Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни

Грибов, Кирилл Анатольевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Грибов, Кирилл Анатольевич Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни

На правах рукописи

Грибов Кирилл Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 июн 2011

Санкт-Петербург 2011

4850085

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Абашин Виктор Григорьевич

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Майстренко Николай Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук профессор Скрябин Олег Николаевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится

23 июня 2011 года в /У' часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МОРФ.

оо

Автореферат разослан __мая 2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии остается проблема лечения эндометриоидной болезни (ЭБ) - патологии, нарушающей менструальную и репродуктивную функции, снижающей качество жизни женщины (Адамян JI.B., 1998; Смет-ник В.П., 2000; Баскаков В.П., 2005). Частота эндометриоза варьирует у клинически здоровых женщин от 5 до 20% (Versellini P., Grosignani P.G., 1993) и превышает 60% у женщин с бесплодием или тазовыми болями (Koninchx P.R. и соавт., 1991). В РФ в период с 1998г. по 2003г. на 100 тыс. женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2% (Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005).

ЭБ относится к числу рецидивирующих заболеваний с непредсказуемым клиническим течением и прогнозом. Среди пациенток, перенесших лапароскопию по поводу хронических тазовых болей, подтвержденная частота эндометриоза варьирует в широких пределах от 19% до 73% (Goldstein D.P., 1980; Vercellini P., 1989; Laufer M.R., 2003). Однако, рецидив заболевания после только лишь изолированного хирургического лечения в течение ближайших 4 лет, по разным данным, отмечается в 20 - 25% случаев при перитонеальных формах и эндометриозе яичников и в 30% случаев -при глубоких инвазивных формах (Адамян JI.B., 1998; Баскаков В.П., 2002; Савицкий Г. А., 2002).

Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52-74% больных, получивших хирургическое лечение и гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания (Evers J.L.H., 1996; Punevska M. et al., 2004). Для выявления диагностически значимых критериев, определяющих активность очагов эндометриоза и позволяющих оценить прогнозируемое клиническое течение заболевания, недостаточно лишь визуальной оценки характера и распространенности эндометриоидных гетеротопий при хирургических вмешательствах. С этих позиций адекватная цитоморфологическая оценка активности удаленных эндометриоидных очагов представляет несомненную ценность как для надежного прогнозирования благоприятного исхода хирургического этапа лечения, так и для определения рациональной проти-ворецидивной послеоперационной тактики ведения этих больных (К. Bol-

croft et al., 1993; Савицкий Г. А., 2002; Адамян JI.B., 2006;). Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием и то, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования "гипоталамо-гипофизарно-яичниковой" системы (Абашова Е.И., 1999; Адамян JI.B., 2006). Следовательно, ведущим компонентом консервативной медикаментозной терапии является гормоно-модулирующее лечение, направленное на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость, или на супрессию функции эктопических очагов при неполном удалении их во время операции Адамян J1.B., 1998; Кондриков Н.И., 2000).

Таким образом, можно предположить, что особенности клинического течения ЭБ и эффективность его терапии после хирургического лечения во многом зависят от цитоморфологических особенностей эндометриоидных гетеротопий в совокупности с общим и локальным гормональным фоном. Клинико-морфологическое типирование эндометриоза открывает значительные возможности в прогнозировании течения заболевания, выработке рациональной тактики лечения и дальнейшего ведения больных с различными по морфо-функциональной активности формами процесса.

Цель исследования. Установить особенности цитоморфологической картины эндометриоидных гетеротопий, сопоставить их с клиническими проявлениями заболевания и выделить варианты послеоперационной про-тиворецидивной гормональной терапии эндометриоза, с учетом различных вариантов его гистологического строения.

Задачи исследования:

1. Выделить качественные и количественные критерии диагностики различных по клинической активности форм эндометриоза после выполненного хирургического лечения.

2. Установить соотношение эпителиального компонента и цитогенной стромы в очагах эндометриоза после этапа хирургического лечения.

3. Выделить цитоморфологические особенности различных клинических форм эндометриоза и разработать способ диагностики функциональной активности процесса, позволяющий прогнозировать рецидив заболевания после хирургического лечения.

4. Разработать дифференцированную тактику ведения больных после хирургического лечения с различными по активности формами эндометриоза, определить рациональный вариант гормональной противорецидив-ной терапии.

Научная новизна исследования.

Установлены различия интенсивности клинического течения и эффективности гормональной терапии ЭБ в зависимости от патоморфологиче-ских особенностей эндометриоидных гетеротопий различных локализаций.

На основании полученных данных обоснованы назначение и продолжительность противорецидивной гормональной терапии препаратами груп-

пы а-ГнРГ. Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных методов гормональной терапии после хирургического лечения у больных с эн-дометриозом.

Практическая значимость. Разработаны варианты послеоперационной гормональной противорецидивной терапии эндометриоза в зависимости от цитоморфологического строения гетеротопий.

В результате выполненной работы предложен алгоритм клинико-лабораторных исследований, позволяющий осуществить прогноз течения эндометриоза и выбор рациональной терапии после оперативного лечения различных его форм.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для течения эндометриоза характерно наличие вариантов с различной степенью выраженности клинических проявлений: клинически активная и неактивная форма эндометриоза.

2. Диагностика эндометриоза на хирургическом этапе лечения должна включать углубленное цитоморфологическое исследование эндо-метриоидных гетеротопий, с целью оценки доли встречаемости стромаль-ного и эпителиального компонентов, независимо от органной локализации.

3. Выбор гормональной противорецидивной терапии эндометриоза в послеоперационном периоде может быть обусловлен клинико-морфологической формой заболевания.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на кафедральных совещаниях кафедры акушерства и гинекологии ВМедА имени С.М.Кирова, межкафедральных совещаниях с участием представителей кафедры факультетской хирургии ВМедА имени С.М.Кирова (2009г.), научно-практической конференции (2011г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, а также указателя литературы, включающего 283 источников, в том числе 77 отечественных и 206 зарубежных, текст содержит 20 таблиц и 21 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на кафедрах акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского и кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии. Работа основана на ретро- и проспективном клиническом обследовании 195 пациенток, поступивших в клинику с диагнозом эндометриоидная болезнь, а также на ретроспективном патоморфологическом исследовании гистологического операционного материала данных больных. Возраст пациенток составил от 20 до 49 лет, все они поступили и были прооперированы в клинике акушерства и гинекологии Во-

енно-медицинской академии за период с сентября 2008г. по май 2011г. В процессе обследования изучаемых больных применялся комплекс диагностических методик: анамнестические данные, клинико-гинекологическое обследование, эхография (УЗИ с трансабдоминальным, трансвагинальным датчиком в режиме цветового допплеровского картирования), эндоскопия (гистероскопия, лапароскопия), гистологическое исследование соскобов и макропрепаратов, удаленных во время операций. При цитоморфологическом исследовании оценивалось долевое соотношение эпителиального и стромального компонентов в эндометриоидных гетеротопиях.

Для реализации поставленных задач была разработана карта обследования, в которую заносили данные из истории болезни, карты патоморфо-логического и морфометрического обследований. Обследованные женщины в соответствии с результатоами клинико-анамнестического и патоморфоло-гического исследований были распределены на две группы: пациентки с клинически активной и неактивной формами эндометриоза. Клинический метод диагностики включал в себя сбор и анализ жалоб, данных анамнеза и гинекологическое исследование.

Обращали внимание на становление менструальной функции, течение и исходы предшествующих беременностей, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний женских половых органов.

Изучение клинико-анамнестических данных преследовало цель определить клинические признаки и возможности прогнозирования возникновения ЭБ.

В ходе исследования, при анализе клинико-анамнестических данных были выделены наиболее часто встречаемые признаки заболевания и предложена единая методика с унифицированной регистрацией показателей (табл. 1).

Таблица 1

Интенсивность клинических проявлений эндометриоза._

Показатель Баллы

0 1 2

Дисменорея Нет или слабая умеренная сильная

Диспареуния Слабая или отсутствует умеренная сильная

Тазовые боли, не связанные с половым контактом и/или месячными Слабые или отсутствуют умеренные сильные

Бесплодие отсутствует вторичное первичное

Болезненность при влагалищном исследовании отсутствует легкая выраженная

Наследственность Не прослеживается Нет данных Верифицированный диагноз у родственников

Интенсивность клинических показателей и наследственность оценивались по балльной системе (0 - отсутствует или слабая; 1 - умеренная; 2 - сильная); наследственность (0 - не прослеживается, 1 - нет данных; 2 - верифицированный диагноз); бесплодие (0 - отсутствует; 1 - вторичное; 2 - первичное) с выделением вариантов клинической активности эндометриоза: - 0 - 6 баллов -клинически неактивная форма, 7-12 баллов — клинически активная форма.

С целью получения математико-статистической информации на основании данных собственного исследования проведена двухэтапная работа: на первом этапе осуществляли сбор информации с помощью специально разработанной базы данных, позволяющей получать массивы информации, на втором — собственно математико-статистическая обработка массивов данных. При анализе полученных данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных, качественных показателей в группах и связи между ними.

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по Т-тесту Стьюдента; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); анализ безрецидивного течения заболевания. При этом использовались стандартные методики, широко освещенные в литературе (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011).

Статистический анализ результатов исследования выполняли с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 3000 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовали пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 - для статистического анализа, MS Office 2010 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Уровень достоверности р<0,05 считался достоверным для вывода о статистической значимости различий данных, полученных в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 195 больных в репродуктивном периоде с различной степенью распространенности верифицированного эндометриоза. Диагноз у всех больных был подтвержден во время лапароскопии или лапаро-томии, а также результатами обязательного гистологического исследования. С учетом данных об отличиях в интенсивности клинических проявлений при различных формах ЭБ, все пациентки были разделены на 2 группы. В 1

группу вошли 74 больных (37,95%) с клинически активным вариантом течения заболевания. Вторую группу составили 121 пациентка (62,05%) с клинически неактивным вариантом течения эндометриоза.

Возраст обследованных больных находился в пределах от 19 до 45 лет (в среднем 30,4±5,1 лет). Максимальное их число приходилось на интервал 30-39 лет (76 больная - 39%) и 20-29 лет (66 больных - 34%). 53 больных (27%) находились в возрастном интервале 40-49 лет. Нами не было выявлено значительного отличия в возрастном составе между группами больных, их средний возраст составил 29,2±1,3 лет и 31,1±1,7 лет, соответственно.

В ходе комплексного клинико-инструментального исследования у пациенток были выявлены следующие локализации патологического процесса: 51 женщина с эндометриозом матки (аденомиоз); 44 пациентки с эндо-метриоидным поражением яичников с вовлечением в процесс брюшины; 75 женщин с сочетанными яичниковой формой НГЭ и аденомиозом; 5 пациенток с аденомиозом и поражением ретроцервикальной области; 20 пациенток с экстрагенитальными формами эндометриоза.

Наиболее часто встречалось сочетанное эндометриоидное поражение яичников и матки в возрасте 30-39 лет (38%). Поражение яичников без вовлечения в процесс матки составило 23% и максимально проявлялось в возрастной группе 20-29 лет. Изолированное поражение эндометриозом матки было выявлено в 26% наблюдений и также было в группе пациенток после 40 лет, что подтверждает представление о том, что аденомиоз - болезнь позднего репродуктивного периода. Больные с сочетанными формами эндометриоза составили 3%.

При анализе клинических проявлений ЭБ установлено (табл. 2), что основными жалобами пациенток является болевой синдром. Болезненность при влагалищном исследовании выявлена у 169 пациенток (86,7%). Явления диспареунии наблюдались у 142 женщин (72,8%). Жалобы на хронические тазовые боли, не связанные с половой жизнью и/или месячными, предъявляли 89 женщин (45,6%). Нарушение менструальной функции отмечено у 145 пациенток (74,6%). Реже встречались нарушения репродуктивной функции - выявлено у 102 пациенток (52,3%). Фактор наследственности был выявлен в 38 случаях (19,5%). Большинство пациенток имели сочетание двух и более симптомов.

Таблица 2

Клинические проявления эндометриоза (п =195)._

Симптомы Число случаев

Абс. %

Дисменорея 145 74,6

Диспареуния 142 72,8

Тазовые боли, не связанные с половым контактом и/или месячными 89 45,6

Бесплодие 102 52,3

Болезненность при влагалищном исследовании 169 86,7

Наследственность 38 19,5

Менструальная функция у пациенток 1 группы (клинически активная форма эндометриоза) характеризовалась следующими параметрами: возраст наступления менархе варьировал от 9 до 16 лет, составляя в среднем 13,6±1,3 лет. При этом появление первой менструации до 12 лет было у 16 (21,3%), после 15 лет - у 9 (12,0%). Наиболее часто менархе наступало в 1213 лет у 49 (66,7%) больных.

Продолжительность менструального цикла у большинства — 43 больных (58,7%) с клинически активной формой эндометриоза (1 группа) находилась в пределах 28-30 дней. Укороченный менструальный цикл (менее 24 дней) - у 14 пациенток (18,6%), продолжительность менструального цикла от 30 до 36 дней - отмечен у 17 женщин (22,7%).

Средняя длительность менструации у 43 обследованных (58,7%) 1 группы была 4-6 дней, у 28 наблюдаемых (37,3%) она составила 6-7 дней, у 3 (4,0%) - свыше 7 дней. Обильные менструации отмечены у 31 пациентки (41,3%), умеренный характер кровяных выделений при менструации был у 42 обследованных (57,3%), у 1 женщины (1,4%) менструации характеризовались как скудные. Регулярный менструальный цикл с момента менархе был у 43 обследованных (58,7%), у 11 (14,7%) установился в течение 3-6 месяцев, в течение года у 9 (12,0%). С началом половой жизни регулярные менструации установились у 5 (6,7%). Неустановившийся до момента обследования менструальный цикл выявлен у 6 (7,9%) больных 1 группы. Мажущие коричневые кровянистые выделения до и/или после менструации наблюдались у 51 пациентки (68,7%) с ЭБ.

Оценивая анамнестические данные пациенток с клинически неактивной формой эндометриоза (2 группа), нами не было выявлено каких-либо различий как в становлении менструальной функции, так и в продолжительности менструального цикла по сравнению с больными 1 группы. Однако меноррагия встречалась только у 35 пациенток (12,5%).

Менометроррагии были несколько реже - у 21 обследованной (17,5%), по поводу чего раздельное диагностическое выскабливание производилось у 27, из них 21 - под контролем гистероскопии. Аденомиоз диагностирован у 11, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - у 14, железисто-фиброзный полип эндометрия - у 2 пациенток. Мажущие коричневые кровянистые выделения до и/или после менструации наблюдались у 59 больных с ЭБ (48,7%). Средний возраст начала половой жизни всех пациенток составил 20,2±0,6 лет, вместе с тем раннее (до 16-17 лет) и позднее (после 25-26 лет) начало половой жизни имело место у каждой пятой больной.

При проведении ретроспективной оценки анамнеза больных с ЭБ, поступивших для проведения хирургического лечения в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова в период с 2008-2011 гг., были получены следующие результаты: 102 пациентки (52,3%) с ЭБ обследовались по поводу бесплодия, из них 62 женщины (60,3%) страдали первичным, а 40 (39,7%) -вторичным бесплодием. Нарушения репродуктивной функции чаще ветре-

чались у пациенток с клинически активной формой эндометриоза (1 гр.) -64 (62,7%), реже во 2 группе - у 38 (37,3%).

Согласно результатам обследования беременности в анамнезе отсутствовали у 51 пациентки (68,5%) 1 группы, чаще было диагностировано первичное бесплодие - у 45 (60,8%), 2 (3,0%) - ранее не жила половой жизнью, 3 (4,5%) предохранялись от беременности. Одну и более беременностей имели 19 наблюдаемых (25,3%) 1 группы, среди них обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольных абортов - 10,7%. С целью предохранения от беременности 9 обследуемых (12,0%) 1-й группы применяли барьерные средства (презерватив, фарматекс). Календарный метод использовали 2 (3%) пациентки. Внутриматочную контрацепцию, длительность которой составила от 6 мес. до 3 лет, применили 5 (7%), эстроген-гестагенные комбинированные оральные средства получали 7(9,3%), длительность применения не превышала 1,0 года. Ни одна пациентка не применяла гормональную терапию в течение 1,5 года до поступления в стационар. От беременности не предохранялось 53 пациентки (71,0%).

Анализируя репродуктивную функцию у больных с клинически неактивной формой эндометриоза (2 гр.), установлено, что ее нарушения встречались реже, чем в 1 группе. Большинство обследованных - 83 (69,0%) имели в анамнезе беременности. Количество родов было выше, чем в 1 группе. Первичное бесплодие выявлялось реже, только у каждой шестой пациентки, вторичное - у каждой десятой. Среди общего количества абортов преобладали артифициальные.

В ходе исследования наиболее часто встречающаяся длительностью вторичного бесплодия, как и первичного, в нашей выборке больных составила от 4 до 6 лет. Приведенные данные прошлых лет указывают на большую частоту встречаемости первичного бесплодия длительностью от 7 до 9 лет. Полученные результаты свидетельствуют том, что в последние годы направление больных для проведения обследования и лечения с целью выяснения причины бесплодия, осуществляется в более ранние сроки, чем в прошлом.

При анализе клинико-анамнестических данных отмечено, что у женщин при наличии различных форм эндометриоидной болезни имелись многочисленные сопутствующие заболевания: наиболее часто наблюдались заболевания ЛОР-органов - 66 (33,8%), патология органов желудочно-кишечного тракта была выявлена у 48 пациенток (24,6%). Хронический гастрит выявлен у 12 пациенток, хронический гастродуоденит у 15 больных, язвенная болезнь желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки - у 9 женщин с ЭБ, дискинезия желчевыводящих путей - у 8, хронический холецистит отмечен у 4 больных. Таким образом, у 48% обследованных женщин были ограничения для перорального приема гормональных препаратов. Заболевания мочевыделительной системы были выявлены у 37 (17,4%) пациенток. Из них хронический пиелонефрит наблюдался у 12, хронический цистит у 7, аномалии развития органов мочевыделительной системы у 3

женщин, мочекаменная болезнь отмечена у 18 пациенток. Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 46 (23,6%). Кроме того, в анамнезе у пациенток с эндометриозом отмечены перенесенные детские инфекции.

Среди гинекологических заболеваний, сопутствующих основной патологии, наиболее часто в анамнезе встречались указания на наличие бесплодия - 102 (52,3%), хронические воспалительные заболевания матки и хронические сальпингоофориты - 80 (41,0%), эктопию эпителия шейки матки выявили у 27 (13,9%) пациенток. Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте соматической и гинекологической патологии в группе больных эндометриозом.

При изучении факторов, предшествовавших возникновению первых симптомов заболевания отмечено, что наиболее часто в анамнезе встречались воспалительные заболевания женских половых органов - 80 (41,0%), медицинские аборты - 74 (37,0%), реже применение внутриматочных контрацептивов — 19 (9,7%). Невынашивание беременности и эктопическая беременность в анамнезе составили соответственно 35 (17,0%) и 21 (10,8%) случаев. Однако они могли отражать не только фактор предшествовавших возникновению заболевания, но и наличие у пациенток доклинических проявлений эндометриоза (т.н. «малых форм»). Предшествовавшие хирургические вмешательства на матке и придатках матки (доброкачественная цистаденома яичника, миома матки - ор-ганосохраняющая операция) составили незначительную часть - 36 (18,5%). Таким образом, обследованные, имеющие перечисленные факторы риска подлежат комплексному клинико-лабораторному обследованию.

Оценка влияния клинических и анамнестических прогностических факторов (дисменорея; диспареуния; болевой синдром, не связанный с половым контактом или месячными; бесплодие; болезненность при влагалищном исследовании, наследственность), а также определение значимости их корреляции с различными клинико-морфологическими особенностями эн-дометриоидных гетеротопий и прогнозом течения заболевания было осуществлено на основании наблюдений за больными с различными по клинической активности формами эндометриоза.

С целью выявления возможной закономерности между агрессивностью (активностью) течения заболевания и патоморфологическими характеристиками эндометриоидного процесса, в когорте исследуемых отдельно рассматривались пациенты с преобладанием в эндометриоидных гетерото-пия стромального компонента - 37,95% (74 из 195 человек) и больные, у которых в удаленном интраоперационно материале с эндометриоидными очагами преобладал эпителиальный компонент - 54,36% (106 пациенток от общего количества пациенток). Кроме этого, анализировалась симптом-ность болезни в зависимости от патоморфологических особенностей эндометриоза.

Во всех 195 наблюдениях диагноз эндометриоз был верифицирован морфологическим способом. В работе использовались парафиновые блоки

удаленных во время операции тканей больных (операционный гистологический материал).

При выборе объема хирургического лечения сочетали принципы радикализма и использования органосохраняющих и реконструктивно-пластических вмешательств. Из 195 больных реконструктивный органосохраняющий объем операции выполнен у 108 пациенток (55,38 %), радикальный - у 87 (44.62 %). Для оперативного лечения больных ЭБ были использованы три основных доступа: лапаротомический 30 (15,4%), лапароскопический 141 (72,3 %) и комбинированный (лапаро-вагинальный) 24 (11,8%). При выполнении операций лапароскопическим доступом на пораженных эндометриозом придатках было выполнено 25 односторонних аднексэктомий (12,8 %), у 68 пациенток (34,9 %) -удаление эндометриом. На этапе хирургического лечения 20 пациенток (10,3%), в связи с выявленным интраоперационно поражением ректо-сигмоидного отдела толстой кишки и органов мочевыделительной системы, лапароскопия имела диагностический характер. Основной объем операции был осуществлен лапа-ротомическим доступом. У 4 пациенток была произведена резекция кишки с наложением ректосигмоидного анастомоза. У 6 женщин была произведена низкая передняя резекция прямой кишки с наложением колоректального анастамо-за циркулярным сшивающим аппаратом, в связи с низкой локализацией эндо-метриоидного инфильтрата. У 2 пациенток (6,7%) с ретроцервикапьным эндометриозом произведена пангистерэктомия с клиновидной резекцией передней стенки прямой кишки лапаротомным доступом. У 8 пациенток (4,1%) в связи с вовлечением в эндометриоидный процесс органов мочевыделительной системы хирургическое лечение было дополнено резекцией мочеточников (6 случаев) и резекцией задней стенки мочевого пузыря (3 случая).

Для оценки влияния строения эндометриоидных гетеротопий на клиническое течение болезни проводился сравнительный патоморфологиче-ский анализ преобладания различных компонентов в удаленных во время операции тканях, пораженных эндометриозом (табл. 3). Наибольший интерес представляет соотношение эпителиального компонента и цитогенной стромы в эндометриоидной гетеротопии.

Таблица 3

Сопряжение клинической активности эндометриоза с патоморфологическим строением _эндометриоидных гетеротопий (п = 195)._

Морфологическая характеристика Число больных

1 группа п = 74 2 группа п= 121 Всего п= 195

Абс. % Абс. % Абс. %

Преобладание стромаль-ного компонента 57 77,03* 17 22,97* 74 37,95

Преобладание эпителиального компонента 17 22,97* 89 73,55* 106 54,36

Примечание: - достоверные отличия в сравниваемых группах (р<0,05).

Площадь стромального компонента в группе I, преобладала у 57 (77,03%) пациенток над площадью железистого компонента, а в группе II преобладала лишь у 17 пациенток (22,97%). Вместе с тем, площадь, занимаемая эпителиальными структурами, была достоверно меньше в группе I по сравнению со всеми другими цитоморфологическими структурами, что объясняется выбором критериев определения гистологической группы.

Вероятно, развитие эндометриоидных очагов связано с сосудистым компонентом цитогенной стромы. Сначала, в ответ на инвазию железистого компонента происходит метаплазия соединительной ткани в цитогенную строму, затем - прогрессивное разрастание сосудистых структур стромального компонентов.

В связи с убедительной корреляцией клинических проявлений заболевания с преобладанием стромального компонента, нами был проведен анализ рецидивов эндометриоза после гормональной терапии (до и после хирургического лечения), в зависимости от цитоморфологических особенностей эндометриоидных гетеротопий (результаты представлены в табл. 4).

Таблица 4

Сопряжение морфологической формы эндометриоза с рецидивом заболевания после гормональной терапии (после хирургического лечения) (п = 195)._

Сроки рецидивирования Частота рецидивов в группах, различных по морфологии

1 группа п=89 2 группа п=106 Всего п=195

Абс. % Абс. % Абс. %

Ранние рецидивы (до 6 месяцев ремиссии) 10 13,5* 3 2,86* 13 6,77

Поздние рецидивы (более 6 месяцев ремиссии) 30 40,5* 15 14,29* 45 23,08

Примечание: - достоверные отличия в сравниваемых группах (р<0,05).

При исследовании выявлено достоверное увеличение частоты рецидивов клинических проявлений эндометриоза в группе с преобладанием стромального компонента в гетеротопиях. Достоверно более низкое содержание стромального компонента в гетеротопных очагах у больных группы II, по сравнению с группой I, может быть расценено, как фактор, влияющий на интенсивность клинических проявлений заболевания и его активность при развитии.

Анализ данных, полученных при морфометрии очагов эндометриоза, позволил предположить влияние преобладания стромального компонента на активность процесса и склонностью к рецидивированию.

Основным показателем эффективности лечения при различных формах эндометриоза, как и при других гормонозависимых процессах, считает-

ся длительность безрецидивного периода заболевания. Анализ этого критерия имеет первостепенное значение не только для оценки результатов проведенного комплексного лечения, но и является ключевым звеном в определении роли различных факторов и состояний, влияющих на течение заболевания у конкретной пациентки. К наиболее важным характеристикам данного параметра относится безрецидивный период.

Из 195 женщин 108 (55,2 %) до операции получали гормонотерапию, 50 (25,5%) - получали кратковременные одно-двухкратные (3-6-месячные) курсы гормонотерапии, 58 (29,7%) - гормонотерапию длительными курсами (от 6 месяцев до 10 лет).

Все пациентки отмечали временный эффект от гормонотерапии - на период лечения уменьшались боли и объем кровопотери во время менструации, затем симптомы возобновлялись. В послеоперационном периоде 140 пациенток (71,79%) также получали терапию различными группами гормональных препаратов. Из них короткие курсы лечения (3-6-месячные) были у 75 пациенток (38,5%). Длительную терапию (более 6 месяцев) - получили 65 женщин (33,3%).

Статистический анализ длительности безрецидивного течения эндо-метриоза у больных на фоне различных видов гормональной терапии выполнен с помощью метода анализа данных времени жизни (Survival analysis).

Данный метод наилучшим способом позволяет отразить характеристики изучаемого параметра в заданные пользователем временные интервалы в виде таблицы жизни (Life table). Кроме того, эта модель помогает сравнить функции сохранения ремиссии в двух группах с помощью критерия Гехана-Вилкоксона и в нескольких (3 и более) - с помощью критерия %2 Пирсона, а также наглядно представить их с помощью кривых Каплана-Мейера.

Число рецидивов было максимальным на 10-ом месяце наблюдения (18 больных), наименьшее число рецидивов (2 больных) наблюдалось во 2-ом месяце. Относительная величина частоты рецидивов в интервале (отношение количества случаев прогрессирования заболевания к среднему числу наблюдений) была различной в анализируемых промежутках времени: минимальной (от 0,004 до 0,15) в первом полугодии наблюдения и максимальной (0,16 до 0,80) во втором полугодии исследования. Доля рецидивов была максимальной в 12-ом месяце наблюдения и составила 0,80 (80%).

Статистический анализ позволяет сделать вывод, что показатель функции сохранения ремиссии у пациентов с эндометриозом, получавших гормональную монотерапию до хирургического лечения в течение периода наблюдения в 14 месяцев уменьшается от 100% до 0%.

Из общего числа исследуемых через 3 месяца после окончания фармакологической терапии прогрессирование заболевания было отмечено у 2,8% пациентов, через 6 месяцев - уже у 38,3%, а через 9 месяцев - 58,9 %

больных имели рецидив. Продолжительность безрецидивного периода более 10 месяцев наблюдалась только у 8,5% пациентов.

Показатели интенсивности рецидивирования (доля случаев рецидива, приходящаяся на один месяц наблюдения) были различными на протяжении всего оценочного периода. В интервале от 3-го до 8-го месяца наблюдения отмечались колебания интенсивности прогрессирования заболевания в пределах от 0,1 до 0,2, в дальнейшем происходило резкое повышение данного параметра до 1,0 на 10-ом месяце исследования.

При анализе безрецидивного течения заболевания с помощью метода Каплана-Мейера у пациентов с эндометриозом выявлены следующие закономерности: медиана безрецидивного течения составила 7,5 месяцев; показатели частоты рецидивов, скорости прогрессирования заболевания достигали максимума в последние три месяца наблюдения; вероятность развития рецидива болезни была максимальной в 10-ом месяце наблюдения; из общего числа больных с эндометриозом в течение первых шести месяцев наблюдения ремиссия сохранялась у 61,1% пациентов, в течение 9 месяцев - у 40,7%.

Нами была выполнена оценка влияния вида гормональной терапии на безрецидивное течение больных с различными по клинической активности формами эндометриоза. Для этого было проведено сравнение времени безрецидивного периода у пациентов, получавших тот или иной вид гормональной терапии (монотерапии препаратами групп а-ГнРГ, КОК, гестаге-нов), отдельно в группе с активной формой эндометриоза и неактивной формой.

Статистическая оценка влияния качественных биномиальных признаков выполнялась с помощью F-критерия Кокса (Cox's F-Test), качественных признаков с числом уровней более 2-х - с использованием %2 Пирсона.

1,0 0,9 0,8

а а

8 0,7 к

а 0,6

о.

§ 0,4

1 0,3

•0 0,2

0,1 0,0 -0,1

1 23456789 10

Интервалы, мес.

Рис. 1. Влияние вида терапии на длительность безрецидивного течения заболевания у больных с активной формой эндометриоза до хирургического лечения. Группа 1 - а-ГнРГ (короткий курс); Группа 2 - гестагены (короткий курс); Группа 3 - а-ГнРГ (длит, курс); Группа 4 - КОК (длит, курс); Группа 5 - гестагены (длит. курс).

В группе больных с активной формой эндометриоза влияние варианта и продолжительности медикаментозной терапии на длительность безрецидивного течения эндометриоза было статистически значимо (Критерий %2 Пирсона=35,97; с1£=4; р<0,001).

Графическая оценка функции безрецидивного течения эндометриоза с помощью метода Каплана-Мейера для сравниваемых подгрупп (рис. 1) показывает, что при использовании фармакологической группы препаратов а-ГнРГ длительность безрецидивного периода выше, чем для других групп препаратов. В таблице 5 приведены количественные оценки длительности безрецидивного течения для групп больных, получавших различные виды гормональной терапии.

Полученные результаты, свидетельствуют, что наиболее эффективны в качестве гормональной терапии клинически активных форм эндометриоза препараты группы а-ГнРГ, с наибольшей длительность ремиссии при назначении их курсами не менее 6 месяцев. Медиана длительности безрецидивного течения эндометриоза у больных, получавших данный вариант терапии, достигает 7 месяцев. Минимальная длительность безрецидивного

,даша.4_

группа5

.........

группа 2

группа 1

труппа;

периода наблюдалась у пациентов, получавших КОК и гестагены и составила 3 мес.

Таблица 5

Зависимость показателей безрецидивного течения эндометриоза от вида и про-

Вид терапии - а-ГнРГ коротк. Гестагены коротк. а-ГнРГ >6мес КОК >6мес гестагены >6мес

Медиана безрецидивного течения (мес.) 5,0 4,0 7,0 3,0 3,0

Среднее значение безрецидивного течения (мес.) 4,9 3,7 7,3 3,4 3,0

Число нецензурированных случаев 15 3 9 17 7

Число цензурированных случаев 0 0 0 0 0

Общее число наблюдений 15 3 9 17 7

Уровень значимости по критерию у2, Р <0,001

В группе больных с неактивной формой эндометриоза оценивалось влияние только продолжительности медикаментозной терапии на длительность безрецидивного течения эндометриоза (терапия производилась препаратами группы а-ГнРГ), данное влияние было статистически значимо (Р-критерия Кокса=2,36; р<0,001).

9 10 11

Интервалы, мес.

Рис. 2. Влияние вида терапии на длительность безрецидивного течения заболевания у больных с неактивной формой эндометриоза до хирургического лечения. Группа 1 - а-ГнРГ (короткий курс); Группа 2 — а-ГнРГ (длительный курс).

Графическая оценка функции безрецидивного течения эндометриоза с помощью метода Каплана-Мейера для сравниваемых подгрупп (рис. 2) показывает, что при использовании длительного курса приема препаратов а-ГнРГ длительность безрецидивного периода выше, чем при использовании короткого курса (см. табл.6).

Таблица 6

Зависимость показателей безрецидивного течения эндометриоза от продолжи-

тельности гормональной терапии у больных с неактивной формой эндометриоза.

Вид терапии а-ГнРГ коротк. а-ГнРГ >6мес

Медиана безрецидивного течения (мес.) 9,0 10,0

Среднее значение безрецидивного течения (мес.) 8,8 10,1

Число нецензу рировашшх случаев 31 25

Число цензурированных случаев 0 0

Общее число наблюдений 31 25

Уровень значимости по Р-критерию, Р <0,001

Полученные результаты свидетельствуют, что применение длительных курсов терапии препаратами группы а-ГнРГ клинически неактивных форм эндометриоза более эффективно, чем коротких курсов терапии, медиана длительности безрецидивного течения эндометриоза у больных, получавших данный вариант терапии, достигает 10 месяцев.

Отдельно стоит остановиться на исследовании больных первой и второй групп, которым после хирургического лечения проводилась противоре-цидивная гормональная терапия, и оценке степени влияния выбора терапии на длительность ремиссии в этом случае.

Число рецидивов было максимальным на 12-ом месяце наблюдения (33 больных), наименьшее число рецидивов наблюдалось в первые пять месяцев регистрации, при этом первые четыре месяца после хирургического лечения рецидивов не наблюдалось совсем, и только в 5-ом месяце было 2 рецидива. По относительной величине частоты рецидивов в интервале можно условно выделить две части: в первом полугодии наблюдения данный показатель не поднимался выше 0,08, во втором полугодии показатель вырос до 0,14 (8-ой месяц), и даже до 0,98 (12-ый месяц наблюдения).

Показатель сохранения ремиссии у пациентов с эндометриозом, получавших гормональную монотерапию после хирургического лечения в течение периода наблюдения в 13 месяцев уменьшается от 100% до 0%.

Из общего числа наблюдений через 6 месяцев после окончания фармакологической терапии прогрессирование заболевания было отмечено у 11,8% пациентов, через 9 месяцев - уже у 33,5%, а через 12 месяцев - 51,3 % больных имели рецидив. Продолжительность безрецидивного периода более 10 месяцев наблюдалась у 57,7% пациентов.

дения отмечались колебания интенсивности прогрессирования заболевания в пределах от 0,01 до 0,1, в дальнейшем происходило повышение данного параметра до 0,15 на 7-ом месяце исследования.

Таким образом, при анализе безрецидивного течения заболевания пациентов с эндометриозом после хирургического лечения выявлены следующие закономерности: медиана безрецидивного течения составила 11,6 месяцев; показатели частоты рецидивов, скорости прогрессирования заболевания достигали максимума в 7-9 месяцах наблюдения; вероятность развития рецидива болезни была максимальной в 12-ом месяце наблюдения; из общего числа больных с эндометриозом в течение первых шести месяцев наблюдения ремиссия сохранялась у 89,2% пациентов, в течение 9 месяцев -у 66,5%.

В данном видении проблемы на первый план выступает зависимость длительности безрецидивного периода от назначения вида и длительности гормональной терапии. Проведение адьювантной терапии в послеоперационном периоде может являться прогностическим фактором в отношении продолжительности безрецидивного течения заболевания. Эта оценка заслуживает особого внимания.

Выполнена статистическая оценка влияния вида гормональной терапии на длительность безрецидивного течения у пациентов с эндометриозом после хирургического лечения с учетом формы клинической активности. Методика оценки соответствует изложенной выше при изучении влияния вида терапии на безрецидивное течение заболевания до хирургического лечения.

В группе больных с активной формой эндометриоза у пациентов после хирургического лечения влияние варианта и продолжительности медикаментозной терапии на длительность безрецидивного течения эндометриоза было статистически значимо (Критерий х,2Пирсона=38,63; (11=5; р<0,001).

Графическая оценка функции безрецидивного течения эндометриоза для сравниваемых подгрупп (рис. 3) показывает, что при использовании фармакологической группы препаратов а-ГнРГ длительность безрецидивного периода выше, чем для других групп препаратов. В таблице 7 приведены количественные оценки длительности безрецидивного течения для групп больных, получавших различные виды гормональной терапии после хирургического лечения.

1,0

группа 6

о--

группа 5

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

-0,2

•ф ■

группа 2

группа

£ группа 1

6»

6.....

группа 4

7 8 9 Интервалы, мес.

Рис. 3. Влияние вида терапии на длительность безрецидивного течения заболевания у больных с активной формой эндометриоза после хирургического лечения. Группа 1 - а-ГнРГ (короткий курс); Группа 2 - КОК (короткий курс); Группа 3 - гестагены (короткий курс); Группа 4- а-ГнРГ (длит, курс); Группа 5 - КОК (длит, курс); Группа 6 - гестагены (длит. Курс.)

Таблица 7

Зависимость показателей безрецидивного течения эндометриоза от вида и продолжительности гормональной терапии у больных с активной формой эндометриоза по-

Вид терапии - а-ГнРГ коротк. КОК коротк. Гестагены коротк. а-ГнРГ >6мес КОК >6мес гестагены >6мес

Медиана безрецидивного течения (мес.) 9,0 7,0 5,0 12,0 6,5 8,0

Среднее значение безрецидивного течения (мес.) 8,4 7,0 5,8 11,5 6,8 8,1

Число нецензурированных случаев 10 4 8 9 10 20

Число цензурированных случаев 5 1 0 4 2 1

Общее число наблюдений 15 5 8 13 12 21

Уровень значимости по 2 „ критерию X , Р <0,001

Полученные результаты свидетельствуют, что наиболее эффективны в качестве гормональной терапии клинически активных форм эндометриоза у пациентов после хирургического лечения препараты группы а-ГнРГ, с наибольшей длительность ремиссии при назначении их курсами не менее 6 месяцев. Медиана длительности безрецидивного течения эндометриоза у больных, получавших данный вариант терапии, достигает 12 месяцев.

Минимальная длительность безрецидивного периода наблюдалась у пациентов, получавших гестагены коротким курсом, и составила 5 мес.

В группе больных с неактивной формой эндометриоза после хирургического лечения влияние варианта и продолжительности медикаментозной терапии на длительность безрецидивного течения эндометриоза не было статистически значимо (Критерий х2Пирсона=6,40; сИ=5; р=0,269).

0,6

0,0

группа4~ группа 2~

------ррувиз4_

группа 3 группа 6

6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0

— Сгоир 1 ■— Эгоир 2 ...... вгоир 3

- вгоир 4 12 5 — - бгоир 5

...... бгоир 6

Интервалы, мес.

Рис. 4. Влияние вида терапии на длительность безрецидивного течения заболевания у больных с неактивной формой эндометриоза после хирургического лечения. Группа 1 — а-ГнРГ (короткий курс); Группа 2 - КОК (короткий курс); Группа 3 - гестагены (короткий курс); Группа 4 - а-ГнРГ (длит, курс); Группа 5 - КОК (длит, курс); Группа 6 — гестагены (длит, курс)

В таблице 8 приведены количественные оценки длительности безрецидивного течения для групп больных, получавших различные виды гормональной терапии после хирургического лечения.

Таблица 8

Зависимость показателей безрецидивного течения эндометриоза от вида и про-

должительности гормональной терапии у больных с неактивной формой эндометриоза _ после хирургического лечения.___

Вид терапии - а-ГнРГ коротк КОК коротк Гестагены коротк. а-ГнРГ >6мес КОК >6мес гестагены >6мес

Медиана безрецидивного течения (мес.) 12,0 9,0 11,0 7,0 11,0 10,0

Среднее значение безрецидивного течения (мес.) 11,6 9,2 10,6 12,0 10,3 10,1

Число нецензуриро-ванных случаев 14 5 4 1 4 2

Число цензурирован-ных случаев 4 7 5 0 3 5

Общее число наблюдений 18 12 9 1 7 7

Уровень значимости 2 по критерию X > Р <0,001

Полученные результаты свидетельствуют о том, что во всех подгруппах медиана длительности безрецидивного течения эндометриоза неактивной клинической формы после хирургического лечения составила от 10 до 12 месяцев (группу больных, получавших препараты группы а-ГнРГ более бмес учитывать не целесообразно, т.к. в ней был только 1 пациент).

Для определения степени достоверности корреляции между продолжительностью безрецидивного периода течения эндометриоза и выбором гормональной терапии в сравниваемых подгруппах, были отобраны пациенты, которым проводились курсы гормональной монотерапии до и после хирургическое лечения препаратами групп а-ГнРГ, КОК, гестагенов.

Как видно из представленных графиков, существует отчетливая взаимосвязь длительности ремиссии от формы (по клинически активности) эндометриоза и выбора терапии по длительности и фармакологической группе.

При анализе этих двух исследований корреляции стадии заболевания и длительности безрецидивного течения эндометриоидной болезни становится очевидным тот факт, что благодаря гормональной противорецидив-ной терапии, после этапа хирургического лечения, препаратами а-ГнРГ, курсами не менее 6 месяцев, продолжительность ремиссии в подгруппе больных с клинически активной формой эндометриоза достоверно увеличилась и значительно превысила таковую в сравниваемой категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Рациональным вариантом лечения больных ЭБ является комбинация индивидуализированных программ хирургических методик и последующей консервативной (гормональной) терапии.

2. При гистологическом исследовании микропрепаратов для выявления активности эндометриоза необходима оценка процентной доли встречаемости стромального компонента в эндометриоидной гетеротопии.

3. Преобладание стромального компонента в эндометриоидных гетеротопиях, удаленных во время операции, чаще всего наблюдается у пациенток с более активными клиническими проявлениями и большей тенденцией к рецидивированию после лечения, что было подтверждено у 77,03 % пациенток (р < 0,005).

4. Определение клинико-морфологической активности эндометриоза на основании балльной оценки интенсивности клинических проявлений и стромально-эпителиальных соотношений в эндометриальных гетеротопиях позволяет прогнозировать тактику послеоперационного ведения больных.

5. Пациенткам с клинико-морфологически активным эндометрио-зом показано в послеоперационном периоде обязательное проведение интенсивной противорецидивной супрессивной гормональной терапии, препаратами группы а-ГнРГ курсами с длительностью не менее 6 месяцев, что подтверждено оценкой функции безрецидивного течения эндометриоза с помощью метода Каплана-Мейера для сравниваемых подгрупп (р < 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая диагностика различных форм ЭБ требует комплексной оценки наличия и интенсивности основных ее проявлений: дис-менорея; диспареуния; тазовые боли, не связанные с половым контактом и/или месячными; бесплодие; болезненность при влагалищном исследовании; наследственность.

2. Морфологическая диагностика ЭБ на операционном материале требует углубленного гистологического исследования, с целью установления морфофункциональной формы и признаков функциональной активности процесса, независимо от органной локализации.

3. При цитоморфологическом исследовании эндометриоидных ге-теротопий необходимо определение соотношения эпителиального и стромального компонентов в них.

4. Выделение клинико-морфологических вариантов ЭБ определяет тактику ведения пациенток в послеоперационном периоде для профилактики рецидива.

5. При выявлении по балльной оценочной шкале интенсивности симптоматики «клинически активной» формы эндометриоза рекомендовать хирургическое лечение с целью удаления эндометриоидных гетеротопий.

6. Во время оперативного вмешательства, особенно при клинически активном варианте эндометриоидного процесса, следует стремиться к максимально полному удалению патологического субстрата.

7. В случае выявления преобладания стромального компонента в эндометриоидных гетеротопиях при выполнении цитоморфологического исследования после операции показано проведение противорецидивной супрессивной гормональной терапии, с обязательным применением препаратов группы а-ГнРГ, курсами с длительностью не менее 6 месяцев.

8. Больным с клинико-морфологически неактивной формой эндо-метриоза назначение препаратов группы а-ГнРГ, длительными курсами не требуется.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грибов, К.А. Оптимизация методов лечения эндометриоза на основании клинико-морфологических параллелей / К.А. Грибов,

B.Г. Абашин, H.A. Майстренко, C.B. Бескровный и др. // Вестн. Рос. Во-ен.-мед. акад. - 2011. - №1 (33). - С. 20-22.

2. Грибов, К.А. Клинико-морфологические параллели эффективности комплексной терапии эндометриоидной болезни / К.А. Грибов, В.Г. Абашин, H.A. Майстренко, C.B. Бескровный и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - №1 (33). - С. 31-34.

3. Грибов, К.А. Обоснование изменения интервалов введение препаратов группы агонистов гонадотропин - рилизинг гормона у пациенток с клинико-морфологически активными формами эндометриоза / К.А. Грибов, В.Г. Абашин, H.A. Майстренко, C.B. Бескровный и др. // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. -2011. - Т.9, №1. - С. 51-58.

4. Грибов, К.А. Возможность использования клинико-морфологического стадирования эндометриоза в рамках алгоритма обследования и лечения больных эндометриоидной болезнью / К.А. Грибов, В.Г. Абашин, H.A. Майстренко, C.B. Бескровный и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.-2011.- Прилож. №1 (33). - С. 316-317.

5. Бескровный, C.B. Способ лечения эндометриоидной болезни /

C.B. Бескровный, В.Г. Абашин, К.А. Грибов, A.A. Шмидт // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предложений / Под ред. проф. Цыгана В.Н. - СПб.: ВМедА, 2011. -Вып.42.-С.16.

6. Грибов, К.А. Клинико-морфологическое стадирование эндометриоидной болезни / К.А. Грибов, В.Г. Абашин, H.A. Майстренко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изо-

бретений и рац. предложений / Под ред. проф. Цыгана В.Н. - СПб.: ВМедА, 2011,- Вып.42. - С.58-59.

7. Грибов, К.А. Способ хирургического лечения эндометриоидной болезни / К.А. Грибов, В.Г. Абашин // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предложений / Под ред. проф. Цыгана В.Н. - СПб.: ВМедА, 2011,- Вып.42. - С.59.

8. Грибов, К.А. Способ профилактики рецидива эндометриоидной болезни в послеоперационном периоде / К.А. Грибов, В.Г. Абашин, C.B. Бескровный, A.A. Шмидт // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предложений / Под ред. проф. Цыгана В.Н. - СПб.: ВМедА, 2011- Вып.42. - С.60-61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а-ГнРГ - агонисты-гонадотропин рилизинг гормона; КОК - комбинированные оральные контрацептивы; ЭБ - эндометриоидная болезнь.

Подписано в печать 18.05.2011 Формат 60X84/16

_Объем 1,0 п. л Тираж 100 экз._Заказ № 391

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.6.

Оглавление диссертации Грибов, Кирилл Анатольевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эндометриоидная болезнь (эпидемиология, этиология и патогенез)

1.2. Патоморфологическая характеристика эндометриоза.

1.3. Современные принципы лечения эндометриоза.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинической части исследования.

2.2. Методы статистической обработки и хранения информации.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Результаты клинического обследования больных.

3.2. Характеристика анамнеза заболевания у обследованных больных.

3.3. Хирургическое лечение больных эндометриозом.

3.4. Результаты морфометрического исследования эндометриоидных гетеротопий.

3.5. Анализ показателей эффективности лечения и безрецидивного течения больных различными формами эндометриоза.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Грибов, Кирилл Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии остается лечение эндометриоидной болезни (ЭБ) -патологии, нарушающей менструальную и репродуктивную функции, снижающей качество жизни женщины (Адамян Л.В., 1998; Баскаков В.П., 2002; Сметник В.П., 2001). Данные литературы (Баскаков В.П., 2002; Кузнецова И.В., 2008) свидетельствуют о неуклонном росте частоты этого заболевания, особенно резко она возросла в последние 10 лет. Частота эндометриоза варьирует у клинически здоровых женщин от 5 до 20% (УетаеШт Р., 1996) и превышает 60% у женщин с бесплодием или тазовыми болями (КоптсЬх Р.Я., 1994). В РФ в период с 1998г. по 2003г. на 100 тыс. женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2% (Фролова О.Г., Токова З.З., 2005).

Отсутствие устоявшихся взглядов на этиологию и патогенез данной патологии, а также частое сочетание эндометриоза с другими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы затрудняют выбор адекватной терапии конкретного случая заболевания (Еэкепаг! В. е1 а1., 1997). До настоящего ¡времени не выработано единого подхода к лечению эндометриоза, не решен окончательно вопрос о соотношении хирургического и консервативного элементов его терапии, отсутствует четкий алгоритм действий практического врача гинеколога в последовательности реализации диагностического и лечебного этапов ведения больных с этим заболеванием. В этой связи сохраняет ценность разработка новых клинико-лабораторных критериев диагностики и совершенствование методов терапии в интересах выбора оптимальной тактики ведения больных эндометриозом. На основании анализа фундаментальных и клинических исследований, раскрывающих основы этиологии, патогенеза и клиники эндометриоза, в настоящее время разрабатывается концепция лечения этого заболевания, включающего комбинацию хирургического и консервативного гормонального методов терапии (Адамян JI.B., 1990; Баскаков В.П., 2002).

Эндометриоз относится к числу рецидивирующих заболеваний с непредсказуемым клиническим течением и прогнозом. Клиническая картина эндометриоза характеризуется крайними проявлениями от малосимптомного течения до характерной классической картины, включая проявления «острого живота». В проявлении патологического процесса прослеживается тенденция в виде непрогнозируемого активного, либо неактивного течения. Среди юных пациенток, перенесших лапароскопию по поводу хронических тазовых болей, подтвержденная частота эндометриоза варьирует в широких пределах от 19% до 73% (Goldstein D.P., 1980; Vercellini P., 1989; Laufer M.R., 2003). Однако, рецидив заболевания после изолированного хирургического лечения в течение ближайших 4 лет, по разным данным, отмечается в 20 - 25% случаев при перитонеальных формах и эндометриозе яичников и в 30% случаев — при глубоких инвазивных формах (Адамян JI.B., 1998; Баскаков В.П., 2002; Савицкий Г.А., 2002).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни"

ВЫВОДЫ

1. Рациональным вариантом лечения больных ЭБ является комбинация индивидуализированных программ: хирургических методик и последующей консервативной (гормональной) терапии:

2. При гистологическом1 исследовании микропрепаратов для выявления активности эндометриоза необходима оценка процентной доли встречаемости стромального компонентам эндометриоидной гетеротопии.

3. Преобладание стромального. компонента- в эндометриоидных гетеротопиях, удаленных во время операции, чаще' всего наблюдается у пациенток с более активными клиническими проявлениями и большей тенденцией к рецидивированию после лечения, что: было подтверждено у 77,03 % пациенток (р < 0,005).

4. Определение клинико-морфологической , активности эндометриоза на основании балльной оценки интенсивности клинических проявлений и стромально-эпителиальных соотношений в эндометриальных гетеротопиях позволяет прогнозировать тактику послеоперационного ведения больных.

5. Пациенткам с клинико-морфологически активным эндометриозом показано в послеоперационном периоде обязательное проведение интенсивной противорецидивной супрессивной гормональной терапии, препаратами группы а-ГнРГ курсами с длительностью не менее 6 месяцев; что подтверждено оценкой функции . безрецидивного ■ течения эндометриоза с помощью метода Каплана-Мейера для сравниваемых подгрупп (р < 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая диагностика различных форм ЭБ требует комплексной оценки наличия и интенсивности основных ее проявлений: дисменорея; диспареуния; тазовые боли, не связанные с половым контактом и/или месячными; бесплодие; болезненность при влагалищном исследовании; наследственность.

2. Морфологическая диагностика ЭБ на- операционном материале требует углубленного гистологического.исследования, с целью установления морфофункциональной формы и признаков функциональной активности процесса, независимо от органной локализации.

3. При цитоморфологическом исследовании эндометриоидных гетеротопий необходимо определение соотношения, эпителиального и стромального компонентов в.них.

•4. Выделение* клинико-морфологических вариантов ЭБ определяет тактику ведения пациенток в послеоперационном, периоде для профилактики рецидива.

8. Больным с клинико-морфологически неактивной формой эндометриоза назначение препаратов группы а-ГнРГ, длительными курсами не требуется.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Грибов, Кирилл Анатольевич

1. Абашова Е.И. Эндометриоз и гипофункция яичников / Е.И. Абашова // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: материалы II съезда Рос. ассоциации врачей акушеров-гинекологов М., 1997. - С. 20-21.

2. Абашова Е.И. Наружный генитальный эндометриоз и гормональная недостаточность яичников : автореф. дис. . канд.мед.наук. СПб., 1999. -23с.

3. Адамян JI. В., Кулаков В. И. Эндометриозы : рук. для врачей. — М.: Медицина, 1998. — 320 с.

4. Адамян JI.B. Эндометриозы : рук. для врачей / Адамян JI.B., Кулаков В.И., Андреева E.H. 2-е изд. - М.: Медицина, 2006. - 416 с.

5. Адамян JI.B., Кулаков В.И. Комбинированное лечение эндометриоза ретроцервикальной локализации, шейки матки и влагалища с использованием С02 лазера, криодеструкции и электрокоагуляции. // Акушерство и гинекология. 1990. №7. - 54-58.

6. Адамян JI.B., Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии. М.: Медицина, 2000.-383 с.

7. Адамян, JI.B. Гормональный статус у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометриоидными кистами яичников / JI.B. ' Адамян // Акушерство и гинекология 1990. - № 9. - С. 55-57.

8. Айламазян Э.К. Современные патогенетические подходы к терапии наружного генитального эндометриоза / Айламазян Э.К., Сельков С.А., Ярмолинская М.И. // Новости фармакотерапии. 1997. - Т.3-4. - С.93-97.

9. Андреева E.H. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных : автореф. дис. д-ра мед. наук / E.H. Андреева М., 1997. - 42 с.

10. Антонов A.M. Патологическая анатомия мочеполовых органов. М.: Медицина, 1964. 684 с.

11. Анциферова Ю.С., Сотникова Н.Ю., Посисеева JI.B. Роль цитокинов перитонеальной жидкости в развитии наружного генитального эндометриоза и бесплодия, ассоциированного с эндометриозом / Анциферова Ю. С. // Акушерство и гинекология 2003. - №5. - С. 41-44.

12. Барлоу В.Р. Происхождение эндометриоза все еще загадка // Материалы Междунар. конгр. по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996.-С. 40-47.

13. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990.-202 с.

14. Баскаков В.П., Лыбих Р.Ф., Танцюра Л.С. Особенности клиники и лечения эндометриоза у больных молодого возраста // Акушерство и гинекология 1981.-№12-С. 23-26.

15. Баскаков В.П., Цвелев Ю. В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб. - «изд-во Н-Л», 2002. - 452 с.

16. Бескровный C.B. Комплексное ведение больных с эндометриоидной болезнью / C.B. Бескровный // Вест. Рос. воен.-мед. акад. -Прил. 2009. - № 2. - С. 41-44.

17. Бурлев В.А. Современные принципы патогенетического лечения эндометриоза / Бурлев В.А., Шорохова М.А., Самойлова Т.Е // Comsilium medicum. 2007. - Т.9, №6. - С. 18-22.

18. Бурлев В. А. Фактор роста фибробластов-2 в диагностике перитонеальной формы эндометриоза / Бурлев В.А., Larson A, Olovsson M. // Акушерство и гинекология 2007. — №3. — С.50-54.

19. Бурлев В.А., Павлович C.B. Ангиогенез и ангиогенные факторы роста в регуляции репродуктивной системы у женщин. Пробл. Репродукции.- 1999. Т.5, №5. - С 6-13.

20. Бурлев, В. А. Ангиогенез эктопического эндометрия у больных с перитонеальной формой эндометриоза / Бурлев В.А., Ильясова H.A., Дубинская Е.Д. // Проблемы репродукции. 2005. - Т.11, №1. — С. 7-13.

21. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез) : дис. . д-ра мед. наук. М., 1996.- 260 с.

22. Глазунов М.Ф. Опухоли яичников / М.Ф. Глазунов. -Л.: МЕДГИЗ, 1961.-324 с.

23. Горбушин С.М. О патогенезе бесплодия при перитонеальном эндометриозе // Акушерство и гинекология 1999. - № 6. — С. 8-10.

24. Гращенкова З.В. Некоторые вопросы клиники и морфологии внутреннего эндометриоза матки : автореф. . дис. канд. мед. наук / З.В. Гращенкова. М., 1962. - 16 с.

25. Давыдов А.И. Патогенез, диагностика и лечение различных форм генитального эндометриоза : дис. . д-ра мед. наук. М., 1995. - 324 с.

26. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Спорные и нерешенные вопросы генитального эндометриоза // Акушерство и гинекология 1993. - № 4. — С. 3-6.

27. Дамиров М.М. Изменение содержания фосфолипидов в тромбоцитах, иммунокомпетентных клетках и ткани миометрия у больных внутренним эндометриозом / М.М. Дамиров, В.И. Кулаков, H.H. Слюсарь // Акушерство и гинекология. 1994. - № 1. - С. 44-47.

28. Дамиров М.М. Сопоставление ультразвуковых и морфологических критериев аденомиоза / М.М. Дамиров, A.M. Шабанов // Акушерство и гинекология. 2002. - № 5. - С. 28-32.

29. Железнов Б.И. Генитальный эндометриоз / Б.И. Железнов, А.Н. Стрижаков. М.: Медицина, 1985. - 160 с.

30. Железнов Б.И. Клинико-морфологические особенности внутреннего эндометриоза / Б.И. Железнов, А.Н. Стрижаков, И.С. Талина // Акушерство и гинекология. 1990. -№ 6. - С. 37-42.

31. Железнов Б.И. Морфологический аспект эндометриоза матки / Б.И. Железнов // Акушерство и гинекология. 1980. - № 10. - С. 17-23.

32. Ищенко А.И. Патогенез, клиника и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993. - 44 с.

33. Ищенко А.И. Эндометриоз: современные аспекты / Ищенко А.И., Кудрина Е.А. М.: МИА, 2008. - 176 с.

34. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.В. Кан. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина 1986. -Изменения в мочевой системе при эндометриозе. - С. 113-117.

35. Кетлинский, С.А. Эндогенные иммуномодуляторы / Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., Воробьев A.A. СПб.: Гиппократ, 1992. - 256 с.

36. Клеменов В.И., Загрядская Л.П. Энтероколит одна из "масок" эндометриоза // Генитальный эндометриоз / под ред. Л.Ф.Шинкаревой. -Горький, 1980. - С. 36-38.

37. Коган Е.А., Клинико-морфологические параллели и молекулярные аспекты морфогенеза аденомиоза / Е.А. Коган, Унанян A.JL, Демура Т.А. и др. // Арх. патологии 2008. - Т.70, № 5. - С. 8-12.

38. Кондриков Н.И. Морфологические аспекты эндометрия и яичников при внутреннем эндометриозе матки / Н.И. Кондриков и др. // Акушерство и гинекология. 1994. - № 1. - С. 41-44.

39. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов // Гинекологическая патология. М., 2000. С. 102-107.

40. Кудрина Е.А. Генитальный эндометриоз / Кудрина Е.А. // Гинекология. 2007. - Т.9, №3 . - С. 37-42.

41. Кузнецова И.В. Эндометриоз: патофизиология и выбор лечебной тактики. // Гинекология. 2008. - Т.10, № 5. - С. 74-79.

42. Куценко И.И. Генитальный эндометриоз: проблемы диагностики и лечения / И.И. Куценко. Краснодар, 1994. - 191 с.

43. Куценко И.И. Клинико-морфологическая диагностика и особенности лечения различных по активности форм генитального эндометриоза : автореф. . дис. д-ра мед. наук / И.И. Куценко. М., 1995. -51 с.

44. Ландеховский Ю.Д. Рентгенодиагностика при миоме и внутреннем эндометриозе матки. Вопросы консервативной миомэктомии / Ю.Д. Ландеховский. М., 1994. - 322 с.

45. Лищук В. Д. Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников в прогностическом аспекте: дис. . канд. мед. наук. -СПб, 1993.- 168 с.

46. Луценко C.B. Перспективы противоопухолевой антиангиогенной терапии / Луценко СВ., Фельдман Н.Б., Северин СЕ. // Молекулярная медицина.,- 2004. №4. с. 13-24.

47. Марченко Л.А. Современные тенденции в лечении эндометриоза / Марченко Л.А // Гинекология. 2008. - Т. 10, №6. - С. 29-32.

48. Марчук С.А. Состояние общего и локального иммунитета у больных распространенными формами генитального эндометриоза: дис. . кан. мед. наук. 1992. - 186 с.

49. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / под ред. И.С. Сидоровой. М.: МИА, 2002. - 256 с.

50. Пашков В.М. Клиническое значение морфо-функциональных изменений в яичниках и эндометрии при внутреннем эндометриозе матки : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1993. -23 с.

51. Сабсай М.И. Генитальный эндометриоз / М.И. Сабсай, Э.Г. Блувштейн. — Горький, 1980. 193 с.

52. Савицкий Г. А., Горбушин С. М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: (клинико-морфол. исслед.). СПб: Элби-СПб., 2002. - С. 171.

53. Савицкий Г. А., Горбушин С. М., Скопичев В. Г. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: Новые аспекты патогенеза // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - №4. - С. 32-35.

54. Сидорова И.С. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза) / И.С. Сидорова, Е.А. Коган, О.В. Зайратьянц // Акушерство и гинекология. 2002. - № 3. - С. 32-38.

55. Симбирцев, А. С. Цитокины новая система регуляции защитных реакций организма / Симбирцев А. С. // Цитокины и воспаление. — 2002. -Т.1, №1. - С. 9-16.

56. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология : рук. для врачей. 2-е изд., перераб. - М.: Мед. информ. агенство, 2001. - С. 408 -434.

57. Солодовникова, Н.Г. Особенности состояния компонентов иммунной системы у больных наружным генитальным эндометриозом: автореф. дис. канд.мед.наук. СПб., 2006. - 22с.

58. Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации. — Пермь, 1997.-180 с.

59. Стрижаков А.Н. Клиническое значение компьютерного анализа гистеросальпингограмм при внутреннем аденомиозе матки / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, A.B. Ермак // Акушерство и гинекология. 1994. - № 5. - С. 27-31.

60. Стрижаков А.Н. Современные концепции системы обследования и лечения больных внутренним эндометриозом матки / А.Н. Стрижаков, A.B. Давыдов, Н.И. Кондриков // Вестник Рос. АМН. 1994а. - № 8. - С. 34-41.

61. Струков А.И. Патологическая анатомия (руководство для врачей) / А.И. Струков, В.В. Серов. М.: Медицина, 1979. - 528 с.

62. Супрун Л.Я. Эндометриоз патогенез и лечение / Л.Я. Супрун. -Минск, 1987.- 125 с.

63. Ткаченко Э.Р. Комбинированное лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза и его влияние на иммунную систему : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1995. 23 с.

64. Тотолян A.A. Клетки иммунной системы / Тотолян A.A., Фрейдлин И.С. СПб: наука., 1999. - Т. 1-2. -231 е.; Т.3-5 - 390 с.

65. Фрейдлин, И.С Клетки иммунной' системы.Т. 3-4. / Фрейдлин И. С, Тотолян А. А. СПб., 2001. — 234 с.

66. Хашукоева А.З., Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Киселев С.И. Эндометриоз при несимметричных пороках развития матки. Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996.-С. 107-109.

67. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний / O.K. Хмельницкий. СПб.: СОТИС, 1994. -479 с.

68. Цвелев Ю.В. Современная диагностика и терапия эндометриоидной болезни / Цвелев Ю.В., Абашин В.Г. — СПб., 2007. — 63с.

69. Шинкарева Л.Ф. Восстановительное лечение больных генитальным эндометриозом / Л.Ф. Шинкарева, М.И. Сабсай, К.Г. Серебрянникова. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та., 1989. - 152 с.

70. Шмидт A.A., Берлев И.В., Абашин В.Г. и др. Опыт лечения сочетанных форм эндометриоидной болезни // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2007.-№2(18).-С. 83.-85.

71. Ailawadi R.K. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study / Ailawadi R.K. et al. // Fértil. Steril. 2004. - Vol.8. - P. 290-296.

72. Anderson F.D. A multicenter, randomized study of an extended cycle oral contraceptive / Anderson F.D., Hait H. A // Contraception. 2003 - Vol. 68, №2. - P. 89-96.

73. Ascher-Walsh C.J., Location of adenomyosis in total hysterectomy specimens / C.J. Ascher-Walsh, Tu J.L., Du Y., Blanco J.S. //j. am. Association Gynecologic Laparoscop. 2003. - Vol. 10., № 3. - P. 360-362.

74. Attar E. Aromatase inhibitors and endometriosis / Attar E., Bulun S.E. //Fértil. Steril.-2006.-Vol. 85., №5.-P. 1307- 1318.

75. Azziz R. Adenomyosis: current perspectives / R. Azziz // Obstet. Gynecology Clinics North Am. 1989. - Vol. 16., №1. - P. 221-235.

76. Badawy S.Z. Effect of interferon alpha 2b on endometrioma cells in vitro / Badawy S., Etman A., Cuenca V., et al.et al. // Obstet. Gynecol. 2001. -Vol. 98.-P. 417-420.

77. Barlow D.H. and Fernandez-Shaw S. Immune System/in Endometriosis. Current Undertauding and Management. Edited by R.W. Shaw, Qi.Br, 1995; p. 75-96.

78. Bartosik D., Jacobs S.L., Kelly L.J. Endometrial Tissue in peritoneal fluid. Fértil Steril. 1986. - Vol. 46; №5. - P. 796-800.

79. Baxter N. et al // J. Obstet. Gyn. 2004. - Vol 24, №1. - P. 64-66.

80. Bedaiwy, M.A. Laboratory testing for endometriosis / Bedaiwy M.A., Falcone T. // Clin. Chim. Acta. 2004. - Vol. 340. - P. 41-56.

81. Benson R.C. Endometriosis and morphology / R.C. Benson, V.D. Sneeden. New York., 1958. - 246 p.

82. Bergholt T. Prevalence and risk factors of adenomyosis at hysterectomy / T. Bergholt et al. // Hum. Reprod. 2001. - Vol.16. - P. 24182421.

83. Bergqvist A. Interleukin-ip, interleukin-6, and tumor necrosis factor-P in endometriotic tissue and in endometrium / Bergqvist A., Brüse C., Carlberg M., Carlstrom K. // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 75. - P. 489-495.

84. Bhanoori M. The vascular endothelial growth factor (VEGF) 405G/C 50-untranslated region polymorphism and increased risk of endometriosis in South Indian women: a case control study / Bhanoori M. et al. // Hum. Reprod. 2005. -Vol. 20.-P. 1844-1849.

85. Bird C.C. The elusive adenomyosis of the uterus / C.C. Bird, T.W. McElin, P. Manalo-Estrella // Am. J. Obstet. Gynaecology. 1972. - Vol. 112., №5. -P. 583-593.

86. Bolcroft, K. Piuitary-ovarian function in women with minimal or middle endometriosis and otherwise unexplained infertility / K. Bolcroft et al. // Clin. Endocrinol. 1993.-Vol. 36., №2.-P. 177-181.

87. Bourlev V., Larsson A., Olovsson M. Elevated levels of fibroblast growth factor-2 in serum from women with endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194, №3. - P. 755-759.

88. Braun D.P. Endometriosis: abnormal endometrium and dysfunctional immune response /Braun D.P., Dmowski W.P. // Curr! Opin. Obstet. Gynecol. -1998.-Vol. 10., №5.-P. 365-369.

89. Brosens J.A. Classification of endometriosis revisited / J.A. Brosens // Lancet. 1993. - Vol. 341., №8845. - P. 630.

90. Brosens J.A. Diagnosis of endometriosis / J.A. Brosens // Seminars in reproductive endocrinology. 1997. - Vol. 15. - P. 229-233.

91. Bullock JL, Massey FM, Gambrell RD. Symptomatic endometriosis in Teenageus. A reappraisel. Brit J Obstet Gynecol 1974; 6: 896-900.

92. Bulun S.E. Aromatase as a therapeutic target in endometriosis / Bulun S.E., Zeitoun K.M., Takayama K. et.al. // Trends Endocrinol. Metab. 2000. -Vol. 11., №1. -P.22-27.

93. Bulun S;E. Endocrine disorders associated with inappropriately high aromatase expression / Bulun S.E., Noble L.S., Takayama K., et al. // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 1997. - Vol. 61. - P. 133-139.

94. Bulun S.E. Estrogen production and metabolism in< endometriosis / Bulun S.E. et al. // Ann. N.- Y. Acad. Sei. 2002. - Vol. 955. - P. 75-85.

95. Bulun S.E. Estrogen production in endometriosis and use of aromatase inhibitors to treat endometriosis / Bulun S. E., Zeitoun K., Takayama K., et al. // Endocrine-Related Cancer. 1999. - Vol. 6. - P. 293-301.

96. Carneiro M.M. Androgen receptor and 5a-reductase.are expressed in pelvic endometriosis / Carneiro M.M: Morsch D.M., Camargos A.F. // BJOG, -2008.-Vol. 115., №1 P. 113-117.

97. Chatman D.L. Are we treating endometriosis correctly? Syllabus Course VIII. AAGL 22nd Annual Meeting. 1993; p. 1-6.

98. Chatman D.L. Modern diagnosis of endometriosis. Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22nd Annual Meeting. 1993; p. 153-164.

99. Chatman D.L., Ward A. Endometriosis in adolescents // J. Reprod. Med 1982. Vol. 27, №3. - P. 156-160.

100. Cheong Y.C. IL-1, IL-6 and TNF-alpha concentrations in the peritoneal fluid of women with pelvic adhesions / Cheong Y.C., Shelton J.B., Laird S.M. // Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17, № 1. - P. 69-75.

101. Chhwalisz K. et al. Endocr Rev 2005; 26(3): 423-38.

102. Chrobak A. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 123: SI.

103. Chwalisz K. Antiproliferative effects of progesterone antagonist and progesterone receptor modulators on the endometrium / Chwalisz K., Brenner R.M., Fuhrmann U.U. et.al. // Steroids. 2000. - Vol.65., №10. - P. 741-751.

104. Chwalisz K. Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and endometriosis / Chwalisz K. et al. // Endocrine Reviews. 2005. - Vol. 26, N3. - P. 423-438.

105. Clarke, A.K. The debate regarding continuous use of oral contraceptives / Clarke A.K., Miller S.J. // Ann. Pharmacother. 2001. - Vol. 35, №11.-P. 1480-1484.

106. Cohen T. Interleukin 6 induces the expression of vascular endothelial growth factor / Cohen T., Nahari D., Cerem L.W., et al. // Biol. Chem. 1996 -Vol. 271.-P. 736-741.

107. Cornillie F.J. Deeple infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance / F.I. Cornillie, Oosterlynck D., Lauweryns J.M., Koninckx P.R. Cornillie F.I. // Fertility sterility 1990. - Vol. 53, №6. - P. 978-983.

108. Couthino E.M. Is menstruation obsolete? / Couthino E.M., Segal S.J. -New York: Oxford University Press, 1999.

109. Dabrosin C. Therapeutic effect of angiostatin gene transfer in a murine model of endometriosis / Dabrosin C. et al. // Am. J. Pathol. 2002. - Vol. 161. -P. 909-918.

110. Darwish A.M. Hysteroscopic myometrial biopsy in unexplained abnormal uterine bleeding / A.M. Darwish et al. // Eur. J. Obstet., Gynecol. Reprod. Biol. 1999.-Vol. 86, №2-P. 139-143.

111. Dassen H. Estrogen metabolizing enzymes in endometrium and endometriosis / Dassen H. et al. // Hum. Reprod. 2007. - Vol.22, N 12. - P. 3148-3158.

112. Deffieux X. Physiopathologie, diagnostic and therapeutic evolution in the management of adenomyosis: review of the literature. / X. Deffieux, H. Fernandez // J. Gynecol. Obstetrique Biol. Reprod. 2004. - Vol. 33, № 8. - P. 703-712.

113. D'Hooghe T.M. Recombinant human TNFRSFIA (r-hTBP-1) inhibits the development of endometriosis in baboons: a prospective, randomized, placebo-and drug- controlled study / D'Hooghe T.M. et al. // Biol. Reprod. 2006. - Vol. 74, N 1. - P. 131-136.

114. Di W. The search for genetic variants predisposing women to Endometriosis / Di W., Guo S.W. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 19, №4-P. 395-401.

115. Di Zerega GS, Barber DL, Hodgen GD. Endometriosis: role of ovarian steroids in initiation, maintenance, and suppression // Fertil. Steril. — Vol. 33, №6.-P. 649-653.

116. Dmowski WP. Endometriosis: medical therapy rationale, agents and results. In: Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22 nd Annual Meeting. 1993; p. 43-54.

117. Dogan E. Regression of endometrial expiants in rats treated with the cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib / Dogan E. et al. //Fertil. Steril. 2004. -Vol.82.-P.l 115-1120.

118. Donnez J. Vascular endothelial growth factor (VEGF) in endometriosis / Donnez J. et al. // Hum. Reprod. 1998. - Vol. 13. - P. 1686 -1690.

119. Donnez J., Pirard C. et al. Surgical management of endometriosis. Best Pract. Re. Clin. Obstet. Gynaecol. 2004; 18 (2): 329-348.

120. Eisermann J. Tumor necrosis factor in peritoneal fluid of women undergoing laparoscopic surgery / Eisermann J. et al. // Fertil. Steril. 1988. -Vol. 50.-P. 573-579.

121. Eldar-Geva T., Healy D.L. // Baill Clin Obstet Gynaecol 1998. Vol. 12, №2.-P. 269-288.

122. Emge L.A. The elusive adenomyosis of the uterus / L.A. Emge // Am. J. Obstet. Gynaecol. 1962. - Vol. 83. - P. 1541-1563.

123. Eskenazi, B., Epidemiology of endometriosis. // Obstet Gynecol North Am. / B. Eskenazi et al.. 1997. - Vol. 24, №2 - P. 235-258.

124. Evers, J.L.H. The defense against endometriosis / Evers J.L.H. // Fertil. Steril. 1996. - Vol. 66. - P. 351-353.

125. Fakih H. Interleukin-1: a possible role in the infertility associated with endometriosis / Fakih H., Baggett B., Holtz G., et al. // Fertil. Steril. 1987. - Vol. 47.-P. 213-217.

126. Fedele L. Use of levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of recto-vaginal endometriosis / Fedele L., Bianchi S., Zanconato G. // Fertil. Steril. -2001. Vol. 75. -P. 485-488.

127. Fernandez H. et al. // Hum. Reprod. 2004; 19(6): 1465-71.

128. Ferrara N. The vascular endothelial growth factor family of polypeptides / Ferrara N. et al. // J. Cell Biochem. 1991. - Vol. 47. - P. 211218.

129. Frackiewicz E.J. et al. // Exp. Opin. Pharmacother 2003; 4(1): 67-82.

130. Frey C.H. The familian occurrence of endometriosis. Am J. Obstet. Gyn. 1957; 73:

131. Gazvani M.R. Peritoneal fluid concentrations of interleukin-8 women with endometriosis: relationship to stage of disease / Gazvani M.R., Christmas S., QuenbyS., et al.//Hum. Reprod. 1998. - Vol. 113,N. 7.-P. 1957-1961.

132. Gno S.W., Association of endometriosis risk and genetic polymorphisms involving sex steroid biosynthesis and their receptors: a meta —analysis / S.W. Gno // Gynecol. Obstet. Invest. 2005. - Vol. 61. - № 2. - P. 90105.

133. GoldblumJ.R. Adenomyosis with sparse glands. A potential mimic of low- grade endometrial stromal sarcoma / J.R. Goldblum, P.B. Clement, W.R. Hart // Am. J. Clinic. Pathol. 1995. - Vol. 103, 32. - P. 218-223.

134. Goldstein D.P., De Chollnoky C, Emans SF. Adolescent endometriosis. J. Adolesc Health Care 1980. Vol. 1, №1. - P. 37-41.

135. Gompel C. Pathology in gynecology and obstetrics / C.Gompel. -Philadelphia.: J.B. Lippincott., 1985. P. 208-209.

136. Goswami A. Adenomyosis: diagnosis by hysteroscopic endomyometrial biopsy, correlation of incidence and severity, with menorrhagia / A. Goswami et al.,// J. Obstet. Gynecol. Res. 1998. - Vol. 24. - P. 281-284.

137. Guo Z.R. Temporal', and, spatial expression of estrogen activity-related molecules in eutopic endometrium of adenomyosis. / Z.R. Gno [et al.] // Zhonghua fu chan ke za zhi. 2004. - Vol.39. - № 4. - P.246-249.

138. Gupta S. Serum and peritoneal abnormalities in endometriosis: potential use as diagnostic markers / Gupta S. et al. // Minerva Ginecol. 2006. -Vol. 58.-P. 527-551'.

139. Hablan J. Metastatichysteradenosis:lymphatic organ of so-called heterotopic adenofibromatosis. Arch Gynak 1948; 124: 475.

140. Hague, S. In vivo angiogenesis and progestogens / Hague S., MacKenzie I.Z., Bicknell R. // Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17. - P. 786-793.

141. Haines M. Gynaecological pathology / M. Haines, C.W. Taylor. -London: J&A Churchill LTD, 1962. 519 p.

142. Hampton, N.R. Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) with conjugated oral equine estrogen: a successful regimen for HRT in perimenopausal women / Hampton N.R., Rees M.C.P., Lowe D.G. // Hum. Reprod. 2005. - Vol. 20; N9.-P. 2653-2660.

143. Hawkey, CJ. Gastrointestinal safety of selective COX-2 inhibitors / Hawkey C.J., Skelly M.M. // Curr. Pharm. Des. 2002. - Vol. 8. - P. 1077-1089.

144. Hill, J.A. Lymphocyte activity in the presence of peritoneal fluid from fertile women and infertile women' with and without endometriosis / Hill J.A., Anderson DJ. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 161. - P. 861-864.

145. Hong I.-S. Gonadotropin-Releasing Hormone-1 and II induce apoptosis in human granulose cells / Hong I.-S., Cheung A.P., Leung P.C.K. // J. Clin. Endocrin. Metab. 2008. - Vol. 93, N 8. - P. 3179-3185.

146. Hsieh Y.Y. Angiotensin I-converting enzyme insertion-related genotypes and allele are associated with higher susceptibility of endometriosis and leiomyoma / Hsieh Y.Y., Lee C.C., Chang C.C. et.al. // Mol. Reprod. Dev. 2007. -Vol. 74., №7-P. 808-814.

147. Hsieh Y.Y. T allele for VEGF gene-460 polymorphism at the 50-untranslated region: association with a higher susceptibility to endometriosis / Hsieh Y.Y. et al. // J. Reprod. Med. 2004. - Vol. 49. - P. 468-472.

148. Hsieh Y.Y. T homozygote and allele of epidermal growth factor receptor 2073 gene polymorphism are associated with higher susceptibility to endometriosis and leiomyomas / Hsieh Y.Y. et al. // Fertil. Steril. 2005. - Vol. 83.-P. 796-799.

149. Huffman JW. Endometriosis in young teen-age girls. Pediatric Ann 1981. Vol. 10, N 12. - P. 44-49.

150. Hunt, J. Tumor necrosis factor-a messenger ribonucleic acid and protein in human endometrium / Hunt J., Chen H., Hu X. // Biol. Reprod. 1992. -Vol. 47.-P. 141-147.

151. Ingelmo, M.R. Intraperitoneal and subcutaneus treatment of experimental endometriosis with recombinant human interferon-a-2b in a murine model / Ingelmo M.R., Quereda F., Acien P. // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 71, №5. -P.907-911.

152. Isaacson K.B. Production and secretion of complement component 3 by endometriotic tissue / Isaacson K.B. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1989.-Vol. 69.-P. 1003-1009.

153. Israel S.L. Adenomyosis; a neglected diagnosis / S.L. Israel, T.B. Woutersz // Obst. Gynecol. 1959. - Vol. 14; №2 - P. 168-173.

154. Javert C.T. The spread of benign and malignant endometrium in the lymphatic system with a note on coexisting vascular involvement / C.T. Javert // Am. J. Obstet. Gynecol. 1952. - Vol. 64. - № 4. - P.780-806.

155. Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: Pathogenesic implication of the anatomica Distribution // Obstet Gyn. Vol. 67. - № 3. - P. 335-338.

156. Kalu E. Cytokine profiles in serum and peritoneal fluid from infertile women with and without endometriosis / Kalu E. Sumar N., Giannopoulos T. et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2007. - Vol. 33, №4. - P. 490-495.

157. Kauma S. Production of fibronectin by peritoneal macrophages and1 concentration of fibronectin in peritoneal fluid from patients with or without endometriosis / Kauma S. et al. // Obstet. Gynecol. 1988. - Vol. 72. - P. 13-18.

158. Kaunitz, A.M. Menstruation: chosing whether and* when // Contraception. 2000. - Vol. 62, №6 - P. 277-284.

159. Keenan J. Regression of endometrial explants in a rat model- of endometriosis treated with the immune modulators loxoribine and' levamisole / Keenan J. et al. // Fertil. Steril. 1999. - Vol.721. - P. 135-141«.

160. Keenan J.A. Interferon-y (IFN-y) and interleukin-6 (IL-6) in peritoneal fluid and macrophage-conditioned media of women with endometriosis / Keenan J.A., Chen T.T., Chadwell N.L. et al. //Am. J. Reprod. Immunol. 1994: -Vol. 32.-P. 180-183.

161. Keenan, J. IL-ip, TNF-a, and DL-2 in- peritoneal fluid and macrophage-conditioned media of women with endometriosis / Keenan J., Chen T., Chadwell N. // Am. J. Reprod. Immunol. 1995. - Vol. 34. - P. 381-385.

162. Khan K.N., Masuzaki H., Fujishita A. et al. Higher activity by opaque endometriotic lesions than in nonopaque Lesions. Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2004. Vol. 83. - № 4. - P.375-382.

163. Kilkku P. Non-specificity of symptoms related to adenomyosis / P. Kilkku, R. Erkkola, M. Gronroos // Acta obst. Gynecol. Scand. 1984. - Vol. 63. -№ 3. - P. 229-231.

164. Kim J.G. Association between endometriosis and polymorphisms in endostatin and vascular endothelial growth factor and their serum levels in Korean women / Kim J.G., Kim J.Y., Jee B.C., et.al. // Fértil. Steril. 2007. - Vol. 89., №1. - P. 243-245.

165. Kim S.H. Vascular endothelial growth factor gene 405 C/G polymorphism is associated with susceptibility to advanced stage endometriosis / Kim S.H. et al. // Hum. Reprod. 2005. - Vol. 20. - P. 2904-2908.

166. Kitawaki J. Detection of aromatase cytochrome P-450 in endometrial biopsy specimens as a diagnostic test for endometriosis / J. Kitawaki // Fertility sterility. 1999. - Vol. 72, №6 - P. 1100-1106.

167. Kitawaki J. Endometriosis: the pathophysiology as an estrogen-dependent disease / Kitawaki J., Kado N., Ishihara H., et al. // J. Ster. Bioch. Molec. Biol.-2003.-Vol. 83.-P. 149-155.

168. Klemmt P.A. Stromal cells from endometriotic lesions and endometrium from women with endometriosis have reduced decidualization capacity / Klemmt P.A. et al. // Fértil. Steril. 2006. - Vol.85. - P. 56-60.

169. Koninchx P. R., Martin D. Лечение глубокого инфлитративного эндометриоза // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. - С. 381-388.

170. Koninckx P.R. The growth and development of endometriosis. In: Growth and differentiation in reproductive organs, Genazzani et al. (ed.). CIC Edizioni Internazionali. 1994. - P. 272-279.

171. Koyama, N. Cytokines in the peritoneal fluid of patients with endometriosis / Koyama N., Matsuura K., Okamura H. // Int. J. Gynecol. Obstet. — 1993.-Vol. 43.-P. 45-50.

172. Kupker W. et al. Reprod Biomed Online 2002; 5(1): 12-6.

173. Kyama C.M. Potential involvement of the immune systenfin the development of endometriosis / Kyama CM. Debrock S., Mwenda J.M., D'Hooghe T.M. // Reprod. Biol. Endocrinol. 2003. - Vol. 1 - P. 123.

174. Laird S.M. The production of tumour necrosis factor a (TNF-a) by human endometrial cells in culture / Laird S.M. et al. // Hum. Reprod. 1996. -Vol. 11.-P. 1318- 1323.

175. Laird, S.M. The production of placental protein 14 and interleukin 6 by human endometrial cells in culture / Laird S.M., Li T.C., Bolton A.E. // Hum. Reprod. 1993. - Vol. 8, №6. - P. 793-798.

176. Lamb K., Hoffman R, Michols TH. Family trait analysis: a case-control study of 43 women with endometriosis and their best friends // Am. J. Obstet. Gyn. 1986. Vol. 154. №3. - P. 596-601.

177. Laufer, M.R. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches / Laufer M.R., Sanfilippo J., Rose G. // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. -2003.-Vol. 16, suppl.-P. 3-11.

178. Lebovic D.I. Endometriosis genomics: altered expression of a cell-cycle suppressor gene, Tob, in endometriotic cells by cDNA array analyses / Lebovic D.I.et al.-// J. Soc. Gynecol. Invest. 2001. - Vol. 8. - P. 70.

179. Lebovic D.I. Immunology of endometriosis / Lebovic D.I. et al. // Immunology and Allergy Clinics of North America. 2002. - Vol. 22. - P. 585598.

180. Lebovic D.I. Induction of an angiogenic phenotype in endometriotic stromal cell cultures by interleukin-1 (3 / Lebovic D.I., Bentzien F., Chao V.A., et al. // Mol. Hum. Reprod. 2000. - Vol. 6. - P. 269-275.

181. Leyendecker G. Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium / G. Leyendecker et al.'// Human reproduction. 2002. - Vol. 17. -№ 10.-P. 2725-2736.

182. Lin Y.-J. Neutrophils and macrophages promote angiogenesis in the early stage of endometriosis in a mouse model / Lin Y.-J. et al. // Endocrinology -2005.-Vol. 147, N.3. — P. 1278-1286.

183. Lubianca, J.N. "Add-back" therapy for endometriosis in adolescents / Lubianca J.N., Gordon CM., Laufer M.R. // J. Reprod. Med. 1998. - Vol. 43, №3. - P. 164-172.

184. Luisi S. Estrogen receptor gene polymorphisms are associated with recurrence of endometriosis / Luisi S., Galleri L., Marini F., et al. // Fertil. Steril. -2006. Vol. 85. - P. 764-766.

185. Luo, X. Gonadotropin-releasing hormone analogue (GnRHa) alters the expression and activation of Smad in human endometrial epithelial and stromal cells / Luo X., Xu J., Chegini N. // Reprod. Biol. Endocrinol. 2003. - Vol.1. - P. 125.

186. Luukainen, T. The levonorgestrel intrauterine system: therapeutic aspects / Luukkainen T. // Steroids. 2000: - Vol. 65. - P. 699-702.

187. Mai K.T. Pathogenetic role of the stromal cells in endometriosis and adenomyosis / K.T. Mai et al.-// Histopathology. 1997. - Vol. 30, № 5. - P. 430-442.

188. Manning JO, Shaver ERJ. The demonstration of endometrial cells by Papanicolaon and supravital techniques obtained by culdocentesis. Bull Tulane Univ. Med. Fac.- 1959.-Vol. 18.-P. 193-198.

189. Matsuo H. Prediction of the change in bone mineral density induced by gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis. // Fertil. Steril. 2004; 81(1): 149-53.

190. McCausland A.M. Depth of endometrial penetration in adenomyosis helps determine outcome of rollerball ablation / A.M. McCausland, V.M. McCausland // Am. J. Obstet.s Gynaecol. 1999. - Vol. 174, № 6. - P. 17861794.

191. Metzger D.A., Szpan CA, Haney AF. Histologic features associated with hormonal esponsiveness of ectopic endometrium. Fertil Steril 1993; 59 (1): 83-88.

192. Metzger D.A. Optimal Surgical Treatment. In: Syllabuspostgraduate course VIII "Surgical approaches to endometriosis". AAGL 23rd Ann.Meeting, New York, 1994; p. 37-42.

193. Miller L. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial / Miller L., Hughes J.P. // Obstet. Gynecol. -2003. Vol. 101, №4. - P. 653-661.

194. Miller L. Menstrual reduction with extended use of combination oral contraceptive pills: randomized controlled trial / Miller L., Notter K.M. // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 98, N 5. - P. 190-194.

195. Minici F. Endometriosis and human infertility: a new investigation into the role of eutopic endometrium / Minici F., Tiberi F., Tropea A. et al. // Hum Reprod. 2008. - Vol.23. - P. 530 - 537.

196. Mitwally M.F. et al. Menopause 2002; 9(4): 224-226.

197. Molitor JJ: Adenomyosis: a clinical and pathological appraisal / J.J. Molitor // Am. J. Obstetrics Gynaecol. 1971. - Vol. 110. - №2. - P. 275-284.

198. Mori T. Suppression of the development of experimentally induced uterine adenomyosis by a novel matrix metalloproteinase inhibitor, ONO-4817, in mice /Mori T. et al. // Exper. Biology Medicine. 2001. - Vol. 226. - P. 429433.

199. Mori H. Peritoneal fluid interleukin-l|3 and tumor necrosis factor in patients with benign gynecologic disease / Mori H., Sawairim M., Nakagawa M. // Am. J. Reprod. Immunol. 1991. - Vol. 26, №2 - P. 62-67.

200. Morimoto C. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 123: SI

201. Morimoto C. GnRH II as a possible cytostatic regulator in the development of endometriosis / Morimoto C., Osuga Y., Yano T. et al. // Hum. Reprod. 2005. - Vol. 20, N. 11. - P. 3212-3218.

202. Moutsatsou P. Steroid receptors in the uterus: implications in endometriosis / P. Moutsatsou, C.E. Sekeris // Ann. N. Y. Acad. Sei. 2003. -Vol. 997.-P. 209-222.

203. Mulayim N. Chemokine receptor expression in human endometrium / Mulayim N., Palter S.F., Kayisli U.A. // Biol, of Reprod. 2003. - Vol. 68. - P. 1491-1495.

204. Murakami K. Danazol inhibits aromatase activity of endometriosis-derived stromal cells by a competitive mechanism / Murakami K. et al. // Fertil. Steril. 2006. - Vol. 86, №2. - P. 291 -297.

205. Nap A.W. et al. J Clin Endocrinol Metabol 2004; 89(3): 1089-95.

206. Nishida M. Relationship between the onset of dysmenorrhea and histologic findings in adenomyosis / M. Nishida // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. -Vol. 165.-№ 1.-P. 229-232.

207. Nisolle M. Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women / M. Nisolle et al. // Fertility sterility. 1990. - Vol.53, №6 - P. 984-988.

208. Nisolle M. Morphometric study of the stromal vascularization in peritoneal endometriosis / Nisolle M.*, Casanas-Roux F. // Fertil. Steril. — 1993. — Vol. 59.-P. 681-684.

209. Nisolle M., Casanas-Roux F. Morphometric study of the stromal vascularization in peritoneal endometriosis. // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 59. - P. 681-684.

210. Nisolle M., Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of rectovaginal septum are three different entities // Fert. Ster. 1997. - Vol. 68, №4. - P. 586-596.

211. Novak E.R. Gynecologic and obstetric pathology / E.R. Novak, B.S. Woodruff. Philadelphia - London - Toronto.: Sawnders., 1979. - P. 443-451.

212. Oehler M.K. Functional characterization of somatic point mutations of the human estrogen receptor alpha (hERalpha) in adenomyosis uteri / M.K. Oehler et al. // Molecular human reproduction. 2004. - Vol. 10, № 12. - P. 853-860.

213. Olive, D.L. New medical treatments for endometriosis / Olive D.L., Lindheim S.R., Pritts E. //Best Practice Research Clin. Obstet.Gynaecol: 2004. -Vol. 18.-P. 319-328.

214. Osteen, K.G. Matrix metalloproteinases and endometriosis / Osteen K.G., Yeaman G.R., Bruner-Tran K. // Seminars in Reproductive Medicine. — 2003.-Vol. 21.-P. 155-163.

215. Parrott E. Adenomyosis a result of disordered stromal differentiation / E. Parrot et al. // Am. J. Pathol. - 2001. - Vol. 159. - P. 623-630.

216. Pellicer A. The pathophysiology of endometriosis-associated infertility: follicular environment and embryo quality / Pellicer A. et al. // J. Reprod. Fertil. 2000. - Vol. 55, suppl. - P. 109-119.

217. Philippeaux, M.M. Expression of tumor necrosis factor-a and' its mRNA in the endometrial mucosa during the menstrual cycle / Philippeaux M.M., Piguet P.F. // Am. J. Path. 1993.-Vol. 143, №2.-P. 480-486.

218. Polak G. Tumor necrosis factor alpha and interferon gamma levels in : peritoneal fluid of infertile women7 Polak G. et al. // Ginekol. Poll 2003. -Vol.74, N9.-P.992-996.

219. Punevska M. Gonadotropin-releasing agonist in the therapy of patients with laparoscopically confirmed endometriosis / Punevska M., Filipov E., Nalbanski A., Nalbanski B; // Akush. Ginekol. 2004. - Vol. 43. - P. 58-60.

220. Punyadeera C. Oestrogen and progestin responses in human endometrium / Punyadeera C, Verbost P., Groothuis P. // J. Steroid. Biochem; Mol. Biol. 2003. - Vol. 84. - P. 393-410:

221. Redwine D.B. Age-related evolution in color appearance of endometriosis. Fertil Steril 1987 Dec; 48(6): 1062-1063.

222. Reinhold C. Diffuse uterine adenomyosis: morphologic criteria and diagnostic accuracy of endovaginal sonography / C. Reinold et al. //Radiology. -1995; Vol: 197, №3. -P. 609-614.

223. Sampson J.A. Heterotopic or misplaced endometrial tissue.// Am. J. Obstet. Gynec. 1995. - Vol. 10.-P. 649-664.

224. Sampson J. A. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am. J. Obstet. Gynecol. 1927. - Vol. 14. - P. 442-469.

225. Schwartz J.L. The trimonthly combination oral contraceptive regimen: is it cost effective? / Schwartz J.L. et al. // Contraception. 1999. - Vol. 60. - P. 263-267.

226. Schweppe K.W.S. Guidelines for the use of GnRH-analogues in the management of endometriosis-results on an international consensus. Salzburg 2005.

227. Seidman J.D. Pathological findings from the Maryland womens health study practice patterns in the diagnosis of of adenomyosis / J.D. Seidman, K.H. Kjerulff// Intern. J.Gynecol. Pathol. - 1996. - №15. - P. 217-221.

228. Shweiki D. Patterns of expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and VEGF receptors in mice suggest a role in hormonally regulated angiogenesis / Shweiki D., Itin A. Neufeld G. et al. // J. Clin. Invest. 1993. - Vol. 91.-P. 2235-2243.

229. Simpson J.L., Elias S., Malinak L.R., Buttram V.C. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic Studies // Am. J. Obstet. Gyn. 1980; 137: 327-331.

230. Simpson J.L., Malinak L.R., Sherman E. et al. HLA Associations in endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984; 148: 395-397.

231. Spaczinski R.Z., Duleba A.J. Diagnosis of Endometriosis // Semin Reprod. Med. 2003; 193-208.

232. Suratman R.B. et al. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005; 123:1. SI.

233. Tabibzadeh S.S. Cytokine-induced production of IFN-beta 2/IL-6 by freshly explanted human endometrial stromal cells: modulation by estradiol-17 p /

234. Tabibzadeh S.S., Santhanam U., Sehgal P.B., May L.T. // J. Immunol. 1989. -Vol. 142, №9.-P. 3134-3139.

235. Tanaka T. Clin Exper Obstet Gynecol 2001; 28(1): 20-3.

236. Taylor R.N. Angiogenesis and macrophage activation in endometriosis / Taylor R.N., Ryan I.P., Moore E.S. et.al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. -1997.-Vol. 828.-P. 194-207.

237. Taylor, A. A. Postmenopausal endometriosis and malignant transformation of endometriosis: a case series / Taylor A.A., Kenny N., Edmonds S. // Gynecol. Sur. 2005. - Vol.2. - P. 135-137.

238. Tempfer C.B. Functional genetic polymorphisms and female reproductive disorders: Part II -endometriosis / Tempfer C.B., Simoni M., Destenaves B., Fauser B.C. // Hum. Reprod. Update. 2009. - Vol. 15, N.I. - P. 9118.

239. Tony D.S. Vascular endothelial growth factor expression in cycling human endometrium/ Tony D.S. et al. // Fértil. Steril. 1996. - Vol. 66. - P. 7280.

240. Toth F. Endometriosis: histological and histochemical findings / F. Toth, K. Toth, J. Hidvegi // Acta chirurgica academia scientifica hungaria. 1974. -Vol. 15.-№ 1.-45-58.

241. Trakhacheva E.S. ERJ3 regulates ERa expression in stromal cells derived from ovarian endometriosis / Trakhacheva E.S. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metabolism. 2007. - Vol. 92, N2. - P. 615-622.

242. Tseng J.F. Interleukin-6 secretion in vitro is up-regulated in ectopic and eutopic endometrial stromal cells from women with endometriosis / Tseng J.F., Ryan I.P., Milam T.D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81. -P. 1118-1122.

243. Ueki M. Histologic study of endometriosis and examination of lymphatic drainage in and from the uterus / M. Ueki // American journal of obstetrics and gynaecology. 1991. - Vol. 165. -№ 1. - P. 201-209.

244. Van Langendonckt A. Antiangiogenic and vascular-disrupting agents in endometriosis: pitfalls and promises / Van Langendonckt A., Donnez J., Defrere S., et.al. // Mol. Hum. Reprod. 2008. - Vol. 14, N5. - P. 259-268.

245. Velasco I. Aromatase expression in endometriotic tissues and cell cultures of patients with endometriosis / Velasco I, Rueda J, Acien P. // Mol. Hum. Reprod. 2006. - Vol. 12.-P. 377-381.

246. Vercellini P., Trespidi L., De Giorgi O. et al. Endometriosis and pelvic pain. Relation disease stage and localization. Fertil. Steril. 1996, 65:299.

247. Vercellini P. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pain in adolescent women / Vercellini P., Fedele L., Arcaini L., et al. // J. Reprod. Med. -1989. Vol. 34. - P. 827-830.

248. Vercellini P. A levonorgestrel releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhoea associated with endometriosis — a pilot study / Vercellini P., Aimi G., Panazza S. // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 72. - P. 505-508.

249. Vigano P. Expression of intercellular adhesion molecule "(ICAM)-l mRNA and protein is enhanced in endometriosis versus endometrial stromal cells in culture / Vigano P., Gaffuri B., Somigliana E. et al. // Mol. Hum. Reprod. -1998.-Vol. 4.-P. 1150-1156.

250. Vigano P. Genetics of endometriosis: current status and prospects / Vigano P., Somigliana E., Vignali M. et al. // Front. Biosci. 2007. - Vol. 12. - P. 3247-3255.

251. Vigano P. Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) gene polymorphisms in endometriosis / Vigano P., Infantino M., Lattuada D. et al. // Mol. Hum. Reprod. 2003. - Vol. 9. - P. 47-52.

252. Walter A.J., Hentz J.G., Magtibay P.M. et al. Endometriosis: correlation between histologic and visual findings at laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2001; Jun; 184(7): 1407-1411.

253. Wang Z. Polymorphisms in the estrogen receptor beta gene but not estrogen receptor alpha gene affect the risk of developing endometriosis in a

254. Japanese population / Wang Z., Yoshida S., Negoro K., et al. // Fertil. Steril. -2004.-Vol. 81.-P. 1650-1656.

255. Wenzl R. Endometriosis: a genetic disease / Wenzl R., Kiesel L., Huber J.C., Wieser F. // Drugs Today. 2003. - Vol. 39. - P. 961-972.

256. Wieser F. Tumor necrosis factor-alpha promotor polymorphisms and endometriosis / Wieser F. et al. // J. Soc. Gynecol. Investig. — 2002. Vol. 9. -P. 313-318.

257. Williams T.J. The role of surgery in the management of endometriosis / T.J. Williams // Mayo Clin, proceeding. 1975. - Vol. 50. - № 4. - P. 198-203.

258. Wilson A.C. Leuprolide acetate: a drug of diverse clinical applications / Wilson A.C., Meethal S.V., Bowen R.L., Atwood C.S. // Expert Opin. Investig. Drugs-2007.-Vol. 16.-P. 1851-1863.

259. Wilson A.C. Leuprolide acetate: a drug of diverse clinical applications / Wilson A.C. et al. // Expert Opin. Investig. Drugs 2007. - Vol. 16. - P. 1851 -1863.

260. Witz C.A. Pathogenesis of endometriosis// Gynecol. Obstet. Invest. -2002. Vol.53, SuppM. P. 52-62.

261. Wu M.H. Distinct mechanisms regulate cyclooxygenase- Y and -2 in peritoneal macrophages of women with and without endometriosis / Wu M.-H., Sun H.S., Lin C.C. et al. // Mol. Hum. Reprod. 2002. - Vol. 8, N.12, - P. 11031110.

262. Zaloudek C. Mesenchymal tumors of the uterus / C. Zaloudek., H.J. Norres // Kurmann R.J. (ed): Blaustein's pathology of the female genital tract, ed 3. New York.: Springer-Verlag., 1987.-374 p.

263. Zarmakoupis P.N. Inhibition of human endometrial stromal cell proliferation by interleukin 6 / Zarmakoupis P.N. Rier S.E., Maroulis G.B., Becker J.L. // Hum. Reprod. 1995. - Vol. 10, №9 - P. 2395-2399.

264. Zhang R.-J. Effect of tumor necrosis factor-alpha on adhesion of human endometrial stromal cells to peritoneal mesothelial cells: an in vitro system

265. Zhang R.-J., Wild R.A., Ojago J. // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 59. - P. 11961201.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни

Оглавление диссертации Грибов, Кирилл Анатольевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Грибов, Кирилл Анатольевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Грибов, Кирилл Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций