Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы экономического стимулирования повышения эффективности оказания медицинской помощи населению

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387, подчеркивается необходимость разработки новых форм, методов и технологий, способствующих повышению эффективности управления отраслью, совершенствования правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения.

Успешность реформирования здравоохранения в значительной степени зависит от максимального использования современных экономических механизмов и методов управления. Вопросам совершенствования управления здравоохранением уделялось в последние годы достаточно внимания (Вялков А.И., 1998; Решетников A.B., 1998; Куценко В.З., 1999; Лисицын Ю.П., 1999; Овчаров В.К., 1999; Чесноков П.Е., 1999; Преображенская B.C., 2000; Таранов A.M., 2000; Филатов В.Б., 2000; Щепин О.П., 2001; Стародубов В.И., 2001; ЩепинВ.О., 2001).

Материальное стимулирование является важнейшим элементом системы управления медицинской помощью, средством мотивации, побуждающим к достижению оптимальных результатов (Исакова Л., Зелькович Р., Ца-рик Г., 1989; Кузнецова Е.Ю., Грандилевский О.Л., 1992; Шейман И.М., 1992, 1993, 1998; Кашин В.И., Бойко А.Т., 1993; Макарова Т.Н., Лебедева H.H., 1995; Царик Г.Н., 1996; Кадыров Ф.Н., 1996, Галанова Г.И., 1997; Лин-денбратен А.Л., 1999; Glasser W., 1987, 1993; Donaldson С., Magnussen J., 1992; Wiley M., 1992, и др.).

Проблемы экономического стимулирования достаточно глубоко изучены и имеют широкое применение за рубежом, в т.ч. в здравоохранении (Deining U., 1986; Neave H.R., 1998 и др.).

В нашей стране механизмы экономического стимулирования отрабатывались главным образом на уровне лечебно-профилактических учреждений при изучении вопросов дифференцированной оплаты труда медицинского персонала (Кадыров Ф.Н., 1998; Гайдаров Г.М., 1999; Третьяков А.Е., 1999; Панов С.Н., 2000 и др.).

В условиях внедрения новой системы финансирования в здравоохранении, диверсификации источников финансирования (бюджетные средства, ОМС, платные услуги и др.) особую значимость приобретают вопросы рационального использования ресурсов, реализация в практике работы субъектов системы ОМС соответствующих механизмов распределения средств, основанных на современных методах дифференцированной оценки их деятельности.

Одним из путей, способствующих повышению эффективности реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования может явиться разработка научно-обоснованных критериев и показателей оценки деятельности субъектов системы ОМС: производителей медицинских услуг - лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций - трансмиттеров услуг потребителям (пациентам), а также использование современных методов управления, адекватных механизмов экономического стимулирования их деятельности, под которыми подразумеваются схемы и способы финансирования, оплата труда персонала рассматриваемых субъектов системы ОМС, способствующие эффективному ее функционированию и обеспечивающие в конечном счете удовлетворенность потребителей медицинских услуг.

В настоящее время все больше внимания уделяется проблемам защиты интересов застрахованных граждан в системе ОМС. В условиях децентрализации управления здравоохранением, его недостаточного финансирования, активного включения в систему ОМС ведомственных и негосударственных медицинских учреждений, потребность в усилении деятельности страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС по защите прав граждан, гарантированных им Конституцией Российской Федерации и законодательством России, актуализируется и, в первую очередь, это относится к обеспечению застрахованных лиц качественно оказываемой медицинской помощью.

Обеспечение качества медицинской помощи - одна из наиболее важных и сложно решаемых проблем здравоохранения, актуальность которой возрастает в период экономической и социальной дестабилизации.

В настоящее время законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, а также общими нормами гражданского права определена только ответственность медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, за некачественно оказанные медицинские услуги. Однако, единственно реальным механизмом повышения качества стало применение штрафных санкций в отношении медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги, в то же время практически не используются методы материального и морального стимулирования.

Практика функционирования системы ОМС на современном этапе, а также доступные нам отечественные и зарубежные источники литературы свидетельствует, что данным механизмам до сих пор не уделялось должного внимания и необходимость в их разработке, с учетом предшествующего опыта функционирования системы ОМС, обозначилась достаточно четко.

Таким образом, в условиях становления рыночных отношений в здравоохранении особенно актуально становится проведение специальных научных исследований посвященных научному обоснованию принципов экономического стимулирования, повышения эффективности оказания медицинской помощи населению.

Цель исследования - разработка механизмов экономического стимулирования повышения эффективности медицинской помощи населению.

Задачи исследования:

- изучить и обобщить официальные документы и источники литературы по данной проблеме;

- проанализировать правовые аспекты взаимоотношений страховщиков и ЛПУ;

- изучить сложившуюся систему оценки эффективности деятельности СМО и ЛПУ;

- проанализировать динамику развития системы ОМС в Алтайском крае;

- разработать систему критериев и показателей оценки деятельности основных субъектов ОМС;

- разработать организационную технологию оценки деятельности СМО и ЛПУ с использованием разработанных показателей;

- провести апробацию системы стимулирования деятельности покупателей и поставщиков медицинских услуг в системе ОМС;

- разработать предложения по внедрению экономических механизмов стимулирования повышения эффективности деятельности страховщиков и ЛПУ.

Объектом исследования являются участники системы обязательного медицинского страхования Алтайского края, а предметом изучения - их деятельность.

В соответствии с поставленными задачами, в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, математический, социологический, метод экономического и сравнительного анализа, экспертных оценок, организационный эксперимент.

В качестве конкретных баз исследования выбраны страховщики и 8 лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе ОМС Алтайского края.

Выбранные в качестве баз исследования лечебно-профилактические учреждения являются типичными как для Алтайского края, так и для других территорий Российской Федерации.

Научная новизна. Обобщен опыт функционирования и выполнен комплексный анализ развития и состояния системы ОМС в Алтайском крае, сложившейся системы оценки ее эффективности.

Проведен анализ действующей нормативно-правовой базы по вопросам взаимодействия участников (субъектов) системы ОМС и научно обоснованы пути ее совершенствования.

Рассмотрены управленческие и финансово-экономические взаимоотношения основных участников системы обязательного медицинского страхования.

Предложена система критериев и показателей оценки деятельности страховщиков и ЛПУ.

Разработана организационная технология, основные принципы и методические подходы к- оценке эффективности деятельности субъектов ОМС и их экономическому стимулированию. Представлен опыт использования механизмов экономического стимулирования на территории Алтайского края.

Научно обоснованы предложения по внедрению экономических механизмов стимулирования повышения эффективности оказания медицинской помощи населению.

Практическая значимость. Предложенные подходы к экономическому стимулированию являются одной из форм реализации экономических методов управления, обеспечивающих, в конечном итоге, удовлетворенность и защиту интересов потребителей медицинских услуг.

Разработанные в ходе настоящего исследования принципы и методические подходы к оценке деятельности субъектов системы ОМС и их стимулированию могут быть использованы на уровне различных субъектов Российской Федерации при различных системах финансирования здравоохранения.

Анализ нормативно-правовой базы позволит разработать конкретные предложения по использованию средств ОМС для экономического стимулирования основных субъектов системы.

Материалы настоящего исследования доложены на различных региональных научно-практических конференциях и совещаниях, использованы Федеральным и территориальными Фондами ОМС для подготовки нормативных и методических материалов, учебных, учебно-методических пособий для медицинских работников и специалистов фондов ОМС.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Российской медицинской академии последипломного образования и Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 28 работ.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- региональном совещании заместителей глав по социальным вопросам и главных врачей. Алтайский край. Барнаул, ноябрь, 2000 г.;

- Всероссийском совещании работников юридических и эконом веских служб территориальных фондов ОМС «Актуальные проблемы правового обеспечения деятельности системы обязательного страхования». Сочи, 1518.05.2001 г.;

- окружной конференции при представителе Приволжского федерального округа «Состояние и перспективы развития системы ОМС». Пермь, 1820.06.2001 г.;

- заседании экспертного Совета при представителе Президента РФ в Центральном федеральном округе. Москва, сентябрь 2001 г.;

- Коллегии МЗ РФ «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с Программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу, 2002-2004 г.», 19.03-21.03.2002 г.;

- Коллегии Краевого комитета по здравоохранению Алтайского края. Алтайский край. Барнаул, 9.04.2002 г.;

- Всероссийском совещании заместителей исполнительных директоров территориальных фондов ОМС «Состояние, проблемы и совершенствование организации ОМС в РФ» Ступино, 23-26.04.2002 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

- необходимость совершенствования правового обеспечения использования механизмов экономического стимулирования;

- роль экономического стимулирования в повышении эффективности оказания медицинской помощи населению;

- система оценки деятельности поставщиков и покупателей медицинских услуг в системе ОМС и их экономического стимулирования.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Обзор данных литературы свидетельствует, что пересмотр существующей системы финансирования, развитие экономических методов управления, решение вопроса о необходимости рационального использования средств в условиях формирования рыночных отношений в российском здравоохранении являются одними из наиболее актуальных проблем в современных условиях. В то же время данным механизмам до сих пор не уделялось должного внимания и необходимость в их разработке обозначилась достаточно четко.

2. Проведенный комплексный анализ нормативно-правововой базы функционирования системы ОМС свидетельствует, что одним из основных факторов, не позволяющих в современных условиях использовать в полной мере механизмы экономического стимулирования деятельности субъектов системы ОМС, является отсутствие законодательного обеспечения, регламентирующего возможность их применения.

3. В целях обеспечения реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», повышения результативности и качества оказываемой медицинской помощи необходима целостная система нормативно-правовых актов, направленная на совершенствование финансового механизма взаимодействия участников (субъектов) системы ОМС, в том числе включающая формирование фонда материального (экономического) стимулирования ЛПУ и страховщиков.

В настоящее время законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, а также общими нормами гражданского права определена только ответственность медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС за некачественно оказанные медицинские услуги.

4. Анализ развития системы обязательного медицинского страхования в Алтайском крае свидетельствует об увеличении численности застрахованного населения, включении в число страхователей всех категорий плательщиков страховых взносов, введении системы страхования неработающего населения, что позволяет сделать вывод о завершении процесса формирования системы ОМС в крае, разработать обоснованную стратегию развития медицинской помощи с учетом потребностей различных категорий застрахованных и финансовых возможностей по оплате медицинской помощи страхователями - плательщиками страховых взносов.

5. Разработанная организационная технология системы экономического стимулирования субъектов ОМС основана на использовании универсальных критериев и показателей, всесторонне характеризующих конкретные условия функционирования различных представителей ЛПУ и страховщиков, является важным инструментом управления, позволяющим иметь объективное представление об основных сторонах деятельности поставщиков и покупателей медицинских услуг, служит основой для принятия управленческих решений.

Практическое использование данной системы включает реализацию следующих мероприятий: регистрацию и оценку результатов деятельности ЛПУ и СМО; определение индивидуального рейтинга каждого из них; установление динамики изменения рейтинга в любом временном интервале времени; выявление имеющихся для повышения эффективности деятельности резервов; формирование фонда материального поощрения и его распределение пропорционально результатам деятельности субьектов ОМС; выработку и реализацию управленческих решений, направленных на оптимизацию отдельных показателей и комплексной оценки работы поставщиков и покупателей медицинских услуг в системе ОМС.

6. Для оценки функционирования лечебно-профилактических учреждений рекомендуется использовать интегральный показатель эффективности их деятельности, включающий в себя такие составляющие как качество и результативность медицинской помощи, удовлетворенность ею пациентов.

В целях оптимизации критериальной оценки деятельности страховщиков целесообразно использовать показатели, классифицированные нами по основным направлениям их деятельности в рамках ОМС.

В число расчетных параметров рекомендуется включать: работу СМО по вопросам защиты прав застрахованных и качества оказываемой медицинской помощи (показатели объема проделанной СМО экспертной работы, ее уровня, результативности экспертизы качества помощи и др.); организационно-правовые аспекты деятельности СМО (критерии своевременности оплаты счетов ЛПУ и др.); выполнение роли и задач СМО на территории (показатели расширения территориальной программы ОМС, состояния организационно-методической работы), а также показатели ликвидности и финансовой устойчивости (общая ликвидность баланса, уровень страховых резервов, рентабельность всех активов, отражающая эффективность использования капитала СМО и др.).

7. Проведенный комплексный анализ существующей нормативно-правовой базы и результаты проведенного эксперимента на территории Алтайского края позволили разработать предложения по совершенствованию финансовых механизмов взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования и формирования фонда материального поощрения.

Источниками финансовых ресурсов для формирования фонда материального стимулирования ЛПУ и страховщиков могут являться: часть дохода, полученного страховыми компаниями от размещения временно свободных средств страховых резервов в банковских депозитах и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги; перераспределение средств резерва оплаты медицинских услуг в зависимости от интегрального показателя эффективности деятельности субъектов системы ОМС.

8. В зависимости от экономической ситуации объем финансовых средств, предназначенных для стимулирования, может изменяться, однако важно, чтобы он был достаточен для поощрения не менее одной трети субъектов рыночных отношений. Распределение объема сформированного фонда материального поощрения целесообразно осуществлять между организациями и учреждениями - «лидерами» иерархической шкалы ранжирования результатов деятельности.

Подобный подход обусловливает материальную заинтересованность в повышении индивидуального рейтинга ЛПУ, СМО, имеющих более низкие, чем у «лидеров» показатели и способствует стимулированию роста эффективности их деятельности.

9. Использование системы экономического стимулирования предполагает гибкость в реализации схем распределения фонда материального стимулирования, выбор которых, а также внесение в них определенных изменений, остается прерогативой администрации ТФОМС, СМО и ЛПУ.

Внедрение механизмов экономической мотивации на основе организации трудовой деятельности по конкретно очерченным правилам, схемам, охватывающим производственный процесс в целом и вовлекающим персонал в достижение общих целей, перспективно в условиях различных форм финансирования здравоохранения.

10. В ходе выполнения исследования разработаны нормативно-правовые положения функционирования сформированной системы экономической мотивации деятельности медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, опирающиеся на принципы регулируемой конкуренции, доказательную базу как для принятия мер по устранению выявленных недостатков, так и для использования стимулов в работе медицинских, страховых учреждений и их персонала

11. Полученные в исследовании данные с высокой степенью достоверности указывают, что на значение интегрального коэффициента наибольшее влияние оказывают параметры качества оказанной помощи и социальной удовлетворенности медицинским обслуживанием потребителей медицинских услуг: изменение любого из них заметно отражается на суммарной величине рейтингового параметра.

В течение изучаемого периода установлено несколько групп лечебно-профилактических учреждений: «лидеры», аутсайдеры и ЛПУ «среднего звена». Выявлено, что среди аутсайдеров наибольшее влияние на значение интегрального параметра оказывает низкий показатель социальной удовлетворенности пациентов.

12. Проведение мониторингового контроля и экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой базовыми лечебно-профилактическими учреждениями в процессе апробации сформированной схемы определения рейтинга ЛПУ, СМО на территории Алтайского края позволил выявить, что наиболее распространенными отклонениями в процессе оказания медицинской помощи является завышение сроков и объемов оказываемых лечебных и диагностических мероприятий (завышение степени тяжести, избыточные исследования, избыточная терапия), что влечет за собой дополнительное расходование средств ОМС.

При анализе результатов экспертной оценки качества медицинской помощи населению было выявлено стойкое снижение числа выявленных дефектов после внедрения системы экономического стимулирования, связанных с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества (по критериям своевременности и полноты диагностических, лечебных мероприятий, адекватности сроков госпитализации, качества оформления медицинской документации и реестров), что повлекло за собой увеличение показателей качества и результативности.

13. Использование критериев и показателей комплексной оценки деятельности ЛПУ и страховщиков на территории Алтайского края позволило охарактеризовать фактический уровень их деятельности в сравнительном аспекте до и после внедрения системы экономического стимулирования, определить ее соответствие требованиям потребителям медицинских услуг.

Анализ данных, полученных в ходе проведения эксперимента, выявил, что внедрение механизмов экономического стимулирования производителей и покупателей медицинских услуг позволило поднять общий уровень эффективности их деятельности в среднем на 10%.

Также было выявлено, что при сохранении позиций ЛПУ - «лидеров» и «аутсайдеров» общий уровень эффективности возрастает, в основном, за счет ЛПУ «среднего звена», стремящихся войти в зону материального поощрения.

14. Методические подходы к разработке системы экономического стимулирования деятельности производителя и покупателя медицинских услуг в системе ОМС, разработанные и апробированные в ходе проведения данного исследования, целесообразно использовать в различных субъектах Российской Федерации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интенсификация функционирования системы • здравоохранения предусматривает использование современных экономических механизмов и методов управления деятельностью субъектов системы обязательного медицинского страхования: производителей медицинских услуг - лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций -трансмиттеров услуг потребителям (пациентам). Наряду с организацией и регулированием процесса профессиональной деятельности, экономическое стимулирование является одной из важных функций технологии управления, как средство мотивации, побуждающее к достижению оптимальных результатов.

Внедрение новых условий финансового обеспечения здравоохранения, разделения финансовых потоков (бюджетные средства, ОМС, платные услугл и др.) приобретает особую значимость при решении вопросов: рационального использования ресурсов, реализации механизмов распределения средств, разработке методов (правил, учета, измерений) дифференцированной оценки практической деятельности субъектов системы ОМС.

Исследование вопросов экономического стимулирования, формирование адекватных критериев оценки деятельности участников ОМС, включая схемы, способы финансирования, оплату труда рассматриваемых субъектов (СМО, ЛПУ), является одним из путей, способствующих повышению эффективности реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Практика функционирования системы ОМС на современном этапе свидетельствует, что механизмам повышения производительности труда не уделяется соответствующее их значимости внимание, в связи с чем большую актуальность приобретает необходимость их выявления и внедрения с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта.

В разработке надежных методов и критериев оценки эффективности работы ЛПУ заинтересованы как органы управления здравоохранением, так и страховые медицинские организации по законодательству наделенные функцией контроля качества, объема, сроков и условий оказания медицинской помощи. В свою очередь, изучение вопросов экономической мотивации и стимулов результативности деятельности СМО способствует поддержке тех страховых компаний, которые работают продуктивно и успешно, нацелены на улучшение доступности и качества оказания медицинской помощи.

Нельзя не учитывать, что результаты обоснования новых принципов формирования системы правоотношений по обеспечению прав граждан на надлежащее качество медицинской помощи самостоятельно, без их внедрения, не смогут быть реализованы.

С целью облегчения развития этой работы в регионах, в настоящем исследовании, в качестве экспериментальной территории субъекта РФ представлен Алтайский край. Базой исследования явились учреждения ОМС: ТФОМС, СМО со значительным объемом страхового поля в общей численности населения - «Аско-Мед», «Одмест» и территориальные ЛПУ -поставщики медицинских услуг.

Фрагменты выполненной работы включали: формирование статистических показателей получения обобщенной, полноценной оценки эффективности деятельности исследуемых ЛПУ, СМО; мониторинг качества оказываемой медицинской помощи базовыми ЛПУ по единой системе экспертной оценки, принятой на территории края; разработку технологии объективизации работы Страховщика, ориентированную на систему частных показателей, характеризующих основные разделы деятельности СМО; изучение адекватных механизмов экономического стимулирования деятельности субъектов ОМС для оптимизации функционирования всей системы в целом.

Разработанная схема экономического стимулирования в своей структуре содержит три блока мероприятий: регистрацию и оценку результатов трудовой деятельности ЛПУ и СМО; формирование фонда материального поощрения; распределение средств фонда пропорционально результатам их деятельности.

Для обеспечения максимальной эффективности финансового поощрения предусмотрено выполнение определенных требований: размер стимулирования каждого из конкретных ЛПУ или СМО соразмерен потребностям стремления к улучшению результатов трудовой деятельности; разработанные критерии и показатели близки к универсальным -всесторонне характеризуют конкретные условия функционирования различных представителей ЛПУ и СМО; оценка результатов деятельности проводится на основании документированных данных, обеспечивая независимость параметров, проверяемость, высокую чувствительность и удобство применения, совместимость предлагаемых частных характеристик.

Разработанные параметры отражают как качественные, так и количественные характеристики работы, обеспечивают возможность математической обработки полученных данных с использованием вычислительной техники в оценке эффективности деятельности ЛПУ. СМО.

В основу критериальной оценки эффективности деятельности ЛПУ положены расчетные коэффициенты, отражающие: качество лечебно-диагностической помощи (отношение числа случаев полного соблюдения соответствующих технологий к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи); результативность медицинской помощи (отношение числа случаев с достигнутым результатом к общему числу случаев оказанной помощи); социальную удовлетворенность потребителей отношение числа пациентов, удовлетворенных полученной медицинской помощью к их общему числу).

В целях сопоставимости, в процессе работы осуществлена стандартизация расчетных показателей путем приведения к единому среднему значению, (условно принятому за «1»), позволяющая элиминировать влияние на интегральный коэффициент отдельных составляющих, имеющих значительный размах колебания.

Основным (обобщающим) показателем эффективности деятельности медицинских учреждений является интегральный показатель эффективности, определяемый по формуле как произведение вышеперечисленных стандартизированных частных показателей.

Для решения вопросов оценки деятельности страховой медицинской организации в целях дифференцированного определения ее уровня, обоснования направлений экономического воздействия на работу страховщиков на территории, явившейся в данном исследовании базовой, сформирован комплекс критериев оценки эффективности деятельности Страховщика, устанавливающий наличие следующих основополагающих аспектов: качество медицинской помощи, оказываемой застрахованным данной СМО контингентам населения; социальную удовлетворенность застрахованных лиц; информированность застрахованных лиц по вопросам их прав при оказании медицинской помощи.

Использование критериев комплексной оценки работы Страховщиков на территории Алтайского края позволило охарактеризоват фактический уровень деятельности каждой из СМО в сравнительном аспекте. Тем не менее, как показали полученные в процессе исследования, данные можно существенно повысить уровень достоверности собранного материала, дополнив его более полным анализом информационной базы системы ОМС.

В целях оптимизации критериальной оценки деятельности Страховщиков разработан и предложен единый понятийный аппарат для изучения работы СМО, включенный в Карту оценки деятельности Страховщика. Классифицированы группы показателей, рассчитываемые по формулам и характеризующие различные направления и стороны деятельности Страховщиков в рамках ОМС.

В число расчетных параметров включены: работа СМО по вопросам защиты прав застрахованных и качества оказываемой медицинской помощи (показатели объема проделанной СМО экспертной работы, ее уровня, результативности экспертизы качества помощи, общественного рейтинга); организационно-правовые аспекты деятельности СМО (критерии своевременности оплаты счетов ЛПУ, выплаты пени ЛПУ за задержку оплаты счетов, уровня гарантий выполнения территориальной программы ОМС); выполнение роли и задач СМО на территории (показатели использования СМО информационно-программных продуктов, расширения территориальной программы ОМС, состояния организационно-методической работы).

В комплексной оценке деятельности учитывается также характеристика работы СМО по показателям ликвидности и финансовой устойчивости (общая ликвидность баланса, уровень страховых резервов, соотношение страховых резервов и суммы страховых взносов, рентабельность всех активов, отражающая эффективность использования капитала СМО).

Каждый из критериев выражается количественными параметрами, имеющими соответствующую размерность по балльной категориальной шкале. По любому разделу работы СМО и, в целом, по ее деятельности, таким образом, определяются максимальные. минимальные и промежуточные критерии балльной оценки. Суммация баллов по всем разделам работы отражает совокупную оценку деятельности СМО. величина которой должна превышать минимальный, допустимый для решения проблемы экономического стимулирования, уровень оценки в баллах.

Сформированная оценка эффективности работы СМО, выраженная в баллах, преобразуется в соответствующий интегральный коэффициент процентного соответствия уровня страховой деятельности устанавливаемым требованиям, осуществляется группировка показателей с формированием диапазона интегральных критериев.

Разработанная система показателей работы ЛПУ, СМО позволяет дать комплексную оценку их деятельности на конкретной территории, определить ее соответствие требованиям потребителя медицинских услуг.

Полученные итоговые данные интеграции и стандартизации в единый показатель, отражающий эффективность деятельности ЛПУ или Страховщика направлены: на определение индивидуального рейтинга каждого из них за изучаемый период; установление динамики изменения рейтинга в любом временном интервале времени; выявление имеющихся для повышения эффективности деятельности резервов; реализацию решений, направленных на оптимизацию отдельных показателей и комплексной оценки работы ЛПУ, СМО.

В процессе апробации сформированной схемы определения рейтинга ЛПУ, СМО на территории Алтайского края врачами-экспертами Фонда и внештатными экспертами осуществлено проведение мониторингового контроля и экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой базовыми лечебно-профилактическими учреждениями.

Проведено социологическое исследование общественного мнения пациентов о различных аспектах организации медицинского обслуживания территориально прикрепленного населения, защите прав потребителей в процессе оказания помощи.

Полученные в исследовании данные с высокой степенью достоверности указывают, что на значение интегрального коэффициента наибольшее влияние оказывают параметры качества оказанной помощи и социальной удовлетворенности медицинским обслуживанием потребителей медицинских услуг: изменение любого из них заметно отражается на суммарной величине рейтингового параметра.

В течение изучаемого периода установлено несколько групп ЛПУ, классифицированных по уровню сильного, среднего и слабого звена. Выявлено, что среди аутсайдеров наибольшее влияние на значение интегрального параметра оказывает низкий показатель социальной удовлетворенности пациентов.

При сопоставлении полученных результатов на уровне анализируемых ЛПУ и СМО оперативно осуществляется обратная связь с потребителями, производителями и покупателями медицинских услуг, своевременно принимаются необходимые управленческие решения, оценивается их результативность.

В числе комплекса реализованных решений по улучшению качества медицинской помощи выделяются следующие: формирование единой политики в сфере защиты прав застрахованных лиц; обсуждение каждого случая помощи ненадлежащего качества на уровне администрации ЛПУ; квалификационная подготовка экспертов ТФОМС и СМО по вопросам ведения экспертизы качества медицинской помощи; контроль за рациональным использованием средств ОМС.

Дифференцирование деятельности лечебно-профилактического учреждения, страховой медицинской организации в соответствии с величиной индивидуального рейтинга способствует снижению общего числа отклонений, связанных с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества (по критериям своевременности и полноты диагностических, лечебных мероприятий, адекватности сроков госпитализации, качества оформления медицинской документации и реестров), а также вовлечению механизмов экономического стимулирования их деятельности.

Стратегия формирования и развития экономических механизмов стимулирования профессиональной деятельности ориентироя ,:а на определение соответствия достигнутого уровня организации медико-технологического процесса, организации и финансирования бесплатной, для застрахованных граждан, медицинской помощи установленным требованиям иерархической шкалы формализованных показателей; совершенствование нормативно-правовой базы, регулирующей порядок и условия оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования; учет рекомендаций по соблюдению нормативов финансовых резервов для СМО, осуществляющих программу ОМС.

В зависимости от экономической ситуации объем финансовых средств, предназначенных для стимулирования, может изменяться, однако важно, чтобы он был соразмерен вознаграждению не менее одной трети субъектов рыночных отношений. Распределение объема сформированного фонда материального поощрения целесообразно осуществлять между организациями и учреждениями - «лидерами» иерархической шкалы ранжирования результатов деятельности.

Подобный подход обусловливает материальную заинтер* сованность в повышении индивидуального рейтинга ЛПУ, СМО, имею'"' " более низкие, чем у «лидеров» показатели и способствует стимулированию роста эффективности их деятельности.

В целях обеспечения реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», повышения результативности и качества оказываемой медицинской помощи, возможно совершенствование финансового механизма взаимодействия участников (субъектов) системы ОМС на основе создания в структуре ТФОМС фонда материального (экономического) стимулирования медицинских учреждений.

В ходе проведенного исследования установлено, что для изыскания средств экономического поощрения и разработки на уровне субъекта РФ Положения о материальном стимулировании эффективно и качественно работающих медицинских учреждений системы ОМС, СМО, существуют правовые основания, определенные Положением о территориальном фонде ОМС, методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых медицинских организаций.

На уровне субъекта РФ возможно расширение направлений использования нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда для экономического стимулирования эффективно работающих ЛПУ.

Экономическое стимулирование медицинских учреждений за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обосновано его предназначением для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, выполнения территориальной программы ОМС .

В процессе исследования предложены критерии, по которым можно производить экономическое стимулирование ЛПУ, а также механизм передачи денежных средств непосредственно из фонда в медицинские учреждения. Право конкретного решения о материальном поощрении лечебно-профилактических учреждений целесообразно предоставить комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги, функции которой наиболее близки к определению способов оплаты медицинских услуг и интересам фонда.

В то же время реалы« и ззможность эффективного финансового стимулирования за счет > Аов от размещения в депозитах и высоколиквидных ценных о\ \ьп ах временно свободных финансовых средств ТФОМС в настоящее врс лри сохраняющемся кризисе неплатежей в народном хозяйстве и других причинных факторах, у ряда территориальных фондов отсутствует.

Финансовые средства фонда в целях экономического стимулирования могут быть сформированы, помимо средств нормированного страхового запаса, - за счет средств от реализации целевой территориальной программы, направленной на мотивацию улучшения качества оказываемой медицинской помощи ЛПУ, утвержденной в установленном порядке, при условии полноценного покрытия Территориальной программы государственных гарантий, а также поступлений иных финансовых средств, не запрещенных законодательством РФ.

К источникам финансовых ресурсов для формирования фонда материального стимулирования медицинских учреждений, выравнивания условий деятельности ЛПУ, работающих в системе обязательного медицинского страхования, можно соотнести часть доходов, полученных СМО от размещения временно свободных финансовых средств страховых резервов в банковских депозитах и инвестирования в государственные ценные бумаги.

Дифференцированная корректировка распределения доходов от использования резервов по ОМС состоит в том, что 60% доходов от использования временно свободных средств резервов направляется на оплату медицинской помощи застрахованным, пополнение резервов в соответствии с нормативами, установленными договором между ТФОМС и СМО; 30% - на восполнение доходов СМО, 10% - в фонд стимулирования ЛПУ.

В пользу обоснованности употребления данного источника свидетельствует тот факт, что повышение качества оказания медицинской помощи влечет за собой снижение совокупных расходов по оплате медицинских услуг, способствуя формированию инвестиционного дохода, увеличению страховых резервов.

Источники финансовых ресурсов фонда материального стимулирования Страховщиков складывается за счет части дохода, полученного СМО от размещения свободных средств страховых резервов в банковских депозитах, при инвестировании. При этом до 20% доходов от размещения страховых резервов распределяется в СМО с наиболее высокими показателями качества их работы, 10% -аутсайдерам.

Таким образом, в результате исследования правоотношений участников ОМС выявлены новые возможности аспектов их деятельности, способствующие развитию системы экономического стимулирования в соответствии с законодательными и правовыми актами.

В ходе выполнения исследования разработаны нормативно-правовые положения функционирования сформированной системы экономической мотивации деятельности медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, опирающиеся на принципы регулируемой конкуренции, доказательную базу как для принятия мер по устранению выявленных недостатков, так и для использования стимулов в работе медицинских, страховых учреждений и их персонала, в том числе - для принятия управленческих решений, предупреждающих возможные повторения нарушений в обеспечении доступности и качества медицинской помощи.

Рассмотренные в ходе проведенного эксперимента сравнительные результаты деятельности ЛПУ, СМО в динамическом аспекте свидетельствуют, что после внедрения системы экономического стимулирования в ЛПУ, классифицированных на уровне среднего звена, отмечена направленность к улучшению величины интегрального коэффициента и его составляющих, приближение к зоне экономического поощрения. Занимавшая, до внедрения механизма экономического стимулирования, четвертую позицию Зональная ЦРБ значительно улучшила индивидуальный рейтинг, переместившись в «лидеры». Улучшение качества оказываемой медицинской помощи способствовало передвижению Узловой больницы с пятого на третье место.

Возрастание в динамике коэффициента социальной удовлетворенности улучшило рейтинг СМО «Одмест», то есть, уже на этапе апробации на административной территории Алтайского края, общий уровень эффективности деятельности ЛПУ, СМО, участвующих в эксперименте, повышается.

Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике интегральных характеристик деятельности всех ЛПУ, участвующих в эксперименте - после внедрения схемы экономического стимулирования увеличилось число медицинских учреждений с суммарным показателем, превышающим «1». Наряду с этим отмечена наметившаяся тенденция к сокращению диапазона колебаний интегрального параметра, а также отдельных его составляющих.

Б целом, в ходе экспериментального внедрения системы экономического стимулирования, установлена существенная (на 10%) динамика среднего значения интегрального коэффициента эффективности деятельности ЛПУ: в группу «лидеров» вошли городская больница №5, Зональная ЦРБ, Заринская ГБ, БЛБ. Чрезвычайно важно при этом выполнение учреждениями-«лидерами» функции ключевой роли в направлениях, контроле и изменениях деятельности других медицинских учреждений, страховых медицинских организаций по достижению коллективных целей.

Продуктивное решение проблемы обеспечения управляемости системой ОМС, оказанием медицинской помощи застрахованным контингентам населения возможно при сочетании и унификации организационных, технологических и финансово-экономических схем развития системы в регионах.

Разработка и внедрение инновационной стратегии экономического стимулирования деятельности ЛПУ, СМО, включающей структурные компоненты, масштабы и комплекс действий, позволяют эффективно сочетать мотивацию к достижению долгосрочного конкурентного преимущества, устранение выявленных недостатков, применение различных тактических приемов технологического и рыночного лидерства.

Использование системы экономического стимулирования предполагает гибкость в реализации схем распределения фонда материального стимулирования, выбор которых, а также внесение в них определенных изменений, остается прерогативой администрации ТФОМС, СМО и ЛПУ.

Внедрение механизмов экономической мотивации на основе организации трудовой деятельности по конкре^о очерченным правилам, схемам, охватывающим производственный процесс в целом и вовлекающим персонал в достижение общих целей, перспективно в условиях различных форм финансирования здравоохранения.

Саморегуляция системы экономического поощрения обеспечивается отсутствием жестко фиксированных показателей, достижение которых подлежит стимулированию, наряду с этим, сама по себе система предоставляет обширную статистическую информацию для принятия управленческих решений, направленных на повышение эффективности деятельности системы ОМС.