных препаратов у больных уролитиазом в различные сроки до- и послеоперационного периодов. Научная новизна. Впервые выявлены ключевые параметры исходных нарушений цигокинового профиля, маркеров почечного повреждения и их динамика в процессе ДУВЛТ у больных нефролигиазом на фоне применения нефропротективной терапии (кавдесартан цилексетил, нимесулид).

Впервые клинически обосновано проведение оригинальной фармакологической коррекции почечных функций у больных нефролигиазом в программе проведения дистационной ударно-волновой лиютрипсии.

Доказана клиническая и лабораторная эффективность предложенного метода фармакологической коррекции у больных с нефролигиазом в программе ДУВЛТ: клинически более гладкое течение послеоперационного периода, скорейшая нормализация цигокинового баланса и гемодинамических нарушений в почке, заметно

более раннее снижение уровня маркеров почечного повреждения, что позволяет сократить сроки между сеансами ДУВЛТ и способствует сохранению пролонгированного нефропрогекгивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

Подтверждено, что контроль показателей цигокинового профиля в моче является ценным дополнением к существующим клинико-диагностическим тестам и выступает предиктором высокого риска развития воспалительного процесса после воздействия ДУВЛТ.

Обосновано использование определения уровня маркеров повреждения почечной ткани (липокалин-2, цистатин-С в сыворотке крови и моче) для неинвазивной оценки состояния почечной паренхимы в динамике, отражающее эффективность проводимых лечебных мероприятий и способствующее своевременному проведению коррекции выявленных нарушений.

Практическая значимость. Выявленные нарушения цигокинового профиля, маркеров почечного повреждения и почечного кровотока при нефролитиазе до операции и в ближайшем послеоперационном периоде указывают на целесообразность их фармакологической коррекции, что определенно позволит улучшить результаты лечения данной категории больных.

Доказана целесообразность назначения комбинированной нефропротекгивной терапии (кандесарган цилексетил, нимесулцд) при выполнении ДУВЛТ.

Предложенный эффективный способ защиты клеточных структур почки от травматического повреждения энергией ударных волн заключается в приеме нимесулвда (за 2-3 дня до проведения ДУВЛТ и в последующие 7 дней после операции по 100 мг 2 раза в день per os) и кандесартана цилексетила (по 8 мг 1 раз в день per os в течение 1 месяца).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение ДУВЛТ у пациентов с нефролигиазом сопровождается возникновением дисбаланса провоспалигельных и противовоспалительных цитокинов, существенным увеличением уровня маркеров почечного повреждения, гемодинамическими расстройствами, что не может не сопровождаться

неблагоприятными последствиями как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде с развитием нефросклероза, снижением почечных функций.

2. Применение нимесулида и кацдесартана цилексетила является эффективным и целесообразным для коррекции выявленных нарушений цигокинового баланса, гемодинамических расстройств и формирования нефропротекгивного эффекта у больных нефролитиазом в программе ДУВЛТ.

3. Повышение уровня провоспалительных цитокинов в моче (1Ы р, Игб, ТМ7-«) в программе ДУВЛТ является предиктором высокого риска возникновения воспалительного процесса

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); Всероссийской научно-практической интернет-конференции студентов и молодых учёных с международным участием «У8ЯР-2012» (Саратов, 2012), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии" (Абзаково, 2013).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 8 работ в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику 1-го и 2-ш урологического отделений КБ им. С.Р. Мирспворцева СГМУ (г.Саратов), урологических отделений МУЗ "Городская клиническая больница №8"(г. Саратов). Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе, на практических занятиях кафедры урологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 106 отечественных и 201 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На первом этапе нашей работы проведено комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов с конкрементами почек. Для решения поставленных задач было обследовано 92 пациента, находившихся на стационарном лечении в клинике урологии КБ им. С.Р.Миротворцева СГМУ в период с октября 2010 по июль 2012 г.г. Кошрольная группа была сформирована из 30 пациентов без признаков мочекаменной болезни, проходивших обследование в клинико-диагностическом отделении урологической клиники.

На втором этапе пациенты были разделены на три группы в зависимости от метода проведенной нефропротекции. Основную группу составили 48 пациентов, у которых после выявленной на догоспитальном этапе МКБ; в стационаре выполнялось оперативное вмешательство в объеме «дистанционная ударно-волновая литотрипсия» и наряду с традиционными методами обследования и лечения определяли рад специфических биологических маркеров, а также осуществлялась целенаправленная фармакологическая коррекция.

Группа сравнения состояла из 44 пациентов после ДУВЛТ по поводу мочекаменной болезни, получавших традиционную для данной патологии медикаментозную терапию по стандартным схемам, направленную на снижение бакгериурии, обострения хронического пиелонефрита и сггхождение фрагментов конкремента.

Контрольная группа для сопоставления результатов исследуемых больных нефролигиазом состояла из 32 человек в возрасте от 25 до 39 лет. В контрольную группу включали лиц, не предъявлявших жалоб, в анамнезе и по результатам клинико-лаборагорных исследований у которых отсутствовали данные за наличие мочекаменной болезни.

В основную группу и группу сравнения пациенты были отобраны по следующим критериям:

Критерии включения в исследование: 1. Больные с верифицированным диагнозом мочекаменная болезнь, подлежащие оперативному лечению в объеме ДУВЛТ.

2. Размеры конкремента от 0,6 до 2,0 см.

3. Возраст больных от 25 до 60 лет.

4. Отсутствие нарушения экскреторной функции почек, отсутствие нарушения пассажа мочи.

5. Отсутствие активного воспалительного процесса.

6. Добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования:

1. Возраст больных моложе 25 и старше 60 лет.

2. Размеры конкремента менее 0,6 см и более 2,0 см.

3. Признаки нарушения вьщелительной функции почек.

4. Признаки острого калькулезного пиелонефрита.

5. Невозможность выполнения ДУВЛТ, показания к открытым оперативным вмешательствам или ЧПНЛ.

6. Снижение функции почки на 50% и более.

7. Бакгериурия 105 КОЕ и более.

8. Отказ пациента от участия в исследовании.

Для достижения сопоставимости сравниваемых групп в наиболее полном объеме распределение по группам проводили методом случайной выборки. Обследуемые пациенты различных групп были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам, структуре и выраженности клинических симптомов заболевания.

На третьем этапе мы проводили сравнительную оценку эффективности предложенной схемы фармакологической коррекции тубулоинтсрстициального повреждения почечной паренхимы у бальных с мочекаменной болезнью, конкрементами почек, после ДУВЛТ.

Для достижения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

I. Общеклинические: сбор анамнеза, общий и урологический осмотры.

II. Стандартный спектр лабораторных исследований.

III. Дополнительные исследования (определение химического состава конкремента осуществляли с использованием поляризационного микроскопа МС-300 POL фирмы MICROS (Австрия).

IV. Функциональные методы исследования

1. Ультразвуковое сканирование почек и верхних мочевыводящих путей на аппарате «Medison CD SA 9900 Prime» (Корея).

2. Обзорная и экскреторная урографии (при необходимости отсроченные снимки производились на аппарате «Medics-R-Amico» (Россия-Италия).

3. С целью уточнения плотности, размера, локализации конкремента, выявления характера, стадии патологического процесса, выбора оптимального метода лечения применяли пошаговую спиральную и мультиспиральную компьютерную томографию с реконструкцией изображения, производства фирмы «Asteion S4 Toshiba» (Япония).

4. Радиоизотопная реносцингаграфия осуществлялась на эмиссионном компьютерном гамма-томографе DIACAM фирмы Simens (Германия).

V. Специальные методы исследования:

Всем пациентам определяли уровень специфических биологических маркеров в сыворотке 1фови и моче методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов реагентов.

Забор крови для выполнения лабораторных исследований осуществлялся утром натощак, после 6-часового ночного периода голодания из локтевой вены одноразовой вакуумной системой типа «Vacuette» без антикоагулянгга. Сыворотку получали путем образования сгустка крови в течение 30-60 мин при комнатной температуре, с последующим отделением от сгустка центрифугированием (1500g, 10 мин). Полученный материал переносили в пробирки типа «Эппендорф» - в три пробирки по 0,5 мл. Сбор мочи также осуществляли в утренние часы. Сыворотку крови и образцы собранной мочи соответствующим образом маркировали и замораживали, храня при температуре —20°С (до 3 месяцев). Повторные циклы опггаивания-замораживания не допускались.

Использовали следующие наборы:

1. Для определения липокалина-2 (NGAL): Human Lipocalin-2/NGAL ELISA, Bio Vendor (Чехия).

2. Для определения цистатина-С: Human Cestatin С ELISA Bio Vendor (Чехия).

3. Для определения ФНО - альфа: TNF - а ELISA Kit, Immundiagnostik AG (Германия).

4. Дня определения ингерлейкина 1- бета: EL-ip-EASIA, Biosource (Бельгия).

5. Для определения ингерлейкина - 6: AviBion Human IL-6 ELISA Kit, Ani Biotech Oy (Финляндия).

6. Для определения ингерлейкина -10: AviBion Human IL-10 ELISA Kit, Ani Biotech Oy (Финляндия).

7. Для определения ингерлейкина - 18: Интерлейюш-18-ИФА-Бесг, ЗАО «Векгор-Бест» (Россия).

Анализ проводили в соответствии с инструкциями к наборам реагентов; учет результатов реакции выполняли на микропланшетном фотометре Multiscan Ascent производства Thermo Electon Corporation (Финляндия). Обработку данных и вычисление концентраций аналигов осуществляли с использованием программы "Ascent Software™,ver2.6", производства Thermo Labsystems (Финляндия).

Все пациенты основной группы и группы сравнения получили оперативное лечение в объеме «дистанционная ударно-волновая лиготрипсия» на аппарате «Sonolith I-sys», производства фирмы EDAP (Франция). Данный аппарат генерирует ударную волну электродом в высокоинпуктивном электролитическом разрешении, мощностью 11-20 кВ, затем фокусируется эллипсоидным рефлектором в точке фокуса. Лишгрштшр позволяет осуществлять наведение на камень как с помощью рентгеногелеввдения, так и УЗ - наведения, в режиме реального времени, что дает возможность разрушать также рентген-негативные камни (ураты).

Помимо стандартной консервативной терапии, включавшей в себя антибактериальную, противовоспалительную терапию; пациенты основной группы получали:

- антагонисты рецепторов ангиотензина II (АТгподшп) Кандесарган (Candesartan cilexetil) (Атаканд®) по 8 мг 1 раз в сутки, за двое суток до оперативного лечения и в течение месяца в послеоперационном периоде. Он селективно блокирует АТ| рецепторы ангиотензина II, образует с ними прочную связь с последующей медленной диссоциацией. Подобное взаимодействие предупреждает развитие эффектов ангиотензина II— вазоконслрикцию, повышение АД, стимуляцию синтеза и высвобождения альдосгерона, вазопрессина, катехоламинов, реабсорбцию натрия,

усиление сердечных сокращений. Кроме того, это повышает почечный кровоток, поддерживает надлежащий уровень клубочковой фильтрации, вызывает компенсаторное увеличение активности ренина плазмы, концентрации ангиотензина I и II.

- нимесулид (Nimesulide) (Найз®) по 100 мг 2 раза в сутки, за 2-3 дня до операции и 7 дней в послеоперационном периоде. Препарат селективно ингибирует циклооксигеназу-2, подавляет синтез просгаглацдинов в очаге воспаления. Угнетает перекисное окисление липидов, не оказывая влияния на гемостаз и фагоцитоз. После приема внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. C^ достигается через 1,5-2,5 ч. В крови циркулирует в связанном с белками виде (до 99%). Т1Г2 из плазмы—2-3 ч. Подвергается биотрансформации в печени. Экскретируется преимущественно почками (98% в течение 24 ч).

Статистическая обработка материала Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью пакетов Statistica 7.0, SPSS 17, а также статистических функций MS Excel'2003. Расчет описательной статистики и статистический анализ полученных данных проводили в соответствии со шкалой измерения признака и видом его распределения. Для выявления значимых различий нормально распределенных показателей, представленных в интервальной шкале, применяли t-критерий Сгьюденгга. Для показателей, представленных в порядковой шкале, использовали критерий Манна-Уиггни (для независимых выборок) и критерий Вклкоксона (для зависимых выборок). Достоверность различий частот изучаемых признаков оценивалась с помощью t-теста. Мера линейной связи определялась с помощью коэффициентов корреляции. Различия принимались достоверными при уровне значимости р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение Средний возраст пациентов основной группы составил 41,3±3,1 года, группы сравнения-43,4±3,6 года, контрольной группы-43,8±3,3 года.

Конкременты почек различной локализации у всех пациентов диагностировались на догоспитальном этапе. Наиболее распространенной явилась локализация камней в лоханке - среди 54,1% (п=26) пациентов основной группы и 47,72% (п=21) группы

сравнения. Конкременты нижнего и среднего бокалов встречались в 25% (п=23) и 22,83% (п=21) случаях соответственно, что соотносится с литературными данными.

Средняя плотность конкремента в основной группе составила 1016±8б,18 ни, в группе сравнения - 987±84г39 Ни, средний размер - 1,04±0,04 см и 0,96±0,03 см соответственно.

Клиническая эффективность 1-го сеанса ДУВЛТ среди пациентов основной группы и группы сравнения составила 79,81% и 75,14% соответственно, при этом в 24,99% и 20,45% случаях потребовалось выполнение двух и более сеансов ДУВЛТ. В ходе исследования выявлена четкая корреляция между кратностью сеансов литотрипсии, плотностью, размером и локализацией конкремента.

Превалирующим в структуре сопутствующей патологии оказалось наличие эвдокринопатий. Отмечен высокий процент диффузного увеличения щитовидной железы без нарушения ее функции: в основной группе - 20,83%, в группе сравнения -20,45%, что, по-видимому, обусловлено региональными особенностями. Ожирение 1-Й степеней констатировано в 18,75% (п=9) и 20,45% (п=9) случаев среда пациентов основной группы и группы сравнения. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые составили в основной группе 12,5%, а в группе сравнения - 11,36%, преобладали хронические гастршы, холецистопанкреатты. Заболевания сердечно -сосудистой системы суммарно составили в основной группе 24,99%, а в группе сравнения - 22,73%. При этом артериальная гипертензия отмечалась в 8,33% и 6,82%; вегето-сосудистая дистопия в 12,5% и 13,63%; варикозная болезнь вен нижних конечностей -в 12,5% и 9,09% случаев соответственно.

В результате проведенного анализа данных выявлено, что пациенты как основной группы, так и группы сравнения были сопоставимы по основным критериям для проведения дальнейшего исследования.

Ведущим клиническим симптомом проявления МКБ был дискомфорт в поясничной области, который отмечали 89±8Д% пациентов; жалобы на бсши без иррадиации на стороне локализации конкремента предъявляли в 11±0,9% случаев; при этом необходимо отметить, что у всех пациентов с болевым синдромом конкремент локализовался в лоханке. Болевой сицдром имел низкоингенсивный характер и купировался приемом

спазмолитических препаратов per os. Пациенты с выраженным болевым синдромом, явлениями «почечной колики» в исследование не включались. Положительный симптом поколачивания отмечен только в 2,4±0,19% случаев; пальпагорно почки определить не удалось ни у одного из пациентов.

Нами отмечено незначительное повышение уровня лейкоцитов в общем анализе мочи (ОАМ) в основной группе и группе сравнения до - 1,77±0,14 в п/з и 1,63±0,12 в п/з соответственно, против 0,18+0,16 в п/з в группе контроля. Выявленная у некоторых из них лейкоцилурия была следствием хронического воспалительного процесса У ряда пациентов основной группы и группы сравнения отмечалась эригроцшурия до 1,52±0,15 и 1,47±0,15 в поле зрения среди пациентов основной группы и группы сравнения; это обуславливает наличие вторичной «следовой» протеинурии у этих же исследуемых групп. Наличие у 6 пациентов различных групп клеток плоского эпителия в ОАМ в пределах допустимых цифр свидетельствует, скорее всего, об ошибках при сборе материала Сахар мочи не выявлен ни у одного испытуемого.

Ультразвуковая сонография позволила получить сведения о состоянии и толщине почечной паренхимы, уточнить размеры, локализацию конкремента, размеры и подвижность почек. Расположите почек пациентов с обеих сторон соответствовало топографической норме. Патологической подвижности органа не выявлено ни у одного пациента Размер почек, в среднем составил 12,41±0,12 см в продольном сечении, 4,85±0,07 см - в поперечном в основной группе; 12,56±0,13 см и 4,91±0,09 см - в группе сравнения, 11,82±0,09 см и 4,81±0,05 см - в группе контроля, соответственно. Чашечно-лоханочная система существенных особенностей не имела, в 100% случаев была подтверждена дилатация её полостей, ранее обнаруженная при экскреторной урографии. Средний размер конкремента, выявленный при УЗИ почек, составил 1,04±0,113 см среди пациентов основной группы, 0,96±0,11 см - среди группы сравнения.

Исходные показатели цигокинового профиля среди пациентов основной группы, группы сравнения и контрольной группы представлены в табл. 1 и 2. У пациентов основной группы и группы сравнения при поступлении уровни IL-ip, IL-10, IL-18 и TNF-a в сыворотке крови варьировали в пределах нормальных значений и были сопоставимы с группой котроля (р>0,05).

Таблица 1

Динамические изменения уровня цитокинов в сыворотке крови на

фоне проводимой терапии

Показатели цитокитового профиля Основная группа (п=48) Группа сравнения (п=44) Контрольная группа (п=32)

До лечения 1-е сутки 5-7-е сутки месяц До лечения 1-е сутки 5-7-е сутки 1 месяц

(пг/мл) 9,46± 0,49 11,39± 0,54 Ю,96± 0,57 6,7± 0,41 8,38±0,38 13,41± 0,63* 12,18± 0,57« 9,93± 0,51 7,36±0,42

11-6 (пг/мл) 11,11± 0,46* 8,85± 1,3 6,35± 0,99 5,45± 0,94 10,4940,4* 18,84± 3,2*# 8,12± 0,88 5,59± 1,01 4,031±0,32

1Ы0 (пг/мл) 14,93± 0,95 17,2± 1,89 15,48± 1,73 12,85± 1,26 13,42±1,01 15,29± 0,96 14,5± 1,02 20,4± 2,09* 13,705±1,12

18 (пг/мл) 111,95± 6,19 128,52± 6,89 118,8± 7,62 122,02± 7,19 126,89± 6,66 120,98± 6,85 116,77± 7,16 122,29± 7,54 118,28±7,85

Т№-а (пг/мл) 4,5± 0,84 6,38± 0,97 6,08± 0,93 5,75± 0,87 4,09±0,69 9,2± 1,3*# 6,34± 1,3 5,9± 1,49 3,59±0,64

Примечание: »-различия достоверны, рассчитаны по отношению к показателям контрольной группы, р < 0,05; различия достоверны, рассчитаны по отношению к исходным показателям р < 0 05

При анализе уровня 1Ь-б в сыворотке крови у пациентов основной группы и группы

сравнения исходно выявлено достоверное увеличение исследуемого показателя в 2,4 раза в сравнении с группой контроля (р<0,05), что является подтверждением того факта, что на стадии полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита, сопутствующего нефролишазу, сохраняется активность воспалительного процесса на системном уровне.

Таблица 2

Концентрации цитокинов в моче в динамике лечения (М±т)

Показатели цитоки-нового профиля Основная группа (п=48) Группа сравнения (п=44) Контрольная группа (п=32)

До лечения 1-е сутки 5-7-е сутки 1 месяц До лечения 1-е сутки 5-7-е сутки 1 месяц

1Ь-1 (пг/мл) 12,96± 0,5 69,6± 2,83 *# 12,65± 1,79 12,11± 1,18 11,39± 0,52 152,08± 13,95*# 92,63± 18,59*# 14,21± 1,3* 9,96±0,72

1Ь-6 (пг/мл) 4,46± 0,44 79,43± 8,36*# 5,74± 0,49 4,15± 0,25 5,15±0,37 121,38± 20,2 *# 39,82± 3,84*# 4,13± 0,94 3,63±0,56

Ц.-10 (пг/мл) 3,59± 0,7 4,2± 0,77 5,16± 0,84 5,84± 0,96 2,99±0,7 5,04± 0,91 4,36± 0,81 3,9± 0,73 2,48±0,63

11.-18 (пг/мл) 30,81± 1,67 36,48± 1,71 31,86± 1,47 28,48± 2 36,38± 1,29 54,93± 4,96 *# 31,09± 2,94 29,48± 3,16 27,16±1,7

ЮТ-а (пг/мл) 1,49+ 0,07 4,4± 0,67*# 2,28± 0,6 2,07± 0,59 1,27± 0,051 20,98± 2,2*# 14,39± 2,29*# 1,98± 0,24 1,44±0,06

Примечание: * - различия достоверны, рассчитаны по отношению к показателям контрольной группы, р < 0,05; #- различия достоверны, рассчитаны по отношению к показателям до лечения р < 0 05

При сравнительном анализе уровня изучаемых цигокинов в моче (1Ь-1р, 1Ь-6,1Ь-10, 1Ь-18, "ШР-а) до проведения ДУВЛТ выявлены нормальные значения среди пациентов как основной группы, так и группы сравнения, которые были сопоставимы со значениями контрольной группы (р>0,05).

Проведенный нами анализ позволил получить данные об особенностях маркеров почечного повреждения у пациентов с нефролитиазом в биологических жидкостях. Полученные данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Содержание маркеров почечного повреждения в сыворотке крови на фоне

проводимого лечения (М±т)

Показатели цитокино-вого профиля Основная группа (п=48) Группа сравнения (п=44) Контрольная группа (п=32)

До лечен ия 1 п/о сутки 5-7 п/о сутки 1 месяц До лечен ия 1 п/о сутки 5-7 п/о сутки 1 месяц

Креатинин (мкмоль/л) 93,36± 8,06 94,25± 8,4 93,63± 8,1 93,39± 7,8 95,25± 6,74 94,27± 6,1 94,18± 8,1 93,75± 8,6 88,63± 6,08

СКФ (Соскгой- ваиН) 106,83± 15,38 103,94± 14,9 105,33± 17,09 104,97± 17,6 102,34± 11,8 103,36± 13,05 102,79± 12,11 104,81± 14,03 109,09± 10,63

ЫОАЬ (нг/мл) 58,93± 4,92* 56,58± 4,89* 34,23± 3,24 41,27± 3,01 60,67± 3,1* 102,79± 4,37*# 81,93± 2,19* 64,14± 2,96* 40,18± 0,69

Цистатин С (нг/мл) 1037,74± 40,13 1174,5± 52,26* 1043,58± 40,85 1024,59± 39,9 1052,17і 22,96 1228,45± 38,25* 1212,06± 35,45* 1138,51і 23,54 923,19± 14,47

Примечание: * достоверность различий с показателями контрольной группы, р < 0,05; # достоверность различий с исходными данными группы, р < 0,05.

Анализ исходного уровня сывороточного 1феатинина и скорости клубочковой фильтрации у пациентов основной группы и группы сравнения был сопоставим с показателями контрольной группы (р>0,05), что свидетельствует об отсутствии признаков почечного повреждения и возникновения хронической почечной недостаточности (ХПН).

Значения липокалина-2 в сыворотке крови и моче среди пациентов основной группы и группы сравнения были сопоставимы и достоверно превышали показатели группы контроля (р>0,05). Полученные результаты уров1и липокалина-2 в сыворотке крови

среди пациентов с нефролитиазом превышали в 1,4 раза показатели здоровых лиц, однако находились в пределах нормальных значений (18-145 нг/мл), что, вероятно, можно объяснить более выраженной предрасположенностью почечной паренхимы к воздействию повреждающих факторов.

У пациентов основной группы и группы сравнения содержание цистатина-С в сыворотке крови составило 1037,74± 40,13нг/мл и 1052,17± 22,96 нг/мл соответственно и различие было статистически незначимым, но становилось большим в сравнении с группой контроля (923,19± 14,47 нг/мл; рХ),05). В основной группе и группе сравнения содержание цистатина-С в моче также было сопоставимо со значениями группы контроля (р>0,05).

Таким образом, у пациентов с нефролитиазом исходные показатели сьшороточного креатинина, СКФ, липокалина-2 и цистатина-С в сыворотке крови и моче находились в пределах нормальных значений, что является подтверждением стабильной и удовлетворительной функции почек у пациентов и основной группы, и группы сравнения до проведения ДУВЛТ.

Таблица 4

Содержание маркеров почечного повреждения в моче на фоне проводимого

Показатели цитокино- вого профиля Основная группа (п=48) Группа сравнения (п=44) Контрольная группа (п=32)

До печения 1 п/о сутки 5-7 п/о сутки 1 месяц До лечения 1 п/о сутки 5-7 п/о сутки 1 месяц

ШАЬ (нг/мл) 6,72± 1,78*# 40,82± 3,48» 11,84± 7,8* 4,27± 1,01* 6,31± 1,73* 70,16± 6,83*# 74,13± 7,47* 6,44± 2,96* 0,00±0,00

Цистатин С (нг/мл) 8,49± 1,35 40,4± 4,15*# 11,84± 2,8» 6,13± 0,98 9,27± 3,01 59,68± 4,68 *# 46,994± 7,057*# 8,08± 1,»3 7,46±1,79

Примечание: * достоверность различий с показателями контрольной группы, р < 0,05; # достоверность различий с исходными данными группы, р < 0,05

Проведенный анализ традиционных характеристик почечного кровотока - пиковой систолической (Урэ) и конечной диасголической (Урс!) скоростей кровотока, а также индекса резистентности (К) и пульсового индекса (Рі) - позволил констатировал, отсутствие исходных нарушений почечной гемодинамики среди пациентов основной группы и группы сравнения (табл.5).

Таблица 5

Показатели внутрипочечной гемодинамики у пациентов с нефролитиазом __при проведении ДУВЛТ (М±ш)_

Группы больных Основная группа (п=48) Группа сравнения (п=44) Контрольная группа (п=32)

Параметр Уровень измерения Дуговые артерии Сегментарные артерии Дуговые артерии Сегментарные артерии Дуговые артерии Сегментарные артерии

Урв до 1-е сутки 5-7-е сутки 1 месяц 25,68± 4,6 25,48±4,32 26,32±4,7 2б,45±4,5 46,96±0,33 47,14±0,34 45,33±0,37 47,68±0,31 25,72± 3,7 25,93± 3,9 26,09±4,02 25,88±3,8 47,43±0,35 47,55±0,36 44,18±0,34 47,79± 0,33 26,68± 4,2 47,88±0,39

Ур(1 до 1-е сутки 5-7-е сутки 1 месяц 15,03±0,25 15,85±1,84 15,71±1,72 15,67±1,65 22,43±0,78 22,68 ±0,8 22,79 ±0,8 22,7±1,4 15,23± 0,27 15,35±0,29 15,68±0,27 16±1,75 2,61±0,81 22,75±0,81 22,83± 0,81 23±1,47 15,46±0,31 22,97±0,83

И* до 1-е сутки 5-7-е сутки 1 месяц 0,62±0,03 0,74 ±0,05 0,68 ±0,05 0,62±0,03 0,65 ±0,04 0,78±0,05 0,71 ±0,05 0,64±0,04 0,65± 0,04 0,85±0,06* 0,79±0,06 0,63±0,03 0,67±0,05 0,87±0,06 * 0,83±0,06 0,65± 0,05 0,64±0,04 0,66±0,04

Р| ДО 1-е сутки 5-7-е сутки 1 месяц 0,86±0,04 0,92 ±0,04 0,88 ±0,04 0,82±0,04 0,95±0,03 1,03±0,03 0,97±0,03 0,95±0,02 0,85 ±0,04 1,1±0,04* 1,06±0,05 0,85±0,05 0,97±0,03 1,26±0,05* 1,21±0,03 0,94±0,02 0,84±0,04 0,96±0,02

Применение: *достоверность различий с показателями контрольной группы, р < 0,05; # достоверность различий с исходными данными группы, р < 0,05.

На III этапе проведено сравнительное изучение эффективности разработанной нами нефропротекгивной терапии у пациентов с нефролитиазом в программе ДУВЛТ.

Результаты изучения влияния проводимых мероприятий на показатели цдаокинового профиля в биологических жидкостях пациентов основной группы и группы сравнения представлены в табл. 1 и 2.

При анализе уровня динамики 1Ь-1 в сыворотке крови обследованных пациентов на фоне проводимого лечения достоверных различий с группой контроля не выявлено (р>0,05). Однако при изучении показателей цитокинового профиля мочи среди пациентов основной группы и группы сравнения в 1-е сутки после ДУВЛТ отмечали достоверное увеличение 1Ь-1 в сравнении с группой контроля (р<0,05). При анализе уровня 1Ь-1 в моче среди основной группы и группы сравнения на 5-7-е сутки после вмешательства отмечена положительная динамика; при этом в основной группе

отмечалась нормализация показателя (12,65±1,79 пг/мл), в то время как значения группы сравнения (92,63±18г59 пг/мл) не достигали нормальных значений. Через месяц выявлялась нормализация описываемого параметра как в основной группе, так и группе сравнения, и была сопоставима с группой контроля (р>0,05).

Исследование уровня IL-6 в сыворотке крови в 1-е сутки после проведения ДУВЛТ позволило выявить достоверное различие его значений среди пациентов основной группы и группы сравнения (р<0,05); при этом сывороточный уровень IL-6 среди пациентов получавших стандартную терапию в программе ДУВЛТ, превышал значение пациентов, получавших предложенную нефропротективную терапию в 2,1 раза.

Динамическое изучение исследуемого показателя на 5-7-е сутки и через 1 месяц среди исследуемых групп достоверных различий не выявило.

Сравнительный анализ уровня IL-10 в сыворотке крови и моче среди пациентов основной группы и группы сравнения на госпитальном этапе не выявил достоверных различий: показатели варьировали в пределах нормальных значений и были сопоставимы с данными контрольной группы (р<0,05). Тем не менее, через месяц в сыворотке крови пациентов группы сравнения наблюдали достоверно большее значение этого показателя, в 1,58 раза превышающее его уровень в основной группе (рХ>,05).

Исследование уровня IL-6 в моче, проведенное в 1-е сутки после ДУВЛТ, выявило увеличение абсолютных значений средних величин в сравнении с исходными показателями. При этом в группе сравнения отмечали увеличение показателей в 1,5 раза больше, чем в основной группе (р<0,05). Следовательно, наименее выраженный подъем уровня IL-6 в моче выявлен в группе пациентов, получивших помимо стандартной терапии, разработанный комплекс нефропротективной фармакологической коррекции. Тем не менее, у этих больных в дальнейшем концентрация уровня IL-6 в моче на 5-7-е сутки после ДУВЛТ статистически не отличалась от значений в контрольной группе (5,74±0,49 пг/мл, Рк>0,05),тогда как в группе пациентов, в комплексном лечении которых использовался только стандартный курс лечебных мероприятий, снижение уровня IL-6 в моче на 5-7-е сутки после ДУВЛТ

было менее заметным (39,82±0,84), оставаясь при этом выше нормальных значений более чем в 10 раз(Рк<0,05). Через месяц после ДУВЛТ нормализация уровня 1Ь-6 мочи (Рк>0,05) была зафиксирована в обеих группах пациентов.

В раннем послеоперационном периоде наблюдали достоверное увеличение 1Ь~18 в моче пациентов группы сравнения (54,93±4,96 пг/мл) относительно значений основной группы (36,48±1,71 пг/мл; р<0,05). На 5-7-е сутки послеоперационного периода и через месяц при исследовании уровня 1Ь-18 в биологических жидкостях пациентов основной группы и группы сравнения достоверных различий со значениями группы кошроля не вьивлено (р>0,05).

Как видно га представленной таблицы, в 1-е послеоперационные сутки среди пациентов основной группы отмечается достоверное увеличение концентрации уровня ТЫР-а в моче (при поступлении - 1,49±0,07 пг/мл; 1-е сутки после ДУВЛТ 4,4±0,67 пг/мл; р<0,05) в сравнении с исходными значениями; на 5-7-е сутки после ДУВЛТ наблюдается нормализация показателя (2,28±0,6 пг/мл), и она сопоставима с данными группы сравнения через 1 месяц после выполненной операции(1,98±0,24 пг/мл; р>0,05). В группе сравнения отмечалось статистически достоверное и более выраженное повышение содержания ЮТ-а в 1-е послеоперационные сутки (при поступлении 1,27±0,051 пг/мл; в 1-е сутки после ДУВЛТ - 20,98±2,2 пг/мл); при этом следует отметить, что в рамках госпитализации (5-7-е сутки после операции) исследуемый показатель оставался достоверно выше значений группы контроля (14,39±2,29 пг/мл) и основной группы.

Таким образом, к преимуществам определения показателей цитокинового профиля у пациентов с нефролитиазом в программе ДУВЛТ можно отнести возможность многократного использования этих методов для объективной оценки состояния больного и эффективности проводимого лечения; при этом наибольшее значение приобретает определение уровня 1Ь-6 в сыворотке крови и моче, а также ТЫР-а В ходе проведенного исследования отмечены заметные различия в выраженности цитокиновой агрессии в зависимости от проводимой терапии.

Проведенный анализ уровня маркеров почечного повреждения позволил выявить достоверные различия среди пациентов основной группы и группы сравнения на фоне проводимой терапии, которые представлены в табл. 3 и 4.

При анализе уровня креатинина в сыворотке крови и скорости клубочковой фильтрации среди пациентов основной группы и группы сравнения на 1-е , 5-7-е послеоперационные сутки, а также через месяц после проведения ДУВЛТ достоверных различий с группой контроля не выявлено (р>0,05).

При анализе компонента острой фазы воспалительного ответа - липокалина-2 - в 1-е послеоперационные сутки среди пациентов основной группы выявлено увеличение абсолютных значений средних величин в сыворотке крови в сравнении с исходными показателями. Однако наиболее выраженное изменение уровня ЫОАЬ наблюдали среди пациентов группы сравнения (до лечения - 60,67± 3,1 нг/мл; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 102,79± 4,37 нг/мл; р<0,05). Среди пациентов основной группы отмечалась нормализация исследуемого показателя уже к 5-7-м послеоперационным суткам, в то время как среди пациентов группы сравнения уровень КОАЬ в сыворотке крови оставался превышающим значения контрольной и основной групп (81,93±2,19; р<0,05). Такую же направленность изменений этого маркера отметали и через месяц после проведения ДУВЛТ.

Изучение уровня сывороточного цистатина-С позволило выявить достоверное увеличение показателя в 1-е сутки после проведения ДУВЛТ как среди пациентов основной группы, так и группы сравнения, по отношению к контрольной группе(р<0,05), но при этом уже к 5-7-м послеоперационным суткам проводимого лечения среди пациентов основной группы наблюдалась нормализация уровня цистатина-С, который был сопоставим со значениями группы контроля (р>0,05). В группе сравнения последующее динамическое изучение содержания цистатина-С в сыворотке крови позволило выявить, что и на 5-7-е сутки после проведения ДУВЛТ сохранялся повышенный уровень этого показателя (1212,06±35,45 нг/мл).

При анализе уровня и-липокалина-2 (в моче) среди подвергшихся ДУВЛТ в 1-е с сутки после проведения ДУВЛТ (табл.4) выявлено увеличение этого показателя, достоверно превышающее исходные значения среди пациентов как основной группы,

так и группы сравнения в б и 11 раз соответственно (р<0,05). На 5-7-е сутки послеоперационного периода среди пациентов основной группы отмечался заметный подъем содержания и-липокалина-2 при сравнении с исходными значениями в 1,7 раза, значения которого, однако, укладывались в границы нормальных величин. При изучении уровня и-липокалина-2 среди пациентов в группе сравнения отмечено, что на 5-7-е сутки после проведения ДУВЛТ выявлено еще большее увеличение этого показателя - в 11,7 раза, что является подтверждением сохраняющегося тубулярного поражения. Через месяц после проведения ДУВЛТ отмечалась нормализация значений и-липокалина-2 среди пациентов и основной группы, и группы сравнения.

Изучение уровня u-цистатина-С, проведенное в 1-е послеоперационные сутки, у всех больных МКБ, подвергшихся операции, выявило достоверное увеличение абсолютных значений средних величин в сравнении с исходными показателями (р<0,05). Наиболее выраженное изменение уровня и-цисгатина-С (в 6,44 раза) отмечено в группе пациентов, получающих стандартный комплекс проводимых лечебных мероприятий в послеоперационном периоде (исходные значения - 9Г27±3,01 нг/мл; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 59,68±4,68 нг/мл; р<0,05). В основной группе также наблюдали увеличение показателя в 4,76 раза в сравнении с исходными значениями (40,4±4,15 нг/мл; р<0,05). Анализ уровня u-цистатина-С на 5-7-е послеоперационные сутки позволил выявил, выраженную положительную динамику только среди пациентов основной группы (11,84±2,8нг/мл), в то время как среди пациентов группы сравнения сохранялись увеличенные значения показателя (44,99±7,05 нг/мл; р<0,05). Через месяц после проведения ДУВЛТ отмечалась нормализация значений u-цистатина-С среди пациентов основной группы и группы сравнения. Таким образом, в результате проведенного исследования можно говорить, с одной стороны, о выраженном влиянии ударно-волнового воздействия на почечную паренхиму с развитием как тубулярного, так и клубочкового поражения, а с другой, — о существенном уменьшении подобного повреждения и более выраженной его регрессии под воздействием предлагаемой нефропротекгавной терапии.

Динамические изменения почечного кровотока на фоне проводимой терапии представлены в табл. 5. Изучение значений Vps и Vpd среди пациентов основной

группы и группы сравнения в первые сутки после проведения ДУВЛТ не выявило достоверных различий ни с исходными значениями, ни с показателями контрольной группы (р>0,05). Анализ уровня индекса периферического сопротивления (ГО.) в первые сутки после проведения ДУВЛТ выявил его прирост на 20% среди пациентов основной группы (исходные значения - 0,62±0,03; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ -0,74±0,05), в группе сравнения зафиксировано увеличение показателя на 31% (исходные значения - 0,65±0,04; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,85±0,06). После проведения сеансов лиготрипсии у всех пациентов группы сравнения мы наблюдали достоверное повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (р<0,05). При этом среди пациентов основной группы данный показатель также превышал исходные значения, однако полученные различия не были достоверны при сравнении с группой контроля (рХ),05). При изучении значений пульсационного индекса среди пациентов основной группы и группы сравнения выявлено увеличение показателя на 8% (исходные значения - 0,86±0,04; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,92 ±0,04 ) и 27% (исходные значения - 0,85±0,04; 1-е сутки после проведения ДУВЛТ -1,1 ±0,04 соответственно (р<0,05).

По мере отхождения фрагментов конкрементов состояние почечного кровотока достоверно улучшалось (р<0,05) к 5-7-м суткам среди пациентов основной группы. В основной группе уровень индекса периферического сопротивления (III) на 5-7-е сутки после проведения ДУВЛТ оставался повышенным на 10% (исходные значения -0,62±0,03; 5-7-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,68±0,05), в группе сравнения зафиксировано меньшее снижение этого показателя, превышающее его значения на 20% по сравнению с исходным уровнем (исходные значения - 0,65±0,04; 5-7-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,7£Ш,06).

При изучении значений пульсационного индекса среди пациентов основной группы и группы сравнения выявлено, что на 5-7-е сутки поле проведения ДУВЛТ уровень показателя оставался повышенным на 2% (исходные значения - 0,86±0,04; на 5-7-е сутки после проведения ДУВЛТ - 0,88 ±0,04) и 25% (исходные значения - 0,85±0,04; 57-е сутки после проведения ДУВЛТ - 1,06 ±0,05) соответственно. Если у всех пациентов с нефродитиазом определялось увеличение показателей скоростей

кровотока, индекса резистентности и пульсации, зафиксированных в 1-е сутки после сеанса ДУВЛТ и имеющих тенденцию к нормализации на 5-7-е сутки у пациентов основной группы, в эти же сроки в группе сравнения изучаемые показатели оставались достоверно больше нормальных значений. Вышеизложенное обстоятельство может явиться основанием для сокращения интервалов между сеансами ДУВЛТ среди пациентов основной группы, получивших оригинальную нефропротекгивную терапию сопровождения ДУВЛТ.

Через месяц проведенное исследование почечного кровотока среди пациентов и основной группы, и группы сравнения не выявило достоверных различий; исследуемые показатели были сопоставимы с данными группы контроля (р<0,05).

Полученная динамика показателей почечного кровотока позволила констатировать, что ДУВЛТ вызывает усиление общего кровообращения в почке при одновременном снижении кровотока в паренхиме и снижение функции почечной паренхимы в зоне ударной волны у 99Ю,2% больных группы сравнения, в то время как среди пациентов основной группы с нефропрогекгивной поддержкой данные изменения были зафиксированы только в 65% случаев. Как показал проведенный нами динамический скрининг показателей гемодинамики, эти изменения носят обратимый характер, через месяц восстановление функции почек наступило в 100% случаев среди пациентов основной группы и группы сравнения. В основной группе регенеративные процессы протекали заметно быстрее. Одновременное повышение ПИ и ИР, выявленное в результате проведенного исследования в проекции сосудистой системы обеих почек, свидетельствует о системном органном ответе на воздействие ударной волны.

Таким образом, дуплексное сканирование почек в первые сутки после проведения ДУВЛТ позволяет определить выраженность гемодинамических нарушений в почке, а также является высокоинформативным и неинвазивным методом оценки функции почки. Дуплексное сканирование позволило еще раз подтвердить эффективность предложенного метода нефропротекции.

ВЫВОДЫ

1. При проведении ДУВЛТ развивается цигокиновый дисбаланс, наиболее выраженный при исследовании мочи, характеризующийся резким подъемом уровня IL-1 в 13 раз, IL-6 в 23,5 раза, IL-18 в 1,5 раза, TNF-a в 16,4 раза (р<0,05).

2. Повреждение почечной паренхимы после проведения ДУВЛТ характеризуется развитием как тубулярного, так и клубочкового поражения, что отражается в увеличении уровня и-липокалина-2 в 11,1 раза, u-цистатина-С в 6,4 раза (р<0,05).

3. Изучение показателей почечной гемодинамики при проведении ДУВЛТ позволило выявить при дуплексном сканировании увеличение индекса периферического сопротивления на 31 % и индекса пульсации на 27% (р<0,05).

4. Предложенный метод фармакологической защиты почечной паренхимы в программе ДУВЛТ является эффективным и безопасным, позволяет снизить степень ишемических и микроциркуляторных нарушений в результате травматического воздействия ударной волны, добиться более быстрого восстановления функции почки (в 1,6 раза) к 5-7-м суткам и подготовить ее к возможному повторному сеансу литсггрипсии.

5. Динамические изменения показателей цитокинового профиля (IL-6, TNF-a, ILIO), определение уровня маркеров почечного повреждения (липокалина-2 и цистатина-С) в сыворотке крови и моче, дуплексное сканирование почек позволяют установить величину травматического воздействия ударных волн на паренхиму почки, а также прогнозировать оптимальные сроки для проведения повторного сеанса ДУВЛТ.

6. Разработанная методика фармакологической защиты почечной паренхимы у пациентов в программе ДУВЛТ позволяет добиться сокращения сроков госпитализации на 2,24 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью защиты канальцевых и клубочковых структур почки от травматического воздействия ударно-волновых импульсов, необходимо в пред- и послеоперационном периодах назначать комплексную лекарственную терапию, включающую прием нимесулнда по 100 мг 2 раза в день за 2-3 дня до операции и

последующие 7 дней после операции; кандесартана цилексетила 8 мг/сут. в течение 1 месяца, начиная за 2 дня до проведения ДУВЛТ.

2. Изучение уровня цитокинов в моче, липокалина-2 и цистатина-С, дуплексное сканирование почек способствуют адекватной оценке возникающих изменений в почке в результате перенесенного ударно-волнового воздействия, отражает эффективность используемых лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, а также позволяет выбрать оптимальные сроки для проведения повторных сеансов литотрипсии.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДУВЛТ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ІЬ-1 р - интерлейкин-1Р

1Ь-6 - интерлейкин-6

1Ь-10- интерлейкин-10

1Ь-18 - интерлейкин-18

МКБ—мочекаменная болезнь

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ЦДК—цветное допплеровское картирование

ЧПНЛ - чрескожная пункционная нефролиготомия

Ни - единица Хаусфильда

^'СЛЬ—липокалин-2

TNF-a — фактор некроза опухолей-а

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути оптимизации определения солевого состава конкрементов при мочекаменной болезни / П.В. Глыбочко, Д.Н. Хотько, АЛ. Тарасенко и др. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т.6. - № 2. - С. 59-62.

2. Применение электрохимического декомпозиционного метода для определения состава уролнта / В.М. Попков, А.Н. Понукалин, А.И. Тарасенко и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т.7.№ 2. - С. 261-262.

3. Применение перкутанной нефролитотрипсии для удаления конкрементов из подковообразной почки / В.М. Попков, А.Н. Понукалин, А.И. Тарасенко и др, // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т.7.№2. - С. 219-220.

4. Значение изменения уровня молекулярных маркеров на фоне фармакологической коррекции у пациентов после дистанционной ударно-волновой литотрипсии / A.II. Тарасенко, П.В. Глыбочко, A.A. Свистунов и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2; URL: http://www.science-education.ru/108-8722.

5. Изменения почечной гемодинамики у пациентов с нефролитиазом при проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии и пути их коррекции / П.В. Глыбочко, А.И. Тарасенко, A.A. Свистунов и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2; URL: http://www.science-education.ru/108-8723.

6. Влияние дистанционной ударно-волновой литотрипсии на состояние почечной паренхимы у больных нефролитиазом / П.В., Глыбочко, А.Б. Полозов, А.И. Тарасенко и др. И Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - T.8JV«2. -С. 27-31.

7. Фармакологическая коррекция тубулоинтерстициального повреждения у пациентов с нефролитиазом при проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии / П.В. Глыбочко, А.Б. Полозов, А.И. Тарасенко и др. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т.8 JV®2.- С31-34.

8. Результаты применения элекгрокондуктивной дистанционной литотрипсии на аппарате «Sonolith I-SYS» в лечении больных уролитиазом / О.В. Основнн, В.М. Попков, А.И. Тарасенко и др. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - T.8JY°2.- С. 316-318.

9. Тарасенко, А.И. Эффективность дистанционной литотрипсии на аппарате «Sonolith I-SYS» при неосложненном нефролитиазе / А.И. Тарасенко // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2012.-Т.2.-№11.-С. 962-963.

10. Тарасенко, А.И. Значение определения прогностических факторов неблагоприятного течения послеоперационного периода при дистанционной ударно-волновой литотрипсии / А.И. Тарасенко // Бюллетень медицинских Ингернег-конференций, —2012,—Т.2. -№11.-С. 963-964.

Подписано в печать 06.05.2013. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз.

Заказ № 142.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28