Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация методов контрацепции у женщин после кесарева сечения

На правах рукописи

МАТВЕЕВА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ

КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Габидуллина Рушанья Исмагиловна Вахитов Шамиль Мухаметович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Козлов Лев Александрович

кандидат медицинских наук,

доцент Калистратов Владимир Александрович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «_» _2004 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.033.01. Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, II).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_» _2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.М. Тухватуллина

гм е-* '9279

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Важнейшим фактором сохранения репродуктивного здоровья женщин, перенесших кесарево сечение, является решение проблемы нежелательной беременности. Артифициальный аборт является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом, приводящим к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе (Якубова З.Н., 1973, Кулаков В Н., Прилепская В.Н., Гудкова М.А., 1996, Вихляева Е.М., Николаева Е.И., 2001, Серов В.Н., 2002). Аборт, произведенный в первый год после кесарева сечения в период формирования рубца, будучи фактором травматизации нервно-мышечного аппарата, способствует несостоятельности рубца на матке и отрицательно отражается на исходе последующей желанной беременности и родах (Фомичева JI.B., 1996, Краснопольский В.И., 1997, Азанова Д.Б., Габидуллина Р.И., Резвяков П.Н., 2002). В частности, риск несостоятельности рубца на матке увеличивается в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты в 2,3 раза, значительно увеличивается риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А.,1989, Логутова Л.С., Левашова И.И., Гурьева В.М., 1997).

В этой связи применение контрацепции рассматривается как одно из важнейших направлений в реабилитации женщин после оперативного родоразрешения. Несмотря на пристальное внимание к проблеме послеродовой контрацепции, многие вопросы, связанные с применением современных видов контрацепции после кесарева сечения остаются дискутабельными (Maier К., Wacker J., Bastelt G., 1993, Логутова Л.С., 1995, Фомичева Л.В., 1996, Чернуха Е.А., 1997). Исследования последних лет указывают на возможность использования в послеродовом периоде различных методов контрацепции (Яглов В.В., 2000, Чивильгина В.В., 2003, Вихляева Е.М., Николаева Е.И., 2003), однако, их эффективность и приемлемость у женщин с рубцом на матке

изучены недостаточно. Известно, -

»о^и

юс' и

БИ С

приемлемым методом

контрацепции для социально незащищенных женщин, состоящих в стабильном моногамном браке, является внутриматочная контрацепция (Гаврилова JI.B., 1997, Manet Н., 2002). Однако среди клиницистов нет единого мнения о сроках введения контрацептива после операции, не разработана система наблюдения за пациентками при использовании метода после кесарева сечения. Ряд авторов рекомендуют вводить контрацептив в полость матки непосредственно в ходе операции (O'Hanley К., Huber D.H., 1992, Connel С., Chi I.C., Xu J.X., 1992, Курбанова М.Х., 1997) Другие считают наиболее безвредным использованием контрацептива на 7-й неделе после кесарева сечения (Краснопольский В.И., 1997) и даже не ранее 10-12 месяцев после оперативных родов (Логутова JI.C., 1996). На современном этапе внимание исследователей привлекает разработка принципов применения гормональной контрацепции после родов. В то же время работ, касающихся изучения этого вопроса у женщин с рубцом на матке в литературе нет.

Вместе с тем, при выборе метода необходимо учитывать контрацептивные намерения и опыт пациенток, которые являются ведущим фактором контрацептивного поведения (Сибурина Т.А. и соавт., 1996). Изучением этих вопросов у женщин, перенесших кесарево сечение, исследователи не занимались

Все вышесказанное определяет необходимость изучения репродуктивного поведения женщин после кесарева сечения и оптимизации высокоэффективных методов контрацепции у женщин с рубцом на матке.

Целью исследования явилась разработка принципов дифференцированного применения современных методов контрацепции у женщин, перенесших кесарево сечение, на основании изучения состояния эндометрия и рубца на матке, особенностей репродуктивного поведения и ряда социально-гигиенических характеристик.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности репродуктивного поведения и информированность о методах контрацепции женщин, перенесших кесарево сечение, с учетом их социально-гигиенических характеристик.

2. Провести исследование состояния эндометрия и рубца на матке в отдаленные сроки кесарева сечения, включающее соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии.

3 Оценить эффективность и приемлемость внутриматочных контрацептивов при введении через 3, 6, 12 и более месяцев после операции.

4. Оценить эффективность и приемлемость оральных гестагенов у кормящих и комбинированных оральных контрацептивов у некормящих грудью женщин после кесарева сечения.

5. Оценить влияние внутриматочных и оральных контрацептивов на состояние рубца на матке при наблюдении в течение года.

Научная новизна. Впервые проведен анализ медико-социальных характеристик, репродуктивного и контрацептивного поведения женщин 1. Казани, перенесших кесарево сечение; для повышения приемлемости внутриматочной контрацепции у женщин после кесарева сечения применена комплексная диагностика состояния эндометрия и рубца на матке с применением соноконтрастной и диагностической гистероскопий; изучено влияние внутриматочных и оральных контрацептивов на состояние рубца на матке.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили выявить непродолжительность грудного вскармливания, раннее восстановление менструальной функции и высокую частоту нежелательных беременностей в первый год после кесарева сечения. Выявлена зависимость частоты индуцированных абортов в первый год после оперативных родов от применения низкоэффективных методов контрацепции. Разработанный комплекс диагностических мероприятий позволил проводить индивидуальный и дифференцированный подбор метода контрацепции после кесарева сечения

Наиболее эффективным и приемлемым оказалось введение внутриматочных контрацептивов через 6 месяцев после оперативных родов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практику женских консультаций № 3, 6, женской консультации родильного дома №1 г. Казани, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества акушеров-гинекологов (Казань, 2002); Третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); Республиканской научно-прак. конференции «Беременность и роды высокого риска» (Казань, 2003); заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 КГМА, КГМУ и кафедры менеджмента и организации сестринского дела КГМУ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами, состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 144 отечественных и 107 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, независимо от социально-гигиенических параметров, характеризуется позитивным настроем на рождение детей, а также желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после операции.

2. У женщин с рубцом на матке отмечается высокая частота нежелательных беременностей и абортов в первый год после родов в связи с применением низкоэффективных методов контрацепции.

3. Комплексная оценка состояния эндометрия и рубца на матке, включающая соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии, позволяет провести

дифференцированный подбор метода контрацепции у женщин после кесарева сечения.

4. Характер и частота побочных реакций при использовании контрацептивов зависит от используемого средства, состояния здоровья женщины, характера лактационной функции, а для женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию, от срока введения контрацептива после операции.

5. Внутриматочные и оральные контрацептивы не влияют на состояние рубца на матке по данным соноконтрастной и эндоскопической гистероскопий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа проведена по двум взаимосвязанным направлениям -изучение репродуктивного поведения и оптимизация современных методов контрацепции у женщин после кесарева сечения. В основу работы положены данные анкетирования 334 жительниц г. Казани и клинические наблюдения за 136 пациентками за период с 1998 по 2003 гг. на базах женской консультации роддома №1, женских консультаций №3, №6 г. Казани, отделения ультразвуковой диагностики РКБ 2, КЛПУ «Горонкодиспансер» г. Казани.

Объектом социологического исследования явились 284 женщины, перенесшие кесарево сечение (основная группа), и 50 женщин, родивших самостоятельно через естественные родовые пути (контрольная группа). Средний возраст респонденток в основной группе составил 28,7±5,7 лет, в контрольной - 29,1±5,0 лет (р>0,05). Первобеременные составили 45,4% и 50,0% женщин, соответственно (р>0,05), первородящие - 85,2% и 80,0%, соответственно (р>0,05). На момент опроса средний интервал после родов в основной группе составлял 2,3+1,7 года, в контрольной - 2,4±1,8 года (р>0,05). Распределение респонденток основной и контрольной групп не имело существенных различий по возрасту, паритету и давности родов, что позволило считать их по данным параметрам однородными и проводить соответствующие сравнения. Анкеты, разработанные для исследования, включали вопросы,

касающиеся социально-гигиенических характеристик, репродуктивного и контрацептивного поведения женщин.

Комплексное обследование состояния эндометрия и рубца на матке проведено 136 женщинам после кесарева сечения в нижнем сегменте матки, обратившимся для подбора контрацептивного метода. Возраст пациенток колебался в пределах от 20 до 42 лет, средний возраст составил 26,8±3,5 лет. Обследование проведено в сроки от 3 месяцев до 7 лет после операции, в среднем через 1,3±1,0 года.

Из 136 обследованных в нутриматочная контрацепция (ВМК) была применена у 79 (58,1%) пациенток. В зависимости от сроков введения ВМК были выделены подгруппы: 1 подгруппу составили 19 пациенток, которым ВМК был введен через 3 месяца после операции, 2 подгруппа (21 пациентка) -ВМК был введен через 6 месяцев, 3 подгруппа (23 пациентки) - спустя 1 год и позднее после операции. В 4 подгруппу вошли 16 пациенток, которым исследование было проведено после удаления ВМК через 4,8+2,1 года экспозиции. Интервал введения контрацептива после операции колебался от 8 месяцев до 2 лет и составил в среднем 16,8+6,0 месяцев. Возраст пациенток колебался от 21 до 42 лет, средний возраст по подгруппам составил - 27,6±3,8 лет, 26,4+3,0 лет, 28,0±3,4 лет и 26,8±3,3 лет, соответственно (р>0,05). Из тех, кому был введен ВМК, 39 (61,9%) пациенток прекратили грудное вскармливание, у 24 (38,1%) пациенток продолжалась лактация.

Остальным 57 (41,9%) женщинам для профилактики нежелательной беременности был предложен прием оральных контрацептивов (ОК): 29 кормящим грудью женщинам - оральный гестагенный контрацептив (мини-пили) «Экслютон» (фирма «О^апоп», Нидерланды), 28 пациенткам, прекратившим грудное вскармливание, - монофазный комбинированный контрацептив (КОК) «Марвелон» (фирма «О^апоп», Нидерланды). Средний возраст пациенток составил по группам - 25,8±3,4 лет и 26,5±3,3 года, соответственно (р>0,05).

Анализ анамнестических данных пациенток, планирующих контрацепцию, показал, что хронические экстрагенитаяьные заболевания отметили 25 (31 ',6%) женщин, которым была предложена внутриматочная кон-фацепция, и 24 (42,1%) женщин, которым рекомендовалась гормональная контрацепция (р>0,05). Наиболее распространенными были заболевания органа зрения (8,9% и 12,3%, соответственно) (р>0,05).

Женщины, выбранные для внутриматочной контрацепции, отмечали перенесенные гинекологические заболевания в анамнезе реже (20 (25,3%)) (р<0,05). Из них 12 (15,2%) женщин - воспалительные заболевания половых органов (неспецифические кольпиты и баквагинозы, эндоцервициты и сальпингоофорит), 8 (10,1%) пациенток - эктопии шейки матки. Из 29 (50,9%) женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом, которым был рекомендован прием ОК, 12 (21,1%) отметили в анамнезе неспецифические кольпиты, баквагинозы, эндоцервициты, хронический, подострый метроэндометрит и сальпингоофорит, 9 (15,8%) - эктопии шейки матки, 6 (10,5%) - нарушения менструальной функции, 2 (3,5%) - гиперпластические процессы эндометрия.

У 69 (87,3%) женщин, которым был введен внутриматочный контрацептив, менструальный цикл восстановился к началу контрацепции (в среднем через 4,8+3,3 месяца после операции). Средний срок восстановления менструального цикла у женщин, отобранных для приема ОК, составил 4,4+2,7 месяца (р>0,05).

У 69 (87,3%) пациенток до введения ВМК менструальный цикл был физиологический, у 10 (12,7%) - лактационная аменорея. Из 57 пациенток, отобранных для приема ОК, у 22 (38,6%) отмечался физиологический менструальный цикл, у 29 (50,9%) - лактационная аменорея, у 4 (7,0%) -гиперполименорея, у 2 (3,5%) - олигоменорея.

В работе был использован комплекс диагностических мероприятий, включающий в себя общеклинические (анамнез, данные физикального обследования), лабораторные (общие анализы крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, бактериоскопическое исследование отделяемого

из цервикального канала, уретры, влагалища), эндоскопические, ультразвуковые методы исследования.

На первом этапе комплексного обследования женщин с рубцом на матке на 10-12 день менструального цикла проводились ультразвуковое сканирование органов малого таза и соноконтрастная гистероскопия с использованием конвексного мультичастотного эндовагинального преобразователя с частотой 7,5 МГц на сканере 128ХР10 "Acusón" (США) "в реальном масштабе времени". В качестве апэхогенного контраста использовался стерильный изотонический раствор хлорида натрия в количестве до 20-30 мл. В протокол ультразвукового исследования входила визуализация тела матки, эндометрия и яичников с измерением длины, толщины, ширины и их структуры. Визуализация внутреннего контура стенок матки достигалась при соноконтрастном исследовании. Продолжительность гистероскопии не превышала 10 минут, обезболивания при проведении исследования не требовалось.

Следующим этапом проводилась диагностическая гистероскопия на 4 - 5 день менструального цикла с помощью гистероскопа HYF-1T фирмы «Storz» (Германия) под местной анестезией после предварительной премедикации. В качестве контрастной среды использовался стерильный изотонический раствор хлорида натрия. При обнаружении патологических изменений эндометрия проводилось удаление образований под контролем гистероскопа На фоне лактационной аменореи выбор дня исследования не имел принципиального значения на обоих этапах.

В работе использовались следующие контрацептивные средства. Внутриматочный контрацептив Multiloud Cu375 (фирма «Organon», Нидерланды) - медьсодержащее средство Т-образной формы, с общей площадью меди - 375 кв. мм. Контрацептив вводили на 4 - 8 день менструального цикла по общепринятой методике; на фоне лактационной аменореи день введения выбирался произвольно. Дополнительную медикаментозную терапию после введения ВМК не проводили. Из оральных контрацептивов использовались для кормящих женщин гестагенный

контрацептив «Экслютон» (фирма «Organon», Нидерланды), содержащий 0,5 мг линестренола, по 1 таблетке в день в непрерывном режиме, для некормящих -комбинированный монофазный контрацептив «Марвелон» (фирма «Organon», Нидерланды), содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, по общепринятой контрацептивной схеме с первого дня менструального цикла. Оценивались контрацептивная эффективность метода, приемлемость, частота побочных реакций, а для ВМК также зависимость частоты и характера осложнений от срока послеоперационного введения контрацептива. Динамическое наблюдение осуществлялось через 3, 6, 9, 12 месяцев. После года использования контрацептивов проводилась контрольная соноконтрастная и эндоскопическая гистероскопии.

До начала применения каждого метода контрацепции и в процессе динамического наблюдения проводилось обследование и консультирование в соответствии с существующими стандартами ВОЗ с учетом противопоказаний, преимуществ и недостатков того или иного метода (ВОЗ, 2000).

Статистическая обработка результатов производилась с использованием методов вариационной статистики. Для описания количественных показателей рассчитывались средние величины и их ошибки Сравнение групп по количественным показателям проводилось с использованием t - критерия Стьюдента. Для оценки различий в распределении качественных показателей проводился анализ связей с помощью таблиц сопряженности по алгоритму, разработанному Ш.М. Вахитовым (1990).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты анкетирования не выявили различий по исследуемым социально-гигиеническим параметрам между женщинами, родоразрешенными путем кесарева сечения и родившими самостоятельно (р>0,05). Типичной респонденткой обеих групп была работающая замужняя женщина 20 - 35 лет, с преобладающим стажем брака до 5 лет и благополучным психологическим климатом в семье. В обеих группах был выявлен достаточно высокий уровень

образования: 84,2+2,2% женщин основной и 88,0+4,6% женщин контрольной групп имели образование выше среднего (р>0,05). Каждая 4-5 респондентка (29,6±2,7% женщин основной и 20,0±5,7% женщин контрольной групп) не имели собственного источника дохода (р>0,05). Большинство женщин оценили условия своего проживания как удовлетворительные (81,7+2,3% и 84,0+5,2%, соответственно) и указали, что уровень дохода на одного члена семьи приближается к прожиточному минимуму (74,6+2,6% и 78,0+5,9%, соответственно) (р>0,05). Таким образом, изучение социально-гигиенических характеристик позволило отнести большинство опрошенных к социально благополучным слоям общества с невысоким семейным доходом.

Респондентки основной и контрольной групп в равной степени страдали гинекологическими заболеваниями (70,1±2,7% и 60,0+7,0%, соответственно) (р>0,05). Первое место по частоте среди гинекологических заболеваний занимали воспалительные заболевания женской половой сферы и эктопии шейки матки Данная закономерность объясняется тем, что основной контингент составили рожавшие женщины в возрасте 20-35 лет, активно живущие половой жизнью. Анализ результатов исследования показал, что час го га хронических экстрагенитальных заболеваний у женщин, перенесших кесарево сечение, была больше (р<0,01) за счет преобладания респонденток с миопией высокой степени. По остальным группам заболеваний достоверных различий не выявлено (р>0,05). Первое место в структуре заболеваемости занимали болезни органов пищеварения и мочевой системы, второе - болезни органов дыхания, что подтверждает и данные литературы (Яруллин А.Х. и соавт., 1998, Альбицкий В.Ю. и соавт., 2001).

В ходе исследования не было выявлено различий в характеристике детности семьи (р>0,05): в обеих группах преобладали однодетные семьи (?2.5±2.6% и 70,0+6,5%). Оценивая репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, был отмечен позитивный настрой на рождение второго ребенка. В настоящем исследовании почти каждая вторая (48,2+3,0%)

респондентка с рубцом на матке планировала повторные роды, при этом 69,3+3,9% желали отсрочить повторную беременность на ближайшие три года.

Полученные результаты подтвердили, что на формирование наиболее низких репродуктивных установок оказывают влияние следующие медико-биологические и социально-гигиенические факторы: возраст женщины, семейное положение и продолжительность брака, состояние здоровья женщины, социальный статус (материальные и бытовые условия жизни), уровень образования, психологический климат в семье. Женщины, перенесшие кесарево сечение, состоящие в регистрированном браке, желали родить второго ребенка чаще, чем нерегистрированные (82,4±2,7% и 17,6+2,7%, соответственно) (р<0,01), служащие - чаще, чем рабочие (55,8±3,5% и 12,1+2,3%, соответственно) (р<0,05). В качестве основного фактора, влияющего на ограничение численности семьи, респондентки основной группы указали социальные трудности современного периода (материальное положение (33,5+2,8%), жилищные условия (22,5+2,5%)). Причем женщины, имеющие одного ребенка, в семье ставили материальные и жилищные условия на первое место достоверно чаще, чем имеющие двух (58,7±3,4% и 48,3+6,5%, соответственно) (р<0,05).

По данным анкетирования, медицинские службы оказывают недостаточное внимание вопросам планирования беременности после родов. Каждая третья (34,5+2,8%) респондентка основной группы была оставлена без внимания по этому вопросу. Основным местом проведения бесед ц будущих родах для женщин, родивших самостоятельно, явилась женская консультация (88,6+5,4%), для женщин, перенесших операцию, - роддом (52,7+3,7%) (р<0,05). Только двое из трех врачей (73,7±3,2%) обговаривали интергенетический интервал после оперативных родов, причем большинство из них (51,1+3,7%) рекомендовали выждать до 3 лет.

При сравнении продолжительности лактации выявлена меньшая ее продолжительность в основной группе в сопоставлении с контрольной (р<0,05). Половина (52,1+3,0%) женщин основной группы была вынуждена прекратить

грудное вскармливание в связи с нарушением лактации через 6 месяцев после операции. После самопроизвольных родов к этому времени лактация прекратилась у трети женщин (36,0±6,8%) (р<0,05). Респондентки, родоразрешенные через естественные родовые пути, проводили грудное вскармливание до года в 40,0+6,9% и лишь в 21,5+2,4% после оперативных родов (р<0,01). Согласно полученным результатам через 1 месяц уже у 29,6+2,7% женщин после кесарева сечения произошло восстановление менструального цикла (в контроле - 20,0+5,7%). Через 6 месяцев менструации возобновились у 77,8+2,5% женщин основной и у 70,0+6,5% женщин контрольной группы, в течение первого года - у 91,2±1,7% и 98,0+2,0%, соответственно (р>0,05).

Таким образом, полученные в работе данные по продолжительности лактации и сроках возобновления менструаций свидетельствуют о раннем восстановлении функции яичников на фоне непродолжительного грудного вскармливания и, следовательно, о низкой эффективности лактационной аменореи как метода предохранения от беременности у женщин после кесарева сечения.

Исследование частоты индуцированных абортов позволило выявить, что 25,2+2,6% женщин прервали беременность после оперативных родов, что меньше, чем в группе женщин, родивших самостоятельно (42,0±7,0%) (р<0,01). В обеих группах каждый второй аборт произведен в первый год после родов (после кесарева сечения этот показатель составил 49,3+5,9%, после самопроизвольных родов - 52,4+11,2%). Из общего числа абортов каждый десятый (14,1+4,1%) произведен в течение первых 6 месяцев после операции.

Анализ зависимости частоты абортов в основной группе от социально-гигиенических параметров выявил, что женщины с более высоким уровнем образования (высшим и незаконченным высшим) прибегали к абортам значительно реже (16,5+3,6%), в контроле - 27,3±9,7% (р<0,01). В настоящем исследовании доход и социальное положение не оказывали достоверно значимого влияния на частоту аборта в основной группе.

Полученные данные свидетельствуют, что первый год после кесарева сечения наиболее значимый с точки зрения полноценного благоприятного формирования рубца на матке и исхода повторных родов, становится критическим по количеству абортов. Это подчеркивает необходимость акцентирования внимания и врачей, и женщин на снижении частоты индуцированных абортов в этот период.

Данные анкетного опроса показали, что 91,5+1,7% женщин основной и 96,0+2,8% женщин контрольной групп применяли какой-либо способ контрацепции после родов (таблица 1).

Таблица 1

Распеделение респонденток с учетом используемых методов контрацепции

Методы контрацепции первый год после родов момент опроса

основная группа абс.(%) п=284 контрольная |руппа абс.(%) п=50 основная группа абс.(%) п=284 контрольная группа абс.(%) п=50

не использовали 32 (11,3±1,9) 7 (14,0±4,9) 32(11.3+1,9) 6 (12,0±4 6)

использовали: презерватив 74 (26.1 ±2.6) 11 (22,0+5,9) 67 (23,6+2,5) 10 (20.0±5 7)

прерванный половой акт 59 (20.8±2.4) 6 (12,0+4,6) 50 (17,6+2,3) 5 (10.0+4,2)

ритмический метод 33 (11,6± 1,9) 5(10,0+4,2) 33(11,6+1,9) 5(10,0+4,2)

метод лактационной аменореи 20 (7,0+1.5) 2 (4,0±2.8) 4 (1,4±0,7) 0

гормональная контрацепция' 20(7,0+1,5) 2 (4,0±2,8) 25 (8,8+1,7) 4 (8,0+3,9)

внутриматочная контрацепция 16(5,6+1.4) * 11 (22,0±5.9) 39 (13.7±2,0) И (26,0±6.2)

хирургическая стерилизация" 6 (2,1+0.9) 0 7 (2,5+0,9) 0

химическая контрацепция 4 (1,4+0,7) 0 7 (2.5±0,9) 1 (2,0±2,0)

сочетание методов 20 (7,0+1.5) 6(12.0+4,6) 20 (7,0±1,5) 6(12,0+4.6)

Примечание- * - разность значений достоверна при р<0,01, ' - гормональная контрацепция представлена ОК. *" - хирургическая стерилизация проведена в ходе оперативных родов

В первый год после родов наиболее популярными среди женщин обеих групп были низкоэффективные методы: презерватив (26,1+2,6% и 22,0±5,9%, соответственно), прерванный половой акт (20,8±2,4% и 12,0±4,6%, соответственно), ритмический метод (11,6±1,9% и 10,0+4,2%, соответственно). Метод лактационной аменореи использовали 7,0+1,5% женщин после кесарева

сечения (4,0±2,8% - в контроле). Результаты анкетирования показали, что значительное число абортов (77,1 ±7,1%) у женщин с рубцом на матке в первый год после родов связано с использованием низкоэффективных средств (р<0,01). Высокоэффективные методы контрацепции женщины с рубцом на матке применяли достоверно реже: ВМК - 5,6±1,4% и гормональную контрацепцию -7,0+1,5% женщин, в сопоставлении с контрольной группой (22,05+5,9% и 4,0±2,8%, соответственно) (р<0,05). На момент опроса низкоэффективные методы контрацепции использовали 75,0+2,6% и 66,0+6,7% женщин основной и контрольной групп (р>0,05). В основной группе к моменту опроса частота женщин, использующих ВМК, возросла до 13,7±2,0%, а доля гормональной контрацепции осталась практически на прежнем уровне - 8,8±1,7%. В контрольной группе ВМК использовали 26,0+6,2% женщин, гормональную контрацепцию - 8,0±3,9% женщин.

Известно, что выбор метода контрацепции зависит от различных социальных факторов. Проведенное исследование подтвердило зависимость способа предохранения от возраста и уровня образования в основной группе: женщины в возрасте 30 лет и старше применяли высокоэффективные методы чаще (р<0,05), с ростом образовательного ценза повышалась частота применения средств контрацепции (респондентки со средним образованием составили 13,5+2,2% , со средне-специальным - 38,2+3,1%, с высшим и незаконченным высшим - 48,2+3,2%) (р<0,01). Однако не было выявлено достоверно значимых влияний на выбор метода контрацепции семейного положения и дохода (р>0,05).

Условием медицинской грамотности женщин является их информированность о методах контрацепции. 88,4+1,9% женщин основной и 86,0+4,9% женщин контрольной групп указали, что знают три и более способа контрацепции. Уровень осведомленности в основной группе увеличивался с ростом образовательного ценза. Так, среди женщин с высшим образованием знали три и более метода 41,2±3,12%, со средним - 14,0+2,2% (р<0,01). Сопоставление знаний респонденток по вопросам контрацепции с установкой

на ее использование показало, что среди женщин основной группы, не применявших противозачаточные средства, 40,6±8,8% не обладали должной информацией о современных методах контрацепции.

По результатам исследования после родов посетили врача с целью подбора контрацепции только 54,9+3,0% респонденток основной группы, что меньше, чем в контрольной группе (74,0+6,2%) (р<0,05). Большинству женщин основной и контрольной групп врачи назначали гормональные препараты (42,3±4,0% и 29,7+7,5%, соответственно) и ВМК (41,7±3,9% и 48,6±8,2%, соответственно). Женщинам с рубцом на матке введение внутриматочного

I

контрацептива в большинстве случаев рекомендовалось через год после родов. Из числа обратившихся за консультацией 42,3±4,0% женщин, перенесших кесарево сечение, и 24,3±7,1% женщин, родивших самостоятельно, не воспользовались советом (р<0,05). По данным опроса 22,2+2,5% женщин основной группы и 30,0±6,5% контрольной считают, что использование методов контрацепции негативно сказывается на здоровье (р>0,05). Отрицательно относятся к применению гормональной контрацепции 51,0+7,1% женщин основной группы и 48,0+7,1% контрольной, связывая это с увеличением массы тела и влиянием на обмен веществ (р>0,05), к использованию внутриматочных контрацептивов 16,3+5,3% и 14,0+4,9%, соответственно, из-за увеличения менструальной кровопотери (р>0,05).

При организации работы по пропаганде методов контрацепции следует обратить внимание на то, что женщины предпочли бы получать информацию от врачей (74,3+2,6% респонденток основной и 94,0±3,4% респонденток контрольной групп), лишь 24,6+2,6% и 6,0±3,4% ответивших, соответственно, хотели бы самостоятельно осуществлять выбор контрацепции на основе публикаций и советов неспециалистов (подруг и родных).

При изучении взаимосвязи между источниками информации и реальным использованием женщинами контрацептивных средств обращает на себя внимание тот факт, что женщины, получившие консультацию специалиста, использовали высокоэффективные методы контрацепции после кесарева

сечения чаще (76,1 ±5,1%), чем ориентирующиеся на советы подруг и родственников (11,3±3,8%) (р<0,01) и СМИ (12,7+3,9%) (р<0,01).

Таким образом, проведенное социологическое исследование показало, что проблема контрацепции у женщин после кесарева сечения далека от разрешения. Высокая частота абортов в первый год после родов связана с применением низкоэффективных средств и боязнью врачей и женщин использовать внутриматочные контрацептивы в связи с возможным отрицательным влиянием на состояние рубца на матке.

Для дифференцированного выбора высокоэффективных методов контрацепции у 136 пациенток, перенесших кесарево сечение, было проведено комплексное обследование.

По данным эхографии с применением эндовагинального датчика средние размеры матки составили: длина - 49,5+3,5 мм, толщина - 37,8±4,3 мм, ширина - 51,2+4,8 мм, объем - 50,9±11,5 мм3, что соответствует среднестатистическим значениям (Хачкурузов С.Г., 1999). Среднее значение толщины передней стенки в проекции рубца составило 9,0+2,0 мм. Достоверных отличий в зависимости от времени, прошедшего с момента операции, не выявлено: у женщин, обследованных в течение первого года после операции, средняя толщина передней стенки в нижнем маточном сегменте была 8,9+2,2 мм, у женщин, обследованных через год и позднее - 8,8+1,8 мм (р>0,05) При соноконтрастном исследовании толщина стенки матки в области рубца составила 6,9+1,5 мм, что на 23,3% меньше, чем при эндовагинальном исследовании без контрастирования.

При соноконтрастной гистероскопии у 96 (70,6%) пациенток были обнаружены дефекты стенки матки в виде «ниши» в зоне рубца: у 8,1% -глубокие более 4,0 мм, у 18,4% - средние 2,0 - 4,0 мм и у 44,1% -незначительные до 2,0 мм. Достоверных отличий по глубине выявленных дефектов между пациентками, обследованными в течение первого года после кесарева сечения и позднее, не было. У пациенток с давностью родов менее года средние размеры дефектов составили: глубина - 1,7+1,1 мм, высота -

1,6+1,5 мм, ширина - 2,1 ±2,3 мм, у пациенток, обследованных через год после родов и позднее - 1,9±1,3 мм, 2,1±1,6 мм, 3,6±2,6 мм, соответственно (рХ),05).

Детальный анализ состояния рубца позволил выделить 4 пациенток с «тонкими» неравномерными рубцами и 5 пациенток с «толстыми» рубцами (очевидно за счет разрастания соединительной ткани). У женщин с «тонкими» рубцами толщина передней стенки в области рубца составила в среднем 5,1 ±0,4 мм при эндовагинальном и 3,8±0,4 мм при соноконтрастном исследованиях, у женщин с «толстыми» рубцами - 13,7±2,3 мм и 11,3+1,1 мм, соответственно.

16 женщин, обследованных после удаления ВМК в среднем через 4,8±2,1 года экспозиции, толщина передней стенки матки в зоне рубца колебалась от 4,6 до 9,0 мм (в среднем 7,3+1,2 мм). При этом дефекты стенки матки в виде «ниши» были выявлены у 10 (62,5±12,5%) пациенток. У 1 глубина дефекта составила 3,8 мм, у 2 - 2,1 мм, у 7 - менее 1,5 мм. Достоверных отличий по толщине и дефектам передней стенки матки в области рубца между женщинами, обследованными после кесарева сечения и после удаления внутриматочного контрацептива, по данным соноконтрастной гистероскопии не выявлено (р>0,05).

При эндоскопической гистероскопии разрастания соединительной ткани в области рубца были выявлены у 15 (11,0%) пациенток, очаговые гиперпластические процессы эндометрия в зоне рубца у 39 (28,7%) пациенток (у 11,0% - железистая гиперплазия эндометрия, у 17,6% - полипы).

Простая гиперплазия эндометрия визуализировалась у 7 пациенток (46,7%) и у 8 (53,3%) пациенток - полиповидная (классификация Г.М. Савельевой и соавт. (1999)). Во всех случаях, выявленная железистая гиперплазия эндометрия имела очаговый характер. Все диагнозы верифицированы гистологически. У пациенток с очаговой гиперплазией эндометрия при гистологическом -исследовании удаленных патологических образований определяли железистую гиперплазию эндометрия. При гистологическом исследовании удаленных полипов определяли следующие морфологические изменения: железистый полип эндометрия-у 18 (75,0%) пациенток, железисто-

фиброзный полип - у 3 (12,5%) и железистый полип с лимфоидной инфильтрацией - у 3 (12,5%) пациенток.

При эндоскопической гистероскопии у 2 (12,8%) пациенток из группы, удаливших ВМК до начала обследования, были обнаружены железистые полипы эндометрия по передней стенки матки в зоне рубца. Разрастания соединительной ткани в проекции рубца в этой группе выявлены не были. Достоверных отличий между женщинами, обследованными после кесарева сечения и после удаления ВМК, по патологическим изменениям эндометрия, обнаруженным при эндоскопической гистероскопии не выявлено (р>0,05).

63 пациенткам, у которых было выявлено нормальное состояние эндометрия и отсутствовали изменения стенки матки в области рубца по данным обследования, независимо от наличия лактации, был введен ВМК.

Эффективность внутриматочных контрацептивов в исследовании составила 100%

Наиболее часто из побочных эффектов и осложнений при использовании ВМК отмечались нарушения менструальной функции (20,6%) и экспульсия контрацептива (6,3%) (таблица 2).

Таблица 2

Побочные реакции и осложнения у женщин с рубцом на матке при использовании внутриматочной контрацепции

1 (обочные реакции и осложнения Лбе. (%)

1 подгруппа пЧ9 . 2 подгруппа п=21 3 подгруппа п=23 Итого п=63

Экспульсия ВМК 1(5.3±5,3) 1 (4,8±4.8) 2(8,7+6,0) 4(6,316.3)

Гиперполименорея 7(36,8±11,4)* 2(9,5+6,6) 3(13,0±7,2) 12(19,0+4,9)

Дисменорея 0 0 1(4,3±4,3) 1(1,6±1,6)

Эндоцервицит 0 0 1(4,3±4,3) К1,6±1,6)

Отсутствие побочных реакций 11(57.9+11,6) ♦ 18(85,7±7,8) 16(69,6+9,8) 45(71,4±5,7)

Примечания' * - р<0,05 разность значений относительно 2 и 3 пЬдгруппы.

Достоверных различий по частоте экспульсий между группами с различными сроками введения контрацептива не наблюдалось (р>0,05). В 4-й подгруппе у 6,3% пациенток была выявлена частичная экспульсия контрацептива через два года экспозиции (р>0,05). Частота гиперполименореи в 4 подгруппе составила 25,0%.

Согласно результатам исследования, частота побочных реакций была ниже у женщин, которым контрацептив был введен через 6 месяцев (2 подгруппа) после операции (14,3%), в первую очередь, за счет меньшего числа пациенток с нарушением менструальной функции. По-видимому, это обусловлено функциональным состоянием локальной сосудистой системы оперированных пациенток.

Воспалительные заболевания были выявлены у 1 пациентки 3 подгруппы через 4 месяца от начала использования метода и у 1 пациентки 4 подгруппы через 6 месяцев контрацепции (р>0,05). Низкий процент воспалительных осложнений в исследовании, вероятно, связан с тщательным отбором пациенток для данного вида контрацепции.

Приемлемость внутриматочной контрацепции у женщин после кесарева сечения составила 93,8% (в 1 подгруппе - 94,7%, во 2 - 95,2%, в 3 - 91,3%).

Важным вопросом явилось изучение возможного влияния ВМК на состояние рубца на матке. По данным соноконтрастной гистероскопии, проведенной через 1 год применения внутриматочной контрацепции, достоверных отличий между исходной (7,2+1,3 мм) и контрольной (7,2+1,3 мм) средней толщиной передней стенки матки в области рубца не выявлено (р>0,05). По подгруппам данный показатель составил: в 1 - 6,8+1,6 мм и 6,8±1,6 мм, соответственно, во 2 - 7,0+1,4 мм и 7,0±1,3 мм, соответственно, и в 3 -6,6+1,5 мм и 6,6+1,5 мм, соответственно. В 4 подгруппе со средней экспозицией ВМК 4,8+2,1 года не было выявлено разрастаний соединительной ткани и глубоких дефектов передней стенки матки в области рубца. У 10 (62,5%) были выявлены дефекты стенки матки в виде «ниши» в области рубца: глубиной 1,0 мм - 3,8 мм. При эндоскопической гистероскопии у 2 (12,5%) пациенток были обнаружены железистые полипы эндометрия по передней стенке матки в области рубца, что не отличалось от данных обследования (р>0,05).

57 (41,9%) пациенткам, у кого при комплексном обследовании были обнаружены полипы и очаговая гиперплазия эндометрия в зоне рубца и/ или разрастания соединительной ткани и/или глубокие дефекты стенки матки в

области рубца был предложен прием ОК. 29 женщин, продолжавшие грудное вскармливание, применяли «Экслютон», 28 женщин, прекратившие к моменту обследования лактацию, - «Марвелон».

Эффективность гормональной контрацепции в исследовании составила 100%. При приеме оральных контрацептивов побочные эффекты отмечались редко (таблица 3).

Таблица 3

Побочные реакции у женщин с рубцом На матке при использовании гормональной контрацепции

Побочные реакции подгруппа Абс. (%)

«Экслютон» п=29 «Марвелон» п=28 Всего п=57

Ациклические кровянистые выделения 5(17,2+7,1) 0 5(8,8+3.7)

Увеличение массы юла (более 2 и) 3(10,3+5,8) 4(14,3±6,7) 7(12,3±4,3)

Тошнота 0 2(7,1±5,0) 2(3,5+2,4)

Головная боль 0 3(10,7±6,0) 3(5,3+5,3)

Нагрубанме молочных желез 2(6,9±4,8) 2(7,1+5,0) 4(7,0+3,4)

Огсукчвие побочных реакции 19(65,5±9,0) 17(60,7+9,4) 36(63,2+6,4)

Примечания достоверных отличий не выявлено (р>0,05).

Среди побочных эффектов при приеме «Экслютона» наиболее часто отмечались ациклические кровянистые выделения из половых путей в первые 3 месяца использования препарата (17,2%).

При приеме «Марвелона» ациклических кровянистых выделений зарегистрировано не было, у 10,5% женщин с нарушениями менструальной функции к 6-му месяцу использования препарата цикл нормализовался. В первом цикле приема 7,1% женщин отмечали тошноту и 10,7% - головную боль, которые при дальнейшем использовании исчезли самостоятельно без назначения дополнительной терапии.

В процессе гормональной контрацепции в течение года у подавляющего большинства (87,7%) женщин не выявлено достоверного изменения массы тела (р>0,05), колебания систолического и диастолического АД в процессе применения препаратов были незначительными, биохимические показатели

крови и показатели гемостаза оставались в пределах физиологической нормы. Прибавка массы тела более 2 кг отмечена у 10,3% пациенток, принимавших «Экслютон» и у 14,3% пациенток, принимавших «Марвелон».

Приемлемость препаратов для отобранных пациенток составила 87,7% (при приеме мини-пили - 89,7%, при приеме комбинированного ОК - 85,7%).

При проведении контрольной эндоскопической гистероскопии через год на фоне оральной контрацепции у всех 39 пациенток, имевших гиперпластические процессы эндометрия при первом обследовании, патологических изменений эндометрия не выявлено. Контрольная соноконтрастная гистероскопия с анэхогенным контрастированием, проведенная 50 пациенткам через 1 год не выявила достоверных отличий между исходными (7,1+1,4 мм) и контрольными размерами (7,1+1,3 мм) передней >стенки матки в области рубца (р>0,05). Исходная средняя толщина стенки матки в области рубца при приеме «Экслютона» составила 7,0+1,6 мм, контрольная - 7,0+1,5 мм, при приеме «Марвелона» - 6,8+1,4 мм и 6,8+1,4 мм, соответственно.

Средняя продолжительность лактации у женщин, использовавших «Экслютон» и ВМК достоверно не различалась ни между собой (6,8+2,8 месяца и 6,5+2,0 месяцев соответственно), ни по сравнению с респондентками, принявшими участие в анкетном опросе (8,1+5,3 месяца) (р>0,05). Средний период восстановления менструального цикла у 89,5% женщин, принимавших «Экслютон», составил 7,0±2,4 месяцев, у женщин, использовавших ВМК, -6,8±2,0 месяцев (р>0,05).

ВЫВОДЫ:

1. После кесарева сечения 48,2% женщин планируют повторные роды, из них 69,3% желают отсрочить беременность на ближайшие три года. В первый год после операции 49,3% женщин прерывают нежелательную беременность, что обусловлено применением низкоэффективных методов контрацепции.

2. Комплексное обследование пациенток в отдаленные сроки кесарева сечения позволило выявить глубокие дефекты в области рубца у 8,1% женщин,

разрастания соединительной ткани - у 11,0 % женщин, полипы и очаговую гиперплазию в области рубца - у 28,7% женщин.

3. После оперативных родов эффективность внутриматочной контрацепции достигает 100%, приемлемость - 93,8%. Частота побочных реакций и осложнений достоверно" меньше при введении контрацептива через 6 месяцев после операции по сравнению с введением через 3 месяца, в первую очередь за счет уменьшения частоты нарушений менструальной функции.

4 При использовании гормональной контрацепции после кесарева сечения эффективность достигает 100%, приемлемость 87,7%. Уровень побочных реакций гестагенных оральных контрацептивов у кормящих и комбинированных контрацептивов у некормящих грудью женщин после оперативных родов составляет 34,5% и 39,3%, соответственно.

5. Внутриматочная и гормональная контрацепции не оказывают влияния на состояние рубца на матке по данным соноконтрастной и эндоскопической гистероскопий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с непродолжительным грудным вскармливанием и ранним восстановлением функции яичников женщинам после кесарева сечения рекомендуется раннее применение высокоэффективных контрацептивов

2. Для дифференцированного отбора пациенток и повышения приемлемости высокоэффективных методов контрацепции после кесарева сечения целесообразно проводить комплексное обследование, включающее соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии.

3. При наличии разрастаний соединительной ткани и глубоких дефектов стенки матки в проекции рубца, а также после удаления очаговых гиперпластических процессов эндометрия рекомендуется использовать гормональную контрацепцию.

4. Оптимальным сроком введения внутриматочного контрацептива являются 6 месяцев после кесарева сечения

5. Для расширения информированности о методах контрацепции, рекомендуется начинать подготовку женщин по послеродовой контрацепции в женской консультации еще во время беременности в виде индивидуальных бесед участкового врача и лекций врача кабинета планирования семьи, входящих в план медико-профилактической подготовки к родам, с дополнением знаний в родильном доме с учетом показаний и способа родоразрешения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Габидуллина Р.И. Особенности контрацептивного поведения женщин после операции кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, Е.Г. Матвеева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - 2001-2002. -Т.1. - №1. -С.192-193.

2. Габидуллина Р.И. Внутриматочная контрацепция после кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, Е.Г. Матвеева // Тез. докл. Третьей межд. научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке» - М., 2002. - С.346.

3. Габидуллина Р.И. Особенности репродуктивного поведения женщин, перенесших кесарево сечение / Р.И. Габидуллина, Е.Г. Матвеева // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА. - Казань,2002. - С.213.

4. Габидуллина Р.И. Выбор контрацепции после операции кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, Е.Г. Матвеева // Материалы 4-го Российского научн. форума "Охрана здоровья матери и ребенка 2002". -М.,2002. - С.72-73.

5. Габидуллина Р.И. Новые возможности в диагностике рубца на матке / Р,И. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, Е.Г. Матвеева и др. // Каз. мед. журнал.-2002. - Т.83. - №1. - С.4-7.

6. Габидуллина Р.И. Оптимизация контрацепции после кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, Э.Н. Гурьев, Е.Г. Матвеева, Е.В. Савельев // Проблемы репродукции. - 2002. - Т.8. -№6. - С.48-50.

7. Габидуллина Р.И. Контрацепция после кесарева сечения / Р.й. Габидуллина, И.Ф. Фаткуллин, Е.Г. Матвеева // Сибирский мед. журнал. - 2003. - №1- С.5-8.

8. Габидуллина Р.И. Выбор способа контрацепции после кесарева сечения / Р.И. Габидуллина, Э.Н. Гурьев, Е.Г. Матвеева, Е.В. Савельев И Каз. мед. журнал. - 2003. - Т.84. - №3. - С.201-203.

9. Матвеева Е.Г. Контрацепция как медико-социальная профилактика здоровья у женщин после кесарева сечения / Матвеева Е.Г. // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических мероприятий: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ. -Казань-М., 2004.-С.83-84.

Ю.Матвеева Е.Г. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение / Матвеева Е.Г. // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических мероприятий: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения КГМУ. -Казань-М , 2004,- С.85-86.

I КВнутриматочная контрацепция у женщин после кесарева сечения: Методические рекомендации / Казан, гос. мед. ун-т; Сост.: Р.И. Габидуллина, Е.Г.Матвеева, Ш.М.Вахитов. - Казань, 2004. - 6 с.

Лицензия на полиграфическую деятельность №0128 от 08.06.98r выдана Министерством информации и печати Республики Татарстан Подписано в печать 8 10 2004 г Форм. бум. 60x84 1/16. Печ л 1,75. Тираж 100 Заказ 215.

Минитипография института проблем информатики АН РТ 420012, Казань, ул.Чехова, 36.

РНБ Русский фонд

2006-4 19279

Актуальность проблемы.

Важнейшим фактором сохранения репродуктивного здоровья женщин, перенесших кесарево сечение, является решение проблемы нежелательной беременности. Артифициальный аборт является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом, приводящим к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе (Якубова З.Н., 1973, Кулаков В.Н., Прилепская В.Н., Гудкова М.А., 1996, Вихляева Е.М., Николаева Е.И., 2001, Серов В.Н., 2002). Аборт, произведенный в первый год после кесарева сечения в период формирования рубца, будучи фактором травматизации нервно-мышечного аппарата, способствует несостоятельности рубца на матке и отрицательно отражается на исходе последующей желанной беременности и родах (Фомичева Л.В., 1996, Краснопольский В.И., 1997, Азанова Д.Б., Габидуллина Р.И., Резвяков П.Н., 2002). В частности, риск несостоятельности рубца на матке увеличивается в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты в 2,3 раза, значительно увеличивается риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А.,1989, Логутова Л.С., Левашова И.И., Гурьева В.М., 1997).

В этой связи применение контрацепции рассматривается как одно из важнейших направлений в реабилитации женщин после оперативного родоразрешения. Несмотря на пристальное внимание к проблеме послеродовой контрацепции, многие вопросы, связанные с применением современных видов контрацепции после кесарева сечения остаются дискутабельными (Maier К., Wacker J., Bastert G., 1993, Логутова Л.С., 1995, Фомичева Л.В., 1996, Чернуха Е.А., 1997). Исследования последних лет указывают на возможность использования в послеродовом периоде различных методов контрацепции (Яглов В.В., 2000, Чивильгина В.В., 2003,

Вихляева Е.М., Николаева Е.И., 2003), однако, их эффективность и приемлемость у женщин с рубцом на матке изучены недостаточно. Известно, что наиболее приемлемым методом контрацепции для социально незащищенных женщин, состоящих в стабильном моногамном браке, является внутриматочная контрацепция (Гаврилова Л.В., 1997, Marret Н., 2002). Однако среди клиницистов нет единого мнения о сроках введения контрацептива после операции, не разработана система наблюдения за пациентками при использовании метода после кесарева сечения. Ряд авторов рекомендуют вводить контрацептив в полость матки непосредственно в ходе операции (O'Hanley К., Huber D.H., 1992, Connel С., Chi I.C., Xu J.X., 1992, Курбанова М.Х., 1997). Другие считают наиболее безвредным использованием контрацептива на 7-й неделе после кесарева сечения (Краснопольский В.И., 1997). Имеются сообщения что, внутриматочная контрацепция показана не ранее 10-12 месяцев после оперативных родов (Логутова Л.С., 1996).

На современном этапе внимание исследователей привлекает разработка принципов применения гормональной контрацепции после родов. В то же время в литературе нет работ, касающихся изучения этого вопроса у женщин с рубцом на матке.

Вместе с тем, при выборе метода необходимо учитывать контрацептивные намерения и опыт пациенток, которые являются ведущим фактором контрацептивного поведения (Сибурина Т.А. и соавт., 1996). Изучением этих вопросов у женщин, перенесших кесарево сечение, исследователи не занимались.

Все вышесказанное определяет необходимость изучения репродуктивного поведения женщин после кесарева сечения и оптимизации высокоэффективных методов контрацепции у женщин с рубцом на матке.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилась разработка принципов дифференцированного применения современных методов контрацепции у женщин, перенесших кесарево сечение, на основании изучения состояния эндометрия и рубца на матке, особенностей репродуктивного поведения и ряда социально-гигиенических характеристик.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности репродуктивного поведения и информированность о методах контрацепции женщин, перенесших кесарево сечение, с учетом их социально-гигиенических характеристик.

2. Провести исследование состояния эндометрия и рубца на матке в отдаленные сроки кесарева сечения, включающее соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии.

3. Оценить эффективность и приемлемость внутриматочных контрацептивов при введении через 3,6, 12 и более месяцев после операции.

4. Оценить эффективность и приемлемость оральных гестагенов у кормящих и комбинированных оральных контрацептивов у некормящих грудью женщин после кесарева сечения.

5. Оценить влияние внутриматочных и оральных контрацептивов на состояние рубца на матке при наблюдении в течение года.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ медико-социальных характеристик, репродуктивного и контрацептивного поведения женщин г. Казани, перенесших кесарево сечение; для повышения приемлемости внутриматочной контрацепции у женщин после кесарева сечения применена комплексная диагностика состояния эндометрия и рубца на матке с применением соноконтрастной и диагностической гистероскопий; изучено влияние внутриматочных и оральных контрацептивов на состояние рубца на матке.

Практическая значимость.

Результаты исследования подтвердили непродолжительность грудного вскармливания, раннее восстановление менструальной функции и высокую частоту нежелательных беременностей в первый год после кесарева сечения. Выявлена зависимость частоты индуцированных абортов в первый год после оперативных родов от применения низкоэффективных методов контрацепции. Разработанный комплекс диагностических мероприятий, включающий соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии, позволяет проводить индивидуальный и дифференцированный подбор метода контрацепции после кесарева сечения. Наиболее эффективным и приемлемым оказалось введение внутриматочных контрацептивов через 6 месяцев после оперативных родов.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Тема диссертации входила в план научных исследований Казанского государственного медицинского университета 2001-2003 гг. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику женских консультаций №3, 6, женской консультации родильного дома №1 г. Казани, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседании общества акушеров-гинекологов (Казань, 2002), Третьей международной науч-прак. конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Беременность и роды высокого риска» (Казань, 2003); заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 КГМА, КГМУ и кафедры менеджмента и организации сестринского дела КГМУ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ и методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, независимо от социально-гигиенических параметров, характеризуется позитивным настроем на рождение детей, а также желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после операции.

2. У женщин с рубцом на матке отмечается высокая частота нежелательных беременностей и абортов в первый год после родов в связи с применением низкоэффективных методов контрацепции.

3. Комплексная оценка состояния эндометрия и рубца на матке, включающая соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии, позволяет провести дифференцированный подбор метода контрацепции у женщин после кесарева сечения.

4. Характер и частота побочных реакций при использовании контрацептивов зависят от используемого средства, состояния здоровья женщины, характера лактационной функции, а для женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию, от срока введения контрацептива после операции.

5. Внутриматочные и оральные контрацептивы не влияют на состояние рубца на матке по данным соноконтрастной и эндоскопической гистероскопий.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 30 таблицами, состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 144 отечественных и 107 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. После кесарева сечения 48,2% женщин планируют повторные роды, из них 69,3% желают отсрочить беременность на три года после операции. В первый год после операции 49,3% женщин прерывают нежелательную беременность, что обусловлено применением низкоэффективных методов контрацепции.

2. Комплексное обследование пациенток в отдаленные сроки после кесарева сечения позволило выявить глубокие дефекты в области рубца у 8,1%) женщин, разрастания соединительной ткани - у 11,0% женщин, полипы и очаговую гиперплазию эндометрия в области рубца - у 28,7%) женщин.

3. После оперативных родов эффективность внутриматочной контрацепции достигает 100%), приемлемость - 93,8%. Частота побочных реакций и осложнений достоверно меньше при введении контрацептива через 6 месяцев после операции по сравнению с введением через 3 месяца, в первую очередь за счет уменьшения частоты нарушений менструальной функции.

4. При использовании гормональной контрацепции после кесарева сечения эффективность достигает 100%), приемлемость 87,7%). Уровень побочных реакций гестагенных оральных контрацептивов у кормящих и комбинированных контрацептивов у некормящих грудью женщин после оперативных родов составляет 34,5% и 39,3%, соответственно.

5. Внутриматочная и гормональная контрацепции не оказывают влияния на состояние рубца на матке по данным соноконтрастной и эндоскопической гистероскопий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с непродолжительным грудным вскармливанием и ранним восстановлением функции яичников женщинам после кесарева сечения рекомендуется раннее применение высокоэффективных контрацептивов.

2. Для дифференцированного отбора пациенток и повышения приемлемости высокоэффективных методов контрацепции целесообразно проводить комплексное обследование, включающее соноконтрастную и эндоскопическую гистероскопии.

3. При наличии разрастаний соединительной ткани и глубоких дефектов стенки матки в проекции рубца, а также после удаления очаговых гиперпластических процессов эндометрия рекомендуется использовать гормональную контрацепцию.

4. Оптимальным сроком введения внутриматочного контрацептива являются 6 месяцев после кесарева сечения.

5. Для расширения информированности о методах контрацепции, рекомендуется начинать подготовку женщин по послеродовой контрацепции в женской консультации еще во время беременности в виде индивидуальных бесед участкового врача и лекций врача кабинета планирования семьи, входящих в план медико-профилактической подготовки к родам, с дополнением знаний в родильном доме с учетом показаний и способа родоразрешения.