Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения фиброзно-кистозной матопатии у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников

На правахрукописи

АНТОНОВА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

Оптимизация лечения фиброзно-кистозной мастопатии у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

по специальности

14.00.01- акушерство и гинекология

Москва 2004 г.

Работа выполнена в Московском областном научно- исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук О.Ф. Серова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.М. Подзолкова

доктор медицинских наук, профессор А.И. Волобуев

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2004 года

на заседании диссертационного совета Д 208.048.01. при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РФ (101000, Москва, ул. Покровка, д.22а)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_»_2004 года

и.о. Учёного секретаря диссертационного совета Доктор медицинских наук

В.А. Петрухин

Общая характеристика работы

Актуальность. Проблема заболеваний молочных желёз является одной из приоритетных в современной медицине. В последние десятилетия отмечается рост числа доброкачественных заболеваний молочных желёз, в частности, диффузной фиброзно-кистозной мастопатии (ДФКМ). Её частота составляет 60-80% в популяции (Кира Е.Ф. 2000, Кулаков В.И., Прилепская В.Н. 2001, Андреева Е.Н. 2002, Горюшина О.Г 2002).

По данным Габуния М. С. (2001) и других исследователей, факторы риска развития заболеваний молочных желёз чрезвычайно многообразны: неблагоприятные экологические условия, отягощенный семейный и акушерский анамнез, облучение молочных желёз.

Выделяют также психо-эмоциональные, тиреоидные, яичниково-надпочечниковые и. гепато-билиарные причины возникновения ДФКМ (Андреева Е.Н., Леднёва Е.В. 2002).

Являясь частью репродуктивной системы, молочная железа подвергается влиянию разных по структуре и биологическому действию гормонов и биологически активных веществ. В работах Л.М. Бурдиной (1998), В. Н. Прилепской (1991), В.И.Кулакова, А.И.Волобуева, В .А. Синицина (2003), В.Е. Радзинского (2003) и др. доказана связь изменений молочных желёз с функциональными изменениями всей репродуктивной системы, а также сочетание ДФКМ с такими гинекологическими заболеваниями, как генитальный эндометриоз, миома матки, хронический аднексит, вирусная инфекция, дисфункции яичников, гиперпластические процессы эндометрия.

Сложность определения ведущих факторов патогенеза мастопатии обусловливает неоднозначность подходов к её лечению. В то время как необходимость применения седативных препаратов для нормализации нейро-психического статуса, витаминов, гепатопротекторов, полиферментных препаратов является общепризнанным фактом, обоснованность

гормональной терапии до сих пор является предметом дискуссии эндокринологов, гинекологов и онкологов.

Существуют диаметрально противоположные мнения по поводу применения гормональных препаратов у женщин, страдающих доброкачественными заболеваниями молочных желёз. Согласно одним, гормональные контрацептивы, снижают частоту возникновения доброкачественных заболеваний молочных желёз, тем самым, уменьшая риск развития карциномы молочной железы в два раза (Мануилова И.А. 1993). По другим данным, риск развития рака молочной железы при длительном применении КОК (более 5 лет) до первых родов и лактации повышается. При этом на частоту карциномы молочной железы влияют длительное бесплодие, поздние роды, а более всего - наличие рака молочной железы в семейном анамнезе, то есть те же факторы, которые повышают риск развития рака и без применения КОК (Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. 2001).

Влияние различных гормональных средств, используемых в гинекологической практике, на течение ДФКМ у женщин репродуктивного возраста изучено недостаточно.

Всё вышеизложенное побудило нас к проведению данного исследования, определило его цели и задачи.

Цель исследования: улучшить результаты лечения ДФКМ у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников путём применения дифференцированной гормональной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить особенности состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у женщин с ДФКМ и дисфункцией яичников на основании результатов клинического, иммуноферментного и ультразвукового методов исследования.

2. Выявить основные клинико-эхоскопические формы ДФКМ у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников.

3. Определить особенности объемного кровотока в молочных железах у женщин с различными формами ДФКМ путем проведения трехмерного допплеровского исследования.

4. Разработать дифференцированную тактику лечения больных с ДФКМ в зависимости от состояния их гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

5. Оценить эффективность комплексной терапии у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников, страдающих ДФКМ.

Научная новизна исследования.

Определены особенности гормональных нарушений у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников и ДФКМ, также клинико-эхоскопические формы заболеваний молочных желез.

Впервые изучены особенности объемного кровотока в молочных железах у женщин в норме и при различных формах ДФКМ на основании результатов трехмерного допплеровского исследования.

Разработана патогенетически обоснованная комплексная терапия ДФКМ у женщин репродуктивного возраста с учетом имеющихся нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и оценена её эффективность.

Практическая значимость.

На основании выявленных особенностей гормональной функции яичников у женщин репродуктивного возраста, страдающих ДФКМ, определены группы риска по развитию этого заболевания.

Практическому здравоохранению предложен оптимальный алгоритм патогенетически обоснованной дифференцированной

гормональной терапии ДФКМ у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников в 57,4% случаев наблюдаются заболевания молочных желез, причем в 43,7% случаев — ДФКМ, из них: у 34,0% - смешанная форма, у 24,2% - с преобладанием кистозного, у 22,9% - с преобладанием железистого компонента и у 18,9% пациенток - с преобладанием фиброзного компонента.

2. При всех формах ДФКМ наблюдается нарушение объемного кровотока в молочных железах, причем степень его изменения зависит от формы заболевания.

3. Рациональным методом лечения пациенток с ДФКМ на фоне дисфункции яичников является дифференцированная гормональная терапия, проводимая в зависимости от нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с учетом формы ДФКМ.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Y Российском Форуме «Мать и дитя», Москва 6-10 октября 2003 г., XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва 19-23 апреля 2004 г., на заседании Ученого совета МОНИИАГ 20 апреля 2004г.

Реализация полученных результатов Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы женской консультации при Городской поликлинике № 1 г. Сергиево-Посада.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура диссертации Диссертация изложена на 128 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 231 источников, из них 121 отечественных авторов и 110 зарубежных. Иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач на базе женской консультации при Городской поликлинике № 1 г. Сергиево-Посада проведено комплексное обследование 350 женщин репродуктивного возраста (18-40 лет) с дисфункцией яичников.

Использовались следующие методы:

• Общеклинический (данные анамнеза, жалобы, осмотр и пальпация молочных желёз и регионарных лимфатических узлов, наличие синдрома сецернирования).

• Иммуноферментный: определение в сыворотке крови гонадотропных и стероидных гормонов (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон), надпочечниковых (кортизола, дегидроэпиандростерона), гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4 и ТТГ) на 5-7-й и 21-24-й дни; метаболитов андрогенов в моче (17-кетостероиды, дегидроэпиандростерон-сульфат).

• УЗИ органов малого таза и молочных желёз на 5-7 дни цикла на ультразвуковом аппарате «Acusón 128 ХР/10».

• Исследование внутриорганного кровотока в ткани молочных желёз проводилось на ультразвуковом аппарате Voluson-730 (Kretz-Tekhnik) оснащённого специализированным трёхмерным линейным датчиком (RSP 6-12р) на 5-7 дни цикла.

• Рентгенологический (маммография) на 5-8 дни цикла в двух проекциях. Динамический рентгенологический контроль проводился через 1 год, по показаниям через 6 месяцев.

• Цитологический: исследование мазков - отпечатков при наличии отделяемого из молочных желёз.

Результаты исследования и их обсуждение.

У 201 (57,4%) из 350 пациенток с дисфункцией яичников были диагностированы заболевания молочных желёз.

При этом наиболее часто отмечалась ДФКМ - у 153 (76,12%) пациенток, которые явились объектом настоящего исследования. Реже выявлялись солитарные кисты молочной железы - у 17 (8,46%) женщин, доброкачественные опухоли молочных желёз (фиброаденомы) - 13 (6,47%), внутрипротоковая папиллома - у 3 (1,5%) пациенток. Эти пациентки наблюдались у хирургов и онкологов.

Частота ДФКМ преобладала в возрастной группе 36-40 лет (38%) и 30-35 лет (34%). Эти показатели в 1,7 раза больше, чем среди пациенток 2429 лет (22,2%) и в 5 раз чаще, чем у женщин 18-23 лет (5,9%). То есть у женщин старше 35 лет, страдающих дисфункцией яичников, риск возникновения ДФКМ увеличивается более, чем в 1,5 раза.

Среди перенесенных заболеваний у пациенток с ДФКМ чаще всего отмечались:

-детские инфекции, причем 151 (98,7%) женщин перенесли более

двух заболеваний;

-хронический тонзиллит (22,2%);

- артериальная гипертензия (34%);

- нарушение жирового обмена (46,4%);

- заболевания гепатобилиарной системы (21,57%);

- заболевания щитовидной железы (31,4%).

Средний возраст наступления менархе составил 12,98+1,8 года, у 8,5% пациенток он был позднее 15 лет. Причем менструальный цикл сразу установился только у 43,1% из них. Наиболее частыми нарушениями менструального цикла у женщин с ДФКМ была олигоменорея (54,2%) и альгоменорея (37,9%).

Нам не удалось выявить чёткой взаимосвязи между возрастом первых родов и развитием ДФКМ. Только у 5,6% женщин были отмечены первые роды в возрасте старше 30 лет, до 19 лет - 7,8%, отсутствие родов в анамнезе

- в 9,8% случаев. Эти показатели ниже, чем по данным Двойрина Т.М. и Медведева А.Д (1977).

Обращает на себя внимание высокая частота абортов (81,0%) и самопроизвольных выкидышей (24,8%) у пациенток с ДФКМ.

Средняя продолжительность грудного вскармливания рожавших женщин составила 7,47+ 1,47 мес. У 50% пациенток период лактации составил срок менее шести месяцев, причем 82,6% из них отмечали недостаточную продукцию молока. У 2,2% пациенток лактация не наступила вообще.

В структуре гинекологических заболеваний преобладал хронический сальпингоофорит (51,0 %); в 45,1% случаев имелись гормональнозависимые заболевания женских половых органов: миома матки (20,3%), эндометриоз (17,6%), гиперпластические процессы эндометрия (1,3%), доброкачественные кисты яичников (13,7%). Эти показатели несколько ниже данных других авторов Габуния М.С. (2001). Возможно, это объясняется молодым возрастом пациенток.

У 31 (20,3%) женщины имелась наследственная отягощенность: мать пациентки или близкие родственницы имели оперативные вмешательства по поводу опухолей молочной железы.

Таким образом, основными факторами риска ДФКМ у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников, по нашим данным, являются:

- возраст пациентки старше 35 лет,

- наличие самопроизвольных выкидышей и более 3 абортов в анамнезе,

- недостаточность и непродолжительность лактации,

- наличие заболеваний матки и яичников (как воспалительного генеза, так и гормонально обусловленных),

- патология щитовидной железы (прежде всего гипотиреоз),

- заболевания печени и желчевы водящих путей,

- нарушения жирового обмена,

- наследственная предрасположенность.

Гормональные нарушения у пациенток с ДФКМ характеризовались гиперпролактинемией -у 63 (41,2%),изолированной гипопрогестеронемией - в 39 (24,5%) случаях, гиперандрогенией - у 29 (18,9 %) пациенток, СПКЯ -в 18 (11,8%), и реже - гипогонадотропными состояниями - у 4 (2,6%) женщин.

Комплексное обследование женщин, включающее ультразвуковую и рентгенологическую маммографию, позволило выделить основные клинико-эхоскопические типы ДФКМ:

1. ДФКМ с преобладанием железистого компонента (22,9%);

2. ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента (18,9%);

3. Смешанный тип ДФКМ (34,0%);

4. ДФКМ с преобладанием кистозного компонента (24,2%).

Причем в позднем репродуктивном возрасте чаще наблюдалась ДФКМ с преобладанием кистозного компонента (44,8% случаев); у женщин 30-35 лет - смешанная форма ДФКМ (48,1% случаев); в 18-23 года -преимущественно ДФКМ с преобладанием железистого компонента (44,5% случаев).

Клинические проявления были наиболее выражены при ДФКМ с преобладанием железистого компонента. Именно эта форма характеризовалась наиболее выраженным болевым синдромом и нагрубанием молочных желез, особенно во второй фазе менструального цикла.

Наименьшие симптомы заболевания были у пациенток при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента, несмотря на то, что пальпаторно отмечалось выраженное уплотнение ткани железы.

Смешанная форма ДФКМ характеризовалась большой вариабельностью клинических проявлений: от незначительного напряжения молочных желёз в предменструальный период до выраженной болезненности на протяжении всего цикла.

Выделения из сосков чаще наблюдались при ДФКМ с преобладанием кистозных изменений.

Ультразвуковое исследование молочных желёз показало, что при ДФКМ с преобладанием железистого компонента отмечалась

неоднородность железистой ткани в сочетании с единичными или множественными мелкими кистами с тонкой капсулой. При этом выявлялось также некоторое усиление соединительнотканного компонента, но с преобладанием гипертрофии железистой ткани.

При ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента отмечалась выраженная гипертрофия стромы в виде неровных пластов, была изменена структура железистой ткани, кистозный компонент представлен деформированными расширенными или сдавленными протоками.

Эхоскопическая картина ДФКМ смешанного типа характеризовалась значительной вариабельностью, причём в равной степени присутствовали ультразвуковые признаки гипертрофии фиброзной ткани, неоднородная эхогенность железистой ткани и множественные мелкие кисты (0,2 - 0,9 см).

При ультразвуковом исследовании молочных желёз пациенток с ДФКМ с преобладанием кистозного компонента определялись единичные или множественные кисты с плотной капсулой, участки грубых фиброзных изменений ткани железы, нарушающие архитектонику ткани и деформирующие протоки.

Впервые в нашем исследовании были изучены особенности внутриорганного кровотока в ткани молочной железы при ДФКМ и у здоровых женщин с помощью трёхмерного допплеровского исследования (ЗД/4Д визуализации).

Проведено обследование 15 практически здоровых женщин в возрасте от 22 до 34 лет на 5-7-й день цикла с целью разработки нормативных показателей объёмного кровотока. В результате установлено, что индекс васкуляризации (VI), который показывает процентное соотношение сосудистых элементов в интересующем объёме ткани молочной железы,

составляет в норме 0,55±0,15. Индекс кровотока отражающий

количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования (интенсивность кровотока), составил в норме

С целью изучения гемодинамики в ткани молочной железы при различных формах ДФКМ у женщин репродуктивного возраста проведено обследование 52 (34%) пациенток. При анализе полученных гистограмм мы установили, что:

Наиболее выраженное снижение индексов объёмного кровотока отмечалось при ДФКМ с преобладанием кистозного компонента - VI-(р<0,05), (р<0,05). При смешанной форме ДФКМ

показатели кровотока были умеренно снижены - VI- 0,19±0,09 (р<0,05), FI-(р<0,05). Меньше других кровоток был снижен при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента - VI- 0,26±0,12 (р<0,05), FI-£«8,35)31

При ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии достоверных снижений индексов кровотока при исследовании в режиме ЗД/4Д -визуализации не выявлено -

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии является наиболее лёгкой формой заболевания. Далее по степени тяжести следует ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента, затем ДФКМ смешанного типа. Наиболее тяжелой формой является ДФКМ с преобладанием кистозных изменений (снижение кровотока по данным ЗД/4Д исследования по сравнению с нормальными значениями в 5 раз). Это совпадает с мнением некоторых авторов, считающих, что различные формы ДФКМ являются этапами одного патологического процесса (Апанасевич В.И. 2001).

Таким образом, изменения объемного кровотока в ткани железы зависят от формы заболевания и являются достоверным признаком диффузной мастопатии.

При сравнении результатов рентгеновской и ультразвуковой маммографии совпадение данных было отмечено в 147 (96,1%) случаях. У 6 женщин при рентгенологическом исследовании была диагностирована ДФКМ с преобладанием железистого компонента. Однако при эхоскопическом исследовании молочных желёз у этих пациенток были выявлены мелкие кисты размером до 0,5-0,8 мм. То есть, благодаря ультразвуковой диагностике, становится возможным выявление некоторых кистозных образований, не определяемых при рентгенологическом исследовании. Эти два метода надо считать не альтернативными, а взаимодополняющими. Их совместное использование позволяет значительно уменьшить число диагностических ошибок, что подтверждают данные других авторов (Малыхина Т.В. 2001).

В ходе исследования была выявлена взаимосвязь развития различных форм ДФКМ с особенностями нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (рис. 1).

Так при СПКЯ и гиперандрогении доминировала ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента - в 55,5% и 34,5% случаев соответственно.

При изолированном снижении прогестерона чаще наблюдалась смешанная форма (46,1%) и ДФКМ с преобладанием железистого компонента (30,8%).

На фоне гиперпролактинемии реже наблюдалась ДФКМ с

преобладанием фиброза (7,9%), остальные формы встречались с почти одинаковой частотой: ДФКМ с преобладанием железистого компонента - в 25,5%, смешанная форма - в 39,4%, с преобладанием кистозного компонента -31,7% случаев.

40

ЕЗ железистая 0 фиброзная □ смешанная

30

■ кистозная

20

10

О

гнперпрол.

гипапрог

пшерандр

СПКЯ

Рис. 1. Распределение форм ДФКМ в зависимости от гормональных нарушений

Гипогонадотропные состояния обычно сопровождались ДФКМ с преобладанием кистозного компонента.

Следует отметить, что, несмотря на различные варианты гормональных нарушений, общим для них является то, что в 74,5% случаев ДФКМ развивается на фоне абсолютной или относительной гипопрогестеронемии, что согласуется с мнением других авторов (Л.М. Бурдина 1993,1998, Lafaye С. 1987).

Таким образом, прослеживается чёткая корреляция между преобладанием пролиферативной активности того или иного компонента ткани молочной железы, то есть типа ДФКМ с характером гормональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе пациентки (рис.

ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии и кистозного компонента чаще развивалась на фоне гиперпролактинемии (в 45,7% и 54,1% случаев соответственно), с преобладанием фиброза - на фоне СПКЯ и гиперандрогении (с равной частотой - 34,5%), смешанная форма - при гиперпролактинемии - в 42,3%, и гипопрогестеронемии - 34,6% случаев. Это позволило нам разработать дифференцированный подход к коррекции гормональных нарушений у пациенток с дисфункцией яичников с учетом форм ДФКМ.

2).

желез, фиброз смеш. кистоз.

Рис 2. Гормональные нарушения при различных формах ДФКМ

Лечение пациенток традиционно сочеталось с коррекцией питания. Рекомендовалось ограничить употребление жирной мясной пищи, продуктов с большим содержанием метилксантинов. Предлагалось включать в рацион продукты богатые клетчаткой, фитоэстрогенами (соевые продукты).

Для нормализации психоэмоционального состояния и обменных нарушений назначали седативные средства растительного происхождения (пустырник, валериана), препараты, нормализующих обменные процессы (вобензим, эссенциале), витамины (аевит).

Гормональная терапия пациенток с дисфункцией яичников проводилась индивидуально в зависимости от характера нарушений

гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и формы ДФКМ (Рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм лечения ДФКМ у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников.

Учитывая высокую частоту гиперпролактинемии у обследованных пациенток при всех формах ДФКМ, кроме фиброзной, коррекция имеющихся гормональных нарушений начиналась с назначения парлодела или бромкриптина (в дозе 2,5-5 мг на 2-3 месяца, под контролем уровня пролактина). После коррекции гиперпролактинемии применялись комбинированные монофазные гестаген-эстрогенные препараты (регулон, новинет) или гестагены (дуфастон) во вторую фазу цикла изолированно или последовательно, в зависимости от формы ДФКМ и характера изменений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.

Такой подход позволяет не только нормализовать менструальный цикл, но и оказывает положительное влияние на течение заболеваний молочных желёз, эффективность которого оценивалась по следующим критериям:

-субъективная оценка (уменьшение болевого синдрома, синдрома предменструального напряжения молочных желёз),

- клиническая оценка (уменьшение плотности и тяжистости молочных желёз при пальпации),

- ультразвуковая оценка (снижение эхогенности железистого компонента ткани молочной железы, тенденция к уменьшению диаметра протоков, количества и диаметра мелких кист или их исчезновение),

-рентгенологическая оценка (тенденция к снижению оптической плотности ткани, отсутствие тенденции к локализации процесса).

Сводные данные оценки эффективности проводимой терапии по различным критериям представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Эффективность гормонального лечения Д ФКМ у женщин репродуктивного возраста с нарушениями функции яичников.

ФОРМЫ ДФКМ

Критерии эффективное ти лечения С преобладали ем железистого компонента п-35 С преобладай ем фиброзного компонента п=29 Смешанная форма в-=52 С преобладани ем кистозного компонента п=37 Общее число случаев улучшекнв ■ п=153

абс % абс % абс % абс % Абс %

Жалобы 34 97.1 19 65.5 44 84.6 34 91.9 130 90,1

Пальпация■ 31 88.6 15 51.7 40 76.9 30 81./ 116 75.8

УЗИ 29 82.9 16 55,2 41 7 8.8 27 73 113 73,9

РМГ 30 п=41 73,2 16 55.2 37 71.1 22 п=31 71 105 68.6

Среднее значение * 31 »1,6 16,5 55,2 39,7 75 27,5 79,4 116 75,8

♦расчёт средних значений проводился из числа всех случаев с положительной динамикой по каждой форме мастопатии, оцененных по всем перечисленным критериям.

Из данных, приведённых в таблице 1, следует, что наиболее выраженная положительная динамика на фоне гормональной терапии дисфункции яичников в течении ДФКМ' наблюдалась у пациенток с преобладанием железистой гиперплазии. Улучшение наступило в среднем в 31 (81,6%) случае.

При смешанном типе ДФКМ гормональная терапия была эффективна в 39,7 (75%) наблюдениях, при ДФКМ с преобладанием кистозного

компонента - в 27,5 (79,4%) случаях.

Самые низкие показатели эффективности лечения по всем критериям были отмечены среди пациенток с ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента - в среднем у 16,5 (55,2%) женщин. По-видимому, такие результаты объясняются тем, что соединительная ткань молочной железы бедна рецепторами стероидных гормонов. Следовательно, экзогенные гормоны, входящие в состав применяемых препаратов, не могут осуществить своё фармакологическое действие в полном объёме (Пет&га в.Б,Раге1 К.(1998)).

Положительный терапевтический эффект в лечении ДФКМ коррелировал со степенью тяжести гормональных нарушений и эффективностью их коррекции.

Наиболее выражен он был у пациенток с гиперпролактинемией (85,7%) и гипопрогестеронемией (71,8%), минимальным - при СПКЯ и гипогонадотропных состояниях (55,5% и 50% соответственно).

Исследование внутриорганного кровотока в молочной железе на фоне проводимой терапии показало, что при всех формах ДФКМ наблюдалось улучшение гемодинамики, то есть интенсивности кровотока, о чем свидетельствует увеличение индекса FI (рис. 4) по сравнению с исходными данными. Эти изменения были наиболее выражены при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента и незначительны - при ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии, поскольку они изначально были почти не изменены. При этом достоверных изменений степени васкуляризации, то есть индекса VI не выявлено. Его значения после лечения ДФКМ с преобладанием железистого компонента составили 0,51+0,02; с преобладанием фиброза - 0,27±0,01; с преобладанием кистозного компонента смешанной форме

Норна Жклезистый Фибр« Кистозные Смешанная

комп. пи.

В До лечения ■ После лечения

Рис. 4. Изменения индекса FI объемного кровотока молочной железы при ДФКМ до и после лечения

Необходимо отметить, что 124 (81%) пациентки ранее получали негормональное лечение по поводу мастопатии. Лишь у 34 (27,4%) из них наблюдалась положительная динамика в течении заболевания (рис. 5). У 35 (28,2%) женщин в сравнении с данными предшествующих обследований имело место прогрессирование ДФКМ. Оно проявлялось в появлении новых структурных признаков ДФКМ, а также усилении уже имеющихся (боли, нагрубание в предменструальный период). В 6 (9,4%) случаях отмечено появление патологических выделений из сосков. У 21 (32,8%) пациентки ранее при УЗИ молочных желёз была выявлена ДФКМ с преобладанием железистого компонента, но при последующем обследовании диагностированы мелкие кисты (до 1см) и гиперплазия соединительно-ткагаюго компонента; у 5 (7,8%) женщин было отмечено более тяжёлое нарушение архитектоники ткани молочной железы по данным УЗИ в динамике; у 7 (10,3%) пациенток увеличился диаметр кистозных образований по сравнению с предыдущими данными УЗИ с 0,2 - 0,3 см до 0,8-1,0 см.

Э улучшение Ш без эффекта В отрицательная динамика

Рис. 5. Эффективность негормонального лечения ДФКМ

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что дифференцированная гормональная терапия у пациенток

репродуктивного возраста с дисфункцией яичников, направленная на коррекцию нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, оказывает положительный эффект на состояние молочных желёз при всех формах ДФКМ. Безусловно, она носит заместительный или

поддерживающий характер, поэтому необходимо проводить повторные курсы гормональной терапии под строгим клиническим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем состояния молочных желёз.

Выводы:

1. У 57,4% женщин с дисфункцией яичников репродуктивного возраста наблюдаются заболевания молочных желез, в том числе в 43,7% случаях различные формы ДФКМ: у 34, 0% - смешанная форма, у 24,2% - с преобладанием кистозного компонента, у 22,9% - с преобладанием

железистого компонента, у 18,9% пациенток - с преобладанием фиброзного компонента,

2. Фоном для развития ДФКМ в 74,5% случаях является относительная или абсолютная гипопрогестеронемия, которая чаще наблюдается при гиперпролактинемии (45,1%), гиперандрогении (26,1%), СПКЯ (11,8%).

3. Изменение показателей объемного кровотока в ткани молочной железы является достоверным признаком ДФКМ и зависит от формы заболевания: наиболее выраженное при ДФКМ с преобладанием кистозных изменений, наименее выражено при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента, умеренно - при ДФКМ смешанного типа. При ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии индексы кровотока достоверно не отличаются от таковых у здоровых женщин.

4. Гормональная терапия дисфункции яичников у больных с ДФКМ способствует увеличению индекса кровотока FI, которое наиболее выражено при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента, менее выражено при смешанной форме ДФКМ и при ДФКМ с преобладанием кистозного компонента по сравнению с нормальными значениями. Эти показатели достоверно не изменялись при ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии.

5. Гормональная коррекция дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста с ДФКМ должна проводиться дифференцированно с учетом характера гормональных нарушений, вида мастопатии, возраста женщины и сопутствующей соматической патологии.

6. Эффективность гормональной терапии ДФКМ у пациенток с дисфункцией яичников зависит от формы заболевания и составляет: при ДФКМ с преобладанием железистой гиперплазии 81,6%, при смешанной форме ДФКМ - 75%, при ДФКМ с преобладанием кистозного компонента -79,4%, при ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента - 55,2%, что значительно выше эффективности негормонального лечения (27,4%).

Практические рекомендации.

Всем пациенткам репродуктивного возраста с нарушением функции яичников необходимо проводить обследование молочных желез с помощью общеклинических, ультразвукового и рентгенологического методов.

Для выявления ранних признаков ДФКМ и контроля за эффективностью лечения целесообразно определять состояние объемного кровотока в молочной железе.

Гормональная терапия ДФКМ у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией яичников должна проводиться дифференцированно с учетом формы заболевания:

Пациенткам с ДФКМ с преобладанием железистого компонента целесообразно назначение парлодела в индивидуально подобранных дозах под контролем сывороточного уровня пролактина 2-3 месяца, затем дуфастон во вторую фазу цикла в течение 4-6 месяцев.

Пациенткам с ДФКМ с преобладанием кистозного компонента -парлодел в течение 2-3 месяцев с последующим назначением гестаген-эстрогенных препаратов в течение 4-8 месяцев.

При ДФКМ смешанного типа лечение необходимо проводить последовательно: после нормализации уровня пролактина применять гестаген-эстрогенные препараты в течение 3-6 месяцев, затем - дуфастон во вторую фазу цикла 3-6 месяцев.

Пациенткам с ДФКМ с преобладанием фиброзных изменений целесообразно назначение комбинированных монофазных гестаген-эстрогенных препаратов (с антиандрогенным эффектом) в течение 6-8 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О.Ф.Серова, Е.Г.Антонова. Факторы риска развития фиброзно-кистозной мастопатии в репродуктивном возрасте и современные подходы к её лечению. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003, том 2, № 4, с. 75-79.

2. Е.Г.Антонова. Особенности гормональной функции яичников при ФКМ у женщин репродуктивного возраста. //Материалы Y Российского Форума «Мать и дитя». Тезисы докладов. Москва 6-10 октября 2003, с. 287.

З.О.Ф.Серова, Л.И.Титченко, В.А.Туманова, Е.Г.Антонова. Особенности гормональной терапии фиброзно-кистозной мастопатии у женщин репродуктивного возраста //Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Тезисы докладов. Москва 19-23 апреля 2004 г., с. 337.

4. В.И.Краснопольский, О.Ф.Серова, Л.И.Титченко, Е.Г.Антонова. Влияние гормональной коррекции дисфункции яичников на течение фиброзно-кистозной мастопатии у женщин репродуктивного возраста //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004, том 3, № 3, с. 3235.

5. Serova O.F., Titchenko L.I., Antonova E.G., Shabanova T.N., Kavteladze L.R.) Realiariti of functions during fibrocystic mastopathie in reproductive age women //1-й Евро-Азиатский конгресс Тезисы докладов С.-П., 2004г.

*1Н21