Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование использования низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном хирургическом лечении больных циррозом печени

1 и '9'1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи УДК 615.849.19:616.36—004

АРТЫКОВ ШУХРАТ НАСЫРОВИЧ

КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

(14.00.27 — Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Ташкентском научном центре хирургии МЗ Республики Узбекистан.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор А. В. Вахидов,

доктор медицинских наук, профессор И. М. Байбеков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. И. Корепанов,

доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский

Ведущее учреждение: Всероссийский научный центр

хирургии

Защита диссертации состоится "_____"______1992 г.

на заседании Специализированного Совета (К.074.35.01) НИИ лазерной медицины (121165, г. Москва, ул. Студенческая, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ лазерной медицины.

Автореферат разослан "_"______1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

в. и. козлов

V 3 -

ОБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

актуальность тени, лазеры ваяли сирокое применение в клинической практике, в настояшее время практически невозможно назвать медицинскую специальность, в которой не применялось бы лазерное излучение (Скобелюш O.K. и соавт.. 1983. 1987, 1989; Плетнев С д. и соавт.. 1981: /вггвиа Г. д. и соапт.. 1984.1991).

Применение лазеров в недншше имеет два основных направления: использование высокоэнергетических лазеров, основанных на углекислом газе, аяюиоиттриевом гранате с есодимои. аргоне и др.. и првменение низкошггенегшных лазеров - геяиа-неонового лазера, азотного, на парах неди. гелиа-каднневого и арсенид-галлиевого лазеров.

высокоэнергетические лазеры обладает выраженными рохувн-ми и коагулирующими свойствами и используются в основном а качестве лазерного скальпеля ( скобелюш о. к. в соавт. . 1983. 1987. 1989). наряду с высокоэнергетическиин лазерами в последнее время все более широкое применение в кдинртееков практике получают низкоинтенсивные лазеры. Проведенные многочисленные экспериментальные я клинические исследования показали, что низкоинтенсивное лазерное излучение улучшает кикроциркуляцию d тканях, ускоряет регенеративные процессы, способствует органоспеоиФическому восстановлению тканеЯ в органов (Александров К.Т. . .прохончуков A.A.. 1981; Байбеков h.H. и соавт.. 1981, 1983, 1991. Козлов В. И. и соавт.. 1989. 1991. 1992).

несмотря на широкое использование лазерного излучения в различных областях медицины имеетея лиаь единичные работы по применению низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении хронических диффузных заболевания печешь выявиееиэ волоаи-тельвое воздействие на процессы регенерации печеночное ткани, однако большинство работ носят экспериментальный характер (Пыб А. и соавт.. 199t. Капдан IL А в соавт.. 1991. Бродский P.A. и соавт.. 1991/-Рябчетсо H.H. а соавт.. 1991. Чернявский-H.H. н соавт.. 1991. чейда A.A. и соавт.. 1991). Положительный эффект был получен при лечении затяжных в тяжелых «ори вирусного гепатита (Идрисова P.c.. Суслова Н.с.. 1990; Бодвад-зе э. а., залуастаниввяли я, п.. 1989: стущщ н. в.. никаэ-дяа я.п.. 1989). Усов Д.в. в коптяева о.я. (1990) применяли

излучение гелий-неонового и инфракрасного лазеров в сочетании с оперативный вмешательством при лечении хронического агре-сивного гепатита и цирроза печени, и па основании субъективных оиУиениЕ больных и клинико-лабораторных показателей сделали вывод v восстановлении функциональной способности печени, эффективности сочетанного применения гелий-неонового и инфракрасного лазеров. • ' \

Цирроз печени - прогрессирукоее поражение паренхимы и стропы печени с дистрофией печеночных клеток . узловой регенерацией печени . диффузным развитием соединительной тгсаш . диффузной перестройкой паренхимы, а такхе сосудов печени ( Паниора ILA. Пацаниди E.H.. 1936).

Применяемые в настоящее время терапевтические методы лечения данной тяжелой патологии не дают удовлетворительных результатов.

хирургическим Путем можно облегчить состояние больного. стабилизировать патологический процесс,однако оперативное вмешательство у больных циррозом печени сопряжено с довольно высоким риском развития послеоперационных осложнений.

Сдвой кз главных причин неудовлетворительных результатов при хирургическом лечении больных циррозом печени является печеночная недостаточность, нередко появлявшаяся в послеоперационном периоде (Паниора Н.Д. и соавт.. 1984. Вахидов В. В.. Назыров ф.Г.. 1986.Вахидов a.b. а соавт.. 1988). в связи с этим продолжается поиск новых, эффективных способов и методов улучшения структурно - функционального состояния печени в комплексе предоперационной подготовки и послеоперационной тервпкт;

Еоавдесиг сазеров предоставило яовае возможности лечения раз^ач^шх патологических процессе® ш организме, в тон числе и патологии печени, однако кдижзео - экспериментального обоснования использования низкоинтевсивного «азеизого излучения в комплексном лечении больных циррозом течееи не проводилось. Это определило цели к задачи настояаего иссле-довашз.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ, экспериментально - клиническое обоснование Есподуювапяя нязкокптенсивного лазерного излучения в кокп-Еессвса хирургическая вгчекид босьных циррозом вечен*.

задачи исследования.

провести сравнительное изучение действия гелий-неоко-вого лазера.лазера на азоте и арсенид-галлиевого лазера на функциональную морфологию печени крыс в норне и яри экспериментальном токсическом поражении. Установить вид низкоинтенсивного лазерного излучения, оказывавший наиболее выраженное стану лир уюшее воздействие на печень экспериментальных жлвотаых.

г. определить влияние излучения арсенид-галлиевого лазера на норфофункдиональное состояние печени животных и больных пиррозон печени методами световой н электронной микроскопии.

3. Изучить воздействие арсенид-галлиевого лазера на биохимические показатели. отражающие функциональное состояние печени. а также при помощи методов ■ радионуклидной сшштигепато-граФии и реогепатографии исследовать изменения Функция леченн и внутрипеченочного кровотока.

4. дать опенку клинического применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения как вспомогательного метода в до и послеоперапионном периоде у больных циррозоя печени.

научная новизна. Настояиая работа является одним из первых исследований в нашей стране и за рубежом. в которой за основании результатов современных методов исследований дана опенка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения у животных (крыс породы "Вистар") с экспериментальный циррозом печени, а также у больных циррозом печени.

Изучено действие различных видов ННЛИ (гелиа-нэонопого. арсенид-галлиевого лазеров, лазера на азоте) на корФозлеж»-нальное состояние "печени животных о норне и при зксперякез-тальном циррозе.

Проведено морфологическое изучение процессов регенерации печеночной ткани при воздействии излучения арсенид-галлиевого лазера у больны? циррозом печени.

Определена клиническая эффективность применения НЯЛЗ в комплексном хирургическом лечении больных циррозом печени.

изучены изменения функционального состояния печени под воздействием пили инфракрасного диапазона при понося методов радионуклидной гепатосшшткграФия, реогепатоггаФиз и биохимии.

научно - практическая ценность работы. ' показана эффективность применения нили инфракрасного диапазона в лечении больных циррозом печени в сочетании с консервативной терапией и хирургическими методами лечения, как в плане предоперационной подготовки, так и в послеоперационной периоде. Определены показания к применении излучения арсенид - гашшевого лазера у больных циррозом печени, описана методика использования.установлены оптимальные параметры продолжительности сеансов и курсов лазеротерапии.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследований по применению инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении больных циррозом печени нашли практическое применение в отделении хирургии печени и хелчевыводящих путей Ташкентского научного центра хирургии.

ПУВЛЕКАШШ. По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ.

АПРОБАЦИЯ работы. Натериалы диссертации долохены и обсух-дены на Всесоюзном симпозиуме "Низкоинтенсивные лазеры в медицине* (г. Обнинск. 1991). на конференции молодых 'ученых Ташкентского научного центра хирургии (г.Ташкент. 1992).на иехотделен-ческой конференции Ташкентского научного центра хирургии (г. Ташкент. 1992).

ОБЪЕН & СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов. • практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Диссертация излохена на 134 страницах машинописи, иллюстрирована 33 рисунками и О таблицами. Список литературы содержит 1Т9 отечественных в те иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ НЛБУВЭДЕНИИ и НЕГОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ экспериментальная часть работы выполнена на 92 белых крисаз

породы "Вистар* нассой 125 - 150 г. Эксперименты были проведены в два этапа: на первом этапе для выбора оптимального вида низкоинтенсивного лазерного излучения изучалась сравнительная характеристика изнененни морфологии печени крыс после воздействия различных видов лазеров; на втором этапе изучено влияние излучения арсенид-галлиевого лазера на хронические экспериментальные токсические поражения печени (гепатит и цирроз).

В первой серии экспериментов тавотные <40 крыс) были разделены на четыре группы, из которых одна - контрольная. В 1-Я группе применялся гелий-неоновый лазер (ГНЛ)^-б32. е ни во 2-й группе применялся лазер на азоте (УФЛ). Д-337 нн

В 3-й группе применялся арсенид-галлиевый лазер (ЛГЛ) Д-890 на Техническая характеристика применяемых излучения:

Вид нили средняя мощность длительность Режим излучения облучения работы

У»Л (ЛГН-21) 2. 5 мВт 1вос импульсный. 100 Гц

ГНЛ (ЛГ-111) 20 мВт 180С Непрерывный

АГЛ (ЯГП "Узор") 2.5 мВт 128C импульсный, во Гц

Облучение проводили чрескохно. после удаления верстн вал областью печени. При каадон виде лазерного излучения курс составил т сеансов, с облучением через день. Плотность дозы облучения при воздействии:

ультрафиолетовый лазером ЛГН-21 составляла 2 Да/сн*: гелий - неоновым лазером ЛГ-111 составляла 20 Дх/см1; Диаметр зоны облучения в обоих случаях составлял о.4-0.5 см.

Вторая серия проведена на 52 крысах породы "Вистар" кассой 125-150 г с индупированный четыреххдористыи углеродом экспериментальным токсическим поражением печени(гепатитом н пир-розон). из них у 32 применяли излучение полупроводникового арсенид - галлиевого лазера "Узор" { длина волны - 0.69 нкн). частотой следования импульсов 80 гц. мощности» 2. 5 мВт. экспозиция на зону 128 с 20 крыс составили контрольную группу.

забой животных производили методом мгновенное декапитадии на следуипий день после последнего облучения.

в клинической части работа изучены результаты лечения

- в -

62 больных циррозом печени с применением в комплексе лечения инфракрасного лазерного излучения за период с 1990 но 1992гг.. контрольную группу составили 20 больных без проведения лазеротерапии. оперированных по поводу' цирроза печени за период с 1989 по 1990 гг.

Цирроз печени с портальной гипертензии в стадии конпенса-шш отмечался у з больных, в стадии субкомпенсашш - у 36 больных. в стадии декомпенсации - у 21 больного, билиарный цирроз печени без признаков портальной гипертензии - у 2 больных (первичный - 1. вторичный -1).

Из 62 больных циррозом печени в возрасте от 14 до 55 лет мужчин было 39 (62.9*). женшин - 23 (37.1*).

Практически все больные предъявляли жалобы на обшую слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести и умеренные боли в правом и левом подреберьях.

Продолжителььность заболевания составляла от трех месяцев до 10 лет (в среднем-? года).

Вирусный гепатит в анамнезе отмечался у 33 больных (53.гх).контакт с токсическими веществами у 7 больных (11.вх).

В момент активного кровотечения из варикозно расширенных вен шшевода поступило 4 больных. Кровотечение остановлено консервативными мероприятиями у з больных. 1 больной оперирован в экстренном порядке после возобновления приостановившегося кровотечения. Однократное кровотечение в анамнезе отмечалось г 15 Больных (24*).неоднократное про*узное кровотечение - у Ю больных (16*). Варикозное расширение вен шшевода имело место 7 49 больных (79%>. транэиторнъш асцит - у 28 больных (45.1*). резистентный к диуретикам - у в больных (12.9*/). спленомегадия - у 51 больного (82.2*). гиперспленизи - у 24 больных (38.7зЛ.

В качестве источника низконнтенсивного инфракрасного лазерного излучения использовали лазерный терапевтический аппарат "Узор" (длина водны излучения - О.89 мкм). Облучение проводили частотой следования импульсов во Гц. мощность» 2.5 мВт. чрескожно с трех зов в правом подреберье в проекции печени (по оарастернадьноя. среднекшэчячной и передней подмышечной линиям).с умеренной компрессией мягких тканей передней брюшной стенки, по 4 мин на зону. При резистентном асците и в бшиайиен

послеоперационном периоде в группе оперированных больных проводили облучение через межреберные промежутки в правой половине грудной клетки в проекции печени по средней подмышечной, передней подмышечной и срелнеключнчной линиям. В группе оперированных больных в послеоперационном периоде также дополнительно облучали проекцию раны поверх повязки, при спленэктонии-область проекции ложа селезенки. На курс лечения проводили до 20 сеансов лазеротерапии. До оперативного вмеоательства 5-10 сеансов проведено у 19 больных. 11-20 сеансов - у 11 больных.

После операции от 5 до 10 сеансов лазеротерапии проведено у 21 больного, облучение проекции раны -у 15 больных.дожа селезенки - у Т больных.

В комплекс обследования больных и изучения результатов экспериментов включены следующие методы исследования:морфологические (электронная и световая микроскопия), клинические и биохимические анализы крови.эндоскопические, ультразвуковые методы исследования.комплексное радионуклидное исследование с препаратами Тс-99м. реогепатограФия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ Н ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено изучение влияния на структуру нормальной печени экспериментальных животных, низкоинтенсивного лазерного излучения, генерируемого различными видами низкоинтенсивных лазеррв: лазера на азоте (длина водны излучения - 337 нм>. гелий - неонового лазера ( Л - 632 нн). арсенид - гаплиевого лазера (Л - 090 нм).

Как показали проведенные исследования, ультрафиолетовый лазер не оказывает никакого влияния на структуру нормальной печени. Ни светооптически. ни ультрэструктурно не выявлены из-мененения в ядрах, зернистой эндоплазматической сети, митохондриях и других органеллах. данное обстоятельство, по-видимому связано со спектральной характеристикой излучения н малой глубиной проникновения излучения, ограниченной в основном кожей.

Чрескохное облучение гелий - неоновым лазером приводят к неравномерному полнокровие синусоидных капилляров и центральных вен. что свидетельствует об умеренном улучжении микролир-кудяшш. изменения объема внутриклеточных ультраструктур -зер-

нистной эндоплазнатической сети, митохондрий указывают на умеренно выраженное повышение их энергетической и синтетической Функций.

Установлено, что наиболее приемлемым для чрескожного облучения печени является полупроводниковый арсенид-галлиевый лазер, обладавший способностью положительно влиять на микроцир-куляторное русло и на структуры, определяющие энергетическую и синтетическую Функции гепатоаитов £ повышением их структурно-фунюшонального потенциала.

При этой не обнаружено морфологических признаков, свидетельствующих о негативном влиянии данного вида лазерного излучения на ультраструктурные конпоненты клеток, сосудистое русло. Важным моментом явилось доказательство положительного воздействия излучения арсенид-галлиевого лазера на патологически измененную печени экспериментальных животных, в частности, при экспериментальном гепатите и циррозе печени.

Излучение арсенид-галлиевого лазера при чрескожном применении приводит к выраженному полнокровию центральных вен. синусоидных капилляров и сосудов портальных трактов с полным сохранением архитектоники долек.

Исследование ткани печени после курса лазеротерапии (АГЛ) как при токсическон гепатите, так и при циррозе печени показало. что наблюдаются стереотипные изменения, заключающиеся в снижении отека как шгтоплаз>ш. так и составлявших ее структур. возрастает площадь профилей зернистой эндоплазнатической сети, увеличивается количество митохондрий, становится более четкой их конфигурация с умеренным уплотнением натр икса и появлением единичных коротких крист. Снижается степень зернистой ( белковой >. вакуольной и жировой дистрофий, расширяются просветы перисинусоидных пространств (Диссе) и синусоидных капилляров.

Проведенные экспериментальные исследования явились основанием для использования арсенид-галлиевого лазера в клинической практике как вспомогательного метода в комплексном хирургическом лечении больных циррозом печени.

Эффективность лазеротерапии на этапе консервативного лечения оценивалась изучением биохимических показателей, отражавши функциональное состояние печени, применением методов

комплексного радионуклидного исследования и реогепатограФин до и после проведения курса лазеротерапии.

Ухе после 5 сеанса лазеротерапии у большинства больных отмечалось улучшение обшего самочувствия, уменьшение тяжести и болей в правом подреберье. Несмотря на субъективное улучшение самочувствия больных.не происходило Уменьшения размеров селезенки и купирования явлений гиперспленизна.

При исследовании биохимических показателей, отражаюпих функциональное состояние печени, не отнечено влияния курса лазеротерапии на содержание белка сыворотки крови, отмечена тенденция к снижение показателей билирубина кроеи. аспартат-аминотрансФеразы. Более существенно и статистически достоверно снизился показатель аланинаминотрансФеразы (Таблица 1).

таблица 1.

Биохимические показатели , отражающие функциональное состояние печени у больных с ее нирротическим поражением. н*н. п=45.

Показатели До курса лазеротерапии После курса лазеротерапия Р

Белок сыворотки

крови, Г/Л Тб, 0*1,3 74. 4*1. 5 > 0. 05

Билирубин обший.

ккноль/л 48.9*8, 1 42. 8*6. 7 > 0. 05

Билирубин обший.

нкмоль/л 27. 3*5.8 26.2*6.3 > 0. 05

ЛЯГ, нмоль/с. л 620.4*65, 7 484.8*52. 3 < 0. 05

ACT, нмояь/с. л 205. 1*13. 8 193. 1*10. 9 > 0. 05

При комплексцом раднонуклидном исследовании с тс-99м после проведенного курса лазеротерапии отнечена тенденция к увеличению показателя обшего печеночного кровотока при практически неизменившемся проценте вклада портального кровотока в обший печеночный кровоток, т. е. увеличение внут-рипеченочного кровотока происходит за счет прироста артериальной фракции, положительный эффект лазеротерапии проявился

в изменении показателен, характеризующих поглотительно-выделительную функцию гепатодитов -прирост фракции экстракции составил Ю. 14Х,период полувыведения радиофармпрепарата уменьшился на 1.0.38*. Данные изменения свидетельствуют об усилении Функциональной активности гепатопитов. что весьма немаловажно при подготовке больных циррозом печени к оперативному вмешательству (Таблица 2). >

Таблица 2.

Показатели радионуклидной оценки гемодинэпических и функциональных нарушений печени у больных циррозом печени при применении лазеротерапии. Н*м. п=15.

Показатели Исходное состояние После курса лазеротерапии Р

Общий печеночный

кровоток, мл/мин 696. 54*35, 69 710.85*30,2 > 0. 05

Перфузный индекс

печени. 7. 41. 73*1. 58 40,26*6. 31 > 0. 05

фракция экстрак-

ции. X 53.75*2,02 59.20*2.95 < 0. 05

Период полувыведе-

ния радиоФармпре-

парата (Т 1/2). мкл 141. 95*10. 18 126.95*10,33 < 0, 05

Данные изменения свидетельствуют об усилении функциональной активности гепатошггов. что весьма немаловажно при подготовке больных циррозом печени к оперативному вмешательству.

Комплексное радионуклидное исследование до и после операции (проксимальный спденоренальный анастомоз со спленэктомией) проведено у 14 больных.

Больные были разделены на две группы:в первую вошли больные циррозом печени, прооперированные без применения лазеротерапии до и после операции: вторую группу составили больные, в комплексной предоперационной подготовке которых, а также в

послеоперационном периоде была проведана лазеротерапия с использованием полупроводникового арсенид - галлиевого лазера

"узор".

по данным гепатосдинтиграФии оперативное вмешательство неблагоприятно отражалось на функциональной активности гепа-точитов..что связано, по-видимому, с "операционным" _ стрессом, интраоперапионноя потерей крови и ее возмещением большим объемом одногрупной крови, гипоксией печени и применением во время наркоза лекарственных средств, обладающих умеренным ге-патотоксическим действием.

Сравнивая изменения полученных показателей с 1 и 2 группах, выявлено, что изменения обшего печеночного кровотока составили по сравнению с таковым показателем до операции 21.22* и 16.40)!, перфузионного индекса печени - 37,66* н 23.85г. фракции экстракции - 49.25* и 38.9* , периода полувыведения радиоФармдрепарата - 27. 84 х и 47. 6* соответственно. Отмечено снягчение отрицательного эффекта операции на функциональную активность гепатопитов, что. по нашему мнению является основой уменьшения обшего количества и тяжести течения случаев печеночной недостаточности в ближайшемо послеоперационном периоде у больных циррозом печени.

Данные комплексного радионуклидного исследования, свидетельствующие о наличии тенденции к увеличению внутрипеченочно-го кровотока, подтверждаются методом реогепатограФии. При анализе количественных показателей реогепатограмн отмечено умеренное повышение реоиндекса (с 0.24до 0.266). а также других показателей, характеризующий состояние вяутрипеченочного кровотока.

Не умаляя значения других методов исследования, использованных вами.мы берём на себя смелость утверждать, что наиболее точно охарактеризовать функциональное состояние печени ножно при 1помощи комплекса морфологических 'методов, включагаего световую и электронную микроскопию.

Эффект лазерного облучения полупроводниковым арсенид-гал-лиевым лазером контролировался путем взятия фрагментов печени во время оперативного вмешательства у больных циррозом печени.

особое внимание было уделено натериалу. полученному у од-' ного и того же больного до и после курса лазеротерапии (пунк-

- 14 -

ционные и интраоперЗционные биопсии).

по сравнению с контрольными биопсиями, после курса лазеротерапии снижается степень воспалительной инфильтрации как строки, так и паренхимы. Септы в печени после курса лазеротерапии представлены зрелой соединительной тканью с минимально выраженной васкуляризадией. нет количественного увеличения желчных дуктул. Граница между паренхимой и стромой становится более четкой, нет признаков новообразования септ. В паренхиме полностью отсутствуют признаки перехода гидропическоя дистрофии в балонную и некроз. Сократились зоны гепатоцитов с признаками выраженной белковой дистрофии, уменьшилось количество липидных включений. Значительно снизилась инфильтрация паренхимы цирро-тически измененной печени, особенно в центральный отделах узлов узлов- регенератов. Если до облучения застойное полнокровие синусоидов имело мозаичный характер, то после курса лазеротерапии расширение просвета синусоидов носило более равномерный е распространенный характер. Улучшение никроциркулядиии и снижение отека приводит к разгрузке желчевыводяшей системы. Светооптически это выявляется в снижении диаметра желчных

протоков.

Ультраструктурное исследование ткани печени до и после курса лазеротерапии также выявило положительные сдвиги в структурной перестройке печеночных клеток.

Ядра гепатоцитов стали более мононорфны. с некоторым увели-чешем их относительного объема в клетке. Отмечается понижение электронной плотности хроматина. Значительно больше стало гепатоцитов с двумя ядрами.

лазеротерапия приводит к нормализации структуры митохондрий. значительная часть которых примерно одинаковых размеров, 'с уплотнением натриксаи визуализацией крист.

Уменьшилась степень вакуолизации зернистой эндоплазка-тической сети, профили ее умеренно расширены и приобретают характерную для нее структуру, отмечено также увеличение объемного содержания зернистой эндоплазнатической сети. Несколько увеличилась и объемная доля гладкого эндоплазматичес-кого рстскулуна.

Таким образом, проведенные морфологические исследования показали. что излучение полупроводникового арсенал- галлиевотч

лазера приводит к изменениям, которые способствуют стабилизации активности цирротического процесса. Снижается его активность, уровень дистрофических изменения Отмечается некоторое увеличение объемного содержания структур, ответственных за энергетические (митохондрии) и синтетические ( зернистая эндоплазмати-ческая сеть, комплекс Гольджи и т. д. ) процессы в клетке. В основе данного эффекта большая роль принадлежит кикроциркуляторпо-му компоненту, способствушему разгрузке застоя, активизации обменных процессов и выделительной Функции.

Излучение полупроводникового арсенид - гадлиевого лазера "узор" во время предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде применялось у 32 больных.

Цирроз печени с портальной гипертензией в стадии субком-пенсашш отмечался у 18 больных, в стадии декомпенсации - у 12 больных, билиарный цирроз печени без признаков портальной ги-пертензии - у 2 больных.

круниоузловой цирроз печени имел место у 11 больных, мелкоузловой - у 10 больных, смешанный цирроз печени 9 больных.

выполнены следующие виды оперативных вмешательств: Проксимальный спленоренальный анастомоз со спденэктонией -11 Спленоренальный анастомоз с сохранением селезенка - 5 перитонеоатриальное шунтирование - в

Прошивание вен пишевода и кардни - 3

Спленэктомия - 5

Другие - 4

Печеночная недостаточность ине..:а место у 2 больных. Нагноение операционной раны отмечалось у 1 больного, послеоперационная пневмония - у 2 больных.

Контрольную группу составили 20 больных, которым за период с 1989 по 1990 гг. произведено оперативное вмешательство -пор-тосистемное шунтирование в сочетании со спденэктонией - у И больных, портосистемное шунтирование с сохранением селезенки -у 7 больных, спленэктония выполнена 2 больным. Релапаротомии по поводу внутрибрсешого кровотетечения в ближайшем послеоперационном периоде выполнены у 2 больных.

Печеночная недостаточность в послеоперационном периоде наблюдалась у 4 больных, на Фоне асцит - перитонита - у одного больного, т двух больных на Фоне актнвадлн пирротичесхо-

го процесса и развития печеночной недостаточности отмечались эпизоды кровотечений из варикозно расширенных вен пишевода. V трех больных отмечалось нагноение операционной раны. Умер 1 больной, в тяжелом состоянии с явлениями печеночной недостаточности по категорическому настоянию больного и родственников выписаны на дальнейшее лечение по месту жительства двое больных.

Для проведения сравнительного анализа количества и тяжести осложнений В основной (с применением лазеротерапии) и контрольной(без лазеротерапии) группах, из основной группы выделили подгруппу с характером операций, аналогичным таковому в контрольной группе. В нее вошли 19 пациентов. Проксимальный спленоренальный анастомоз со спленэктомией выполнен у 11 пациентов. спленоренальный анастомоз с сохранением селезенки - у 5.спленэктомия - у 3 больных, явления печеночной недостаточности в данной подгруппе наблюдались у 1 больного, нагноение операционной раны - у 1 больного.

При сравнении выяснилось, что в основной и контрольной группах печеночная недостаточность имела место соответственно в 4.9 х в го х случаев, нагноение операционной раны отмечалось в 4.9 х и 15* случаев. Летальных исходов в основной группе не отмечалось.в контрольной группе летальность составила 5и.

Такин образом, излучение полупроводникового арсейид-галли-евого лазера оказывает положительное воздействие на структурно-функциональное состояние печени, способствует усилению функциональной активности гепатоцитов. умеренному увеличению внут-ряпеченочного артериального кровотока. Применение инфракрасного лазерного излучения на этапах предоперационной подготовки и в послеоперационном ведении больных приводит к снижению количества я тяжести послеоперационных осложнений.

В II В о д н

1. Среди изученных видов низ ко интенсивного лазерного излучения (лазер на азоте, гелий-неоновый в арсенид-галлиевый лазеры) наиболее выраженным стимудирушим влиянием на печень экспериментальных животных обладает полупроводниковый арсенид-гя! «ирина лазер.

2. Структурно - фушшоналышни основами стимулирующих свойств инфракрасного лазера на печень является усиление кикроциркуляции, активизация внутриклеточных структур гепа-тошггов. ответственных за их энергетическую (митохондрии) и синтетическую (зернистая эндоплазматическая сеть) Функции.

3. инфракрасное лазерное излучение при экспериментальном гепатите и циррозе вызывает уменьшение степени патологических изненений в печени, в гепатоцитах увеличивается относительный объем зернистой эндоплазматической сети и митохондрий при снижении относительного объема гликогена и липидов. Изменения микропиркуляторного русла свидетельствуют об усилении. микроциркуляции.

4. Лазеротерапия у больных на этапе консервативного лечения приводит к снижению активности трансамкназ. усилению функциональной активности гепатоцитов и умеренному увеличению внутрипеченочного кровотока.

5. лазеротерапия у больных. циррозом печени по данным функциональных и особенно морфологических наблюдений приводит к изменениям, свидетельсвуюшим о тенденции к регрессу цирротического процесса.

6. Лазеротерапия на этапах предоперационной подготовки в послеоперационного ведения больных приводит к уменьшению количества и тяжести послеоперационных рслохнений (печеночной недостаточности, нагноений ран).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди всех видов низкоинтенсивных лазеров, наиболее благоприятное воздействие на норфофунюшональное состояние печени при чрескожнон применении оказывает излучение' полупроводникового арсенид-галлиевого лазера, что позволяет рекомендовать его для использования в гепатологни в лечении больных циррозом печени.

2. Учитывая неинвазивностъ. относительную простоту в безопасность применения полупроводниковых лазеров, а также снижение количества и тяжести послеоперационных осложнений, целесообразно использование излучения полупроводникового лазеракак ва этапе консервативного лечения, так и в качестве вспомогательного средства при предоперационной подготовке в в послеоперационной

- 1 в -

периоде ведения больных.

3. Дополнительное обличение проекции раны в послеоперационном периоде позволяет снизить количество гнойно-септических осложнений.

4. Рекомендуется применять облучение проекции печени с трех зов по 4 мин в каждой.а также проекции раны поверх повязки в послеоперационном периоде, частотой следования импульсов во га

список опубликованных работ по теле диссертация

1. Возможности использования арсенид - галлиевого лазера ори хирургической патологии печени и гастродуоденальных язвах // Тез. докл. 5 съезда хирургов Респ. Средней Азии и Казахстана. - Ташкент. 1991. - Ч. 2. - С. 185 - 186 ( Соавт.

B. Л ворожейкии. и. н. Баябеков).

2. Экспериментальное обоснование использования низкоиитен-сиввого. лазерного излучения при патологии печени // Тез. докл. конФ.: Низкоинтенсивные лазеры в медицине - Обнинск.1991. - Ч. 1.- С 24 - 27. (Соавт. В.Н.Ворожеюсин .Н. Н. Байбеков).

3. Реактивность клеток эпителиальной и соединительной ткани при лазерном облучении патологически измененных органов // Тез. докд. S конференции респ. Средней Азии и Казахстана. : проблеиы морфологии. - чоллов-Ата. 1991.- С. 22-23. (Соавт. Е. Н. Байбеков, Э. Е.нусаев. В. Н. Ворохе йкин).

4. Влияние различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения ва структуру печени в норме и при экспериментальной патологии // Тез. докд. Международно й конференции. : Новое в лазерной медицине. (Брест). -Н. 1991. - С. 85 (Соавт. В. М.Ворохей-кин). • *

5. Стамудируший эффект излучения арсенид - галлиевого лазера ва структуры, связанные с лимфообразованием в патологически измененной печени //тез. докд. всесоюзной конференции.: Актуальные проблеиы клинической лимфологии. - Андижан.1991.-

C. 26. ( Соавт. в. Н. Ворожейкин. в. в. Байбеков)

6. Влияние лазерного облучения в вк - диапазоне ва структуру печени в норне и при циррозе // тез. докл. научно - практической конференции.: хроническое воспаление в заболевания

органов пкзеварения. - Харьков. 1991. - Ч. 2. - С. 17. (Соавт.

B. М. ворохейкин. И. Н. Байбеков).

7. Низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона в профилактике послеоперационных осложнений у больных циррозом печени // Тез. докл. X конференции молодых ученых и специалистов Ташкентского научного центра хирургии. - Тгз-кент, 1992. - а 24.

8. Ультрастружтура пирротическя измененной печена посла воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения // Тез. докд 14 конференции по электронной микроскопии. - Н.. 1992. -

C. 101. ( Соавт. В. Н. Ворохейкин).

9. Применение иизкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в лечении' больных циррозом печена // Тез. докл. второй конференции московского региона. : лазеры в практической недишше(видное). - IL, 1992. - С. 100. (Соавт. А. в. Вахидов, ф. г. назыров. В. н. Ворохейкин. Слабчак ПН.).

10.Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на-ультрэструктуру и пролиФерарт» клеток печени при экспериментальном гепатите а циррозе //Бюл. экса, биол. и мед. - 1992. - H 4. - С. 424-427.

11.Horpboioeicai Вазез for Usine of Low intensivo Lasers in Surgical Pathology // I3tb European Сопагезз of Pathology. In: Pathology research and practice. - 1991 - 187/6. - P. 652. (Соавт. И. H. Байбеков. Э. а. Нусаев. а И. Ворохейкин).

А-г. ■ и //<. ' /