Оптимизация лимфоцитоиммунотерапии в лечении привычной потери беременности первого триместра

Петросян, Лилит Арсеновна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лимфоцитоиммунотерапии в лечении привычной потери беременности первого триместра

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петросян, Лилит Арсеновна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лимфоцитоиммунотерапии в лечении привычной потери беременности первого триместра

На правах рукописи

ПЕТРОСЯН ЛИЛИТ АРСЕНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ АИМФОЦИТОИММУНОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПРИВЫЧНОЙ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

< в дпр ¿::з

Москва - 2009

003466908

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологни и реиродуктологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова и в Федеральном Государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии н перинатологин имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», в отделении терапии и профилактики невынашивания беременности

Научные руководители:

Академик РАМН, профессор [В.И. КУЛАКОВ]

Академик РАМН, профессор Г.Т. СУХИХ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

О.Ф. СЕРОВА

(ГУЗ «МОПЦ»)

Л.В. КОВАЛЬЧУК

(РГМУ)

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологин имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологин имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Е.А.КАЛИНИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Большинство привычных выкидышей ранних сроков беременности обусловлено иммунологическим отторжением плода как аллотрансплантата, чужеродного для матери вследствие экспрессии отцовских антигенов.

К аллоиммунным механизмам потери беременности относят совместимость супругов по системе HLA, высокий уровень NK клеток в периферической крови, повышенный уровень провоспалительных щггокинов и отсутствие блокирующих факторов в сыворотке крови матери.

Согласно мнению ряда исследователей, при совместимости супругов более чем по трем антигенам системы HLA, без проведения терапии, риск невынашивания составляет 100% в связи с недостаточной продукцией блокирующих факторов при беременности [Aplin J.D. et al., 2000].

У женщин с ранними потерями беременности наблюдается увеличение в субпопуляции цитотоксических CD16+, CD56+ и CD3~56+16+ клеток, что может способствовать ее прерыванию даже у тех пациенток, чьи абортусы имеют нормальный хромосомный набор [Clark D.A. et al., 1996, Coulam C.B. et al., 1997, Gulan G. et al., 1997, Lachapelle M.H. et al., 1996, Vassiliadou N. et al., 1996].

Еще один аллоиммунный механизм прерывания беременности основан на эмбриотоксическом влиянии цитокинов Thl-типа, таких как ИФН-7 и ФНО-а [Hill J.A. et al., 1992]. Приблизительно у 25% женщин с необъяснимым привычным выкидышем обнаружена повышенная секреция эмбриотоксических Thl цитокинов [Hill J.A. et al., 1992, Hill J.A. et al., 1995, Yamada H. et al., 1994].

Одним из методов лечения, направленных на сохранение беременности при аллоиммунных нарушениях, является активная иммунизация аллогенными лимфоцитами. Применение лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ) позволяет изменить состояние иммунной системы матери в сторону преобладания ТЬ2-иммунного ответа. В целом ряде исследований показано, что ЛИТ успешно применяется в системе комплексного лечения привычного невынашивания беременности [Говалло В.И., Сидельникова В.М., 1983, Мошин В.И., 1989, Beer А.Е., 1985, Clark D.A. et al., 1991, Collins J. et al., 1994, Coulam C.B. et al., 1994, Frazer E.J. et al., 1993, Kwak J.Y., 1999, Mowbray J.F., 1985]. При условии отсутствия хромосомных аномалий у эмбриона, эффективность терапии составляет более 90% [Clark G.F. et al., 1996].

Однако отношение к данному методу терапии неоднозначное, помимо сторонников имеются и противники, которые не считают аллоиммунные нарушения причиной

невынашивания беременности [Hill J.A., 1996, OberC.L. et al., 1983, Reindollar R., 2000]. ЛИТ клетками мужа или донора является чрезвычайно дискутабельным методом профилактики и лечения аллоиммунных форм невынашивания беременности, однако многие аспекты применения ЛИТ остаются неясными: нет четких критериев отбора пациенток для лечения, неотработанны сроки проведения ЛИТ, нет четких данных об эффективности различных доз вводимых лимфоцитов. Все вышеизложенное позволило определить цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизация метода лимфоцитоиммунотерапии и оценка ее эффективности при подготовке и в первом триместре беременности у пациенток с аллоиммунным генезом привычной потери беременности.

Задачи исследования:

1. Оценить значение аллоиммунных нарушений в структуре причин привычной потери беременности на основании определения совместимости супругов по системе HLA, уровня NK клеток и сывороточного интерферона в периферической крови, показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

2. Оценить эффективность различных доз аллогенных лимфоцитов (50 млн, 100 млн и 150 млн клеток) на основании анализа субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови и оценки функционального состояния иммунной системы с помощью показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител при подготовке к беременности.

3. Разработать оптимальные режимы применения ЛИТ во время беременности на основании исследования субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови, показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

4. Оценить течение и исходы беременностей после применения ЛИТ при подготовке и в первом триместре беременности у пашекток с привычными потерями ранних сроков в анамнезе.

Научная новизна

Установлено, что в генезе ранних потерь привычного невынашивания беременности, помимо совместимости супругов более чем по 3 антигенам системы HLA, значимую роль играют: высокий уровень NK клеток с маркером CD3"56+16+, повышенный уровень провоспалительиых цитокинов, в частности сывороточного интерферона в периферической

крови, отсутствие адекватной реакции на стимуляцию аллогенными лимфоцитами in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

Впервые разработана рациональная тактика лимфоцитоиммунотерапии (сроки проведения, кратность и доза), повышающая эффективность и безопасность применения проводимой терапии при подготовке и в первом триместре беременности у женщин с привычным невынашиванием аллоиммунного генеза. При выявлении совместимости супругов по 3 антигенам системы HLA и незначительном повышении (до 20%) уровня CD3~56+16+ клеток в периферической крови, применяется ЛИТ в дозе 50 млн клеток; при выявлении совместимости супругов по 4-5 антигенам системы HLA и повышенного уровня CD3~56+16+ клеток в периферической крови от 20 - 23%, целесообразно проведение ЛИТ в дозе 100 млн клеток; при выявлении совместимости супругов по более чем 5 антигенам системы HLA и повышенного уровня CD3~56+16+ клеток в периферической крови более 23%, необходимо применение ЛИТ в дозе 150 млн клеток.

В работе подтверждена высокая эффективность применения лимфоцитоиммунотерапии в профилактике и лечении привычной потери беременности аллоиммунного генеза.

Праюпческая значимость

На основании проведенных исследований определена группа пациентов повышенного риска ранних потерь беременности, у которых необходимо проведение иммуногенетического обследования, определение в периферической крови уровня CD3~56+16* клеток, уровня сывороточного интерферона, показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

На основании полученных результатов обследования разработаны показания для применения различных доз лимфоцитов в количестве 50 млн, 100 млн и 150 млн клеток с целью достижения оптимальной эффективности.

Определим иммунологические показатели оценки эффективности проведения ЛИТ при подготовке и в первом триместре беременности у женщин с привычным невынашиванием аллоиммунного генеза.

Разработан алгоритм подготовки к беременности и ведения беременности у пациенток с аллоиммунными нарушениями, и показана высокая эффективность метода ЛИТ по сохранению беременности у этого контингента больных.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В структуре ранних потерь беременности аллоиммунные нарушения играют существенную роль и составляют 24,6%. Факторами, повышающими риск ранних потерь

беременности, являются: совместимость супругов более чем по 3 антигенам системы HLA, гомозиготный генотип у женщин по локусу DQA] генотип 0301/0301 и по локусу DQB| генотип 0501/0501, наличие аллеля 0201 по локусу DQAi и/или по локусу DQB| у мужчин.

2. Эффективным методом предгравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности аллоиммунного генеза является ЛИТ. Оптимальным количеством вводимых лимфоцитов для исследуемой группы пациенток является 100 млн и 150 млн клеток, при этом наблюдается статистически достоверное снижение уровня CD3~56+16+ клеток, повышение уровня CD8+ клеток и IgM, снижение пролиферативного ответа женских лимфоцитов на ФГА, и повышение уровня блокирующих факторов и антиотцовских антилейкоцитарных антител. Вводимая доза клеток зависит от числа совместимых антигенов HLA у супругов и уровня CD3"56+16+ клеток в периферической крови матери.

3. Индивидуализированная предгестационная подготовка и применение ЛИТ при подготовке и в течение первого триместра беременности позволили получить успешный результат. Рождение жизнеспособных детей отмечено у 95,9% женщин, из них 93,6% оценены по шкале Апгар на 8-9 баллов. Наличие совпадений супругов по антигенам системы HLA создает условия для гомозиготности их новорожденных.

Реализация полученных результатов

Результаты проведенных исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в акушерских отделениях ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» при обследовании и лечении супружеских пар с привычными потерями беременности ранних сроков.

По теме диссертации опубликовано 3 работы в отечественной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции отделения терапии и профилактики невынашивания беременности 07 июля 2008 года и на совместном заседании алробационной комиссии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 14 июля 2008 года.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 4 диаграммами. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 166 литературных источников, из них 34 отечественных и 132 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами в процессе работы нами было проведено клинико-лабораторное обследование 260 супружеских пар с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, обратившихся в научно - поликлиническое отделение Центра за период 2005-2007 годы. В ходе работы проводился подробный клинико-анамнестический анализ, общий осмотр, гинекологическое бимануальное исследование.

Все пациенты были обследованы с помощью следующих лабораторно-инструментальных методов исследования: 1) гормональное обследование (определение лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, прогестерона, эстрадиола, эстриола, пролактина, кортизола, тестостерона, ДЭА-С, 17-ОП, тиреотропного гормона, свободного Т4) 2) бактериоскопия влагалищного содержимого и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала; 3) исследование клеток цервикального канала на наличие вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы; 4) гистеросальпингография; 5) спермограмма мужа; 6) кариотипирование супругов; 7) гемостазиологическое исследование; 8) анализ крови на наличие аутоантител (антител к фосфолипидам, к /37-глнкопротеину-1, анексину-V, протромбину, волчаночный антикоагулянт, Анти-ХГ антитела); 9) ультразвуковое исследование малого таза.

Специальные методы исследования включали:

• Иммуногенетическое типирование: Исследование антигенов HLA I класса проводилось на лимфоцитах периферической крови, путем использования стандартного метода «комплементзависимой цитотоксичности», разработанного П. Терасаки (1991). Определение антигенов HLA II класса проводилось методом полимеразной цепной реакции.

• Иммунологические методы исследования

Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови проводился методом проточной цитофлюориметрии на приборе «Bio Rad» (США), с

использованием моноклональных антител («Becton Dickinson»), определение концентрации иммуноглобулинов класса G, М, А методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Оценка интерферонового статуса (определение уровня сывороточного интерферона и уровня индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у лейкоцитами периферической крови in vitro) проводилась биологическим методом (Григорян С.С., Ершова Ф.И., 1989).

Оценку функционального состояния иммунной системы женщины проводили по трем направлениям: 1) оценка реакции женских лимфоцитов на стандартный митоген (ФГА) в культуре in vitro (оценка пролиферативной активности); 2) определение блокирующих свойств женской сыворотки; 3) определение антиотцовских антилейкоцитарных антител.

После проведенного обследования из 260 пар были отобраны 64 (24,6%) женщины репродуктивного возраста, которые отвечали следующим критериям: привычное невынашивание беременности (в анамнезе 2 и более самопроизвольных выкидышей в первом триместре); совместимость антигенов системы HLA у супругов (3 и более идентичных антигенов); повышенное содержание NK клеток и сывороточного интерферона в периферической крови; отсутствие изменений в показателях аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител; исключение анатомических и аутоиммунных причин невынашивания беременности; отсутствие хронических инфекционных заболеваний и поливалентной формы аллергии.

Больные с привычным невынашиванием беременности аллоиммунного генеза были произвольно разделены на 3 группы.

Для оценки эффективности различных доз вводимых лимфоцитов проводилась подготовка к беременности супружеских пар с аллоиммунными причинами привычного невынашивания беременности с использованием различных доз (50 млн, 100 млн и 150 млн клеток) лимфоцитов от доноров. Пациенткам 1 группы (26 пациенток) проводили ЛИТ в количестве 50 млн клеток (от одного донора). Во II группе (18 пациенток) проводили ЛИТ в количестве 100 млн клеток (от двух доноров). В III группу входили 20 женщин, которым проводили ЛИТ в количестве 150 млн клеток (от трех доноров).

Оценку функционального состояния иммунной системы проводили через 3 недели после каждого введения донорских лимфоцитов с помощью анализа субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, контроля показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкощгтарных антител.

При наступлении беременностей наблюдали за их течением и исходами родов.

Статистическая обработка полученных результатов и диаграммы выполнены на компьютере Pentium-200 с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки "ЕхеГ версия 7,0 раздел программы «Анализ данных». Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05, р<0,01, р<0,001.

Клиническая часть работы выполнена в отделении профилактики и терапии невынашивания беременностн Центра (руководитель - профессор В.М. Сидельникова). Родоразрешение пациенток проводилось в I (руководитель - профессор Е.А. Чернуха) и II (руководитель - профессор Н.В. Орджоникидзе) акушерских отделениях, наблюдение и терапия детей в неонатологических отделегаих Центра (руководители - профессор А.Г. Антонов, профессор Н.И. Кудашов).

Лабораторные методы исследования осуществлялись в следующих подразделениях Центра: лаборатория клинической иммунологии (руководитель - академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих); лаборатория эндокринологии (руководитель - профессор Н.Д. Фанченко); лаборатория микробиологии (руководитель - профессор A.C. Анкирская); лаборатория генетики (руководитель - профессор В.А. Бахарев); лаборатория функциональной диагностики (руководитель - профессор В.Н. Демидов). Обследование доноров и заготовка компонентов крови производилась в отделении гравитационной хирургии крови (руководитель - профессор Т.А. Федорова) в соответствии с Приказом №364 Минздрава РФ от 14.09.2001г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленными задачами, нами был проведен анализ анамнестических данных, результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования у 64 пациенток с привычным невынашиванием беременности первого триместра.

Возраст обследованных женщин колебался от 20 до 42 лет и составил в среднем 30,8±0,61 лет.

По данным инфекционной заболеваемости у наблюдаемых женщин в детском возрасте и периоде полового созревания отмечается высокий инфекционный индекс -4,6±0,3. При этом необходимо отметить повышенную заболеваемость в критические периоды становления центральных механизмов регуляции генеративной функции -формирование функциональных связей гипоталамо - гипофизарно - яичниковой оси.

Известно, что в структуре гинекологических заболеваний хронические воспалительные заболевания женских половых органов составляют 60-65% и являются одной из ведущих причин привычного невынашивания беременности [Земляная A.A., 1993; Лозовская Л .С. с соавт., 1996]. При анализе структуры гинекологической патологии воспалительные заболевания половых органов были представлены хроническим эндометритом (25%) и хроническим сальпингоофоритом (15,6%). Однако все пациентки были пролечены и на момент начала исследования не имели инфекционных осложнений.

У обследованных женщин установлен высокий процент (100%) ранних потерь беременностей. Среди ранних выкидышей превалировали прерывания в сроках 5-7 недель (54,1% от числа всех беременностей).

Анализ данных цитогенетического обследования показал, что у 79,7% женщин и у 89,1% мужчин выявлен нормальный кариотип (46, XX и 46, XY); «варианты кариотипа» отмечены у 23,4% женщин и у 10,9% мужчин; сочетания особенностей кариотипа супругов отмечалось в 6,3% случаев. По данным литературы, частота «вариантов кариотипа» у супружеских пар с привычным невынашиванием в анамнезе составляет 21,7%. «Варианты кариотипа» не являются причинными факторами в прерывании беременности, но могут нести хромосомный груз и требуют проведения пренатальной диагностики [Каретникова H.A., 1998].

В соответствии с поставленными задачами исследования проводилось определение антигенов системы HLA у супружеских пар с ранними потерями беременности в анамнезе, которое включало определение антигенов HLA I и II класса; анализ частоты совпадений аллелей I и II классов у супружеской пары; исследование частоты встречаемости аллелей и гомозигот системы HLA; анализ особенностей системы HLA у супругов.

При анализе антигенов системы HLA I класса и сопоставлении полученных результатов с популяционными данными было выявлено статистически достоверное снижение частоты антигена А2 у женщин и мужчин исследуемой группы (р<0,05 и р<0,01). Отмечено статистически достоверное снижение антигенов All (р<0,01) и Cw4 (р<0,01) у женщин данной группы. Также, статистически значимым было повышение частоты встречаемости антигена В16 у женщин (р<0,05), антигенов А24 (р<0,01) и В12 (р<0,001) у мужчин.

Выявление антигенов в локусах, ответственных за развитие различной патологии, имеет важное значение в плане своевременного проведения соответствующих лечебно-диагностических мероприятий. Анализ I класса HLA у обследованных супружеских пар не выявил каких-либо различий с популяционными данными.

При анализе антигенов HLA II класса и сравнении с популяционными данными было выявлено, что аллель 11 по локусу DRBi как у женщин, так и у мужчин встречается достоверно чаще, чем в популяции (р<0,01 и р<0,001), также у мужчин достоверно чаще выявлен аллель 0102 (р<0,001) по локусу DQAi. Достоверно реже, чем в популяции встречались следующие аллели: по локусу DRBi у женщин встречался аллель 16 (р<0,05), а у мужчин - аллель 04 (р<0,01) и 13 (р<0,001), по локусу DQAi аллель 0103 (р<0,01) у мужчин.

Среди супружеских пар с ранними потерями беременности в анамнезе преобладали пары, имеющие совместимость по 3 аллелям системы HLA II класса - 51,6%. В 48.5% наблюдений имели место совпадения более чем по 3 аллелям.

По данным литературы, у женщин с ранними потерями беременности, совпадающих с мужем по аллелям локуса DQAi повышена цитотоксичность и уровень CD3~56+16+ клеток, что приводит к развитию некроза в области децидуальной оболочки и трофобласта и раннему прерыванию беременности [Kwak J.Y. et al., 1997].

При анализе генотипов системы HLA II класса и сопоставлении их с популяционными данными было установлено, что у женщин достоверно чаще, чем в популяции по локусу DQA, встречался генотип 0301/0301 (р<0,05) и по локусу DQB, - генотип 0501/0501 (р<0.01) (рис. 1).

П Женщины ■ Мужчины И Популяционные данные

0,1 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 О

0501/0501 DQB1

0301/0301 DQA1

*р<0,05; **р<0,01

Рис. 1. Частота встречаемости гомозиготных генотипов по локусам ИОЛь РОВ] у женщин и мужчин в сопоставлении с популяционными данными

При количественном анализе встречаемости аллелей 0201 по локусам DQAi и DQBi выявлено, что аллель 0201 наблюдается у женщин по локусу DQAi в 29,7% случаев, по локусу DQBi в 35,9% случаев, у мужчин по локусу DQAi в 31,3% случаев, по локусу DQBi в 37,5% случаев. Анализ сопоставления частоты встречаемости аллелей 0201 по локусам DQAi и DQBi У обследуемых супружеских пар с популяционными данными не выявил каких-либо различий.

Однако, анализ исходов предыдущих беременностей выявил, что подавляющее число анэмбрионий (72,7%) было у пар, в которых мужчина имел аллели 0201 по локусам DQAi и/или DQBi.

По данным А.Е. Beer (2000), при оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом, несущим гены DQAi 0201 и DQBi 0201, происходит гибель зиготы в 50%. Когда такой генотип попадает к эмбриону от матери, то эмбрион развивается нормально. Если только DQAi или DQBi имеет 0201, вероятность образования такой зиготы в 2 раза меньше.

При исследовании интерферонового статуса у женщин исследуемой группы был выявлен дисбаланс системы интерферона.

Средний уровень сывороточного интерферона у исследуемых женщин составил 16,4±1,2 Е/мл, что достоверно выше физиологических значений. При анализе спонтанной интерфероновой реакции лейкоцитов титры интерферона бьии в пределах нормы. Продукция ИФН-а в ответ на индукцию вирусом болезни Ньюкасла была резко снижена и средний титр составил 13,5±2,3 Е/мл. Продукция ИФН-7 при индукции лейкоцитов крови также была резко снижена и средний титр составил 9,6±1,4 Е/мл.

В связи с высоким уровнем цитотоксических NK. клеток и сывороточного интерферона в периферической крови подготовку к беременности начинали с проведения лечения индукторами интерферона, поскольку на фоне изменений в иммунном и интерфероновом статусах реакция на введение аллогенных лимфоцитов могла быть не адекватной. Наиболее часто (59,4%) пациентки имели выраженную чувствительность к имунофану. К галавиту были чувствительны 23,4% пациенток, у 17,2% женщин чувствительность была к иммуномаксу.

Через 3 недели, после проведенной иммуномодулирующей терапии с целью оценки ее эффективности проводилось исследование параметров интерферонового статуса. У женщин исследуемой группы наблюдалось значительное снижение уровня сывороточного интерферона и повышение уровня ИФН-аи -7 в ответ на стимуляцию.

Учитывая совместимость и особенности супругов по системе HLA, высокий уровень CD3"56+16+ клеток в качестве заключительного этапа подготовки к беременности была

проведена ЛИТ лимфоцитами доноров, с оценкой функционального состояния иммунной системы женщины.

В нашей стране первые работы по проведению ЛИТ принадлежат В.И. Говалло и В.М. Сидельниковой (1983). В результате проведения ЛИТ было получено уменьшение клинических проявлений угрозы прерывания беременности, повышение уровня ХГ, эстрогенов, прогестерона и трофобластического /3-глобулина.

Предполагают, что применение ЛИТ оказывает модулирующее воздействие на механизмы специфической иммунологической толерантности. Иммунизация матери аллогенными лимфоцитами вызывает активацию иммунокомпетентных клеток материнского организма, что способствует синтезу регуляторных цитокинов, факторов роста, которые стимулируют развитие трофобласта и плаценты [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003 Ramhorst R. et al., 2000, Ruiz M.C. et al., 1996].

На сегодняшний день данные мировой литературы весьма противоречивы по иммунным аспектам невынашивания беременности, и по возможным методам терапии иммунных нарушений.

В связи с поставленной целью 64 пациентки с аллоиммунными нарушениями были произвольно разделены на 3 группы.

С целью подготовки их к беременности проводили ЛИТ лимфоцитами доноров, с использованием различных доз аллогенных лимфоцитов (50 млн, 100 млн и 150 млн клеток).

ЛИТ проводили вне беременности с периодичностью один раз в месяц за 2 цикла до предполагаемой беременности. Введение лимфоцитов осуществлялось на 5-9 день цикла однократно в течение 2-х циклов подряд. Взвесь аллогенных лимфоцитов вводили подкожно на переднюю часть предплечья в 8-10 точек. Производилась визуальная оценка местной реакции на введение клеточной взвеси.

Пациенткам I группы (26 пациенток) проводили ЛИТ в количестве 50 млн клеток (от одного донора). Во II группе (18 пациенток) проводили ЛИТ в количестве 100 млн клеток (от двух доноров). В III группу входили 20 женщин, которым проводили ЛИТ в количестве 150 млн клеток (от трех доноров).

Через 3 недели после каждого введения донорских лимфоцитов проводили оценку функционального состояния иммунной системы с помощью анализа субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, контроля показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

В группах по сравнению с нормой до проведения ЛИТ было отмечено повышение уровня лимфоцитов с фенотипом CD3~56+16+, ответственных за клеточно-опосредованные

механизмы отторжения. В I группе среднее значение уровня СОЗ"56+16+ клеток составило 21,96±1,61%, во II группе среднее значение уровня СОЗ~56+16+ клеток составило 23,4± 1,95%, а в III группе - 25,64±2,41% (рис. 2).

30 г

50 млн клеток 100 млн клеток 150 млн клеток

□ До лечения ■ После I ЛИТ в После II ЛИТ □ Норма |

*р<0,05

Рис. 2. Относительное содержание CD3~56+16+ клеток в периферической крови женщин до лечения, после I и II процедуры ЛИТ в количестве 50 млн, 100 млн и 150 млн клеток при подготовке к беременности

Повышенное содержание CD3"56+16+ в периферической крови найдено у женщин с привычными потерями беременности многими исследователями [Beer А.Е. et al., 1996, Darmoclivval-Kolaiz D. et al., 1999, Kwak J.Y. et al., 1995]. Во время беременности повышение уровня в периферической крови клеток CD56+ выше 18%, является показателем возможного угрожающего выкидыша. Показано, что в ранние сроки беременности содержание CD3~56+16+ лимфоцитов увеличивалось у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе [Emmer P.M. et al., 2000]. А также, неблагоприятным прогностическим показателем для спонтанного выкидыша является повышенное содержание NK. клеток у небеременных женщин.

Изучение параметров гуморального звена иммунитета показало, что отличия в группах по сравнению с нормой до проведения ЛИТ коснулись IgM. В I группе средний титр уровня IgM составил 2,29±0,3! г/л, во II группе средний титр уровня IgM составил 2.09±0,28 г/л, а в III группе - 2,11±0,18 г/л.

После проведения I процедуры ЛИТ определилось статистически достоверное снижение уровня CD3~56+16+ (р<0,05) и CD16+ (р<0,05) клеток при введении 150 млн клеток до нормальных значений.

Также отмечено статистически достоверное повышение уровня IgM (р<0,05) при введении 100 млн и 150 млн клеток.

Таким образом, после 1 процедуры ЛИТ введение 50 млн клеток было эффективным только у 8 (30,8%) пациенток из 26, после введения 100 млн клеток эффективность отмечена у 12 (66,7%) женщин из 18, после введения 150 млн клеток - у всех женщин наблюдали высокую эффективность (100%).

После оценки эффективности I процедуры ЛИТ изменился состав групп. При 11 процедуре ЛИТ в I группе было 8 женщин и доза вводимых лимфоцитов составила 50 млн клеток, во II группе - 30 женщин и доза вводимых лимфоцитов составила 100 млн клеток, в III группе - 26 женщин и доза вводимых лимфоцитов составила 150 млн клеток.

После проведения II процедуры ЛИТ отмечено статистически достоверное снижение уровня CD3~56+16+ клеток (р<0,05) при введении 100 млн и 150 млн клеток.

Также отмечено статистически достоверное повышение уровня CD8* клеток (р<0,05) при введении 100 млн и 150 млн клеток (рис. 3).

50 млн клеток 100 млн клеток 150 млн клеток

□ До лечения ■ После I ЛИТ В После II ЛИТ □ Норма

*р<0,05

Рис. 3. Относительное содержание CD8+ клеток в периферической крови женщин до лечения, после I и II процедуры ЛИТ в количестве 50 млн, 100 млн и 150 млн клеток при подготовке к беременности

В литературе есть данные о супрессивной роли CD8+ клеток в локальной иммунной реакции эндометрия в период имплантации [Lachapelle М.Н. et al., 1996, With N.D. et al., 1997]. Таким образом, повышение уровня CD8+ клеток после проведения ЛИТ может быть расценено как положительный прогностический признак.

Также наблюдалось статистически достоверное повышение уровня IgM (р<0,05) при введении всех доз лимфоцитов.

У 8 пациенток I группы после проведения II процедуры ЛИТ, не получив снижения уровня CD3"56+16+ клеток, дополнительно назначили иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения в дозе 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза с 6 дня менструального цикла или октагам 2,5г двухкратно через день.

По данным Гниповой В.В. (2003) проведение комплексной терапии, с включением иммуноглобулинов, с целью подготовки к беременности у женщин с привычным невынашиванием ранних сроков приводит к нормализации локальных иммунных и морфологических реакций, снижению в эндометрии CD56+ и CD3~56+16+ клеток, увеличению CD8+ клеток.

Во II фазу цикла всем пациенткам с целью поддержки II фазы и иммуномодуляции назначался препарат дидрогестерон в дозе 10 мг 2 раза в день с 16 по 25 дни менструального цикла.

Таким образом, с помощью анализа субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови женщин исследуемых групп при подготовке к беременности было установлено, что наиболее информативным показателем эффективности проводимой терапии является статистически достоверное снижение уровня CD3"56+16+ клеток, а также статистически достоверное повышение уровня CD8+ клеток и уровня IgM, при проведении ЛИТ в количестве 100 млн и 150 млн клеток.

При определении показателя функционального состояния иммунной системы, чувствительного к влиянию ЛИТ, проведено исследование функции женских лимфоцитов в культуре in vitro на стандартный митоген (ФГА). У пациенток I группы до проведения ЛИТ, средний титр уровня реакции женских лимфоцитов на ФГА составил 199,6±33,3%, во II группе средний титр уровня реакции женских лимфоцитов на ФГА составил 184,6±45,3%, а в III группе - 246,9±36,3%.

После I процедуры ЛИТ отмечено статистически достоверное снижение ответа женских лимфоцитов на ФГА при введении 150 млн клеток (р<0,05) и не было должной реакции на дозы 50 млн и 100 млн клеток.

После II процедуры ЛИТ наблюдалось статистически достоверное снижение ответа женских лимфоцитов на ФГА при введении всех доз лимфоцитов (р<0,05; р<0,01).

При определении блокирующего фактора (БФ) на основе угнетения реакции женских лимфоцитов на стандартный митоген (ФГА) в культуре в I группе до проведения ЛИТ, средний уровень БФ составил 17,68±6,39%, во II группе средний уровень БФ составил 16,49±5,13%, авШгруппе- 16,15±6,1%.

После I процедуры ЛИТ статистически достоверное повышение уровня БФ было только при введении 150 млн клеток (р<0,05), а после II процедуры ЛИТ отмечено статистически достоверное повышение уровня БФ при введении всех доз лимфоцитов (р<0,05).

Третьим шагом было определение антиотцовских антилейкоцитарных антител (АОАТ). В I группе до проведения ЛИТ, средний уровень АОАТ составил 20,74±10,3%, во II группе средний уровень АОАТ составил 15,23±4,37%, а в III группе- 12±5,98%.

После I процедуры ЛИТ отмечено статистически достоверное повышение уровня АОАТ при введении 100 млн (р<0,05) и 150 млн (р<0,01) клеток; после II процедуры ЛИТ статистически достоверное повышение АОАТ отмечено при введении всех доз лимфоцитов (р<0,05; р<0,01).

Таким образом, анализ функционального состояния иммунной системы женщин исследуемых подгрупп, при подготовке к беременности установил, что наиболее информативным показателем эффективности проводимой терапии является статистически достоверное снижение ответа женских лимфоцитов на ФГА и повышение уровня БФ и АОАТ, которые отмечены при проведении ЛИТ в количестве 100 млн и 150 млн клеток.

На основании проведенных исследований установлено, что после I процедуры ЛИТ в количестве 50 млн клеток в I группе женщин снижение уровня CD3~56+16+ клеток, повышение уровня БФ и выработка АОАТ произошли только у 8 женщин, у которых до проведения ЛИТ наблюдалась совместимость супругов по 3 антигенам системы HLA, уровень CD3~56+16+ клеток не превышал 20%, а также после проведения терапии индукторами интерферона наблюдалось снижение сывороточного интерферона до нормальных значений. Во II группе после I процедуры ЛИТ в количестве 100 млн клеток снижение уровня CD3~56+16+ клеток, повышение уровня БФ и выработка АОАТ произошли только у 12 женщин, у которых до проведения ЛИТ наблюдалась совместимость супругов по 4-5 антигенам системы HLA, уровень CD3 56*16+ клеток не превышал 23%, а также после проведения терапии индукторами интерферона наблюдалось снижение сывороточного интерферона до нормальных значений. В III группе - из 20 женщин, которым проводили

ЛИТ в количестве 150 млн клеток, эффективные изменения иммунных реакций наблюдались у всех женщин.

У 18 пациенток I группы отсутствие эффекта после I процедуры ЛИТ в количестве 50 млн клеток связано с совместимостью супругов более чем по 3 антигенам системы HLA, уровнем CD3"56+16+ клеток более 20%, а также повышенным уровнем сывороточного интерферона несмотря на проведение терапии индукторами интерферона. Во II группе у 6 пациенток отсутствие эффекта после I процедуры ЛИТ в количестве 100 млн клеток также возможно связано с совместимостью супругов более чем по 5 антигенам системы HLA, уровнем CD3~56+16+ клеток более 23%, а также повышенным уровнем сывороточного интерферона после проведения терапии индукторами интерферона.

Таким образом, после оценки эффективности различных доз вводимых лимфоцитов установлено, что при подготовке к беременности супружеских пар с ашюиммунными причинами привычного невынашивания беременности различные дозы лимфоцитов (50 млн, 100 млн и 150 млн клеток) необходимо применять с учетом совпадений и особенностей системы HLA, повышенного уровня NK клеток в периферической крови, при отсутствии показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

На основании проведенных исследований получены данные о том, что оптимальным количеством вводимых лимфоцитов для пациенток с привычным невынашиванием беременности аллоиммунного генеза является доза 100 млн и 150 млн клеток.

После проведенной подготовки, из 64 супружеских пар беременность наступила у 49 (76,6%) женщин, из них у 5 женщин в I группе, у 23 женщин во И группе и у 21 женщин в III группе.

Несмотря на подготовку к беременности и проводимую коррекцию в первом триместре у 7 (14,3%) женщин, из них у 2 женщин I группы, у 3 женщин II группы и у 2 женщин III группы отмечалась клиника угрожающего выкидыша, которая проявлялась в виде болей внизу живота и в пояснице, кровянистых выделений из половых путей и образованием ретрохориальных гематом. Всем пациенткам, в условиях стационара проводилась спазмолитическая, гемостатическая и седативная терапия, а в стадии организации гематомы к лечению добавляли курс энзимотерапии в течение 2-х недель. С целью снижения повышенного уровень NK клеток в периферической крови всем пациенткам с клиникой угрожающего выкидыша в сроках 5-7 недель беременности проводилась терапия иммуноглобулином человеческим нормальным в дозе 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза или октагам 2,5г двухкратно через день.

По данным УЗИ, в первом триместре беременности гипоплазия хориона была диагностирована у 2 женщин I группы.

С ранних сроков беременности всем пациенткам с целью иммуномодуляции назначался препарат дидрогестерон в дозе 10 мг 2 раза в день до 16 недель беременности.

Всем женщинам исследуемых групп каждые 4 недели проводилась ЛИТ донорскими лимфоцитами, с индивидуально подобранной до беременности дозой лимфоцитов в количестве 50 млн, 100 млн и 150 млн клеток с момента установления беременности по данным УЗИ и /3-ХГ и далее каждые 4 недели беременности до 12 недель. Интервал 4 недели был выбран на основании проведенных раннее в отделении исследований об улучшении показателей уровней гормонов - повышение уровней ХГ, эстрадиола и прогестерона при проведении ЛИТ, которое наблюдается в течение 4-х недель [Манукова С.Н., 1987, Мошин В.И., 1989], а также данных Beer А.Е. (2000) получивший аналогичные данные. В I группе аллогенные лимфоциты вводили в количестве 50 млн клеток, во II группе вводили в количестве 100 млн клеток, а в III группе - в количестве 150 млн клеток.

После проведения I процедуры ЛИТ в сроке 4-5 недель беременности и II процедуры ЛИТ в сроке 8-9 недель беременности в количестве 50 млн, 100 млн и 150 млн клеток, при оценке субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител статистически достоверных изменений не наблюдалось.

Во втором и в третьем триместрах беременности содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови и содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови женщин исследуемых подгрупп находились в пределах нормы.

Таким образом, ЛИТ является эффективным и безопасным методом при подготовке и ведении беременных с ранними потерями аллоиммунного генеза.

На фоне проводимой терапии нам удалось успешно пролонгировать беременности у всех пациенток исследуемых групп.

Во втором триместре 9 (18,4%) пациенткам, из них 2 пациенткам I группы, 4 пациенткам II группы и 3 пациенткам III группы в сроках 18-24 недели была произведена хирургическая коррекция шейки матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности. Нарушение плацентарного кровотока по данным допплерометрии наблюдалось у 1-ой пациентки I группы и у 1-ой пациентки II группы, которым проводилось лечение плацентарной недостаточности внутривенным введением инфузионных растворов аминокислот, а также препаратами, улучшающими метаболические процессы в плаценте.

При скрининговом УЗИ отклонений от нормы выявлено не было.

В сроках беременности 17-18 недель всем женщинам проводилась пренатальная диагностика. У всех пациенток исследуемых групп показатели были в пределах нормы.

У женщин исследуемых групп третий триместр беременности протекал без особенностей.

Таким образом, в результате подготовки к беременности и ведения беременности роды произошли: у 5 женщин I группы, из них у 4-х самопроизвольные, у 1-ой преждевременные в сроках 35-36 недель; у 22 женщин II группы, из них у 16 своевременные, у 1-ой преждевременные в сроках 36-37 недель, у 5-х оперативные роды; у 20 женщин III группы, из них у 17 женщин своевременные, у 3-х оперативные роды.

У 10 женщин исследуемых групп исследовалась пуповинная кровь для определения HLA II класса у новорожденных. По локусу DRBi отмечено гомозиготносгь у 1 новорожденного по аллелям 01/01 и у 1 новорожденного по аллелям 11/11. По локусу DQAi отмечено гомозиготносгь у 4-х новорожденных по аллелям 0301/0301, у 2-х новорожденных по аллелям 0501/0501 и у 1 новорожденного по аллелям 0101/0101. Особенности системы HLA II класса, а именно наличие аллеля 0201 по локусу DQBi отмечено у 3-х новорожденных.

Всего у пациенток исследуемых групп родилось 47 (95,9%) живых детей, без пороков развития, с нормальными массо-ростовыми показателями. У 1-ой женщины II группы и у 1-ой женщины III группы беременности пролонгируют на момент оформления работы и соответствуют срокам более 32 недель беременности.

Таким образом, все выше изложенное указывает на важность и целесообразность проведения комплексной терапии и подбора индивидуальной дозы вводимых лимфоцитов, с учетом совпадений и особенностей системы HLA, оценки функционального состояния иммунной системы при подготовке женщин к беременности с привычным невынашиванием ранних сроков в анамнезе.

ВЫВОДЫ

1. В генезе привычного невынашивания беременности первого триместра значимую роль играют аллоиммунные нарушения, которые составляют 24,6%: совместимость супругов по трем и более идентичным антигенам системы HLA; гомозиготный генотип 0301/0301 по локусу DQAi и генотип 0501/0501 по локусу DQBi у женщин; наличие аллелей 0201 по локусу DQAi и/или DQBi у мужчин, при котором возможно прогнозирование анэмбрионий в 72,7% случаев.

2. При исследовании HLA II класса супружеских пар с привычными ранними выкидышами выявлено, что достоверно чаще, чем в популяции, как у женщин, так и

у мужчин встречается аллель 11 по локусу DRBi, у мужчин аллель 0102 по локусу DQA|. По системе HLA 1 класса достоверно чаще по сравнению с популяционными данными встречаются антиген В16 у женщин, антигены А24 и В12 у мужчин.

3. Наличие совпадений супругов по антигенам системы HLA создает условия для гомозиготности их новорожденных. Типирование HLA II класса у 10 новорожденных выявило наличие гомозиготных генотипов у 9 новорожденных, из них у 2-х по локусу DRBi, у 7 по локусу DQA|. У 3-х новорожденных отмечено наличие аллеля 0201 по локусу DQBi.

4. В периферической крови женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков выявлен высокий уровень CD3"56+16+ клеток, повышенный уровень сывороточного интерферона, отсутствие изменений в показателях аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

5. Оптимальным количеством вводимых лимфоцитов для пациенток с привычным невынашиванием аллоиммунного генеза является 100 млн и 150 млн клеток, что сопровождается статистически достоверным снижением уровня CD3~56+16+ клеток, повышением уровня CD8+ клеток и IgM, снижением ответа женских лимфоцитов на фитогемагглютинин и повышением уровня блокирующих факторов и антиотцовских антилейкоцитарных антител. При подготовке к беременности наиболее значимую роль играет первая процедура ЛИТ, а вторая процедура закрепляет данный эффект.

6. Применение ЛИТ для индивидуализированной предгестационной подготовки и в первом триместре беременности при выявлении аллоиммунных нарушений у данного контингента больных, позволило успешно пролонгировать беременность у всех женхцин, добиться снижения частоты явлений угрозы прерывания беременности и развития плацентарной недостаточности. Роды в исследуемой группе с привычным невынашиванием беременности произошли в 95,9% случаев, из них в 93,6% случаев оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составила 8-9 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования супружеских пар с привычным невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе необходимо включить определение антигенов системы HLA супругов, определение уровня CD3~56+16+ клеток и уровня сывороточного интерферона в периферической крови, определение показателей

аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител для выявления аллоиммунных нарушений.

2. У пациенток с ранними потерями беременности аллоиммунного генеза необходимо проведение ЛИТ в течение двух циклов подряд до планируемой беременности. При выявлении совместимости супругов по 3 антигенам системы HLA, незначительном повышении (до 20%) уровня CD3~56+16+ клеток в периферической крови, возможно применение ЛИТ в дозе 50 млн клеток; при выявлении совместимости супругов по 45 антигенам системы HLA, повышенного уровня CD3~56+16+ клеток в периферической крови от 20 - 23%, целесообразно проведение ЛИТ в дозе 100 млн клеток; при выявлении совместимости супругов по более чем 5 антигенам системы HLA, повышенного уровня CD3~56+16+ клеток в периферической крови более 23%, необходимо применение ЛИТ в дозе 150 млн клеток. Ведение аллоиммунных лимфоцитов противопоказано при поливалентной форме аллергии и при аутоиммунных причинах невынашивания беременности.

3. При отсутствии изменений в показателях аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител, целесообразно проведение ЛИТ в количестве 100 млн и 150 млн клеток.

4. Для оценки эффективности проводимого метода лечения через 3 недели после иммунизации необходимо определение показателей субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови, определение показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

5. Несмотря на проводимую терапию аллогенными лимфоцитами, при отсутствии нормализации параметров CD3~56+16+ клеток, в предполагаемом фертильном цикле показано внутривенное введение иммуноглобулина и применение дидрогестерона.

6. У женщин с привычным невынашиванием беременности аллоиммунного генеза, при наступлении беременности целесообразно проводить ЛИТ в 4-5 недель и далее применять каждые 3-4 недели до 12 недели беременности, под контролем клинического течения беременности, показателей субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови, показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лимфоцитоиммунотерапия (ЛИТ) в комплексном лечении ранних потерь беременности / Л.А. Петросян // Материалы VIII Всероссийского Научного форума «Мать и дитя». - М. - 2006. - с. 197.

2. Оптимизация лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ) в лечении привычной потери беременности иммунного генеза / Л.А. Петросян, А.А. Дьяконова, Н.К. Матвеева, Л.В. Кречетова // Материалы IX Всероссийского Научного форума «Мать и дитя». -М. - 2007. - с.193.

3. Иммунологические аспекты привычной потери беременности (обзор литературы) / Л.А. Петросян // Проблемы репродукции. - 2008. - №2. - с.62-67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОАТ - антиотцовские антилейкоцитарные антитела

БФ - блокирующий фактор

ДЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат

ИФН - интерферон

ЛИТ - лимфоцитоиммунотерапия

Т4 - тироксин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГА - фитогемагглютинин

ФНО - фактор некроза опухоли

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

17-ОП - 17-оксипрогестерон

СО - кластер дифференцировки

НЬА - лейкоцитарные антигены человека

- иммуноглобулин Ж - натуральные киллерные клетки

Формат 60x90 '/,„. Тираж 100 экз. Заказ № 71/бп. 1,5 п.л. Подписано в печать 30.03.2009 г. тел. 8-499-788-2008

Оглавление диссертации Петросян, Лилит Арсеновна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Иммунологические аспекты привычной потери беременности.

1.2. Методы иммунотерапии при привычной потери беременности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

ЖЕНЩИН.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ'СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ.

4.1. Результаты «генетического обследования супружеских пар исследуемой, группы.

4.2. Результаты обследования интерферонового статуса и тактика» подготовки к беременности пациенток с аллоиммунными нарушениями привычного невынашивания ранних сроков.

4.2.1. Проведение ЛИТ и оценка функционального состояния иммунной системы при подготовке к беременности женщин с привычным невынашиванием ранних сроков.

4.3. Течения и исходы наблюдаемых беременностей.

4.3.1. Оценка функционального состояния иммунной системы во время беременности на фоне проведения ЛИТ у обследованных женщин.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Петросян, Лилит Арсеновна, автореферат

Актуальность темы

В мировой литературе большее внимание уделяется изучению иммунологических аспектов привычной потери беременности, составляющие по данным некоторых авторов практически 75-80% в генезе идиопатического привычного выкидыша-[63, 71].

Беременность предъявляет организму женщины большие1 требования. Для обеспечения нормального течения имплантации, роста и развития эмбриона- в первом1 триместре играют большую роль сложные комплексы иммунобиологических процессов, которые недостаточно изучены. С помощью сложного комплекса иммунологических механизмов, действующих с ранних сроков беременности; материнский организм не отторгает эмбрион, который, является полуаллогенным трансплантантом. Нарушение иммунных взаимоотношений в системе мать — плацента — плод может служить причиной ранних прерываний беременности.

В' основе- иммунологических нарушений лежат аутоиммунные и аллоиммунные причины, которые ведут к отторжению эмбриона/плода [27].

При аутоиммунных процессах агрессия иммунной системы направлена против собственных тканей материнского организма, а плод страдает вторично. Примером аутоиммунных состояний являются системная-красная волчанка (СКВ) и антифосфолипидный синдром (АФС), которые увеличивают риск развития тромбоэмболических состояний. А примером аллоиммунных причин ведущих к привычным! потерям беременности являются совместимость супругов по системе НЬА, высокий уровень №С клеток и цитокинов в эндометрии. При* аллоиммунных нарушениях организм матери проявляет иммунную, агрессию против антигенов плода, поскольку мать не может выработать антитела, защищающие плод от ее иммунной агрессии, вследствие совместимости супругов по системе НЬА [27].

Согласно мнению ряда исследователей, при совместимости супругов более чем по трем антигенам системы НЬА, без проведения терапии,, риск невынашивания составляет 100% в связи с недостаточной продукцией при беременности блокирующих факторов [161].

Однако, ряд исследователей полагают, что гены, локализованные в разных частях области II класса МНС, влияют на разные аспекты репродукции, и что совместимость по антигенам НЬА сама по себе не может вызвать дефекты репродуктивного процесса [140].

Повышенное содержание №С (СОЗ~56+16+) клеток найдено в периферической! крови < женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе' [40; 154, 162]. Высокий уровень СБ56Т клеток в< крови выше-18% во время беременности может вызвать выкидыш.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению-продуцируемых цитокинов- на системном' и локальном уровне: Многие' исследователи- установили, что эндометрий» женщин, которые не имели привычные потери беременности, продуцирует ТИ2-цитокины ИЛ-4' и ИЛ-6, тогда как в эндометрии- женщин, страдающих необъяснимым привычным невынашиванием, преобладают провоспалительные ТЫ-цитокины ИЛ-2, ИЛ-12 и ИФН-у [134]. Данные результаты подтверждают другие авторы, которые нашли увеличение №С клеток в эндометрии у женщин с ранними потерями беременности в анамнезе [67].

100, 109]. При условии отсутствия хромосомных аномалий у эмбриона, эффективность терапии составляет более 90% [36].

Однако отношение к данному методу терапии неоднозначное, помимо сторонников имеются и противники, которые не считают аллоиммунные нарушения причиной невынашивания беременности [75, 117, 131, 138, 149]. ЛИТ клетками мужа или донора является чрезвычайно дискутабельным методом профилактики и лечения аллоиммунных форм невынашивания беременности, однако многие аспекты применения ЛИТ остаются неясными: нет четких критериев- отбора пациенток для лечения, неотработанны сроки проведения ЛИТ, нет четких данных об эффективности различных доз* вводимых лимфоцитов.

Целью настоящего исследования являлась оптимизация метода лимфоцитоиммунотерапии и оценка ее эффективности* при подготовке и в первом триместре беременности у пациенток с аллоиммунным генезом привычной потери беременности.

Для достижения поставленной цели, были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить < значение аллоиммунных нарушений в структуре причин привычной потери беременности на основании определения совместимости супругов по системе HLA, уровня NK клеток и сывороточного интерферона в периферической крови, показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

2. Оценить эффективность различных доз аллогенных лимфоцитов (50 млн, 100 млн и 150 млн клеток) на основании анализа субпопуляционного состава лимфоцитов. в периферической крови и оценки функционального состояния иммунной системы с помощью показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и, выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител при-подготовке к беременности.

4. Оценить течение и исходы беременностей после применения ЛИТ при подготовке и в первом триместре беременности у пациенток с привычными потерями ранних сроков в анамнезе.

Научная новизна

Установлено; что? в. генезе* ранних потерь привычного невынашивания беременности, помимо совместимости супругов более чем по 3 антигенам системы HLA, значимую* роль играют: высокий уровень NK клеток с маркером CD3~56+16+, повышенный.уровень провоспалительных цитокинов, в частности сывороточного интерферона в периферической крови, отсутствие адекватной реакции на стимуляцию аллогенными лимфоцитами in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

Впервые разработана рациональная тактика лимфоцитоиммунотерапии (сроки проведения, кратность и доза), повышающая эффективность и безопасность применения проводимой терапии при подготовке и в первом триместре беременности у женщин с привычным невынашиванием аллоиммуиного генеза. При выявлении совместимости супругов, по 3 антигенам системы HLA и незначительном повышении (до 20%) уровня CD3~56+16+ клеток в периферической крови, применяется ЛИТ в дозе 50 млн клеток; при выявлении совместимости супругов по 4—5 антигенам системы HLA и повышенного уровня CD3~56+16+ клеток в периферической крови от 20 - 23%, целесообразно проведение ЛИТ в дозе 100 млн клеток; при выявлении совместимости супругов по более чем 5 антигенам системы* НЕА и повышенного уровня CD3~56+16* клеток в периферической крови более 23%, необходимо применение ЛИТ в дозе 150 млн клеток.

В работе подтверждена высокая эффективность применения лимфоцитоиммунотерапии в профилактике и лечении' привычной потери беременности аллоиммунного генеза.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований определена группа пациентов повышенного риска ранних потерь беременности, у которых необходимо проведение иммуногенетического обследования, определение в периферической крови уровня CD3~56+16+ клеток, уровня сывороточного интерферона, показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro* и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

На- основании полученных результатов обследования разработаны показания для применения различных доз лимфоцитов в количестве 50 млн, 100 млн и 150 млн клеток с целью достижения оптимальной эффективности.

Определены иммунологические показатели оценки эффективности проведения ЛИТ при подготовке и в первом триместре беременности! у женщин с привычным невынашиванием аллоиммунного генеза.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В структуре ранних потерь беременности аллоиммунные нарушения играют существенную роль и составляют. 24,6%. Факторами, повышающими риск ранних потерь беременности; являются: совместимость супругов более чем по» 3 антигенам системы. HLA, гомозиготный генотип у женщин по локусу DQA! генотип 0301/0301 и по локусу DQBi генотип 0501/0501, наличие аллеля 0201 по локусу DQAi и/или по локусу DQB! у мужчин.

2. Эффективным методом предгравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности аллоиммунного- генеза является ЛИТ. Оптимальным количеством вводимых лимфоцитов для исследуемой группы пациенток является 100 млн и 150 млн клеток, при этом наблюдается статистически достоверное снижение уровня CD3-56+16+ клеток, повышение уровня CD8+ клеток и IgM, снижение пролиферативного ответа женских лимфоцитов на ФГА, и повышение уровня блокирующих факторов и антиотцовских антилейкоцитарных антител. Вводимая доза клеток зависит от числа совместимых антигенов HLA у супругов и уровня CD3~56+16+клеток в периферической крови матери.

3. Индивидуализированная предгестационная подготовка и применение ЛИТ при подготовке ^ влечение первого триместра беременности позволили получить успешный результат. Рождение жизнеспособных детей отмечено у 95,9% женщин, из них 93,6% оценены по шкале Anrapi на 8—9' баллов: Наличие совпадений супругов по антигенам системы НЬА создает условия, для гомозиготности их новорожденных.

Реализация полученных результатов

По теме диссертации, опубликовано 3 работы в отечественной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции отделения терапии и профилактики невынашивания беременности 07 июля 2008 года и на совместном заседании апробационной комиссии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 14 июля 2008 года.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лимфоцитоиммунотерапии в лечении привычной потери беременности первого триместра"

ВЫВОДЫ

1. В генезе привычного невынашивания беременности первого триместра значимую роль играют аллоиммунные нарушения, которые составляют 24,6%: совместимость супругов по трем и более идентичным,антигенам системы HLA; гомозиготный генотип 0301/0301 по локусу DQAj и генотип 0501/0501 по локусу DQB г у женщин; наличие аллелей 0201 по локусу DQA) и/или DQBi у мужчин, при котором; возможно прогнозирование анэмбрионий в 72,7% случаев.

2. При исследовании- HI,A II класса супружеских пар" с привычными ранними выкидышами? выявлено, что; достоверно чаще, чем в популяции; как у женщин; так и у мужчин встречается аллель 1 Г по локусу DRB j, у мужчин аллель.0102 по локусу DQAi. По системе HLA I класса; достоверно? чаще по сравнению с популяционными- данными! встречаются антиген В 16-у женщищ антигены А24 и В12 у мужчин!

3. Наличие совпадений, супругов по« антигенами системы HLA создает условия1 для гомозиготности их новорожденных. Типирование HLA III класса у 10 новорожденных выявило наличие: гомозиготных генотипов у 9 новорожденных, из них у 2-х по локусу DRB 1г.у 7 по локусу DQAj. У 3-х новорожденных отмечено наличие аллеля 0201 по локусу .DQBi.

4. В периферической крови женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков выявлен; высокий уровень, CD3~56! 16+ клеток, повышенный уровень сывороточного интерферона, отсутствие изменений в показателях аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител.

5. Оптимальным количеством вводимых лимфоцитов для пациенток с привычным невынашиванием аллоиммунного генеза является; 100 млн и 150 млн клеток,, что сопровождается статистически достоверным; снижением уровня €D3"56*16+ клеток, повышением уровня-: CD8+ клеток и ^М, снижением ответа женских лимфоцитов на фитогемагглютинин и повышением уровня блокирующих факторов и антиотцовских антилейкоцитарных антител. При подготовке к беременности наиболее значимую роль играет первая процедура ЛИТ, а вторая процедура закрепляет данный эффект.

6. Применение ЛИТ для индивидуализированной предгестационной подготовки и в первом триместре беременности при выявлении аллоиммунных нарушений у данного контингента больных, позволило успешно пролонгировать беременность у всех женщин, добиться снижения частоты явлений угрозы прерывания беременности и развития плацентарной недостаточности. Роды в исследуемой группе с привычным невынашиванием беременности произошли в 95,9% случаев, из них в 93,6% случаев оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составила 8—9 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования супружеских пар с привычным невынашиванием'беременности ранних сроков; в анамнезе необходимо; включить определение антигенов системы НЕ А супругов,. определение уровня GD3~56Î16+ клеток и уровня сывороточного? интерферона в периферической: крови; определение*; показателей аллогенной стимуляции лимфоцитов in vitro и выработки; антиотцовских антилейкоцитарных антител для выявления аллоиммунных нарушений: :

2. У пациенток с ранними потерями беременности аллоиммунного генеза необходимо проведение: ЛИТ в течение? двух циклов подряд до планируемой, беременности. При выявлении совместимости супругов» по* 3 антигенам; системы IILA, незначительном; повышении: (до 20%) уровня CD3~56+16? клеток в периферической', крови, возможно: применение ЛИТ в дозе 50 млн клеток;: при выявлении совместимости?; супругов по 4-5 антигенам системы- HLA, повышенного? уровня? CD3~56+16^ клеток в периферической крови от 20 — 23%, целесообразно, проведение ЛИТ в дозе 100млн; клеток; при выявлении совместимости супругов по более чем 5 антигенам системы HLA, повышенного уровня GD3^56Î16t клеток в периферической крови более 23%, необходимо применение ЛИТ в дозе 150 млн клеток. Ведение аллоиммунных лимфоцитов противопоказано, при поливалентной форме аллергии и при аутоиммунных причинах невынашивания беременности.

3. При отсутствии изменений в показателях аллогенной стимуляции» лимфоцитов in vitro и выработки антиотцовских антилейкоцитарных антител, целесообразно проведение ЛИТ в количестве 100 млн и 150 млн клеток.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Петросян, Лилит Арсеновна

1. Актуальные проблемы невынашивания беременности Текст.: цикл клинических лекций / Под рук. В. М. Сидельникоаой. Москва, 1999. — 138 с.

2. Быстрицкая, Т.С. Ранняя диагностика и профилактика ОПГ-гестозов Текст.: автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.01 / Быстрицкая Тамара, Сергеевна; [Всес. науч.-исс. Центр по охр. здор. мат. и реб. МЗ СССР]. — Москва, 1990. -43 с. Библиогр.: с. 38 - 43.

3. Говалло, В. И. Иммунизация беременных женщин аллогенными лимфоцитами мужа как метод профилактики самопроизвольного выкидыша Текст. / В. И. Говалло, В. М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. 1983. - № 2. - С. 25 - 26.

4. Говалло, В. И. Иммунология репродукции Текст. / В. И. Говалло. М.: Медицина, 1987. - 304 с. - Библиогр.: с. 286 - 301.

5. Городничева, Ж.А. Особенности течения гестоза у беременных с патологическим уровнем антител к мембранным фосфолипидам Текст.:автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Городничева Жанна

6. Андреевна; НЦ АГиП РАМН. Москва, 1997. - 22 с. - Библиогр.: с. 21 -22.

7. Дзенис, И.Г. Современные пути диагностики и профилактики наследственной недостаточности 21-гидроксилазы Текст.: автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.01; 03.00.15 / Дзенис Ирина Генриховна; [НЦ АГиП РАМН]. Москва, 1995. - 53 с. - Библиогр.: с. 49 - 53.

8. Дьяконов, С.А. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения (иммунологические аспекты) Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Дьяконов Сергей Александрович; [ГУ НЦ' АГиП РАМН]. Москва, 2006. - 19 с. - Библиогр.: с. 19.

9. Значения хронической Коксаки-вирусной инфекции в патогенезе привычного невынашивания беременности Текст. / JI. С. Лозовская [и1 др. // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. - С. 18-21.

10. Изучение спектра антител к мембранным фосфолипидам у женщин сtпривычным невынашиванием беременности Текст. / И. В. Пономарева [и др.] //Бюл. экспер. биол. 1997. - Т. 123, № 3. - С. 312 - 315.

11. Иммунологический HLA-статус у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии (обследованиесупружеских пар) Текст.: методические рекомендации №98/195 / Под рук. Л. Д. Серовой. Москва, 1998 - 12 с.

12. Каретникова, H.A. Диагностика, лечение, профилактика генетически обусловленной патологии с помощью внутриматочных вмешательств Текст.: автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.01 / Каретникова Наталия

13. Александровна; НЦ АГиГ! РАМН. Москва, 1998. - 42 с. -- Библиогр.:с. 36 42.

14. Клентзерис, Л. Д. Роль эндометрия в имплантации Текст. / Л. Д. Клентзерис / перевод Н. В. Баркалиной, И. Е. Корнеевой // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. - С. 27-33;

15. Кулаков, В. И. К вопросу о патогенезе привычного; невынашивания: беременности Текст.; / В. И. Кулаков, В. М. Сидельникова // Акушерство ^гинекология. — 1996. № 4 —3 '-4i

16. Манухин, И; Б. Комплексное лечение хронических эндометритов у женщин с привычным невынашиванием беременности? Текст. / Ж Б. Манухин, Т. П. Захарова // Росс. вест, акушера-гинеколога. 2001. — Т. 1, №3. -С. 54-55. ,

17. Мещерякова, А.В. Иммуноморфологические аспекты неразвивающейся беременности первого триместра Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Мещерякова Алла Вадимовна; [ММА им. И.М. Сеченова]. -Москва, 2000. 19 с. - Библиогр.: с. 19.

18. Мошин, В;Н. Иммунотерапия-аллогенными лимфоцитами мужа в системе комплексного лечения привычного невынашивания.беременности Текст.:автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.01; 14.00.36 / Мошин Вячеслав

19. Николаевич; Всес: науч.-исс. Центр по охр; здор. мат. и реб. МЗ СССР. -Москва, 1989. 22 с. - Библиогр.: с. 21 - 22.

20. Основы иммунологии Текст.: пер. с англ. / Под ред. А. Ройт. М.: Мир, 2000.-С. 168- 193.

21. Особенности НЬА-изосенсибилизация к антигенам лимфоцитов мужа у женщин, страдающих невынашиванием беременности Текст. / В. М. Нерсисян [и др.] // Вопросы охраны материнства и детства. — 1983. Т. 28, №5.-С. 59-61.

22. Попова, Т. В. Хронические эндометриты Текст. / Т. В. Попова* // Акушерство и гинекология. 1990. -№ 8. — С. 13-16.

23. Прянишников, В. А. Функционально-морфологическая модель организации эпителия нормального, гиперплазированного и опухолевого эндометрия человека Текст. / В. А. Прянишников Л Архив патологии. -1989.-Вып. 1-С. 60 66.

24. Серова, О. Ф. Иммунологические аспекты невынашивания беременности Текст. / О: Ф. Серова, М. В. Федоров, А. Б. Полетаева // Вест. Росс. асс. акуш. и гинекол. 1999.,- № 3. - С. 25.

25. Сидельникова, В. М. Привычная потеря беременности Текст. / В. М. Сидельникова. -М.: "Триада-Х", 2002. 304 с. - Библиогр.: с. 285 - 304.

26. Система НЬА в медико-генетическом консультировании женщин с привычным невынашиаванием и бесплодием неясного генеза Текст.: пособие для врачей / Л. Д. Серова [и др.]. Москва, 1998. - 11 с.

27. Сухих, Г. Т. Иммунология беременности Текст. / Г. Т. Сухих, Л. В. Ванько. М.: Издательство РАМН, 2003. - 400 с. - Библиогр.: с. 339 - 392.

28. Тимохина, Т. Ф. Изучение роли антигенов гистосовместимости при привычном невынашивании беременности Текст. / Т. Ф: Тимохина // Акушерство и гинекология. — 1987. № 4. - С. 43 -45.

29. Ходова, С.И. Иммунопрофилактика тяжелых форм ОПГ-гестоза аллогенными лимфоцитами мужа Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00:01 / Ходова Светлана Ивановна; [НЦ АГиП'РАМН]. Москва, 1995. - 24 с. - Библиогр.: с. 24.

30. Шахгюлян, ЯШ. Совместимость по системе HLA при привычном невынашивании беременности, диагностика и терапия Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Шахгюлян Яна Левоновна; [ГУ НЦ; АГиП РАМН]. Москва, 2006. - 25 с.- Библиогр.: с. 24 - 25.

31. Ширшев, С. В. Механизмы иммунного контроля процессов репродукции Текст. / С. В. Ширшев. Екатеринбург: УроРАН; 1999* - 381 с.

32. A class I antigen, HEA-G,,expressed'in human trophoblasts text. / Si Kovats [et al.] // Science. 1990. - Vol. 248, № 4952. - P: 220 - 223!

33. A role for glycoconjugates in human development: the human feto-embryonic defence hypothesis text. / G: F. Clark [et al.] // Hum. Reprod. 1996. -Vol. 11, №3.-P. 467-473.

34. Accumulation of CD16~56+ natural killer cells with" high affinity interleukin 2 receptors in human early pregnancy deciduas text. / K. Nishikawa [et al.] // Int. Immunol. 1991. - Voh 3(8). -P. 743 - 750.

35. Anti-clonotypic autoantibodies in pregnancy text.'/ V. R. Bonagura [et al.] // Cell. Immunol. 1987. - Vol. 108, № 2. - P. 356 - 365.

36. Beer, A. E. Immunoregulatory aspects of pregnancy text. / A. E. Beer, R. E. Billingham // Fed. Proc. 1978. - Vol. 37, № 10. - P. 2374 - 2378:

37. Beer, A. E. Peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses text. / A. E. Beer, J. Kwak // Clin. Immunol. 1996. - Vol. 15. -P. 30-39.

38. Beer, A. E. Reproductive medicine program text. / A. E. Beer, J. Kwak // University of Health Science, Chicago Medical School. 2000^

39. Bulmer, J. N. Cellular constituents of human' endometrium in the menstrual cycle and early pregnancy text. / J. N. Bulmer // Reprod. Immunol. Oxford^ Blackwell Science, 1996. P. 212 - 239.

40. Bulmer, J. N. Human endometrial lymphocytes in normal pregnancy and pregnancy loss text. / J. N. Bulmer // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1994. - Vol. 30. -P. 185- 192.

41. Bulmer, J. N. Immune cells in deciduas text. / J. N. Bulmer // Immunology of reproduction. Oxford, Bio Scientific Publishers, 1995. P. 313 - 321.

42. Bulmer, J. N. Immunology of human placental trophoblast membrane antigens text. / J. N. Bulmer, P. M. Johnson // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz.). -1990.-Vol. 38, № 1 -2.-P: 103-110.

43. CD3+, CD4+, CD8t, CTL activity within the human female reproductive tract: influence of stage of the menstrual cycle and menopause text. / N. D. With [et al.] // J. Immunology. 1997. - Vol. 158, № 6. - P. 3017 - 3027.

44. Chaouat, G. Systemic active suppression is not necessary for successful allopregnancy text. / G. Chaouat, P. Monnot. // Am. Ji Reprod. Immunol: — 1984. Vol. 6, № 1.-P.5-8.

45. Clifford, K. Endometrial CD56+ natural killer, cells in women with recurrent miscarriage: a histomorphometric study text.7 K. Clifford, A. M. Flanagan, L. Regan // Hum. Reprod. 1999.-Vol. 14.-P. 2727 - 2730i

46. Controlled trial of treatment of recurrent spontaneous abortion by immunization with paternal cell text. / J. F. Mowbray [et al.] // Lancet. 1985.- Vol. 1, № 8435. P. 941 - 943.

47. Cooke; Ii Di An?overview ofiuterine receptivity text.|/ I1.D.{ Cooke; K. Eim// XVI FIGO^ WorldiCbngress ofiObstet. Gynec:- 20001.

48. Coulam; C. B. Intravenous, immunoglobulin: for in vitro* fertilization failure text. / C. B. Coulam, L. W. Kryza, M: Bustillo // Hum. Reprod. 1994; - jYs 9. -P. 2265 -2269.

49. Coulam, C. B. Tj6 CD 19/56 ratio predicts pregnancy outcome text. / C. B. Coulam, K. D. Beaman // Am. J. Reprodi Immunol — 1995; — Vol. 33. — P. 26 42.

50. Cytokines determining the: success; or: failure of pregnancy text. / D. A. Clark . [et al.] // Ann. N. Y. Acad: Sci. 1991. - Vol. 656; - P. 524 - 536.

51. Decidual natural killer cells: key regulators of placental development (a review) text. / A. Croy [et al.] // J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 57, № 1 -2. — PM51.

52. Differentiation of subsets of CD4+ and CD8f T cells text.?/ T. R: Mosmann [et al.] // Ciba Found. Symp. 1995. - Vol. 195. - P: 42 - 50.

53. Dwyer, J. M. Manipulating the immune system,with immune globuline text. / JtM: Dwyer// N. Enge: J: Medt- 1992. Volt 326^ № 2. - P: 107 - 116.

54. Endometrial T, B and NK cells in patients mith recurrent spontaneous abortion. Altered profile and pregnancy outcome text. / M: H. Lachapelle [et al.] II J. Immunol.-1996.-Vol. 156(10).-P. 4027-4034.

55. Evidence of embryo- and trophoblast toxic cellular immune responses (s) in women with recurrent spontaneous abortion text. / J. A. I lill [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol: 166, № 4. - P. 1044- 1052.

56. Giancotti, F. C. Integrin signaling text. / F. C. Giancotti, E. Ruoslahti // Science. 1999. - Vol. 285; № 5430. - P. 1028'- 1032.

57. Gurka, G. Reproductive immunology text. / G. Gurka, R. E. Rocklin // JAMA. 1987. - Vol. 258, № 20. - P. 2983 - 2987.

58. Hammed, A. MHC regulation of immune response text. / A. Hammed, A. P. Ahmed // Immunol, report., Indiana, 1993. P: 46.

59. High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency text. / P. W. Speiser [et al.] // Am. J. Hum. Genet. 1985. - Vol. 37. - P. 650 - 667.

60. Hill, J. A. Immunologic factors in spontaneous abortion text. / J. A. Hill // Reproductiv immunology, Cambridge. — 1996.

61. Hill, J. A. T-helper 1-type-immunity to trophoblast in women with recurrent, spontaneous abortion text. / J*. A. Hill-, K. Polgar, D. Anderson // JAMA. -1995. Vol. 273, № 24. - P. 1933 - 1936.

62. HLA. DQAl and DQB1' haplotypes in- aborted fetuses and couples with" recurrent spontaneous abortion text., / T. Steck [et all] // Journal' of Reproductive Immunology. 1995. - Vol. 29(2). - P. 95 - 104. :

63. HLA-G expression during preimplantation human embryo development text. / A. Jurisicova [et al.],// Proc. Natl. Acad. USA. 1996. - P. 93 - 161.

64. Hosoi, N. Study on natural killer cells during pregnancy text. / N. Hosoi // Nagoya Medical J. 1988. - Vol. 33. - P. 79 - 99.

65. Human leukocyte antigen matching and fetal loss, results of a 10 year prospective study text. / C. Ober [et al.] // Hum. Reprod. 1998. - № 13. -P. 33 -38.

66. Human uterine lymphocytes text. / A. King [et al.] // Hum. Reprod. Update. -1998.-Vol. 4.-P. 480-485.

67. Hunt, J. S. Immunologically relevant cells in the uterus text. / J. S. Hunt // Biol^ Reprodt-1994L-Vol: 50; P^ 461 - 466:

68. Hunt, J.S. Uterine macrophaqes and environmental programming for pregnancy success text.«/ J. S. Hunt, S. A. Robertson // J. Reprod. Immunol. — 1996. Vol. 32, № 1. - P. 1 - 25.

69. Immunization of pregnant women with the husband's allogenic lymphocytes as part of combined treatments for habitual abortions text. / G. T. Sukhikh [et al.] II h ReprodUmmunoK 1989: - Suppli - -P: 161v

70. Immunoactive products of placenta. V: Soluble factors from murine placenta can block effector stages of maternal antipaternal cell-mediated immunity text. / G. Chaouat [et al.] // Am. J; Reprod. Immunol. Microbiol. 1986. - Vol. 12, № 3. - P. 70- 77.

71. Intravenous immunoglobulin? treatment of pregnant patients with; unexplained recurrent abortions: text. / A. Raziel [et al.] // Hum. Reprod. 1996. - Vol. 11, №4.-P. 711-715.

72. Is the paternal mononuclear cells immunization a successful treatment for recurrent spontaneous, abortion?" text. / R. Ramhorst [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 44(3). - P: 129 - 135.

73. Jameson; J. L. Regulation of chorionic gonadotropin gene expression text. / J. L. Jameson, A. N. Hollenberg // Endocrin. Rev. 1993. - Vol. 14. - P. 203.

74. Kenneth, J. Genetic factors in recurrent pregnancy loss text. / J. Kenneth, M. D. Ward // Seminars in Reprod. Medicine. 2000. - Vol. 18. - P. 425 - 432.

75. Kierszenbaum, A. L. Decidualization and implantation: embryo-uterine bioinformatics at work text. / A. L. Kierszenbaum // Med: Reprod. Devel. — 2001.-Vol. 59(2);-P. 159-- 167.

76. King, A-. Function of human decidual NK cells text. / A. King, P. P.* Jokhi, T. D: Burrows // Am: J. Reprod. Immunol: 1996. - Vol. 35. - P: 258 - 260.»

77. King, A. On the nature and,function of human-uterine granular lymphocytes» text. / A. King; Y. W. Loke // Immunol': Today. 1991. - Vol: 12. - P: 432 -435.

78. Kwak, J. Y. Humoral and cellular, autoimmune abnormalities in women with*, infertility of unknown etiology and IVF factures, text. / J. Y. Kwak, K. D. Beaman, A. Gilman-Sachs // Am. J. Reprod. Immunol. 1997. — Vol. 37. — P. 354.

79. Kwak, J. Y. Immunopathology of the implantation site utilizing monoclonal antibodies to natural» killer cells in women with recurrent pregnancy losses text. / J. Y. Kwak // Am. J. Reprod. Immunol: 1999. - Vol. 41(1). -P. 91 -98.

80. Kwak, J. Y. Natural killer cell- cytotoxicity and paternal lymphocyte immunization in women with spontaneous abortions text. / J. Y. Kwak, A. Gilman-Sachs, M: Moretti // Am. J. Reprod: Immunol. 1998. - Vol. 40(5). -P. 352-358.

81. Laitnen, T. Foetomaternal compatibility inHLA-DR, -DQ and -DP loci in couples suffering from recurrent spontaneous abortions text. / T. Laitnen, S.

82. Koskimier, P. Wastmin // Eur. J. Immunogenet. 1993. - Vol. 20. -P. 249 - 258.

83. Larmier, L. L. NK cell receptors text. / L. L. Lannier // Ann. Rev. of Immunol. 1998. - № 16. - P. 359 - 393.

84. Lea, R. G. Macrophages and migratory cells in endometrium relevant to implantation text. / R. G. Lea, D. A. Clark // Ballieres Clin. Obstet. Gynecol. -1991. Vol.- 5, № 1. - P. 25 - 59.

85. Local immune response in* endometrial carcinomas text. / T. Hachisuga [et al.] // Dr. J. Obstetr. Gynecol. 1997. - Vol. 104, № 1. - P. 110 - 114.

86. Loke, Y. W. Decidual natural" killer cell interaction with trophoblast: cytolysis or cytokine production text. / Y. W. Loke, A. King // Biochem. Soc. Trans. 2000: - Vol. 28(2). - P. 196 - 198.

87. Loke, Y. W. Immunological aspects of human implantation text. / Y. W. Loke, A. King // J: Reprod. Fertil. Suppl. 2000. - Vol. 55. - P. 83 - 90.

88. Lymphocyte Fc gamma-receptor blocking antibodies in intravenous gammaglobulin preparations text., / J. E. Cocker [et al.] // J. Clin. Lab. Immunol. 1987. - Vol. 22, № 2. - P. 85 - 90.

89. Lymphocyte subsets, in the endometrium of patients with endometriosis throughout the menstrual cycle text. / L. Mettler [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1996. - Vol. 36, № 6. - P. 342 - 348.

90. Makida, R. NK cell activity and immunotherapy for recurrent spontaneous abortion text. / R. Makida, M. Minami, M. Takamizaawa // Lancet. 1991. — Vol. 338.-P. 1361 - 1363.

91. Mandal, M. Purification and characterization of a pregnancy associated protein TJ6 text. / M. Mandal, T. C. Nicholos, K. D. Beaman // Am. J. Reprod. Immunol. 1995. - № 5. - P. 60-71.

92. Marshall, R. J. An immunohistochemical study of lymphoid tissue in human endometrium text. / R. J., Marshall, D. B. Jones // Int. J. Gynecol. Pathol. -1988. Vol. 7, № 3. - P. 225 - 235.

93. Maternal-fetal disparity in HLA class II alloantigens and the pregnancy-induced amelioration of rheumatoid text. / J. L. Nelson [et al.] // N Engl. J. . Med. 1993. - Vol. 329, № 7. - P. 466 - 471.

94. Maternal response to paternal trophoblast antigens text. / J. Mowbray [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1997. - Vol. 37, № 6.-P. 421 - 426.

95. Maternal Thl- and Th2-type reactivity to placental antigens in normal human pregnancy and unexplained recurrent spontaneous abortions text. / R. Raghupathy [et al.] // Cell Immunol. - 1999.- Vol; 196, №2. - P. 122 - 130.

96. MHC class II compatibility! in aborted- fetuses; and" term infants of couples . with recurrent spontaneous abortion text.: / C. Ober [et al.] // J: Reprod;, Immunol. 1993. - Vol. 25, № 3. -P. 195 - 207.

97. Modulation of the HLA class II antigen at a molecular level by maternal serum text. / Y.E. Vanderbeeken [et al.] // Immunopharmacol. Immunotoxicol. 1990. - Vol. 12, № 4. - P. 679 - 695.

98. Mowbray, J. F. III. Familial recurrent spontaneous abortions text. / J. F. Mowbray, J. Underwood^ T. J. Gill // Am. J. Reprod. Immunol. 1991. -P. 17-26.

99. MUC 1 / episialin: a critical barrier in the female reproductive tract text. / M. M. De Souza [et al.] // J. Reprod; Immunol. 1999: - Vol. 45(2). -P. 127- 158;

100. Munday, D: N. Pregnancy complicated; by the antiphospholipid syndrome text. / D. N. Munday, W. R. Joues // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1993. -Vol. 33, № 3. - P. 255 - 258:

101. Nahhas, F. Human-embryonic origin early pregnancy factor before and after implantation text.;/ F. Nahhas, H. Barnea // Am: J. Reprod. Immunol. 1990. -Vol. 22, №3 - 4.-P. 105 - 108.

102. Natural' killer (NK) cell subset; and NK cell citotoxicity in woman wuth histories of recurrent spontaneous abortions text.®/ A. Gilman-Sachs [et al.]'// Am. J. Reprod. Immunol. 1999. - Vol. 4!, № 1. - P. 99 - 105.

103. Nikas, G. Endometrial receptivity: changes in cell-surface morphology text. / G. Nikas // Sem: Reproductive Med: 2000. - Vol: 18(3).- P. 229 - 235.

104. Novel role of human chorinic gonadotropine in differentiation of human cytotrophoblastas text. / Q. J. Shi [et al;] //Endocrinology. 1993. —Vol. 132. -P. 1387.

105. Ober, C. HLA and, reproduction; lesions from; students in the Hutterites text. / C. Gber // Placenta. 1995. - №' 16. - P. 569 - 577.

106. Perforin-expressing lymphocytes inperipheralblbodanddeciduasof human first-trimester pathological-pregnancies; text.i / G. Gulan [et al;] // Am. J. Reprod. Immunol. 1997.- Vol. 38, № l.-P. 9 - 18. V

107. Peripheral natural killer cytotoxicity and?GD56tCD16i cells increase during early pregnancy in women with a history of recurrent spontaneous abortion text. / P. M. Emmer [et al.] // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 15, № 5. -P. 1163 - 1169.

108. Population genetic stadies of HLA-G: allele frequencies and linkage disequilibrium with HLA-A1 text. / G. Ober [et al.'J // J. Reprod. Immunol. -1996.-Vol. 32, №2.-P. Ill 123.

109. Pregnancy-maintaining antibodies: workshop report (Giessen, 1988) text. / J. Neppert [ et al.] // J. Reprod. Immunol. 1989. - Vol. 15, №2. -P. 159- 167.

110. Pre-implantation endometrial leukocytes in women with recurrent miscarriage text. / S. Quenby [et al.] // Hum: Reprod. 1999. - Vol. 14, № 9. -P. 2386-2391.

111. Profile of cytokine mRNA expression in peri-implantation human endometrium text. / K. J. Lim [et al.] // Mol. Hum. Reprod. 1998. - Vol; 4, № 1. -P.77 - 81.

112. Regan, L. Recurrent miscarriage: text. / L. Regan // BMJ. '-h- 1991. -Vol. 302.-P. 543 -544.

113. Reindollar, R. Contemporary issues for spontaneous abortion text. / R. Reindollar // Obst. Gynecol. Clinic. 2000. - Vol. 27.- P. 3.

114. Ronda, N. Intravenous; immunoglobulin' therapy of autoimmune: and systemic inflammatory diseases text. / Ni Ronda, V. Hurez, M. D. Kazatchkine // Vox Sang.- 1993. Vol: 64, № 2. - P. 65 - 72.

115. Rote, N. S. Alloantibodies, autoantibodies, and disorders of pregnancy text.; / N. S. Rote // Immunology of reproduction / Eds. R. K. Naz. Boca Raton, 1993. -P. 146- 167.

116. Salamonsen, E. A. Endometrial leukocytes and menstruation text. / E. A. Salamonsen, E. J. Lathbury // Hum. Reprod. Update. 2000. - Vol. 6. P. 16 - 27.

117. Sargent, I. E. Maternal immune responses to the fetus in early pregnancy and recurrent miscarriage text.]/ B E.,Sargent, T. Wilkins* (2., W. Redman // Eancet. 1988. - Vol. 2, № 8620. - P. 1099 - 1104.

118. Schoreiber, A. B. Interaction between* major histocompatibility complex antigens and epidermal grouth factor receptors on human cells text.:/ A. B. Schoreiber, J. Schlessinger, MIEdidm// J. Cell: Biol.- 1984. Vol. 98, № 2. -P. 725 -731. • , .

119. Scott, . J. R. Immunologic: aspects of recurrent spontaneous abortion text. / J. R. Scott // Fertil. Steril. 1982. - Vol. 38, j\p° 3. - P. 301 - 302. ;

120. Starkey, P. M. Variation during the cell populations, in humen endometrium text. / P. M. Starkey, E. M. Clover, M. P. C. Rees // Eur. J. Obstetr. Gynecol. Reprod. Biol. 1991. - Vol. 39. - P. 203 - 207.

121. Szekeres-Bartho, J. A progesterone-dependent immunomodulatory protein alters the Thl/Th2 balance text. / Jl Szekeres-Bartho, T. G. Wegman // J. Reprod. Immunol: — 1996: VoK 31, - 2: - Pi 8 M- 95t

122. Szekeres-Bartho, J. Lymphocyte-derived, progesterone-induced blocking factor corrects resorption in. a murine abortion system text. / J. Szekeres-Bartho, G. Chaouat // Am. J. Reprod. Immunol. 1990. - Vol. 23, № 1. -P. 26-28.

123. Szekeres-Bartho, J. Progesteron-mediated immunomodulation and anti-abortive effects. The role of the progesterone-induced blocking factor text. / J. Szekeres-Bartho // Inter. Soc. Gynecol. Endocrinol., Hong Kong. - 2001.

124. T helper 1- and T helper 2-type cytokine imbalance in pregnant women with preeclampsia text. / D. Darmochwal-Kolarz [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - Vol. 86, № 2. - P. 165 - 170.

125. The fertus as an allograft: evidence for protective antibodies to HLA-linked paternal antigens text. / D. A. Power [et al.] // Lancet. 1983. - Vol. 2, № 8352.-P. 701 -704.

126. The influence of intravenous immunoglobulin treatment on maternal immunity in women with unexplained recurrent miscarriage text. / T. Maruyama [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1994. - Vol. 31, № 1. -P. 7-18.

127. Tissue interactions in control of trophoblast invasion text. / J. D. Aplin [et al.] // J. Reprod. Fertil. Suppl. 2000. - Vol. 55. - P. 57 - 64.

128. Up-regulated expression of CD56+, CD56+/CD16+, and CD19+ cells in peripheral blood lymphocytes in pregnant women with recurrent pregnancy losses text. / J. Y. Kwak [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1995. - Vol. 34, №2.-P. 93 -99.

129. Utrine NK cells and trophoblast HLA class I molecules text. / A. King [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 1997. - Vol. 37, № 6. - P. 459 - 462.

130. Wang, Y. Sex hormones and dexamethasone modulate interleukin-5 gene expression in T lymphocytes text. / Y. Wang, H. D. Campbell, I. G. Young // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 1993. - Vol. 44, № 3 - P. 203 - 210.

131. Yamada, H. Cell-mediated immunity to trophoblast antigens in women with recurrent spontaneous abortion text. / H. Yamada, K. Polgar, J. A. Hill // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 170(1), № 5. - P. 1339 - 1344.