Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация лечения хронических диффузных заболеваний печени с использованием лазеротерапии

Направахрукописи

Скворцов Всеволод Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

14.00.05 -внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в. Волгоградском государственном медицинском университете.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

СВ. Недогода

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.П. Терентьев,

доктор медицинских наук, профессор В.Б.Лифшнц,

доктор медицинских наук, профессор М.Е.Стаценко.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится « » 2005 г. в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » марта 2005 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

А.Р.Бабаева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - алкогольная болезнь печени

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АОЗ - антиоксидантная защита

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ГП - глутатионпероксидаза

ДК - диеновые конъюгаты

ИКЛТ - инфракрасная лазерная терапия

Кат - каталаза

ЛТ - лазерная терапия

МДА - малоновый диальдегид

МИЛТ - магнитоинфракраснолазерная терапия

НАГ - N-ацетил-бета-Д-глюкозаминидаза

НЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СГ - сывороточная гистидаза

СДГ - сериндегидратаза

СОД - супероксиддисмутаза

СУ - сывороточная уроканиназа

ТДГ - треониндегидратаза

Ф-1-ФА - фрукгозо-1-фосфагальцолаза

ФГС - фиброгастроскопия

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ЦП - цирроз печени

ЧЛОК - чрескожное лазерное облучение крови

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Многообразие этиологических факторов, сложность патогенеза и прогродиентность течения ХДЗП затрудняют их лечение. Имеющийся

арсенал лекарственных средств базируется в основном на гепатопротекторах, эффективность которых не превышает 70-80%, ряд из них имеют побочные эффекты и достаточно высокую стоимость (Подымова С.Д., 2002). Этиотропная противовирусная терапия остается очень дорогой и малодоступной для большинства пациентов. Это делает актуальным поиск эффективных альтернативных, недорогих методов лечения ХДЗП. Одним из них является лазерная терапия (Москвин СВ., 2002, Гуревич КЯ., 1997).

Изменения перекисного окисления липидов в настоящее время рассматриваются как одно из звеньев патогенеза хронических диффузных заболеваний печени. В последние годы этому получены убедительные доказательства. В крови больных хроническим гепатитом и ЦП выявлено значительное усиление процессов ПОЛ (Логинов А.С., Матюшин Б.Н., Ткачев В.Д., 1995,2000). Гепатотоксическое действие конечных продуктов ПОЛ (МДА) приводит к развитию воспалительно-некротического процесса с синдромом цитолиза (Блюгер А.Ф., 1978, 1981). Кроме того, при хронических диффузных заболеваниях печени в ряде случаев снижается активность ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ), что может иметь важное прогностическое значение. (Логинов А.С., 1997)

В настоящее время имеются единичные исследования о влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на процессы перекисного окисления и систему антиоксидантной защиты. Воздействие лазеротерапии на патогенез и основные клинико-лабораторные синдромы ХДЗП (цитолиз, мезенхимальное воспаление), ее фармакоэкономическая эффективность не изучались, сравнение с гепатопротекторами не проводилось, отдаленные результаты не оценивались, методики лечения не разработаны. Все более широкое применение в клинике в последние годы находит метод ВЛОК, а также щадящие, доступные, неинвазивные методы ЛТ(ИКЛТ, МИЛТ).

Таким образом, изучение оптимизации лечения, хронических

диффузных заболеваний печени с использованием современной лазеротерапии является актуальной задачей практической гепатологии.

Цель исследования

Улучшить диагностику, обосновать возможность и разработать критерии дифференцированного проведения монолазеротерапии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, предварительно изучив у них состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Задачи исследования

1. Оценить роль изменений активности процессов ПОЛ и ферментов АОЗ в прогрессировании и тяжести течения хронических диффузных заболеваний печени.

2. Изучить состояние ПОЛ и АОЗ в сыворотке крови у больных с хроническими гепатитами (вирусной, аутоиммунной, криптогенной этиологии), алкогольной болезнью печени и циррозами печени при основных клинико-лабораторных синдромах до и после воздействия различных видов лазеротерапии.

3. Обосновать возможность монотерапии лазером хронических диффузных заболеваний печени.

4. Изучить особенности течения основных клинико-лабораторных синдромов у больных ХДЗП под воздействием различных видов лазеротерапии.

5. Разработать и обосновать критерии дифференцированного применения лазеротерапии у больных ХДЗП.

6. Оценить стабильность лечебного эффекта после применения различных видов лазеротерапии у больных ХДЗП.

7. Оценить фармакоэкономическую и клинико-лабораторную эффективность лазеротерапии по сравнению с «традиционной» терапией гепатопротекторами.

Научная новизна

На большом клиническом материале оценено значение повышения интенсивности ПОЛ и снижения активности АОЗ в патогенезе прогрессирования и тяжести течения у больных ХДЗП. Установлено, что в основе лечебного эффекта лазеротерапии при хронических диффузных заболеваниях печени лежит антиоксидантное действие на ПОЛ и систему АОЗ, Обоснована возможность применения монотерапии лазером при лечении ХДЗП. Объективно доказана стабильность лечебного эффекта всех видов лазеротерапии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени на протяжении не менее чем 3 мес. Изучены особенности течения основных клинико-лабораторных синдромов у больных ХДЗП при проведении различных видов лазеротерапии. Впервые проведено ранжирование и разработаны критерии дифференцированного применения лазеротерапии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени в зависимости от тяжести течения заболевания. Показана более высокая фармакоэкономическая и клинико-лабораторная эффективность лазеротерапии перед «традиционной» медикаментозной терапией гепатопротекторами.

Практическая значимость

1. Доказано, что лазеротерапия может применяться в виде монотерапии у больных ХДЗП.

2. Установлено, что все виды лазеротерапии уменьшают тяжесть цитолиза и мезенхимального воспаления у больных ХДЗП.

3. Показано, что клинико-лабораторное улучшение у больных ХДЗП после проведения различных видов лазеротерапии сохраняется на протяжении не менее 3 месяцев.

4. Выявлено, что применение лазеротерапии приводит к повышению клинико-лабораторной и фармакоэкономической эффективности лечения по сравнению с «традиционной» медикаментозной терапией гепатопротекторами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу областной клинической больницы N 1, используются в материалах лекций и практических занятий кафедры пропедевтики внутренних болезней Волгоградского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту 1. Более чем трехкратное повышение уровня ПОЛ и падение активности каталазы более чем на 15% с высокой достоверностью указывают на наличие цирроза печени независимо от этиологии.

2. Лазеротерапия может рассматриваться как новый, альтернативный немедикаментозный метод ионотерапии у больных ХДЗП. Он позволяет в течение короткого времени значительно снизить проявления цитолиза и мезенхимального воспаления у 81,4% больных ХДЗП.

3. Наиболее выраженным действием на цитолиз у больных ХДЗП обладают ИКЛТ и МИЛТ, на мезенхимальное воспаление - МИЛТ, на ПОЛ - ИКЛТ. ВЛОК уступает этим методам по эффективности.

4. При синдроме гиперспленизма в качестве монотерапии может применяться магнитолазерное облучение селезенки.

5. ИКЛТ наиболее эффективна при умеренноактивных гепатитах и циррозах печени, МИЛТ - при высокоактивных гепатитах, ВЛОК - при тяжелом эндотоксикозе у больных ЦП без признаков гипокоагуляции.

6. Все виды лазеротерапии обладают положительным клинико-лабораторным эффектом, сохраняющимся не менее 3 мес.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 44 научных работы. Основные положения и результаты исследования были доложены на 1У международном конгрессе «Проблемы лазерной медицины» (Видное, 27.05-31.05.97), на 2-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование - 21 век» (Москва, 12-14.04.01 г.), на Всероссийской научной конференции «Новые технологии в медицине»

(Саратов, 2001 г.), на 4-й Всероссийской научно-практической конференции по квантовой терапии (Москва, 8-11.12.97), на 4-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2002 г.). Работа признана лауреатом Ш Всероссийского конкурса молодых ученых в области гастроэнтерологии (2004).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 247 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 8 глав собственных исследований, обсуждение, алгоритмы лечения, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 216 отечественных и 121 зарубежных источников, приложение. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 17 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 403 человека: 30 практически здоровых лиц, 28 больных ХДЗП, леченных только гепатопротекторами и 345 больных ХДЗП, леченных только лазеротерапией (основная группа). В основную группу вошли 182 пациента хроническими гепатитами и алкогольной болезнью печени с умеренной степенью активности, по этиологии больные распределились следующим образом: вирусная - 77 человек (гепатит В - 52, гепатит С -25), алкогольная - 89, аутоиммунная - 13 человек, криптогенная - 3 человека; 163 пациента хроническими гепатитами, циррозом печени, алкогольной болезнью печени с высокой степенью активности, по этиологии больные распределились следующим образом: вирусная - 63 (гепатит В - 43, гепатит С - 20), алкогольная - 54, среди них 11 пациентов с циррозом печени, аутоиммунная - 14, криптогенная - 11; 23 пациента с циррозом печени вирусной этиологии. В составе контрольной группы 2 -пациенты с хроническими гепатитами распределились по этиологии

следующим образом: вирусная - 12 человек, алкогольная - 8 человек; циррозы печени: вирусная - 3 человека, алкогольная - 5 человек. Все пациенты, в свою очередь, были разделены на 3 группы: группа 1 -леченные методом БЛОК (186 человек), группа 2 - леченные методом ИКЛТ (80 человек), группа 3 - леченные методом МИЛТ (79 человек).

Кроме того, всем больным проводилось комплексное изучение показателей цитолиза и мезенхимального воспаления, состояния ПОЛ и АОЗ, вирусологических маркеров, УЗИ, сцинтигепатография, реогепатография, по показаниям - рентгенологическое исследование пищевода и ФГС. С целью подтверждения клинического диагноза выполнялась лапароскопия с прицельной биопсией печени у 62 больных ХДЗП.

При проведении монотерапии с использованием БЛОК применялся аппарат "Мулат". Одноразовый световод, находящийся внутри пункционной иглы, вводили в кубитальную вену. Длина волны излучения 0,63 мкм (красный спектр), мощность 1 мВт, время облучения 40 мин у больных хроническими гепатитами и 60 мин - у больных ЦП, на курс лечения 5-7 ежедневных процедур.

При проведении монотерапии с использованием ИКЛТ применялся аппарат «Мустанг-024». Длина волны 0,89 мкм (ИК-излучение), мощность 5 Вт в импульсе. Воздействовали на 6 полей в проекции печени и проводили ЧЛОК путем воздействия на проекцию крупных сосудов. На курс лечения 10 ежедневных процедур.

При проведении монотерапии с использованием МИЛТ применялся аппарат «МИЛТА-01» (М22). Длина волны ИЛИ 0,63 и 0,89 мкм (одновременно действует красное и ИК-излучение), ПМП 35 мТл, мощность 6-8 Вт в импульсе. Всем больным воздействовали на 6 полей в проекции печени и проводили ЧЛОК. На курс лечения 10 ежедневных процедур.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с

использованием пакета статистических программ BMDP и Microsoft Excel 2002. Для каждого признака вычислялись основные характеристики: среднее, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка среднего. Достоверность различий оценивали по парному t-критерию Стьюдента, достоверным считался уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные данные по изучению ПОЛ и АОЗ в общей сложности у 373 больных ХДЗП свидетельствуют о достоверном росте концентрации продуктов ПОЛ у больных с патологией печени. Это сопровождается ранней активацией супероксиддисмутазы, а затем глутатионпероксидазы (при хронических гепатитах). По мере прогрессирования процесса от хронического гепатита к циррозу печени регистрируются более высокие показатели ПОЛ и отмечается снижение активности каталазы и супероксиддисмутазы, что свидетельствует об истощении резервов ферментной АОЗ в данной группе больных, причем при хронических вирусных гепатитах это снижение было наиболее выражено. Следует отметить, что у больных ЦП независимо от этиологии нарушения ПОЛ и АОЗ (рост малонового диальдегида и падение активности каталазы) были максимальными.

При хронических гепатитах с умеренной степенью активности до начала лечения наблюдался достоверный рост продуктов ПОЛ в 2,41 раза и достоверное повышение активности супероксиддисмутазы в 1,11 раза (р<0,05). Наиболее чувствительным показателем для оценки выраженности цитолиза являлась треониндегидратаза, активность которой превышала уровень контрольной группы в 1,53 раза, что соответствовало умеренной активности процесса (р<0,05). Наиболее чувствительным показателем для оценки выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома являлся церулоплазмин, уровень которого был в 1,24 раза ниже, чем в контрольной группе(р<0,05).

При хронических гепатитах с высокой степенью активности до начала

лечения наблюдался достоверный рост продуктов ПОЛ в 2,98 раза, достоверное повышение активности супероксидцисмутазы в 1,17 раза и глутатионпероксидазы в 2,78 раза (р<0,05). Наиболее чувствительными показателями для оценки выраженности цитолиза являлись АЛТ и треониндегидратаза, активность которых превышала уровень контрольной группы соответственно в 11,84 и 2,14 раза, что соответствовало высокой активности процесса (р<0,05). Наиболее чувствительным показателем для оценки выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома являлась тимоловая проба, уровень которой был в .2,64 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,05).

У больных ЦП до начала лечения наблюдался достоверный рост продуктов ПОЛ в 4,08 раза и достоверное снижение активности каталазы в 1,18 раза (р<0,05). Наиболее чувствительными показателями для оценки выраженности цитолиза являлись АЛТ и ACT, активность которых превышала уровень контрольной группы соответственно в 7,75 и 5,1 раза, что соответствовало высокой активности процесса (р<0,05). Наиболее чувствительным показателем для оценки выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома являлась тимоловая проба, уровень которой был в 2,98 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,05).

Эффективность различных видов лазеротерапии у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности У больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после курса ВЛОК (n=98) представлена в табл. 1. Отмечена положительная клинико-лабораторная динамика у 96% пролеченных больных. После ВЛОК происходит снижение уровня МДА и ДК соответственно на: 33,3% и 7,8% и рост активности каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы соответственно на: 13,1%, 41,2% и 57,4% (р<0,05).

Динамика показателей синдрома цитолиза у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности до и после курса ВЛОК

представлена в табл. 1. Достоверно отмечено снижение активности АЛТ, Ф-1-ФА, НАГ, уроканиназы, гистидазы соответственно на: 29,6%, 47,4%, 34,5%, 71,7%, 79,7% (р<0,05). Уровень билирубина снизился на 37,8% (р<0,05).Динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности до и после курса БЛОК представлена в табл. 1. Достоверно отмечена нормализация сулемовой (рост на 6,8%) и снижение - тимоловой проб (на 33,9%). (р<0,05)

Таким образом, наиболее чувствительными показателями, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения при БЛОК у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности, являются: для ПОЛ - МДА и глутатионпероксидаза, для цитолиза - уроканиназа и гистидаза, для мезенхимального воспаления - тимоловая проба.

У больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после курса ИКЛТ (n=41) представлена в табл. 2. Отмечена положительная клинико-лабораторная динамика у 98% пролеченных больных. После ИКЛТ происходит снижение уровня МДА и ДК соответственно на: 35,6% и 17,0% и рост активности каталазы и супероксиддисмутазы соответственно на: 10,2% и 14,1% (р<0,05).

Динамика показателей синдрома цитолиза у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности до и после курса ИКЛТ представлена в табл. 2. Достоверно отмечено снижение активности АЛТ ACT, треониндегидратазы, уроканиназы, гистидазы соответственно на: 50,9%, 64,0%, 22,3%, 74,8%, 70,2% (р<0,05). Уровень билирубина нормализовался (снижение на 50,1%) (р<0,05).

Динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности до и после курса ИКЛТ представлена в табл. 2. Достоверно отмечена

Показатели перекисного окисления липидов, аитиоксидаитной защиты, цитолитического и мезенхимальио-

воспалител ьного синдро! мов у больных ХДЗ11 (п=1861до н после курса ВЛОК.

Показатель Данные здоровых лиц (п = 30) Хронические гепатиты с умеренной активностью (п - 98) Хронические гепатиты с высокой активностью (к-55) Ц иррозы печени (и = 33)

До ВЛОК После ВЛОК До ВЛОК После ВЛОК До ВЛОК После ВЛОК

М+т М+ш М+т М+т М+т М+т М+т

МДА, мкмоль/л 5,96+1,73 14,34+1,15 9,56+0,70* 23,7+3,53 15,47+1,81* 23,83+2,72 17,165+2,42«

ДК.ед/мл 0,8+0,2 1,18+0,07 1,09+0,09 1,31+0,07 1,15+0,07* 1,29+0,11 1,27+0,13*

Кат, мкм/шг/мин 16,4+2,14 16,82+0,82 19,03+0,72* 16,16+0,8 19,46+0,63* 13,13+0,94 16,19+0,96*

СОД у е/мл 2,13+0,26 2,55+0,19 3,60+0,38* 2,94+0,34 4,06+0,47* 2,72+0,20 3,58+0,43*

пп, мкм/мл/мян 1,84+0,18 2,42+0,25 3,81+0,41* 2,64+0,28 3,69+0,43* 1,94+0,27 4,02+0,79*

Урокаяияаза ,ед 0 0,99+0,18 ОД 8+0,10* 1,27+0,18 0,42+0,11* 0,87+0,21 0,29+0,11*

Гистидаза, ея 0 0,74+0,18 0,15+0,05* 1,10+0,16 0,41+0,09* 1,29+0,36 0,73+0,21*

Ф-1-ФА, ед 0,73+0,07 0,97+0,11 0,51+0,08* 1,36+0,22 0,51+0,12* 1,22+0,28 0,42+0,08*

НАГ, кмапь/млЛшн 10,09+1,41 17,13+2,24 11,22+1,34 27,5+4,42 17,29+3,14* 22,5±2,45 16,7+2,16*

AJIT, мккэтУл 0,08+0,01 0,54+0,07 0,38+0,05* 0,89+0,10 0,50+0,08* 0,54+0,06 0,3+0,04*

ACT, мкхат/л 0,11±0,02 0,42+0,08 0,20+0,05* 0,72+0,14 0,36+0,09* 0,61+0,06 0,36+0,05*

Билирубин, мкмоль/л 13,4+0,41 35,7+4,1 22,2+3,3* 50,9+6,1 28,9+3,9* 54,9+8,7 29,6+6,2*

Сулемовая проба, мл 2,0+50,14 1,76+0,02 1,88+0,02* 1,64+0,05 1,83+0,05* 1.47+0,07 1,6±0,06*

Тимоловая проба, ед 2,97+0,15 6,2+0,97 4,1+1,06* 9,8+1,28 6,15+0,96* 8,43+1,65 6,13+1,55*

* - р <0,05

нормализация сулемовой (рост на 12,3%) и тимоловой проб (снижение на 34,3%).(р<0,05)

Таким образом, наиболее чувствительными показателями, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения при ИКЛТ у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности, являются: для ПОЛ - МДА и ДК, для цитолиза -уроканиназа и гистидаза, для мезенхимального воспаления - тимоловая проба.

У больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после курса МИЛТ (n=43) представлена в табл. 3. Отмечена положительная клинико-лабораторная динамика у 88% пролеченных больных. После МИЛТ происходит снижение уровня МДА на 27,9% (р<0,0З).

Динамика показателей синдрома цитолиза у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности до и после курса МИЛТ представлена в табл. 3. Достоверно отмечено снижение активности АЛТ, ACT, НАГ, сериндегидратазы, треониндегидратазы, уроканиназы, гистидазы соответственно на: 53,4%, 68,2%, 17,9%, 22,1%, 27,0%, 65,3%, 65,9%. (р<0,05)

Динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности до и после курса МИЛТ представлена в табл. 3. Достоверно отмечена нормализация сулемовой (рост на 8,5%) и тимоловой проб (снижение на 50,8%). (р<0,05)

Таким образом, наиболее чувствительными показателями, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения при МИЛТ у больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности, являются: для ПОЛ - МДА, для цитолиза - ACT, уроканиназа и гистидаза, для мезенхимального воспаления - тимоловая проба.

Эффективность различных видов лазеротерапии у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности

У больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после курса БЛОК (п=55) представлена в табл. 1. Отмечена положительная клинико-лабораторная динамика у 90% пролеченных больных. После БЛОК происходит снижение уровня МДА и ДК соответственно на: 34,9% и 12% и рост активности каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы соответственно на- 20,4%, 38,1% и 39,8% (р<0,05)

Динамика показателей синдрома цитолиза у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности до и после курса БЛОК представлена в табл. 1. Достоверно отмечено снижение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, НАГ, уроканиназы, гистидазы соответственно на: 44,1%, 50,0%, 62,5%, 37,2%, 66,9%, 62,7% (р<0,05). Уровень билирубина снизился на 43,2% (р<0,001).

Динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности до и после курса БЛОК представлена в табл. 1. Достоверно отмечена нормализация показателей сулемовой (рост на 11,6%) и снижение -тимоловой проб (на 37,2%). (р<0,05)

Таким образом, наиболее чувствительными показателями, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения при БЛОК у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности, являются: для ПОЛ - МДА, супероксиддисмутаза и глутатионпероксидаза, для цитолиза - уроканиназа, для мезенхимального воспаления - тимоловая проба

У больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после курса ИКЛТ представлена в табл 2. Отмечена положительная клинико-лабораторная динамика у 95% пролеченных больных. После ИКЛТ происходит сниже-

Показатели перекисного окисления липидов, антиоксццантной защиты, цитолитического и мезенжимально-воспалительного синдромов у больных ХДЗП <п=80№> и после курса ИКЛТ. ___

Показатель Данные здоровых лнц (п-30) Хронические гепатиты с умеренной активностью (п=41) Хронические гепатиты с высокой активностью (11=18) Ц иррозы печени («=21)

до ИКЛТ после ИКЛТ до ИКЛТ после ИКЛТ до ИКЛТ После ИКЛТ

М+ш М+т М+ш М+т М+т М+т М+т

МДА, мкыоль/д 5,96+1,73 12,96+0,89 8,35+0,46» 20,7+3,1 13,06+02,1* 22,83+3,73 12,47+2,78*

ДК,ед/мл 0,8+0,2 1,12+0,11 0,93+0,14* 1,53+0,28 1,26+0,31* 1,08+0,22 1,04+0,20

Кат, мкм/мл/мин 16,4+2,14 17,7±0,77 19,5+0,51* 16,84+1,34 18,8+1,93* 18,25+1,76 20,17+1,27

СОД у.с.fun 2,13+0,26 1.91+0,14 2,19+0,14* 2,29+0,24 2,55+0,25 1,65+0,13 1,99+0,19

гп, мкм/мл/мяи 1,84+0,18 6,83+0,27 6,89+0,17* 6,39+0,50 7,02+0,56 5,56+0,60 6,64+0,28

СУ, «я. 0 1,23+0,39 0,31+0,18* 3,04+2,27 0,17+0,03 1,14+0,54 0,21+0,15*

СГ, ед 0 1,36+0,46 0,40+0,17* 0,91+0,28 0,23+0,13* 0,86+0,11 0,22+0,06*

Ф-1-ФА.ед. 0.73+0,07 0,55+0,16 0,37+0,08* 1,07+0,14 0,34+0,08* 1,08+0,31 0,15+0,05*

NAG, нмоль/мл/шш Ю.09+1,41 12,73+1,8 10,23+0,90 16,63+1,69 11,0+0,94* 16,58+2,96 12,01+2,25

СДГ, мкм/д'ч Не более 54 66+6,2 59,8+4,9 117,4+16,0 73,7+7,4* 102+7,8 81,0+3,0

ТДГ, мкм/л/ч Не более 54 82,3+7,8 63,9+4,3* 116,7+15,8 75,8+5,9* 100+5,46 84+3,46

АЛТ, мккат/л 0,08+0,01 0,53+0.06 0.26+0,06* 0,89±0,08 0,49+0,12* 1,23+0,32 0,71+0,22

ACT, мкгат/л 0,11+0,02 0,50+0,01 0,18+0,04* 0,57+0,07 0,18+0,04* 0,50+0,1 0,19+0,06*

Билирубин, мкмоль/л 13,4+0,41 37,7+9,74 18,8+5,39* 89,0|+13,0 46,6+11,6* 57,8+10,2 34,7+6,46*

Сулемовая, мл 2,0+50,14 1,71+0,06 1,92+0,03* 1,48+0,04 1,81+0,06* 1,49+0,03 1,62+0,06*

Тимоловая, ед. 2,97+0,15 6,59+0,97 4,33+0,84* 15,6+4,6 6,8+ЗД* 9,37+1,6 7,17+2,07*

Церулоплаз-мин. 55+5 36,3+5,4 49,4+3,7 38,7+0,05 44,1+0,05 63,5+0,5 52,6+0,45

*-р<0,05

ние уровня МДА и ДК соответственно на: 36,9% и 17,6% (р<0,05).

Динамика показателей синдрома цитолиза у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности до и после курса ИКЛТ представлена в табл. 2. Достоверно отмечено снижение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, НАГ, гистидазы, сериндегидратазы, треониндегидратазы соответственно на: 44,9%, 69,5%, 68,2%, 33,9%, 74,7%, 37,2%, 35,0% (р<0,05). Уровень билирубина снизился на 47,6% (р<0,05).

Динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности до и после курса ИКЛТ представлена в табл. 2. Достоверно отмечена нормализация показателей сулемовой (рост на 22,3%) и снижение -тимоловой проб (на 56,4%). (р<0,05)

Таким образом, наиболее чувствительными показателями, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения при ИКЛТ у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности, являются: для ПОЛ - МДА, для цитолиза -гистидаза, для мезенхимального воспаления - тимоловая проба.

У больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после курса МИЛТ (n=21) представлена в табл. 3. Отмечена положительная клинико-лабораторная динамика у 98% пролеченных больных. После МИЛТ происходит снижение уровня МДА на 43,1% (р<0,008).

Динамика показателей синдрома цитолиза у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности до и после курса МИЛТ представлена в табл. 3. Достоверно отмечено снижение активности НАГ, гистидазы, сериндегидратазы, треониндегидратазы соответственно на: 17,2%, 47,0%, 18,5%, 18,4% (р<0,05).

Динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности до и после курса МИЛТ представлена в табл. 3. Достоверно отмечена

Показателя перекисного окисления липидов, антиоксидантнон защиты, цитолитического и мезенхимально-

воспалител] эного синдром 10В V больных ХДЗП ín-79 до и после куоса МИЛТ.

Показатель равные здоровых ЛИД (п= 30) Хронические гепатиты с умеренной активностью (п"=43) Хронические гепатиты с высокой активностью (п=21) Циррозы печени (п-15)

доМИЛТ после МИЛТ доМИЛТ после МИЛТ доМШТГ после МИЛТ

М+т М+т М+т М+ш М+ш М+т М+т

МДА, мкмоль/л 5,96+1,73 13,77+1,49 9,93+1,04* 12,18+0,92 6,93+0,92* 14,33+2,46 11.87+1,73*

ДК,ы/ип 0,8+0,2 1,17+0,08 0,98+0,12 1,08+0,09 0,85+0,10 1,15+0,33 1,07+0,32

Кат, мкм/мл/шга 16,4±2,14 16,77+0,73 17,35±0,68 14,66+1,63 16,91+1,57 12,87+1,88 14,4+1,54

СОД,у.е./ил 2,13+0,26 2,14+0,20 2,38+0,22 2,23+0,22 3,03+0,86 1,98±0,16 3,5+0,88

га мкм/млЬлш 1,84±0,18 6,98+0,35 7,07+0,58 6,33+0,70 6,75+0,62 6,85+0,38 7,45+0,75*

СУ, ед 0 0,52+0,18 0,18+0,06* 1,29+0,58 0,43+0,20* 1,16+0,51 0,14+0,06

СГ.ея. 0 0,91+0,26 0,31+0,17* 0,66±0,13 0,35+0,20* 1.09+0,87 0,43+0,20

Ф-1-ФА, ед. 0,73+0,07 • 0,57+0,12 0,18+0,05* 0,70+0,05 0,60±0,10* 0,88+0,44 0,20+0,11

NAO. ишяь/мжАвн 10,09+1,41 13,43+1,2 11,03+0,93* 15,17+1,74 12,56+0,94* 14,95+2,77 12,05+1,12

СДГ, мкм/л/ч ■ Не более 54 81,5+6,5 63,5+4,34* 113,8+14,4 92,8+17,9* 88,5+17,0 66,8+5,13*

ТДГ, мкм/л/ч Не более 54 82,7+6,1 60,4+3,6* 114,1+11,4 93,0+18,2* 107,8+13,4 76,4+5,07*

AJIT, мпат/л 0,08+0,01 0,58+0,07 0,27+0,03* 1,30+0,51 0,56+0,23 0,57+0,06 0,34+0,07*

ACT, мхгат/л 0,11+0,02 0,44+0,02 0,14+0,03* 1,28+0,05 0,18+0,04 0,54+0,02 0,12+0,03*

Бвлщбнн, мхмоль/л 13,4+0,41 24,01+7,72 13,7+3,20 83,7+12,0 18,8+11,2 40,7+14,0 23,7+8,14*

Сулеыоваж, мл 2,0+50,14 1,76+0,01 1,91+0,03* 1,64+0,07 1,96+0,03 1,57+0,08 „ 1,81+0,08*

Тимоловая, ед. 2,97+0,15 6,26+0,48 3,08+0,31» 7,05+2,41 4,29+2,33* 8.77+1,25 5,64+1,45*

11ерулоплапмин мг% 55+5 47,3+0,85 43,3+4,5 46,4+0,05 53,1+0,04 51,7+4,3 58,13+3,13

* - р <0,05

нормализация тимоловой пробы (снижение на 39,1%). (р<0,05)

Таким образом, наиболее чувствительными показателями, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения при МИЛТ у больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности, являются: для ПОЛ - МДА, для цитолиза -гистидаза, для мезенхимального воспаления - тимоловая проба. (р<0,05) Эффективность различных видов лазеротерапии у больных циррозами печени У больных ЦП динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после курса БЛОК (п=33) представлена в табл. 1. Отмечена положительная клинико-лабораторная динамика у 58% пролеченных больных. После БЛОК происходит снижение уровня МДА на 28,0% и рост активности каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы соответственно на: 23,3%, 31,6% и 107,2% (р<0,05).

Динамика показателей синдрома цитолиза у больных ЦП до и после курса БЛОК представлена в табл. 1. Достоверно отмечено снижение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, НАГ, уроканиназы, гистидезы соответственно на: 44,4%, 40,1%, 65,6%, 25,7%, 66,7%, 43,4% (р<0,05). Уровень билирубина снизился на 46,0% (р<0,001).

Динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных ЦП до и после курса БЛОК представлена в табл. 1. Достоверно отмечено повышение показателя сулемовой (на 8,1%) и снижение -тимоловой проб (на 27,3%). (р<0,05)

Таким образом, наиболее чувствительными показателями, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения при БЛОК у больных циррозами печени, являются: для ПОЛ -МДА и глугатионпероксидаза, для цитолиза - Ф-1-ФА и уроканиназа, для мезенхимального воспаления - тимоловая проба.

У больных ЦП динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после курса ИКЛТ представлена в табл. 2. Отмечена положительная клинико-

лабораторная динамика у 65% пролеченных больных. После ИКЛТ происходит снижение уровня МДА на 45,4% (р<0,05).

Динамика показателей синдрома цитолиза у больных ЦП до и после курса ИКЛТ представлена в табл. 2. Достоверно отмечено снижение активности ACT, Ф-1-ФА, гистидазы соответственно на: 62,0%, 86,0%, 74,4% (р<0,05). Уровень билирубина снизился на 40,0% (р<0,01).

Динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных ЦП до и после курса ИКЛТ представлена в табл. 2. Достоверно отмечено повышение показателя сулемовой (на 8,7%) и снижение -тимоловой проб (на 23,5%), повышение уровня церулоплазмина (на 17,2%). (р<0,05)

Таким образом, наиболее чувствительными показателями, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения при ИКЛТ у больных ЦП, являются: для ПОЛ - МДА, для цитолиза - Ф-1-ФА и гистидаза, для мезенхимального воспаления -тимоловая проба и церулоплазмин.

У больных ЦП динамика показателей ПОЛ и АОЗ до и после курса МИЛТ (n=15) представлена в табл. 3. Отмечена положительная клинико-лабораторная динамика у 61% пролеченных больных. После МИЛТ происходит снижение уровня МДА на 17,2% и увеличение активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы соответственно на: 76,8% и 8,8%(р<0,05).

Динамика показателей синдрома цитолиза у больных ЦП до и после курса МИЛТ представлена в табл. 3. Достоверно отмечено снижение активности АЛТ, ACT, сериндегидратазы, треониндегидратазы соответственно на: 40,4%, 77,8%, 24,5%, 29,1% (р<0,05). Уровень билирубина снизился на 41,8% (р<0,01).

Динамика показателей мезенхимально-воспалительного синдрома у больных ЦП до и после курса МИЛТ представлена в табл. 3. Достоверно отмечено повышение показателя сулемовой (на 15,3%) и снижение -

тимоловой проб (на 35,7%). (р<0,05)

Таким образом, наиболее чувствительными показателями, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения при МИЛТ у больных ЦП, являются: для ПОЛ -супероксиддисмутаза, для цитолиза - ACT, для мезенхимального воспаления - сулемовая и тимоловая пробы.

Итак, проведенные исследования среди многочисленных показателей, подтверждающих нарушения ПОЛ и АОЗ, выраженность синдромов цитолиза и мезенхимального воспаления, позволяют ранжировать наиболее чувствительные из них, которые могут использоваться как мониторируемые показатели эффективности лечения лазерной терапией у больных хроническими гепатитами и циррозами печени. В качестве стандартного мониторируемого показателя можно использовать билирубин, значения которого снижались при всех видах лазерной терапии.

У больных хроническими гепатитами с умеренной степенью активности при использовании различных видов лазеротерапии по мониторируемым показателям оптимальный эффект на ПОЛ и АОЗ оказывал метод ИКЛТ, на синдром цитолиза - метод БЛОК,- на 'мезенхимально-воспалительный синдром - метод МИЛТ.

У больных хроническими гепатитами с высокой степенью активности при использовании различных видов лазеротерапии по мониторируемым показателям оптимальный эффект на ПОЛ и АОЗ оказывал метод МИЛТ, на синдром цитолиза - методы ИКЛТ и МИЛТ, на мезенхимально-воспалительный синдром - метод ИКЛТ.

У больных циррозами печени при использовании различных видов лазеротерапии по мониторируемым показателям оптимальный эффект на ПОЛ и АОЗ оказывал метод ИКЛТ, на синдром цитолиза - метод ИКЛТ, на мезенхимально-воспалительный синдром - метод МИЛТ.

Эффективность «традиционной» терапии гепатопротекторами у больных ХДЗП

Данная группа (28 больных) представлена в равной степени пациентами с алкогольной болезнью печени, вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии. Положительная динамика клиника-лабораторных показателей при лечении эссенциале Н по 2 капсулы 3 раза в течение от 1 до 3 месяцев отмечена у 72% больных и в большей степени выражена у больных алкогольной болезнью печени.

Динамика показателей ПОЛ и АОЗ в результате лечения представлена в табл. 4. Отмечено достоверное снижение только МДА на 9,1%. Уменьшился синдром цитолиза, в большей степени за счет снижения АЛТ (на 12%, табл. 4). Положительная динамика мезенхимально-воспалительного синдрома статистически недостоверна (табл.4)

Эффективность лазеротерапии при лечении синдрома гиперспленизма

Пролечено 28 больных ХДЗП с синдромом гиперспленизма. Они были разделены на 2 группы: группа 1 (п=14, из них 7 больных хроническими вирусными гепатитами и 7 больных ЦП и группа 2 (п=14, из них также 7 больных хроническими вирусными гепатитами, 7 - ЦП). Пациентам группы 1 проводилась МИЛТ, пациентам группы 2 - ИКЛТ. Помимо стандартной методики лечения, воздействию подвергалась зона в проекции селезенки. Курс лечения состоял 10 ежедневных процедур.

Во время курса ЛТ больные не получали никаких лекарственных средств. Применение лазеротерапии вызвало положительную клинико-лабораторную динамику у всех леченных больных.

В группе 1 в динамике отмечено повышение количества лейкоцитов в крови и тромбоцитов соответственно на 66,6% (р<0,05) и 11,4% (р*<(),05), количество эритроцитов и гемоглобина - не изменилось (табл. 5). В группе

Исследуемые показатели у больных ХДЗП до и после курса лечения

гепатопротекторами

Показатель Данные больных ХДЗП (»=28) до лечения гепатопротекторами Данные больных ХДЗП (п=28) после лечения гепатопротекторами

М±т М±ш % Р

МДА, мкмоль/л 19,86+0,54 18,14+0,9 9,1 <0,05

ДК, ед/мл 1,39+0,06 1,32+0,08 5,9 >0,05

Кат, мкмоль/мл/мик 14,86+1,4 16,0+1,47 7,5 >0,05

СОД уе /мл 1,97+0,13 2,11+0,23 7,3 >0,05

ГП, мкмоль/ил/мин 4,11+0,44 4,37+0,42 6,4 >0,05

Уроканиназа, ед 1,36+0,27 1,28+0,25 6,0 <0,05

Гистидаза, ед 0,79+0,11 0,74+0,13 6,6 >0,05

Ф-1-ФА, ед 0,94+0,03 0,87+0,04 7,9 >0,05

NAG, нмоль/мл/мин 20,8+1,6 20,0+1,59 3,9 >0,05

Сериндегидра-таза, мкмоль/л/ч 105+13,0 97,2+13,4 8,1 <0,05

Треониндегид-ратаза, мкмоль/л/ч 106+12,8 98,0+12,6 8,2 >0,05

AJIT, мккат/л 0,93+0,05 0,83+0,03 12,0 <0,05

ACT, мккат/л 0,76+0,06 0,69+0,04 10,8 >0,05

Билирубин, мкмоль/л 85,0+10,2 71,8+11,0 18,4 >0,05

Сулемовая, мл 1,49+0,06 1,65+0,05 10,5 >0,05

Тимоловая, ед 11,8+1,24 9,87+1,33 19,6 >0,05

Церулоплазмин т% 37,6+0,09 42,0+0,08 11,6 >0,05

2 количество лейкоцитов и тромбоцитов после курса лечения увеличилось соответственно на 58,3% (р<0,05) и 13,8% (р<0,05), недостоверно повысилось количество эритроцитов и гемоглобина. (р>0,05) (табл. 6).

Наряду с улучшением лабораторных показателей, значительно улучшились клинические проявления: уменьшилась геморрагическая сыпь на коже, прекратились упорные носовые и десневые кровотечения

Механизм благоприятного эффекта ЛТ при гиперспленизме не вполне ясен. При воздействии на проекцию селезенки возможно

Исследуемые показатели у больных ХДЗП с синдромом гиперспленнзма до и после

курса МИЛТ

Показатель Данные здоровых лиц(п=30) Данные больных ХДЗП (п=14) до МИЛТ Данные больных ХДЗП (п=14) после МИЛТ

М+т М+т М+т % Р

МДА, мкмоль/л 5,96+1,73 9,4+0,64 8,85+0,92 5,9 <0,05

Кат, мкмоль/мл/мин 16,4+2,14 12,1+1,05 13,1+1,7 8,5 <0,05

СОД уе /мл 2,13+0,26 1,6+0,37 1,96+0,53 22,2 >0,05

NAG, нмоль/мл/мин 10,09+1,41 Н,5±1,2 9,0+0,8 38,0 <0,05

Сериндегидра-таза, мкмоль/л/ч Не более 54 106,0+8,4 100,0+7,4 5,9 >0,05

Треониндегид- ратаза, мкмоль/л/ч Не более 54 102,0+10, 8 86,6+11,6 14,3 <0,05

Билирубин, мкмоль/л 13,4+0,41 36,0+4,0 17,0±6,2 52,9 <0,05

Тимоловая, ед 2,97+0,15 7,5+1,8 4,65+1,35 38,1 <0,05

Лейкоциты, 10*/мкл Др4 2,5+0,4 4,17+0,25 66,6 <0,05

Тромбоциты, 10»/мкл Не ниже 150 80+12 89,1+10,9 11,4 <0,05

Эритроциты, 10"/л 4-5 3,0+0,35 3,0+0,55 0,0 >0,05

Гемоглобин, г/л Не ниже 120 106+8 106+6 0,0 >0,05

СОЭ, мм/ч 10-15 32+4 23,5+2,5 26,6 >0,05

развитие вазодилатации и снижение давления в портальной системе.

Проспективное наблюдение за результатами применения различных видов лазеротерапии

Группу проспективного наблюдения по ВЛОК спустя 3 мес после окончания курса составили 28 больных ХДЗП.

Спустя 3 мес после ВЛОК не отмечено достоверной отрицательной динамики ни одного из показателей. Отмечен более продолжительный достоверный эффект лазерной терапии на концентрацию МДА (снизилась еще на 20,1%, р<0,02), активность каталазы ( нормализовалась, р<0,01),

Исследуемые показателя у больных ХДЗП с синдромом гиперспленизма до и после курса ИКЛТ

Показатель Данные здоровых лиц (п=30) Данные больных ХДЗП (п=14) до ИКЛТ Данные больных ХДЗП (я=14) после ИКЛТ

М+т М+т М+т % Р

МДА, мкмоль/л 5,96+1,73 10,5+0,52 9,45+0,74 9,5 <0,05

Кат, мкмоль/мл/мин 16,4+2,14 13,6+1,13 15,3+1,65 12,8 >0,05

СОД уе /мл 2,13±0,26 1,66+0,46 2,21+0,48 33,3 <0,05

NAG, нмоль/мл/мин 10,09+1,41 13,9+1,38 10,2+0,96 22,1 <0,05

Сериндегидра-таза, мкмоль/л/ч Не более 54 96,0+5,1 44,0+2,3 54,4 <0,05

Треониндегид- ратаза, мкмоль/л/ч Не более 54 102,0+9,5 54,0+6,2 53,6 <0,05

Билирубин, мкмоль/л 13,4+0,41 34,0+5,0 16,0+3,5 50,1 <0,05

Тимоловая, ед 2,97+0,15 8,2+1,6 4,9+1,1 39,4 <0,05

Лейкоциты, W/mwi До 4 2,8+0,25 3,8+0,35 58,3 <0,05

Тромбоциты, Шмкл Не ниже 150 85+15 97+12,0 13,8 <0,05

Эритроциты, 10"/л 4-5 3,1±0,2 3,34+0,6 7,7 >0,05

Гемоглобин, г/л Не ниже 120 108+6 114+8 5,7 >0,05

СОЭ, мм/ч 10-15 36+3 24,2+2,8 32,8 <0,05

уроканиназы (снизилась на 51,3%,р<0,05).

Группу проспективного наблюдения по ИКЛТ спустя 3 мес после окончания курса составили 16 больных ХДЗП.

Спустя 3 мес после ИКЛТ не отмечено достоверной отрицательной динамики ни одного из исследуемых показателей. Наблюдалось достоверное снижение активности НАГ и АЛТ (р<0,05).

Группу проспективного наблюдения по МИЛТ спустя 3 мес после окончания курса составили 20 больных ХДЗП.

Спустя 3 мес после МИЛТ не отмечено достоверной отрицательной динамики ни одного из исследуемых показателей. Наблюдалось достоверное снижение активности НАГ еще на 9% (р<0,05).

Таким образом, показано, что положительный эффект после проведения различных видов лазеротерапии у больных ХДЗП сохраняется на протяжении не менее 3 месяцев.

Фармакоэкономическая эффективность лазеротерапии и «традиционной» медикаментозной терапии

Для выявления экономически предпочтительного метода лечения был выполнен анализ «затраты-эффективность». Поскольку дизайн исследования предполагал однотипное применение сравниваемых методов лечения, для расчета стоимости лечения использовались прямые медицинские затраты, отражающие стоимость расходных материалов или лекарств и амортизационную стоимость оборудования. Стоимость курсового лечения МИЛТ составила 79,4 рубля, ИКЛТ - 74,4 рубля, БЛОК -254,85 рубля.

В качестве критерия эффективности был выбран такой "суррогатный" критерий, как активность уроканиназы. Этот показатель выражен в натуральных единицах измерения, а значит, подходит для использования в методе "затрата-эффективность". В среднем по всем группам конечный уровень уроканиназы составляет: после БЛОК - 0,33, после МИЛТ - 0,25, после ИКЛТ - 0,23 ед. Таким образом, соотношение "затраты-эффективность" различных методов лазерной терапии у больных ХДЗП может быть представлено как: ИКЛТ>МИЛТ>ВЛОК.

В группе медикаментозной терапии средняя длительность пребывания на койке у больных хроническим гепатитом составила 18,7 дня, у больных ЦП - 23,4 дня. По результатам нашего исследования, средняя длительность пребывания пациента на койке в группе ВЛОК составила 12,2 дня, в группе ИКЛТ - 15,1 дня, в группе МИЛТ - 16,2 дня. Таким образом,

проведение монотерапии лазером существенно сокращало сроки лечения в стационаре.

Стоимость медикаментозного лечения на весь стационарный курс у больных ХДЗП составила: у больных хроническим гепатитом -1171 р. 52 коп., у больных циррозом печени - 1463 р. 09 коп. При этом среднее значение активности уроканиназы после курса базисной терапии составило 1,28 ед., что в 4-5 раз выше, чем в группе ЛТ.

Итак, соотношение «затрата-эффективность» для традиционной терапии в несколько раз хуже, чем тот же показатель для лазерной терапии. Следовательно, использование монотерапии лазером для лечения больных ХДЗП является значительно более экономически выгодным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больных ХДЗП отмечается выраженный достоверный рост концентрации продуктов ПОЛ в плазме крови. Это сопровождается ранним повышением активности супероксиддисмутазы (в большей степени при алкогольной болезни печени), затем глутатионпероксидазы (при хронических вирусных гепатитах). По мере прогрессирования процесса от хронического гепатита к циррозу печени регистрируются все более высокие цифры ПОЛ и наблюдается снижение активности каталазы и супероксиддисмутазы, что свидетельствует об истощении резервов ферментной АОЗ в данной группе больных, причем при хронических вирусных гепатитах эти изменения были наиболее выражены. Следует отметить, что у больных ЦП независимо от этиологии нарушения ПОЛ и АОЗ были максимально выражены.

Нами впервые было проведено исследование влияния монотерапии внутривенным лазерным облучением крови (БЛОК), инфракрасной лазеротерапии (ИКЛТ) и магнитолазерной терапии (МИЛТ) на состояние ПОЛ и АОЗ у больных ХДЗП.

Полученные результаты показали, что курсовое применение БЛОК

обладает выраженным антаоксидантным, антирадикальным эффектом и приводит к достоверной положительной динамике всех показателей ПОЛ и ферментной АОЗ у больных ХДЗП.

После курса ВЛОК во всех исследуемых группах больных достоверно снижается уровень первичных и конечных продуктов ПОЛ (ДК, МДА) и существенно увеличивается активность исследуемых ферментов АОЗ. Так, активность СОД повышается при АБП - на 41,2%, при ХВГ - на 38,1%, при ЦП-на31,6%.

Активность Кат претерпевает значительную положительную динамику во всех группах больных. Так, у больных АБП активность Кат после курса ВЛОК выросла на 13,1%, у больных ХВГ - на 20,4%, у больных ЦП - на 23,3%.

Максимальный рост активности ГП после курса ВЛОК отмечен при ЦП (107,8%), менее выраженный - при АБП и ХВГ (соответственно 57,4% и 39,8%). Выраженная динамика активности ГП у больных ЦП может быть объяснена увеличением курсовой дозы облучения.

Интересен факт, что показатели ПОЛ и АОЗ у больных АБП после курса ВЛОК приближаются к нормальным, а у больных ХВГ и ЦП остаются значительно измененными. Так, у больных ХВГ после курса ВЛОК уровень МДА в 2,6 раза, а при ЦП - в 2,9 раза превышал нормальные значения. Это коррелирует с маркерами цитолиза, активность которых после курса ВЛОК претерпевает достаточно положительную динамику, приближаясь к нормальной, у больных АБП, и остается существенно повышенной у больных ХВГ и ряда больных ЦП.

Все изложенное свидетельствует о выраженной стимуляции ферментной АОЗ при проведении ВЛОК. Стимуляция активности Кат преобладает при ХВГ, СОД - при АБП и ХВГ, ГП - при ЦП.

Курсовое применение ИКЛТ также обладает мощным антиоксидантным эффектом и приводит к достоверной положительной динамике показателей ПОЛ и некоторых - ферментной АОЗ.

После курса ИКЛТ при всех нозологических формах достоверно снижается уровень первичных и конечных продуктов ПОЛ (ДК, МДА) и существенно увеличивается активность исследуемых ферментов АОЗ. Именно в группе ИКЛТ отмечено самое выраженное снижение концентрации продуктов ПОЛ (МДА) - 45,4%, причем у больных ЦП. В группе ВЛОК аналогичный показатель составил всего 28%. Снижения уровня ДК на 17,6% также не удалось добиться в группе ВЛОК.

Активность СОД после курса ИКЛТ повышается при АБП на 14,2%, ХВГ -11,6%, ЦП - 20,2%. Более выраженное повышение активности СОД у больных ЦП объясняется, по-видимому, более мощным дозовым режимом. Вместе с тем, после ВЛОК активность СОД увеличивается значительно сильнее. Вероятно, это связано с чувствительностью фермента к красному ИЛИ.

Активность Кат у больных АБП и ЦП после курса ИКЛТ выросла на 10,2%, у больных ХВГ - на 11,6%. В группе ВЛОК отмечен существенно более высокий рост активности Кат, что, по-видимому, тоже объясняется стимуляцией фермента красным, а не инфракрасным ИЛИ.

Умеренный рост активности ГП после курса ИКЛТ отмечен при ЦП (19,4%), слабо выраженный - при АБП и ХВГ (соответственно 0,9% и 9,9%). Несомненно, применение ВЛОК более эффективно в плане стимуляции активности ГП (рост до 107,8% при ЦП). Однако и исходные цифры ГП у пациентов в группе ВЛОК были в 2-3 раза ниже.

Так же, как и в группе ВЛОК, значения показателей ПОЛ и АОЗ у больных АБП после курса ИКЛТ приближаются к нормальным (МДА) или становятся таковыми (ДК, Кат, СОД), а у больных ХВГ и ЦП остаются значительно измененными по сравнению с нормальными, особенно что касается МДА и ГП. В частности, у больных ХВГ после курса ИКЛТ уровень МДА в 2,19 раза, а при ЦП - в 2,09 раза превышал контрольные значения. Тем не менее эти цифры в абсолютном выражении были существенно ниже, чем аналогичные в группе ВЛОК. Имеется

параллелизм с маркерами цитолиза, активность которых после курса ИКЛТ остается существенно повышенной у больных ХВГ и ЦП, а,у больных АБП по многим позициям нормализуется.

Итак, ИКЛТ оказывает мощное влияние на уровень ПОЛ и по своему антиоксидантному эффекту способна конкурировать с ВЛОК.

Курсовое применение МИЛТ также обладает весьма выраженным антиоксидантным эффектом и приводит к достоверной положительной динамике показателей ПОЛ и некоторых ферментов АОЗ у больных ХДЗП.

После курса МИЛТ при всех нозологических формах недостоверно снижается уровень первичных (ДК) и достоверно - конечных продуктов ПОЛ (МДА) и существенно увеличивается активность всех исследуемых ферментов АОЗ. Правда, в группе МИЛТ отмечено лишь 17%-ное снижение уровня МДА при ЦП, что по сравнению с 45,4% при ИКЛТ и даже 28% при ВЛОК выглядит скромно. Вместе с тем, воздействие на МДА в группе ХВГ (снижение на 43,2%) лучше всего при использовании именно МИЛТ. Степень снижения МДА при ХВГ после МИЛТ даже выше, чем в группе ВЛОК.

Активность СОД после МИЛТ повышается при АБП на 11,2%, ХВГ -35,9%, ЦП - 76,8%. Это самая высокая динамика среди всех пролеченных больных. Однако изменения достоверны только в группе ЦП. Весьма выраженное повышение активности СОД после курса МИЛТ у больных ХВГ и ЦП объясняется, скорее всего, наличием красного компонента в спектре излучения аппарата «МИЛТА» и чувствительностью к нему фермента.

Активность Кат у больных АБП после курса МИЛТ выросла на 3,5%, у больных ХВГ - на 13,3%, у больных ЦП - на 10,6%. Эти изменения близки к данным группы ИКЛТ и значительно ниже, чем в группе ВЛОК.

Активность ГП наиболее значительно выросла при ЦП (8,8%, р<0,04), менее выраженно - при АБП и ХВГ (соответственно 1,3% и 7,4%). В

целом это самая незначительная динамика активности фермента по всем группам. Однако необходимо отметить, что исходные цифры ГП в группе МИЛТ, как и ИКЛТ, были весьма высоки.

Полученные результаты говорят об умеренно выраженной стимуляции ферментов антиоксидантной зашиты после курса МИЛТ.

В отличие от групп БЛОК и ИКЛТ, показатели ПОЛ у больных АБП после курса МИЛТ остаются повышенными, зато в группе ЦП они невысоки, а при ХВГ претерпевают полную нормализацию (МДА=6,93 мкмоль/л). Такого не отмечено ни в одной другой группе. Это вместе с вышеприведенными данными заставляет думать о МИЛТ как наиболее мощном антиоксидантном методе именно при лечении ХВГ. У больных же АБП после курса МИЛТ уровень МДА в 1,66 раза, а при ЦП - в 1,99 раза превышал контрольные значения. Однако и исходные цифры МДА в группе МИЛТ были не так высоки, как в группах ИКЛТ и ВЛОК.

Снижение уровня ПОЛ и активация ферментов АОЗ под действием лазеротерапии обусловливают ее мембранопротекторный эффект. Это способствует купированию синдромов цитолиза и мезенхимального воспаления и приводит к клиническому улучшению.

При всех нозологических формах после ВЛОК наблюдалось достоверное уменьшение синдрома цитолиза. Сохранялась, несмотря на тенденцию к снижению, повышенная активность НАГ, уроканиназы и гистидазы. У больных алкогольной болезнью печени уровень билирубина после ВЛОК приближался к норме, а у больных хроническими вирусными гепатитами и ЦП оставался существенно повышенным.

При оценке влияния ИКЛТ на синдром цитолиза обращает на себя внимание нормализация активности НАГ у больных алкогольной болезнью печени и ХВГ и практическая нормализация - у больных ЦП. Активность Ф-1-ФА снизилась до нормы при всех нозологических формах. В группе ИКЛТ отмечено максимальное снижение активности уроканиназы по всем группам - на 94,4% при ЦП. Наблюдалось снижение до уровня полутора

норм активности серия- и треониндегвдратазы при хронических вирусных гепатитах, и еще более выраженное - при алкогольной болезни печени. Активность гистидазы также претерпела более значительную положительную динамику, нежели в группе ВЛОК. Активность ACT нормализовалась при всех нозологических формах, АЛТ - при алкогольной болезни печени, а при ХВГ и ЦП она осталась выше нормы. Примерно та же динамика отмечалась при ВЛОК. Уровень билирубина после ИКЛТ нормализовался у больных алкогольной болезнью печени (при ВЛОК такого достигнуто не было), а у больных ХВГ и ЦП он оставался существенно повышенным. Таким образом, курсовое применение ИКЛТ значительно, во многих случаях - до нормы, снижает выраженность синдрома цитолиза у больных ХДЗП, особенно при высокой активности процесса, и превосходит по ряду позиций метод ВЛОК. -

При всех нозологических формах после курса МИЛТ наблюдалось значительное уменьшение синдрома цитолиза, однако его маркеры остались существенно повышенными у больных хроническими вирусными гепатитами и ЦП. Активность НАГ нормализовалась у больных алкогольной болезнью печени и осталась несколько повышенной в группах ХВГ и ЦП. Активность Ф-1-ФА снизилась до нормы при всех нозологических формах, также как при ИКЛТ и ВЛОК. При алкогольной болезни печени и ЦП активность серии- и треониндегидратазы достоверно приблизилась к норме. Это близко к результатам в группе ИКЛТ. При хронических вирусных гепатитах после МИЛТ отмечено очень значительное снижение активности уроканиназы - на 87,9% (это немного хуже, чем в группе ИКЛТ). Динамика гистидазы была хуже, чем при ИКЛТ, но сопоставима с группой ВЛОК. Наблюдалось снижение других маркеров цитолиза на уровне ВЛОК, но метод МИЛТ имеет преимущество в связи со своей неинвазивностью. При алкогольной болезни печени и ЦП нормализовалась активность АЛТ, во всех группах - ACT. Это аналогично результатам при ВЛОК. У больных хроническими гепатитами уровень

билирубина после МИЛТ нормализовался (при проведении ВЛОК такого добиться не удалось), а у больных ЦП он оставался существенно повышенным. Это даже несколько лучше, чем в группе ИКЛТ.

При алкогольной болезни печени, хронических вирусных гепатитах и ЦП после ВЛОК произошло достоверное уменьшение выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома. После ИКЛТ проявления мезенхимального воспаления были купированы у больных алкогольной болезнью печени и значительно снизились у больных ХВГ и ЦП, что существенно лучше, чем в группе ВЛОК. В группе ЦП при проведении ИКЛТ церулоплазмин единственный раз по всем группам имел достоверную тенденцию к нормализации. После МИЛТ имела место существенная, достоверная почти по всем группам, тенденция к нормализации показателей мезенхимального воспаления. Это лучше, чем в группе ВЛОК, и даже несколько лучше, чем в группе ИКЛТ.

Резюмируя изложенное, по выраженности клинико-лабораторного эффекта при отдельных нозологических формах методы лазерной терапии можно расположить следующим образом: при алкогольной болезни печени: ИКЛТ>ВЛОК>МИЛТ; при хронических вирусных гепатитах: МИЛТ>ИКЛТ>ВЛОК; при циррозах печени: ИКЛТ>МИЛТ>ВЛОК.

Побочных эффектов при лечении различными видами лазерной терапии не отмечено. У незначительного числа пациентов после проведения лазеротерапии наблюдался кратковременный гипотензивный эффект (4%).

ВЫВОДЫ

1. При хронических диффузных заболеваниях печени отмечается рост в плазме крови продуктов перекисного окисления липидов, прямо коррелирующий с тяжестью поражения печени. Ранним маркером нарушений антиоксидантной защиты является активация супероксиддисмутазы при умеренной активности хронических гепатитов.

В далеко зашедших стадиях заболевания (циррозы печени) и при

высокой активности патологического процесса наблюдается тенденция к снижению активности ферментов антиоксидантной защиты, особенно каталазы.

2. Метод инфракрасной лазеротерапии оказывает наиболее выраженный положительный эффект у больных хроническими диффузными заболеваниями печени на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, методы инфракрасной и магнитолазерной терапии наиболее эффективны при синдроме цитолиза, метод магнитолазерной терапии - при синдроме мезенхимального воспаления.

3. При хронических гепатитах с умеренной степенью активности наибольшей клинико-лабораторной эффективностью на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты обладает инфракрасная лазеротерапия, на проявления синдрома цитолиза -внутривенное лазерное облучение крови, мезенхимального воспаления -магнитолазерная терапия. Метод внутривенного лазерного облучения крови в связи со своей инвазивностью является резервным.

Применение магнитолазерной терапии при алкогольной болезни печени малоэффективно.

4. При хронических гепатитах с высокой степенью активности (вирусной этиологии) наибольшей клинико-лабораторной эффективностью обладает магнитолазерная терапия. При этом наилучший эффект на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у данной группы больных оказывает магнитолазерная терапия, на проявления синдрома цитолиза - инфракрасная и магнитолазерная терапия, мезенхимального воспаления - инфракрасная лазеротерапия.

5. При циррозах печени наибольшей клинико-лабораторной эффективностью обладает инфракрасная лазеротерапия. При этом наилучший эффект на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной зашиты и проявления синдрома цитолиза у данной

группы больных оказывает инфракрасная лазеротерапия, на синдром мезенхимального воспаления - магнитолазерная терапия.

6. При лечении синдрома гиперспленизма применение инфракрасной и магнитолазерной терапии на зону проекции селезенки оказывает положительный эффект, достоверно повышая уровень лейкоцитов и тромбоцитов в крови и уменьшая проявления геморрагического синдрома. Более действенным при гиперспленизме является применение магнитолазерной терапии.

7. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хроническими диффузными заболеваниями печени служат высокоинформативными критериями контроля эффективности лечения при применении всех видов лазеротерапии.

8. Клинико-лабораторное улучшение после применения всех видов лазеротерапии сохраняется на протяжении не менее чем 3 месяцев после окончания лечения. По стабильности длительности лечебного эффекта лазерной терапии методы распределились следующим образом: ВЛОК> ИКЛТ>МИЛТ.

9. Применение любых вариантов лазеротерапии, особенно неинвазивных, является более эффективным в фармакоэкономическом и клинико-лабораторном отношении, нежели арадиционная медикаментозная терапия. Соотношение "затрата-эффективность" различных методов может быть представлено как: ВЛОК>МИЛТ>ИКЛТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При умеренно выраженных цитолитическом и мезенхимально-воспалительном синдромах (алкогольная болезнь печени, цирроз печени) необходимо применение инфракрасной монолазеротерапии как самостоятельного метода лечения. Наиболее мощного эффекта можно добиться при использовании лазерной матрицы, имеющей десять лазерных диодов.

2. При высокой степени активности (максимальный уровень

малонового диальдегида, высокий уровень билирубина) у больных хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени или при неэффективности магнитолазерной терапии целесообразно использовать метод внутривенного лазерного облучения крови. Он должен с осторожностью применяться при наличии синдрома гипокоагуляции в анамнезе. В этом случае необходим контроль стандартных коагуляционных тестов 2-3 раза на протяжении курса лечения. При наличии варикозного расширения вен пищевода II-III степени применение внутривенного лазерного облучения крови не показано.

3. Лечение синдрома гиперспленизма у больных хроническими гепатитами и циррозами печени рекомендуется начинать с применения магнитолазерной монотерапии на область проекции селезенки. При недостаточной эффективности после 5 сеансов магнитолазерной терапии необходимо применить аналогичную методику для инфракрасной лазеротерапии, добавить чрескожное лазерное облучение крови, при отсутствии эффекта рассмотреть другие методы лечения.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертация

1. Внутривенное лазерное облучение крови как метод коррекции антиоксидантной недостаточности у больных ХДЗП /В.В.Недогода, О.Ю.Свириденко, В.В.Скворцов //Росс, гастроэнтерол. журнал. - 1998. - N 4.-С. 179-180.

2. В.В.Недогода, ВВ.Скворцов. Использование лазеротерапии при гиперспленизме у больных хроническим гепатитом и циррозом печени //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - N 14. - С. 106-107.

3. В.В.Недогода, В.В.Скворцов, З.С.Скворцова, РГ.Мязин. Инфракрасная лазеротерапия и магнитоинфракраснолазерная терапия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени /Тез. докл. 9-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии»//Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.

-2001.-N12-13.-C. 176-177.

4. Применение различных видов лазеротерапии у больных хроническими гепатитами и циррозами печени /ВБ.Недогода, З.С.Скворцова, ВБ.Скворцов//Лазерная медицина. -2001. - N 3 . - С. 4142.

5. ВБ.Недогода, З.С.Скворцова, В.В.Скворцов. Коррекция синдрома гиперспленизма у больной циррозом печени путем применения магнитоинфракраснолазерной терапии //Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2002. - N 3. - С. 42-44.

6. ВБ-Недогода, ВБ.Скворцов, В.С.Сергеев. Диагностика и лечение хронических гепатитов и циррозов печени //Гепатология. - 2003. - N 3. - С. 23-25.

7. В. В. Скворцов. Перекисное окисление липидов в гепатологии //Медлайн-Экспресс. - 2003. - N 9. - С. 11-14.

8. BJB. Скворцов. Пероксидация липидов и антиоксидантная система в гепатологии //Гепатология. - 2003. - N 3. - С. 7-13.

9. В.В.Скворцов. Антиоксидантный эффект внутривенного лазерного облучения крови у больных хроническими диффузными заболеваниями печени //Гепатология. - 2003. - N 4. - С. 10-14.

10. ВЗ.Скворцов, З.С.Скворцова. Случай успешной коррекции панцитопении у больного хроническим гепатитом В с использованием инфракрасной лазерной терапии //Лазерная медицина. - 2003. - Т. 7, вып. 2. -С. 39-40.

11. Опыт применения магнитоинфракраснолазерной терапии (МИЛ-терапии) в гепатологии /В.В.Недогода, 3 С.Скворцова, В.В.Скворцов //Вестник ВМА. - 2001. - Т. 57, вып. 7. - С. 132-133.

12. ВБ.Недогода, З.С.Скворцова, ЛАГодовалова, О.Ю.Свириденко, ВБ Скворцов. Немедикаментозное лечение больных хроническими диффузными заболеваниями печени //Вестник ВМА. - 2002, - Т.58, вып. 8. -С. 99-101.

13. В.В.Недогода, ВВ.Скворцов. Влияние лазерной фотомодификации крови (ЛФМК) на перекисное окисление лшшдов, средние молекулы и церулоплазмин плазмы у больных хроническим гепатитом //Успехи современного естествознания. - 2002. - N1. - С. 134.

14. ВВ.Недогода, В.В.Скворцов. Неинвазивная лазеротерапия при гиперспленизме у больных хроническим гепатитом и циррозом печени Тез. докл. XXX научной сессии ЦНИИГ //Эксперим. и клин, гастроэнтерология. - 2003. - N1. - С. 131-132.

15. Инвазивные и неинвазивные методы лазеротерапии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени /В.В.Недогода, ВВ.Скворцов, З.С.Скворцова //Медлайн-Экспресс. - 2002. - N 12. - С. 1719.

16. В.В.Недогода, В.В.Скворцов. Применение аппаратов «МИЛТА» и «РИКТА» в лечении хронических диффузных заболеваний печени //Сборник трудов 9-й международной научно-практической конференции по квантовой медицине, 16-20 декабря 2002 г. - М.: Институт квантовой медицины и акционерное общество «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2002. - С. 141143.

17. Магнитоинфракраснолазерная терапия - перспективный метод лечения в гепатологии /В.В.Недогода, В.В.Скворцов, О.В.Разваляева //Тез. докл. Всероссийской научной конференции «Новые технологии в медицине» - Саратов, 2001 г. - С. 192.

18. ВБ.Недогода, О.В.Разваляева, О.Ю..Свириденко, В.В.Скворцов. Тактика патогенетической терапии хронических диффузных заболеваний печени //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии». - Ессентуки, 23 - 25.05.01. - С. 99.

19. Skvorcov V.V., Nedogoda V.V. Niederleistungs-Lasertherapie gegen chronische Lebererkrankungen //Raum und Zeit. - 2002. - N119. - P. 6-12.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

Автореферат

Формат 60x90 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная № 65. Гарнитура «Таймс». Тираж 100 экз. Заказ № 1778. Отпечатано в ООО «Бланк» 400131, Волгоград, ул. Скосырева, 2а

г:

\

*

2 2 ÄI1,J2ÖÖ5

• ¿ ? /

1227

Изменения перекисного окисления липидов в настоящее время рассматриваются как одно из звеньев патогенеза хронических диффузных заболеваний печени. В последние годы этому получены убедительные доказательства. В крови больных хроническим гепатитом и ЦП выявлено значительное усиление процессов ПОЛ (134, 209). Гепатотоксическое действие конечных продуктов ПОЛ (МДА) приводит к развитию воспалительно-некротического процесса с синдромом цитолиза (23). Кроме того, показано, что при хронических диффузных заболеваниях печени в ряде случаев снижается активность ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ), что может иметь важное прогностическое значение (24, 38, 198, 205, 212)

В настоящее время имеются единичные исследования о влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на процессы перекисного окисления и систему антиоксидантной защиты. Воздействие лазеротерапии на патогенез и основные клинико-лабораторные синдромы ХДЗП (цитолиз, мезенхимальное воспаление), ее фармакоэкономическая эффективность не изучались, сравнение с гепатопротекторами не проводилось, отдаленные результаты не оценивались, методики лечения не разработаны. Все более широкое применение в клинике в последние годы находит метод БЛОК, а также щадящие, доступные, неинвазивные методы ЛТ (ИКЛТ, МИЛТ).

Таким образом, изучение оптимизации лечения хронических диффузных заболеваний печени с использованием современной лазеротерапии является актуальной задачей практической гепатологии.

Цель исследования

Улучшить диагностику, обосновать возможность и разработать критерии дифференцированного применения монолазеротерапии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, предварительно изучив у них состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Задачи исследования

1. Оценить роль изменений активности процессов ПОЛ и ферментов АОЗ в прогрессировании и тяжести течения хронических диффузных заболеваний печени.

2. Изучить состояние ПОЛ и АОЗ в сыворотке крови у больных с хроническими гепатитами (вирусной, аутоиммунной, криптогенной этиологии), алкогольной болезнью печени и циррозами печени при основных клинико-лабораторных синдромах до и после воздействия различных видов лазеротерапии.

3. Обосновать возможность монотерапии лазером хронических диффузных заболеваний печени.

4. Изучить особенности течения основных клинико-лабораторных синдромов у больных ХДЗП под воздействием различных видов лазеротерапии.

5. Разработать и обосновать критерии дифференцированного применения лазеротерапии у больных ХДЗП.

6. Оценить стабильность лечебного эффекта после применения различных видов лазеротерапии у больных ХДЗП.

7. Оценить фармакоэкономическую и клинико-лабораторную эффективность лазеротерапии по сравнению с «традиционной» терапией гепатопротекторами.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале оценено значение повышения интенсивности ПОЛ и сшгжения активности АОЗ в патогенезе прогрессирования и тяжести течения у больных ХДЗП. Установлено, что в основе лечебного эффекта лазеротерапии при хронических диффузных заболеваниях печени лежит антиоксидантное действие на ПОЛ и систему АОЗ. Обоснована возможность применения монотерапии лазером при лечении ХДЗП. Объективно доказана стабильность лечебного эффекта всех видов лазеротерапии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени на протяжении не менее чем 3 мес. Изучены особенности течения основных клинико-лабораторных синдромов у больных ХДЗП при проведении различных видов лазеротерапии. Впервые проведено ранжирование и разработаны критерии дифференцированного применения лазеротерапии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени в зависимости от тяжести течения заболевания. Показана более высокая фармакоэкономическая и клинико-лабораторпая эффективность лазеротерапии перед «традиционной» медикаментозной терапией гепатопротекторами.

Практическая значимость

1. Доказано, что лазеротерапия может применяться в виде монотерапии у больных ХДЗП.

2. Установлено, что все виды лазеротерапии уменьшают тяжесть цитолиза и мезенхимального воспаления у больных ХДЗП.

3. Показано, что клинико-лабораторное улучшение у больных ХДЗП после проведения различных видов лазеротерапии сохраняется на протяжении не менее 3 месяцев.

4. Выявлено, что применение лазеротерапии приводит к повышению клинико-лабораторной и фармакоэкономической эффективности лечения по сравнению с «традиционной» медикаментозной терапией гепатопротекторами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу Волгоградской областной клинической больницы N 1, используются в материалах лекций и практических занятий кафедры пропедевтики внутренних болезней Волгоградского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Более чем трехкратное повышение уровня ПОЛ и падение активности каталазы более чем на 15% с высокой достоверностью указывают на наличие цирроза печени независимо от этиологии.

2. Лазеротерапия может рассматриваться как новый, альтернативный немедикаментозный метод монотерапии у больных ХДЗП. Он позволяет в течение короткого времени значительно снизить проявления цитолиза и мезенхимального воспаления у 81,4% больных ХДЗП.

3. Наиболее выраженным действием на цитолиз у больных ХДЗП обладают ИКЛТ и МИЛТ, на мезенхимальное воспаление - МИЛТ, на ПОЛ - ИКЛТ. БЛОК уступает этим методам по эффективности.

4. При синдроме гиперспленизма в качестве монотерапии может применяться магнитолазерное облучение селезенки.

5. ИКЛТ наиболее эффективна при умеренноактивных гепатитах и циррозах печени, МИЛТ — при высокоактивных гепатитах, БЛОК - при тяжелом эндотоксикозе у больных ЦП без признаков гипокоагуляции.

6. Все виды лазеротерапии обладают положительным клинико-лабораторным эффектом, сохраняющимся не менее 3 мес.

Публикация и апробация работы

По материалам диссертации опубликованы 44 печатных работы, из них 26 - в центральной печати, 1 - за рубежом (ФРГ).

Основные положения и результаты исследования доложены на Фальк-симпозиуме N 92 «Новые направления в гепатологии» (Санкт-Петербург, 21— 22.06.96 г.), на IY международном конгрессе «Проблемы лазерной медицины» (Видное, 27.05-31.05.97), на III международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 16-19. 09. 1997 г.), на 2-й международной научно-практической конференции: «Здоровье и образование-21-й век» (Москва, 12-14. 04. 2001 г.), на 1-й международной медицинской специализированной выставке и научном форуме с международным участием «Технологии восстановительной медицины 21 века» (РЕАСПОМЕД-2001), Москва, 16-19.04. 2001 г., на Всероссийской научной конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001 г.), на 3-м пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Перспективы развития гастроэнтерологии в России» (Москва, 2001 г.), на 9-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2001 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 23-25. 05. 01), на 4-й Всероссийской научно-практической конференции по квантовой терапии (Москва, 8-11.12.97), на 3-м Внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 31.01.02-2.02.02), на 59-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых BMA (Волгоград, 9-20 апреля 2001 г), на 4-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2002 г.), XXX научной сессии ЦНИИГ (2003 г.). Работа признана лауреатом 111 Всероссийского конкурса молодых ученых, проводимого научным обществом гастроэнтерологов России (НОГР) (2004 г., 3-е место).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики больных, 8 глав с изложением полученных результатов, обсуждения, алгоритмов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 337 источников, из них 216 отечественных и 121 иностранных.

Выводы

1. При хронических диффузных заболеваниях печени отмечается рост в плазме крови продуктов перекисного окисления лигшдов, прямо коррелирующий с тяжестью поражения печени. Ранним маркером нарушений антиоксидантной защиты является активация супероксидцисмутазы при умеренной активности хронических гепатитов.

В далеко зашедших стадиях заболевания (циррозы печени) и при высокой активности патологического процесса наблюдается тенденция к снижению активности ферментов антиоксидантной зашиты, особенно каталазы.

2. Метод инфракрасной лазеротерапии оказывает наиболее выраженный положительный эффект у больных хроническими диффузными заболеваниями печени на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, методы инфракрасной и магнитолазерной терапии наиболее эффективны при синдроме цитолиза, метод магнитолазерной терапии - при синдроме мезенхимального воспаления.

3. При хронических гепатитах с умеренной степенью активности наибольшей клинико-лабораторной эффективностью на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты обладает инфракрасная лазеротерапия, на проявления синдрома цитолиза — внутривенное лазерное облучение крови, мезенхимального воспаления - магнитолазерная терапия. Метод внутривенного лазерного облучения крови в связи со своей инвазивностыо является резервным.

Применение магнитолазерной терапии при алкогольной болезни печени малоэффективно.

4. При хронических гепатитах с высокой степенью активности (вирусной этиологии) наибольшей клинико-лабораторной эффективностью обладает магнитолазерная терапия. При этом наилучший эффект на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у данной группы больных оказывает магнитолазерная терапия, на проявления синдрома цитолиза - инфракрасная и магнитолазерная терапия, мезенхимального воспаления - инфракрасная лазеротерапия.

5. При циррозах печени наибольшей клинико-лабораторной эффективностью обладает инфракрасная лазеротерапия. При этом наилучший эффект на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и проявления синдрома цитолиза у данной группы больных оказывает инфракрасная лазеротерапия, на синдром мезенхимального воспаления -магнитолазерная терапия.

6. При лечении синдрома гиперспленизма применение инфракрасной и магнитолазерной терапии на зону проекции селезенки оказывает положительный эффект, достоверно повышая уровень лейкоцитов и тромбоцитов в крови и уменьшая проявления геморрагического синдрома. Более действенным при гиперспленизме является применение магнитолазерной терапии.

7. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хроническими диффузными заболеваниями печени служат высокоинформативными критериями контроля эффективности лечения при применении всех видов лазеротерапии.

8. Клинико-лабораторное улучшение после применения всех видов лазеротерапии сохраняется на протяжении не менее чем 3 месяцев после окончания лечения. По стабильности длительности лечебного эффекта лазерной терапии методы распределились следующим образом: ВЛОК> ИКЛТ>МИЛТ.

9. Применение любых вариантов лазеротерапии, особенно неинвазивных, является более эффективным в фармакоэкономическом и клинико-лабораторном отношении, нежели «традиционная» медикаментозная терапия. Соотношение "затраты-эффективность" различных методов может быть представлено как: ВЛОК>МИЛТ>ИКЛТ.

Наблюдение

Алгоритм

196 Алгоритм