Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний

. министерство здравоохранения рсфср научно-исследовательский институт урологии

На правах рукописи УДК [в1в—073.4—8—07]:в1в.в

ИГНАШИН Николай Семенович

ИНВАЗИВНЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

/

Работа выполнена в научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения РСФСР

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Д. В. Кан

Доктор медицинских наук, профессор В. Н. Степане» .

Доктор медицинских наук, профессор Б. П. Матвеев

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита состоится « > 198 г. в часов

на заседании специализированного совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ РСФСР по адресу: 105483, г. Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_19 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Достижения ультразвуковой диагностики урологических заболеваний и разработка, техники чрескожных пункционных манипуляций создали предпосылки дая их объединения в инвазивные ультразвуковые вмешательства на органах мочеполовой системы, которые можно использовать как для получения морфологического субстрата того или иного заболевания, так и для проведения лечебных мероприятий.

Однако, многие вопросы использования инвазивных ультразвуковых вмешательств в диагностике и лечении урологических заболеваний далеки от разрешения. Не разработана диагностическо-ле-чебная тактика при доброкачественных опухолях почек. Отсутствует система прогнозирования пункциошого лечения кистозяых заболеваний, не приводится сравнительной характеристики различных способов склерозирования кист почек. Имеются лишь единичные публикации по применению пункционного дренирования в лечении обструк-тивных и деструктивных форм гнойно-воспалительных заболеваний почек и околопочечной клетчатки. Нет четких рекомендаций к применению того или иного типа пункционных нефростомических дренажей. Совершенно не изучены возможности чрескожного пункционного дренирования в диагностике и лечении обструктивных везикулитов.

Целью работы является определение возможностей инвазивных ультразвуковых вмешательств в диагностике и лечении урологических заболеваний.

Для достижения поставленной цели были определены следующие я а д а ч и работы.

I. Сравнить и сопоставить возможности неинвазпвного и инва-

зивного ультразвукового исследования в диагностике объемных образований почек. Разработать схему отбора больных с этими заболеваниями дои проведения инвазивных ультразвуковых вмешательств.

2. Выяснить зависимость артериальной гипертензии у больных кистознш.ш заболеваниями почек от конкретной локализации кист. Изучить результаты пункционного лечения кистозннх заболеваний почек. Определить мероприятия по прогнозированию результатов этого лечения. Изучить характер рецидивирования кист почек после пункционного лечения. Дать сравнительную характеристику различным способам склерозирования кистозных образований почек.

3. Проанализировать возможности инвазивного ультразвукового вмешательства в диагностике нарушений уродшамики верхних моче-выводящих путей.

4. Изучить результаты пункционного отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите, нефротуберкулезе и пионефрозе.

5. Определить сроки нормального функционирования различных типов пункционних нефростомических дренажей с целью выработки обоснованных рекомендаций по их применению в конкретных клинических ситуациях и периодичности их замены.

6. Внедрить в клиническую практику метод чроокожного пункционного дренирования при гнойно-деструктивных заболеваниях околопочечной клетчатки. Сравнить результаты лечения с помощью этого метода с результатами оперативного лечения при гнойно-деструктивных заболеваниях почек и околопочечной клетчатки.

7. Определить возможности чрескожного пункционного дренирования в диагностике и лечении заболевании, оопровоадащихоя ин-фравезнкалыюй обструкцией.

8. Разработать критерии обоснованного отбора больных для

проведения инвазивных способов диагностики заболеваний предстательной железы.

9. Проанализировать возможности чрескожной пункции под контролем трансректальной ультрасонографии в диагностике и лечении обструктивных везикулитов.

10. Дать анализ причин осложнений инвазивных ультразвуковых вмешательств, определить мероприятия по предупреждению, своевременному выявлению и ликвидации последствий этих осложнений.

Научная новизна. I. На основе четырехлетнего опыта ультразвуковой диспансеризации больных с подозрением на объемные образования почек сформулированы критерии для отбора больных на проведение инвазивных ультразвуковых вмешательств. Обоснована принципиальная возможность амбулаторного ультразвукового мониторинга больных с доброкачественными опухолями почек без применения других методов обследования.

2. С помощью методов математической статистики установлена вероятность развития артериальной гшертензии у больных с кис-тозными заболеваниями почек в зависимости от конкретной локализации кист.

3. Разработан объективный неинвазивный способ диагностики артериальной гипертензии при кистозных заболеваниях почек и прогнозирования ее течения после пункционного лечения с помощью дошшврсонографии сосудов пунктируемой почки.

4. Благодаря введению коэффициента рецидивирования определена зависимость объема рецидивной кисты после пункционного лечения от ее первоначального объема и примененного способа склерозирования.

5. Установлена зависимость розультатов пункционного отведе-пия мочи при остром обструктишгсм пиелонефрите от размеров ча-

шечно-лоханочной системы и длительности атаки пиелонефрита до чресхожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем.

6. Определена зависимость сроков нормального функционирования цункционных нефростомических дренажей от их размеров и материала, из которого они изготовлены. Установлена частота развития травматических и воспитательных осложнений при использовании того или иного типа пункционного нефростомического дренажа.

7. На основе математической обработки результатов инвазив-ного ультразвукового вмешательства при гнойно-деструктивных заболеваниях околопочечной клетчатки обоснованы преимущества пункционного метода лечения перед оперативными вмешательствами при

8тих заболеваниях.

8. С помощью ретроспективного анализа результатов инвазив-ной ультразвуковой диагностики заболеваний предстательной железы определены точность, чувствительность и специфичность пальцевого ректального исследования и трансперинеальной биопсии в диагностике рака простаты, сформулированы критерии обоснованного отбора больных для пункционной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем.

9. Изучены диагностические и лечебные аспекты чрескожного пункционного дренирования при обструктивном везикулите, разработаны показания к применению инвазивного ультразвукового вмешательства при этом заболевании.

10. Определены границы безопасного использования инвазивных ультразвуковых вмешательств при различных патологических состояниях.

Практическая ценность. Детально разработаны и внедрены в клиническую практику инвазивние ультразвуковые вмешательства на органах мочеполовой системы. Определены

показания к юс применению при кистозных заболеваниях и опухолях почек, остром обструктивном пиелонефрите, гнойно-деструктивных ' заболеваниях околопочечной клетчатки, нарушениях уродинамики

.верхних и нижних мочевыводящих путей, заболеваниях предстатель-

•

ной железы и обструктивном везикулите. Разработаны меры профилактики и ликвидации последствий возможных осложнений при использовании инвазивных ультразвуковых вмешательств. Предложены и защищены авторскими свидетельствами новые способы диагностики и лечения урологических заболеваний: I) способ диагностики нефроген-ной артериальной гипертензии у больных с кистозными заболеваниями почек; 2) способ лечения гнойного обструктивного везикулита; 3) чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем как метод дифференциальной диагностики артериальной гипертензии вследствие нарушения уродинамики с другими видами артериальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основе инвазивных ультразвуковых вмешательств формируется новое направление в диагностике урологических заболеваний, сочетающее в себе возможности комплексного использования ультразвуковых, рентгенорадиологических, эндоскопических, уродинамиче-ских, биохимических, патоморфологических и бактериологических методов.

2. Малая травматичность, отсутствие необходимости применения наркоза, а также высокая лечебная эффективность инвазивных ультразвуковых вмешательств, не уступающая, а в некоторых случаях превосходящая эффективность обычного оперативного пособия, выводят их на первый план при выборе способов лечения кистозных заболеваний почек, острого обструктивного пиелонеп^рита, гнойно-

деструктивных процессов в околопочечной клетчатке, гнойного об-струстнвного везикулита.

3. Конечные результаты инвазивных ультразвуковых вмешательств, будь то диагностические или лечебные воздействия, во многом зависят от их обоснованного использования в конкретных клинических ситуациях.

Связь диссертации с научно-исследовательскими направлениями. Диссертационная работа является составной частью плана НИР НИИ урологии МЗ РСФСР, утвержденного Минздравом РСФСР; номер государственной регистрации докторской диссертации - 01850051571. Материалы собственных исследований вошли в заказные научно-исследовательские теш ГКНТ СССР за № 180 от 24 апреля 1985 г. (шифры 005 и 007).

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации сообщались в докладах на: Всесоюзной научно-технической конференции (Казань, 1985); УП пленуме Всесоюзного научного общества урологов (Казань, 1986); совещании проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСР и пленуме правления Всероссийского научного общества урологов (Челябинск, 1987); Всесоюзном симпозиуме по вопросам применения ультразвука в промышленности и медицине (Вильнюс, 1987); первой Всесоюзной школе по ультразвуковой диагностике в онкологии (Москва, 1987); заседаниях московского научного общества рентгенологов и радиологов (дважды - октябрь 1986 и апрель 1987).

По теме диссертации опубликованы 34 научные работы, из них 25 в центральной печати. В публикациях, выполненных в соавторстве, .использованы материалы собственных наблюдений. Получены авторские свидетельства на изобретение и 3 рацпредложения.

Внедрение. Разработанные способы пункционного дренирования при кистозных заболеваниях почек, остром обструктивном

пиелонефрите, гнойно-деструктивных процессах в околопочечной клетчатке и обструктивных везикулитах внедрены в практику урологических отделений 47 урологической больницы, I ГКБ им. Н.И. Пи-рогова, больницы им. С.П.Боткина, больницы Центросоюза, городской клинической больницы № 60 г. Москвы, больниц 4 17 МЗ СССР и РСФСР, Центральной академической больницы АН СССР. Обучено более 40 специалистов из г. Москвы и других городов СССР. Опубликованы 3 методические рекомендации. ^

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 382 листах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 145 рисунков, 53 таблицы, указатель литературы включает 244 публикации (77 отечественных и 167 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты четырехлетней ультразвуковой диспансеризации 22923 урологических больных и анализ 850 инвазивных ультразвуковых вмешательств, из них 208 пункций кист, 23 биопсии почек, 505 чрескожных пункционных дренирований почек и околопочечного пространства, 14 пункционных цистостомий, 89 биопсий предстательной железы и II пункционных дренирований семенных пузырьков.

В исследованиях применялись клинические, ультразвуковые, рентгенологические, радионуилидные, эндоскопические, биохимические, бактериологические и патоморфологическив методы.

ЦЕННОСТЬ ШВАЗИБНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИИ ПОЧЕК

Разработка ультразвуковой семиотики объемных образований почек оказалась, безусловно, необходимой для определения четких критериев отбора больных на проведение инвазивных диагностических методов. Опухоли почек были выявлены с. помощью ультрасонографии у 218 больных. При этом 11% всех выявленных новообразований имели характерную ультразвуковую картину ангиомиолипомы (гиперзхоген-ного однородного образования с четкими ровными контурами). Ангио-графическое исследование не позволяло дифференцировать доброкачественные опухоли почек. Не вносила дополнительной информации и компьютерная томография, произведенная 16 из 24 больных с почечными ангиомнолипомами. Это обусловило принципиальную возможность проведения ультразвукового мониторинга, включающего инвазивное ультразвуковое вмешательство у пациентов с характерными ультразвуковыми картинами доброкачественных опухолей почек в случае отсутствия клинической симптоматики без применения ангиографиче-ских исследований и оперативных вмешательств (табл. I).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТОЗНИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОЧЕК

С ПОМОЩЬЮ ЧРЕСКОЗШХ ПУНКЩЮННИХ МЕТОДОВ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЮ,!

Высокая информативность инвазивного ультразвукового вмешательства, а также возможности одновременного проведения лечебного воздействия позволили использовать его в гачество приоритетного метода диагностики и лечения кистозных заболеваний почек.

В ультразвуковой лаборатории ШШ урологии Минздрава РСЮР за Период с 1984 по 1988 год было обследовано 22923 первично направленных пациентов. Из этого количества 1444 больных били с

Таблица I

Диагностическая тактика при типичной ультразвуковой картине доброкачественной опухоли почки

подозрением на наличие объемного образования в почках. Подозрение на объемное образование основывалось на клинической картине заболевания, данных объективного обследования, результатах кли-нико-лабораторного, рентгенологического и радиоизотопного исследований.

При проведении ультрасонографии в этой группе у 780 больных были выявлены кистозные заболевания. Кроме этого в 655 наблвде-

ниях кистозные образования почек были обнаружены случайные при ультразвуковом обследовании по поводу других урологических заболеваний. Наиболее часто кистозные образования почек выявились у больных мочекаменной болезнью (224 наблюдения), аденомой пред-стателыюй железы (167 наблюдений), хроническим пиелонефритом (43 наблюдения), гидронефротической трансформацией (19 наблюдений). Это еще раз подчеркивает роль хронического пиелонефрита и фактора обструкции в патогенезе кистознйх заболеваний почек.

128 пациентов с выявленными при неинвазивном ультразвуковом исследовании кистозными образованиями почек были госпитализированы для проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. В результате пункционных вмешательств диагноз кистозно-го образования был подтвержден у 123 пациентов. У 5 были выявлены другие заболевания, из них у 3 больных обнаружены опухолевые поражения, у одного больного - инфицированный гидронефроз и абсцесс верхнего сегмента почки и у одного больного при пункции были выявлены типичная киста в воротах почки, инфицированная киста в верхнем и абсцесс в нижнем сегменте почки. Изучение возможностей каждого из Методов диагностики кистозных образований почек и результатов их применения у 128 больных позволило предложить наиболее оптимальную последовательность диагностических этапов при кистозных заболеваниях почек (табл. 2).

Распределение больных с подтвержденными при иявазивном ультразвуковом вмешательстве кистозными заболеваниями по полу, возрасту и характеру кистозного образования представлено в табл.3.

Нами было выполнено 128 чрескожных пункционных вмешательств у 106 болыпк с простыми кистами почек. Сочетание простых кист почек с другими урологическими заболеваниями представлено в табл. 4. Наиболее часто имело место сочетание простых кист почек

Таблица 2

Оптимальная последовательность диагностических этапов при кистозных заболеваниях почек

Распределение больных с кистозными заболеваниями почек по полу

и возрасту

Характер кистозного образования 11-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет Старше 70 лет

Простые одиночные кисты М _ 2 4 9 21 13 I

ГЦ= 86 £ I - 5 10 14 5 I

Множественные односторонние и - - - - 2 I I

кисты лг = 6 X - - - - I -

Множественные двусторонние и - - - 2 2 3 3

кисты П5 = 14 ж - - - ' I — 3 —

Поликистоз и - I I 2 3 - -

П*= Г7 I - I I 6/ 2 - - •

Обшее количество больных 1П= 123 • I 4 II 30 45 26 3

Примечание: П - количество больных

и-« ы

и хронического пиелонефрита (16$ от общего количества больных). Затем по частоте шло сочетание простой кисты с аденомой предстательной железы (13,3$), с двумя и более урологическими заболеваниями (6,6/0, сочетание с мочекаменной болезнью (5,7% от общего количества больных).

Клиническая симпотматика, послужившая основанием для чрес-кожных пункционных вмешательств представлена в табл. 5. Анализ клинической симптоматики у пациентов с простыми кистами почек показал, что ведущими симптомами для этих заболеваний являются боль и наличие артериальной гипертензия.

Оценка функционального состояния пораженной кистой почки также во многом определяла тактику,лечения больного. В качестве метода оценки функционального состояния почки использовали радиоизотопную ренографию и динамическую сцингиграфию. Почечную ангиографию, выполненную у четырех пациентов, рассматривали в основном в качестве метода дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки. Нарушение функции пораженной кистой почки по данным радионуклидных методов обследования было выявлено у 82,6$ больных, при этом в 39,1$ наблюдений нарушению функции почки сопутствовало наличие артериальной гипертензии. У пациентов с нормальным артериальным давлением нарушение функции пораженной кистой почки имелось в 43,5$ наблюдений. В 21,8$ имелось нарушение секреторной способности канальцевого аппарата пораженной кистой почки, в 21,7$ - нарушение эвакуации и в 39,1$ сочетанное нарушение секреторной и эвакуаторной способностей почки. Улучшение нарушенных функциональных показателей после иушадаониого лечения простых кист почек наблюдалось у 32,3$ больных, отсутствие изменений ренограммы у 61,3$ и ухудшение ренографичоеких погазателей пунктированной почки зафиксировано в 6,4$ наблюдений (по отноше-

Сочетание простых кист почек с другими урологическими заболеваниями

Сочетание

Характер Пиело- Моче- Аденома Другие 2-х и боль- Отсутствие

хистозного нефрит каменная пред- урологи- ше урологи- других уро-

образования болезнь статель- ческие ческих за- логических

ной заболева- болеваний заболеваний

железы ния с кистой

почек

Простые одиночные 52

засты II ' В 7 5 6

и К

Множественные

односторонние 2

кисты - 2 - I ~ ■ I

Г>2 = 6 /

Иножественные

двусторонние 4 4 5

стсты — — —

П5 = 14

ООшее количество 17 б 13 5 7 58

зольных ¿, п = 106 (16%) (5,7%) (13,3%) (4,73) (6,6%) (54,7%)

"замечание: П - количество больных.

со

Таблица 5

Клиническая симптоматика в наблюдениях пункций простых кист почек в зависимости от наличия ели отсутствия других урологических заболеваний

Наличие или отсутствие другого урологического заболевания Боль Макро- Паль-и мшфо— хшруе-гемату- мое рия образован. Лейко- Артери-цктурия, альная бактерг- гипер-урия тензия Повышение температуры Дизурия Отсутствие симптомов

Пиелонефрит П1= 23 14 - - 19 10 3 2 -

Мочекаменная болезнь 5 2 _ _ I I I _

Аденома предстательной железы rt5= IS 7 - I - 3 - 7 2

Другие урологические заболевания ГЦ = 7 6 _ _ _ I _ _

Сочетание двух и более урологических заболеваний с простой кистой почки riç = 6 5 6 2 3 3 I 4 -

Отсутствие других урологических заболеваний мс= 69 ' 56 I П — 12 3 3 6

Общее количество наблюдений с данным симптомом 93 9 14 22 30 . 8 17 8

2Yl.= 128 (72,6$) m (10,9$) (17,2%) (23,4%) (6,2%) (13,3%) (6,2%)

Примечание: П. - количество наблюдений пунктированных кист. Процент наблшений с данкнм симптомом вычислялся по отношению к общему количеству нашоддекий пунктированных кист.

нию к общему количеству наблюдений о нарушенными функциональными показателями).

Наличие артериальной гипертензша в наблюдениях о простыми кистами почек различной локализации и ее динамика после чрескож-ной пункции кист представлена в табл. 6. Снижение или стабилизация повышенного артериальнАго давления на более низких чем исходные, цифрах наблвдалооь в 24 наблюдениях (58,5$ простых кист о артериальной гипертензией). Отсутствие динамики артериального давления у больных с артериальной гипертензией наблюдалось в 13 наблюдениях (31,7$ и повышение артериального давления после пункции простой кисты имело место в 4 наблюдениях (9,8/?).

Распределение больных о поликистозом почек по возрасту, наличию артериальной гипертензии и стадиям ШН представлены в табл. 7. Кроме оценки суммарной азотовыделительной и концентра-гионной функции почек, которые собственно и служат основой существующей классификации, учитывались также данные радиоизотопной ренографии и динамической нефросцинтиграфии, характеризующие раздельную секреторную способность канальцевого аппарата почек, а также их эвакуаторную способность. По совокупности клинико-лабо-раторных, радаофункциональных и ультразвуковых данных в динамике судили об эффективности проведенного пункционного воздействия.

Результаты чрескохной игнипунктуры существенно зависели от исходного анатомофункционального состояния почек. Так, в группах больных с терминальной и интермиттирующей стадией ХПН временного улучшения состояния, заключающегося в снижении артериального давления и незначительного снижения азотемии, удалось добиться только у одного больного. В одном наблюдении состояние бплмтого осталось без изменений и в трех наблюдениях состояние больных после чрескожной игнипунктуры ухудшилось, что выражалось в рос.то

Таблица $

Наличие артериальной гипертензии в наблюдениях с простыми кистами почек и ее динамика после чрескожной пункции кистк

Локализация кисты и количество наблюдений Количество наблюдений с -артериальной пшертензией Снижение иди с табилизация артешального давления после цу нкптгг кистк Отсутствие динамики АД после пункции кисты Повышение АД после пункции кистк

Верхний сегмент П<= 28 6 4 2 -

передняя поверхность Пг= 9 7 3 4 -

Ц Е латеральная поверхность || ° ° задняя поверхность -ГЦ= 15 3 I 2 -

2 2 - -

Область почечного синуса П5-= 9 . 7 4 I 2

Нижний сегмент 59 15 10 4 ' 2

128 40 (31,2%) 24г(58,5$) 13ж(31,75&) 4Я(9,82)

* Примечание: П - количество наблюдений. Процент наблвдений с динамикой АД после пункту кисты рассчитывался по отношению к количеству наблюдений, в которых эта динамика прослеживалась независимо от исходного артериального давления.

Распределение больных с поликистозом почек по возрасту, наличию артериальной гипертензии я стадии почечной недостаточности

Стадия ШН

21-40 лат 41-60 лет

АД + АД .- АД + АД -

Латентная Ги= 5

Компенсированная Пг= 7

Знтеташетирущая Л5= 4

Терминальная I

/

Примечание: ¡1 - количество больных. АД + - больные с артериальной гипертеязией. АД - - больные с нормальный артериальным давлением.

хо.

азотемии, обострении хронического пиелонефрита у одного больного и кровоизлиянии в паранефральную клетчатку у другой больной.

Положительная динамика ренографических показателей при латентной и компенсированной стадиях наблвдадось лишь у четырех пациентов, причем существенное улучшение секреторной способности канальцевого аппарата было только в одном наблвдении, в остальных имело место незначительное улучшение секреторной и эвакуаторной способности почек. В остальных наблюдениях изменений ренографических показателей не отмечено.

Таким образом, чрескржная игнипунктура как метод лечебного воздействия при поликистозе почек эффективна лишь при латентной и компенсированной стадиях ШН. Существенного изменения секреторной функции канальцевого аппарата при этом, как правило, не на-блвдается. Тем не менее отмечен положительный эффект, заключающийся в уменьшении или исчезновении болей, снижении артериальной гипертензии.

Связь между артериальной гипертензией и наличием кистозного образования почки была проверена методами статистического анализа. При атом выяснилось, что наибольшей вероятности артериальной гипертензии в связи с наличием кистозного образования следует ожидать при кистах, расположенных по передней поверхности среднего сегмента и в области почечного синуса; при кистах другой локализации (латеральной и задней поверхности среднего сегмента, кист верхнего и нижнего сегментов почки) вероятность артериальной гипертензии снижается. В качестве метода распознавания нефроген-ного характера гипертензии у больных кистозными заболеваниями почек и прогнозирования ее течения после пункционного воздействия использовали допплерсонографию почечных артерий.

Среди факторов, влиявдих на характер рецидивирования кистоз-

них образований почек после пункционных вмешательств, наибольшее значение тлели первоначальный объем кисты и способ ее склерозирования. Был обнаружен отрицательный коэффициент корреляции объема рецидивных кист по отношению к первоначальным объемам, то есть чем больше первоначальные объемы кист, тем лучше результаты пунк-

I

ционного лечения независимо от применяемого способа склерозирования. Причем простая регистрация самого факта наличия рецидива кисты не позволила бы сделать такой вывой, так, например, пункция кист без введения склерозирупцих веществ в 100% случаев сопровождалась появлением рецидивов (табл. 8). Однако объемы рецидивных кист зависели от их первоначальных объемов, что было обнаружено с помощью введенного- коэффициента рецидивирования (отношения объема рецвдивной кисты к ее первоначальному объему).

Для пункционного лечения кистозных образований почек использовались:

1. Пункщет и аспирация содержимого кисты без склерозирования (84 наблвдения);

2. Склерозирование кратковременной (10-15 мин) экспозицией 96% спирта в полости кисты после ее опорожнения (43 наблюдения);

3. Введение 3-5 мл концентрированного раствора рентгеноконт-растного вещества (28 наблюдений);

4. Дренирование с длительной экспозицией 96% спирта (35 наблюдений) ;

5. Цианокрилатннй клей (13 наблюдений).

Анализ результатов пункционного лечения показал статистически достоверные различия эффективности первого, второго, третьего и четвертого способов, чего нельзя сказать о четвертом и ттгм способах, так как с такой же надежностью расчеты покязнпятг идентичность этих двух способов. На рис. I приведены рлпп|н\ц<м"-

Таблица 8

Локализация кист

Способ склерозирования N » 203

Верхний сегмент

Средний сегмент

Процент

-^- Ооласть н^нй рециди-

перед- боковая задняя сегаеят вов

няя по- поверх- поверх-верхи, ность ность

кист

Пункция и аспирация без склерозирования = 84 17 12 гг { 9 II 28 юо £

Кратковременная экспозиция 95 % сшфта Пг= 43 15 2 3 6 I К 53,5 %

Введение 3-5 мл рентгено-контрас тного вещества П5= 28 6 3 2 4 6 7 89,3 %

дренирование с длительной экспозицией 96 % спирта гц= 35 7 4 4 I 19 8,6 %

Еканокрилатный клей Пг= 13 - ■ - - 5 - 8 15,4 %

Примечание: {ч| — общее количество пунктированных кист; П.- количество кист, склерозированных данным способом.

N о

Рис. I. Графики шспределения функции плотности вероятности ( Кр» 7». <з ) индекса рецидивировайия (Кр ) для различных способов склерозирования кистозных образований почек

1. Пункция и аспирация содержимого кисты без склерозирования,

2. Кратковременная экспозиция 96 % спирта.

3. Введение 3-5 мл концентрированного раствора рентгеноконт-растного вещества.

4. Дренирование кистозных образований о длительной экспозицией 96 % спирта.

5. Применение цианокрилатного клея.

ния, построенные на основе расчетов плотности вероятности индекса склерозирования при различных способах склерозирования. Вполне очевидно, что чем ближе максимум распределения функции находится от оси ординат и чем плотнее вся масса распределения группируется около этой оси (т.е. чем "острее" кривая), тем эффективнее способ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ ЧРЕСКОЖНОГО

ЦУНКЦИОШЮГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЧЕК И 0К0Л0П0ЧЕЧН0Й КЛЕТЧАТКИ

Все наблюдения чрескожного пункционного дренирования под ультразвуковым контролем в зависимости от показаний, характера заболевания и ожидаемого эффекта были разделены на 5 групп:

1. Диагностика нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей (169 наблвдений).

2. Чрескожное дункционное дренирование при обструктивном пиелонефрите, пионефрозе и нефротуберкулезе (85 наблвдений).

3. Пункционное дренирование, как этап последующего эндоре-нального вмешательства или дистанционной литотрипсии (59 наблюдений) .

4. Длительное отведение мочи из почек при обструктивных заболеваниях нижних мочевыводящих путей, опухолях мочевого пузыря и предстательной железы (163 наблюдения).

5. Дренирование гнойно-деструктивных образований, расположенных вне мочевыводящих путей (16 наблвдений).

Особенно информативными инвазивные ультразвуковые вмешательства оказались при обструктивных заболеваниях верхних мочевыводящих путей, а также при почечной недостаточности (табл. 9), Пункция и дренирование почки позволяли к ультразвуковой информа-

ЧШС при "немой" или нефувквдонирующей почке и гиперазотемии, обусловленной острой и хронической почечной недостаточностью

Число наблюдений

Характер заболевания или уровень нарушения проходимости мочевыводящих путей

ЧШС при "немой" и не-функционирувдей почке.

ЧШС при гшеразотеши, обусловленной острой и хронической почечной недостаточностью

односторонние двусторонние односторонние двусторонние

Аномалии развития верхних мочевыводящих путей 4 3

Мочекаменная болезнь 15

Туберкулезное поражение верхних мочевыводящих путей 2

Пионе^оз П

Нарушение проходимости на уровне доханочно-мочеточникового сегмента 17

Обструктивные заболевания мочеточников 22

Сдавление мочеточников опухолями и патологическими образованиями забрю-пшнного пространства и малого таза I

Опухоль мочевого пузыря 5

^агаравезикальная обструкция (заболевания предстательной железы и стриктура уретш)

I

о

I 5

I

о

I

I

4 3

го со

ции добавить биохимические, бактериологические, патоморфологи-ческие, эндоскопические, рентгенорадиологические и уродинамические данные и получить таким образом полное представление об анатомофункциональном состоянии органа. Важным диагностическим аспектом чрескожного пункционного дренирования явилось также распознавание нефрогенного характера артериальной гипертензии при обструктивных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Анализируя результаты применения чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) при остром обструктивном пиелонефрите, мы столкнулись с фактом неоднозначности этих результатов при данном заболевании, а именно, в 35 наблюдениях имело место быстрое купирование воспалительного процесса после ЧПНС, в 27 наблюдениях он обострялся, что подтверждалось как клиническими признаками (рост гипертермии, усугубление признаков интоксикации), так и лабораторными (возрастанием количества лейкоцитов, увеличением лейкоцитарного сдвига влево, ускорением СОЭ и т.д.). Анализ этого явления привел нас к предположению, что в основе различий между результатам^ применения ЧПНС при остром обструктивном пиелонефрите могут лежать следующие факторы: I) поврездающее действие самой процедуры на паренхиму пунктируемой почки, что приводит к генерализации воспалительного процесса и в конечном итоге обострению пиелонефрита; 2) длительность атаки пиелонефрита перед выполнением ЧПНС; 3) характер микрофлоры. Для подтверждения этих предположений было проведено статистическое исследование.

Прй оценке связи результатов ЧПНС при остром обструктивном пиелонефрите оо степенью повреждения паренхимы пунктируемой почки (травыатичностью ЧПНС) мы руководствовались следующими соображениями. Совершенно очевидно, что чем меньше степень дилятацин чашечно-лоханочной системы, тем труднее в нее "попасть", а тем

более установить нефростомический дренаж с завитком на конце. Следовательно, с уменьшением расширения чашечно-лоханочной системы, должен возрастать риск повреждения почки во время манипуляции, то есть увеличиваться травматичность процедуры. Для подтверждения этого положения была проанализирована частота травма^-тических осложнений в зависимости от степени расширения чашечно-лоханочной системы как в I, так и во П группе. В качестве критерия для определения травматического повреждения почки считали наличие макрогематурии или сонографически определяемую гематому в месте пункции почки. На рис. 2 построены кривые распределений для случаев обострения и быстрого купирования пиелонефрита. Заштрихованная область под кривыми определяет суммарную вероятность ошибочных прогнозов. Чтобы их определить, следует найти площадь под соответствующей кривой.

Исходным материалом для оценка связи длительности атаки пиелонефрита перед ЧПНС с вероятностью I или П типов течения воспалительного процесса после ЧПНС служили те же саше наблюдения. При этом было обнаружено статистически достоверное различив среднего времени атаки пиелонефрита перед ЧШС для случаев обострения и быстрого купирования воспалительного процесса после ЧПНС. Картину распределения вероятностей длительности атаки пиелонефрита до ЧПНС можно оценить по графику на рис. 3. На нем аналогично построению распределения размеров чашечно-лоханочных систем на предыдущем рисунке построены распределения продолжительности атаки пиелонефрита до ЧПНС для I и П типов течпгшл острого воспалительного процесса после ЧПНС.

Анализ характера микрофлоры у больных, перенесших ЧШО при остром обструктивном пиелонефрите свидетельствовал о некотором различии видов возбудителей в I и П грушах наблюдений, о именно

Еазмврн чашеч— но-^оханочинх систем (с»)

Рис. 2. Распределение плотности вероятности размеров чашечно-нлоханочных систем для группы купирования (I) и группы обострения (П) пиелонефрита после ЧШС

ю о

г

?зс. 3. Распределения продолжительности атака пиелонефрита до ЧПНС для' I з II типов течения острого воспалительного процесса после ЧПНС

м

незначительное преобладание возбудителей госпитальной инфекции во П группе. Однако существенного влияния на течение острого воспалительного процесса это не оказывало, возникали лишь трудности в подборе антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Таким образом, показанием к чрескожному пункционному дренированию при остром пиелонефрите служит четко выявляемое при УЗИ нарушение оттока мочи по верхним мочевыводящим путям, причем результаты ЧПНС под ультразвуковым контролем существенно зависят от степени расширения чашечно-лохалочной системы пунктируемой почки и длительности атаки пиелонефрита перед выполнением пунк-ционного дренирования. Цри расширении чашечно-лоханочной системы менее 2 см даже в случае успешного выполнения процедуры следует иметь в виду возможное обострение воспалительного цроцесса после ЧПНС. Рассчитывать на быстрое купирование воспалительного процесса после ЧПНС при длительной (более 4 суток) атаке пиелонефрита перед выполнением пункциоиного дренирования не следует, надо быть готовым к проведению интенсивной терапии, включая экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмоферез), а при выявлении в почке с помощью ультрасонографии и статической нефро-сцинтиграфии деструктивных изменений - ставить вопрос о неотложном оперативном вмешательстве.

Результаты ЧПНС во многом зависели от правильно выбранных типов пункционных нефростомических дренажей и обоснованных сроков их замены. Проведенные исследования с 5 типами отечественных нефростомических дренажей, данные которых представлены в табл. 10, показали, что наиболее оптимальным из них является тип КРП-АР, отличающийся от остальных наличием в составе композиции для его

изготовления армиднюс добавок, которые уменьшают шероховатость поверхности трубки.

Сравнительная характеристика исследуемых типов вефростомических

дренажей

трубки а (условное £РУ0КИ обозначение> Шарьера

Состав композиции

Внутренний диаметр (мм)

Наружный диаметр (мм)

Толщина стенка (мм)

2-4 Т3-8

гп

Аз-э

Т2-Ю КИ1-АР

10 12

Полиэтилен Хлорокись висмута Стеарат цинка

Полиэтилен Хлорокись висмута Стеарат цинка Силиконовая жидкость

То же

Полиэтилен Хлорокись висмута Стеарат цинка

То же + аршздные добавки

1.2

2,0

2,0

2,5

1.5

2,66 3,0

3,33 4,0

2,66

0,73 0,5

0,67 0,75

0,58

м

(О

8

Чрескожные пункционныв вмешательства под ультразвуковым контролем не только позволяли дифференцировать отграниченные гнойно-деструктивные образования в околопочечной клетчатке, но и проводить их эффективную санацию, сроки которой оказались достоверно меньшими по сравнению с длительностью послеоперационного периода органосохраняицих операций при этих патологических состояниях (табл. II и рис. 4).

Для изучения причин осложнений чрескожного пункционного дренирования почек под ультразвуковым контролем понятие осложнений этого метода было несколько расширено. Так, наличие примеси крови в моче, оттекающей по пункционному дренажу, которую большинство исследователей считают нормальным явлением после ЧПНС, мы рассматривали в качестве травматического повреждения почки и фиксировали это явление количественными признаками (длительности макрогематурии). С этой же целью при помощи ультрасонографии определяли наличие и размеры внутри- и околопочечных гематом. Причем, небольшие гематомы после ЧПНС без применения ультрасонографии или компьютерной томографии.не распознаются и, соответственно, не учитываются теми исследователями, которые выполняют ЧПНС под рентгентелевизионным контролем. В необходимости такого подхода к оценке травматичности выполнения процедуры нас убедили случаи атравматического пункционного дренирования почек. Объем воспалительных осложнений был расширен за счет наблюдений чрескожного пункционного дренирования при остром обструктивном пиелонефрите. Те наблюдения, в которых исходные признаки интоксикации вследствие воспалительного процесса усугублялись после ЧПНС, рассматривали как осложнение пункционного вмешательства. Самопроизвольное отховденио нефростомяческих дренажей также включили в число осложнений ШЛЮ (табл. 12).

Таблица II

Сравнительная характеристика различных видов лечения гнойно-деструктивных заболеваний почек и околопочечной клетчатки

Виды лечения гнойно-деструктивных заболеваний почек и околопочечной клетчатки

Средняя длительность лечения' (количество суток)

Количество вторичных нефрэк- Летальность томий (в про- (в процентах) центах;

Консервативное лечение (по данным Кигайа и соавт., 1986; Ç&&infetc( ж соавт., 1987)

40

57 %

Чрескожное пункционное дренирование под ультразвуковым контролем (собственные 15 + 4,41

данные) ~

Органосохраняицие оперативные вмешательства (по данным А.М.Войно-Ясенецкого

и соавт., 1977; О.П.Тиктинского и соавт., 21,6 + 5,1 10,4 % 4,9 + 17,5$

1985; А.Я.Дунаевского и соавт., 1986; А.М.Мухтарова и соавт., 1986)

Нефвэктомия (по данным А.М.Войно-

Ясенецкого и соавт., 1977; Гигаба 28 - 2,7 %

и соавт., 1986)

Вероятность

Рис"; 4. Эмпирическая оценка плотности распределения сроков полной ликвидации гнойно-деструктивных изменений в паранефральной клетчатке (I - пункционное дренирование, П - органосохранящие оперативные

вмешательства)

Сутки

Таблица 12

Осложнения чрескожного пункционного дренирования почек и паранефрадьного пространства под ультразвуковым контролем

^ —наблюдений осложнений ~ ~~--- I гр. 169 П гр. = 85 Ш гр. /?5= 59 1У гр. У гр. 163 16 У1 гр. //£ = 15

Травматические повреждения 3 8 7 4 2

Воспалительные осложнения 8 19 II 9 -

Обострение ШН - 2 - 4 -

Отховдение нефростомического 3

дренажа 2 I 4

Всего - 87 (17,2 %) 14 31 19 21 2

2 П = 507 (8,3 %) (36,5%) (32,2%) (12,9%) (13,3%)

Примечание. I гр. - диагностическое дренирование; П гр. - отведение мочи при остром обструк-тавном пиелонефрите; Ш гр. - ЩШС как зтал последующего зндоренальноГо лечения или дистанционной литотрипсии; 17 гр. - длительное отведение мочи при инфравези-калъной обструкции; У гр. - дренирование при гнойно-деструктивных процессах в паранефральной клетчатке; У1 гр. - неудачные попытки.

П - количество наблюдений. Процент осложнений определялся по отношению к количеству наблюдений данной группы.

Анализ причин осложнений чрескожного пункционного дренирования показал, что все случаи макрогематурии, гематомы и мочевого затека определялись травматичностью процедуры, которая в свою очередь зависела от степени расширения чашечно-лоханочной системы почки и выбора группы чашечек для пункции. Обострение ХПН в 100$ случаев было связано с наличием исходного фона в виде пиелонефрита и травматичностью ЧШС, обусловленной малой (менее 2 см) степенью расширения чашечно-лоханочной системы пунктируемой почки. Воспалительные осложнения, как уже отмечалось, зависели от исходного фона, на котором выполнялась ЧШС и травматичности процедуры. Самопроизвольное отхоздение нефростомического дренажа на третьи и более сутки не было связано с травматичностью ЧШС и чаще наблодаяось при отсутствии воспалительного процесса в пунтируемой почке.

ИНВАЗИВНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРВДСТАТЕЛЭДОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Трансперинеальная биопсия под ультразвуковым контролем при подозрении на рак предстательной железы была произведена у 89 пациентов в возрасте от 49 до 84 лет. Окончательный диагноз рака был установлен лишь у 31 больного, что свидетельствовало о не очень строгих критериях отбора пациентов для трансперинеальной биопсии простаты при этом заболевании. С целью усовершенствования этих критериев был проведен структурно-логический анализ полученных результатов с ретроспективной оценкой данных ректальной пальпации и трансректальной ультрасонографии.

Все наблюдения в зависимости от окончательного диагноза были разделены на 6 подгрупп:

I) рак предстательной железы (15 наблюдений):

2) рак в сочетании с аденомой простаты (9 наблвдений);

3) рак в сочетании с хроническим простатитом (7 наблвдений);

4) аденома простаты (8 наблвдений);

5) хронический простатит (24 наблюдения);

6) аденома простаты в сочетании о хроническим простатитом (26 наблюдений).

Для разработки решающих правил по ультразвуковой диагностике рака предстательной железы вышеуказанные подгруппы объединялись в следующие группы:

I группа (31 наблюдения) - рак есть (при наличии ш отсутствии сопутствующих заболеваний); соответственно I, 2 и 3 подгруппы;

П группа (58 наблвдений) - рака нет (4, 5 и 6 подгруппы). Сравнительные данные ректальной пальпации и трансректальной ультрасонографии представлены в табл. 13 и 14. Чувствительность ( ) ректальной пальпации в диагностике рака предстательной железы составила:

г р£

^ = рТнЙ " 80'6 *

( Р$ - истинноположительные, Л>5 - ложноотрицательные результаты) .

Специфичность ( ): г ЫЙ

МТрн

( ЫИ- истинноотрицательные, РН - ложноположительные результаты) и точность (Ос):

Ос = -^—=58,4%

( А/ - общее число наблюдений).

Таблица 13

Сравнительные данные ректальной пальпации и трансректальной ультрасонографии

Признак Заболевание Признаки рака Ультразвуковые пшзнаки®

при ректальном исследовании *2 *3

есть нет есть нет есть нет есть нет <7

рак = 15 12 3 2 13 3 12 12 3

рак + аденома простаты Пг = 9 6 3 4 5 7 2 8 I 0,896

рак + хронический простатит П5=7 7 - 3 4 3 4 5 г + 0,1296

Аденома простаты 8 4 4 в 2 8 - 8 -

Хронический цростатит 7) у = 24 15 9 19 5 23 I 24 - 0,679

Аденома простаты + хронический простатит П6 =26 12 14 22 4 24 2 26 - + 0,1213

Примечание. Характер изменений эхоструктуры предстательной железы дан отдельно. Диагнозы заболевании установлены по результатам биопсий и патологоморфологических исследований после операций в тех случаях, когда они производились.

Я - количество наблюдений; Хт - симметрия цредстатальной железы;

- ровность контура;

Щ - выраженность капсулы;

- соотношение передне-заднего и поперечного размеров.

и о

Характер изменений эхоструктурн предстательной железы у 89 больных, подвергнутых трансперинеальной биопсии простаты под ультразвуковым контролем

Изменение с труктуры Заболевание йзоэхоген- Гипоэхо- Гетероген- Гиперэхогенные (плотные) участки ная (одно- генные нал эхо— ........ 1 , р ■ ..........- родная) участки структу- Очаговые Диффузные ¿¡£&гАа Конкре-эхострук- " менты тураХ4 Хд Хе X? Хд Хд Х10

Рак Л1 - 15 Рая + аденома простаты Пг- 9 Рак + хронический простатит Оз= 7 Аденома простаты П*= 8 Хронический простатит Пу= 24. Аденома простаты + хронический простатит П6 = 26 2 5 3 4 3 • 2 I I - 3 5 I I I I 4 4 3 - - I 5 - - 2 14 II 2 3 II 12 3 4

Примечание. Диагноз заболевания установлен по результатам биопсии и патоморфологического исследования после операций (в тех случаях, где они производились).

П - количество наблюдений. Строга атласе в - характерные полулунные или в виде полоски гиперэхогенные участки, представляющие собой обызвествивпкгйся секрет в отключенных вследствие сдавлеяия, выводных протоков ацинусах предстательной железы (располагаются обычно на границе аденоматозных узлов).

со -л

При гистологической верификации результатов трансперинеаль-ной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем в 5 наблюдениях имели место ложноотрицательные результаты (выявленные в двух наблюдениях при повторных биопсиях и в трех случаях - при последующем оперативном вмешательстве) и I случай лож-ноположительного заключения (поставленный при помощи биопсии диагноз рака был исключен при дообследовании больного в онкологическом научном центре). Таким образом, чувствительность транс-перинеальной биопсии простаты в наших наблюдениях составила 86,1%, специфичность - 98,3 % и точность - 93,3 %. Данные прицельной биопсии предстательной железы свидетельствовали о том, что специфическими для рака изменениями эхоструктуры следует считать только гипоэхогенные участки. Это подтверждалось и данными обычной ультрасонографии (отсутствие этого признака во П группе наблвдений). Однако наблюдался этот признак при раке простаты далеко не всегда (в 7 случаях из 31 наблюдения). Видимо, гипоэхогенную эхоструктуру следует считать наиболее вероятным признаком низкодифференцированной карциномы (6 случаев из 7), однако, это требует дальнейшего подтверждения. Выявленные в 7 случаях из 37 раковые изменения при биопсии из гиперэхогенных участков следует считать скорее исключением из правил, так как подобные изменения (очаговые уплотнения) гораздо чаще наблюдаются при хроническом простатите и его сочетании с аденомой простаты. Гетерогенные эхоструктуры при биопсии также давали смешанные результаты. Следовательно, для выработки надежных критериев отбора больных с подозрением на рак предстательной железы одной информации об эхоструктуре простаты недостаточно, необходимо привлечение других признаков, а именно Хр Х^, Х3 и у , т.о. оценки симметрии, ровности контуров, .выраженности капсулы и

определения отношения передне-заднего и поперечного размеров.

Структурно-логический анализ этих признаков в собственных наблюдениях позволил сформулировать четыре решавдих правила (табл. 15).

1. Случаи, когда все три цризнака Х-р и Хд принимают отрицательные значения, следует определенно классифицировать как свидетельствующие о наличии рака, однако такое явление наблвда-ется лишь в 3-4 стадии заболевания.

2. Х2 и имэетг отрицательное значение, а 0,72. Вероятность ложноотрицательного заключения в диагностике рака предстательной железы при использовании данного решающего правила оказалась 0,5 %, а вероятность лояноположктельного заключения -порядка 11%.

3. Число случаев, когда Х| имел отрицательное значение, а оба признака и Х3 - положительное, было не велико (12). Из них одно наблвдение было в I подгруппе, три - во второй, два в 4-й, 4 в 5 подгруппе и два в шестой. Непрерывный признак "Ц " позволил разделить эти случаи на 2 класса: в первом из них рак есть и во втором -рака нет. В качестве порогового значения у ПОрОГ в этом случае целесообразно было принять ПОрог= Клиническим эквивалентом 2 и 3 комбинации являлись стадии Т£ и Т3 рака предстательной железы.

4. Число случаев, когда все три признака Хр 0 имели положительные значения было самым большим (56 наблюдений). Окончательный диагноз рака предстательной железы был установлен у 9 пациентов, в 47 наблюдениях были диагностированы другие заболевания. Разделительными свойствами признак " У " в данной комбинации не обладал. Специфичный дая рака признак Хд наблвдался лишь в одном из девяти наблвдений I группы с положительными значениями

Таблица 15

Критерии ультразвуковой диагностики рака предстательной железы

Ультразвуковые признаки Решаю-Еще правила ^ч^ Симметрия -X* Ровность контура Хг Выраженность капсулы Х5 Соотношение передне-заднего и поперечного размеров V- Наличие гипоэхогенных структур Хг

I. - - - не имеет значения не имеет значения

2. - - + >0,72

3. - + + >0,79

4. + + + не имеет значения +

ё

Хр и Другие дискретные признаки (Х4, Х^, Х^, Хд, Хд и Х^) оказал* ",ь малоэффективными. Хотя в подавлявдем большинстве случаев для комбинации положительных значений Хр Х^ и Хд (4? из 56) рака не было, вероятность ложноотрицательного заключения в случае принятия данного решающего правила для исключения рака предстательной железы нельзя считать малой (9/56), т.е. порядка 16 %. Клиническим эквивалентом в случае рака простаты при этой комбинации признаков являлась стадия Тр Ташш образом, достоверно поставить диагноз рака предстательной железы с помощью трансректальной ультрасонографии в стадии Т^ можно только при наличии Хд (гипоэхогенных участков). Другие дискретные признаки дополнительной информации для распознавания заболевания в этой стадии не дают.

Возможности разделения собственных наблюдений только по одному непрерывному признаку "У " (соотношению передне-заднего и поперечного размеров) представлены на рис. 5. Для наглядности построены расцределения плотностей вероятности (в предположении нормального закона распределения) этого признака для I и Л групп наблюдений. Оценки статистических моментов составили соответственно: Хх = 0,896, <01 = 0,1296, а Хд я 0,679 и С% = 0,1213.

Кривые пересекаются в точке 0,79. Оказалось, что 20,6 % злучаев с наличием рака (по исследуемому признаку) пересекаются з другими заболеваниями и, наоборот, 32,12 % из П группы могут Зыть отнеоены по значениям " Ц " к наблюдениям с наличием рако-¡ых изменений. Площади, определяемые доверительными интервал шли »ценки средних, вычисленных цри уровне значимости </ => 0,05 0,85 ^ 5в 0,94 и 0,655а Хд ^0,71) заштрихованы. Очевидно, ччи гаиболее худшим вариантом для распознавания является случай, ког-д действительное математическое ожидание для П группы находится

П группа

I груша

V

Рас. 5. Распределения плотностей вероятностей соотношения передне-заднего и поперечного размеров простаты ( ч- ) для I и П груш наблндений пункционной биопсии простаты под ультразвуковым контролем

■и м

на правом конце доверительного интервала, а для I грушш - на левом. В эт1~м случае указанные выше неопределенности увеличатся более чем в 2 раза. Тем не менее, интервальная оценка с помощью непрерывного признака всегда более информативна, чем альтернативная оценка с помощью дискретного признака. В качестве аргумента для подтверждения этого положения можно привести пример использования непрерывного признака " у. " для разделения на классификационные грушш в случае применения 2-го и 3-го решающих правил ультразвуковой диагностики рака предстательной железы. Большинство дискретных цризнаков (Х^ + Хед) оказались для этой цели непригодными.

ЧРЕСКОННЫЕ ПУНКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ ВЕЗИКУЛИТОВ

Использование трансректальной ультрасонографии для диагностики заболеваний семенных пузырьков и оценки их сократительной способности привело нас к возможности применения метода для безопасного трансперинеального пункционного дренирования семенных пузырьков при обструктивных везикулитах. Аналогов подобных вмешательств ни под рентгенологическим, ни под ультразвуковым контролем в отечественной и зарубежной литературе мы не обнаружили. Паталогоанатомическое подтверждение принципиальной возможности чрескожного пункционного дренирования семенных пузырьков, выполненное на 5 трупах дало основание для внедрения этого метода в клиническую практику. Для разработки методики трансперине-альной везикулостомии под ультразвуковым наведением существенную помощь оказал накопленный к этому времени опыт чрескожной пункции предстательной железы под контролем трансректальной ультрасонографии.

Чрескожные пункционные ввзикулостомии (ЧПВС) были произведены в II наблюдениях. Пяти больным выполнены односторонние вези-кулостомии и одному пациенту были вначале произведены двусторонние пункции семенных пузырьков без установки везикулостом, а спустя месяц - двусторонние ЧПВС. Возраст больных находился в пределах 26-35 лет.

Показаниями к ЧПВС под ультразвуковым контролем в наших на-блвдениях были обструктивные везикулиты. Обструктивный характер воспалительного процесса выяснялся на основании спермограммы и трансректальной ультрасонографст до и после эйякуляцки. Основанием доя пункции служило отсутствие динамики сократительной способности везикул. За истинное расширение семенных пузырьков принимали передне-задние размеры проксимальных отделов везикул от 1,5 см н более. Семенные пузырьки меньше указанных размеров, даже если были получены данные об отсутствии динамики их сократительной способности, не пунктировали.

Пункция семенных пузырьков была осуществлена во всех наблюдениях. Везикулостомы были установлены в пяти случаях, в остальных наблюдениях вмешательство было ограничено пункцией и аспирацией содержимого семегаых пузырьков. Осложнений после ЧПВС под ультразвуковым контролем не наблюдали.

Несмотря на небольшое количество наблюдений, не позволяющее статистически значимо оценить результаты ЧПВС, можно сделать определенные выводы, а именно:

I) применение промежностной пункции семенных пузырьков под ультразвуковым контролем у больных обструктивтм везикулитом позволяет избежать риск осложнений, возможных при антеградной, трансректальной и ретроградной везикулографии у этой категории пациентов;

2) ЧПВС следует рассматривать как малотравматичный, безопасный способ дренирования семенных пузырьков, способный во многом заменить травматичные оперативные вмешательства при неспецифическом воспалительном заболевании везикул;

3) учитывая палиативный характер ЧПВС, ее можно использовать как средство для санации семенных пузырьков до, во время и- после ТУР предстательной железы и семявыбрасыванцих протоков, предпринимаемой по поводу хронических обструктивных простатовезикулитов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инвазивные ультразвуковые вмешательства дают возможность на новом уровне решать вопросы диагностики и лечения воспалительных, кистозных и онкоурологических заболеваний. Однако возможности их еще не иотерюны. Весьма перспективными являются интраопераци-онные ультразвуковые исследования (поиск трудноудалимых конкрементов, выбор бескровной зоны для нефротомии и т.д.). Несомненный интерес представляет аспирационная биопсия лимфоузлов под ультразвуковым контролем для оценки степени распространенности опухолей мочеполовых органов. Интересным с точки зрения лечения гилерпаратиреоза при коралловидном нефролитиазе является чрескож-ное пункционное введение 96 % спирта в паращитовидные железы для лечения аденомы паращитоиидшх желез.

ВЫВОДЫ

I. Штазивныо ультразвуковно вмешательства (пункция, биопсия, дренирование) являются основой нового направления в диагностике- и лечении гноШю-деотрукглвных, кистозных и онкоурологических заболевали!!.

2. Ультрасонографию и пункционную биопсию следует считать ведущими методами для диагностики и динамического наблюдения почечных ангиомиолипом.

3. Допплерсонография почечных артерий позволяет дифференцировать нефрогенный характер артериальной гипертензии у больных с кистозными заболеваниями почек и осуществлять прогноз ее течения после пункционного вмешательства.

4. Индекс рецидивирования (отношение объема рецидивной кис-, ты к первоначальному объему) объективно оценивает результаты пункционного лечения кистозных заболеваний почек.

5. Наиболее оптимальным способом склерозирования почечных кист является дренирование с длительной экспозицией 96 % спирта.

6. Результаты пункционного отведения мочи при остром обст-руктквном пиелонефрите существенно зависят от размеров чашечно-лоханочпой системы пунктируемой почки и длительности атаки пиелонефрита до ЧПНС.

7. Наибольшие сроки нормального функционирования наблюдаются при использовании пункционных нефростомических дренажей типа КРП-АР.

8. Чрескожное пункционное дренирование являотся эффективным способом лечения инкапсулированных гнойно-деструктивных образований в околопочечной клетчатке.

9. Чувствительность, специфичность и точность трансперине-альной биопсии под ультразвуковым контролем в диагностике рака простаты по данным проведенного исследования составляют 86,1 %, 98,3 % и 93,3 %.

10. Чрескожное пункционное дренирование семенных пузырьков

под ультразвуковым контролем является эффективным методом диагностики и лечения обструктивных везикулитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показш.^ся к применению каждого инвазивного ультразвукового вмешательства должны обсуждаться с обязательным участием врача-специалиста, производящего это вмешательство. Необходима также предварительная оценка технической возможности выполнения манипуляции с помощью обычного ультразвукового исследования. Соблюдение этих правил позволяет оценить вероятность возможных осложнений и прогнозировать результаты пункционного вмешательства.

Если чрескожная пункция под ультразвуковым контролем является этапом последующего эндоренального оперативного вмешательства, выбор группы чашечек для пункции и направление пункциошга-го хода определяются характером эндореналышй операции.

Все случаи пункционных вмешательств требуют динамического ультразвукового наблюдения в ближайшие несколько суток после манипуляции (для выявления возможных осложнений в виде гематомы, абсцесса, мочевого затека и т.д.).

Особого внимания требует выполнение пункционного дренирования при остром обструктивном пиелонефрите. При расширении чашзч-но-лоханочной системы менее 2 см пункционное дренирование под ультразвуковым контролем производить нежелательно из-за возможного повреждения почки, дессиминации гнойно-восналитэлыгого процесса и ухудшения без- того тяжелого состояния больного. В этой зитуации следует максимально использовать неинвазивные способы отведения мочи (катетеризация, степт), а при невозможности их зыполнения быть готовым после ЧПНС к проведению интенсивной терапии, включая экстракорпоральные способы детоксикации. При выявлении с помощью улътрасонографии деструктивных изменений в

гунктированной на (фоне острого пиелонефрита почке необходимо ста-шть вопрос о неотложном оперативном вмешательстве.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЩИ

1. Чрескожные пункционные методы исследования и дренирования почек с помощью ультразвукового сканирования // 2-я конференция урологов Казахстана. Тезисы докладов. - Алма-Ата, 1979, с. 297300.

2. Диагностика острого пиелонефрита беременных ультразвуком. // 2-я конференция урологов Казахстана. Тезисы докладов. - Алма-Ата, 1979, с. 295-297 (в соавт. с А.Л.Шабадом, Д.А.Бепши-Оглы).

3. Результаты лечения больных аденомой предстательной железы препаратом депостат // Журнал "Урология и нефрология", 1980,

№ 5, с. 34-36 (в соавт. с А.Ф.Даренковым, Ю.М.Захматовым, А.Танко, Г.И.Варенковым).

4. Ультразвуковая диагностика в ургенгной урологии // 2-я Научная конференция урологов Узбекистана. Тезисы докладов. -Ташкент, 1981, с. 35-36 (в соавт. с А.Ф.Даренковым).

5. Ультразвуковая диагностика опухолей мочевого пузыря и предстательной железы // Ультразвук в физиологии и медицине. (УБИОМЕД-5). Тезисы докладов. - Пущипо, 1981, с. 152-153 (в соат.. с А.Ф.Даренковым).

6. Диагностические возможности ультразвукового сканирования при остром пиелонефрите во время беременности // Журнал "Акушерство и гинекология", 198I, с. 51-53 (в соавт. с А.Л.Шабадом,

Д.А. Бешш-Оглы).

7. К вопросу экстренной диагностики закрытой травмы почки // 3-я конференция урологов Литовской ССР. Тезисы докладов. -Каунас, 1982, с. 26-27 (в соавт. с Т.И.Макаровой, М.А.Дкафаровоп)

8. Ультразвуковое сканирование аллотранеппантиропапной ночки // Журнал "Урология и нефрология", 1982, G, с. II—15 (в соавт. с И.С.Ярмолинским, А.Ф.Даренковым, В.Г.Горшошп),

9. Оценка результатов лечения больных аденомой предстательной железы депостатом // В книге "Новые лекарственные препараты, применяемые в андрологии. Материалы международного симпозиума".-Москва, 1979, с. 62-67 (в соавт. с Н.А.Лопатимым, Ю.М.Захмато-вым, А.Танко, Т.И.Макаровой).

10. Ультразвуковое исследование в диагностике закрытой травмы почек // Тезисы докладов 6 Пленума Всесоюзного научного общества урологов. - Ростов-на-Дону, 1983 (в соавт. с А.Ф.Даренко-вым, А.Л.Шабадом, В.Н.Андриановым).

11. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого и хронического простатита // Материалы 3 Всесоюзного съезда урологов. - Минск, 1984 (в соавт. с А.Ф.Даренковым).

12. Ультрасонография в диагностике острого пиелонефрита // Материалы 3 Всесоюзного съезда урологов. - Минск, 1984 ( в соавт. с А.Л.Шабадом, Ю.А.Гавриловым).

13. Трансректальная ультрасонография в диагностике заболеваний простаты и семенных пузырьков // Материалы Международного съезда урологов-эндоскопистов. - ФРГ, 1984 (в соавт. с Н.А.Ло-паткшым, А. К. Чепуровым).

14. О мочевых свищах у детей // 2-й съезд урологов Украины. -Киев, 1985, с. 373 (совместно с А.Г.Пугачевым).

15. Чрескожные пункционные метода исследования и дренирования мочеполовых органов с помощью ультразвукового наведения

// Основные направления исследований в области разработки и производства медицинских инструментов. Материалы Всесоюзной научно-технической конференции. - Москва, 1986, с. 87-88 (в соавт. с Н.А.Лопаткиншл, А. 1>.Даренковшл).

16. Ультразвуковая диагностика // В книге: Детская урология

под род;. И.А.Лопаткшш, А.Г.Пугачева.- М., 1986, о. 52-60 ( в соавт. с 'Л.В.Дворяковоким).

17. Ультразвуковой контроль за безопасностью выполнения чрескожных методов исследования и дренирования почек // В книге: Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хщзургии. - Москва, 1986, с. 56-59.

18. Ультразвуковое исследование с применением пункционных методов в распознавании гнойно-деструктивных изменений при воспалительных заболеваниях почек // УП Пленум Всесоюзного научного общества урологов. Тезисы докладов. - Казань, 1986, с. 34-35

(в соавт. с А.И.Деминым, Ф.С.Чикиным).

19. Чрескожное пункционное дренирование под ультразвуковым контролем в лечении гнойных воспалительных заболеваний почек // Там же, с. 64 (в соавт. с А.Ф.Даренковым, А.И.Деминым).

20. Промежностное пункционное дренирование семенных пузырьков в диагностике и лечении обструктивного везикулита // Урология и нефрология, 1986, I, с. 59-60 (в соавт. с В.Г.Горюновым, Г.Е.Кузьминым, В.Г.Корниловым).

21. Чрескожное пункционное дренирование почек под ультразвуковым контролем у детей // Урология и нефрология, 1986, 6,

с. 18-21 (в соавт. с А.Г.Пугачевым, А.Ф.Даренковым).

22. Чрескожные пункционные методы диагностики и лечения кис-тозных и гнойно-воспалительных заболеваний почек и параиефраль-ного пространства под ультразвуковым контролем // Актуальные проблемы урологии. - Тарту, 1987, с. 22-23 (в соавт. с А.Ф. Да-ренковым, А.И.Деминым, С.А.Силаевым).

23. Возможности чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении почечнокаменной болезни // Тезисы докладов ТУ конференции урологов Литовской CCF.-Каунас, 1987, с. 4-41 (в соавт. с А.И.Демшштл).

24. Ультразвуковая диагностика гиойло-воспатштелышх осло;х-

нений операций на почках и верхних мочевых путях // Совещание проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСР и пленума правления Всероссийского научного общества урологов. Тезисы докладов. -Челябинск, 1987, с. НО (в соавт. с А.И.Деминым, Ф.С.Чикшшм).

25. Применение ультразвука для контроля за безопасностью выполнения чрескожных пункционных методов исследования и дренирования мочеполовых органов // Тезисы Всесоюзного симпозиума "Применение ультразвука в промышленности и медицине". - Каунас, 1987, с. 26-27 (в соавт. с А.Ф.Даренковым, А.И.Деминшл).

26. Значение комплексного анатомо-функционального исследования верхних и нижних мочевых путей в определении стадии заболевания у больных с аденомой предстательной железы // В книге: Аденома предстательной железы. - Москва, 1987, с. 16-19 (в соавт. с Ю.М.Захматовым).

27. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике аденомы предстательной железы // Тал? же,

с. 41-44.

28. Ультразвуковая диагностика рака в аденоматозной предстательной железе // Урология и нефрология, 1987, 4, с. 42-44 ( в соавт. с А.Ф.Даренковым, М.А.Агаяном).

29. Трансректалыюе ультразвуковое сканирование в диагностике хронических воспалительных заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков // Урология и нефрология, 1987, 5, с.54-56 (в соавт. с В.Г.Горюновым, В.Р.Виноградовым).

30. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний почек // Вестник рентгенологии и радиологии, 1988, I, с. 65-71.

31. Инвазивниа методики ультразвуковой диагностики онкоуро-

логических заболеваний // В книге: Ультразвуковая диагностика в онкологии. - Москва, Высшая школа, 1988, с. 122-124.

32. Возможности ультразвукового.исследования в диагностике острого отторжения пересаженной почки // УШ Всероссийский съезд урологов. Тезисы докладов. - Москва, 1988, с. 130-131 (в соавт. с С.М.Арутшяном, И.С.Ярмолинским).

33. Роль диспансерного ультразвукового исследования в выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей почек // Урология и нефрология, 1989, I, с. 3-6 (в соавт. с Н.А.Лопаткиным, М.К.Королев™, Б.В.Алферовым).

34. Ультразвуковое исследование пересаженной почки // Методические рекомендации.- Москва, 1988 (в соавт. с С.М.Арутюняном).

35. Чрескожные пункционные методы диагностики и лечения кис-тозных заболеваний почек // Методические рекомендации. - Москва, 1988 (в соавт. с А.Ф.Даренковым).

36. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков // Методические рекомендации. -Москва, 1989 (в соавт. с В.Р.Виноградовым).

37. Ультразвуковая диагностика в урологии // В книге: Ультразвуковое исследование в клинике внутренних болезной (учебное пособие) под ред. О.Н.Минушкина. - Москва, 1987, с. 62-80.

38. Способ лечения гнойного обструктивного везикулита. Авторское свидетельство на изобретение № 1311719, выдано 22 января 1987 г. (соавторы: В.Г.Горюнов, Г.Е.Кузьмин, Д.В. Антипов,

В.Р. Виноградов).

39. Способ трансперинеальной пункции сопшпшх пузырьков с хронически!,1 простатовезикулитом. Авторское свидетельств:.1 ¡га рацпредложение отраслевого значения )' 0-2001, вчдано 21 марта 1986 г. (соавторы: В.Г.Горюнов, Г.Е.Кузьглш).

40. Чреокожная пуикционная нефростоыия под ультразвуковым контролем как метод дифференциальной диагностики артериальной гипертензии вследствие нарушения уродинаывки с другими видами артериальной гипертензии. Рацпредложение отраслевого аначения № 0-264б, выдано 20 июня 1986 г. (ооавторы: H.A. Лопаткин, A.B. Мясоедов).