Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ НАД ЗАБОЛЕВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

на правах рукописи

Скоков Михаил Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ НАД ЗАБОЛЕВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 пай т

005059088

Воронеж - 2013

005059088

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, заведующая кафедрой внутренних болезней института дополнительного профессионального образования доктор медицинских наук Бисюк Юрий Виуловнч бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 3 июня 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) является национальной проблемой для многих государств, и ее медико-социальная значимость в ближайшие годы будет возрастать (Чучалин А.Г. и соавт., 2003; Емельянов A.B. и соавт., 2007; Айсанов З.Р. и соавт., 2009). За последнее время произошли существенные изменения в лечении БА: появились понятия базисная и симптоматическая терапия, целью лечения стало не только облегчение симптомов, но и эффективный контроль над заболеванием (Архипов В.В., 2007; Белевский A.C., 2007; Черняк Б.А., Воржева И.И., 2008; Masoli М. et al., 2004; Gan W. Q. et al., 2005).

Однако несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий при БА сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов (Мищенко О.В. и соавт., 2005; Чучалин А.Г. и соавт., 2006; Бримкулов H.H. и соавт., 2007; Демко И.В. и соавт., 2007; Цой А.Н. и соавт., 2007; Авксентьева М.В., Курбачева О.М., 2009). Наличие вышеуказанных неблагоприятных тенденций связано как с дефицитом кадров врачей-пульмонологов в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации, так и с проблемами лекарственного обеспечения, низким уровнем знаний о своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике (Бельтюков Е.К., 2003; Базар-бекова Ш.К. и соавт., 2007; Захарова Ю.В. и соавт., 2010; Авдеев С.Н., Григорьева Е.В., 2011; Шакирова Д.Х. и соавт., 2012).

Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, включая образовательные программы, является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА (Белевский A.C., 2007; Гамазина М.В. и соавт., 2008; Черняк Б.А., Воржева И.И., 2008; Добрынина И.С. и соавт, 2011; Будневский A.B. и соавт., 2012; Barnes P.J., 2007). Как следствие этого в большинстве основных отечественных и международных руководств по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью (Чучалин А.Г., 2007; Braman S., 2006).

Ведение больных БА в Воронежской области осуществляется в основном врачами общей практики (семейными врачами), поэтому особую значимость имеет внедрение образовательных программ для больных БА в систему первичной медико-санитарной помощи, выявление основных факторов, влияющих на уровень контроля над БА в общей врачебной практике (семейной медицине) для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий, комплаенса и качества жизни пациентов.-

Цель диссертационной работы - повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных БА за счет дифференцированного применения образовательных программ в общей врачебной практике (семейной медицине).

Задачи исследования

1. Оценить уровень достижения контроля Б А при оказании пациентам цервичной медико-санитарной помощи врачами общей практики (семейными врачами).

2. Изучить особенности клинического течения заболевания и особенности психологического статуса больных БА в общей врачебной практике (семейной медицине) в зависимости от комплаенса пациентов.

3. Изучить влияние индивидуальных образовательных программ на уровень контроля над заболеванием у больных, страдающих БА, в общей врачебной практике (семейной медицине) в зависимости от комплаенса и психологических особенностей пациентов.

4. Модифицировать лечебно-диагностический алгоритм и образовательную программу для больных БА в зависимости от уровня комплаенса пациентов.

Научная новизна исследования

1. Изучены клинико-психологические особенности больных Б А средней тяжести, влияющие на уровень контроля над заболеванием и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

2. Выявлены основные факторы, влияющие на уровень контроля над заболеванием и комплаенс больных БА, наблюдающихся у врачей общей врачебной практики (семейных врачей).

3. Использован комплексный подход при разработке алгоритма тактики врача общей практики (семейного врача), включающий анализ психологических особенностей пациента и уровень комплаенса, использование которого при проведении образовательных программ позволяет повысить уровень контроля над заболеванием и качество жизни пациентов.

Практическая значимость

Доказана необходимость психологического тестирования пациентов и определения уровня комплаенса при проведении индивидуальных образовательных программ, что позволило повысить уровень контроля над заболеванием больных БА средней тяжести. Предложена модификация алгоритма тактики врача общей практики (семейного врача) у больных БА средней тяжести, включающий психологическое тестирование и определение уровня комплаенса, позволяющая повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и КЖ пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения: 1. Больные БА с низкой комплаентностью характеризуются достоверно более тяжелым течением заболевания с более выраженными клиническими

симптомами и частыми обострениями, приводящими в большинстве случаев к госпитализациям в пульмонологические стационары, склонностью к отсутствию контроля заболевания, более длительным анамнезом БА, выраженными тревожно-депрессивными нарушениями.

2. Обучение больных БА по индивидуальной образовательной программе приводит к достоверному повышению уровня медикаментозного комплаенса, уменьшению выраженности дневных и ночных симптомов БА, нормализации спирометрических показателей, что способствует достижению полного контроля заболевания у 31,8% больных и частичного контроля - у 68,2% пай-центов.

3. Необходимо использовать индивидуальные образовательные программы для больных БА как с низким, так и со средним уровнем комплаенса с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса у данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в отделении врачей общей практики (семейных врачей) БУЗ ВО «Городская поликлиника № 7», в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения комплаентности пациентов и эффективности терапии Б А в общей врачебной практике (семейной медицине).

Личный вклад автора

Автором лично проведены: сбор анамнеза, анализ данных, полученных при клинико-инструментальном, психологическом и социальном исследовании, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение и обучение в рамках образовательной программы больных БА, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на расширенном межкафедральном совещании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО и кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России (2011-2012), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (2011-2012), научно-практической конференции «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине (Воронеж, 2012), XXII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012), научно-практической конференции «Наука -социально-значимые проекты» (Воронеж, 2012), XXIII Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровьесбережение: теория и практика» (Липецк, 2013).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 33 таблицами. Список литературы включает 191 источник, из них 142 отечественных и 49 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Материал и метод исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе отделения общей врачебной практики (семейной медицины) МБУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 7» г. Воронежа в 2011-2012 гг.

Исследование состояло из 2-х этапов: на первом этапе анализировали контроль над заболеванием в зависимости от клинико-психологических особенностей и комплаенса больных БА; на втором этапе оценивали эффективность индивидуальных образовательных программ у больных БА в зависимости от уровня комплаенса и психологических факторов.

На первом этапе в исследование было включено 60 человек с диагнозом Б А смешанного генеза средней степени тяжести (17 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 45,4±5,4 лет).

Критерии включения в исследование: больные БА смешанного генеза средней степени тяжести, находящиеся на диспансерном наблюдении у врачей общей практики (семейных врачей).

Критерии исключения больных из исследования: пациенты моложе 18 и старше 60 лет, острый период заболевания или его прогрессирующее течение, БА легкого и тяжелого течения, хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность III ст., тяжелые неконтролируемые и/или инкурабельные сопутствующие заболевания и их осложнения, постоянный прием системных глюкокортикостероидов на протяжении последнего месяца, наличие алкогольной зависимости (частое употребление спиртных напитков: несколько раз в неделю или ежедневно).

Диагноз БА был выставлен на основании данных клинической картины, анамнеза заболевания, результатов физикального, лабораторных и функциональных методов обследования в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2009 г.). К моменту включения в исследование всем пациентам была назначена стандартная медикаментозная терапия: иГКС в суточной дозе 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента; ингаляционные р2-агонисты длительного действия (формотерол) в средней су-

точной дозе 24 мкг; р2-агонисты короткого действия «по требованию» (беро-тек, сальбутамол, беродуал).

Больные досрочно исключались из исследования в случае желания выйти из исследования, не соблюдения рекомендаций врача, серьезного ухудшение состояния пациента, потребовавшее назначения терапии, не входившей в дизайн исследования. Всего из исследования вышло 9 пациентов (15,0%) (7 мужчин и 2 женщины; средний возраст - 52,7+1,2 года).

На первом этапе окончили исследование 51 человек (10 мужчин и 41 женщина), средний возраст которых составил 45,3+5,7 лет.

На втором этапе исследования в зависимости от уровня комплаенса пациентов было сформировано 2 группы. Первую группу составили 22 человека (7 мужчин и 15 женщин; средний возраст - 47,1±4,7 лет) с диагнозом БА, с низким уровнем комплаенса, которые наряду с медикаментозной терапией прошли программу обучения в форме индивидуальных занятий в городской «Пульмо-школе». Вторую группу составили 23 человека (2 мужчины и 21 женщина; средний возраст - 44,8±5,1 лет) с диагнозом БА, со средним уровнем комплаенса, которые наряду с медикаментозной терапией прошли программу обучения в форме групповых занятий в городской «Пульмо-школе».

Больные БА первой группы прошли курс обучения по индивидуальной образовательной программе, второй группы - в форме групповых занятий.

Индивидуальная образовательная программа включала обучение в «Пульмо-школе», которое проводилось индивидуально с каждым пациентом; цикл обучения состоял из семи семинаров средней продолжительностью 45 мин без перерыва (последовательность занятий строго выдерживалась).

Программа обучения в Форме групповых занятий включала обучение в «Пульмо-школе», которое проводилось в группах из четырех или пяти человек; цикл обучения состоял из пяти семинаров средней продолжительностью 1 ч 30 мин с перерывом на 10 мин, проходивших в течение одной недели (последовательность занятий строго выдерживалась).

В период обучения в «Пульмо-школе», а также после завершения образовательного курса всем пациентам были предложены:

1. Печатные материалы. Для обеспечения постоянной и более полной информационной поддержкой пациентам была рекомендована следующая литература: «Астма под контролем», «Учимся бороться с астмой», подготовленные по материалам специализированного журнала для пациентов «Астма и аллергия»; образовательная листовка с подробной информацией об аллергенах и других триггерных факторах и способах борьбы с ними, «Дневник самоконтроля», разработанные Респираторным образовательным центром.

2. Консультации с целью реализации индивидуального подхода при решении проблем каждого пациента и (в случае необходимости) коррекции лечебно-профилактических мероприятий.

3. Телефонная информационная линия «Пульмо-помощь», а также возможность связаться по телефону с исследователем с целью оперативного получения информации и помощи, касающейся БА.

Методы обследования больных и их обоснование

Перед началом и в процессе исследования на каждого респондента заполнялась регистрационная карта, включавшая информированное согласие пациента; дату обследования и № визита; № амбулаторной карты; паспортные данные; данные анамнеза жизни (образование, профессия, место работы, семейное положение, вредные привычки, наследственность, перенесенные заболевания, травмы, операции, сопутствующие БА заболевания); клинический диагноз БА; данные анамнеза БА (длительность, количество обострений и госпитализаций в течение последнего года, факторы, являющиеся, по мнению больного, причиной обострений БА и/или ухудшения состояния, проводимая медикаментозная терапия, а также посещение «Пульмо-школы»); результаты обследования. Источником информации служили медицинская документация (амбулаторная карта) и сведения, полученные от респондента.

Для оценки медикаментозного комплаенса использовалась шкала, разработанная В О. Лукашевым (2011). Шкала заполняется лечащим врачом на основании полученной им информации о больном, после ознакомления с анамнезом, клиническим состоянием, подробностями субъективного отношения к лекарственной терапии, данными наблюдения медперсонала за приемом лекарств при нахождении больного в стационаре и/или лиц близкого окружения при нахождении больного во внебольничных условиях. Шкала состоит из 12 вопросов. На каждый вопрос существует три варианта ответов количественного характера, ответ на каждый вопрос оценивается в баллах от «0» до «2». Для определения уровня комплаенса полученные баллы суммируются. Уровень комплаенса как низкий диагностируется при распределении баллов от 0 до 10, средний - от 11 до 19 и высокий - от 20 до 24 баллов.

Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (ACT™)), рекомендованный к использованию Российским респираторным обществом, позволяет оценить, насколько пациентам удается контролировать свое заболевание. Для оценки выраженности клинических симптомов заболевания (чувство заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышка, удушье, кашель, отхождение мокроты, нарушение сна, общая слабость) использовалась 10-бальная визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант».

Оценка реактивной (ситуативной) и личностной (активной) тревожности проводилась с использованием шкалы Спилбергера-Ханина. Для определения уровня депрессии применялась шкала депрессии Цунга, адаптированная Г.И. Балашовой. Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых обследованиях, в целях предварительной (доврачебной) диагностики.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1.

Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде M±SD, где М - выборочное среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический -Spearman.

Комплаенс и особенности клинического течения бронхиальной астмы

Исследование уровня медикаментозного комплаенса в общей группе больных БА показало, что низкий уровень комплаенса имели 30 пациентов (50,0%), средний - 24 (40,0%), высокий - 6 (10,0%) (рис. 1).

Средняя величина вышеуказанного показателя составила 10,4±6,2 балла.

У 48 больных БА (80,0%) выявлено отсутствие контроля заболевания, соответственно 12 пациентов (20,0%) контролировали свое заболевание, из них 7 (11,7%) - пациенты с частично контролируемой БА, 5 (8,3%) - пациенты с полным контролем БА (рис. 2). Средняя величина данного показателя составила 15,7+4,6 баллов.

Анализ взаимосвязи показателей контроля заболевания и уровня комплаенса выявил достоверные различия между пациентами с отсутствием контроля БА, пациентами с частично контролируемым течением БА и больными БА, которые контролировали свое заболевание (х2=36,07; р=0,0000) (табл. 1).

10,0%

И Низкий уровень 50,0% комплаенса

П Средний уровень комплаенса

□ Высокий уровень

комплаенса

Рис. 1. Уровень медикаментозного комплаенса у больных БА

11,7%

□ Неконтролируемая БА

НО Частично контролируемая БА

В Контролируемая БА

80%

Рис. 2. Показатели контроля заболевания у больных Б А

Таблица 1

Характеристика больных БА в зависимости

Комплаенс Низкий, Средний, Высокий, Всего,

п= 30 п= 24 п= =6 п= 60

Контроль Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Неконтролируемая БА, п=48 28 46,7 20 33,3 48 80,0

Частично

контролируемая БА, п=7 2 3,3 3 5,0 2 3,3 7 11,7

Контролируемая БА, п=5 1 1,7 4 6,7 5 8,3

Всего, п=60 30 50,0 24 40,0 6 10,0 60 100,0

27 23 19 15 11

Рис. 3. Средние значения показателя контроля заболевания и их 95%-доверительные интервалы у больных БА в зависимости от уровня комплаенса (1 - низкий, 2 - средний, 3 - высокий)

Уровень контроля БА по результатам ACT™ у больных БА с низким уровнем комплаенса был достоверно ниже, по сравнению с больных БА со средним и высоким уровнем комплаенса и составил 12,9±3,4; 16,6±3,7 и 24,5+0,8 баллов соответственно (F=61,23; р=0,0000) (рис. 3).

I

X_

1 2 3

Были выявлены достоверные различия по количеству обострений БА в течение последнего года между больными БА с низким, средним и высоким уровнем комплаенса, которые заключались в достоверно более высокой частоте обострений БА у пациентов, не соблюдавших медицинские рекомендации (2 раза в год - у 15 пациентов (50,0%) и 3 и более раза в год - у 15 пациентов (50,0%)), по сравнению с пациентами со средним уровнем комплаенса (1 раз в год - у 7 пациентов (29,2%) и 2 раза в год - у 12 пациентов (50,0%)) и с пациентами с высокой комплаентностью (у 4 пациентов (66,7%) число обострений БА составило 1 раз в год) (хг=20,62; р=0,0021) (табл. 2).

Среднее значение количества обострений заболеваний в течение последнего года у больных БА с низким уровнем комплаенса было достоверно выше в 1,4 и 2,0 раза по сравнению с больных Б А со средним и высоким уровнем комплаенса соответственно и составило 2,6±0,7; 1,9±0,7 и 1,3±0,5 раз соответственно (Р=12,14; р=0,0000).

Таблица 2

Характеристика больных БА в зависимости от числа обострений БА и уровня комплаенса_

Комплаенс Низкий, Средний, Высокий, Всего,

п= 30 п= 24 п= 6 п= 60

обострений^^\_

Абс. %

АЬс. % Абс. % Абс. %

1 раз в год, п=11 - - 7 11.7 4 6,7 И 18,4

2 раза в год, п=29 15 25,0 12 20,0 2 3,3 29 48,3

3 и более раз в год, п=20 15 25,0 5 8,3 - - 20 33,3

Всего, п=60 30 50,0 24 40,0 6 10,0 60 100,0

Таблица 3

Характеристика больных БА в зависимости от частоты госпитализаций _по поводу обострений БА и уровня комплаенса_

Комплаенс Низкий, Средний, Высокий, Всего,

Число п= 30 п= 24 п= =6 п= =60

госпитализацйй^^

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 раз в год, п=9 - - 6 10,0 3 5,0 9 15,0

2 раза в год, п=40 20 33,3 17 28,3 3 5,0 40 66,6

3 и более раз в год, п=11 10 16,7 1 1.7 - - 11 18,4

Всего, п=60 30 50,0 24 40,0 6 10,0 60 100,0

Аналогичная закономерность установлена и в отношении частоты госпитализаций, связанных с обострением БА в течение последнего года, которая была статистически значимо выше в группе больных с низкой комплаентностью (2 раза в год - у 20 пациентов (66,7%) и 3 и более раза в год - у 10 пациентов (33,3%)), по сравнению с пациентами со средним уровнем комплаенса (1 раз в год - у 6 пациентов (25,0%) и 2 раза в год - у 17 пациентов (70,8%)) и с пациентами с высоким уровнем комплаентности (у 3 пациентов

(50,0%) число госпитализаций, связанных с обострением БА, составило 1 раз в год) (х2 =18,72; р=0,0047) (табл. 3).

Анализ взаимосвязи длительности заболевания и уровня комплаенса выявил достоверные различия между пациентами с длительностью заболевания до 4-х лет, пациентами с длительностью заболевания от 4-х до 10-ти лет и больными Б А с длительностью заболевания более 10-ти лет (х2=19,19; р=0,0039). Среднее значение длительности заболевания у больных БА с низким уровнем комплаенса было достоверно выше по сравнению с больных БА со средним и высоким уровнем комплаенса соответственно и составило 7,9±2,5; 6,2+3,1 и 1,8±1,2 лет соответственно (Р=13,38; р=0,0000). Выявлены достоверные различия выраженности клинических симптомов БА у больных с низким, средним и высоким уровнем комплаенса (р < 0,05).

80 75 70 65 60

Рис. 4. Средние значения ОФВ1 и их 95%-доверительные интервалы у больных БА в зависимости от уровня комплаенса (1 - низкий, 2 - средний, 3 - высокий) Исследование ФВД показало достоверные различия нарушений бронхиальной проходимости у больных БА с низким, средним и высоким уровнем комплаенса. Достоверные различия имели показатели ОФВ1 и прирост ОФВ] после проведения бронхолитической пробы и составили в группе больных БА с низким уровнем комплаенса 65,25±2,28% от «должного» и 372±13 мл соответственно, в группе больных БА со средним уровнем комплаенса 67,09±2,56% от «должного» и 291±20 мл соответственно, в группе больных БА с высоким уровнем комплаенса 70,25+2,55% от «должного» и 245±9 мл соответственно (Р=11,90; р=0,0000), (Р=256,90; р=0,0000) (рис. 4 и 5).

395 355 315 275 235

X

1 2 3

Рис. 5. Средние значения прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы и их 95%-доверительные интервалы у больных БА в зависимости от уровня комплаенса (1 - низкий, 2 - средний, 3 - высокий)

Проведенный корреляционный анализ между показателями, характеризующими течение, особенности клинической картины БА, и уровнем медикаментозного комплаенса выявил статистически достоверные значения коэффициентов корреляции, позволяющие судить о степени и характере взаимосвязи изучаемых параметров (табл. 4).

Таблица 4

Корреляция параметров у больных БА_

Параметры Уровень медикаментозного комплаенса

г

Контроль БА 0,81

Число обострений БА -0.70

Число госпитализаций -0,65

Длительность БА -0.31

Заложенность в грудной клетке 0,18

Одышка -0.52

Удушье -0.69

Кашель -0,27

Отхождение мокроты 0,11

Нарушения сна -0.74

Общая слабость -0.64

ЖЕЛ 0,20

ФЖЕЛ -0,14

ОФВ[ 0.77

ОФВ1/ФЖЕЛ 0,67

ПОС -0,28

МОС 25 0,19

МОС 50 0,23

МОС 75 -0,21

Прирост ОФВ] после пробы 0,68

Примечание: «_» выделены статистически достоверные значения коэффи циентов корреляции (р <0,05).

Комплаенс и показатели психологического статуса больных бронхиальной астмой

Исследование психологического статуса показало, что в общей группе больных БА доминировали лица с высокими значениями Тр и Тл (40 и 37 пациентов (66,7 и 61,6%) соответственно); 17 и 21 пациент (28,3 и 35,0%) составили лица с умеренными значениями Тр и Тл; 3 и 2 пациента (5,0 и 3,3%) - лица с низкими значениями соответствующих параметров; легкая депрессия (ситуативного (невротического) генеза) была диагностирована у 12 пациентов (20,0%), маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) - у 10

пациентов (16,7%), истинная депрессия не была диагностирована ни у одного пациента.

Анализ взаимосвязи уровня комплаенса и показателей психологического статуса выявил следующие закономерности. Больные БА с низким уровнем комплаенса по сравнению с больными БА со средним и высоким уровнем комплаенса имели достоверно более высокий уровень Тр (21; 18 и 1 пациент (70,0; 75,5 и 16,7%) соответственно) (х2=29,73; р=0,0000), более высокий уровень Тл (19; 16 и 2 пациента (63,3; 66,6 и 33,3%) соответственно) (х2=18,94; р=0,0043) и более высокий УД (легкая депрессия была выявлена у 10; 1 и 1 пациента (33,3; 4,2 и 16,7%) соответственно, маскированная депрессия - у 8 пациентов (26,7%) с низким уровнем комлаенса, у 2 пациентов (8,3%) со средним уровнем комплаенса, у пациентов с высокой комплаентностью маскированная депрессия выявлена не была, отсутствовала депрессия у 12; 21 и 5 пациентов (40,0; 87,5 и 83,3%) соответственно) (хг=14,68; р=0,0229) (табл.

Характеристика больных БА в зависимости

Таблица 5

^\^Комплаенс Низкий, Средний, Высокий, Всего.

п= 30 п= 24 п= =6 п= 60

Показатели Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Тр высокая, п=40 21 35,0 18 30,0 1 1,7 40 66,7

Тр умеренная, п=17 9 15,0 6 10,0 2 3,3 17 28,3

Тр низкая, п=3 - - - - 3 5,0 3 5,0

Всего, п=60 30 50,0 24 40,0 6 10,0 60 100,0

Тл высокая, п=37 19 31,6 16 26,7 2 3,3 37 61,6

Тл умеренная, п=21 11 18,4 8 13,3 2 3,3 21 35,0

Тл низкая, п=2 - - - - 2 3,3 2 3,3

Всего, п=60 30 50,0 24 40,0 6 10,0 60 100,0

Депрессия

отсутствует, п=38 12 20,0 21 35,0 5 8,3 38 63,3

Легкая

депрессия, п=12 10 16,7 1 1.7 1 1,7 12 20,0

Депрессия

маскированная, п=10 8 13,3 2 3,3 - - 10 16,7

Истинная

депрессия, п=0 - - - - - - - -

Всего, п=60 30 50,0 24 40,0 6 10,0 60 100,0

Таблица 6

Корреляция параметров у больных БА_

Параметры Уровень медикаментозного комплаенса

г

Тр -0.77

Тл -0.35

УД -0.85

Проведенный корреляционный анализ между показателями, характеризующими психологический статус больных БА и уровнем медикаментозного комплаенса выявил статистически достоверные значения коэффициентов корреляции, позволяющие судить о степени и характере взаимосвязи изучаемых параметров (табл. 6).

Анализ клинического течения заболевания, комплаенса, психологического статуса больных БА после прохождения программ обучения

После прохождения программы обучения в форме индивидуальных занятий в городской «Пульмо-школе» у больных БА через 1 месяц наблюдения выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о положительных изменениях соматического и психологического статуса, по сравнению с больными БА, прошедших программу обучения в форме групповых занятий в городской «Пульмо-школе» (исходные значения в группах достоверных различий не имели, р > 0,05).

Так, в группе больных БА после обучения по индивидуальной программе через 1 месяц оценка уровня медикаментозного комплаенса показала улучшение приверженности пациентов данной группы к выполнению врачебных рекомендаций, соблюдению лечебных назначений: категорию лиц со средним уровнем комплаенса составили 12 пациентов (54,5%), тогда как исходно данная категория отсутствовала, на 54,5% уменьшилось количество пациентов с низким уровнем комплаенса (хг=16,50; р=0,0003).

Таблица 7

Уровень медикаментозного комплаенса в исследуемых группах

Первая группа, п= 22 Вторая группа, п= =23

после после

Комплаенс до обучения индивидуального до обучения группового

обучения обучения

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Низкий 22 100,0 10 45,5 - - - -

Средний - - 12 54,5 23 100,0 20 87,0

Высокий - - - - - - 3 13,0

24 16 8 О

Рис. 6. Средние значения уровня медикаментозного комплаенса и их 95%-доверительные интервалы в исследуемых группах (индекс 0 - до обучения, 1 - через 1 месяц после обучения)

Изменения уровня медикаментозного комплаенса в группе больных БА после группового обучения достоверных различий не имели (^2=3,21; р=0,2010) (табл. 7). Уровень медикаментозного комплаенса у больных БА первой группы достоверно вырос с 5,6±1,5 до 11,6±4,6 баллов (Р=33,49; р=0,0000), во второй группе динамика статистически значимой не была (рис. 6).

Контроль заболевания у больных БА первой группы через 1 месяц улучшился по сравнению с больными БА второй группы. Полного контроля Б А удалось достичь в первой группе 7 пациентам (31,8%), во второй группе 2 пациентам (8,7%); частично контролируемым течение заболевания стало у 15 пациентов (68,2%) первой группы и у 9 пациентов (39,1%) второй группы, неконтролируемого течения заболевания у больных БА первой группы выявлено не было (до обучения все больные БА первой группы не контролировали свое заболевание), не удалось достичь контроля БА 12 пациентам (52,2%) второй группы после группового обучения (х2=44,00; р=0,0000), (х2=3 46; р=0,3257).

25 20 15 10 5 0

Рис. 7. Средние значения уровня контроля БА и их 95%-доверительные интервалы в исследуемых группах (индекс 0 - до обучения, 1 - через 1 месяц после обучения)

В первой группе уровень контроля заболевания по результатам АСТ™ достоверно вырос с 14,6±2,4 до 22,3+2,0 баллов (Р=133,86; р=0,0000), во второй группе динамика статистически значимой не была (рис. 7).

Следует подчеркнуть, что по результатам проведенного через 1 месяц тестирования можно сделать вывод о повышении уровня знаний больных о своем заболевании как после индивидуального, так и группового обучения.

-1-^

I

I

1_0 1_1 2_0 2 1

1_0 1 1 2 0 2 1

Через 1 месяц наблюдения пациенты первой группы отметили уменьшение выраженности клинических симптомов БА по сравнению с пациентами второй группы. У больных БА первой группы отмечена достоверная положительная динамика самооценки симптомов заложенности в грудной клетке с 5,1+1,0 до 3,0+0,7 баллов, т.е. в 1,7 раз (Р=63,48; р=0,0000), одышки с 5,7±1,1 до 3,7±0,7 баллов, т.е. 1,5 раза (Р=53,26; р=0,0000), удушья с 5,3±1,2 до 3,4±0,9 баллов, т.е. в 1,6 раз (Р=36,46; р=0,0000), кашля с 4,7+0,8 до 3,2±0,7 баллов, т.е. в 1,5 раза (Р=42,91; р=0,0000), мокроты с 4,2+1,1 до 3,0±0, баллов, т.е. в 1,4 раза (Р=19,40; р=0,0001), нарушения сна с 6,0±0,9 до 4,3±0,8 баллов, т.е. в 1,4 раза ^=44,68; р=0,0000) и общей слабости с 5,7+0,9 до 4,2±0,9 баллов, т.е. в 1,3 раза (Р=26,68; р=0,0000).

Нужно отметить, что анализ ФВД через 1 месяц также выявил достоверные различия ее показателей у больных БА первой группы по сравнению с больными второй группы (табл. 8). В первой группе достоверные различия имели показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ и составили до обучения 65,9+2,2 и 62,9±2,4% от «должного» соответственно и после индивидуального обучения 73,2±2,6 и 71,7±1,9% от «должного» соответственно (Р=102,75; р=0,0000), (Р=179,36; р=0,0000), во второй группе динамика статистически значимой не была).

Таблица 8

Динамика показателей ФВД у больных БА в исследуемых группах

Первая группа, п=22 Вторая группа, п=23

Показатели ДО обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения

ЖЕЛ,% ФЖЕЛ,% ОФВ!,% ОФВ!/ФЖЕЛ,% пос,% МОС25,% МОС50,% МОС75,% 70,4±4,7 68,1+4,4 65,9+2,2 62,9±2,4 55,4±3,8 48,5+1,9 41,1±2,2 37,6±4,0 79,1+2,3* 77,3±2,4* 73,2+2,6* 71,7+1,9* 64,8±2,2* 57,6±2,4* 49,4+1,9* 44,8±2,4* 73,5±4,6 73,9+4,8 66,9+2,5 64,5±3,7 57,6+2,1 54,7±2,2 45,48±2,3 42,0+1,9 78,2±2,1 78,5+2,5 71,7±2,5 69,8±2,0 65,8+2,2 60,9±2,2 50,4+2,1 45,5±2,3

У больных БА после обучения по индивидуальной программе через 1 месяц выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, состоящие преимущественно в снижении уровня Тр.

У больных БА первой группы достоверно снизился уровень Тр с 46,9+2,6 до 35,1+5,5 баллов (Р=84,07; р=0,0000), динамика уровня Тл с 46,9+3,8 до 45,1+3,6 баллов была статистически незначима (Р=2,76; р=0,1039), динамика УД с 47,8+3,7 до 45,2±8,1 баллов была статистически незначима (Р=0,88; р=0,3529).

Во второй группе через 1 месяц достоверных различий уровня Тр, Тл и УД получено не было (табл. 9).

Таблица 9 Показатели психологического статуса у больных БА в исследуемых гпуппах

Показатели, баллы Первая группа, п=22 Вторая группа, п=23

до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения

Тр 46,9±2,6 35,1+5,5 44,7±6,2 40,1±6,1

Р=84,07; р=0,0000 Р=2,13; р=0,1519

Тл 46,9±3,8 45,1+3,6 42,2±5,9 41,5±5,5

Р=2,76; р=0,1039 Р=0,17; р=0,6814

уд 47,8±3,7 45,2±8,1 46,1±3,7 45,3±6,7

Р=0,88; р=0,3529 Р=0,07; р=0,7857

С учетом полученных данных можно предложить следующую модификацию алгоритма тактики ВОП (СВ), представленную на рис. 8.

Рис. 8. Алгоритм тактики врача общей практики (семейного врача) (фрагмент

«Обучение»)

Таким образом, обучение больных БА с низким уровнем комплаенса приводит к достижению наибольшего взаимодействия между пациентом и врачом, приверженности больных к выполнению врачебных рекомендаций,

терапевтическому сотрудничеству, т.е. повышению уровня медикаментозного комплаенса пациентов и, как следствие, уменьшению выраженности дневных и ночных симптомов БА, нормализации спирометрических показателей, что способствует достижению контроля заболевания, и на фоне улучшения психоэмоционального состояния позволяет повысить качество жизни данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. При оказании пациентам первичной медико-санитарной помощи врачами общей практики (семейными врачами) контроль БА достигается в 20,0% случаев (11,7% - частичный контроль, 8,3% — полный контроль БА).

2. Установлено достоверное влияние комплаенса на уровень контроля над заболеванием у больных БА средней тяжести, у лиц с низким уровнем комплаенса был достоверно ниже средний балл теста по контролю БА по сравнению с пациентами со средним и высоким уровнем комплаенса.

3. Пациенты с низким уровнем медикаментозного комплаенса имели достоверно более высокие значения показателей ситуативной и личностной тревожности, депрессии, частоты обострений и госпитализаций в течение последнего года, а также характеризовались достоверно более низкими показателями спирометрии.

4. Дифференцированное использование в общей врачебной практике (семейной медицине) индивидуальных образовательных программ приводит к достоверному повышению уровня комплаенса пациентов, уменьшению выраженности дневных и ночных симптомов БА, нормализации спирометрических показателей, и, как следствие, оптимизации контроля заболевания.

5. Включение индивидуального обучения в программу медикаментозной и немедикаментозной терапии больных БА сопровождается достоверными положительными изменениями психологического статуса, заключающиеся в достоверном снижении уровня ситуативной тревожности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки готовности больных БА к выполнению врачебных рекомендаций можно рекомендовать использование шкалы комплаенса, применение которой в общей врачебной практике (семейной медицине) может способствовать повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий за счет выделения групп пациентов, в которых необходимо проводить дополнительные занятия по мотивированию к медикаментозной и немедикаментозной терапии БА.

2. Для индивидуальных образовательных программ целесообразно подбирать больных БА с низким уровнем комплаенса для достижения контроля над заболеванием.

3. В алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных БА необходимо включить исследование уровня комплаенса и психологического статуса пациентов (шкалы Спилбергера-Ханина, Цунге), что позволит диффе-

ренЦированно подбирать пациентов для проведения индивидуального обучения.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Трибунцева Л.В., Скоков М.В., Будневский A.B. Роль образовательных программ в достижении контроля над бронхиальной астмой в общей врачебной практике (семейной медицине) // Врач-аспирант. - 2013. - № 1.2 (56). -С. 295-302.

2. Комплаенс и контроль бронхиальной астмы / М.В. Скоков, Л.В. Трибунцева, В .Т. Бурлачук, A.B. Будневский, Н.И. Остроушко, С.А. Кожевникова // Молодежный инновационный вестник - 2012. - № 2. - С. 341-343.

3. Бурлачук В .Т., Скоков М.В., Будневский A.B. Роль индивидуального обучения в достижении контроля над бронхиальной астмой в общей врачебной практике // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. - М., 2012. - С. 77-78.

4. Оптимизация контроля над бронхиальной астмой / В.Т. Бурлачук, М.В. Скоков, Л.В. Трибунцева, A.B. Будневский // Материалы XXIII Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровьесбережение: теория и практика», Липецк, 2013. - С. 92-97.

5. Роль комплаенса в достижении контроля над бронхиальной астмой / В.Т. Бурлачук, М.В. Скоков, Л.В. Трибунцева, A.B. Будневский // Материалы XXIII Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровьесбережение: теория и практика», Липецк, 2013. - С. 110-116.

6. Комплаенс и контроль бронхиальной астмы в общей врачебной практике (семейной медицине) / В.Т. Бурлачук, М.В. Скоков, A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева // Молодежный инновационный вестник - 2012. - № 2. - С. 282284.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВОП (СВ) - врач общей практики (семейный врач) УД - уровень депрессии

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек ПОС выд. - пиковая объемная скорость выдоха Тл - личностная тревожность Тр - ситуативная тревожность

Подписано в печать 19.04.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,2 Тираж 100 экз. Заказ № 1173

Отпечатано в типографии: Воронежский ЦНТИ - филиал ФГБУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30