Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лактации у женщин с осложненным течением беременности и родов

На правах рукописи

ДУДАРОВА БЭЛА БАГАУДИНОВНАС 0030582 1 1

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛАКТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058211

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Анатольевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА»

Защита диссертации состоится « 2007 г в ли часов на за-

седании диссертационного совета К 208 041 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» по адресу 127066, г Москва, ул Долгоруковская, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (125206, г Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан I^ . 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М. М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Одной из актуальных проблем акушерства и перинатологии является гипогалактия, которая диагностируется у 34-47%,в отдельных случаях до 80% кормящих матерей Грудное вскармливание является единственной формой питания человека, которое было сформировано в ходе биологической эволюции человечества, и поэтому оно должно быть отнесено к единственному физиологически адекватному питанию новорожденного и грудного ребенка [В И Кулаков, 2002, Г М. Савельева, 2004, И Е Драгун, 2005, R D Leake, 2002, A S Mcneilly, 2004]

Грудное молоко является абсолютно безальтернативным продуктом вскармливания, обеспечивающим надежную защиту от инфекционных, аллергических и других заболеваний, в идеальном соотношении содержит необходимые ингредиенты для реализации генетической программы Поэтому проблема поддержки грудного вскармливания, как одного из важнейших факторов обеспечения здоровья и нормального развития детей, является актуальной [Е М Фатеева, 2004, В Ф Демина, 2005, М Gambacciani, 2003, Р Е Hartman, 2004]

Наиболее частьм нарушением лактационной функции является гипогалактия [В И Алипов, 2002, Э К Айламазян, 2004, О Ylikorkala, 2003] Анализ причин возникновения нарушений лактаций показал, что в большинстве случаев они связаны помимо алиментарного фактора с различными заболеваниями матери и осложнениями, развивающимися во время беременности, в родах и послеродового периода

Установлено, что в основе нарушения лактационной функции лежит фетоплацен-тарная недостаточность (ФПН) независимо от причин вызвавших ее Выявлена тесная корреляционная связь между гормональной активностью фетоплацентарного комплекса и продолжительностью лактации, объемами грудного молока и его химическим составом [А Н Стрижаков, 2003; Е М Вихляева, 2004; A Sadurskis, 2004; М Р Damme, 2005]

В последние годы отмечается рост нарушений лактации в послеоперационном периоде у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, частота которой достигает 48-86% [К С Ладодо, 2003; И Е Драгун, Е А Чернуха, 2004; R. Е Weitzman, 2005], В связи с этим представляется важным изучение особенностей становления лакта-

ционной функции у женщин, родоразрешенных оперативным путем, влияния позднего прикладывания новорожденного к груди матери и алиментарного фактора на становление процессов секреции и выделения молока,а также для разработки наиболее физиологических методов ее коррекции [Е Б Никитина, 2003, С А Яковлев, 2004, Н G Bohnet, 2002, К L Jorgenson, 2003, Н G Bohnet, 2005]

Одним из важных подходов к обеспечению становления нормальной лактации и ее продолжительности является рациональное питание кормящих матерей Оно должно-быть полноценным с учетом необходимости восполнения «потерь» пищевых веществ, связанных с продукцией значительных количеств молока в ходе лактации [Е М Фатеева, 2004, В Ferry, 2005]

Существующие медикаментозные средства профилактики и коррекции гипогалак-тии имеют ряд побочных реакций и противопоказаний к применению, что существенно снижает возможность их применения у кормящих матерей Важным способом обеспечения всеми необходимыми им пищевыми веществами и, в первую очередь, белками, витаминами и минеральными солями, служит включение в их рацион специализированных продуктов питания, основой которых служит молоко, соевый белок с добавлением растительного масла, важнейших витаминов, макро- и микроэлементов [Л А Щеплягина, 2001, Н М Тимофеева, 2003, В В Яглов, 2004, Р Е Hartman, 2002, R Р Maickel, 2005] Такие продукты производятся как в нашей стране (олимпик), так и за рубежом (энирама-ма, думил мама +)

Новый специализированный продукт для кормящих матерей «Млечный путь», разработанный ГЦНИИ питания РАМН совместно с ООО «Умный выбор», способствует не только коррекции рационов, а также оказывает выраженное лактогенное действие Это первый отечественный продукт питания, содержащий не только белки, витамины и минеральные соли, но и специальную добавку - экстракт травы Галеги, обладающий активным лактогенным действием

Цель исследования:

повысить эффективность профилактики и коррекции ранних нарушений лактационной функции для пролонгирования грудного вскармливания с применением немедикаментозных методов лечения

Задачи исследования:

1. Определить особенности становления лактации у женщин с ФПН

2 Изучить влияние ФПН на уровень плацентарного лактогена, объем молокоотдачи и качественный состав молока

3 Изучить лактационную функцию у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения

4 Исследовать влияние абдоминального родоразрешения на уровень пролактина, качественный состав молока и молокоотдачи

5 Исследовать лактационную функцию под влиянием питательных продуктов, разработанных для кормящих матерей

6 Оценить эффективность методик коррекции лактационной функции на процессы секреции и выделения молока, длительность лактации у женщин с ФПН и у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарево сечение.

Научная новизна исследования

Впервые применен комплексный подход к изучению характера лактации у женщин с осложненным течением беременности на фоне ФПН и после операции кесарево сечение с применением специализированного продукта питания «Млечный путь», разработанного институтом питания РАМН Изучена целесообразность и эффективность его использования при нарушении процесса лактации

На большом клиническом материале показана значимость лазерной биофотометрии в диагностике, оценке эффективности лечения и прогнозирования течения гипога-лактии

В проведенной работе обосновано применение магнито-ИК-свето-лазерной терапии при лечении нарушений лактационной функции у женщин с течением беременности на фоне ФПН и у женщин после оперативного родоразрешения Практическая значимость работы

Разработаны наиболее рациональные схемы лечения гипогалактии у женщин с осложненным течением беременности на фоне ФПН и у женщин после операции кесарево сечение с применением специализированного продукта питания «Млечный путь», разработанного институтом питания РАМН.

Проведенные исследования позволяют значительно повысить эффективность терапии гипогалактии, уменьшить сроки пребывания больных в родильном доме, сократить количество применяемых медикаментозных средств, что имеет значительный экономический эффект.

Разработанные диагностические алгоритмы гипогалактии позволяют определить дифференцированный подход с учетом особенностей течения лактационного процесса к тактике ведения этих родильниц Показана ценность и высокая информативность лазерной биофотометрии в диагностике, контроле эффективности лечения и прогнозирования течения гипогалактии Личный вклад

Впервые использована в акушерской практике у женщин с ФПН и после операции кесарево сечение, белково-витаминная смесь « Млечный путь» Разработана методика ее применения у женщин группы риска по развитию гипогалактии В акушерскую практиу внедрена магнито-ик-лазерная терапия при лактостазе Основные положения, выносимые на защиту:

Лактация у женщин с ФПН и родильниц после абдоминального родоразрешения характеризуется более поздним и длительным периодом становления, и относятся к группе риска по развитию гипогалактии и укорочению грудного вскармливания

Значительное место в генезе ранней гипогалактии у женщин с ФПН и у матерей, родоразрешенных путем операции кесарева сечения занимает алиментарный фактор Внедрение в рацион питания кормящих матерей с целью профилактики и лечения гипогалактии специализированной смеси «Млечный путь», коррегирует уровень незаменимых факторов питания и способствует нормализации лактационной функции

Применение магнито-ИК-свето-лазерного воздействия для выявления и комплексной терапии лактостаза у родильниц, способствует ранней диагностике, прогнозированию течения и быстрому восстановлению молокоотдачи, достоверному увеличению секреции молока, способствующего потребностям новорожденного

Коррекция рациона питания и лечение выраженного нагрубания молочных желез у матерей положительно сказывается на течение периода неонатальной адаптации новорожденных

Практическая значимость работы

Мы рекомендуем наиболее рациональные схемы лечения пациенток с нарушением лактационной функции при ФПН и родоразрешенных путем операции кесарево сечение

Проведенные исследования позволяют значительно повысить эффективность терапии гипогалактии, уменьшить сроки пребывания родильниц в стационаре, сократить количество применяемых фармакологических средств, что имеет значительный экономический эффект

Показана ценность и высокая информативность лазерной биофотометрии в диагностике, контроле эффективности лечения и прогнозирования течения гипогалактии Разработан диагностический алгоритм с использованием оптического показателя коэффициента отражения, позволяющий определить дифференцированный подход к тактике ведения родильниц с нарушением лактационной функции

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методики, направленные на лечение родильниц с гипогалактией внедрены в практическую деятельность родильных домов №8 и №26 г. Москвы

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «МГМСУ», врачей роддома №8 и №26 и коллективов отделений гинекологии клинических больниц №13, №51 и №52

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 работа в журнале, входящем в Перечень ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописи, содержит 81 отечественных и 65 иностранных источников, иллюстрирована 30 таблицами, 3 рисунками и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

пературной реакцией, степенью выраженности гипогалактии, динамикой состояния молочных желез Учитывался результат лечения и сроки пребывания пациенток в родильном доме Состояние новорожденных при рождении оценивали по шкале Апгар и показателям физического развития (масса тела, рост)

Наряду с перечисленными рутинными исследованиями, были использованы следующие методы определение суточного количества молока и изучение его качественного состава, гормонов в сыворотке крови (накануне родоразрешения, на 3, 5 и 7 сутки послеродового периода)

Для определения плацентарного лактогена (ГШ) использовали иммуноферментный набор ПЛ ВЮ8Е11У-Е1Л8А - трехфазный иммуноферментный сэндвич-анализ для количественного определения ПЛ в сыворотке крови

Для определения эстриола применяли ИФА-набор В методике используется принцип конкурентного связывания иммуноферментного анализа

Количественное определение пролактина (ПрЛ) в сыворотке крови определено иммуноферментным способом

Определение суточного количества молока осуществляли путем суммирования высосанного новорожденным молока при кормлении грудью (контрольное взвешивание) и тщательного учета сцеженного в течение суток молока

Для подсчета количества молока, необходимого ребенку первые десять дней жизни, использовали формулу П П Финкелыптейна' X = (70 или 80) (п — 1), где п - день жизни ребенка, х — количество молока

Методом лазерной биофотометрии определялся коэффициент отражения лазерного излучения в четырех квадрантах молочных желез с помощью интегрирующего фоторегистратора, расположенного в головке аппарата «Милта-Ф», с последующей регистрацией этих данных

УЗИ органов малого таза проводили на аппарате «А1ока ББО-ббО» (Япония), относящегося к системам контактного сканирования

Специализированный продукт «Млечный путь» представляет собой сухую ин-стантную смесь на соево-молочной основе, обогащенную экстрактом травы галеи и предназначенную для питания кормящих матерей В состав продукта входят молоко ко-

ровье сухое цельное, сахар песок, смесь сухая на основе изолята соевого белка «Supro plus 2640» («Protem Technologies International», США), полученная из генетически немо-дифицированных источников (соевых бобов), соевый белковый продукт на основе изолята соевого белка «Supro plus 675 STS-IP» («Protein Technologies International», США) из генетически немодифицированных источников, соевые пищевые волокна «Fibrin 1020 STSIP» (США), полученные из генетически немодифицированных источников (сои), экстракт галеи сухой, цикорий сухой, витаминно-минераль-ная смесь «Элевит К» (ЗАО «Сентоза Фактеринг», Россия), железо сернокислое Все эти ингредиенты разрешены в установленном порядке органами Госсанэпиднадзора МЗ РФ для использования в пищевой промышленности, выданы санитарно-эпидемиологические заключения установленного образца №77 99 02 916 Д 005103 07 02 от 30 07 2002 и №77 99 02 916 Д 005509 07 03 от 28 07 2003 г, подтверждающие безопасность продукта «Млечный путь» и разрешение на его использование в питании кормящих женщин

Продукт следует готовить непосредственно перед употреблением С этой целью смешивают одну мерную ложку (один разовый пакетик) сухого продукта со 100 мл (S стакана) теплой кипяченной воды (сока, молока или кефира) и тщательно размешивают до полного растворения Длительность приема составляет не менее 2-х недель и может быть увеличена до восстановления достаточной лактации Использование продукта противопоказано при индивидуальной непереносимости компонентов

Полученные результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (ш) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Stat Graf» и Excel на ПК IBM Pentium

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной жалобой обследованных родильниц были снижение лактационной функции, т. е уменьшение отделяемого количества молока в послеродовом периоде,выраженное нагрубание молочных желез

У 12 (8,1%) пациенток в анамнезе наблюдались аллергические реакции, лекарственная непереносимость на различные препараты, дисбактериоз на фоне приема антибиотиков

У 52 (35,1%) обследованных женщин отмечалось нарушение менструальной функции.

Необходимо отметить, что повторнобеременных было в 2,5 раза больше, чем пер-вобеременных. У 49% первородящих в анамнезе были аборты, что не могло не сказаться на течение послеродового периода.

Среди особенностей течения беременности важно выделить угрозу прерывания беременности (56,8%), ранний токсикоз (48,7%), гестозы (43,2%), анемия (39,1%), много- и маловодие

По наличию хронической экстрагенитальной патологии группы пациенток были сходны (ОРВИ, ОРЗ, грипп, ангина у 31,0%, обострение хронического бронхита 23,6%, заболеваний ЖКТ 18,2%, патологии мочевыделительной системы 27,8%), что значительно повысило риск возникновения осложнений в родах и послеродовом периоде

Для обследованных женщин характерна высокая частота (21,7%) преждевременного излития околоплодных вод, аномалии родовой деятельности отмечены у 41 (27,8%), кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах наблюдались у 12 (8,1%), разрывами шейки матки и стенок влагалища, промежности роды осложнились у 26 (17,6%) женщин Все указанные осложнения родов повышают риск развития нарушения лактационной функции

Таким образом, все группы обследованных женщин были сопоставимы по клиническому течению, возрасту, характеру основного и сопутствующих заболеваний

Путем введения в рацион питания кормящих матерей специализированной белко-во-витаминной добавки «Млечный путь» в соответствии с рекомендациями изготовите-

ля, обеспечивалось дополнительное введение в рацион женщины белка, что, как правило, позволяло довести суточное количество этого компонента до рекомендуемой нормы. В то же время при использовании пищевой добавки «Млечный путь» женщины дополнительно получали жиры и углеводы, что обусловило применение этого продукта у женщин с недостаточным пищевым статусом, которое имеет место при ФПН

Особое значение в регуляции лактации принадлежит ПрЛ, который нами изучено у женщин с ФПН в сыворотке крови накануне родоразрешения (39-40 недель) и в 3, 5 сутки пуэрперия (табл 2)

Таблица 2

Содержание пролактина в сыворотке крови

Время исследования Группа I Контрольная группа (п=50)

Подгруппа I а (п=25) Подгруппа I в (п=23)

39-40 нед 3600+224 3540+312 4235+204

3 сутки 3920+332 *** 3390+387 m 3990+328Ш

5 сутки 4505+347 *** 3430+235 #№ 4896+402

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001, # р<0,05, ## р<0,01, m р<0,001

Проведенное нами изучение ПрЛ во всех группах в динамике показало, что в конце беременности содержание его было высоким Начиная с 3-х суток уровень ПрЛ в группе женщин подгруппы I а, которым проводилась стимуляция лактации смесью «Млечный путь» повысился до 3920+332 мМЕ/мл, в то время, как в подгруппе I в и контрольной группе до 3390+387 мМЕ/мл и 3990+328 мМЕ/мл соответственно Об этом же свидетельствуют исследования, проведенные ранее другими авторами [3 А Абусуева, 2001; H В Кулагина, 2003; N. F. Butte, 2002; L Dusdieker, 2003]

Накануне родоразрешения нами исследована концентрация эстриола в сыворотке крови у женщин с ФПН Концентрация эстриола в сыворотке крови в 35-36 нед беременности составил 16,23 пг/мл в подгруппе I а и 17,18 пг/мл в подгруппа I в При доношенной беременности (39-40 нед ) этот показатель значительно снизился и составил 0,21

пг/мл и 0,25 пг/мл соответственно в подгруппа I а и I в Полученные нами данные исследования согласуются с результатами исследования других авторов [И А Осипова с со-авт, 2000, В. Г Скопичев, 2003,1 А Аппсо, 2003]

Показатели содержания ПЛ в конце третьего триместра у обследованных женщин с ФПН представлены в табл. 3.

Таблица 3

Содержание плацентарного лактогена в сыворотке крови

Время исследования Группы больных

Подгруппа I а (п=25) Подгруппа I в (п=23)

35-36 нед 9,31+1,7 9,42+0,9

39-40 нед 4,26+1,2 4,85+1,5

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

Из таблицы видно, что концентрация ПЛ в сыворотке крови в 35-36 нед беременности составило 9,31+1,7 пг/мл в подгруппе I а и 9,42+0,9 пг/мл в подгруппе I в В 39-40 нед данный показатель в 2 раза снизился и составил 4,26+1,2 пг/мл и 4,85+1,5 пг/мл соответственно в подгруппа I а и I в Наши данные согласуются с результатами других исследователей [Ж А. Туребаева, 1999, В В Яглов, 2002, К Ь 1ощешоп, 2000]

Проведено изучение состояния белкового обмена у наблюдаемых кормящих матерей (табл 4)

Таблица 4

Содержание общего белка в сыворотке крови

Время исследования Группа I Контрольная группа (п=50)

Подгруппа I а (п=25) Подгруппа I в (п=23)

39-40 нед 61,3+0,8 60,9+1,0 # 63,3+1,2

3-5 сутки 60,4+1,1 53,5+1,3 № 62,2+0,9

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001, # р<0,05, т р<0,01, ### р<0,001

Изучение содержания общего белка в сыворотке крови беременных исследуемых групп перед родами выявило незначительное его снижение, однако изменение данного

показателя у женщин подгруппы I в был более выраженным (60,9+1,0 г/л) На 3-5 сутки пуэрперия также наиболее низкие показатели белка в сыворотке крови (53,5+1,3 г/л) выявлены в группе родильниц, которым не проводилась коррекция гипогалактии В подгруппе I а, получавших в рационе питания «Млечный путь», и контрольной группе больных показатели белка составили выявлена 60,4+1,1 г/л и 62,2+0,9 г/л соответственно

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о более выраженном снижении содержания общего белка в сыворотке крови кормящих матерей по сравнению с беременными женщинами

Особый интерес представляет изучение химического состава молока у родильниц, результаты исследования которого представлены в табл 5

Таблица 5

Химический состав молока

Время исследования Группа I Контрольная группа (п=50)

Подгруппа I а (п=25) Подгруппа I в (п=23)

Белки, % 2,12+039 1,51+0,44 ## 2,95+0,41

Жиры, % 3,25+0,27 * 2,61+0,31 # 3,67+0,29

Углеводы, % 3,96+0,47 3,13+0,49 *## 4,92+0,47

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001, # р<0,05, Ш р<0,01, Ш р<0,001

Как видно из представленных данных, в молоке матерей подгруппы I в, которым не проводилась коррекция питания, определялось наиболее низкое содержание ингредиентов состава молока (белки 1,51+0,44%, жиры 2,61+0,31%, углеводы 3,13+0,49%) В подгруппе I а обследованных женщин с ФПН эти показатели соответствовали' белки 2,12+039%, жиры 3,25+0,27%, углеводы 3,96+0,47%, в контрольной группе они были несколько выше (белки 2,95+0,41%, жиры 3,67+0,29%, углеводы 4,92+0,47%) Следовательно, и дети, находившиеся на грудном вскрамливании группы сравнения, получали не только недостаточное количество молока, но и испытывали значительный дефицит основных пищевых веществ. Аналогичные данные получены в работах других исследователей [И Б Драгун с соавт, 2002, V №с!соуа е1 а1,2001].

Нами изучен объем грудного молока в первую неделю послеродового периода Начиная с 5 суток послеродового периода больных в подгруппе I а, при коррекции рациона питания кормящих матерей продуктом «Млечный путь» и в контрольной группе родильниц наблюдается достоверное увеличение среднесуточного количества секретируемого молока В этот период у родильниц подгруппы I в, которым не проводилась коррекция питания, среднесуточное количество молока было ниже, и составило 123+49 мг/сут В ходе проведенных исследований нами было установлено, что использование белково-витаминного продукта «Млечный путь» способствует увеличению объема секретируемого молока на 35% и продолжительности лактации на 2-2,5 месяца по сравнению с группой родильниц, не получавших этот продукт

Итак, учитывая выше изложенное, необходимо отметить зависимость количества секретируемого молока от концентрации ГОЩрЛ, эстриола

Нами изучена суточная прибавка массы тела новорожденного У новорожденных подгруппы I в суточная прибавка массы тела равнялась 17,1+8,3 г, в то время как дети, родильниц подгруппы I а, которых для коррекции питания в рационе получали специализированный продукт, и контрольной группы, в сутки прибавляли в весе 29,8+2,0 г и 30,0+2,2 г соответственно Такое же мнение высказывают по поводу данного вопроса ряд авторов [И М Миров, 1998; Е Б Никитина с соавт, 2001; Б РаШссЬюк, 2003]

У женщин с ФПН в послеродовом периоде нами проведены биофотометрические исследования молочных желез для оценки лактостаза и прогнозирования гипогалактии Полученные результаты исследования представлены в табл 6.

Таблица 6

Коэффициенты отражения от тканей молочных желез у женщин с ФПН

Область молочной железы Подгруппа I а Подгруппа I в

Левая молочная железа Правая молочная железа Левая молочная железа Правая молочная железа

Сосок 38,3+1,6 38,5+1,6 37,4+1,8 37,8+2,2

Ареол 38,5+1,7 38,1+2,3 38,7+1,2 38,4+1,9

Кожа 2 39,1+1,2 39,9+1,8 39,3+1,5 39,5+1,4

Кожа 4 39,3+2,3 39,6+1,5 39,3+1,7 39,5+1,4

Как видно из представленных данных, у женщин с ФПН в послеродовом периоде показатели лазерной биофотометрии в разных областях молочных желез в подгруппе I в несколько ниже, чем у женщин подгруппы I а, которые получали в рационе питания «Млечный путь» Однако эти показатели у женщин с ФПН имели достовернее снижение по сравнению с данными у здоровых женщин в подгруппе I а в среднем на 10,0% и в подгруппе I в - на 12,0%

У родильниц после операции кесарево сечение отмечается более позднее и длительное становление лактации, в период лактогенеза наблюдается высокий процент развития гипогалактии (68%) и быстрое прекращение лактации в дальнейшем Более позднее начало грудного вскармливания, в связи с особенностями ведения послеоперационного периода, необходимость соблюдения низкокалорийной диеты в этот период оказывают отрицательное влияние на продолжительность лактации Все это способствует поиску пути профилактики и лечения гипогалактии у родильниц после абдоминального ро-доразрешения.

Нами было изучено содержание уровня ПрЛ в сыворотке крови накануне кесарева сечения и в 3, 5, 7 сутки после оперативного родоразрешения и родов через естественные родовые пути (табл 7)

Таблица 7

Содержание пролактина в сыворотке крови

Время исследования Группа II Контрольная группа (п=50)

Подгруппа II а (п=26) Подгруппа II в (п=24)

39-40 нед 4140+213 4076+324 4235+284

3 сутки 3459+307 *** 3365+361 ### 4186+446

5 сутки 3751+329 ** 3667+285 ## 4896+402

7 сутки 3829+246 * 3182+315 ### 4023+356

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001; # р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,001

Как видно из представленных данных, проведенные исследования продемонстрировали различия в становлении и продолжительности лактационной функции в зависимости от способа родоразрешения Достоверных различий в лактации родильниц, родо-разрешенных путем операции кесарево сечение в зависимости от времени проведения операции (плановая, экстренная), не выявлено, что позволило объединить их в одну группу

Полученные нами результаты свидетельствуют о более позднем и длительном становлении лактации у родильниц, родоразрешенных абдоминальным путем, что согласуется с Данными Ж. А Туребаева с соавт (1999) и Т. Окатига е( а1. (2000)

Изучено содержание белка в сыворотке крови у кормящих матерей (табл 8)

Таблица 8

Содержание общего белка в сыворотке крови

Время исследования Группа II Контрольная группа (п=50)

Подгруппа II а (п=26) Подгруппа II в (п=24)

39-40 нед 60,4+0,9 * 58,7+1,2 # 63,7+1,9

3-5 сутки 59,2+1,3 * 53,8+1,6 ## 62,5+1,4

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001, # р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,001

Из таблицы видно, что данные различия были более выражены у родильниц в подгруппе II в, не получавших в рационе питания продукт «Млечный путь», родоразрешен-

ных абдоминальным путем (58,7+1,2 мМЕ/мл) относительно подгруппы II а (60,4+0,9 мМЕ/мл) Это связано с большим объемом кровопотери при операции кесарево сечение Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о снижении содержания общего белка в сыворотке крови кормящих матерей после операции (63,7+1,9 мМЕ/мл) В послеродовом периоде эти показатели были соответственно в группах ниже, чем перед родоразрешением Нами изучен химический состав молока у родильниц, родоразрешен-ных путем операции кесарево сечение и через естественные родовые пути

В молоке матерей подгруппы II в, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, определялось низкое содержание ингредиентов (белки 1,51+0,44%, жиры 2,61+0,31%, углеводы 3,13+0,49%). У родильниц подгруппы II а, получавших в рационе питания «Млечный путь» показатели состава молока были значительно выше, чем у подгруппы II в (белки 2,12+0,39%, жиры 3,25+0,27%, углеводы 3,96+0,47%), но наиболее высокие показатели наблюдались у родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути (белки 2,95+0,41%, жиры 3,67+0,29%, углеводы 4,92+0,47%)

Сведения о суточном количестве секретируемого молока в группах исследуемых родильниц отражены в табл 9

Таблица 9

Динамика суточной секреции молока

Время исследования Группа II Контрольная группа (п=50)

Подгруппа II а (п=26) Подгруппа II в (п=24)

3 сутки 151±24 *** 143+36 ### 240+23

5 сутки 231±37 ** 190+34 ### 350+41

7 сутки 449+43 *** 319+38 ### 537+53

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001, # р<0,05, т р<0,01, ### р<0,001

Как видно из представленных данных, при применении продукта «Млечный путь» секреция молока на 3 сутки после родов составила 151+24 мл, на 5 сутки 231+37 мл, на 7 сутки 449+43 мл В подгруппе II в на 3 сутки послеоперационного периода суточный объем молока составил 143+36 мл, 190+34 мл и 219+38 мл на 5 и 7 сутки соответственно,

в то время как у родильниц после самопроизвольных родов на 3 сутки послеродового периода 240+23 мл, на 5 сутки 350+41 мл, на 7 сутки 537+53 мл

Нами изучено количество суточной прибавки массы тела новорожденного, которая составила 27,7+2,4 г у новорожденных, родильницам которых проводилась коррекция гипогалактии, в то время как новорожденные основной группы, родильница которых получали «Млечный путь», и контрольной группы, в сутки прибавляли в весе 19,1+3,3 г и 30,0+2,2 г соответственно

У женщин родоразрешенных путем операции кесарево сечение в послеродовом периоде нами проведены биофотометрические исследования молочных желез для оценки лактостаза и прогнозирования гипогалактии Данные результатов исследования представлены втабл 10

Таблица 10

Коэффициенты отражения от тканей молочных желез у родильниц после кесарево сечения

Область молочной железы Подгруппа II а Подгруппа И в

Левая молочная железа Правая молочная железа Левая молочная железа Правая молочная железа

Сосок 36,4+1,5 36,2+1,1 35,8+1,2 35,0+1,3

Ареол 37,6+1,7 37,0+2,1 37,3+1,6 37,2+1,5

Кожа 2 38,2+1,4 38,5+1,6 38,8+1,4 38,4+1,2

1 Кожа 4 38,5+2,1 38,3+1,6 38,6+1,7 38,7+1,3

Как видно из представленных данных, у женщин после кесарево сечения в послеродовом периоде показатели лазерной биофотометрии в разных квадрантах молочных желез в подгруппе II в несколько ниже, чем у женщин подгруппы II а, которые получали в рационе питания «Млечный путь» Однако эти показатели у женщин с ФПН имели достовернее снижение по сравнению с данными у здоровых женщин в подгруппе II а в среднем на 14,4% и в подгруппе II в - на 15,9%

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (роддом №8) с учетом поставленных цели и задач нами за период с 2003 по 2006 гг проведено обследование и лечение 148 беременных и родильниц, средний возраст которых составил 24,6+2,5 лет Все обследованные женщины были разделены на три группы (табл 1)

Таблица 1

Распределение родильниц по группам

Родильницы Группа I Группа II Контрольная группа

абс % абс % абс %

ФПН 25 16,9 23 15,6 50 32,9

Кесарево сечение 26 17,5 24 16,2

I - группу составили 48 женщин с ФПН Они были разделены на 2 подгруппы Из них подгруппу I а - основную составили 25 (16,9%) родильниц, которым проводили стимуляцию лактации путем коррекции рациона с использованием специализированной смеси «Млечный путь» Подгруппу I в - сравнения составили 23 (15,6%) женщин, которым смесь не применялась

II - группу составили 50 женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение Из них II а - основную подгруппу, составила 26 (17,5%) пациентки, которым проводилась стимуляция лактации путем коррекции рациона с использованием специализированной смеси «Млечный путь» Подгруппа II в - сравнения составили 24 (16,2%) родильницы, которым не проводилась стимуляция лактации

III - группу контрольную составили 50 (32,9%) женщин с нормально протекавшей беременностью с естественным кормлением

Кроме общепринятых методов обследования, клиническая оценка снижения лактационной функции заключалась в наблюдении за родильницами, их самочувствием, тем-

Таким образом, специализированный продукт питания «Млечный путь» оказывает значительное влияние на становление лактации у женщин с ФПН и родильниц после операции кесарево сечение и на состояние новорожденного и может быть рекомендован для лечения гапогалактии

Нами были отобраны 80 женщин из обследованных групп с ФПН и родоразрешен-ных путем операции кесарево сечение с выраженным нагрубанием молочных желез С целью диагностики, прогнозирования течения и коррекции данного нарушения был использован аппарат «Милта-Ф» Диагностика осуществлялась за счет определения коэффициента отражения с помощью интегрирующего фоторегистратора, расположенного в терминале аппарата, с последующей регистрацией этих данных Молочные железы условно разделены на четыре общепринятых квадранта верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний и верхневнутренний, в которых измеряли коэффициент отражения.

Динамика изменения коэффициента отражения при гипогалактии методом лазерной биофотометрии представлены на рис. 1.

Проведенные исследования показали, что коэффициент отражения на молочной железе в норме зависит от наличия пигментации кожи и места локального измерения,

они колеблются от 42,5+2,9 до 46,3+2,6 относительных единиц (о е ) При гипогалактии как у женщин с ФПН, так и родоразрешенных путем операции кесарево сечение, над участком уплотнения, определяемого при пальпации молочных желез, показатели оптического коэффициента отражения снижались на 9-14%

При своевременном проведении общетерапевтических мероприятий, направленных на разрешение лактостаза, коэффициент отражения, постепенно, начиная с 1-2 суток лечения, повышался и на 4-5 сутки приближался к норме Исчезали гиперемия, отек тканей соска и ареолы, у большинства женщин улучшалось отделение молока во время кормления и непосредственно сеанса магнито-ИК-свето-лазерной терапии Выделение молока происходило самостоятельно, без каких-либо мануальных манипуляций или других механических раздражений, что, видимо, связано со спазмолитическим и анальгетическим воздействием лазерного излучения

В случае неблагоприятного течения лактостаза и формирования воспалительного процесса в молочной железе биофотометрические показатели снижались до 27,9+2,4 о е , что указывало на наличие инфильтрата или ограниченного гнойного очага именно в области (квадранта молочной железы), где наблюдались наиболее низкие цифры коэффициента отражения

При включении в комплекс лечения магнито-ИК-свето-лазерной терапии у 91,2% женщин с нагрубанием молочных желез наблюдался положительный эффект после проведения 2-3 процедур, пациентки отмечали снижение напряженности молочных желез, исчезло чувство тяжести и распирания в них, нормализовалась температура тела. Явления нагрубания молочной железы снижался после проведения одной процедуры у 61,2% родильниц, что объясняется улучшением оттока молока и облегчает процесс грудного вскармливания, а в случае временного отсутствия кормления ребенка грудью - процесс сцеживания молока Аналогичные результаты получены в работах М И Ковалева с соавторами При применении магнито-ИК-свето-лазерной терапии с целью профилактики гипогалактии у 93,3% женщин с ФПН и у 89,0% родильниц, родоразрешенных абдоминальным путем, получен положительный эффект

Итак, лазерный биофотометрический метод является эффективным, простым и недорогостоящим, позволяющим диагностировать и прогнозировать лактостаз в послеро-

довом периоде Этот метод можно с успехом рекомендовать для широкого клинического применения в акушерской практике Применение магнито-ИК-свето-лазерной терапии оказывает прямое положительное влияние на нарушенную функцию молочных желез, способствуя улучшению оттока молока, тем самым, уменьшая возможность развития патологического лактостаза

23

ВЫВОДЫ:

1 Родильницы после абдоминального родоразрешения относятся к группе риска по развитию ранней гипогалактии Лактация у данной категории пациенток характеризуется более поздним и длительным периодом становления Недостаточная секреция молока к концу периода лактогенеза наблюдается у 81,8% женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, что приводит к быстрому прекращению лактации

2 Специализированный продукт питания «Млечный путь» оказывает значительное влияние на становление лактации у родильниц после операции кесарево сечение Продолжительность лактации, у данного контингента женщин составила 11 месяцев, по сравнению с родильницами не получавшими смесь, у которых грудное вскармливание продолжалось 1,5 месяцев

3 У женщин группы высокого риска с фетоплацентарной недостаточностью отмечается положительная динамика между гормональными показателями и количеством секре-тируемого молока Уровень пролактина в группе больных, которым проводилась стимуляция лактации путем коррекции рациона смесью «Млечный путь» составил 4505+347 мМЕ/мл, в то время как в подгруппе сравнения и контрольной группе 3540+312 мМЕ/мл и 4896+402мМЕ/мл соответственно Концентрация плацентарного лаКтогена в 30-40 нед вдвое снизился и составил 4,26+1,2 пг/мл и 4,85+1,5 пг/мл соответственно в основной и подгруппе сравнения

4 Лечение развившейся гипогалактии у женщин с фетоплацентарной недостаточностью, заключающееся в диетической коррекции с использованием специализированного продукта питания «Млечный путь», значительно улучшает лактационную функцию из группы высокого риска Период грудного вскармливания у данных родильниц составил 8 месяцев, по сравнению с родильницами не получавшими смесь, их продолжительность лактации составила всего лишь 4 месяцев

5 Использование аппарата «Милта-Ф», позволяющего не только диагностировать, но и, по данным лазерной биофотометрии, прогнозировать течение процесса застоя молока (при лактостазе коэффициент отражения снижается до 31,7+1,8 о е, а повышение этого показателя до 42,5+3,6 о е свидетельствует об эффективности проводимого ле-

чения), с целью коррекции выраженного нагрубания молочных желез способствует быстрому восстановлению молокоотдачи и снижает частоту развития лактостаза в 3 раза

6 Введение в рацион питания кормящих матерей специализированной смеси «Млечный путь» в сочетании магнито-ИК-свето-лазерной терапией (после 1-2 процедур) коррелирует рацион по незаменимым факторам питания и нормализует лактационную функцию женщины

7. У новорожденных в группе женщин с фетоплацентарной недостаточностью и матерей, родоразрешенных операцией кесарево сечение и получавших в качестве пищевой добавки «Млечный путь», отмечались достоверные различия в течении периода ранней неонатальной адаптации в отличие от матерей без коррекции рациона питания У новорожденных матерей, которые для коррекции питания в рационе получали специализированный продукт «Млечный путь» суточная прибавка массы тела составила 27,7+2,4 г и 17,1+8,3 г, в подгруппе сравнения и контрольной группе 19,1+3,3 г и 29,8+2,0 г соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Женщины с фетоплацентарной недостаточностью и родильницы, родоразрешен- ] ных путем операции кесарево сечение составляют группу угрожаемую по развитию ги-погалактии.

Для профилактики гипогалактии всем женщинам с фетоплацентарной недостаточностью и родильницам после абдоминального родоразрешения, в рацион питания рекомендуется вводить специализированную смесь «Млечный путь в количестве 12,5 г в сутки Использование продукта противопоказано при индивидуальной непереносимости I компонентов

С целью быстрого восстановления процесса молокоотдачи у родильниц при выраженном нагрубании молочных желез рекомендуется использовать немедикаментозный способ коррекции - магнито-ИК-свето-лазерная терапия, которая проводится на область в том или ином квадранте молочной железы в проекции пальпируемого уплотнения

Перед процедурой больная на кушетке в положении лежа на спине Рекомендуется умеренное давление на кожу молочной железы и облучение поля уплотнений (2 поля симметрично по 3-5 мин, частота следования импульсов 600-1500 Гц, мощность излучения светодиодов 120 мВт, магнитная индукция 20 мТл) Сеансы магнито-ИК-свето-лазерной терапии проводят ежедневно, желательно в одно и то же время У более 50% женщин оказалось достаточным для получения хорошего клинического эффекта проведение 3-4 сеансов физиотерапии При необходимости назначается повторный курс.

Для контроля за эффективностью проводимой терапии необходимо динамическое определение оптического коэффициента отражения исследуемых молочных желез В этом случае лазерный фотометр прикладывается сначала к эталонному образцу с известным коэффициентом отражения, затем к реперной точке и к исследуемому участку молочной железы

При гипогалактии как у женщин с фетоплацентарной недостаточностью, так и ро-доразрешенных путем операции кесарево сечение, над участком уплотнения показатели коэффициента отражения снижаются до 31,7+1,8 о е В случае неблагоприятного течения лактостаза и формирования воспалительного процесса в молочной железе биофотометрические показатели снижаются до 27,9+2,4 о е , что указывает на наличие инфильтрата или ограниченного гнойного очага именно в области исследования (квадранта молочной железы) отражения Результаты данного исследования диктуют необходимость применения экстренных мер, вплоть до хирургического вмешательства

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Торчинов А. М , Дударова Б. Б , Цахилова С Г, Тихомирова Н А .Кононова Т Н Особенности механизма регуляции лактации // Журнал Российского общества «Акушерство,гинекология» - 2004 -№4 - С 3-6

2. Дударова Б. Б, Торчинов А. М., Цахилова С Г,Аристов А А Диагностика и прогнозирование течения лактостаза методом лазерной биофотометрии // 1-й Международный конгресс по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции» - Москва, 8-12 июня. - 2006 - С 202

3 Торчинов А М, Дударова Б Б, Цахилова С. Г Механизм регуляции послеродовой лактации // Сб матер научного чтения «Кафедра технологии молока и молочных продуктовМГУПБ» -2005 -С 159-163.

4 Торчинов А М, Цахилова С.Г, Тихомирова Т.А, Дударова Б.Б . Совдагарова

Ю Э Лазерная биофотометрия в диагностике и прогнозировании течения гипогалактии // ХП-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Москва, 18-22 апреля - 2005 - С 263-264 5. Торчинов А М .Цахилова С Г,Тихомирова Т А .Кононова Т Н., Дударова Б Б Коррекция гипогалактии у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарево сечение // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Москва, 18-22 апреля -2005 -С 567

6 Дударова Б Б .Торчинов А М., Цахилова С Г, Балиос Л В Использование бел-ково- витаминой смеси «Млечный путь» в период лактации у женщин с риском развития гипогалактии/УЖурнал «Проблемы репродукции» 2007 г. -№3 36-45.

г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ № 4 6 4

Подписано в печать

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24