Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза

Кольченко, Иван Игоревич

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кольченко, Иван Игоревич Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза

Кольченко Иван Игоревич

На правах рукописи

РГЙ ОД

гнвш

Оптимизация лечения функционального запора

на основе критериев прогноза

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2002 г.

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Михайлова Т.Л.

Научный консультант - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Г. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Златкина А.Р.

доктор медицинских наук Лоранская И. Д.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2002 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.02 в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО по адресу: г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан «_»___2002 г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор Кицак В Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Хронические запоры беспокоят, по данным разных источников, до 30% зрослого населения индустриально развитых стран. [Everhart JE, 1989; andler RS, 1990] Было установлено, что запоры чаще встречаются среди сенщин, людей старше 60 лет, они преобладают у людей с низкой физи-еской активностью, малым временем досуга, низким достатком и образо-анием. [Sandler RS, 1990] Хронические запоры представляют собой боль-iyro медико-социальную проблему современного общества, например в :ША ежегодно 2,5 миллиона визитов к терапевтам вызвано запорами, а на риобретение слабительных препаратов в порядке самолечения американ-,ы затрачивают более 725 миллионов долларов каждый roa.[Sonnenberg i, 1989; Sweeney М, 1997] Европейские экономисты оценивают ежегод-ые затраты на слабительные средства на уровне 850 миллионов долларов :UlA.[Delvaux М, 1999]

У детей хронические запоры могут являться причиной каломазания, нуреза, инфекций мочевыводящих путей, что ведет к социально-сихологической дезадаптации. [Koletzko S, 1995] В среднем возрасте за-оры приводят к чрезмерному использованию слабительных средств и аже к необоснованным оперативным вмешательствам.[Preston DM, 1986] ! пожилом возрасте хронические запоры могут способствовать ишемиче-ким повреждениям кишечника, стеркоральному изъязвлению стенки ишки, а каловые завалы и анальное недержание являются наиболее час-эй причиной перевода пожилых людей в организации социальной помо-w.[Gekas Р, 1981] Наконец, в ряде исследований хронические запоры ыли определены как фактор риска колоректального paKa.[Gordon РН, 999]

За последние годы расширились и получили развитие представления о ункциональных заболеваниях кишечника, в частности о функциональ-ом запоре (ФЗ). Принятие в 1999 г обновленных Римских критериев II

диагностики функциональных кишечных расстройств позволило согласованно изучать проблему ФЗ исследователями в разных странах мира. [Thompson WG, 1999]

Поиск объективных критериев для оценки моторно-эвакуаторной функции при запоре всегда оставался камнем преткновения исследователей. [Lennard-Jones JE, 1995] Представляется необходимым внедрение методов исследования транзита по толстой кишке с рентгеноконтрастными маркерами как доступного способа получения объективной информации о 3anope.[Halverson AL, 1998]

Использование оригинальных методик обработки нативного материала, например, газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ), и компьютерная обработка данных дают шанс выявить перспективные взаимосвязи между биохимическими субстратами микрофлоры, в частности, короткоцепочеч-ными жирными кислотами (КЦЖК), и клинико-физиологическими параметрами у пациентов с ФЗ. [Ардатская М.Д., 2001]

Практическая медицина нуждается в рекомендациях по назначению различных лекарственных средств, как для облегчения симптоматики ФЗ, так и для поддержания удовлетворительного состояния пациентов. По-прежнему остаются открытыми вопросы, относительно объема необходимого инструментального обследования таких пациентов, а также последовательности в проводимых диагностических тестах.

Цель исследования заключалась в повышении эффективности лечения ФЗ путем разработки критериев терапевтического прогноза. В соответствии с поставленной целью наши усилия были направлены на решение следующих задач:

1. Изучить особенности анамнеза и клинических проявлений у пациентов с ФЗ;

2. Оценить время толстокишечного транзита у пациентов с ФЗ;

3. Изучить содержание КЦЖК в фекалиях пациентов с ФЗ;

4. Определить непосредственные результаты лечения ФЗ пищевыми во-

локнами, препаратами осмотического и прокинетического действия, и выявить на их основе критерии терапевтического прогноза; 5. Разработать алгоритм лечения ФЗ с учетом выявленных критериев прогноза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые дана оценка качества жизни пациентов с ФЗ. В работе применена оригинальная система балльной оценки тяжести запора, позволяющая распределить пациентов и оценивать эффективность терапии.

Впервые при ФЗ испытана эффективность микрокристаллической целлюлозы (МКЦ). Произведена сравнительная оценка лечебной эффективности полиэтиленгликоля (форлакс) и цизаприда (перистил) в труппе пациентов с ФЗ, устойчивым к лечению пищевыми волокнами. На основе полученных результатов, с применением сравнительных, корреляционных и мультивариантных методов анализа впервые разработаны критерии терапевтического прогноза при ФЗ.

Наряду с общепринятыми методами исследования, для изучения функциональных особенностей толстой кишки нами впервые в России применен метод исследования сегментарного времени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастными маркерами.

Проведено изучение данных баллонографического метода исследования моторики толстой кишки для прогнозирования терапевтического эффекта.

Проведен анализ отклонений в сегментарном толстокишечном транзите у пациентов с выявленными признаками дисфункции тазового дна, а также прослежена эффективность медикаментозной терапии у этих пациентов.

На основании результатов ГЖХ впервые описаны особенности содержания КЦЖК в фекалиях при ФЗ, определена их значимость для прогноза лечения. Проанализирован уровень и спектр концентраций КЦЖК фекалий у пациентов с ФЗ в зависимости от состояния транзита и клинико-

анамнестических параметров.

Для проведения обработки данных применены современные статисте ческие методы, включающие непараметрические корреляционные крите рии и дискриминантный анализ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны критерии терапевтического прогноза пациентов с ФЗ предложен алгоритм их лечения. Последовательность в назначении меди каментозной терапии и обоснованность выбора дорогостоящих методо обследования позволит экономить материальные ресурсы и трудозатраты.

В терапии ФЗ использована МКЦ, представляющая собой таблетиро ванный источник пищевых волокон, имеющий нейтральный вкус. Удобст во в применении, хорошая переносимость и изученная клиническая эф фективность позволяет рекомендовать ее для назначения при данной па тологии.

Благодаря внедрению методики исследования времени толстокишечно го транзита с рентгеноконтрастными маркерами, широкому кругу специа листов стал доступен простой и объективный метод исследования мото рики толстой кишки при запоре.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пациенты с ФЗ разнородны по тяжести клинической симптоматики особенностям моторно-эвакуаторной функции и микроэкологии тол стой кишки с неодинаковым ответом на проводимую терапию, что оп ределяет необходимость алгоритма диагностики и лечения.

2. Разработанная шкала тяжести запора служит разделению пациентов i ФЗ в различные группы по прогнозу терапии. Оценка тяжести запора i баллах достоверно коррелирует со временем толстокишечного транзи та и замедлением транзита по правым отделам ободочной кишки, и об ратно коррелирует с показателями качества жизни.

3. Прогностически неблагоприятными признаками для терапии ФЗ яв

ляются: отсутствие самостоятельного стула и позывов на дефекацию в сочетании со вздутием живота, замедление времени толстокишечного транзита и/или сегментарного времени транзита, снижение тонуса стенки толстой кишки, ослабление рефлекторных реакций толстой кишки, оценка тяжести запора более 12 баллов, концентрации КЦЖК фекалий, соответствующие негативному прогнозу в классификационных уравнениях.

4. В лечении пациентов с ФЗ целесообразно использовать микрокристаллическую целлюлозу как источник пищевых волокон, дающий положительный эффект в 47% случаев. При резистентности ФЗ к пищевым волокнам более оправдано применение форлакса (эффективность 71%), чем перистила (эффективность 44%). Для получения дополнительной информации и выявления наиболее существенных жалоб пациентов целесообразно использовать опросник качества жизни ШБООЬ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии и кафедры гастроэнтерологии РМАПО, г.Москва, 16 ноября 2001 года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Внедренный метод исследования времени транзита с маркерами, а также разработанный алгоритм ведения пациентов с ФЗ используется в работе ГНЦК, РКБ г. Уфы, введен в процесс преподавания на кафедре колопроктологии РМАПО.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, приложений и указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 209 страницах, представлены в 98 таблицах, иллюстрированы 7 рисунками и 8 графиками. Библиографический указатель включает 302 источника, из них 89 отечественных авторов и 213 ино-

странных.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ

По теме исследования был сделан доклад на V Российской Гастроэнтерологической Неделе в 1999 г. По материалам диссертации сделан доклад на заседании Ученого совета ГНЦК МЗ РФ, и два доклада на VII Российской Гастроэнтерологической Неделе 01-02.11.2001г. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Группу пациентов с ФЗ составили 83 человека (женщин - 76; возраст 40,1±15,9 лет, диапазон 16-77 лет; давность заболевания 14,7±12,0 лет). Диагноз ФЗ во всех случаях соответствовал Римским-И критериям диагностики этого расстройства: «По крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев, когда отмечались два или более симптомов из следующих:

(1) Натуживание в > 'Л дефекаций;

(2) Комковатый или плотный стул в > '/< дефекаций;

(3) Ощущение неполного опорожнения в > '/* дефекаций;

(4) Ощущение аноректального препятствия/блока в > % дефекаций;

(5) Ручное пособие в > 'Л дефекаций (напр., пальцевая эвакуация, поддержка промежности); и /или

(6) < 3 дефекаций в неделю». [Thompson WG, 1999]

Предварительно клиническим и рентгено-эндоскопическим обследованием исключали органические заболевания толстой кишки и внекишечные причины запоров. Из исследования исключались больные с ректоцеле 2-3 степени, анальными трещинами, синдромом опущения промежности, аномалиями развития и расположения толстой кишки.

Для распределения пациентов по степени выраженности запора нами была разработана система оценки тяжести запора в баллах, включавшая в

себя 9 пунктов с 3-4 градациями ответов. (Табл.1) При подсчете оценки учитывались: отсутствие самостоятельного стула и позывов к дефекации, использование слабительных средств и клизм, натуживание при дефекации, плотный/фрагментированный кал, ощущение неполного опорожнения при дефекации, боли в животе на высоте запора и давность запора. По

Таблица 1: Система балльной оценки тяжести запора

Признак Характеристика Баллы

1. Самостоятельный стул - постоянно 0

- временами 1

- не отмечается 2

2. Позывы на дефекацию - постоянно 0

- временами 1

- не отмечаются 2

3. Применение слабительных - не использует 0

средств - временами 1

- постоянно 2

- снижение эффекта 3

4. Использование очистительных - не использует 0

клизм - временами 1

- постоянно 2

- снижение эффекта 3

5. Натуживание при дефекации - не отмечается 0

- временами 1

- постоянно 2

6. Плотный /фрагментированный - не отмечается 0

кал - временами 1

- постоянно 2

7. Ощущение неполного - не отмечается 0

опорожнения при дефекации - временами 1

- постоянно 2

8. Боли в животе на высоте запора - не отмечается 0

- временами 1

- постоянно 2

9. Наличие и давность запоров - нет или до 1 года 0

-1-5 лет 1

- 5- 10 лет 2

- 10-20 лет 3

- свыше 20 лет 4

каждому пункту предусмотрено несколько вариантов ответа с кодировкой, максимальная оценка по шкале - 22 балла.

Принимая во внимание, что любое заболевание может наносить урон качеству жизни, мы провели исследование качества жизни 45 пациентов с ФЗ при помощи вопросника IBSQOL.[Hahn ВА, 1997] Вопросник IBSQOL включает в себя 9 разделов, характеризующих влияние кишечных симптомов на различные стороны жизни человека. Это эмоциональная сфера, психическое здоровье, сон, тонус, физическая активность, питание, социальная сфера, сексуальные отношения, характеристика основной деятельности. Всего вопросник содержит 30 вопросов, для которых имеется 5 или 6 градаций ответа. Вопросник заполняется самим пациентом по данным за последние 4 недели. Для сравнительной оценки влияния ФЗ на качество жизни были сформированы группы сравнения из пациентов, наблюдавшихся в ГНЦК, с диагнозом синдром раздраженного кишечника (СРК; п=74) и с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК; п=28).

Для определения сегментарного времени толстокишечного транзита (ВТТ) была внедрена методика с использованием рентгеноконтрастных маркеров. В качестве маркеров нами брались сечения рентгеноконтраст-ного дуоденального зонда наружным диаметром 4,6 мм - толщина маркера 1 мм. Маркеры назначались по 24 штуки три дня подряд с обзорным снимком брюшной полости на 4-й и иногда на 7-й день. Расчет сегментарного времени транзита производился для правых, левых и дистальных отделов толстой кишки, согласно принятым ориентирам и формулам.[Metealf AM, 1987; Chaussade D, 1989; Логинов A.C., 2000] Обследовано 54 пациента. У 11 пациентов одновременно была проведена энтероколосцинтиграфия с 67Галлием.

Функциональные исследования функции запирательного аппарата прямой кишки и моторики дистальных отделов толстой кишки проводились в лаборатории патофизиологии ГНЦК по разработанным и применяемым методикам.[Подмаренкова Л.Ф., 2000] Исследование ректо-

анального рефлекса проводилось методом манометрии. Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна выполнялась на электромиографе с использованием внутрианального суммарного электрода. Для определения сократительной способности анального сфинктера использовалась сфинктерометрия, которая выполнялась при помощи тоносфинкте-рометра. Эвакуаторная проба с латексным баллончиком, наполненным воздухом или жидкостью объемом 50 мл, проводилась в положении «на левом боку» и «на корточках». Моторика дистальных отделов толстой кишки определялась баллонографическим способом с применением функциональных нагрузок (стандартный завтрак около 400 ккал, механическое раздражение кишечной стенки).

Исследование качественного и количественного состава КЦЖК фекалий производилось методом ГЖХ.

Микробиологическое исследование кала включало определение стандартного списка микроорганизмов.

Проспективно была оценена эффективность микрокристаллической целлюлозы (МКЦ), препаратов форлакс и перистил. В качестве МКЦ использовался препарат МКЦ-229 («Лавка Жизни», Москва) в таблетках по 0,5 г. Форлакс (полиэтиленгликоль ММ 4000) - осмотический слабительный препарат производства «БОФУР Ипсен Инт.» (Франция), выпускается в пакетиках по 10 г/сут. Прокинетик перистил (цизаприд) производства фирмы «Доктор Реддис» (Индия) оказывает действие на серотониновые рецепторы кишечной стенки, выпускается в таблетках по 5 и 10 мг.

Для наблюдения за симптоматикой пациентов и эффектами проводимого лечения использовались дневники самонаблюдения. Бланк дневника был составлен в форме таблицы, где строки были представлены симптомами, а столбцы - днями месяца (30 дней). Дневник самонаблюдения позволял оценивать общее самочувствие, соблюдение диетических рекомендаций и питьевого режима, наличие позывов на дефекацию, частоту стула, характер кала, степень натуживания, ощущение неполного опорожнения,

использование пособия клизмой/слабительным, вздутие живота, боли в животе, количество раз приема препарата. Было выделено место для записи новых жалоб и симптомов в целях выявления побочных эффектов проводимого лечения. В конце курса пациент должен был оценить степень изменения симптоматики (жалоб нет, улучшение, без улучшения) и оценить, таким образом, эффект лечения как хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный.

Эффективность лечения оценивалась по главному критерию - оценке, данной пациентами, что соответствует современному подходу к терапии функциональных заболеваний кишечника.[Voderholzer WA, 1997; Thompson WG, 1999], но дополнительно проводилась оценка эффективности по динамике оценки тяжести запора, которая определялась после лечения на основании финального опроса пациентов и изучения записей дневников самонаблюдения.

Статистический анализ количественных данных проводился методом критерия Стьюдента, для случаев «до-после» - парным критерием Стьюдента и критерием Манна-Уитни (Т-тест). Сравнение качественных признаков проводилось по критерию хи-квадрат (х2). Анализ зависимостей осуществлялся методами линейной корреляции и регрессии, а также непараметрическим методом ранговой корреляции Спирмена. Для определения различий и зависимостей использовались компьютерные программы обработки и визуализации данных «Primer of Biostatistics 4.03», "Sta-tistica 5.1" и "Statgraphics Plus 2.1".

Результаты наблюдений и их обсуждение

Диапазон оценок тяжести запора в группе составил от 6 до 17 баллов, средний балл - 11,5 + 2,7. Полученное распределение пациентов по тяжести запора в дальнейшем использовалось для выявления корреляций с результатами инструментального обследования и эффективностью терапии.

Полученные при анкетировании качества жизни результаты

(Табл.2) свидетельствовали о выраженном влиянии ФЗ на качество жизни, сравнимом по степени общего снижения с влиянием СРК и ВЗК. У больных ФЗ отмечались существенные изменения всех параметров качества жизни. Балльная оценка пациентов варьировала от 22 до 81, составив в среднем 51,5±2,5 балла. Особенно ощутимым было влияние заболевания на общий тонус - по данному пункту оценка ФЗ была наименьшей среди других групп. Группа ФЗ несколько уступала группе и СРК, и ВЗК в оценке эмоционального состояния и сексуального благополучия. С другой стороны, у больных ФЗ сон страдал в меньшей степени, чем у других групп, а также отмечалось незначительное превосходство в оценке основной деятельности. Средний показатель качества жизни при ФЗ обратно коррелировал с тяжестью запора в баллах (г8= -0,465; Р<0,05).

Таблица 2. Сравнительная оценка качества жизни больных ФЗ, СРК и ВЗТК.

№ Разделы анкеты Показатели ШБС^ОЬ в баллах, М ± т

ФЗ (п=45) СРК (п=74) ВЗТК (п=28)

1 Эмоциональная сфера 54,5 ± 2,9 61,0 ±2,9 65,6 ±3,1

2 Психическое здоровье 64,0 ±2,6 63,4 ±0,7 66,1 ±3,6

3 Сон 67,2 ±3,4 64,0 ± 2,7 61,3 ±4,8

4 Тонус 37,6 ± 3,9 44,9 ± 3,6 41,1 ±6,4

5 Физическая активность 46,7 ± 4,6 57,0 ± 4,4 44,6 ± 6,6

6 Питание 55,2 ±3,3* 63,9 ± 2,9 53,3 ± 3,6

7 Социальная сфера 45,5 ± 5,0* 52,0 ± 4,5 36,6 ±5,9

8 Основная деятельность 43,5 ± 5,6 33,0 ± 4,3 35,7 ± 5,3

9 Сексуальные отношения 43,0 ±6,1 52,4 ± 5,5 46,3 ± 7,6

2 Суммарная оценка 51,5 ±2,5 54,3 ± 2,4 50,3 ± 3,3

* Р<0,05: Однофакторный дисперсионный анализ

Сравнение показателей качества жизни при ФЗ в возрастных группах: 1) до 40 лет; 2) 40 - 60 лет; 3) старше 60 лет - показало, что с возрастом имелось понижение большинства оценок: психического состояния, сна, физической активности, питания, социальной сферы (Р>0,05).

Оценка качества жизни является не только способом диагностики тяжести состояния пациента с ФЗ, но представляет собой особый психотерапевтический подход, позволяющий выявлять психо-социальные нарушения у пациентов и проводить их коррекцию. Это тем более важно, что в последние годы в основу концепции функциональных кишечных заболеваний положена биопсихосоциальная модель болезни, в которой психике пациента отводится ключевая роль.[Ивашкин В.Т., 1999; Огс^тап БА, 1994]

Замысел исследования эффективности лечения ФЗ заключался в испытании МКЦ в дозе 4,5-6,0 г/день курсом 4 недели в качестве источника пищевых волокон. МКЦ имеет отличный от отрубей состав и выпускается в таблетированной форме, что определяет удобство в использовании. Далее, пациентам, которые не имели успеха от лечения МКЦ, назначался либо препарат форлакс 30 г/сут на 3 недели, либо перистил в дозе 30 г/сут курсом на 4 недели. Все больные получали дневники самонаблюдения, где отмечали и регулярность приема препарата.

По результатам лечения МКЦ пациенты распределились следующим образом: 47% пациентов отметили улучшение (из них 22% перестали предъявлять жалобы на запоры). Больше половины пациентов эффекта не наблюдали. Между группами эффективного и неэффективного лечения не было выявлено различий по возрасту пациентов и длительности запоров. Переносимость МКЦ была хорошей, легкие побочные эффекты диспепти-ческого характера отметили 10 человек (12%).

Лечение МКЦ достоверно снижало частоту таких симптомов, как: отсутствие самостоятельного стула и ослабление позывов к дефекации, необходимость приема слабительных. Тем не менее, частота дефекаций

существенно не изменялась (3,0±0,2 уб 3,1±0,2 /нед), а ощущение неполного опорожнения при дефекации наблюдалось достоверно чаще (Р<0,05). Исходно у пациентов с благоприятным эффектом от приема МКЦ значительно чаще, чем у не отмечавших эффекта пациентов, отмечались жалобы на плотный кал и длительное натуживание, в ответ на лечение чаще выявлялось уменьшение вздутия живота. При рассмотрении комбинаций симптомов нами было выяснено, что сочетания, свойственные нарушениям дефекации, встречались у 52% пациентов группы, и эти пациенты лечились успешно МКЦ значительно чаще (67%), чем пациенты с комбинацией жалоб на редкий стул, вздутие живота и использующие слабительные средства (14%).

Из числа пациентов, безуспешно принимавших МКЦ, в дальнейшем 41 пациент получал форлакс, а 32 пациента - перистил; 29 пациентов принимали в разное время оба препарата. Форлакс был достоверно более эффективным (71%), чем перистил (44%) при курсовом лечении. Не было выявлено различий между группами эффективного и неэффективного лечения по возрасту больных и длительности запоров. При лечении форлак-сом в 3 раза снизились жалобы на редкий стул, стали меньше встречаться ослабленные позывы к дефекации, снизились жалобы на отсутствие самостоятельного стула. При лечении перистилом эти эффекты также прослеживались, но не имели статистической достоверности.

Побочные эффекты от приема форлакса были отмечены у 9 пациентов (22% - распирающие боли в животе на высоте запора, тошнота), а от перистила - у 5 пациентов (15,6% - головная боль, головокружение, боли в животе, тошнота). В целом все побочные эффекты имели мягкий или умеренный характер и не повлекли за собой прекращение лечения.

Оба препарата не обладали стойкостью эффекта - через 2 недели после окончания лечения из 29 пациентов с улучшением от форлакса 66 % уже прибегли к пособию для дефекации в виде клизмы или слабительного средства, когда в группе перистила их доля составила 79 %. В сроки от

одного до трех месяцев после окончания терапии, из числа 29 пациентов

положительный эффект форлакса сохранялся у 12 (41,4%), в группе пери-стила - у 3 пациентов (21%).

При анализе тяжести запора установлено, что балл группы без улучшения от МКЦ (12,7±0,4) был достоверно больше, чем в группе благоприятного эффекта (10,1 ±0,4). Методом ранговой корреляции было подтверждено наличие обратной связи между исходным баллом и успешностью лечения МКЦ (г8=-0,494; Р<0,001). В обеих группах лечения форлак-сом и перистилом было также отмечено, что пациенты с благоприятным эффектом имели исходно более низкие баллы оценки по шкале тяжести запора, чем больные, безуспешно принимавшие препарат (для форлакса различие было достоверным).

Сравнение результатов терапии МКЦ у пациентов с оценкой тяжести запора выше и ниже каждого балла из диапазона значений от 6 до 17, позволило установить, что прогностически благоприятными были оценки, не превышающие уровень в 12 баллов (критерий %2). Аналогично, для форлакса это значение также не превышало 12 баллов, а для перистила оно было не более 11 баллов.

Время толстокишечного транзита с маркерами варьировало в группе от 6 до 144 часов, среднее 72,1±5,3 часа при норме <67 часов. У пациентов с хорошим и плохим лечебным эффектом ВТТ различалось достоверно:: 42,2±6,7 и 88,8±5,6 часов соответственно. Наличие замедления толстокишечного транзита являлось существенным негативным фактором прогноза лечения. Так при нормальном ВТТ эффективность терапии МКЦ составила 74%, а при замедленном - только 9%.

У 97% больных, безуспешно лечившихся МКЦ, отмечались различные сегментарные нарушения времени транзита по толстой кишке, в то время как они присутствовали лишь у 32% больных, отреагировавших на лечение. Была установлена корреляция между тяжестью запора в баллах и ВТТ (г3=0,343; Р=0,012), а также замедлением транзита по правым отделам ободочной кишки (17=0,282; Р=0,043).

Изучение сегментарного времени толстокишечного транзита позволило установить, что имелась тенденция к снижению эффективности форлакса и перистила при дистальных формах замедления транзита.

Моторика пациентов исходно характеризовалась отклонениями, среди которых можно было выделить 3 типа. Первый - умеренный гипокинез (59,3%) - характеризовался снижением показателей моторной активности при относительной сохранности спектра волн. У 27,1% больных с ФЗ наблюдался второй тип моторики - гиперсегментарный гипокинез. Он характеризовался преобладанием в спектре волн неэффективных сегментарных сокращений и увеличением времени работы толстой кишки относительно периода покоя. Третий тип - гипертонический гипокинез, установлен у 13,6% пациентов. Для него было характерным выраженное снижение показателей моторики и повышение тонуса кишечной стенки. Реакция на пищевой раздражитель была нормальной только у 27,1% больных, а в остальном чаще отмечалось ее снижение, проявляющееся увеличением времени латентного периода желудочно-ободочного рефлекса и уменьшением амплитуды и длительности волн моторной активности. Реакция на механический раздражитель присутствовала в разной степени у всех больных, однако нормальная реакция была установлена только в 37,3% случаях; у большинства пациентов (59,3%) наблюдалось ослабление ответной реакции.

Методами сравнения и корреляционного анализа не удалось установить достоверных взаимосвязей между показателями моторики толстой кишки, с одной стороны, и результатами терапии тремя препаратами, с другой. Тем не менее, во всех группах прослеживалась зависимость между сохранным тонусом кишечной стенки и успешностью лечения (Р>0,05). У пациентов, у которых была выявлена ослабленная реакция на механический раздражитель, достоверно чаще отмечалась неудача терапии целлюлозой.

При исследовании состояния лонно-прямокишечной мышцы методом ЭМГ рассматривались две особенности ее реакции при натуживании:

отсутствие релаксации - обнаружено у 33,3% обследованных и парадоксальное сокращение мышцы (увеличение активности более, чем в 2 раза) -у 21,1%. Таким образом, признаки дисфункции тазового дна были выявлены у 54,4% всех пациентов. Из числа этих пациентов улучшение от терапии отметили около половины (54,8%), не было выявлено достоверной зависимости между наличием признаков ДТД и успехом применения МКЦ, форлакса и перистила.

Из числа 20 пациентов (24%) с удлинением различных отделов толстой кишки, лечение МКЦ было эффективным у 7 (35%). Однако из 9 пациентов, не имевших успеха от всех видов испытанной терапии, было 4 пациента с долихоколон (44%) - можно говорить о тенденции к упорному течению запоров у пациентов с долихоколон.

Методами ано-ректальных функциональных тестов было установлено, что у 'Л пациентов с ФЗ имелось ослабление ректо-анального рефлекса, а у другой 'А - углубление рефлекса, но подтвердить связь между выраженностью запора и ослаблением рефлекса, которая была описана в другом исследовании ранее [Назаров В.А., 1997], не удалось. Почти 60% пациентов имели сниженную адаптационную способность стенки прямой кишки, и ни в одном случае она не была повышена. Дефекаторная проба была отрицательна практически у всех пациентов, что никак не коррелировало с результатами терапии.

При микробиологическом исследовании кала в большинстве случаев (65,3%) определялась 2 степень дисбактериоза по классификации Марко О.П. и Корневой Т.К. Типичным было подавление роста облигатной микрофлоры, в первую очередь, бифидо- (87,8%) лактофлоры (79,6%), снижение уровня роста кишечной палочки (40,8%), а также усиление роста грибков (Candida - 28,6%), стрептококков (Str.faecalis - 26,5%) и стафилококков (Staph.aureus et epidermidis - 8,2%), гемолизирующих штаммов кишечной палочки (14,2%), протеев (Prot, vulgaris - 8,2%) и других условно-патогенных микроорганизмов (p.Citrobacter, Klebsiella, Yersinia, Enterobacter- 36,7%).

Изучение концентраций КЦЖК фекалий позволило установить, что их общий уровень при ФЗ повышен в сравнении с нормой. (Табл.3) При анализе материала методом ранговой корреляции обнаружено наличие прямой связи между уровнем КЦЖК и успешностью лечения МКЦ (Р>0,05). Во всех группах терапии успех лечения был ассоциирован с более высокими уровнями КЦЖК (Р>0,05). Отмечено, что у пациентов с положительным эффектом от форлакса и перистила были исходно более высокие концентрации капроновой кислоты. Корреляционный анализ выявил также достоверную связь между концентрацией пропионовой кислоты фекалий и

Таблица 3: Суммарная концентрация и профили КЦЖК фекалий у пациентов с функциональным запором и в норме; ммоль/мл; медиана (95% доверительные интервалы)

Профиль ФЗ Норма

Суммарная концентрация КЦЖК 81,74 (64,23-101,15) 70,49 (60,74 - 81,88)

Доля уксусной кислоты (С2), % 59,7* (57,7-63,4) 55,4 (53,4-56,5)

Доля пропионовой к-ты (СЗ), % 16,1* (13,9-17,5) 18,6 (17,5-20,2)

Доля изомасляной к-ты (¡С4), % 2,4 (1,6-3,0) 2,1 (1,9-2,8)

Доля масляной к-ты (С4), % 14,4* (12,0-16,4) 16,5 (15,6-18,0)

Доля изовалериановой к-ты (гС5), % 3,5 (2,8-4,7) зд (2,5-4,0)

Доля валериановой к-ты (С5), % 2,2 (2,0-2,7) 2,4 (2,1-2,9)

Доля изокапроновой к-ты (¡С6), % 0,0 0,0

Доля капроновой к-ты (С6), % 0,3 (0,1-0,5) 0,0 (0,0-0,3)

Доля изокислот (¡С4+1'С5+Ю6), % 5,9 (4,5-7,4) 5,5 (4,3-6,7)

Коэффициент инфраструктуры, % 67,4* (57,8-73,3) 80,6 (76,9 - 87,3)

* Р<0,05: Критерий Манна-Уитни (Г4е5()

Выявлено, что степень дисбиотических отклонений увеличивалась при наличии замедления транзита по толстой кишке, с наибольшими изменениями в микробиоценозе при замедлении в правых отделах. Общий уровень КЦЖК, профиль капроновой кислоты и коэффициент инфраструктуры были наименьшими, а профили уксусной, изомасляной и изокапроно-вой кислот были максимальными при проксимальном замедлении транзита по толстой кишке. Отмечено, что ни у кого в этой группе не было выявлено изокапроновой кислоты. Повышение профиля изокислот свидетельствует об усилении роли протеолитического типа брожения, что может говорить об усилении атрофических процессов в эпителии кишки. Показатели КЦЖК в группе дистального замедления транзита выделялись тем, что они были максимальными по масляной кислоте, капроновой кислоте, но минимальные по пропионовой кислоте (Р>0,05).

Применив дискриминантный метод статистического анализа, были составлены классификационные уравнения, позволяющие прогнозировать успешность лечения форлаксом и перистилом по анализу КЦЖК фекалий. Сравнивая значения, полученные при решении этих уравнений по концентрациям восьми КЦЖК фекалий пациента, можно определить наиболее вероятный эффект терапии.

Исходя из полученных результатов, был составлен алгоритм ведения пациентов с ФЗ. На первом этапе всем пациентам с ФЗ проводится терапия пищевыми волокнами, например МКЦ в дозе 4,5 - 6,0 г/сут, в сочетании со стандартными рекомендациями относительно организации питания и усилению физической активности длительностью 1 месяц. Обязательно ведение дневника симптомов. В случае неэффективности лечения МКЦ целесообразно проведение теста на ВТТ с маркерами, которое разделит пациентов (а) с нормальным ВТ без сегментарных нарушений, нуждающихся в продолжении терапии различными пищевыми волокнами и коррекции дисбиоза, и (б) пациентов с замедленным ВТТ или правосторонним его замедлением. В последнем случае оценка тяжести запора менее 13

баллов позволяет рассчитывать на хороший эффект от применения фор-лакса или перистила, а уточнить прогноз возможно анализом КЦЖК фекалий с применением рассчитанных нами уравнений и коэффициентов. Для тех, чьи оценки превышают 12 баллов, более оправдано использовать другие слабительные средства, в том числе стимулирующего действия, к этим же пациентам следует отнести и тех, кто не преуспеет в терапии форлак-сом и перистилом.

Все случаи рефрактерного ФЗ, когда пациентам не удается добиться адекватного стула, требуют проведения функциональных ано-ректальных тестов. При выявлении ДТД следует предпринимать биофидбэк терапию с повторным тестированием на предмет достигнутого эффекта. Сочетание замедленного толстокишечного транзита, гипотонуса кишечной стенки, ослабления рефлекторных реакций толстой кишки, оценки тяжести запора более 12 баллов - является прогностически неблагоприятным для консервативной терапии. Если такие пациенты продолжают обращаться по поводу упорного запора к терапевту, то в качестве психотерапевтической меры можно использовать анкету качества жизни, например примененную нами. При настойчивом желании пациента с рефрактерным запором радикального лечения, его следует направить к хирургу колопроктологу.

ВЫВОДЫ

1. Больные с функциональным запором представляют собой неоднородную группу пациентов, различающихся по тяжести клинических проявлений болезни, характеру двигательно-эвакуаторных нарушений и микроэкологии толстой кишки, неодинаково реагирующих на проводимое лечение. Неблагоприятное влияние функционального запора на качество жизни сопоставимо по выраженности с воспалительными заболеваниями кишечника.

2. У подавляющего большинства (72%) больных с функциональным запором выявляются сегментарные нарушения продвижения содержимого по толстой кишке и у 55% - замедление общего времени толсто-

кишечного транзита.

3. Балльная оценка тяжести функционального запора служит инструментом рандомизации, критерием и прогностическим показателем эффективности лечения. Она достоверно коррелирует со временем толстокишечного транзита и замедлением его по правым отделам ободочной кишки.

4. Общий уровень и профиль короткоцепочечных жирных кислот фекалий у больных с функциональным запором отличается от показателей нормы и отражает особенности толстокишечного транзита. Для резистентных случаев характерно снижение общего уровня КЦЖК.

5. Лечение микрокристаллической целлюлозой эффективно у 47% больных с функциональным запором. Форлакс превосходит по своей эффективности перистил в лечении функционального запора, устойчивого к пищевым волокнам. Эффект наблюдается у 71% больных на фоне приема форлакса и у 44% при лечении перистилом.

6. Признаками неблагоприятного терапевтического прогноза при функциональном запоре являются: отсутствие самостоятельного стула и позывов на дефекацию в сочетании с вздутиями живота, замедление времени толстокишечного транзита и/или сегментарного времени транзита, оценка тяжести запора в 13 и более баллов, концентрации КЦЖК фекалий, соответствующие негативному результату терапии в дискри-минантных уравнениях.

7. Дисфункция мышц тазового дна в 46% случаев не является фактором неблагоприятного терапевтического прогноза при ФЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Постановка диагноза ФЗ возможна только при тщательно собранном анамнезе и исключении органических или внекишечных причин запора. Для объективизации симптоматики при ФЗ целесообразно использовать дневник симптомов.

2. Использование в оценке тяжести ФЗ системы балльной оценки дает возможность прогнозировать эффективность медикаментозного лечения. Так, оценка более 12 баллов является неблагоприятным признаком для терапии МКЦ и форлаксом, а более 11 баллов - для терапии перистилом.

3. МКЦ в дозе 4,5 - 6,0 г/сут может применяться в терапии ФЗ в качестве источника пищевых волокон. Микрокристаллическая целлюлоза удобна в применении, благодаря таблетированной форме выпуска, хорошо переносится пациентами. Наличие жалоб на натуживание при дефекации, плотный кал и неполное опорожнение благоприятно для терапии МКЦ, однако, обязательное использование пособия для дефекации, ослабление позывов на стул и применение очистительных клизм характерны для неэффективной терапии МКЦ.

4. У пациентов с резистентным к МКЦ запором может быть использован препарат форлакс в дозе 30 г/сут, или препарат перистил в дозе 30 мг/сут. Критериями благоприятного прогноза терапии, помимо оценки тяжести запора в баллах, могут служить сохранность тонуса кишечной стенки и рефлекторной реакции на раздражители при бал-лонографии, а также анализ содержания КЦЖК фекалий.

5. Исследование ВТТ с рентгеноконтрастными маркерами является простым и доступным методом исследования моторики толстой кишки, позволяющим установить замедление толстокишечного транзита и сегментарные его нарушения. Данное исследование целесообразно проводить у пациентов, устойчивых к лечению пищевыми волокнами.

6. Анализ фекалий на содержание КЦЖК дает информацию о наличии нарушений микроэкологии кишечника, позволяет прогнозировать эффективность лечения препаратами форлакс и перистил у пациентов с ФЗ, устойчивым к лечению МКЦ.

7. Изучение качества жизни при помощи специального вопросника 1В8С)ОЬ служит методом психотерапевтическим воздействия на пациентов с ФЗ, особенно рефрактерного течения, и может дать новые

возможности для лечения такого рода пациентов.

8. Функциональные ано-ректальные тесты являются необходимыми у пациентов с ФЗ, которые упорны к лечению слабительными препаратами. Обнаружение в таком случае дисфункции тазового дна является основанием для применения биофидбэк терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка лечебной эффективности пшеничных отрубей и форлакса у больных функциональным запором, (совм. с Михайловой T.JI., Румянцевым В.Г. и Назаровым В.А). Тезисы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели, М., 1999, с.230.

2. Применение рентгеноконтрастных маркеров для определения времени толстокишечного транзита у больных хроническим запором, (совм. с Михайловой Т.Л., Румянцевым В.Г., Поляковой H.A., Кабановой И.Н.) Тезисы VII Национального Конгресса «Человек и Лекарство», М., апрель 2000, с. 14.

3. Рентгеноконтрастные маркеры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре, (совм. с Михайловой Т.Л., Румянцевым В.Г. и Тихоновым A.A.) В сборнике «Проблемы колопроктоло-гии», Вып.17, М., МНПИ, 2000, с.504-509.

4. Эффективность микрокристаллической целлюлозы при функциональном запоре, (совм. с Михайловой Т.Л., Румянцевым В.Г., Тихоновым A.A.) Тезисы V Всероссийской Конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии», Ростов-на-Дону, 10-12 октября 2001 г; 193-194.

5. Результаты терапии функционального запора, устойчивого к лечению отрубями и диетой, (совм. с Михайловой Т.Л., Румянцевым В.Г., Подмаренковой Л.Ф.) Тезисы Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, М., 2001, с.53

Оглавление диссертации Кольченко, Иван Игоревич :: 2002 :: Москва

Список используемых сокращений введение

глава 1. Функциональный запор вопросы диагностики и терапевтические подходы (Обзор литературы) I 1 Определение функционального запора

1 2 Классификации хронических запоров

1 3 Диагностика патофизиологических нарушений при функциональном запоре

1 4 Лечебные подходы к функциональному запору

1 лава 2. Общая характеристика пациентов и методы исследования

2 1 Общая характеристика пациентов 48 2 2 Методы исследования

I „ IABA 3. Особенности анамнеза и клиники пациентов с функциональным запором

1 лава 4. Эффективность терапии пациентов с функциональным запором 4 1 Результаты исследования эффективности микрокристаллической целлюлозы при функциональном запоре

4 2 Результаты исследования эффективности форлакса при функциональном запоре, устойчивом к МКЦ

4 3 Результаты исследования эффективности перистила при функциональном запоре, устойчивом к МКЦ

1 лава 5. Оценка моторных нарушений толстой кишки как показатель терапевтического прогноза

5 1 Изучение времени толстокишечного транзита 118 5 2 Результаты физиологических исследований при функциональном запоре i лава 6. Результаты исследования КЦЖК фекалий при функциональном запоре и их прогностическая значимость для терапии

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Кольченко, Иван Игоревич, автореферат

Хронические запоры беспокоят, по данным разных источников, до 30% взрослого населения индустриально развитых стран.[155,189,252,277] В России, согласно обращаемости, среди проктологических больных запоры встречаются в 37,5% всех случаев.[49,57] Было установлено, что запоры чаще встречаются среди женщин, людей старше 60 лет, они преобладают у людей с низкой физической активностью, малым временем досуга, низким достатком и образованием.[252] Хронические запоры представляют собой большую медико-социальную проблему современного общества, например в США ежегодно 2,5 миллиона визитов к терапевтам вызвано запорами, а на приобретение слабительных препаратов в порядке самолечения американцы затрачивают более 725 миллионов долларов каждый год.[266,271] Европейские экономисты оценивают ежегодные затраты на слабительные средства на уровне 850 миллионов долларов США.[139]

У детей хронические запоры могут являться причиной каломазания, энуреза, инфекций мочевыводящих путей, что ведёт к социально-психологической дезадаптации.[199,291] Во взрослом возрасте запоры приводят к чрезмерному использованию слабительных средств и даже к необоснованным оперативным вмешательствам.[242] В пожилом возрасте хронические запоры могут способствовать ишемическим повреждениям кишечника, стеркоральному изъязвлению стенки кишки, а каловые завалы и анальное недержание являются наиболее частой причиной перевода пожилых людей в организации социальной помощи. [159,291] Несколько эпидемиологических исследований указывали на связь между возникновением колоректального рака и хроническим запором.[140,194]

Различия в показателях эпидемиологических исследований хронических запоров отчасти могут быть связаны с неоднозначным толкованием этого понятия. Так, при рандомизированном опросе 531 пациента и .00 врачей было отмечено сильное расхождение в критериях, используемых пациентами и врачами для определения запора.[177]

За последние годы расширились и получили развитие представления о функциональных заболеваниях кишечника, в частности о функциональном запоре. В 1999 году на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Италии были пересмотрены принятые десятилетием ранее т.н. «Римские критерии», в которых сформулированы критерии диагностики функционального запора, синдрома раздражённого кишечника и других функциональных расстройств органов пищеварения. Уточнение критериев диагностики функционального запора должно было способствовать более чёткому отбору пациентов для клинических исследований и, в результате, дать возможность лучше сопоставлять результаты клинический испытаний. Принятие обновленных «Римских критериев - II» позволило согласованно изучать проблему функционального запора исследователями в разных странах.[27,21^,274,275]

Субъективность жалоб пациентов на редкий стул, натуживание при дефекации, неполное опорожнение и др. вносят долю неточности в оценку результатов терапии функционального запора. Поиск объективных критериев XIя оценки моторно-эвакуаторной функции при запоре всегда оставался камнем преткновения исследователей.[208] Появление методик измерения времени транзита по желудочно-кишечному тракту дало новый «виток» в изучении функционального запора. Несмотря на множество публикаций, остаются ещё неосвещёнными некоторые возможности эти> методов диагностики, в частности, применительно к результатам лечения. Представляется необходимым внедрение методов исследования транзита по толстой кишке с рентгеноконтрастными маркёрами как доступного метода получения объективной информации о запоре.[169,212,286]

В отношении .диагностических методов при функциональном запоре, исследователей давно занимает идея о важной роли кишечной микрофлоры в регулировании моторики кишечника.[3,20,87] Не обретя убедительных аргументов в пользу первичной роли количественных изменений микрофлоры, продолжаются изыскания в направлении качественных изменений микроорганизмов, их биохимических свойств. Использование оригинальных методик обработки нативного материала, например, газожидкостной хроматографии (ГЖХ), и компьютерная обработка данных даёт возможность выявить перспективные взаимосвязи между биохимическими субстратами микрофлоры, например короткоцепочечными (летучими) жирными кислотами (КЦЖК), и клинико-физиологическими параметрами.[28,53,! 63]

Практическая медицина нуждается в рекомендациях по назначению различных лекарственных средств как для облегчения симптоматики функционального запора, так и для поддержания удовлетворительного состояния страдающих пациентов. Среди широкого спектра регуляторов моторики кишечника и слабительных средств клинические исследования должны определить приоритеты их использования, а также позволить врачу реалистично оценить возможные исходы функционального запора.

LEJIb И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы является повышение эффективности лечения функционального запора путём разработки критериев терапевтического прогноза

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи

1 Изучить особенности анамнеза и клинических проявлений у пациентов с функциональным запором;

2 Оценить время толстокишечного транзита у пациентов с функциональным запором;

3 Изучить содержание КЦЖК в фекалиях пациентов с функциональным запором,

-74. Определить непосредственные результаты лечения функционального запора микрокристаллической целлюлозой, форлаксом и перистилом, и выявить на их основе критерии терапевтического прогноза;

5. Разработать алгоритм лечения функционального запора с учётом выявленных критериев прогноза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате клинико-функционального обследования пациентов, проведён анализ симптоматики и дана оценка качества жизни при функциональном запоре. В работе применена оригинальная система балльной оценки тяжести запора, которая использована в оценке результатов терапии.

Впервые при функциональном запоре испытана эффективность микрокристаллической целлюлозы. Произведена сравнительная оценка лечебной эффективности полиэтиленгликоля 4000 (форлакс) и цизаприда (перистил) в группе пациентов с функциональным запором, устойчивым к лечению пищевыми волокнами (микрокристаллической целлюлозой). На основе сравнительных, корреляционных и мультивариантны.-: методов анализа впервые разработаны критерии терапевтического прогноза при функциональном запоре.

Наряду с общепринятыми методами исследования, для изучения функциональных особенностей толстой кишки нами впервые в России применён метод исследования сегментарного времени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастными маркёрами, дающий количественную характеристику моторики толстой кишки.

На основании результатов ГЖХ впервые описаны особенности КЦЖК фекалий при функциональном запоре, определена их значимость для прогноза лечения. Проанализирован уровень и спектр концентраций КЦЖК фекалий у пациентов с функциональным запором в зависимости от состояния транзита и клинико-анамнестических параметров.

Для проведения обработки данных применены современные статистические методы, включающие непараметрические корреляционные критерии и дискриминантный анализ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны критерии терапевтического прогноза пациентов с функциональным запором и предложен алгоритм их лечения Последовательность в назначении медикаментозной терапии и обоснованность выбора дорогостоящих методов обследования позволит экономить материальные ресурсы и трудозатраты.

В терапии функционального запора использована МКЦ, представляющая собой таблетированный источник пищевых волокон, имеющий нейтральный вкус. Удобство в применении, хорошая переносимость и изученная клиническая эффективность позволяет рекомендовать её для назначения при данной патологии.

Благодаря внедрению методики исследования времени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастными маркёрами, широкому кругу специалистов стал доступен доступный и объективный метод исследования моторики толстой кишки при запоре.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пациенты с функциональным запором разнородны по тяжести клинической симптоматики, особенностям моторно-эвакуаторной функции и микроэкологии толстой кишки с неодинаковым ответом на проводимую терапию, что определяет необходимость алгоритма терапии и диагностики.

2. Разработанная шкала тяжести запора служит разделению пациентов с функциональным запором на различные группы по прогнозу терапии. Оценка тяжести запора в баллах достоверно коррелирует с временем толстокишечного транзита и замедлением транзита ло правым отделам ободочной кишки, и обратно коррелирует с показателями качества жизни

3. Прогностически неблагоприятными признаками для тзрапии ФЗ являются: отсутствие самостоятельного стула и позывов на дефекацию в сочетании со вздутием живота, замедление времени толстокишечного транзита и/или сегментарного времени транзита, снижение тонуса стенки толстой кишки, ослабление рефлекторных реакций толстой кишки, оценка тяжести запора более 12 баллов, концентрации КЦЖК фекалий, соответствующие негативному прогнозу в классификационных уравнениях.

4. В лечении пациентов с ФЗ целесообразно использовать микрокристаллическую целлюлозу как источник пищевых волокон, дающий положительный эффею в 47% случаев. При резистентности функционального запора к пищевым волокнам более оправдано применение форлакса (эффективность 71%), чем перистила (эффективность 44%). Для получения дополнительной информации и выявления наиболее существенных жалоб пациентов целесообразно использовать опросник качества жизни IBSQOL.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии и кафедры гастроэнтерологии РМАПО в ГНЦК, г.Москва, 16 ноября 2001 года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Внедренный метод исследования времени транзита с маркёрами, а также разработанный алгоритм ведения пациентов с функциональным запором используется в работе ГНЦК, Башкирской РКБ им. Г.Г.Куватова, введен в процесс преподавания на кафедре колопроктологии РМАПО.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, результатов, выводов и указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 210 страницах, представлены в 98 таблицах, иллюстрированы 8 рисунками и 11 графиками. Библиографический указатель включает 302 источника, из них 89 отечественных авторов и 213 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза"

-180-выводы

5. Лечение микрокристаллической целлюлозой эффективно у 47% больных с функциональным запором. Форлакс превосходит по своей эффективности перистил в лечении функционального запора, устойчивого к пищевым волокнам. Эффект наблюдается у 71% больных на фоне приёма форлакса и у 44% при лечении перистилом.

- 182

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Кольченко, Иван Игоревич

1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Т. 1. Куйбышев, 1965, с.518.

2. Ардатская М.Д. Исследование содержания и профиля низкомолекулярных метаболитов сахаролитической толстокишечной микрофлоры в норме и патологии. Дисс.к.м.н., М., 1995, с.134.

3. Ардатская М.Д., Дубинин А.В., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения. Тер.архив, 2001, №2, с.67-72.

4. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В., Кондракова О.А.// Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры. Росс. хим. журн. (ЖРХО им. Д.И.Менделеева). -1994.-Т.38(6).-С. 66—78.

5. Бабин В. Н., Домарадский И. В., Дубинин А. В., Кондракова О. А. Новые подходы к разработке лекарственных средств, Российский химический журнал, 1996, №2, с. 125-130.

6. Бабин В. Н., Минушкин О.Н., Дубинин А. В., Домарадский И. В., Кондракова О. А., Ардатская М.Д. Молекулярные аспекты симбиоза в системе Хозяин-Микрофлора. Росс. Жур. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, №6, 1998, 76-82.

7. Белоусова Е.А., Румянцев В.Г'., Мишуровская Т.С., Тишкина Н.Н., Туровский Б.М. Новые возможности применения октреотида (сандостатина) в гастроэнтерологии. Клинич. фармакология и терапия, 2000, 9, №1, с.36-39.

8. Вавилова Т.И., Воробьёв Г.И. Морфологические изменения при хронических запорах у взрослых// Материалы научно-практической конференции проктологов, Тула, 1986, с.64-66.

9. Виноградов А.В. Запор.// Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М., Медицина, 1987, с.240-252.

10. Воробьёв Г.И., Жученко А.П., Насырина Т.А. Хирургические аспекты хронических запоров у взрослых// Материалы научно-практической конференции проктологов, Тула, 1986, с.8-10.

11. Воробьёв Г.И., Вавилова Т.И., Мушникова В.Н., Туликова А.П., Насырина Т.А. Диагностика и лечение толстокишечных стазов у взрослых.// Мат. пленума Правл. ВНОГ. Рига, 1986, с.360-361.

12. Воробьёв Г.И., Вавилова Т.И., Мушникова В.Н. О причинах хронических запоров у взрослых. Клин.медицина, 1986, Т.64, №10, с.131-141.

13. Гальперин Ю.М., Рогацкий Г.Г. Взаимоотношения моторной и эвакуаторной функции кишечника. М.: Наука, 1971., с. 128.

14. Генри М.М., Свош М. ред. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение; пер. с англ. М.: Медицина, 1988, 460с.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер.с англ. М., Практика, 1998.-459 с.

16. Головачёв B.JI. Толстокишечные стазы. Алма-Ата, 1985, с. 139.

17. Григорьев П.Г., Яковенко Э.П. Запор: от симптома к диагнозу и адекватному лечению. Тер.архив, 1996, №2, с.27-30.

18. Григорьева Г.А. Запор и современные слабительные средства. Клин.медицина,1997, №1, 52-6.

19. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М.,1978, с.296.

20. Гукасян А.Г. Запоры и их лечение. М., Медгиз, 1959, 174с.

21. Гукасян А.Г. Болезни кишечника. М., «Медицина», 1964, 475с.

22. Дубинин А.В., Киркин Б.В. Современные принципы диагностики и консервативного лечения хронических запоров// Материалы научно-практической конференции проктологов, Тула, 1986,с.5-8.

23. Елисеева М.В. Функциональное состояние дистальных отделов толстой кишки после различных ее резекций по поводу рака: Дисс. к. м. н.-M. 1992.

24. Ерюшова Т.Ю. Дифференцированный подход к терапии хронических функциональных запоров у детей. Автореферат дисс. .к.м.н., М., 1997, с.22.

25. Залевский В.И., Петий С.И., Василевская И.В. Влияние волокон пищи на двигательную функцию кишечника при различных заболеваниях.// Мат. пленума Правл. ВНОГ. Рига, 1986, с.211-212

26. Зароднюк И.В., Тихонов А.А., Синяева JI.M. Новая методика рентгенологического исследования прямой и ободочной кишки. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1998, №3, с.41-45.

27. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Практическое руководство для врачей. М., РГА, 1999; с.28.

28. Иконников Н.С., Ардатская М.Д., Дубинин А.В. и др. Способ разделения смеси жирных кислот, фракций С2-С7 методом газо-жядкостной хромотографии. Патент РФ № 9910669/12. Приоритет от 04.04.1999 г.

29. Киркин Б.В., Воробьёв Г.И., Румянцев В.Г. К вопросу о классификации хронических запоров// Материалы научно-практической конференции проктологов, Тула, 1986, с.2-5.

30. Кабанов А.В. Функциональные запоры: механизмы развития и роль пищевых волокон в лечении. Дисс. к.м.н, 1989, с.124.

31. Кабанова И.Н. Клиническое значение радионуклидных исследований в диагностике хронических запоров. Дисс. .доктора мед.наук, М., 1997, с.234.

32. Киргизов И.В., Сухорукое A.M., Горбунов Н.С., Захарченко А.А. Особенности строения соединительнотканного остова гладкоймускулатуры толстой кишки при толстокишечных стазах. В сб. Проблемы колопроктологии, Вып. 17, М., МНПИ, 2000, с.500-4.

33. Кокуева О.В., Кумар С.: Хронические запоры.// Материалы 4-ой РГЭН, Росс. Жур. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, №5, 1998, 121-2.

34. Кольченко И.И., Михайлова Т.Л., Румянцев В.Г., Тихонов А.А. Рентгеноконтрастные маркёры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре. В сб. Проблемы колопроктологии, Вып. 17, М., МНПИ, 2000, с.504-509.

35. Коржукова П.И., Кабанов А.В. Слабительные и отруби в лечении хронических запоров// Материалы научно-практической конференции проктологов, Тула, 1986, с.10-11.

36. Костенко Н.В. Дисс. . к.м.н. Кишечный лаваж, как метод подготовки толстой кишки к обследованию и операциям. М., 1998, с. 105

37. Левитан М.Х., Болотин С.М. Колиты.- Л., Медицина, 1982, с.94.

38. Левитан М.Х., Дементьева О.П., Надеждина Т.М. Вопросы диагностики и лечения запоров. Мет.рек. М., 1976, с.26.

39. Леннард-Джонс Дж. Запор: патофизиология, клиническая картина и течение. В кн.: Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение /Под ред. М.М.Генри, М.Своша; пер. с англ. М.: Медицина, 1988, 399-430.

40. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. - 632 е.: ил.

41. Лорие И.Ф. Болезни кишечника.- М., 1957

42. Лорие И.Ф.: Запоры. В кн.: Многотомное рук-во по внутренним болезням.-М.,1965, т.4, с.425-438

43. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: в 2 т. Т. 2: Пер. с англ. М.: «Медицина», 1991, 704 е.: ил.

44. Мак-Мюррей У. Обмен веществ у человека./ Пер. с англ., М.: Мир, 1980, 280с.

45. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии / Пер. с англ. М. -Спб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. -1023 е., ил.

46. Маржатка 3. Практическая гастроэнтерология. Прага, 1967.

47. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10й пересмотр. ВОЗ, Женева, 1998, Т 1-3.

48. Милитарев Ю.М., Симкина Е.С. Заболеваемость населения хроническими колостазами.// В кн: Предупреждение и лечение запоров. Материалы научно-практической конференции. Тула: 1986, с.1-2.

49. Минаева О.Д., Араблинский В.М., и др. Радионуклидное исследование эвакуаторной функции толстой кишки.// Мет.рекомендации. М, 1984

50. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Слабительные средства в терапии запоров. Терапевт, архив, 1999, 71, №4, с.60-3.

51. Минушкин О Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В. Дисбактериоз кишечника. Российский медицинский журнал, 1999. -№3.-С.40-4.

52. Михайлова T.JI. Оценка эффективности лечения функционального запора. Материалы международ, симпозиума по моторике толстой кишки. М.; ГНЦК; 1997, с.19-24.

53. Наврузов С.Н., Воробьёв Г.И., Мушникова В.Н. и др. Диагностика, классификация и лечение хронического толстокишечного стаза. Мет.рек., М„ 1987, с.34.

54. Наврузов С.Н., Корнева Т.К., Воробьёв Г.И. и др. Дисбактериоз у больных с толстокишечным стазом. Клин.мед., 1988, Т.66, №2, с. 106-9.

55. Наврузов С.Н. Хронический толстокишечный стаз. Дис.д.м.н., М., 1990, с. 194.

56. Назаров В. А. Особенности моторики толстой кишки при хроническом колостазе. Дис.к.м.н., М., 1997, с. 134.

57. Насырина Т.А. Клиника и дифференциальная диагностика «идиопатического мегаколон» у взрослых. Дисс. к.м.н., М., 1988, 186 с.

58. Ногаллер A.M., Малыгин А.Г. Клиника, диагностика и лечение дискинезии толстой кишки и хронических неязвенных колитов. //Клин.мед. 1983. - №4. - С.43-48.

59. Парфёнов А.И. Понос и запор. Клин.медицина, 1997, №3, с.45-8.

60. Пеззнер М.И. Хронические заболевания желудка и кишок.- М.,1940, с.5-22.

61. Певзнер М.И. Диагностика и терапия болезней кишок. Изд. 2-е, Вып.2, М., Медгиз, 1945, 272с.

62. Пелещук А.П., Ногаллер A.M., Ревенюк Е.Н. Функциональные заболевания пищеварительной системы. Киев, 1985, 200 с.

63. Персиц Б.П.: Запоры//Болезни кишечника.- М., Медицина, 1994, с.247-66.

64. Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата. Дисс.д.м.н., М., 2000, 299 с.

65. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М.: Медпрактика; Мед.книга, 2000, 160 с.

66. Рогозина В.А. Рентгеноконтрастные маркеры в оценке моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Сб. отеч.: Пути совершенствования проктологической службы. -М., 1989, с.76-77.

67. Рогозина В.А. Применение рентгеноконтрастных маркёров с целью изучения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки // Материалы IV Всесоюз.съезда гастроэнтерологов. Т.2. - М.- Л., 1990. - С.530-531.

68. Румянцев В.Г. Хронические запоры: подходы к диагностике и терапии. Материалы международ, симпозиума по моторике толстой кишки. М.; ГНЦК; 1997, с.2-7.

69. Румянцев В.Г. Препараты Plantago в регуляции деятельности пищеварительного тракта. Клин.медицина, 1997, 75, №11, с.19-23.

70. Самсонюк В.Г., Захарченко А.А., Штоппель А.Э. Комплексное консервативное лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. В сб. Проблемы колопроктологии, Вып. 17, М., МНПИ, 2000, С.530-535.

71. Смотров В.Н. Хронические колиты.- М.-Л., 1934, с.97-104.

72. Струков А.И., Хмельницкий O.K., Петленко В.П. Морфологический эквивалент функции.-М., 1983.- С. 384.

73. Сулима М.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика, лечение и профилактика хронического запора. Автореф.дисс.к.м.н. Благовещенск.мед.ин-т.- Благовещенск, 1993, с.20.

74. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - С.384.

75. Фёдоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984, 384 с., ил.

76. Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И. Мегаколон у взрослых / АМН СССР. -М.: Медицина, 1986, 224 е., ил.

77. Фролькис А.В. Запор и его лечение // Клин.мед.- 1979.- №3.- С.112-117.

78. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991. - 224 е.: ил.

79. Хаммад Е.В. Хронический запор (тактика совершенствования диагностики и лечения). Дис.к.м.н., М.,1997, с.134.

80. Хаммад Е.В., Григорьева Г.А., Михайлов А.Н. Роль психогенного фактора в развитии хронических запоров. Сб.: Новое в гастроэнтерологии, М., 1995, Т.2, с.93-4.

81. Циммерман Я.С. Хронический запор. Диарея: диагностика и лечение. Пермь, ПГМА, 1999, с.119.

82. Шамарин П.И. Хронические запоры. Саратов, 1967. - С.42.

83. Шамарин П.И.: Хронические запоры: происхождение, лечение. -Санаторно-курортная терапия, Саратов, 1968.

84. Шарон Н. В кн.: Перспективы биохимических исследовании. Под ред. Д. Туз и С. Прентис. М.: Мир, 1987, с. 180-8.

85. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., 1998, Т. 1-3.

86. Эседов Э.М. Отдалённый прогностический эффект лечения при хроническом неязвенном колите и дискинезии толстой кишки. Тер.архив., 1985, №6, с.96-8.

87. Яремчук А.Я., Кушнирук С.В., Радолицкий С.Е., Дубенко Е.М. Консервативная терапия хронических колостазов. Клин.медицина, 1988, №3, с.28-31.

88. Agachan F, Chen Т, Pfeifer J, Reissman P, W-:xner SD. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996; 39:681-685.

89. Aichbichler BW, Wenzl HH, Santa Ana CA, Porter JL, Schiller LR, Fordtran JS. A comparison of stool characteristics from normal and constipated people, Dig Dis Sci, 43 (1 1):2353-62 1998 Nov

90. Allescher HD. Laxatives and prokinetics good or bad? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p.121-129.

91. Anderson AS. Constipation during pregnancy. Incidence and methods used in its treatment in a group of Cambridgeshire women. J Health Visitor 1984;57:363.

92. Andrews PJ, Barnes P, Borody TJ. Chronic constipation reversed by restoration of bowel flora. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1992;4:245-7.

93. Arhan P, Devroede G, Jehannin B, et al. Segmental colonic transit time. Dis Colon Rectum 1981;24:625-9.

94. Baessler К, Schuessler В. Constipation and fecal incontinence in the female. In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p.202-210.

95. Bak YT, Kim JH, Lee CH. Cisapride in chronic idiopathic constipation: clinical response and effect on colonic transit time. Korean J Intern Med. 1996 Jun. 11 (2): 151-6.

96. Raldonedo YC; Lugo E; Uzcrategui AA; Guelrud M; Skornicki J. Evaluation and use of polyethylene glycol in constipated patients. GEN 1991 Oct-Dec, 45(4):294-7.

97. Barbara L, Corinaldesi R, Gizza G, Stanghellini V, eds. Chronic constipation. Philadelphia: Saunders, 1996.

98. Barnes PR. Lennard-Jones JE. Balloon expulsion from the rectum in constipation of different types. Gut 1985:26:1049-1052.

99. Barrett JA. Fecal incontinence and constipation in the elderly. In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p.211-226.

100. Bartram CI, Turnbull GK, Lennard-Jones JE. Evacuation proctography: an investigation of rectal expulsion in 20 subjects without defecatory disturbance. Gastrointest Radiol 1988;13:72-80.

101. Bartolo DC. Functional obstructed defecation. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:971-974.

102. Bassotti G, Crowell MD, Whitehead WE. Contractile activity of the human colon: lessons from 24 hour studies. Gut 1993:34:129-133.

103. Bassotti G.Manometry: why, when and how? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.68-77.

104. Bassotti G; Chiarioni G; Vantini I; Morelli A; Whitehead WE. Effect of different doses of erythromycin on colonic motility in patients with slow transit constipation. Z Gastroenterol, 36(3):209-13 1998 Mar.

105. Berman IR, Manning DH, Harris MS, Streamlining the management of defecation disorders. Dis Colon Rectum, 1990, 33(9), 778-85.

106. Binder HJ, Cummings J, Soergel K. edit. Short chain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, p.236.

107. Bjelke E. Epidemiologic studies of cancer of the stomach, colon and rectum. Scand I Gastroenterol 9(Suppl):31, 1974.

108. Bleijenberg G, Kuijpers HC. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback. Dis Colon Rectum 1987,36:108-11.

109. Bouchoucha M, Devroede G, Arhan P, Strom B, Weber J, Cugnenc P-H, Denis P, Barbier J-P. What is the meaning of colorectal transit time measurement? Dis Colon Rectum 1992;35:773-782.

110. Bour H: Fibres Alimentaires et constipation // Rev. Franc. Gastroenterol.-1984.- No. 197.-p. 114-119.

111. Bouras ЕР, Camilleri M, Burton DD, McKinzie S. Selective stimulation of colonic transit by the benzofuran 5HT4 agonist, prucalopride, in healthy humans. Gut 1999;44:682-686.

112. Bouras EP, Camilleri M, Burton DD, Thomforde G. Prucalopride accelerates gastrointestinal and colonic transit in patients with constipation without rectal evacuation disorder. Gastroenterology 2001;120:652-668.

113. Browning SM: Constipation, diarrhea, and irritable bowel syndrome. Primary Care; Clinics in Office Practice, vol.26, N.2, March 1999.

114. Bruckschen E, Horosiewicz H. Chronische Obstipation. Vergleich \on mikrobiologischer Therapie und Lactulose. Munch Med Woschenschr. 1994;136:241-5.

115. Burleigh DE. Evidence for a functional cholinergic deficit in human colonic tissue resected for constipation. J Pharm Pharmacol, 40:55-7, 1988 Jan

116. Camilleri M, Choi M-G. Review article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:3-15.

117. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 120:652-668.

118. Cann PA, Read NW, Holdsworth CD. What is the benefit of coarse wheat bran in patients with irritable bowel syndrome? Gut 1984;25:165-173.

119. Celik AF, Tomlin J, Read NW. The effect of oral vancomycin on chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9:63-8.

120. Chadwick VS et Phillips SF. // Gastroenterology, 1982, v.2.

121. Chaussade S, Roche H, Khyardi A, et al. A new method for measuring colonic transit time. Description and validation. Gastroenterol Clin Biol 1986;10:385-389.

122. Chaussade S. Determination of total and segmental colonic transit time in constipated patients. Results in 91 patients with a new simplified method. Dig Dis Sci 34:1168-1172, 1989 Aug.

123. Chiotakakou-Faliakou E; Kamm MA; Roy AJ; Storrie JB; Turner 1С. Biofeedback provides long-term benefit for patients with intractable, slow and normal transit constipation. Gut, 42(4):517-21 1998 Apr.

124. Chong-Liang HE, Burghardt L, Wang L, Pemberton J et al. Decreased intestinal cell of Cojal volume in patients with slow-transit constipation. Gastroenterology, 2000;118:14-21.

125. Connell AM, Hilton C, Irvine G, et al. Variation in bowel habit in two population samples. Br Med J 1965;2:1095.

126. Coremans G, Kerstens R, Woods M. Dose-ranging efficacy, safety and tolerability of prucalopride in patients with chronic constipation: Results of two randomized, placebo-controlled, double-blind trials. Am J Gastroenterol 1999;94(9):2669 (Abstract).

127. Coulie B, Szarka LA, Camilleri M, Burton DD, McKinzie S, Stambler N, Cedarbaum JM. Recombinant Human Neurotrophic Factors Accelerate Colonic Transit and Relieve Constipation in Humans. Gastroenterology 2000;119:41-50.

128. Couturier D. Comparative study of Forlax and Transipeg in the treatment of functional constipation in the adult. Ann Gastroenterol Hepatol (Paris), 1996 May-Jun, 32:135-40.

129. Cremerius J. Die Prognose funktioneller Syndrome.- Leipzig, 1968, s.134.

130. Cummings J., Kelly M.J., Smith C.L.: The significance of propulsive, retropulsive and segmenting contractions of the colon and rectum in the irritable bowel syndrome // Gut.- 1983.- Vol.24.- P.368-368.

131. Cummings JH. Quantitating short chain fatty acid production in humans. In: Short chain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, 11-19.

132. Delvaux M, Frexinos J. A European approach to irritable bowel syndrome management. Can J Gastroenterol 1999 Mar; 13 Suppl A:85A-88A.

133. Devroede G. Constipation. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis and management. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989:331.

134. Diamant NE, Kamm MA, Wald A, et al. American Gastroenterologic Association technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999;116:735-60.

135. DiPalma JA, DeRidder PH, Orlando RC, Kolts BE, Cleveland MvB. A randomized, placebo-controlled, multicenter study of the safety and efficacy of Braintree 851 laxative. Am J Gastroenterol (abstract) 1997,92:1674.

136. Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ. Pregnancy and the lower esophageal sphincter. Gastroenterology 1978;74:1334.

137. Drossman DA, Sandler RS, McKee DC, et al: Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction. Gastroenterology 83:529-534, 1982.

138. Drossman DA, ed. The functional gastrointestinal disorders. Boston: Little, Brown, 1994:1 15-173.

139. Drossman DA Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1995;123:688-693.

140. Drossman DA, Creed FH, Fava GA, Olden KW, Patrick DL, Toner BB, Whitehead WE. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology International 1995;8:47-90.

141. Drossman DA, Camilleri M, Whitehead WE. American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrom. Gastroenterology 1998; 95: 701-8.

142. Eastwood MA, Robertson JA, Brydon WG, Macdonald D. Measurement of water-holding properties of fibre and their faecal bulking ability in man. Br JNutr. 1983:50:539-47.

143. Edwards CA. The physiological effects of dietary fiber. In: Krichevsky D, Bonfield C, editors. Dietary fiber in health and disease. St Paul, MN: Eagan Press; 1995:58-71.

144. Eisen GA, Locke GR, Provenzale D. Health-related quality of life: a primer for gastroenterologists. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2017-21.

145. Ekberg O, Nylander G, Fork F. Defecography. Radiology 1985; 155:4548.

146. Emmanuel AV, Kamm MA. Laser Doppler flowmetry as a measure of extrinsic colonic innervation in functional bowel disease. Gut, 2000;46;212-7.

147. Everhart JE, Go VLW, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sciences, Vol. 34, No.8 (August 1989), p. 1 153-1 162.

148. Everson GT, McKinley C, Lawson M, et al. Gallbladder function in the human female: effect of the ovulatory cycle, pregnancy and contraceptive steroids. Gastroenterology 1982;82:711.

149. Ewe K. Medikamentose Therapie der Obstipation. In: Miiller-Lissner SA, Akkermans LMA, editors. Chronische Obstipation und Stuhlinkontinenz. Berlin: Springer Verlag; 1989:267-86.

150. Freimanis MG, Wald A, Caruana B, Bauman DH. Evacuation proctolography in normal volunteers. Invest Radiol 1991:26:581-585.

151. Gekas P, Schuster MM. Stercoral perforation of the colon: case report and review of the literature. Gastroenterology 1981 ;80:1054.

152. Gilliland R; Heymen S; Altomare DF; Park UC; Vickers D; Wexner SD. Outcome and predictors of success of biofeedback for constipation. Br J Surg, 84(8): 1 123-6 1997 Aug.

153. Glia A, Lindberg G. Quality of life in patients with different types of functional constipation. Scand J Gastroenterol, 32(11): 1083-9 1997 Nov

154. Goebell H. Acute und chronische Obstipation ein Problem der Praxis // Therapiewoche.- 1977.- Bd.27/- S.2427-2434.

155. Gorbatchef С, 1оиё1 P, Coffin B, Flourie B, Lemann M. Effects of short-chain fatty acids on the phasic and tonic motor activity in the unprepared colon of healthy humans. Gastroenterology 1998; 114: G3119.

156. Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Second edition. Quality Medical Publishing, Inc., St.Louis, Missouri, 1999, p. 1457.

157. Grotz RL; Pemberton JH; Talley NJ; Rath DM; Zinsmeister AR. Discriminant value of psychological distress, symptom profiles, and segmental colonic disfunction in outpatients with severe idiopathic constipation. Gut, 35(6):798-802 1994 Jun.

158. Joo JS, Agachan F, Wolff B, Nogueras JJ, Wexner SD. Initial North American experience with botulinum toxin type A for treatment of anismus. Dis Colon Rectum 39:1 107-11 1 1, 1996.

159. Haderstorfer В , Psycholgin D , Whitehead WE , Schuster MM. Intestinal gas production from bacterial fermentation of undigested carbohydrate in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol, 84(4): 375-8 1989

160. Hahn В A, Kirchdoerfer U, Fullerton S, Mayer E. Evaluation of a new quality of life questionnaire for patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 547-52.

161. Halverson AL, Orkin BA. Which physiologic tests are useful in patients with constipation? Dis Colon Rectum 41:735-9,1998 June.

162. Hamilton JW; Wagner J; Burdick BB; Bass P. Clinical evaluation of methylcellulose as a bulk laxative. Dig Dis Sci, 33(8):993-8 1988 Aug.

163. Hammer HP, Santa Ana CA, Schiller LR, et al. Studies of osmotic diarrhea induced in normal subjects by ingestion of polyethylene glycol and lactulose. J Clin Invest 1989,84:1056-62.

164. Handbook of gastroenterology /editor Tadataka Yamada. Lippincott-Raven Publishers, Phyladelphia, New York, 1998, 726 p., illustr.

165. Harvey RF; Mauad EC; Brown AM. Prognosis in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study. Lancet, l(8539):963-5 1987 Apr 25.-202174. Heaton KW. Bile salts in health and disease. Edinburgh: Churchill Uvingstone: 1972.

166. Heaton KW. Does diet matter, in constipation? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p. 1 15-120 (251).

167. Henry MM, Parks AG, Swash M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br J Surg 1982;69:470-472.

168. Herz MJ, Kahan E, Zalevski S, Aframian R, Kuznitz D, Reichman S: Constipation: a different entity for patientsand doctors. // Fam Pract. 1996 Apr. 13(2), P 156-9.

169. Higginson J. Etiological factors in gastrointestinal cancer in man. J Nad Cancer Inst 37:527-545, 1966.

170. Hiltunen K, Kolehmainen H, Matikainen M. Does defecography help in diagnosis and clinical decision-making in defecation disorders? Abdom Imaging 1994:19:355-358.

171. Hinds JP, Stoney B, Wald A. Does gender or the menstrual cycle affect colonic transit? Am J Gastroenterol 1989;84:123.

172. Hinton JM, Lennard-Jones JE, Young AC. A new method for studying gut transit times using radiopaque markers. Gut 1969; 10:842.

173. Hoffman K, Mossel DAA, Korus W, van de Kramer J. Untersuchungen iiber die Wirkungsweise der Lactulose. Klin Wochenschr 1964; 42:126130.

174. Hutchinson R, Mostafa AB, Grant EA. Scintigraphic defecography: quantitative and dynamic assessment of anorectal function. Dis Colon Rectum 1993:36:1 132-1138.

175. Ikenberry S ; Lappas JC ; Hana MP ; Rex DK. Defecography in healthy subjects: comparison of three contrast media. Radiology, 201(l):233-8 1996 Oct

176. Johanson JF; Sonnenberg A; Koch TR. Clinical epidemiology of chronic constipation. J Clin Gastroenterol 1989 Oct; 1 1(5): 525-36.

177. Jones PN, Lubowski DZ, Swash M, Henry MM. Is paradoxical contraction of the puborectalis muscle of functional importance? Dis Colon Rectum 1987;30:667-670.

178. Kamm MA. Lennard-Jones JE, editors. Constipation. Petersfield: Wrightson; 1994: p.402.

179. Karlbom U, Pahlman L, Nilsson S, et al. Relationships between defecographic findings, rectal empting and colonic transit time in constipated patients. Gut, 1995, 36(6), 907-12.

180. Kasper H: Behandlung der chronischen Obstipation // Z. Gastroenterol. -1985.- Bd. 23.-S. 122-125.

181. Kaufman PN ; Krevsky В ; Malmud LS ; Maurer AH ; Somers MB ; Siegel JA ; Fisher RS. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterology, 94(6): 1351-6 1988 Jun

182. Keck JO, Staniunas RJ, Coller JA, Barren RC, Oster ME, Schottz DJ, Roberts PL, Murray JJ, Veidenheimer MC. Biofeedback training is useful in fecal incontinence but disappointing in constipation. Dis Colon Rectum 37:1271-1276, 1994.

183. Keuzenkamp-Jansen CW; Fijnvandraat CJ; Kneepkens CM; Douwes AC. Diagnostic dilemmas and results of treatment for chronic constipation. Arch Dis Child, 75(1):36-41 1996 Jul.

184. Khongphatthanayothin A, Lane A, Thomas D, Yen L, Chang D, Bubolz B. Effects of cisapride on QT interval in children. Journal of Pediatrics, Volume 133, Number 1, July 1998.

185. Kim Y-I. American Gastroenterologic Association medical position statement: impact of dietary fiber on colon cancer occurrance. Gastroenterology 2000; 1 18:1233-1234.

186. Klauser AG, Muhldorfer BE, Voderholzer WA, et al. Polyethylene glycol 4000 for slow transit constipation. Z Gastroenterol 1995:33:5-8.

187. Knowles CH, Eccersley AJ, Scott SM, Walker SM, Reeves B, Lunniss PJ. Linear discriminant analysis of symptoms in patients with chronic constipation: validation of a new scoring system. Dis Colon Rectum 2000 Oct; 43(10): 1419-26.

188. Knowles JB, Whitehead WE, Meyer KE. Reliability of a modified Sitzmark study of whole gut transit time. Gastroenterology 1998;. 14: G3210.

189. Koch A, Voderholzer WA, Klauser AG, et al: Symptoms in chronic constipation. Dis Colon Rectum 40:902-906, 1997

190. Koletzko S. The young. In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.185-201.

191. Kreek MJ, Schaffer RA, Hahn EF, Fishman J. Naloxone, a specific opioid antagonist, reverses chronic idiopathic constipation. Lancet. 1983:1:2612,

192. Krevsky B, Malamud LS, Maurer AH, Somers MB, Siegel JA, Fisher RS. The effect of oral cisapride on colonic transit. Aliment Pharmacol Ther. 1987:1:293-304.

193. Krevsky B, Maurer AH, Malamud LS, Fisher RS. Cisapride accelerates colonic transit ir constipated patients with colonic inertia. Am J Gastroenterol. 1990:84:882-8.

194. Kuijpers HC. Application of the colorectal laboratory in diagnosis and treatment of functional constipation. Dis Colon Rectum, 1990;33:35-39.

195. Kumar D, Bartolo DC, Devroede G, et al: Symposium on constipation. Int J Colorectal Dis 7:47-67, 1992.

196. Kumar D. Outlet obstruction: what obstructs the outlet? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.100-105.

197. Lane WA. Chronic intestinal stasis. Br Med J, 1909; 1: 1408-11.

198. Lennard-Jones JE. Clinical classification of constipation. In: Kamm MA, Lennard-Jones JE, edit. Constipation. Petersfield:Wringhtson; 1994:3-10.

199. Lennard-Jones JE. Defaecatory dysfunction: some unanswered questions. In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.227-237.

200. Leon SH, Krishnamurthy S, Schuffler MD. Subtotal colectomy for severe idiopathic constipation: a follow-up study of 13 patients. Dig Dis Sci 1987:32:1249-1254.

201. Lewis SJ, Heaton KW. The colonic effects of bran-like plastic particles: is dietary fibre 'roughage' after all? Gut. 1996:38 (Suppl. 1):38.

202. Linssen AC ; Spinhoven P. Multimodal treatment programmes for chronic pain: a quantitative analysis of existing research data. J Psychosom Res, 36(3):275-86 1992 Apr

203. Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterologic Association medical position statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000; 1 19:1761 -1778.

204. Lubowsky DZ, Meagher AP, Smart RS. Scintigraphic ;ssessment of colonic function during defecation. Int J Colorectal Dis, 1995, 10(2), 913.

205. Lux G, Lederer P, Tempel J. et al. Irritable Kolon. Fortschr.-Med. 1979/ - Bd.97: 1261-1264.

206. Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography. I and II. Description of a new procedure and results in normal patients: and contributions to the diagnosis of defecation disorders. Gastrointest Radiol 1984;9;247-61.

207. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AW. Towards the positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J 1978;2:653-654.

208. Maria G, Anastasia G, Brisinda G, et al: Treatment of puborectalis syndrome with progressive anal dilation. Dis Colon Rectum 40:89-92, 1997.

209. Mariadason JM, Catto-Smith A, Gibson PR. Modulation of distal colonic epithelial barrier function by dietary fibre in normal rats. Gut, 1999;44:394-399.

210. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Physiology of Refractory Chronic Constipation. Am J Gastroenterol 1999;94(3):610-615.

211. Metcalf AM, Phillips SF, Zinsmeister AR, et al. Simplified assessment of segmental colonic transit. Gastroenterology 1987;92:40-7.

212. Mollenbrinck M, Bruckschen E. Behandlung der chronischen Obstipation mit physiologischen Escherichia-coli-Bacterien. Med Klin. 1994;89:587-93.

213. Miiller-Lissner SA. How effective are unconventional therapies? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p. 130-134(251)

214. Miiller-Lissner SA. The Bavarian Constipation Study Group. Treatment of chronic constipation with cisapride and placebo. Gut. 1987:28:1033-8.

215. Narducci F, Bassotti G, Gaburri M, Morelli A. Twenty-four hour manometric recording of colonic motor activity in healthy man. Gut 1987;28:17-25.

216. Noor N, Small PK, Loudon MA, Hau C, Campbell FC. Effects of cisapride on symptoms and postcibal small-bowel motor function in patients with irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1998 Jun;33(6):605-11.

217. Nusko G, Schneider B, Muller G, Kusche J, Hahn EG. Retrospective study on laxative use and melanosis coli as risk factors for colorectal neoplasia. Pharmacol 1993; 47(Suppl.l):234-41.

218. Nusko G, Schneider B, Schneider I, Wittekind C, Hahn E. Anthranoid laxative use is not a risk factor for colorectal neoplasia: results of a prospective case control study. Gut 2000;46;651-655.

219. Nyam DC, Pemberton JH, Ilstrup DM, Rath DM. Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997;40: 273-279.

220. Palmer E.D. Funktionelle gastrointestinale Krankheiten. Bern, 1978. -S.140.

221. Papachrysostomou M, Smith AN. Effects of biofeedback on obstructive defecation: Reconditioning of the defecation reflex? Gut 35:252-256, 1994.

222. Papchrysostomov MC, Smith AN. Functional obstructive defecation: what is anismus? Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:975-981.

223. Park HJ; Kamm MA; Abbasi AM; Talbot 1С. Immunohistochemical study of the colonic muscle and innervation in idiopathic chronic constipation. Dis Colon Rectum, 38:509-13, 1995 May

224. Parks AG, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in ano-rectal incontinence and rectal prolapse. Gut 1977;18:656-665.

225. Pemberton JH, Rath DM, Ilstrup DM. Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation. Ann Surg 1991:214: 403-413.

226. Pezim ME, Pemberton JH, Levin ICE, Litchy WJ, Phillips SF. Parameters of anorectal and colonic motility in health and in severe constipation. Dis Colon Rectum 1993:36:484-491.

227. Pfeifer J, Agachan F, Wexner SD: Surgery for constipation: A review. Dis Colon Rectum 39:444-460, 1996.

228. Pomare EW, Heaton KW. Alteration of bile salt metabolism by dietary fibre (bran). Br Med J. 1973;4:262-5.

229. Poynard T, Naveau S, Могу В, Chaput JC. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther, 8(5): 499-510 1994

230. Preston DM, Butler MG, Smith B, Lennard-Jones JE. Neuro-pathology of slow transit constipation. Gut 24:A997, 1983.

231. Preston DM, Lennard-Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985;30;413-8

232. Preston DM, Lennard-Jones JE. Severe chronic constipation of young women: 'idiopathic slow transit constipation'. Gut, 1986, 27, 41-48.

233. Rantis PS Jr, Vernava AM III, Daniel GL, Longo VE. Chronic constipation is the work-up worth the cost? Dis Colon Rectum 1997;40:280-286.

234. Rao SSC, Welcher KD, Pelsang RE. Effects of biofeedback on anorectal function in obstructive defecation. Dig Dis Sci 1997,42:2197-205.

235. Read NW, Eastwood MA. Gastrointestinal physiology and function. In: Schweizer TF, Edwards CA, editors. Dietary fibre a component of food. London: Springer-Verlag; 1992:103-17.

236. Rees DW, Rhodes J. Altered bowel habit and menstruation. Lancet 1975;2:475.

237. Rendtorff RC, Kashgarian M. Stool patterns of healthy adult males. Dis Colon Rectum 1967; 10:222.

238. Rex DK, Lappas JC. Combined anorectal manometry and defecography in 50 consecutive adults with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1992:35:1040-1045.

239. Roarty TP; Weber F; Soykan I; McCallum RW. Misoprostol in the treatment of chronic refractory constipation: results of a long-term open label trial. Aliment Pharmacol Ther, 11:1059-66, 1997 Dec.

240. Roberts JP, Womack NR, Hallan RI, et al. Evidence from dynamic integrated protocography to redefine anismus. Br J Surg 1992,79:121315.

241. Sandle GI. Segmental differences in colonic function. In: Short chain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, 2944.

242. Sandler RS, Jordan MC, Shelton BJ: Demographic and dietary determinants of constipation in the US population. Am J Public Health 80:185-189, 1990.

243. Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987;32:841-845.

244. Schang JC, Devroede G, Duguay С et al. Constipation par inertie colique et obstruction distale: etude electromyographique. Gastroenterol Clin Biol. 1985;9:480-5.

245. Schouten WR; ten Kate FJ; de Graaf EJ; Gilberts EC; Simons JL; Kliick P. Visceral neuropathy in slow transit constipation: an immunohistochemical investigation with monoclonal antibodies against neurofilament. Dis Colon Rectum, 36:1112-7, 1993 Dec

246. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA, van Dam JH, Gosselink MJ, Ginai AZ, Hop WCJ. Anismus: Fact or fiction? Dis Colon Rectum 40:1033-1041,1997.

247. Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE. Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut 1989;30:1737-1749.

248. Siproudhis L, Ropert A, Lucas J. Raoul JL, Heresbach D, Bretagne JF, Gosselin M. Defecatory disorders, anorectal and pelvic floor dysfunction: a polygamy? Int J Colorectal Dis 1992:7:102-107.

249. Slepoy VD, Pezzotto SM, Kraier L, Burde L, Wohlwend K, Razzari E, Poletto L. Irritable bowel syndrome: clinical and psychopathological correlations. Dig Dis Sci 1999 May;44(5):1008-12.

250. Snape WJ Jr. Role of colonic motility in guiding therapy in patients with constipation. Dig Dis 1997; 15(suppl 1):104-111.

251. Snooks SJ, Barnes PRH, Swash M, Henry MM. Damage to the innervation of the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1986;1:20-25.

252. Soffer EE ; Metcalf A ; Launspach J. Misoprostol is effective treatment for patients with severe chronic constipation. Dig Dis Sci, 39(5):929-33 1994 May

253. Solano FX, Starling RC, Levey GS. Myxedema megacolon. Arch Intern Med 1985; 145:231.

254. Sonnenberg A, Koch TR: Physician visits in the United States for constipation: 1958 to 1986. Dig Dis Sci 34:606-611, 1989.

255. Staiano A, Cucchiara S, Antreotti MR, Minella R. Manzi G. Effect of cisapride on chronic constipation. Dig Dis Sei 1991:36:733-6.

256. Stephen AM, Cummings JH. Mechanism of action of dietary fibre in the human colon. Nature. 1980,284:283-4.

257. Stivland T, Camilleri M, Vassallo M, Proano M, Rath D, Brown M, Thomforde G, Pemberton J, Phillips S. Scintigraphic measurements of regional gut transit in severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1991;101:107-115.

258. Svendsen JH ; Munck LK ; Andersen JR. Irritable bowel syndrome -prognosis and diagnostic safety. A 5-year follow-up study. Scand J Gastroenterol, 20(4):415-8 1985 May.

259. Sweeney M: Constipation. Diagnosis and treatment. Home Care Provid 1997 Oct;2(5):250-5

260. Swenson WM, Witkowski LJ, Roskelly RC. Total colectomy for dermatomyositis. Am J Surg 1968; 11:405.

261. Tack J., Vanden Berghe P. Neuropeptides and Colonic Motility: It's All in the Little Brain. Gastroenterology 2000; 119: 257-260.

262. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, et al: Functional bowel disease and functional abdominal pain. Gastroenterol Int 1992;5:75-91.

263. Tomlin J, Read NW. Laxative effects of indigestible plastic particles. Br Med J. 1988:297:1175-6.

264. Tunaley A. Constipation the secret national problem.// Nutrition, '974, vol.28; P.91-95.

265. Turnbull GK, Bartram CI, Lennard-Jones JE. Radiologic studies of rectal evacuation in adults with idiopathic constipation. Dis Colon Rectum 1988:31:190-197.

266. Turnbull GK, Ritvo PG. Anal sphincter biofeedback relaxation treatment for women with intractable constipation symptoms. Dis Colon Rectum 1992:35:530-536.

267. Tzavella K; Riepl RL; Klauser AG; Voderholzer WA; Schindlbeck NE; Muller-Lissner SA. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol, 8:1207-11, 1996 Dec

268. Van der Sijp JRM. Kamm MA, Lennard-Jones JE. Age of onset and rectal emptying: predicting outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Int J Colorectal Dis 1992:7:35-37.

269. Van der Sijp JR; Kamm MA; Nightingale JM; Akkermans LM; Ghatei MA; Bloom SR; Jansen JB; Lennard-Jones JE. Circulating gastrointestinal hormone abnormalities in patients with severe idiopathic constipation. Am J Gastroenterol, 93(8): 1351-6 1998 Aug.

270. Van Gorkom BAP, De Vries EGE, Karrenbeld A, Kleibeuker JH. Review article: anthranoid laxatives and their potential carcinogenic effects. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:443-452.

271. Verne GN; Eaker EY; Davis RH; Sninsky CA. Colchicine is an effective treatment for patients with chronic constipation: an open-label trial. Dig Dis Sci, 42:1959-63, 1997 Sep.

272. Voderholzer WA, Schatke W, Muhldorfer BE, Klauser AG, Birkner B, Miiller-Lissner SA. Clinical Response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterology; Vol. 92, No 1, 1997, 95-98.

273. Von der Ohe MR. What have radiopaque markers and scintigraphy to offer? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.61-66.

274. Wald A, Caruana BJ, Freimanis MG, et al. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to the evaluation of adults with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1990.35:481-7.

275. Wald A, Jafri F, Rehder J, Holeva K. Scintigraphic studies of rectal emptying in patients with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1993;38:353.

276. Wald A. Approach to the patient with constipation. In: Yamada T: Textbook of Gastroenterology, 2nd ed., Lippincott-Raven Publishers, 1995, 864-891.

277. Waller S, Misiewicz J. Prognosis in the irritable-bowel syndrome. Lancet, 1969, vol.2: 753-756.

278. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.

279. Wehrli H, Akovbiantz A. Surgical therapy of severe idiopathic constipation. Schweiz-Med-Wochenschr.-1990, 7, 120(14), 496-8.

280. Welgan P , Meshkinpour H , Hoehler F. The effect of stress on colon motor and electrical activity in irritable bowel syndrome. Psychosom Med, 47(2): 139-49.

281. Wexner SD, Daniel N, Jagelman DG. Colectomy for constipation: physiologic investigations is the key to success. Dis Colon Rectum 1991;34:851-856.

282. Whitehead WE. Behavioral medicine approaches to gastrointestinal disorders. J Consult Clin Psychol, 60(4): 605-12 1992

283. Whitehead WE. Biofeedback treatment of gastrointestinal disorders. Biofeedback SelfRegul, 17(1): 59-76 1992.

284. Whitehead WE. Psy< liosocial aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastrointestinal Motility in Clinical Practice. Gastroenterol Clin, Vol.25, N1 March 1996.

285. Whitehead WE, Delvaux MD. The Working Team. Standardization of barostat procedures for testing smooth muscle tone and sensory thresholds in the gastrointestinal tract. Dig Dis Sci 1997:42:223-241.bf)

286. Wolin MJ. Control of short chain volatile acid production in the colon. In: Short chain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994,3-11.

287. Wynder EL, Shigematsu T. Environmental factors of cancer of the colon and rectum. Cancer 20:1520-1561, 1967.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза

Оглавление диссертации Кольченко, Иван Игоревич :: 2002 :: Москва

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Кольченко, Иван Игоревич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Кольченко, Иван Игоревич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций