Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО И СМЕШАННОГО ТИПОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕМООБРАЗУЮЩЕГО СРЕДСТВА ДЕКСТРАНОМЕР/ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО И СМЕШАННОГО ТИПОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕМООБРАЗУЮЩЕГО СРЕДСТВА ДЕКСТРАНОМЕР/ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
На правах рукописи
Саидова Айна Салавдиновна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО И СМЕШАННОГО ТИПОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕМООБРАЗУЮЩЕГО СРЕДСТВА ДЕКСТРАНОМЕР/ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
14.01.01 — акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- 3 НОЯ 2011
Москва-2011
4858757
Работа выполнена в гинекологическом отделении восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академикаВ.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
Научный руководитель доктор медицинских наук
Аполихина Инна Анатольевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Попов Александр Анатольевич
(Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии)
доктор медицинских наук Яроцкая Екатерина Львовна
(ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России)
Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Российский университет
дружбы народов»
Зашита диссертации состоится «_ ■/У» 011г. Б/Йчасов
на заседании Диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Калинина Елена Анатольевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Недержание мочи (НМ) у женщин является актуальной медицинской, социально-экономической и психологической проблемой. Результаты последних эпидемиологических исследований на примере жительниц мегаполиса отображают следующие данные: в возрасте 25-34 лет частота НМ составляет 9%, увеличиваясь после 55 лет до 36% (Аполихина И.А., 2006). Согласно данным зарубежных авторов (Hunskaar S. et al., 2000), распространенность симптомов НМ у женщин в мире достигает 25-37%.
Актуальность проблемы стрессового НМ обусловлена высокой распространенностью и превалированием над другими типами в общей структуре заболевания. В США примерно 13 млн женщин имеют стрессовый тип НМ и в 1995 г. финансовые затраты, связанные с этой проблемой, составили 13,5 млн. долларов. Согласно статистическим данным, в США ежегодно 135 тыс. женщин подвергаются хирургическому лечению по поводу стрессового НМ (Wilson L., 2001).
Большинство женщин со стрессовым НМ страдают депрессией различной степени выраженности, ограничивают свою физическую и социальную активность, избегают сексуальных отношений из-за боязни потери мочи и появления неприятного запаха. Этот факт имеет особое значение для женщин репродуктивного возраста, ведущих наиболее активный образ жизни (Dugan Е. et al., 2000; Melville J.L. et al., 2002).
В арсенале практических врачей существуют как консервативные, так и хирургические методы для лечения стрессового НМ, каждый из которых имеет свое предназначение (Макаров О.В., 2002). К консервативным методам лечения стрессового типа НМ у женщин относятся поведенческая терапия, основными элементами которой являются изменение образа жизни, тренировка мышц тазового дна (ТМТД), в том числе в режиме биологической обратной связи (БОС), использование специальных
вагинальных приспособлений для удержания мочи, а также физиотерапевтические методы лечения (Европейская ассоциация урологов).
Они эффективны лишь при стрессовом НМ легкой степени тяжести, а также требуют высокой мотивации от пациенток и готовности к проведению длительных курсов лечения.
В настоящее время известно более 250 различных операций и их модификаций, выполняемых для коррекции анатомических нарушений при стрессовом НМ у женщин, и их число с каждым годом увеличивается. Это лучшее доказательство того, что ни один из предлагаемых способов оперативного вмешательства не является идеальным. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники реконструктивно-пластических операций, удельный вес неудовлетворительных исходов хирургического лечения стрессового НМ у женщин достаточно высок и составляет от 20 до 51% (Пушкарь Д.Ю., 2005).
Поэтому поиски новых методов лечения стрессового НМ у женщин являются весьма актуальными. Требуется разработка более эффективных методов лечения, которые позволили бы снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и обеспечить максимальную реабилитацию больных.
Учитывая наметившуюся современную тенденцию к минимизации хирургических пособий, использование периуретрального введения объемообразующих средств становится все более актуальным.
В настоящее время предложено новое объемообразующее средство для периуретральных инъекций декстраномер/гиалуроновая кислота (ГК). В его состав входят положительно заряженные микрочастицы декстраномера и гиалуроновая кислота неживотного происхождения.
Вместе с тем данные исследований по оценке эффективности и клинической ценности объемообразующего средства декстраномер/ГК в отечественной литературе не представлены, а в зарубежной нет сравнения применения данного объемообразующего средства при лечении стрессового
и смешанного НМ у женщин. Сравнительный анализ полученных отдаленных результатов позволит сделать вывод о клинической ценности и эффективности конкретного метода.
Цель исследования Совершенствование методов лечения стрессового и смешанного НМ у женщин на основе периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-анамнестические данные и выделить группу пациенток с учетом результатов уродинамического исследования для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
2. Оценить эффективность лечения объемообразующим средством декстраномер/ГК у женщин со стрессовым и смешанным НМ.
3. Усовершенствовать показания и противопоказания к введению объемообразующего средства декстраномер/ГК у женщин со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента.
4. Провести оценку различных аспектов качества жизни и психоэмоционального состояния у женщин со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента.
Научная новизна В работе представлен системный подход к отбору пациенток со стрессовым и смешанным НМ для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК, что позволило рассмотреть данный метод как наиболее оптимальный для данной группы пациенток.
Показана необходимость проведения комплексного дооперационного обследования с помощью дневников мочеиспускания, функциональных проб, прокладочного теста, комбинированного уродинамического исследования и анкетирования для определения степени тяжести НМ и дальнейшей тактики ведения пациенток с НМ.
Оптимизированы показания и противопоказания для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
Установлена диагностическая и прогностическая значимость комбинированного уродинамического исследования (КУДИ) и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения при стрессовом и смешанном НМ.
Использование психометрических шкал позволило выявлять на ранних стадиях психоэмоциональные расстройства у пациенток с НМ.
Усовершенствован метод периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК, проведение которого позволило снизить частоту симптомов стрессового НМ. Доказана его высокая эффективность в качестве метода лечения стрессового и смешанного НМ с преобладанием стрессового компонента.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования обоснована необходимость раннего выявления пациенток с легкой и средней степенью тяжести стрессового НМ. Оптимальным способом выявления данных пациенток является тщательный опрос и анкетирование при первичном обращении.
Разработана и предложена для использования в клинической практике врачей комплексная тактика ведения женщин со стрессовым и смешанным НМ легкой и средней степенью тяжести с учетом исходного состояния замыкательного аппарата уретры по данным КУДИ.
При адекватном отборе пациенток с симптомами стрессового и смешанного НМ рекомендуется периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК.
Положения, выносимые на защиту 1. Периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК показано пациенткам с уродинамически подтвержденным стрессовым и смешанным НМ легкой и средней степенью тяжести, обусловленным недостаточностью замыкательного аппарата уретры, без или с опущением стенок влагалища не более II степени.
2. Для оценки эффективности лечения стрессового НМ у женщин целесообразно применение в динамике прокладочного теста, функциональных проб, КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения.
3. Ранняя диагностика, определение степени выраженности, своевременная коррекция нарушений психоэмоционального состояния могут проводиться с помощью психометрических шкал, специализированных валидных анкет или опросников, которые должны использоваться врачами общей практики в комплексе диагностических мероприятий при НМ.
Апробация работы Основные положения диссертации и результаты работы доложены на XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, июнь 2009 г.) и IV Международном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии» (г. Санкт-Петербург, ноябрь 2009 г.). Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 14.06.2011 г., на заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 23.06.2011 г.
Внедрение результатов работы в праетику Полученные результаты внедрены в практику работы гинекологического отделения восстановительного лечения, отделения гинекологической эндокринологии и научно-поликлинического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатолог им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, использованы в подготовке образовательных программ для врачей, проходящих обучение на базе ФГБУ «НЦАГиП им. академикаВ.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ
ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ (в том числе 3 в рецензированных журналах). Получен один патент на изобретение №2424005 от 12.01.2010 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 машинописной странице, иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень из 157 работ: 41 отечественного и 116 зарубежных авторов. В приложении представлены опросники и анкета для оценки качества жизни, дневник мочеиспускания, шкалы по оценке тревоги и депрессии у женщин с НМ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением обследовано 285 женщин, обратившихся по поводу НМ при смехе, кашле, чиханье и т.д. в ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Для проведения исследования были отобраны 73 пациентки в возрасте от 33 до 70 лет (средний возраст 49,3±7,8 года).
Пациентки были разделены на три группы в зависимости от типа НМ и метода лечения. В первую группу (основную) вошли пациентки со стрессовым НМ (п = 34), которым было проведено периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК. Во вторую (группу сравнения) — пациентки со смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента (и = 15), принимавшие м-холиноблокатор не менее 1 мес. с целью коррекции ургентного компонента перед периуретральным введением объемообразующего средства декстраномер/ГК с последующим приемом м-холиноблокатора. И в третью группу (контрольную) — женщины со
стрессовым НМ, выполнявшие тренировку мышц тазового дна — упражнения Кегеля в индивидуальном режиме (я = 24). Перед исследованием все пациентки подписывали информированное согласие.
В рамках данного исследования проведено поэтапное комплексное диагностическое обследование, включающее анкетирование, оценку дневников мочеиспускания, клинико-анамнестическое и гинекологическое обследование, проведение функциональных проб, прокладочного теста, КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения.
Оценку качества жизни проводили с использованием стандартизованной валидной анкеты Кинга о состоянии здоровья (The King's Health Questionnaire — KHQ) и опросников по НМ: PGI-S (Patient Global Impression: Severity — общее впечатление пациенток о степени тяжести состояния); PGI-I (Patient Global Impression: Improvement — общее впечатление пациенток об улучшении состояния) до и после лечения.
Для измерения тяжести психоэмоциональных расстройств все пациентки заполняли шкалы Цунга для самооценки депрессии и тревоги, а также отвечали на вопросы стандартной шкалы Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression; HAM-D-21).
Опущение стенок влагалища оценивали с помощью количественной классификации степени пролапса тазовых органов POP-Q (Pelvic organ prolapse quantification), предложенной Международным обществом по удержанию мочи (ICS) в 1996 г.
Для объективной оценки режима мочеиспускания женщины заполняли дневник мочеиспусканий, в котором указывалось время мочеиспусканий, количество выделенной мочи, наличие эпизодов потери мочи с указанием характера обстоятельств, при которых эта потеря произошла.
Функциональные пробы (кашлевая проба и прием Вальсальвы) проводили с наполненным мочевым пузырем во время гинекологического осмотра и одночасовой прокладочный тест — до и через 12 мес. после лечения. Лабораторные методы, включающие исследование общего анализа
мочи, общего анализа крови, гемостазиограмму и микробиологическое исследование мазка отделяемого из влагалища, проводили до лечения.
КУДИ — наиболее объективный метод диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности. Метод позволяет выработать правильную лечебную тактику, избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем и объективного наблюдения за его результатами.
Эхографию мочевого пузыря и уретры осуществляли с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратом Voluson 730 PRO с трехмерным высокочастотным вагинальным датчиком с частотой 3,5-6 МГц. С помощью эхографизических срезов в динамике оценивали следующие параметры: расположение, форму, структуру введенного объемообразующего средства относительно уретры и мочевого пузыря. Проводили измерение размеров полученных структур: уретры и шейки мочевого пузыря с последующим измерением объемных параметров введенного средства. Для измерения объема введенного средства использовался классический способ измерения эллипсоидной структуры в трех взаимоперпендикулярных проекциях, затем полученные результаты умножали между собой и на коэффициент 0,523.
Статистическую обработку полученных результатов, включающих анамнестические, клинические, лабораторные данные и результаты инструментальных исследований, проводили на персональном компьютере методом вариационной статистики с использованием программы Statistica 7,0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Для определения статистической значимости различий сопоставляемых средних величин использовали критерий Сгьюдента (/) или непараметрические критерии Вилкоксона, Манна — Уитни. Сравнение качественных показателей производили с помощью метода Пирсон-^2 или точного критерия Фишера для малых выборок. Различие считалось статистически значимым при уровне значимостир < 0,05.
Нами пролечено с помощью периуретрального введения объемообразующего средства 49 (67,1%) пациенток со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента, подтвержденным в ходе комбинированного уродинамического исследования.
Введение декстраномера/ГК выполнялось в асептических условиях в малой операционной под местной анестезией (инстиллагеля 6 мл и 1%-го р-ра лидокаина по 2 мл парауретрально в точки, соответствующие 3 и 9 ч) или при внутривенном анестезиологическом пособии. С помощью катетера Фолея № 14 или 16 опорожняли мочевой пузырь и измеряли длину уретры. Аппликатор Люэра служил проводником для прицельного введения игл толщиной 20 в в подслизистый слой средней трети уретры в четырех позициях, соответствующих 3,6,9 и 12 ч. Количество вводимого средства на одну пациентку составило 4 мл. Затем после самостоятельного мочеиспускания в течение 2 ч после введения пациентка была отпущена домой.
Результаты исследования и их обсуждение Проводилась комплексная оценка эффективности периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК и включала как объективные данные обследования (функциональные пробы, прокладочный тест, КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения), так и субъективную оценку улучшения состояния пациенток по данным дневников мочеиспускания и международных валидных анкет и шкал.
По результатам обследования женщин со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента легкую и среднюю степень тяжести имело большинство 25 (31,5%) пациенток в возрасте от 50 до 54 лет. Длительность заболевания составила в среднем 7,7±7,8 года.
Оценка степени тяжести стрессового НМ до и после лечения проводилась на основании данных 1-часового прокладочного теста, согласно которому распределение больных произошло следующим образом:
большинство пациенток 48 (65,8%) имели среднюю степень стрессового НМ, легкая степень выявлялась у 20 (27,4%) женщин и тяжелая степень у 5 (8%) женщин.
объемообразующего средства декстраномер/ГК и ТМТД на основании кашлевой пробы, нами было выявлено, что отрицательная кашлевая проба в 1-й (декстраномер/ГК) и во 2-й (декстраномер/ГК + м-холиноблокатор) группах у 90 и 70% пациенток через 1 и 3 мес. соответственно, однако через 12 мес. у 30 и 40% пациенток она была положительной.
Примечание. Статистически значимые различия по р < 0,05 Рис. 1. Кашлевая проба у пациенток после лечения в 1-й и во 2-й группах
При проведении сравнительной эффективности методов периуретрального введения декстраномера/ГК и ТМТД на основании кашлевой пробы нами было выявлено снижение положительных функциональных проб в 1-й (декстраномер/ГК) и 3-й (ТМТД) группах. Кашлевая проба стала отрицательной в большинстве случаев и статистически значимо была ниже, чем в 3-й группе.
Оценивая эффективность периуретрального введения
Исходно
■ -1-я группа (п = 34) □ -2-я группа (п = 15)
Исходно
■ -1 группа (п = 34) □ - 3 группа(п = 24)
Примечание. Статистически значимые различия по < 0,05.
Рис. 2. Кашлевая проба у пациенток после лечения в 1-й и 3-й группах
Результаты КУДИ. По данным КУДИ, через 12 мес. наблюдения в обеих группах из 27 (57%) пациенток с недостаточностью замыкательного аппарата уретры среднетяжелой степени осталось 24 (48%) пациентки. Количество пациенток с легкой степенью тяжести увеличилось от 13 (27%) до 27 (57%) за счет отсутствия тяжелой степени [с 8 (16%) до 0], и у 7 (14%) пациенток недостаточность замыкательного аппарата уретры отсутствовала после лечения (р < 0,001), т.е. было отмечено полное выздоровление (рис. 3).
□ - нет О - легкая В - среднетяжелая В - тяжелая
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Рис. 3. Изменение степени тяжести стрессового НМ у женщин через 12 мес. после лечения (по данным КУДИ).
В ходе выполнения КУДИ через 12 мес. у пациенток в 1-й и во 2-й группах было отмечено статистически значимое повышение МиСР на 15% и давления закрытия уретры на 10% (р < 0,05), что соответствовало увеличению резистентности уретры и силы замыкательной функции внутреннего сфинктера уретры.
Результаты прокладочного теста. После проведенного лечения с помощью периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК величина прокладочного теста в 1-й группе снизилась на 3,05 г и составила 3,63 г (р < 0,001), т.е. эффективность составила 50%, во 2-й группе величина прокладочного теста снизилась на 3,8 г и составила 3,8 г (р < 0,001), т.е. эффективность составила 54%, и в 3-й группе — на 1 г, что статистически значимо не различалось по сравнению с исходным весом прокладки, и эффективность составила всего 13,7%.
1-я группа до лечения
2-я группа до лечения
1-я группа после лечения
2-я группа после лечения
При оценке прокладочного теста до и после лечения в 1-й и во 2-й группах было отмечено статистически значимое изменение величины прокладочного теста, в то время как в группе контроля статистически значимая разница в эффективности лечения не отмечена.
1-я группа (п =34) 2-я группа (п = 15) 3-я группа {п - 24)
Примечание. Статистически значимые различия выявлены по Хи-критерию Пирсона
ср <0,05.
Рис. 4. Данные прокладочного теста до и после лечения.
Общая эффективность на основании количества эпизодов НМ через 1 мес. оставалась достаточно высокой (90%) в 1-й и во 2-й группах, в 3-й группе — 33%. Через 3 мес. на 10% эффективность снизилась как в 1-й, так и во 2-й группе, а через 12 мес. эффективность составила 64% в 1-й группе и 62% — во 2-й группе. В 3-й группе через 12 мес. эффективность уменьшилась до 29%.
I мес. 3 мес. 12 мес.
Рис. 5. Общая эффективность на основании количества эпизодов НМ При оценке эффективности лечения стрессового НМ с помощью периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК под критерием значительного улучшения рассматривались: отрицательные функциональные пробы, отсутствие эпизодов НМ при смехе, кашле, чиханье
и т.д., увеличение массы прокладки не более чем на 2 г. Улучшение состояния подразумевало снижение эпизодов НМ > 50% от исходного состояния.
В 1-й группе через 12 мес. значительное улучшение отметили 15 (43,2%) пациенток, улучшение наблюдалось у 14 (42,1%) пациенток и отсутствие эффекта — у 5 (14,7%) пациенток. Во 2-й группе значительное улучшение зарегистрировано у 6 (40,1%) пациенток, улучшение наблюдалось у 6 (40,1%) пациенток и отсутствие эффекта — у 3 (19,8%) пациенток (р < 0,05) (рис. 6).
Группа пациенток
□ - Значительное
улучшение ■ - Улучшение
О - Без эффеета
Рис. 6. Эффективность различных методов лечения стрессового и смешанного НМ через 12 мес.
Кроме того, при оценке эффективности лечения с помощью перинеометрии в 3-й группе под улучшением состояния понималось увеличение значений перинеометра на два условных деления от базового уровня. Значительное улучшение состояния подразумевало повышение силы мышц тазового дна при сжатии датчика перинеометра на три условных деления и выше. Таким образом, в группе женщин, проводящих ТМТД в домашних условиях, значительное улучшение состояния, по данным перинеометрии, было отмечено у 8 (33,3%) пациенток, улучшение наблюдалось у 7 (29,2%) пациенток, а отсутствие эффекта — у 9 (37,5%) пациенток. При этом величина значений перинеометрии увеличилась с 2,42 до 4,3 8 (/? = 0,0001).
Анализируя полученные ультразвуковые срезы обследуемых пациенток после лечения, нами отмечено, что из 4 мл введенного средства через 1 мес. в парауретральной области средний объем средства составил 2,5±0,7 см3, через 3 мес. — 1,9±0,5 см3 и через 12 мес. — 1,3±0,7 см3. Это обусловлено особенностями декстраномера/ГК. Со временем средство распадается на воду и углекислоту.
При проведении корреляционного анализа нами была установлена прямая зависимость между величиной распадающегося введенного декстраномера/ ГК и эпизодами НМ (г = 0,24, р = 0,01), положительной кашлевой пробой и прокладочного теста (г = 0,28, р = 0,005) на протяжении периода наблюдения. Таким образом, параметры качества жизни пациенток тоже постепенно имели тенденцию к снижению. За весь период наблюдения отмечалась сопряженность величин накопления средства, количества эпизодов НМ и результатов прокладочного теста после лечения.
Оценка качества жизни пациенток по данным исследования с помощью специализированных опросников
Нами не выявлено статистически значимых различий при сравнении среднего суммарного балла во всех трех группах до лечения, который составил 65,06±16,09 в 1-й группе, 67±17,03 — во 2-й группе и 66,12±15,73 -- в 3-й группе. Однако оценка качества жизни по данным анкеты Кинга показала, что после проведенного лечения пациентки статистически значимо реже указывали на негативное влияние симптомов НМ на качество жизни. Так, среднее число баллов у пациенток 1-й группы (проводившие периуретральное введение декстраномера/ГК) уменьшилось с 65,06±16,09 до лечения до 39,09±19,25 через 1 мес., до 43,82±14,42 через 3 мес. и до 50,68±14,73 через 12 мес. (р < 0,001). Во 2-й группе (женщины, проводившие периуретральное введение декстраномера/ГК и прием м-холиноблокатора) количество баллов уменьшилось с 67±17,03 до лечения до 36,4±16,91 через
1 мес., до 47,47±21,58 через 3 мес. и до 55,64±13,92 через 12 мес. (р < 0,001), а в 3-й группе сравнения (ТМТД), несмотря на увеличение общего суммарного балла до лечения и незначительного уменьшения баллов после лечения, различия не достигли статистически значимого уровня (р = 0,113) (рис.7).
1-я (п = 34) 2-я (II =15) 3-я (п = 24)
Группа пациент-ок
Примечание: * — различия статистически значимы по критерию t st с р< 0,05.
# — различия статистически значимы по критерию t st с р < 0,001. Рис. 7. Сравнительная эффективность периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК и ТМТД (по данным анкеты Кинга)
Как видно на рис. 7. после лечения в 1-й группе суммарный балл оказался статистически значимо меньше, чем во 2-й группе (р = 0,001). Это можно объяснить значительно более высоким суммарным баллом у женщин со смешанным НМ до лечения, т.е. у пациенток во 2-й группе качество жизни до лечения было хуже, чем у женщин в 1-й группе.
При проведении опроса по специализированным шкапам для оценки психоэмоционального состояния пациентки агравировали реально существующие трудности с симптомами НМ. Они достаточно ярко и выразительно описывали свои негативные переживания, связанные с данной проблемой. При выраженной депрессии для пациенток были характерны высокий уровень тревоги, чувство собственной беспомощности и пессимистическая установка в оценке эффективности лечения.
Согласно шкале депрессии Гамильтона (HAM-D-21), средний балл депрессии до лечения составил 10,3±2,0, что соответствует легкой степени
тяжести депрессии. Легкая степень тяжести депрессии (10-13 баллов), характеризующаяся снижением настроения, утратой интересов и способностью получать удовольствие, повышением утомляемости, диагностирована до лечения у 33 (45,2%) пациенток, средняя (14-17 баллов) — у 9 (12,3%) пациенток, тяжелая и крайне тяжелая степени тяжести депрессии нами не были отмечены ни у одной пациентки, а нормальное состояние — у 31 (42,5%) пациентки. Однако после лечения диагностировано статистически значимое увеличение пациенток с нормальным психологическим статусом в 45 (61,6%) случаях, легкая степень тяжести депрессии — у 20 (27,4%) и средняя — у 5 (6,8%) пациенток. Причем средний балл депрессии после лечения составил 7,1 ±2,0, что соответствует нормальному психоэмоциональному состоянию.
При этом обращает на себя внимание умеренная прямая корреляционная зависимость (г = 0,438) между снижением качества жизни на основании характеристик анкеты Кинга, за счет расстройства сексуальных отношений между партнерами, эмоционального состояния, социальной отчужденности, и увеличением степени депрессивных нарушений по данным НАМ-О-21, связанным с мочеполовыми симптомами, утратой либидо и ухудшением настроения у женщин с НМ.
У пациентов с НМ до лечения наблюдалась клинически выраженная тревога, в целом зависящая от степени нарушения мочеиспускания. Уровень легкой степени тревоги — у 12 (24,5%) пациенток и уровень средней степени тревоги — у 7 (14,3%) пациенток, а после лечения нами было отмечено статистически значимое снижение данных показателей: легкой — до 17 (14,3%) и средней — до 0 за счет выравнивания психоэмоционального состояния с 61,2 до 65,3%.
Это можно объяснить тем, что выраженные симптомы НМ вызывают усиление тревожного состояния. Пациенток с НМ беспокоят тревожные опасения, связанные с повторением эпизодов НМ, особенно в ситуации интимной близости, снижения привлекательности в глазах партнера, что
заставляет пациенток избегать сексуальных контактов и приводит к нарушению взаимоотношений между сексуальными партнерами (рис. 8).
До лечения После лечения
Самооценка тревоги, п = 49
Примечание. Различия статистически незначимы по Хи-критерию Пирсона с р > 0,05.
Рис. 8. Оценка степени тревоги по шкале Цунга— самооценка тревоги
При анализе шкалы Цунга — самооценка тревоги нами была выявлена легкая степень тяжести депрессии только у 13 (26,5%) пациенток до лечения, а после лечения — у 8 (16,3%) пациенток, средняя степень тяжести депрессии у 3 (6,1%) пациенток, после лечения — ни у одной пациентки за счет восстановления психоэмоционального состояния (рис. 9).
До лечения После лечения
Самооценка депрессии, п =49
Примечание. Различия статистически незначимы по Хи-критерию Пирсона ср > 0,05.
Рис. 9. Оценка депрессии по шкале Цунга — самооценка депрессии Данные результаты можно объяснить тем, что депрессия и тревога у пациенток в целом имели легкую и среднюю степень тяжести и были обусловлены психотравмирующим действием симптомов НМ.
Таким образом, периуретрапьное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК — это эффективный малоинвазивный метод восстановления замыкательной функции уретры у женщин со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента. Комбинированное уродинамическое исследование, тщательный отбор пациентов с учетом всех показаний и противопоказаний и соответствующая подготовка пациенток перед введением, достигнут наибольшей эффективности.
Выводы
1. Клинико-анамнестические данные и результаты комбинированного уродинамического исследования у женщин со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента позволили отобрать пациенток с недостаточностью замыкательного аппарата уретры легкой и средней степенью тяжести и с опущением не более II степени для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
2. Подготовка пациенток со смешанным НМ до периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ДК включает коррекцию ургентного компонента м-холиноблокатором в течение 1 мес. Пациенткам с наличием уретровагинальной атрофии в пери- и постменопаузе для подготовки парауретральных тканей перед введением средства рекомендуется использование локальной ЗГТ (эстриол) не менее 2 нед.
3. По результатам прокладочного теста у женщин со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента через 12 мес. эффективность лечения объемообразующим средством декстраномер/ГК составила в 1-й группе у 29 (85%) пациенток, во 2-й группе — у 13 (86,6%). После проведенного лечения кашлевая проба показала отсутствие потери мочи у 85% пациенток, отрицательный прием Вальсальвы отмечен у 89% женщин.
4. Оценка качества жизни и психоэмоционального состояния у женщин со стрессовым и смешанным НМ с помощью психометрических шкал
позволило выявить психоэмоциональные нарушения различной степени выраженности в виде психологических реакций, депрессии легкой степени тяжести (средний балл 10,3±2,0).
5. После периуретрального введения декстраномера/ГК выявлено статистически значимое восстановление психоэмоционального состояния у 45 (61,6%) пациенток.
Практические рекомендации
1. Периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК рекомендовано пациенткам со стрессовым и смешанным НМ, с недостаточностью замыкательного аппарата уретры легкой и средней степени при отсутствии опущения стенок влагалища или с опущением не более II степени (по классификации РОР-()).
2. У пациенток со смешанным НМ перед периуретральным введением объемообразующего средства декстраномер/ГК рекомендовано провести коррекцию ургентного компонента м-холиноблокатором (солифенацин) не менее 1 мес. с последующим продолжительным приемом.
3. Степень тяжести и эффективность лечения стрессового НМ у женщин оценивается с помощью прокладочного теста, функциональных проб, КУДИ.
4. Для оценки накопления объемообразующего средства в парауретральной области у пациенток со стрессовым и смешанным НМ используется УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения.
5. Пациенткам со стрессовым и смешанным НМ с целью ранней диагностики психоэмоциональных расстройств рекомендовано использовать специальные шкалы, позволяющие выявлять депрессию.
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ БОС — биологическая обратная связь ГК — гиалуроновая кислота ИМТ — индекс массы тела
КУДИ — комбинированное уродинамическое исследование НМ — недержание мочи
ТМТД — тренировка мышц тазового дна
УЗИ — ультразвуковое исследование
FUL — физиологическая длина уретры
HAM-D-21 — шкала депрессии Гамильтона
ICS — Международное общество по недержанию мочи
MUCP — максимальное давление закрытая уретры
Р clos — давление закрытия уретры
POP-Q — классификация степени опущения органов малого таза PVR — объем остаточной мочи
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Аполихина И.А. Современные возможности периуретрального применения объемообразующего средства уродекс при стрессовом недержании мочи у женщин / И.А. Аполихина, A.C. Саидова, В.Е. Балан // Мат. XXVII Международного конгресса «Технологии XXI в. в гинекологии».
— М.: Медиа Сфера, 2008. — С. 111.
2. Аполихина И.А. Эффективность периуретрального применения объемообразующего средства Уродекс при недержании мочи у женщин / И.А. Аполихина, В.Е. Балан, A.C. Саидова, И.С. Ибинаева, А.И. Железнякова // Мат. IV Съезда акушеров-гинекологов России. — М.: МЕДИ Экспо, 2008.
— С. 305.
3. Аполихина И.А. Особенности тактики ведения женщин с недержанием мочи в амбулаторно-поликлинических условиях / И.А. Аполихина, И.С. Ибинаева, А.И. Железнякова, A.C. Саидова // Мат. IV Съезда акушеров-гинекологов России. — М.: МЕДИ Экспо, 2008. — С. 305-306.
4. Аполихина И.А. Возможности применения м-холиноблокаторов в лечении женщин с недержанием мочи / И.А. Аполихина, И.С. Ибинаева, А.И. Железнякова, A.C. Саидова // Мат. II Регионального форума «Мать и дитя». — Сочи.: МЕДИ Экспо, 2008. — С. 122.
5. Саидова A.C. Оценка качества жизни женщин с недержанием мочи после введения объемообразующего средства / A.C. Саидова, И.А. Аполихина, А.И. Железнякова, И.С. Ибинаева // Мат. III Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М.: Медиа Сфера, 2009. — С. 252.
6. Аполихина И.А. Оценка влияния сексуальной дисфункции на качество жизни женщин с урогинекологическими заболеваниями / И.А. Аполихина, A.C. Саидова, Ю.В. Кубицкая // Мат. Всероссийской научно-практической конференции. — М.: МЕДИ Экспо, 2009. — С. 23-24.
7. Аполихина И.А. Клиническая эффективность лечения стрессового недержания мочи у женщин с помощью периуретрального объемообразующего средства уродекс / И.А. Аполихина, A.C. Саидова // Мат. XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в гинекологии». — М.: Медиа Сфера, 2009. — С. 91.
8. Аполихина И.А. Опыт применения периуретрального объемообразующего средства уродекс для лечения стрессового недержания мочи у женщин / И.А. Аполихина, A.C. Саидова, Д.М. Белоусов // Мат. IV Международного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии» // Акушерство и женские болезни. — LVIII. — Вып. 5. — СПб.: ООО «Н—Л», 2009. — С. 16-17.
9. Саидова A.C. Эволюция и перспективы объемообразующих средств в лечении стрессового недержания мочи у женщин (обзор литературы) / A.C. Саидова, И.А. Аполихина, А.И. Железнякова // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 6. — С. 9-11.
10. Аполихина И.А. Стандартизация диагностических подходов к ведению женщин с различными типами недержания мочи / И.А. Аполихина, И.С. Ибинаева, А.И. Железнякова, A.C. Саидова / Акушерство и гинекология. — 2009. — № 1. — С. 67-71.
11. Аполихина И.А. Технология разработки моделей женщин с различными типами недержания мочи / И.А. Аполихина, И.С. Ибинаева Н.П. Кирбасова,
А.С. Саидова, А.И. Железнякова, И.Ф. Козаченко // Мат. IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. — M., 2010. — С. 167.
12. Аполихина И.А. Влияние экстракорпоральной магнитной стимуляции на качество жизни женщин со стрессовым недержанием мочи / И.А. Аполихина, А.И. Железнякова, И.С. Ибинаева, А.С. Саидова // Мат. IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2010. — С.183-184.
13. Apolikhina I.A. The role of bulking agent hyaluronic acid/dextranomer gel at the therapy in woman with stress urinary incontinence / I.A. Apolikhina, A.S. Saidova, V.E. Balan, E.I. Ermakova, A.I. Gus // ICS/1UGA. — Toronto, 2010,—№ 1209.
14. Аполихина И.А. Способ лечения стрессового и смешанного типов недержания мочи у женщин / И.А. Аполихина, А.С. Саидова, Ю.В. Кубицкая // Патент на изобретение № 2424005 от 12.01.2010.
15. Саидова А.С. Периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновая кислота у женщин со стрессовым недержанием мочи / А.С. Саидова, И.А. Аполихина, Д.М. Белоусов // Мат. Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». — М., 2011. —
C. 319-320.
16. Аполихина И.А. Роль и место объемообразующих средств в лечении стрессового недержания мочи у женщин / И.А. Аполихина, А.С. Саидова // Вестник МЕДСИ. — 2011. — № 11. — С. 42-45.
17. Apolikhina I.A. The bulking agent hyaluronic acid/dextranomer gel at the therapy in woman with stress urinary incontinence / I.A. Apolikhina, A.S. Saidova,
D.M. Belousov IIIUGA. — Lisbon. — 36th Annual meeting. — 2011. — № 403.
18. Аполихина И.А. Применение объемообразующих средств в лечении стрессового недержания мочи у женщин / И.А. Аполихина, А.С. Саидова, Ф.Н. Махмеджанова // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 7. —
С. 21-25.
Подписано в печать: 14.10.11
Объем: 1,0усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 509 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д.6,стр. 1 (495)978-43-34; vvww.reglet.ni
Оглавление диссертации Саидова, Айна Салавдиновна :: 2011 :: Москва
Список условных сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об объемообразующих средствах в лечении недержания мочи у женщин
1.1. Терминология, эпидемиология, классификация и факторы риска недержания мочи. Ю
1.2. Консервативные методы лечения недержания мочи у женщин.
1.3. Объемообразующие средства в лечении недержания мочи у женщин.
1.4. Психоэмоциональные расстройства у женщин с недержанием мочи.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Материал клинического исследования.
2.2. Методы клинического исследования.
2.3. Применяемые методы лечения у женщин с ИМ.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Клинико-анамнестическое обследование женщин со стрессовым и смешанным НМ.
3.2. Данные лабораторно-инструментальных методов обследования.
3.3. Подготовка пациенток к периуретральному введению объемообразующего средства декстраномер/ГК.л.
3.4. Оценка эффективности периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
3.5. Оценка качества жизни и тревожно-депрессивного состояния пациенток с НМ. ^
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Саидова, Айна Салавдиновна, автореферат
Недержание мочи (НМ) у женщин является актуальной медицинской, социально-экономической и психологической проблемой. Результаты последних эпидемиологических исследований на примере жительниц мегаполиса отображают следующие данные: в возрасте 25—34 лет частота НМ составляет 9%, увеличиваясь после 55 лет до 36% [5]. Согласно данным зарубежных авторов [87], распространенность симптомов НМ у женщин в мире достигает 37% и более.
Подкомитетом по стандартизации Международного общества по проблемам удержания мочи (Standardization Sub-committee of the International Continence Societi) стрессовое НМ определяется как непроизвольная потеря мочи, возникающая при повышении внутрибрюшного давления, в результате физического напряжения, кашля, чиханья, при поднятии тяжести и т.д.
Стрессовое НМ причиняет значительный дискомфорт и затрудняет полноценную жизнь женщин в обществе. Большинство из них остается без своевременного и адекватного обследования и лечения в связи с низкой обращаемостью и недостаточной информированностью о возможностях лечения данного заболевания:
На сегодняшний день существуют различные методы лечения стрессового НМ — консервативные и хирургические.
Консервативные методы лечения стрессового НМ включают поведенческую терапию, основными элементами которой являются изменение образа жизни, тренировка мышц тазового дна (ТМТД), в том-числе в режиме биологической обратной связи (БОС), использование специальных приспособлений для удержания мочи, а также физиотерапевтические методы лечения.
Они эффективны лишь при стрессовом НМ легкой степени тяжести, требуют высокой мотивации от пациенток и готовности к проведению длительных курсов лечения.
В настоящее время известно более 250 различных операций и их модификаций, выполняемых для лечения НМ у женщин, и их число с каждым годом увеличивается. Это лучшее доказательство того, что ни один из предлагаемых способов оперативного вмешательства не является идеальным. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники реконструктивно-пластических операций, удельный вес неудовлетворительных исходов хирургического лечения стрессового НМ у женщин достаточно высок и составляет от 20 до 51% [14, 23, 30]. Существующие многочисленные методы оперативного вмешательства имеют достаточное количество осложнений, возникающие как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
Поэтому поиски новых методов лечения стрессового НМ у женщин являются весьма актуальными. Требуется разработка более эффективных методов лечения, позволивших бы снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и обеспечить максимальную реабилитацию больных.
Учитывая наметившуюся современную тенденцию к минимизации хирургических пособий, использование периуретрального введения объемообразующих средств как альтернативы малоинвазивным хирургическим вмешательствам становится все более актуальным.
В зарубежной и отечественной литературе имеются данные о применении различных объемообразующих средств (аутожир, коллаген, силикон, циркониевые шарики, тефлон и др.), имевших ряд недостатков: миграция в отдаленные органы и ткани, воспалительные процессы в месте введения, аллергические реакции, непродолжительный эффект и достаточная сложность процедуры введения.
В настоящее время предложено новое объемообразующее средство для периуретральных инъекций декстраномер/гиалуроновая кислота (ГК) («Биополимер», Германия). В его состав входят положительно заряженные микрочастицы декстраномера, стимулирующие образование собственных коллагеновых волокон, и гиалуроновая кислота неживотного происхождения, являющаяся носителем для этих микрочастиц. По данным зарубежных авторов, эффективность применения данного средства при лечении стрессового и смешанного НМ с преобладанием стрессового компонента составляет 77-80% [60, 150].
Преимуществом использования декстраномера/ГК является возможность проведения операций в амбулаторных условиях под местной анестезией, простота выполнения данной манипуляции, минимальный риск осложнений, низкая травматичность, а также биосовместимость и биодеградируемость данного вещества (распадается на воду и углекислоту).
В большинстве опубликованных работ, посвященных периуретральному введению объемообразующих средств при стрессовом НМ у женщин, приведены лишь ближайшие, но не отражены отдаленные результаты введения, что весьма важно для выбора более рационального метода лечения.
Вместе с тем данные исследований по оценке эффективности и клинической ценности, объемообразующего средства декстраномер/ГК в отечественной литературе не представлены, а в зарубежной нет сравнения применения данного объемообразующего средства при лечении стрессового и смешанного НМ у женщин. Сравнительный анализ полученных отдаленных результатов позволит сделать вывод о клинической ценности и эффективности конкретного метода.
Анализ публикаций, посвященных данной проблеме, показал, что оценка результатов лечения не всегда однозначна, так как авторы использовали различные критерии оценки эффективности выполненных периуретральных инъекций. Никто не проводил оценку психоэмоционального состояния женщин, страдающих стрессовым НМ, до операции и в отдаленном послеоперационном периоде.
В связи с этим проведение углубленного исследования по оценке эффективности конкретного метода для лечения женщин с различными типами НМ является актуальным.
Цель исследования Совершенствование методов лечения стрессового и смешанного НМ у женщин на основе периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновая кислота.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-анамнестические данные, и выделить группу пациенток с учетом результатов; уродинамического исследования для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновая кислота.
2. Оценить эффективность лечения объемообразующим средством декстраномер/гиалуроновая кислота у женщин со стрессовым и смешанным НМ. '
3. Усовершенствовать показания и противопоказания, к введению объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновая кислота у женщин со стрессовым и смешанным НМ?с преобладаниемютрессового компонента:
4. Провести; оценку различных аспектов; качества жизни и психоэмоционального состояния* у женщин со стрессовым и смешанным: НМ с преобладанием стрессового компонента.
Научная новизна В работе представлен системный подход к отбору пациенток со стрессовым и смешанным недержанием мочи для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ЕК, что позволивший рассмотреть данный метод как наиболее оптимальный для данной группы пациенток.
Показана необходимость проведения комплексного дооперационного обследования с помощью дневников мочеиспускания, функциональных проб, прокладочного теста, комбинированного уродинамического исследования и анкетирования для определения степени тяжести НМ и дальнейшей тактики ведения пациенток с НМ.
Оптимизированы показания и противопоказания для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
Использование психометрических шкал позволило выявлять на ранних стадиях тревожно-депрессивные расстройства у пациенток с НМ.
Оценена эффективность и безопасность периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК у женщин со стрессовым и смешанным НМ.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования обоснована необходимость раннего выявления пациенток с легкой и средней степенью тяжести стрессового НМ. Оптимальным способом выявления данных пациенток является тщательный опрос и анкетирование при первичном обращении.
Разработана и предложена-для использования в клинической практике врачей комплексная тактика ведения женщин^ со стрессовым и смешанным НМ легкой и средней степенью тяжести с учетом исходного состояния замыкательного аппарата уретры по данным КУДИ.
При адекватном отборе пациенток с симптомами стрессового и смешанного НМ рекомендуется периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК.
Положения, выносимые на защиту
1. Периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК показано пациенткам с уродинамически подтвержденным стрессовым и смешанным НМ легкой и средней степенью тяжести, обусловленным недостаточностью замыкательного аппарата уретры, без или с опущением стенок влагалища не более II степени.
2. Для оценки эффективности лечения стрессового НМ у женщин целесообразно применение в динамике прокладочного теста, функциональных проб, КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения.
3. Ранняя диагностика, определение степени выраженности, своевременная коррекция нарушений психоэмоционального состояния может проводиться с помощью психометрических шкал, специализированных валидных анкет или опросников, которые могут использоваться врачами общей практики в комплексе диагностических мероприятий при НМ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 машинописной странице, иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает в себя 41 отечественного и 115 зарубежных источников. В приложении представлены опросники и анкета для оценки качества жизни, дневник мочеиспускания, шкалы по оценке тревоги и депрессии у женщин с НМ.
Заключение диссертационного исследования на тему "ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО И СМЕШАННОГО ТИПОВ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕМООБРАЗУЮЩЕГО СРЕДСТВА ДЕКСТРАНОМЕР/ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ"
Выводы
1. Клинико-анамнестические данные и результаты комбинированного уродинамического исследования у женщин со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента позволили отобрать пациенток с недостаточностью замыкательного аппарата уретры легкой и средней степенью тяжести и с опущением не более II степени для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
2. Подготовка пациенток со смешанным НМ до периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ДК включает коррекцию ургентного компонента м-холиноблокатором в течение 1 мес. Пациенткам с наличием уретровагинальной атрофии в пери- и постменопаузе для подготовки парауретральных тканей перед введением средства рекомендуется использование локальной ЗГТ (эстриол) не менее 2 нед.
3. По результатам прокладочного теста у женщин со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента через 12 мес. эффективность лечения объемообразующим средством декстраномер/ГК составила в 1-й группе у 29 (85%) пациенток, во 2-й группе — у 13 (86,6%). После проведенного лечения кашлевая проба показала отсутствие потери мочи у 85% пациенток, отрицательный прием Вальсальвы отмечен у 89% женщин.
4. Оценка качества жизни и психоэмоционального состояния у женщин со стрессовым и смешанным НМ с помощью психометрических шкал позволило выявить психоэмоциональные нарушения различной степени выраженности в виде психологических реакций, депрессии легкой степени тяжести (средний балл 10,3±2,0).
5. После периуретрального введения декстраномера/ГК выявлено статистически значимое восстановление психоэмоционального состояния у 45 (61,6%) пациенток. I
Практические рекомендации
1. Периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК рекомендовано пациенткам со стрессовым и смешанным НМ, с недостаточностью замыкательного аппарата уретры легкой и средней степени при отсутствии опущения стенок влагалища или с опущением не более II степени (по классификации POP-Q).
2. У пациенток со смешанным НМ перед периуретральным введением объемообразующего средства декстраномер/ГК рекомендовано провести коррекцию ургентного компонента м-холиноблокатором (солифенацин) не менее 1 мес. с последующим продолжительным приемом.
3. Степень тяжести и эффективность лечения стрессового НМ у женщин оценивается с помощью прокладочного теста, функциональных проб, КУДИ.
4. Для оценки накопления объемообразующего средства в парауретральной области у пациенток со стрессовым и смешанным НМ используется УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения.
5. Пациенткам со стрессовым и смешанным НМ с целью ранней диагностики психоэмоциональных расстройств рекомендовано использовать специальные шкалы, позволяющие выявлять депрессию.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Саидова, Айна Салавдиновна
1. Адамян Л.В. Тесты и пробы функциональной диагностики в обследовании гинекологических больных с недержанием мочи Текст. / Л.В. Адамян, И.Ф. Ходова, М.А. Газимиев // В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М., 2002. — С. 352-356.
2. Айламазян Э.К. Алгоритм обследования и лечения женщин со смешанным недержанием мочи Текст. / Э.К. Айламазян, А.И.
3. Горелов, Д.А. Ниаури и др. // Урология. — 2007. — № 1. — С. 27-33:
4. Алъ-Шукри С.Х. Немедикаментозное лечение гиперактивности мочевого пузыря при смешанном недержании мочи у женщин Текст. / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, С.Л. Плужникова и др. // Нефрология. — 2007. — Т. 11. — С. 100-102.
5. Аполихина И.А. Возможности консервативного лечения женщин со стрессовым недержанием, мочи Текст., / И.А. Аполихина, А.И. Железнякова, И.С. Ибинаева // Акуш. итин. — № 2. — 2010. —1. С.17-20.
6. Аполихина И.А. Клиническая эпидемиология, дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин Текст.: дисс. . докт. мед. наук // НЦ АГиП РАМН. — М, 2006. — С. 323.
7. Аполихина И.А. Современные принципы консервативного лечения недержания мочи у женщин Текст. / И.А. Аполихина, В.В. Ромих, В.М. Андикян // Урология. — 2005. — № 5. — С. 72-75.
8. Балан В.Е. Консервативная терапия недержания мочи: принципы поведенческой терапии Текст. / В.Е. Балан, Л.А. Ковалева // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. — 2009. — № 1. —С. 6-12.
9. Балан В.Е. Применение малоинвазивных методов лечения стрессового недержания мочи у женщин в климактерии Текст. / В. Е. Балан, Е.Л. Вишневский, Е.И. Ермакова и др. // Проблемы репродукции. — 2006. — № 1. — С. 88-90.
10. Балан В.Е. Применение поведенческой терапии при различных видах недержания мочи Текст. / В.Е. Балан, В.П. Сметник, П.В. Балан и др. // Акуш. и гин. — 2006. — № 6. — С. 64-67.
11. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормональная терапия) Текст.: дисс. . докт. мед. наук // НЦ АГиП РАМН. — М. — 1998.
12. Буянова С.Н. Обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного периода Текст. / С.Н. Буянова, Т.Ю. Смольнова // Росс. вест, акуш.-гин. — 2001. — № 1. — С. 90-93.
13. Ермакова Е.И. Оптимизация малоинвазивных методов лечения стрессового недержания мочи у женщин в климактерии Текст. // дисс. . канд. мед. наук. / НЦ АГиП РАМН. — М., — 2006.
14. Железнякова А.И. Оптимизация лечения- стрессового недержания мочи у женщин с помощью метода экстракорпоральной магнитной стимуляции Текст.: автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., — 2011. —С. 24.
15. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии Текст.: 2-е изд. перераб. и доп. / Д.В. Кан. — М.: Медицина, — 1986. — С.486-495.
16. Ковалева Л.А. Оценка нарушений мочеиспускания у беременных женщин Текст. / Л.А. Ковалева, В.Е. Балан, З.Л. Гончаревская // Акуш. и гин. — 2009. — № 3. — С. 55-58.
17. Коршунов М.Ю. Стрессовое недержание мочи у женщин: пособие для врачей Текст. / Под ред. Э.К. Айламазяна / М.Ю. Коршунов, И.В. Кузьмин, Е.И. Сазыкина // СПб.: Н-Л., 2003. — С. 16.
18. Краснополъский В.И. Диагностические возможности трехмерной эхографии в определении нормальной анатомии мочевого пузыря Текст. / В.И. Краснополъский // Вестник Росс, ассоциации акушеров-гинекологов. — 2000. — № 2. — С. 66-69.
19. Краснополъский В.И. Диагностика типов недержания мочи у женщин при пролапсе гениталий Текст. / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, В.Д. Петрова и др. // Вестник Росс, ассоциации акушеров-гинекологов. — 2000. — № 3. — С. 53-56.
20. Кулаков В.И. Недержание мочи у женщин: новые возможности в диагностике и лечении Текст. / В.И. Кулаков, И.А. Аполихина, А.Д. Деев // Акуш. и гин. — 2005. — № 3. — С. 32-36.
21. Кулаков В.И. Оценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути Текст. / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, А.И. Гус и др. // Акуш. и гинек. — 2004. — № 4. — С. 26-29.
22. Кулаков4 В.И. Современные методы хирургической коррекции недержания мочи Текст. / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, Б.Е. Сашин и др. // В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. — М., 2000.— С. 592-621.
23. Лопаткин H.A. Недержание мочи при напряжении у женщин Текст. / H.A. Лопаткин // Руководство по урологии. — 1998. — Т. 3. — Гл. XI.— С. 148-162.
24. Лоран О.Б. Применение синтетических и биологических материалов при лечении сложных мочевых свищей и стрессового недержания мочи у женщин Текст./ О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, A.B. Дементьева, и др. // Consilium medicum. — 2007. — № 4. —1. С. 46-49.
25. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи Текст. / О.Б. Лоран // Мат. пленума правления Росс, общества урологов. — Ярославль., 2001. — С. 21—41.
26. Мазо Е.Б. Результаты электромиографических исследований при консервативном лечении стрессового недержания мочи у женщин Текст. / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов, Л.Ф. Касаткина и др. // Урология. — 2001. — № 5. — С. 29-34.
27. Макаров О.В. Комплексный подход к диагностике и лечению недержания, мочи у гинекологических больных Текст. / О.В: Макаров, Е.Б. Мазо // Росс, вестник акушеров — гинекологов. — 2002. — Т. 2. — № 4. С. 23-29.
28. Неймарк А.И. Консервативное лечение стрессового недержания мочи, у женщин Текст. / А.И. Неймарк, М.В. Ряполова, A.B. Мазырко // Пленум правления Росс, общества урологов. — М., — 2001. —С. 130-131.
29. Обухов С.Г. Психиатрия / Под ред. Ю.А. Александровского Текст. / С.Г. Обухов. М.: ГЭОТАР-Медиа:, 2007. — С. 352.
30. Петрова В.Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение) Текст.: дисс. . докт. мед. наук // В.Д. Петрова. — М., — 2005.
31. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин Текст.: автореф. дисс. . докт. мед. наук. — М., — 2005. — 34 с.
32. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и результаты лечения смешанных форм недержания мочи у женщин Текст. / Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Щавелева // Урология. — М., — 2005. — №3. — С. 22 25.
33. Пушкарь Д.Ю. Лечение недержания мочи свободной синтетической петлей при напряжении у женщин: сравнительный анализ послеоперационных осложнений Текст. / Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков, Б.П. Годунов и др. // Урология. — М., — 2006. — № 5; —1. С. 30-34.
34. Пушкарь Д.Ю. Тазовые расстройства у женщин Текст. / Д.Ю. Пушкарь, Л.М. Гумин. — Медпресс-информ. — 2006. — С. 24-49.
35. Пушкарь Д.Ю. Уродинамические исследования у женщин Текст. / Д.Ю. Пушкарь, JI.M. Гумин // Медпресс — информ. — М., — 2006.1. С. 22-28.
36. Ромих В.В. Современные аспекты применения уродинамических исследований в урогинекологии Текст. / В.В. Ромих, А.В. Сивков // Consilium medicum. — 2004. — T. 6. — № 7. — С. 4-7.
37. Савицкий Г.А. Недержание мочи при напряжении у женщин Текст. / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. — СПб.: Элби, 2000. — 136 с.
38. Славутская О. С. Результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении Текст.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2002.
39. Смолънова Т.Ю. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий Текст. / Т.Ю: Смольнова, С.Н. Буянова, C.B. Савельев и др. // Урология. — 200k — № 2. — С. 25-30.
40. Чечнева М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи Текст.: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 20.
41. Abrams P. Incontinence Text. / P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein // 4th Edition. — Health Publication Ltd. — 2009. — P. 29, 571577, 750-751, 843-845, 1128-1129, 1136, 1403-1405, 1698-1699.
42. Abrams P. The standardisation of terminology of lower urinary tract fonction: report from the Standardisation Sub-committee of the1.ternational Continence Society Text. / P. Abrams, L. Cardozo, M. Fall et al. //Urology. — 2003. — Vol. 61. — P. 37-49.
43. Andersson K.E. Oxybutynin and the overactiv bladder Text. / K.E. Andersson, C.R. Chappie // World J. Urol. — 2001. — Vol. 19. —1. P. 319-323.
44. Appel R.A. Collagen injection therapy for urinary incontinence Text. / R.A. Appel // Urol. Clin. North. Amer. — 1998. — Vol. 21. —1. P. 177-186.
45. Atala A. What's new in urology? Text. / A. Atala // Journ. Am. Coll. Surg. 2004. — Vol. 199. — № 3. — P. 446-461.
46. Axelsen S.M. Urodynamic and ultrasound characteristics of incontinence after radical hysterectomy Text. / S.M. Axelsen, K.M. Bek, L.K. Petersen // Neurourol. Urodyn. — 2007. — Vol. 26. — P. 794-799.
47. Baessler K. Does burch colposuspension cure coital incontinence? Text. / K. Baessler, S.L. Stanton // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol. 190.— P. 1030-1033.
48. Berg S. Polytef augmentation urethroplasty: Correction of surgical incurable urinary incontinence Text. / S. Berg // Arch. Surg. — 1973. — Vol. 107.— P. 379-381.
49. Berghmans L.C. Conservative treatment of urge stress incontinence in women: a systematic review of randomised controlled trials Text. / L.C. Berghmans, H.J. Hendriks et al. // Br. J. Urol. — 1998. — Vol. 82. —1. P. 181-191.
50. Benshushan A. Periurethral injection for the treatment of urinary incontinence Text. / A. Benshushan, A. Brzezinski, O. Shoshani et al. // Obstet. Gynecol. Surv. — 1998. — Vol. 53. — P. 383.
51. Bent A.E. Urethral injection of bulking agents for intrinsic sphincter deficiency Text. / A.E. Bent // Urogyn. and reconstr. pelvic surgery. — 2007.— P. 227-233.
52. Blaivas J.G. Stress incontinence: classification and surgical approach Text. / J.G. Blaivas, C.A. Olsson // J. Urol. — 1988. — Vol. 139. —1. P. 737.
53. Bo K. Effect of electronic stimulation on stress and urge incontinence Text. / K. Bo // Act. Obstet. Gynecol. Scand. — 1998. — Vol. 77. —1. P. 3-11.
54. Bo K. Pelvic floor muscle exercise and urinary incontinence — train yourself continent! Text. / K. Bo // Tidsskr. Nor. Laegeforen. — 2000. — Vol. 120. — P. 3583-3589.
55. Broome B. The impact of urinary incontinence on self-efficacy and quality of life Text. / B. Broome // Health and Quality of Life Outcomes. — 2003. — Vol. 1. — P. 35.
56. Bump R.C. The standartization of terminology of female pelvic floor dysfunction Text. / R.C. Bump, A. Mattiasson, K. Bo et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 175. — P. 10-17.
57. Cardozo L. Pharmacological treatment of women awaiting surgery for stress urinary incontinence Text. / L. Cardozo, H.P. Drutz, S.K. Baygani et al. // Obstet. Gynecol: — 2004. — Vol. 104. — № 3. — P. 511-520.
58. Cardozo L. Textbook of female Urology and Urogynaecology Text. / L. Cardozo, D. Staskin. — 2002. — P. 11-59, 197-230, 479-493.
59. Chappie C.R. An open, multicentre study of NASHA/Dx Gel (Zuidex) for the treatment of stress urinary incontinence Text. / C.R. Chappie, F. Haab, M. Cervigni et al. // Europ. Urol. — 2005. — Vol. 48. —1. P. 488^494.
60. Chappie C.R. Patient peraived outcomes in the treatment of stress urinary incontinence: focus on urethral injection therapy Text. / C.R. Chappie, L. Brubaker, R. Haab et al. // Int. urogynecol. J. and'pelvic floor dysf. — 2007. — Vol. 18. — P. 199-205.
61. Corcos J. Multicenter, randomized clinical trial comparing surgery and collagen injections for treatment of female stress urinary incontinence
62. Text. / J. Corcos, J.P. Collet, S. Shapiro et al. // Urology. — 2005. — Vol. 65. — P. 898-904.
63. Coyne K.S. Overactive bladder and women's sexual health: What is the impact? Text. / K.S. Coyne, M.K. Margolis, Z. Jumadilova et al. // J. Sex. Med. — 2007. — Vol. 4. — P. 656-666.
64. De Lancey J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis Text. / J.O. De Lancey // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 170. — P. 1713-1723.
65. De Lustro F. The biochemistry, biology and immunology of injectable collagens: Contigen Bard collagen implant in treatment of urinary incontinence Text. / F.De Lustro, J. Keefe, A.T. Fong et al. // Pediatr. Surg. Intern. — 1991. — Vol. 6. — P. 245-251.
66. Donovan J.L. Symptom and quality of life assessment Text. / J.L. Donovan // Second International Consultation on Incontinence 2nd Ed. — 2002.—P. 267-316.
67. Dugan E. The association of depressive symptoms and urinary incontinence among older adults Text. / E. Dugan, S.J. Cohen, D.R. Bland et al. // J. Am. Geriatr. Soc. — 2000. — Vol. 48. — № 4. —1. P. 413-416.
68. Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women: A Cochrane systematic review Text. / C. Dumoulin, J. Hay-Smith // Eur. J. Phys. Rehabil. Med. — 2008. — Vol. 44. —№ 1.—P. 47-63.
69. Enhorning G.E. A concept of urinary incontinence Text. / G.E. Enhorning // Urol. Int. — 1976. — Vol. 31. — P. 3-5.
70. Espuca Pons M. Coital urinary incontinence: Impact on quality of life as measured by the King's Health Questionnaire Text. / M. Espuca Pons, M. Puig Clota // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2008. — Vol. 19. — P. 621-625.
71. Frick A.C. Mixed urinary incontinence: greater impact on quality of life Text. / A.C. Frick, A.J. Huang, S.K. Van den Eden et al. // J. Urol. — 2009. — Vol.182. — № 2. — P. 596-600.
72. Gasquet I. Influence of the severity of stress urinary incontinence on quality of life, health care seeking, and treatment: a national cross-sectional survey Text. / I.Gasquet, S. Tcherny Lessenot, P. Gaudebout et al. // Eur. Urol. — 2006.
73. Gonzalez de Garibay A.S. Treatment of urinary stress incontinence using paraurethral injection of autologous fat Text. / A. S. Garibay Gonzalez, J.M. Castillo-Jimeno, P.I. Villanueva-Perez // Arch. Esp. Urol. — 1991. — Vol. 44. — P. 595-600.
74. Hamilton M. A rating scale for depression Text. / M. Hamilton // J. Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. — 1960. — Vol. 23. —1. P. 56-62.
75. Hampel C. Prevalence and natural history of female incontinence Text. / C. Hampel, D. Wienhold, N. Benken et al. // Eur. Urol. — 1997. — Vol. 32. — P. 23-32.
76. Hannestad Y.S. A community — based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study Text. / Y.S. Hannestad, G. Rortveit, Hi Sandvik et al. // J. Clin. Epidemiol. — 2000.
77. Vol. 53. —№ 11. — P. 1150-1157.
78. Hay-Smith E. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane review) Text. / E. Hay-Smith, K. Bo, L. Berghmans et al. // The Cochrane Library. — 2001.
79. Herschorn S. Current status of injectable agents for female stress urinary incontinence Text. / S. Herschorn // Can. J. Urol. — 2001. — Vol. 8. — P. 1281.
80. Hilton P. Urinary incontinence during sexual intercourse: A common, but rarely volunteered symptom Text. / P. Hilton // Br. J. Obstet. Gynecol.1988. — Vol. 95. — P. 377-381.
81. Hirai K. Indifference and resignation of Japanese women toward urinary incontinence Text. / K. Hirai, O. lshiko, T. Sumi et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2001. — Vol. 75. — № 1. — P. 89-91.
82. Hunskaar S. Epidemiology and natural history of urinary incontinence Text. / S. Hunskaar, E.P. Arnold, K. Burgio et al. // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2000. — Vol. 11. — № 5. — P. 301-319.
83. Ishiko O. Health-related quality of life and sexual function in women with stress urinary incontinence and overactive bladder Text. / O. Ishiko, S.J. On, J.H. Ku et al. // Int. J. Urol. — 2008. — Vol. 15. — № 1.1. P. 62 69.
84. Keegan P.E. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in woman Text. / P.E. Keegan, K. Atiemo, J. Cody et all. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — Vol. 3.
85. Kelleher C.J. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women Text. / C.J. Kelleher, L.D. Cardozo, V. Khullar et al. //Br. J. Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 104. — P. 1374-1379.
86. Kerrebroeck P. Efficacy and safety of novel system (NASHA/Dx Copolymer using the implacer device) for treatment of stress urinary incontinence Text. / P. Kerrebroeck, F. Meulen, G. Larsson et al. // Urol.2004. — Vol. 64. — P. 276-281.
87. Kerrebroeck P. Treatment of stress urinary incontinence: recent developments in the role of urethral injection Text. / P. Kerrebroeck, F. Meulen, G. Larsson et al. // Urol. Res. — 2003. — Vol. 30. —1. P. 356-362.
88. Khan Z. Urinary incontinence during orgasm Text. / Z. Khan, A. Bhola, P. Starer//Urology. — 1988. — Vol. 31. — P. 279-282.
89. Kirkby R. Validation of an Arabic translation of the Zung Self-Rating Depression Scale Text. / R. Kirkby, A. AI Saif, G. El-Din Mohamed// Ann. Saudi Med. — 2005. — Vol. 25. — № 3. — P. 205-213.
90. Klarskov N. Urethral injection therapy: what is the mechanism of action? Text. / N. Klarskov, G. Lose // J. Neurourology and Urodynamics. — 2008. — Vol. 27. — № 8. — P. 789-792.
91. Lee P.E. Periurethral* autologous fat injection as treatment for female stress urinary incontinence: a randomized double—blind controlled trial Text. / P.E. Lee, R.C. Kung, H.P. Drutz // J. Urol. — 2001. — Vol. 165.1. P. 153-158.
92. Lightner D.J. Review of the available urethral bulking agents Text. / D.J. Lightner // Curr. Opin. Urol. — 2002. — Vol. 12. — № 4. —1. P. 333-341.
93. Lightner D.J. Injectable agents: present and future Text. / DJ. Lightner, N.B. Itano, S.D. Sweat et al. // Curr. Urol. Rep. — 2002. — Vol. 3. — P. 408-413.
94. Lose G. A new bulking agent (Polyacrylamide hydrogel) for treating stress urinary incontinence in woman Text. / G. Lose, L. Mouritsen, J. Bugge Nielsen // BJU International. — 2006. — Vol. 98. — P. 100.
95. Lose G. An open multicenter study of Polyacrylamide hydrogel Bulkamid (R). for female stress and mixed urinary incontinence [Text] / G. Lose, H.C. Sorensen, S.M. Axelsen et all. // J. Int. Urogynecol. — 2010. — Vol. 21. — P. 1471-1477.
96. Madjar S. New periurethral bulking agent for stress urinary incontinence: modified technique and early results Text. / S. Madjar, C. Covington — Nichols, C. L. Secrest // J. Urol. — 2003. — Vol. 170. — P. 2327.
97. Mayer R. Preliminary evaluation of calcium hydroxy 1 apatite as a transurethral bulking agent for stress urinary incontinence Text. / R. Mayer, M. Lightfoot, I. Jung // J. Urol. — 2001. — Vol. 57. — P. 434.
98. Melville J.L. Major depression and urinary incontinence in women: temporal associations in an epidemiologic sample Text. / J.L. Melville, M.Y. Fan, H. Rau et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. — Vol. 201. — № 5. P. 490.
99. Meschia M. Tension—free vaginal tape: analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent woman Text. / M. Meschia, P.
100. Pifarotti et al. // Int. Urogynecol. J. Floor Dysfunct. — 2001. — Vol. 12. — № 2. — P. 24-27.
101. Mitterberger M. Autologous myoblasts and fibroblasts for female stress incontinence: a 1-year follow-up in 123 patients Text. / M. Mitterberger, R. Marksteiner, E. Margreiter et all. // Int. BJU. — 2007. — Vol. 100. — P. 1081-1085.
102. Moehrer B. Oeströgens for urinary incontinence in women Text. / B. Moehrer, A. Hextall, S. Jackson // Coch. Data. Syst. Rev. — 2003. — № 2. — CD 001405.
103. Montgomery S.A. Antidepressant medications: A review of the evidence for drug-induced sexual dysfunction Text. / S.A. Montgomery, D.S. Baldwin, A. Riley // J. Affect. Disord. — 2002. — Vol. 69. — № 1. — P. 119-140.
104. Moran P.A. Burch colposuspension for the treatment of coital urinary leakage secondary to genuine stress incontinence Text. / P.A. Moran, P.L. Dwyer, S.P. Ziccone // J. Obstet. Gynaecol. — 1999. — Vol. 19. — P. 289-291.
105. Nager C. W. Incontinence pessaries: size, POP-Q measures and successful fitting Text. / C.W. Nager, H.E. Richter, I. Nygaard // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2009. — Vol. 20. — № 9. — P. 1023-1031.
106. Newman D.K. Injection therapy for stress incontinence Text. / D.K. Newman, A.J. Wein // Managing and Treating urinary incontinence second edition. — 2008. — P. 539.
107. Novara G. J. Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence Text. / G, J. Novara // Europ. Obstetr. and Gynaecol. — 2009. —1. P. 78-80.
108. PannekJ. Particle migration after transurethral injection of carbon coated beads for stress urinary incontinence Text. / J. Pannek, F.H. Brands, T. Senge // J. Urol. — 2001. — Vol. 166. — P. 1350-1354.
109. Petros P.E. An integral theory of female urinary incontinence: Experimental and clinical considerations Text. / P.E. Petros, U. Ulmsten // Act. Obstet. Gynecol. Scand. — 1990. — Vol. 153. — P. 7-31.
110. Planat — Benard V. Plasticity of human adipose lineage cells toward endothelial cells: physiological and therapeutic perspectives Text. / V. Planat-Benard, J.S. Silvestre, B. Cousin et all. // Circulation. — 2004. — Vol. 109.— P. 656-663.
111. Politano V.A. Periurethral polytetrafluoroethylene injection for urinary incontinence Text. / V. A. Politano, M. P. Small, J.M. Harper // J. Urol. — 1982. — Vol. 127. — P. 439-442.
112. Poon C.I. Role of three-dimensional ultrasound in assessment of women undergoing urethral bulking agent therapy Text. / C.Í. Poon, P.E. Zimmern // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol. 16. — № 5. — P. 411-418.
113. Pycha A. Implantable Micrjballoons Deficiency Text. / A. Pycha, C.H. Kingler, A. Haitel et al. // Europ. Urol. 1998. - Vol. 33. - p. 469 - 475.
114. Rackley R. Bulking agents Text. / R. Rackley, A. Elazab // Pel. Floor Dysfunction. — 2009. — P. 121-126.
115. Read S. Sexual dysfunction in primary care Text.: Prevalence, characteristics and detection by the general practitioner // S. Read, M. King, J. Watson // J. Pub. Health Med. — 1997. — Vol. 19. — P. 387391.
116. Ressler K.J. Role of serotonergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression and anxiety disorders. Review Text. / K.J. Ressler, C.B. Nemeroff// Depress. Anxiety. — 2000. — Vol. 12. — № 1. —P. 2-19.
117. Reyman J. Secretion of angiogenic factors by human adipose stromal cells Text. / Reyman J, Tratuev D, Li S. et all. // Circulation. — 2004. — Vol. 109. — P. 1292-1298.
118. Robinson D. Relationship between patient reports of urinary incontinence symptoms and quality of life measures Text. / D. Robinson, K.F. Pearce, J.S. Preisser et al. // J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 91. — № 2. — P. 224-232.
119. Rosenzweig B.A. Stress incontinence in women. Psychological status before and after treatment Text. / B.A. Rosenzweig, D. Hischke, S. Thomas et al. // J. Reprod. Med. — 1991. — Vol. 36. — P. 835-943.
120. Salonia A. Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: Results of a crosssectional study Text. / A. Salonia, G. Zanni, R.E. Nappi et al. // Eur. Urol. — 2004. — Vol. 45. — P. 642-650.
121. Santarosa R.P. Periurethral injection of autologous fat for the treatment of sphincteric incontinence Text. / R.P. Santarosa, J.G. Blaivas // J. Urol. — 1994.— Vol. 151. —P. 607-611.
122. Schwartz G. Biofeedback and cardiovascular self-regulation: neurophysiological mechanisms progress in brain research Text. / G.E. Schwartz // 1977. —Vol. 47 — P. 317-328.
123. Spencer H. Summary of safety and effectiveness data: URYX Urethral bulking agent Text. / H. Spencer // Food and Drug Administration // 2004.— 4 p.
124. Starkman J.S. Emerging periurethral bulking agents for female-stress urinary incontinence: is new necessarily better? Text. / J.S. Starkman,
125. R.R. Dmochowski et al. // Curr. Urology Reports. — 2006. — Vol. 7. — P. 405^413.
126. Steers W.D. Depression and incontinence Text. / W.D. Steers, K.S. Lee // World J. Urol. — 2001. — Vol. 19. — № 5. — P. 351-358.
127. Sternberg A. Injectable dextranomer-based implant: histopathology, volume changes and DNA-analysis Text. / A. Stenberg, E. Larsson, A. Lindholm et al. // Scand J. Urol. Nephrol. — 1999. — Vol. 33. —1. P. 355-361.
128. Stern R. Hyaluronic acid and skin Text. / R. Stern, G.I. Frost, S. Shuster et al. // Cosm. and Toil. — 1998. — Vol. 113. — P. 43^8.
129. Sundstrom I.M. Prevalence of psychiatric disorders in gynecologic outpatients Text. / I.M. Sundstrom, M. Bixo, I. Björn et al. // Am. J. of Obstet, and Gynecol. — 2001. — Vol. 184. — № 2. — P. 8-13.
130. Tehetgen M.B. Use of collagen for the treatment of stress urinary incontinence: an update Text. / M.B. Tehetgen, R.A. Appell // Current Urology Reports. — 2000. — Vol. 1. — P. 208-213.
131. Tsai Y.C. Urinary incontinence among Taiwanese women: an outpatient study of prevalence, comorbidity, risk factors and quality of life Text. /Y.C. Tsai, C.H. Liu // Int. Urol. Nephrol. — 2009. — Vol. 41. — № 4. — P. 795-803.
132. Vigod S.N. Major depression in female urinary incontinence Text. / S.N. Vigod // Psychosomatics. — 2006. — Vol. 47. — P. 147-151.
133. Wallner L.P. Prevalence and severity of undiagnosed urinary incontinence in women Text. / L.P. Wallner, S. Porten, R.T. Meenan et al. // Am. J. Med. — 2009. — Vol. 122. — № 11. p. 1037-1042.
134. Walters M.D. Psychosexual study of women with detrusor instability Text. / M.D. Walters, S. Taylor, L.S. Schoenfeld // Obstet. Gynecol. — 1990. — Vol. 75. — № 1. — P. 22-26.
135. Ward K. Minimally invasive synthetic suburethral slings: emerging complications Text. / K. Ward, P. Hilton // Obstet. Gynaecol. — 2005.1. Vol. 7. — P. 223-232.
136. Weber A.M. Epidemiology and psychosocial impact of pelvic floor disorders Text. •/ A.M. Walters // Karram Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. — 3rd edm Mosby. — 2007. — P. 44-54.
137. Weber A.M. Sexual function in women with uterovaginal prolapse and urinary incontinence Text. / A.M. Weber, M.D. Walters // Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 85. — № 1. — P. 483-487.
138. Wilson L. Annual direct cost of urinary incontinence Text. / L. Wilson; J.S. Brown, G.P. Shin et al. // Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 98. — P. 398^406.
139. World Health Organization: ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. — ed. 10. — Geneva: World Health Organization, 1992.
140. Wyman J.F. Psychosocial impact of urinary incontinence in women Text. / J.F. Wyman, S.W. Harkins, S.C. Choi et al. // Obstet. Gynecol.1987. —Vol. 70. —№3.-P. 378-459.
141. Zamechnik L. Prvni zkusenosti s lecbou SUI preparatem URODEX Text. / L. Zamechnik // Obstet. J. Zmrhal Prakticka urogynekologie XIV. — 2005. — P. 30.
142. Zhu L. The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China Text. / L. Zhu, J. Lang, C. Lin et al. // Menopause. — 2009. — Vol. 16. — № 4. —1. P. 831-836.
143. Zinner N.R. Duloxetine: a serotonin-noradrenaline re-uptake inhibitor for the treatment of stress urinary incontinence Text. / N.R. Zinner // Expert. Opin. Investig. Drugs. — 2003. — Vol. 12. — № 9. — P. 15591566.
144. Zorn B.H. Urinary incontinence and depression Text. / B.H. Zorn, H. Montgomery, K. Pieper et al. // J. Urol. — 1999. — Vol. 162. — № 1. — P. 82-84.
145. Zung W.W. A rating instrument for anxiety disorders text. / W.W. Zung // Psychosomatics. — 1971. — Vol. 12. — P. 371-379.
146. Zung W.W. A self-rating depression scale Text. / W.W. Zung // Arch. Gen. Psychiatry. — 1965. — Vol. 12. — P. 63-70.
147. ОПРОСНИК ПО ЗДОРОВЬЮ (русская версия King's Health Questionnaire, 1993)1. Ф.И.О.Дата
148. Пожалуйста, при ответах на вопросы исходите из своих ощущений за последние 2 недели.
149. Как бы Вы оценили общее состояние Пожалуйста,своего здоровья в настоящее время? выберите один ответ1. Очень хорошее Хорошее
150. Удовлетворительное Плохое Очень плохоеОо о о о
151. Как Вы думаете, в какой степени Пожалуйста,
152. Ваши проблемы с мочеиспусканием выберите один ответвлияют на Вашу жизнь?
153. Совсем нет Слегка Умеренно СильноОо о о
154. Ниже перечислены некоторые аспекты жизни, на которые мо1ут повлиять проблемы с мочеиспусканием. В какой степени проблемы с мочеиспусканием влияют на Вашу жизнь?
155. Просим Вас ответить на каждый вопрос. Пожалуйста, отвечайте применительно к последним 2 неделям. Выберите ответ, который отражает Ваше состояние.
156. Ограничивают ли проблемы с мочеиспусканием Ваши возможности встречаться с друзьями/навещать друзей?
157. Совсем нет Слегка Умеренно Сильно1. О О О Оо о о о
158. Совсем нет Слегка Умеренно Сильно1. О О О Оо о о оо о о оо о о о
159. СОН/ЭНЕРГИЯ Никогда Иногда Часто Все времяОb. Чувствуете ли Вы себя изможденной или усталой из-за своих проблем с мочеиспусканием?1. Никогда Иногда Часто1. О О Оо о о
160. НАСКОЛЬКО ЧАСТО ВЫ ДЕЛАЕТЕ ИЛИ ЧУВСТВУЕТЕ ЧТО-ЛИБО ИЗ ПРИВЕДЕННОГО НИЖЕ?
161. Никогда Иногда Часто Все времяа. Применяете ли Вы прокладки, чтобы оставаться сухой? О О О О
162. Ь. Следите ли Вы за тем, сколько жидкости Вы пьете? о о о ос. Приходится ли Вам менять нижнее белье, потому что оно становится мокрым? о о о о
163. Беспокоитесь ли Вы о распространяемом Вами запахе? о о о ое. Ипытываете ли Вы смущение из-за своих проблем с мочеиспусканием? о о о о
164. Как сильно Вас беспокоят следующие симптомы заболевания мочевого пузыря?9. Учащенное мочеиспускание
165. Позывы на мочеиспускание в ночное время суток, приводящие к нарушению сна
166. Неудержимые позывы на мочеиспускание
167. Неудержание мочи: непроизвольное выделение ее из мочевого пузыря в результате неудержимого позыва на мочеиспускание
168. Стрессовое недержание мочи: выделение ее из мочевого пузыря вследствие физической нагрузки, например, при кашле, чихании, беге
169. Ночной энурез: самопроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря во время сна
170. Незначительно Умеренно Сильно1. ООО ООО1. ООО ООО1. ООО ООО
171. Недержание мочи во время полового акта О о
172. Частые воспалительные заболевания мочевыводящих путей о о
173. Боли в области мочевого пузыря о о
174. Затрудненное мочеиспускание о о19. Прочее (укажите) о о
175. ТЕПЕРЬ ПРОВЕРЬТЕ, ОТВЕТИЛИ ЛИ ВЫ НА ВСЕ ВОПРОСЫ СПАСИБО!
176. ОБЩЕЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОК О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
177. СОСТОЯНИЯ- PATIENT GLOBAL IMPRESSION: SEVERITY (PGI-S) Отметьте my из позиций, которая наилучшим образом отражает состояние Ваших мочевых путей в настоящее время:1. Нормальное состояние2. Легкое нарушение3. Умеренное нарушение4. Тяжелое нарушение
178. ОБЩЕЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОК ОБ УЛУЧШЕНИИ СОСТОЯНИЯ PATIENT GLOBAL IMPRESSION: IMPROVEMENT1. PGI-I)
179. ДНЕВНИК МОЧЕИСПУСКАНИЙ Ф.И.О.Дата рожденияДата обследования
180. Общие соматические симптомы.0. отсутствие1. тяжесть в конечностях, спине, голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или упадка сил2. любые резко выраженные симптомы14. Генитальные симптомы.
181. Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно.0. менее 0,5 кг. в неделю1. более 0,5 кг. в неделю2. более 1 кг. в неделю3. не поддается оценке
182. А. Когда симптомы более выражены.0. отсутствие колебаний1. утром2. вечером1. Б. Степень выраженности.0. отсутствие1. слабые2. сильные
183. Деперсонализация и дереализация.измененность себя, окружающего)0. отсутствие1. слабая2. умеренная3.сильная4. непереносимая20. Параноидальные симптомы.0. отсутствие1. подозрительность2. идеи отношения3. бред отношения, преследоваия
184. Обсессивные и компульсивные симптомы.0. отсутствие1. легкие2. тяжелые