Оптимизация методов местного лечения хронического тонзиллита

Мухомедзянова, Любовь Владимировна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация методов местного лечения хронического тонзиллита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мухомедзянова, Любовь Владимировна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов местного лечения хронического тонзиллита

На правах рукописи

Мухомедзянова

Любовь Владимировна

Оптимизация методов местного лечения хронического тонзиллита

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Вахрушев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Ковалева доктор медицинских наук, профессор Г.В. Лавренова

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия.

Защита состоится 2004 года в часов на заседании

Диссертационного Совета / Д.208.091.01/ при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ.

Автореферат разослан " " 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

М.В. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический тонзиллит прочно занимает одно из ведущих мест в оториноларингологической практике. Распространенность хронического тонзиллита среди ЛОР-патологии остается высокой (Гофман В.Р. с соавт., 1998; Дергачев B.C. с соавт., 2000). Зачастую хронический тонзиллит характеризуется упорным течением с высокой вероятностью метатонзиллярных осложнений (Преображенский Б.С., Попова Г.Н., 1970; Ковалева Л.М., Ланцов А.А., 1995; Славинский А.Н. с соавт., 1999; Пальчун В.Т., 2004). В последние годы убедительно доказано, что небные миндалины активно участвуют в формировании местного и гуморального иммунитета (Вершигора А.Е., 1971; Brandtzaeg P. et al., 1992; Арефьева Н.А. с соавт., 1997; Попов Е.Л. с соавт., 2002). Поэтому проблема выбора оптимального метода лечения хронического тонзиллита остается актуальной.

При хроническом тонзиллите возникает нарушение защитно-приспособительных механизмов ткани небных миндалин, бактериальная инвазия способствует возникновению и поддержанию воспалительного процесса (Tabata Т., 1992; England RJ. et al., 1997; Черныш А.В. с соавт., 2002; Podbielskilc A., 2003; Пальчун В.Т., 2004). Хроническое воспаление усугубляет нарушение оттока, возникшего на фоне рубцовых изменений в области устьев лакун, капсулы миндалины и миндаликовых дужек и способствует поддержанию интоксикации организма (Дерябин П.Н. с соавт., 1994; Хмельницкая Н.М. с соавт., 2000; Плужников М.С. с соавт., 2002).

В связи с важной ролью небных миндалин в иммуногенезе и местной защите слизистых оболочек верхних дыхательных путей, наиболее целесообразным представляется щадящий подход к выбору терапии, с обоснованным использованием консервативных методов лечения (Мишенькин Н.В. с соавт, 1982; Торопова Л.А., 1984; Извин A.M., 1998; Дергачев B.C., 2002; Быкова В.П., 2003

¿там

Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., 2004). Выбор того или иного метода лечения или комплекса методов зависит от формы хронического тонзиллита, от функционального состояния небных миндалин. Современные комплексы и методы лечения хронического тонзиллита, к сожалению, обладают кратковременным эффектом и требуют повторных курсов.

Отсутствие четких критериев, указывающих на процесс трансформации миндалин из органа, несущего полезные функции в очаг инфекции -является одним из узловых компонентов тонзиллярной проблемы (Антонив В.Ф. с соавт. 1995; Быкова В.П., 1996; Гаращенко Т.И., 1999; Bhattacharyya N 2003). Поэтому необходима разработка оптимального набора диагностических тестов, применяемых практическими врачами для правильной оценки функционального состояния небных миндалин и динамического контроля за эффективностью проводимого консервативного лечения.

Цель исследования: разработать эффективный комплекс терапии хронического тонзиллита, основанный на коррекции функционального состояния небных миндалин. Задачи исследования.

1. Изучить динамику уровня апоптоза лимфоцитов небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативного лечения.

2. Изучить уровень иммуноглобулинов в смывах из лакун небных, миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне проводимой терапии.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных схем терапии по клиническим, лабораторным, функциональным и иммунологическим параметрам у больных хроническим тонзиллитом.

4. Разработать комплекс эффективного лечения хронического тонзиллита, обладающий пролонгированным действием и внедрить данный комплекс в практическое здравоохранение.

Научная новизна. Впервые предлагается комплекс эффективного лечения хронического тонзиллита, включающий санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина, с последующим воздействием низкочастотным ультразвуком, на фоне применения топического иммунокорректора имудона. Этот комплекс позволяет сократить сроки лечения и значительно увеличить периоды ремиссии.

Впервые оценен уровень апоптоза лимфоцитов небных миндалин у больных компенсированной и декомпенсированной частыми ангинами формами хронического тонзиллита.

Впервые изучено изменение уровня апоптотических лимфоцитов на фоне проводимого комплексного лечения хронического тонзиллита.

Изучена динамика уровня иммуноглобулинов в смывах из лакун небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне проводимого лечения.

Практическая ценность работы. С учетом функциональной активности небных миндалин разработан патогенетически оправданный комплекс лечения, включающий санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина, с последующим воздействием низкочастотным ультразвуком, в сочетании с топическим иммунокорректором имудоном, который может использоваться при различных формах хронического тонзиллита.

Данный комплекс позволяет пролонгировать эффект лечения от 7-8 месяцев до 1 года.

Метод TUNEL, позволяющий определить соотношение количества живых лимфоцитов к количеству лимфоцитов в состоянии апоптоза в содержимом лакун небных миндалин, может служить диагностическим тестом при анализе функционального состояния небных миндалин.

Изучена динамика концентраций иммуноглобулинов классов: Gl, G2, G3, G4, М, А и slgA в лакунарном секрете небных миндалин на фоне монотерапии мирамистином, при сочетанном использовании санационных мероприятий мирамистином с низкочастотной ультразвуковой

физиотерапией или с иммуномодулятором имудоном, а также на фоне комплексного лечения хронического тонзиллита. Положения, выносимые на защиту.

1. Комплекс консервативного лечения хронического тонзиллита, включающий санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина с последующим воздействием низкочастотным ультразвуком в'сочетании с топическим иммунокорректором имудоном, нормализует клинические и лабораторные параметры функциональной активности небных миндалин.

2. Разработанный комплекс позволяет пролонгировать эффект лечения.

3. Исследование жизнеспособности лимфоцитов небных миндалин является диагностически ценным методом, так как позволяет оценить соотношение живых лимфоцитов и лимфоцитов в состоянии апоптоза в содержимом лакун небных миндалин как в исходном состоянии, так и в процессе лечения.

4. Изучение динамики концентраций иммуноглобулинов в лакунарном секрете небных миндалин позволяет оценить воспалительную и защитную реакции небных миндалин в процессе лечения.

Внедрение в практику.

Предложенный комплекс консервативного лечения хронического тонзиллита используется в ЛОР-отделении и отделении профилактики и реабилитации Краевой клинической больницы г. Красноярска. Апробация работы.

Фрагменты работы были представлены и обсуждены на 50-ой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов "Петербургу - 300 лет" (Санкт-Петербург, 2003), на конкурсе молодых ученых имени академика Б.С.Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003" (Красноярск, 2003), на конференции ЛОР-врачей "Реабилитация пациентов с патологией ЛОР-органов" (Красноярск, 2003), на Краевом обществе оториноларингологов (2003).

Диссертация прошла апробацию на заседании кафедры ЛОР-болезней Красноярской государственной медицинской академии 11.02.2004, протокол №6; на заседании Проблемной комиссии "Стоматология и оториноларингология" Красноярской государственной медицинской академии 25.02.2004, протокол №37. Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных статей, получено 3 патента РФ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 221 источник, из которых 72 работы принадлежат иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

За период с 1999 по 2003 гг. в городе Красноярске на базе ЛОР-клиники Краевой клинической больницы, ЛОР-кабинета отделения профилактики и реабилитации краевой консультативной поликлиники было проведено обследование и лечение 120 больных компенсированной и декомпенсированной частыми ангинами формами хронического тонзиллита (классификация Солдатова И.Б., 1975), в том числе 48 мужчин и 72 женщины в возрасте от 15 до 45 лет, проживающих в городской и сельской местности Центрального Сибирского региона.

Все больные были разделены на четыре группы по 30 человек. Первую группу составили больные, которым проводилась санация лакунарного аппарата небных миндалин 0,01% раствором мирамистина. Вторую группу составили больные, которым проводилась санация небных миндалин

раствором мирамистина и контактная ультразвуковая обработка последних с помощью волновод-инструмента "ТВ" на аппарате "Тонзиллор-2". Третью группу составили больные, которым наряду с санацией небных миндалин мирамистином перорально применялся топический бактериальный иммунокорректор на уровне системы местного иммунитета - имудон ("Solvay Pharma", Франция). Имудон применялся по 1 таблетке 6 раз в день, в течение 14 дней. Четвертую группу составили больные, которым проводилось комплексное лечение хронического тонзиллита, включающее санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина, контактную ультразвуковую обработку небных миндалин на аппарате "Тонзиллор-2", а также применение препарата имудон.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводили при поступлении, через 1,3, 6 месяцев после проведенного лечения и в отдаленные сроки через 10-12 месяцев после проведенного курса терапии.

В ходе анализа результатов наблюдения вычислялись числовые характеристики вариационного ряда (средние значения, дисперсия, ошибка средних значений). Оценка значимости различий статистических показателей осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента для малых выборок.

Для оценки функционального состояния небных миндалин использовалась методика, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи (Попов Е.Л., Пущина П.Н., 1982). При использовании этого метода оценка состояния функциональной активности миндалин (I-IV типы) производится по данным цитологического и микробиологического исследований материала, извлеченного из крипт.

С целью корреляции' результатов, полученных при определении функциональной активности небных миндалин проводилось также микроскопическое исследование мазков, окрашенных по Папенгейму (Кост Е.А., Смирнова Л.Г., 1964) с подсчетом среднего количества в одном поле нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов и эпителиальных клеток.

Кроме того мазки, приготовленные вышеуказанным способом, фиксировали в 4% забуференном формалине и с целью выявления апоптотических лимфоцитов производили окраску методом TUNEL, согласно протоколу.

Для осуществления контроля за проводимым лечением оценивали уровень иммуноглобулинов: Gl, G2, G3, G4, М, А и slgA в лакунарном секрете небных миндалин. Лакунарный секрет получен по методу Попова Е.Л. и др. Для определения концентраций указанных классов антител использовали твердофазный иммуноферментный анализ. Учет реакции производили на многоканальном спектрофотометре Labsystems 5700 (Финляндия). После построения калибровочной кривой полученные значения оптической плотности растворов пересчитывали в единицы измерения концентраций иммуноглобулинов секрета (микрограммы на 1 мл). Автор выражает искреннюю благодарность профессору А. В. Полевщикову за предоставление реактивов и методических рекомендаций.

Капиллярный кровоток исследовали методом лазер-допплер флоуметрии (ЛДФ) на аппарате BLF 21 американской фирмы Transonic Systems Inc. BLF 21. Регистрацию показателей ЛДФ осуществляли путем считывания информации с цифрового дисплея прибора в мл/мин/100 гр. ткани. Измерение капиллярного кровотока производили на верхнем полюсе небной миндалины и для контроля на внутренней поверхности щеки. Регистрацию параметров потока крови производили до начала курса консервативного лечения, значения принимали за исходные. После курса терапии измерения кровотока производили через 1,3,6 и 12 месяцев после лечения.

Для непосредственной оценки сорбционной активности лакун небных миндалин мы применяли оригинальную методику (Вахрушев СП и соавт., 2000), основанную на введении в просвет лакун геля люминесцентного препарата - динатриевой соли флюоресцеина (флюренат). Гель флюрената вводили в просвет лакун по методике пломбировки после предварительной санации лакун небных миндалин (Береговой Д.В., 1983). Собственную

люминесценцию слизистой оболочки лакунарного аппарата исследовали при помощи установки, состоящей из гелий-кадмиевого лазера ЛГ-70 с длиной волны 442нм, снабженного интерференционным светофильтром и телеустановкой ПТУ-50. Люминесценцию фиксировали визуально и на видеопленку и оценивали следующим образом: max - время максимального свечения флюрената; интенсивность свечения - (++) выраженная люминесценция наблюдалась без светофильтра, (+) слабая люминесценция визуально наблюдается слабо, но хорошо видна при осмотре через интерференционный светофильтр; общее время свечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На фоне проводимого лечения в разных группах наблюдения отмечалась следующая клиническая картина. У пациентов в I группе наблюдения (санации лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина) достоверного снижения числа жалоб на боли или ощущение «комка» в горле не отмечалось (р>0,05). В группах, где пациентам санация лакун небных миндалин проводилась в сочетании либо с ультразвуком (II), либо с иммуномодулирующей терапией (III), уменьшение болей в горле отмечали 14 больных (46,66%) в течение первых трех месяцев после проведенного курса (р>0,05). По литературным данным положительный клинический эффект имудона сохраняется 3-4 месяца, что соответствует и нашим результатам. Повторные жалобы на боли в горле возникали ближе к 6 месяцу наблюдения. В IV группе на фоне комплексного лечения хронического тонзиллита жалобы на боли в горле, слабость, недомогание больные не предъявляли в первые 6 месяцев наблюдения. Повторные жалобы возникали несколько позже - к 7-8 месяцу наблюдения, что связано с разнонаправленным влиянием на патогенез хронического тонзиллита антисептического действия мирамистина, иммунокоррегирующего действия имудона и противовоспалительного действия низкочастотного ультразвука. При статистическом анализе

достоверных различий между II, III и IV группами по временному параметру не выявлено (р>0,05).

Динамика фарингоскопической картины в группах наблюдения была следующей. После проведенного курса некоторое уменьшение гиперемии передних небных дужек отмечалось во всех группах у 30 % больных. Отсутствие содержимого в лакунах небных миндалин в первые 3 месяца наблюдения отмечалось у 7 (23,33%) пациентов I группы, у 9 (30%) пациентов во II и III группах и у 15 (50,0%) пациентов IV группы. Однако в группах П-]У эта положительная динамика сохранялась достоверно дольше, чем в группе I. Ухудшение фарингоскопической картины отмечалось уже через 5-6 месяцев после проведенного курса.

Статистически значимых различий по данным фарингоскопической картины в группах наблюдения не выявлено.

Ангины у 7 (23,3%) пациентов I группы зарегистрированы в течение первого месяца после поведенного курса мирамистином. У 2 из них отмечалась декомпенсированная частыми ангинами форма хронического тонзиллита и через 3 месяца после перенесенного обострения этим больным произведена тонзиллэктомия. Остальным был проведен повторный курс санационных мероприятий через 3 месяца после перенесенного обострения. Повторные ангины в группах П-]У зарегистрированы лишь через полгода после проведенного курса. По временному параметру достоверных различий между II, III и IV группами не выявлено (р>0,05).

Динамика функционального состояния небных миндалин на фоне проводимой терапии

На фоне консервативного лечения хронического тонзиллита во всех группах наблюдения мы зарегистрировали перераспределение больных по типам функциональной активности небных миндалин (по методу Попова Е.Л.). До лечения большинство больных во всех группах имели гипокомпенсированный тип функциональной активности небных миндалин

(низкое лимфоцитообразование на фоне высокой бактериальной обсемененности). В ближайшие сроки после санации мирамистином отмечался переход больных в группы с компенсированным, либо хорошо компенсированным типами функциональной активности небных миндалин (высокое лимфоцитообразование на фоне низкой и умеренной бактериальной обсемененности) р<0,05). При статистическом анализе достоверных различий между группами наблюдения не отмечено ни по временному параметру, ни по методу лечения. Однако при детальном рассмотрении в группе II на фоне сочетанного воздействия мирамистина и низкочастотного ультразвука на небные миндалины происходит перераспределение больных в хорошо компенсированный тип функциональной активности (высокое лимфоцитообразование и низкая бактериальная обсемененность). Это, по-видимому, связано с суммированием эффектов от ультразвуковой кавитации и снижения антигенной нагрузки на лимфоидный аппарат небных миндалин. В группе III, на фоне применения имудона отмечается равномерное перераспределение пациентов в группы с компенсированной и хорошо компенсированным типами функциональной активности (высокое лимфоцитообразование на фоне низкой и умеренной бактериальной обсемененности). Это связано со способностью лизатов бактерий поддерживать адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат небных миндалин. Особенно выражался эффект от лечения в первые полгода после проведенного курса (Рис. 1). Однако для стабильного улучшения иммунологической функции небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом необходимо было не только уменьшить антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат миндалин и простимулировать их механически, но и создать модель антигенной нагрузки на лакунарный аппарат, что мы и наблюдали в IV группе. Действие мирамистина, имудона и низкочастотного ультразвука выражается в том, что небные миндалины функционируют на более высоком уровне без тенденции к декомпенсации.

Рисунок 1

Распределение больных по группам функциональной активности небных миндалин до лечения и через 1,3 и 12 месяцев после проведенной терапии. По оси абсцисс - тип функциональной активности небных миндалин; по оси ординат - распределение больных по типам в %, п=30.

У пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита (V тип функциональной активности небных миндалин) достоверного усиления лимфоцитообразования не отмечалось на фоне лечения хронического тонзиллита во всех группах наблюдения.

Таблица 1

Динамика цитоморфологической картины на фоне проводимого

лечения, М±т, п=30

Признак Сроки наблюден ия I группа II группа Ш группа IV группа

Лимфоциты До лечения 24,32±2,34 25,07±1,06 25,5711,56 24,3211,28

Через 1 месяц 25,5712,74 36,0012,37*** 36,7510,42*** 42,011,35***

Через 6 месяцев 25,69±032 26,3211,25 28,3611,45 31,5611,47*

Через год 24,8540,65 26,04±1,47 25,3211,15 25,5711,5

"Активные" нейтрофилы До лечения 47,25±2,36 47,1411,3 47,1411,3 46,5612,06

Через 1 месяц 42,0012,73 22,0511,45*** 34,7511,27*** 19,7510,86***

Через б месяцев 39,75±2,54 36,051134 38,1512,69 26,1710,58*

Через год 40,1210,32 38,8510,25 38,1511,34 39,7511,34

Эпителиаль ные клетки До лечения 3б,45±3,41 35,8411,79 35,0413 Д 7 34,6911,34

Через 1 месяц 24,2512,51* 16,7510,59** 19,511,87** 16,1411,49**

Через 6 месяцев 32,48±1,34 33,1710,56 37,5811,14 29,1210,52*

Через год 35,62±3,12 36,4512,45 38,5511,36 30,1213,25

*- различия достоверны при р< 0,05 по ^ критерию Стьюдента; **- различия

достоверны при р< 0,01; ***- различия достоверны при р< 0,001; различия достоверны при р2-4< 0,05; рЗ-4< 0,05;

При исследовании цитоморфологии смывов из лакун небных миндалин отмечается следующая динамика показателей (Табл.1): так в I группе на фоне санации лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина достоверного изменения уровня лимфоцитов и "активных" нейтрофилов не зарегистрировано, отмечается лишь снижение количества эпителиальных клеток (р<0,05) через 1 месяц после проведенного лечения. В группах ГГ-ГУ после проведенного лечения снижается количество "активных" нейтрофилов (р<0,001) и количество эпителиальных клеток (р<0,01), а также возрастает

количество лимфоцитов (р<0,001), причем эти показатели в IV группе выше, чем во II и III группах (р<0,05). Положительный клинический эффект сохраняется до 6-7 месяцев лишь в IV группе наблюдения (р<0,05).

С целью подтверждения предположения о создании иммунологической модели антигенной нагрузки лизатами бактерий нами было изучено изменение уровня жизнеспособности лимфоцитов на фоне проводимого консервативного лечения хронического тонзиллита. (Табл.2)

Таблица 2

Динамика уровня жизнеспособности лимфоцитов на фоне проводимого

лечения, М±т, п=30

Признак Сроки наблюдения ¡группа Пгруппа Ш группа IV группа

Лимфоциты живые До лечения 58,0014,55 5б,12±4,0б 57,2511,56 58,0211,26

Через 1 месяц 68,75±4,90 79,7111,36*** 80,2512,76** 84,0010,36***

Через 6 месяцев 65,69±0,32 65.12±1,25 68,3611,45 80,5611,47*

Через год 61,35±0,65 60,85±1,47 65^211,15 62,4511,5

Лимфоциты в состоянии апоптоза До лечения 44Д0±4,34 44,14±1,3 42,1411^ 45,5612,06

Через 1 месяц 41,6715,27 23,6711,27*** 263312,88*** 16,00Ю,36***

Через 6 месяцев 39,7512,54 35,0511,34 38,1512,69 26,1710,58*** р2-4< 0,001 рЗ-4< 0,01

Через год 40,12±0,32 38,85±0,25 38,1511,34 39,7511,34

**- различия достоверны при р< 0,01; ***- различия достоверны при р< 0,001 по N критерию Стьюдента.

Исследуя влияние консервативных методов лечения на генез лимфоцитов, мы отметили следующую динамику. В I группе наблюдения на фоне санации

лакун небных миндалин мирамистином достоверного изменения уровней жизнеспособных лимфоцитов и лимфоцитов в состоянии апопотоза не выявлено.

В группах II-IV в первый месяц после консервативного лечения хронического тонзиллита возрастает количество жизнеспособных лимфоцитов (р<0,001) и соответственно снижается количество лимфоцитов в состоянии апоптоза (р< 0,001). Но к 6 месяцам после проведенного лечения в группах II и III достоверных различий данного соотношения с исходными параметрами не выявлено.

Однако в IV группе наблюдения на фоне комплексного лечения количество жизнеспособных лимфоцитов сохраняется на достаточно высоком уровне (р< 0,001) и к 6 месяцу наблюдения. Через 6 месяцев у больных IV группы после проведенного курса количество жизнеспособных лимфоцитов выше, чем в других группах наблюдения, соответственно количество лимфоцитов в состоянии апоптоза ниже (р< 0,001).

Важно отметить, что количество жизнеспособных лимфоцитов всегда выше количества апоптотичных лимфоцитов, даже на исходном патологическом уровне. Лишь у небольшого числа пациентов уровень апоптотичных лимфоцитов превышал уровень жизнеспособных лимфоцитов в смывах из лакун небных миндалин. У этих пациентов по всем методикам исследования функциональной активности небные миндалины соответствовали декомпенсированной форме хронического тонзиллита. Пациентам, у которых такое патологическое соотношение не изменилось и на фоне лечения, была произведена тонзиллэктомия.

Санация лакун небных миндалин с раствором мирамистина в первые месяцы вызывает улучшение микроциркуляции небных миндалин во всех группах наблюдения с 0,8 + 0,2 мл/мин/100 гр. ткани до 1,5 + 0,2 мл/мин/100 гр. ткани (р<0,05), что связано с освобождением лакун небных миндалин от сдавливающего воздействия казеозных масс (Рис. 2).

до через через через через леч 1 мес 3 мес 6 мес год

¡81 all "III яIV

Рисунок 2

Изменение уровня микроциркуляции небных миндалин на фоне лечения хронического тонзиллита по данным лазерной флоуметрии.

* - различия достоверны при р <0,05 по t - критерию Стьюдента, п = 30. По оси абсцисс - периоды наблюдений; по оси ординат - уровень микроциркуляции в мл/мин/100 гр. ткани.

Необходимо отметить, что при использовании низкочастотного ультразвука в лечении хронического тонзиллита (II и Г/ группы наблюдения) отмечается высокий уровень микроциркуляции на более длительный срок -до 6-7 месяцев (р<0,05). В более отдаленные сроки у большинства больных отмечаются стабильные показатели лазерной флоуметрии. В группах I и III, без использования стимулирующего действия низкочастотного ультразвука уже через три месяца, по мере повторного образования казеозных масс, уровень микроциркуляции приближается к исходному уровню.

Положительную динамику сорбционной способности небных миндалин в первые месяцы после проведенного лечения хронического тонзиллита обеспечивает даже кратковременное уменьшение содержания казеозных масс в лакунах миндалин. Данные исследования сорбционной способности

небных миндалин хорошо коррелируют с данными исследования уровня микроциркуляции.

Таблица3

Изменение сорбционной активности небных миндалин на фоне проводимой терапии

Срок наблюдения Группа Время максимального свечения, мин. Интенсивность свечения Общее время свечения, мин.

До лечения I 10-12 ++ 45-80

II 10-12 ++ 45-80

III 10-12 ++ 47-80

IV 10-12 ++ 45-80

Через 1 месяц I 5-7 ++ 25-30

II 3-5 + 20-25

III 5-7 ++ 30-40

IV 3-5 + 20-25

Через 1 год I 10-11 ++ 55-85

II 9-10 ++ 55-85

Ш 10-11 ++ 55-85

IV 9-10 ++ 45-65

В группах II и IV с использованием низкочастотного ультразвука на фоне глубокого очищения лакун небных миндалин отмечается достоверное повышение уровня сорбционной активности в первый месяц после проведенного курса, чем в группах I и Ш (р<0,05), что выражается в снижении интенсивности свечения с ++ до +, уменьшении времени максимального свечения с 9-11 минут до 3-7 минут и уменьшении времени общего свечения с 45-80 минут до 30-55 минут. Но по мере накопления казеозных масс и закупоривания лакунарного аппарата идет снижение сорбционной способности.

Обобщенный анализ полученных данных иммунологического обследования полностью согласуется с другими результатами оценки функций небных миндалин и позволяет сделать некоторые дополнения (Табл. 4-5).

Таблица 4

Динамика концентраций иммуноглобулинов в составе лакунарного секрета на фоне проводимого лечения, мкг/мл, М±т, п =30

* - различия достоверны при р<0,05, ** - при р<0,01, *** - при р<0,001 согласно критерию t -Стьюдента.

По показателям до лечения все группы НУ между собой не отличаются, что подтверждает адекватность проведенного распределения больных по группам. Наблюдаются аномально высокие концентрации иммуноглобулинов и атипичное соотношение концентраций между разными классами. Так, на наличие воспалительного процесса указывают незначительное преобладание концентрации slgA над концентрацией IgA, наличие определяемых уровней IgM (Табл. 4). В группах I и II через 1 мес после проведенного лечения мирамистином и удаления большей части

бактериальной микрофлоры и казеозных масс отмечен прирост уровня slgA на 74%, что происходит на фоне снижения концентраций IgA и IgM на 72% 27% соответственно, что, как и приведенные выше данные других исследований, указывает на снижение остроты воспалительного процесса. И через 3 мес. после проведенного лечения мирамистином отмеченные тенденции сохраняются, при этом концентрации IgA, IgM становятся еще ниже. В группах Ш и IV (с применением иммуномодулятора имудона) отмечается повышение концентрации slgA, как через 1 мес, так и через 3 мес. после начала терапии достоверно выше не только по сравнению с точкой до начала лечения, но и по сравнению с показателями по группам I и II на соответствующих сроках. Более того, даже через 1 год после использования комбинации имудона и мирамистина у больных группы III сохраняется более высокий уровень секреторной формы IgA. Уровни сывороточных IgM и IgA начинают снижаться сразу после начала применения данной комбинации препаратов и через 6-12 мес. после терапии остаются на более низком уровне по сравнению с исходной точкой.

При отсутствии воспаления соотношение концентраций подклассов IgG в ряду IgG I -IgG2-IgG3-IgG4 должно составлять примерно 20:6:2:1. Однако до лечения во всех группах наблюдения уровня такого соотношения не отмечается (Табл. 5). На фоне проводимой терапии в группе I отмечается прирост IgGl - на 52%, IgG3 - на 107%. В группе II на фоне контактной ультразвуковой обработки небных миндалин происходит повышение уровня микроциркуляции. С этим, по нашему мнению, связано возрастание концентрации этого класса иммуноглобулинов за период наблюдения почти в 2,3 раза (р<0,05). В группе III концентрация IgGl повышается в 2,36 раза и 2,31 раза на сроках 1 и 3 мес. соответственно. Но уже к 6 месяцу наблюдения концентрация IgGl вновь возвращается к исходным уровням, а к 1 году после проведенного лечения даже имеет недостоверную тенденцию к снижению ниже исходного уровня. Это же относится и к концентрации

^03. Уровни ^02 и ^04 в течение всего срока наблюдения достоверно не отличаются от исходного уровня.

Таблица 5

Динамика концентрации иммуноглобулинов в составе лакунарного секрета на фоне проводимого лечения, мкг/мл, М+т, п =30

Ig. мкг/мл Сроки наблюдения I группа И группа III группа IV группа

IgGl До лечения 16,1± 2,5 16,313,1 17,314,6 18,014,3

Через 1 мес. 24,51 3,6 23,912,9 40,913,2* 44,1 ±3,6*

Через 3 мес. 23,7± 2,3 24,412,2 39,913,5*** 40,213.1*«. Г 1

Через 6 мес. 20,213,6 26,514,1 21,316,1 36,613,7

Через год 14,4± 3,1 16,913,4 12,914,4 25,642,3

IgG2 До лечения 12,8±1,4 15,111,1 13311,5 14,611,6

Через 1 мес. 17,211,9 19,011,1 15,011,6 17,8+ 1,0

Через 3 мес. 15,711,0 18,611,3 12,811,5 18,110,9

Через 6 мес. 14,2+0,9 16,512,7 10,511,9 11,4+2,3

Через год 13,бЮ,9 12,411,6 9,112,4 7,111,4*

IgG3 До лечения 5,812,4 5,612,2 5,812,4 5,811,1

Через 1 мес. 12,012,2** 11,711,2** 14,614,2** 34,313,6**

Через 3 мес. 11,511,0** 12,011,5** 5,612,1 16,6+3,1

Через 6 мес. 10,911,0 10,813,0 5,110,9 9,411,9

Через год 10,111,9 7,610,9 3.6Ю.З 8,7Ю,9*

IgG4 •До лечения 2,610,4 2,310,3 2,8Ю,2 2,810,6

'Через 1 мес. 3,910,5 3,810,8 3.0Ю.6 3,2+0,6

Через 3 мес. 3,610,7 3,6Ю,7 2,710,2 6,110,8

Через 6 мес. 3,110,5 4,111.1 1,910,5 1,611,0

Через год 3,010,4 5,211,4* 2,2Ю,4* 0,7Ю,1* 1

** - различия достоверны при р< 0,001; * - различия достоверны при р< 0,01

согласно критерию t -Стьюдента.

Принимая во внимание свойство подклассов IgG как маркеров хронического воспаления, это явление указывает на сохранение патологического процесса в течение всего срока наблюдения, несмотря на определенное улучшение иммунологической функции небных миндалин вследствие проведенной терапии в данной группе.

В группе IV (на фоне комплексного лечения хронического тонзиллита) обращает на себя внимание достоверное снижение концентраций IgG2 и IgG4 в секрете лакун, что косвенно указывает не только на снижение остроты воспаления и подтверждает данные для IgM и IgA, но и на снижение сенсибилизации организма компонентами микробной микрофлоры лакун, что полностью подтверждается результатами микробиологического анализа. Однако и в случае комплексной терапии через 1 год все же отмечается тенденция к постепенному возвращению иммунологических показателей к исходной точке, что указывает на необходимость проведения повторных курсов предлагаемой комплексной терапии хронического тонзиллита по истечении указанного срока.

ВЫВОДЫ:

1. Предложенный комплекс лечения хронического тонзиллита, включающий санацию лакун небных миндалин мирамистином, с последующим воздействием низкочастотным ультразвуком на миндалины и приемом иммуномодулятора вакцинного типа имудона, оказывает антисептическое, противовоспалительное и иммунокорригирующее действие на небные миндалины и позволяет увеличить период ремиссии на срок от 7-8 месяцев до 1 года.

2. Использование монотерапии мирамистином в лечении хронического тонзиллита обеспечивает улучшение клинических и функциональных характеристик небных миндалин на 1,5-2 месяца и требует повторных курсов.

3. Сочетанное использование санационных мероприятий мирамистином либо с низкочастотной ультразвуковой физиотерапией, либо с иммуномодулятором имудоном обеспечивает восстановление функциональных показателей небных миндалин и увеличение периода

.. ремиссии до 5-6 месяцев.

4. Критериями эффективности консервативной терапии хронического тонзиллита являются повышение в 1,4 раза числа жизнеспособных лимфоцитов и уменьшение в 2,8 раз доли апоптотических лимфоцитов, а также снижение в 13 раза содержания сывороточных и IgM и повышение в 2,3 раза концентрации секреторного slgA в составе лакунарного секрета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении хронического тонзиллита для санации лакун небных миндалин целесообразно использование 0,01% раствора мирамистина, обладающего широким спектром действия. В тактике лечения необходимо учитывать, что в качестве монотерапии мирамистин дает кратковременный эффект и через 1-1,5 месяца после проведенного курса необходимо провести повторное определение функциональной активности небных миндалин и повторный курс санаций.

2. Сочетание санации небных миндалин мирамистином с воздействием низкочастотного ультразвука может быть использовано при различных формах хронического тонзиллита, при этом повторный курс терапии необходимо повторить через 4-5 месяцев.

3. Использование имудона в сочетании с глубокой санацией небных миндалин позволяет поддерживать адекватную антигенную нагрузку на небные миндалины. Применение имудона при высокой функциональной активности небных миндалин нежелательно в связи с усилением лимфоцитообразовательной функции небных миндалин.

4. Решение вопроса об оперативном лечении целесообразно в случае отсутствия эффекта после 2 курсов предлагаемого комплексного лечения.

5. Предложенный комплекс не рекомендуется использовать при высокой функциональной активности небных миндалин с низкой бактериальной обсемененностью небных миндалин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация методов местного лечения хронического тонзиллита // Новые технологии в оториноларингологии: Сб. тр., посвященный 60-летию кафедры ЛОР-болезней Красноярской государственной медицинской академии.- Красноярск, 2002.-С.159-163. (соавт. Вахрушев С.Г., Андриянова И.В.)

2. Местное лечение хронического тонзиллита в условиях отделения профилактики и реабилитации ККБ // 60 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края: материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Краевой клинической больницы. -Красноярск, 2002. - С.269-270. (соавт. Вахрушев С.Г., Андриянова И.В., Зайцева Т.А., Эрлих И.А.)

3. Клинико-диагностическое обследование больных с хроническим тонзиллитом // 60 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края: материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Краевой клинической больницы. - Красноярск, 2002. - С.267-268. (соавт. Вахрушев С.Г., Андриянова И.В., ПресноваЛ.Б., Копытко Л.Н., Сарматова Н.И.)

4. Дифференцированный подход к лечению хронического тонзиллита // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003, сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации,

посвященный конференции им. академика Б.С. Гракова. - Красноярск; 2003. - С.164-169. (соавт. Вахрушев СТ., Андриянова И.В.)

5. К вопросу о местном лечении хронического тонзиллита // Проблема реабилитации в оториноларингологии: тез. всеросс. конф. - Самара, 2003. -С.З79-381. (соавт. Андриянова И.В., Вахрушев СП, Пожиленкова Е.А.)

6. Сравнительная характеристика морфо-функциональных изменений небных миндалин на фоне комплексного лечения хронического тонзиллита // Сибирское медицинское обозрение. - 2004. - №1. - С.29-32. (соавт. И.В. Андриянова, С.Г. Вахрушев)

7. Динамика функциональных показателей небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативного лечения // Российская оториноларингология. - 2004. - №4. - С.135-138. (соавт. И.В. Андриянова, С.Г. Вахрушев, Е. А. Пожиленкова)

8. Исследование апоптоза лимфоцитов небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативного лечения // Сибирское медицинское обозрение. - 2004. - №2. - С 21-25. (соавт. И.В. Андриянова, С.Г. Вахрушев, ЕАПожиленкова)

Изобретения по теме диссертации

9. Способ лечения хронического тонзиллита. - Патент РФ №2159643 от 27.11.2000 г. (соавт. Буренков Г.И., Вахрушев С.Г., Пронина Ю.В.)

Ю.Способ диагностики хронического тонзиллита. - Патент РФ № 2160901 от 20.12.2000 г. (соавт. Вахрушев СТ., Пронина Ю.В., Алексейцева СП., Андриянова И.В.)

11.Способ диагностики хронического тонзиллита. - Заявка на изобретение № 2002133242 (035086) от 09.12.2002г. (соавт. Андриянова И.В., Буренков Г.И., Вахрушев СТ., Салмина А.Б.)

Подписано в печать Формат 60x90/16. Печать riso. Уел печ л. 1,56. Уч.-изд.л 12 Тираж 100 шт. Заказ № 276 ООО типография «Красноярский рабочий» г. Красноярск, пер. Выборгский, 9.

f20 ñ 25

л ^

Оглавление диссертации Мухомедзянова, Любовь Владимировна :: 2004 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

Введение .v.'.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава III. Клинико-функциональные изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите на фоне проводимого лечения.

3.1. Лечение хронического тонзиллита мирамистином.

3.1.1. Оценка динамики клинических показателей.

3.1.2. Динамика функциональных показателей.

3.1.3. Динамика иммунологических показателей.

3.2. Лечение хронического тонзиллита мирамистином и низкочастотным ультразвуком.

3.2.1. Оценка динамики клинических показателей.

3.2.2. Динамика функциональных показателей.

3.2.3. Динамика иммунологических показателей.

3.3. Лечение хронического тонзиллита мирамистином и топическим иммунокорректором имудоном. :.

3.3.1. Оценка динамики клинических показателей.

3.3.2. Динамика функциональных показателей.

3.3.3. Динамика иммунологических показателей.

3.4. Клиническое течение хронического тонзиллита на фоне комплексного лечения.

3.4.1. Оценка динамики клинических показателей.

3.4.2. Динамика функциональных показателей.

3.4.3. Динамика иммунологических показателей.

Глава IV. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Мухомедзянова, Любовь Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы. Хронический тонзиллит прочно занимает одно из ведущих мест в оториноларингологической практике. Распространенность хронического тонзиллита среди JIOP-патологии остается высокой (39,41). Зачастую хронический тонзиллит характеризуется упорным течением с высокой вероятностью метатонзиллярных осложнений (115,67,28,103). В последние годы убедительно доказано, что небные миндалины активно участвуют в • формировании местного и гуморального иммунитета (27,156,9,51). Поэтому проблема выбора оптимального метода лечения при хроническом тонзиллите остается актуальной.

При хроническом тонзиллите возникает нарушение защитно-приспособительных механизмов ткани небных миндалин,, бактериальная инвазия- способствует возникновению и^ поддержанию воспалительного процесса (214,168,142,169,103). Хроническое воспаление усугубляет нарушение оттока, возникшего на фоне рубцовых изменений в области устьев лакун, капсулы миндалины и миндаликовых дужек и способствует поддержанию интоксикации организма (105,140).

В связи с важной ролью небных миндалин в иммуногенезе и местной защите слизистых оболочек верхних дыхательных путей, наиболее целесообразным представляется щадящий подход к выбору терапии-, с обоснованным использованием консервативных методов лечения (146,135,48,41,22,98,44). Выбор того или иного метода лечения или комплекса методов зависит от формы хронического тонзиллита, от функционального состояния небных миндалин. Современные комплексы и методы лечения хронического тонзиллита, к сожалению, обладают кратковременным эффектом и требуют повторных курсов.

Отсутствие четких, критериев, указывающих на процесс трансформации миндалин из органа, несущего полезные функции в очаг инфекции - является одним из узловых компонентов тонзиллярной проблемы (8,24,31,153). Поэтому необходима разработка оптимального набора диагностических тестов, применяемых практическими врачами для правильной оценки функционального состояния небных миндалин и динамического контроля за эффективностью проводимого консервативного лечения.

2. Изучить уровень иммуноглобулинов в смывах из лакун небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне проводимой терапии.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных схем терапии по клиническим, лабораторным, функциональным, и иммунологическим параметрам у больных хроническим тонзиллитом.

Практическая ценность работы. С учетом функциональной активности небных миндалин разработан патогенетически оправданный комплекс лечения, включающий- санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина, с последующим воздействием низкочастотным ультразвуком, в сочетании с топическим иммунокорректором имудоном, который может использоваться при различных формах хронического тонзиллита.

Данный комплекс позволяет пролонгировать эффект лечения от 7-8 месяцев до 1 года.

Изучена динамика концентраций иммуноглобулинов классов: Gl, G2, G3, G4, М, А и slgA в лакунарном секрете небных миндалин на фоне монотерапии мирамистином, при сочетанием использовании санационных мероприятий мирамистином с низкочастотной ультразвуковой физиотерапией или с иммуномодулятором имудоном, а также на фоне комплексного лечения хронического тонзиллита. Положения, выносимые на защиту.

1. Комплекс консервативного лечения хронического тонзиллита, включающий санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина с последующим воздействием низкочастотным ультразвуком в сочетании с топическим иммунокорректором имудоном, нормализует клинические и> лабораторные параметры функциональной активности, небных миндалин.

2. Разработанный комплекс позволяет пролонгировать эффект лечения.

3.Исследование жизнеспособности лимфоцитов небных миндалин является диагностически ценным методом, так как позволяет оценить соотношение живых лимфоцитов и; лимфоцитов; в состоянии апоптоза в содержимом лакун небных миндалин, как в исходном-состоянии, так и в процессе лечения.

4. Изучение динамики концентраций иммуноглобулинов в лакунарном секрете- небных миндалин позволяет оценить воспалительную и защитную реакции небных миндалин в процессе лечения.

Внедрение в практику.

Предложенный; ' комплекс консервативного, лечения, хронического тонзиллита используется, в JIOP-отделении и отделении профилактики и реабилитации Краевой, клинической больницы, г. Красноярска. Апробация работы.

2003), на конкурсе молодых ученых имени академика Б.С.Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003" (Красноярск, 2003), на конференции JIOP-врачей "Реабилитация пациентов с патологией JIOP-органов" (Красноярск, 2003), на Краевом обществе оториноларингологов (2003).

Публикации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 228 источников, из которых 73 работы принадлежат иностранным авторам.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов местного лечения хронического тонзиллита"

ВЫВОДЫ

2т Использование монотератши~ мирамистином" в лечении хронического тонзиллита обеспечивает улучшение клинических и функциональных характеристик небных миндалин на 1,5-2 месяца и требует повторных курсов.

4. Критериями эффективности консервативной терапии хронического тонзиллита являются повышение в 1,4 раза числа жизнеспособных лимфоцитов и уменьшение в 2,8 раз доли апоптотических лимфоцитов, а также снижение в 1,3 раза содержания сывороточных IgA и IgM и повышение в 2,3 раза концентрации секреторного slgA в составе лакунарного секрета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Сочетание санации небных миндалин мирамистином с воздействием низкочастотного ультразвука может быть использовано при различных формах хронического тонзиллита, при Зтом повторный курс терапии необходимо повторить через 4-5 месяцев.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мухомедзянова, Любовь Владимировна

1. Абдуллаев А.Н. Консервативное лечение больных хроническим тонзиллитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Абдуллаев.- Ташкент, 1987.- 23 с.

2. Авдеева С.Н. Наш опыт применения новых методик консервативного лечения хронического тонзиллита / С.Н. Авдеева // Рос. оторинол.-2002.-№1 .-С.95-97.

3. Азнабаева Л.Ф. Экология и иммунология слизистых оболочек верхних дыхательных путей / Л.Ф. Азнабаева, Н.А. Арефьева, Ф.А. Хафизова // Рос. ринол. 1996. - №2-3. - С.9-10.

4. Активация местного иммунитета слизистой оболочки околоносовых пазух у больных хроническим гнойным риносинуситом при внутривенном применении беталейкина / Л.Ф. Азнабаева, Н.А. Арефьева, Ф.А. Кильсенбаева и др. // Мед. иммунол. 2000. - № 1. - С. 59-64.

5. Алексейцева С.П. Дифференциальная диагностика доброкачественности язв желудка методом люминесценции: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ С.П. Алексейцева. М., 1994.- 12 с.

6. Андриянова И.В. Аркуспалятинотомия уъ комплексном лечении хронического тонзиллита / И.В. Андриянова // Folia Otorhinol. Pathol. Resp. (St. Petersburg) 1997. - Vol. 2, № 4. -P. 56-59.

7. Антонив В.Ф. Некоторые аспекты тонзиллярной проблемы в настоящее время / В.Ф. Антонив, А.И. Перекрест, Т.В. Короткова//Вестн. оторинолар.- 1995.- №6.- С.43-45.

8. Арефьева Н.А. Иммунный статус небных миндалин и методы его оценки: Метод, рекомендации / Н.А. Арефьева, Л.Ф. Азнабаева, В.В. Сперанский.- Уфа, 1997.-22с.

9. Ю.Арефьева Н.А. Иммунологические аспектыоториноларингологии / Н.А. Арефьева, Ю.А. Медведев // Новости оторинолар. и логопатол. — 1997. №4. - С.3-10.

10. П.Бабич Н.Ф. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом / Н.Ф. Бабич, Е.С. Арефьева // Актуальные вопросы клинической оториноларинголии: Материалы междунар. конф. / Иркутский государственный медицинский институт. М., 1992.- С.111-112.

11. Бажора Ю.И. Местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей и его нарушения при хроническом тонзиллите / Ю.И. Бажора, В.Д. Драгомирецкий, Т.А. Яловенко.- Одесса, 1988.- 31 с.

12. Батюк Д.Ф. Некоторые показатели иммунологической реактивности у больных хроническим тонзиллитом в процессе лечения ультразвуком / Д.Ф. Батюк, Л.В. Визиренко // Журн. ушн., нос., горл. бол.-1971.-№2.-С.38-46.

13. Безель А.В. Иммунодиагностика и некоторые иммунологические аспекты стафиликкокового хронического тонзиллита: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Безель.-Алматы, 1995.- 27-с.

14. Белоголовов Н.В. Казуистика и терапевтические заметки / Н.В. Белоголовов // Вестн. рино-ларинго-отиатрии.-1926.-С.26.

15. Береговой Д-В. О диагностической ценности теста интенсивности эмиграции лейкоцитов на поверхность небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом / Д.В. Береговой // Журн. ушн., нос., горл. бол. 1981. - №3. - С.20-22.

16. Береговой Д.В. Эффективность применения прополисно-восковой пасты при компенсированной и декомпенсированцой формах хронического тонзиллита / Д.В. Береговой // Журн. ушн., нос., горл, бол.- 1983.- №4.-С.14-18.

17. Богданов К.Г. Консервативное и криохирургическое лечение хронического тонзиллита и иммунологическая реактивность небных миндалин по данным исследования материала из лакун: Автореф. дис. . канд. мед. наук / К.Г. Богданов.-Киев, 1991.- 17 с.

18. Брель Ф.Д. Изменение цитограммы под влиянием ультрафиолетовых лучей у больных хроническим тонзиллитом / Ф.Д.Брель // Вестн. оторинолар.-1959.-№6.-С.71-74.

19. Будник И.М. Влияние консервативной терапии на микрофлору небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом с сердечной патологией / И.М. Будник, Р.В.

20. Федоров, Р.У. Батыршин // Казанск. мед. журн.- 1995.- №1.-С.63-64.

21. Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистой оболочки / В.П. Быкова // Арх. патол. 1995. - №1. с. 11-16.

22. Быкова В.П. Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца в системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей / В.П. Быкова // Проблемы реабилитации в оториноларингологии: тез. всеросс. конф. Самара, 2003. — С. 347-348.

23. Быкова В.П. Морфофункциональная организация небных миндалик кате лимгфоэпителиальното органа / В.П. Быкова // Вестн. оторинолар. 1998. - №1. - С. 41-45.

24. Быкова В.П. Современные аспекты проблемы тонзиллярной болезни / В.П. Быкова // Рос. ринол. 1996. - №2-3. - С. 1315.

25. Венчиков А.И. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии / А.И. Венчиков, В.А. Венчиков.- М.:Медицина, 1974,- 151 с.

26. Вершигора А.Е. К вопросу о реактивности организма при хроническом тонзиллите / А.Е. Вершигора // Современные проблемы оториноларингологии.- Киев, 1970.- С. 198-206.

27. Вершигора А.Е. Роль небных миндалин в реакциях иммунитета и аллергии / А.Е. Вершигора // Журн. ушн., нос., горл, бол.- 1971.- №2.- С. 1-2.

28. Влияние тонзиллогенной интоксикации на нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста / А.Н. Славинский, Ю.М. Овчинников, Н.М. Побединский и др.// Вестн. оторинолар. 1999.-№5.- С.21-25.

29. Внутриклеточный окислительный стресс и апоптоз /Н.К.Зенков, Е.Б.Меныцикова, Н.Н.Вольский и др.//Успехи совр. биол. 1999. - №5. - С.440-450.

30. Гаращенко Т.Н. Тонзиллярная проблема в педиатрии / Т.Н. Гаращенко // Рос. ринол. 1999.- №1. - С.55-57.

31. Гладков А.А. Люминесцентный анализ в медицине / А.А. Гладков. Кишенев, 1958. - 210с.

32. Горбачевский В.Н. Диагностика и методы лечения хронического тонзиллита: Метод, рек. / В.Н. Горбачевский.-Киев, 1978. 24с. .

33. Горбачевский В.Н. Концентрация иммуноглобулинов в секрете ротоглотки у здоровых детей, больных хроническим тонзиллитом и у лиц с удаленными небными миндалинами / В.Н. Горбачевский, Гриневич Ю.А. // Журн. ушн., нос., горл, бол.- 1976.- №3.- С.10-14.

34. Горбачевский В.Н. Материалы к характеристике иммунологической реактивности организма больных схроническим тонзиллитом / В.Н. Горбачевский // Журн. ушн., нос., горл, горл.- 1977.- №3.- С. 1-4.

35. Гордон JI.A. Небные миндалины / Л.А. Гордон. Берлин, 1926.- 58 с.

36. Горлина А.А. О роли микробной флоры поверхности и крипт небных миндалин при хроническом тонзиллите / А.А. Горлина, К.М. Соколова // Вестн. оторинолар. 1969. - №1. -С. 57-64.

37. Гофман В.Р. Клиническая иммунология хронического тонзиллита / В.Р. Гофман, А.В. Черныш, Ю.Л. Шевченко.-СПб.: Наука, 1998. 230с.

38. Гюллинг Э.В. Миндалины источник инфекции или иммунитета / Э.В. Гюллинг, О.Ф. Мельников.- Киев, 1976.62 с.

39. Долгушин И.И. Сравнительная иммунологическая оценка эффективности использования цитокинов в венерологии / И.И. Долгушин, О.Р. Зиганшин // Цитокины и воспаление: Материалы научно-практической школы-конференции / ГНЦ

40. ГосНИИ особо чистых биопрепаратов. СПб., 2002. — С.33-34.

41. Извин A.M. Новый иммуномодулятор растительного происхождения в лечении хронического тонзиллита / A.M. Извин // Новости оторинолар. и логопатол. 1998. - №3. - С. 30-32.

42. Иммунный статус больных хроническим тонзиллитом до и после тонзиллэктомии / С.В. Филатова, А.В. Симонова, М.Е. Артемьев и др. // Вестн. оторинолар. 2002.-№1. - С.18-21.

43. Иммунобиология небных миндалин / А.Е. Вершигора, К.Н. Веремеенко, JI.B. Визиренко и др.- Киев:Вища школа, 1978.148 с.

44. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита / Е.Л. Попов, Г.С. Мальцева, В.В. Власова и др. // Рос. оторинолар. 2002. - №2. - С. 37-44.

45. Исследование дренажной и всасывательной функции небных миндалин / С.Г. Вахрушев, Г.И. Буренков, А.В. Полевщиков и др. // Новости оторинолар. и логопатол. 2000.-№4.- С.1 7-23.

46. К диагностике базангинных форм хронического тонзиллита / Ф.Н. Тетерин, Г.А. Щевичкин, В.А. Горбунов и др. // Воен.-мед. журн. 1983. - №9. - С.54-55.

47. Калиновский В.П. Лечение прополисной бальзамической пастой хронических тонзиллитов у детей / В.П. Калиновский // Здравоохран.- Кишинев.- 1976.- №4.- с.47-49.

48. Кандауров И.Ф. Заболевания ЛОРорганов при ревматизме у детей / И.Ф. Кандауров // Журн. ушн., нос., горл. бол.-1989.-№1.-С.46-48.

49. Кандауров И.Ф. О диагностической ценности препаратов-отпечатков с небных миндалин у детей при различныхi 106формах хронического тонзиллита / И.Ф. Кандауров // Вестн. оторинолар. 1969. - №1.- С.109-110.

50. Карсонова М.И. Лимфоидные образования слизистых оболочек: принципы топической иммунизации / М.И. Карсонова, Б.В. Пинегин // Иммунология. — 2003. №6. — С. 358-364.

51. Качный Г.Г. Лечение хронического тонзиллита прополисом и медом / Г.Г. Качный // Вестн. оторинолар.- 1980.- №2.- С.19-21.

52. Киселев А.С. Способ диагностики безангинной формы хронического тонзиллита / А.С. Киселев, К.В. Михайлов, А.В. Черныш // Сборник рационализаторских предложений и изобретений ВМА им. С.М.Кирова. СПб., 1992. - С.25.

53. Клеточно-опосредованный иммунитет при паратонзиллярном абсцессе / А.А. Ланцов, С.С. Оганесян, Е.С. Анхимова и др. // Проблемы иммунологии в оторинолар. / СПб. НИИ уха, горла, носа и речи. СПб, 1994.- С.5-6.

54. Клинико-иммунологическая эффективность ликопида при консервативном лечении больных хроническим тонзиллитом и хроническим сцнуситом / С.В. Филатова, Б.В. Пинегин, А.В. Симонова и др. // Вестн. оторинолар. 2001.-№5.- С.26-28.

55. Клинико-иммунологический симптомокомплекс после тонзиллэктомии / Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, В.Н.

56. Верес и др. // Журн. вушн., нос., горл, хвороб. — 2000. — №1. С.39-43.

57. Клиническое значение морфофунционального состояния нейтрофильных гранулоцитов небных миндалин у больных ангиной / Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, В.И. Вилькинсон и др. // Врач, дело.- 1991.- №5.- С.77-80.

58. Клячко Л.Л. Показатели иммунитета в прогнозировании течения хронического тонзиллита / Л.Л. Клячко, Е.С. Анхимова // Проблемы иммунологии и оторинолар. / СПб. НИИ уха, горла, носа и речи. СПб., 1994.- С.9-10.

59. Ковалева Л.М. Ангины у детей / Л.М. Ковалева, А.А. Ланцов, О.Ю. Лакоткина. СПб.: "Гиппократ", 1995. - 152с.

60. Ковалева Л.М. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей / Л.М. Ковалева, А.А. Ланцов. СПб., 1995. - 100 с.

61. Ковалева Л.М. Состояние небных миндалин у детей школьного возраста, страдающих ревматизмом / Л.М. Ковалева // Сб. тр. Ленингр. НИИ уха, горла, носа и речи.-Л., 1958.-T.il.- С.311-315.

62. Козлов В.И. Состояние гемомикроциркуляции в тканях пародонта при пародонтите / В.И. Козлов, Е.К. Кречина, О.А. Терман // Новое в стоматологии.- 1993.- №4.- С.31-36.

63. Консервативное лечение хронического тонзиллита препаратами растительного происхождения / Б.В. Шеврыгин, В.М. Мануйлов, Е.Н. Демина и др. // Новости оторинолар. и логопатол. 2001.-№2.- С.185-187.

64. Коренченко С.В. Диагностическое и прогностическое значение реотонзиллографии у больных хроническим тонзиллитом / С.В. Коренченко // Журн. ушн., нос., горл, бол.- 1991.- №4.- С.15-20.

65. Коренченко С.В. Методы лазерной хирургии небных миндалин / С.В. Коренченко // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Матер, междунар. конф. / Иркутский государственный медицинский институт. М., 1992.- С.127-128.

66. Костышин А.Т. Опыт лечения больных хроническим тонзиллитом антисептическими парафинобальзамическими пастами / А.Т. Костышин // Журн. ушн., нос., горл. бол. -1967. №4. - С. 95-97.

67. Кошелев В.Н. Лазеротерапия хронического тонзиллита / В.Н. Кошелев. Саратов, 1980,- 115 с.

68. Лазутка П.А. Цитодиагностика поражений слизитой оболочки глотки у рабочих химического завода / П.А. Лазутка, К.А. Вабулас, А.А. Арлаускайте // Вестн. оторинолар. 1977. -№3. - С.70-72.

69. Лебедев К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина,- М.: Наука, 1990.- 224 с.

70. Лисовская Т.Л. Местное применение препарата "Циклоферон" в профилактике обострений хронического тонзиллита и синусита / Т.Л. Лисовская, С.В. Рязанцев, А.В. Полевщиков // Новости оторинолар. и логопатол. 2001.-№3. - С.107-108.

71. Лихачев А.Г. Значение патологии лимфаденоидного глоточного кольца в этиологии, патогенезе и профилактике других заболеваний / А.Г. Лихачев // I Всероссийск. съезд оторинолар.: Сб.тр.- М.: Медгиз, 1963.- С.140-146.

72. Лобко А.Д. Опыт лечения хронического тонзиллита у лиц голосо-речевых профессий / А~.Д. Лобко; Е-.А: Лобко // Рос: оторинолар. 2002. - №1.- С.99-100.

73. Лопотко И.А. Экспериментальные материалы к вопросу об этиопатогенезе тонзиллитов / И.А. Лопотко, О.Ю. Лакоткина // I Всероссийск. съезд оторинолар: Сб. тр. М.: Медгиз, 1963,- С.161-164.

74. Луковский Л. А. Консервативные методы лечения хронического тонзиллита / Л.А. Луковский // Журн. ушн., нос., горл. бол. 1960. - №5. - С.73-75.

75. Луковский Л.А. Новое в клинике и лечении хронического тонзиллита / Л.А. Луковский // Журн. ушн., нос., горл. бол. -1978. №4. - С.13-19.

76. Лучихин Л.А. Эффективность препарата Имудон в лечении больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки / Л.А. Лучихин, О.В. Мальченко // Вестн. оторинолар. 2001.-№3. - С.62-64.

77. Лушников Е.Ф. Гибель клетки (апоптоз) / Е.Ф.Лушников, А.Ю. Абросимов. М.: «Медицина»,2001.- 192с.

78. Львовский Е.Н. Статистические методы построения эмпирических формул / Е.Н. Львовский. М., 1982.- 224 с.

79. Лю Б.Н. Кислородно-перекисная концепция апоптоза и возможные варианты его механизма / Б.Н. Лю //Успехи совр. биол. 2001. - №5: - С.488-501.

80. Матвеева Л.А. Метод цитологического анализа назального секрета / Л.А. Матвеева. — Томск, 1981.-112с.

81. Мельник П.А. Резорбция плазмы, меченой флуоресцеином, небными миндалинами в норме и при хроническом тонзиллите / П.А. Мельник // Журн. ушн., нос., горл. бол. -1972. №2. - С.18-25.

82. Мерков A.M. Общая теория и методика санитарно-статистического метода исследования / A.M. Мерков.- М., I960.- 87 с.

83. Миронов А.А. Микрофлора паратонзиллярных абсцессов /

84. A.А. Миронов, А.Ю. Миронов, Е.П. Пашков // Вестн. оторинолар.- 1989.- №1.- С.49-52.

85. Моренко В.М. Консервативное лечение детей, больных хроническим тонзиллитом, с применением гамма-глобулина /

86. B.М. Моренко // Журн. ушн., нос., горл, бол.- 1989.- №4.1. C.49-53.

87. Мостовой С.И. Хронический тонзиллит / С.И. Мостовой, Е.А. Евдощенко, Р.А.Абызов. Киев: Здоров'я.- 1973.- 167с.

88. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия в оториноларингологии / Н.В. Мишенькин, А.И. Драчук, В.Г. Папулов и др. Новосибирск, 1992. - 196с.

89. Оценка клинической эффективности некоторых схем консервантивной терапии хронического тонзшглита / Г.С. Мальцева, Е.В. Тырнова, В.В. Власова и др. // Рос. оторинолар. 2003. - №2. - С. 170-173.

90. Оценка общего и местного иммунитета у детей при поражении лимфаденоидного кольца- глотки / JI.M. Ковалева, А.В. Полевщиков, Г.И. Тимофеева и др. // Вестн. оторинолар. 1999.-№4. С.15-17.

91. Пальчун В.Т. Ангина, хронический тонзиллит, сопутствующие и сопряженные с ними заболевания (современная оценка, проблемы) / В.Т. Пальчун // Тер.архив.-1988.-№10.-С.56-60.

92. Пальчун В.Т. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита / В.Т. Пальчун, Т.С. Полякова, О.Н. Романова//Вестн. оторинолар. 2001.-№1. - С.4-7.

93. Пальчун В.Т. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите / В.Т. Пальчун, Б.М. Сагалович // Вестн. оторинолар. 1995.-№5.-С.5-13.

94. Пенегина И.В. Уровень иммуноглобулинов у детей до и после операции удаления миндалин / И.В. Пенегина, М.А. Адо // Вестн. оторинолар. 1973.- №3.- С.69-71.

95. Плужников М.С. Ангина и хронический тонзиллит / М.С. Плужников, Г.В. Лавренова, К.А. Никитин. СПб:Диалог, 2002.- 151с.

96. Пономарев Л.Е. Цитологическое исследование содержимого крипт миндалин при хроническом тонзиллите / Л.Е. Пономарев, О.В. Боровиков, Р.А. Ханеферян // Новости оторинолар. и логопатол. 2000. - №4. - С.63-66.

97. Попа В.А. Влияние методов лечения больных хроническим тонзиллитом на механизмы защиты и их иммунокоррекция /

98. B.А. Попа, А.С. Козлюк // Вестн. оторинолар. 1985. - №1. —1. C. 56-61.

99. Попа В.А. Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови у больных хроническим тонзиллитом в зависимости от применяемого метода лечения / В.А. Попа // Журн. ушн., нос., горл. бол. 1984. - №3. - С. 37-40.

100. Потапнев М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция / М.П. Потапнев // Иммунология. 2002. - №4. -С.241-246.

101. Преображенский Б.С. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним общие заболевания / Б.С. Преображенский, Г.Н.Попова.- М.: Медицина, 1970.-384 с.

102. Радченко А.Я. Использование фонофореза 40 % раствора прополиса на поверхность небных миндалин у больныххроническим декомпенсированным тонзиллитом / А.Я. Радченко // Журн. ушн., нос., горл, бол.- 1990.- №4.- С.56-57.

103. Результаты взаимодействия лимфоидных и эпителиальных клеток тимуса человека in vitro. Активация и апоптоз / Н. И. Шарова, А. X. Дзуцев, М. М. Литвина и др. // Иммунология.-2000.-№3. -С.7-12.

104. Робинсон М.В. Апоптоз и цитокины / М.В. Робинсон, В.А. Труфакин // Успехи совр. биол. 1999. - №4. - С.359-367.

105. Рязанцев С.В. Опыт применения препарата Тонзилгон Н / С.В. Рязанцев, Г.П. Захарова, М.В. Дроздова // Новости оторинолар. и логопатол. 2001. - №3. - С. 116-118.

106. Рязанцев С.В. Роль слизистой оболочки в защите ЛОР-органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов / С.В. Рязанцев, Н.М. Хмельницкая, Е.В. Тырнова // Вестн. оторинолар. 2000. - №3. - С.60-64.

107. Самойлов В.О. Прижизненная флюориметрия в физиологии и клинике / В.О. Самойлов, И.Я. Барский, Е.В. Бигдай // Мед. техника.- 1997.- №3.- С.3-7.

108. Свирская А.А. Аутоиммунная реакция и ее клиническое значение при хроническом тонзиллите / А.А. Свирская, B.C. Зайцев // Межобласт. научно-практическ. конф. оторинолар. и выездн. сессия Моск. НИИ уха, горла и носа: Тез. докл.-М., 1977,- С.145-147.

109. Сергеев М.М. Диагностическое значение клинических и некоторых лабораторных тестов при хроническом тонзиллите / М.М. Сергеев // Вестн. оторинолар.- 1979.- №3.- С.42-45.

110. Солдатов И.Б. Классификация и принципы лечения хронического тонзиллита: Метод, рек. / И.Б. Солдатов. М., 1979.- 10 с.

111. Солдатов И.Б. Консервативное лечение хронического тонзиллита / И.Б. Солдатов // Вестн. оторинолар.- 1969.-№4.- С. 10-20.

112. Солдатов И.Б. Лазерные хирургические вмешательства на небных миндалинах / И.Б. Солдатов, С.В. Коренченко // VII съезд оторинолар. Украинской ССР: Тез. докл.- Киев, 1989.-С.342-445.

113. Солдатов И.Б. Проблема тонзиллярной патологии и пути ее разрешения / И.Б. Солдатов // Вестн. АМН СССР.- 1974.-С.61-68.

114. Солдатов И.Б. Современные аспекты генеза хронического тонзиллита / И.Б. Солдатов // IV съезд оторинолар. УССР: Тез. докл.- Киев: Здоровья, 1972,- С.55-62.

115. Солдатов И.Б. Хронический тонзиллит и другие очаги инфекции верхних дыхательных путей / И.Б. Солдатов // VII съезд оторинолар. СССР: Тез. докл.-М., 1975.-С.60-65.

116. Сравнительное изучение некоторых схем консервативного лечения хронического тонзиллита у детей / Н.М. Хмельницкая, К.В. Воробьев, Л.Л. Клячко и др. // Вестн. оторинолар. 1998.-№4.- С.39-42.

117. Тарасов Д-И. Консервативные методы лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей /

118. Д.И. Тарасов // V съезд оторинолар. РСФСР: Тез.докл. -Ижевск, 1984.-С.51-57.

119. Тарасов Д.И. Роль иммуноглобулинов (А, М) при хроническом тонзиллите у детей / Д.И. Тарасов // Журн. ушн., нос., горл, бол.- 1976.- №3.- С.15-20.

120. Тимофеева Г.И. Клинико-лабораторное обоснование лечения детей с регионарным шейным лимфаденитом на фоне хронической патологии лимфоидного кольца глотки: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.И. Тимофеева Санкт-Петербург, 2000. - 20 с.

121. Ткаченко В.Н. Об эффективности ультрафиолетового облучения (УФО) небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом в войсках / В.Н. Ткаченко // Журн. ушн., нос., горл. бол. 2000. - №6. - С.80-81.

122. Филатов В.Ф. Новый метод консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом с помощью лазерооксигеновоздействия / В.Ф. Филатов, JI.C. Негипа // Журн. ушн. нос., горл, бол.- 1991.- №4.- С.1-6.

123. Финни Д.В. Введение в теорию планирования экспериментов / Д.В. Финни. М: Наука, 1970.- 287с.

124. Хмельницкая Н.М. Клинико-морфологическая оценка функционального состояния небных миндалин приклинических проявлениях хронического тонзиллита / Н.М. Хмельницкая, А.А. Ланцов // Вестн. оторинолар. 1998.-№5.-С.38-39.

125. Хмельницкая Н.М. Морфофункциональное состояние глоточной и небных миндалин у детей с регионарным лимфаденитом / Н.М. Хмельницкая, А.А. Ланцов, Г.И. Тимофеева //Вестн. оторинолар. 2000.-№3.-С. 31-35.

126. Черныш А.В. О патогенезе хронического тонзиллита / А.В. Черныш, В.Р. Гофман, Э.Р. Мелконян // Рос. оторинолар. — 2002. №2. - С. 51-57.

127. Чесноков А.А. Биоритм иммунных реакций при некоторых тонзиллярных заболеваниях / А.А. Чесноков, А.И. Извин // Проблемы иммунологии и оторинолар.- СПб, 1994.- С. 12-13.

128. Эффективность местного применения левамизола у болъныхг хроническим тонзиллитом и аденоидитом по данным клинико-иммунологического исследования / М.И. Волощук, О.Ф. Мельников, Д.И. Заболотный и др. // Журн. ушн., нос., горл. бол. 1989. - №2. - С.50-53.

129. Ярилин А. А. Апопоз, природа феномена и его роль в целостном организме / А. А. Ярилин // Патол. физиология и эксперим. терапия.-1998.- №2. С.38-48.

130. Ярилин А. А. Симбиотические взаимоотношения клеток иммунной системы: (Обзор) / А. А. Ярилин // Иммунология.-2001.-№4.-С.16-20.

131. Ясиновский М.А. К физиологии, патологии и клинике слизистых оболочек / М.А. Ясиновский. Харьков-Киев: Госмедиздат, 1931. - 172с.

132. Abdul-Baqi K.J. Effectiveness of treatment of tonsillopharyngitis: comparative study / K.J. Abdul-Baqi, F.M. Shakhatreh // J. Laryngol. Otol. 2002. - Vol.116, №11. -P.917-919.

133. Arya A. Double-blind randomized controlled study of coblation tonsillotomy versus coblation tonsillectomy on postoperative pain / A. Arya, A.J. Donne, A. Nigam // Clin. Otolaryngol. — 2003. Vol.28, №6. - P.503-506.

134. Balmelli C. Gonococcal tonsillar infection--a case report and literature review / C. Balmelli, H.F. Gunthard // Infection. -2003. Vol.31, №5. - P.362-365.

135. Bhattacharyya N. When does an adult need a tonsillectomy? / N. Bhattacharyya // Cleve Clin. J. Med. (Boston) 2003. - Vol.70, №8. - P.698-699.

136. Bilateral secondary syphilis of the tonsil / G.M. Mannara, C. Sacilotto, A. Frattasio et al. // J-; Laryng. Otol.-- 1999. -Vol.113, №12. P.l 125-1127.

137. Brandli O. When and why are antibiotics indicated in airway infections (except pneumonia) / O. Brandli, T. Luterbacher, N. Egli // Schweiz.Rundsch.Med.Prax. 1997. - Vol.86, №18. -P.737-777.

138. Brandtzaeg P. Immunology and immunopathology of tonsils / P. Brandtzaeg, T.S. Halstensen // Adv. Otorhinolaryng. 1992. -Vol.47.- P.64-75.

139. Brandtzaeg P. Immunopathological alterations in tonsillar disease / P. Brandtzaeg // Acta Otol. (Stockh.) 1988. - Suppl. 454. - P.64-69.

140. Cafferkey M. Oral cephalosporins in pharyngotonsillitis: is it necessary to use an antibiotic with activity against Haemophilus influenzae? / M. Cafferkey // Clin. Microbiol. Infect. 2000. -Vol.6, Suppl. 3. - P.59-60.

141. Casey J.R. Meta-analysis of cephalosporins versus penicillin for treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in adults /

142. J.R. Casey, M.E. Pichichero // Clin. Infect. Dis.- 2004. Vol.38, №11. - P.1526-1534.

143. Casselbrant M.L.What is wrong in chronic adenoiditis/tonsillitis anatomical considerations / M.L. Casselbrant // Int. J. Pediatr. Otorhinol. 1999. - Vol.49, Suppl. 1. - P.133-135.

144. Chinea J.J. Immunologically induced changes in tonsillar crypt epithelium / J.J. Chinea // Ann. Otol. (St. Louis). 1979.-Vol.88, №3.- P.397-406.

145. Cinar U. Tuberculosis tonsillitis / H. Seven, C. Vural, T. Basak et al. // Otolaryng. Head Neck Surg. 2002. - Vol.126, №4. -P.448-449.

146. Diagnosis of peritonsillar infections: a prospective study of ultrasound, computerized tomography and clinical diagnosis / P.M. Scott, W.K. Loftus, J. Kew et al. // J. Laryng. Otol. 1999. - Vol.113, №3. - P.229-232.

147. Donn A.S. Do children waiting for tonsillectomy grow out of their tonsillitis? / A.S. Donn, M.L. Giles // N.Z. Med. J. 1991.-Vol.24.- P.161-163.

148. Ebenfelt A. Bacterial invasion of tonsillar tissue in acute pharyngotonsillitis and in the adenoid: a preliminary study / A. Ebenfelt, C. Lundberg // Clin. Otolaryng. 1994. - Vol.19, №4.-P.310-313.

149. Efficacy of short-course therapy with the ketolide telithromycin compared with 10 days of penicillin V for the treatment of pharyngitis/tonsillitis / S.R. Norrby, W.J. Rabie, P. Bacart et al. // Scand. J. Infect. Dis. 2001. - Vol.33, №12. - P.883-890.

150. Ellmeier W. The regulation of CD4 and CD8 coreceptor geneexpresson during T cell development / W. Ellmeier, S. Sawada,

151. D.R. Littman // Ann. Rev. Immunol.- 1999.- Vol. 17.- P. 523554.

152. England R.J. Streptococcal tonsillitis and its association with psoriasis: a review / R.J. England, D.R. Strachan, L.C. Knight // Clin.Otolaryng. 1997. - Vol.22, №6. - P.532-537.

153. Epidemiology and virulence gene expression of intracellular group A streptococci in tonsils of recurrently infected adults / A. Podbielski, S. Beckert, R. Schattke et al. // Int. J. Med. Microbiol. 2003. - Vol.293, №2-3. - P.179-190.

154. Everett M.T. Antb'iotics in the treatment of tonsillitis / M.T. Everett // J.R. Coll. Gen. Pract. 1975. - Vol.25, №154. - P.317-325.

155. Fine needle aspiration in chronic tonsillitis: reliable and valid diagnostic test / M. Kurien, S. Sheelan, L. Jeyaseelan et al. // J. Laryngol. Otol. 2003. - Vol.117, №12. - P.973-975.

156. Finegold S.M. Role of anaerobic bacteria in infections of the tonsils and adenoids / S.M. Finegold // Ann. Otol. (St. Louis)-1991. Vol.100, №1. - P.30-33.

157. Fioretti A. Die Gaumenmandel / A. Fioretti Stuttgart: Fischer, 1961. - 835 s.

158. Freitas A.A. Population biology of lymphocytes: the flight for survival / A.A. Freitas, B. Rocha // Ann. Rev. Immunol.- 2000.-Vol.18.- P. 83-111.

159. Garcia-Callejo F.J. Effects of adenoidectomy and tonsillectomy on the bacterial flora of the nose and otopharynx / F.J. Garcia-Callejo, M.M. Vlert-Vila, M.H. Orts-Alborch // Acta. Otol. Esp.-1997. Vol.48, №6. - P.467-539.

160. Girard M. Pharyngeal obstruction caused by tonsils hypertrophy in children / M. Girard, E. Frydman, V. Bayart // Ann. Otol. (St. Louis) 1993. - Vol 110, №1. - P.10-17.

161. Hassard A.D. Tonsillectomy and today's otolaryngologist / A.D. Hassard // Otolaryng. Head Neck Surg.- 1994. Vol.111, №5. -P.686-693.

162. Immunobiology and immunopathology of the upper airway mucosa / P. Brandtzaeg, F.L. Jahnsen, I.N. Farstad et al. // Folia Otorhinol. Pathol. Resp. (St. Petersburg) 1996. - Vol. 2, № 1-2.- P. 22-31.

163. Janeway Ch. Immunobiology: The immune system in health and disease / Ch. Janeway, P. Travers. N. -Y., L., 1996. - 730 p.

164. Jeschko R. Continual observation of clinical and immunological parameters, in particular of salivary IgA, in tonsillectomised children / R. Jeschko, J. Stroder // Ann. Otol. (St. Louis). 1980.- Vol.89, №2. P.l-6.

165. Johansson L. Rapid test, throat culture and clinical assessment in the diagnosis of tonsillitis / L. Johansson, N.O. Mansson // Fam. Pract. (Sweden)- 2003. Vol.20, №2. - P.108-111.

166. Jousimies-Somer H. Bacteriologic findings in peritonsillar abscesses in young adults / H. Jousimies-Somer, S. Savolainen, A. Makitie // Clin. Infec. 1993. - Vol.16, №4. - P.292-300.

167. Kerakawauchi H. Immune responses against streptococcus pyogenes in human palatine tonsils / H. Kerakawauchi, Y. Kurono, C. Mogi //Laryngoscope. 1997. - №5. - P.9-10.

168. Kondoh K. Inhibitory effect of macrolide antibiotics on biofilm formation by Pseudomonas aeruginosa / K. Kondoh, M. Hashiba // Nippon. Jibiinkoka. Gakkai. Kaiho. 1998. - Vol.101, №1. -P.25-36.

169. Konno A. Influence of upper airway obstruction by enlarged tonsils upon recurrent infection of the lower airway / A. Konno, T. Hoshino, K. Togawa // Laryngoscope. 1980. - Vol.90, №10.- P.1709-1716.

170. Koscard-Varo G. The physiological role of tonsils, adenoids and appendix in immunity / G. Koscard-Varo // Med. J. Austral. -1964. Vol.22, №2. - P.273-274.

171. Kujawski O. Microscopic tonsillectomy: a double blind randomized trial / O. Kujawski, P. Dulguerov, C. Gysin // Otolaryng. Head Neck Surg. 1997. - Vol.117, №6. - P. 641-648.

172. Leinbach R.F. Hot versus cold tonsillectomy: a systematic review of the literature / S.J. Markwell, J.A. Colliverr S.Y. Lin // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. - Vol.129, №4. - P.360-364.

173. Ligezinski A. Behavior of selected immunologic factors during the course of surgical treatment for palatine tonsillitis / A. Ligezinski, M. Hermanowski, D. Jurkewicz // Pnemonology Allergology. 1994. - Vol.62. - P.80-82.

174. Ligezinski A. Study of cell immunity in chronic tonsillitis / A. Ligezinski, M.K. Chaudhuri, S.K. Dutta // Indian Joint Pathol. Microbiol. 1991. - Vol.34, №1. - P.39-42.

175. Lildholdt T. The natural history of recurrent acute tonsillitis and a clinical trial of azithromycin for antibiotic prophylaxis / H. Doessing, M. Lyster, K.E. Outzen // Clin. Otolaryngol. 2003. -Vol.28, №4. - P.371-373.

176. Li 1 ja M. Where are the receptors for Streptococcus pyogenes located on the tonsillar surface epithelium? / J. Silvola, S. Raisanen, L.E. Stenfors // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryng. — 1999.- Vol.50, №1. P.37-43.

177. Macroscopic oropharyngeal signs indicating impaired defensive function of palatine tonsils in adults suffering from recurrent tonsillitis / P. Kasenomm, I. Mesila, A. Piirsoo et al. // APMIS (Estonia). 2004. - Vol.112, № 4-5. -P.248-256.

178. Mardsen V.S. Control of apoptosis in theimmune system: Bcl-2,

179. ВНЗ-only proteins and more / V.S. Mardsen, A. Strasser // Ann. Rev. Immunol. 2003. - Vol.21.- P. 71-105.

180. Marushko I.V. The colonization resistance of the tonsils in healthy and frequently ill children / Marushko I.V. // Lik. Sprava. 1998. - №1. - P.115-122.

181. Masuda Y. The effect of tonsillectomy^ and its posoperative- -clinical course in IgA nephropathy with chronic tonsillitis / Y. Masuda, S. Tamura, N. Sugiyama // Adv. Otolaryng. 1992. -№47. - P.203-210.

182. McKerrow W. Recurrent tonsillitis / W. McKerrow // Clin. Evid. 2002. - №7. - P.477-480.

183. Paul P. Sinus infection and adenotonsillitis / P. Paul // Laryngoscope. 1981. - Vol.91, №6. - P.997-1000.

184. Rau E. Treatment of acute tonsillitis with a fixed-combination herbal preparation / E. Rau // Adv. Ther. 2000. - Vol.17, №4. -P.197-203.

185. Richardson M.A. Sore throat, tonsillitis, and adenoiditis / M.A. Richardson // Med. Clin. North Am. 1999. - Vol.83, №1. -P.75-83.

186. Robinson A.C. Throat swabs in chronic tonsillitis: a time-honoured practice best forgotten / A.C. Robinson, J. Hanif, L.A. Dumbreck // Brit. J. Clin. Prac. 1997. - Vol.51, №3. - P.138-147.

187. Scadding G.K. Immunology of the tonsil: a review / G.K. Scadding // J. Royal Soc.Medicine. 1990, Vol.83, №2. - P.104-111.

188. Shapiro M. Prophylaxis in otolaryngologic surgery and neurosurgery: a critical review / M. Shapiro // Rev. Infect. Dis.-1991. Vol.13, №10. - P.858-926.

189. Sigel G. Biochemical characterization of proliferation pool of lymphatic cells in the human tonsil and demonstration of the age-dependent poolsize reduction / Sigel G. // Acta. Otol. (Stockh.) 1979. - Vol.87, №5-6. - P.560-562.

190. Simultaneous, clonally identical T cell expansion in tonsil and synovium in a patient with rheumatoid arthritis and chronic tonsillitis / M. Kawano, K. Okada, H. Muramoto et al. // Arthritis Rheum. 2003. - Vol.48, №9. - P.2483-2488.

191. Starr Т.К. Positive and negative selection of T cells / Т.К. Starr, S.C. Jameson, K.A. Hogquist // Ann. Rev. Immunol. 2003. -Vol.21. - P.139-176.

192. Stenfors L.E. Remarkable attachment of lactoferrin to Streptococcus pyogenes during acute pharyngotonsillitis / L.E. Stenfors, H.M. Bye, L.H; Vorland // Acta Otol. (Stockh.) -2001. Vol.121, №5. - P.637-642.

193. Stjernquist-Desatnik A. Tonsillar microbial flora: comparison of recurrent tonsillitis and normal tonsils / A. Stjernquist-Desatnik, E. Hoist // Acta Otol. (Stockh.) 1999. - Vol.119, №1. -P.102-106.

194. Tabata T. The concept of focal infection of tonsil / T. Tabata // Adv. Otorhinolaryng. 1992. - Vol.47. - P.193-198.

195. Tabuta T. Immunological function of human tonsill / T. Tabuta // Acta. Otol. (Stockh.) 1975. - Vol.80, №5-6. - P.474-478.

196. Throat swab in the chronic tonsillitis: how reliable and valid is it? / M. Kurien, A. Stanis, A. Job et al. // Singapore Med. J. -2000. Vol.41, №7. - P.324-326.

197. Tolerance and efficacy of interfering alpha-streptococci in recurrence of streptococcal pharyngotonsillitis: a placebo-controlled study / G. Falck, E. Grahn-Hakansson, S.E. Holm et al. // Acta Otolaryng. (Stockh.) 1999. - Vol.119, №8. -P.944-948.

198. Tsang W.S. Peritonsillar abscess in a tonsillectomized patient / W.S. Tsang, J.N. Marshall, C.A.van Hasselt // J. Otolaryngol. — 2003. Vol.32, №6. - P.409-410.

199. Umetani V. The fine structure of human tonsillar cript epithelium- a scanning electron microscopic observation of the fractured surface / V. Umetani // J. Otolaryngol. Japan. 1984. -Vol.83, №11. - P.83-87.

200. Wardrop P. Tonsillitis and chronic psoriasis / P. Wardrop, R. Weller, J. Marais // Clin. Otolaryngol. 1998. - Vol.23, №1. -P.67-75.

201. What is wrong in chronic adenoiditis/tonsillitis immunological factor / K. Agren, K. Lindberg, A. Samulesson et al. // Int. J. Pediatr. Otorhinol. 1999. - Vol.49, Suppl. 1. - P.137-139.

202. Yamamoto T. Restricted usage of the T-cell receptor V beta repertoire in tonsillitis in association with palmoplantar pustulosis / T. Yamamoto, I. Katayama, K. Nishioka // Acta. Derm. Venereol. 1998. - Vol.78, №3. - P.161-164.1281. БЛАГОДАРНОСТИ

203. Выражаю искреннюю благодарность моему руководителю профессору Сергею Геннадьевичу Вахрушеву за постоянную поддержку и неоценимую помощь в научной работе, отеческую заботу и внимание на протяжении всех лет нашей совместной деятельности.

204. Сердечно благодарю моего Учителя и наставника заведующего кафедрой ЛОР-болезней Геннадия Ивановича Буренкова за неоценимую помощь в моей научной, клинической и педагогической работе.

205. Благодарю заведующего ЛОР-отделением Александра Александровича Кривопалова и всех сотрудников Краевой клинической больницы г. Красноярска, помогавших мне на различных этапах моей работы.

206. Искренне благодарю профессора Александра Витальевича Полевщикова за неоценимую помощь в реализации иммунологической части работы.

207. От всей души благодарю профессора Аллу Борисовну Салмину и Елену Анатольевну Пожиленкову за теоретическую и практическую помощь в исследовании апоптоза лимфоцитов небных миндалин и новые идеи, почерпнутые мною из нашего плодотворного общения.

208. От всего сердца благодарю мою маму Светлану Петровну Никитину за всестороннюю помощь и' феноменальное долготерпение, проявленное в течение многих лет работы над диссертацией, и всю мою семью, чью помощь, внимание и заботу я ощущаю в течение всей жизни.

209. Группа набшоденияПрилоэюение 1

210. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА №1. Но1. Общие данные:1. Ф.и.о.Возраст2. Место жительства, телефон

211. Дата взятия на учет, после лечения

212. Анамнез: частые ОРВИ до периода полового созревания, после

213. Наличие неспецифич. заболеваний др. локализации6. Др. JIOP-органы

214. Критерии учета До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 1 год7. Жалобы: боли в горле ангины сухость в горле комок" в горле боли др. локализации слабость, недомогание 1. Длительный субфебрилитет

215. Снижение работоспособности8. Объективно: 1. Форма миндалины

216. Гиперемия и валикообразное утолщение небных дужек

217. Структура (Лакун., паренхим.)1. Рыхлые" миндалины 1. Сращение краев дужек с НМ 1. Содержимое лакун 1. Уплотнение миндалин

218. Гладкие, бледные, гипоторофичные миндалины1. Рубцовые изменения НМ

219. Плотные небные дужки, сглаженность рельефа НМ1. Регионарные лимфоузлы *

220. Критерии учета До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 1 год

221. Люминесцентная фарингоскопия17. Иммунология 18. Другое 1. Терапия: