Оптимизация методов лечения хирургических осложнений при раке легкого

Нефедов, Андрей Олегович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оптимизация методов лечения хирургических осложнений при раке легкого

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Нефедов, Андрей Олегович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов лечения хирургических осложнений при раке легкого

На правах рукописи

НЕФЕДОВ Андрей Олегович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАКЕ ЛЁГКОГО

Специалыюсти:14.01.12 - онкология 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

4849871

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 с «ЮН 2011

Санкт-Петербург 2011 г.

4849871

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Арсеньев Андрей Иванович

доктор медицинских наук Левченко Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эльдар Эскендерович доктор медицинских наук Кузнецов Игорь Михайлович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «28» июня 2011г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательском институте онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Минздравсоцразвития России» по адресу 197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 68 и на сайте ww.niioncologii.ru. Автореферат разослан « » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук

Бахидзе Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак лёгкого (PJI) занимает одно из первых мест по показателям заболеваемости злокачественными новообразованиями. Ежегодно в мире регистрируется более 1,3 миллиона случаев PJI, что составляет 12% от всех злокачественных новообразований, при этом погибает от него более 1,2 миллиона человек (18% всех смертей от рака и 2,2% общей смертности). Соотношение «заболеваемость - смертность» при раке лёгкого самое неблагоприятное - умирают 95,6% заболевших [Давыдов М.И., 2003; Hansen H.H., 2005; Мерабишвши В.М. 2010]. В России ежегодно выявляется более 46000 новых случаев PJI, при этом в первый год после установления диагноза от этого заболевания умирает более 54% больных. Аналогичная ситуация складывается и в других странах [.Noppen М„ 1997; Поддубный Б.К. 2003; Трахтеиберг А.Х. 2003; Cosano P.A. 2005].

С тех пор, как в 1933 г. Е. Graham выполнил первую успешную операция при PJI, хирургическое вмешательство остаётся стандартом и основным этапом радикального лечения PJL Однако, мета-анализ результатов 8815 радикальных операций по поводу PJI, выполненных в 17 торакальных клиниках мира показал, что 5-летняя выживаемость больных составила лишь 29,9% [Mathers С., 2008, Jemal А., 2008, Shibuya К., 2002]. Высокая вероятность наличия субклинических отдаленных метастазов у многих больных PJI II-III стадий наряду с появлением новых цитостатиков и радиологических методик к распространению различных вариантов адъювантного лечения [Abbas Ael-S., 2002, Zaheer S., 2006.]. Очевидно, что радикализм лечения сопряжены с рядом отрицательных моментов -повышением травматичности операции, трофическими и воспалительными нарушениями, а также с системными нежелательными явлениями. По данным литературы осложнения после хирургического лечения PJI возникают у 15-30% больных с летальностью в 8-9%. К одним из самых грозных осложнений относятся послеоперационные эмпиемы плевры (ЭП) с бронхоплевральными свищами, легальность при которых составляет 50-70%, а трёхлетняя выживаемость не превышает 20% [Ernst М., 1999; Descamps С., 2001; Бисенков Л.Н., 2005, Кузнецов И.М., 2008]. В литературе встречаются данные, демонстрирующие и улучшение показателей выживаемости при возникновении послеоперационной ЭП [LeRoux В.Т., 1965, Takita Н„ 1970, J.С. Ruckdeschel, 1972]. Однако целый ряд исследований так и не позволил убедительно ни подтвердить, ни опровергнуть этот факт [С. Cady.1967, R.L. Lawton, 1972, Н. Minasian, 1978, М.И. Давыдов, 2001]. Для профилактики и лечения бронхоплевральных свищей предложены методики формирования

культи бронха, либо зон анастомоза с использованием разнообразных вариантов аппаратных и ручных швов и укреплением их различными лоскутами (плевропластика, оментопластика, миопластика, перикардопластика) [Григорьев Е.Г, 1990, Triggiani Е„ 1998, Zimmermann Т., 1993]. Таким образом, оптимизация подходов к профилактике, своевременной диагностике и адекватному устранению осложнений хирургического лечения PJI становится одним из приоритетных направлений совершенствования специализированной помощи больным PJI, а многие аспекты рационального подхода к разрешению этой актуальной проблемы остаются нерешёнными и требуют дальнейшего изучения [Ernst М., 1999; Descamps С., 2001; Бисенков Л.Н., 2005, Кузнецов И.М., 2008]. Цель исследования:

оптимизация методов профилактики, своевременной диагностики и лечения хирургических осложнений при раке лёгкого. Задачи исследования:

1. Оценить частоту, характер и структуру осложнений при хирургическом лечении рака лёгкого.

2. Изучить влияние неоадьювантного и адьювантного лечения больных раком лёгкого на частоту и характер послеоперационных осложнений.

3. Оценить зависимость частоты хирургических осложнений от выполнения регионарных медиастинальных лимфаденэктомий.

4. Проанализировать влияние послеоперационной эмпиемы плевры на результаты хирургического и комбинированного лечения рака лёгкого в зависимости от стадии опухолевого процесса, сроков развития осложнения и методов его лечения.

5. Оценить роль различных вариантов первичной и вторичной укрепляющей бронхопластики в профилактике и лечении хирургических осложнений при раке лёгкого.

6. Проанализировать основные прогностические факторы, влияющие на развитие у пациентов хирургических осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1) Хирургическое лечение рака лёгких сопряжено с высоким риском развития осложнений, среди которых ведущими являются эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами.

2) Проведение неоадьювантного лечения статистически значимо не увеличивает количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

3) Выполнение систематической медиастинальной лимфаденэктомии улучшает показатели выживаемости, но при этом увеличивает и количество

осложнений, что свидетельствует о целесообразности избирательного подхода при планировании объёма операции.

4) Развитие в послеоперационном периоде эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом ухудшает качество жизни больных, требует неотложного дренирования плевральной полости и проведения интенсивной терапии, но не снижает показателей выживаемости по сравнению с больными тех же стадий без осложнений за счёт местных внутриплевральных реактивных процессов.

5) Основными прогностическими факторами, влияющими на развитие хирургических осложнений, являются: поражение опухолью главного бронха, выполнение лимфаденэктомии, перибронхиальный тип роста, дифференцировка опухоли, выполнение реконструктивно-пластических и расширенных операций, объём кровопотери и возраст пациентов. Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале ретроспективного и проспективного исследования (998 больных) проведён многофакторный анализ причин возникновения осложнений при хирургическом лечении рака лёгкого, их частоты, характера и структуры. Предложена новая классификация послеоперационных осложнений, исходя из их частотно-временных характеристик.

Выполненная работа явилась комплексным, многоплановым и многофакторным исследованием, раскрывшим на основе использования накопленного в клинике опыта новые, научно обоснованные пути решения актуальной проблемы клинической онкологии - оптимизация методов лечения и профилактики хирургических осложнений при раке лёгкого, направленных на улучшение непосредственных и отдалённых результатов. Разработаны методики, определены показания и противопоказания к первичной и вторичной бронхомиопластике широчайшими мышцами спины и передними зубчатыми мышцами в условиях регионарной лимфаденэктомии и при проведении неоадьювантного и адьювантного лечения РЛ. Создан рациональный алгоритм их применения.

Практическая значимость Проведённое исследование позволило научно обосновать необходимость, возможность и эффективность лечебных манипуляций у больных с осложнениями хирургического лечения рака лёгкого, а также рекомендовать проведение мероприятий, позволяющих предотвратить некоторые из них. Внедрены высокоэффективные методы профилактики бронхоплевральных свищей. Обоснована возможность, целесообразность, эффективность и безопасность выполнения регионарной медиастинальной лимфаденэктомии,

комбинированных и реконструктивных операций, а также неоадьювантного и адьювантного лечения рака легкого, без существенного увеличения послеоперационных осложнений. Разработана новая классификация послеоперационных осложнений в зависимости от сроков их возникновения.

Исходя из результатов анализа, предложен оптимальный клинический алгоритм лечения и профилактики послеоперационных осложнений, позволяющий у большинства больных раком лёгкого увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество. Анализ основных прогностических факторов, влияющие на развитие у пациентов хирургических осложнений и на отдалённые результаты их лечения, позволит использовать их в клинической работе.

Апробация диссертации:

Основные итоги работы обсуждались на научной конференции отделений торакальной онкологии, эндоскопии, радиационной онкологии и ядерной медицины, биотерапии и трансплантации костного мозга, опухолей молочной железы и общей онкологии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздравсоцразвития России, кафедр онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

По результатам исследования было сделано в общей сложности 8 докладов: на конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее...» (г. Санкт-Петербург, 2010), на Российской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в онкологии» (г. Томск, 2010 г., два доклада), на VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Душанбе 2010г., три доклада), на российско-германской конференции «Инновационные технологии в медицине» (г. Санкт-Петербург. Форум им. Р. Коха и И.И. Мечникова, 2011г.).

Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК, для опубликования материалов кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов работы в практику:

онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Структура и объём диссертации:

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 178 страницах текста, содержит 75 таблиц и 68 рисунков, облегчающих сравнение и дающих наглядное представление о взаимоотношениях анализируемых групп. Список литературы включает 141 источник, в том числе 27 отечественных и 114 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений:

Материалом для настоящего исследования послужили данные о 998 больных, страдающих раком лёгкого, которым проводилось либо только хирургическое лечение, либо в сочетании с другими видами специальной противоопухолевой терапии в НИИ онкологии им. H.H. Петрова и торакальном отделении Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера. Среди пролеченных больных было 916 мужчин (91,8%) и 82 женщины (8,2%). В основную группу вошло 373 больных после хирургического и комбинированного лечения с возникшими интраоперационными и послеоперационными осложнениями (37,4%). В контрольную группу вошло 625 пациентов без осложнений (62,6%). Только хирургическое лечение (исключая пробные торакотомии) было проведено у 362 больных (36,3%).

Таблица 1. Распределение больных раком лёгкого по полу и возрасту.

Возраст/пол До 39 лет 40-59 лет Более 60 лет ВСЕГО

N % N % N % N %

Мужчины 22 2,4 504 55,0 390 42,6 916 91,8

Женщины 5 6,1 43 52,4 34 41,5 82 8,2

Всего 27 2.7 547 54.8 424 42,5 998 100

Неоадьювантная терапия, как первый этап комбинированного лечения проводилась 88 больным (8,9%), причём обычно это была ХТ (5,7%), реже XJIT (1,7%), либо JIT (1,4%). В группу адьювантного лечения вошло 507

(50,8%) больных, из них лишь у 4,2% выполнялась химиотерапия и у 5,2% химиолучевая терапия, а большинство пациентов получало адьювантную лучевую терапию (41,4%). В целом, лечение в полном объёме, запланированном изначально, включающее хирургическое удаление опухоли, удалось выполнить у 892 пациентов (89,4%). У 106 больных (10,6%) операция ограничилась эксплоративной торакотомией. При всех методах специального лечения подавляющее число больных приходилось на III стадию PJI (71,1%) и значительно меньше на I стадию (11,3%), II стадию (11,1%) и IV стадию (6,6%). При анализе структуры хирургического лечения изучаемого контингента установлено, что наибольшему числу пациентов выполнялись пневмонэктомии (п=611; 61,2%), значительно реже лобэктомии (п=274; 27,5%), и лишь у 0,5% больных (п=5) произведены прочие резекции легкого. Реконструктивно-пластические операции выполнены у 38 пациентов (3,8%), стандартные операции проведены у 842 больных (84,4%). Реконструктивно-пластические операции выполняли в объеме пневмонэктомии у 22 (57,9%) больных у остальных 14 (42,1%) в объеме лобэктомии при этом они всегда были расширенными. Реконструктивные операции трахеобронхопластического типа были у 76,3% больных (n=29), а трахеобронхоангиопластического - у 23,7% (п=9).

По возрасту пациенты распределены следующим образом: 40-59 лет -56,2%, 60 лет и старше - 40,8%, а реже всего были оперированы пациенты до 39 лет (3,0%). Среди радикально прооперированных пациентов с различными морфологическими типами опухоли, плоскоклеточный рак составил 72,7%, аденокарциномы - 17,5%, крупноклеточный - 3,6% и низкодифференцированный рак - 2,3%. В изучаемом контингенте у 7,1% больных имелись отдаленные метастазы, чаще всего они наблюдались при низкодифференцированном раке, достигая 20,0% в этой группе. Технология первичной и вторичной бронхопластики. В ходе исследования были разработаны и внедрены в повседневную практику методики бронхомиопластики из порций m. latissimus dorsi (MLD) или т. serratus anterior (MSA) на сосудистых ножках, состоящие из 3 этапов: мобилизации, перемещения в плевральную полость (транспозиция) и фиксации лоскута к линии бронхиальных швов.

При бронхомиопластике широчайшей мышцей спины из боковой торакотомии мобилизуется передняя порция мышцы шириной 5-6 см на уровне линии разреза. Затем производится максимально каудальное (10-15 см) отсечение мобилизуемого лоскута передней порции MLD с обязательным сохранением питающей ножки. После выполнения «окончатой» резекции III ребра осуществляется транспозиция лоскута через «окно» в плевральную

полость с фиксацией лоскута отдельными узловыми швами вокруг линии бронхиальных швов. Данная методика позволяет защитить мышечный лоскут от ущемления и уменьшить расстояние от основания мышечного лоскута до культи бронха, благодаря чему удается снизить натяжение и риск развития некроза перемещённого трансплантата.

При бронхомиопластике передней зубчатой мышцей производится клапанная торакотомия. После послойного рассечения поверхностных тканей на уровне IV межреберья и обнажения передней зубчатой мышцы, рассечение последней производят не по IV, а по V межреберью. При этом производят пересечение сосудисто-нервного пучка также по V межреберью, а место фиксации зубчатой мышцы к надкостнице V ребра отсекают острым путем. Дальнейший ход торакотомии производят по IV межреберью. При необходимости, зубец MSA, фиксируемый к V ребру, можно использовать для первичной или вторичной бронхомиопластики, используя сосудистую «ножку» достаточной длины. В этом случае для мобилизации мышечного лоскута MSA V ребра достаточно пересечь межмышечный промежуток от порции MSA IV ребра. Затем мышечный лоскут отсекается в 2-3 см вентральнее от места фиксации к лопатке. Выделяется сосудистый пучок а. et v. thoracica lateralis до уровня II-III межреберья. На этом уровне производится продольное пересечение межреберных мышц протяженностью ЗА см. Выполняется транспозиция мобилизованного лоскута в плевральную полость с последующей фиксацией его вокруг линии бронхиальных швов отдельными узловыми швами. При отсутствии необходимости выполнения бронхомиопластики «клапанный» способ торакотомии обеспечивает лучшие условия для герметичности торакотомной раны путем дополнительного укрытия мышцей рассеченного межреберья.

Дополнительно нами разработан простой и малотравматичный способ вторичной бронхомиопластики с эндоскопической видеоподцержкой. При этом выполняется реторакотомия (в ранние сроки несостоятельности швов культи бронха) или миниторакотомия с «окончатой» резекцией III ребра (при хронической эмпиеме плевры со сформированной бронхоплевральной фистулой) с мобилизацией мышечного лоскута на «ножке». Предпочтительнее использование широчайшей мышцы спины, при невозможности использования порции передней зубчатой мышцы вследствие пересечения ее во время предыдущей торакотомии. Санируется остаточная плевральная полость. Выделяется культя бронха (или наружная стенка бронхоплевральной фистулы) и прошивается рассасывающимися нитями на атравматической игле. Концы лигатур извлекаются из остаточной плевральной полости. После чего иглами этих нитей прошивается мышечный

лоскут. Под контролем видеоторакоскопа к культе подводится мышечный лоскут, лигатуры завязываются. После фиксации лоскута полость эмпиемы дренируется, торакотомная или миниторакотомная рана послойно ушивается.

Показаниями к первичной бронхомиопластике были определены:

1. Операции у больных с осложнённым РЛ и сопутствующими гнойными и воспалительными изменениями в плевральной полости.

2. Операции после неоадьювантной лучевой и химиолучевой терапии при явных трофических нарушениях в элементах корня лёгкого и средостения.

3. Выполнение травматичных расширенных и комбинированных операций при увеличении обычного объёма лимфаденэктомий с вынужденным скелетизированием и нарушением кровоснабжения бронхов.

4. Повреждение, раздавливание и недостаточная прочность бронхиальных стенок, как следствие анатомо-физиологических особенностей или сопутствующих и предшествующих заболеваний.

5. Негерметичность культи бронха при интраоперационном тесте с повышением интратрахеобронхиального давления в условиях искусственной вентиляции лёгких.

Показанием к вторичной бронхомиопластике является несостоятельность швов культи главного бронха или трахеобронхиального анастомоза.

2.1. Методы исследования.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA) согласно современным принципам доказательной медицины и Кокрановского Сотрудничества. Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили); построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов.

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей

2 2

проводилось с помощью непараметрических методов % , % с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Для сравнения нескольких групп использовался многовыборочный критерий, который представляет собой развитие критерия Вилкоксона. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали графические возможности системы Statistica for Windows, включая построение кривых выживаемости по методу Каплана-Мейера, и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05. Работа содержит большое количество таблиц, что объясняется необходимостью постоянного сопоставления нескольких групп больных (от 3 до 9) и диаграмм, облегчающих сравнение и дающих наглядное представление о взаимоотношениях анализируемых групп.

Общая структура осложнений

Хирургическое лечение без осложнений было проведено у 62,5% больных, соответственно те или иные осложнения были констатированы у 37,5%. В структуре осложнений преобладали послеоперационные - 27,4%, на долю сочетанных пришлось 9,9% больных, и только интраоперационные осложнения наблюдались у 0,2% пациентов. Статистически значимых (р>0,1) различий в структуре осложнений в зависимости от пола и возраста не выявлено.

Послеоперационные осложнения чаще встречались после систематической ипси- и контралатеральной лимфаденэктомией (50,0%), далее после систематической ипсилатеральной и селективной ипсилатеральной лимфаденэктомии (31,0% и 26,9%). Без лимфаденэктомии только послеоперационные осложнения возникали в 6,5% случаев, а сочетание осложнений встречалось у 1,8% пациентов. В целом, у пациентов, которым лимфаденэктомии не выполнялись, осложнения встречались достоверно (р<0.0001) реже (8,3%), чем при селективной ипсилатеральной и систематической ипсилатеральной 39,0% и 41,5%, что свидетельствует о целесообразности избирательного подхода при планировании объёма медиастинальной лимфаденэктомии при операции (рис. 1).

Рисунок 1. Возникновения осложнений хирургического лечения рака лёгкого в зависимости от выполнения лимфаденэктомий

Послеоперационные осложнения возникали чаще при интраоперационной кровопотере более 1501мл (50%), несколько реже при кровопотере от 501 до 1500мл (17,6%) и от 201 до 500мл (13,6%), и ещё реже - до 200мл (4,3%). Сочетание осложнений достоверно (р<0,05) чаще возникало при кровопотере более 1501мл (50,0%), в остальных группах не превышало 11,3%. В целом частота осложнений статистически значимо (р<0,05) возрастала с увеличением объёма кровопотери. Реконструктивно-пластические операции выполнены в 3,8% случаев от общего числа пациентов и во всех случаях сочетались с развитием тех или иных осложнений.

В изучаемой группе большинству пациентов во время операции при обработке культи бронха использовался аппаратный шов, укрепленный отдельными узловыми швами (п=727; 81,6%), намного реже с укреплением непрерывным швом (п=81; 9,1%). Ещё реже использовались только аппаратный шов (п=40; 4,5%), ручной узловой (п=29; 3,3%) и ручной непрерывный (п=14; 1,6%). Наименьшее число послеоперационных осложнений возникало после обработки бронха аппаратным способом с укреплением его отдельными узловыми швами (25,3%). Первичное укрытие культи бронха различными лоскутами на сосудистой ножке выполнялось у 10,6% больных (п=106) с высоким риском развития несостоятельности бронхиальных швов, из них в 66,3% прибегали к плевризации культи бронха (п=66), реже к укрытию лоскутами из широчайшей мышцы спины (MLD) (17,9%, п=21) и передними зубчатыми мышцами (MSA) (19,8%, п=19). Эмпиемы плевры (ЭП) возникали одинаково часто как при плевризации (п=23; 34,8%) культи бронха, так и при транспозиции лоскута MLD (п=7; 33,3%), чуть реже при использовании лоскута MSA (п=4; 21,0%).

В целом проведение неоадьювантного и адьювантного лечения не увеличивало частоту возникновения послеоперационных осложнений по сравнению с только хирургическим методом лечения. После проведения

0% 20% 40% 60% 80% 100%

неоадьювантного лечения частота возникновения послеоперационных осложнений составила 28,4%, а статистически значимых различий в частоте осложнений в зависимости от схемы ХТ не выявлено (р>0,1). У 96,2% больных проведение лучевой терапии не сопровождалось послеоперационными осложнениями. Статистически значимого влияния на частоту развития осложнений не оказывали (р>0,1) ни суммарно очаговая доза (СОД), ни вариант неоадьювантного облучения (дистанционное, внутрипросветное, или сочетанное), ни непосредственный эффект от неоадьювантного лечения. При анализе частоты возникновения послеоперационных осложнений в зависимости от схемы, количества курсов адьювантной химиотерапии и химиолучевой терапии достоверных различий также не получено (р>0,1).

Проведённый анализ показал, что послеоперационные осложнения в зависимости от сроков и частоты возникновения целесообразно подразделять на три группы. Первая группа - ранние послеоперационные осложнения (до 3 недель от момента операции) с частотой развития 90,7% (п=321). Отсроченные послеоперационные осложнения (от 3 недель до 3 месяцев) развивались значительно реже - 6,4% (п=22), а поздние (после 3-месяцев) наблюдались у 2,9% (п=10) больных, различия статистически достоверны (р<0,0001). Выявленная закономерность была характерна для всех видов осложнений.

При анализе совокупного числа осложнений было установлено, что наиболее часто послеоперационный период осложнялся бронхоплевральным свищом с развитием эмпиемы плевры -152 пациента, что составило 41,3% от общего числа осложнений и 15,2% от общего числа больных. Значительно реже (р<0,001) развивались послеоперационные внутриплевральные кровотечения - 12,0% (п=44) всех осложнений или 4,4% от общего числа больных и послеоперационные пневмонии 9,8% (п=36) от общего числа осложнений и 3,6% от общего числа пациентов. Затем следовали тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА) и угрожающие жизни послеоперационные нарушения ритма, на которые пришлось по 30 больных, что составило по 8,1% от общего числа осложнений и по 3,0% от всего контингента. Существенно реже были отмечены интраоперационные кровотечения, которые были зафиксированы у 15 больных, что составило 5,1% от всех осложнений и 1,9% от числа всех оперированных пациентов, острые инфаркты миокарда (ОИМ) (п=15; 4,1% и 1,5%, соответственно), острая сердечно-лёгочная недостаточность (ОСЛН) (п=12; 3,3% и 1,2%, соответственно), респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) (п=9; 2,4% и 0,9%, соответственно). Ещё реже встречались хилоторакс, который

возник у 6 пациентов, что составило 1,6% от общего числа осложнений и 0,6% от общего числа пациентов; интраоперационные нарушения ритма (п=4; 1,1% и 0,4%, соответственно), а также нагноения послеоперационной раны (п=4; 1,1% и 0,4%, соответственно). На закрытую эмпиему плевры, ДВС-синдром и желудочно-кишечные кровотечения пришлось по 2 больных, т.е. 0,5% от всех осложнений и 0,2% от общего числа больных. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде был вывих сердца (0,3% от общего числа осложнений и 0,1% от общего числа больных) (таб. 2).

Таблица 2. Сводная структура осложнений открытых хирургических

вмешательств по поводу рака лёгкого

Доля Доля

Осложнения п осложнений больных(%)

(%) Р±т Р±т

Эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом 152 41,3±2,6 15,2±1,1

Послеоперационное кровотечение 44 12,0±1,7 4,4±0,6

Послеоперационная пневмония 36 9,8±1,5 3,6±0,6

Послеоперационные нарушения ритма 30 8,Ш,6 3±0,5

Тромбоэмболия лёгочной артерии 30 8,1±1,4 3±0,5

Интраоперационное кровотечение 19 5,1 ±1,1 1,9±0,4

Острый инфаркт миокарда 15 4,1 ±1,0 1,5±0,4

Острая сердечно-лёгочная недостаточность 12 3,3±0,9 1,2±0,3

Респираторный дистресс-синдром взрослых 9 2,4±0,8 0,9±0,3

Хилоторакс 6 1,6±0,7 0,6±0,2

Интраоперационные нарушения ритма 4 1,1 ±0,5 0,4±0,2

Нагноение послеоперационной раны 4 1,1 ±0,5 0,4±0,2

Закрытая эмпиема плевры 2 0,5±0,4 0,2±0,1

ДВС-синдром 2 0,5±0,4 0,2±0,1

Желудочно-кишечное кровотечение 2 0,5±0,4 0,2±0,1

Вывих сердца 1 0,3±0,3 0,1 ±0,1

Все осложнения 368 - 36,9%

Послеоперационная эмпиема плевры. В нашем исследовании

эмпиема плевры (ЭП) с бронхоплевральным свищем была самым частым осложнением и возникла у 152 пациентов, составив 41,3% от общего числа осложнений и 15,2% от общего числа больных.

При анализе взаимосвязи выживаемости больных с послеоперационной открытой эмпиемой плевры с сопутствующей патологией установлено, что самые низкие показатели закономерно были у пациентов с эмфиземой легких (МВ=3,2 мес., 2-летняя выживаемость 33,3%). Одним из существенных факторов, влияющих на выживаемость больных, оказалось время возникновения ЭП. Существенно ниже оказалась выживаемость при развитии ЭП в срок от 3 недель до 3 месяцев (МВ=16,1

мес., 5-летняя выживаемость 10,3%), далее - до 3 недель (МВ=29,2 мес., 5-летняя выживаемость 34,5%). При возникновении послеоперационной открытой ЭП позже 3-х месяцев отдалённые результаты были существенно (р<0,05) выше - МВ=63,6 мес., 5-летняя выживаемость 51,4%.

Основная часть ЭП возникла у пациентов без дополнительного укрепления бронхиальных швов (п=111, МВ=32,3 мес., 5-летняя выживаемость 38,3%), на втором месте оказались больные с плевризацией культи бронха (п=5, МВ=42,3 мес., 5-летняя выживаемость 33,2%) и у 3 больных выполнена безуспешная первичная бронхомиопластика MSA (все трое умерли в раннем послеоперационном периоде). При лечении ЭП в нашей клинике основным методом было дренирование с проточным промыванием плевральной полости и торакопластика, не показавшие существенных различий (р>0,1) в отдалённых результатах лечения (МВ=29,9 мес., 5-летняя выживаемость 33,4%, против МВ=33,2 мес., 5-летняя выживаемость 41,1%). С увеличением количества повторных операций выживаемость стремительно падала. Так, если после одной реторакотомии медиана выживаемости была 8,3 мес. и 5-летняя выживаемость 21,7%, то при повторной реторакотомии эти показатели значимо снижались - МВ=6,0 мес., 5-летняя выживаемость 0%.

У больных с I стадией рака легкого, послеоперационный период которых осложнился ЭП, наблюдалась тенденция к более высоким показателям выживаемости по сравнению с пациентами с не осложненным течением (рис. 2). Внутри группы самые высокие показатели были у больных с ЭП после пневмонэктомии и обычных операций, хуже после лобэктомии и расширенных вмешательств (р<0,01). Основным методом лечения было дренирование плевральной полости (МВ=60,5 мес., 5-летняя выживаемость 50,8%). Первичная плевропластика (МВ=21,0 мес., 5-летняя выживаемость 16,7%) не улучшала показателей выживаемости по сравнению с больными без укрепления культи бронха (МВ=64,2 мес., 5-летняя выживаемость 56,5%).

У больных со II стадией PJI, хирургическое лечение которых осложнилось эмпиемой плевры, показатели выживаемости оказались статистически значимо выше (р<0,01 - МВ=57,1 мес., 5-летняя выживаемость 52,4%), чем в группе больных с той же степенью распространения опухоли, но без осложнений (МВ=23,0 мес., 5-летняя выживаемость 26,8%). При всех способах обработки культи бронха: аппаратный (МВ=42,5 мес., 5-летняя выживаемость 37,5%), аппаратный + ручной (МВ=47,6 мес., 5-летняя выживаемость 48,0%) - показатели выживаемости не менялись. Основная часть ЭП возникла у пациентов без дополнительного укрепления культи

бронха (n=22, МВ=72,2 мес., 5-летняя выживаемость 51,7%), на втором месте оказались больные с плевризацией культи бронха (п=7, МВ=83,3 мес., 5-летняя выживаемость 0%). Основным методом лечения было дренирование плевральной полости (МВ=39,8 мес., 5-летняя выживаемость 34,4%), у 4 больных выполнена вторичная миопластика MSA (5-летняя выживаемость 100%) и по 2 торакопластики и плевропластики культи бронха с последующим летальным исходом в раннем послеоперационном периоде.

Рисунок 2. Выживаемость больных с послеоперационной эмпиемой плевры и без осложнений при 1и Нстадиях рака лёгкого

1 1 та.........;

li i 1 : .........JS^,...... .......: .....

"ix:

12 24 36 4в ВО 72 84

У больных с III стадией PJI с послеоперационной ЭП (МВ=11,6 мес., 5-летняя выживаемость 16,0%) отмечено недостоверное снижение выживаемости (р>0,1) относительно больных без осложнений (МВ=15,0 мес., 5-летняя выживаемость 12,9%). При только аппаратной (МВ=3,0 мес., 5-летняя выживаемость 0%) либо только ручной (МВ=1,3 мес., 1-летняя выживаемость 0%) обработке культи бронха результаты были неудовлетворительными. В то же время при сочетании аппаратного и ручного шва показатели выживаемости были достоверно (р<0,05) выше (МВ=14,8 мес., 5-летняя выживаемость 19,5%). Основная часть ЭП возникла у пациентов без дополнительного укрепления культи бронха (п=42, МВ=11,3 мес., 5-летняя выживаемость 11,8%), на втором месте оказались больные с плевризацией культи бронха (п=7, МВ=44,2 мес., 5-летняя выживаемость 35,7%), на третьем - с первичной миопластикой MLD (п=5, МВ=4,1 мес., 1-летняя выживаемость 0%) и ещё 3 больным выполнили миопластику MSA (МВ=2,0 мес., 1-летняя выживаемость 0%). Основным методом лечения возникших осложнений было дренирование плевральной полости (п=46; МВ=14,5 мес., 2-летняя выживаемость 30,3%), а у 5 больных выполнена вторичная миопластика MSA (МВ=13,0 мес., 2-летняя выживаемость 40%).

У больных с IV стадией РЛ и с ЭП (МВ=13,2 мес., 2-летняя выживаемость 14,2%) отмечено статистически незначимое снижение

выживаемости (р>0,1), по сравнению с контрольной группой больных без осложнений. Для лечения ЭП у всех больных использовалось только

дренирование.

Рисунок 3. Выживаемость больных с послеоперационной эмпиемой плевры и без осложнений при Ши 1Устадиях рака лёгкого

Tim» Time

Отдельно проведён анализ отдаленных результатов лечения больных, переживших 3 месяца от возникновения ЭП, показавший, что у больных с III стадией PJI выживаемость была значимо выше (р<0,01; МВ=23,5 мес., 5-летняя выживаемость 22,4%) относительно всех больных с ЭП этой же стадии (МВ=11,6 мес., 5-летняя выживаемость 16,0%).

Внутриплсвральные кровотечения развились в послеоперационном периоде у 34 пациентов, в основном у мужчин (п=32, МВ=14,2 мес., 5-летняя выживаемость 21,9%) и в целом не повлияли (р>0,1) на выживаемость при сравнении с пациентами без осложнений. Однако при оценке объема интраоперационной кровопотери более 501 мл выявлено достоверное (р<0,05) снижение выживаемости (МВ=1,2 мес., 2-летняя выживаемость 8,9%) в сравнении с больными без осложнений и при кровопотере менее 500мл (МВ=34,9 мес., 5-летняя выживаемость 32,6%). Послеоперационные кровотечения чаще возникали после пневмонэктомий (МВ=15,5 мес., 5-летняя выживаемость 13,8%), чем после лобэктомий (МВ=14,6 мес., 5-летняя выживаемость 30,4%), с худшими показателями выживаемости при расширенном объеме операции (МВ=11,2 мес., 2-летняя выживаемость 28,2%, 5-леняя выживаемость 0%), чем при типичном (МВ=25,9 мес., 5-летняя выживаемость 25,9%).

Послеоперационные пневмонии возникли у 47 больных (4,7%) в послеоперационном периоде. При интраоперационной кровопотере более 501 мл с развитием в послеоперационном периоде пневмонии (МВ=3,3 мес., 1-летняя выживаемость 33,3%) показатели выживаемости были достоверно ниже по сравнению с больными, у которых интраоперационная кровопотеря

составила до 500мл (МВ=11,0 мес., 5-летняя выживаемость 40,0%). При возникновении послеоперационных пневмоний показатели выживаемости закономерно были хуже у пациентов перенесших пневмонэктомию (МВ=9,0 мес., 1-летняя выживаемость 41,2%) нежели лобэктомию (МВ=12,0 мес., 1-летняя выживаемость 50%). Так же несколько худшие показатели выживаемости были выявлены у больных после расширенных оперативных вмешательств, перенесших пневмонию в послеоперационном периоде (МВ=6,0 мес., 1-летняя выживаемость 28,6%) в сравнении с типичными оперативными вмешательствами (МВ=27,5 мес., 1-летняя выживаемость 65,5%), однако эти результаты не продемонстрировали статистически значимых различий между собой и с больными с не осложненным течением (р>0,1).

Тромбоэмболия лёгочной артерии. Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) в нашем исследовании зафиксирована у 30 больных - 25 мужчин (2,5% от общего числа больных и 6,8% от всех осложнений) и у 5 женщин (0,5% от общего числа больных и 1,4% от всех осложнений). ТЭЛА, как одно из самых грозных осложнений, статистически значимо ухудшала выживаемость (р<0,05) и часто приводила к летальному исходу в раннем послеоперационном периоде (МВ=0,1 мес., 5-летняя выживаемость 19,4%) в сравнении с не осложненным течением. У мужчин показатели выживаемости составили - МВ=0,1 мес., 5-летняя выживаемость 10,3%, значимо (р<0,05) отличаясь от группы сравнения. Наилучший прогноз при ТЭЛА был после лобэктомии (МВ=4,7 мес., 5-летняя выживаемость 13,9%, р<0,05) по сравнению с пневмонэктомией (МВ=0,1 мес., 5-летняя выживаемость 12,5%). Отдаленные результаты были несколько лучше (р>0,1) при типичном объеме (МВ=0,1 мес., 5-летняя выживаемость 22,2%) операции по сравнению с расширенным (МВ=0,1 мес., 5-летняя выживаемость 16,7%). Прочие осложнения. Послеоперационные нарушения ритма отмечены у 30 больных, что составило 8,1% от общего числа осложнений и 3,0% от всего контингента. Проведение дополнительного лечения у больных с послеоперационными аритмиями как адьювантного, так и особенно неоадьювантного сочеталось с существенным снижением показателей выживаемости по сравнению с пациентами, у которых проводилось только хирургическое лечение. Более низкие показатели выживаемости при сердечных аритмиях отмечены при реконструктивных операциях, по сравнению с обычными (МВ 12,0 против 20,1 мес.). Показатели выживаемости у пациентов с послеоперационными нарушениями сердечного ритма были выше при только хирургическом лечении (МВ=21,6 мес., 5-летняя выживаемость 24,0%) по сравнению с больными, которым

проводилась неоадьювантная терапия (МВ=6,0 мес., 1-летняя выживаемость 20,0%) и не отличались от группы с адьювантным лечением (МВ=15,0 мес., 2-летняя выживаемость 33,3%). Ангиаритмическая терапия начиналась сразу после электрокардиографического подтверждения клинических данных. При лечении использовались сердечные гликозиды и один из антиаритмических препаратов (прокаинамид, верапамил, кордарон) в стандартных для купирования аритмии дозах и способах введения. Фармакологическая кардиоверсия оказалась эффективной у 94,3% в течение 2-х суток, особенно в сочетании с внутрисосудистой лазерной фотомодификацией крови.

Остальные группы больных с осложнениями хирургического лечения РЛ были слишком малочисленны для получения статистически значимых различий при многофакторном анализе. Тем не менее, достоверной взаимосвязи развития острого инфаркта миокарда, интраоперационных кровотечений, острой сердечно-лёгочной недостаточности, РДСВ, ДВС-синдрома и прочих осложнений с факторами курения, стадией заболевания, клинико-анатомической формой, стороной поражения и формой роста не установлено. Определена связь развития острого инфаркта миокарда с объёмом интраоперационной кровопотери - если при кровопотере до 200мл ОИМ не было, то при кровопотере более 1500мл их было 12,5%. Так же выявлено, что интраоперационные кровотечения возникали достоверно (р<0,01) чаще при пограничной резектабельности опухолевого процесса -Т4 (46,9%). При этом острая сердечно-лёгочная недостаточность развивалась чаще после расширенных пневмонэктомий (2,0%) и лобэктомий (1,0%) чем после типичных - 0,8% и 0,6% соответственно.

Послеоперационная летальность - один из основных показателей при оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных с РЛ. Проведённый анализ показал, что общая послеоперационная летальность при хирургическом лечении РЛ составила 5,5±0,7% - 55 больных, или 14,7±2,1 от общего числа осложнений. Возникновение РДСВ, ДВС-синдрома и вывиха сердца наиболее часто сочеталось с летальным исходом (100%), тогда как лечение интраоперационных нарушений ритма и ТЭЛА в ряде случаев заканчивалось успешно - летальность 75,0% и 67,3% соответственно. В меньшей степени к летальным исходам в раннем послеоперационном периоде приводили послеоперационные внутриплевральные кровотечения (20,6%), острая сердечно-лёгочная недостаточность (12,5%) и послеоперационные пневмонии (12,2%). Эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищем заканчивались смертельным исходом у 8,4% больных. Реже отмечены случаи смерти больных от интраоперационных кровотечений (7,7%), острого инфаркта миокарда (7,1%)

и послеоперационных нарушений ритма (3,9%). При возникновении хилоторакса, нагноения послеоперационной раны, желудочно-кишечных кровотечений и закрытой эмпиемы плевры летальных исходов отмечено не было. После выполнения лобэктомий показатель летальности оказался неожиданно статистически значимо (р<0,05) выше (5,8%) чем после пневмонэктомий (4,7%). А достоверных различий (р>0,1) в показателях летальности при типичных (4,3%) и расширенных (5,8%) операций не отмечено.

Прогностические факторы при хирургическом лечении рака лёгкого. При всех стадиях РЛ наиболее значимыми прогностическими факторами, повлиявшими на развитие хирургических осложнений оказались: 1) стадия опухолевого процесса (р=0,0001); 2) радикальность операции (р=0,01); 3) объём интраоперационной кровопотери (р=0,03); 4) выполнение реконструктивно-пластических операций (р=0,03).

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение рака легкого сочетается с высокой частотой осложненного течения, достигающей 37,5% (п=374), из них в 0,2% случаев осложнения были интраоперационными, в 27,4% послеоперационными и в 9,9% - сочетанными (р=0,0001), а летальность составила 14,7% (п=55). В структуре осложнений наиболее часто (р=0,001) отмечено развитие в послеоперационном периоде эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом (41,3%, п=152), кровотечений (12,0%, п=44), пневмоний (9,8%, п=36), тромбоэмболий лёгочных артерий (8,1%, п=30) и нарушений сердечного ритма (8,1%, п=30).

2. Проведение неоадьювантного и адьювантного лечения не увеличивает частоту возникновения послеоперационных осложнений в сравнении с только хирургическим методом лечения (р=0,1).

3. Выполнение систематической медиастинальной лимфаденэктомии улучшает показатели выживаемости как в целом (МВ - с 8,0 до 18,1 мес.), так и постадийно (р=0,02), и сопряжено с о увеличением частоты осложнений (р=0,0001), что свидетельствует о целесообразности избирательного подхода при планировании объёма операции.

4. Развитие в послеоперационном периоде эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом, требует неотложного дренирования плевральной полости и проведения интенсивной терапии, ухудшает качество жизни больных, но не снижает показателей выживаемости в сравнении с больными тех же стадий с не осложненным течением (р=0,001).

5. Использование всех видов первичной укрепляющей бронхопластики не продемонстрировало статистически значимого влияния на частоту

возникновения бронхиальных свищей (р=0,1). При развитии открытой эмпиемы плевры своевременное дренирование плевральной полости с адекватной её санацией по эффективности не отличается (р=0,1) от использования торакопластики (МВ 29,9 мес. против 33,2 мес.). 6. Основными прогностическими факторами, влияющими на развитие осложнений хирургического лечения рака лёгких являются: 1) стадия опухолевого процесса (р=0,0001); 2) радикальность операции (р=0,01); 3) объём интраоперационной кровопотери (р=0,03); 4) выполнение реконструктивно-пластических операций (р=0,03).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведение неоадьювантного и адьювантного лечения не увеличивает частоту возникновения послеоперационных осложнений по сравнению с только хирургическим методом лечения, что при наличии показаний позволяет достаточно широко их использовать.

Выполнение систематической медиастинальной лимфаденэктомии увеличивает медиану выживаемости, однако она сопряжена с повышенным риском послеоперационных осложнений, что свидетельствует о целесообразности избирательного подхода при планировании объёма операции.

При планировании лечения и прогнозировании его эффективности следует учитывать, что у пациентов, переживших 3-х месячный срок от момента возникновения эмпиемы плевры, есть все основания надеяться на не менее высокие показатели выживаемости, чем в аналогичной группе без осложнений.

Самым эффективным способом обработки культи бронха, по-прежнему, следует признать аппаратный шов с дополнительным укреплением узловыми атравматическими швами. Результаты первичной укрепляющей бронхопластики не позволяют рекомендовать их в качестве стандартного метода, улучшающего результаты лечения.

При развитии открытой эмпиемы плевры своевременное дренирование плевральной полости с адекватной её санацией является эффективным методом лечения, не уступающим по результатам использованию торакопластики.

При планировании комбинированного лечения больных раком лёгкого и прогнозировании осложнений следует ориентироваться на такие факторы, как: 1) стадия опухолевого процесса, 2) радикальность операции, 3) объём интраоперационной кровопотери и 4) выполнение реконструктивно-пластических операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арсеньев А.И., Барчук A.C., Аристидов Н.Ю., Барчук A.A., Кулакова Ю.А., Климов A.C., Тарков С.А., Нефёдов А.О. Результаты хирургического лечения рака лёгкого, осложнённого послеоперационной эмпиемой плевры // Вопросы онкологии - 2009. т. 55, № 6. - С. 707-711.

2. Веденин Я.О., Арсеньев А.И., Дунаевский И.В., Барчук A.C. Щербаков А.М., Канаев C.B., Нефедов А.О.Гипотензивная анестезия при эндотрахеобронхиальных операциях по поводу опухолевого поражения трахеи и/или центральных бронхов // Вопросы онкологии. - 2010. - Т.56. №3. - С.337-340.

3. Арсеньев А.И., Барчук A.A., Левченко Е.В., Барчук A.C., Кулакова Ю.А., Нефедов А.О.,Желбунова Е.А., Щербаков A.M., Канаев C.B., Комбинированный эндоскопический контроль эффективности лечения злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов с использованием аутофлуоресцентной спектроскопии // Вопросы онкологии - 2010. т. 56, № 5.-С. 548-551.

4. Арсеньев А.И., Барчук A.C., Левченко Е.В., Барчук A.A., Нефёдов А.О.. Клименко В.Н., Тарков С.А., Щербаков A.M. Результаты хирургического лечения рака лёгкого, осложнённого послеоперационной эмпиемой плевры // Тезисы доклада. Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ -Душанбе 1-4 октября 2010г. - С. 122

Подписано в печать «23» мая 2011 г. Формат 60x84/16 Бумага Кюм Люкс Классик. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 374 Типография Копицентр «Сенная площадь» 190031, Санкт-Петербург, Сенная пл., 7.

Оглавление диссертации Нефедов, Андрей Олегович :: 2011 :: Санкт-Петербург

Страница

Введение.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология рака лёгкого.

1.2. Алгоритмы лечения рака лёгкого.

1.3.Частота и структура осложнений хирургического лечения PJI.

1.4. Классификация осложнений хирургического лечения рака легкого.

1.5. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

1.6. Осложнения со стороны дыхательной системы и плевральной полости

1.7. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.

1.8. Поздние послеоперационные осложнения.

1.9. Осложнения после неоадьвантного лечения.

1.10. Лечение синдрома эндогенной интоксикации.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 42 ПО ПОВОДУ РЛ.

Глава 4. ЧАСТОТА, ХАРАКТЕР И СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ РАКА

ЛЁГКОГО.

4.1. Общая структура осложнений.

4.2. Интраоперационные осложнения.

4.3. Послеоперационные осложнения.

5. Глава 5. АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ

РАКЕ ЛЕГКОГО.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ.

Введение диссертации по теме "Онкология", Нефедов, Андрей Олегович, автореферат

Рак лёгкого (PJ1) занимает одно из первых мест по показателям заболеваемости злокачественными новообразованиями. Ежегодно в мире регистрируется более 1,3 миллиона случаев РЛ, что составляет 12% от всех злокачественных новообразований, при этом погибает от него более 1,2 миллиона человек (18% всех смертей от рака и 2,2% общей смертности). Соотношение «заболеваемость - смертность» при раке лёгкого самое неблагоприятное - умирают 95,6% заболевших [Давыдов М.И., 2003; Hansen H.H., 2005; Мерабишвшш В.М. 2010]. В России ежегодно выявляется более 46000 новых случаев РЛ, при этом в первый год после установления диагноза от этого заболевания умирает более 54% больных. Аналогичная ситуация складывается и в других странах [.Noppen М., 1997; Поддубный Б.К. 2003; Трахтенберг А.Х. 2003; Cosano P.A. 2005].

С тех пор, как в 1933 г. Е. Graham выполнил первую успешную операция при РЛ, хирургическое вмешательство остаётся стандартом и основным этапом радикального лечения РЛ. Однако, мета-анализ результатов 8815 радикальных операций по поводу РЛ, выполненных в 17 торакальных клиниках мира показал, что 5-летняя выживаемость больных составила лишь 29,9% [Mathers С., 2008, Jemal А., 2008, Shibuya К., 2002]. Высокая вероятность наличия субклинических отдаленных метастазов у многих больных РЛ II-III стадий наряду с появлением новых цитостатиков и радиологических методик к распространению различных вариантов адъювантного лечения [Abbas Ael-S., 2002, Zaheer S., 2006.]. Очевидно, что радикализм лечения сопряжены с рядом отрицательных моментов - повышением травматичности операции, трофическими и воспалительными нарушениями, а также с системными нежелательными явлениями. По данным литературы осложнения после хирургического лечения РЛ возникают у 15-30% больных с летальностью в 8-9%. К одним из самых грозных осложнений относятся послеоперационные эмпиемы плевры (ЭП) с бронхоплевральными свищами, летальность при которых составляет 50-70%, а трёхлетняя выживаемость не превышает 20% [Ernst М., 1999; Dcscamps- С., 2001; Бисенков Л.Н., 2005, Кузнецов И.М., 2008]. В литературе встречаются данные, демонстрирующие и улучшение показателей выживаемости при возникновении послеоперационной ЭП [LeRoux В.Т., 1965, Takita Н, 1970, J.C. RuckcJeschel, 1972]. Однако целый ряд исследований так и не позволил убедительно ни подтвердить, пи опровергнуть этот факт [С. Cady.1967, R.L. Lawton, 1972, Н. Minasian, 1978, М.И. Давыдов, 2001]. Для профилактики и лечения бронхоплевральных свищей предложены методики формирования культи бронха, либо зон анастомоза с использованием разнообразных вариантов аппаратных и ручных швов и укреплением их различными лоскутами (плевропластика, оментоплаетика, миопластика, перикардопластика) [Григорьев Е.Г, 1990, Triggiani Е., 1998, Zimmermann Т., 1993]. Таким образом, оптимизация подходов к профилактике, своевременной диагностике и адекватному устранению осложнений хирургического лечения РЛ становится одним из приоршетных направлений совершенствования специализированной помощи больным PJI, а многие аспекты рационального подхода к разрешению этой актуальной проблемы остаются нерешёнными и требуют дальнейшего изучения [Ernst М., 1999; Descamps С., 2001; БисенковЛ.Н., 2005, Кузнецов ИМ., 2008].

Цель исследования: оптимизация методов профилактики, своевременной диагностики и лечения хирургических осложнений при раке лёгкого.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту, характер и структуру осложнений при хирургическом лечении рака лёгкого.

3. Оценить зависимость частоты хирургических осложнений от выполнения регионарных медиастинальных лимфадетктомий.

4. Проанализировать влияние послеоперационной эмпиемы плевры на результаты хирургического и комбинированного лечения рака лёгкого в зависимости от стадии опухолевог о процесса, сроков развития осложнения и методов его лечения.

Апробация диссертации:

По результатам исследования было сделано в общей сложности 8 докладов: на конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее.» (г. Санкт-Петербург, 2010), на Российской научно-практической конференции «Современные эндоскопические технологии в онкологии» (г. Томск, 2010 г., два доклада), на VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Душанбе 2010г., три доклада), на российско-германской конференции «Инновационные технологии в медицине» (г. Санкт-Петербург. Форум им. Р. Коха и И.И. Мечникова, 201 1г.).

По теме диссертации опубликовано 10 статей в том числе 5 в журналах рекомендованных ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1) Хирургическое лечение рака лёгких сопряжено с высоким риском развития осложнений, среди которых ведущими являются эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом.

2) Проведение неоадыовантного лечения статистически значимо не увеличивает количество инграоперационных и послеоперационных осложнений.

3) Выполнение систематической медиастинальной лимфаденэктомии улучшает показатели выживаемости, но при этом увеличивает и количество осложнений, что свидетельствует о целесообразности избирательного подхода при планировании объёма операции.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале ретроспективного и проспективного исследования (998 больных) проведён мпогофакюрный анализ причин возникновения осложнений при хирургическом лечении рака лёгкого, их частоты, характера и структуры. Предложена новая классификация послеоперационных осложнений, исходя из их частотно-временных характеристик.

Выполненная работа явилась комплексным, многоплановым и многофакторным исследованием, раскрывшим на основе использования накопленного в клинике опьпа новые, научно обоснованные пуш решения актуальной проблемы клинической онкологии - оптимизация методов лечения и профилактики хирургических осложнений при раке лёгкого, направленных на улучшение непосредственных и отдалённых результатов. Разработаны методики, определены показания и противопоказания к первичной и вторичной бронхомиопластике широчайшими мышцами спины и передними зубчатыми мышцами в условиях регионарной лимфаденэктомии и при проведении неоадьювантного и адьювантного лечения РЛ. Создан рациональный алгоритм их применения.

Практическая значимость

Проведённое исследование позволило научно обосновать необходимость, возможность и эффективность лечебных манипуляций у больных с осложнениями хирургического лечения рака лёгкого, а также рекомендовать проведение мероприятий, позволяющих предотвратить некоторые из них. Внедрены высокоэффективные методы профилактики бронхоплевральных свищей. Обоснована возможность, целесообразность, эффективность и безопасность выполнения регионарной медиастинальной лимфаденэктомии, 6 комбинированных и реконструктивных операций, а также неоадьювантного и адьювантного лечения рака легкого, без существенного увеличения послеоперационных осложнений. Разработана новая классификация послеоперационных осложнений в зависимости от сроков их возникновения.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России, в Городском онкологическом клиническом диспансере г. Санкт-Петербурга, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Структура и объём диссертации:

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 196 страницах текста, содержит 75 таблиц и 68 рисунков, облегчающих сравнение и дающих наглядное представление о взаимоотношениях анализируемых групп. Список литературы включает 146 источник, в том числе 30 отечественных и 116 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов лечения хирургических осложнений при раке легкого"

выводы

1. Хирургическое лечение рака легкого сочетается с высокой частотой осложненного течения, достигающей 37,5% (гг=374), из них в 0,2% случаев осложнения были интраоперационными, в 27,4% послеоперационными и в 9,9% - сочетанными (р=0,0001), а летальность составила 14,7% (п=55). В структуре осложнений наиболее часто (р=0,001) отмечено развитие в послеоперационном периоде эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом (41,3%, п=152), кровотечений (12,0%, п=44), пневмоний (9,8%, п=36), тромбоэмболий лёгочных артерий (8,1%, п=30) и нарушений сердечного ритма (8,1%, п=30).

3. Выполнение систематической медиастинальной лимфаденэктомии улучшает показатели выживаемости как в целом (МВ - с 8,0 до 18,1 мес.), так и постадийно (р=0,02), и сопряжено с увеличением частоты осложнений (р=0;0001), что свидетельствует о целесообразности избирательногошодхода при планировании объёма операции.

5. Использование всех видов первичной укрепляющей бронхопластики не продемонстрировало статистически значимого влияния на частоту возникновения бронхиальных свищей (р=0,1). При развитии открытой-эмпиемы плевры своевременное дренирование плевральной полости с адекватной её санацией по эффективности не отличается (р=0,1) от использования торакопластики (МВ 29,9 мес. против 33,2 мес.).

6. Основными прогностическими факторами, влияющими на развитие осложнений хирургического лечения рака лёгких являются: 1) стадия опухолевого процесса (р=0,0001); 2) радикальность операции (р=0,01); 3) объём интраоперационной кровопотери (р=0,03); 4) выполнение реконструктивно-пластических операций (р=0,03).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведение неоадьювантного и адыовантного лечения не увеличивает частоту возникновения послеоперационных осложнений по сравнению с только хирургическим методом лечения, что при наличии показаний позволяет достаточно широко их использовать.

При планировании комбинированного лечения больных раком лёгкого и прогнозировании осложнений следует ориентироваться на такие факторы, как: 1) стадия опухолевого процесса, 2) радикальность операции, 3) объём интраоперациониой кровопотери и 4) выполнение реконструктивно-пластических операций.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Нефедов, Андрей Олегович

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 r.-М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2002.-С.85-106.

2. Баранов В.Л., Куренкова И .Г., Николаев А.В. Тромбоэмболия легочной артерии // Под ред. С.Б. Шустова. ЭЛБИ-СПб., 2007. - 219 с.

3. Барчук А.С. Стандарты лечения немелкоклеточного рака легкого // Вестник РОНЦ,- 2003. № 1. - С. 3 - 7.

4. Бирюков Ю.В. Бронхолегочные карциноиды. М. Медицина, 2000. - С.208.

5. Бирюков Ю.В., Отс О.Н., Григорьева С.П., Абдумуратов К.А. Эмпиема плевры после операции по поводу бронхолёгочного рака // Грудн. хир. 1985. — 1. - С. 54-57.

6. Бисенков Л.Н., Биходжин Р.Ш. Эндоскопическое лечение бронхиальных свищей подслизистыми инъекциями // Вести, хир. 2005. - №1. - 164. - С. 38-41.

7. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота. Санкт-Петербург, 2002.

8. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шилова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. М., 2004.

9. Гагуа P.O. Местнораспространенный немелкоклеточный рак легкого: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1990.

10. Гарин Н.Д., Родионов В.В., Максимов И.А. и др. Реконструктивные и пластические операции на бронхах и трахее при раке легкого // Вестн. хирургии. -1968. -№3. -С.38-43.

11. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочнокишечного тракта у больных в критических состояниях. Хирургия. Consilium Medicum. 2003; Прил. 2: 16-20.

12. Давыдов М.И., Волков С.М., Полоцкий Б.Е. Совершенствование хирургического лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого // Росс, онкол. журн. 2001. - № 5. - С. 14-17.

13. Давыдов М.И., Нормантович В.А., Полоцкий Б.Е., и др. Некоторые аспекты бронхопластической хирургии в онкопульмонологии// Вестн. Рос. АМН. -1995. -№4. -С.26-30.

14. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. -М.: Радикс, 1994. -209 с.

15. Каратеев А.Е. Лечение и медикаментозная профилактика НПВП-гастропатии: основные положения.// Фарматека. 2006; 6: 37-45.

16. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде.// Хирургия. Consilium Medicum 2004; 1: 17-20.

17. Левашов Ю.Н., Меладзе Г.Д., Николадзе Г.Д., Пржедецкий Ю.В. Применение большого сальника в торакальной хирургии // Грудн. и серд.-сосудист. Хирургия. -1990. -№10. -С.72-75.

18. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. СПб., ООО «ИП1С БИО! 1Т», 2007. - С. 232-237.

19. Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока, М., -1984.

20. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. -М., 1978.-295с.

21. Родионов В.В., Куницын А.Г., Артемьева Н.Г. Наш пятнадцатилетний опыт применения лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого // Вестн. хирургии. -1984. -№ 1. -С. 17-21.

22. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М., 2000. С. 240-242.

23. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М.: ГОЭТАР Медицина, 2005г.

24. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. М., 1994.

25. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д. Лобэкгомия с клиновидной резекцией бронха при хирургическом и комбинированном лечении рака легкого // Хирургия. -1988. -№11. -С.46-50.

26. Чарная М.А., Морозов Ю.А. Тромбозы в клинической практике. ГОЭТАР-Медиа, 2009.-224 с.

27. Яковенко Э.Л., Яковенко А.В., Агафонова И.А. и др. Пептические язвы, патогенетические подходы к терапии. Фарматека, 2008.

28. Abbas Ael-S, Deschamps С. Postpneumonectomy empyema // Curr. Opin. Pulm. Med.- 2002.- 8(4).- Vol. 327-333.

29. Alam N, Park BJ, et.al. Incidence and risk factors for lung injury after lung cancer resection. //Ann Thorac Surg. 2007 Oct;84(4).-Vol. 1085-1091.

30. Alloubi 1, Jougon J, Delcambre F et al. Early complications after pneumonectomy: retrospective study of 168 patients.//Interact Cardiovasc Thorac. Surg. 2010 Aug. 11 (2).-Vol. 162-165. Epub 2010 May 14.

31. Amar D, Roistacher N, Burt ME et al: Effects of diltiazem versus digoxin on dysrhythmias and cardiac function after pneumonectomy// Ann. Thorac. Surg. 1997,- 63. -Vol. 13741382.

32. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2003. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2003. Also available online. Last accessed January 30, 2003.

33. Andrade RS, Kesler KA, Wilson JL et al. Short- and long-term outcomes after large pulmonary resection for germ cell tumors after bleomycin-combination chemotherapy. // Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4).- Vol. 1224-8; discussion Vol. 1228-1229.

34. Andreetti C, D'Andrilli A, Ibrahim M et al. Submucosal injection of the silver-human albumin complex for the treatment of bronchopleural fistula.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010 Jan;37(l).-Vol.40-43.

35. Asamura H, Kondo H, Tsuchiya R.e Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures// Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2000. -Vol. 17(2). -Vol. 106-110.

36. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R et al: Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations: Univariate and multivariate analysis of risk factors, management and outcome// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1992. -V.104. -Vol.1456.

37. Asaoka M, Imaizumi M, Kajita M, Uchida T, Niimi T, Abe T.One-stage repair of esophageal fistula after left pneumonectomy using omental pedicle flap.// Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. -1988. -Vol.36(8). -Vol. 1417-1421.

38. Ben-Nun A., Soudack M., Best L.A. Non-surgical treatment for post pneumonectomy empyema//Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2003. - 2. - Vol. 616-619.

39. Bertolaccini L, Lyberis P, Manno E. Lung sealant and morbidity after pleural decortication: a prospective randomized, blinded study.// Journal of Cardiothoracic Surgery. 2010;5:45. doi: 10.1186/1749-8090-5-45.

40. Bettman RB, Tannenbaum WJ. Herniation of the heart through a pericardial incision.// Ann. Surg. 1948; I28:-Vol. 1012-1014.

41. Bliesath H, Huber R, Hartmann M et al. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new H+/K+-ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration.// Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1994; 32 (1):- Vol. 44-50.

42. Cassorla L, Katz JA. Management of cardiac herniation after intrapericardial pneumonectomy.//Anesthesiology 1984; 60:-Vol. 362-364.

43. Cerfolio RJ, Talati A, Bryant AS. Changes in pulmonary function tests after neoadjuvant therapy predict postoperative complications.// Ann. Thorac. Surg. 2009 Sep;88(3):-Vol.930-935.

44. Chae EJ, Seo JB, Kim SY, el. al. Radiographic and CT findings of thoracic complications after pneumonectomy.// Radiographics 2006;26:-VoI.I449-1468.

45. Chambers N, Walton S, Pearce A. Cardiac herniation following pneumonectomy—an old complication revisited. // Anaesth Intensive Care. 2005 Jun;33(3):-Vol.403-409.

46. Chida M, Ono S, Hoshikawa Y, Kondo T. Subclinical idiopathic pulmonary fibrosis is also a risk factor of postoperative acute respiratory distress syndrome following thoracic surgery. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008 Oct;34(4):-Vol.878-881.

47. Clagget O.T., Geraci J.E. A procedure for the management of postpneumonectomy empyema.//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1963. -45. - Vol. 141-145.

48. Darling GE, Abduraman A, Yi QL, et al. Risk of a right pneumonectomy: Role of bronchopleural fistula.//Ann. Thorac. Surg. 2005; 79:-Vol. 433-437.

49. Deschamps C, Bernard A, Nichols III FC et al. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: Factors affecting incidence.//Ann. Thorac. Surg. 2001; 72:-Vol.243-248.

50. Deutsch MA, Martetschlaeger F, Muenzel D et al. Combined spontaneous contralateral pneumothorax and post-pneumonectomy mediastinal shift-associated dextrocardia. // Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Feb;59(l):-Vol.60-62. Epub 2011 Jan 17

51. D'Journo XB, Rolain JM, Doddoli C Airways colonizations in patients undergoing lung cancer surgery.// Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jan 7.

52. Doddoli C, Thomas P, Thirion X et al. Postoperative complications in relation with induction therapy for lung cancer.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20:-Vol.385-390.

53. Dulu A, Pastores SM, Park B, et al Prevalence and mortality of ARDS and- ARDS after lung resection. //Chest. 2006;130:-Vol.73-78.

54. Ellie S Powell, Adrian C Pearce, David Cook et al. UK pneumonectomy outcome study (UKPOS): a prospective observational study of pneumonectomy outcome. // Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:-Vol.41.

55. Emmanuel Marret, Farhat Milcd, Bernard Bazelly et al. Risk and protective factors for major complications after pneumonectomy for lung cancer. //Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;10:-Vol.936-939.

56. Ernst M., Nies C. Thoracoscopic therapy of pleural empyema after pneumonectomy. // Chirurg.- 1999.-70(12).-Vol. 1480-1483.

57. Faber L.P., Piccione W.J. Complicaition of surgery in the lung cancer patient. // Lung cancer. Principles and Practice/ Eds. I. Harvey et al. -Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. -Vol.615-632.

58. Gomez-de-Antonio D, Zurita M, Santos M et al. Stem cells and bronchial stump healing. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010 Dec; 140(6):-Vol. 1397-401.

59. Gray N. A global approach to tobacco policy // Lung Cancer. -2003. -V.39(2). -Vol.113 117.

60. Hansen H.H., Bunn P.A. Lung cancer therapy // Taylor&Francis. 2005. Vol. 100105.

61. Hollings DD, Higgins RS, Faber LP et al. Age is a strong risk factor for atrial fibrillation after pulmonary lobectomy. // Am J Surg. 2010 Apr; 199(4):-Vol.558-561.

62. Hoshino K, Fukui H, Ikeda M, et al. A case of esophagopleural fistula successfully cured by conservative therapy after middle and lower lobectomy of right lung. // Kyobu Geka. -1997. -V.50( 13). -Vol. 1127-31.

63. Hubaut JJ, Baron O, Al Habash O et al. Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in a series of 209 pneumonectomies for lung cancer. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 16:-Vol. 418-423.

64. Iglesias M, Martinez E et.al. Extrapulmonary ventilation for unresponsive severe acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. //Ann. Thorac. Surg. 2008 Jan;85(l):-VoI.237-244.

65. Isobe Z, Suga T, Ohta C et al. Clinical investigation of arrhythmia appearing after resection for lung cancer. // M.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2008 C>ct;46(10):-Vol.798-802.

66. Izquierdo Villarroya B, López Alvarez S, Bonome González C. et al. Cardiovascular and respiratory complications after pneumonectomy. //Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005 Oct;52(8):-Vol.474-489.

67. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2008 // CA Cancer J. Clin. -2008.-Vol.58.-Vol.7I-96.

68. Jeon K, Yoon JW et.al. Risk factors for post-pneumonectomy acute lung injury/acute respiratory distress syndrome in primary lung cancer patients. // Anaesth. Intensive Care. 2009 Jan;37( l):-Vol. 14-19.

69. José Luis Duque, Ramon Rami-Porta, Ana Almaraz et al. Risk Factors in Bronchogenic Carcinoma Surgery. //Arch. Bronconeumol. 2007;43(3):-Vol. 143-9.

70. Kacprzak G., Marciniak M., Addae-Boateng E. Causes and management of postpneumonectomy empyemas: our experience. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004.- 26(3).- Vol.-498-502.

71. Kalweit G, Huwer H et. al. Pulmonary embolism: a frequent cause of acute fatality after lung resection.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1996;10(4):-Vol.242-6; discussion Vol.246-247.

72. Kanzaki M, Sasano S, Murasugi M et al. Early endoscopic treatment of chylothorax develops after surgical treatment of lung cancer patients. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2003. -V.51 ( 10). -Vol.506-510.

73. Karfis EA, Kakadellis J. Video-thoracoscopic management of a postpneumonectomy bronchopleural fistula. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009 Dec;57(12):-Vol.675-677.

74. Kawaguchi T, Tojo T, Kushibe K et al. Short-and long-term outcomes after pneumonectomy for primary lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008;14:289-293.

75. Kim AW, Faber LP, Warren WH et al. Pneumonectomy after chemoradiation therapy for non-small cell lung cancer: does "side" really matter? // Ann. Thorac. Surg. 2009 Sep;88(3):-Vol.937-943

76. Kimura T, Chiba Y, Ihaya A, et. al. A case of acute right coronary artery occlusion with cardiac herniation following right pneumonectomy. // J. Jpn. Assoc. Chest. Surg. 1999; 13:-Vol. 660-664. (in Japanese with English abstract)

77. Kitano M. Omentoplasty in thoracic surgery. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2008. 56(10). - Vol. 483-489.

78. Kutlu C.A., Sayar A., Olgac G. et al. Chylothorax: A Complication Following Lung Resection in Patients with NSCLC. // Thorac. Cardiovasc. Surg. -2003. -Vol.51(6). -Vol.342-345.

79. Le Roux B.T., Mohlala M.L., Odell J.A., Whitton I.D. Suppurative disease of the lung and the pleural space. Part 1: empyema thoracic and lung abscess. // Curr. Probl. Surg.- 1986. -23:6. Vol. 23-29.

80. Ludwig C, Stoelben E, Olschevvski M et al. Comparison of morbidity, 30-day mortality, and long-term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carcinoma. //Ann. Thorac. Surg. 2005 Mar;79(3):-Vol.968-973.

81. Magistrelli P, Janni A, Angeletti CA. Late esophageal fistula complicating early postpneumonectomy empyema. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1996; 10(9):-Vol.803-805.

82. Malthaner R.A., Inculet R.I. The thoracic duct and chylothorax. // Thoracic Surgery Ed. F.G.Pearson et al. -2nd ed. N.Y.: Churchill Livingstone, 2002. - Vol. 1228-1240.

83. Maniwa T, Saito Y, Saito T et al. Evaluation of chest computed tomography in patients after pneumonectomy to predict contralateral pneumothorax. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009 Jan;57(l):-Vol. 28-32.

84. Mason DP, Quader MA et. al. Thromboembolism after pneumonectomy for malignancy: an independent marker of poor outcome. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006 Mar; 131(3):-Vol.711-718.

85. Massera F., Robustellini M., Pona C.D. et al. Predictors of successful closure of open window thoracostomy for postpneumonectomy empyema. // Ann. Thorac. Surg.- 2006.- 82(1).-Vol. 288-292.

86. Mehanna MJ, Israel GM, Katigbak M et al. Cardiac herniation after right pneumonectomy: case report and review of the literature. // J. Thorac. Imaging. 2007 Aug;22(3):-Vol.280-282.

87. Merritt RE, Mathisen DJ, Wain JC et al. Long-term results of sleeve lobectomy in the management of non-small cell lung carcinoma and low-grade neoplasms. // Ann. Thorac. Surg. 2009 Nov;88(5):-Vol. 1574-1581.

88. Milman S, Kim AW, Warren WH. Et al. The incidence of perioperative anastomotic complications after sleeve lobectomy is not increased after neoadjuvant chemoradiotherapy. // Ann. Thorac. Surg. 2009 Sep;88(3):-Vol.945-950; discussion 950-1.

89. Minasian H., Lewis C.T., Evans S.J.W. Influence of postoperative empyema on survival after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. // British Medical Journal. 1978. -2.-Vol. 1329-1331.

90. Mishra PK, Pandey R, Shackcloth MJ et. al. Cardiac comorbidity is not a risk factor for mortality and morbidity following surgery for primary non-small cell lung cancer. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009 Mar;35(3):-Vol.439-443.

91. Mitas L, Horvath T et. al. Complications in patients undergoing pulmonary oncological surgery. //Rozhl. Chir. 2010 Feb;89(2):-Vol.l 13-117.

92. Miyoshi K, Okumura N, Kokado Y Pulmonary thromboembolism in patients after surgery for pulmonary malignant tumor. // Kyobu Geka. 2006 Aug;59(9):-Vol.821-825.

93. Nakajima Y. Open window thoracostomy and muscle flap transposition for thoracic empyema. // Kyobu Geka. 2010 Jul;63(8 Suppl):-Vol.684-691.

94. Nikolaos D. Panagopoulosa, Efstratios Apostolakisa, Efstratios Koletsisa Low incidence of bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 9 (2009) Vol.571-575

95. Patel A, Anraku M, Darling GE Venous thromboembolism in patients receiving multimodality therapy for thoracic malignancies. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009 Oct; 138(4):-Vol.843-848.

96. Pool KL, Munden RF, Vaporciyan A et al. Radiographic imaging features of thoracic complications after pneumonectomy in oncologic patients. // Eur. J. Radiol. 2010 Sep 30

97. Renner C, Reschke S, Richter W. Thoracic empyema after pneumonectomy: intrathoracic application of vacuum-assisted closure therapy. //Ann. Thorac. Surg. 2010 Feb;89(2):-Vol.603-604.

98. Roberts JR, Eustis C, Devore R. et al. Induction chemotherapy increases perioperative complications in patients undergoing resection for non-small cell lung cancer. // Ann Thorac Surg. 2001 Sep;72(3):-Vol.885-888.

99. Rogiers P, Verschakelen J, Knockaert D et al. Occult tuberculous postpneumonectomy space empyema four years after lung resection. // Postgrad. Med. J. -1991. -V.67. -Vol.672.

100. Saito H, Minamiya Y, et.al. Pathological finding of subclinical interstitial pneumonia as a predictor of postoperative acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. // Eur J. Cardiothorac. Surg. 2011 Feb;39(2):-Vol.190-194.

101. Sakuragi T, Sakao Y, Furukawa K et al. Successful management of acute pulmonary embolism after surgery for lung cancer. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003 Oct;24(4):-Vol.580-587.

102. Schneiter D, Grodzki T, Lardinois D et al. Accelerated treatment of postpneumonectomy empyema: a binational long-term study. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2008.-136(1).- Vol. 179-185.

103. Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a meta-analysis. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000; 14:-Vol.l 119-26.

104. Selle J.G., Snyder W.H., Schreiber J.T. Chylothorax: indications for surgery. // Ann. surg. -1973 -Vol. 177. -VoI.245-249.

105. Serdar $en, Selda §en et. al. Postresectional lung injury in thoracic surgery pre and intraoperative risk factors: a retrospective clinical study of a hundred forty-three cases. // J. Cardiothorac. Surg. 2010; 5:-Vol. 62.

106. Shapiro M, Swanson SJ, et. al. Predictors of major morbidity and mortality after pneumonectomy utilizing the Society for Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database. // Ann. Thorac. Surg. 2010 Sep;90(3):-Vol.927-934; discussion Vol.934-935.

107. Shibuya K., Mathers C.D., Boschi-Pinto C. Global and regional estimates of cancer mortality and incidence by site: II. Results for the global burden of disease 2000. // BMC Cancer. -Vol.2.-Vol.37.

108. Shimizu K, Yoshida J, Nishimura M et.al. Treatment strategy for chylothorax after pulmonary resection and lymph node dissection for lung cancer. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002.-V. 124(3).-VoI.499-502.

109. Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Schreiner W et al. Bronchopleural fistula in the surgery of non-small cell lung cancer: incidcnce, risk factors, and management. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2001. -V.7(6). -Vol.330-336.

110. Sonett JR, Suntharalingam M, Edelman MJ et al. Pulmonary resection after curative intent radiotherapy (>59 Gy) and concurrent chemotherapy in non-small-cell lung cancer. // Ann. Thorac. Surg. 2004 Oct;78(4):-Vol. 1200-1205; discussion Vol.1206.

111. Sonobe M; Nakagavva M; Ichinose M et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2000. -V.18 -Vol. 519-523.

112. Steiger Z, Wilson R.F: Management of bronchopleural fistulas. Surg Gynecol Obstet 158:267, 1984

113. Taghavi S, Marta GM, Lang G et.al. Bronchial stump coverage with a pedicled pericardial flap: an effective method for prevention of postpneumonectomy bronchopleural fistula. // Ann. Thorac. Surg. 2005;79:-Vol.284-288.

114. Takanari K, Kamei Y, Toriyama K et al. Management of postpneumonectomy empyema using free flap and pedicled flap. // Ann. Thorac. Surg. 2010 Jan;89(l):-Vol.321-323.

115. Takeda S, Maeda H, Koma M et al. Comparison of surgical results after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer: trends over time and 20-year institutional experience. // Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Mar;29(3):-Vol.276-280.

116. Tang SS, Redmond K The mortality from acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection is reducing: a 10-year single institutional experience. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008 Oct;34(4):-Vol.898-902.

117. Tomaszewski D, Zajac-Lenczewska I, Plichta L et al. Effect of neoadjuvant chemotherapy on complications in patients undergoing surgical treatment for non small cell lung cancer // Pneumonol Alergol Pol. 2004;72(1 l-12):-Vol.477-481.

118. Trigui W, Le Pimpec-Barthes F, Shaker W et al. Riquet M.Simultaneous bronchopleural and esophagopleural fistulas after pneumonectomy. // Ann. Thorac. Surg. -2002. -V.74(3). -Vol.923-924.

119. Tsubochi H, Endo S, Nakano T et al. Surgical outcome of tracheobronchial reconstruction for lung cancer. // Kyobu Geka. 2008 Oct;61(i l):-Vol.934-938.

120. Valliéres E, Karmy-Jones R, Wood DE. Early complications. Chylothorax. // Chest Surg Clin N Am 1999;9:-Vol.609-616.

121. Vanoverbeke HM, Schepens MAAM, Knaepen PJ. Acute cardiac herniation following intrapericardialpneumonectomy. // Acta. Chir. Belg. 1998; 98:-Vol. 98-100.

122. Veronesi G, Solli PG, Leo F et al. Low morbidity of bronchoplastic procedures after chemotherapy for lung cancer. // Lung Cancer. -2002. -V.36(l). -Vol.91-97.

123. Veronesi G, Spaggiari L, Solli PG, Pastorino U. Cardiac dislocation after extended pneumonectomy with pericardioplasty.// Eur J Cardiothorac Surg 2001 ;19:-Vol.89-91.

124. Vester SR, Faber LP, Kittle CF et al: Bronchopleural fistula after stapled closure of bronchus//Ann Thorac Surg. -1991. -V.52. -P. 1253

125. Weinmann M, Jeremic B, Toomes H, et.al Treatment of lung cancer in the elderly. Part 1: non-small cell lung cancer. // Lung Cancer 2003;39:-V9l.233-253.

126. Williams K.R., Burford T.H. The management of chylothorax related to trauma. // J. trauma. -1963. -Vol. 3. -Vol.317.

127. Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, Grillo HC. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: Incidence, risk factors, and management. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112:-Vol. 1367-71.

128. Xizeng Z. The lung cancer treatment with bronchoplastic sleeve lobectomy: a report of 43 cases. //Non-serial; Cancer Conference 12th Asia Pacific, Singapore, October 17-20/ -1995. -Vol.319.

129. Yamaguchi A, Moro H, lizuka M, et al. Postpneumonectomy esophagopleural fistula-successful one-stage repair with omental flap and thoracoplasty. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. -1989. -V.37(10). -Vol.2202-6.

130. Yatsuyanagi E; Hirata S; Yamazaki K; et al. Anastomotic complications after bronchoplastic procedures for nonsmall cell lung cancer. // Ann. Thorac. Surg. -2000. -V.70(2) -Vol.396-400.

131. Yildizeli B, Fadel E, Mussot S et al. Morbidity, mortality, and long-term survival after sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007 Jan;31(l):-Vol.95-102.

132. Zaheer S., Allen M.S., Cassivi S.D. et al. Postpneumonectomy empyema: results after the Clagett procedure. // Ann. Thorac. Surg. 2006.- 82(l).-Vol. 279-286.

133. Zeldin RA, Normandin D, Landtwing D, Peters RM. Postpneumonectomy pulmonary edema. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984;87:-VoI.359-65.