Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация методов консервативной терапии миомы матки

Чочаева Елена Мухажировна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ МИОМЫ МАТКИ

14.01.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Ростов-на-Дону - 2011

4847077

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Саркисов Сергей Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Рымашевский Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Ведущая организация:

Московский государственный медико - стоматологический университет

Защита состоится ^ЛА-СХл^ 2011г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

До настоящего времени миома матки остается одной из самых распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, приводящая к снижению качества жизни, имеющая множество осложнений и особенностей течения определяющих, оперативное вмешательство и приводящее к потере репродуктивного органа. Миома матки является одним из наиболее распространенных заболеваний в гинекологической практике и составляет, по данным различных авторов, от 22 до 70% (Тихомиров А.Л., 2006). В 80% случаев миома матки наблюдается у женщин старшего репродуктивного периода (Вихляева Е.М., 2004). В последние годы наблюдается тенденция к "омоложению" этого широко распространенного заболевания. Если, 20 лет назад, в возрастной группе от 25 до 45 лет миома матки встречалась у 30% женщин, то за последние 5 лет, эта цифра возросла до 50% (Стрижаков Н.В., 2004). У пациенток, страдающих миомой матки, часто отмечается болевой синдром, гиперполименорея, фиброзно-кистозная мастопатия, анемия, нарушение функции смежных органов, бесплодие и осложненное течение наступившей беременности.

Поэтому сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин в фертильный период жизни представляет одну из актуальных проблем современной гинекологии. В настоящее время доказана роль эндокринной, ауто - и паракринной систем в регуляции роста и развития миомы матки, цитогенетических нарушений, пролиферативного потенциала опухоли и прочих факторов, однако, единой модели, объясняющей развитие миомы матки у женщин, как репродуктивного, так и постменопаузального возраста до настоящего момента не существует.

В последнее время некоторое значение приобретает прогестероновая гипотеза, в соответствии с которой не только 17-бета-эстрадиол, но в

большей мере прогестерон играют ключевую роль в инициировании каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли, и являются «физиологическим» регулятором этого процесса. Эти данные не противоречат результатам более ранних исследований других авторов, рассматривающих миому матки как гормонально зависимую опухоль, развитие которой связано с нарушениями в системе гипоталамус -гипофиз - надпочечники - яичники - матка, а также, связывающими рост миомы с избыточным накоплением в ткани опухоли эстрогенов или даже производством их самой тканью опухоли.

По мнению некоторых отечественных и зарубежных ученых, на рост опухоли влияет нарушение метаболизма эстрогенов, ритма их экскреции и соотношение между различными фракциями эстрогенов. Гормональная стимуляция роста миоматозных узлов происходит посредством действия ростовых факторов, выступающих в роли медиаторов, т.е. посредников, межклеточного взаимодействия. Установлено сочетанное взаимодействие между прогестероном и эстрогенами в направлении стимуляции пролиферативного потенциала клеточных элементов миомы путем индуцирования эпидермального фактора роста и его рецепторов.

Роль половых гормонов в патогенезе миомы матки подтверждается рядом хорошо известных фактов:

— миома матки редко наблюдается в допубертатном возрасте;

— миома матки может значительно увеличиваться во время беременности;

— во время менопаузы миома матки нередко регрессирует в своем развитии;

— лечение миомы матки аналогами рилизинг-гормонов сопровождается уменьшением размеров опухоли.

Все большее распространение получают методы гормональной терапии, направленные на воздействие на уровне регуляции гипоталамо-гипофизарно - яичникового цикла.

Однако до настоящего времени, нет четких критериев в терапии различных препаратов в зависимости от особенностей нейро-гуморальной регуляции расположения и величины миоматозных узлов.

Существуют категории пациентов, которым проведение гормональной терапии не желательно или даже противопоказано. В то же время известны работы по применению аГнРГ, прогестагенов, индинола и эпигаллата, в лечении миомы матки.

Можно думать, что адекватно подобранные препараты с учетом состояния эндокринного статуса женщины окажутся более перспективными в исходах терапии.

В работе будут использованы аГнРГ, прогестагены (мирена) для консервативной терапии миомы матки, а также негормональные препараты индинол и эпигаллат.

Таким образом, актуальность настоящего исследования заключается в необходимости более детального изучения воздействия различных методов лечения таких как аГнРГ, ЛНГ-ВМС (мирена), негормональных препаратов -индинола и эпигаллата, на основные патогенетические механизмы развития миомы матки, позволяющие отработать критерии, определить целесообразность их применения в качестве консервативной терапии в различных клинических ситуациях, прогнозировать результаты и исходы лечения.

В доступной литературе мы не нашли сведений о возможности проведения противорецидивной терапии при миоме матки.

Цель исследования - Оптимизация методов консервативной терапии миомы матки у женщин репродуктивного периода.

Задачи исследования

1. Изучить особенности нейро-гуморального гомеостаза у больных с миомой матки до, и после проведения консервативной терапии.

2. Определить превалирующие симптомы при миоме матки в настоящее время.

3. Анализ клинической эффективности применения консервативной терапии миомы матки, у женщин репродуктивного периода.

4. Сравнительный анализ эффективности применения аГнРГ, ЛНГ-ВМС (мирена), индинола, эпигаллата по данным инструментальных методов исследования (УЗИ органов малого таза).

Научная новизна

Результаты проведенного исследования позволяют научно обосновать эффективность применения аГнРГ - диферелина в комплексе с ЛНГ-ВМС (мирена) в качестве консервативного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста.

Приведена сравнительная оценка эффективности применения аГнРГ, мирены, индинола и эпигаллата в терапии миомы матки с целью уменьшения объема миоматозного узла и объема матки.

Практическая значимость

Терапия аГнРГ (диферелин) и ЛНГ - ВМС (мирена) способствует уменьшению размеров миомы матки, уменьшению менструальной кровопотери, восстановлению регулярного менструального цикла после отмены препаратов, уменьшению или полному исчезновению болевых ощущений, а у части больных восстановление менструального цикла.

Применение индинола и эпигаллата при миоме матке приводит к уменьшению размеров миоматозных узлов, восстановлению менструального цикла, улучшению возможности планирования беременности.

Отсутствие значительных побочных эффектов, и выраженный клинический эффект современных гормональных препаратов являются альтернативой хирургическому методу лечения миомы матки, что позволяет рекомендовать консервативную терапию при миомах матки малых размеров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение консервативной терапии является эффективным методом лечения миомы матки малых размеров с интерстициальным и субсерозным расположением узла.

2. Критериями эффективности лечения больных с миомой матки является уменьшение размеров матки, миоматозных узлов, что приводит к восстановлению фертильности у больных с бесплодием.

3. Наиболее эффективной является методика консервативной терапии применения препаратов диферелин и мирена в комплексе, при этом происходит пролонгация действия основного препарата, а также предотвращение возможных рецидивов.

4. Сочетанное применение индинола и эпигаллата при миоме матки оказывает положительное влияние на клиническую симптоматику заболевания, а также на уменьшение размеров миомы матки.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на 4 международном конгрессе: «Оперативная гинекология -новые технологии» и «Современные технологии в эндокринологии».

7

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 статьи в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Обсуждение диссертации состоялось 21 декабря 2010г. на расширенном заседании апробационной комиссии РМАПО кафедр акушерства и гинекологии и эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками, содержит 17 таблиц. Библиографический указатель содержит 173 источников литературы, из которых 72 отечественных и 101 иностранных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленной цели под нашим наблюдением находилось 93 женщины репродуктивного возраста от 25 до 45 лет с миомой матки. В исследование также были включены 30 женщин репродуктивного периода без миомы матки. Продолжительность заболевания с момента выявления миомы варьировала от 1 года до 15 лет. Размеры миомы матки до начала лечения не превышали 7-8 недель беременности. Максимальные размеры узлов до начала лечения находились в пределах Зсм в диаметре, а число их соответствовало от 1 до 4 с интерстициальным или субсерозным расположением. Методом случайного отбора пациенток разделили на 2 группы. Первую группу составили 46 женщин в возрасте от 25 до 45 лет. В

8

возрасте от 25 до 29 лет было 13 больных; от 30 до 39 лет - 22 женщин и от 40 до 45 лет были включены в исследовании 11 пациенток. Лечение в данной группе, проводилось аналогом ГнРГ диферелином в дозе 3,75 мг в\м один раз в 28 дней, начиная с 5-го дня менструального цикла, в течение б месяцев. Через 1год, с момента начала терапии диферелином, пациентом 1-ой группы в полость матки была введена ЛНГ-ВМС (мирена) на 4 года.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрастным признакам

1 группа 2 группа Контрольная группа

Возраст Абс. % Абс. % Абс.

Всего 46 49,5 47 50,53 30

25-29 лет 13 28,2 9 19.2 8

30-39 лет 22 47,8 25 53,1 15

40-45 лет 11 23,9 13 27,7 7

Рис.1 Распределение пациентов по возрастным признакам

Вторая группа - 47 человек в качестве лечения миомы матки получала негормональные препараты индинол и эпигаллат в дозе 300 мг 2 раза в день во время еды в течение 6 месяцев. В возрасте от 25 до 29 лет было 9 больных; от 30 до 39 лет - 25 женщин и от 40 до 45 лет были включены в исследовании 13 пациенток.

Контрольная группа для сравнения показателей гормональных параметров крови со здоровыми женщинами репродуктивного возраста включила 30 человек. В возрасте от 25 до 29 лет было 8 женщин; от 30 до 39 лет - 15 женщин и от 40 до 45 лет были включены в исследовании 7 человек.

Таблица 2.

Характеристика жалоб пациенток с миомой матки (п=93)

Жалобы 1 группа 2 группа Общее количество пациентов

Боль внизу живота, не связанная, с менструацией связанная, с менструацией; 7(15,2%) 6(12,7%) 8(17,0%) 7(14,9%) 15(16,1%) 13(13,9%)

Меноррагия 17(36,9%) 19(40,4%) 36(38,7%)

Менометроррагии 4(8,7%) 3(6,38%) 7(7,53%)

Олигоменорея 1(2,2%) 1(2,12%) 2(2,15%)

Дизурические расстройства, учащенное мочеиспускание 3(6,52%) 2(4,3%) 5(5,37%)

Диспептические расстройства, задержка стула 2(4,34%) 3(6,4%) 5(5,37%)

Общая слабость 3(6,52%) 4(8,51%) 7(7,53%)

Снижение эмоционального фона 2(4,34%) 2(4,3%) 4(4,3%)

Отсутствие жалоб 8(17,4%) 5(5,37%) 13(13,98%)

Всем больным проведен анализ преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Репродуктивную функцию оценивали по времени наступления менархе, характеристикам менструального цикла (регулярный или нерегулярный цикл; обильные или умеренные менструации; количеству менструальных дней); числу беременностей, их течению, исходу и осложнениям. Принимали во внимание сведения о первичном и вторичном бесплодии. Гинекологический статус определяли при осмотре наружных половых органов, результатам бимануального исследования. Проводили бактериоскопическое исследование микрофлоры влагалища, цитологическое исследование мазков - отпечатков с поверхности шейки матки.

Лабораторные исследования: включили клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, группу крови и резус - принадлежность, общий анализ мочи. Всех больных обследовали на наличие HBsAg, AntiHCV, AIDS, RW. При наличии экстрагенитальной патологии больных осматривал соответствующий специалист.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили аппаратом «АИока-1200» (Япония) с трансабдоминальным и трансвагинальным сканированием, с помощью эндовагинального датчика с частотой 6,5 МГц. Определяли размеры и характер узлов миомы, количество узлов и их локализацию. Кроме того, определяли состояние эндометрия по М-эхо. С целью визуального контроля состояния миоматозных узлов и оценки эффективности лечения всем пациенткам проводились УЗИ органов малого таза как минимум четыре раза: до и после консервативной терапии и через 6, 12 и 24 месяцев после лечения. Объем матки и миоматозных узлов вычисляли по формуле: 0,523 х (А х В х С), где А - продольный, В -переднее - задний, С - поперечный размер.

Радиоимунологическим методом определяли концентрацию гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона до и после лечения) с использованием иммуноферментных тест- систем концерна «Hoffman La Roche» на автоматическом анализаторе «Cobas соге» этой же фирмы (Швейцария). Кровь брали утром натощак из локтевой вены на 5-7-й и 21-23-й день (прогестерон) менструального цикла, а при ациклических кровотечениях в любой день.

Эндоскопические методы диагностики (кольпоскопия) применяли с использованием аппаратуры фирмы KAPS.

Статистический анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления полученных данных использовались методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратических отклонений. При проверке статистических гипотез был использован непараметрический критерий Вилкоксона (Wilcoxon) для оценки значимости межгрупповых различий по количественным признакам. Критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЯ

Согласно полученным нами данным средний возраст пациенток составил 35±5,1года.

51% пациенток предъявляли жалобы на боли внизу живота, на общую слабость жаловались 8% женщин.

46,2% женщин отмечали нарушение менструального цикла по типу мено- и менометроррагии. Снижение уровня гемоглобина до проведения консервативной терапии наблюдалось у 25% пациенток.

У 11% женщин наблюдались симптомы, связанные со сдавлением соседних органов: дизурические явления, задержка стула. Длительность этих нарушений варьировала от 1 года до 5 лет.

Таблица 3 Симптомы заболевания

Симптомы Абс %

Боль 28 50,97

Менометроррагия 23 46,2

Гиперполименорея 29 53,2

Анемия 23 24,7

Всего 93 100

Рис. 2 Симптомы заболевания

Доля

У большого количества женщин репродуктивного периода миома матки сочеталась с другими гинекологическими заболеваниями. Так, хронический сальпингоофорит - у 17,2%, кольпит - у 14%, внутренний эндометриоз - у 14%, эктопия шейки матки - у 25%.Гиперпластические процессы эндометрия в 10% случаев.

В ходе обследования пациенток была выявлена различная экстрагенитальная патология.

Таблица 4

Результаты распределения больных по наличию экстрагенитальной патологии.

Экстрагенитальная патология 1 группа аГнРГ и ЛНГ-ВМС (мирена) 2 группа индинол и эпиггалат

ССС 6 (13%) 4 (8,5%)

жкт 18(39,1%) 5 (10,6%)

Ожирение 12 (26%) 5 (10,6%)

Заболевание молочных желез 8 (17,4%) 11(23,4%)

Оперативные вмешательства 9(19,6%) 6 (12,8%)

Заболевания щитовидной железы 10 (21,7%) 7 (14,9%)

Менструальная функция установилась у 57 (63%) больных миомой матки в возрасте 12-14 лет, у 7 (7.5%) пациенток - до 12 лет и у 29 (27%) женщин в 15 лет и позже. У 92.5% больных менструации установились сразу и только у 7.5% - через год и более от начала менструального цикла.

До выявления миомы матки у 10 (9,7%) женщин были ритмичные менструации, у 8 (8,6%) - безболезненные, у 57 (61,2%) длительностью до 5 - 7 суток, и у 43 (46,2%) - с умеренным характером менструальных кровянистых выделений, у 11 больных, начиная с периода менархе,

менструации продолжались 6-7 суток, при обильном их характере. Первичным бесплодием страдали 8 (8,6%) женщин, вторичным - 7 (7,53%) пациенток. У остальных 85% женщин в анамнезе было от 1 до 8 беременностей, большинство из которых закончились абортами. Каждая десятая женщина предъявляла жалобы на нарушение репродуктивной функции в виде невынашивания беременности.

Основные клинические параметры эффективности консервативной терапии в нашем исследовании стало уменьшение тяжести клинических симптомов заболевания.

В первой группе у 11 больных отмечалась безболезненная метроррагия в течение первого месяца лечения. После 3 инъекции препарата у всех больных наступила аменорея, и появились симптомы, характерные для менопаузы. «Приливы» отмечались у всех больных, сухость влагалища - у 12 (26%) женщин. Снижение либидо наблюдалось у 6 (13%) пациенток. Преходящая головная боль, умеренная бессонница и эмоциональная лабильность встречались у 8 (17,4%) больных. В 7 (15,2%) случаев отмечено увеличение массы тела на 1-Зкг. Указанные побочные эффекты обусловлены выключением эстрогенпродуцирующей функции яичников и ни в одном случае не привели к досрочному прерыванию лечения. Побочных эффектов при применении индинола и эпигаллата мы не наблюдали. Таким образом, тяжесть побочных эффектов при введении диферелина более выражена по сравнению с эффектом от применения индинола в сочетании с эпигаллатом.

Учитывая гормональную направленность воздействия препаратов, применяемых в качестве консервативной терапии (диферелин - аГнРГ, ЛНГ-ВМС и индинола с эпигаллатом), мы исследовали гормональный профиль наших больных до, и после лечения. У пациенток с миомой матки содержание гормонов гипофиза, яичников не отличалось от нормы при сравнении с контрольной группой здоровых женщин. Так, уровень ФСГ по

группам соответственно составил 10,8±1 МЕ\л; 11,1±0,5МЕ\л, ЛГ- 12,5±0,4 МЕ\л; 11,4± 0,9, Е2 - 544,4±25,3 пмоль\л, 563,6±57,6 пмоль\л.

При анализе уровня гормонов до проведения консервативной терапии достоверных различий в показателях гормонов периферической крови между группами не отмечено.

На фоне лечения а-ГнРГ в течение 6 месяцев, развилось состояние, характеризующееся снижением уровней гонадотропинов (эстрадиола и прогестерона) до значения наблюдаемых в ранней фолликулярной фазе. Снижение эстрогенов на 62,2%, прогестерона на 70,2%. Кроме того, а-ГнРГ оказывали ингибирующее влияние на гипоталамо-гипофизарную функцию, проявляющуюся достоверным снижением уровней ЛГ и ФСГ до уровней соответствующих фолликулярной фазе.

После 6 и 12 месяцев на фоне применения ЛНГ-ВМС (мирена) отмечалось достоверное снижение уровня прогестерона на 65,4%. Остальные показатели гормонального фона были без изменений.

Согласно анализу полученных нами данных о гормональном воздействии индинола и эпигаллата достоверно свидетельствует о снижении только уровня эстрадиола на 65,2%.

Таким образом, гормональное исследование показало восстановление функции яичников у всех пациенток после медикаментозной терапии, что доказывает безопасность применения диферелина, мирены и индинола в сочетании с эпигаллатом, у больных, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции.

После окончания лечения диферелином размеры миоматозных узлов, по данным УЗ - диагностики, не превышали 0,8мм. Объем матки уменьшился в среднем на 30,2%, аналогичная положительная динамика касается и в объеме миоматозного узла: при лечении диферелином он уменьшился на 38,3% (Р<0,05).

Таким образом, уменьшение общего объема матки и миоматозного узла произошло у 88,4% женщин, получавших диферелин.

Супрессия менструальной функции на фоне лечения аГнРГ (диферелином) позволяет в течение 3 месяцев исключить менструальную кровопотерю, что способствует эффективности антианемической терапии.

Менструальный цикл, возобновился в течение 3-4,5 месяцев после последней инъекции аГнРГ. После окончания лечения уже первые менструации были безболезненными, а последующие циклы стали регулярными. У 3 больных с жалобами на бесплодие (причиной которого была ановуляция) наступила беременность (через 6 месяцев -1 год после окончания лечения), закончившаяся нормальными родами с рождением здоровых детей.

В связи с тем что, после отмены диферелина через 4 месяца отмечались рецидивы миомы матки в 52% случаев, больным этой группы в полость матки была введена ЛНГ-ВМС (мирена) с противорецидивной целью. По данным литературы рецидив миомы матки наблюдался в 10-12% случаев, по данным наших исследований после введения ЛНГ-ВМС (мирена) мы наблюдали рецидив миомы матки лишь у двух (2,2%) из 46 больных, при наблюдении за этими пациентками в течение 3-4 лет. После введения ЛНГ-ВМС (мирена) уровень гемоглобина нормализовался у 85% женщин. Побочные эффекты диферелина (климактерические проявления) практически были устранены.

У второй группы пациенток объем матки уменьшился за этот период на 28-30% у 39 из 47 группы больных, у остальных 8 (17%) женщин на 31-33%. Объем миоматозных узлов также уменьшился вплоть до исчезновения мелких узлов (до 1см в диаметре). Состояние больных улучшилось, исчезли жалобы на нарушения менструального цикла и боли во время менструации.

При допплерометрии индекс резистентности в маточных артериях до лечения составлял в среднем 0,65-0,69, а в опухолевых сосудах - 0,42. Через 3 месяца после начала терапии индинолом и эпигаллатом, индекс резистентности в маточных артериях увеличился до 0,72-0,75, а в опухолевых до 0,61. У больных с анемией отмечалось увеличение уровня гемоглобина у 94% женщин. Побочных эффектов при применении индинола и эпигаллата мы не наблюдали. По данным литературы (Киселев и Лященко, 2005) индинол предотвращает окисление эстрогенов и тем самым снижает гиперэсторогенемию - основной патогенетичекий механизм возникновения миомы матки. Кроме того, индинол нормализует метаболизм эстрогенов и блокирует образование 16 а- гидроксиэстрона, который прочно связывается с рецепторами, стимулирует патологическую пролиферацию в матке и молочной железе.

Применение аГиРГ (диферелин) и ЛИГ - ВМС (мирена) при миоме матки привело к уменьшению симптомов заболевания, размеров миоматозных узлов, уменьшению меноррагии и анемии и улучшению возможности планирования беременности. Алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки с интерстициально -субсерозным расположением узлов миомы матки можно представить следующим образом:

- Если размеры миоматозных узлов не превышают 2-Зсм в диаметре, то на первом этапе лечения больным назначают аГнРГ в течение 6 месяцев. После окончания 1- го этапа и достижения размеров узлов < 2см рекомендуется начать 2- ой этап лечении, который включает ЛНГ - ВМС (мирена) в течение 5 лет, который вызывает обратное развитие гиперплазии матки вплоть до атрофии слизистой матки и обладает противорецидивным действием;

- Если размеры узлов миомы матки < 2см и отсутствуют клинические симптомы заболевания, то лечение можно начинать сразу со 2- го этапа, т.е. назначить ЛНГ - ВМС;

- Если же размеры миоматозных узлов изначально > Зсм, имеется меноррагия, нарушение функции смежных органов, то в этих случаях больным рекомендуется органосохраняющее оперативное лечение.

Терапия миомы матки индинолом и эпигаллатом по эффективности уступает аГнРг (диферелин), но длительное применение указанных препаратов хорошо переносится пациентками, так как резкого подавления гипофизарно - яичниковой системы не происходит.

При этом совершенно очевидно, что абсолютным критерием эффективности лечения миомы матки у женщин с бесплодием, является восстановление фертильности. В течение 1-го после окончания лечения в первой группе беременность наступила у 8 (15%) женщин, а во второй группе у 7 (14, 89%) пациенток.

Таким образом, применение индинола и эпигаллата при лечении миомы матки размерами до 7-8 недель беременности является эффективным и безопасным методом лечения и может быть рекомендовано в широкую практику. Кроме того, в силу отсутствия побочных эффектов, эти препараты могут рассматриваться как препараты выбора при лечении миомы матки у женщин с бесплодием, особенно в тех случаях, когда миома рассматривается как единственный фактор бесплодия.

Итак, применение данных препаратов является патогенетически обоснованной терапией миомы матки, наиболее приемлемой у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. Вместе с тем, результаты выполненного нами исследования - позволили рассматривать нам этот вид лечения больных миомой матки, как альтернативу оперативному лечению для женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

выводы

1. Гормональные изменения при применении диферелина включают в себя состояния гипоэстрогенемии и гипопрогестеронемии: снижение уровня эстрадиола на 62,2%, прогестерона на 70,2%. Кроме того, наблюдается достоверное снижение уровня ЛГ и ФСГ до уровней соответствующих фолликулярной фазе. После 6 и 12 месяцев на фоне применения ЛНГ-ВМС (мирена) отмечается достоверное снижение уровня прогестерона на 65,4%. Остальные показатели гормонального фона без изменений. Согласно анализу полученных нами данных о гормональном воздействии индинола и эпигаллата наблюдается достоверное снижение уровня эстрадиола на 65,2%. Торможение гипофизарно-яичниковой функции при применении указанных препаратов носит временный характер, что позволяет использовать их у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

2. Миома матки у женщин репродуктивного возраста наиболее часто проявляется болевым синдромом у 51% женщин, мено-метроррагией, у 46,2% пациентов, которая приводят к анемизации больных в 25% случаев. У 11% пациенток, наблюдаются симптомы, связанные со сдавлением соседних органов: дизурические явления, задержка стула.

3. Клиническая эффективность консервативной терапии миомы матки на фоне применения диферелина, мирены и индинола с эпигаллатом неодинакова. Лучшие результаты выявляются на фоне лечения диферелином и ЛГН - ВМС (мирена), при этом происходит уменьшение симптомов заболевания, менометроррагии и анемии (нормализация уровня гемоглобина наблюдается в 85% случаев). Частота и тяжесть побочных эффектов наибольшая при лечении агонистами ГнРГ - 63%, при лечении ЛНГ-ВМС - 15% и отсутствуют при приеме индинола и эпигаллата.

4. При лечении диферелином у 88,4% больных с миомой матки наблюдается уменьшение объем матки в среднем на 30,2%, аналогичная положительная динамика касается и в объеме миоматозного узла: при лечении диферелином он уменьшился на 38,3% (р<0,05). У второй группы пациенток объем матки уменьшился за этот период на 28-30% у 39 из 47 группы больных, у остальных 8 (17%) женщин на 31-33%. Объем миоматозных узлов также уменьшился вплоть до исчезновения мелких узлов (до 1 см в диаметре). Лечение диферелином в сочетании с миренной является наиболее эффективным при объеме матки менее 200смЗ, и сопровождается уменьшением 62,78±18,6мЗ. Лечение индинолом и эпигаллатом наиболее эффективно также при объеме матки менее 200смЗ, но уменьшение объема матки составляет 96,5±21,8мЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с миомой матки до проведения консервативной терапии обязательно следует выполнить УЗИ органов малого таза с целью определения числа, размеров и локализации миоматозных узлов. При миоматозных узлах, объемом не более 2 - Зсм в диаметре в целях достижения максимальной эффективности предпочтительнее применение диферелина в сочетании с миреной.

2. Пациенткам репродуктивного периода с бесплодием и миомой матки как единственным фактором бесплодия с целью восстановления функции яичников целесообразно применение индинола в сочетании с эпигаллатом.

3. Пациентам с миомой матки и анемией вследствие мено-метрораггии также показана терапия а-ГнРГ, ЛНГ-ВМС, индинолом и эпигаллатом.

4. Лечение миомы матки, размером до 7-8 недель беременности, индинолом и эпигаллатом является эффективным и безопасным методом лечения, способствует уменьшению размеров опухоли, интенсивности кровотока в

ней и размеров миоматозных узлов. Препараты индинол и эпигаллат не

вызывают резкого торможения гипофизарно - яичниковой системы.

5. Лечение миомы матки малых размеров должно быть длительным и

комплексным с обязательным применением медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Манушарова P.A., Черкезова Э.И., Чочаева Е.М. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-янчниковой системы у больных с миомой матки до лечения и после различных видов терапии \\ Журналъ акушерства и женскихъ болезней. 2009.- Т. 5.- С.118.

2. Манушарова P.A., Черкезова Э.И., Чочаева Е.М. Применение Левоноргестрел - рилизннг системы при лечении миомы матки \\ Журналъ акушерства и женскихъ болезней. 2009.- Т. 3.- С.95-101.

3. Манушарова P.A., Черкезова Э.И., Чочаева Е.М. Лечение миомы матки индинолом и эпигаллатом \\ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»,- М,- 2009. С.295.

4. Манушарова P.A., Черкезова Э.И., Чочаева Е.М. Консервативная терапия миомы матки \\Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010.- №2.- С. 97-101.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2158 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88