Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация кровообращения TRAM-лоскута при реконструктивно-восстановительных операциях на молочной железе.

На правах рукописи

005531841

СОЦКИИ ЛЕВ ВИТАЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ТЯАМ-ЛОСКУТА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.

Хирургия - 14.01.17

-1 АВГ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

£№ Ш I -

Москва-2013

005531841

Работа выполнена на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор Емельянов С.И.) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Минздрава России.

Научный руководитель:

Матвеев Николай Львович доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России Официальные оппоненты:

Хатьков Игорь Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Сажин Александр Вячеславович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Минобрнауки России.

Защита диссертации состоится «3» сентября 2013г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. Делегатская д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « \3 » — 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальность исследования. Рак молочной железы был и остается одним из ведущих факторов смертности среди женского населения как в масштабах планеты, так и в масштабах Российской Федерации. По данным Международного агентства по изучению рака в 2000 году в мире раком молочной железы заболело 1 050 000 женщин, из них умерло 373 000. В России это заболевание уже давно заняло 1 место в структуре женской онкологической заболеваемости. Заболеваемость раком молочной железы в общей структуре онкологической заболеваемости у женщин в 2007 году составляла 20 % с постоянной тенденцией к росту.

С самых истоков истории лечения злокачественных образований молочной железы и до настоящего времени хирургический метод является ведущим. Очевидно, что также этот метод лечения является и наиболее травмирующим, приводящим к инвалидизации.

Резкое снижение качества жизни после радикального хирургического лечения рака молочной железы стало причиной как сокращения объемов хирургического этапа, что приводит к повышению риска возникновения рецидивов, так и поиска способов реконструкции. В настоящее время необходимость реконструкции молочных желез уже не оспаривается, в том числе и онкологами, ранее достаточно негативно относившимися к таким операциям. И среди разнообразия способов реконструкции наиболее популярным и востребованным методом стала реконструкция молочных желез с использованием поперечного абдоминального лоскута на прямой мышце живота (TRAM-лоскут). Благодаря своим несомненным преимуществам: достаточно большому объему мягких тканей, возможности скрыть послеоперационный рубец в донорской зоне под нижним бельем, TRAM-лоскут стал самой распространенной, на сегодняшний день, методикой в восстановительной хирургии молочных желез. Однако, наряду с очевидными преимуществами, метод имеет и некоторые недостатки. Наиболее существенными из которых являются необходимость в резекции части лоскута

с недостаточным кровоснабжением, а также осложнения в виде частичных или полных некрозов лоскута.

По этим причинам поискам способов повышения надежности TRAM-лоскута путем улучшения его кровоснабжения и устойчивости к гипоксии уделялось и продолжает уделяться повышенное внимание со стороны реконструктивно-пластических хирургов.

В частности, метод реконструкции отсроченным лоскутом, так называемый "delayed flap". Метод применялся при выполнении реконструктивно-пластических операций на конечностях, а в 90-х годах прошлого столетия в ряде работ была теоретически и практически обоснована его эффективность и в восстановительной хирургии молочных желез.

Таким образом, восстановительные операции с использованием TRAM-лоскута в настоящее время занимают большую долю в реконструктивно-пластической хирургии молочных желез. По этой причине способы улучшения исходов таких операций, в особенности путем повышения надежности и жизнеспособности перемещаемого лоскута чрезвычайно полезны и актуальны на современном этапе развития пластической хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов реконструктивно-восстановительного этапа лечения больных раком молочной железы путем разработки минимально инвазивной методики предварительного перекрытия глубоких нижних эпигастральных сосудов для оптимизации кровоснабжения поперечного лоскута на прямой мышце живота, используемого для восстановления молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Экспериментально исследовать возможные варианты кровоснабжения TRAM-лоскута.

2. Провести комплексную оценку приживаемости ТЯАМ-лоскута после реконструктивных операций.

3. Разработать методику малоинвазивного вмешательства для окклюзии нижней эпигастральной артерии.

4. Разработать оптимальную схему «тренировки» ТЯАМ-лоскута перед пересадкой, как перед одномоментными, так и перед отсроченными реконструкциями.

5. Провести анализ осложнений и сформулировать пути их предупреждения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан способ малоинвазивного вмешательства с целью лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий для оптимизации кровообращения ТИАМ-лоскута при реконструктивных операциях на молочной железе. Выполнен анализ осложнений оперативных вмешательств при использовании ТИАМ-лоскутом как без предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий, так и с предварительным лигированием. Даны рекомендации по определению показаний к использованию данного метода с учетом конституции больного, сопутствующих заболеваний, наличия вредных привычек и прочих факторов, негативно влияющих на прогноз реконструкции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику методики предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий перед реконструктивно-пластическими операциями на молочных железах с использованием ТЛАМ-лоскута. Что дает хирургам дополнительный инструмент для улучшения исходов реконструктивных вмешательств и, в конечном счете, приведет к снижению количества послеоперационных осложнений, уменьшению сроков пребывания в стационаре, расходов на устранение возникших осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Определено, что факторами, отрицательно влияющими на выживаемость ТЯАМ-лоскута и значительно снижающими его надежность, являются: курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, предшествующие операции на передней брюшной стенке, предшествующая химио- и (или) лучевая терапия.

2. Теоретически обоснована и практически разработана оригинальная методика эндовидеохирургического вмешательства для клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий.

3. Определено, что в течение 14 дней происходит компенсация редукции кровотока по глубоким нижним эпигастральным артериям за счет усиления кровоснабжения из верхних эпигастральных артерий.

4. Определено, что оптимальным инструментарием снижения частоты осложнений при реконструкции молочной железы с использованием ТЯАМ-лоскута у пациентов с факторами риска является тренировка лоскута путем предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в практической работе хирургического отделения Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) (Главный врач - Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор Емельянов С.И), отделения общей хирургии Клинической больницы № 119 ФМБА РФ (Московская область, г. Химки, мкр. Новогорск) (Главный врач - Заслуженный врач РФ, д.м.н. Агапов В.К.).

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации были представлены на XVI Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2013); апробация диссертации состоялась на заседании кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России 24 апреля 2013.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 4 работы, из них 2 — в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств по реконструкции молочных желез, а также с целью лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 77%.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Объем диссертации 101 страниц машинописного теста. Основные материалы иллюстрированы 47 рисунками и 4 таблицами. Библиографический указатель содержит 153 источника, из них 40 работ отечественных авторов, 113 -зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на анализе результатов хирургического лечения больных раком молочной железы, которым выполнены первичные или отсроченные реконструктивно-пластические операции на молочной железе в период с 2010 по 2013 год. Клиническое исследование проводилось на базе кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, медицинского центра «Клиника Карташевой», а также отделения общей хирургии Клинической больницы № 119 ФМБА Минздрава России. Всего в исследование были включены 54 пациента, которым проводилось радикальное хирургическое лечение РМЖ с одномоментной или отсроченной реконструкцией ТЯАМ-лоскутом, как в качестве самостоятельного лечения, так и в составе комплексного и комбинированного лечения.

Для оценки эффективности методики лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий при реконструктивно-пластических операциях с использованием ТЯАМ-лоскута пациенты, которым планировалось восстановление молочной железы по указанной методике, были разделены на 2 группы:

1. Клиническая группа № 1 - в нее были включены пациенты, удовлетворяющие условиям включения, которым проводилась одноэтапная реконструктивно-пластическая операция.

2. Клиническая группа № 2 - пациенты, удовлетворяющие условиям включения, которым проводилось двухэтапное хирургическое лечение: предварительное вмешательство с целью лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий и, через 2 недели, основная реконструктивно-пластическая операция.

Возраст пациенток составлял от 34 до 61 года, однако большинство (70 %) составляли женщины 31-50 лет (рис. 1).

Возраст

П 31-40 ■ 41-50 В 51-60 Я 61 и старше

Рисунок 1. Возраст пациенток.

Локализация опухоли

■ Верхне-наружный квадрант

я Граница верхних квадрантов

Рисунок 2. Распределение больных в зависимости от локализации

опухоли.

У большинства больных новообразование локализовалось в области верхних квадрантов молочных желез — 23 случая, причем наиболее часто новообразование локализовалось в верхненаружном квадранте - в 11 случаях (рис 2).

Наиболее часто в качестве радикального этапа выполнялась модифицированная радикальная мастэктомия по Мадцен - в 80% случаев, в 13% - радикальная мастэктомия по Пейти и в 7% - модифицированная кожносберегающая мастэктомия {рис. 5).

Мастэктомия

■ Радикальная по Пейти

■ Модифицированная по Мадцен

я Модифицированная кожносберегающая

Рисунок 3. Варианты радикального хирургического лечения.

В 38 случаях (70%) это были реконструктивно-пластические вмешательства, выполненные сразу после мастэктомии (одномоментные), и в 16 случаях (30%) - отсроченные реконструкции (рис. 4).

Рисунок 4. Распределение больных в зависимости от времени выполнения реконструктивного этапа лечения.

Большинство пациенток, участвовавших в исследовании, имели факторы риска, которые могли привести к потере всего лоскута или его части. Так 20 пациенток (37%) имели непрерывный стаж табакокурения в течение 5 лет. 3 пациенткам (6%) выполнялись операции на передней брюшной стенке. 20 пациенток (37%) страдали ожирением, 1 из них (2%) - ожирением 2 ст (рис. 5).

Факторы риска

Рисунок 5. Факторы риска для лоскута.

Особо стоит выделить больных, перенесших химио- или лучевую терапию. В исследование включались лишь пациентки, у которых с момента окончания последнего курса лечения прошло не менее 1 года. Таких пациенток было 9 (17%) (рис. 6).

Рисунок 6. Наличие химио- или лучевой терапии в анамнезе.

Для окклюзии глубоких нижних эпигастральных артерий была разработана оригинальная процедура лапароскопического клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий. Вмешательство выполнялось за 2 недели до этапа реконструкции молочной железы.

С целью объективизации полученных результатов применялось УЗДГ эпигастральных сосудов, позволившие оценить их структурные и функциональные характеристики.

Кроме того, для оценки уровня оксигенации и кровоснабжения тканей лоскута нами использовался аппарат для полнопольной лазерной доплеровской оценки микроциркуляции «Easy LDI» (Aimago, Швейцария). Аппарат позволяет проводить исследования в режиме реального времени на площади около 50 см2 с разрешением 140 микрон, фокусное расстояние 25-30 см. Исследование проводилось в 3 этапа: первоначально проводилась оценка

Химио- или лучевая терапия

■ Проводилась

■ Не проводилась

перфузии тканей в области ТЯАМ-лоскута до проведения предварительного этапа по лигированию глубоких нижних эпигастральных артерий. Далее у этих же пациентов проводилась оценка перфузии тканей непосредственно после лигирования сосудов. И третьим этапом оценивалась перфузия непосредственно перед основным хирургическим этапом лечения.

На экспериментальном этапе исследования в Судебно-медицинском морге № 6 (при ГКБ № 29) была выполнена препаровка центральных отделов передней брюшной стенки у 10 трупов женского пола, без применения фиксирующих растворов. Выполнялась идентификация глубоких нижних эпигастральных артерий, верхних эпигастральных артерий. После чего сосуды и их ветви выделялись из окружающих тканей. Отмечались тип ветвления глубоких нижних эпигастральных артерий, длина от устья до начала ветвления, количество анастомозов с верхними эпигастральными артериями (рис. 7).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении анализа данных доступных источников литературы установлено, что оптимальным участком для перекрытия глубокой нижней эпигастральной артерии является участок от ее начала до проникновения во

влагалище прямой мышцы живота. На этом протяжении артерия проходит непосредственно перед брюшиной и до уровня 5-6 см от начала не отдает никаких крупных перфорантных ветвей. Эти данные были подтверждены в ходе работы в анатомическом театре с трупным материалом. Была выполнена препаровка передней брюшной стенки у 10 женских трупов. Определялись особенности анатомического строения этой области в отношении хода глубокой нижней эпигастральной артерии, количества, уровня отхождения и хода перфорантных ветвей, количества анастомозов глубокой нижней эпигастральной артерии и верхней эпигастральной артерии. В 7 случаях (70%) глубокая нижняя эпигастральная артерия делится на 2 ствола (двойной сосуд), в 3 случаях (30%) - это одиночный ствол. Длина начального участка артерии (до начала ветвления) составляет 9,9±1,2 см. Количество анастомозов с бассейном верхней эпигастральной артерии составляет 10±2.

Таким образом, данные, полученные в ходе эксперимента, подтвердили возможность лапароскопического лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий на участке до полулунной линии, где они располагаются предбрюшинно, что позволяет обойтись без предварительного поперечного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки и, следовательно, негативных последствий, связанных с ним.

Вмешательство проводилось в условиях стационара, время госпитализации больных составляло 2-3 суток (в среднем, 2,4). При проведении исследования не было отмечено ни одного случая послеоперационных осложнений.

Всем пациенткам перед выполнением предварительного перекрытия глубоких нижних эпигастральных сосудов выполнялась УЗДГ сосудов передней брюшной стенки.

При этом диаметр глубокой нижней эпигастральной артерии составил 3,7±0,2 мм, а объемный кровоток от 10 до 20 мл/мин. Диаметр же верхней эпигастральной артерии 1,4±0,2 мм, а объемная скорость кровотока составила от 3 до 7 мл/мин.

Через 2 недели после предварительного перекрытия, непосредственно перед реконструктивным этапом всем пациенткам выполнялось УЗДГ верхних эпигастральных сосудов. Диаметр артерии составлял 2,3±0,2 мм, а скорость кровотока 12-19 мл/мин. Что свидетельствует о компенсаторном расширении верхней эпигастральной артерии и возрастании скорости кровотока в ней после редукции кровотока по глубоким нижним эпигастральным артериям.

Нами было выполнено исследование кровоснабжения тканей ТКАМ-лоскута после клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий. Измерение проводилось в условных перфузионных единицах (УПЕ). До клипирования уровень перфузии составлял 33,4±0,9 УПЕ (рис. 8), после клипирования 28,9±0,9 УПЕ (рис. 9). Таким образом, снижение перфузии после клипирования составило в среднем 14%.

Рисунок 8. Уровень перфузии тканей лоскута до выполнения клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий (в произвольных перфузионных единицах), принятый за 100%.

Рисунок 9. Уровень перфузии тканей лоскута после выполнения клипировання глубоких нижних эпигастральных артерий (в произвольных перфузионных единицах), 85 % от исходного.

Рисунок 10. Уровень перфузии тканей лоскута через 2 нед. после выполнения клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий (в произвольных перфузионных единицах).

При исследовании тканей непосредственно перед основным оперативным вмешательством перфузия составляла 33±0,8 УПЕ (рис. 10), что составляет 99% от исходной.

Это позволят сделать вывод, что глубокая нижняя эпигастральная артерия играет важную роль в кровоснабжении мягких тканей передней брюшной стенки в области ТЯАМ-лоскута. А также, что срок 2 недели является оптимальным для компенсации редукции кровотока из глубоких нижних эпигастральных артерий другими источниками.

Наиболее частым осложнением хирургической реконструкции молочной железы ТЯАМ-лоскутом является некроз перемещенного ТЯАМ-лоскута или лоскутов, покрывающих донорскую зону. В первой клинической группе осложнения в виде некрозов перемещенного лоскута наблюдались у 10 пациенток (26 %), из них у 1 пациентки (3 %), развился полный некроз лоскута, потребовавший его удаления и санирующей операции. Некроз лоскутов донорской зоны наблюдался также у 10 пациенток (26%). Следует отметить, что из них у 4 (11 %) развивался некроз, как со стороны перемещенного лоскута, так и со стороны донорской зоны, что свидетельствует о системных причинах развития осложнений. Во все случаях осложнения наблюдались у пациенток с одним или более факторами риска: табакокурение, избыточная масса тела, операции на передней брюшной стенке, предшествующая химиотерапия. Таким образом, осложнения со стороны лоскута или донорской области наблюдались в 16 случаях, тогда как общее количество пациентов с наличием того или иного фактора риска или их комбинации составляет 18, следовательно, осложнения наблюдались у 89 % пациентов с факторами риска. Во всех случаях развития осложнений нами выполнялось наложение вторичных швов после очищения зоны некроза.

Во второй клинической группе осложнений со стороны лоскута нами зафиксировано не было, однако в 3 случае (19 %) развился краевой некроз нижнего лоскута донорской зоны, что потребовало санации и наложения вторичных швов. У всех пациентов группы присутствовал один или более

фактор риска развития послеоперационных осложнений. Сравнительные данные по частоте развития осложнений в группах приведены в (табл. 1.)

Таблица 1.

Частота развития осложнений в клинических группах.

Кол-во пациентов с некрозом перемещенного лоскута Кол-во пациентов с некрозом донорской области

Клиническая группа № 1 10 (26%) 10 (26%)

Клиническая группа № 2 0 3 (19%)

Таким образом, анализ приведенного материала позволяет сделать вывод, что предварительное клипирование глубоких нижних эпигастральных артерий с целью компенсаторного усиления кровотока по верхним эпигастральным артериям достоверно улучшает кровоснабжение тканей лоскута через верхние эпигастральные сосуды и уменьшает число осложнений в виде некрозов перемещенного лоскута, особенно у пациентов с наличием факторов риска.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальными данными показано, что основными источниками кровоснабжения нижнего поперечного лоскута на прямой мышце живота (ТЛАМ-лоскута) являются глубокая нижняя и верхняя эпигастральные артерии. По ходу сосуды отдают ветви, перфорирующие прямые мышцы живота и кровоснабжающие подкожную жировую клетчатку и кожу. Конечные ветви артерий анастомозируют друг с другом, количество анастомозов варьируется от 2 до 15. То есть, после мобилизации ТЯАМ-лоскута основным источником кровоснабжения тканей являются анастомозы между бассейном верхней и глубокой нижней эпигастральных артерий с ретроградным кровотоком.

2. Доказано, что редукция кровотока по глубоким нижним эпигастральным артериям вызывает снижение перфузии тканей лоскута в среднем на 14%, которое, однако, в течение 2 недель в полном объеме компенсируется за счет усиления кровоснабжения из верхней эпигастральной артерии.

3. На основании данных по исследованию кровообращения в лоскуте можно заключить, что оптимальным сроком выполнения предварительного оперативного вмешательства по перекрытию глубоких нижних эпигастральных артерий является 10-14 день до основного реконструктивного этапа.

4. Разработанная методика предварительного лапароскопического вмешательства для клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий при достаточной простоте выполнения существенно повышает надежность лоскута, позволяя снизить количество послеоперационных осложнений с 42% до 19%, особенно у пациентов с факторами риска.

5. Основным осложнением после выполнения реконструкции молочных желез с использованием ТЯАМ-лоскута являются некрозы лоскута и донорской зоны. Простым и эффективным методом профилактики некрозов лоскута, является его тренировка путем предварительного лапароскопического перекрытия глубоких нижних эпигастральных артерий. Так, в группе № 2 некрозов перемещенного лоскута не было, некроз донорской зоны был зафиксирован в 3 (19 %) случаях, тогда как в группе 1 эти показатели составляли 26% и 26%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью восстановления объема молочных желез среднего и большого объема после радикального хирургического лечения целесообразно использование Т11АМ-лоскута с достаточным объемом тканей.

2. У пациенток с наличием факторов риска, таких как табакокурение и избыточная масса тела, перенесших химио- или лучевую терапию, а

также операции на передней брюшной стенке, целесообразно проводить «тренировку» лоскута путем предварительного лапароскопического клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий.

3. Оптимальный срок проведения предварительного оперативного вмешательства по клипированию глубоких нижних эпигастральных артерий — 2 недели до основного реконструктивно-пластического вмешательства.

4. Оперативное вмешательство для проведения лигирования сосудов выполняется в условиях стационара, в операционной, оборудованной техническими средствами для проведения эндовидеохирургических вмешательств в брюшной полости, а также для проведения эндотрахеального наркоза.

5. Оптимальным положением пациента на операционном столе является стандартная позиция для проведения лапароскопических операций: лежа на спине с отведенными под 90° руками, положение оперирующих хирургов — по бокам от больного.

6. Оптимальным оперативным доступом является установка троакара для эндоскопа в околопупочной области и двух троакаров для клип-аппликатора и вспомогательного инструмента на 7-10 см латеральнее с обеих сторон.

7. Клипирование правой и левой глубоких нижних эпигастральных артерий целесообразно производить через отдельные разрезы брюшины длиной 1-2 см.

8. Вскрытие брюшины в проекции глубоких нижних эпигастральных артерий производится острым путем — ножницами, выделение сосудов — тупым путем.

9. Клипирование артерий следует выполнять титановыми клипсами путем двукратного наложения клипс на каждый сосуд.

10.Период госпитализации пациента для проведения предварительного лигирования сосудов составляет 2-3 суток.

11. При мобилизации ТЯАМ-лоскута, глубокие нижние эпигастральные артерии следует пересекать на 1-2 см ниже наложенных клипс, каудальные концы сосудов перевязываются лигатурами из неабсорбируемого материала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Соцкий, Л.В. Эволюция методов реконструкции молочной железы после радикального лечения ее злокачественных новообразований / Л.В. Соцкий, А.Ф. Карташева, Н.Л. Матвеев. // Эндоскопическая хирургия. -Москва. - 2013. - 3. - С. 56-63.

2. Соцкий, Л.В. Анатомическое обоснование уровня предварительного перекрытия питающих лоскут сосудов при формировании ТЯАМ-лоскута / Л.В. Соцкий, А.Н. Кузин, А.Ф. Карташева, Н.Л. Матвеев. // Эндоскопическая хирургия. - Москва. - 2013. - 193. - С. 35-39.

3. Соцкий, Л.В. Оптимизация кровообращения в поперечном лоскуте из прямых мышц живота путем предварительного лапароскопического клипирования нижних эпигастральных артерий / Н.Л. Матвеев, А.Ф. Карташева, Л.В. Соцкий. // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. — Москва. — 2013. — 26-28.02.13. - С.144-146.

4. Уведомление (решение) о положительном результате формальной экспертизы заявки № 2012100628 от 12.01.2012 о выдаче патента на изобретение «Способ оптимизации кровообращения поперечного кожно-мышечного лоскута на основе прямой мышцы живота»

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 295. Тираж 100 экз.