Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация мероприятий по профилактике материнской смертности от тромбоэмболических осложнений

РГБ ОД

17 оет «

На правах рукописи

КОВАЛЬЧУК

Ярослав Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

(14.00.01 — Акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИВАНОВО — 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — член-корр. РАМН, профессор В. Н. Серов.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор В. Е. Радзинский. Доктор медицинских наук, профессор Л. В. Посисеева.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

.зашита диссертации состоится »

в «г! » часов на заседании диссертационного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К. 84.33.1) при Ивановской государственной медицинской академии (153462, Иваново, пр. Энгельса, дом 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В. В. Парейшвили

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы

Материнская смертность является интегрированным покачате-лем, по которому оценивается уровень организации службы родовспоможения, здравоохранения в целом, а также является важным критерием состояния социального благополучия всего общества. Одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах являются тромбоэмболические осложнения, что связано с увеличением частоты оперативных вмешательств у беременных, распросфанен-ностыо экстрагенитальной патологии у женщин фертильного возраста, ростом числа осложнений беременности и родов (Ваганов H.H.. 1992, Токова 3.3. 1990, Augensen К., 1994., Casmpbell J.M, 1985).

Перинатальная направленность современного акушерства характеризуется расширением показаний к кесареву сечению, что привело к значительному увеличению частоты абдоминального родоразре-шення. Несмотря на совершенствование оперативного н анестезиологического пособия, операция кесарева сечения, произведенная даже у практически здоровых беременных, является фактором высокого риска развития тромбоэмболическнх осложнений (Серов В.Н., Макаца-рня А.Д. 1987. Philipson E.H., Rosen M.G. 1986, Moldin Р., Hokegard K.ll, Nielsen T.F. 1989.)

В результате улучшения лечебно-диагностических возможностей практического здравоохранения уменьшилось число противопоказаний au вынашивания беременности больными с. сердечно-сосудистой патологией, что привело к относительному увеличению беременных с пороками сердца, у значительной части которых беременность осложняется гестозом. Известно, что даже при изолированном течении, не говоря о их сочетании, эти состояния нередко приводят к развитию

тромбоэмболических осложнении (Захарова Т.П. 1982 г. Кашнрнна Т.Н. 1990, Когарян П.Э. 1991, Савельева Г.М.", 1994 , Klein М. Rosen А. Kyrie Р.. 1992).

Исследования последних лет убедительно продемонстрировали ведущую роль изменений системы гемостаза в патогенезе развития гестоза и его осложнений, а также развитие таких же патологических изменений при беременности, сочетающейся с различными видами экстрагенитальной патологии (Адамова J1.P. 1992, Рахимова Х.Н. 1993).

Трактовка этих изменений с учетом формирования синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови позволяет с новых позиций подойти к вопросу ведения беременности и послеродового периода у больных групп риска. (Иванов У.П. 1991, Макаца-рия А.Д 1994, Perry K.G 1992).

Существует необходимость разработки эффективной профилактики тромботических осложнений, так как существующие методики не удовлетворяют клиницистов и не соответствуют современным требованиям.

Цель научного исследования.

Изучить уровень и причины материнской смертности от тромбоэмболических осложнений в Российской Федерации, определить факторы высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и путем оптимизации мер специфической профилактики уменьшить частоту тромботических осложнений у беременных и родильниц.

Задачи исследования:

1. На основании анализа причин материнской смертности в России установить структуру факторов риска развития тромбоэмбо-

лических осложнений у беременных и родильннц.

2. Определить состояние системы гемостаза у беременных группы высокого риска развития тромбоэмболических осложнении при абдоминальном родораэрешении.

3. Определить степень влияния абдоминального родоразреше-ния на риск и особенности развития тромбоэмболических осложнении у данных больных.

4. Предложить методы специфической профилактики тромбо-тичсских осложнений у больных высокого риска в случае их родораз-решення кесаревым сечением и оценить эффективность предлагаемых профилактических мероприятий.

Научная новнзна исследопания.

Впервые на основании углубленного клинического и гемоста-зиологического исследования получено обоснование групп высокого риска развития тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц.

Показана взаимосвязь таких факторов, как степень тяжести ге-стоэа и сердечной недостаточности с выраженностью тромбофн-лического состояния. Выявлено, что родоразрешение кесаревым сечением ведет к интенсификации ннтраваскулярной коагуляции крови, достигающей максимальных значений к 5-7 суткам после операции и сохраняющейся до периода реконвалесценции, что достоверно выше, чем при консервативных родах. Патогенетически обоснована система специфической профилактики тромбоэмболических осложнений, основанная на уменьшении интенсивности внутрнсосудистого свертывания крови в результате применения антикоагулянтов, антиагреган-тов и препаратов плазмы крови.

Практическая значимость работы.

Акушерской практике предложено обоснование высокого риска развития тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц с сердечно-сосудистой патологией, гестозом и перенесших кесарево сечение. Показана зависимость тромбоэмболических осложнений от степеги сердечной недостаточности и тяжести гестоза. Предложены гемостазиологические тесты - тромбоэластография цельной крови, определение концентрации фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина с помощью этанолового и протаминсульфатных тестов, а также количества тромбоцитов для прогнозирования тромбоэмболических осложнений.

Систематизированы, апробированы и внедрены профилактические мероприятия, включающие применение гемостазиологически активных препаратов, направленные на предотвращение развития тромботических осложнений у беременных и родичышц групп высокого риска, показана их медико-социальная эффективность.

Положения, выноснмые на защиту

1. У беременных с декомпенсированными пороками сердца и ге-стозами степень интенсивности нарушений в системе гемостаза зависит от тяжести состояния и может проявляться в виде хронической или подострой формы синдрома ДВС крови, что создает реальную угрозу тромбозов и эмболии.

2. Кесарево сечение в значительной степени способствует развитию тромбофилнческого состояния и провоцирует формирование тромботических осложнений.

Сочетанное применение антихоагулянтов, антиагрегангов и гемокоррасторов с учетом особенностей тромбофилического состояния у больных группы высокого риска является эффективным и его-

дом прсдотврашеня развития тромбоэмболических осложнений.

Реализация результатов работы

Результаты работы используются в практической работе родильных домов городских клинических больниц N 15, 36, 67, родильного дома № 4 города Москвы.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на I съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1995).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения. 5 глав и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации. Указатель литературы содержит 237 источников, из которых 114 на русском языке.

Работа иллюстрирована 21 таблицей и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Д1я выполнения поста&тенных задач проанализированы данные статистической отчетности Министерства здравоохранения Российской Федерации за 1985-1990 гг. Осуществлено детальное изучение 251 случая материнской смертности от тромбоэмболических осложнений, имевших место в Российской Федерации за указанный период.

Проведено углубленное клинико - гемостазиологическое обссле-дование 110 беременных и родильниц. В исследуемую группу вошли: 30 беременных и родильниц с ревматическими пороками сердца, из них у 15 родоразрешенне проводилось путем операции кесарева сечения: 30 беременных и родильниц с гестозом, из них у 15 родоразрешенне проводилось путем операции кесарева сечения. Кроме того, 15 беременным и родильницам с декомпенсированными пороками

сердца и 15 беременным и родильницам с гестозом исследования гемостаза проводили на-фоне применения модифицированной нами специфической профилактики тромбоэмоолических осложнений. В качестве контроля использовали групп} из 20 беременных и родильниц. соматически здоровых, у которых беременность завершилась кесаревым сечением по совокупности относительных акушерских показаний.

Методы исследования гемосгащ Основные звенья системы гемостаза исследовались при помощи общепринятых методов. Состояние прокоагулянтного звена системы гемостаза оценивалось по следующим показателям: концентрацничфиб-риногека, активированное частичное тромбоиластиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцификации плазмы (АВР), про-тромбиновый индекс (ПИ).

Для оценки тромбоцитарного звена гемостаза определяли количество тромбоцитов в периферической крови и их агрегацию фотометрическим методом Born с помошью агрегометра. В качестве индукторов агрегации использовали раствор аденозиндифосфата (АДФ) в конечной концентрации 1 х 10 3 М, 1 * 10 5 М, 1 * 10 М, а также раствор коллагена в концентрации 0,04 мг/мл. Состояние фибринолитического звена оценивали по концентрации поздних продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), определяемых методом Merskey (1966).

Активность антитромбина-III рассчитывали по методу Abildgaard (1970). Регистрацию общей способности крови к свертыванию проводили с помощью тромбоэластографии.

Исследования системы гемостаза проводились в динамике: за 1-2 дня до родоразрешення и на 3, 5-7, 10-12 сутки послеоперационного и послеродового периодов. Полученные цифровые данные гемостаза

были обработаны на компьютере методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Аналнз смертности беременных, рожениц н роднльннц от тромбоэмболнческнх осложнений.

Всего за исследуемый период в Российской Федерации было зарегистрировано 4311 случаев смерти беременных, рожениц и родильниц. В 251 случае (5,8%) основной причиной смерти беременлых и родильниц явились тромбоэмболические осложнения (ТЭО).

Удельный вес случаев материнской смертности от ТЭО в структуре причин материнской смертности ежегодно имел тенденцию к увеличению- с 4,9% ло 6.6% (Рис. 1).

Рис. 1. Удельный вес умерших от громбоэмболических осложнений в структуре материнской смертности (%).

»

Абсолютное число случаев материнской смертности от ТЭО увеличилось, наряду со снижением числа родов с 2.3 млн. в 1985 г. до 1.9 млн. в 1990 г., что обусловило увеличение показателя частоты случаев материнской смертности от ТЭО на 10000 родов с 0.15 до 0.23 (рис. 2)

Рис. 2. Частота случаев материнской смертности от тромбоэмбо-лических осложнений на 10 000 родов.

Установлена прямая умеренная корреляционная зависимость частоты летальных ТЭО от распространенности оперативных вмешательств, в частности, операции кесарева сечения (г = 0,58).

Анализ статистической отчетности показал возрастание распространенности среди беременных женщин в Российской Федерации осложнений, которые увеличивают риск возникновения ТЭО: гесто-юв. анемий, болезней почек и системы кровообращения (таблица 1).

0,25-^

0,23

1985 1986 1987 1988 1989 1990

Таблица 1.

Показатели распространенности осложнений родов у женщин Росийской Федерации

Заболевания, осложнившие роды 1985 1990 1991 1992

Гестоз 8.9 11,2 11,1 12,6

Анемия беременных 5,4 12,8 16,6 21,7

Болезни почек 3,5 5,9 8,0 9,4

Болезни системы 4,3 5,1 5,5 6,1

кровообращения

Установлена корреляционная зависимость частоты летальных ТЭО от частоты гестозов (г= 0,72), анемий беременных (г=0,53), боле шей почек (г=0.55) и системы кровообращения (г=0,76).

Вместе с тем не выявлено различий между частотой материнской смертности от ТЭО и частотой всех случаев материнской смертности в России у женщин проживающих в условиях города или села.

В чноо умерших от тромбоэмболических осложнений вошли женщины, представлявшие все социальные группы общества, более 81) '/.. из них вели активную трудовую деятельность.

Умершим от ТЭО женщинам было от 18 до 46 лет. Большинство и) них (66%) было старше 30 лет, тогда как в общем числе родильниц на группа составляла всего 24.8%. Значительное увеличение случаев смерти от ТЭО регистрировалось среди женщин старше 35 лет (1,051.72 на 10000 родов), тогда как среди обследованных более молодого возраста этог показатель был в пределах 0.06-0.36.

Среди беременных, рожениц и родильниц, умерших от тромбо-эмболических осложнений, абсолютное большинство - 90,1% страдали различными экстрагенитальными заболеваниями, при этом более чем в половине случаев имело место сочетание нескольких заболеваний.

При анализе случаев материнской смертности выявлено, что у 87% пациенток беременность и роды протекали с различными осложнениями или их сочетаниями.

Из числа умерших от ТЭО беременных и родильниц 60% страдали гестозом, тогда как в популяции гестоз встречался в 19-11% случаев.

Среди родоразрешенных женщин, умерших от тромбоэмбо-лических осложнений (231), только у 69 (29,9%) роды были консервативными, у остальных 162 женщин (70,1%) родоразрешение было оперативным. Наибольшую группу представляли женщины, родоразрешение у которых проведено путем операции кесарева сечения - 65,4% от числа умерших родильниц (151 женщина).

Ретроспективный анализ качества медицинской помощи больным, умершим от тромбоэмболических осложнений показал, что даже в случае высокого риска тромботических осложнений эти больные не получали никакую медикаментозную их профилактику.

Проведенный анализ статистических данных и историй родов умерших женщин позволяет заключить, что являясь частой причиной материнской смертности, тромботические осложнения развиваются обычно у женщин старше 30 лет, страдающих сердечно-сосудистой патологией на фоне ожирения и заболевания почек, а также в случае осложнения беременности поздним гестозом. Вне сомнения, абдоминальное родоразрешение в значительной мере способствует, а зачастую и провоцирует развитие тромбозов и эмболий.

Состояние системы гемостаза'перед абдоминальным ро-доразрешением у больных с декомпенеированными пороками сердца, гестозами средней и тяжелой степенн

Изучение отклонений в системе гемостаза у обследованных больных подтвердило позицию, трактующую гемостазиологические нарушения у беременных и родильниц с декомпенеированными пороками сердца, гестозами, как хронически протекающую форму синдрома ДВС крови, степень выраженности которого возрастает по мере усугубления сердечной декомпенсации, утяжеления гестоза и увеличения срока беременности.

Изменения гемостазиологических параметров крови у болы.ых, родоразрешенных операцией кесарева сечения были более выраженными по сравнению с аналогичными больными, родоразрешенны-ми через естественные родовые пути.

У родильниц со II А и Б стадиями сердечной недостаточности данные изменения касаются всех звеньев системы гемостаза и достигают предельных значений на 5-7 сутки после операции. Об этом свидетельствуют нарастание количества фибриногена - основного субстрата свертывай..я крови, достоверное укорочение АЧТВ и АВР, отражающих внутренний путь свертывания. На рисунке 3 четко видно, чго наиболее выраженные изменения происходят на 5-7 сутки послеоперационного периода и значительно отличаются от таковых у здоровых родильниц после кесарева сечения.

На хронометрическую гиперкоагуляцию указывают уменьшение интервала "г+к" тромбоэластограммы. Увеличение индекса тромбо-динамического потенциала (ИТП) является результатом повышения структурных свойств сгустка крови (рис. 4).

Исследование тромбоцитарного звена показало, что в послеоперационный период значительно снижается количество тромбоцитов,

породит сером», - - »бопимптмм, М^АиБ. родауцжщ»«*» рооормрдт*«*»

эдороаы» беременны* и радипь#«мцм посп* —сар—а о*ч«няя.

до ) I в Ю 12 сутки

р1МОТр«ар<ЦШ»И поел*

/уз Э 5 5 12 супа*

усюормршлшот

□ |АВР | ...............

ы

и

« -------

¡л

10

0

ДО 3 $ « 10 12 супм

рэдщмумми посла

родрвараиимм

Рис. 3. Динамика показателей прокоагулянтного звена гемостаза.

-богьныа порошум амя

рощцдцжми*»

6ог»|И|« годом. .....ууцу* «Д«р«ч1Ш и и

раду цжии»« ■ |ХМИЛЫМ4ЫП0СЛ*

шеф»« IIспиц тарамсгмнмч.

родоршрвиямя Псом

рОСфЦМШ»««

25

Яфщяраимя 3 5в 1012срилппъ

рярфим

Рис. 4. Динамика показателей тромбоэластограммы.

о

и

больны« пороками сердца, — — — больны« гестоаом, Нп-АмБ, родораэрешенные родореарешенные

кесаревым семеннем. мсдр««ым сечением.

адороеые беременны« и родильницы после кесарем сечения.

350

зоо 2&0 200 190 100 м о

I 10*

¡Количество тромбоцитов

10 12 сутки после родора: решения

Ингоитноо ь АДФ-а1ре1 ашш /1 10* М/

д

до

рОкМрирМ!«

10 12 сутжм после родораэрешемм»

Интенсивность коллаген • агрегации

$ в

10 12 сутки после родораэрешемия

Рис. 5. Динамика показателей тромбоцитарного звена гемостаза

сочетаясь с повышением их способности к агрегации при стимуляции АТФ и коллагеном (рис. 5).

Убедительным подтверждением наличия интенсивного внутри-сосудистого свертывания крови является значительное повышение концентрации ПДФ и РКМФ. Появление их в больших количествах связано с активацией фибрннолиза в ответ на патологическую внутри-сосудистую коагуляцию, что сопровождается накоплением активного плазмина, который способен лизировать не только фибриновые ото тромбы, но и фибриноген и некоторые факторы свертывания, в результате происходит повышение концентрации ПДФ (рис. 6).

Наибольший интерес для характеристики гемостаза у родильниц с пороками сердца представляет исследование активности антит-ромбина-Ш, характеризующего естественный антикоагуляционный потенциал крови. Полученные данные о низкой активности АТ-Ш (рис. 6), у больных после кесарева сечения во многом объясняет механизм активации у них внутрисосудистого свертывания крови и развитие тромбофилического состояния, так как АТ-Ш способен инактиви-ровать прокоагулянты, участвующие в каскадной активации свертывания крови и активной плазмы.

Подобное дестабилизированное состояние системы гемостаза приводит к формированию хронической формы синдрома ДВС. У родильниц с декомпенсированными приобретенными пороками с,ердца при абдоминальном родоразрешении данные патологические проявления способствуют возникновению тромбоэмболических осложнений. По нашим данным, это зарегистрировано у 26,7% больных.

Имея целью определить степень выраженности гемостазцоло-гических нарушений у беременных и родильниц, страдающих гесто-зом, мы провели комплексное динамическое обследование 30 боль-

пороками мрд — — -кп •мы* гастомц и и

ИпгАиб, родормр»>м>1яи чсармы» ог1лш»м. рот >р>зр<м>1«11Ы< Р»Ц|1М И'ШМЩ. рОДИАъМЯЦМ АРСГМ мс«р«м е»1»цш.

10(1 •о •о

. те •о и

40

и к 1» о

Активность 'интитроибика *П|

[| 10 Ч/я

1

;п дф

10 12 сутш поем

11 «1 <ута> г»осл*

Рис. бДинамика показателей содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена и активности антитромбина-111.

пых. страдающих гестозом средней и тяжелой степени, из них 1ь были родоразрешены операцией кесарева сечения. При анализе полученных данных обратило на себя внимание их аналогичная динамика выявленным ранее гемостазиологичсским нарушениям у больных лскомпенсированными пороками сердца фис. 6). что подт верждае-уннвсрсальностъ и неспецифнчность изменений, возникающих в системе гемостаза на различные патологические процессы. Вполне естественно. родоразрешение операцией кесарева сечения было сопряжено с больших! риском трочбогическнх осложнении, нежели чем у анало-

гичных больных при родах через естественные родовые пути. Данные осложнения у этой категории больных соскшили 20%.

На основании вышеизложенного можно заключить, что у больных декомпилированными приобретенными пороками сердца, тяжелыми формами гестоза к концу беременности развивается хроническая форма синдрома ДВС-крови, которая при отсутствии эффекта от проводимой терапии может привести к формированию подострено течения данного синдрома и развитию тромботнческих осложнений. Изменение показателей системы гемостаза, свидетельствующие о трансформации синдрома, нередко предвосхищают клинические проявления и могут быть использованы в качестве критериев докли-' нической диагностики. В послеродовом периоде внутрисосудистое свертывание крови продолжает прогрессировать в течение первых 7 суток и остается значительным на протяжении всего послеродового периода, причем выраженность указанных изменений при абдоминальном родоразрешенин значительно превышает таковые при родах через естественные родовые пути. Эти нарушения в системе гемостаза свидетельствуют о высоком риске развития в послеоперационном периоде тромбоэмболнческих осложнений, что подтверждается нашими клиническими наблюдениями." Существует настоятельная необходимость разработки эффективных мер профилактики тромбоэмболнческих осложнений у беременных и родильниц групп риска, особенно при родоразрешенин кесаревым сечением.

Применение коагулоактнвнмх препаратов с целью профилактики тромбоэмболнческих осложнении у беременных и родильниц группы риска при родоразрешенин кесаревым сечением.

Учитывая высокий риск развития тромботнческих осложнений и имея целью снизить опасность их возникновения, мы проводили у 30 женщин модифицированную нами специфическую профилактику.

включающую прием ксантинола ннкотината. инъекции малых доз гепарина, инфузии реополиглюкина и препараты плазмы крови. Обоснованием для применения этих средств послужило значительное снижение активности АТ-111. Нами отмечено значительное возрастание активности АТ-Ш на фоне введения плазмы и гепарина. Кроме того, применение данных препаратов привело к прогрессирующему достоверному улучшению таких важных показателен, как концентрация ПДФ и констант тромбоэластограммы. Вследствие применения такой профилактики уже до операции отмечена положительная динамика основных параметров гемостаза (АЧТВ. ПДФ, АТ-Ш). а после операции произошло сглаживаиие пика максимального нарастания интенсивности внутрисосудистог о свертывания крови, имевшее место в контрольной группе на 5-7сутки.

Включение реополиглюкина в комплекс профилактических мероприятии было обусловлено его избирательным действием на тром боцитарное звено системы гемостаза, а также синергизмом в действии реополиглюкина и гепарина. На фоне инфузии реополиглюкина вс время операции и в послеоперационном периоде нам удалось доонтьс* достоверного снижения и длительной стабилизации интенсивное»' АДФ и коллагенагрегации, а также уменьшения значимости паденш количества тромбоцитов. Кроме того, проводимая профилактика со провождалась появлением уже на 3 сутки после кесарева сечения ти пнчных агрегато!рамм при стимуляции малыми концентрациям! АДФ. Клиническая эффективность профилактических меропрнятиГ была весьма высокой. Нам удалось предотвратить развитие подостроГ формы ДВС синдрома в послеоперационном периоде, а также тромбо эмболических осложнений после операции кесарева сечения. Снижение количества указанных осложнений проиехдило. в основном, за счел уменьшения интенсивности внутрисосудистого свертывания и повы

шения антикоагуляционного потенциала крови, хотя и в рамках хронической формы синдрома ДВС, сохраняющегося даже на 10-12 сутки после родоразрешення.

Начатые за 10-12 дней до операции профилактические мероприятия способствуют не только снижению напряжения функционирования системы гемостаза, но и способствуют адаптации больных к коагулоактнвным препаратам, что является надежным залогом течения послеоперационного периода.

Выводы

1. Осложнения беременности экстрагенитальной патологией, особенно заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и ожирением являются факторами риска развития тромбоэмболий и отмечаются в 90,1% случаев материнской смертности от тромбоэмбо-лических осложнений в Российской Федерации.

2. Осложнение гестационного процесса гестозом в значительной степени увеличивает опасность тромбозов и эмболий. Наличие гестоза отмечено в 60% случаев материнской смертности от тромбоэмбо-лических осложнений.

3'. Абдоминальное родоразрешение, особенно у больных с Пороками сердца и гестозом,' подготавливает и провоцирует развитие тромбоэмболического процесса в послеродовом периоде.

4. Нарушения в системе гемостаза у беременных с пороками сердца и гестозами соответствуют хронической или подострой формам синдрома ДВС крови, способствуют формированию скрытой тромбофшши и ее реализации в виде тромботических осложнений.

5. Своевременное и разнонаправленное воздействие на систему гемостаза путем использования антикоагулянтов, антиагрегантов и гемокоррехтороа поззоляет снизить интенсивность внутрисосудистого тромбосбразовання и предотвратить развитие тромбозов и эмболий у

больных высокого риска.

Практические рекомендации

Беременных с декомпенсированными пороками сердца, гесгоза-мн, особенно в случае их оперативного родоразрешения. следует включать в фу пну высокого риска развития тромботических осложнений. Ведение шкпх больных должно включать применение предложены* нами к-мосташолотческнх тестов, что позволяет произвести доклиническую диапикшку выраженности тромбофилического состояния. Общепринятую терапию подобных больных целесообразно дополнить неспецифнческими и специфическими мероприятиями, воздействующими на систему (емостам. как на основное патогенетическое звено фомбо! еморратических осложнений.

Неспенифические мероприятия, направленные на ускорение венозного кровотока в сосудах нижних конечностей и малою таза следует проводить в основном после операции Специфические мероприятия. представленные коагулоактивнымн препаратами, необходимо начинать за 10-12 суток до родоразрешения. Они должны включать иньекцин малых доз гепарина. Гепарин вводят подкожно в подлопаточную область ежедневно в дозе 5000 ЕД фи раза в сутки через равные промежутки времени, прекращая за 12 часов до операции, возобновляя в том же режиме после ее окончания и продолжая в течение 1012 суток послеродово! о периода.

На фоне введения гепарина всем пациенткам следу ет назначать теоникол или ксантинола никотннат по 0.15 * 4 раза в день. Эти препараты сочетают в себе антнафегантную активность с умеренной активацией фибринолиза. В послеоперационном периоде прием указанных препаратов должен начинаться с момента энтерального питания.

Введение реоиолнглюкнна осуществляется в дозе 400 мл внутривенно капельно на протяжении 4-6 часов, с интервалами в 72 часа. Не-

обходимо реополиппокнн включать в комплексе инфузнонной терапии во время операции и а течение первых трех суток поел: нее. Затем введение реополиглюкина желательно проводить в предоперационном режиме до окончания лечения гепарином.

В связи с выявленным выраженным дефицитом активности основного естественного антикоагулянта антитромбнна-Ш с целью его восполнения необходимо данным больным производить внутривенное медленное капельное введение 150 мл свежезамороженной плазмы, начиная с первого дня гепаринопрофилактики с интервалом 72 часа, причем инфузия плазмы исключает одну инъекцию гепарина в этот день, так как последний вводится с плазмой внутривенно. Последняя доза плазмы назначается за 3 часц до операции. Ее введение возобновляется по методике, проводимой до операции и продолжается 3-11 суток после родоразрешения, при этом в первые сутки после операции плазма вводится без гепарина.

Проведение данных лечебно-профилактических мероприятий не нуждается в сложном лабораторном контроле, поскольку применяемые дозы коагулоактивных препаратов не вызывают гнпокоагуляцни, а лишь снижают интенсивность внутрнсосудистого свертывания крови. Противопоказанием к назначешпо этих средств являются повышенная чувствительность к ним и врожденные дефекты системы гемостаза геморрагического характера.

Применение рекомендуемой нами системы профилактических мероприятий позволяют в значительной мере предупредить развитие тромботических осложнений. Применение этой методики о специализированных акушерских стационарах г. Москвы позволило за трп года снизить на 18 % частоту тромботических осложнений у беременных и родильниц и избежать случаев материнской летальности по этой причине.

Список опубликованных работ оо теме диссертации

I. Профилактика материнской смертности от тромбоэмбо-лических осложнений. // Научно-практическая конференция "Неотложные состояния". Москва, 1989 г. С. 65./ В соавторстве с Е.В. Жаровым, С.Н.Ходниым, М.Ф.Хасан, В.Н.Кузьминым

2. Тромбоэмболическне осложнения как фактор риска материнской смертности.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии на современной этапе. Пермь, 1989 г., с. 69-71 /В соавторстве с Е.В. Жаровым.

3. Современные принципы работы медицинских учреждений по профилактике материнской смертности. II Методические рекомендации Минздрава РФ. Москва, 1991 г. /В соаавторстве с И.Б.Манухиным. В.Б.Соболевым, А.Л.Гридчиком. М.А.Чхолария, А.И.Арефьевой.

4. Современные принципы лечения раневой инфекции в акушерстве. II Методические рекомендации Минздрава РСФСР. Москва, 1989 г. / В соавторстве с В.Н.Серовым. Е.В. Жаровым. С.А. Маркиным, В.ПИстратовым. С.Н.Ходиным, М.Д.Элуашвнли. М.Ф.Хасан.

5. Риск материнской смертности от тромбоэмболии легочной артерии после операции кесарева сечения. //Современное акушерпво и кесарево сечение. Республиканский сборник научных трудов. Москва. 1989 г.-с. 170-172.

6. Экстренная помощь при неотложных состояниях в акушерстве. //Методические рекомендации Минздрава РФ. Москва. 1992 г., / В соавторстве с И.Б.Манухиным, В.Б.Соболевым, В.О. Лопухиным, А.Д.Гридчиком.

7.Maternal death in Russia. //10* Çjngress of European Association of Gynaecologists and Obstetricians. Book of Abstracts. Monaco. Monte-Carlo 1995 S. 77.

Материнская смертность в России. // Материалы 10-го Европейского Конгресса акушеров-гинекологов. Монако. Монте-Карло, 1995. С. 77. В соавторстве с В.Н.Серовым. А.Д.Макацария