Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни в Монголии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

БАТБОЛД БААСАНЖАВ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В МОНГОЛИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.00.27 - хирургия

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Монголии в секторе хирургии научно-исследовательского института Медицины и в отделении общей хирургии центральной клинической больницы им. П.Н. Шастина и в центральной клинической больнице железнодорожников Монголии (г.Улан-батор)

Научный руководитель: академик АНМ, доктор медицинских наук,

профессор Баасанжав Н.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Майер Е.О.

Официальные оппененты:

доктор медицинских наук, профессор Веронский ПИ.

доктор медицинских наук, профессор Шевела А.И.

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится"_"_2004 г. В10 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52). Автореферат разослан"_2004 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Майер Е. О.

Введение

Актуальность темы. В настоящее время желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из самых распространенных, социально значимых, патологий органов пищеварения во всех странах и регионах мира. При этом, за последние 30 лет заболеваемость ЖКБ во всем мире выросла в три раза (Шумский В.И. с соавт., 1992; Панцырев Ю.Н.; Шалимов А.А. с соавт., 1993; Майер Е.О., 2000; Майстренко НА, Стукалов В.В., 2000; Коссович М.А., 2003). Эта закономерность зарегистрирована и в медицинской практике Монголии (Баасанжав Н. с соавт., 1997). Так, при ультразвуковых исследованиях у монголов нами в 1 5% случаев регистрировалась калькулезная патология желчных путей (Баасанжав Н., Сонин С, ЦэцэгЖ., 1992, 1995). В связи с подобной эпидемиологической ситуацией со второй половины XX века повсеместно было отмечено, что в структуре абдоминально-хирургических операций холецистэктомия («золотой стандарт» хирургического лечения ЖКБ) заняла второе место после аппендэктомии. При этом резко возросла частота таких осложненных форм ЖКБ, как гангренозный и флегмонозный холецистит, инфекционно-септический холангит, механическая желтуха, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, рецидивирующий холангиопанкреатит и др. (Альперович Б.И., 1990; Благитко Е.М. с соавт., 1996; Веронский Г.И. с соавт., 1996; Мосунов А.И. с соавт., 1997; Майер Е.О., 2000; Коссович М.А., Слесаренко С.С., Еременко СМ., 2000; Гоош Б., Баяраа Г., 1996).

Известно также, что по данным многих авторов в 30-35% случаев ЖКБ и самой распространенной формы ее - калькулезного холецистита, происходит осложнение заболевания, которое проявляется холедохолитиазом, механической желтухой, гнойным холангитом, желчным перитонитом, сепсисом и т.д. (Данилов М.В., Шалимов А.А., 1992; Гоош Б., Баяраа Г., 1996). Указанные осложнения ЖКБ возможно преодолевать только хирургическим путем и в этой связи доля ЖКБ, как этиологического фактора среди всех других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, достигает пределов 16,7% (Зеркалов В.И., Киселев А.А., 1991). В этой связи в России ежегодно оперируется около 100000 больных желчнокаменной болезнью, а в мире выполняется до 2,5 миллионов хирургических вмешательств по поводу механической желтухи и холелитиаза (Закирова Э.У., 2003). При этом послеоперационная летальность у больных с механической желтухой, холангитом, билиогенным панкреатитом и печеночной недостаточностью может достигать 23,4%, а после экстренных хирургических вмешательств до 57% (Родионов В.В. с соавт., 1989; Савельев B.C. с соавт., 1996; Родионов В.В. с соавт., 1998; Майер Е.О., 2000; Майстренко H.A., Стукалов В.В., 2000).

з

В настоящее время, несмотря на очевидные успехи абдоминальной хирургии, многие аспекты хирургического лечения болных желчекаменной болезнью нуждаются в дальнейшем изучении, уточнении и совершенствовании, о чем свидетельствуют достаточно большая частота послеоперационных осложнений (30-45%), высокий уровень летальности и достаточно высокий показатель (10-40%) резидуальных синдромов заболевания после выполненного хирургического вмешательства (Шалимов А.А., 1993; Меграбян РА, 1994; Галеев М.А., 1997; Борисов А.Е., 1997; Штофин С.Г с соавт, 2002; Закирова Э.У., 2003). Остаются актуальными поиски путей и способов профилактики желчнокаменной болезни. В этой связи заслуживают внимания зарегистрированные факты лизиса камней в желчных путях с помощью препаратов, полученных из самих желчных камней, используемых в некоторых странах Азии, например, в Китае.

Актуальность настоящей проблемы в Монголии более высока, по сравнению с другими странами, в связи с высокой распространенностью ЖКБ, коренные жители которой проживают в условиях резко континентального климата, умеренного высокогорья и подвержены неблагоприятному влиянию традиционных социально — бытовых привычек питания, воздействию экологических и социально - экономических проблем. В этой связи запросы медицинской практики Монголии диктовали необходимость изучения особенностей этиопатогенеза ЖКБ у коренных жителей страны, разработки рациональных методов диагностики и оптимизации хирургической тактики у больных, которым осуществляются экстренные, срочные или плановые операции по поводу калькулезного холецистита. Решение подобных аспектов указанной медико-социальной проблемы вытекает из программы Министерства здоровья и медицинской науки Монголии, направленной на разработку и внедрение новых методов диагностики и новых хирургических технологий, а также пропаганды рационального питания и образа жизни в соответствии с современными рекомендациями экспертов ВОЗ.

Цель исследования. Изучить особенности клинического течения осложненных форм ЖКБ в Монголии и улучшить результаты их хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения осложненных форм ЖКБ в условиях Монголии.

2. Установить информативную ценность клинических и инструментальных критериев для обоснования хирургического вмешательства при осложненых форми ЖКБ в условиях Монголии.

3. Определить морфологическую и химическую структуру желчных камней у коренных жителей Монголии.

4. Установить частоту и причины осложнений после хирургических операций у больных калькулезным холециститом.

5. Модифицировать хирургическую технологию выполнения холедохо-дуаденального анастомоза.

6. Обосновать рациональную хирургическую тактику при осложненном калькулезном холецистите в условиях Монголии.

Научная новизна. Впервые в условиях Монголии выявлено, что у больных желчнокаменной болезнью в 70,8% случаев камни находятся в желчном пузыре, в 24% - в общем желчном протоке и в 12% случаев камни находятся в желчном пузыре и в общем желчном протоке. Впервые у коренных жителей Монголии установлены особенности минерально-органического состава желчных конкрементов, в частности выявлена высокая удельная величина (от 84,2 до 99,9%) органических веществ. При этом у больных чаще всего регистрируется 4 морфологических типа желчных камней: пигментные камни, холестериновые, воспалительные и смешанные, которые встречаются наиболее часто (более 50%) и отличаются высоким содержанием минеральных веществ (от 10,45 до 15,8%).

Установлена информативная ценность клинических, биохимических и инструментальных методов исследования (рентгенографии, УЗ И, холангиографии) в установлении локализации камней и определении варианта хирургической тактики. Модифицирована интраоперационная методика контрастной холецисто-холедохографии с использованием катетера Свен-Ганса, что позволило увеличить информативную ценность этого диагностического метода. Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику Монголии новый вариант выполнения билидигестивного (холедоходуоденального) анастомоза с использованием П-образных швов и атравматичных, рассасывающихся ниток, что позволило уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений, увеличить приток желчи и уменьшить вероятность ретроградного инфицирования желчных протоков.

В результате выполненного исследования, модификации диагностических и хирургических методик, а также внедрения в хирургическую практику современных технологий и аппаратуры, удалось снизить послеоперационную летальность до 1,95% и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ЖКБ.

Практическая значимость работы.

1. Внедрен в лечебную практику в Монголии учет клинических особенностей осложненных форм желчнокаменной болезни.

2. Разработаны и внедрены в хирургическую практику методы диагностики и модификации хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни.

3. Внедрение в лечебную практику разработанного стандарта клинико-лабораторного и инструментального исследования у больных с осложненной желчнокаменной болезни, позволило

увеличить качество диагностики и своевременность выполнения хирургического вмешательства.

4. Внедрена в хирургическую практику Монголии классификация послеоперационных осложнений желчнокаменной болезни, что позволяет научно обоснованно осуществлять профилактику и лечение возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Желчнокаменная болезнь у коренных жителей Монголии регистрируется на уровне 15% и при этом достаточно велика вероятность образования конкрементов вжелчном пузыре (70, 8%), в общем желчном протоке (24%) и одновременно нахождением камней в желчном пузыре и в общем желчном протоке, что нужно учитывать в хирургической практике.

2. В связи с традиционными особенностями питания, влиянием географических, климатических, социально-экономических и экологических факторов, у коренных жителей Монголии чаще всего регистрируются 4 морфологических типа желчных камней (пигментные, холестериновые, воспалительные и «смешанные» камни). Чаще всего встречаются смешанные камни (35,8%) с высоким содержанием кальция и фосфора.

3. Для объективной оценки осложненного течения ЖКБ, требующего хирургического лечения, необходимо выполнять рациональный диагностический стандарт, адекватный для медицинской практики Монголии: клиническое обследование, установление степени выраженности воспалительного процесса (термометрия, лейкоцитоз, СОЭ, уровень билирубина, общего белка, альбумина и активность индикаторных ферментов - АЛТ, ЩФ, ACT).

4. Рациональная хирургическая тактика при осложненных формах ЖКБ должна базироваться на учете локализации камней в гепатобилиарной системе, при этом оправдано применение предложенных нами модификаций методов диагностики и хирургического вмешательства.

5. Современные возможности хирургической службы Монголии позволяют обеспечивать результаты хирургического лечения осложненных форм ЖКБ у больных на уровне современных достижений абдоминальной хирургии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрени в клиническую практику отделении общей хирургии Центральной клинической больницы имени П.Н.Шастина, Центральной клинической больнице железнодорожников и сектора хирургии научно - исследовательского института медицины Монголии (г. Улан - Батор).

б

Апробация.

Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях преподавателей II кафедры хирургических болезней Монгольского государственного университета наук здоровья и Научно-исследовательского института медицины Монголии (г. Улан-батор, 2000). Основные положения работы опубликованы в материалах научно-практических конференций первого и второго ежегодного съезда монгольских хирургов (г. Улан-батор в 2001 -2002 годах), научно-практических конференциях преподавателей МГУ науки и здоровья, опубликованы в журналах «Медицинская наука Монголии» и «Научный труд».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено 2 патента на разработанный способ ретроградной холецисто-холангиографии и модифицированный вариант выполнения билиодигестивного анастамоза.

Личное участие автора.

Автор самостоятельно определил актуальность темы исследования, проанализировал состояние научной информации по рассматриваемой проблеме, научно обосновал, разработал и внедрил модификацию способов интраоперационной контрастной холецистохоледографии и операцию выполнения билиодигестивных анастомозов. Из 205 выполненных хирургических операций у больных с осложненными формами ЖКБ, им самостоятельно выполнено 185 операций (90,2%).

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания особенностей материалов исследования и использованных методов, 3 глав собственного материала, обсуждения полученных результатов, выводов и практических результатов. Список литературных источников включает 192 русскоязычных, 76 англоязычных авторов. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и содержит 10 таблиц и 5 рисунков.

Основное содержание работы Материал и методы, исследования.

Настоящая диссертационная работа является клиническим исследованием, в котором при анализе была использована информация, полученная на этапах установления диагноза с использованием клинических критериев, лабораторно - биохимических исследований и специального инструментального обследования у 205 больных желчнокаменным холециститом. Кроме того, при анализе результатов исследования были использованы данные, полученные на этапах хирургического лечения 205 больных желчнокаменным холециститом и в процессе послеоперационной реабилитации оперированных в сроки до 5 лет. Среди указанного количества больных ЖКБ преобладали лица с установленным диагнозом желчнокаменный холецистит-152 (74,1 %) и у 53 больных (25,9%) подтвержден холедохолитиаз.

Клиническая наблюдения, лабораторные исследование параметров периферической крови традициоными и микроскопическими методами, методы биохимического анализа крови с помощью автоматического анализатора "Нитан 200". Мы выполняли инструментально-аппратные исследования. Таковыми являлись ультрозвуковы исследование (УЗИ) органов гепаропанкреадуодепальной зоны (ГПДЗ), которы осуществляли с помощью аппратов Aloca-2000 (Япония), либо HITACH1-305 (Япония) На этапе хирургического вмещательства, мы осуществляли фистулографию желчевыделительной системы по оригнальной методике с использованием Баллонного катетера ARROW (рис. 1).

В ряде случаев на этапе хирургического вмищательства применалась эндоскопическая ретроградная холеангиография (фибродуоденоскопия) с использованием аппрата OLIMPUS JF-10 (япония). На этапах хирургичиского лечения калькулозного холецистита в ряде случаев мы осуществляли фистуло холеангиографию с использованием аппрата HITACHI DH-1540 и аналоговой видеокамеры CANON и фото аппрата OLIMPUS электронно- хирургического эндоскопического блока. Мы также использовали возможности видеомаганитофона Daewoo. Для контрастирования протоков использовали уротраст и верографии (76%) в количеситве 40-60мл.

Оперделение содержания не органических (менеральных) и органических субстратов осуществляли традиционными гравиметрическими методами. Удевльны содержание минералов (кальция и магния) было оперделено комплексонометрическим методом. Приосуществлении Билиодигестивных анастиозов мы стали применяли атравматичные нити "Silkart", "vikril"-2.0-3.0 в процесс формирования холедоходуоденального анатиозо мы изменили хирургическую технику формирования соустья между стенкой холедоха и 12-ти перстной кищки.

В частности, разрез стали делать в виде круглых отвестий (соустья) одинаковых размеров на стенках 12-ти перстной кишки и общего желчного протока с помощью специального инструмента punch (рис. 2).

Рис.2

Хирургические операции были выполнены в отделениях общей хирургии Центральной клинической больницы им. П.Н. Шастина, в Центральной клинической больнице железнодорожников и секторе хирургии научно - исследовательского института Медицины (г. Улан-Батор). Клинические наблюдения были выполнены за период 1998-2003 гг.

Краткая клиническая характеристика оперированных больных осложненными формами ЖКБ.

В таблице 1 приведены данные, отражающие возрастные особенности оперированных больных.

Таблица 1

Возраст обследованных больних

Годы Возраст (лет)

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-выше Всего

1998 2 2 2 7 6 19

1999 4 2 4 12 22

2000 6 9 9 7 14 47

2001 5 11 8 5 10 39

2002 2 4 4 13 10 8 39

2003 2 6 9 8 14 39

Всего 2 0.9% 19 9.3% 36 17 6% 43 20.9% 41 20 0% 64 31.3% 205 100%

Как видно из представленных в таблице 1 данных, желчнокаменный холецистит, вынуждающий выполнять хирургические вмешательства, наиболее часто (71,2%) регистрировался в возрастной группе от 41 до 61 года. Минимальная частота хирургической желчнокаменной патологии была выявлена в возрастной группе от 20 до 30 лет (10,2%). Однако это свидетельствует о том, что ЖКБ в настоящее время является уделом не только лиц пожилого и старческого возраста.

Из приведенных в таблице 1 сведений у 205 больных женщин было 139 (67,8%), а лиц мужского пола - 66 (32,2%).

Зарегистрированное в Монголии соотношение частоты ЖКБ у женщин и мужчин (2,1:1,0) принципиально соответствует этой закономерности развития заболевания в других странах. Так, наблюдаемая диспропорция частоты ЖКБ (1,0:2,2-2,5) у женщин и мужчин регистрируется вне зависимости от географических, климатических, расовых, экономических и других факторов.

В этой связи есть основание полагать, что гормональный компонент вносит существенную удельную значимость в формировании ЖКБ, о чем свидетельствует увеличение частоты развития ЖКБ у мужчин после 50-60 лет(Сибиркин Н.В., 1968;Тяптирганова Т.М., 1996; Коссович М А, Слесаренко С.С., Еременко СМ., 2000; Коссович М.А., 2003 и др.).

Продолжительность заболевания ЖКБ у обследованных и оперированных больных отражена в таблице 2.

ю

Таблица2

Продолжительность заболевания ЖКБ у обследованных и _оперированных больных (N=205)_

Скори после установления диагноза Ж1Б Количество больных

Абс. %

До 1 года 44 21.5

До 3 лет 57 27.8

До 5 лет 46 22.4

Свыше 5 лет 58 28.3

Как видно из представленных в таблице 2 данных, большинству больных после установления диагноза ЖКБ были выполнены хирургические операции, диагноз был установлен в сроки от 3-х до 5-ти лет (78,5%). Подобная клиническая ситуация не является рациональной, так как некоторые авторы (Майер Е.О., 2000) рекомендуют оперировать больных ЖКБ в ближайшее время после установления заболевания.

Результаты иследования и их обсуждение В процессе сбора анамнеза заболевания, определения клинических симптомов, регистрации результатов лабораторных исследований, а также полученных инструментально - аппаратных (УЗИ) осуществлялась комплексная оценка полученных данных. Затем результаты заносились в разработанную нами анкету.

Из числа 205 обследованных больных у 163 (79,5%) зарегистрированы осложненные формы калькулезного

холецистита

П Калькулезно-флегмонтозный холецист

о Калькулезно-гангренозный холецист

□ Калькулезно-перфоративный холецист

В Калькулезно-деструктиэный холецист с холанттом

Н Водянка желчного пузыря

и

Как видно из представленных на рисунке 3 данных, по характеру патологического процесса в группе больных (п= 163) с осложненными формами калькулезного холецистита в 73% случаев (п=141) преобладали формы Калькулезно - флегманозный холецистит и калькулезно -деструктивный холецистит схолангитом.

Количество хирургических операций, выполненных по поводу осложненных форм калькулезного холецистита и холедохолитиаза, составило 40,8% от общего количества абдоминальных операций и 59,2% от всего количества экстренно выполненных операций в отделениях общей хирургии Центральной клинической больницы им. П.Н. Шастина, Центральной клинической больницы железнодорожников и секторе хирургии НИИ Медицины Монголии. В этой связи Монголия не является исключением и подтверждается закономерность, согласно которой во многих странах холецистэктомия стала второй (после аппендэктомии) абдоминально-хирургической операцией.

В процессе решения поставленных задач настоящего диссертационного исследования были установлены преобладающие сиптомы осложненного калькулезного холецистита (табл.3).

Таблица 3

Симптомы осложненного калькулезного холецистита

(п=205)

Симптомы Колмество больных п=205)

Абс % М+т

Богь в правом подреберье 121 96.8 4.2*1.1

Рвота, тоияота 91 72.8 1.8+0.09

Вздутие живота 48 38.7 1.4±0.05

Желтуиностъ (икгержностъ) 74 59.2 1.6±0.07

Повышение температуры 96 76.8 1.9+0.09

Наиболее часто встречающимся симптомом при осложненном калькулезном холецистите была боль в правом подреберье (96,8%), повышение температуры (76,8%), тошнота и рвота (72,8%).

Результаты анализа особенностей проявления и частоты симптомов при сочетании калькулезного холецистита с холедохолитиазом представлена в таблице 4.

Таблица4

Симптомы и их частота у больных при сочетании калькулезного холецистита с холедохолитиазом.

Симптомы Когмчесшо болных (гт=205)

Абс % Мйп

Боть в правом подреберье 40 952 3.8+0.9

ХЪпгуиность (истерянностъ) .41 97.6 4.1 ±1.1

Повышение температуры 38 90.4 1.4±0.8

Рвота, тошнота 34 80.9 3.4±0.7

Вздутие живота 32 762 3.4±0.7

Холедохолитиаз проявляется в основном вышеуказанными симптомами. Основными симптомами сочетанного калькулезного холецистита и холедохолитиаза являлись боль (95,2%) и желтушность (иктеричность) - 97,6%. Однако в 98-98,6% случаев из всех обследованных больных осложненной желчнокаменной патологией наличие камней в желчном пузыре и общем желчном протоке было диагностировано только с помощью эхосонографии.

Эффективность диагностических стандартов, применяемых в общехирургической практике Монголии.

Учитывая, что регистрируемые симптомы у больных с осложненными формами ЖКБ, которым необходимо обоснованно определить показания к экстренному, срочному, либо плановому хирургическому вмешательству, не имеют абсолютной специфичности, требовалось определить целесообразность других диагностических критериев. Таковыми, как известно, являются параметры отклонений компонентов форменных элементов крови (OAK), некоторые маркеры патофизиологического состояния организма, регистрируемые при биохимическом анализе крови (БАК) и биохимическом анализе мочи (ОАМ).

Среди 205 обследованных и оперированных нами больных в большинстве случаев в плановом объеме были выполнены исследования OAK, БАК и ОАМ. При этом было установлено, что информативная ценность получаемой диагностической информации с помощью выше указанной медицинской технологии, также имеет относительно ограниченную значимость.

С учетом достоверных критериев определения показаний к хирургическому вмешательству у больных ЖКБ, в частности с подозрением на обострение калькулезного холецистита или острого холедохолитиаза, нами

регистрировались не только анамнестические данные, но и учитывались результаты исследований крови и мочи. В частности, принимались во внимание такие показатели, какуровни лейкоцитоза, гемоглобина крови, СОЭ, билирубина, а также активности индикаторных ферментов сыворотки крови (АСАТ, АЛАТ) и содержание в крови общего белка (ОБ) и альбумина. Полученные результаты приведены в таблице 5.

Таблица5

Некоторые показатели гомеостаза у оперированных больных сЖКБ.

(N=205, М±т)

Показатели OAK БАК ОАМ Лейкоциты мкл 10/п СОЭ ммАес Били-ру-бин ммоль/л ACT ед АЛТ ед ОБ г/л А г/л

8.3±0.4 158±06 15 4±0.3 112.4Ю.8 71.1±09 78.1±0j8 48Я±056

Р<05 Р<0.5 Р<05 Р<0.5 POS РО.5 PO.S

Из представленных в таблице 5 данных видно, что колебания были очень значительными. Мы разработали, апробировали и внедрили в клиническуюпрактику метод фистулохолеангиографии, Для того, чтобы увеличить диагностические возможности интраоперационного рентгено-контрастного исследования, нами в осуществляемый метод внесены следующие элементы модификации:

1. Прежде всего, мы стали использовать катетер ARROW, применяемый

в кардиохирургии, кардиологии и реаниматологии.

2. Способ рентгеноконтрастной фистулоангиографии осуществляется следующим образом (рис. 4).__

^«--«■rfftгЗ^ ¡г и

1 у****. - ¿1

г - - г**»"*?* . а

TiU

•i ~ > у'

5 4s«- »ч / ' ^ у

7,,'¡К 1 х-*"

'i * у*

г

LvÖ. SZ-'

Рис.4

14

После лапаротомии и визуализации желчного пузыря и общего желчного протока, осуществляется пункция желчного пузыря иглой, просвет которой позволяет ввести катетер ARROW вначале в пузырь, затем в проток. Через которую вводится 40-60 мл верографина, либо уротраста и с помощью рентгено - видео - телевизионной установки «HITACI - 200» оценивается анатомо-топографическая ситуация и особенности калькулезного статуса.

Другим аспектом решения поставленных научо-практических задач являлось установление особенностей химического состава желчных конкрементов у коренных жителей Монголии. Мы установили следуюшую классификацию камней желчных путей: пигментную, холестриновую, воспалительнуюсмешанную (рис. 5).

Пигментный камень содержит в своем состава самое минимальное количество не органических (минеральных) веществ, и несодержит кальция и магния. Черно-бурого цвета средних размеров, не большого количества. Холестриновый камень в основном состоит из органических соеднений и не имеет в всоем составе магния. Желтого или желтоватого цвета, маленьких размеров, большого количества воспаллительный камень содержит большое количество кальция и не органического компонента.

Желто-серого цвета, одиначные камни большого размера, округлой конфигураций. Смешанные камни содержат в своем составе большое количеситво органических, не органических (минеральных) веществ, а также кальция и мангия. Камни неоперделенного смещанного цвета, но, в основном, желто-коричнового цвета, имеют разные конфигурации. Порученные результаты приведены в таблице 6.

Таблица 6

Особенности химического состава в различных типах желчных

камней

Тип желчного камня Вес сухого камня органический компонент Минеральный (не органический) компонент Са Мд

Пигментный 0.7912 99.93 0.0680

Холестериновый 0.8361 99.86 1.0102 0.09

Воспалительный 0.8819 90.55 9.449 0.12 0.07

Смешанный 0.9938 8421 15.79 1.1 0.41

Как видно из представленных в табл. 6 данных, органический компонент в пигментных и холестериновых конкрементах не имел существенных, достоверных (р>0,05) различий. В конкрементах «воспалительного» и «смешанного» генеза зарегистрировано достоверное (р<0,05) уменьшение удельной массы органического компонента на фоне возрастания неорганического (минерального) включения. В частности, за счет минерализации кальцием и магнием.

Таблица7

Особенности содержания минеральных и органических веществ в желчекаменных конкрементах больныхЖКБ в Монголии.

№ Место приосхо-ждения камней Масса сухи* желчных камней Минеральные вещества Органические вещества Содержения (г)

Масса (г) % Масса (г) % Са Мд

1 ймни общего же/много протока 1 3167 00107 075 13060 9925 010 005

2 &МНИ желчного пузыря 08Э78 00185 206 08793 9794 0 73 017

Из представленных в табл. 10 данных видно, что содержание минеральных субстратов в камнях желчного пузыря составляло в среднем 2,06%, что было больше на 0,75% (р<0,05) по сравнению со средним содержанием этих минералов в камнях общего желчного протока. Эта информация, на наш взгляд, является полезной для медицинской практики Монголии, так как позволяет учитывать тот факт, что камни желчного пузыря и общего желчного протока отличаются по степени минерализации. Касаясь хирургических аспектров рассматриваемой проблемы, далее приводятся некоторые детали хирургической тактике.

Особенности хирургических доступов при выполнении хирургических операций у больных с осложненными формами ЖКБ (N=205)

Палартои иы< 5* Ммннлапаротомны

?ч у ; Л

V О., ^ да1 /. у- !?*?*- * ^

лвпаротоикя

Рис. 6

Касаясь хирургической техники выполнения операции холецистэктомии, то у 152 больных (74,1%) выделение желчного пузыря осуществляли через его перешеек, а у 53 больных (25,9%) холецистэктомия осуществлялась путем препарации фундуса.

Как видно из данных, приведенных на рисунке 6, в большинстве случаев (78%) мы прибегали к верхне - срединной лапаротомии, что позволяло достаточно дееспособно выполнять хирургическую технологию удаления желчного пузыря. Клинически значимых затруднений и осложнений хирургического плана при использовании вышеуказанного доступа нами не зарегистрировано. Реже, в 17,1 % случаев, мы использовали лапаротомный доступ Кохера. Известно, что его выполнение в правом подреберье отличается несколько большей травматичностью, так как сопряжено с рассечением мышц.

Реже всего, в 4,9% случаев, мы применяли мини - хирургический доступ, осуществляемый верхне -срединным разрезом (4,5 см), подобный вариант хирургической технологии и тактики мы рассматривали как компромиссное решение проблемы выбора хирургического доступа с учетом того обстоятельства, что в современной клинической практике продолжают применяться традиционные («классические») мини - доступы и видеоэндоскопические хирургические «проколы». Нам представляется, что

использование мини-хирургических доступов для осуществления холецистэктомии может явиться этапом в эволюции освоения видеоэндоскопических хирургических методов.

После выполнения холецистэктомии обязательным элементом хирургического вмешательства было дренирование ложа желчного пузыря, либо общего желчного протока. Частота того, или иного варианта дренирования отражена в таблица 8.

Таблица 8

Частота применяемых вариантов дренирования брюшной полости при хирургических операциях у больных с осложненными формами калькулезного холецистита. (N=205)

N3 Особности установки дренажей Юличество болных п=205

Частота %

1. Общее количество случаев дренорования 98 47.8

2. Из них:

3. Чрезпуэырно-протоковое дренорования 30 14.6

4. Дренорования общего желчного протока 68 33.1

5. Холецистзктомия без дренорования 107 52.2

Всего: 205 100

Как видно из приведенных в таблице 8 данных в 47,8% случаев хирургического вмешательства по поводу калькулезного холецистита и холелитиаза потребовалось осуществить акцию дренирования, при этом чаще всего мы прибегали (в 33,1 % случаев) к дренированию общего желчного протока. Реже (в 14,6% случаев) прибегали к чрезпузырно - протоковому дренированию брюшной полости.

Касаясь выбора техники и варианта дренирования желчевыводящих путей, то мы использовали такие формы, как Т-образный дренаж, «верхний» - по Вишневскому, и «нижний» - по Керу. Отметим, что среди наблюдаемых больных, которым была выполнена холецистэктомия в 90% случаев было осуществлено Т-образное дренирование. Этому варианту дренирования мы отдавали предпочтение, так как накопленный опыт показал более высокую эффективность этого хирургического элемента и минимальную частоту осложнений.

Анализ результатов течения непосредственного послеоперационного периода, а также особенностей ближайшего послеоперационного периода, позволил установить следующие моменты:

Средняя продолжительность дренирования общего желчного протока после выполненных нами хирургических операций составила 18.0±1,5 дня, а средние сроки дренирования ложа желчного пузыря - 8,0±1,1 дня;

При удалении дренажей трубки из общего желчного протока обязательным, внедренным нами в хирургическую практику Монголии, являлось осуществление диагностической процедуры фистулохолеангиографии, что позволило избегать вероятных осложнений.

Как правило, устранение хирургическим путем острого холестаза, восстановление оттока желчи и купирование болевого синдрома благоприятно сказывалось на самочувствии оперированных больных. После ликвидации пареза кишечника, как правило, особых проблем в лечебной тактике не возникало. Однако, осложнений и летальных исходов нам избежать не удалось.

Описание особенностей хирургической технологии выполнения модифицированного варианта холедоходуаденального анастомоза.

Известно, что выполняемые хирургами билиодигистивные анастомозы позволяют купировать острый холестаз путем восстановления оттока желчи из желчного пузыря и протоков, уменьшить степень выраженности желтухи, снизить уровень гипербилирубинемии. Однако, в связи с физиологической (функциональной) неполноценностью искусственного соустья, затем нередко наступают неблагоприятные последствия функционирования искусственно созданного анастомоза. Осложняющими моментами, как правило, являются последствия двух неблаприятных факторов: ретроградное инфицирование желчных протоков с развитием проявлений инфекционного холангита (1) и

переодические эпизоды холестаза из - за возникающего нарушения проходимости путей оттока желчи в 12-ти перстную кишку (Веронский ПИ., Штофин СП, 1989; БраловА.З., 1997; Коткина М.Н., 1999;Зулин Я.В.,2000; Попов А. Л., 2001; Толстых П Н., 2001; Благитко Е.М., 2000-2003; Закирова Э.У., 2003; Майстренко НА, Стукалов В.В., 2000 и др.).

С учетом вышеуказанных аргументов, а также ретроспективного анализа нашего опыта, свидетельствующего о том, что предлагаемые англоязычными и русскоязычными авторами варианты выполнения билиодигестивных анастомозов с использованием непрерывного шва не являются идеальными, отвечающими принципу «сохранение функциональной способности» желчевыводящих путей. Более того, ткани нитей, проникающие в просвет желчевыделительной протоковой системы, являются стимулом для камнеобразования (Майстренко Н .А, Стукалов В.В.,2000). Другими словами, и в гепатобилиарной системе инородные тела (нити) индуцируют неблагоприятные реакции, в частности литогенез.

Учитывая сведения о современных методаххирургической коррекции возникающей несостоятельности функционирования предложенных американскими и российскими авторами билиодигестивных анастомозов, мы предприняли попытку и, достаточно успешно, увеличили функциональную эффективность билиодигестивных анастомозов.

Сущность предложенной модификации сводится к следующим положениям. Прежде всего, мы выдвинули допущение, согласно которому возможно ограничить ретроградное проникновение инфекции из 12-ти перстной кишки в желчные протоки и печень (1). Кроме того, изменив хирургическую технику формирования соустья, возможно увеличить приток желчи в пищеварительный тракт (2). Исходя из требований выше выдвинутого допущения, мы научно обосновали, разработали и внедрили в клиническую практику Монголии вариант выполнения билиодигестивного (холедоходуоденального) анастомоза, отличающегося следующими особенностями (рис. 7):

1. Наложение кисетного шва на стеньке 12-ти перстной кишки ниже соустья для создания искусственного сфинктера.

2. Создание круглых отверстий одинаковых размеров на стенках 12-ти перегной кишки и общего желчного протока с помощью специального инуструмента (Punch)

3. Вместо хирургической техники воспроизведения анастомоза непрерывным швом, мы стали применять хирургическую технику герметизации соустья наложение добавочных П - образным швов на обоих уголах анастомоза.

4. Применяемые атравиаточные нити (Silk-art,vikril-art) которые через 2-3 месяца способны рассасываются и таким образом, не провоцировать образование камней эффэктом (инородное тело).

Причины осложнений и летальности у больных осложненными

формами ЖКБ

Из числа 205 оперированных больных на этапах непосредственного, ближайшего и реабилитационного периода зарегистрированы следующие осложнения (таблица 9).

Таблица9

Частота и характер послеоперационных осложнений у больных с осложненными формами ЖКБ (п=18) из числа 205 оперированных.

№ Характер осложнения Юличество болных п = 18

Абс %

1. Подпеченочные абсцессы 3 1.5

2. Обострение холангита 4 1.95

3. Сужение фатерова соска 3 1.5

4. Резидуальные камни в общем желчном протоке 8 3.9

Итого: 18 8.8

Как видно из представленных в табл. 9 данных, частота специфических осложнений для рассматриваемой патологии составила 8,8%. При этом, собственно хирургических осложнений на этапах послеоперационного периода было, относительно, не очень много. В частности, частота под печеночных абсцессов и возникшего стеноза фатерова соска составила 2,9%, а обострение холангита - 1,95%. Однако, зарегистрированные данные отражают существование факторов риска при хирургическом лечении калькулезного холецистита, холангита и удалении камней из общего желчного протока.

Из числа 205 оперированных больных умерли пятеро больных, что составило 2,04%. Этот показатель вполне сопоставим с данными хирургов Европы, Америки, Японии и Австралии. Однако, смерть больных после хирургических операций, являясь психогенно неблагоприятным для хирурга фактором, требует специального объективного анализа. В наших клинических наблюдениях присутствовали следующие факторы риска:

Возраст оперированных был более 60 лет, в частности, трое из оперированных были в возрасте 73-74 года;

Имела место запущенная стадия заболевания ЖКБ с продолжительностью более 5 лет;

Наличие сопутствующих заболеваний и состояний у оперированных больных (гипертоническая болезнь, почечная недостаточность, гепатит, панкреатит, ИБС с явлениями сердечной недостаточности). Что же касается отделенных результатов у оперированных нами и выписанных из клиники 200 больных то у 11 из них выявлены резидуальные камни (5,5%). Известно, что по данным сводной статистики отдаленные неудовлетворительные результаты после хирургического лечения ЖКБдостигают пределов20-30% (НурмаковА.Ж., 1991; Бражникова Н.А., 1997; Королев БА, Пиковский Д.Л., 1990; Майер Е.О., 2000). Однако, это уже самостоятельная медико-социальная проблема, требующая изучения и решения.

Выводы:

1. Частота ЖКБ у коренных жителей Монголии, в частности, калькулезного холецистита и холедохолитиаза, находится в пределах 15%, что соответствует среднему показателю сводных статистических сведений в экономически развитых странах.

2. В связи с национальными особенностями традиционного рациона питания монголов, обусловленного также условиями резкоконтинентального климата и умеренного высокогорья, формирование ЖКБ усугубляется употреблением жирной пищи животного происхождения и достаточно высоким уровнем инфекционного гепатита.

3. Среди применяемых инструментальных и аппаратных методов диагностика у больных ЖКБ наибольшей информативной ценностью обладает метод ультрасонографического исследования (УЗИ), который нами обоснован в качестве обязательного стандарта предоперационной диагностики.

4. При развитии ЖКБ (калькулезного холецистита и холедохолитиаза) в процессе литогенеза чаще всего формируется 4 основных морфо-биохимических разновидностей желчекаменных конкрементов: пигментные камни (16,4 %), холестериновые (32,2 %), воспалительные (13,6 %), и смешанные (35,8 %).Установленная закономерность будет использована для разработки неинвазивных способов лизиса желчекаменных конкрементов.

5. При исследовании органическо-минерального состава желчных камней, удаляемых в процессе хирургической операции, установлено, что удельная величина органического компонента желчных камней превышает значение неорганического (минерального) компонента. Однако, в составе «смешанных» форм конкрементов резко (до 1,51%) увеличивается содержание Са, Мg, что свидетельствует об эффекте минерализации конкрементов.

6. Среди осложненных форм ЖКБ в условиях Монголии в 70,2% случаев регистрируются флегманозно-гангренозные холециститы и варианты острого хо лед охолитиаза (29,8%).

7. Клинически значимыми симптомами острого калькулезного холецистита являются: боль (95,2%), иктеричность (97,6%), повышение температуры (90,4%), тошнота, рвота (80,9%) и вздутие живота (76,2%).

При холедохолитиазе основными симптомами являются: истеричность (97%), боль (95%), повышение температуры (90%), рвота (80%), которые могут служить диагностическими критериями используемыми в качестве показаний для выполнения хирургического вмешательства.

8. Разработанный нами метод интраоперационной фистулографии с использованием катетера ARROW существенно увеличивает возможности обоснованного определения хирургической тактики у больных с осложненными формами ЖКБ.

9. Разработанный вариант выполнения холедоходуадено анастомоза позволяет клинически значимо улучшить отдаленные результаты операций.

10. Частота послеоперационных осложнений после хирургического вмешательства у больных калькулезным холециститом и холедохолитиазом были в пределах 8,8%, а уровень летальности составил 2,4%, что находится в пределах сводной статистики экономически развитых стран. Основными причинами летальности были: пожилой возраст (63-74 лет), длительность заболевания более 5 лет, тяжелые сопутствующие заболевания.

Практические рекомендации.

1. Обязательным диагностическим стандартом у больных с осложненными формами ЖКБ является регистрация следующих критериев оценки: анамнестические данные (1), выраженность болевого синдрома и иктеричности (2), уровень повышения температуры (3), оценка симптомов Боткина, Курвуазье, Френикуса, Кера и Мерфи.

2. Следующим диагностическим этапом является исследование количества лейкоцитов крови, уровень СОЭ, билирубина, Hb, а также активности индикаторных ферментов крови: ГГТ, АЛТ, ACT, ЩФ.

3. Обязательным («золотым стандартом») является проведение УЗИ органов ГПДЗ, оценка результатов которого является основным аргументом для обоснования показаний к хирургическому вмешательству с учетом выше приведенных клинических и лабораторных критериев оценки степени обострения калькулезного холецистита.

4. Интраоперационно в сложных ситуациях оправдано проведение холецистохоледохоангиографии с использованием модифицированного нами метода, позволяющего уточнить анатомические особенности желчевыделительных протоков и особенности конкрементной обструкции.

5. После холецистэктомии и холедохотомии оправдано дренировать брюшную полость Т-образным дренажом.

6. При необходимости выполнения билидигестивного анастомоза оправдано применять предложенную нами модификацию, сущность которой состоит в том, что разрез на ОЖП и на 12-ти перстной кишке осуществляется, круглых отверстий одинаковых размеров при этом используется специального инструмента (Punsh), П-образный шов рассасывающимися нитями (Vikril-2.0, USA-JAPAN).

7. Для предупреждения после операционных грыж оправдано герметизацию апоневроза осуществлять атравматичными нитями (например, Silk—atr. USA-JAPAN).

8. Для принятия решения в отношении допустимости удаления дренажа оправдано выполнение фистулографии с помощью катетера ARROW.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Батболд Б., Баасанжав Н. Клиника и диагностика холедохолитиаза / Монгольская медицина. - Улан-батор, 2003. - № 4. - С. 38-41.

2. Батболд Б. Клиника и диагностика постхолецистэктомического синдрома //Сборник трудов НИИМ Монголии. - Улан-батор, 2003. -№1.

3. Батболд Б., Баасанжав Н. Метод холецистэктомии через минилапаротомию //Хирургия. - Улан-батор, 2003. - № 4. - С. 4951.

4. Батболд Б., Баасанжав Н. Клиника и диагностика холедохолитиаза // Сборник трудов НИИМ Монголии. - Улан-батор, 2003. - № 1. -С. 14.

5. Батболд Б., Баасанжав Н. Особенности течения желчнокаменной болезни у пожилыхи старых //Хирургия. - Улан-батор, 2003. - № 4. С. 30-40.

6. Батболд Б. Этиология, клиника, диагностика и лечение желчно-камненной болезни: Методические рекомендации. -Улан-батор, 2003.- №4.-С. 39-40.

7. Батболд Б. Клиника, диагностика и лечение деструктивного каменного холецистита //Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Академии наук Монголии. -Улан-батор, 2000. -С. 15-17.

8. Батболд Б. Результаты диагностики и лечения желчной патологии в сельских местностях//Хирургия.-Улан-батор, 1998. №2.-С. 47-52.

9. Батболд Б. Хирургическое лечение холецистита // Хирургия. - Улан-батор, 1998. - № 2. - С. 44-46.

10. Батболд Б. Химический состав желчного конкремента //Тезисы докладов научно-практической конференции преподавателей Монгольского государственного медицинского университета. -Улан-батор, 1996. - С. 28-31.

Список рационализаторских предложений

1. Химический состав желчных камней у коренных монголов: Удостоверение на рационализаторское предложение № 882 от 13.01.2004 (соавтор Давааарэн Н.).

2. Способ холедоходуоденоанастомоза: Удостоверение на рационализаторское предложение № 881 от 15.12.2003 (соавтор Баасанжав Н.).

Qptemitizfltion of diagnostic methods and surgical treatments of the patients with complicated gal] stone diseases in Mongolia

Breif summary of this study may stated as follows: The dissertation was devoted to the problem of surgical treatment of complicated fona of calculus cholecystitis and cholclethiasis ia Mongolians. It was shown that gallstones were situated m gallbladder in 71% of all cases. As aa result of traditional national diet mixed gallstones with high minerals content were the most frequent findings. Ietra- operational method of contrast cholecysto-choledochography with ARROW catheter was developed and successfully used. Scientifically founded, designed aad introduced in the routine surgical practice new method of ch©ledocho-duodenal bypass with B-fonn sutures and a baumatic and biodegradable threads. This method as well made possible to decrease postoperative complications significantly. Introduction of described results of the investigation for treatment of complicated cholelithiasis surgical was by post surgical lethality decrease to 1.95% and improvement of remote results.

Materials and methods of (he investigation: Ta this dissertation, were analyzed and reported all results of clinical trails ia which includes all information gained in the stage of diagnosis including laboratory-biochemical assays and dates of specific instrumental methods from 205 patients with gall slant diseases. In addition for the analysis of investigation were used all dates 205 of the patients with OSD obtained during the surgical treatment and, post operative rehabilitation period and additional dates obtained during early 5 years after operation. Among the patients with GSD the calculus cholecystitis have a frequency which is indicated that there were 70,7% (145) of then diagnosed as calculus cholecystitis and 293% (60) diagnosed as choleiethiasis.

In the clinical observation used laboratory dates determined from peripheral blood assayed with traditional microscopic methods aad serum biochemical dates assayed using clinical automatic analyzer HumaUzcr-20GQA There used the dates obtained instrumental methods, such as ultra sound investigation of organs hepatopaacftadoudcnal zone (HPDZ) using apparatus AL0C0-2000 (Japan) and HITACHI-305 (Japan). In the stage of surgical operation were made fistologxaphy of gall removing system using the original methods with ARROW catheter.

Is same cases during the surgical operation there were used endoscophic retrograd choleangiography (fiberodoudenoscophy) using apparatus OLYMPUS JF-10 (Japan). In the stage ef surgical treatment of calculus cholecystitis were done fisrulocholangiography using apparatus HITAVCHI D H -1540with analog video camera CANON and photo camera OLYMPUS with electro-surgical eadoscophic block. There

were widely used also video recorder DAEWOO. For the contrast intervention of gall dusts were used Urotrast and verographin (76%) in amount 40-60 ml.

The determination of contents of the non organic (mineral) substrates were used traditional gravity measuring methods. Gravity concentration of minerals (calcium and magnesium) were determined by using complexomctric methods. For the biodegradable threads were used a traumatic

sutures " silk-art" and "vicril"-2.0-3.0 and for the proffer formulation of anastomosis were used anastomosis between orifice of cheledocho and duodenum walls.

The mean components of the dissertation includes as follows:

1. The frequency of gall stone diseases GSD in permanent Mongolian population in particular with calculus cholecystitis and choledocho cholelithiasis are round 15 % which is equal to statistic values of citizens for the economically developed countries.

2 In terms of peculiarity of traditional national diet, which includes meanly meat and milk products with have high contents of fatty components, and semi continental climate of the country as well as higher mountain are of territory and high incident of viral hepatitis are caused to increase of gall stone diseases for Mongolian population.

3. We found that for the development of GSD (calculus cholecystisis and choledocho cholelithiasis) in the stage of lythgenesis there were formulating 4 mean morph-biochemicaJ differences of gall concrcments such as pigment stones (16.4%), cholesterol stones (32.2), inflammatory (13.6) and combined (32.2). This characteristic were used for the non-invasive lyses of gall stone concrements.

4. In the study of orgamco-mineralic components of gall stones removed during the surgical operation were found the value of gravity of organic components were higher than the nonorganic (mineral) gall stones. However the components of combined form of gall stones have more of minerals including Ca and Mg up to 1.51 % which indicated that they have high risk of mineralization.

5. The most frequent complicated forms of GSD were flegmonous-gangrenous cholecystitis (70.2%) and were choledocho cholelithiasis (29.2%).

6. The basic clinical symptoms of acute calculus cholecystitis were: abdominal pain (95.2%), ictericity (97.6%), elevated temperature (90.4%), nausea and vomiting (80.9%) flatulence (76.2%). The basic symptoms of choledocho cholelithiasis were: icteria (97.0%), pain (95%) high temperature (90%) and

vomiting (80%) which used as a possible diagnostic criterias and give to deposit for a surgical treatment.

7. For the final diagnosis o/GSD were used highly informative diagnostic devices which was ultra sound method recommended as a standard method for preoperational diagnostic components in Mongolia.

8. The surgical method developed with our team which called intra- operational method of contrast cholecysto-choledochography with ARROW catheter was used meanly in the operation of complicated forms of GSD and it shoved very high competent of operation.

9. Another scientifically founded, designed and introduced in the routine surgical practice new method of choledocho-duodenal bypass with n-form sutures and atraumatic and biodegradable threads was lead to decrease the complications particular patients post operational period.

10. Frequency of post operative complications of patients exposed surgical treatments with calculus cholecystitis and choledocho cholelithiasis were around 8.8% and lethality level were 2.04% which are in the international level. The mean reason of lethality were aged persons (63-74), long period of diseases (5 and more years) and severe accompanying diseases.

Список основных сокращений, использованных в тексте

ЖКБ-желчнокаменная болезнь, ЖВП - желчевыводящие протоки, ГПДЗ - гепатопанкреадуаденальная зона, УЗИ - ультразвуковое исследование, Ас АТ - аспарагинтрансфераза, Ал АТ - аланинаминотрансфераза, ГГТ - глютарилтрансфераза, ДПК-двенадцатиперстная кишка, ЩФ ~ щелочная фосфатаза

Подписано в печать 06.04.04 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 79-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат» 630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2)29-10-83*. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

»-аз se