Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация лечения больных раком молочной железы стадии 2б (Т1-2 N1 M0) (на основе изучения отдаленных результатов)

На правах рукописи

РГ6 од

' - — ■■ 1

ПЕТРОВЕЦКАЯ ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СТАДИИ 2Б (Ть, N1 Мц)

(на основе изучения отдаленных результатов)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2000

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ганцев Ш. X.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Галеев М. Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тазиев Р. М. кандидат медицинских наук Хакимова Р. X.

Ведущее учреждение:

Тюменская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 22 декабря 2000 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К.084.35.06 при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 22 ноября 2000 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Ханов А. М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы (РМЖ) - в настоящее время является распространенным злокачественным заболеванием у женщин. Частота его неуклонно растет и является одной из главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах (Ефимов Г.А. и соавт., 2000). В настоящее время в России РМЖ прочно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. В последние годы отмечается увеличение заболеваемости в возрасте 30-40 лет (Залуцкнй И.В. и соавт., 2000).

В лечении РМЖ наметилась тенденция, направленная не только па надежное излечение от рака, но и обеспечивающая высокий уровень качества жизни пролеченных больных. (Важенин A.B. и соавт., 2000) Выбор метода лечения при любой стадии заболевания представляет определенные трудности из-за множества используемых методов и сложности их рационального выбора в каждом конкретном случае. Спорность и противоречивость мнений клиницистов проявляется при лечении больных РМЖ при стадии 26 (Ti.2 N| М0). До сих пор не решен вопрос оптимального объема оперативного вмешательства. В последнее бремя в хирургии РМЖ приоритет отдается органосохрашпопшм и функционально щадящим вмешательствам. Такие операции как мастэктомия (МЭ) по Пейти, МЭ по Маддепу и радикальная секторальная резекция молочной железы практически вытеснили классическую РМЭ по Холстеду (Бубликов И.Д. и соавт., 2000).

Сохраняются разногласия и в вопросе роли лучевой терапии в комбинированном лечении РМЖ стадии 26. Лучевой компонент появившийся в конце 19 века н призванный улучшить результаты операции, постепенно становится все более значимой и неотъемлемой частью комплексных программ, так как уменьшает риск рецпдивирования опухоли (Збпцкая II.B. и соавт., 2000).

Поскольку РМЖ относится к опухолям для которых характерна высокая частота гематогенного и лнмфогенного метастазирования (Bock Е. и соавг., 1987), представляется • логичным проведение дополнительного противоопухолевого воздействия. Многочисленные контролируемые исследования (Бавли Я.Л., 1980; Семиглазов В.Ф., 1983; Демидов В.П. и соавт., 1987) показали способность адъювантиоЛ химиотерапии (ХТ) снижать

3

смертность на 15-20% и группе пременоиаузальных больных РМЖ, имеющих метастазы б регионарных лимфатических узлах. Несмотря на это, до снх нор существует принципиальные различия во взглядах на последовательность применения ХТ, не разработаны четкие критерии отбора больных для лечения.

В РСФСР, в 1978 г. и в 1983 г. под эгидой МНИОИ им. П.А. Герцена (директор - академик РАМН В.В. Чиссов) были начаты кооперированные рандомизированные научные исследования (программы РМЖ 2-78 и 2-83) по изучению эффективности различных вариантов лечения РМЖ стадии 26 (Т^ Ы| М0). Большая заслуга в организации и проведении данных работ принадлежит научным руководителям и координаторам Демидову В.П., Франку Г.А., Паку, Д.Д., Островцеву Л.Д. и др. Следует отметить, что определенные результаты (5-7 летние) этих исследовании были уже опубликованы. Однако более отдаленные наблюдения, а также их научный анализ не нашли отражения в печати. Все это послужило поводом для дальнейшего проведения работы, связанной с изучением отдаленных результатов лечения РМЖ стадии 26.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать лечение больных РМЖ стадии 26 (Т1.2 N1 Мо) на основании изучения отдаленных результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить выживаемость, сроки, частоту развития рецидивов н метастазов больных РМЖ стадии 26 (Т1.2 N1 М0).

2. Определить ведущие прогностические признаки у больных РМЖ стадии 26 с учетом отдаленных результатов лечения.

3. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных РМЖ стадии 26 в комбинации с ЛТ и ХТ в до- и послеоперационном периоде на основании ведущих прогностических признаков.

4. Оценить влияние гормонотерапии в отдаленные сроки у больных РМЖ стадии 26 в менопаузе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведен сравнительный анализ отдаленных 8- 10-15- 20 летних результатов лечения больных РМЖ стадии 26 (Т,.2 Ы| М0). Определены ведущие прогностические признаки. Научно доказана связь отдаленных результатов лечения в зависимости от прогностических признаков.

Определена роль гормонотерапии при РМЖ стадии 26. Доказано, что у больных в менопаузе прием тамоксифена улучшает отдаленные результаты при различных вариантах лечения.

На основании полученных данных сформулированы научно-практические принципы оптимизации лечения больных РМЖ стадии 26.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Научная работа имеет практическую направленность - гак как созданы критерии, позволяющие выбрать оптимальный и наиболее эффективный метод лечения больных РМЖ стадии 26 в каждом конкретном случае в зависимости от различных факторов прогноза (размеров и локализации опухоли, наличия кожных симптомов, состояния лимфатических узлов, состояние менструальной функции). Полученные в результате исследования данные позволят улучшить отдаленную выживаемость у женщин РМЖ стадии 26.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены па Ученом Совете БГМУ, конференции врачей РОД (1999), на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2000). В завершенном виде диссертация обсуждена на совместном заседании проблемной комиссии кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии института последипломного образования БГМУ (2000).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано четыре печатных статьи, часть материалов научной работы представлена на сервере БГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов практических рекомендаций списка рекомендации списка сокращений, приложения, перечня литературы (отечественной - 87, иностранной - 210 источника). Текст иллюстрирован 30 рисунками, 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на клинической базе кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики Башкирского государственного медицинского университета - Башкирском Республиканском онкологическом диспансере (г. Уфа).

Юшнико-морфологпческому исследованию подвергались данные 504 больных, получивших комбинированное лечение в РОД по поводу РМЖ стадии 26. Были проанализированы различные варианты лечения больных.

Варианты методов лечения представлены в таблице 1.

Критерии включения больных в исследование были следующими:

а) узловая форма рака молочной железы стадии 26 (при любой локализации опухоли в молочной железе);

б) отсутствие ранее проведенного лечения;

в) диагноз рака, подтвержденный морфологическим исследованием.

Критерии, по которым больные не включались в исследование:

а) возраст до 30 лег и старше 70 лет;

б) сочетание беременности, лактации и рака;

в) первично-множественный рак молочной железы (синхронный и метахронный);

г) злокачественные новообразования других локализаций;

д) больные с тяжелыми формами сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность).

Варианты методе» лечении больных РМЖ стадии 26 (Т^Г^ Ми)

Групп Варианты лечении Количество

ы больных

1 О (РМЭ по Холстеду) 55

2 0 +ЛТ 57

3 О + ХТ 48

4 ХТ + 0 + ХТ 33

5 ЛТкр + 0 + ЛТ 28

6 0 + ХТ (СМР) 27

7 0(РМЭ*)+Г 18

8 0 + ХТ+Г 30

9 0 + ЛТ + ХТ+Г 28

10 0 + ЛТ+Г 60

11 ЛТ + 0 + ХТ+Г 49

12 ЛТкр + 0 + ЛТ или Лтоб + 0 + ЛТ+Г 48

13 ЛТкр + (ХТ) + 0 + ЛТ + ХТ+Г 23

*- Основным методом оперативного лечения была РМЭ по Маддену (155), по Пемги (75), по Холстеду (2).

Стаднрование опухоли проводилось соответственно клинической и патологоанатомической ТКМ Классификации злокачественных опухолей (1987).

Оперативное вмешательство выполнялось в объеме РМЭ но Холстеду (группа 1), РМЭ по Маддену, РМЭ по Пейти, радикальной секторальной резекции с подмышечной лимфадеиэктомией.

Предоперационную лучевую терапию проводили на молочную железу (5 Гр) и подмышечио-подключичную область (4 Гр) укрупненными фракциями (соответственно 5-6 фракций). Послеоперационную лучевую терапию проводили по методике классического фракционирования по 2 Гр ежедневно на гтарастернальную и надключичную зоны, а, во второй группе и на подмышечно-подключнчную зоны, суммарно 44 Гр.

Предоперационную химиотерапию проводили по схеме СМР в течение 13 дней. Операция выполнялась через 2-5 дней после окончания хнмно- пли лучевой терапии. Послеоперационную химиотерапию проводили по схеме СМР (в 3 группе по схеме фторурацил + циклофосфан или фторафур + тпо-тэф). В

течение первого года 3 курса с интервалом 3 месяца, во второй год 2 курса с интервалом 5 месяцев.

Гормонотерапия проводилась у женщин в менопаузе в группах 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 (тамоксифен 20 мг. в сутки в течение 2-х лет ).

С исиользЬванием мультнпараметрического анализа изучены факторы, характеризующие особенности организма пациентки и опухоли (размер, локализация, кожные симптомы, морфологичекое строение и др.).

В качестве критериев оценки адекватности лечения были изучены отдаленные 3-5-7-10 и более лет результаты хирургического и комбинированного лечения с лучевой и химиотерапией больных РМЖ стадии 26 (504). Проведен анализ эффективной системной адыовантной гормонотерапии.

В работе использован динамический (актуриальныи) метод, определяющий выживаемоть на основе построения таблиц дожития (Двоирнн В.В., 1985).

Достоверность статистических выводов определялась с помощью критерия Сгыодента.

Статистическая обработка материала проводилась па персональном компьютере с применением функции анализа данных MS Excel, а также -профессионального пакета SSPS. Диаграммы и рисунки созданы с использованием программы MS Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Нами был проведен ретроспективный анализ лечения 504 больных РМЖ стадии 26. Период наблюдения за больными колебался от 8 до 20 лет.

18% 13%

0 30-39 лет

В 40-49 лет

37%'ЩвЩ ЯШЯЯШ/^Р 32 % □ 50-59 лет

□ 60-69 лет

Рнс.1. Распределение больных РМЖ 26 (T1-2N1M0) стадии по возрасту

Возрастной интервал больных в исследуемых группах составил от 30 до 70 лет. Из них были созданы 4 подгруппы (от 30 до 39 лет - 91 пациентка (18%), от 40 до 49 лет - 161 пациентка (32%), 50 до 59 лет - 186 пациенток (37%), 60 до 69 лет - 66 пациенток (13%)) (рис. 1).

Возрастной пик больных находился в интервале от 40 до 59 лег, что, по-видимому связано с периодом гормональной перестройки - в пременопаузе и ранней менопаузе.

в/нар н/нар в/внутр н/внутр центр

Рис.2. Частота различных вариантов локализации опухоли.

При клиническом обследовании больных выделялось 5 типичных локализаций опухоли в молочной железе. Частота различных вариантов локализации опухоли представлена на рисунке 2. Правосторонняя локализация опухоли наблюдалась у 233 пациентках (46, 2%), а левосторонняя - у 271(53, 8%).

Анализ госпитализации больных показал, что больные поступали в стационар в сроки от 1до 3 месяцев от начала заболевания - 60,2%, от 3-6 месяцев - 19,6%, до 1 года - 10,5% и более 1 года - 9,7%. Это обусловлено отсутствием выраженных симптомов опухолей при РМЖ стадии 26.

Клинически определяемые кожные симптомы ("симптом площадки", симптом морщинистости, симптом умбиликацин) наблюдались у 62,7% женщин, отсутствовали в 37, 3% случаев.

По размеру опухоли в изучаемых группах Т1 был установлен у 105 больных (20,8%), 'Г2 - у 399 больных (79,2%).

Результаты исследования морфологического строения опухолей показали, что наиболее частой гистологической формой РМЖ в наблюдаемых группах явился скиррозный рак, который встречался у пациенток в 34% случаях, аденокарцннома была у 19,8% больных, солидный рак у 19,6% и у

16,1% - инфильтрирующая карцинома. Особые гистологические формы, такие как медулярный, дольковый, папиллярный, решетчатый, рак Педжета встречались значительно реже.

Таблица 2

Распределение больных РМЖ стаднн'2б (Т^ N1 М0) п зависимости от гистологической структуры опухоли

Гистологическая структура опухоли Группы 1-6 Группы 7-13

Абс. % Абс. %

Скиррознын рак 80 32,3 93 36,3

Солидный рак 48 19,4 51 19,9

Аденокарцинома 40 16,1 60 23,4

Иифштьтрнрушщая карцинома 53 21,4 28 10,9

Протоковыи рак 13 5,2 3 1,2

Медулярный рак 5 2,0 1 0,4

Дольковый рак 1 0,4 5 2,0

Папиллярный рак 0 0,0 4 1,6

Решетчатый рак 1 0,4 3 1,2

Рак Педжета 2 0,8 2 0,8

Плоскоклеточный рак 1 0,4 1 0,4

Слизистый рак 0 0,0 1 0,4

Неуточненные 4 1,6 4 1,6

Всего: 248 100 256 100

Степень днфференцировки опухоли составила: высокодиффереп-цированный рак - 54%, умеренно дифференцированный рак - 33%, низкодиф-ференцнрованный рак - 7%, степень днфференцировки ие установлена - 6%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучены отдаленные результаты лечения больных РМЖ стадии 26, коюрые представлены в таблицах 4-9.

Общая 5-летняя выживаемость пациенток в целом по группам составила 77,1+6,2%, 8-летняя 64,3+6,9%, 10-летняя 62,3+7,0%, 15-летняя 51,016,3%, и 20-летняя 44,716,3%. Следует отметить, что процент выживаемости колеблется в зависимости от методов лечения. Так, если пятилетний срок наблюдения в первой группе пережили 56,4±6,7% больных, то в 4 группе - 66,7+8,2%, а в 8 группе- 76,7+7,7%. Такие же различия в группах наблюдаются и в более отдаленные сроки. Так, 8 летняя выживаемость в 1 группе составляет

10

36,4±6,5%, в то время как в 4 группе 54,5±8,б%, а в 8 группе 70,0+8,3%, т.е. разница по выживаемости становиться более ощутимой.

Нами проведем анализ безр'ецнднвной выживаемости больных и выявлено, что в течении 5 лет без признаков рецидива и метастазов прожило 73,2+6,4% пациенток, 8 лет- 62,6±6,7%, 10 лет - 49,1±5,8%, 15 лет 39,2+4,9%, 20 лет 32,2±4,5%.Как видно из данных таблиц 5 и 8, показатели безрециднвной выживаемости по группам так же отличаются, н это различие усиливается к 5-8 годам наблюдения. Так, если в 6 группе без рецидива прожили 5 лет 27,7±6,1% больных, то в 4 группе - 57,2±7,5 %, а в 8 группе 68,1 ±7,7%; 8 летняя безрецидивиая выживаемость по этим группам соответственно составляет 22,2+5,6%; 52,0±7,6% и 62,2±8,1%.

Следует отметить, что в более отдаленные сроки наблюдения различия в безрецидивной выживаемости больных становятся менее заметны; так 15-летняя выживаемость составила в первой группе 20,8+4,3%; во 2-й группе 20,9+4,3% и 3-й 24,7±5,2% женщин.

год наблюдения

1'нс. 3. Показатели погодовой частоты развития рецидивов и метастазов больных 1'МЖ стадии 26 (Т^ М0).

Изучение погодовой безрецидивной выживаемости больных позволило, выявить, что чаще всего метастазы н рецидивы возникали в первые 2-4 года с момента начало лечения. Критическим периодом развития вторичных изменений явились первые 2 года наблюдений, когда было выявлено 54,9% всех рецидивов и метастазов РМЖ (Рис 3).

II

Погидошш общая оыжниаемость больных 1'МЖ стадии 26 (Т[.2 N1 М0) (группы 1-6) М ± ш, %

Год наблюдения Группы больных 11 варианты лечении

1 2 3 4 5 6

О о+лт о+хт ХТ+О+ХТ ЛТкр+0+ ЛТ О+ХТ (СМР)

п=55 п=57 11=48 11=33 п=28 н=27

0-1 87,3±4,49 91,2±3,75 97,9±2,06 97,0±2,98 96,4±3,51 9б,3±3,б3

1-2 81,8±5,20 82,5±5,04* 85,4±5,09 90.9±5,00 92.9dk4.87* 85.2dt6.84

2-3 70,9±6,12 75,4±5,70* 68,8±6,69 75,8±7,46* 71,4±8,54 77,8±8,00

3-4 58,2±6,65 61,4±б,45 66,7±б,80 бб,7±8,21 71,4±8,54 66,7±9,07

4-5 56,4±6,69 59,6±б,50 62,5±6,99 66,7±8,21 64,3±9,06 55,6±9,56

5-6 47,3±6,73 52,б±б,61 50,0±7,22 66,7±8,21 57,1±9,35 48,1±9,62

6-7 45,5±6,71 49,1±6,62 47,9±7,21 66,7±8,21 57,1±9,35 44,4±9,56

7-8 38,2±6,55 43,9±6,57 43,8±7,16 63,6±8,37 53,б±9,42 44,4±9,56

8-9 38,2±6,55 40,4±6,50 43,8±7,16 57,6±8,б0 53,6±9,42 40,7±9,46

9-10 36,4±6,49 38,6±6,45 43,8±7,16 54,5±8,67 46,4±9,42 40,7±9,46

10-11 34,5±б,41 38,6±6,45 41,7±7,21 51,5±8,70 42,9±9,35 37,0±9,29

11-12 34,5±б,41 36,8±б,39 37,5±6,99 48,5±8,70 31,3±б,69 37,0±9,29

12-13 34,5±6,41 35,1±6,32 35,4±6,90

13-14 34,5±6,41 35,1±6,32 33,3±6,80

14-15 32,7±6,33 33,3±6,24 33,3±б,80

15-16 32,7±б,33 28,1±5,95 33,3±6,00

16-17 30,9±6,23 26,3±5,83 31,3±6,69

17-18 30,9±6,23 24,6±5,70 31,3±б,69

18-19 30,9±б,23 24,6±5,70 31,3±6,69

19-20 29,1±б,12 24,6±5,70 31,3±б,69

* - р<0.05;** - р<0.1

Погодовая скорректированная выживаемость больных 1'МЖ стадии 26 (ТьгК, М„) (группы 1-6) М ± ш, %

Год наблюдения Группы больных п варианты лечении

1 2 3 4 5 6

О о+лт о+хт хт+о+хт ЛТкр+О+ЛТ О+ХТ (СМ Г)

н=55 п=57 п=48 11=33 11=28 п=27

0-1 87,3+4,49 91,2±3,75 97,9±2,06* 97,0+2,98** 96,4+3,51** 96,3+3,63

1-2 83,6+5,0 82,5+5,04 87,4+4,81 87,9±5,68 92,9+4,87 85,2+6,84

2-3 72,5±6,06 75,4+5,70 70,3+6,65 73,2±7,63 74,6+8,28 77,8+8,00

3-4 59,4±б,67 61,4+6,45 68,2+6,78 64,4+8,23 74,6+8,28 66,7+9,07

4-5 57,6±6,72 59,6±6,50 63,9+7,0 64,4+8,23 67,2±8,98 55,6±9,56

5-6 48,3±6,80 52,6±6,61 51,2+7,29 64,4+8,23 59,7±9,41 48,1 ±9,62

6-7 48,3+6,80 49,1+6,62 49,0+7,29 64,4±8,23 59,7±9,41 44,4+9,56

7-8 40,6±6,72 43,9+6,57 49,0+7,29 61,5+8,36** 56,0±9,53 44,4+9,56

8-9 40,6±6,72 40,4±6,50 44,8±7,25 55,7±8,53 56,0±9,53 40,7±9,46

9-10 38,6±6.67 38,6+6,45 44,8+7,25 52,7+8,57 48,5±9,61 40,7±9,46

10-11 36,7+6,61 36,8+6,39 44,8+7,25 49,8+8,58 44,8±9,57 37,0±9,29

11-12 36,7±6,61 35,2±6,31 42,6+7,21 46,9±8,56 44,819,57 37,0+9,29

12-13 36,7+6,61 35,2+6,31 38,4±7,09

13-14 36,7+6,61 33,4+6,24 36,2±7,01

14-15 34,8±6,54 33,4±6,24 34,1±6,92

15-16 34,8±6,54 31,7+6,15 34,1+6,92

16-17 32,8±6,46 25,7+5,88 34,1±6,92

17-18 32,8±6,46 24,0+5,73 32,0±6,81

18-19 32,8+6,46 22,3+5,57 32,0±6,81

19-20 30,9±6,36 22,3±5,57 32,0±6,81

Таблица 5

Негодовал безрсциднвпан выживаемость больных РМЖ стадии 26 (Т,.2 N1 М0) (группы 1-6) М ± 111, %

Год наблюдения Группы больных п варианты лечении

1 2 3 4 5 б

О О+ЛТ О+ХТ 'ХТ+О+ХТ Л'Гкр+О+ЛТ О+Х'Г (СМК)

п=55 11=57 п=48 и=33 п=28 п=27

0-1 83,6±4,56 80,6±4,27 97,9+2,04* 97,0+2,94* 96,4+3,44** 81,5±б,75

1-2 71,4±5,57 72,7±5,36 81,3+5,22 84,8+5,89** 82,1+6,75 59,5+7,81

2-3 58,7±5,88 58,8±5,73 65,4±6,17 65,1±7,30 66,3+7,98 46,6+7,61

3-4 43,7±5,63 46,5±5,57 59,5±б,42*+ 57,2±7,55 59,7+8,33 33,3+6,68

4-5 39,6±5,53 42,5±5,51 48,3+6,39 57,2+7,55** 50,8+8,33 27,7+6,17

5-6 31,9±5,15 37,5±5,34 37,0+5,89 57,2±7,55* 45,1±8,21 24,0+5,81

6-7 31,9±5,15 33,8±5,19 35,5±5,83 57,2+7,55* 45,1+8,21 22,2+5,63

7-8 26,8±4,83 31,0±4,99 32,4+5,69 52,0+7,64* 42,3±8,14 22,2+5,63

8-9 24,3±4,66 26,5±4,76 32,4+5,69 47,1+7,60* 42,3+8,14** 20,3±5,43

9-10 23,1±4,57 24,2±4,60 32,4+5,69 44,6+7,58* 28,6+6,13 20,3+5,43

10-11 22,0±4,48 24,2±4,60 30,9+5,61 42,1+7,53* 26,4+6,01 18,5+5,22

22,0±4,48 23,1±4,51 27,8+5,42 39,6+7,46* 26,4±6,01 18,5+5,22

12-13 22.04,48 22,0±4,42 26,2±5,32

13-14 22,0±4,48 22,0+4,42 24,7+5,21

14-15 20,8±4,38 20,9+4,33 24,7+5,21

15-16 20,8±4,38 17,6+3,98 24,7+5,21

16-17 19,6±4,28 16,5±3,88 23,1±5,10

17-18 19,6±4,28 15,4+3.76 23,1+5.10

18-19 19,6±4,28 15,4±3,76 23,1+5,10

19-20 18,5±4.17 15,4±3,76 23,1 ±5,10

Погодовап общая выживаемость больных 1'МЖ стадии 2G (Т|.2 Ni Л10) (группы 7-13) M ±ш,%

Год наблюдении Группы больных и варианты лечении

7 8 9 10 11 12 13

0+(Г) 0+ХТ+(Г) СНЛТ+ ХТ+(Г) 0+ЛГ+(Г) ЛТИ> ХТ+(П ЛТкр+OWIf .ЛТоб+О Л'1+(Г) Л'Гкр+(ХТ)+- о+лт+хт

n=l S п=30 п=29 11=60 11=49 11=48 .1=23

0-1 100,0 100±0,0 100±0,0 96,7*2.32 91,8±3,91 93.S-t3.49 100,0

1-2 94,4±5,40 93,3±4,55 89,3±5,85 86,7±4,39 77,6±5,96 79,2±5,86 87,0±7,02

2-3 66,7± 11,1 86,7±6,21 82,1±7,24 83;3±4,81 73,5±6.31 72,9±6,41 73,9±9,16

3-4 61,Uli,6 76,7±7,72 60,7±9,23 78,3±5,32 55,1±7,11 60,4± 7,06 69,6±9,59

4-5 55,6±11,7 76,7±7,72 60,7±9,23 75,0±5,59 51,0±7,14 58,3±7,12 65,2±9,93

5-6 55,6±11,7 76,7±7,72 57,1±9,35 70,0±5,92 51,0±7,14 56,3±7,16 56,5± 10,3

6-7 50,0±11,8 73,3±8,07 53,6±9,42 65,0±6,16 51,0±7,14 54,2±7,19 52,2±10,4

7-8 33,3±1 1,1 70,0±8,37 46,4±9,42 65,0±6,16 51,0±7,14 52,1±7.21 47,8±10,4

Таблица 7

Погодовап скорректированная выживаемость больных 1'МЖ стадии 26 (T,.2N, Mo) (группы 7-13) INI ± ш, %

Год наблюдения Группы больных и варианты лечении

7 8 9 10 11 12 13

о+(Г) о+хт-цГ) 0+ЛТ+ ХТ+(Г) 0+ЛТ+(Г) ЛТ+0+ ХТЧ(Г) ЛТкр+О+ЛТ ЛТоб+О+ЛТ +<П ЛТкр+ (ХТ)+0+ лт+хт

11=18 п=30 11=28 11=60 11=49 11=48 11=23

0-1 100 100 100 96,7±2,32 91,8±3,9* 93,8±3,49" 100

1-2 94,4±5,40 93,3±4,55 89,3±5,85 86,7±4,39 77,6*5,9* 79,2±5,86** 87,0±7,02

2-3 66,7±11,1 86,7±6,21 82,1±7.24 83,3±4,81 73,5±5,31 72,9±6,41 73,9±9,16

3-4 61,1±1 1,5 76.7±7,72 60,7±9,23 78,3±5,32 55,1±7,11 60,4±7,06 69,6±9,59

4-5 55,6±1 1.7 76,7*7,72 60,7±9,23 76.6±5,46 51,0±7,14 58,3±7,12 65,2±9,93

5-6 55.6±1 1,7 76,7±7,72 57,1 ±9,35 73.2±5.74 5 1,0±7,14 56.3±7,16 56,5±10,3

6-7 50.4±1 1,8 73,3±8,07 53,6±9,42 68.0±6,07 51.0±7,|4 54.2±7,19 52,2± 10,4

7-8 33,3±11,1 70,0±8,4* 49,9±9,47 68,0±6,07 5 1,0±7,14 52.1 ±7,21 57,8± 10.4

Пог одоьан безрецидивная выживаемость больных 1'iM/K стадии 26 (T,.2Ni М0) (группы 7-13) М±ш, %

к Варианты лечения

0J 7 8 9 10 11 12 13

о ч п=18 п=30 п=28 11=60 п=49 п=48 п=23

с: Ч о U 0+(Г) 0+ХТ+(Г) 0+ЛТ+ ХТ+(Г) 0+ЛТ+(Г) ЛТ+0+ ХТ+(Г) ЛТкр+О+ЛТ ЛГобКН Л1Ч(Г) ЛТкрНХТ) -юш+хт

0-1 100 100 96,4±3,44 95,0±2,7** 91,8±3,8* 93,8±3,9** 100

1-2 88,9±6,98 86,7±5,78 82,7±6,60 81,9±4,64 75,5±5,66 70,8±5,8* 78,3±7,61

2-3 52,3±9,12 80,5±6,7* 76,0±7,44* 77,2±5,1* 65,6±6,25 65,2±6,12 66,5±8,66

3-4 43,6±9,17 68,1±7,7* 56,2±8,13 67,9±5,6* 47,4±6,14 52,2±6,29 54,8±9,06

4-5 35,7±8,79 68,1±7,7* 56,2±8,1** 66,5±5,63* 40,3±6,02 46,8±6,29 51,4±9,08

5-6 35,7±8,79 68,1±7,7* 52,9±8,29 60,6±5,81 * 38,7±5,99 45,1±6,28 41,1±8,67

6-7 32,1±8,54 65,1±7,9* 49,6±8,34 56,2±5,87* 38,7±5,99 41,8±6,21 37,9±8,52

7-8 21,4±7,02 62,2±8,1 * 43,0±8,4** 54,8±5,89* 38,7±5i>" 40,2±6,2** 34,8±8,33

* - р < 0.05; ** - р < 0.1

Для определения истинной выживаемости больных нами была изучена и скорректированная выживаемость пациенток в разные сроки наблюдения и выявлено, что показатели скорректированной выживаемости выше, чем наблюдаемой, так как исключены смертные случаи от сопутствующих заболевании.

По данным различных исследований отдаленные результаты лечения зависят от многочисленных факторов: возраста, распространенности опухолевого процесса, кожных симптомов (симптом площадки, умбнлнкации, морщинистости), наличия метастатических лимфатических узлов, гистологической структуры опухоли, гормонального статуса. Доминирующее значение приобретает степень распространенности процесса, н здесь следует заметить, что основная роль принадлежит состоянию лимфатических узлов подмышечной области.

Таблица 9

Эффективность методов лечения больных РМЖ 26 стадии в зависимости от размера опухоли и состояния лимфатических узлов

Группы Вариант лечения 1л/узел 2л/уз ел Т1 Т2

абс 7-летняя общая выж-сть 7-летняя безрец. выж-сть абс 7-летпяя общая выж-сть 7-летняя безрец. выж-сть и «э СЗ 7-летняя общая выж-сть 7-летняя безрец. выж-сть »о с; 7-летняя общая выж-сть 7-летняя безрец. выж-сть

1 РМЭгоХ 33 57^7,13 2£,7%«;05 22 59,1%Ы,41 48,8%«,55 17 85,0%Й32 58,8%±11,5И 38 43Л'Л53

2 ОЯТ 29 428%Ы5,42 23 2х,б%а2* 20,8°/^,7* 17 87,4°/«Ы35 2У5%±9,4" 40 47,5%±521

3 ОХГ 27 69,6%0,18 39,4%48,79 21 42£%Ы,3* 33,№/<>±9,72 11 87,7%Ь5Д2 37,4°,ШЗ,2 37 47,4°/Уй24

4 ХТ+ОХТ 22 61,№<>¿10,1* И 63,6%Ы,52 50,1°/М426 4 96,7%Ш" | 75,0%Н21,65 29 бЗ.ЭТШ.б* зз/г/оШ-

5 лг+олг 11 &4,0°/а47,4* 53,4%Ы5,8 17 Зй,1?иЮ,4 2 963%а^5** | 50,0»/«а53б 26 60,7Га1921 45,0%±9,1"

6 охт 18 653"/а£9,40 255?и8 31 9 333%±4,8* 135%Ь7,7» 4 100,0%±0,0* 75,№'«21,65 23 30.4°/<в=7,06 15,^ <¿5.78

7 о+г 15 59,9%±12,1 29,0%±10,6 3 66,7%±3,81 33,3%±27,2 5 78,7%*11,1 30,0%±18,57 13 53,8°&х10,16 33,0%±11,8

8 О+ХТ+Г 20 79,5°, 4±7,4* 62,2%±10* 10 80,0%±4,2* 70,0%±14,5 8 92,3%±5,23 | 65,6%±16,1 22 72,7%±6,7* 65,0%±9.9*

9 о+лт+хт+г 18 62,0%±9,49 39,4%±10,9 10 70,0%±5,92 70,0%±14,5 9 95,7%±4,25 | 55,6%±16,56 19 52,6°/а±7,27 4б,9°/»± 10.9

10 о+лт+г 34 82,2Ч'о±5,1* 58,4%±8,1* 26 57,7%±4,03 51,7%±9,69 16 9б,б°/о±2,3" | 75,4%±10,56 44 5б,8%±5,1** 46,8%±7,'

11 ЛТ+О+ХТ+Г 22 74,3%±6,7" 33,2Го±9,43 27 51,9%±5,07 43,3%±9,24 6 95,4%±3,22 | 66,7%±19,25 43 48,8%±6,62 37,1 %±7,0

12 ЛТкр+О+ЛТ+Г 24 73,5%±6,6" 45,8%±11,2 24 60,9%±5,51 38,7%±9,02 -> 100 50,0%±35,36 46 52,2%±6,93 41,2%±6,9

13 лт(хт)+о+лт+т+г 14 75,9Го±9,51 38,1%±11,7 9 44,4%±5,6* 38,9%±15,4 4 92,3%±7,39 56,3%±22,96 19 47,4*? »±8,66 33,8%±10,1

* - р < 0.05; ** - р < 0.1

При анализе таблицы 9 можно отметить, что общая 7-летняя выживаемость при одном метастатически измененном лимфатическом узле, в целом по группам составила 72,1+7,8%, а с поражением 2-х узлов - 54,8±4,80%. Следует отметить, что процент выживаемости в зависимости от методов лечения колеблется. Так, мы можем отметить, что в первой группе 7 лет прожили больные с одним измененным лимфатическим узлом 57,5+7,13%, в 10 группе 82,2±5,12%, а в 5 группе - 84,0±7,46%. Такие же различия наблюдаются в группах больных с 2-мя измененными узлами. Больше всех пациенток прожили 7 лет в 8 и 9 группах, что составило 80±4,28% и 70±5,92% соответственно. Самый низкий процент наблюдался в группах 2 и 6: 28,6+3,25% и 33,3+4,85%. Безрецндивная выживаемость так же изменяется н это различие усиливается в группах. Так, если 7 летняя безрецидивная выживаемость в группе 5 составила 53,4±15,80%, в группе 10 - 58,4±8,21%, то в группах 8 и 4 она составила 62,2+10,4% и 61+10,1%, когда общая выживаемость в этих группах на 10 -12 % выше, чем в группах 5 и 10. Следует отметить, что в целом 7 летняя безрецндивная выживаемость при измененном 1 или 2 узлов не отличается 42,7±10,1% и 42,2±9,42%, но отличается по группам. Без признаков заболевания 7 лет прожили 70+14,5% в группах 8 и 9, в группе 4 - 61,1±10,1%. Меньше всего осталось живых в группах 2 и 6 - 20,8±6,73% и 13,9+7,75%. Из выше сказанного мы можем сделать вывод, что при метастатически измененных лимфатических узлах целесообразно применять комбинированные методы лечения.

Размер первичной опухоли Т|.2 по нашим данным также оказывает влияние на прогноз заболевания. В таблице 9 представлены семилетние результаты общей и безрецпдивной выживаемости. Так, 7 летняя выживаемость в группах при Т1 составила 92,6±8,4% (55,8+9,2%), когда при Т2 - 52,2±Ю,1% (39,7+7,8%). В группах 1, 2, 3, 10 наблюдалось практически равное число больных с Т| и при сравнении показателей выживаемости мы можем отметить, что в группе 10 они выше 96,6+2,34% (75,4+10,5%). В группах 1,2,3 общая выживаемость практически одинакова 85+5,3%; 87,4+4,8%; 87,7±5,22%. Однако, следует заметить, что в 1 группе выше безрецндивная выживаемость

58,8+11,9%, чем во 2 группе. Возможно, это объясняется тем, что послеоперационная терапия подавляет иммунитет и повышает летальность в связи с увеличением частоты отдаленных метастазов. При Т2 и группах 1, 2, 10, 11,12 общая 7 летняя выживаемость колеблется ог 43,5±5,35% до 56,8+5,14%, однако у пациенток без признаков рецидива и метастазов выживаемость выше в группах, где применялось комбинированное лечение с ЛТ, а именно в 10 группе 46,8+7,21%; в 12 группе 41,2+6,93%. Самая низкая выживаемость наблюдалась в 1 группе: она составила 26,3+6,34%. Эги данные подтверждают, что размер первичной опухоли влияет на прогноз отдаленных результатов лечения.

Говоря о размерах первичной опухоли, следует заметить, что во всех группах число пациенток с кожными симптомами (симптом "площадки", умбилпкации) выше числа пациенток с неизмененной кожей пораженной молочной железы. Это является неблагоприятным прогностическим признаком. Анализируя результаты общей и безрецидивпой выживаемости в целом по

100

90—»—Отсутствие

кожных симптомов

70-.,

-♦■11 аличпе

кожных

симптомов

50

40

(блюдення

Рис 4. Показатели 3, 5, 7 летней выживаемости больных МЖ 26 стадии (Т1-2 N1, МО) в зависимости от кожных симптомов

группам, мы можем отметить, что показатели результата лечения ниже при наличии кожных симптомов (рис. 4).

По данным различных авшров (А.П.Баженова, Л.Ю.Дымарский, Т.А.Паджаров) отмечено, что РМЖ ценIральной и медиальной локализации прогностически менее благоприятен. Это обусловлено особенностями лимфогенного метастазировання при данной локализации первичною очага.

Следует отметить, что в данной работе преобладали опухоли расположенные в верхне-наружном квадранте молочной железы. Общая семилетняя выживаемость у женщин с латерально расположенной опухолью выше и составляет 66,2±7,2% при медиальном расположении - 52,7±6,9%. Безрецндпвная выживаемость составила 49,6 ±9,7% н 39,2+8,6%.

Таблица 10

Эффективность методов лечении больных РМЖ стадии 26 (Т,.2 N1 М0)

п зависимости от локализации опухолевого процесса.

Латеральная локализация Медняльпая локализация

Группы Вариант лечения и »о а 7-лет общая выж-сть М + ш, % 7-лет. безрец. выж-сть М + ш, % и ю п 7-лет общая выж-сть М + ш, % 7-лет. безрец. выж-сть М ± т. %

1 РМЭ по Холстеду 35 68,1+6,9 55,5±6,8 20 25,0±2,5 17,4+1,9

2 О + ЛГ 44 58,2±6,7 46,0±6,5 13 61,5±3,4 31,1±2,7

3 О + ХТ 33 65,4+7,3 56,0±7,4 15 33,3±3,1 22,3+2,4

4 ХТ + О + ХТ 29 75,2+7,8 65,1+8,1 4 50,0+2,6 33,3±2,1

5 ЛТкр + О + ЛТ 20 66,3±9,2 54,6±9,3 8 62,5±4,8 54,7+4,7

6 О + ХТ (СМР) 21 50,8±10,2 27,5±7,3 6 50,0+3,7 50,0+3,5

7 РМЭ* 16 54,5±11,9 4,3+4,2 2 50,0±4,0 0

8 О + хт+г 18 85,7±6,6 85,7+6,6 12 66,7±5,0 47,7±4,8

9 о + лт + хт+г 22 59,2+9,5 56,8±9,4 6 66,7+4,0 55,6+3,9

10 о + лт+г 44 73,8±5,8 66,2±6,2 16 62,5±3,2 54,3+3,1

11 ЛТ + о + хт+г 24 73,3±6,6 25,8±6,4 25 52,0±5,1 53,7+5,5

12 ЛТкр + О + ЛТ или ЛТоб + О + лт+г 30 67,9±7,1 54,3±7,4 18 55,6±4,2 51,6+4,1

13 ЛТкр + (ХТ) + О +;гг + хт+г 17 64,6±10,9 47,4±10,4 6 50,0±4,4 37,5±3,8

В таблице 10 представлена семилетняя выживаемость в зависимости от локализации патологического очага.

Как видно из таблицы 10, при латерально расположенной опухоли 7 лет прожили в 8 группе 85,7±б,б%; в 4 группе 75,2±7,8%, и в 10 группе 73,8±5,83% больных. В пэупие 7 - только 54,5±11,9% женщин. При медиальной локализации наблюдается иное расположение групп: 9 гругша-66,7±4,1%; в 8 группе - бб,7±5%; в 5 группе - 62,5± 4,7% пациенток. 13 то время как в первой группе - 25±2,5%. Следовательно, что у женщин с латерально расположенной опухолью отдаленные результаты лечения выше, чем у пациенток с медиальной локализацией.

Согласно литературным данным па отдаленные результаты лечения влияет и состояние оварпалыюн функции у пациенток. Г1о полученным нами данным выявлено, что при 3-х и 5-тн летних сроках наблюдения менструальная функция существенно не отражается на показателях выживаемости. При 7-ми летних наблюдениях сравнительно лучше показатели наблюдались у больных с сохранной менструальной функцией. Общая и безрецндивная выживаемость у женщин до 50 лег составила б9,1±8,7% (47,5± 9,8%), после 50 лет 58,2±7,2% (48,1±5,1%). Гормонотерапия проводилась пациентам л возрасте после 50 лег (тамоксифен по 20 мг. в сутки в течение 2-х лег). Включение тамоксифена в комплекс лечебных мероприятий больных РМЖ стадии 26 позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты при различных вариантах лечения. Общая семилетняя выживаемость при приеме тамоксифена составила 43,1+5,2%, а в группе пациенток пе получавших гормопоерашио 36,3+4,8%. Оварпэктомпя выполненная у 17 пациенток РМЖ стадии 26 отодвинула сроки развития отдаленных метастазов, по пе увеличила продолжтелыюсть жизни.

Таким образом, мы можем отмешть, что размер опухоли, состояние лимфатических узлов подмышечной области, наличие кожных симптомов, локализация опухоли, состояние менструальной функции являются ведущими прогностическими признаками.

Учитывая индивидуальные особепносш развития заболевания н различные виды терапии в пределах одной стадии, отмечается определенная зависимость результатов лечения.

По результатам общей выживаемости больных РМЖ стадии 26 нами отмечено, что хирургическое лечение (РМЭ по Холстеду, РМЭ по Пейтп, РМЭ

по Мадцепу) без дополнительной ЛТ, ХТ показывает достоверно низкие результаты семилетней общей выживаемости. Однако, по более поздним результатам лечения в группе 2 (О+ЛТ) результаты 15-летняя выживаемость составила 17,б±3,9%, а в группе 1(0) - 20,8±4,3% (р<0,05). Это можно объяснить тем, что послеоперационная ЛТ подавляет иммунитет и повышает летальность в связи с увеличением частоты отдаленных метастазов.

При сравнении различных комбинаций хирургического вмешательства с ХТ по общей 7-летней выживаемости, следует отметить, что вариант лечения О+ХТ+Г достоверно эффективнее, что не противоречит и литературным данным. Применение адыопантпой ХТ увеличило безрецидивный период и продолжительность жизни у больных в пременопаузе. Назначение ХТ до начала хирургического лечения позволило уменьшить величину первичной опухоли, оцепить эффективность противоопухолевого лекарственного воздействия. В тоже время, проведение неадыовантной ХТ не дает каких либо преимуществ перед адыовантной ХТ в плане улучшения отдаленных результатов лечения (рис. 5).

-—О + ХТ (гр 3) — ХТ + О + ХТ (гр 4) -»-О + ХТ (СМР) (гр 6) -Х-О + ХТ+Г (гр 8)

6 7 8 9

Годы наблюдения

Рис 5. Параметры погодовой выживаемости больных РМЖ 26 стадии О+ХТ (гр 3), ХТ+О+ХТ (гр 4), О+ХТ (СМР) (гр 6), О+ХТ+Г (гр 8).

Комбинация оперативного лечения с ЛТ представлена на рис. 6 (по результатам семилетней общей выживаемости).

I 20

— Гр 2 (О + ЛТ)

90

60

<- 1'р5 (ЛТкр + О + ЛТ)

Гр 10 (0 + ЛТ + (Г))

30

Гр12(ЛТкр + 0 + ИТ + (Г))

о

123456789 10

Годы наблюдения

Рис 6. Параметры погодовой общей выживаемости больных РМЖ 26 стадини О+ЛТ (гр.2), ЛТкр+О+ЛТ (гр.5), 0+ЛТ+(Г) (гр. 10), ЛТкр» О ьЛТ+(Г) (гр.12)

Из представленных выше рисунков 5, 6, можно отметин., что наиболее эффективные результаты наблюдаются в группах, где проводилась комбинированная терапия с гормонотерапией. Тамоксифен в комплексном лечении больных РМЖ 26 стадии позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты при различных вариантах лечения, особенно у больных в менопаузе.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ за 15-20 летний период позволяет определить оптимальный п наиболее эффективный метод лечения больных РМЖ стадии 26, в зависимости ог различных факторов прогноза (размера опухоли, состояние лимфатических узлов подмышечной области, менопаузы, состояния менструальной функции), что позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

1. Выживаемость больных РМЖ стадии 26 в группах 1-3 составила: 5-ти летняя 74,6+5,6%, 10-ти летняя - 59,9+6,8%, 15-ти летняя - 52,2+6,9%, 20-тп летняя - 30,3+6,4%, в группах 4-6: пятилетняя - 78,2+6,9%; 10-ти летняя -65,7+9,5%, в группах 7-13: пятилетняя - 77,5+6,2%, семплетяя - 74,1+6,9%.

ВЫВОДЫ

Наибольшее количество рецидивов и метастазов (54,2%) возникают в первые два года с момента начала лечения.

2. Ведущими прогностическими признаками, влияющими па отдаленные результаты лечения являются: размер опухоли, состояние лимфатических узлов подмышечной области, наличие кожных симптомов, локализация опухоли, состояние менструальной функции.

3. Наиболее высокие результаты получены при комбинированных методах лечения. Применение после РМЭ адыовантной ХТ у пациенток с сохраненной менструальной функцией, приводит к повышению показателей безрецпднвной выживаемости. ЛТ улучшает результаты лечения у больных в менопаузе, с медналыю-расположенноц опухолью и наличием кожных симптомов.

4. Использование адыовантной гормонотерапии при комплексном лечении больных РМЖ стадии 26 в менопаузе достоверно улучшает продолжительность жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее эффективным вариантом лечения у больных РМЖ стадии 26 в премепопаузе является комбинированный метод с использованием хирургическою лечения и химиотерапии.

2. При локализации РМЖ стадии 26 во внутренних и центральном квадрантах показано проведение пред- или послеоперационной лучевой терапии.

3. Применение гормонотерапии антиэстрогенамп в послеоперационном периоде в течение двух лет улучшает отдаленные результаты лечения больных РМЖ стадии 26 в постменопаузе.

ПУБЛИКАЦИИ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Отдаленные результаты лечения больных РМЖ стадии 26 Материалы четвертой научной сессии Ассоциации онкологов РБ, Уфа, 2000, с. 20-23 (соав г.М.Г.Галеев).

2. Современные принципы хирургическою лечения 1'МЖ. Материалы четвертой научной сессии Ассоциации опколоюв 1'Б, Уфа, 2000, с 24-26 (соавт. М.Г.Галеев, А.А.Галлямов, Э.А.Харпиова).

3. Оптимизация лечения больных РМЖ стадии 26 с учетом (факторов прогноза. Материалы четвертой научной сессии Ассоциации онкологов РБ, Уфа, 2000, с. 31-34.

4. Хирургические аспекты лечения рака молочной железы. Здравоохранение Башкортостана - 2000, №4, специальный выпуск, с 45 - 47 (соавт. М.Г. Галеев).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ

1'МЭ - радикальная мастэктомия РМЖ - рак молочной железы

РОД - Республиканский онкологический диспансер АБС - абсолютное число ЛТ - лучевая терапия

ЛТкр- лучевая терапия (крупные фракции) ХТ - химиотерапия

СК1Г - суЫоркозрЬапшп + те11ю1геха1иш + рЫогшасПшп

Пороиецкпн Татьяна Михайловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СТАДИИ 2Б (Т,.2 N, М0) (па основе изучения отдаленных результатов)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 021319 от 05.01.99 Подписано в печать 16 11 2000 г Формат 60x84/16 Б\'\шга офсетная Компьютерный нибор. f'apintrupa Times New Roman Отпечатано на ризографе Уст печ Л 1,39 Уч-издл. 1.2 Тираж 100 экз Заказ 775.

Отпечатано в ИФ "Копнцеитр". 450075, Уфа, Бульвар Славы, 5.