Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация лечебной тактики при распространенном кардиоэзофагеальном раке

На правах рукописи.

БАЙМУХАМЕДОВ АМАНЖОЛ АВЕЗОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ

14.00.14- Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1999 г.

005062226

005062226

Работа выполнена в Российском Онкологическом научном центре им.Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАМН М.И. ДАВЫДОВ Официальные оппоненты:

профессор, член-корреспондент РАМН, В.П.ХАРЧЕНКО доктор медицинских наук, профессор A.A. ВИШНЕВСКИМ доктор медицинских наук, профессор Б.К. ПОДДУБНЫЙ

Ведущее научное учреждение:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена.

Защита диссертации состоится «__»_1999 года

в_часов на заседании диссертационного совета (Д.001.17.01) Российского онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское ш., д.24

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ РАМН.

Автореферат разослан «_»_1999 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат мед. наук

Ю.В.Шишкин.

Актуальность проблемы

Обзор отечественной и зарубежной литературы указывает, что в последние годы, несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка в целом, отмечен рост частоты злокачественного поражения проксимального его отдела с вовлечением кардиоэзофагеального перехода (М.И.Давыдов и соавт., 1997г.; В.И.Столяров и соавт., 1994г.; КВеНоБО и соавт., 1996г.). В настоящее время до 80% больных раком желудка диагностируют в III - IV стадиях заболевания (Д.П.Березкин и соавт., 1990г.;

и соавт., 1994г.; С.Вгапс1о и соавт., 1989г.). Поздняя диагностика проксимального рака желудка обуславливает то, что первичная опухоль редко носит локализованный характер и зачастую при выявлении заболевания она уже распространяется как на дистальные отделы пищевода, так и на более дистальные отделы желудка, вплоть до тотального его поражения.

До сих пор по мнению большинства авторов методом выбора при кар-диоэзофагеальном раке является хирургическое лечение, которое выполняют как в самостоятельном виде, так и в сочетании с различными вариантами хи-мио- или лучевой терапии (М.И.Давыдов и соавт., 1997г., К.Магиуата и соавт., 1997г.). При этом следует подчеркнуть, что в литературе обсуждают не столько вопросы техники выполнения операций, сколько саму тактику хирургического лечения. Вместе с тем анализ публикуемых материалов показывает, что пока нет единого мнения об адекватности объема хирургического вмешательства как на пораженных органах, так и на путях лимфооттока от них. Основная масса исследователей считает, что прогноз заболевания зависит не столько от объема удаляемых органов, сколько от полноценно выполненной лимфодиссекции (М.И.Давыдов и соавт.,1998 г., К.Магиуата и соавт., 1997г.; М.КоБеапо и соавт., 1995г.). Дискутируют вопрос и о целесообразности дополнения хирургического лечения предоперационной химио- или лучевой терапией с целью увеличения сроков клинической ремиссии и повышения показателей выживаемости больных (М.И.Талаев и соавт., 1990г.; С.В.Канаев, 1994г.; КК^ег, 1994г.; Е.БсЬегег., 1995г.).

Быстрый рост первичной опухоли кардиоэзофагеального рака не только по длиннику пораженных органов, но и вглубь их стенок с клиническим вовлечением в опухолевый процесс соседних органов, обуславливает необходимость выполнения комбинированных операций. При этом клиническая картина прорастания опухоли в соседние анатомические структуры не всегда

удерживает хирурга от выполнения чрезвычайно расширенного объема операции, чуть ли не вплоть до эвисцерации левой половины верхнего этажа брюшной полости (М.И.Давыдов и соавт., 1996 г.; А.А.Клименков и со-авт.,1991г.; 1НеЪгего и соавт., 1994г.; О.НогуаЙ1 и соавт., 1995г.). Однако подобная хирургическая агрессивность, как и целесообразность выполнения комбинированных операций, поддерживается не всеми авторами. Противники активной хирургической тактики при распространенном кардиоэзофаге-альном раке аргументируют свой отказ от указанных действий не только высокими показателями послеоперационной летальности при комбинированных операциях, но и отсутствием улучшения показателей выживаемости больных из-за раннего возникновения рецидива или прогрессирования заболевания (Шуавка и соавт.,1993г.; Б-Беггапо и соавт.,1995г.).

Подобные же аргументы приводят и те, кто выступают против заведомо паллиативных резекций. Однако вопрос о понятии «радикальная» и «паллиативная» резекция, как показывает анализ данных литературы, еще далек от своего разрешения. Казалось бы логично, что большинством авторов к паллиативным резекциям относят те операции, при которых в результате гистологического исследования удаленного операционного препарата зафиксирован факт наличия опухолевых клеток по линии резекции удаленных органов. Но в то же время в литературе имеются сообщения о том, что в подобных ситуациях не у всех больных возникает локальный рецидив заболевания (К.КоиЙ!^ и соавт.,1996г.).

В связи с тем, что число больных, имеющих распространенный рак, еще достаточно велико, изучение перечисленных вопросов является важным для клинической онкологии и подчеркивает актуальность данной проблемы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящего исследования является оптимизация лечебной тактики при распространенных формах кардиоэзофагеального рака и расширение контингента больных, которым может быть оказана высококвалифицированная специализированная помощь.

Поставленная цель может бьггь достигнута решением следующих задач:

1.Определить оптимальную тактику в выборе хирургического доступа, адекватного объема и вида хирургического вмешательства с учетом распространенности процесса и функционального состояния больного.

2. Изучить непосредственные результаты стандартных и комбинированных резекций желудка и гастрэктомии при распространенном кардиоэзо-фагеальном раке.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты после стандартных и комбинированных резекций желудка и гастрэктомий при распространенном кардиоэзофагеальном раке.

4. Оценить ближайшие результаты после резекций желудка и гастрэктомий при распространенном кардиоэзофагеальном раке с оставленными не-удалимыми элементами опухоли, а также при наличии элементов опухоли по линии резекции.

5. Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты комбинированного (с предоперационной химио- и лучевой терапией) методов лечения распространенного кардиоэзофагеального рака.

6. Определить показания к резекциям желудка и гастрэктомиям при распространенном кардиоэзофагеальном раке.

7. Выработать показания и противопоказания к обходным анастомозам при распространенном кардиоэзофагеальном раке.

ПОЛОЖЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ

1. Выбор адекватного объема операции, оптимального хирургического доступа при распространенном кардиоэзофагеальном раке определяется локализацией первичной опухоли, степенью ее распространения по желудку и пищеводу, наличием метастатического компонента, функциональным состоянием больного.

2. При распространенном кардиоэзофагеальном раке в случаях перехода первичной опухоли в нижнюю треть пищевода адекватным объемом операции является операция типа Гэрлока, выполняемая через левосторонний абдоминоторакальный доступ.

3.Обязательным элементом операции типа Гэрлока должна быть расширенная лимфодиссекция верхнего этажа брюшной полости, объем медиа-стинальной лимфодиссекции при операции типа Гэрлока может быть ограничен уровнем от бифуркации трахей до пищеводного отверстия диафрагмы.

4.При распространенном кардиоэзофагеальном раке, местное распространение первичной опухоли на тело желудка обуславливает увеличение объема операции до гастрэктомии с сохранением указанного выше уровня лимфодиссекции.

5. При распространении первичной опухоли на среднюю треть пищевода адекватным объемом операции следует считать операцию типа Льюис, выполненную из комбинированного доступа (срединная лапаротомия и правосторонняя торакотомия).

6. Обязательным элементом операции типа Льюиса наряду с выполнением расширенной лимфодиссекции верхнего этажа брюшной полости является расширенная медиастинальная лимфодиссекция от верхней апертуры до пищеводного отверстия диафрагмы с удалением паратрахеальной клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами с обеих сторон.

7. Хирургическое лечение распространенного кардиоэзофагеального рака с соблюдением методологических требований к выполнению расширенной абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции является предпочтительным перед комбинированными методами лечения с использованием предоперационной лучевой или химиотерапии.

8. При распространенном кардиоэзофагеальном раке, включая одиночные или сгруппированные метастазы с вовлечением в соседние органы, а также прорастание первичной опухоли в соседние органы, показано выполнение комбинированных операций с расширенной абдомино-медиастиналь-ной лимфодиссекцией.

9. Для адекватной оценки объема и оптимизации хирургического лечения распространенного кардиоэзофагеального рака необходимо срочное морфологическое исследование краев резецируемых органов. Особенно этого принципа следует придерживаться у больных с недифференцированной гистологической структурой опухоли и эндофитной формой роста ее.

10. При нерезектабельных опухолях распространенного кардиоэзофагеального рака с дисфагией Ш-1У степени, альтернативой свищевым операциям (гастро-, еюностома) является различные варианты шунтирующих операций.

11. Расширенные, комбинированные и шунтирующие операции из-за технической сложности, могут выполняться в условиях специализированных торакальных клиник, располагающих опытом таких операций

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна работы заключается в определении оптимальной тактики у больных с распространенным кардиоэзофагеальным раком, основанная на непосредственных, ближайших и отдаленных результатов сущест-

вующих вариантов хирургического лечения этого заболевания. Научно обоснованна необходимость выполнения расширенно-комбинированных операции. Доказано, что местная распространенность опухоли не должна быть причиной отказа больным в хирургическом лечении, которая в этих случаях может быть достигнуто выполнением комбинированных операций. Показано, что при нерезектабельных кардиоэзофагеальных опухолях, как альтернатива свищевым операциям должна быть различные варианты шунтирующих операций, которые имеют не только деонтологическую направленность, но и позволяет достаточно эффективно решать вопросы медицинской и социальной реабилитации больных, открывая перспективу для изучения возможностей дополнительного специального лечения с целью улучшения прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ исследования заключается в том, что разработанные научные положения и выводы диссертации позволяют значительно расширить контингент больных кардиоэзофагеальным раком, которым может быть оказано радикальное хирургическое лечение и повышено его качества, что улучшает индивидуальный и массовый прогноз заболевания. Строгое соблюдение методологических аспектов операций при различной распространенности опухоли позволяет обеспечить не только улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, но и уменьшение экономических затрат на его проведение. Разработаны показания к паллиативной резекции, гастрэктомии и обходному анастомозу, что позволит увеличить число больных, которым может быть оказана действенная помощь, направленная на улучшение, как качества жизни, так и ближайших результатов лечения. Кроме того, внедрение этих операций открывает перспективу для изучения возможностей проведения дополнительного специального лечения с целью улучшения отдаленных результатов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и выводы используются в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИ КО Российской АМН, на кафедре онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РЮ, в торакальном отделении МООД, на кафедре онкологии Российского государственного медицинского университета им.Н.И.Пирогова, на кафедре онкологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции с участием хирургического отделения торако-абдоминальной онкологии, хирургического отделения абдоминальной онкологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии и отделения радиационной онкологии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 265 страницах машинописи, состоит из введения:,7глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 121 таблицей и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 67 работ отечественных и 151 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ

В основу исследования положены клинические наблюдения за 1135 больными с распространенным кардиоэзофагеальным раком, находившихся на лечении в отделении торако-абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период 1980 - 1995 гг. Мужчин было 865 (76,2%), женщин - 270 (23,8%). Из общего числа больных 595 (52,4%) были в возрасте до 60 лет и 540 (47,6%) - в возрасте 60 лет и старше, при этом 131 (11,5%) из них были в возрасте 70 лет и старше.

По гистологической структуре опухоли у 1056 (93,0%) больных была аденокарцинома. При этом низкодифференцированная аденокарцинома отмечена у 281 (24,8%), а перстневидно-клеточный рак - у 205 (18,1%) больных. У 130 (11,4%) больных опухоль имела преимущественно экзофитную форму роста. У 582 (51,3%) больных опухоль была эндофитной, а у 423 (37,3%) - смешанной.

Верхняя граница опухоли у 111 больных достигала ретроперикарди-ального сегмента пищевода, у 591 — надциафрагмального и только у 433 больных был поражен абдоминальный сегмент пищевода. В желудке у 596 больных отмечена локализация опухоли в пределах кардии и субкардии, у 358 больных она вовлекала в процесс тело желудка и у 181 больного было субтотально-тотальное поражение. У 1118 больных опухоль циркулярно поражала зону пищеводно-желудочного перехода, вызывая различную степень

стеноза его. При этом у 985 больных опухоль была изъязвлена и у 124 - сопровождалась кровотечением.

У 674 больных опухоль поражала серозную оболочку желудка, а у 443 имело место прорастание в соседние анатомические структуры.

Лишь у 21 из 1135 (1,8%) больных отсутствовали метастазы в регионарных лимфатических узлах, при этом у 3 из них имелись отдаленные метастазы. У 30 из 1135 (2,6%) были метастазы в регионарных лимфатических узлах соответствующих символу N1. У 1084 выявлены множественные метастазы в лимфатических узлах, соответствующие символу N2.

Оценивая частоту метастатического поражения лимфатических узлов средостения в нашем исследовании, особое внимание обращено на то, что у 217 больных были метастазы в бифуркационных лимфатических узлах и у 70 — в паратрахеальных. Наиболее же часто метастазы локализовались в лимфатических узлах паракардиальной зоны (949), малого сальника (788) и чревного ствола (732).

Среди органной локализации метастазов наиболее часто была поражена печень - у 99 (8,7%) больных. При этом у 53 из них имелось множественное, а у 46 - солитарное поражение печени. У 52 (4,6%) больных выявлен канцероматоз брюшины, у 18 (1,6%) - метастазы в поджелудочную железу, у 4 (0,3%) — в яичники, у 3 — в легкие и у 2 - в плевру.

Стандартная гастрэктомия в самостоятельном хирургическом варианте с уровнем радикальности 02 в нашем исследовании была выполнена у 156 больных в возрасте от 37 до 72 лет. При этом 103 (66,0%) из них были в возрасте до 60 лет, а 53 (34,0%) - 60 лет и старше. По гистологической структуре железистые формы рака составили 96,8% (151 из 156). Из них низко-дифференцированные формы были у 79 (50,6%) больных.

Распространенность опухоли по пищеводу у 73 больных была в пределах абдоминального сегмента, у 81 - наддиафрагмального и у 2 — в пределах ретроперикардиального сегмента. По желудку у 23 больных опухоль локализовалась в проксимальном отделе, у 93 она распространялась на тело желудка и у 40 больных желудок был поражен тотально. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: ША (Тг^Мо) стадия была у 1 больного, И1Б (Т3ТчГ2М0) - 120 (76,9%) больных и IV (Т4^М0) - у 35 (22,5%). Всем больным операция выполнена через левосторонний абдоминоторакаль-

ный доступ. Для анастомозирования с пищеводом использована петля тонкой кишки.

Тщательное морфологическое исследование операционного материала у всех больных выявило множественные метастазы в лимфатических узлах, соответствующих символу N2. Метастазы в параэзофагеальных лимфатических узлах отмечены у 94,9% больных, в паракардиальных - у 100%, в лимфатических узлах области малого сальника - у 76,9%, желудочно-поджелудочной связки - у 34,6%, чревного ствола - у 66,0%, общей печеночной артерии - у 51,9%, селезеночной артерии — у 26,9%, большой кривизны -у 23,7%.

В оценке непосредственных результатов хирургического лечения кар-диоэзофагеального рака, основным показателем является послеоперационные осложнения и летальность.

Послеоперационные осложнения развились у 26,3% больных. При этом 68,3% осложнений носили терапевтический характер, а 31,7% - хирургический. Среди терапевтических осложнений на первом месте стоит пневмония (15), которая у 4 больных закончилась летальным исходом, далее идет сердечно-сосудистая недостаточность (5) с 4 летальными исходами и тромбоэмболия легочной артерии, возникшая у 2 больных и приведшая их к смерти. После хирургических осложнений, которые в основном имели гнойный характер, летальных исходов не было. Кроме того, следует отметить, что не было ни одного случая несостоятельности пищеводного соустья. В целом послеоперационная летальность составила 6,4%.

Об эффективности того или иного метода лечения в онкологической практике принято судить по критерию 5- летней выживаемости больных. Однако, на наш взгляд, более достоверным критерием в этом случае является показатель рецидива заболевания, интегрирующий в себе целый ряд прогностических факторов. Именно этот критерий позволяет более достоверно оценить не только эффективность, но и радикальность проведенного лечения.

Из 146 больных, перенесших операцию, отдаленные результаты удалось проследить у 133. Среди 132 больных с рецидивом заболевания локализация первичных проявлений его установлена у 105. Один пациент жив и продолжает наблюдаться без рецидива заболевания 37 месяцев. У 27 больных рецидив заболевания звучит лишь как факт прогрессирования его, без уточнения локализации и основан на ответах по запросу в онкодиспансеры

врачам, наблюдавших больных по месту жительства. У 89,4% больных возник рецидив заболевания в сроки до 3 лет после операции, у 98,5% - до 4 лет.

Локализация рецидива заболевания и его частота среди прослеженных больных (132), а также среди больных с уточненной локализацией рецидива (105) представлена в таблице 1.

Таблица 1

Локализация первичных проявлений рецидива кардиоэзофагеального рака

Локализация рецидива Число Частота рецидива заболевания%

Заболевания больных с среди про- среди больных с

рецидивом слеженных уточненной локали-

больных зацией рецидива

Эзофагоеюноанастомоз 16 12,1 15,2

Надключичные л/узлы 3 2,2 2,9

Ворота печени 7 5,3 6,7

Печень 47 35,3 44,8

Брюшина 41 30,8 39,1

Забрюшинные л/узлы 68 51,1 64,8

Мягкие ткани 2 1,5 1,9

Надпочечники 4 3,0 3,8

Яичники 9 6,8 8,6

Прогрессирование 27 20,3 1

Первое место по частоте локализации рецидива заболевания (64,8%) занимают забрюшинные лимфатические узлы в зонах не подвергшихся хирургической обработке во время операции - это область корня брыжейки тонкой и толстой кишки. Сроки выявления рецидива заболевания, проявившегося метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, колебались от 18 до 41 месяца и в среднем составили 36 месяцев.

На втором месте по частоте локализации возникновения рецидива заболевания стоит печень (44,8%). Сроки возникновения его колебались от 22 до 52 месяцев и в среднем составили 41 месяц.

Сроки диссеминации по брюшине колебались от 13 до 51 месяца и в среднем составили 37 месяцев.

Рецидив заболевания в зоне пищеводно-тонкокишечного анастомоза выявленный у 16 больных (15,2%) и возникший в сроки от 23 до 53 месяцев (в среднем 37 месяцев).

Таблица 2

Продолжительность жизни больных после гастрэктомии

Пережили сроки на- Число %

блюдения больных

1 год 6 мес. 128 из 133 96,2±2,1

2 года 83 из 119 69,7±4,2

3 года 31 из 97 31,9+4,7

4 года 10 из 65 15,4+4,5

5 лет 2 из 17 11,8±7,8

Динамическое наблюдение за 133 больными, перенесшими операцию и прослеженными в сроки более 5 лет, показало, что все они переживают однолетний рубеж наблюдения. Двухлетний срок жизни удается обеспечить 69,7% больным, трехлетний — 31,9%. Показатель пятилетней выживаемости у анализируемой группы больных составил 11,8% .

Операция в объеме комбинированной гастрэктомиии с резекцией дистальных отделов пищевода при хирургическом лечении в самостоятельном варианте с уровнем радикальности D2 выполнена у 142 больных в возрасте от 31 до 74 лет. При этом 71 (50,0%) из них были в возрасте до 60 лет и 71 (50,0%) — 60 лет и старше. По гистологической структуре железистые формы рака составили 95,1% (135 из 142). При этом низкодифференцирован-ные формы были у 64 (45,1%) больных.

Распространенность опухоли по пищеводу у 57 больных была в пределах абдоминального сегмента, у 85 — наддиафрагмального. По желудку у 9 больных опухоль локализовалась в проксимальном отделе, у 54 она распространялась на тело желудка и у 79 больных желудок был поражен тотально. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: ША (Тэ^Мо) стадия была у 1 больного, 1ПБ (Т3К2М0) - у 55 (38,7%) больных и IV (Т4Ы2М0) - у 47 (33,1%), IV (Тэ.4 N,.2 М,) - у 39 (27,5%). У всех 142 имелись регионарные или отдаленные метастазы. Солитарные регионарные метастазы выявлены у 3 из 142 (2,1%), а у 139 (97,9%) они были множественными. У 39 из 139 (28,0%) больных с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах одновременно с ними имелись и отдаленные метастазы. По локализации метастазы в параэзофагеальных лимфатических узлах отмечены у 73,9% больных, в паракардиальных — у 82,4%, в лимфатических узлах области малого сальника - у 69,0%, желудочно-поджелудочной связки - у

51,4%, чревного ствола - у 92,2%, общей печеночной артерии - у 45,8%, селезеночной артерии - у 21,8%, большой кривизны - у 17,6%. Локализация отдаленных метастазов выглядела следующим образом: в печени — у 23 больных, в парааортальных лимфатических узлах - у 11, в поджелудочной железе - у 5.

При интраоперационной ревизии клинически у всех больных складывалось впечатление о врастании опухоли в соседние структуры, что и определило необходимость выполнения комбинированной операции. Однако гистологическое исследование операционного материала выявило, что лишь у 67 (47,2%) было истинное врастание опухоли в соседние органы, а у 75 (52,8%) имелось опухолевое поражение до уровня висцеральной брюшины включительно с перифокальным воспалением. Из числа больных с поражением соседних органов одинаково часто опухоль врастала в диафрагму и в поджелудочную железу - по 38 (56,7%) больных. Далее по частоте стоят селезенка - 17 (25,3%), левый надпочечник - 16 (23,9%), печень - 11 (16,4%) . Нередко в опухолевый процесс было вовлечено от 2 до 7 соседних анатомических структур.

У 78 из 142 больных гастрэктомия сопровождалась спленэктомией, которая у 77 была выполнена по онкологическим соображениям, а у 1 - в связи с повреждением ее капсулы. Поджелудочная железа при комбинированных операциях была резецирована у 139 больных. У 78 из них она сочеталась со спленэктомией. У 48 больных гастрэктомия сопровождалась резекцией левого надпочечника, у 27 — сегмента поперечно-ободочной кишки, у 9 — ткани легкого, у 98 - диафрагмы.

Таблица 3

Непосредственные результаты после комбинированных гастрэктомий

Варианты комбини- Число Число Умерло

рованной боль- осложнении

Гастрэктомии ных абс. % абс. %

Со спленэктомией 78 23 29,5±5,2 6 7,7±3,1

Без спленэктомии 64 20 31,2±5,8 5 7,8±3,4

ВСЕГО 142 43 30,3+3,9 11 7,7+2,2

Послеоперационные осложнения развились у 30,3% больных. При этом 69,9% осложнений носили терапевтический характер, а 30,1% - хирургический. Среди терапевтических осложнений на первом месте стоит пневмония

(16), которая у 5 больных закончилась летальным исходом, далее идет сердечно-сосудистая недостаточность (3) с 2 летальными исходами и тромбоэмболия легочной артерии возникшая у 3 больных и приведшая их к смерти. После хирургических осложнений, которые в основном имели гнойный характер, умер 1 больной (эмпиема плевры). У 1 из 142 больных возникла несостоятельность пищеводного соустья, с которой удалось справиться консервативными мероприятиями. В целом послеоперационная летальность составила 7,7%.

Из 131 больных, перенесших операцию, отдаленные результаты удалось проследить у 118. При динамическом наблюдении у всех 118 больных выявлен рецидив заболевания, который у 88,1% больных возник в сроки до 3 лет после операции, у 98,3% - до 4 лет.

Локализация рецидива заболевания и его частота среди прослеженных больных (118), а также среди больных с уточненной локализацией рецидива (95) представлена в таблице 4.

Таблица 4

Локализация первичных проявлений рецидива кардиоэзофагеального рака

Локализация рецидива Число Частота рецидива заболевания%

Заболевания больных с Среди просле- Среди больных с

рецидивом женных больных уточненной локали-

зацией рецидива

Эзофагоеюноанастомоз 15 12,7 15,8

Надключичные л/узлы 5 4,2 5,3

Ворота печени 13 11,0 13,7

Печень 47 39,8 49,5

Брюшина 50 42,5 52,6

Забрюшинные л/узлы 67 56,8 70,5

Бифуркационные л/у 3 2,5 3,1

Яичники 10 8,5 10,5

Прогрессирование 23 19,5 -

Первое место по частоте локализации рецидива заболевания (70,5%) занимают забрюшинные лимфатические узлы в зонах не подвергшихся хирургической обработке во время операции - это область корня брыжейки тонкой и толстой кишки. Сроки выявления рецидива заболевания, проявившегося метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, колебались от 19 до 43 месяца и в среднем составили 29 месяцев.

На втором месте по частоте локализации возникновения рецидива заболевания стоит брюшина (52,6%).

Третье место занимает печень - 49,5%. Сроки возникновения этого проявления рецидива заболевания колебались от 17 до 34 месяца и в среднем составили 31 месяц.

Четвертое место занял рецидив заболевания в зоне пищеводно-тонкокишечного анастомоза выявленный у 15 больных (15,8%) и возникший в сроки от 21 до 33 месяцев (в среднем 30 месяцев).

Таблица 5

Продолжительность жизни больных после комбинированной гастрэктомии

Пережили сроки наблюдения Число больных %

1 год 117 из 118 99,1 ±0,9

2 года 65 из 104 62,5±4,8

3 года 26 из 91 28,6+4,8

4 года 7 из 57 12,3±4,6

5 лет 2 из 23 8,7+5,9

Динамическое наблюдение за 118 больными, перенесшими операцию и прослеженными в сроки более 5 лет, выявило, что только 99,1% переживают однолетний рубеж наблюдения. Двухлетний срок жизни удается обеспечить 62,5% больным, трехлетний - 28,6%. Показатель пятилетней выживаемости у анализируемой группы больных составил 8,7% .

Несовпадение визуальной и пальпаторной границы опухоли с истинной распространенностью ее по желудку и пищеводу является фактом научно доказанным и общеизвестным в клинической онкологии. Обладая инфильтра-тивным ростом, иногда опухоль отдельными тяжами может распространяться по длиннику органа на расстояние до 10-12 см от основного своего массива. В связи с тем, что одним из критериев радикальности выполненной операции является резекция органа в пределах здоровых тканей, в практической онкологии обычно принято пересекать резецируемый орган на расстоянии не менее 5 см от видимой границы опухоли. Однако этот принцип по разным причинам иногда невыполним, но даже соблюдение его не всегда обеспечивает резекцию органа в пределах здоровых тканей.

Учитывая, что наличие опухолевых элементов по краю резецированного органа является понятием морфологическим, несомненный интерес представляют клинические аспекты этого факта в плане продолженного роста в

оставшейся части органа. Мы располагаем клиническими наблюдениями за 54 больными после гастрэктомии по поводу распространенного кардиоэзо-фагеального рака, у которых при морфологическом исследовании операционного материала выявлены опухолевые элементы по краю резецированного органа.

Возраст указанных больных был от 21 до 72 лет. В возрасте до 60 лет было 33 (61,1%) больных, 60 лет и старше - 21 (38,9%). По пищеводу у 42 больных опухоль находилась в пределах абдоминального сегмента, а у 12 -наддиафрагмального. В желудке у 3 больных опухоль локализовалась в проксимальном отделе, у 39 — она распространялась на тело желудка и у 12 было тотальное поражение желудка. По гистологической структуре опухоли у всех больных был железистый рак, который у 32 (59,3%) имел низкую дифферен-цировку. Лишь у 2 (3,7%) была преимущественно экзофитная форма роста опухоли, у 31 (57,4%) - она была эндофитной и у 21 (38,9%) - смешанной. По глубине инвазии у 21 (38,9%) больного опухоль прорастала все слои, включая серозную оболочку желудка и адвентицию пищевода, а у 33 (61,1%)

- она выходила за пределы пораженных органов. При этом у 10 (18,5%) больных отмечено врастание опухоли в соседние органы. Фактор метастази-рования у 9 больных соответствовал символу N0, у 5 - N1 и у 40 - N2, причем у 12 из них имелись отдаленные метастазы. Из 12 больных с отдаленными метастазами у 5 они были в парааортальных лимфатических узлах, у 3 в печени и у 4 имел место канцероматоз брюшины.

Стандартная гастрэктомия выполнена у 12 больных, комбинированная

— у 42. Гистологическое исследование операционного материала выявило опухолевые элементы по проксимальному краю резекции у 43 больных, по дистальному - у 6 и в обоих краях - у 5. Опухолевые элементы у 1 больного отмечены в слизистой оболочке, у 20 - в подслизистом слое, у 30 - в мышечной оболочке и у 3 — на уровне серозной оболочки или адвентиции.

При динамическом наблюдении за больными перенесшими операцию удалось проследить судьбу у 43 из 50. Рецидив заболевания выявлен у 42 из 43 прослеженных больных, при этом у 32 имелась уточненная локализация рецидива. Среди больных с уточненной локализацией рецидива заболевания продолженный рост опухоли в зоне пищеводного соустья выявлен у 8 (25,0%), лишь в одном случае это было единственным проявлением заболевания, в остальных случаях продолженный рост опухоли сопровождался дру-

гими проявлениями заболевания. Срок выявления продолженного роста опухоли колебался от 2 до 12 месяцев и в среднем составил 7 месяцев. Из числа прослеженных больных 42 умерли в сроки от 2 до 57 месяцев после операции, а 1 больной продолжает наблюдаться в течение 50 месяцев без рецидива заболевания. Показатель продолжительности жизни у прослеженных больных составил: 1 год-48,3%, 2 года - 15,8%, 3 года - 12,1% и 4 года - 10,3%.

Целесообразность выполнения паллиативной резекции желудка, включая гастрэктомию с оставлением элементов опухоли, признается не всеми авторами. Однако, на наш взгляд, распад опухоли с возможной перфорацией желудка или угрозой возникновения аррозивного кровотечения является абсолютным показанием к выполнению подобных операций. Вместе с тем, прогресс в лучевой терапии и расширение возможностей противоопухолевой химиотерапии значительно расширяют показания к паллиативным резекциям с оставлением элементов первичной или метастатической опухоли с целью улучшения качества жизни больных и создания более благоприятных условий для проведения адъювантного лечения в надежде на увеличение сроков клинической ремиссии.

В нашем исследовании гастрэктомия с неудалимыми элементами опухоли выполнена у 13 больных в возрасте от 35 до 71 года. У 2 больных была III стадия, а 11 - IV стадия заболевания. У всех больных имелась угроза распада опухоли и перфорации желудка. Паллиативность выполненной гастрэк-томии была обусловлена у 6 больных неудалимым конгломератом метастатических узлов в области чревного ствола, у 3 — множественными метастазами в печень, у 2 - канцероматозом брюшины, у 1 - распространением опухоли на брюшную аорту и нижнюю полую вену и у 1 - врастанием опухоли в головку поджелудочной железы. У 7 больных выполнен стандартный объем гастрэктомии, а у 6 операция носила комбинированный характер с включением в объем удаляемых тканей хвоста и тела поджелудочной железы, левого надпочечника, участка диафрагмы, левой доли печени. В раннем послеоперационном периоде умер 1 больной от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Ближайшие результаты удалось проследить у 11 из 12 больных перенесших операцию. В послеоперационном периоде адъювантная химиотерапия была проведена 6 больным. Прогрессирование заболевания у 8 больных возникло в сроки до 6 месяцев после операции и у 3 - от 6 месяцев до 1 года. Из 11 прослеженных больных все умерли в сроки от 5 до 19 месяцев

после операции. Всем 3 больным, переживших годичный срок наблюдения и прожившим 14, 17 и 19 месяцев в послеоперационном периоде проведено по 3 курса полихимиотерапии.

Таким образом, анализ собственного материала по хирургическому лечению распространенного кардиоэзофагеального рака показал, что операция в объеме гастрэктомии действительно была выполнена с запущенными стадиями заболевания. Из 365 рассмотренных клинических наблюдений у 9 (2,5%) больных была II стадия заболевания, у 206 (56,4%) - III стадия и у 150 (41,1%) - IV стадия. При этом, если при стандартном объеме гастрэктомии показатель III и IV стадий заболевания был соответственно 77,6% и 22,4% , то при комбинированном ее варианте аналогичные показатели составили 39,4% и 60,6%. Расширив контингент больных, которым оказано хирургическое лечение за счет комбинированных операций и, значительно увеличив при этом число больных с более запущенными стадиями заболевания, мы не отметили при этом ухудшения показателей непосредственных и отдаленных результатов по сравнению со стандартным вариантом операции. Так, если при стандартной гастрэктомии послеоперационные осложнения возникли у 26,3% больных, послеоперационная летальность составила 6,4% , а 3 и 5-летняя выживаемость равнялась 31,9% и 11,8% , то аналогичные показатели при комбинированной гастрэктомии соответственно были 30,3%, 7,7%, 28,6% и 8,7%.

Большой практический интерес представляет факт того, что при клинической картине врастания первичной опухоли в соседние анатомические структуры морфологическое подтверждение его имеет место лишь у 47,2% больных, а у 52,8% - это объясняется перифокальным воспалением. Это существенно влияет на прогноз заболевания более чем у 50,0% больных, перенесших комбинированную гастрэктомию, является убедительным аргументом в пользу ее выполнения и подчеркивает больший радикализм операции.

Паллиативная гастрэктомия с оставлением элементов опухоли не сопровождается ухудшением непосредственных результатов лечения по сравнению со стандартной гастрэктомией. Вместе с тем, она избавляет больного от осложненного течения заболевания, улучшает качество его оставшейся жизни и создает благоприятные условия для дополнительного лечения с целью увеличения сроков клинической ремиссии.

При распространении опухоли с проксимальной части на тело желудка и ниже и высокий процент рецидива заболевания с локализацией в забрю-шинных лимфатических узлах и в печени является веским аргументом в пользу расширения объема интраабдоминальной лимфаденэктомии до уровня радикализма не менее D3.

Хирургическое лечение в объеме стандартной проксимальной резекции желудка с резекцией дистальных отделов пищевода (операция Гэр-лока) с уровнем радикальности D2 из левостороннего абдоминоторакально-го доступа в нашем исследовании была выполнена у 168 больных в возрасте от 23 до 76 лет. При этом 69 (41,1%) из них были в возрасте до 60 лет, а 99 (58,9%) — 60 лет и старше. По гистологической структуре железистые формы рака составили 94,6% (159 из 168). Из них низкодифференцированные формы были у 64 (38,1%) больных.

Распространенность опухоли по пищеводу у 63 больных была в пределах абдоминального сегмента, у 91 - наддиафрагмального и у 14 - в пределах ретроперикардиального сегмента. По желудку у 139 больных опухоль локализовалась в проксимальном отделе и у 29 она распространялась на тело желудка. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: ША (T2N2Mo) стадия была у 12 (7,1%) больных, III Б (T3N2M0) - у 128 (76,2%) больных и IV (T4N2M0) - у 28 (16,7%).

Морфологическое исследование операционного материала у всех больных выявило множественные метастазы в лимфатических узлах, соответствующих символу N2. Метастазы в параэзофагеальных лимфатических узлах отмечены у 38,1% больных, в бифуркационных - у 22,0%, в паракардиальных - у 97,6%, в лимфатических узлах области малого сальника — у 79,8%, желу-дочно-поджелудочной связки - у 29,2%, чревного ствола - у 69,4%, общей печеночной артерии - у 22,0%, селезеночной артерии - у 18,4%, ворот селезенки - у 7,1 %, большой кривизны - у 8,9%.

Послеоперационные осложнения развились у 23,2% больных. При этом 74,4% осложнений носили терапевтический характер, а 25,6% - хирургический.

Характер осложнений и их частота представлены в табл.6.

Таблица 6

Характер и частота осложнений после стандартной операции типа Гэрлока

Вид осложнения Число осложнений Умерло 1

Пневмония 13 2

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 7 4

Тромбофлебит нижних конечностей 2

Тромбоэмболия легочной артерии 2 2

Кишечная непроходимость 2

Панкреатит 5

Послеоперационное внутриполостное кровотечение 1

Несостоятельность швов анастомоза 1

Эмпиема плевры 1

Нагноение послеоперационной раны 3

Поддиафрагмальный абсцесс 2

ВСЕГО 39 8

Из 160 больных, перенесших операцию, отдаленные результаты удалось проследить у 151. При динамическом наблюдении у всех прослеженных больных выявлен рецидив заболевания, который у 88,1% больных возник в сроки до 3 лет после операции, у 98,0% - до 4 лет. Среди 151 больного с рецидивом заболевания локализация первичных проявлений его установлена у 124 (табл. 7).

На первом месте по частоте локализации возникновения рецидива заболевания стоит печень (66,1%). Сроки возникновения его колебались от 23 до 56 месяцев и в среднем составили 44 месяца.

Второе место по частоте локализации рецидива заболевания (38,7%) занимают забрюшинные лимфатические узлы в зонах не подвергшихся хирургической обработке во время операции - это область корня брыжейки тонкой и толстой кишки. Сроки выявления рецидива заболевания, проявившегося метастазами в забрюшинные лимфатические узлы, колебались от 21 до 37 месяца и в среднем составили 34 месяца.

Третье место занимает брюшина - 33,9%. У 13 из 42 больных диссеми-нация по брюшине выявлена на втором году наблюдения после операции, у 27 - на третьем и лишь у 2 — на четвертом году.

Таблица 7

Локализация первичных проявлений рецидива кардиоэзофагеального рака

Локализация рецидива Число Частота рецидива заболевания%

Заболевания больных среди Среди больных с

с рецидивом прослеженных уточненной ло-

больных кализацией ре-

цидива

Эзофагогастроанастомоз 14 9,3 11,3

Надключичные л/узлы 8 5,3 6,4

Головной мозг 1 0,7 0,8

Паратрахеальные л/у 13 8,6 10,5

Легкие 2 1,3 1,6

Забрюшинные л/узлы 48 31,8 38,7

Плевра 1 0,7 0,8

Печень 82 54,3 66,1

Брюшина 42 27,8 33,9

Кости 1 0,7 0,8

Кожа 1 0,7 0,8

Подмышечные л/у 1 0,7 0,8

Паховые л/у 2 1,3 1,6

Прогрессирование 27 17,9

Четвертое место занял рецидив заболевания в зоне пищеводно-тонкокишечного анастомоза выявленный у 14 (11,3%) больных и возникший в сроки от 25 до 39 месяцев (в среднем 36,5 месяцев).

Пятое место занимают метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы у 13 (10,5%) больных, которые у 11 диагностированы в сроки наблюдения до 3 лет, а у 2 - до 4 лет.

Динамическое наблюдение за 151 больным, перенесшими операцию и прослеженными в сроки более 5 лет, показало, что все они переживают однолетний рубеж наблюдения. Двухлетний срок жизни удается обеспечить 67,3% больным, трехлетний — 33,3%. Показатель пятилетней выживаемости у анализируемой группы больных составил 11,5% .

Комбинированная операция типа Гэрлока при хирургическом лечении в самостоятельном варианте с уровнем радикальности Б2 выполнена у 149 больных в возрасте от 31 до 78 лет. При этом 60 (40,3%) из них были в возрасте до 60 лет и 89 (59,7%) — 60 лет и старше. По гистологической структуре железистые формы рака составили 95,3% (142 из 149). При этом низко-дифференцированные формы были у 69 (46,3%) больных.

Распространенность опухоли по пищеводу у 58 больных была в пределах абдоминального сегмента, у 75 - наддиафрагмального и у 16 - ретропе-рикардиального. По желудку у 137 больных опухоль локализовалась в проксимальном отделе, а у 12 она распространялась на тело желудка. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: ША (Т4М0М0) стадия была у 6 (4,0%)больных, III Б (Т3К2М0) - у 39 (26,2%) больных, П1Б СОДМо) - у 1 и IV ОадМо) - у 84 (56,4%), IV (Т3^ N0.2 МО - у 19 (12,7%). У 8 из 149 (5,4%) больных отсутствовали метастазы в регионарных лимфатических узлах, но при этом у 2 были метастазы в отдаленных органах. У 141 из 149 (94,6%) имелись регионарные метастазы, при этом только у 1 больного был солитарный, а у 140 - множественные. У 17 из 149 (11,4%) больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах одновременно с ними имелись и отдаленные метастазы. По локализации метастазы в параэзофагеаль-ных лимфатических узлах отмечены у 62,4% больных, в бифуркационных -у 39,6%, в паракардиальных — у 77,2%, в лимфатических узлах области малого сальника-у 71,1%, желудочно-поджелудочной связки - у 27,5%, чревного ствола - у 63,1%, общей печеночной артерии - у 7,4%, селезеночной артерии - у 14,1%, ворот селезенки - у 12,1%, большой кривизны - у 6,0%. Локализация отдаленных метастазов выглядела следующим образом: в печени - у 12 больных, в парааортальных лимфатических узлах - у 3, в поджелудочной железе - у 4.

При интраоперационной ревизии клинически у 130 больных складывалось впечатление о врастании опухоли в соседние структуры, что и определило необходимость выполнения комбинированной операции. Однако гистологическое исследование операционного материала выявило, что лишь у 51 (39,2%) было истинное врастание опухоли в соседние органы, а у 79 (60,8%) имелось перифокальное воспаление. Среди больных с перифокальным воспалением у 37 первичная опухоль прорастала в забрюшинную клетчатку. Из числа больных с поражением соседних органов врастание первичной опухоли в диафрагму было у 49 (96,1%) больных, в поджелудочную железу - у 45 (88,2%), в печень - у 27 (52,9%). Далее по частоте стоят легкое - 9 (17,6%), левый надпочечник - 8 (15,7%), селезенка - 5 (9,8%). Нередко в опухолевый процесс было вовлечено от 2 до 4 соседних анатомических структур.

Среди 149 комбинированных операций типа Гэрлока наряду с резекцией пищевода и желудка у 3 (2,0%) больных дополнительно была резецирова-

на только диафрагма. У 146 (98,0%) же больных комбинированные операции были выполнены с резекцией не менее одного паренхиматозного или полого органа, при этом у 79 из них в комбинацию резецируемых органов также входила диафрагма. Число резецированных органов колебалось от 3 до 5. Наиболее часто выполняли резекцию поджелудочной железы - 141, далее по частоте идут надпочечник - 137, печень - 93 (у 19 из них резекция печени произведена в связи с метастатическим ее поражением), поперечно-ободочная кишка - 64, легкое - 15.

Таблица 8

Непосредственные результаты операций типа Гэрлока

Вариант операции Гэрлока Число больных Число осложнений Умерло

Типичная 168 39 23,2±3,3 8 4,8±1,4

Комбинированная 149 51 34,2+3,9 5 3,4+1,5

Послеоперационные осложнения развились у 34,2% больных, что превышает аналогичный показатель при стандартной операции Гэрлока (23,2%). Но, несмотря на это, комбинированные операции не сопровождаются повышением показателя летальности при них по сравнению с типичными операциями Гэрлока (3,4% и 4,8% соответственно). Из общего числа послеоперационных осложнений 74,5% из них носили терапевтический характер, а 25,5% - хирургический. При этом важно отметить, что среди хирургических осложнений лишь у одного больного была несостоятельность пищеводного соустья. Среди терапевтических осложнений на первом месте стоит пневмония (12), которая у 2 больных закончилась летальным исходом, далее идет сердечно-сосудистая недостаточность (8) с 3 летальными исходами. Среди хирургических осложнений наиболее часто отмечен панкреатит (16) и гнойные осложнения. Среди больных с хирургическими осложнениями умерших не было.

Прослеженность больных с учетом умерших в раннем послеоперационном периоде составила 86,8% (125 из 144).

Из 144 больных, перенесших операцию, отдаленные результата удалось проследить у 125. При динамическом наблюдении у всех 125 больных выявлен рецидив заболевания, который у 86,4% больных возник в сроки до 3 лет после операции, у 96,8% - до 4 лет.

Среди 125 больных с рецидивом заболевания локализация первичных проявлений его установлена у 97.

Таблица 9

Локализация первичных проявлений рецидива кардиоэзофагеального рака

Локализация рецидива Заболевания Число больных с рецидивом Частота рецидива заболевания %

Среди прослеженных больных Среди больных с уточненной локализацией рецидива 17,5

Эзофагогастроанастомоз 17 13,6

Головной мозг 3 2,4 3,1

Надключичные л/узлы 13 10,4 13,4

Паратрахеальные л/у 15 12,0 15,5

Легкие 3 2,4 3,1

Плевра 2 1,6 2,1

Печень 49 39,2 50,5

Брюшина 45 36,0 46,4

Забрюшинные л/узлы 35 28,0 36,1

Кости 2 1,6 2,1

Мягкие ткани 2 1,6 2,1

Подмышечные л/узлы 1 0,8 1,0

Паховые л/узлы 1 0,8 1,0

Прогр ессирование 28 22,4

Первое место по частоте локализации рецидива занимает печень -50,5%. Сроки возникновения этого рецидива заболевания колебались от 17 до 34 месяца и в среднем составили 29 месяцев.

На втором месте по частоте локализации возникновения рецидива заболевания стоит брюшина (46,4%). Сроки выявления его колебались от 21 до 45 месяцев.

Третье место занимают забрюшинные лимфатические узлы в зонах, не подвергавшихся хирургическому воздействию - 36,1%. Сроки возникновения этого проявления рецидива заболевания колебались от 20 до 41 месяца и в среднем составили 35 месяцев.

Четвертое место занял рецидив заболевания в зоне пищеводно-желудочного анастомоза выявленный у 17 (17,5%) и возникший в сроки от 17 до 37 месяцев (в среднем 32 месяца). Довольно высокий процент возникновения рецидива заболевания в пищеводном соустье указывает на неадекватный уровень резекции пищевода и желудка.

Пятое место по локализации рецидива заболевания принадлежит пара-трахеальным лимфатическим узлам 15 (15,5%). Этот факт обязывает выполнение медиастинальной лимфодиссекции до уровня верхней апертуры при распространении опухоли по пищеводу до ретроперикадиального сегмента включительно.

Таблица 10

Продолжительность жизни больных после операции типа Гэрлока

Пережили сроки наблюдения Число Больных %

1 год 125 из 125 100

2 года 78 из 115 67,8±4,0

3 года 28 из 89 31,5±4,9

4 года 9 из 65 13,8±4,3

5 лет 2 из 19 10,5±7,0

Динамическое наблюдение за 125 больными, перенесшими операцию и прослеженными в сроки более 5 лет, выявило, что все они пережили однолетний рубеж наблюдения. Двухлетний срок жизни удалось обеспечить 67,8% больным, трехлетний - 31,5%. Показатель пятилетней выживаемости у анализируемой группы больных составил 10,5% .

Мы располагаем клиническими наблюдениями за 31 больными после операции Гэрлока по поводу распространенного кардиоэзофагеального рака, у которых при морфологическом исследовании операционного материала выявлены опухолевые элементы по краю резецированного органа.

Возраст указанных больных был от 38 до 79 лет. В возрасте до 60 лет было 13 (41,9%) больных, 60 лет и старше - 18 (58,1%). По пищеводу у 17 больных опухоль находилась в пределах абдоминального сегмента, у 13 — надциафрагмального и у 1 — ретроперикардиального. В желудке у 27 больных опухоль локализовалась в проксимальном отделе и у 4 она распространялась на тело желудка. По гистологической структуре опухоли у 30 больных был железистый рак, который у 7 (22,6%) имел низкую дифференцировку. У 9 (29,0%) больных была преимущественно экзофитная форма роста опухоли, у 14 (45,1%) - она была эндофитной и у 8 (25,8%) — смешанной. По глубине инвазии у 2 (6,4%) больного опухоль прорастала до мышечной оболочки включительно, у 7 (22,6%) она поражала серозную оболочку желудка и ад-

вентицию пищевода. У 22 (71,0%) больных первичная опухоль выходила за пределы стенок пораженных органов, при этом у 17 из них инвазия ограничилась окружающей клетчаткой, а у 5 имелось врастание опухоли в соседние органы.

УЗ из 31 (9,7%) больных отсутствовали метастазы в регионарных лимфатических узлах. У 28 (90,3%) больных регионарные метастазы соответствовали символу N2, причем у 4 из них имелись и отдаленные метастазы. Среди 4 больных с отдаленными метастазами у 3 были множественные метастазы в печени и у 1 - диссеминация по брюшине.

Стандартная операция Гэрлока выполнена у 20 больных, комбинированная - у 11. Гистологическое исследование операционного материала выявило опухолевые элементы по проксимальному краю резекции у 20 больных, по дистальному — у 5 и в обоих краях — у 6. Опухолевые элементы у 9 больных отмечены в подслизистом слое, у 8 — в мышечной оболочке и у 14 — на уровне серозной оболочке или адвентиции.

При динамическом наблюдении за больными перенесшими операцию удалось проследить судьбу у 26 из 29. Рецидив заболевания выявлен у всех прослеженных больных, при этом у 22 имелась уточненная локализация рецидива. Среди больных с уточненной локализацией рецидива заболевания продолженный рост опухоли в зоне пищеводного соустья выявлен у 10 пациентов и лишь у двух из них продолженный рост опухоли являлся единственным проявлением заболевания. Срок выявления продолженного роста опухоли колебался от 4 до 18 месяцев и в среднем составил 12 месяцев. Все прослеженные больные умерли в сроки от 5 до 108 месяцев после операции. Показатель продолжительности жизни у прослеженных больных составил: 1 год - 48,3%, 2 года - 15,8%, 3 года - 12,1% и 4 года - 10,3%. Один больной прожил 9 лет и умер от метастазов в печень.

В нашем исследовании операция Гэрлока с оставленными элементами опухоли выполнена у 9 больных в возрасте от 24 до 70 лет. У 1 больного была III стадия, а 8 — IV стадия заболевания. У всех больных имелась угроза распада опухоли и перфорации желудка. Паллиативность операции Гэрлока была обусловлена у 4 больных неудалимым конгломератом метастатических узлов в области чревного ствола, у 2 — множественными метастазами в печень, у 2 - канцероматозом брюшины, у 1 - распространением опухоли на брюшную аорту и нижнюю полую вену. У 3 больных выполнена стан-

дартная, а у 6 комбинированная операция Гэрлока. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ближайшие результаты удалось проследить у 8 из 9 больных перенесших операцию. Прогрессирование заболевания у 3 больных возникло в сроки до 6 месяцев после операции и у 3 - от 6 месяцев до 1 года. Из 8 прослеженных больных все умерли в сроки от 6 до 12 месяцев после операции.

Анализ клинического материала по хирургическому лечению распространенного кардиоэзофагеального рака в объем операции Гэрлока в различных ее вариантах показал, что в случае распространения опухоли по пищеводу на ретроперикардиальный сегмент необходима медиастинальная лимфо-диссекция от верхней грудной апертуры до пищеводного отверстия диафрагмы. На необходимость этого указывает факт возникновения рецидива заболевания в паратрахеальных лимфатических узлах. Вместе с тем, достаточно высокий процент возникновения рецидива заболевания в области пищевод-но-желудочного анастомоза диктует необходимость субтотальной резекции грудного отдела пищевода с формированием пищеводного соустья под куполом плевры. Этой же причиной объясняется целесообразность выполнения гастрэктомии в случае распространения опухоли по желудку ниже проксимального его отдела. Высокий процент возникновения рецидива заболевания в забрюшинных лимфатических узлах и печени требует выполнения интра-абдоминальной лимфодиссекции до уровня радикальности не менее ОЗ. Кроме того, представляется вполне оправданным выполнение комбинированных и паллиативных операций типа Гэрлока.

Хирургическое лечение распространенного кардиоэзофагеального рака в объеме стандартной операции типа Лыоиса выполнено у 72 больных в возрасте от 43 до 74 лет с уровнем радикальности соответствующей 112. Больных в возрасте до 60 лет было 42 (58,3%), а в возрасте 60 лет и старше 30 (41,7%). Распространенность опухоли по пищеводу до наддиафрагмально-го сегмента включительно была у 41 больного, ретроперикардиального - у 31. В желудке опухоль локализовалась в проксимальном отделе у 69 больных и распространялась на тело желудка у 3 больных. Выполнение больным операции типа Льюиса с вовлечением в опухолевый процесс наддиафрагмально-го сегмента пищевода продиктовано тем, что у них в основном была эндо-фитная и смешанная формы роста опухоли. По гистологической структуре опухоли железистый рак был у 75,0% (54 из 72). При этом низкодифферен-

цированные формы его были у 10 (13,9%) больных. У 2 (2,8%) больных была ША (Т2М2М0) стадия заболевания, а у 70 (97,2%) - ШБ (Т3^М0) стадия. По глубине инвазии у 2 больных опухоль проникала в мышечный слой пищевода и желудка, у 36 - она выходила на серозную оболочку желудка и у 34 -она прорастала висцеральную брюшину без инвазии в соседние органы. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах, соответствующих символу N2, были у всех больных. По локализации метастазы в па-раэзофагеальных лимфатических узлах отмечены у 100,0% больных, в пара-трахеальных - у 45,8%, в паракардиальных - у 100,0%, в лимфатических узлах области малого сальника - у 87,5%, желудочно-поджелудочной связки -у 80,5%, чревного ствола - у 93,5%, общей печеночной артерии - у 58,3%, селезеночной артерии — у 44,4%.

Послеоперационные осложнения возникли у 27 (37,5%) больных, которые у 2 (2,8%) закончились летальным исходом. Из общего числа осложнений 66,7% имели терапевтический характер, а 33,3% - хирургический.

Характер осложнений и их частота представлены в табл.11

Таблица 11

Характер и частота осложнений после операций типа Льюиса (п=72)

Вид осложнения Число осложнений Умерло

Пневмония 14

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 1

Тромбоэмболия легочной артерии 1 1

Кишечная непроходимость 4

Панкреатит 1

Нагноение послеоперационной раны 3

Поддиафрагмальный абсцесс 2 -

ВСЕГО 27 (37,5±5,7%) 2 (2,8+1,9%)

Из 70 больных, перенесших операцию, ближайшие и отдаленные результаты удалось проследить у 61 больного. Динамическое наблюдение за этими больными выявило рецидив заболевания у 46. У 85,2% рецидив возник в срок до 3 лет после операции, у 96,7% - до 4 лет.

Таблица 12

Локализация первичных проявлений рецидива кардиоэзофагеального рака

Локализация рецидива Число Частота рецидива заболевания%

Заболевания больных среди среди больных с

с рецидивом прослеженных уточненной ло-

больных кализацией ре-

цидива

Эзофагогастроанастомоз 6 9,8 13,0

Надключичные л/узлы 1 4,9 6,5

Ворота печени 4 6,6 8,7

Печень 19 31,1 41,3

Брюшина 11 18,0 23,9

Забрюшинные л/узлы 8 13,1 17,4

Мягкие ткани 1 1,6 2,2

Надпочечники 1 1,6 2,2

Яичники 4 6,6 8,7

Прогрессирование 15 24,6

Первое место по частоте локализации рецидива занимает печень (41,3%). Сроки выявления его колебались от 15 до 43 месяцев и в среднем составили 37 месяцев. У 21,4% больных метастазы в печень выявлены на втором году наблюдения, а у 74,6% - на третьем году.

На втором месте по частоте локализации проявления рецидива заболевания стоит брюшина (23,9%).

Третье место занимают забрюшинные лимфатические узлы (17,4%). Сроки возникновения этого проявления рецидива заболевания колебались от 19 до 39 месяцев и в среднем составил 35,5 месяца.

На четвертом месте стоит рецидив заболевания в области пищеводного соустья (13,0%). Сроки возникновения рецидива заболевания этой локализации колебались от 21 до 41 месяца и в среднем составили 34 месяца.

Динамическое наблюдение за больными, перенесшими операцию и прослеженными в сроки более 5 лет, показало, что все они пережили однолетний рубеж. Двухлетний срок жизни удалось обеспечить 68,5% больным, трехлетний - 34,0%. Показатель 5-летней выживаемости у этой группы больных составил 9,5%.

Комбинированная операция типа Льюиса с уровнем радикальности соответствующей П2 выполнена у 46 больных в возрасте от 35 до 73 лет. При этом 27 (58,7%) из них были в возрасте до 60 лет, а 19 (41,3%) - 60 лет и

старше. Аденогенный рак был у 41 (89,1%) больного, при этом низкодиффе-ренцированные его формы - у 24 (52,2%). Распространенность опухоли по пищеводу у 27 больных была в пределах надциафрагмального сегмента, а у 19 - опухоль распространялась и на ретроперикардиальный сегмент. В желудке у всех больных опухоль не выходила за пределы проксимального отдела. Больные, имевшие распространение опухоли на надциафрагмальный сегмент пищевода, все имели эндофитную форму роста опухоли. Из всей группы больных 18 имели III стадию заболевания, а 28 - IV стадию. У 25 больных по глубине инвазии опухоль локализовалась в пределах стенок пораженных органов, а у 21 — выходила за их пределы. При интраоперационной ревизии у 38 больных клинически имелось интимное спаяние первичной опухоли с соседними органами, что и обусловило выполнение у них комбинированной операции. При гистологическом исследовании операционного материала у 21 (55,3%) было истинное врастание, а у 17 (44,7%) имело место перифокальное воспаление. Еще у 8 больных комбинированные операции выполнены в связи с метастазами в отдаленные органы без прорастания опухоли в окружающую клетчатку. Среди больных с истинным врастанием в соседние органы наиболее часто опухоль врастала в диафрагму - 15, поджелудочную железу - 5, печень - 4, легкое - 9, надпочечник - 1. В опухолевый процесс было вовлечено не менее 2 — 3 органов.

У одного больного отсутствовали метастазы в регионарных лимфатических узлах, но были отдаленные метастазы. У остальных 45 больных были метастазы в регионарных лимфатических узлах, соответствующих символу N2, при этом у 7 больных они сочетались с отдаленными метастазами. По локализации метастазы в параэзофагеальных лимфатических узлах отмечены у 100,0% больных, в паратрахеальных - у 78,3%, в бифуркационных - у 100,0%, в паракардиальных — у 100,0%, в лимфатических узлах области малого сальника - у 76,1%, желудочно-поджелудочной связки - у 60,4%, чревного ствола - у 95,6%, общей печеночной артерии - у 69,6%, селезеночной артерии - у 73,9%, ворот селезенки - 32,6%, большой кривизны желудка -13,0%.

Отдаленные метастазы были у 8 больных и локализовались в печени -у 5, в поджелудочной железе - у 2 и в нижней доле правого легкого - у 1.

Всем больным операцию выполняли из комбинированного доступа -верхнесрединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Обязатель-

ным элементом операции типа Льюиса, наряду с лимфодиссекцией верхнего этажа брюшной полости является медиастинальная лимфодиссекция от верхней грудной апертуры до пищеводного отверстия диафрагмы с удалением паратрахеальной клетчатки с обеих сторон. При этом необходимо максимально щадить левый возвратный нерв, легочные и сердечные ветви блуждающих нервов.

Распространенность опухолевого процесса потребовала резекции диафрагмы у 41 больного, поджелудочной железы - у 42, печени - у 21, левого надпочечника - у 18, легкого - у 8.

Частота осложнений после комбинированной операций типа Льюиса и их исход представлены в таблице 13.

Таблица 13

Непосредственные результаты после операции типа Льюиса

1 Вариант операции Число больных Число осложнений Умерло

абс. % абс. %

Типичная 72 27 37,5+5,7 2 2,8±1,9

Комбинированная 46 19 41,3±7,3 1 2,2±2,2

Из представленных в таблице данных видно, что комбинированные операции типа Льюиса не сопровождаются увеличением частоты послеоперационных осложнений и показателя летальности по сравнению с типичными операциями (данные статистически недостоверны). По-видимому, этот факт можно объяснить высоким хирургическим мастерством и квалифицированным ведением послеоперационного периода у этой тяжелой категории больных.

Среди возникших осложнений 68,4% из них относится к категории терапевтических, а 31,6% - хирургических. Важно отметить, что среди хирургических осложнений не было ни одного случая несостоятельности пищеводного соустья. Обращает на себя внимание и всего 2 случая панкреатита при 42 резекциях поджелудочной железы. Объяснение этих фактов мы связываем с совершенствованием техники ручного формирования пищеводного анастомоза и новой методикой резекции поджелудочной железы с использованием тонического лигирования ее на уровне резекции. Среди терапевтических осложнений наиболее часто была пневмония — 19,6% (9 из 46) с одним

летальным исходом. Остальные осложнения носили единичный характер и закончились выздоровлением больных.

Из 45 больных перенесших операцию, нам удалось проследить судьбу 39. При динамическом наблюдении за указанными больными у всех выявлен рецидив заболевания, который у 87,2% возник в срок до 3 лет после операции, у 94,9% - до 4 лет и у 100,0% - до 5 лет. Из 39 больных локализация первичных проявлений рецидива установлена у 33.

Таблица 14

Локализация первичных проявлений рецидива кардиоэзофагеального рака

Локализация рецидива заболевания Число больных с рецидивом Частота рецидива заболевания %

среди прослеженных больных Среди больных с уточненной локализацией рецидива

Эзофагогастроанастомоз 4 10,2 12,1

Головной мозг 1 2,6 3,0

Надключичные л/узлы 2 5,1 6,1

Легкие 1 2,6 3,0

Печень 21 53,8 63,6

Брюшина 11 28,2 33,3

Забрюшинные л/узлы 5 12,8 15,1

Мягкие ткани 2 5,1 6,1

Паховые л/узлы 1 2,6 3,0

Прогрессирование 6

Первое место по частоте локализации рецидива заболевания занимает печень - 63,6%. Сроки выявления его колебались от 18 до 37 месяцев и в среднем составили 31 месяц. У 93,4% больных он выявлен на втором году наблюдения.

Второе место по частоте возникновения рецидива заболевания стоит брюшина — 33,3%. Сроки выявления диссеминации по брюшине колебались от 19 до 32 месяцев и в среднем составили 26 месяцев.

На третьем месте стоят забрюшинные лимфатические узлы - 15,1%. Сроки выявления метастазов в забрюшинные лимфатические узлы колебались от 21 до 33 месяцев и в среднем составили 29 месяцев.

Четвертое место по локализации рецидива заболевания занимает пи-щеводно-желудочный анастомоз — 12,1%. Сроки выявления рецидива заболе-

вания в пищеводном соустье колебались от 26 до 33 месяцев и в среднем составили 30 месяцев. У всех этих больных исходно была большая распространенность первичной опухоли как по пищеводу так и по желудку.

Оценивая продолжительность жизни у больных перенесших операцию, отмечено, что все они пережили однолетний срок наблюдения. Двухлетнюю выживаемость удается обеспечить 62,8% больных, трехлетнюю - 30,8%, четырехлетнюю — 13,8%. Единичные больные переживают 5-летний срок наблюдения.

Определенные надежды в плане улучшения отдаленных результатов связывают с методами комбинированного воздействия на опухоль (неоадъю-вантная химиотерапия, предоперационное облучение).

Предоперационная лучевая терапия с последующей операцией произведена 92 пациентам, в возрасте от 41-76 лет.

У 51 больного предоперационная лучевая терапия проведена классическим фракционированием СОД от 26-40 Гр. Интенсивное предоперационное облучение разовой очаговой дозой (РОД) - 4 Гр. и суммарной очаговой дозой (СОД) - 20 Гр. проведено у 22 пациентов. У 19 больных с целью уменьшения лучевых реакций, увеличения лучевых доз и следовательно, увеличения повреждающего действия гамма-терапии на опухоль предоперационное облучение проводилось на фоне вдыхания газовой гипоксической смеси с содержанием 9% и 10% кислорода. При этом у 11 пациентов РОД составила 4,5 Гр. и соответственно СОД-22,5Гр. применив газовую смесь, содержащую 10% кислород. У 8 пациентов РОД составила 5 Гр. суммарная очаговая доза составила 25 Гр. использовав газовую смесь, содержащую 9% кислорода.

Среди больных с предоперационной лучевой терапией у 42,4% опухоль в желудке локализовалась не далее проксимального отдела, у 40,2% - имелось распространение ее на тело желудка, а у 17,4% было тотальное поражение желудка. Проксимальная граница опухоли в пищеводе у 23,9% больных располагалась в абдоминальном сегменте, у 66,3% - имелось поражение над-диафрагмального сегмента пищевода, а у 9,8% - в опухолевый процесс был вовлечен ретроперикардиальный сегмент.

Аденокарцинома различной степени дифференцировки была у 79 (85,9%) больных, при этом у 18 (22,8%) из них имел место перстневидно-

клеточный рак. У 1 (1,1%) больных был плоскоклеточный рак и у 12 (13,0%) диморфный рак.

При интраоперационной ревизии у 45 больных складывалось впечатление о врастании опухоли в соседние структуры. При тщательном гистологическом исследовании операционного материала у 20 (44,4%) было истинное врастание опухоли в соседние органы, а у 25 (55,6%) больных опухоль прорастала в серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние органы.

Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах (соответствующие символу N2) отмечены у всех больных. Вместе с тем, у 10 из 92 (10,9%) больных с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах одновременно с ними имелись и отдаленные метастазы.

У больных с предоперационной лучевой терапии первичную опухоль удалось убрать у 93,5% пациентов. У 54,6% (47 из 86) больных выполнена операция типа Гэрлока, причем у 61,7% (29 из 47)из них выполнена комбинированная операция типа Гэрлока. У 45,3% (139 из 86) пациентов произведена гастрэктомия причем у 41,0% (16 из 39)из них в комбинированная операция. У 6 пациентов выполнены эксплоративные операции.

Таблица 15

Непосредственные результаты после предоперационной лучевой терапии

Вариант операции Число больных Число осложнений Умерло

Типичная гастрэктомия 23 7 30,4±9,6 2 8,6±5,8

Комбинированная гастрэктомия. 16 5 31,2+11,6 1 6,2+6,0

Типичная операция Гэрлока 18 6 33,3+11,1 2 11,1±7,4

Комбинированная операция Гэрлока 29 10 34,5±8,8 2 6,9±4,7

ВСЕГО 86* 28 32,6±5,1 7 8,1+3,0

* - 6 больных с пробными вмешательствами исключены из анализа.

После комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией у 78,6% больных осложнения носили терапевтический характер, а у 21,4% - хирургический. При этом терапевтические осложнения протекали тяжело и более чем в 31,8% (7 из 22) закончились летальным исходом. Среди послеоперационных осложнении наиболее часто отмечено пневмония 50,0% (14 из 28)нередко двухсторонняя с абсцедирование, у 4 из них с летальным исходом, что составила 57,1% из общей летальности. Грозным осложнением

явилась тромбоэмболия легочной артерии, которая возникла у 2 больных с летальным исходом. Острая сердечно-сосудистая недостаточность возникла у 1 больного с летальным исходам.

Среди хирургических осложнений ни одного случая несостоятельности пищеводного соустья. Обращает на себя внимание 5 случаев панкреатита. Низкий процент указанных двух видов осложнении мы связываем, прежде всего, с совершенствованием техники ручного формирования пищеводного анастомоза и новым методологическим подходом к резекции поджелудочной железы с использованием тонического лигирования ее на уровне резекции.

Анализируя непосредственные результаты у больных, которым в плане комбинированного лечения в предоперационном периоде проводилась лучевая терапия, мы не отметили увеличения послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с группой только хирургического лечения. Из 86 больных с предоперационной лучевой терапией осложнения возникли у 28 (32,6±5,1%) с 7 летальными исходами (8,1±3,0%). В контрольной же группе без предоперационной лучевой терапии из 615 больных осложнения возникли у 174 (28,3±1,8%) с 34 летальными исходами (5,5+0,9%) (разница статистически недостоверна р>0,05).

Локализация первичных проявлений рецидива представлена в табл.

16.

Таблица 16

Локализация первичных проявлений рецидива кардиоэзофагеального рака

Локализация рецидива Число Частота рецидива заболевания %

заболевания больных среди среди больных с

с рецидивом прослеженных уточненной ло-

больных кализацией ре-

цидива

Рецидив в анастомозе 9 13,4 15,8

Мягкие ткани 1 1,5 1,7

Печень 28 41,8 49,1

Брюшина 26 38,8 45,6

Забрюшинные л/узлы 25 37,3 43,8

Паратрахеальные л/у 4 5,9 7,0

Яичники 3 4,5 5,3

Прогрессирование 10 14,9 -

Нам не удалось проследить судьбу у 12 больных, перенесших опера-

цию. Таким образом, прослеженность больных с учетом исключения из ана-

лиза 7 умерших в раннем послеоперационном периоде составила 85,9% (73 из 85). В дальнейшем из анализа исключены 6 больных после пробных операции, средняя продолжительность жизни которых составила 7 мес. Из 67 больных локализация рецидива заболевания установлена у 57.

Как видно из таблицы на первом месте по частоте возникновения рецидива стоит печень (49,1%). Сроки его возникновения колебались от 24 до 43 месяцев и в среднем составили 33 месяцев.

Второе место по частоте занимает диссеминация по брюшине, которая отмечена у 26 больных, причем у 3 из них она сочеталась с метастазами Кру-кенберга и метастазами в печень. Одновременно метастазы в печень и диссеминация по брюшине отмечены у 19 больных.

Третье место по частоте локализации рецидива заболевания занимают забрюшинные лимфатические узлы (43,8%). Сроки выявления его колебались от 23 до 41 месяца и в среднем составили 39 месяцев.

Рецидив в области пищеводно-тонкокишечного анастомоза отмечен у 9 больных. Лишь у 2 больных, это было единственным проявлением заболевания, а у остальных же - рецидив в анастомозе сочетался с другими проявлениями заболевания. Сроки возникновения рецидива заболевания в пищеводном анастомозе колебались от 19 до 39 месяцев и в среднем составили 34 месяцев.

Продолжительность жизни после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапии изучена у 67 прослеженных больных.

Из 67 прослеженных больных все умерли в сроки от 29 до 62 месяцев после операции. Сводные данные о продолжительности жизни больных представлены в таблице 17.

Таблица 17

Продолжительность жизни больных в группе комбинированного лечения с

предоперационной лучевой терапией

[Пережили сроки 1 наблюдения Число больных % н

1 1 год 6 мес. 63 из 67 94,0±2,9

I 2 года 37 из 59 62,7±6,3

3 года 9 из 32 28,1+8,1

4 года 2 из 15 13,3+8,8

5 лет 1 из 10 10,0±9,5

Из данных представленных в таблице видно, что среди больных после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапии 100% больных переживают однолетний рубеж наблюдения. Двухлетний срок жизни удается обеспечить 62,7% больным.

На основании клинических данных, патоморфологического исследования мы пришли к заключению о недостаточной эффективности применения комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии у больных с распространенным кардиоэзофагеальным раком. Учитывая локальный характер лечебного воздействия мы рассчитывали на уменьшение числа местных рецидивов, но полученные результаты не подтвердили эти предположения.

Таким образом, предоперационная лучевая терапия при распространенном кардиоэзофагеальном раке свидетельствует о том, что комбинация хирургического метода с агрессивным локальным методом, воздействующим на опухоль и окружающие ткани, не способна улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

Предоперационная химиотерапия с распространенным кардиоэзофагеальном раке проведена у 97 больных. У 31 проведена регионарная химиотерапия, за счет введения химиопрепарата в чревный ствол, у 66 пациентов системная. Регионарную полихимиотерапию проводили препаратами 5-фторурцил (из расчета 1-1,5 г/м2 1,2,3 дни) и платидиам (из расчета 100 мг/м2 на 4 день), а системная химиотерапия включала лишь один препарат 5-фторурацил и фторафур и была проведена по месту жительства до поступления в РОНЦ РАМН. У 45 пациентов проведено предоперационное лечение 5-фторурацилом, курсовой дозой 5 грамм, и у 21 больных проведено лечение фторафуром суммарной дозой 40 грамм.

У 50,5% больных опухоль в желудке локализовалась не далее проксимального отдела, у 39,2% - имелось распространение ее и на тело желудка, а у 10,3%, тотальное поражение желудка. Проксимальная граница опухоли у 38,1% больных располагалась в абдоминальном сегменте, у 59,8% имелось поражение наддиафрагмального сегмента пищевода, а у 2,1% - в опухолевый процесс был вовлечен ретроперикардиальный его сегмент.

Аденогенный рак различной степени дифференцировки был у 93 (95,9%) больных, при этом у 19 (20,2%) из них имел место перстневидно-

клеточный рак. У 1 (1,0%) больных было с плоскоклеточным и у 3 (3,1%) диморфным раком.

По макроскопической картине опухоль в основном имела эндофитную 55,7% или смешанную 29,9% форму роста и только лишь у 14,4% больных она была преимущественно экзофитная.

По глубине инвазии у 39 (40,2%) пациентов прорастала серозную оболочку, у 15 (15,5%) прорастала в висцеральную брюшину, и у 43 (44,3%) прорастала в соседние органы.

При интраоперационной ревизии у 72 больных складывалось впечатление о врастание опухоли с соседние структуры, связи с чем выполнены комбинированные операции. При гистологическом исследовании операционного материала у 43 (59,7%) было истинное врастание опухоли в соседние органы, а у 29 (40,3%) имело место перифокальное воспаление.

У 100% больных имелись метастазы в регионарных лимфатических узлах, при этом лишь у 7 из 97 (7,2%) отмечен солитарный метастаз в паракар-диальный лимфатический узел соответствующий N1, а у 90 (92,8%) - было множественное поражение регионарных лимфатических узлов соответствующая символу N2. У 19 из 97 (19,6%) больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах одновременно с ними выявлены и метастазы в отдаленные органы.

У больных с предоперационной химиотерапией первичную опухоль удалось убрать у 84 (86,6%) больных. У 43,3% больных выполнена гастрэк-томия, причем у 80,9% из них выполнена комбинированная гастрэктомия. У 43,3% пациентов произведена операция типа Гэрлока у 90,5% из них в комбинированном варианте и лишь у 12 (12,4%) выполнено эксплоративное вмешательство и у 1 (1,0%) шунтирующая операция. В дальнейшем из анализа непосредственных и ближайших результатов исключены больные с пробными вмешательствами и больной с обходным анастомозом.

Частота осложнений после предоперационной химиотерапией и их исход представлены в таблице 18.

Таблица 18

Непосредственные результаты после предоперационной химиотерапией

Варианты операции Число больных Число осложнений Умерло

Гастрэктомия 42 15 35,7±7,5 2 4,8±3,3

Операция типа Гэрлока 42 15 35,7±7,5 4 9,5±4,6

ВСЕГО 84 30 35,7+5,3 6 7,2±2,8

Из представленных в таблице данных видно, что у больных с предоперационной химиотерапией операции типа Гэрлока не сопровождаются повышением числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с больными с предоперационной химиотерапии перенесшими гастрэк-томию. В группе с регионарной химиотерапией послеоперационная летальность составила 12,9% (4 из 31), а в группе с системной химиотерапией -3,0% (2 из 66). У 3 больных с регионарной химиотерапией послеоперационный период осложнился острой сердечно-сосудистой недостаточность, что явилось причиной смерти этих больных. У одного пациента с регионарной химиотерапией через 8 часов произведена реторакотомия по поводу кровотечения, в последующем развился ДВС-синдром, что явилось причиной летального исхода.

Характер и частота послеоперационных осложнений представлена в таблице 19.

Таблица 19

Характер и частота осложнений после предоперационной химиотерапии

Вид осложнения Число осложнений Умерло

Пневмония 13 2

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 3 3

Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей 1 -

Послеоперационное внутриполостное кровотечение (ДВС-синдром) 1 1

Кишечная непроходимость 1

Панкреатит 5

Нагноение послеоперационной раны 4

Подциафрагмальный абсцесс 2 6

ВСЕГО 30

Среди представленных в таблице осложнений 76,7% из них можно отнести к категории терапевтических, а 23,3% - хирургических. При этом важно отметить, что среди хирургических осложнений ни одного случая несостоятельности пищеводного соустья. Обращает на себя внимание и всего 5 случаев панкреатита.

Наиболее часто в послеоперационном периоде у больных, которым произведено комбинированное лечение, отмечено пневмония в 43,3% (13 из 30) в 23,1% (3 из 13) двусторонней, и у 3,3% (1 из 30) пациентов с абсцедиро-ванием. Что явилось причиной смерти у 2 пациентов. Серьезным осложнением явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая возникла у 10,0% (3 из 30) больных с 100% летальным исходом.

Анализируя непосредственные результаты у больных, которым проведена неоадъювантная химиотерапия, мы не отметили увеличения послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с группой, где таковая не проводилась. Из 84 больных осложнения возникли у 30 (35,7±5,3%) с 6 летальными исходами (7,2+2,8%). В контрольной же группе без химиотерапии из 615 больных осложнения возникли у 174 (28,3±1,8%) с 34 летальными исходами (5,5±0,9%) (разница статистически недостоверна р>0,05).

Таблица 20

Локализация первичных проявлений рецидива кардиоэзофагеального рака

Локализация рецидива заболевания Число Больных с рецидивом Частота рецидива заболевания%

среди прослеженных больных Среди больных с уточненной локализацией рецидива

Рецидив в анастомозе 9 13,9 16,1

Головной мозг 1 1,5 1,8

Паратрахеальные л/у 1 1,5 1,8

Легкие 3 4,6 5,6

Печень 28 43,1 51,8

Брюшина 24 36,9 44,4

Забрюшинные л/узлы 23 35,4 42,6

Мягкие ткани 2 3,1 3,7

Паховые л/узлы 1 1,5 1,8

Прогрессирование 9 13,8

Из 97 больных, перенесших комбинированное лечение, нам удалось

проследить судьбу 78 больных. Из 78 прослеженных больных в дальнейшем

из анализа исключены 12 пациентов с пробными операциями и больной, которому выполнен обходной анастомоз, которые в среднем прожили 8 месяцев.

Из 65 больных у 100% возник рецидив заболевания. При динамическом наблюдении у 50,8% больных рецидив заболевания возник в срок до 2 лет и у 44,6% - в срок от 2 до 3 лет. Из 65 больных первичные проявления рецидива установлены у 56.

Первое место по частоте локализации рецидива заболевания занимает печень (51,8%). Сроки выявления его колебались от 15 до 39 месяцев и в среднем составили 33 месяца.

На втором месте по частоте локализации рецидива занимает диссеми-нация по брюшине (44,4%). Сроки выявления которого колебались от 19-30 мес. У 15 больных выявлен на втором году наблюдения, у 9 на третьем году жизни.

Сроки выявления рецидива заболевания в пищеводном анастомозе колебались от 18 до 33 месяцев и в среднем составили 29 месяцев.

Сроки выявления метастазов в забрюшинные лимфатические узлы колебались от 16 до 32 месяцев и в среднем составили 25 месяцев.

Предоперационное дополнительное лечение не повлияло на средний срок безрецидивного периода у оперированных больных по сравнению с группой больных, которым это лечение не проводили.

Следующим по значимости критерием оценки эффективности проведенного лечения является продолжительность жизни, показатель которого у прослеженных больных, перенесших комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией, колебался от 21 до 62 месяцев. 2-летний срок жизни удается обеспечить 58,2% больных, 3-летняя выживаемость составила 28,9%.

Таблица 21

Пережили сроки наблюдения Число больных %

1 год 63 из 65 96,9±2,2

| 2 года 32 из 55 58,2±6,7

3 года 13 из 45 28,9±6,8

| 4 года 2 из 17 11,1+7,6

5 лет 1 из 11 9,1+8,7

Комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией не сопровождается повышением показателей послеоперационных осложнений и летальности, снижая 3-летную выживаемость до 28,9% и 5-летную - до 9,1%.

Таким образом, на основании собственных наблюдении у 97 больных с распространенным кардиоэзофагеальным раком, у которых в плане комбинированного лечения в предоперационном периоде проводилось химиотерапия, не зависимо от путей ведения препарата мы не выявили улучшения ближайших и отдаленных результатов по сравнению с чисто хирургическим методом. Сроки выявления рецидивов заболевания и продолжительность жизни у этих больных сравнимы. Это мы считаем заслугой методике выполнения операции.

С целью оценки полученных результатов хирургического лечения распространенного кардиоэзофагеального рака для сравнения в наше исследование мы включили группу из 73 больных, у которых из-за местной и метастатической распространенности опухолевого процесса попытка хирургического лечения завершилась пробным вмешательством — лапаротомией или ла-пароторакотомией. При этом следует подчеркнуть, что 70% пробных вмешательств были выполнены в период до 1989 года, когда проблема шунтирующих операций в РОНЦ еще не была достаточно разработана. Возраст больных составил от 31 до 79 лет. При этом 48 (65,8%) из них были в возрасте до 60 лет и 25 (34,2%) - 60 лет и старше. По гистологической структуре опухоли железистый рак был у 91,8% больных, при этом доля низкодифференциро-ванных форм составила 45,2%. Только у 15,1% больных опухоль имела экзо-фитную форму роста, у 84,9% она была эндофитной или смешанной.

Распространенность опухоли по пищеводу у 43 больных была в пределах абдоминального сегмента, у 24 - наддиафрагмального и у 6 она захватывала ретроперикардиальный сегмент. По желудку у 30 больных опухоль локализовалась в пределах проксимального отдела, у 28 она распространялась на тело желудка и у 15 было тотальное поражение желудка. У 15 (20,5%) больных опухоль поражала серозную оболочку желудка, а у 58 (79,5%) она выходила в окружающую клетчатку, при этом у 57 (78,1%) врастая в соседние анатомические структуры. Наиболее часто опухоль врастала в поджелудочную железу, ворота печени, аорту, толстую кишку. Не выявлено метастазов только у 1 больного. У 61 больного были множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах, при этом у 60 из них они сочетались с от-

даленными метастазами. В целом отдаленные метастазы были у 71 из 73 (97,3%) больных, носили множественный характер и наиболее часто поражали забрюшинные лимфатические узлы, печень, брыжейку толстой и тонкой кишок, париетальную брюшину, у женщин - яичники. Распространенность опухолевого процесса у 1 больного соответствовала III стадии, а 72 - IV стадии.

Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (6,8%) больных с 2 (2,7%) летальными исходами. У 9 больных в послеоперационном периоде предпринята попытка полихимиотерапии с обязательным включением в схему лечения 5-фторурацила или фторафура.

Продолжительность жизни удалось проследить у 69 больных , перенесших операцию. Послеоперационные сроки их жизни колебались от 1 до 17 месяцев и в среднем составили 5,9 месяца. У больных с послеоперационной полихимиотерапией средняя продолжительность жизни составила 8,1 месяца, в то время как у больных не получавших ее — 5,3 месяца.

В период до 1989 года при нерезектабельности первичной опухоли или функциональной неоперабельности больного и в связи с дисфагией III - IV степени при распространенном кардиоэзофагеальном раке у 16 больных сформирована гастростома и у 2 — егоностома. Послеоперационные осложнения возникли у 3 (16,7%) больных с 2 (11,1%) летальными исходами. Сроки жизни больных после операции колебались от 2 до 13 месяцев и в среднем составили 6,3 месяца.

В последние годы, в связи с наличием в арсенале хирургов простого и надежного способа формирования пищеводного соустья, разработанного в отделении торако-абдоминальной онкологии РОНЦ РАМН (М.И.Давыдов, 1988), а также активной хирургической тактикой при нерезектабельных опухолях кардиоэзофагеального рака и при клинически выраженной дисфагии (III - IV степень), мы практически отказались от таких калечащих, функционально и морально ущербных операций как гастростомия и еюностомия. В указанных выше ситуациях для воссоздания естественного пассажа пищи в пищеварительный тракт мы выполняем различные варианты обходных анастомозов (шунтирующие операции) с использованием как целого желудка или антиперистальтической трубки из большой кривизны желудка с формированием пищеводно-желудочного анастомоза, так и целой или пересечен-

ной петли тонкой кишки с формированием пищеводно-тонкокишечного анастомоза.

В настоящее исследование вошли 15 больных, которым выполнены шунтирующие операции. Возраст больных колебался от 40 до 77 лет. У всех больных был распространенный кардиоэзофагеальный рак IV стадии с высоким индексом отдаленного метастазирвания. Первый вариант обходного пищеводно-желудочного анастомоза выполнен у 7 больных, второй - у 1.Обходной пищеводно-тонкокишечный анастомоз в первом варианте выполнен у 6 больных, во втором - у 1. Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (33,3%) больных с 2 (13,3%) летальными исходами, причиной которых явилась тромбоэмболия легочной артерии. В связи с большой распространенностью опухолевого процесса адъювантное лечение больным не проводилось. Продолжительность жизни больных, перенесших операцию, колебалась от 1 до 11 месяцев и в среднем составила 5,5 месяца. Однако следует заметить, что все больные, начиная с 6-го дня после операции, свободно принимали пищу через рот, что положительно сказывалось на морально-психологическом состоянии больных. У всех больных до последних дней их жизни сохранялась хорошая проходимость пищеводного соустья.

Таким образом, проведенный анализ различных вариантов хирургического лечения распространенного кардиоэзофагеального рака показал, что он является эффективным средством борьбы с этим тяжелым недугом и позволяет значительно расширить контингент больных, которым может быть оказана действенная помощь. Если после пробных или свищевых операций продолжительность жизни больных колеблется в среднем в пределах 5-8 месяцев, то после различных вариантов операций в радикальном объеме по отношению к первичной опухоли удается продлить срок жизни до одного года у 99,0 — 100,0% больных, трехлетний рубеж жизни преодолевают 28,6 — 34,0%, пятилетний- 8,7 - 11,8%.

Вместе с тем, проведенное исследование убедительно показало, что активная хирургическая тактика требует дифференцированного подхода к каждому конкретному больному с учетом индивидуальной степени распространенности опухолевого процесса и функциональных возможностей больного. Комбинированные операции, при которых наряду с резекцией (эктоми-ей) желудка и резекцией пищевода при необходимости выполняют резекцию других паренхиматозных или полостных органов, вовлеченных в процесс,

без выраженного функционального для них ущерба, не сопровождаются повышением показателей послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с типичными операциями. Так, если при типичных операциях показатель послеоперационной летальности составляет 2,8-6,4%, то после комбинированных — 2,2—7,7%. Важно отметить, что клинически кажущееся врастание первичной опухоли в соседние анатомические структуры лишь у 39,2 — 55,3% бывает истинным, у остальных же больных мы имеем дело в перифо-кальным воспалением, что несомненно является прогностически благоприятным фактором. Достаточно высокий процент метастазов в паратрахеальных лимфатических узлах при распространении опухоли на ретроперикардиаль-ный сегмент пищевода и возникновения рецидива в указанной группе лимфатических узлов с целью повышения радикализма хирургического лечения его следует выполнять в объеме операции Льюиса с медиастинальной лим-фодиссекцией на грудном этапе от верхней грудной апертуры до пищеводного отверстия диафрагмы. Высокая частота рецидива заболевания с локализацией его в забрюшинных лимфатических узлах обуславливает выполнение уровня абдоминальной лимфодиссекции для обеспечения степени радикализма операции не менее Ю. Часто диагностируемый рецидив заболевания с локализацией его в печени требует поиска эффективной адъювантной химиотерапии. При угрозе осложненного течения распространенного кардиоэзофа-геального рака показано выполнение паллиативных резекций, которые не только исключают фатальный исход в случае перфорации первичной опухоли или аррозивного кровотечения из нее, но и создают благоприятные условия для попытки адъювантного лечения с целью увеличения сроков клинической ремиссии. И, наконец, нерезектабельность первичной опухоли с явлениями дисфагии Ш-1У степени при условии относительно удовлетворительного состояния больного и отсутствии диссеминации опухолевого процесса является показанием к выполнению обходного анастомоза, как альтернатива гастро- или еюностомы.

ВЫВОДЫ

1.На сегодняшний день хирургический метод является основным методом лечения распространенного кардиоэзофагеального рака. С целью адекватной оценки объема и оптимизации хирургического лечения распространенного кардиоэзофагеального рака необходимо срочное морфологическое исследование краев резецируемых органов.

2.При кардиоэзофагеальном раке, распространенность которого обусловлена регионарным метастазированием операцией выбора является операция типа Гэрлока с объемом лимфодиссекции не менее IV этапа метастази-рования. Местное распространение опухоли на тело желудка обуславливает увеличение объема операции до гастрэктомии с сохранением указанного выше уровня лимфодиссекции.

3. При раке проксимального отдела желудка с вовлечением ретропери-кардиального сегмента пищевода показана правосторонняя торакотомия с расширенной лимфодиссекцией средостения с включением паратрахеальных лимфоузлов.

4.Комбинированные операции при распространенным кардиоэзофа-геальным раком не ухудшают непосредственные результаты лечения, Показатели 3-й 5-летней выживаемости составили 29,9% и 8,9% соответственно.

5.Морфологическое исследование операционного материала после комбинированных операции показало, что истинное прорастание опухоли в соседние органы составило 43,2%. В связи с этим более чем 50% пациентов с перифокальным воспалением может быть необоснованно отказано в выполнении операции.

6. Комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией не сопровождается повышением послеоперационных осложнении (35,7%) и летальности (7,2%) по сравнению с хирургическим методом (28,3% и 5,5% соответственно) (р>0,05).

7. Комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией не сопровождается повышением послеоперационных осложнений (32,6%) и летальности (8,1%) по сравнению с хирургическим методом.

8. Предоперационная химиотерапия независимо от путей введения препаратов, не продлевает сроки клинической ремиссии. Трех и пятилетняя выживаемость составила 28,9% и 9,1% соответственно.

9. Предоперационная лучевая терапия в плане комбинированного лечения не улучшает трех и пятилетнюю выживаемость больных с распространенным кардиоэзофагеальным раком (28,1% и 10,0% соответственно).

10. Предоперационная лучевая терапия классическим фракционированием РОД - 2 Гр., и СОД до 40 Гр., а также интенсивное облучение РОД - 5 Гр. и СОД - 20 Гр. не уменьшают локо-регионарные рецидивы заболевания. Частота рецидива в анастомозе сравнима с таковой при хирургическом лечении (13,4% пациентов).

11. Показания к повторной операций (экстирпация оставшейся части желудка, резекция анастомоза) необходимо ставить лишь при выявлении продолженного роста опухоли в анастомозе, являющегося единственным проявлением заболевания. Резекцию анастомоза по поводу выявления элементов опухоли по линии резекции следует считать нецелесообразной, поскольку у 24,6% больных отмечен продолженный рост опухоли и лишь у 4,2% пациентов это было единственным проявлением заболевания.

12. При прорастании кардиоэзофагеального рака в окружающие органы выполнение комбинированных операций нецелесообразно в случаях метастатического поражения брюшины и множественных метастазов в печень.

13. Нерезектабельность первичной опухоли с явлением дисфагии III и IV степени при условии удовлетворительного общего состояния больного, является показанием для щунтирующих операций с формированием обходного эзофагогастро- или эзофагоеюноанастомоза как альтернатива гастро-или еюностомии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты чресплевральных паллиативных гастрэктомий при распространенном кардиоэзофагеальном раке // Грудная и сердечнососудистая хирургия N 3,1997, стр. 53-56.(в соавт. с М. И. Давыдовым , В. М.Кухаренко, И .С. Стилиди .)

2. Хирургическое лечение нерезектабельного кардиоэзофагеального рака //Анналы хирургии N 3, 1997, стр. 46-49. (в соавт. с М.И.Давыдовым, И.С. Стилиди, А .Т.Лагошным, А.Б.Германовым)

3. Шунтирующие операции как альтернатива свищевым операциям при распространенном кардиоэзофагеальном раке // Вестник ОНЦ N 2, 1995.

стр. 26-30. (в соавт. с М.И.Давыдовым, В.М. Кухаренко, А.И.Пирого-вым.)

4. Комбинированные и расширенные резекции при кардиоэзофагеальном раке // Вестник ОНЦ N4, 1995, стр. 62- 64. (в соавт. с М.И.Давыдовым, В.М.Кухаренко, А.Б.Германовым и др.)

5. Шунтирующие операции при распространенном кардиоэзофагеальном раке //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия N4, 1997. Стр. 43-46. (в соавт. с М.И.Давыдовым, В.М.Кухаренко.)

6. Современные принципы онкохирургии// В кн. «Руководство по хирургию), т.1., Москва, 1999. (в соавт. с М.И.Давыдовым)

7. Хирургические аспекты рака проксимального отдела желудка осложненного кровотечением. //Тезисы научной конференции посвященной 25 -летию Калмыцкого республиканского онкодиспансера. Элиста. 1996. с. 95-97. (соавт. М.И. Давыдовым, Ж.А. Арзыкуловым и др.).

8. Обходные анастомозы при распространенном кардиоэзофагеальном рке. // Тезисы научной конференции посвященной 25-летию Калмыцкого республиканского онкодиспансера. Элиста. 1996. с. 97-98. (в соавт. с М.И.Давыдовым, В.М. Кухаренко и др.).

9. Результаты хирургического лечения больных раком пищевода после лучевой терапии по радикальной программе. // Тезисы научной конференции посвященной 25-летию Калмыцкого республиканского онкологического диспансера. Элиста. 1996. с.92-94. (в соавт. с Ж.А. Арзыкуловым, А.Б. Германовым, И.С.Стилиди и др.).

10. Результаты хирургического лечения больных со свищами при раке пищевода. // Тезисы научной конференции посвященной 25-летию Калмыцкого республиканского онкологического диспансера. Элиста. 1996.С. 94-95. (в соавт. с М.И.Давыдовым, Ж.А. Арзыкуловым, И.С. Стилиди и др.).

11. Результаты чресплевральных паллиативных гастрэктомий при распространенном кардиоэзофагеальном раке .// Материалы I съезда онкологов стран СНГ.Москва.-1996.с.306.(в соавт. с М.И.Давыдовым, И.С.Стилиди, А.Т.Лагошным и др.).

12. Щунтирующие операции при распространенном кардиоэзофагеальном раке. // Материалы 1съезда онкологов стран СНГ. Москва.- 1996. с.306-307. (в соавт. с М.И. Давыдовым, А.Т. Лагошным и др.).

13. Хирургическое лечение больных со стенозирующим раком желудка. // Материалы 1съезда онкологов стран СНГ. Москва.-1996.с.307. (в соавт. с М.И.Давыдовым, М.И.Бейшембаевым, И.С. Стилиди и др.).

14. Хирургическое лечение рака желудка, осложненного перфорацией. // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва. -1996.-е. 307-308. (в соавт. с М.И.Давыдовым, М.И.Бейпгамбаевым, А.Т. Лагопшым и др.).

15. Рецидивы рака в пищеводно-желудочным и шпцеводно-кишечном анастомозе. // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва.- 1996. с. 310-311. (в соавт. с М.И.Давыдовым, А.К. Макишевым, А.Т.Лагошным и ДР-)-

16. Клинические проявления и диагностика рецидива рака желудка. // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва.-1996.с. 311.(в соавт. с М.И.Давыдовым, А.К.Макишевым. А.Т.Лагошным и др.).

17. Хирургическое лечение распространенного кардиоэзофагеального рака. // Материалы юбилейной научной конференции проблемы торакальной онкологии. Москва 1997. с. 54. (в соавт. с М.И. Давыдовым, А.Т.Лагошным).

18. Варианты восстановления пищеварительного тракта после экстирпации пищеводно-желудочного и пищеводно-тонкокишечного анастомозов по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака.// Материалы юбилейной научной конференции проблемы торакальной онкологии. Москва. 1997. с.72-73. (в соавт. с М.И.Давыдовым, А.К.Макишевым, А.Т.Лагошным и ДР-).

19. Результаты хирургического лечения рецидивов кардиоэзофагеального рака.//Материалы юбилейной научной конференции проблемы торакальной онкологии. Москва, с. 73-74. (в соавт. с М.И.Давыдовым, А.К.Макишевым, А.Т.Лагошным и др.).

20. Шунтирующие операции при нерезектабельных рецидивах кардиоэзофа-. геального рака. // Материалы юбилейной научной конференций проблемы торакальной онкологии. Москва. с.74-75.(в соавт. с М.И.Давыдовым, А.К. Макишевым, А.Т. Лагошным и др.).

21. Непосредственные и ближайшие результаты паллиативных гастрэкто-мий при распространенном кардиоэзофагеальном раке. // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 111-летию кафедры торакальной онкологии Санкт-петербургской медицинской академии после-

дипломного образования. Санкт-петербург. 1996.С.36-37. (в соавт. с М.И.Давдовым, И.С.Стилиди, А.Т.Лагошным и др.).

22. Хирургическое лечение больных со стенозирующим раком желудка. // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 111-летию кафедры торакальной онкологии Санкт-петербургской медицинской академии последипломного образования. Санкт-петербург. 1996. с.38-39. (в соавт. с М.И.Давыдовым, М.И.Бейшембаевым, И.С.Стилиди и др.).

23. Современное состояние хирургического лечения распространенного кардиоэзофагеального рака (в соавт. с В.М.Кухаренко). Рукопись депо-нированна в ГЦНМБ МЗ РФ Д-24013 от 04.04.94.

24. Обходные анастомозы при распространенном кардиоэзофагеальном раке. (в соавт. с М.И.Давыдовым, В.М.Кухаренко). Рукопись депониро-ванна в ГЦНМБ МЗ РЮ Д- 24014 от 04.04.94.

25. Хирургическое лечение рака желудка, осложненного перфорацией. // Деп. ВИНИТИ.-1996.-11с. (в соавт. с М.И.Давыдовым, М.И.Бейшембаевым, Л.Т.Лагошным и др.).

26. Хирургическое лечение больных раком желудка осложненного анемией, не связанной с кровотечением из опухоли. //Деп. ВИНИТИ. 1996,-11с. (в соавт. с М.И.Давыдовым, М.И.Бейшембаевым, И.С. Стилиди и др.)

27. Хирургическое лечение больных раком желудка осложненного глубоким и обширным распадом опухоли.// Деп. ВИНИТИ. 199б.С.-11.(в соавт. с М.И.Давыдовым, М.И. Бейшембаевым и др.).

28. Современные принципы хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением// В сб. «Актуальные вопросы современной онкологии», Бишкек, 1998, с. 274-277. (в соавт. с М.И.Давыдовым, М.И.Бейшембаевым, И.С.Стилиди и др.)

Участок множительной техники ОНЦ им. Н: Н. Блохина РАМН

Подп. к печати 1.11.9?. Заказ 88

Тираж 100 экз.