Оптимизация лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы

Мухамадеев, Марат Фанисович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мухамадеев, Марат Фанисович Уфа 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы

На правах рукописи

МУХАМАДЕЕВ МАРАТ ФАНИСОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАДКЛЮЧИЧНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации, на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3477788

Уфа-2009

003477788

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рустем Шамильевич Хасанов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Евгений Никитович Малыгин доктор медицинских наук, профессор Айрат Мидхатович Ханов

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита состоится «_» _2009 года в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г.Уфа, ул. Ленина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г.Уфа, ул. Ленина, д. 3.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Р.Рахматуллина

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Злокачественные новообразования - это глобальная общественная проблема, включающая медицинскую, социальную и экономическую сферы. Ежегодно в мире регистрируется около 10 млн новых случаев онкологических заболеваний, более 6,2 млн человек умирают от рака (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002). Тревогу вызывает тот факт, что происходит рост числа заболевших женщин фертильного возраста (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2006). В последние годы рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической патологии у всех женщин во всех индустриальных странах, включая Россию (Напалков H.H., 1989; Трапезников H.H. с соавт., 1992; Черенков В.Г., 1999; Чиссов В.И. с соавт., 1994, 2000, 2001, 2002; Семиглазов В.Ф. с соавт., 2001; Гилязутдинов И.А. с соавт., 2004; Летягин В.П., 2005; Брюзгин В.В., 2007; Слонимская Е.М. с соавт., 2007). В 2007 году в России на 100 000 населения выявлено 36,6 случая РМЖ (Харченко В.П. с соавт., 2007). Характеризуя динамику заболеваемости раком молочной железы в Республике Татарстан, следует отметить её рост, с 41,78 на 100 000 населения в 1997 году до 55,14 на 100 000 населения в 2006 году. Значение заболеваемости в 2007 году по Республике Татарстан составило 56,7 на 100 000 населения (Габитова С.Е., 2009). Высокая заболеваемость определяет стратегию борьбы, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшение качества жизни. Хирургическое пособие по-прежнему является основным методом лечения РМЖ (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., 2004). Оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований в молочной железе подразумевают обязательное удаление одним блоком поражённой опухолью молочной железы и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования (Велыпер JI.3. с соавт., 2007).

Принято считать, что одним из наиболее значимых прогностических факторов, определяющих исход заболевания,

является наличие метастазов опухоли в регионарных лимфатических узлах. Оценка истинной степени распространённости процесса на этапе клинической диагностики чрезвычайно важна для определения адекватной тактики лечения, тем не менее, стандартные методы исследования не всегда позволяют достоверно оценить возможное метастатическое поражение лимфатических коллекторов (Слонимская Е.М. с соавт., 2007).

Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов, поскольку современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах (Араблинский В.М. с соавт., 1993; Рожкова Н.И., 1993; Усов В.Ю. с соавт., 1997; Шевченко Е.П., 1997; Шишмарева Н.Ф., 1997; Трофимова Е.Ю., 2000; Качанова Т.Н., 2000; Вельшер Л.З. с соавт., 2007; Meyer J., 1998; Weir L. с соавт., 2002).

Регионарное лимфогенное метастазирование возможно в подмышечные, подлопаточные, подключичные, парастернальные и надключичные лимфоузлы (Петерсон Б.Е. с соавт., 1987; Пачес А.И., 2000; Ernest W.A., 1997). Если первые три группы лимфоузлов обязательно удаляются при стандартных операциях, парастернальные - при медиальных и центральных локализациях опухоли (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., 2004), то тактика в отношении последней группы лимфоузлов до сих пор остается нерешённой. Однако сам факт наличия ипсилатерального метастаза рака молочной железы в надключичной области - признак местно-распространённой формы рака (Погодин В.М. с соавт., 2006). Необходимость же в проведении местного лечения - операции и лучевой терапии -обусловлено тем, что местно-распространённый рак молочной железы является не только системной болезнью, заболевание имеет ярко выраженную способность к местному (локорегионарному) рецидивированию (Портной С.М., 2008).

Если ранее, для улучшения результатов лечения больных с ипсилатеральными надключичными метастазами предлагалось лишь

расширение объёмов лимфатической диссекции, то появившиеся позже новые методы лечения (химио- и гормонотерапия), став приоритетными с позиции системности рака молочной железы, дополнили методы местного лечения и позволили рассматривать данную группу больных, как «перспективную», с относительно хорошими показателями отдалённой выживаемости (Холдин С.А. с соавт., 1975; Возный Э.К., 1999; Модников О.П. с соавт., 2001; Блинов H.H., 2003; Переводчикова Н.И., 2005; Greenberg P.A. с соавт., 1996; Valero V. с соавт., 1996; Debois J.M., 1997). Все эти тенденции нашли отражение и в работе Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ, однако при этом сохраняются собственные направления в лечении больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы, оценке которых посвящена наша работа.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных раком молочной железы с метастазами в надключичных лимфатических узлах.

Задачи исследования:

1. Разработка алгоритма диагностики и лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы.

2. Выявление показаний к выполнению прескаленной лимфатической диссекции у больных с метастазами рака молочной железы в надключичных лимфоузлах.

3. Определение объёма хирургического вмешательства у больных с надключичными метастазами рака молочной железы.

4. Сравнение отдалённых результатов лечения больных раком молочной железы П1С стадии с поражением ипсилатеральных надключичных лимфоузлов (N3C метастазы), и синхронным поражением парастернальных и более 3 подмышечных лимфоузлов (N3b метастазы).

5. Изучение уровня экспрессии основных иммуногистохимических показателей (рецепторы эстрогена, прогестерона и HER2/neu) у больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы.

Научная новизна. Разработан и внедрен новый алгоритм диагностики и лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы.

Впервые показана необходимость видеоторакоскопической ревизии парастернальных лимфоузлов, а также компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки при планировании прескаленной лимфатической диссекции.

Впервые определены показания для выполнения прескаленной лимфатической диссекции у больных раком молочной железы с метастазами в лимфатических узлах надключичной зоны.

Впервые определён объём прескаленной лимфатической диссекции в виде парциальной шейной лимфатической диссекции.

Впервые доказано, что при наличии ипсилатеральных надключичных метастазов прескаленная лимфатическая диссекция будет эффективна у больных с узловой формой рака молочной железы и нецелесообразна - при инфильтративной.

Практическая значимость работы. На значительном клиническом материале доказана целесообразность выполнения прескаленной лимфатической диссекции больным с ипсилатеральными надключичными метастазами только при узловой форме рака молочной железы.

Разработан и внедрён алгоритм диагностики и лечения больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы, включающий компьютерную или магнитно-резонансную томографию на этапе диагностики, а также одноэтапное выполнение видеоторакоскопической парастернальной и прескаленной лимфатических диссекций в процессе хирургического вмешательства, что позволяет индивидуализировать лечение данной группы больных с целью оптимизации качества их жизни.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведённого исследования внедрены в практическую деятельность маммологического отделения Клинического онкологического диспансера МЗ РТ. Используются в учебном процессе на кафедре хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии г. Казань, 2006 г, на V Съезде онкологов СНГ, г. Ташкент, 2008 г, на I Международном конгрессе по онкохирургии, г. Краснодар, 2008 г, на Межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение ранних форм рака молочной железы», г. Пермь, 2009 г, на межкафедральной конференции сотрудников кафедр онкологии и хирургии, клинической анатомии и поликлинической хирургии, лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней №1 Казанского государственного медицинского университета и сотрудников Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, г. Казань, 2009 г, на заседании кафедры хирургии и онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа, 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, одна в журнале, рекомендованном ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста. Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, содержит список использованной литературы из 207 наименований, среди которых 103 отечественных и 104 иностранных авторов. Материал иллюстрирован 18 рисунками и сопровождается 7 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обследование больных с надключичными метастазами рака молочной железы должно включать компьютерную или магнитно-резонансную томографию для исключения поражения органов средостения.

2. Выполнение прескаленной лимфатической диссекции возможно только больным с узловой формой рака молочной железы после обязательной морфологической верификации метастазов в надключичном лимфатическом коллекторе на стороне поражения.

3. Для адекватного хирургического лечения больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы необходима видеоторакоскопическая ревизия парастернального лимфатического коллектора, которая должна предшествовать прескаленной лимфатической диссекции.

4. Прескаленная лимфатическая диссекция должна выполняться больным с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы в объёме парциальной шейной лимфатической диссекции.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения 156 больных раком молочной железы в условиях отделения маммологии Республиканского Клинического онкологического диспансера Республики Татарстан в период с 1993 по 2008 годы: 79 из них выполнялась прескаленная лимфатическая диссекция, еще 77 - парастернальная лимфатическая диссекция.

Во всех 79 случаях, когда выполнялась прескаленная лимфатическая диссекция, основным требованием для данного хирургического вмешательства являлось подозрение на наличие метастазов или их цитологическая верификация в надключичном лимфатическом коллекторе. После каждой операции проводилось гистологическое исследование удалённого препарата, по результатам которого выяснилось, что у 14 пациенток (17,72%) метастазы в лимфоузлах большой надключичной ямки отсутствовали. При этом у 65 пациенток (82,28%) было подтверждено наличие надключичных метастазов: из них в 7 случаях (8,86%) операция проводилась при

поражении контралатерального надключичного коллектора, у 7 больных (8,86%) имелись надключичные наряду с висцеральными и костными метастазами. Данным пациенткам операция выполнялась из-за угрозы прорастания крупных анатомических образований надключичной зоны и риском возникновения кровотечения. И лишь в 51 случае (64,56%) прескаленная лимфатическая диссекция была выполнена по поводу ипсилатеральных надключичных метастазов рака молочной железы, что согласно классификации Т1ЧМ 6 пересмотра расценивается как №с метастазы. У 77 больных, которым выполнялась парастернальная лимфатическая диссекция, морфологически было доказано поражение парастернальных и более 3-х подмышечных лимфоузлов, что трактуется как Шь метастазы.

Как уже было сказано, пациентам с надключичными метастазами выполнялась прескаленная лимфатическая диссекция, которая является атипичным вмешательством на шее в отличие от типовых операций, выполняемых по поводу метастазов в лимфоузлах шеи (Холдин С.А. с соавт., 1975). Отметим, что в настоящее время в нашей клинике она проводится из самостоятельного разреза в комбинации с мастэктомией и парастернальной лимфатической диссекцией.

Этапы прескаленной лимфатической диссекции

1. Положение больной. Больная укладывается на валик, который устанавливается под плечи. Это позволяет удалить блоком жировую клетчатку бокового треугольника шеи до подключичной вены.

2. Разрез. Выполняемый разрез на коже шеи представляет собой угловой разрез параллельно наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до места прикрепления к грудинному краю ключицы, далее по верхнему краю ключицы.

3. Анатомическое обоснование выполнения операции. По своей сути и методике выполнения прескаленная лимфатическая диссекция является парциальной шейной лимфатической диссекцией. Выделяя содержимое бокового треугольника, мы

удаляем надключичный фасциальный футляр в пределах его границ от внутренней яремной вены до переднего края трапециевидной мышцы. Добавочный нерв, проходящий через футляр от заднего края кивательной мышцы, на границе верхней и средней её части, косо вниз и кнаружи, к переднему краю трапециевидной мышцы, можно считать ориентиром, который условно разделяет блок на две части. В нижне-внутренней части, в пространстве между добавочным нервом, внутренней яремной веной и ключицей находятся подключичная артерия, плечевое сплетение, диафрагмальный нерв, а в толще футляра — основные ветви шейного сплетения и артериальные ветви 1г. Лугео-сетсаПв с сопровождающими их венами, наружная яремная вена и грудной проток (слева). Выше и кнаружи от нерва, до самой вершины бокового треугольника, удаление тканей можно производить без особого риска.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Одна из задач нашего исследования - это разработка алгоритма хирургического лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы с включением в качестве одного из этапов прескаленной лимфатической диссекции. В процессе отбора группы больных, соответствующих данным критериям, нами были изучены все случаи выполнения прескаленной лимфатической диссекции пациентам с верифицированным раком молочной железы.

Как было отмечено ранее, у части больных (14 пациенток -17,72%), перенёсших прескаленную лимфатическую диссекцию, в удалённом препарате при патоморфологическом исследовании не подтвердилось наличие метастазов. Показанием же к операции, несмотря на отрицательный результат цитологического заключения, являлось клинически определяемое или сонографически обоснованное подозрение на поражение надключичного коллектора. При этом из 21 пациентки, с подобной отрицательной цитологической картиной, у 7 в ходе послеоперационного гистологического исследования метастазы были подтверждены, у

14- надключичный коллектор был интактным. Таким образом, учитывая травматичность и высокую вероятность последующего лимфостаза верхней конечности прескаленная лимфатическая диссекция не должна носить превентивный характер, выполнять её необходимо только после морфологической верификации метастазов.

При недостаточной информативности цитологического исследования необходимо выполнять биопсию подозрительного на метастаз надключичного лимфоузла - для последующего гистологического исследования.

Поскольку метастазы рака молочной железы в средних и верхних глубоких шейных лимфоузлах бокового треугольника являются отдалёнными, в нашей клинике при выполнении прескаленной лимфатической диссекции вплоть до 2002 года удалялось содержимое только большой надключичной ямки. Однако результаты такого экономного объёма оперативного вмешательства показали, что у 6 из 39 пациентов (15,38%) с доказанными метастазами, прооперированных до 2002 года, было отмечено развитие рецидива в области лимфатических узлов верхней и средней трети бокового треугольника шеи, после чего выполнялась повторная операция. Сложные анатомические взаимосвязи между лимфоузлами шеи и отсутствие чёткой границы между ними стали основанием для удаления жировой клетчатки с лимфатическими узлами всего бокового треугольника шеи (парциальная шейная лимфатическая диссекция) с целью соблюдения принципов футлярности и радикализма. После подобного расширения объёма диссекции с 2002 года у 26 больных с доказанными метастазами рецидивов в области шеи нами не отмечалось.

Учитывая, что надключичные лимфоузлы могут являться конечным этапом парастернального пути метастазирования, а также то, что из 4 больных, кому ранее была выполнена мастэктомия по Андрезену, у 2 были обнаружены метастазы в парастернальных лимфоузлах, с 2007 года мы стали дополнять прескаленную лимфатическую диссекцию видеоторакоскопической

парастернальной лимфатической диссекцией. Так, из 11 прооперированных подобным образом больных парастернальные метастазы были выявлены у 7 (63,6%). Причём в 3 случаях были обнаружены неудалимые, врастающие в грудную стенку метастазы, после чего пациенты были направлены на проведение химиотерапии. Таким образом, видеоторакоскопическая ревизия парастернального коллектора должна обязательно предшествовать прескаленной лимфодиссекции с учётом высокой вероятности наличия метастазов в парастернальных лимфоузлах (60%), часть из которых носит нерезектабельный характер.

Как было отмечено ранее в ходе нашего исследования, в 7 (8,86%) случаях операция проводилась при поражении лимфоузлов контралатерального надключичного коллектора. Изучение литературных данных по проблеме надключичных метастазов рака молочной железы показало возможность ретроградного распространения опухолевых клеток из средостения: при этом чаще в метастатический процесс одновременно вовлекаются ипсилатеральный и контралатеральный коллекторы. Возможность прямого метастазирования из пораженных надключичных лимфоузлов одной стороны шеи на другую не нашла подтверждения. Поэтому, начиная с 2007 года, при планировании прескаленной лимфатической диссекции пациентам стали выполнять компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов средостения. При этом у всех троих больных с контралатеральными надключичными метастазами и двоих из двенадцати с ипсилатеральными надключичными метастазами (16,67%), был подтверждён метастатический процесс в органах средостения, который не выявлялся при обычном рентгенологическом исследовании.

Таким образом, после анализа непосредственных результатов лечения нами определен алгоритм диагностики и лечения больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы:

- морфологическая верификация метастатического поражения надключичных лимфоузлов (цитологическое исследование, при

неэффективности - биопсия подозрительного на метастаз лимфоузла);

- выполнение КТ и/или МРТ исследования для исключения поражения органов средостения;

- предварительная видеоторакоскопическая ревизия состояния парастернального коллектора является обязательным условием для выполнения прескаленной лимфодиссекции;

- прескаленная лимфатическая диссекция должна выполняться в объёме парциальной шейной лимфатической диссекции.

Проведённый нами анализ амбулаторных карт и историй болезней позволил выделить группу из 51 пациентки, имевших поражение ипсилатерального надключичного коллектора (N3C метастазы) без отдалённых метастазов, которым, казалось бы, оправдано выполнение прескаленной лимфатической диссекции.

Однако при подробном изучении данной группы из 51 пациентки мы обратили внимание на то, что часть пациентов (12 человек -23,5%) имели первично - или вторично - инфильтративные формы опухоли молочной железы. Выживаемость в этой подгруппе низкая: 1 летняя - 70±4,32%, 2 летняя - 52,5±4,7%, 3 летняя - 52,5±4,7%, а четырёх и пятилетняя равны нулю. У больных с аналогичными метастазами, но узловой формой опухоли - показатели соответственно: 1 летняя выживаемость - 72,2±4,54%, 2 летняя - 61,9± 4,73%, 3 летняя -54,6±4,87%, 4 летняя - 54,6+4,87%, а 5 летняя равна 40,4±3,83% (рисунок 1).

выраженности достоверности (р<0,05 до р<0,001). Отмечена высокая эффективность от последующего после Меф и при сто на введения простагландинов (препидил-гель) в отношении развития регулярной родовой деятельности, отсутствие гиперстимуляции матки в период индукции родов. Таким образом, исследование сократительной активности матки при р од орат решении женщин с гестозом является важным условием своевременной профилактики послеродового кровотечения.

При изучении внутрисосудистых условий гемостаза биохимическими методами у беременных с гестозом средней степени бшо отмечено увеличение тромбогенной активности крови (укорочении АЧТВ и ПТВ). Кроме того, имелось достоверно выраженное увеличение протромбинового индекса. Концентрация фибриногена при гестозе средней степени тяжести хотя и не имела достоверных различий с группой контроля, существенно превышала ее показатели по средним значениям. У больных с гестозом средней степени нами выявлено достоверное увеличение концентрации в сыворотке крови РФМК (рис.1).

Контрольная группа

Рис. 1. Плазменная концентрация РФМК у беременных с гестозом

8 литературе большое внимание уделяется проти во свертываю щей системе при гестозе. Наши исследования показали достоверное снижение концентрации ангитромбина Ш у женщин с гестозом средней степени

тяжести. Также значительное внимание придается активности фибринолитической активности крови. Согласно нашим исследованиям достоверного повышения фибриполитической активности во П подгруппе обследованных не наблюдалось.

Полученные нами биохимические данные в ну три сосудистых условии гемостаза полностью согласуются с результатами проведенного

тромбоэластографического метода исследования (рис.2).

При оценке тромбоцитарного звена гемостаза выявлено достоверное снижение количества тромбоцитов при повышенной их функциональной способности.

40 1

35 / [

20 ■ег

к!

15 к ш ОН

10 И 111

5 * ЯШ сг-П и (Ч а ! —

В К МАЛО С1 ЬУЭО

Рис.2. Показатели тромбоэластограммы у беременных с гестозом.

Более выраженные нарушения в системе гемостаза имели место у женщин с гестозом тяжелой степени тяжести.

И так, в результате нашего исследования ДВС в I подгруппе выявлялся в 100% случаев и имел компенсированную хроническую форму, во П подгруппе -хроническая компенсированная форма перешла в подострую у 9 пациенток (23,68%), в то время, как у 100% женщин П1 подгруппы уже исходно констатировалась подоарая форма синдрома ДВС крови и 22,22% случаев (4 пациентки), с началом родовой деятельности она переросла в острую форму.

Признаками подострой формы синдрома ДВС явились: снижение концентрации фибриногена в крови до 2,00±0,42 г/л, тромбоцитопения до 152,26±34,5х109/л; удлинение АПТВ и ПВ до 44,6±1,96 и 17,3±0,04 сек. соответственно; увеличение спонтанной фибринолитической активности до 6,4 мин; увеличение концентрации РФМК до -25,62±1,02 мг/100 мл.

Особенно большое научное и практическое значение имеет изучение внутрисосудистых условий гемостаза у женщин с гестозом, у которых возникли геморрагические осложнения в родах (интраоперационном периоде) и послеродовом (послеоперационном) периоде - 11 (13,09%). У 3 женщин с гестозом средней степени тяжести и у 8 - с тяжелым течением гестоза. В связи с начавшимися родами и отсутствием условий для купирования подострой формы синдрома ДВС у 4 женщин III подгруппы в интра- и послеоперационном периоде развилось коагулопатическое кровотечение. Кровопотеря колебалась от 950 мл до 2200 мл, в среднем 1445,0±267,29 мл. У 4 женщин 1П подгруппы и у 3 пациенток II подгруппы кровотечение развилось на фоне хронической формы ДВС-синдрома.

В период подготовки женщин с гестозом средней степени тяжести к родам, гистерограммы у этих пациенток констатировали резко выраженное снижение эффективности сократительной активности матки (6,72±1,2 усл. ед.). Кровопотеря колебалась от 400 мл до 650 мл, в среднем составила 495,0±80,0 мл. Лечение проводилось, в основном, утеротоническими средствами.

При оценке системы гемостаза у женщин с коагулопатическими кровотечениями обнаружено снижение концентрации фибриногена по сравнению с аналогичными показателями у здоровых беременных и пациенток I подгруппы, роды которых не осложнились кровотечением, соответственно на 58,6% (рКотр<0,001) и 45,6% (р<0,001); увеличение АПТВ, которое отличалось от показателей контрольной группы и I подгруппы женщин с гестозом, соответственно - на 63,19% (Pkohip.O.OOI) и 88,9% (р<0,001). Показатели протромбинового индекса свидетельствовали о

коагулопатии потребления, в среднем, они уменьшались по сравнению со здоровыми беременными на 42,1 % (Ркошр^О.ОО!) и беременными с гестозом, роды которых не осложнились кровотечением - на 44,6% (р<0,01). В группе больных с коагулопатическими кровотечениями концентрация РФМК была увеличена как по сравнению со здоровыми беременным (в 2 раза; Ркотр.0,001), Так и по сравнению с женщинами с неосложненными кровотечением родами (на 73,4%; р<0,001). Тромбоцитопатия потребления отмечена в 100% случаев у женщин с коагулопатическими кровотечениями

Таким образом, у больных с коагулопатическими кровотечениями перед родоразрешением имелась подострая форма синдрома ДВС. У больных с хронической формой ДВС-синдрома и патологической кровопотерей имела место выраженная гипотония матки, подтвержденная гистерографическими исследованиями во время I периода родов. Признаками хронической формы синдрома ДВС явилось: хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, повышение концентрации РФМК в крови в среднем до 19,45±0,04.

Дифференциальный диагноз между двумя типами кровотечения проводили путем исследования системы гемостаза во время кровотечения. При коагулопатическом кровотечении концентрация фибриногена снижалась до 0,9 г/л, увеличивалось АПТВ в 1,5-2 раза и более, уменьшался протромбиновый индекс от 44,0% до 80,0% от исходных значений, отмечалась тромбоцитопения от 125х109/л до 50x109/л, концентрация РФМК повышалась до 26 мг/100мл и более. Появлялась выраженная гипокоагуляция при оценке состояния гемостаза по данным тромбоэластографии.

Всем больным во время кровотечения проводилась заместительная терапия свежей замороженной плазмой в дозировке 20-30 мл/кг, в качестве плазмопротектора использовали ГЭК 130/0,4 - Волювен 6%, выбор данного плазмозаменителя обоснован его минимальным влиянием на коагулогию и высоким коллоидным потенциалом, вводили утеротонические препараты, в качестве

лимфатической диссекции, поскольку эта группа также относится к IIIC стадии и имеет сходные результаты отдалённой 5-летней выживаемости (t<2; р>0,05).

Резюмируя все вышесказанное, необходимо отметить, что многие последние достижения в медицинской науке и, в первую очередь, онкологии делают каждого больного с диагнозом рак молочной железы со своими критериями Т, N, определенным набором иммуногистохимических маркеров индивидуальным. И в этих условиях все более актуальным становится попытка индивидуализировать терапию для каждого отдельного больного с целью оптимизации качества его жизни. При этом, несмотря на усовершенствование существующих методов системного лекарственного воздействия, по - прежнему, одним из основных остается хирургическое вмешательство - с удалением опухоли и регионарных лимфатических коллекторов.

Выводы

1. Алгоритм диагностики и лечения больных с морфологически верифицированными метастазами рака молочной железы в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах должен включать КТ или МРТ исследование для исключения поражения органов средостения. Следующим этапом лечения является комбинированная и/или комплексная терапия. Затем приступают к хирургическому лечению, включающему видеоторакоскопическую ревизию состояния парастернального коллектора и прескаленную лимфатическую диссекцию.

2. Прескаленная лимфатическая диссекция показана больным с верифицированными ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы при узловой форме опухоли.

3. Выполнение прескаленной лимфатической диссекции целесообразно в объёме парциальной шейной лимфатической диссекции в связи с отсутствием чётких границ между лимфоузлами бокового треугольника шеи и возникающими в связи с этим рецидивами (15,38%) после экономного иссечения лимфоузлов

надключичной ямки. Видеоторакоскопическая ревизия парастернального коллектора должна обязательно предшествовать вмешательству на боковом треугольнике шеи, поскольку одним из путей метастазирования в надключичные лимфоузлы является парастернальный, что подтверждается высокой частотой обнаружения метастазов (60%) в парастернальных лимфоузлах в ходе нашего исследования, часть из которых носила нерезектабельный характер (20%).

4. В группе больных с ипсилатеральными надключичными метастазами с узловой формой опухоли (Шс) показатель общей 5-летней выживаемости составил 40,4±3,83%, сопоставимый с данным показателем (40,3±4,6%) у пациенток, имеющих метастазы в парастернальных и в более чем 3 подмышечных лимфоузлах (Шь), (р>0,05), что подтверждает целесообразность оперативного вмешательства у данной группы больных.

5. Основные иммуногистохимические маркеры опухоли у пациентов с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы при узловой и инфильтративной формами опухоли сопоставимы по экспрессии рецепторов к половым гормонам (К2; р>0,05), однако показано достоверное превышение экспрессии НЕЯ2/пеи при инфильтративной форме опухоли (20%) в сравнении с узловой (8,7%).

Практические рекомендации

1. При хирургическом лечении больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы должна выполняться прескаленная лимфатическая диссекция только при узловой форме первичной опухоли в объёме парциальной шейной лимфатической диссекции.

2. В связи с высокой вероятностью поражения парастернального коллектора у больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы при выполнении прескаленной лимфатической диссекции обязательна видеоторакоскопическая ревизия состояния парастернальных лимфоузлов.

3. Использование компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки на этапе диагностики у больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы позволяет избежать неоправданных оперативных вмешательств (прескаленной лимфатической диссекции и видеоторакоскопичсской ревизии парастернального коллектора) при выявлении метастазов в средостении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Надключичный лимфатический коллектор, как этап метастазирования при раке молочной железы //Онкология сегодня. Успехи и перспективы: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии КГМА, 13—15 сентября 2006 г.—Казань, 2006,—С. 103—105. (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, A.M. Гимранов [и др.]).

2. Отдалённые результаты лечения больных раком молочной железы с изолированными метастазами в надключичные лимфоузлы // Онкологический диспансер 60 лет на службе населению Чувашской республики.—Чебоксары, 2006.— С.ЗЗ—34. (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, A.M. Гимранов).

3. Роль прескаленной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака молочной железы И Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы: материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 17—20 октября 2006 г.—М., 2006,—С.69—71. (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, A.M. Гимранов [и др.]).

4. Хирургический компонент в лечении изолированных метастазов в ипсилатеральные надключичные лимфоузлы при раке молочной железы // Современные методы лечения онкологических больных: успехи и неудачи: материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 4—5 июля 2006 г.—Барнаул, 2006.—С.34—35. (соавт.: Р.Ш. Хасанов, А.Х. Исмагилов, A.M. Гимранов).

5. Связь между поражением ипсилатеральных надключичных лимфоузлов при раке молочной железы медиальной и латеральной локализации и выполнением таким больным парастернальной лимфаденэктомии // Научно-практическая конференция молодых учёных: тез. докл., 18 апреля 2007 г. — Казань, 2007.—С.216. (соавт.: И.Ф. Мухамадеев).

6. Зависимость рецидива рака молочной железы в ипсилатеральной надключичной области от выполнения больным парастернальной лимфаденэктомии при медиальных и центральных локализациях опухоли // Молодые учёные в медицине: XII Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева, 25—26 апреля 2007 г.—Казань, 2007 — С. 132.

7. Отдалённые результаты лечения больных с изолированными ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы при одномоментных и отсроченных прескаленных лимфаденэктомиях // Новации в онкологии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию онкологической службы, — Тольятти, 2007. - С.20 (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, И.Ф. Мухамадеев [и ДР-])-

8. Экспрессия рецепторов стероидных гормонов и HER2/neu при различной степени поражения подмышечного лимфатического коллектора у больных с изолированными ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы // Дни российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области, 12—14 сентября 2007 г.— Самара, 2007.—С.39—40 (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, А.М. Гимранов [и др.]).

9. Сравнение результатов 5-летней выживаемости больных с изолированными ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы при одномоментных и отсроченных прескаленных лимфаденэктомиях // Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы: Российская науч.-практ. конф. 15-16 ноября 2007 г. - Москва, 2007 -С.39-40 (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, И.Ф. Мухамадеев [и др.]).

10. Прескаленная лимфаденэктомия, как метод хирургического лечения больных раком молочной железы // Онкохирургия: междунар. конгр. по онкохирургии, 2008 г. — Краснодар, 2008. — №1. — С.82. (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, И.Ф. Мухамадеев).

И. Показания для выполнения прескаленной лимфатической диссекции у больных с надключичными метастазами рака молочной железы // Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы: Российская науч.-практ. конф. 24—25 сентября 2008 г.— Томск, 2008—С.63-64. (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, И.Ф. Мухамадеев [и др.]).

12. Онкологические аспекты выполнения прескаленной лимфатической диссекции, как этапа хирургического лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы // Ранняя диагностика и причины запущенности опухолей основных локализаций: материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию Саратовского гос. мед. ун-та, — Саратов, 2008. —С.95-99 (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, И.Ф. Мухамадеев [и др.]).

13. Онкологические аспекты выполнения прескаленной лимфатической диссекции, как этапа хирургического лечения больных местно-распространенным раком молочной железы с изолированными надключичными метастазами на стороне поражения // Диагностика и лечение ранних форм рака молочной железы: тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф. — Пермь, 2009. — С.20—21 (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, И.Ф. Мухамадеев [и др.]).

14. Отдалённые результаты лечения больных местно-распространенным раком молочной железы с изолированным поражением ипсилатеральных надключичных лимфоузлов // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2009. — №2. — С. 6265 (соавт.: А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов).

Подписано в печать.........2009г.

Формат 60 х 84/16. Объем 1,0 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 4872-1 Бумага офсетная Отпечатано с оригинал-макета в типографии

Оглавление диссертации Мухамадеев, Марат Фанисович :: 2009 :: Уфа

Введение.

Глава I. Литературный обзор.

1.1. Анатомия надключичных лимфатических' узлов. Ю

1.2. Хирургическое лечение надключичных метастазов при раке молочной железы.

1.3. Комплексное и комбинированное лечение больных с надключичными метастазами рака молочной железы.

1.4. Иммуногистохимические факторы прогноза у больных местно-распространенным раком молочной железы.

1.5. Поражение ипсилатеральных надключичных лимфоузлов при раке молочной железы в современной классификации ТКМ

Глава И. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных местно-распростра-ненным раком молочной железы ШС стадии.

2.2. Методы применяемых оперативных вмешательств и принципы хирургического лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Глава III. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком молочной железы с метастазами в лимфатические узлы надключичной области.

3.1. Онкологические аспекты выполнения прескаленной лимфатической диссекции больным с надключичными метастазами рака молочной железы.

3.2. Хирургические осложнения, возникающие при выполнении прескаленной лимфатической диссекции больным с надключичными метастазами рака молочной железы.

3.3. Определение иммуногистохимического статуса у больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы.

Глава IV. Отдаленные результаты хирургического лечения больных местно-распространенным раком молочной железы ШС стадии с Юс и ШЬ метастазами.

4.1. Оценка отдаленной выживаемости в группе больных с надключичными метастазами рака молочной железы.

4.2. Сравнительная характеристика показателей отдаленной выживаемости больных местно-распространенным раком молочной железы ШС стадии с ЫЗс и ЫЗЬ метастазами.

Обсуяедение полученных результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Онкология", Мухамадеев, Марат Фанисович, автореферат

Актуальность темы. Злокачественные новообразования - это глобальная общественная проблема, включающая медицинскую, социальную и экономическую сферы. Ежегодно в мире регистрируется около 10 млн новых случаев онкологических заболеваний, и более 6,2 млн человек умирают от рака (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002). Тревогу вызывает тот факт, что происходит рост числа заболевших женщин фертильного возраста (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2006). В последние годы рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической патологии у всех женщин во всех индустриальных странах, включая Россию (Напалков H.H., 1989; Трапезников H.H. с соавт., 1992; Черенков В.Г., 1999; Чиссов В.И. с соавт., 1994, 2000, 2001, 2002; Семиглазов В.Ф. с соавт., 2001; Гилязутдинов И.А. с соавт., 2004; Летягин В.П., 2005; Брюзгин В.В., 2007; Слонимская Е.М. и соавт., 2007). В 2007 году в России па 100 000 населения выявлено 36,6 случая РМЖ (Харченко В.П. с соавт., 2007). Характеризуя динамику заболеваемости раком молочной железы в Республике Татарстан, следует отметить ее рост с 41,78 на 100 000 населения в 1997 году до 55,14 на 100 000 населения в 2006 году. Значение заболеваемости в 2007 году по Республике Татарстан составило 56,7 на 100 000 населения (Габитова С.Е., 2008). Высокая заболеваемость определяет стратегию борьбы, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшение качества жизни. При этом хирургическое пособие по-прежнему является основным методом лечения (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., 2004). Оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований в молочной железе подразумевают обязательное удаление одним блоком пораженной опухолью молочной железы и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования (Вельшер Л.З. с соавт., 2007).

Принято считать, что одним из наиболее значимых прогностических факторов, определяющих исход заболевания, является наличие метастазов опухоли в регионарных лимфатических узлах. Несмотря на то, что оценка истинной степени распространенности процесса на этапе клинической диагностики чрезвычайно важна для определения адекватной тактики лечения, стандартные методы исследования не всегда позволяют достоверно оценить возможное метастатическое поражение лимфатических коллекторов (Слонимская Е.М. с соавт., 2007).

Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов, поскольку современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах (Араблинский В.М. с соавт., 1993; Рожкова Н.И., 1993; Усов В.Ю. и соавт., 1997; Шевченко Е.П., 1997; Шишмарева Н.Ф., 1997; Трофимова Е.Ю., 2000; Качанова Т.Н., 2000; Вельшер JI.3. и соавт., 2007; Meyer J., 1998; Weir L. с соавт., 2002).

Регионарное лимфогенное метастазирование возможно в подмышечные, подлопаточные, подключичные, парастернальные и надключичные лимфоузлы (Петерсон Б.Е. с соавт., 1987; Пачес А.И., 2000; Ernest W.A., 1997). Если первые три группы лимфоузлов обязательно удаляются при стандартных операциях, парастернальные - при медиальных и центральных локализациях опухоли (Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., 2004), то тактика в отношении последней группы лимфоузлов' до сих пор остается нерешенной. Однако сам факт наличия ипсилатерального метастаза рака молочной железы в надключичной области — признак местно-распространенной формы рака (Погодин В.М. с соавт., 2006). Необходимость же в проведении местного лечения - операции и лучевой терапии - обусловлено тем, что местно-распространенный рак молочной железы является не только системной болезнью, заболевание имеет ярко выраженную способность к местному (локорегионарному) рецидивированию (Портной С.М., 2008).

Если ранее, для улучшения результатов лечения больных с ипсилатеральными надключичными метастазами предлагалось лишь расширение объемов лимфатической диссекции, то появившиеся позже новые методы лечения (химио- и гормонотерапия), став приоритетными с позиции системности рака молочной железы, дополнили методы местного лечения и позволили рассматривать данную группу больных как «перспективную», с относительно хорошими показателями отдаленной выживаемости (Холдин С.А. с соавт., 1975; Возный Э.К., 1999; Модников О.П. с соавт., 2001; Блинов H.H., 2003; Переводчикова Н.И., 2005; Greenberg P.A. с соавт., 1996; Valero V. с соавт., 1996; Debois J.M., 1997). Все эти тенденции нашли отражение и в работе Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ, однако при этом сохраняются собственные направления в лечении больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы, оценке которых посвящена наша работа.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных раком молочной железы с метастазами в надключичных лимфатических узлах

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Разработка алгоритма диагностики и лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы.

3. Определение объема хирургического вмешательства у больных с надключичными метастазами рака молочной железы.

4. Сравнение отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы IIIC стадии с поражением ипсилатеральных надключичных лимфоузлов (N30 метастазы), и синхронным поражением парастернальных и более 3 подмышечных лимфоузлов (№Ь метастазы).

5. Изучение уровня экспрессии основных иммуногистохимических показателей (рецепторы эстрогена, прогестерона и НЕК2/пеи): у больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы.

Научная новизна.

Разработан и внедрен новый алгоритм диагностики и лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы.

Впервые определен объем прескаленной лимфатической диссекции в виде парциальной шейной лимфатической диссекции.

Практическая значимость работы.

На значительном клиническом материале доказана целесообразность выполнения прескаленной лимфатической диссекции больным с ипсилатеральными надключичными метастазами только при узловой форме рака молочной железы.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность маммологического отделения Клинического онкологического диспансера МЗ РТ. Используются в учебном процессе на кафедре хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, одна в журнале, рекомендованном ВАК.

Положения, выносимые на защиту.

4. Прескаленная лимфатическая диссекция должна выполняться больным с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы в объеме парциальной шейной лимфатической диссекции. i

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения больных с надключичными метастазами рака молочной железы"

ВЫВОДЫ

3. Выполнение прескаленной лимфатической диссекции целесообразно в объеме парциальной шейной лимфатической диссекции в связи с отсутствием четких границ между лимфоузлами бокового треугольника шеи и возникающими в связи с этим рецидивами (15,38%) после экономного иссечения лимфоузлов надключичной ямки. Видеоторакоскопическая ревизия парастернального коллектора должна обязательно предшествовать вмешательству на боковом треугольнике шеи, поскольку одним из путей метастазирования в надключичные лимфоузлы является парастернальный, что подтверждается высокой частотой обнаружения метастазов (60%) в парастернальных лимфоузлах в ходе нашего исследования, часть из которых носила нерезектабельный характер (20%).

4. В группе больных с ипсилатеральными надключичными метастазами с узловой формой опухоли (N3c) показатель общей 5-летней выживаемости составил 40,4±3,83%, сопоставимый с данным показателем (40,3±4,6%) у пациенток, имеющих метастазы в парастернальных и в более чем 3 подмышечных лимфоузлах (N31}), (р>0,05), что подтверждает целесообразность оперативного вмешательства у данной группы больных.

5. Основные иммуногистохимические маркеры опухоли у пациентов с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы при узловой и инфильтративной формами опухоли сопоставимы по экспрессии рецепторов к половым гормонам (р>0,05), однако показано достоверное превышение экспрессии НЕЯ2/пеи при инфильтративной форме опухоли (20%) в сравнении с узловой (8,7%), (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы должна выполняться прескаленная лимфатическая диссекция в объеме парциальной шейной лимфатической диссекции только при узловой форме первичной опухоли.

3. Использование компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки на этапе диагностики у больных с ипсилатеральными надключичными метастазами рака молочной железы позволяет избежать неоправданных оперативных вмешательств (прескаленной лимфатической диссекции и видеоторакоскопической ревизии парастернального коллектора) при выявлении метастазов в средостении.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мухамадеев, Марат Фанисович

1. Аверкин, Ю.И. Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований / Ю.И.Аверкин, H.H. Антоненкова, H.A. Артемова; под ред. И.В. Залуцкого.—Минск, 2004.—72 с.

2. Араблинский, В.М. Комплексная лучевая диагностика распространенности рака молочной железы: метод, рекомендации / В.М. Араблинский, В.П. Демидов.—М., 1993.—142 с.

3. Баженова, А.П. Рак молочной железы / А.П. Баженова, Л.Д. Островцев, Г.М. Хаханошвили.—М.: Медицина, 1989.—286 с.

4. Бардычев, М.С. Лечение вторичных лучевых повреждений после комбинированною лечения рака молочной железы / М.С. Бардычев, В.В. Пасов //Рос. онкологический журнал.—1998.— № 1.—С.18—21.

5. Биологические основы использования рецептора HER-2/neu в оценке прогноза и лечения больных раком молочной железы / В.П. Широкий, В.П. Летягин, Н.Е. Кушлинский, Е.С. Герштейн // Маммология.— 2006.—№ 1.—С.80—82.

6. Витаре, И.Я. Патоморфоз при химиотерапии опухолей / И.Я. Витаре.— Рига: Зинатне, 1984.—72 с.

7. Возный, Э.К. Эндокринная терапия рака молочной железы / Э.К. Возный.—М., 1999.—24 с.

8. Габитова, С.Е. Научно-методические обоснования снижения показателя несвоевременной диагностики рака органов репродуктивной системы у женщин на основе учета медико-социальных факторов риска: автореф. дис. . канд. мед. наук.—Казань, 2009.—25 с.

9. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учебник для студентов мед. вузов / Ш.Х. Ганцев.—М., 2006.—488 с.

10. Ю.Герштейн, Е.С. Биологические маркеры рака молочной железы: методологические аспекты и клинические рекомендации / Е.С. Герштейн, Н.Е. Кушлинский // Маммология.—2005.—№ 1.—С.65—69.

11. Герштейн, Е.С. Клинические перспективы исследования системы активации плазминогена при раке молочной железы / Е.С. Герштейн, Н.Е. Кушлинский // Вестник РАМН.—1999.—№ 8,—С.58—61.

12. Герштейн, Е.С. Тканевые маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы. Практическая онкология: избранные лекции / Е.С. Герштейн, Н.Е. Кушлинский; под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко.—СПб.: Центр ТОММ, 2004.—С.41—50.

13. Гилязутдинов, И.А. Опухоли гормональнозависимых и гормон-продуцирующих органов / И.А. Гилязутдинов, Р.Ш. Хасанов.—М.: МЕДпресс-информ, 2004.—464 с.

14. Голдобенко, Г.В. Отдаленные результаты крупнофракционной предоперационной гамма-терапии рака мол очно железы / Г.В. Голдобенко, Л.Г. Строганова, П.П. Фирсов и др. // Вопросы онкологии.—1979.—Т. 25, № 8.—С.67—71.

15. Гольберт, З.В. О раннем и «скрытом» раке молочной железы / З.В. Гольберт, Л.Д. Островцев, Э.С. Сорокин // Вопросы онкологии.— 1981.—№ 10.—С.34—39.

16. Давыдов, М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. H.H. БлохинаРАМН.—2005.—№ 1.—С.З—77.

17. Даръялова, C.JI. Современные возможности лучевой терапии злокачественных опухолей / C.JI. Даръялова, A.B. Бойко, A.B. Черниченко//Рос. онкологический журнал.—2000.—№ 1.—С.37—41.

18. Даценко, B.C. Лучевая терапия в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы: пособие для врачей /B.C. Даценко, Е.В. Кижаева, Л.И. Виноградов.—М., 1999.—16 с.

19. Дашковский, И.А. Клиника рецидивов и метастазов рака молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Дашковский.— Черновицы, 1953.—21с.

20. Дильман, В.М. Эндокринологическая онкология / В.М. Дильман.—JL: Медицина, 1983.—408 с.

21. Дружков, О.Б. Способ медиальной радикальной резекции молочной железы / О.Б. Дружков, Б.К. Дружков // Тезисы докладов 1-го съезда онкологов СНГ.—М., 1996.—Ч. 2.—С.490.

22. Дымарский, Л.Ю. Клинико-анатомическая характеристика основных путей лимфогенного метастазирования рака молочной железы / Л.Ю. Дымарский // Труды института онкологии АМН СССР.—Л., 1958.— Т.2.—С.233—245.

23. Дымарский, Л.Ю. О частоте метастазов рака молочной железы в надключичных лимфатических узлах / Л.Ю. Дымарский, И.К. Селезнев // Вопросы онкологии.—1971.—Т. 17, № 2.—С.18—24.

24. Дымарский, Л.Ю. Регионарное и отдаленное метастазирование рака молочной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.Ю. Дымарский.— Л., 1967.—25 с.

25. Есипов, К.Д. Лимфатическая система. Краткий анатомо-топографический очерк лимфатических желез / К.Д. Есипов.—М., 1925.—127 с.

26. Жданов, Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы / Д.А. Жданов.—Л., 1952.—134 с.

27. Жданов, Д.А. Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища / Д.А. Жданов.— Горький, 1945.—300 с.29.3олтан, Я. Реконструкция женской молочной железы / Я. Золтан.— Будапешт, 1989.—237с.

28. Иванов, Г.Ф. Основы нормальной анатомии человека / Г.Ф. Иванов.— М., 1949.—Т. 2.-589 с.

29. Избранные лекции по клинической онкологии / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой.—М.: Медицина, 2001.—554 с.

30. Изюров, Л.Н. Влияние локо-регионарных рецидивов на выживаемость больных раком молочной железы / Л.Н. Изюров, С.А. Берзин, Д.Ю.Мельников // Бюл. Восточно-Сибирского науч. центра Сибирского отделения РАМН.—2005.—№ 2.—С.228—229.

31. Исмагилов, А.Х. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации: дис. . канд. мед. наук / А.Х. Исмагилов.—Казань, 1998.—127 с.

32. Исмагилов, А.Х. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализаций / А.Х Исмагилов, Е.И. Сигал.—Казань, 2004.—165 с.

33. Кацерес, Е. Частота обнаружения метастазов в цепи парастернальных лимфатических узлов в случаях операбельного рака молочных желез и результаты пятилетних наблюдений / Е.

34. Кацерес // Труды VIII Международного противоракового конгресса.— М., 1963.—Т. 1.—С.391—392.

35. Качанова, Т.Н. Магнитно-резонансная томография молочных желез: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Н. Качанова.—М., 2000.—27 с.

36. Киселева, Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей / Е.С. Киселева.—М.: Медицина, 1996.—460 с.

37. Кисилева, Е.С. Нетрадиционное фракционирование дозы ионизирующего излучения в клинической практике / Е.С. Кисилева, М.А. Волкова, JI.B. Коннова // Медицинская радиология.—1989.—№ 4.—С. 10—17.

38. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссова.—М.: Медицина, 1989.—558 с.

39. Кошаровский, Т.И. Замечания по удалению ретростернальных лимфатических узлов при радикальной операции рака молочной железы / Т.И. Кошаровский, А.Н. Кулако'вский // Вопросы онкологии.—1959.—Т. 5,—№ 11.—С.520—523.

40. Кушлинский, Н.Е. Роль фактора роста эндотелия сосудов при раке молочной железы / Н.Е. Кушлинский, Е.С. Герштейн // Бюл. экспериментальной биологии и медицины.—2002.—Т. 133.—С. 521— 528.

41. Кушлинский, Н.Е. Рецепторы эпидермального фактора роста при раке молочной железы: от эксперимента к клинике / Н.Е. Кушлинский, Е.С. Герштейн // Бюл. экспериментальной биологии и медицины.—1998.— Т. 129.—С.485—496.

42. Летягин, В.П. Опухоли молочной железы / В.П. Летягин.—М., 2000.—• 123 с.

43. Летягин, В.П. Опухоли молочных желез. Клиника, диагностика, лечение, прогноз / В.П. Летягин // Маммология.—2005.—№ 1.— С. 14—22.

44. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология: учебник для студентов мед. вузов / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк.—2-е изд.—М.: Медицина, 2000.—670 с.

45. Маммосцинтиография: основы, методики, клиническое применение / В.Ю. Усов, Ю.Э. Ряннель, Е.М. Слонимская и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии.—1997.—№ 5.—С. 12—17.

46. Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ // Маммология.— 2007,—№ 1.—С.6—7.

47. Мельников, A.B. Об особенностях рака грудной железы / A.B. Мельников //Вопросы онкологии.—1935.—№ 8.—С.184—203.

48. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO).—М., 2004.

49. Модников, О.П. Костные метастазы рака молочной железы / О.П. Модников, Г. А. Новиков, В. В. Родионов.—М.: Б.и., 2001.—256 с.

50. Моисеенко, В.М. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы / В.М. Моисеенко, В.Ф. Семиглазов, С.А. Тюляндин.—СПб: Изд-во "Грифон", 1997.—С.254.

51. Молекулярно-биологические аспекты метастазирования и лекарственной резистентности у больных раком молочно железы / С.И. Шпилевая, О.В. Юрченко, Н.Ю. Лукьянова и др. // Маммология.— 2007.—№ 1.—С.47.

52. Муравская, Г.Б. Сравнение эффективности лучевой терапии и терморадиологии при лечении рака молочной железы / Г.Б. Муравская,

53. Т.А. Пантюшенко, С.З. Фрадкин // Медицинская радиология.—1984.— № 4.—С.50—55.

54. Напалков, H.H. Общая онкология: руководство для врачей / H.H. Напалков.—М.: Медицина, 1989.—646 с.

55. Нейштадт, Э.Л. Изменения морфологической структуры рака молочной железы под влиянием лучевой терапии / Э.Л. Нейштадт // Вопросы онкологии.—1966.—Т. 12, № 12.~C.14—20.

56. Некрасов, С.М. Лимфатические узлы шеи и головы / С.М. Некрасов.— Смоленск, 1938,—237с.

57. Опухолевые маркеры при раке молочной железы / И.В. Высоцкая, В.П. Летягин, Е.М. Погодина, К.В.Максимов // Маммология.—2005.—№ 1.—С.61—64.

58. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.—4-е изд.—М.: Медицина, 2000.—479 с.

59. Переводчикова, Н.И. Адъювантная терапия рака молочной железы / Н.И. Переводчикова // Маммология.—2005.—№ 1.—С.53—56.63 .Переводчикова, Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний / Н.И. Переводчикова.—М., 2000.—391 с.

60. Петерсон, Б.Е. Атлас онкологических операций / Б.Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес.—М.: Медицина, 1987.—536 с.

61. Петерсон, Б.Е. Онкология / Б. Е. Петерсон.—М.: Медицина, 1980.—447 с.

62. Петров, Ю.В. Рак молочной железы /Ю.В. Петров.—Л., 1964.—342 с.

63. Поддубная, И.В. Лекарственная терапия злокачественных опухолей (современное состояние и перспективы) / И.В. Поддубная // Русский медицинский журнал.—1998—Т. 10, № 70.—С.621—632.

64. Пожариский, Ф.И. О метастазах рака в надключичные лимфатические узлы / Ф.И. Пожариский // XXXV лет научно-общественной деятельности В.Н. Розанова.—М., 1934.—С.28—33.

65. Портной, С.М. Лечение местно-распространенного рака молочной железы / С.М. Портной // Сибирский онкологический журнал.— 2008.—№ 2.—С. 14—22.

66. Практическая маммология / И.В. Высоцкая, Н.Е. Кушлинский, Е.М. Погодина и др..—М.: Практическая медицина, 2007.—271 с.

67. Привес, М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович.—11-е изд. испр. и доп.—СПб.: Гиппократ, 2000.—704 с.

68. Прогнозирование лимфогенного метастазирования и исход заболевания у больных раком молочной железы / Е.М. Слонимская, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова и др. // Маммология.—2007.—№ 1 — С.43—44.

69. Раков, А.И. Радикальные операции на шее при метастазах рака /

70. A.И. Раков, Р.И. Вагнер.—Л.: Медицина, 1969.—191с.

71. Рожкова, Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы / Н.И. Рожкова.—М.: Медицина, 1993.—203 с.

72. Роль лучевой терапии в программе комплексного лечения больных раком молочной железы / И.А. Гладилина, Г.Д. Монзуль, М.И. Нечушкин, A.A. Курносов // Маммология.—2005.'—№ 1.—С.31—35.

73. Сапин, М.Р. Нормальная анатомия человека /' М.Р. Сапин, Д.Б. Никитюк, Э.В. Швецов.—М.: Мед-пресс, 2004.—203 с.

74. Семиглазов, В.Ф. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика) / В.Ф. Семиглазов, К.Ш. Нургазиев, A.C. Арзуманов.—Алма-Ата, 2001.—344 с.

75. Сергиенко, В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия /

76. B.И. Сергиенко, Э.А. Арутюнович, И.В. Фраучи; под ред. Ю.А. Лопухина.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.—Т. 1,—831 с.

77. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников,-—М.: Медицина, 1974—Т. 3.—399 с.

78. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека: учебное пособие в 4-х т. / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников.—М.: Медицина, 1992.—Т. 3.— 232 с.

79. Скрябин, О.Н. Современные тенденции хирургического лечения больных раком молочной железы / О.Н.Скрябин, Л.Д.Роман, Ю.П. Богородский // Журнал акушерства и женских болезней.—2000.—Т. XLIX, вып. I.—С.20—27.

80. Современные возможности и перспективы лекарственной терапии в онкологии / M.JI. Гершанович, В.И. Борисов, Ю.С. Сидоренко и др. // Вопросы онкологии.—1995'.—№ 2 (41).—С.21—30.

81. Сторожевые лимфатические узлы при раке молочной железы / JI.3. Велыиер, Д.И. Решетов, З.Р. Габуния и др. // Маммология.—2007.—1.—С.23—25.

82. Студенский, Н.И. Оперативная хирургия / Н.И. Студенский.—Казань, 1888.—233 с.

83. Трапезников, H.H. Онкология / H.H. Трапезников, A.A. Шайн.—М.: Медицина, 1992,—396 с.

84. Трофимова, Е.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.Ю. Трофимова.—М., 2000.—31 с.

85. Трофимова, О.П. Терморадиотерапия в комплексном лечении больных местно-распространенным раком молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.П. Трофимова.—М., 2002.—30 с.

86. TNM. Классификация злокачественных опухолей.—-5-е изд., доп. и испр.—Л., 1997.

87. Фактор роста эндотелия сосудов в опухолях и сыворотке крови больных раком молочной железы / Е.С. Герштейн, A.M. Щербакова, С.К. Алиева и др. // Бюл. экспериментальной биологии.—2003.— Т. 135, № 1.—С.99—102.

88. Фактор роста эндотелия сосудов в опухолях и сыворотке крови больных раком молочной железы: связь с клинико-морфологическими факторами / Е.С.Герштейн, А.М.Щербакова, С.К. Алиева и др. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.—2005.—№ 1-2,—С.26—30.

89. Факторы прогноза в онкологии: сб. науч. тр. / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, В. И. Борисова.—М.: МНИОИ им. П. А, Герцена, 1994.—216 с.

90. Хмелевский, Е.В. Современная лучевая терапия местно-распростра-ненного и рецидивирующею рака молочной железы: автореф. дис. . д-ра мед. наук/Е.В. Хмелевский.-—М., 1997.—25 с.

91. Холдин, С.А. Об оценке прогностических факторов при раке молочной железы / С.А. Холдин, З.И. Дыкман // Вопросы онкологии.—1965.—Т. 2, № 3.—С.З—7.

92. Холдин, С.А. Расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия при раке молочной железы: сб. науч. тр. / С.А. Холдин // Проблемы онкологии: тр. ин-та онкологии АМН СССР.—JL, 1960.—Т. 3.—С.14.

93. Холдин, С.А. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы / С.А. Холдин, Л.Ю. Дымарский.—М.: Медицина, 1975.—232 с.

94. Черенков, В.Г. Клиническая онкология: руководство для студентов и врачей / В.Г. Черенков.—М., 1999.— 384 с. '

95. Чиссов, В.И. Онкология: электронный учебник},/ В.И. Чиссов.-—М., 2000.

96. Чиссов, В.И. Онкология: мультимедийное учеб. пособие. / В.И. Чиссов—М., 2002.

97. Шевченко, Е.П. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика непальпируемых образований молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.П. Шевченко.—М., 1997.—21с.

98. Шишмарева, Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук/Н.Ф. Шишмарева.—М., 1997.—24 с.

99. Шомова, М.В. Сравнительная оценка эффективности различных методов комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В. Шомова.—М., 1995.—28 с.

100. Щербакова, A.M. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецепторы первого и второго типа при раке молочной железы / A.M. Щербакова, Е.С. Герштейн, О.А. Анурова, Н.Е. Кушлинский // Вопросы онкологии.—2005.—Т. 51, № 3.—С.317—321.

101. Янишевский, В.И. Рак молочной железы / В.И. Янишевский,— М., 1966.—267 с.

102. American Joint Committee on Cancer: manual for staging of cancer.—ed. 5.—Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.—P.221.

103. Andreassen, M. Glandular metastases in carcinoma of the breast. Rusults of a more radical operation / M. Andreassen, E. Dahl-Iversen, B. Soerensen // Lancet.—1954.—Vol. CCLXVI, № 14.—P.176—178.

104. Anderson, W.F. Inflammatory breast carcinoma and noninflammatory locally advanced breast carcinoma: distinct clinicopatologic entities? / W.F. Anderson, K.C. Chu, S.J. Chang // J. Clin. Oncol.—2003.—Vol. 21.— P.2254—2259.

105. April, E.W. Clinical anatomy / E.W. April.—3 rd ed.—1997.—P.672.

106. Battels, P. Das Lymphgefassystem / P. Bartels.—Jena, 1909.— S. 152—174.

107. Berg, J.W. Significance of axillary node levels in study of breast carcinoma / J.W. Berg // Cancer.—1955—Vol. 8.—P.776—778.

108. Boyd, A K. Carcinoma of the breast / AK Boyd, H.T. Enterline , J.G. Donald// Surg., Gynec. Obstet.—1954.—Vol. 99, № 1.—P.9—21.

109. Brenier, J.L. A propos de la classification des cancers du sein / J.L. Brenier // Bull, du Cancer.—1953.—Vol. 40, № 4.—P.433—438.

110. Brenier, J.L. Chirurgie elargie et controlee du cancer du sein. A propos de la communication de Mm Redon at Lacour /' J.L. Brenier // Mem. Acad. Chir.—1955.—-T.81, № 1-3,—P.67—75.

111. Brenier, J.L. Les premiers résultats dans la chirurgie elargie du cancer du sein / J.L. Brenier // Extr. du livre des rapports des journces Med. de France et de L'union Française Session de Clermont-Ferrand.—1956.—Vol. 17.—P. 1—6.

112. Buzdar, A.U. Combined modality treatment of stage III and inflammatory breast cancer: M.D. Anderson Cancer Center experience / A.U. Buzdar, S.E. Singletary, D. Booser et al. // Surg. Oncol. Clin.— 1995.—№ 4.—P.715—734.

113. Caceres, E. Radical mastectomy with resection of the internal mammary lymph node chain: seventh Inter. Cancer Congr, London, 1958 / E. Caceres // Acta Unio Intern, contra Cancrum.—1959.—Vol. 19.— P.1061—1067.

114. Caceres, E. Incidence of metastases in the internal mammary chain in operable carcinoma of the breast and 5 year results / E. Caceres // Acta Unio Intern, contra Cancrum—1963.—Vol. 19, № 6-7,—P. 1566—1569.

115. Caceres E. Incidence of metastasis in the internal mammary chain in 600 consecutive operable cases of cancer of the breast and 5 year survival in425 cases / E. Caceres // Ninth Intern. Cancer Congres.—1966.—Vol. 12.— P. 699.

116. Cancer Control Agency of British Columbia: Treatment policies: The Agency.—Vancouver: Cancer Control Agency of British Columbia, 1977.

117. Cancer Control Agency of British Columbia: Cancer treatment policies: The Agency (ed 2).—Vancouver: Cancer Control Agency of British Columbia, 1983.

118. Chrapusta, S.J. Long-term survival in primary breast cancer: correlation with estrogen and progesterone receptor assay results and adjuvant tamoxifen therapy / S.J. Chrapusta, J. Giermek, T. Pienkowsky // Med. Sci. Monit.—2004.—Vol.10.—P.577—586.

119. Ciardiello, F. A novel approach in the treatment of cancer: targeting the epidermal growth factor receptor / F. Ciardiello, G. Tortora // Clin. Cancer Res.—2001.—Vol. 7(10).—P.2958—2970.

120. Cox, M.R. Analysis of Binary Data (ed 2) / M.R. Cox, E. Sell.—New York: Chapman and Hall, 1989.—P. 115.

121. Dahl-Iversen, E. Radical mastectomy with parasternal and supraclavicular dissection for mammary carcinoma / E. Dahl-Iversen, T. Tobiassen // Ann. Surg.—1963.—Vol. 157, N 2.—P. 170—173.

122. Dahl-Iversen, E. Radical mastectomy with parasternal and supraclavicular dissection for mammary carcinoma / E. Dahl-Iversen, T. Tobiassen //Ann. Surg.—1969.—Vol. 170.—P.889—894.

123. Debois, J.M. The significance of a supraclavicular node metastasis in patients with breast cancer / J.M. Debois // Strahlenther onkol.—1997.— Vol.173.—P. 1—12.

124. Demmer, F. Zur Radikaloperation die Mammakazinoms und iiber die eingeschränkte Radikaloperation / F. Demmer // Krebsarzt.—1954.—Bd. 2.—S.65—82.

125. Demmer, F. Zur Physiologie der axillaren Drtisen beim Brestdrusenkarzinom und zur Indikation der primären Driisenausranmung / F. Demmer // Krebsarzt.—1962.—Bd. 11-12.—S.473—485.

126. Fitts, W. The spread of mammary cancer / W. Fitts, L. Patterson // Surg. Clin. North Am.—1955.—Vol. 35, № 6.—P. 1539—1550.

127. Gardner, C.E. Removal of internal mammary lymphatics in carcinoma of the breast / C.E. Gardner, G.H. McSwain, J D. Moody // Surgery.— 1951.—Vol. 30.—P.270—272.

128. Garland, L.H. The rationale and results of simple mastectomy plus radiotherapy in primary cancer of the breast / L.H. Garland // Am. J. Roent.—1954.—Vol. 72.—P.922—941.

129. Gilchrist, R.K. Surgical management of advanced cancer of the breast /R.K. Gilchrist//Arch. Surg.—1950.—Vol. 61, № 5.—P.913—930.

130. Greenberg, P.A. Long-term follow-up of patients with complete remission following combination chemotherapy for metastatic breast cancer / P.A. Greenberg, G.N. Hortobagyi, T.L. Smith et al. // J. Clin. Oncol.— 1996.—Vol. 14.—P.2197—2205.

131. Haagensen, C.D. Carcinoma of the breast. III. Results of treatment 1935- 1942 / C.D. Haagensen, A.P. Stout // Ann. Surg.—1951.—Vol. 68, №2.—P. 151—172.

132. Haagensen, C.D. Diseases of the breast / C.D. Haagensen.— Philadelphia, 1957.—P.112.

133. Haagensen, C.D. Radical mastectomy for mammary carcinoma / C.D. Haagensen, E. Cooley// Ann. Surg.—1963.—Vol. 157—P. 166—169.

134. Haagensen, C.D. Treatment of early mammary carcinoma. A cooperative

135. International Study / C.D. Haagensen // Ann. Surg.—1963.—Vol. 157, №2.—P. 157—179.

136. Haagensen, C.D. Metastasis of carcinoma of the breast to the periphery of the regional lymph node filter / C.D. Haagensen // Ann'. Surg.— 1969.—Vol. 169, № 2.—P. 174—190.

137. Halsted, W.S. The treatment of wounds with espicial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces /W.S. Halsted // John Hopk. ITosp. Rep.—1891 .—Vol. 2.—P.255—314. .

138. Halsted, W.S. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast / W.S. Halsted // Ann. Surg.—1967.—Vol. 46.— P.l—19.

139. Halsted, W.S. The results of radical operations for the cure of cancer of the breast / W.S. Halsted //Ann. Surg.—1907.—Vol. 46.—P.l—5.

140. Hamilton, A. The contribution of molecular markers to the prediction of response in the treatment of breast cancer: a review of the literature on

141. HER-2, p53 and BCL-2 / A. Hamilton, M. Piccart // Ann. Oncol.—2000.— Vol. 11(6).—P.647—663.

142. Handley, W.S. Parasternal invasion of the thorax in breast cancer and it suppression by the use of radium tubes as an operative precantion /W.S. Handley //Surg. Gynec. fbstet.—1927—Vol. 45.—P.721—728.

143. Handley, R.S. Prognosis according to involvement of internal mammary lymphnodes / R.S. Handley // Acta Unio Intern. Contra Cancrum.— 1959.—Vol. 15.—P. 1030—1031.

144. Handley, R.S. Current concepts in the primary treatment of operable carcinoma of the breast / R.S. Handley // Cancer.—1969.—Vol. 24, № 6.— P. 1270—1271.

145. Hutchinson, W.B. Surgical evaluation of carcinoma of the breast with axillary metastases / W.B. Hutchinson, L.B. Kiriluk, H.R. Ausingh // Am. J. Surg.—1964,—Vol. 107, № 6.—P.850—855.

146. International Union Against Cancer Committee on TNM classification: TNM classification of malignant tumours (ed 2).—Geneva: Switzerland, 1974,—257 p.

147. Jackson, S.M. Carcinoma of the breast: The significance of supraclavicular lymph node metastases / S.M. Jackson // Clin. Radiol.— 1966.—Vol. 17.—P. 107—114.

148. Kaae, S. Simple mastectomy plus postoperative irradiation by method of McWhirter for mammary carcinoma / S. Kaae, H. Johansen // Ann. Surg.—1963.—Vol.157.—P. 174—177.

149. Kaae, S. Simple mastectomy plus postoperative irradiation by the method of McWhirter for mammary cancer / S. Kaae, H. Johansen // Progress in Clinical Cancer.—New York: Grune a. Stratton, 1968.—Vol. 1.—P.453—461.

150. Kaae, S. Proc. Sympos. on progr. factors in breast cancer / S. Kaae, H. Johansen.—Edinburg, 1968.—P.93—102.

151. Kaplan, E.L. Nonparametric estimation from incomplete observations / E.L. Kaplan, P. Meier 11 J. Am. Stat. Assoc.—1958.—Vol. 53.—P.457— 481.

152. Kaptain, S. Her-2/neu and breast cancer / S. Kaptain, L.K. Tan, B. Chen // Diagn. Mol. Pathol.—2001.—Vol. 10(3).—P. 139—152.

153. Lacour, J. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection / J. Lacour, P. Bucalossi, E. Caceres et al. // Cancer.—1976.—Vol. 37.—P.206—214.

154. Leddy, E. Metastases of carcinoma of the breast to the supraclavicular lymph nodes / E. Leddy, F. Desjuardins // Am. J. Cancer.—1935.—Vol. 25.—P.611—613.

155. Long-term survival of patients with supraclavicular metastases at diagnosis of breast cancer / I.A.Olivotto, B. Chua, S.J. Allan et al. // Journal of Clinical Oncology.—2003.—Vol. 21,—P.851—854.

156. Management of stage III primary breast cancer with primary chemotherapy, surgery, and radiation therapy / G.N. Hortobagyi, F.C. Ames, A.U. Buzdar et al. // Cancer.—1988. —Vol. 62.—P.2507—2516.

157. Mantel, N. Evaluation of survival data and two row rank order statistics arising in its consideration / N. Mantel // Cancer. Chemother. Rep.—1966.—Vol. 50.—P. 163—170.

158. Margottini, M. Le metastasi linfoglandolari mammarie interne nel cancro della mammella / M. Margottini, P. Bucalossi // Oncologia.— 1949.—Vol. 23.—P.70—76.

159. McDonald, J.J. Resection of the axillary vein in radical mastectomy; its relation to the mechanism of lymphedema / J.J. McDonald // Cancer.— 1948.—Vol. 1,—P.618—624.

160. McDonald, J.J. Metastases from mammary carcinoma to the supraclavicular and internal mammary lymph nodes / J.J. McDonald, C.D. Haagensen, A.P. Stout // Surgery.—1953.—Vol. 14, № 3.—P.521—542. *

161. Meyer, W. An improved method of the radical operation for carcinoma of the breast / W. Meyer // Med Record.—1994.—Vol. 46.— P.746—751.

162. Meyer, J. Sentinel lymph node biopsy: Strategies for pathologic examination of the specimen / J. Meyer // J. Surg. Oncol.—1998.—Vol. 69.—P.212—218.

163. Moore, R.D. Evaluation of Lymphadenopathy in systemic disease / R.D. Moore, A.S. Weisberger, E.S. Bowerfind // AMA Int. Med.—1957.— Vol. 99.—P.751—759.

164. Moore, R.D. Lymph node metastases: associated with carcinoma of the breast / R.D. Moore, R. Chapnick, M. Schoenberg // Cancer.—1960.— Vol. 13, № 3.—P. 545—549.

165. Multimodal treatment of locoregionally advanced breast cancer / G.N. Hortobagyi, G.R. Blumenschein, W. Spanos et al. // Cancer.—1983.—Vol. 51.—P.763—768.

166. Neuhof, H. Excision of axillary vein in the radical operation for carcinoma of the breast / H. Neuhof // Ann. Surg.—1938.—Vol. 108.—P. 15— 20.

167. Papaioannou, A.N. Scalene node biopsy in locally advanced primary breast cancer questionable operability /A.N. Papaioannou, J.A. Urban // Cancer.—1964.—Vol. 17, № 8.—P. 1006—1011.

168. Pawlias, K.T. Late local recurrent carcinoma of the ' breast / K.T. Pawlias, M.B. Docicerty, F. Ellis // Ann. Surg.—1958.—Vol. 48, № 2.— P.192—198.

169. Prognosis, treatment, and recurrence of breast cancer for women attending or not attending the Screening Mammography Program of British Columbia / I.A. Olivotto, D. Mates, L. Kan et al. // Breast Cancer Res. Treat.—1999.—Vol. 54.—P.73—81.

170. Prudente, A. L'ampution inter-scapulo-mammothoracique / A. Prudente // J. Chir.—1949.—'Vol. 65,—P.729.

171. Redon, H. Constatatiobs fournes par le curage mammaire interne dans cancer du sein / H. Redon, J. Lacour // Mem. Acad. Chir.—1954.—Vol. 80.—P.568—573.

172. Redon, H. Résultats éloignés du traitement du cancer du sein a l'Institut Gustave-Roussy / H. Redon // Mem. Acad. Chir.—1969.—Vol. 95, №20-21,—P. 572—578.

173. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer / S.E. Singletary, C. Allred, P.Ashley et al. // J. Clin. Oncol.—2002.—Vol. 20.—P.3628—3636.

174. Rodrigues, A. Sur les gross trons lymphatiques de la base du cou / A. Rodrigues, S. Pereira // Ann. d'anat. path, et d'anat. norm, med.-chir.—1930.—Vol. 7.—P. 1019—1026.

175. Rouviere, H. Anatomie des lymphatique de L'homme / H. Rouviere.—Paris, 1932.—111 p.

176. Strom, E.A. Results of mastectomy and postoperative irradiation in the management of locoregionally advanced carcinoma of the breast / E.A. Strom, M.D. McNeese, G.H. Fletcher // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.—1991.—Vol. 21,—P.319—323.

177. TNM Classification of malignant tumours (ed 3) / M.H. Harmer.— Geneva: Switzerland, 1978.—249 p.

178. TNM Classification of malignant tumours: International Union Against Cancer (ed. 4). / P. Hermanek, L.H. Sobin.—New York: Springer, 1987.—234 p.

179. The prognostic significance of the supraclavicular lymph node metastases in breast cancer patients / I.C. Kiricuta, J. Willner, O. Kolbl et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.—1993.—Vol. 28.—P.387—393.

180. The significance of supraclaviculr fossa node reccurence after radical mastectomy / I.S. Fentiman, M.A. Lavelle, D. Caplan et al. // Cancer.— 1986.—Vol. 57.—P.908—910.

181. Troisier, E. L'adenopathie sus-claviculaire dans les cancers de L1 abdomen / E. Troisier // Archive genet. Medicale.—1889.—Vol. 1.—P. 129— 138;P.297—309.

182. Urban, J. A. Radical excision of the chest wall for mammary cancer / J.A. Urban // Cancer.—1951.—Vol. 4.—P. 1263—1285.

183. Urban, J.A. Clinical experience with the resection of the internal mammary chain for breast cancer -VII Intern / J.A. Urban.—London: Cancer Congr., 1958.—P.262—264.

184. Urban, J.A. Clinical experience and results of excision of the internal mammary breast cancer / J.A. Urban // Cancer.—1959.—Vol. 22, № 1.— P. 14—22.

185. Urban, J.A. Extended radical mastectomy for breast cancer / J.A. Urban // Am. J. Cancer.—1963,—Vol. 106, № 3.—P.399—404.

186. Urban, J.A. Bilaterality of cancer of the breast. Biopsy of the opposite breast / J.A. Urban // Cancer.—1967,—Vol. 20, № 11,—P. 1867—1870.

187. Urban, J.A. What in the rationale for au extended radical procedure in early cases? / J.A. Urban // JAMA.—1967.—Vol. 199, № 10.—P.742— 743.

188. Valero, V. Locally advanced breast cancer / V. Valero, A.U. Buzdar, G.N. Hortobagyi // The Oncologist.—1996.—Vol. 1.—P.8—17.

189. Veronesi, U. Removal of internal mammary nodes in cancer of the breast report of 350 cases / U. Veronesi // Acta Union Intern. C. Cancer.— 1963.—Vol. 19.—P. 1560—1565.

190. Veronesi, U.Chirurgie radicale et ultraradicale du cancer du sein / U.Veronesi, L.Zingo, G.Cantu // Schweiz. Z.Gynak. Geburtsh.—1972.— Vol. 3.—P.277—291.

191. Veronesi, U. Changing therapeutics in breast cancer the breast primary therapy of early breast cancer 9th International conference / U. Veronesi // Abstract Book.—2005—January 26-29 —P.215.

192. Viacava, E.P. Significance of supraclavicular node in patients with abdominal and thoracal cancer / E.P. Viacava, G.T. Pack // Arch. Surg.— 1944.—Vol. 48.—P. 109—119.

193. Virchov, R. Die supraclaviculardrusen in der Diagnose des abdominellen Carcinome / R. Virchov, W. Tarchetti // Dtsch. Arch. Klin. Med.—1900.—Bd. 12.—S.574—585.

194. Volkmann, K. Beitrage zur Chirurgie / K. Volkmann.—Leipzig, 1875.—P. 310—334.

195. Wangensteen, O.H. Discussion. Cancer of the breast / O.H. Wangensteen, H. G. Bell //Ann. Surg.—1949.—Vol. 130,—P.315—316.

196. Wangensteen, O.H. Super-radical operation for breast cancer in the patient with lymph node involvement / O.H. Wangensteen // Proceedings of the Second National Cancer Conference.—Ohio: Cincinati, 1952.— P.230—242.

197. Wangensteen, O.H. The extended or superradical mastectomy for carcinoma of the breast / O.H. Wangensteen, F.G. Lewis, S.W. Arhelger // Surg. Clin. N. Am.—1956.—Vol. 36.—P.1051—1063.

198. Weir, L. Prognostic significance of the number of axillary lymph nodes removed in patients with node-negative breast cancer / L. Weir, C.104

199. Speers, Y. D'yachkova // J. Clin. Oncol.—2002,—Vol. 20.—P. 1793— 1799.

200. Winer, E. Beyond anatomic staging: Are we ready to take the leap to molecular classification / E. Winer, L.A. Carey, M. Dowsett //ASCO Educational Book.—2005—P.46—59.