Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация лечебно-диагностических вмешательств под контролем компьютерной томографии и ультразвукового сканирования при кистозных заболеваниях почек

УДК 616.61-003.4-08-073

На правах рукописи

Байтурлин Жанибек Ганневич

РГБ ОД 'I 7 ОПТ 1399

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД КОНТРОЛЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ ПРИ КИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Караганда 1999

Работа выполнена в Научном Центре урологии им. акад. Б.У. Джарбусы-нова и в Республиканском клиническом госпитале для НОВ. Министерство здравоохранения, образования и спорта РК

Научные руководители: - доктор медицинских наук,

профессор Хамзабаев Ж.Х.

- доктор медицинских наук, профессор Мамбеталим Е.С.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Дюсембаев 3. Е,

- доктор медицинских наук, доцент

Кусымжанов С.М.

Ведущее учреждение: Казахский государственныП институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится "_"_1999 г. в "_" часов на заседании Диссертационного сойота К 09.02,01 при Карагандинской государственной медицинской академии по рентгенологии и фармакологии по адресу 470061, Караганда, ул. Гоголя, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Карагандинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета.

доктор медицинских наук, профессор Сулеймепова Р.Н,

6 4 ¿{иьм — п

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Атуплыюсть проблемы. Кистозные заболевания почек - это наиболее часто пстречшощаяся разновидность аномалии структуры паренхимы почек. Частота данной патологии имеет тенденцию к росту, что связано, вероятно, не только с улучшением диагностики заболеваний, но и с более интенсивным воздействием вредных факторов окружающей среды (Лопаткин H.A., Люль-ко A.B., 1987; Мамбеталин Е.С. ссоавт., 1997).

Частота патологии, сложности ранней ее диагностики в связи с отсутствием патогномоничиых симптомов, а также неудовлетворительные результаты традиционных методов лечения, частые осложнения и рецидивирование кист обусловливают актуальность данной проблемы.

Проблема раннего распознавания сочетания простой кисты и опухоли почки является актуальной в связи с тем, что традиционные методы диагностики в большинстве случаев оказываются малоинформативными (Roberts J., 1976; Sparwasser С. el al., 1984; Tsutsumi M. et al„ J 988). Основанием для углубленного поиска критериев репрезентативной диагностики кистозных поражений почек, является сходство клинических и диагностических признаков кистозных поражений и злокачественных новообразований почек (Джарбу-сынов Б.У. с соавт., 1987).

Несмотря на внедрение достижений научно-технического прогресса в клиническую урологию и связанное с этим изменение традиционного подхода к диагностической тактике при многих заболеваниях почек, проблема диагностики и дифференциальной диагностики кистозных заболеваний почек далека от окончательного решения. Требуют изучения диагностические возможности различных методов исследования, необходимый объем и последовательность их применения (Кусымжанов С.М., 1995). С появлением современных методов исследования (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография) количество обнаруживаемых солитарных кист возросло до 46% у обследованных больных с урологическими заболеваниями (Гильязов А.Х., Свидлер АЛО., 1988).

Интервенционные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования (УЗС) и компьютерного томографа открыли новые возможности в диагностике и лечении кистозных поражений почек благодаря высокой эффективности и малой инвазивности. Особое место занимает чрескожная пункция кист почек с удалением содержимого и введением в ее полость склерозирующих веществ. Она эффективна также для консервативного лечения простых кист почек и является методом выбора у лиц с высокой степенью операционного риска (Алчинбаев М.К., Кусымжанов С.М., 1998).

Однако, многие вопросы применения интервенционных вмешательств под контролем KT и УЗС в ранней диагностике и лечении кистозных заболеваний почек требуют совершенствования. Мало изучены возможности чре-скожной пункционной биопсии с изучением биохимического состава кистоз-ной жидкости в диагностике кист почек. Нет четко сформулированных показаний к применению пункционпого лечения, отсутствуют система прогноз«-

рования его результатов и критерии выбора оптимальной тактики манипуляции, не проводится сравнительная характеристика различных препаратов и способов склерозирования и эффективных средств противорецидивного лечения. Остаются также не изученными непосредственные и отдаленные результаты интервенционных лечебных вмешательств при кистах почек.

Целью исследовании является повышение эффективности тактико-методических приемов интервенционных вмешательств при кистозных заболеваниях почек с использованием современных радиологических методов -контроля и приемов визуализации.

Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

- Изучить пути оптимизации лучевых методов диагностики за счет контрастного усиления и прицельной биопсии при кистозных поражениях почек.

- Выработать оптимальную тактику и технику лечебно-диагностической пункции кист почек.

- Определить показания и противопоказания чрескожной лечебно- диагностической пункции у больных с различными формами кист почек.

- Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты чрескожной пункциониой терапии при кистозных заболеваниях почек.

Научная новизна работы

- В целях повышения диагностической эффективности кистозных образований разработан и внедрен метод усиления изображения с помощью новых неионных контрастных веществ (Предварительный патент РК № 6688, А61К 49/04, А61В 8/13, 1996).

- Уточнены методические подходы к пункционному лечению при пара-пельвикальных кистах почек. Впервые внедрен метод двухэтапной пункции при кистах почек парапельвикалыюй локализации. Необходимость в этом продиктована глубиной залегания парапельвикальных кист и необходимостью коррекции направления пункциониой иглы во избежания повреждения анатомических структур.

- Определено необходимое количество склерознрующего препарата в зависимости от размеров, локализации и характера патологии.

- Впервые проведен сравнительный анализ различных склерознрующих веществ и их композиций при лечении кистозных заболеваний почек. Дана оценка их эффективности путем изучения ближайших и отдаленных результатов.

- Изучена взаимосвязь между размерами, локализацией кист и гипертен-знонным синдромом (Предварительный патент РК № 6602, А61В 17/00, 8/12, 8/13, А61К 31/00, 1996). Лечебные манипуляции приводили к нормализации и снижению артериального давления.

Научно-практическая значимость

- Разработан и внедрен комбинированный метод диагностики кист почек путем контрастного усиления изображения паренхимы почек и чрескожной биопсии. Он позволяет повысить эффективность диагностики и установить морфологическую основу поражения.

- Определены показания для применения поэтапного метода чрескож-ной пункции при парапельвикальных кистах (ППК), который позволяет с учетом клинической симптоматики провести пункционную терапию. К показаниям для такого лечения отнесены интра- и экстраре-налыюе расположение кпст позади лоханки, независимо от размеров, при наличии клинических проявлений. Если ППК имеют размеры не более 3,5 см, расположены спереди лоханки или интраренально, то возникает опасность повреждения лоханки или сосудистой ножки почек. И это является чаще всего одним из главных противопоказаний для пунктирования. Опыт нашей работы показал также, что пунктиро-вание таких кпст лучше всего осуществлять под контролем КТ.

- Доказана необходимость дифференцированного подхода при лечебно-диагностической пункции простых, ППК и поликистоза почек. Разработаны тактика, техника, приемы пунктирования кисти внесены предложения по повышению результатов лечебно-диагностических вмешательств при кистозных заболеваниях почек с учетом форм их проявления.

- Установлено: причиной повышения артериального давления чаще всего служат ППК размером более 3,5 см за счет нарушения уродинамики (каликопиелоэктазия, гидронефроз), н сдавления сосудистой ножки почки. В наших наблюдениях зарегистрировано 39(7,5%) таких пациентов и у 21 проведено пункционное вмешательство с положительным исходом у 12 из них.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Перспектива чрескожной лечебно-диагностической пункции кист почек в качестве альтернативы хирургическому и лапораскопическому методам лечения.

- Применение чрескожной лечебно-диагностической пункции кист почек для повышения клинической эффективности, снижения травма-тичностн и повышения экономичности.

- Необходимость широкого клинического использования чрескожной пункционной терапии кист почек с учетом обоснования показаний на основе данных комплексного клинического и лучевых методов диагностики.

Апробация работы: Основные положения и фрагменты диссертации доложены па: городской конференции рентгенологов и радиологов (Алматы, 1095, 1996), заседании проблемной комиссии по урологии и на конференции

отдела лучевой диагностик» и рентгеноэндоурологии НЦ урологии им. академика Б.У. Джарбусынова КЗ МОК и 3 РК (Алматы, 1995), II- конгрессе урологов Казахстана (Алматы, 1995), заседаниях Ученого Совета НЦ урологии (Алматы, 1996, 1997), заседаниях Научного общества радиологов и рентгенологов (Алматы, 1996, 1997), научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики" (Алматы, 1996), Международном симпозиуме "Медицинская визуализация и интервенционная радиология" (Алматы, 1997), международном радиологическом симпозиуме "Радиография и качество изображения" (Алматы, 1998).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 предварительных патента.

Структура и объем диссертации. Диссертация включает введение, 4 главы основного текста, заключение н выводы. Работа изложена на 93 страницах машинописи, иллюстрирована 29 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 82 отечественных и 70 зарубежных работ.

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую практику НЦ урологии им. академика И.У. Джарбусынова, Республиканского клинического госпиталя для ИОВ.

Материалы п методы исследования. За период с 1994-1998гг в Научном центре урологии и в Республиканском клиническом госпитале для инвалидов войны обследованы 1822 больных с урологическими заболеваниями. Из них у 515(28,2%) больных выявлены кистозные поражения почек. Возраст больных был от 10 до 86 лет. Среди них мужчин - 277 (53,7%), женщин -238(46,2%). Из числа 515 больных с кнетозными образованиями у 149 (29%) пациентов кисты почек выявлены при УЗС и КТ, как случайные находки. В Научном центре урологии наблюдались 384 больных с различными формами кист почек-в возрасте от 10 до 82 лет, мужчин - 171 (44,5%), женщин -213 (55,4%). У 272 (70,8%) больных были простые кисты почек (ПКП), у 256 - одиночные, у 16 - множественные, из них у 5 - односторонние, у 11- двухсторонние, парапельвикальные (ППК) - у 25 (6,5%), мультилокулярные (МЛК) - у 2 (0,5%), мультикисгоз почки (МКГ1) - у 1 (0,2%), поликистоз почек (ПКЗ) - у 84 (21,8%) больных.

В республиканском клиническом госпитале для инвалидов ВОВ за период 1997-1998гг. обследовано 512 больных с урологическими заболеваниями. У 131 (25,5%) пациентов в возрасте от 19 до 86 лет, были выявлены различные формы кист почек женщин было 26, мужчин - 105. У 111 больных были простые кисты, из них у 10 - двухсторонние, у 12 - односторонние, парапель-викальная киста - у 14 (10,6%), поликистоз - у 5 (3,8%), мультилокулярная -у 1 (0,7%). Чрескожной пункции подвергнуты 34 кисты у 33 больных, женщин - 5, мужчин - 28. Под контролем КТ выполнены пункции 29 кист, под контролем УЗС - 5 кист.

Общее количество составило 515 больных, в двух группах, у которых были выявлены различные формы кист (табл. 1 ). По формам кист почек больные распределились следующим образом: простая киста почки - у 383

(74,3%) больных, парапельвикальная киста - 39 (7,5%), мультикистоз почки -1(0,1%), мультилокулярная киста - 3(0,5%), поликистоз почек - 89 (17,2%).

Таблица 1

Распределение больных с кистами почек по полу и возрасту

Характер кистозного образования Возраст больных, лет

мужчины женщины

10-29 30-49 50-70 и более 10-29 30-49 50-70 и более Всего '

ПКП 5 34 167 4 39 134 383

ППК - 7 13 - 9 10 39

Г1КЗ 3 19 25 3 18 21 89

МЛК - 2 1 - - - 3

МКП 1 - - - - - 1

11того 9 62 206 7 66 165 515

277 238

Как видно из таблицы 1 простая киста почки чаще диагностировалась у мужчин, чем у женщин. При этом среди 383 больных было 206 мужчин (54,2%) и 177 женщины (45,8%). ПГ1К наблюдали с одинаковой частотой как у мужчин - 20 (51,3%), так и у женщин - 19 (48,7%) случаев. Поликистоз почек диагностирован в 47 (52,8%) случаях у мужчин и в 42 (47,2%) - у женщин. В трех случаях была выявлена МЛК и в одном наблюдении - МКП.

Результаты обследования позволили сделать вывод, что частота как простых кист почек, так и других форм значительно увеличивается с возрастом и наиболее часто проявляется в возрасте 50-70 лет.

После комплексного клинического обследования 168 больным с различными формами кистозных заболеваний почек произведены лечебно-диагностические вмешательства в клинике Научного центра урологии им. акад. Б.У. Джарбусынова (директор-д.м.н. проф. .Алчинбаев М.К.) и в Республиканском клиническом госпитале для ИОВ (начальник госпиталя - к.м.н. Слесарев В. Г.). Объединение клинического материала обеих клиник позволяет более объективно провести оценку лечебно-диагностических вмешательств при различных формах кистозных заболеваний почек.

Лечебно-диагностическому воздействию подвергнуты 196 кист у 168 больных, в том числе под контролем KT - 151 киста у 130 больных и под контролем УЗС - 45 кист у 38 больных. Из них простых кнст (в т.ч. множественные простые кисты) пунктировано 110 у 98 больных. Парапельвикальных кист пунктировано 23 у 21 больного. Мультилокуляриую кисту пунктировали дважды у одного и того же больного. С полнкистозом подвергнуты пункции 61 кист у 48 больных. Размеры пунктированных кист составили от 3,5 до

16,4 см. Хотя при УЗС и KT кисты почек диагностировали при размерах от 0,3 см (3 мм) и выше, однако исходя из накопленного опытя достоверными считали результаты при размерах от 0,5 см (5 мм) и выше.

Известно, что с возрастом увеличивается частота урологических заболеваний, которые способствуют кистозным заболеваниям почек. Среди них можно отметить хронический пиелонефрит, мочекаменную болезнь, доброкачественную гиперплазию предстательной железы, то есть заболевания, приводящие к ретенцпонным изменениям*в мочевьпюдящнх путях.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Ультразвуковое исследование кист мочек

Высокая информативность, обусловленная отражением УЗ от границ двух сред, разница в акустическом сопротивлении которых составляет около 1%, безопасность и несложность метода способствуют тому, что ультрасоноско-пия стала одним из ведущих методов исследования во многих областях медицины, в том числе и в урологической практике (Амосов А. В., 1983; Weil F.S. et al., 1981). УЗС обладает диагностической ценностью практически для всех органов мочеполовой системы. Метод прост, дешев и неинвазивен. Ультразвуковые критерии кисты включают отсутствие неравномерной эхост-руктуры, гладкие и ровные стенки, плотность содержимого соответствует наличию жидкости (Thomsen H.S., Pollack H.M., 1995).

Основная задача УЗС заключалась в определении размеров и локализации кист, гомогенности их внутренней структуры, а также состояния паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек. М.А. Bosniak (1986) предложил классифицировать кисты по степени осложнения. К первой категории отнесены классические доброкачественные кисты. Эхографическн они представлены тонкостенными анэхогенными образованиями округлой формы с эффектом дорсального усиления. Вторая категория - "минимально осложненные кисты": тонкими септами, с единичными кальцннатами, гппоэхогенным внутренним содержимым, в .основном инфицированные кисты. Третья категория -кисты со значительными осложнениями: цегомогенным внутренним содержимым, с наличием мультилокулярных зон. Такие кисты выявлются при аде-нокарциномах, при цистаденокарциномах, а также в процессе организации гематомы в полости кисты. Четвертая категория - малнгпизированные кисты: с массивной инкрустацией и неравномерно утолщенными стенками, присте-. ночными вегетациями.

Всем 515 больным с кистозными образованиями почек проведено УЗС. Оно позволило выявлять как кисты минимальных размеров (до 3-5 мм в диаметре), так и гигантские солитарные кисты достигающие более 160 мм в диаметре. Среди кистозных образований солитарные кисты выявлены у 383 (74,3%) больных. При проведении УЗС в качестве случайной находки были обнаружены солитарные и множественные кисты, не требующие лечения из-за малых размеров и отсутствия клинических проявлении.

Диагностика ППК имела свои особенности, в виду их расположения з об-

ласти ворот почки. Отмечено 39 таких случаев, в 2 случаях она проводилась и сочетании с экскреторной урографией и у 2 больных - в сочетании с фарма-коэхографией в целях ультразвуковой дифференциальной диагностики. У 35 больных эти кисты диагностировали но данным УЗС и КТ. В то же время экскреторная урография связана с нежелательным облучением пациента, а ее проведение возможно при сохраненной почечной функции. Для разграничения кист почечных синусов и калнкопнелоэктазни проводили фармакоэхо-графию до и после приема диуретиков. Увеличение пли расширение чашеч-по-лоханочной системы свидетельствовало о ее принадлежности к собирательной системе почки. В одном случае диагностирована мультикистозная дисплазия почки и у 3 больных - мультилокулярные кисты.

Поликнстоз почек наблюдали у 89(17,2%) больных в виде множественных жидкостных образовании. На ранних стадиях ПКЗ почки имели нормальные размеры, была сохранена дифференциация "паренхима-почечный синус", однако уже нарушена дифференциация "кора-пирамидки1'. Наличие структур различной эхогенностн было обусловлено обнаружением мелких перазвившихся кист, либо кальцинатами. На поздних стадиях почки были представлены глыбой кист, разделенных фиброзными перемычками с множественными кальцинатами, паренхима практически не прослеживалась.

Ультразвуковые исследования у 515 больных показали их эффективность в выявлении кист почек в 512(99,4%) случаях и лишь в 3 (0,6%) наблюдениях нельзя было исключить опухолевую природу кисты. Высокая эффективность УЗС была обусловлена искусством специалиста по ультразвуковой диагностике в расшифровке эхографии, хорошо знающего особенности изменении эхоструктуры почек, умеющего правильно дифференцировать кистозное поражение почек от других схожих заболеваний верхних мочевыводящих путей, сопоставлять с данными ангиографии и экскреторной урографин. Трудности диагностики в 3 случаях были обусловлены неоднородностью структуры кистозного образования с повышением эхоплотности, атак же обызвествлением стенки кисты, небольшими ее размерами (2,0-2,5 см), клинической картиной (у 2 больных была тотальная безболевая гематурия).

Компыотсрно-томографнческос исследование кист почек

Известно, что ультразвуковое сканирование в исследовании органов за-брюшинного пространства и в том числе почек приобрело приоритетное значение в силу своей информативности, безопасности и экономичности. Однако компьютерная томография, по сравнению с УЗС, позволяет лучше выявлять поражение региональных лимфоузлов, прорастание венозных стволов и распространенность метастазов в отдаленные органы.

Для диагностики и выполнения лечебно-диагностических вмешательств при кистозных поражениях почек в НЦ урологии и в Республиканском клиническом госпитале для ИОВ мы использовали компьютерные томографы IV поколения со спиральной программой сканирования фирм Siemens "Soinatom AR HP", ФРГ 1994 г. выпуска и Philips "Tomoscan AV", Голландия 1997 г. выпуска.

Компьютерная томография, в отличие от других видов рентгенологического исследования, дает компьютеризированный образ, который несет большой объем клинической информации и может быть подвергнут неоднократному анализу в любое время от момента исследования (Позмогов А.И. с соавт. 1992). К'Г обладает преимуществом перед обычным рентгенологическим исследованием за сЧег более высокой чувствительности, что позволяет: а) отдифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах 1-2%, а на томографах 111-1У поколения - до 0,5%; на обычных рентгенограммах этот показатеь составляет 10-20%; б) получить изображение органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения выше и ниже лежащих образований; в) получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов, тканей и палогических образований, что позволяет делать важные выводы относительно характера поражения; г) судить не только о состоянии изучаемого органа, но и о взаимоотношении патологического процесса с окружающими органами и тканями, например инвазии опухоли в соседние органы, наличии других патологических изменений; д) получить томограммы, т.е. продольное изображение исследуемой области наподобие рентгеновского снимка-путем перемещения больного вдоль неподвижной трубки (Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995).

Среди современного комплекса диагностических средств КТ обладает высокой разрешающей способностью в диагностике опухолевых и кнстозных образований, регистрируя малую разницу плотности ткани и позволяет оценивать состояние контуров почки по всему периметру. КТ более информативна в оценке и дифференциации окружающих тканей, взаимоотношения близлежащих анатомииеских структур, в частности применительно к почкам в стадии воспалительного и неопластического процесса, и, наконец, она является универсальным методом контроля при лечебно-диагностических пункциях паренхиматозных органов, особенно при патологии почек. Обобщенные результаты лечебно-диагностических пункций кист почек под контролем КТ и УЗС представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, наибольшее количество больных, которым производились пункции по поводу ПКП, приходилось на лиц в возрасте 50-70 и старше лет. На этапах освоения метода под контролем КТ пункция проводилась всем пациентам с различной локализацией кист почек. С накоплением опыта при проведении пункции учитывали расположение кист почек.КТ обладает определенными преимуществами перед УЗС в том, что ее результат не зависит от состояния окружающих почки органов и структур, трудностей совмещения положения датчика и иглы с биопсийной насадкой. КТ более эффективна при часто встречающихся в почках обызвествлениях, имеющих важное дифференциально-диагностическое значение, особенно при кистозных поражениях почек.

Таблица 2

Лечебно-диагностическая пункция кист почек под контролем КТ и УЗС

Фирмы кмст почек Но ip;ic г больных, лет

мужчины женщины

10-2«) 30-44 50-70 п стар. 11того 10-2') 30-4') 50-70 н стар. Итого Всего

ПКП 2 10 34 46 4 9 29 42 88

МК - - 6 6 - 1 3 4 10

11ПК - 4 7 11 - 1 9 10 21

млк - - 1 1 - - - - 1

ПКЗ 3 1 1 9 23 3 12 10 25 48

Итого 5 25 57 87 7 23 51 81 168

Диагностика кист до внедрения КТ и УЗС основывалась в основном на данных уро- и ангиографии. Благодаря высокой информативности выявляе-мость кистозных поражений почек при КТ и УЗС нередко является случайной находкой. На компьютерных томограммах неосложненные кисты представлены как округлые, четко очерченные образования гомогенной структуры с плотностью -10, +20 Ни, капсула обычно не выявляется. При внутривенном введении контрастного вещества денситометричёские показатели содержимого кист не меняются, поскольку кисты представляют собой замкнутую полость и плотность ее остается не измененной на фоне повышения плотности паренхимы почки. Трудности в дифференциальной диагностике возникают в тех случаях когда кисга обнаруживает высокую плотность. В таких случаях кисты считаются осложненными. В описании М.А. Возтак (1986) кисты с повышенной плотностью обычно не превышают 3,0 см в диаметре. Однако в наших наблюдениях отмечено 2 случая гиперденсных кист размером более 3,0 см. Плотность их колебалась от 36 до 43 Ни. Чаще всего причиной повышения плотности кистозпого содержимого являлось кровоизлияние в ее полость за счет содержания белка в крови и накопления железа в содержимом кисты после отдаленных кровоизлияний.

Наряду с перечисленными факторами, повышение плотности кист зависит от вязкости содержимого. В одном случае наблюдали локализацию кисты в верхнем полюсе почки небольшого размера, которая по данным эхографии и ангиографии была расценена как опухолевое образование, а интраопераци-онно диагностирована киста, содержимое которой было вязким, что и давало картину повышенной (25-30 1-Ш) плотности при КТ, а в 2 случаях при диагностической пункции кист в аспирнрованной жидкости наблюдали повышенный уровень белков и лппидов, который не является строго специфичным признаком злокачественного процесса. Диагностика осложненных форм

кист бывает трудной при массивном обызвествлении стенок кисты, которое считается тревожным симптомом и часто встречается при злокачественных опухолях почек. Мы наблюдали 3 случая такого рода образования. При контрастировании отмечено усиление плотности образования, которое было расценено как киста с перерождением в опухоль, а коэффициент ослабления внутри кистозпой полости остался неизмененным.

Особое место среди кистозных поражений почек занимает ППК, которая может быть одиночной и множественной, окружающие ее почечные сосуды и элементы чашечно-лоханочных систем, как с одной, так и с обеих сторон называют "поликистозом почечных синусов" или "множественные кисты почечных синусов". Архитектоника ее и состав жидкоеги одинаковые с таковыми у солитарной почечной кисты, а также возможность их комбинации в одной почке или двух у одного больного, позволяет отнести ЛПК к простой (Лопаткин А.Н., Мазо Е.Б., 1982).

Парапельвпкальные кисты всегда имеют четко округлую форму и замкнутый контур, форма их обусловлена высоким давлением жидкости в полости кисты. С помощью КТ, УЗС и экскреторной уро1 рафии обследовано 39 больных с ППК и характерной симптоматикой (боль, нарушения уро- и гемодинамики). В виду их расположения в области порот почек или вблизи почечной лоханки, киста можег имитировать гидронефроз. Располагаясь отдельно, могут быть похожи на гидрокаликоз, туберкулез, синдром Фролея, аневризму ветвей почечной артерии. Иногда сложно отдифференцировать Лочечно-синусный (фибро-) липоматоз, дающий сходную картину с множественными кистами почечного синуса, однако в отличие от кисг коэффициент ослабления при этом составляет-80, -100 Н11. Методами верификации почечного синуса служит КТ с контрастированием, где на томограммах выявляются скопления'небольших размеров образований жировой структуры, сливающихся между собой, на фоне заполнения контрастом чашечно-лоханочной системы.

Для обозначения перипельвикальных кист ночек используют термин "кисты почечного синуса" (КПС). Мы наблюдали 4(0,7%) случая таких кист. В отличие от ППК, перипельвикальные - имеют значительно меньшее внут-риполостное давление и поэтому при выявлении кист в почечном синусе он'н принимают форму чашечек и лоханки, при росте кисты из ворот почки -форму лоханки и проксимального мочеточника. Выявленные кисты явились случайной находкой, без проявления клинической симптоматики.

Кисты с множественными перегородками отчетливо выявляются на КТ. У 3 больных на томограммах такие кисты представляли полости с тонкими, ровными и немногочисленными перегородками, ячеистой структуры. Одному пациенту с клинической симптоматикой (боль в пояснице, повышение артериального давления до 160/100 мм. рт ст.), с целью декомпрессии, выполнена чрескожная лечебно-диагностическая пункция крупноячеистой кисты диаметром 5,5 см, дважды, с интервалом в 6 месяцев, после которой отмечалась регрессия клинических проявлений. В двух других случаях клинических проявлений не наблюдалось и размеры кист были небольшими, поэтому чре-

скожная пуикция этим больным не проводилась. Анализ исследования кист почек показал, что КТ позволяет со значительной степенью точности установить правильный диагноз мультилокулярной кисты и одновременно проводить лечебно-диагностическую пункцию.

Полпкистоз почек - тяжелое кистозное поражение почек, наследуемое по аутосомно-доминантному признаку. Эта аномалия бывает только двусторонней, а не односторонней, как ошибочно трактуют некоторые клиницисты, путая с мультикистозной дисплазиен или с множественными кистами почек. Диагностические методы позволяют выявлять кисты, когда возраст больных достигает 20 лет. В начальной стадии заболевания форма и размеры почек. могут оставаться нормальными и не отличаться от здоровой почечной ткани. Лишь с увеличением размеров кист изменяется структура паренхимы почки, она приобретает неправильную форму. Лоханки и чашечки удлиняются, деформируются. Кисты могут располагать, как в мозговом, так и в корковом веществе, достигая плотности от -10 до 20 HU. Некоторые кисты могут иметь геморрагическое содержимое и внутренние кальцииаты или обызвествления. Паренхима сохраняется в виде узких полосок и участков. Среди 89 больных с полнкистозом почек у 2 пациентов были выявлены кистозные изменения в печени. Многие больные в возрасте 40-50 лет отмечали боль в пояснице, гипертонию, гематурию и присоединение инфекции. В диагностике поликнстоза ночек важную роль играет анамнез, указывающий на наличие поликистоза почек у членов семьи или родственников больного.

Правильно проведенная дифференциация между множественными киста- . ми почек и полнкнстозпой почкой имела важное диагностическое и прогностическое значение, поскольку подход к выбору лечения в этих случаях несколько отличался. Течение заболевания при множественных кистах почек было доброкачественным и в прогностическом плане более благоприятным, чем при поликистозе почек. При множественных кистах они располагались только в корковом слое почки. Как правило, ПКЗ вначале протекал латентно, переходя в стадии почечной недостаточности с повышением в крови азотистых шлаков.

Таким образом, компьютерная томография в диагностике и в дифференциальной диагностике опухолей и кистозных образований почек обладает примерно одинаковыми возможностями с УЗС. Так при КТ исследовании у 515 больных с кистозными заболеваниями почек диагноз подтвержден в 513(99,6%) случаях и лишь в 2 случаях он был установлен с применением пупкцноннон биопсии. Однако преимуществом КТ перед УЗС явилась возможность одновременного контрастного усиления изображения, которое подчеркивало разницу между нормальной почечной паренхимой и кистоз-ным ее поражением. С помощью КТ выявлены особенности характера обызвествления стенок кист (тонкая равномерная кальцификаиня стенок, массивная кальцификацля с мягкоткаиным компонентом), структуры кистозного содержимого на основании денситометрии в HU (жидкая среда, тканевой компонент, кальццнат). Если обнаружена кистозиая форма опухоли, то ее специфические признаки, а также состояние ретроперптонеального про-

странства, первичного пли вторичного поражения парааортальных, парака-вальных и подвздошных лимфоузлов.

При диагностических исследованиях и лечебных манипуляциях с целью соблюдения основных норм радиационной безопасности мы руководствовались общими принципами: не превышать основного (дозового) предела, исключать всякое 'необоснованное облучение, снижать дозы излучения до возможно низкого уровня. Предельно - допустимая доза (ПДД) составляет 0,07 р за неделю, установленная международным комитетом защиты от радиации ВОЗ. ПДД дневная для пациента - 0,017 р, суточная - 0,1 р. Лучевая нагрузка при KT на органы забрюшннного пространства (почки) в среднем составила 0,075 р за одно исследование, при общем количестве выполненных сканов 14-18.

Радионуклнднаи диагностическая сшштпграфки

Ранее упоминалось (Лопагкин H.A., Маю 12.Б., 1982), что радионуклидная сцинтиграфия (РНС) позволяет в сложных случаях дифференцировать кисту от опухоли. В наших исследованиях такой необходимости не возникало. Однако при обнаружении с помощью УЗС и KT в почках кист размером более 5,0 см и наличием у больных болевого синдрома, гематурии, артериальной гипертензии возникала необходимость в получении дополнительной информации о функции мочеполовой системы. С такой целыо РИС мы применили у 30 больных. Это позволило получить дополнительную информацию о функции мочеполовой системы и провести оценку апатомо-топографической структуры, перфузии почек, канальцевой секреции, выделительной функции обеих почек и в отдельности каждой.

В отличие от обычных рентгенологических методов, при РНС ионизирующее излучение генерируется радионуклидами, введенными в организм, и регистрируется гамма-камерой. Мы использовали однодетекторную гамма-камеру "Генезис эпик" фирмы "ADAC Lab." 1997г. выпуска. Программа обработки - "Pegasys". Каллиматор HEGP паралельный для динамического исследования. Размер матрицы - 128 х 128 х 16 мм. Одномоментно регистрируется 60 кадров в течение первой минуты для регистрации сосудистого сегмента и 20-29 кадров - по одной минуте. Итоговое время экспонирования -21-30 секунд.

Показаниями для проведения РНС служили: воспалительный процесс в мочевыделительнои системе (бактериурия, лейкоцитурия, протеинурпя); мочекаменная болезнь; гипертоническая болезнь (диастолнческое давление >110 мм.рт.ст.); объемное образование в брюшной полости; тромбоз и эмболия почечной артерии; инфаркт почки (макрогематурпя); множественные аномалии развития для оценки этиопатогенетического лечения. Для исследования почек применяли радиофармпрепарат пентатех 99 тТс внутривенно в дозе 110 МБк. Лучевая нагрузка на почки составляла 0,024 х 110 МБк (2,64 мЗв). Визуализацию почек проводили по общепринятой методике. Раднонук-лндное исследование выполнено 30 больным с почечной патологией из них с кистами почек было 20 больных, у 12 из них исследование проводилось до и

после пункционных вмешательств с различными формами кист почек с размерами превышающими более 5,0 см. При этом у 9 больных наблюдали улучшение накопительной и выделительной функций почек, которое расценили как результат локальной ишемии вследствие сдавления паренхимы и сосудистого пучка почки. Такие изменения носят обратимый характер,что подтверждается при повторной ренограмме после пункционного вмешательства, так как сцинтнграфия дает представление о морфологической структуре почек, позволяет оценить эффективность лечения, выявить дефекты накопления изотопа и дифференцировать кисту от опухоли почки, так как кпеты имеет четкие и ровные контуры с пологими краями.

Таким образом, радионуклнднпя диагностическая сцинтнграфия является функциональным, высокоинформативным и безопасным методом диагностики, выявляющим не только структурные, но и функциональные изменения почек.

Литография н экскреторная урографня

С появлением КТ и УЗС ангиография несколько утратила значение в диагностике заболеваний почек, потому, что новые методы не уступают ей по эффективности, они безопасны и экономически более оправданы. Тем не менее имеются показания при дифференциальной диагностике кист почек. Основными показаниями в наших наблюдениях служили подозрения на опухолевидные образования, особенно в области почечных синусов. Диагностика в таких случаях основывалась на типичных для кисты признаках.

Перед почечной ангиографией проводилась брюшная аортография для получения ангиограммы обеих почек, поскольку кисты и опухоли могут быть с двусторонним поражением. На серийных ангиограммах фиксировались все фазы прохождения контрастного вещества, артериальная - (ранняя, поздняя), венозная и нефрографическая. При необходимости выполнялась селективная ангиография представляющей интерес почки.

Ангиография выполнена у 12 больных с кистами почек. Литографическая картина зависела от расположения кисты почки: центрального, бокового, верхне- и нижнеполярного. При центральном и центральнобоковом расположении кисты сосудистая картина почки характеризовалась смещением ее к полюсам, суженные и удлиненные сосуды были вытянуты по поверхности безсосуднстого образования (кисты). При больших кистах сосуды расходились веерообразно, а при гигантских - выявлялась лишь магистральная артерия и начальная часть ее основных ветвей, а паренхима была резко атрофированной или почти отсутствовала. При кортикальных наблюдали симптом "обрыва" мелких артериальных сосудов у ее стенки. При расположении кисты в полюсах почки сосудистая картина практически не отличалась от таковой при центральной или центральнобоковой локализации, а отличительной особенностью был сдвиг крупных артериальных стволов в сторону, противоположную кисте и серповидная изогнутость. В поздней артериальной фазе с переходом в паренхиматозную отмечалось замедление оттока из мелких сосудов тканей граничащих с кистой почки.

Ценные ангиографические сведения для распознавания кист почек дает нефрограмма в паренхиматозной фазе, позволяющая оценить состояние паренхимы почек, а именно ее коркового и мозгового слоев. На месте кисты выявляется дефект наполнения контрастного вещества в виде гомогенного образования с четкими гладкими контурами - симптом "двойного контура".

Несмотря на то, что'почечная ангиография является эффективным методом дифференциальной диагностики кнст от опухолей почек на основании исследования ее сосудистой архитектоники, в некоторых случаях она не позволяет поставить правильный диагноз до операции. Мы имели один случай, когда осложненная киста парапельвикалыюй локализации с высокой плотностью при ангиографии была принята за аваскулярную форму опухоли, которая также может иметь рентгенологические признаки, близкие к тем, которые бывают при простой кисте почки.

Почечная ангиография для выявления и дифференциации объемных образований используется редко в связи с применением УЗС и особенно КТ (Thomsen H.S., Pollack Н.М., 1995). Мы использовали ангиографию при больших размерах кист, когда в патологический процесс вовлекалась непосредственно паренхима почки, а при средних и малых размерах почечная ар-териография малоинформативна. '

Считалось, что экскреторная урография (ЭУ) является основным методом диагностики кист почек. Преимуществами ЭУ являются: быстрое исследование всех мочевых путей, возможность выявить структуру чашечно-лоханочной системы, обнаружение обызвествлений, точная диагностика обструкции, низкая стоимость. Недостатки метода: зависимость от функциональной способности почек, трудность оценить структуру почечной паренхимы (на предмет наличия кист или солидных образований), часто не удается выявить образования, исходящие из передних или задних отделов почки, невозможность оценить состояние околопочечного пространства, невозможность исследовать уровень клубочковой фильтрации (Thomsen H.S., Pollack Н.М., 1995). После проведения УЗС, ЭУ выполнена у 38 больных для изучения уродинамики при кистах с размерами 6,0 см и более, а также степени об-структивного процесса. В тех случаях, когда урография проводилась по поводу других урологических заболеваний, мы находили косвенные и характерные симптомы для кист почек. На урограммах при парапельвикалыюй локализации кист отмечалась серповидная или полулунная деформация лоханки, а также раздвигание средней группы чашечек. В связи с парапельвикаль-ным расположением кисты и сдавлением лоханки часто обнаруживается гид-рокаликоз. В тех случая*, когда нет возможности проводить КТ для дифференциальной диагностики целесообразно, проводить сопоставление двух методов - УЗС и ЭУ. Считаем,' что экскреторную урографию целесообразно проводить при крупных размерах кист, когда идет значительное сдавление почечной паренхимы, особенно при парапельвикалыюй локализации. В остальных случаях лучше использовать УЗС и КТ.

Лечебно-диагностическая пункции при простых кистах почек

Впервые пункцию кисты почки п качестве лечебной меры с аспирацией ее содержимого выполнил G.J. Thompson в 186] году (Лопаткян Н.А., Мазо Е.Б., 1982). Однако, этот метод лечения был оставлен в связи с отсутствием надежного контроля за выполнением манипуляции. Внедрение в клиническую практику КТ и УЗС стало толчком для возврата и широкого применения пункционного лечения кист почек. Существуют различные точки зрения на лечение больных с простыми кистами почек и при других формах. Некоторые авторы отдают предпочтение радикальным методам лечения, таким как вскрытие кисты и иссечение ее стенок или лапароскопическому методу' ее удаления из-за боязни просмотреть злокачественную опухоль. Другие авторы считают, что активное действие в отношение кист почек может увеличить процент необоснованных оперативных вмешательств, таких как люмбо-томия и других. Однако с накоплением опыта применения совершенных методов визуализации прослеживается тенденция к преимущественно пункцн-онному лечению кист почек и к расширению показаний к чрескожной лечебно-диагностической пункции.

Нами было выполнено 110 чрескожных лечебно-диагностических вмешательств (ЧЛДВ) у 98 больных с простыми кистами почек в возрасте от 19 до 86 лет. Среди них мужчин было 46, женщин - 42, у 88 пациентов были одиночные простые кисты, у 10 - множественные простые кисты, из них у 4 - односторонние, у 6 - двусторонние. Всем больным с простыми кистами почек с диагностической и лечебной целью были произведены чрескожные пункци-онные вмешательства под контролем КТ - у 89 больных и под контролем УЗС - у 21 больного. Диагностическая пункция с кистографней выполнена 4 больным. В результате КТ, УЗ и ангиографического исследований у этих больных были заподозрены опухолевые образования, из них в 3 случаях небольшие кисты локализовались в верхних полюсах почек и в одном - интра-паренхимно на уровне среднего полюса почки. Показаниями к диагностическим пункциям кистозных образований почек служили: повышение плотности структуры кистозного образования (34-38 HU), близко к плотности мягких тканей; безболевая гематурия - в 3 случаях; сомнительные данные почечной ангиографии - в одном случае, что не исключало аваскулярную форму кистозной опухоли.

С целью дифференциальной диагностики всем больным выполнена чре-скожиая диагностическая пункция под контролем КТ. В одном случае получено вязкое содержимое, белесоватого цвета с белковым компонентом, в другом - прозрачная жидкость, светло-желтого цвета без примесей, в третьем -мутная жидкость, которая расценена как инфицированная киста (при бактериологическом исследовании обнаружен рост микробов) и, наконец, в последнем - жидкость с геморрагическим содержимым, на у этого больного кистограмме контуры кисгы были ровными, четкими, контрастирование -гомогенное с отсутствием дефектов накопления контрастного вещества, при цитологическом исследовании атипичных клеток не обнаружено, чго позно-

лило исключить наличие опухолевого процесса в почках.

Ведущими симптомами, послужившими основанием для выполнения ЧЛДВ, как у пациентов с наличием сопутствующих урологических заболеваний, так и без них, явились боль в поясничной области со стороны пораженной кистой почки, наличие больших размеров кист, артериальная гипертен-зия, гематурия..Выбор пункции, под контролем КТ или УЗС, основывался на расположении кист (табл. 3).

Таблица 3

Чрескожная пункция в зависимости от расположения кист почек

Локализация кисты и количество наблюдений 11од контролем

КТ УЗС Всего

аос. % абс. j % абс. %

Верхний полюс 34 38,2 - - 34 38,2

Средний полюс Передняя поверхность 15 16,9 - - 15 16,9

Латеральная поверхность 12 13,5 3 14,3 15 27,8

Задняя поверхность 11 12,3 6 28,6 17 40,9

Нижний полюс 17 19,1 12 57,1 29 76,2

Итого 89 100 21 100 110 100

Как видно из таблицы 3, наибольшее количество больных пунктировано под контролем КТ, учитывая небольшие размеры (3,5-4,0 см) и расположение их в верхних (у 34 больных) и средних (по передней и латеральной поверхности у 38 больных) полюсах почек, которые были труднодоступны для УЗС и не позволяли добиться четкой визуализации самих образований. Н.А. Лопат-кип с соавт. (1982) подчеркнули опасность ранения желчного пузыря и развития перитонита при пункции кисты в верхнем сегменте правой почки. W. Jeans et al. (1972) при пункции кисты в верхнем сегменте почки наблюдали пневмоторакс. Учитывая такие осложнения, мы с подобной локализацией кист пункцию проводили только под контролем КТ. Пункцию кист с крупными размерами (5,5-8,0 см) и расположенными на уровне среднего и нижнего полюсов почек проводили под контролем УЗИ. При томографии, четкая визуализация небольших изменений различной локализации позволяла выбрать удобную и безопасную точку для пункции и добиться точного попадания иглы. В трудных случаях чрескожную пункцию проводили через близлежащие органы с использованием тонких игл (20 g калибра), в частности через легочный синус и паренхиму почек (иитрапареихимная киста). Наибольшее количество больных с локализацией кист верхнего и среднего полюсов составляли мужчины в возрасте от 48 до 72 лет. Размеры кист колебались в пределах от 0,3 до 16,0 см и более, лечебным мероприятиям были подверг-

нуты кисты с размерами от 3,5 до 16,4 см.

Среди сопутствующих заболевании наиболее часто имело место сочетание простых кист почек и хронического пиелонефрита (32% от общего количества больных), с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (21,4%), с другими урологическими заболеваниями (14,2%) и 4,0% - с мочекаменной болезнью.

ЧЛДВ под ультразвуковым контролем а основном проводили больным с кистами, расположенными в средних и нижних полюсах ночек. УЗ-метод позволяет в реальном масштабе времени и с большой эффективностью проводить пупкционпые вмешательства при кистах почек.

Рецидивы после склерозирующей терапии заставили искать пути повышения ее эффективности при пуикцпопном лечении кистозиых заболеваний почек. С этой целью предлагались различные склерознрующие вещества. Учитывая положительные результаты, полученные при применении 96% спирта в качестве обешоживаюшего вещества, мы применили его, а также 3% раствор тромбовара в состав которого входит бензиловый спирт. При лечении простой кисты почек,применяли также чрескожную пункцию с эвакуацией содержимого без введении склерозирующих препаратов у 8 больных при неполной аспирации кпетозной жидкости. Все эти отрицательные результаты получены на этапах освоения метода. Чрескожную пункцию кисты с введением в ее полость 96% спирта мы проводили у 40 больных в количестве, равном 1/3 от общею количества асинрпрованной жидкости или 10% от объема кисты, 3% раствора тромбовара - у 43 больных в количестве 4,0-6,0 мл, 76% раствора урографина - у 8 больных, 96% спирта с экспозицией 7-10 минут и с повторной аспирацией - у 6 больных, 3% раствора тромбовара в комбинации с ультравистом - 300 - у 3 больных и у 2- с омннпаком-300. Всем 110 больным пункцнонная терапия проводилась одномоментно, без установки дренажа.

С целью склерозирующей терапии 96% спирт применяли при размерах кист более 5,5 см исходя из расчета 10% от объема кисты, которое способствовало тотальному контакту с эпителиальным покровом кисты и вызывало асептическое воспаление стенки кисты. 3% раствор тромбовара применяли при размерах кист не превышавших 5,0 см с объемом 40-50 мл и вводили в количестве не более 4,0-6,0 мл, поскольку большие дозы препарата могут вызвать нежелательные побочные эффекты в виде локальной боли, длительного субфебрилитета. После лечебно-диагностической пункции кисту 41 больных через 3-7 дней проведено контрольное УЗ - исследование. В 4 наблюдениях наступила полная облитерация стенок кист, у 30 больных определялась небольшая остаточная полость и у 7 больных размеры пунктированных кист уменьшились незначительно. Как мы отметили, при контроле за состоянием кисты у большинства больных (30 человек) выявили остаточную жидкость в полости кисты. При контроле за состоянием кисты через 3, 6, 9 и 12 месяцев обнаружено значительное уменьшение остаточной полости кисты, а у 22 больных наступила полная облитерация ее за счет репарации (пролиферация, деструкция и фиброз), которая привела к склерозированию кисты. В 4 случа-

ях наступила полная облитерация стенок, что было связано с малыми размерами киег, длительное!мо их существования, а также воздействием высокой концентрации склерознруюшего вещества.

■ Из больных с простыми кистами почек, которым мы выполнили пункцию, цптобпохимическое исследование пунктата проводилось 46 больным. В 32 случаях полученная жидкость была прозрачной, соломенно-желтого цвета, у 2 больных в аспирнрованной жидкости обнаружены единичные измененные эритроциты, у 1 больного - геморрагическая жидкость, а у двух -примесь свежей крови, которую мы объясняем травмой стенки кисты (или паренхимы почки) конном иглы.'Наличие холестерина в пунктате отмечено у 2 больных, липомротеилов - в 7 случаях. По изучаемым ингредиентам пунктата из кист показатели таких элементов, как хлор, натрий, калий, кальций, мочевина, креагиннн, глюкоза, в большинстве случаев были сходны с показателями плазмы крови, а повышение по отдельным показателям мы наблюдали - натрия в 6, калия - в 7 и мочевины - в 8 случаях. Лишь содержание общего белка было значительно меньшим и в среднем составило 18,7 г/л.

При морфологическом исследовании стенок кпет после хирургического удаления у 30 больных в большинстве случаев (25 больных) эпителиальная выстилка базальноп мембраны была представлена однорядным резко уплощенным, десквампрованпым эпителием, в 5 случаях эпителий был кубической формы. Субэинтелиальные слон сгенкп были неравномерной толщины за счет разного количества волокнистых соединительнотканных структур, с участками склероза и гналииоза. В 16 случаях в стенке кисты отмечались признаки хронического воспаления с периваскулярной инфильтрацией и скоплением лимфоцитов с примесью плазматических клеток. Во всех случаях в стенке кисты присутствовали сосуды разного типа.

При введении контрастного вещества в полость кисты, после чрсскожной аспирации кистозноп жидкости (8 наблюдений), выполнено контрольное томографическое исследование почек через 2, 4 и 6 часов, где отмечалось пассивное диффундирование контраста через стенку кисты, в результате которого наблюдалось повышение плотности паренхимы и контрастирование ча-шечно - лоханочной системы обеих почек.

Эффективность лечебно-диагностических вмешательств при простых кистах изучена у 54 больных и оценивалась по следующим показателям: исчезновение или уменьшение болей, снижение или стабилизация артериального давления, уменьшение или полная облитерация кистоэной полости. Хорошие и удовлетворительные результаты аспирации" под контролем УЗС и КТ получены у 45(83,3%) больных. Неудовлетворительные результаты лечебных вмешательств в 9 случаях были обусловлены неполным опорожнением кист почек при аспирации и в 8 случаях - без склеротерапии, которое потребовало повторного пункционного вмешательства.

Анализ результатов показал, что кисты расположенные в верхнем полюсе почки целесообразно пунктировать пол контролем КТ, поскольку она обеспечивает четкую визуализацию самих кист при малых их размерах и взаимоотношение близлежащих анатомических структур, что позволяет безопасно

выполнить пункцию. Кисты расположенные в среднем и нижнем сегментах, а также в верхнем полюсе почки при больших размерах - выполнять под контролем УЗС.

Лсчебно-днагпостичсскни пункции при нарапелышклльных кистах ночек

Диагностика и лечение иарапельвикальных кист являются наименее изученным и наиболее сложным разделом описываемой патологии. Это обусловлено особенностями локализации ППК и трудностями своевременного распознавания их. Недостаточное количество наблюдений и сложность распознавания этой патологии связаны со случаями ложноположительной диагностики. Нередко дилатацпи чашечно-лоханочной системы ошибочно трактуются как ППК или наоборот как гидронефротическая трансформация. В связи с внедрением УЗС и КТ улучшилась не только дифференциальная диагностика данной формы кист, но и разрабатываются дифференцированный подход и методические особенности к пункционному лечению. И все же вопросы лечения ППК остаются дискутабельнымн, остается неясно, каким способом (хирургическим или пункционным) целесообразно проводить лечебное вмешательство. Д.А. Халабн (1983) считает пункцшо ППК противопоказанной из-за возможности повреждения почечных сосудов и возникновения кровотечения. Возможно к пункции кисты следует прибегать в исключительных случаях у больных с тяжелым интеркуррентным фоном при наличии крупной кисты. Другие авторы, в частности У. Р. Ба., С. Б. Уренков (1996), с опытом пункции простых кист стали применять чрескожную пункцию при ППК, используя при этом иглы более тонкого диаметра.

Н.А. Лопаткнн., Е.Б. Мазо (1982) с целыо диагностики не рекомендуют пунктировать ППК из-за опасности ранения артерии или вены почки, она может быть применена в исключительных случаях специалистами с большим опытом и высокой квалификацией. М.К. Алчипбаев., С.М. Кусымжаноп (1998) описали 3 случая чрескожнон пункции ППК почек под контролем КТ, п одном случае пункцию проводили через паренхиму почки.

Используя компьютерный томограф с высокой разрешающей способностью, мы также провели пуикционное вмешательство у больных с парапель-викальной (окололоханочной) локализацией кист почек. Среди обследованных 39(7,5%) больных с ППК почек число мужчин составило 20(51,2%), женщин - 19(48,8%). С целыо склерозирующей терапии лечебно-диагностическая пункция под контролем КТ выполнена 21 больному. Анализ возрастного состава больных показал, что одиночные ППК встречаются чаще (35,8%) в возрастной группе от 41 до 50 лет, в то время как множественные кисты почечного синуса (КПС) встречаются гораздо чаще (58,9%) в группе пациентов старше 60 лет. В группе с одиночными ППК чаще наблюдалось односторонее поражение, в группе с множественными КПС - чаще двустороннее.

Анализ данных распределения по возрасту и характеру поражения у больных с ППК позволяет сделать вывод, что у лиц среднего возраста кисты

чаше односторонние и одиночные, по мере старения организма процесс принимает множественный и двусторонний характер.

Следует подчеркнуть, что помимо экстра- и интраренальной локализации параиельвикальных кист, от которой зависит характер пункционного вмешательства (при размерах более 5,0 см с экстраренальной локализацией ПГЖ возможна пункция под контролем УЗИ), ПИК подразделяются на одиночные, многокамерные и кисты почечного синуса.

Из 21 пунктированных больных с ПИК почек у 12 пациентов оказалась шпраренальная локализация, а у 9 - экстраренальная. Большими диагностическими возможностями и выявлении ПИК обладает КТ, которая позволяет дифференцировать их от других видов кист в области почечного синуса или порот почек интра- и экстареналыюй локализации, провести дифференцированный отбор больных и тактику пункционного лечения. Компьютерная томография позволяет также определить отношение кисты к почечной ножке, дает возможность установить размеры кист, их локализацию ( спереди или позади лоханки, выше или ниже лоханки) и проводить пункционные вмешательства с учетом Э1их данных. В нашем наблюдении локализация ПИК по отношению к лоханке представлена в таблице 4.

Таблица 4

Локализация пупктнровапных ППК по отношению к лоханке

ППК Спереди Позади Выше Ниже Всего

лоханки лоханки лоханки лоханки

Одиночные 1 13 2 - 16

Многокамерные - 2 - 1 3

Кисты почечного си-

нуса - 1 - , 1 \ 2

Итого 1 16 2 2 21

Как видно из таблицы 4, наибольшее количество больных с ППК почек подвергались чрескожной пункции с локализацией кист позади лоханки, из них у 8 больных - с интраренальной формой, пункции этим больным, выполнены через паренхиму почки.

Таким образом, из 39 больных с парапельвикальными кистами почек, чрескожной пункции подвергнуты 23 кисты у 21 больного (у 2 из них повторные пункции) с учетом клинической симптоматики и локализации кист. Однако не при всех кистах парапельвикальной локализации, а также с клиническими проявлениями можно проводить чрескожную пункцию под контролем КТ. Мы полагаем, что небольшие (3,0-3,5 см) интраренальные кисты с клиническими симптомами расположенные спереди лоханки являются наиболее опасными из-за возможности повреждения сосудистой ножки почек, а

также лоханки к служат одним из противопоказании для проведения их пункции. В единичных случаях возможно пункционное вмешательство, если киста выходит за пределы почечного синуса, т.е. является экетраренальной и имеет большие размеры (4,5-5,0 см).

Накопив опыт проведения пункцнонного вмешательства при Г1Г1К почек, мы пришли к выводу, что наиболее безопасными для пункции под контролем КТ являются интра- и экстраренальио расположенные одиночные кисты позади лоханки. Такие пункции мы провели у 13 больных (ем. табл. 4).

Оценка эффективности лечебно-диагностических вмешательств у больных с кистами почек нараиельникальнои локализации проводилась по следующим критериям: исчезновение болей, снижение или стабилизация артериального давления, уменьшение или полная облитерация полости кисты по данным УЗС и КТ.

Ближайшие и отдаленные результаты чреекожных пункционных вмешательств при парапельвикальных кистах почек, были изучены в сроки от 3 до 28 месяцев у 17 больных, из них у 12 пациентов наступила полная облитерация кисг, уменьшение размеров кист наблюдалось у 2 больных, которые требовали повторной пункции и рецидив наступил у 3 больных. Спирт 96% применен и 8 случаях при размерах Г1Г1К более 5,0 см, а в остальных случаях применили 3% раствор тромбовара и только одному больному пункция проведена без введения склерозируюшего препарата из-за сообщения с полостью чашечно-лоханочной системы. Считаем, что пункцпонные вмешательства при ППК иод контролем КТ будут широка применяться у лиц с ннтрареиаль-но|1 формой иаранелышкальной локализации кист позади лоханки у лиц среднего, пожилого и старческого возраста. Учитывая сложность проведения оперативного вмешательства с опасностью повреждения анатомических структур, в частности почечных сосудов, необходимо двухэтапное его проведение и минимальная травматнзацня близлежащих органов за счет использования игл тонкого (20 £) диаметра, длиной 20 см. Лечебно-диагностическая пункция при поликистозс почек

Поликистоз почек - наследуемое по аутосомно-доминантному признаку заболевание, наиболее часто клиническая картина его проявляется в возрасте 40-50 лет. А.Х. Гильязовым и Л.Ю. Свндлером (1988) выявлена тенденция к увеличению возраста первых проявлений декомпенсации функции поликис-тозиых почек до 40-50 лет благодаря внедрению медикаментозных препаратов, позволяющих с раннего возраста пациентов эффективно вести борьбу с такими осложнениями, как пиелонефрит, гипертензионный синдром, ХПН. УЗС позволяет диагностировать поликистоз почек почти в 100% случаев.

АЛ. Пытель., С.Д. Голпгорский (1976) отмечают, что у половины больных почечный поликистоз протекает асимптомно, функциональное состояние почек у таких пациентов не нарушено, заболевание у них не прогрессирует и совместимо с нормальной продолжительностью жизни. Клинические партии ы течения поликистоза почек, по мнению авторов, определяются следующими факторами: количеством функционирующих нефронов; расположением и величиной кист в почечной паренхиме; степенью развития имело-

нефритического процесса; нагноением кист; кровоизлиянием в кисты; степенью нарушения уродинампки вследствие воспалительного процесса в почечном синусе, околопочечион и околомочеточипковоп клетчатке; осложнением почечного поликнетоза артериальной гниертензией, которая приводит к про-гресснрованию нзмеисий почечных сосудов н нарушению микроциркуляции в почках.

В 1961 г. Ое 1.а 1'епа предложил чрескожную пункцию кист при поликис-тозе почек (Лопаткин 11.Л., Маю П.Б., 1982). Однако, в связи с отсутствием надежных методов контроля, этот способ лечения был оставлен. Широкое применение он получил лишь с использованием современных ультразвуковых скапнеров н К Г. Органосохраняющие оперативные вмешательства такие, как оменторсваскуляризацня (Джавад-Заде М.Д., 1964), декаисуляцня почек п т.д. не нашли применения в клинической практике.

При лечении поликнетоза почек методами выбора являются либо открытое оперативное вмешательство, либо чрескожная пункция кист под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Ни один из этих методов в полной мере не устраивает клиницистов-урологов (Кусымжанов С.М., 1994).

Метод чрескожноп пункции кист с аспирацией их содержимого при малой травматнчности не позволяет, добиться необходимой хирургической декомпрессии поликнетоза почек, требует неоднократных пункций. Причем, чем больше размер кисты, тем чаще она рецидивирует и тем больше развиваются осложнения после пункций в виде кровотечений и нагноений полости кист, что, в свою очередь, является показанием к проведению открытой операции {Гильязов А.X., 1989).

В нашем наблюдении во4раст больных, которым производились пупкци-опные вмешательства, варьировал от 10 до 63 лет, среди них от 10 до 49 лет -29 и от 49 до 63 лет - 19 пациентов. Мужчин было 23, женщин - 25. У 22 больных поликистоз почек сопровождался артериальной гипертензпей, у 26 -хроническим пиелонефритом. Согласно классификации ХПН при урологических заболеваниях (Лопаткин Н.А., 1972), из 48 наблюдаемых нами больных у 17 была латентная стадия хронической почечной недостаточности, у 23 -компенсированная, у 7 пациентов - интермиггируюшая и у одного больного -терминальная стадия ХПН.

Чрескожной пункции при поликистозе почек подвергнута 61 киста у 48 больных, из них под контролем УЗС - 24 кисты у 17 больных, под контролем КТ - 37 кист у 31 больного. Кроме оценки азотовыделительной и концентрационной функций почек, учитывались также данные радиоизотоипой сцин-тиграфии, характеризующие раздельную секреторную способность канальце-вого аппарата почек, а также их эвакуаторную способность.

До настоящего времени не существует радикальных методов лечения поликнетоза почек, поскольку поликистозная дегенерация - это тяжелое врожденное заболевание связанное с нарушением эмбриогенеза. Хирургический и пункционный (игнипунктура) методы лечения не всегда дают положительный эффект или он не бывает стойким, что обрекает больного на пожизненное консервативное лечение и прогрессировать почечной недостаточности.

У большинства больных начальная стадия заболевания протекает без клинического проявления, функциональное состояние почек нарушено незначительно, заболевание у них медленно прогрессирует.

Осложнении при лечебно-диагностических вмешательствах н меры их профилактики

При проведении лечебно-диагностических вмешательств под контролем КТ и УК' мы наблюдали следующие осложнения: транзи горную гематурию -у 2 больных с П1Ж, болевой синдром после склеротерапнн 96% спиртом - у 3 больных, еубфебрпльную температуру - также у 3 больных в течение 2-3 дней, снижение артериального давления (до 100/60 мм. рт. ст. при исходном 1X0/100 мм. рг. ст.), кровоизлияние в полость кисты после пункции - в одном случае, преходящее нарушение дыхания - у одного больного вследствие раздражения диафрагмалыюго нерва в результате прохождения пункпионной иглы через легочный синус.

Учитывая перечисленные осложнения, мы проводили комплекс профилактических мер, которые были направлены на уменьшение побочных явлений. Транзиторную гематурию, кровоизлияние в полость кисты и преходящее нарушение дыхания, как правило, мы связываем с повреждением пункпионной иглой почечной паренхимы и сосуда в стенке кисты, а также раздражением диафрагмалыюго нерпа. Чтобы избежать подобного рода осложнений мы старались правильно наметить точку пунктировання и фиксацию маркера, а также ритмично выполнять команду вдох и выдох с задержкой дыхания, совмещая с поэтапным проведением пункции и контролем траектории иглы, который позволяет минимально травмировать почечную паренхиму, сосуды капсулы и легочный синус. Болевой синдром, на наш взгляд, был обусловлен раздражением нервных окончании расположенных в фиброзной капсуле и в почечной паренхиме. 13 таких случаях мы проводили адекватную анестезию до и после п>нкцпонпых вмешательств.

С>бфебрильная температура может возникать за счет асептического воспаления в стенке кисти н возможного инфицирования. Для профилактики »тих осложнений проводили симптоматическую или антибактериальную терапию. Резкое снижение артериального давления, нам кажется, происходит за счет быстрой эвакуации кнетозной жидкости парапельвикальной локализации вследствие декомпрессии кисты. В подобных случаях мы проводили медленную аспирацию кнетозного содержимого.

Выводы

1. Комплексное применение методов лучевой диагностики (УЗС, КТ и ангиографии) позволило в 99,3% случаев правильно установить характер патологии и выработать оптимальную лечебную тактику. При рацноналыюм использовании дополнительных методических и тактических приемов (контрастное усиление изображения, количественная оценка в 1Ш плотности тени в динамике, реконструкция изображения и нункциониая биопсия) эффективность диагностики возможно повысить до 100%.

2. Интервенционные пункционные лечебно-диагностические вмешательства под контролем УЗС и КТ, благодаря малой травматпчности и достаточной эффективности, являются методом выбора при наличии сочеганной патологии, двухсторонней локализации кист, у лиц пожилого возраста и наличии других противопоказаний к хирургическим вмешательствам. Выполненная нами пуикционная терапия кист почек у этой категории больных с применением склерозируюших препаратов позволила добиться хороших результатов в 66,7% случаев.

3. Дифференцированное применение различных склерозируюших веществ и их композиций при пункционноп терапии кистозных заболеваний ночек позволяет повысить эффективность лечебных вмешательств. При кистах почек не превышающих в диаметре 5 см применение 3% раствора тром-бовара оказалось эффективным у 70,6% больных. При больших размерах кист применение 96% спирта с экспозицией от 7 до 10 минут в сочетании с йодистым контрастным веществом дало хорошие результаты в 63% случаев.

4. Сравнительный анализ полученных результатов позволил объективно оценить преимущества и недостатки способов пункционной терапии под контролем различных методов визуализации. При локализации кист в нижнем и среднем (латерально) полюсе целесообразной жазалось пункция под контролем УЗС. Пункция парапельвнкальных кист и при локализации кист в верхнем и в среднем (медиально) полюсах почки была б'олее эффективной и безопасной под контролем КТ.

5. Строгое соблюдение мер предосторожностей, рациональное применение технических средств (ультратонкие пункционные иглы, неионные контрастные вещества), высокоинформативных методов получения изображения и контроля (УЗС, КТ), внедрение разработанных нами тактических и методических подходов (координатные метки для ориентации) и способ двухэтап-ной пункции парапельвнкальных кист позволила исключить серьезные осложнения при лечебно-диагностических пункционных вмешательствах-

Практические рекомендации

1. Алгоритм обследования, при подозрении на кисты почек, целесообразно начинать с ультразвукового сканирования, как скрининг-теста, в сложных случаях проводить компьютерно-томографическое исследование методом контрастного усиления изображения.

2. При расположении кист в верхнем полюсе и по переднему контуру почек целесообразно проводить пункцию под контролем К Г, в остальных случаях - под контролем УЗС.

3. Лечебно-диагностическую пункцию кист почек парапельвикальной локализации необходимо проводить под контролем компьютерной томографии.

4. Чрескожиая пункция при полнкпстозе почек должна осуществляться в латентной и компенсированной стадиях ХГ1Н.

5. С целью склерозирующей терапии при простых кистах почек целесообразно использовать тромбовар для кист не превышающих размеры 5,0 см, в остальных случаях лучше применять 96% раствор спирта.

Список- работ, опубликованных но теме диссертации

1. Джарбусыпов 1>.У., Хамзабаев Ж.Х., Абишев Б.Х., Байтурлин Ж.Г. Наш первый опыт применения компьютерной томографии " Somatom AR. HP " в урологической практике // В сбор. " Актуальные вопросы хирургии Посвященный 50 - летшо Научному Центру хирургии им. А.Н. Сызганова. -Алматы, 1995. - С. 80 - КI. '

2. Хамзабаев Ж.Х., Байтурлин Ж.Г., Абишев Б.Х.. Даутов Т.Б. Компьютерная томография в диагностике н в пупкцножюм методе лечения солитар-иых кист почек // Тез. докл. II конгресса урологов Казахстана. - Алматы, 1995.-С. 91 -92.

3. Хамзабаев Ж.Х.. Даутов Т.Б.. Байтурлин Ж.Г. Интервенционная радиология при симптоматической гинертензии ренального и супрареналыюго ге-неза // Тез. докл. Научной конф. поевящ. 100 - летшо открытия лучей Рентгена. - Санкт-Петербург, 1995.-С. 196- 197.

4. Шалекено» Б.У., Байтурлин Ж..Г. Роль компьютерной томографии в диагностике и лечении урологических заболеваний // Материалы республиканской научно-практической конференции рентгенологов и радиологов по-свещенпый 100-летшо открытия рентгеновских лучей. - Ташкент, 1995. - С. 40-41.

5. Джарбусынов Б.У.. Хамзабаев Ж.Х., Абишев Б.Х., Даутов Т.Б., Жол-дыбаева К.Р., Байтурлин Ж.Г. Способ коррекции гнпертензионного синдрома. - Предпатепт РК 1996, Бюл. № 19689

6. Хамзабаев Ж.Х., Даутов Т.Б., Байтурлин Ж.Г., Жолдыбаева К.Р. Опыт клинической апробации гастрографина при компьютерной томографии // Новые аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения. Тез. докл. республиканской научной конференции с международным участием. - Ташкент, 1996. - С. 33 - 34.

7. Хамзабаев Ж.Х., Абишев Б.Х., Жолдыбаева К.Р., Даутов Т.Б., Байтурлин Ж.Г. Способ диагностики онкоурологических заболеваний. -Предпатент РК ¡996, Бюл. Л1' 19762

8. Хамзабаев Ж.Х., Мамбеталин Е.С., Байтурлин Ж.Г., Жолдыбаева К.Р., Сеитов Н.Н. Особенности применения компьютерной томографии в диагностике и лечении кистозных заболеваний почек // Материалы научно-практической конференции. Актуальные вопросы лучевой диагностики. -Алматы, 1996.-С. 98-99.

9. Хамзабаев Ж.Х., Мамбеталин Е.С., Байтурл'ин Ж.Г., Жолдыбаева К.Р. Интервенционная диагностика и пункцнонный метод лечения кистозных заболеваний почек под контролем компьютерной томографии // Сбор, научных трудов. Актуальные вопросы уроандрологии. -Алматы, 1996. -С. 130-132.

10. Хамзабаев Ж.Х., Абишев Б.Х., Даутов Т.Е., Байтурлин Ж.Г., Жолдыбаева К. Р. Возможности компьютерной томографии в лечении симптоматических гипертензий ренального и супрареналыюго генеза // Новые информационные технологии в радиологии. Сбор.тез. - Москва, 1997. - С. 71.

11. Мамбеталин Е.С., Свидлер АЛО., Спивак В.Н., Байтурлин Ж.Г. Ин-

тервенционная радиология кистозных поражений почек // Материалы международного симпозиума "Медицинская визуализация и интервенционная радиология ". - Алматы, 1997. - С. 20 - 21.

12. Хамзабаев Ж.Х., Мамбеталнн Е.С., Бантурлнн Ж.Г. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении кистозных заболеваний почек // Тез. докл. I - конгресса хирургов Казахстана. - Алматы, 1997. - С. 44 - 45.

13. Хамзабаев Ж.Х., Слесарев В.Г., Даутов Т.Б., БаГпурлин Ж.Г. Интервенционная радиология при некоторых формах симптоматической артериальной гипертензии // Тез. докл. II конгресса кардиологов Казахстана. - Алматы, 1998. -С. 68 - 69.

14. Хамзабаев Ж.Х., Слесарев В.Г., Даутов Т.Б., Бантурлнн Ж.Г. Возможности компьютерной томографии в диагностике туберкулезных поражений различных органов и систем // Международная конференция по контролю за туберкулезом и V съезд фтизиатров Казахстана. - Алматы, 1998. -С. 67.

15. Khaimabaev Zh. Kh., Dautov T.B., Baiturlin Zh. G. Nonvascular interventions of symptomatic hypertension//I. Cardio Vascular and Interventional Radiology, - V. 22, - S. 1., 1999. - P. 58. 1Л International Symposium of Interventional Radiology & New Vascular Imaging cooperated with 28lh Annual Meeting of Japanece Society of Angiography & Interventional Radiology-Suita -Osaca, Japan, 1999.

16. Хамзабаев Ж.Х., Слесарев В.Г., Байтурлин Ж.Г., Даутов Т.Б. Рентге-нохирургнческне вмешательства при кистозных заболеваниях почек // Хирургия Узбекистана. -Ташкент, 1999. - №3.

Бантурлы Жэшбек Раниулы

КомпыотерлЬс томографиямен жопе ультрадыбыстык сканерлеу аркылы бунректеп киста ауруларьшыц диагностикалык-смдеу одктсрш жетЬтдфу

14.00.19. Саулел! диагностика, саулел1 терапия Тужурым

Бул диссертациялык жумыс компьютерлк томография жоне ультрадыбысты сканерлеу аркылы буиректеп киста ауруымен наукастанып, диагностикалык-смдеу пункциясы жасалган ауруларга арналган.

Зерттеу жогарыда аталган ауырумен наукастанган 1822 адамга журпзшген, соньщ ¡шшде 515 (28,2%) наукастан ортурл1 олшемд1, структуралы, оркалай орналаскан киста аурулы табынган жеткшкп кортынды ретшдс 5 мм жоне одан жогары омисмдеп кисталар алынган.

Пункциялык биопсия контрасты затгарды колдану аркылы компьютерлк томография жоне ультрадыбысты сканерлеу диагностихасыныц децгешн 99,6% жоне 99,4%-ке котердь

Склероз жасайтын доршер реттнде 96% спирт суйыктыгы жоне 3% тромбовар суйыктыгы кодданылды.

Кистанын елшем1 мен орналуына байланысты пункция жасаудыц кажеттшп долелдендк

Кнстаньщ елшем1 мен орналасуыньщ жоне гипертензиялык синдромнын арасындагы байланысы зертгелшш ауруларга колайлы терапия журпзуге муминдйс жасалды.Ец колайлы тактикалык ем тандаганда. Буйректеп киста eciMi мен ауырган 70 наукастыц жагдайында; ангиография немесе радионуклидтк сцинтиграфия, немесе экскреторлык урография, немесе олардыц комбинациясы колданылды.

Жакын жоне алшакты кортындысы бойынша, пункция oflici буйрек кистасынын емдеу денгейш 66,7% кетердь

Baiturlin G. Zhanibek

The optimization of the treatment-diagnostic interventions under computed

tomography and sonography guidance on the cystic diseases of kidney

Speciality 14.00.19. Radiology and radiology therapy Summary

of the thesis for Candidate degree of Medicine

The paper is devoted to patients with cystic diseases of the kidney whom are conducted treatment-diagnostic puncture under computed tomography (CT) and Sonography (S) guidance.

1822 urology patients have investigations, among them were revealed 515(28,2%) patients with cysts of various dimensions that were 5 mm and more were detected as reliable.

Puncture biopsy of the cystic diseases of kidney with using contrast materials was risen the effectiveness of CT and S diagnostics accordingly on 99,6% and 99,4%.

As sclerosing materials used 96% solution of alcohol and 3% solution of trom-bovar.

The necessity of puncture interventions established with localization and dimension of the cysts. Studies the correlation between dimensions, localization of the cysts and hypertension syndrome, that allows to conduct adequate therapy of patients. In echoosing of optimal tactics of the treatment of patients with cystic diseases of kidney in 70 cases were used angiography or, radionuclide scintigraphy or excretory urography or their combination.

The effectiveness of kidney cystic treatment with results puncture interventions on nearest and far was 66,7%.