Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация лечения больных с переломами костей верхних и нижних конечностей на основе оценки гемостазиологических и микроциркуляторных изменений

На правах рукописи

КАРПЕНКО Андрей Геннадьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

14.00.22- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нау

Новосибирск - 2009

003467420

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Прохоренко Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Агаджаиян Ваграм Ваганович

(Научно-практический центр охраны здоровья шахтеров Роспромэнерго, г.Ленинск-Кузнецкий, Кемеровской области)

кандидат медицинских наук Пелеганчук Владимир Алексеевич

(Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница № 1», г. Барнаул)

Ведущая организация Алтайский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита состоится 15 мая 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.064.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Согласно данным сводной статистики отечественных и зарубежных авторов сохраняется рост «травматической эпидемии». Это обусловлено факторами технотизации промышленного производства, увеличением количества пользователей автомобильного транспорта, ростом дорожно -транспортного и бытового травматизма населения. Экспертами ВОЗ, хирургами, травматологами зафиксировано изменение удельного значения травматизма в общей структуре летальности. Первое место по смертности населения вследствие травматизма, говорит о возникновении основной медико - социальной проблемы, значительность которой усугубляется тем, что погибают или становятся инвалидами лица молодого и среднего возраста. При этом в структуре травматических поражений преобладают закрытые и открытые переломы костей конечностей. С клинико -патогенетических представлений признаётся пагубное значение неконтролируемых клиницистами опасных постгравматических сдвигов в системах микроциркуляции, общего и локального состояния в функциональных системах гемостаза. Кризис микроциркуляции в конечностях, морфологические изменения стенок сосудов и снижение скорости кровотока в значительной степени определяют поддержание жизнеспособности поврежденных тканевых структур и течение воспалительных и репаративных процессов при лечении больных. Следует отметить, что в рамках рассматриваемой проблемы в травматологии -ортопедии достаточно интенсивно ведутся поиски путей профилактики сосудистых нарушений при переломах костей конечностей, однако без учёта значимости микроциркуляторно - гемостазиологических сдвигов, решение этой социально значимой проблемы вряд ли возможно (Литвинова H.A., 1977; Агаджанян В.В. 1979; Агаджанян В.В. и и соавт. 2003; 2005. Баркаган З.С. и др., 2001., Брюсов П.Г. и др., 2001., Багненко С.Ф. 2002, Geerts W.H. 2002).

Недостаточно изучены изменения на уровне микроциркуляторного русла после травмы в области перелома, после оперативного вмешательства, в ранние сроки после оперативного лечения. Нет отражения взаимосвязи между изменениями коагуляционных свойств крови и влияния изменённой гемореологии на микрососудистый модуль, в посттравматический и послеоперационный период.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с переломами костей конечностей на основе установления закономерностей микроциркуляторных и гемостазиологических нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить особенности микроциркуляторных изменений в зоне перелома костей конечностей с помощью лазерной доплеровской флоуметрии.

2. Провести сравнительный анализ возможных клинико -патофизиологических вариантов кризиса микроциркуляции в зоне перелома костей конечностей.

3. Провести сравнительный анализ особенностей гемостаза при переломах костей конечностей на этапах хирургического лечения.

4. Разработать алгоритм лечебной тактики у больных с переломами костей конечностей на основании исследования систем микроциркуляции и гемостаза.

5. Изучить эффективность применения алгоритма лечебной тактики у больных с переломами костей конечностей.

Научная новизна

На основании выполненных исследований уточнены и установлены ранее не известные закономерно проявляющиеся сдвиги в системах микроциркуляции и гемостаза у больных после переломов костей верхних и нижних конечностей. В частности установлено, что на этапах хирургической стабилизации переломов возможно проявление трёх патофизиологических типов кризиса микроциркуляции: застойно - стазического (71-75% случаев),

гиперемического (12,5-15,4% случаев) и нормоциркуляторного (до 16,7% случаев), что является обоснованием для учёта указанных микроциркуляторных сдвигов и соответствующей медикаментозной коррекции с целью профилактики возможных микроциркуляторных и тромбоэмболических осложнений.

На основании выполненных исследований сформулированы научно -практические положения, касающиеся обоснования применения методов лазерной доплеровской флоуметрии и методов оценки сдвигов в системе гемостаза. При этом установлены сроки подробного функционально -биохимического контроля, позволяющие увеличить безопасность и качество лечения больных со скелетной травмой. Исследованы методом ЛДФ и представлены в количественных величинах данные по состоянию микроциркуляции в период после острой скелетной травмы конечностей, в динамике хирургической терапии больных, динамика сдвигов в до- и послеоперационном и отсроченном периодах лечения. Установлена высокая значимость исследований микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии, что позволяет оценивать состояние тканевой перфузии у больных на различных этапах оказания хирургической помощи, использовать возможности флоуметрических исследований для совершенствования программы лечебной тактики. Определена частота и структура изменений микроциркуляции и гемостаза в ранний и отсроченный период травмы.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования позволили обосновать полезную, для лечебной тактики, информативную ценность исследования на этапах хирургического лечения больных с переломами костей конечностей метода лазерной допплеровской флоуметрии и использования биохимических методов контроля состояния сосудисто - тромбоцитарного и ферментативно - коагуляционнго звеньев системы гемостаза, что снижает вероятность постгравматических осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии оправдано для диагностики микроциркуляторных изменений при переломах костей верхней и нижней конечности.

2. Коагулопатия потребления присутствует при всех видах переломов и существенно ухудшает микроциркуляцию.

3. Разработанный алгоритм лечебной тактики позволяет компенсировать возникающий после травмы кризис микроциркуляции.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены на конференциях проводимых в Новосибирской городской клинической больнице № 2; в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров на II всероссийской научно-практической конференции - Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений (г. Ленинск-Кузнецкий 2007 г.).

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии Новосибирской Городской клинической больницы №2 и в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Публикации

Соискатель имеет 6 опубликованных работ по теме диссертации, работ опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией - 2.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, библиографического указателя, изложена на 144 странице машинописи, содержит 14 таблиц и 8 рисунков. В указателе литературы приводится 162 отечественных и 67 зарубежных источников.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в работе, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие во всех оперативных вмешательствах по поводу переломов костей конечностей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы Общая характеристика исследуемого материала

Настоящая работа является клиническим исследованием, выполненным на основе информации, полученной в процессе клинических наблюдений и лечения 76 пациентов, лечившихся в отделении травматологии и у 20 здоровых лиц. Исходя из поставленной цели настоящей работы основное внимание было сосредоточено на изучении особенностей нарушения реологических свойств крови в системе гемостаза и микроциркуляторных отклонений у больных с переломами костей конечностей. В данное исследование была включена группа больных с переломами верхней и нижней конечности у лиц мужского пола, в возрасте от 18 до 50 лет, по характеру повреждения подлежащих оперативному лечению, при отсутствии анемии, декомпенсированной патологии сердечнососудистой и дыхательной систем. По характеру травматического повреждения переломы распределились согласно классификации Мюллера. При переломах Н.З диафиза плечевой кости встречались переломы типа Al-3, В1-2. При переломах костей предплечья Al-3 В1-3. Переломы большеберцовой и малоберцовой костей А1-3. В1-2. Переломы лодыжек Al-3, Bl-3, С1-2. В исследование включены больные с низко энергетическими переломами, непрямым механизмом травмы. Повреждения мягких тканей ICI, 1С2 ушиб кожи. Исследованная группа больных характеризовалась умеренной степенью риска развития послеоперационных венозных тромбозов II АВ по классификации степени рисков послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по

С.Батата и М. Батата, 1999). Оперативное лечение проводилось по купированию явлений отека, после проведения вазоактивной терапии до 8 суток. Степень тяжести больных в выделенных группах наблюдения при поступлении была вполне сопоставима. Клиническое наблюдение и исследование продолжались до момента выписки пациентов из стационара и составило около 19,5 дней. Для оценки влияния характера травматического повреждения и хирургического лечения на тип микроциркуляции и гемокоагуляционный статус организма все больные были разделены на две группы, в зависимости от локализации перелома:

I - группа (больные с переломами верхней конечности) - 24 больных, в которой были выделены подгруппы А (больные с переломами нижней трети плечевой кости ) и подгруппа Б (больные с переломами костей предплечья).

II - группа (больные с переломами нижней конечности) - 52 больных. В этой группе так же были выделены подгруппы А (больные с переломами костей голени) и подгруппа Б (больные с переломами лодыжек).

Контрольная группа составила 20 человек без костно-травматических повреждений.

Методы исследования

Для оценки уровня и характера переломов конечностей обследуемых лиц использовали стандартное рентгенологическое обследование: рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При распределении больных по характеру хирургического вмешательства превалировали операции по остеосинтезу с применением пластин и винтов. Травматичность операции оценивали по продолжительности хирургического вмешательства и величине суммарной кровопотери. Достоверных отличий по показателям травматичности между сравниваемыми группами не было установлено.

С целью улучшения реологических свойств крови больным проводили внутривенные инфузии реополиглюкина, 100 мг пентоксифиллина,

подкожное введение фраксипарина в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки, детралекс 1т 2 раза в день согласно выявленному типу микроциркуляции.

Были использованы лабораторные методы, характеризующие общее состояние системы коагуляционного компонента системы гемостаза. При этом учитывались изменения: показателей коагулограммы, сдвиги в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза: количество тромбоцитов, спонтанная агрегация тромбоцитов, АДФ - индуцированная агрегация тромбоцитов, фактор Виллебранда. Оценивалось состояние плазменно- коагуляционного звена: АПТВ, ТВ и содержания фибриногена в крови. Кроме того, оценивали состояние коагуляционного и фибринолитического потенциала системы гемостаза, определялись показатели фибринолиза: XII а-зависимый фибринолиз, РФМК в плазме, антитромбин Ш. Забор проб крови производился до операции в первые сутки после травмы, в первые сутки после хирургического лечения и на 10-11 сутки послеоперационного периода.

Для исследования микроциркуляции нами использовались функциональный метод лазерной доплеровской флоуметрии, с целью определения величины показателя микроциркуляции (ПМ). Применялся анализатор лазерный скорости поверхностного капиллярного кровотока JIAKK-01. Базальный кровоток определялся в участке: первый палец стопы и кисти. Далее доплерограмма подвергалась компьютерной обработке с вычислением среднего значения ПМ. Для изучения реакции микроциркуляторного русла и определения гемодинамического типа применялись пробы: с задержкой дыхания, окклюзионная проба, определялся уровень биологического нуля, медленные и пульсовые колебания. Заключение о гемодинамическом типе делалось после проведения анализа исходной доплерограммы, расчёта функциональных проб на основе показателя микроциркуляции (ПМ) и резерва капиллярного кровотока (РКК) используя классификацию Маколкина В.И. (1999). Выявлены следующие гемодинамические типы: застойно - стазический,

гиперемический, нормоциркуляторный. Все исследования проведены в посттравматический, послеоперационный периоды и на 10-11 сутки после оперативного вмешательства. Результаты исследования обработаны методами параметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Динамика изменений микроциркуляции у больных со скелетной травмой на этапах лечения

Как видно из представленных в таблице 1 данных выраженные колебания зарегистрированы на всех этапах лечения больных.

Таблица 1

Динамика изменений микроциркуляции у больных с травмой конечностей на этапах лечения

Показатели Контрольные данные После травмы После операции На 10 сутки

1гр. II гр. 1гр. II гр. 1гр. II гр. 1гр. II гр.

ПМ, перф.ед 4,90 ±0,07 5,10 ±0,08 5,1 ±1,7 4,9 ±2, 1 4,8 ±1,7 4,7 ±2,0 5,4 ±1,4 5,4 ±1,5

ВК, перф.ед 0,94 ±0,04 0,97 ±0,05 1,05 ±0,16 1,07 ±0,21 1,11 ±0,32 1,1 ±0,34 1,0 ±0,13 1,0 ±0,21

ПК, перф.ед 0,49 ±0,02 0,51 ±0,02 0,47 ±0,25 0,53 ±0,34 0,45 ±0,17 0,56 ±0,2 0,43 ±0,1 0,43 ±0,19

ДПРК,% 22,9 ±0,6 24,2 ±0,5 »30,6 ±2,6 ♦29,8 ±3,6 31,8 ±8,1 30,8 ±10,2 *31,8 ±5,1 *32,1 ±6,3

Б0, перф.ед 2,35 ±0,07 2,47 ±0,08 2,6 ±0,2 3,1 ±0,3 *3,2 ±0,3 ♦3,5 ±0,3 *3,2 ±0,2 *3,3 ±0,6

ОП РКК, % 257,5 ±4,7 262,7 ±5,4 217,6 ±39,6 *205,3 ±46,2 * 182,6 ±46,6 171,1 ±48,3 215,2 ±48,8 * 189,4 ±43,1

Примечание: достоверность изменений по сравнению с контролем -*р<0,05.

Среднее значение ПМ после травматического воздействия составило 5,1 при ПВК и 4,9 перфузионных единиц при ПНК. В послеоперационном периоде отмечено снижение ПМ, но к 10 суткам увеличение ПМ с возрастанием амплитуды колебаний. Отмечены так же, выраженные колебания показателей (РКК), при выполнении окклюзионной пробы, с

тенденцией в послеоперационном периоде к дальнейшему снижению РКК до 182,6; 171,1 %. К 10 суткам регистрировалось восстановление РКК, но без достижения контрольных значений 215,2±48,8% при ПВК и 189,4±43,1% при

пнк.

При дальнейшем анализе колебаний выделены три основных гемодинамических типа микроциркуляторных изменений: гиперемический, нормоциркуляторный, застойно-стазический. В зависимости от сроков и этапов лечения указанные типы микроциркуляторных изменений трансформировались. Структура и частота гемодинамических типов нарушения микроциркуляции у больных со скелетной травмой конечностей отражены на рис. 1, 2.

"12,5'

-12.5— ,2.5"

8.3

После травмы После операции На 10 сутки

□ Гиперемический □ Нормоциркуляторный □Застойно-стазический

Рис. 1. Структура и частота гемодинамических типов нарушения микроциркуляции у больных с переломами верхних конечностей

Так, в период травмы, до хирургического лечения, регистрировался, как правило, преимущественно ЗСТМ-71, 75%. Тип реакции кровотока, в периоде после хирургического лечения, на окклюзионную пробу был, как правило, гиперреактивный, что характерно для ГТМ 75, 79%.

В послеоперационном периоде, к 10-11 суткам, превалирующим при ПНК оставался ГТМ 48%, но при ПВК он составил 33 %, так как у части больных тип микроциркуляции изменился на нормоциркуляторный.

% 100 п

48,1 44,2

15.4

5,8 7,7 I

После травмы После операции На 10 сутки

□ Гиперемический □ Нормоциркуляторный ш Застойно-стазический

Рис. 2. Структура и частота гемодинамических типов нарушения микроциркуляции у больных с переломами нижних конечностей

Распределение показателей гемодинамических типов

микроциркуляторных изменений в посттравматическом периоде приведено в таблице 2.

Таблица 2

Показатели гемодинамических типов микроциркуляции после травмы

Показатели Контрольные Типы микроциркуляции

данные гиперемический нормо- застойно-

циркуляторный стазический

I гр. Игр. I гр. Игр. I гр. Игр. 1гр. Игр.

ПМ, 4,90 5,10 *6,58 *6,69 5,2 5,6 *3,6 *3,1

перф.ед ±0,07 ±0,08 ±0,20 ±0,21 ±0,2 ±0,2 ±0,2 ±0,3

ВК, 0,94 0,97 0,9 0,89 1,05 1,06 * 1,19 * 1,23

перф.ед ±0,04 ±0,05 ±0,02 ±0,03 ±0,02 ±0,04 ±0,02 ±0,05

ПК, 0,49 0,51 0,6 0,64 0,48 0,5 *0,29 *0,28

перф.ед ±0,02 ±0,02 ±0,12 ±0,23 ±0,09 ±0,1 ±0,07 ±0,09

ДП 22,9 24,2 *32,5 *29,1 *28,7 *26,7 *30,3 *32,2

РК,% ±0,6 ±0,5 ±0,7 ±0,8** ±0,6 ±0,5** ±1,12 ±1,2

Б0, перф.ед 2,35 2,47 2,75 3,34 2,6 2,8 2,32 2,72

±0,07 ±0,08 ±0,05 ±0,06 ±0,07 ±0,07 ±0,08 ±0,08

ОП 257,5 262,7 * 192,2 * 162,8 253,4 *246,6 *181,3 * 175,2

РКК, % ±4,7 ±5,4 ±4,1 ±3,7** ±3,8 ±4,8 ±3,3 ±4,2

Примечание: *-значения, достоверно (.Р<0,05) отличающиеся от контроля; * * - значения достоверности между 1-й и 2-й группами. (Р<0,05).

Реакция кожного кровотока при дыхательной пробе (РК) при этом изменялась умеренно. После выполнения окклюзионой пробы - тип реакции кровотока ареактивный, было установлено, что биологический ноль был

незначительно увеличен. Для данного типа гемодинамики РКК снижен -менее 200 %, степень его снижения зависит от выраженности застойных явлений. Характерна неадекватность венозного оттока во время реактивной постоккюзионной гиперемии при данном гемодинамическом типе. Значение среднего показателя РКК при выполнении окклюзионной пробы уменьшилось, составляя 181,3±3,3% при ПВК и 175,2±4,2 % при ПНК. Увеличение величины биологического нуля при проведении окклюзионной пробы, снижение показателя микроциркуляции, является характерным признаком ЗСТМ. При HTM ПМ составил 5,2-5,6 перфузионных единиц, РКК при выполнении окклюзионной пробы достоверно уменьшилось на нижней конечности, но составило более 200%.

Распределение показателей гемодинамических типов

микроциркуляторных изменений на этапе после хирургического лечения перелома приведено в таблице 3.

Таблица 3

Показатели гемодинамических типов микроциркуляции после хирургического лечения

Показатели Контрольные данные Типы микроциркуляции

гиперемический нормо-циркуляторный засгойно-стазический

1гр. Пгр. Iip. Ilrp. Irp. II гр. I гр. Ilrp.

ПМ, перф.ед 4,90 ±0,07 5,10 ±0,08 ♦6,3 ±0,3 ♦6,4 ±0,3 ♦5,3 ±0,24 ♦5,5 ±0,21 ♦3,14 ±0,14 *2,9 ±0,2

вк, перф.ед 0,94 ±0,04 0,97 ±0,05 0,81 ±0,02 ♦0,79 ±0,03 1,04 ±0,02 1,05 ±0,02 * 1,41 ±0,02 ♦1,41 ±0,03

ПК, перф.ед 0,49 ±0,02 0,51 ±0,02 0,51 ±0,17 0,64 ±0,12 0,49 ±0,10 0,5 ±0,12 ♦0,32 ±0,04 ♦0,39 ±0,03

ДПРК,% 22,9 ±0,6 24,2 ±0,5 24,5 ±0,7 ♦21,1 ±0,5 ♦♦ ♦25,1 ±0,4 23,2 ±0,6** *39,3 ±0,6 ♦40,3 ±0,8

Б0, перф.ед 2,35 ±0,07 2,47 ±0,08 ♦3,2 ±0,3 ♦3,5 ±0,3 ♦3,0 ±0,1 *3,1 ±0,1** ♦3,2 ±0,16 ♦3,4 ±0,17

ОП РКК, % 257,5 ±4,7 262,7 ±5,4 ♦140,2 ±4,1 ♦127,5 ±4,7♦♦ ♦224,5 ±4,5 *215,5 ±3,9** ♦151,3 ±3,3 ♦135,2 ±4,2**

Примечание: *-значения, достоверно (Р<0,05) отличающиеся от контроля; ** - значения достоверности между 1-й и 2-й группами. (Р<0,05).

ГТМ после хирургического вмешательства был преобладающим. Функционально было зарегистрировано изменение притока крови в МЦР (артериальная гиперемия). Величина исходного ПМ составила более 6 перфузионных единиц Увеличение величины ПМ характерно для ГТК. Увеличение амплитуды вазомоторных колебаний наблюдается при вазодилатации и увеличении количества эритроцитов в микроциркуляторном русле. В окклюзионнй пробе, отмечено наиболее выраженное снижение РКК на 21,7% при ПНК. При ЗСТМ исходный ПМ у них был снижен. РКК при выполнении окклюзионной пробы еще более уменьшилось в сравнении с дооперационными показателями на 16,5% на ВК и 22,8% на НК.

Распределение показателей выделенных ГТК на 10 сутки хирургической стабилизации перелома приведено в таблице 4.

Таблица 4

Показатели гемодинамических типов микроциркуляции на 10-е сутки после хирургического лечения

Показатели Контрольные данные Типы микроциркуляции

гиперемический нормо-циркуляторный застойно-стазический

1гр. Игр. Irp. Игр. Irp. Игр. Irp. Игр.

ПМ, перф.ед 4,90 ±0,07 5,10 ±0,08 ♦6,68 ±0,12 ♦6,80 ±0,10 5,0 ±0,14 5,2 ±0,19 ♦4,1 ±0,1 ♦3,95 ±0,05

ВК, перф.ед 0,94 ±0,04 0,97 ±0,05 0,89 ±0,02 0,83 ±0,04 1,06 ±0,02 1,07 ±0,03 ♦1,11 ±0,02 ♦1,18 ±0,03

ПК, перф.ед 0,49 ±0,02 0,51 ±0,02 0,45 ±0,05 0,49 ±0,06 0,50 ±0,03 0,54 ±0,08 ♦0,36 ±0,03 ♦0,31 ±0,07

ДПРК,% 22,9 ±0,6 24,2 ±0,5 ♦28,5 ±0,6 ♦26,5 ±0,7 ♦27,4 ±0,7 ♦28,4 ±0,8 ♦36,2 ±0,7 ♦37,6 ±0,8**

Б0, перф.ед 2,35 ±0,07 2,47 ±0,08 ♦3,3 ±0,1 ♦3,4 ±0,2 ♦3,1 ±0,1 2,8 ±0,1** ♦3,2 ±0,2 »3,6 ±0,3**

ОП РКК, % 257,5 ±4,7 262,7 ±5,4 ♦182,3 ±3,8 ♦151,3 ±4;9** 259,6 ±4,8 ♦239,4 ±5,9 ♦170,4 ±3,9 ♦157,6 ±4,6**

Примечание: ♦- значения, достоверно (Р<0,05) отличающиеся от контроля; ** - значения достоверности между 1-й и 2-й группами, (Р<0,05).

На 10 сутки после хирургического лечения при ГТМ отмечено восстановление показателей РКК, что характеризовало улучшение состояния кровотока. Сохранялись в прежнем объёме вазомоторные колебания. Пульсовые колебания не отличались от контрольных величин. Б0 при окклюзионой пробе увеличен, в сравнении с контролем. При ПВК РКК при окюпозионной пробе достоверно не отличался от контроля, но при ПНК -был достоверно ниже 151,3±4,9%. Но оба показателя были достоверно выше послеоперационного уровня (р<0,05). HTM при переломах верхней конечности стал преобладающим. Наблюдается увеличение ПМ, Б0. РКК при окклюзионной пробе достоверно не отличался от контроля при ПВК но был достоверно ниже при ПНК. При этом оба показателя были достоверно выше послеоперационного уровня (р<0,05). Но у 8% больных сохранялся ЗСТМ, исходный ПМ у них был снижен. При выполнении окклюзионой пробы установлено, что уровень Б0 отличался от контрольных значений в сторону увеличения и в сравнении с дооперационным и послеоперационным периодами. РКК при окклюзионной пробе увеличилось, в сравнении с послеоперационными показателями на 11,2 % при ПВК и 14,2 % при ПНК.

Особенности сдвигов в системе гемостаза у больных после скелетной травмы в динамике лечения

Констатируя сущность, характер и количественные изменения в системе гемостаза, при проведении исследования на этапах хирургического лечения, была выявлена активация коагуляционного потенциала.

Изучение состояния сосудисто-тромбоцитарного компонента системы гемостаза позволили выявить у больных со скелетной травмой изменения активности тромбоцитов (табл. 5).

В остром периоде травмы наблюдается наклонность к гиперкоагуляции, что сопровождается некоторым избыточным потреблением тромбоцитов. В частности нами было зарегистрировано уменьшение на 19,3% тромбоцитов при ПНК, что характеризуется тромбоцитопатией потребления.

Таблица 5

Показатели состояния сосудисто-тромбоцитарной системы гемостаза

Показатели Контроль- Сроки исследования

ные после травмы после операции на 10 сутки

Irp. Игр. Irp. Игр. Irp. Пгр.

Кол-во тромбо- 249,8 235,4 ♦201,5 ♦224,5 ♦195,4 243,4 *209,2

цитов х109/л. ±4,5 ±8,8 ±9 2** ±9,1 ±10,1** ±8,5 ±9,2**

CAT, % 24,4 26,5 29,1 28,3 ♦32,3 25,8 ♦31,2

±2,5 ±2,2 ±1,8 ±3,1 ±2,7 ±1,1 ±1,6

АДФ-Т, % 90,1 93,2 ♦108,2 96,4 ♦114,3 92,8 ♦101,6

±4,6 ±3,7 ±2,1 ±4,1 ±4,5 ±4,1 ±4,2

Адреналин- 96,9 99,3 ♦110,9 101,2 ♦114,5 98,5 ♦109,7

агрегация, % ±2,4 ±3,1 ±3,7** ±4,3 ±5,8** ±3,3 ±44**

Коллаген- 92,5 99,5 ♦120,8 ♦107,3 •125,1 ♦101,4 ♦112,1

агрегация % ±3,8 ±3,4 ±4,1 ±3,5 ±6,3 ±2,8 ±6,2

Тромбин- 98,5 103,5 ♦117,5 108,1 * 120,8 99,3 ♦116,8

агрегация, % ±4,7 ±4,3 ±6,5 ±6,2 ±6,2 ±4,1 ±5,5

Активность ФВ 93,8 ♦102,1 ♦132,5 ♦109,3 ♦142,2 104,2 ♦125,1

в плазме, % ±3,5 ±3,7 ±6,1** ±5,2 ±6,3* ♦ ±3,1 ±4 4**

Примечание: *-значения, достоверно (Р<0,05) отличающиеся от контроля; ** - значения достоверности между 1-й и 2-й группами. (Р<0,05).

Показатель САТ был выше контрольного значения. Так, у обследованных больных, были выявлены изменения в мембранной активации тромбоцитов, подтверждаемые увеличенной агрегацией с различными индукторами АДФ-Т, АИАТ тромбоцитов составила соответственно 99,3+3,1 и 110,9±3,7%. После травмы уровень КИАТ увеличен до 23,4 % при ПНК. У обследованных при повреждениях ПВК показатели достоверно от контроля не отличались и в среднем составили 99,5±3,4%. После травмы отмечены изменения функциональной активности тромбоцитов. Величина показателя тромбин - агрегации для нижней конечности составила 117,5±6,5%, что было достоверно выше контрольного уровня (р<0,05). Для ПВК было характерно умеренное увеличение. Было установлено также повышение активности ФВ в плазме крови, как при ПВК, так и ПНК, что достоверно было выше контрольного показателя на 8,1 % и 29,2%. В раннем послеоперационном периоде сохраняются нарушения

гемостаза. Более того, не смотря на проводимую терапию, наблюдается дальнейшая тенденция к снижению количества тромбоцитов в плазме крови, более выраженного при ПНК на 21,8%. CAT оставалась ускоренной 28,3% для ПВК и 32,3% для ПНК. Зарегистрировано закономерное повышение АДФ-Т по сравнению с контролем на 21,2% при ПНК и 6,5 % при ПВК. После хирургического вмешательства были выявлены нарушения в процессах пристеночной активации тромбоцитов. Так, уровень КИАТ был достоверно выше контрольного значения на 18,6 % и 38,2 % соответственно (р<0,05). После хирургического вмешательства также зарегистрирована повышенная внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, уровень ТИАТ достоверно превышал на 8,9 % при ПВК, на 18,5 % при ПНК зарегистрированные в контрольной группе. После операции активность ФВ в плазме крови была повышенной на 14,2 % при ПВК, на 34 % при ПНК по отношению к контрольным значениям. На 10 сутки послеоперационного периода были выявлены положительные тенденции в состоянии тромбоцитарно - сосудистого компонента системы гемостаза, однако основная направленность изменений сохранялась, особенно у группы больных с застойным типом гемодинамики. Так, среднее количество тромбоцитов в мазке при ПВК практически соответствовало контрольным значениям и составило - 243,4±8,5 х109/л. При ПНК, по прежнему количество тромбоцитов в плазме крови отличалось от физиологических значений 209,2±9,2 х109/л. Величина показателя CAT при ПВК выше условно физиологического уровня на 5,74% и 27,87% соответственно. Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов с использованием различных индукторов позволили установить следующие особенности. Так, АДФ-Т и уровень АИАТ был также выше контрольного значения при ПВК и ПНК, и достоверно отличались от контрольных значений. К 10 суткам после хирургического лечения сохранялись нарушения в состоянии пристеночного гемостаза. Уровень КИАТ при ПНК был выше на 17,5%, от контрольных

значений. Показатель ТИАТ при ПНК в среднем составил 116,8±5,5%, что оставалось достоверно выше значений в контрольной группе (р<0,05). При ПВК средние значения приближались к показателям, зарегистрированным в контрольной группе. Активность ФВ в плазме крови при ПНК была выше средних значений зарегистрированных в контрольной группе на 25 %. При анализе внутри групп повреждений отличий в показателях гемостаза не выявлено.

Изучение показателей плазменно-коагуляционного компонента системы гемостаза у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата позволило выявить закономерно возникающий синдром гиперкоагуляции. Данные приведены в таблице 6.

Таблица 6

Изменения плазменно-коагуляционных сдвигов у больных после скелетной травмы конечностей

Показатели Контроль- Сроки исследования

ные после травмы после операции на 10 сутки

данные 1гр. Игр. 1гр. Игр. 1гр. Игр.

АПТВ, с 37,3 34,5 *32,2 33,1 *30,1 *33,7 ♦31,1

±0,9 ±1,9 ±1,5 ±2,7 ±2,4 ±1,7 ±1,6

Содержание 3,2 4,9 ♦6,9 5,7 ♦8,5 4,1 *7,9

фибриногена, г/л ±0,7 ±1,3 ±2,2 ±1,1 ±4,7 ±1,2 ±2,5

ТВ, с 15,2 16,1 16,3 15,2 16,4 15,9 16,3

±0,6 ±1,4 ±1,2 ±2,6 ±1,2 ±1,1 ±1,3

Примечание: *- значения, достоверно (.Р<0,05) отличающиеся от контроля

После травмы, на этапе поступления в травматологическое отделение выявлены отличия от контрольных значений по коагуляционным показателям АПТВ 34,5±1,9 с при ПВК и 32,2±1,5 с при ПНК. Содержание фибриногена в плазме крови достоверно увеличивалось при фрактурах нижней конечности (р<0,05).

После хирургической операции при ПНК получены достоверные отличия от контрольных значений по показателям АПТВ - 30,1±2,4 с, по уровню фибриногена в плазме крови - 8,5±2,7 г/л. На 10 сутки после хирургического

вмешательства у больных при ПНК отмечено увеличение показателя АПТВ до 31,1±1,б с. Содержание фибриногена в плазме крови при ПВК сохранялось повышенным -4,1±1,2 г/л и приближалось к контрольным значениям. Но при ПНК средняя величина содержания фибриногена в плазме крови достоверно отличалась от контроля. Таким образом, выявлены изменения в базисных коагуляционных тестах (АПТВ, ТВ, содержание фибриногена в плазме крови), характеризующих состояние внутреннего и внешнего каскадов системы гемостаза, что патофизиологически представляется обоснованным сдвигом, и характеризуется блокадой микроциркуляции. В частности это проявляется в виде синдрома гиперкоагуляции, стабилизирующегося к 10 суткам. Для более полного изучения гемостазиологических изменений при травматических повреждениях конечностей были исследованы показатели коагуляции и фибринолиза. Данные приведены в таблице 7.

Таблица 7

Изменения коагуляционной и фибринолитической активности у больных после скелетной травмы конечностей

Показатели Контрольные данные Сроки исследования

после травмы после операции на 10 сутки

1гр. Игр. 1гр. II гр. 1гр. Игр.

ХНа фибрино-лиз, мин 8,3 ±2,1 10,5 ±1,3 * 15,2 ±2,9 ♦16,2 ±2,7 * 18,5 ±3,1 11,5 ±2,6 ♦16,2 ±2,7

РФМК, мгна 100 мл 3,7 ±0,6 7,3 ±0,4 »9,0 ±0,7 ♦9,1 ±1,1 * 10,8 ±1,4 *8,1 ±0,9 *9,4 ±1,4

Активность протеина С, % 100,8 ±4,6 97,2 ±2,4 ♦88,3 ±4,8** ♦91,4 ±3,1 *82,4 ±4,3** 95,4 ±3,7 96,2 ±3,7

Антитромбин-III, % 93,5 ±4,7 86,3 ±2,5 ♦82,1 ±1,7 *81,5 ±4,2 *80,4 ±5,6 89,3 ±2,5 87,2 ±4,5

Примечание: *-значения, достоверно (Р<0,05) отличающиеся от контроля; ** - значения достоверности между 1-й и 2-й группами. (Р<0,05).

Из представленных данных видно, что в посттравматическом периоде значения по группе ХПа-Ф достоверно оказалось выше контрольного показателя. Так же, при ПНК, более выражено был выявлен повышенный

уровень концентрации РФМК, установлена тенденция снижения АТ(Ш). После выполнения хирургической операции зарегистрирована дальнейшая депрессия фибринолитической активности. Так показатель среднего значения ХПа-Ф у больных с ПНК увеличен на 17,8 % в сравнении с дооперационным уровнем. При этом выявлялся сохраняющийся повышенный уровень концентрация РФМК, более выраженный при ПНК. На этом фоне наблюдалась сниженная активность прокоагулянтных факторов, активность АТ(Ш) составила 80,4±5,6% у больных с ПНК. На 10 сутки у больных с ПНК показатель ХПа-Ф составил 16,2±1,7 мин. с сохранением достоверного отличия от контрольных значений. Сохранялся также, повышенный уровень концентрации РФМК, что было более выражено при ПНК. На фоне проводимой терапии регистрировалась тенденция к нормализации коагуляционной активности крови. Уровень АТ(Ш) у больных с ПВК увеличивался на 8,7%, а у больных с ПНК 7,8% в сравнении с послеоперационным периодом.

Обсуждение полученных результатов

После травматического повреждения превалирующим типом микроциркуляции явился ЗСТМ. При данном типе переломов встречались переломы типа А и В, при переломе лодыжек С1, С2 2-3, повреждение мягких тканей 1С1, 1С2. После хирургической стабилизации перелома тип микроциркуляции сменился на гиперемический, в котором так же были представлены переломы верхних и нижних конечностей как типа А так и В типа. У 12-15% больных сохранился ЗСТМ, не смотря на то, что характер перелома и хирургическая агрессия кардинально не отличалась от группы с гиперемическим типом, но локализация переломов носила более дистальный характер. Возрастная категория этих больных более 40 лет, повреждение мягких тканей 1С2. У данной группы наиболее выражены изменения в коагулограмме, особенно при ПНК, уровень фибриногена 10,1±3,1 г/л, РФМК 11,6±0,6 мг на 100 мл, АТ(Ш) 77,2±2,4%, количества тромбоцитов 188±3,2х109/л. На 10-11 сутки после хирургического лечения

преимущественным типом при ПНК оставался гиперемический, но у части больных, особенно с переломами верхней конечности тип гемодинамики сменился на нормоциркулятрный. У группы больных (8%) остался и после проведённой терапии ЗСТМ, у данной группы сохранялись более выраженные изменения в коагулограмме. При дальнейшем наблюдении консолидация переломов у этой категории больных наступала в более поздние сроки. Среднее пребывание в стационаре так же было увеличенным в сравнении с остальными группами на 2-3 суток.

Для оптимизации лечения больных с переломами костей конечностей нами разработан алгоритм лечения больных в зависимости от типа микроциркуляции, представленный на рис. 3.

Гиперемический тип гемодинамики характеризовался увеличением ПМ, снижением медленных вазомоторных колебаний и увеличением амплитуды пульсовых колебаний. Уменьшение РКК (при окклюзионной пробе) характеризовалось при данном типе кризиса микроциркуляции увеличением числа исходно функционирующих капилляров. Однако при этом сохранялись застойные явления в посткапиллярных сосудах, что клинически выражалось в виде отёка тканей в области повреждения. Показатели коагулограммы при ПНК в послеоперационном периоде достоверно отличались от нормоциркуляторного и составили фибриногена 7,2±2,9 г/л, РФМК 10,1±0,7 мг на 100 мл, АТ(Ш) 80,3±2,3%, количества тромбоцитов 194,3±5,1 х109/л (Р<0,01). На 10 день терапии показатели фибриногена 8,1±1,3 г/л, РФМК 9,2±0,5 мг на 100 мл, AT(III) 85,9±1,4%, количества тромбоцитов 210,1±4,9х109/л (Р<0,01). Этой категории больных в посттравматическом и послеоперационном периоде проводилась терапия с использованием реополиглюкина, низкомолекулярных гепаринов, препаратов улучшающих венозный отток крови, антибактериальная терапия также продлялась до 4-5 суток.

ТРАВМА

Тип микроциркуляции

Застойно - стазический

ВК-70,83 % НК - 75 %

Нормоциркуляторный

ВК-16,67 % НК-11,54%

Гиперемический

ВК-12,50 % НК- 3,46 %

НМГ 6-8 дней, пентоксифиллин, реополиглюкин 3-4 дня.

НМГ 3-4 дня реополиглюкин 3 дня.

ОПЕРАЦИЯ

Застойно - стазический Нормоциркуляторный

ВК - 12,50 % НК - 15,38 % ВК - 12,50 % НК- 5,77 %

НМГ 5-7 дней реополиглюкин 3-4 дня, детролекс.

Гиперемический

ВК - 75 %НК-78,85 %

НМГ до 10-11 дней, НМГ 4-5 дней НМГ 7-8 дней

пентоксифиллин, реополиглюкин 2-3 дня. реополиглюкин 4 дня,

реополиглюкин 4-5 дней. Антибактериальная терапия детролекс.

Антибактериальная терапия 2-3 дня. Антибактериальная терапия

до 6-7 суток. 4- 5 суток НА 10 СУТКИ

Застойно - стазический Нормоциркуляторный Гиперемический

ВК - 8,34 %НК-7,69% ВК-58,33 %НК-44,23% ВК-33,33% НК-48,08%

Антиагреганты Детролекс

Рис. 3. Алгоритм лечения больных с переломами костей конечностей

В целом рассматриваемый тип кризиса микроциркуляции более благоприятен в прогнозе заживления послеоперационной раны и дальнейшей консолидации перелома. Проводимая нами терапия позволила изменить гемодинамический тип микроциркуляции на нормоциркуляторный у 39% при ПНК и 56% у больных с ПВК, но у 48% пациентов с переломами нижних конечностей тип микроциркуляции сохранился гиперемическим.

В систематизированной категории больных ЗСТМ сохраняется и после хирургической коррекции перелома. В таких ситуациях более длительно регистрировались явления кризиса микроциркуляции. При этом нарушается,

как приток, так и отток крови в микроциркуляторном русле. Достоверно зарегистрировано увеличение амплитуды вазомоторных колебаний, это проявляется при снижении притока крови в микроциркуляторное русло. Уменьшается амплитуда пульсовых колебаний (проведенные к микроциркуляторному руслу пульсовые волны), что характерно для снижения притока крови в микроциркуляторное русло и застоя крови в микроциркуляторном русле. Увеличивался уровень БО, повышающегося при вазодилатации и особенно при формировании отеков. Уменьшение РКК при окклюзионной пробе, по результатам проведённого исследования, характеризуется явлениями стаза и застоя крови в венулах. На этом фоне наблюдается увеличение функционирующих капилляров, часть кинетической энергии притекающих эритроцитов расходуется на преодоление инертности форменных элементов, находящихся в состоянии стаза. Для них характерно длительное сохранение отеков в зоне повреждения, склонность к инфекционным осложнениям в области послеоперационной раны. Таким образом, патогенетически обосновано дополнительное медикаментозное воздействие на приток крови в микроциркуляторное русло. У данной категории больных отмечено уменьшение амплитуды пульсовых колебаний, что по данным В.И. Маколкина (1999), А.И. Крупаткина (2005) может служить признаком внутрисосудистых изменений: (изменение реологических свойств крови, синдрома гиперкоагуляции). Так же, в этой группе больных отмечались более выраженные явления гиперкоагуляции, сохраняющееся к 10-11 суткам после оперативного лечения, проявляющееся в более низком содержании тромбоцитов 204,3±4,3х109/л, повышенном уровне фибриногена 9,3±1,1 г/л, РФМК 9,9±0,9 мг на 100 мл (Р<0,01), AT(III) 83,8±1,1% (Р<0,05) с достоверным отличием от нормоциркуляторного типа. В этой связи у больных с сохраняющимся после хирургического лечения ЗСТМ применение реологически активных препаратов продолжалось до 10-11 суток после операции, антибактериальная терапия до 6-8 суток. В результате

проводимой терапии, у больных с сохраняющимся в послеоперационном периоде ЗСТМ изменился при переломах верхней конечности в 33% случаев и при переломах нижней конечности в 50% на нормоциркуляторный гемодинамический тип.

Наиболее благоприятным типом гемодинамики являлся нормоциркуляторный тип, сроки стационарного лечения были наименьшими. По характеру травмы встречались переломы нижней трети плечевой кости А 2.3, В 2.3., костей предплечья А 3.2. При переломах костей голени А 1.3, А 2.2. После оперативного лечения сохранилась та же группа больных, но один больной с переломом костей предплечья перешёл в группу с гиперемическим типом. При ПНК у трёх пациентов тип гемодинамики изменился на гиперемический. Трое оставшихся пациентов с переломами лодыжек имели переломы типа А 2.2, А 2.3. В этой группе явления гиперкоагуляции были менее выражены. После оперативного лечения при ПНК количество фибриногена 5,4±1,6 г/л, РФМК 9,9±0,5 мг на 100 мл, АТ(Ш) 83,3±2,7%, количество тромбоцитов 202,1±3,4х109/л показатели достоверно отличались от показателей с ЗСТГ (Р<0,01). На 10 сутки РФМК 8,4±0,4 мг на 100 мл, AT(III) 90,2±1,5%. Колебания ПМ сохранялись в пределах от 4,5 до 6,5 перфузионных единиц, показатели РКК при окклюзионной пробы были более 200%.

Полученные результаты изучения нарушений кровотока на фоне гемостазиологических изменений в микрососудистом модуле, характеризуют связь степени нарушения микроциркуляции и гемостаза и могут быть взяты за основу прогнозирования развития кризиса микроциркуляции при лечении больных с переломами конечностей.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде скелетной травмы и после хирургической стабилизации переломов костей происходит клинически значимое снижение резерва капиллярного кровотока до 10-11 суток после травмы, что целесообразно учитывать в клинической практике.

2. На этапах хирургической стабилизации переломов костей конечностей закономерно проявляются застойно - стазический (12-15% случаев), гиперемический (75-78% случаев) и нормоциркуляторный (до 12,5% случаев) гемодинамические типы микроциркуляции, что требует медикаментозной коррекции.

3. После хирургической стабилизации перелома тип реакции кровотока на окклюзионную пробу становится гиперреактивным, что характерно для гиперемического типа микроциркуляции.

4. В остром периоде скелетной травмы и раннем послеоперационном периоде в системе гемостаза сохраняется тенденция к гиперкоагуляции, возрастанию продукции фибриногена, растворимых фибрин мономерных комплексов и явлений коагулопатии потребления. В связи с чем целесообразно применение вазоактивных препаратов и антикоагулянтной терапии.

5. Метод лазерно - доплеровской флоуметрии позволяет своевременно выявить нарушений микроциркуляции на этапах хирургического лечения больных со скелетной травмой.

6. Разработанный алгоритм лечения больных с травмой конечностей позволил улучшить микроциркуляторный статус и в 33% случаев перевести застойно - стазический тип при переломах верхней конечности и в 50% при переломах нижней конечности в нормоциркуляторный гемодинамический тип. Гиперемический тип микроциркуляции в 56% при переломах верхней конечности и в 39% при переломах нижней конечности изменился на нормоциркуляторный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании терапии после проведения хирургической стабилизации перелома оправдано определение гемодинамического типа микроциркуляции с помощью лазерной доплеровской флоуметрии.

2. При определении изменения показателя микроциркуляции, снижения резерва капиллярного кровотока, для профилактики тромбозов конечностей, развития ТЭЛА на этапах хирургического лечения больных необходимо дифференцированное применение низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе.

3. С целью контролирования явлений гиперкоагуляции при скелетной травме оправдано определять состояние показателей системы гемостаза (АПТВ, антитромбин -III, РФМК, фибриноген) в периоды после травмы, оперативного вмешательства и на 10-11 сутки.

4. При сохранении застойно - стазического типа у больных в послеоперационном периоде (12-15% больных) показана продленная терапия антикоагулянтами и растворами, улучшающими реологические свойства крови.

5. При выявлении гиперемического типа микроциркуляции обоснован прием препаратов улучшающих венозный отток на оперированной конечности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпенко А.Г, Фирсов С.А, Локтин Е.М, Шпагина Л.А, Колосов Н.Г. Изменения состояния гемостаза микроциркуляторного русла при переломах длинных трубчатых костей // Сборник статей к юбилею 2 МУЗ ГКБ.- Новосибирск.-2007- С- 133.

2. Карпенко А.Г, Фирсов С.А, Локтин Е.М, Шпагина Л.А, Колосов Н.Г. Состояние системы гемостаза, эндотелия и микроциркуляции у больных со скелетной травмой // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений.- Матер, конф. - Ленинск - Кузнецкий, -2007.-С. 64-65.

3. Карпенко А.Г, Фирсов С.А, Локтин Е.М, Шпагина Л.А, Колосов Н.Г., Шелепова Н.В. Состояние микрососудистого модуля у больных с переломами верхних конечностей в динамике лечения // Новые технологии в травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии.-Новосибирск,- 2008,- С - 45.

4. Карпенко А.Г., Локтин Е.М., Фирсов С.А. Динамика изменений в микрососудистом модуле у больных с фрактурами нижних конечностей // Научно - практическая конференция - Авиценна 2008. - С 368.

5. Карпенко А.Г, Фирсов С.А, Локтин Е.М, Шпагина Л.А, Позднякова С.К. Состояние системы гемостаза у больных со скелетной травмой в динамике лечения // Вестник новых медицинских технологий.-2008.- №1.- том 15,- С 116-118.

6. Карпенко А.Г, Фирсов С.А, Локтин Е.М, Шпагина Л.А, Позднякова С.К. Состояние микроциркуляции у больных со скелетной травмой в динамике лечения // Вестник новых медицинских технологий.-2008.- №1,- том 15,- С 107-109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ-Т - АДФ - индуцированная агрегация тромбоцитов;

АИАТ - адреналин индуцированная агрегация тромбоцитов;

АГГГВ - активированное парциальное тромбопластиновое время;

АТ (III) - антитромбин- III;

БО - биологический ноль;

ВК - вазомоторные (медленные) колебания;

ГТК - гемодинамические типы кровообращения;

гтм - гиперемический тип микроциркуляции;

две - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;

дп - дыхательная проба;

зстм - застойно-стазический тип микроциркуляции;

КИАТ - коллаген индуцированная агрегация тромбоцитов;

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия;

мцк - микроциркуляторный кровоток;

нтм - нормоциркуляторный тип микроциркуляции;

оп - окклюзионная проба;

пвк - переломы верхних конечностей;

перф. ед. - перфузионные единицы;

ПК - пульсовые колебания;

ПМ - показатели микроциркуляции;

ПНК - переломы нижних конечностей;

РК - реакция кожного кровотока;

РКК - резерв капиллярного кровотока;

САТ - спонтанная агрегация тромбоцитов;

ТВ - тромбиновое время;

ТИАТ - тромбин индуцированная агрегация тромбоцитов;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

тэо - тромбоэмболические осложнения;

ФВ - фактор Виллебранта;

ХПа -Ф - ХПа фибринолиз, мин.

Подпись соискателя:

Карпенко А.Г.

Новосибирск, ул. Фрунзе 17. Заказ № 2146; формат 60x90/16; печ. л. 2,00; тираж 120 Гарнитура Times New Roman

Согласно данным сводной статистики отечественных и зарубежных авторов продолжает сохраняться глобальная тенденция, свидетельствующая о сохраняющемся росте «травматической эпидемии». Это обусловлено факторами технотизации. промышленного производства, увеличением количества пользователей автомобильного транспорта, ростом дорожно — транспортного и бытового травматизма населения. Экспертами ВОЗ хирургами, травматологами зафиксировано изменение удельного значения травматизма в общей структуре летальности. Первое место в смертности населения вследствие травматизма позволило заключить о возникновении основной медико — социальной проблемы, значительность которой усугубляется тем обстоятельством, что погибают или становятся инвалидами лица молодого и среднего возраста. При этом в структуре травматических поражений закрытые и открытые переломы костей конечностей. С клинико — патогенетических представлений признаётся пагубное значение неконтролируемых клиницистами опасных посттравматических сдвигов в системах микроциркуляции, общего и локального состояния в функциональных системах гемостаза. Кризис микроциркуляции в конечностях, морфологические изменения стенок сосудов и снижение скорости кровотока в значительной степени определяют поддержание жизнеспособности поврежденных тканевых структур и течение воспалительных и репаративных процессов при лечении больных (Литвинова Н.А., 1977; Агаджанян В.В. 1979; Агаджанян В.В. и соавт., 2003; 2005. Баркаган З.С. и соавт., 2001., Брюсов П.Г. и соавт., 2001., Багненко С.Ф. 2002., Дубов С.К. 2003., Лещенко И.В. 2005., Чучалин А.Г. 2001., Balk R. А. 2000., Bengt 12001.,. Geerts W.H. 2002., Kwong L.M. 2003).

Известно, что в структуре скелетной травмы на современном этапе преобладают закрытые переломы костей конечностей, повреждение мягких тканей, надкостницы, мышц, сосудов и нервов, и как следствие этого снижение скорости кровотока изменение коагуляционных свойств крови, образование тромбов в просвете и на поверхности сосудистой стенки, замедление кровотока и кризис микроциркуляции. Следует отметить, что в рамках рассматриваемой проблемы в травматологии — ортопедии достаточно интенсивно ведутся поиски путей сосудистых нарушений переломов костей конечностей, однако без учёта значимости микроциркуляторно — гемостазиологических сдвигов решение второй социально значимой проблемы вряд ли возможно. (Баркаган З.С. и соавт., 2001., Агаджанян В.В. и соавт. 2005., Geerts W.H. 2002). В настоящее время недостаточно изучены изменения на уровне микроциркуляторного русла после травмы в области перелома, после оперативного вмешательства, в ранние сроки после оперативного лечения. Нет отражения взаимосвязи между изменениями коагуляционных свойств крови и влияния изменённой гемореологии на микрососудистый модуль, в посттравматический и послеоперационный период.

С учётом указанных аргументов были сформулированы цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных с переломами костей конечностей на основе установления закономерностей микроциркуляторных и гемостазиологических нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности микроциркуляторных изменений в зоне перелома костей конечностей с помощью лазерной доплеровской флоуметрии.

2. Провести сравнительный анализ возможных клинико — патофизиологических вариантов кризиса микроциркуляции в зоне перелома костей конечностей.

3. Провести сравнительный анализ особенностей гемостаза при переломах костей конечностей на этапах хирургического лечения.

4. Разработать алгоритм лечебной тактики у больных с переломами костей конечностей на основании исследования систем микроциркуляции и гемостаза.

5. Изучить эффективность применения алгоритма лечебной тактики у больных с переломами костей конечностей.

Научная новизна

На основании выполненных исследований уточнены и установлены ранее не известные закономерно проявляющиеся сдвиги в системах микроциркуляции и гемостаза у больных после переломов костей верхних и нижних конечностей. В частности установлено, что на этапах хирургической стабилизации переломов костей верхних и нижних конечностей возможно проявление трёх патофизиологических типов кризиса микроциркуляции: застойно - стазического (71 — 75% случаев), гиперемического (12,5 — 15,4% случаев) и нормоциркуляторного (до 16,7% случаев), что является обоснованием для учёта указанных микроциркуляторных сдвигов и соответствующей медикаментозной коррекции с целью профилактики возможных микроциркуляторных и тромбоэмболических осложнений. На основании выполненных исследований сформулированы научно -практические положения, касающиеся обоснования применения методов лазерной доплеровской флоуметрии и методов оценки сдвигов системе гемостаза. При этом установлены сроки подробного функционально — биохимического контроля, позволяющих увеличить безопасность и качество лечения больных со скелетной травмой. Исследованы методом ЛДФ и представлены в количественных величинах данные по состоянию микроциркуляции в период после острой скелетной травмы конечностей, в динамике хирургической терапии больных, динамика сдвигов в до- и послеоперационном и отсроченном периодах лечения. Установлена высокая значимость исследований микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии, что позволяет оценивать состояние тканевой перфузии у больных на различных этапах оказания хирургической помощи, использовать возможности флоуметрических исследований для совершенствования программы лечебной тактики. Определена частота и структура изменений микроциркуляции и гемостаза в ранний и отсроченный период травмы. Практическая значимость

Полученные результаты исследования позволили обосновать полезную, для лечебной тактики, информативную ценность исследования на этапах хирургического лечения больных с переломами костей конечностей метода лазерной доплеровской флоуметрии и использования биохимических методов контроля состояния сосудисто — тромбоцитарного и ферментативно — коагуляционнго звеньев системы гемостаза, что снижает вероятность посттравматических осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии оправдано для диагностики микроциркуляторных изменений при переломах костей верхних и нижних конечностей.

2. Коагулопатия потребления присутствует при всех видах переломов и существенно ухудшает микроциркуляцию.

3. Разработанный алгоритм лечебной тактики позволяет компенсировать возникающий после травмы кризис микроциркуляции.

Апробация работы Основные результаты диссертационного исследования доложены: на конференциях проводимых в Новосибирской городской клинической больнице № 2; в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров на II всероссийской научно-практической конференции — Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений (г. Ленинск-Кузнецкий 2007 г.).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии Новосибирской Городской клинической больницы № 2 и в

Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Личное участие автора

Научная информация по указанной проблеме была получена и проанализирована автором работы. Хирургические операции по стабилизации переломов верхних и нижних конечностей в 99% случаев были выполнены автором. Вся полученная функционально — биохимическая информация была анализирована лично.

Публикации

Соискатель имеет 17 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации - 6 работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией -2.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, библиографического указателя, изложена на 144 страницах машинописи, содержит 14 таблиц и 8 рисунков. В указателе литературы приводится 162 отечественных и 67 зарубежных источников.

115 ВЫВОДЫ

1. В остром периоде скелетной травмы и после хирургической стабилизации переломов костей происходит клинически значимое снижение резерва капиллярного кровотока до 10 -11 суток после травмы, что целесообразно учитывать в клинической практике.

2. На этапах хирургической стабилизации переломов костей конечностей закономерно проявляются застойно — стазический (12 - 15% случаев), гиперемический (75 — 78% случаев) и нормоциркуляторный (до 12,5% случаев) гемодинамические типы микроциркуляции, что требует медикаментозной коррекции.

3. После хирургической стабилизации перелома тип реакции кровотока на окклюзионную пробу становится гиперреактивным, что характерно для гиперемического типа микроциркуляции.

4. В остром периоде скелетной травмы и раннем послеоперационном периоде в системе гемостаза сохраняется тенденция к гиперкоагуляции, возрастанию продукции фибриногена, растворимых фибрин мономерных комплексов и явлений коагулопатии потребления. В связи с чем, целесообразно применение вазоактивных препаратов и антикоагулянтной терапии.

5. Метод лазерно - доплеровской флоуметрии позволяет своевременно выявить нарушения микроциркуляции на этапах хирургического лечения больных со скелетной травмой.

6. Разработанный алгоритм лечения больных с переломами конечностей позволил улучшить микроциркуляторный статус и в 33% случаев перевести застойно - стазический тип при переломах верхней конечности и в 50% при переломах нижней конечности в нормоциркуляторный гемодинамический тип. Гиперемическом тип микроциркуляции в 56% при переломах верхней конечности и в 39% при переломах нижней конечности изменился на нормоциркуляторный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании терапии после проведения хирургической стабилизации перелома оправдано определение гемодинамического типа микроциркуляции с помощью лазерной доплеровской флоуметрии.

2. При определении изменения показателя микроциркуляции, снижения резерва капиллярного кровотока, для профилактики тромбозов конечностей, развития ТЭЛА на этапах хирургического лечения больных необходимо дифференцированное применение низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе.

3. С целью контролирования явлений гиперкоагуляции при скелетной травме оправдано определять состояние показателей системы гемостаза (АПТВ, антитромбин -III, РФМК, фибриноген) в периоды после травмы, оперативного вмешательства и на 10 — 11 сутки.

4. При сохранении застойно - стазического типа у больных в послеоперационном периоде (12-15% больных), показана продленная терапия антикоагулянтами и растворами, улучшающими реологические свойства крови.

5. При выявлении гиперемического типа микроциркуляции обоснован прием препаратов улучшающих венозный отток на оперированной конечности.