Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация контролируемой суперовуляции и криоконсервации в программах вспомогательных репродуктивных технологий

КАЛУГИНА АЛЛА СТАНИСЛАВОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ КОНТРОЛИРУЕМОЙ СУПЕРОВУЛЯЦИИ

И КРИОКОНСЕРВАЦИИ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

,1 о ДЕК 2009

Санкт-Петербург - 2009

003488672

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Репина Маргарита Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Калинина Елена Андреевна

доктор медицинских наук Беженарь Виталий Федорович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 009 г. в ^^часов на заседании

диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья населения нашей страны, увеличение числа бесплодных браков диктуют необходимость искать новые пути для решения этих проблем и увеличения рождаемости. Особое значение приобретают исследования, направленные на повышение эффективности, доступности и безопасности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые предоставляют уникальную возможность реализовывать функцию деторождения практически при всех формах женского и многих мужского бесплодия (Кулаков В.И., 2005).

По показателю частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбриона эффективность программ ВРТ составляет в среднем 35-40% в ведущих отечественных и зарубежных клиниках (РАРЧ - 2006, ESHRE -2004). Учитывая такой недостаточный терапевтический потенциал вспомогательных репродуктивных технологий, весьма актуальными являются исследования, направленные на совершенствование программ ВРТ (Калинина Е.А.).

Очевидно, что пути повышения эффективности ВРТ заключаются, в первую очередь, в пересмотре подходов к протоколам контролируемой овариальной стимуляции суперовуляции у пациенток с различной эндокринной патологией, тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ), т.е. теми состояниями, которые являются важнейшими причинами женского бесплодия с одной стороны и неблагоприятно влияют на исходы лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий - с другой.

В последнее десятилетие получили широкое распространение препараты антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (ГнРГ), которые, как предполагалось, вытеснят из циклов ВРТ ранее длительно использовавшиеся агонисты ГнРГ. Но этого не случилось: в протоколах ВРТ нашлось место как антагонистам, так и агонистам ГнРГ. Вместе с тем данные относительно предпочтения одних или других препаратов спорны, им посвящена многочисленная литература, изучение которой не делает ситуацию более понятной.

Поэтому является весьма актуальной оценка потенциала действия агонистов и антагонистов ГнРГ с определением их места в протоколах

3

контролируемой стимуляции суперовуляции в программах ВРТ, определением показаний к их назначению с учетом фоновой гинекологической патологии.

Сегодня насчитывается достаточно много публикаций, посвященных выбору наиболее оптимального протокола контролируемой стимуляции суперовуляции в программах ВРТ, который обеспечил бы адекватный фолликулогенез и получение достаточного числа зрелых ооцитов и при этом, характеризовался бы минимальной вероятностью осложнений (Назаренко Т.А., 2008; Brinsden P.R., 2005).

Приводимые в литературе данные настолько противоречивы, что требуют обязательного уточнения и систематизации. Очевидно, что проведенные в этом направлении исследования могут определить правильный выбор тех или иных схем стимуляции суперовуляции в конкретных клинических ситуациях, предопределяемых исходным гормональным фоном, состоянием яичников, включая предшествующие оперативные вмешательства и сохранившийся овариапьный резерв.

Несмотря на значительные достижения в области криоконсервации, эффективность программ ВРТ при переносе криоконсервированных эмбрионов значительно ниже, чем в циклах стимуляции суперовуляции и переноса нативных эмбрионов (Royere D., 2007; Balaban В., 2008). В литературе имеются противоречивые данные о влиянии криоконсервации эмбрионов на течение беременности, родов и состояние детей в перинатальном периоде, и многие вопросы, касающиеся эффективности и безопасности применения программ ВРТ с криоконсервацией эмбрионов, остаются открытыми (Wennerholm U.B., 2009). Все это определяет необходимость дальнейших исследований, направленных на оптимизацию программ ВРТ при переносе размороженных эмбрионов. Остаются вопросы к применению вспомогательного лазерного хетчинга для повышения эффективности программ после переноса криоконсервированных эмбрионов.

Если данные относительно осложненного течения беременности у пациенток после программ ВРТ в основном совпадают, то на сегодня все еще недостаточно данных о перинатальных исходах программ ВРТ, а именно о состоянии рожденных детей после стандартных программ ЭКО, ИКСИ, а также циклов с переносом эмбрионов после криоконсервации.

Все это определяет необходимость дальнейших исследований в этих направлениях.

Цель исследования. Совершенствование программ вспомогательных репродуктивных технологий с учетом фоновой гинекологической патологии, а также сопутствующих факторов: состояния овариального резерва, предшествующих методов лечения бесплодия, криоконсервации и последующей оценкой перинатальных исходов.

Задачи исследования.

1. Исследовать эффективность разных протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с применением агонистов и антагонистов ГнРГ в программах ВРТ у пациенток с хронической ановуляцией вследствие эндокринной патологии и с учетам проведенного ранее лечения.

2. Исследовать эффективность разных протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

3. Исследовать эффективность контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от степени распространения процесса.

4. Определить информативность антимюллерова гормона как критерия овариального резерва в сравнении с другими, ранее принятыми показателями.

5. Оценить эффективность предшествующих программ стимуляции суперовуляции в циклах размораживания и переноса криоконсервированных эмбрионов.

6. Изучить эффективность программ переноса криоконсервированных эмбрионов по частоте наступления беременности в зависимости от стадии развития эмбриона на момент криоконсервации.

7. Оценить эффективность и целесообразность использования лазерного хетчинга при переносе криоконсервированных эмбрионов.

8. Провести анализ перинатальных исходов в зависимости от использованных методов ЭКО, ИКСИ, а также программ переноса эмбрионов после криоконсервации.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые разработан и обоснован индивидуальный подход к выбору протокола контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ у пациенток с хронической ановуляцией как причиной бесплодия на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) с учётом предшествующих методов стимуляции овуляции и оперативных вмешательств (программа ВРТ, лапароскопический дриллинг, резекция яичников и др.).

Исследованы преимущества, обоснованы показания к выбору протоколов стимуляции суперовуляции с использованием агонистов или антагонистов ГнРГ в случаях хронической ановуляции, связанной с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом и гиперпролактинемией, а также - у пациенток с разной степенью тяжести распространения наружного генитального эндометриоза.

Установлено, что неэффективность программ ВРТ у больных эндометриозом III-IV степени распространения связана не только с качественными изменениями ооцитов, но и выраженным снижением параметров фолликулогенеза.

Впервые выявлено, что антимюллеровый гормон является информативным показателем функционального резерва яичников для прогноза ответа на контролируемую стимуляцию суперовуляции в протоколах ВРТ.

Показаны дополнительные преимущества метода криоконсервации жизнеспособных эмбрионов, способствующего кумулятивному повышению частоты наступления беременностей в протоколах ВРТ. Эффективность программы повышается при переносе эмбрионов после их криоконсервации на стадии бластоцисты и с использованием протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с агонистами ГнРГ, а также - с проведением лазерного хетчинга перед переносом бластоцист.

Проведена оценка течения беременности и перинатальных исходов с учётом фоновой гинекологической патологии, особенностей протоколов ЭКО, ИКСИ и в зависимости от переноса нативных эмбрионов или эмбрионов после криоконсервации.

Практическая значимость работы

Показана высокая эффективность вспомогательных репродуктивных технологий на основании индивидуального подбора протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ у пациенток с различной фоновой гинекологической патологией. Разработаны рекомендации разных подходов к протоколам для пациенток с синдромом поликистозных яичников в зависимости от предшествующего лечения (операции на яичниках, протоколы ВРТ в анамнезе), для пациенток с разной степенью распространения наружного гснитального эндометриоза и пациенток со «слабым» ответом на стимуляцию (сниженный овариальный резерв).

Предложенная в качестве одного из наиболее информативных показателей овариального резерва оценка антимюллерова гормона может быть использована для прогноза ответа на стимуляцию суперовуляции, сравнения его с другими показателями овариального резерва и ориентира для правильного выбора протокола и его стартовой дозы. Такой подход позволяет снизить риск развития синдрома гиперстимуляции и получить достаточное число ооцитов, что обеспечивает больше возможностей для отбора эмбрионов лучшего качества перед их переносом в матку.

Внедрение метода криоконсервации эмбрионов позволяет не только повысить кумулятивную частоту наступления беременностей, но и снизить риски развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Обоснована целесообразность выполнения криоконсервации на конечной стадии развития эмбрионов и необходимость использования лазерного хетчинга как способов, повышающих частоту наступления беременностей и, следовательно, эффективность программ ВРТ, проводимых с процедурой криоконсервации эмбрионов.

Проведенная оценка особенностей течения беременности и перинатальных исходов с выделением групп высокого риска гестационных осложнений может быть использована для отработки подходов к ведению беременности и родов у женщин после программ ВРТ и профилактики нежелательных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многофакторность причин бесплодия, большие различия в характере и течении фоновой гинекологической патологии, разнообразие использованных ранее методов лечения, требует дифференцированного подхода к выбору метода ВРТ, что подразумевает избирательное предпочтение агонистов (проведение «длинных» и «супердлинных» протоколов) или антагонистов ГнРГ.

2. Степень распространения НГЭ оказывает значительное влияние на эффективность программ ВРТ. При тяжёлых степенях НГЭ и сохраненном овариальном резерве следует отдавать предпочтение «длинным» и «супердлинным» протоколам с применением агонистов ГнРГ; при сниженном овариальном резерве препаратами выбора являются антагонисты ГнРГ.

3. При бесплодии, связанном с СПКЯ, выбор протокола во многом зависит от ранее проводимого лечения: у больных с оперативными вмешательствами на яичниках лучший эффект достигается при использовании агонистов ГнРГ; при интактных яичниках целесообразнее применение антагонистов ГнРГ.

4. Выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции и стартовой дозы гонадотропина должен основываться на правильной оценке овариального резерва. Наиболее информативным показателем овариального резерва и эффективным прогностическим критерием программ ВРТ является оценка концентрации антимюллерова гормона в сыворотке крови.

5. Метод криоконсервации эмбрионов повышает кумулятивную частоту наступления беременности в программах ВРТ. Важными условиями метода являются криоконсервация материала на стадии бластоцисты и использование метода лазерного хетчинга перед переносом размороженного эмбриона в полость матки.

6. Течение беременностей, индуцированных с помощью ВРТ, часто осложняется невынашиванием в разные сроки (самопроизвольный аборт, преждевременные роды), задержкой развития плода, гестозом. Частота указанных осложнений выше при многоплодной беременности. Преимущественным методом родоразрешения является плановая операция кесарева сечения по совокупности показаний (старший репродуктивный возраст, отягощенный акушерский

анамнез, фоновая гинекологическая патология, длительное бесплодие, осложненное течение беременности).

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на конгрессах: «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» - III Международный научный конгресс, Санкт-Петербург, 2007; VI Московская ассамблея «Здоровье столицы», Москва, 2007; Международные конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 2000, 2006.

Основные положения диссертации внедрены в работу отделений ВРТ НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, женской консультации Центра планирования семьи, г.Пушкин, «Городской Мариинской больницы» и клиники «АВА-ПЕТЕР», Санкт-Петербург, в учебный процесс кафедры репродуктивного здоровья женщин ГОУ ДПО СПб МАПО, в практическую работу сети международных клиник «ABА».

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе 11 -в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 115 отечественных и 249 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 271 странице машинописного текста, иллюстрированы 49 таблицами, 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 698 пациенток репродуктивного возраста от 22 до 40 лет, из которых 48 женщин были с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом, 81-с синдромом поликистозных яичников, 65 - с гиперпролактинемией, 84 - с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, 73 - с НГЭ I-II степени распространения, 68 - с НГЭ III-IV степени распространения. Циклы подготовки к переносу криоконсервированных эмбрионов выполнены у 279 пациенток.

Программа исследования включала общее клиническое и гинекологическое обследование, неоднократное эхографическое исследование (ультразвуковой аппарат «Мес^оп-вООО» с использованием трансвагинального датчика частотой 7,5 Мгц). У всех пациенток согласно данным менструального цикла проведено исследование гормонов сыворотки крови: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, эстрадиол, пролактин, 17-оксипрогестерон, тиреотропный гормон, по показаниям -другие гормоны. Для оценки овариального резерва определяли антимюллеровый гормон (АМГ).

Контролируемую стимуляцию суперовуляции (КСС) проводили препаратами рекомбинантных гонадотропинов (Гонал-Ф, Пурегон). Стартовую дозу подбирали в зависимости от показателей овариального резерва.

Использовали следующие протоколы стимуляции:

- «длинный» протокол с применением ежедневных форм а-ГнРГ, введение которых начинали на 19-21 день менструального цикла и далее с последующей стимуляцией суперовуляции гонадотропинами;

- «супердлинный» протокол с предварительным введением депо-форм агонистов ГнРГ или назального спрея (Бусерелин) в течение 3 месяцев и дальнейшим введением препаратов гонадотропинов;

- протокол с использованием антагонистов ГнРГ. Гонадотропины начинали вводить со 2-3 дня менструального цикла, при достижении лидирующим фолликулом диаметра 14 мм начинали введение антагонистов ГнРГ (оргалутран, цетротид).

Остальные этапы программы ВРТ, включавшие трансвагинальную пункцию фолликулов, оплодотворение и культивирование эмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки, криоконсервацию оставшихся эмбрионов «хорошего» качества, ведение посттрансферного периода осуществлялись по общепринятым методикам. При переносе размороженных эмбрионов проводили лазерный хетчинг.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью интегрированной системы статистического анализа. Расчет парного критерия Стьюдента и непараметрического критерия Пирсона производился для оценки достоверности различий между средними

значениями количественных и абсолютными значениями качественных показателей в сравниваемых группах. Использовали стандартный пакет программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследований

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия: беременность наступила у 33 из 84 пациенток, что составило 44±5,7% в расчете на перенос эмбриона. Показатели фолликуло-и эмбриогенеза при использовании агонистов и антагонистов ГнРГ (соответственно, 45 и 39 циклов) не имели статистически достоверной разницы, хотя отмечена тенденция к увеличению числа фолликулов, ооцитов и эмбрионов высокого качества на агонистах ГнРГ. Это увеличивало возможности выбора эмбрионов для их переноса и криоконсервации.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) II-III степени тяжести чаще развивался у пациенток, находившихся на протоколе с использованием агонистов ГнРГ (соответственно, 7,5±4,7% по сравнению с 5,7±3,9% у пациенток, находившихся на протоколе с антагонистами ГнРГ).

Частота наступления беременности статистически не различалась при использовании протоколов с агонистами и антагонистами ГнРГ, хотя имелась тенденция к повышению ЧНБ при использовании агонистов ГнРГ. Частота наступления беременности на стимулированный цикл (ЧНБсц) и частота наступления беременности на перенос эмбриона (ЧНБпэ) составила соответственно 40,0±7,3% и 45,0+7,8% по сравнению с таковой у получавших антагонисты ГнРГ (соответственно, 38,4+7,7% и 42,8±8,3%). Частота родов (ЧР) также достоверно не различалась при использовании агонистов и антагонистов ГнРГ.

Оценка показателей овариального резерва проведена у 56 пациенток этой группы. Отмечена высокая корреляция АМГ с другими показателями овариального резерва, а именно с числом антральных фолликулов, с базальной концентрацией фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Статистически достоверная разница в концентрации базального ФСГ получена в подгруппах пациенток с АМГ<1 нг/мл и АМГ>2,5 нг/мл, она составила, соответственно, 10,4 ±0,8 и 3,8+1,2 МЕ/л (р<0,01). Концентрация базального эстрадиола в сыворотке крови имеет меньшее значение, так как не выявлено прямой корреляции между эстрадиолом и AMT, числом антральных фолликулов и базальными концентрациями ФСГ.

Анализ концентрации AMT показал, что у пациенток с самым низким значением АМГ (0,8+0,2 нг/мл) было наименьшее число антральных фолликулов (4,4±0,4); отмечен самый высокий уровень базального ФСГ (10,4±0,8 МЕ/л) и была использована самая большая стартовая доза ФСГ (278,4±9,0 МЕ) (табл.1).

При средних значениях АМГ (2,3±0,2 нг/мл) исследуемые показатели были благополучнее: число антральных фолликулов составило 10,3+0,3; базальная концентрация ФСГ была ниже (4,5+0,2 МЕ/л), а концентрация эстрадиола не отличалась от таковой в других подгруппах (317,6+71,7 пмоль/л). При этом стартовая доза ФСГ оказалась меньше (215,9+4,6 МЕ). Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости и целесообразности подбора стартовой дозы ФСГ с учетом показателей функционального резерва яичников, и, в частности, показателя АМГ, который фактически определяет ответ на стимуляцию и степень риска развития СГЯ. Правильный подбор стартовой дозы рекомбинантного ФСГ позволяет, с одной стороны, снизить риск избыточного ответа на КСС и тем самым избежать развития СГЯ, с другой стороны, предотвратить возможный «бедный» ответ на стимуляцию, что, как известно, снижает эффективность программ ВРТ.

Анализ результатов КСС и исходов ВРТ показал, что наименьшее число ооцитов (4,1+0,4) и самая низкая частота наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов, а именно, 25,0±12,5%, получены у пациенток со значениями АМГ, равными 0,8+0,1 нг/мл. У пациенток с концентрацией АМГ от 1 до 2,5 нг/мл число полученных ооцитов составило 9,2±0,5, ЧНБпэ - 37,9+9,0%. У пациенток с более высоким уровнем АМГ (>2,5 нг/мл) исследуемые показатели были наилучшими: число ооцитов составило 15,3+0,9, а ЧНБпэ достигла 46,6±12,8% (табл.1).

Таким образом, у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия эффективность ВРТ в меньшей степени зависела от использованного протокола стимуляции, а в большей степени - от исходного овариального резерва, оцениваемого по разным показателям, включая определение AMT как наиболее информативного из них.

Пациентки с СПКЯ были разделены на две подгруппы в зависимости от проводившегося и не проводившегося ранее оперативного вмешательства на яичниках. Основанием для такого подхода явились разноречивые данные литературы, где отмечены как преимущества использования у пациенток с СПКЯ протоколов с антагонистами ГнРГ (Леонов Б.В., 2000; Назаренко Т. А., 2008; River J., 2003), так и отсутствие таких преимуществ в сравнении с агонистами ГнРГ (Grisinger G., 2003). Поэтому нашей целью явилось исследование влияния обеих вариантов протоколов (т.е. с применением агонистов и антагонистов ГнРГ) с учетом исходного состояния яичников.

Результаты КСС оказались следующими. При использовании «длинного» протокола с агонистами ГнРГ у пациенток с СПКЯ исходы КСС оказались несколько лучше в группе без предшествующих оперативных вмешательств на яичниках: меньшей оказалась потребность в рекомбинантном ФСГ (2124+95 против 2650±112МЕ), было получено большее число аспирированных фолликулов размерами более 14 мм (15,6+1,6 против 11,5+1,5 в протоколах с антагонистами ГнРГ), большее число ооцитов (12,7±1,3 против 9,8+0,8) и большее число эмбрионов высокого качества (9,3+0,6 против 6,2±0,3 в протоколах с антагонистами ГнРГ). У пациенток с интактными яичниками в отличие от оперированных больных наилучшие результаты были получены при применении протокола с антагонистами ГнРГ в индивидуальном режиме. ЧНБсц у них составила 35+10,6%, ЧНБпэ равнялась 41,2±11,9%, ЧРсц составила 25±9,6%, ЧРпэ равнялась 29,4±11% (р>0,05).

При использовании протокола КСС с антагонистами ГнРГ, ответ у оперированных пациенток оказался хуже, чем ответ на «длинный» протокол с агонистами ГнРГ: было получено значительно меньшее количество аспирированных фолликулов размером >14 мм (8,9±1,2 против 11,5±1,5), меньшее число ооцитов (7,3+1,1 против 9,8±0,8) и меньшее число эмбрионов

высокого качества (3,6±0,8 против 6,2±0,3)- Значительно выше, чем в группе с агонистами ГнРГ, оказалась частота «бедного» ответа на попытку ВРТ (26,3±19,6% против 17,4+7,9%).

Сравнение дальнейших результатов двух указанных протоколов не выявило их достоверных различий: а именно, соответственно, на агонистах и антагонистах ГнРГ ЧНБсц равнялась 34,7+9,9% и 31,5+10,6%, ЧНБпэ равнялась 38,0+10,5% и 35,3±11,5%. Частота родов в расчете на перенос эмбриона (ЧРпэ) оказалась в обеих группах примерно одинаковой, т.е. 26,0±9,1% и 26,3±10,1% и, соответственно, 28,5+9,8% и 29,4+11%.

ЧНБпэ ЧРпэ ЧНБпэ ЧРпэ

оперированные неоперированные

Рис. 1. Эффективность программ ВРТ у пациенток с СПКЯ

Независимо от проводимого протокола с агонистами или антагонистами ГнРГ частота синдрома гиперстимуляции яичников была в 1,4-1,9 раза выше у пациенток с интактными яичниками при СПКЯ по сравнению с оперированными пациентками. Очевидно, что разрушение или удаление яичниковой ткани снижает овариальный резерв и ограничивает вероятность развития СГЯ.

Таким образом, представленные данные показывают, что у пациенток с СПКЯ и интактными яичниками терапевтический потенциал при ВРТ в большей степени реализуется при использовании протоколов с антагонистами ГнРГ, в отличие от больных, ранее оперированных по поводу СПКЯ, у которых более оправдано применение стандартного длинного

14

протокола. Кроме того, у пациенток с интактными яичниками протокол с антагонистами ГнРГ более соответствует критериям безопасности.

В целом показатели овариального резерва у пациенток с СПКЯ обеих подгрупп по сравнению с другими группами оказались самыми высокими: так, концентрация АМГ составила 5,94±0,6 нг/мл у пациенток, получавших агонисты ГнРГ и 6,37±0,5 нг/мл у пациенток, которым применяли антагонисты ГнРГ. С этими данными коррелировали другие показатели овариального резерва: число антральных фолликулов равнялось 15,7±0,9 в подгруппе, проведенной с использованием агонистов ГнРГ, и 16,4+0,7 у пациенток, проведенных на протоколе с антагонистами ГнРГ.

У пациенток с СПКЯ отмечен самый высокий овариальный резерв. Концентрация АМГ<1 нг/мл имелась только у 4 из 57 пациенток с СПКЯ (7,0+3,3%). У всех отмечали в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках.

При концентрации АМГ 1,7+0,3 нг/мл число антральных фолликулов было достаточно высоким (12,6+0,7), концентрация ФСГ на 3-5 день менструального цикла была нормальной (5,9±0,7 МЕ/л), а концентрация эстрадиола составила 573,2± 137,6 пмоль/л. При этом использована достаточно низкая стартовая доза ФСГ (122,0+6,7 МЕ). В среднем было получено 11,4+0,8 ооцитов, а ЧНБпэ составила 41,6+14,2%.

При концентрации АМГ 5,4±0,2 нг/мл число антральных фолликулов было самым высоким (21,3±0,8), концентрация ФСГ на 3-5 день менструального цикла у этих пациенток была 4,6+0,2 МЕ/л, а концентрация эстрадиола -512,5±54,3 пмоль/л. Стартовая доза рекомбинантного ФСГ была самой низкой (98,6±1,8 МЕ), а ЧНБпэ - самой высокой (43,9±7,7%).

Анализ критериев безопасности показал, что при концентрации АМГ<1 нг/мл фактически отсутствует риск развития СГЯ, при концентрации АМГ от 1 до 2,5 нг/мл этот риск достаточно низкий: нами отмечен только 1 случай развития СГЯ (8,3+7,9%). При высоких концентрациях АМГ (>2,5 нг/мл) риск развития СГЯ повышался (12,2+5,1%).

Полученные данные свидетельствуют о прямой корреляции концентрации АМГ с вероятностью ответа на контролируемую стимуляцию яичников, что может быть использовано как для прогноза результатов, так и

для выбора оптимального протокола, подбора стартовой дозы гонадотропина и снижения риска развития СПЯ. Полагаем, что концентрацию AMT необходимо учитывать в совокупности с другими показателями овариального резерва, в частности, с базальной концентрацией ФСГ и числом антральных фолликулов. Концентрация эстрадиола имеет относительное значение: не выявлено прямой корреляции между базальной концентрацией эстрадиола и другими показателями овариального резерва у пациенток с СПКЯ.

Гиперплазия коры надпочечников с поздним началом как причина бесплодия отмечена у 48 больных. Все дополнительно получали терапию дексаметазоном (250-500 мкг в сутки) в течение 1-2 месяцев перед ВРТ.

Сравнение показателей эффективности двух протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с агонистами и антагонистами ГнРГ показало, что ЧНБсц и ЧНБпэ статистически не различалась, и, соответственно, составили 39,1±10,1% и 42,8±10,8% (использование агонистов ГнРГ) и 40,0±9,7% и 43,4±10,3% (использование антагонистов ГнРГ).

Частота родов в расчете на перенос эмбриона также достоверно не различалась и составила 28,5+9,8% при назначении агонистов ГнРГ и 30,0+9,5% при использовании антагонистов ГнРГ.

В группе больных с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом отмечен достаточно высокий овариальный резерв. Концентрация AMT составила, соответственно, 2,82+0,5 нг/мл у пациенток, получивших протокол с агонистами ГнРГ и 2,91 ±0,4 нг/мл у пациенток, получивших протокол с антагонистами ГнРГ. Эти данные коррелировали с другими показателями овариального резерва, т.е. с числом антральных фолликулов 14,3+1,2 и 11,3±1,3, а также с базальной концентрацией ФСГ, которая составила 7,2±0,6 МЕ/л и 6,2±0,5 МЕ/л (соответственно, на протоколе с агонистами и антагонистами ГнРГ).

Несмотря на достаточно высокий овариальный резерв у пациенток с гиперплазией коры надпочечников, его оценка с помощью AMT выявила зависимость, отмеченную ранее в других группах. Так, при концентрации АМГ 0,57+0,4 нг/мл число антральных фолликулов оказалось наименьшим (3,9+0,6), показатели фолликулогенеза низкими, стартовая доза самой высокой, а ЧНБпэ у этих пациенток была 20,0±17,8% (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость стартовой дозы ФСГ от уровня АМГ и других показателей овариального резерва у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, СПКЯ, ГКН с поздним началом и гиперпролактинемией

Показатель АМГ<1 нг/мл АМГ 1-2.11г/мл АМГ >2 нг/мл Р

п=12 п=29 п=15

о я Возраст 36,7±3,1 32,4±2,8 31,8±2,3 >0,05

5 Базальная концентрация ФСГ, 10,4±0,8 4,5+0,2 3,8±1,2 <0,01

S к 2 5 Число антральных фолликулов 4,4±0,4 10,3±0,3 16,4±0,8 <0,01

№ R" В Концентрация АМГ, нг/мл 0,8±0,2 2,3±0,2 3,8+0,7 <0,01

Й s С 4> п ^ Стартовая доза ФСГ, МЕ 278,4±4,5 215,9+3,6 132,1+3,8 <0,01

а ю Число ооцитов 4,1±0,4 9,2±0,5 15,3±0,9 <0,05

Си н Число беременностей (ЧНБпэ) 3 11 7(46,6+12,85) >0,05

СГЯ II-III степени М±т% 0 1 (3,4±2,3%) 2(13,3+8,7%) >0,05

п=4 п=12 п=41

Возраст 34,5+2,1 33,2±2,4 31,7±1,9 >0,05

Базальная концентрация ФСГ, 11,3+0,4 5,9+0,7 4,6±0,2 <0,05

W Число антральных фолликулов 3,25+0,9 12,6±0,7 21,3+0,8 <0,01

| Концентрация АМГ, нг/мл 0,9±0,1 1,7+0,3 5,4±0,2 <0,01

и Стартовая доза ФСГ, МЕ 275,0+12,1 122,0±6,7 98,6±1,8 <0,01

Число ооцитов 2,7±0,7 11,4±0,8 18,6±0,8 <0,01

Число беремУЧНБпэ М±т% 0 5/41,6±14,2% 18/43,9+7,7% >0,05

СГЯ II-III степени М±т% 0 1 (8,3+7,9%) 5 (12,2+5,1%) >0,05

п=5 п=18 п=8

о s Возраст 34,4±2,3 35,1±2,8 35,6±2,0 >0,05

а а* п Базальная концентрация ФСГ, 9,9+1,5 7,4±0,8 6,1±1,2 <0,05

X S Число антральных фолликулов 3,9+0,6 15,1±0,3 18,4±1,8 <0,01

¡я Е Концентрация АМГ, нг/мл 0,57±0,4 1,92±0,8 3,3±0,9 <0,01

м о Стартовая доза ФСГ, МЕ 264,3±9,8 186,7+4,9 118,7+9,3 <0,01

о Число ооцитов 3,4+0,4 12,5 ±0,5 14,2+1,8 <0,01

Число берем./ЧНБпэ М+т% 1/20,0+17,8% 8/44,4± 11,7% 4/50,0±17,6% >0,05

СГЯ II-III степени М+т% 0 0 1/12,5±11,7% >0,05

п=9 п=28 п=12

К 5 Возраст 37,0+1,2 34,6±0,7 33,5+1,3 >0,05

S5 К Базальная концентрация ФСГ, 9,2±1,2 5,4±0,4 5,1 ±0,8 <0,01

£ ее Число антральных фолликулов 4,1 ±0,6 9,5±0,5 14,8+0,9 <0,01

d О Си Концентрация АМГ, нг/мл 0,75±0,5 1,7+0,1 3,1±0,4 <0,01

О. Стартовая доза ФСГ, МЕ 259,7± 11,2 223,5+7,1 174,6±9,0 <0,01

с £ Число ооцитов 3,8±0,4 8,2+1,1 12,1±1,9 <0,01

Число беремУЧНБпэ М±т% 3/33,3±15,7% 11/39,2±9,2% 5/41,6±14,2% >0,05

При уровне AMT от 1 до 2,5 нг/мл число антральных фолликулов соответствовало 15,1±0,3, и стартовые дозы рекомбинантного ФСГ были средними (186,7+6,5 МЕ). Число полученных ооцитов оказалось достаточно высоким (12,5+0,5), а ЧНБпэ составила 44,4±11,7%. При концентрации АМГ>2,5 нг/мл число антральных фолликулов оказалось наиболее высоким (18,4±1,8), базальная концентрация ФСГ составила 6,1±1,2МЕ/л. Стартовая доза рекомбинантного ФСГ оказалась меньше, чем в других подгруппах (118,7±6,3 МЕ). Число ооцитов было наибольшим (14,2+1,8), ЧНБпэ составила 50,0±17,6% (табл. 1).

Таким образом, у пациенток с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом нами отмечены достаточно высокие показатели овариального резерва. Они оказались выше таковых у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и вполне сопоставимыми с показателями у пациенток с СПКЯ.

Гиперпролактинемия как причина бесплодия имела место у 65 больных. Исходные концентрации пролактина колебались в пределах 900-1850 МЕ/л (1480±271 МЕ/л), а перед началом протокола КСС, т.е. на фоне лечения, снижались до 300-600 МЕ/л (437+126 МЕ/л). Всем пациенткам после исключения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза проводили терапию бромокриптином в дозе 2,5 мг в сутки в течение 2-х месяцев. Сравнение показателей эффективности протоколов стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ не выявило достоверной разницы в результатах, хотя отмечена тенденция к улучшению исходов на протоколах с агонистами ГнРГ. Так, ЧНБсц и ЧНБпэ была выше у пациенток на протоколах с агонистами ГнРГ (соответственно, 38,8±8,1% и 42,4±8,6%) по сравнению с ЧНБсц и ЧНБпэ у пациенток на протоколах с антагонистами ГнРГ (соответственно, 37,9+9,0% и 40,7±9,1%).

У больных гиперпролактинемией оказался достаточно сохранным овариальный резерв. Анализ результатов контролируемой стимуляции суперовуляции и исходов ВРТ выявил ту же закономерность, что и в других группах. Так, наименьшее число ооцитов (3,8±0,5) и самое низкое число беременностей на перенос эмбриона (33,3+15,7%) были отмечены у пациенток, где концентрация AMT не превышала 0,75+0,4 нг/мл (табл. 1).

Наилучшие результаты получены при концентрации AMT более 2,5 нг/мл: число ооцитов составило 12,1±0,8, а ЧНБпэ 41,6±14,6% или почти на 10% выше по сравнению с пациентками, у которых концентрация АМГ была самой низкой.

В то же время выбор протокола стимуляции суперовуляции (предпочтение агонистов или антагонистов ГнРГ) не оказывал существенного влияния на результаты КСС. Иными словами в группе пациенток с гиперпролактинемией еще раз продемонстрирована четкая зависимость результатов контролируемой стимуляции от концентрации АМГ и числа антральных фолликулов. У всех пациенток на 3-5 сутки менструального цикла концентрация базального ФСГ находилась в пределах референтных значений, но была достоверно выше (9,2±1,2МЕ/л) у больных со сниженным овариальным резервом. Концентрация эстрадиола у пациенток не различалась.

Наружный генитальный эндометриоз I-П степени распространения как причина бесплодия отмечен у 73 пациенток.

У 48 из них выполнены «длинный» и «супердлинный» протоколы КСС с применением агонистов ГнРГ. У 25 остальных пациенток использованы антагонисты ГнРГ. Показатели фолликуло- и эмбриогенеза у больных, которым были применены агонисты ГнРГ в «длинных» и «супердлинных» протоколах, оказались лучше, чем в случаях использования антагонистов ГнРГ. На фоне протоколов с агонистами было получено большее количество фолликулов >14 см, зрелых ооцитов и эмбрионов хорошего качества, чем в случаях применения антагонистов ГнРГ.

Полученные результаты совпадают с данными литературы (Краснопольская К.В., 2004; Смольникова В.Ю., 2005). Преимуществом «длинных» и «супердлинных» протоколов с агонистами ГнРГ является их эффект подавления биосинтеза эндогенных гонадотропинов. В результате улучшаются «стартовые» условия для фолликулогенеза. Поэтому при последующем назначении препаратов рекомбинантного ФСГ в фазу активного роста вступают фолликулы на одной и той же стадии развития, что является предпосылкой для получения большего количества «зрелых» ооцитов и, как следствие, эмбрионов более высокого качества.

Применению «длинных» и «супердлинных» протоколов с агонистами ГнРГ соответствовало уменьшение частоты «бедного ответа» по сравнению с таковой на фоне антагонистов ГнРГ у пациенток с НГЭ I-II степени распространения, у которых сохранен овариальный резерв. А у больных с НГЭ III-IV степени распространения «бедный» ответ был самым высоким во всех подгруппах и практически одинаковым как на фоне агонистов, так и антагонистов ГнРГ. Следует подчеркнуть, что оценка показателей овариального резерва имеет первостепенное значение при выборе протокола КСС.

Число ооцитов и эмбрионов высокого качества также имело тенденцию к увеличению на протоколах с агонистами ГнРГ (соответственно, 10,4±1,2 и 5,8±1Д по сравнению с 8,6+0,9 и 3,9+0,7 на фоне антагонистов ГнРГ). Та же тенденция прослеживалась по числу беременностей на перенос эмбриона, которое было несколько выше на фоне агонистов ГнРГ, особенно в «супердлинном» протоколе. В то же время нельзя не отметить, что на фоне протоколов с использованием антагонистов было меньшее число самопроизвольных абортов (14,2+13,1 против 22,2+13,8% на агонистах ГнРГ), и несколько выше оказалось число родов (ЧРсц и ЧРпэ соответствовали 20,0±8,0% и 21,7±10,2% против 17,8±7,2 и 18,5+7,4% на агонистах ГнРГ в «длинном» протоколе). Кроме того, применение антагонистов ГнРГ не сопровождалось риском развития СГЯ.

Анализ показал, что у больных НГЭ I-II степени распространения имеется относительно сохранный овариальный резерв. Концентрация АМГ равнялась 1,8+0,6 нг/мл у пациенток, получивших протокол с агонистами ГнРГ и 2,3+0,9 нг/мл у пациенток, получивших протокол с антагонистами ГнРГ.

При концентрации АМГ 0,64+0,3 нг/мл число антральных фолликулов было наименьшим (4,3±0,8), базальная концентрация ФСГ была несколько выше по сравнению с другими подгруппами и составила 9,6±1,8МЕ/л, а концентрация эстрадиола - 510,1±87,2 пмоль/л. Стартовая доза рекомбинантного ФСГ оказалась самой высокой (266,1 ±16,2 МЕ), число полученных ооцитов (3,9±0,7) и ЧНБпэ (28,5±12,0%) были значительно ниже, чем в других подгруппах (табл. 2).

При концентрации AMT от 1 до 2,5 нг/мл число антральных фолликулов соответствовало 8,1±1,1, базальная концентрация ФСГ составила 7,3±1,5МЕ/л, эстрадиола - 435,4+30,7 пмоль/л. Стартовые дозы рекомбинантного ФСГ у пациенток были средними (196,6+12,3 МЕ).

При концентрации АМГ >2,5 нг/мл число антральных фолликулов оказалось наиболее высоким (11,3±2,5), базальная концентрация ФСГ составила 6,9±1,3 МЕ/л, концентрация эстрадиола достоверно не отличалась от таковой в других подгруппах (488,5+124,1 пмоль/л), а стартовая доза рекомбинантного ФСГ была меньше, чем в других подгруппах (128,5+11,9 МЕ). У этих пациенток получено наибольшее число ооцитов (10,2±1,8). ЧНБпэ составила 42,8±18,7% (табл. 2).

Таким образом, применение агонистов ГнРГ в протоколах КСС у пациенток с НГЭ I-II степени обеспечивает более высокие результаты. В то же время большее значение для прогнозирования исходов стимуляции суперовуляции имеет оценка показателей овариального резерва и особенно, АМГ, как наиболее информативного из них.

Наружный генитальный эндометриоз III-IV степени распространения имел место у 68 пациенток. Тяжесть заболевания оказала влияние на длительность стимуляции в протоколах и с агонистами и с антагонистами ГнРГ, а также на суммарную дозу препаратов рекомбинантного ФСГ. Последняя у больных этой группы была достоверно выше, чем в случаях эндометриоза I-П степени (р<0,05).

Как и у пациенток с НГЭ I-II степени распространения, у больных данной группы несколько лучший эффект лечения получен при использовании «длинных» и «супердлинных» протоколов с агонистами ГнРГ. Так, число ооцитов, число эмбрионов высокого качества, было несколько больше на фоне применения агонистов ГнРГ, чем в протоколах с антагонистами ГнРГ. При этом, частота «бедного ответа» оказалась высокой во всех протоколах КСС: на агонистах ГнРГ составила 38,1+10,5% в «длинном» протоколе, 47,6±10,8% - в «супердлинном» протоколе против 26,1 ±9,1% на антагонистах ГнРГ.

При использовании протоколов с агонистами ГнРГ получены несколько лучшие показатели ЧНБпэ и ЧРпэ по сравнению с применением протоколов, включающих антагонисты ГнРГ (рис. 2).

Полученные данные подтверждают результаты других авторов (Смольникова В.Ю., Краснопольская К.В., 2005). Они свидетельствуют, что протоколы с агонистами ГнРГ у пациенток данной группы позволяют добиться повышения эффективности ВРТ по важнейшим показателям -ЧНБпэ и ЧРпэ в сравнении с другими схемами стимуляции.

Принципиальным отличием группы больных НГЭ ПНУ ст. был значительно сниженный овариальный резерв, о чём свидетельствовали не только самые низкие результаты контролируемой стимуляции суперовуляции по сравнению со всеми другими группами пациенток, но и клинические данные и оценочные показатели овариального резерва.

!"длинный" протокол

ЕЗ "сунердлинный" протокол

□ протокол с антагонистами ГнРГ

ЧНБпэ ЧРпэ ЧНБпэ ЧРпэ

НГЭ HI ст. НГЭ III-IV ст.

Рис. 2. Эффективность программ ВРТ у пациенток с эндометриозом

Так, клиническим подтверждением недостаточной функции яичников являлась чрезвычайная частота «бедного ответа» на стимуляцию. Отмена циклов в связи с отсутствием ответа на стимуляцию оказалась самой высокой в данной подгруппе, поэтому полагаем, что препаратами выбора при таком сниженном овариальном резерве являются антагонисты ГнРГ. Следует также отметить, что в данной подгруппе не наблюдалось случаев развития СГЯ. Мало удовлетворительными в этой группе были показатели фолликуло- и эмбриогенеза.

Оценка показателей овариального резерва выполнена у 49 больных. При этом достаточная сохранность овариального резерва выявлена лишь у 6 больных. Концентрация АМГ в сыворотке крови у них превышала 2,5 нг/мл, число антральных фолликулов составляло 7,3+2,4. У всех остальных пациенток концентрация АМГ была или менее 1 нг/мл (28 больных) или составляла 1,2±0,6 нг/мл (15 больных). Анализ показателей овариального резерва подтвердил ту же закономерность, а именно, зависимость результатов протоколов стимуляции суперовуляции от функционального состояния яичников. При концентрации АМГ менее 1 нг/мл число антральных фолликулов составляло лишь 3,2±1,1, соответственно этому получено лишь 2,4±0,8 ооцита и ЧНБпэ составила 14,2±6,5% (табл. 2). При концентрации АМГ 1,2±0,6нг/мл и числе антральных фолликулов 4,8+2,3 выполнение протокола КСС закончилось извлечением 4,3±1,2 ооцитов на фоне стартовой дозы рекомбинантного ФСГ, равной 228,3+10,5 МЕ. Частота наступления беременностей на один перенос эмбриона составила 26,6+11,4%, т.е. оказалась также достаточно низкой, хотя этот показатель почти в 2 раза превысил таковой в группе женщин с концентрацией АМГ менее 1 нг/мл (табл. 2).

У пациенток с концентрацией АМГ >2,5 нг/мл и наибольшим числом антральных фолликулов (7,3±2,4) получено наибольшее число ооцитов (6,5+1,4) и беременностей на один перенос эмбриона (33,3+19,2%).

Сравнение показателей овариального резерва в разных группах пациенток позволяет выявить чёткую и закономерную тенденцию, свидетельствующую о тесной зависимости результатов протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции (как с использованием агонистов, так и с использованием антагонистов ГнРГ) от исходной концентрации АМГ в сыворотке крови и числа антральных фолликулов. Достоверность такой зависимости, скорее всего, будет подтверждаться с увеличением числа наблюдений.

Анализ оценочных показателей овариального резерва позволяет составить определённый рейтинг их информативности. Согласно полученным данным, он выглядит следующим образом: наиболее информативным показателем является определение концентрации АМГ в

сыворотке крови. Так как источником биосинтеза AMT являются преантральные и малые антральные фолликулы диаметром менее 4 мм, то очевидна связь показателя с другим информативным критерием - пулом антральных фолликулов. Если ФСГ и эстрадиол являются зависимыми по принципу отрицательной обратной связи, то продукция AMT не меняется в течение менструального цикла, что позволяет исследовать гормон в любой удобный период.

Таблица 2

Зависимость стартовой дозы гонадотропинов от уровня AMT и других показателей овариального резерва у пациенток с наружным генитальным эндометриозом

Показатель АМГ<1 нг/мл АМГ 1-2.5 нг/мл АМГ >2,5 нг/мл

п=14 п=37 п=7 Р

Возраст 35,1±3,2 33,8±2,9 32,4±3,5 >0,05

Базальная концентрация ФСГ, МЕ/л 9,6+1,8 7,3+1,5 6,9+1,3 >0,05

И Базальная концентрация Ег, пмоль/л 510,1+87,2 465,4±30,7 488,5+124,1 >0,05

Число антральных фолликулов 4,3±0,8* 8,1±1,1 11,3±2,5* *<0,01

С> U X Концентрация АМГ, нг/мл 0,64±0,3* 1,5±0,4 3,9±1,2* '<0,01

Стартовая доза ФСГ, МЕ 26б,1±16,2 196,6±12,3 128,5+11,9 <0,01

Число ооцитов 3,9±0,7* 7,8±0,9 10,2+1,8* "<0,01

Число берем ./ЧНБпэ М±ш% 4/28,5±12,0% 13/35,1+7,8% 3/42,8+18,7% >0,05

СГЯ М±т% 0 1 (2,7±2,6%) 0 -

п=28 п=15 п=6

Возраст 37,1+3,4 34,4+3,1 31,8+2,9 >0,05

Базальная концентрация ФСГ, МЕ/л 12,4+2,1* 7,6+1,8 3,8+1,7* 40,01

н Базальная концентрация Е2, пмоль/л 815,8+59,8 7И±91,8 723,6±226,4 >0,05

> Число антральных фолликулов 3,2±1,1 4,8±2,3 7,3±2,4 >0,05

м < Концентрация АМГ, нг/мл 0,52±0,1* 1,2 ±0,6 2,6±0,8* '<0,01

л U X Стартовая доза ФСГ, МЕ 27б,8±15,6 228,3±10,5 212,5±10,1 <0,01

Число ооцитов 2,4±0,8* 4,3+1,2 6,5±1,4* "<0,05

Число берем. /ЧНБпэ М±гп% 4/14,2+6,5%* 4/26,6+11,4% 2/33,3+19,2%* >0,05

СГЯ М±т% 0 0 0

В то же время настоящее исследование позволяет сделать вывод о недостаточной пригодности для оценки овариального резерва и прогноза

24

исходов КСС результатов определения базальной концентрации эстрадиола. Известно, что референтные пределы норм эстрадиола на 3-5 дни менструального цикла отличаются большими колебаниями (90-715 пмоль/л). Такие вариации норм характерны и для многих других гормонов, в том числе -для ФСГ (2,5-10,2 МЕ/л) и являются лишь свидетельством сохранной эндокринной функции яичников, но не отражают истинное состояние овариального резерва. Полагают, что базальная концентрация ФСГ 3-8 МЕ/л прогнозирует хороший ответ на стимуляцию, тогда как при базальной концентрации ФСГ 10-12 МЕ/л можно ожидать плохой ответ на КСС (Назаренко Т.А., 2008). Согласно собственным данным, концентрация ФСГ в группах наблюдения находилась в пределах 1,8-15,0 МЕ/л. Отмечена обратная корреляция нижних и верхних значений «норм» ФСГ и АМГ. В то же время широкие колебания «норм» ФСГ в отличие от очень четких, конкретных значений АМГ заставляет отдать безусловное предпочтение последнему как фактору, влияющему на подбор стартовой дозы гонадотропинов и фактору прогноза исхода КСС.

Программы криоконсервации использованы у 279 пациенток в 321 цикле размораживания эмбрионов.

Всего подверглись криоконсервации 889 эмбрионов, из них 463 на стадии раннего дробления (3 сутки развития, т.е. на стадии 6-8 бластомеров) и 426 на стадии бластоцисты. После размораживания всего 450 эмбрионов были перенесены в полость матки.

При криоконсервации на 3 сутки развития (123 случая) в 93 случаях (75,6±3,8%) после размораживания получены эмбрионы «хорошего» качества и произведен их перенос в матку (среднее количество перенесенных эмбрионов составило 1,6±0,1). При криоконсервации на стадии бластоцисты (198 циклов) перенос эмбрионов в полость матки произведен в 147 случаях (74,2±3,1%). Среднее количество перенесенных было эмбрионов 1,8±0,2.

Показатель выживаемости эмбрионов оказался достоверно ниже в подгруппе пациенток, где криоконсервация проводилась на стадии раннего

. дробления (39,4±2,3%) по сравнению с эмбрионами, замороженными на стадии бластоцисты, где выживаемость составила 63,8+2,3% (р<0,01).

Из 463 эмбрионов, криоконсервированых на 3 сутки развития, 281 оказался с дегенерацией (60,7±2,3%). Этот показатель был достоверно выше (р<0,01) по сравнению с таковым при размораживании бластоцист (37,1+2,3%, или 158 эмбрионов с дегенерацией из 426 размороженных).

Всего было получено 68 беременностей, включая два случая эктопической беременности, что составило 28,3±2,9%. При этом 20 из них наступили в результате переноса эмбрионов, криоконсервированных на стадии раннего дробления (ЧНБпэ составила 21,5±4,2%), и 48 беременностей - после переноса эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты (ЧНБпэ 32,6+3,9%).

Существуют разные мнения о возможном влиянии применяемого протокола КСС в циклах, когда производилась криоконсервация невостребованных эмбрионов, и стадии развития эмбриона на эффективность последующих программ переноса размороженных эмбрионов. Несмотря на то, что методы криоконсервации эмбрионов успешно развиваются в течение 25 лет и применяются во многих клиниках ВРТ, до сих пор нет единого мнения в вопросе определения наиболее подходящей для криоконсервации стадии развития эмбрионов (стадии пронуклеусов, раннего дробления или бластоцисты). Данные разных авторов по этим вопросам достаточно противоречивы (A. Salumets, 2003; P.J. Stokes, 2008).

В нашем исследовании в 171 случае эмбрионы были криоконсервированы в программах, где стимуляция суперовуляции проводилась на фоне агонистов ГнРГ. Из них в 68 циклах эмбрионы были заморожены на 3 сутки развития, в 103 - на стадии бластоцисты.

В 150 программах ВРТ криоконсервация эмбрионов осуществлялась в циклах, где стимуляция суперовуляции проводилась с использованием антагонистов ГнРГ: в 55 случаях эмбрионы были криоконсервированы на стадии 6-8 бластомер и 95 - на стадии бластоцисты.

Наибольшая частота наступления беременности была получена при использовании эмбрионов, где КСС проводилась на фоне агонистов ГнРГ: ЧНБпэ составила 24,5±6,1% при переносе эмбрионов на 3 сутки и в 35,5+5,4% при переносе эмбрионов на 5 сутки по сравнению с аналогичными показателями на фоне КСС с антагонистами ГнРГ (соответственно, 18,2+5,8% и 29,5±5,4%).

Таким образом, эффективность программ переноса криоконсервированных эмбрионов достоверно выше при криоконсервации бластоцист по сравнению с таковыми при криоконсервации эмбрионов ранней стадии дробления (табл. 3). Вероятно, это связано с возможностью отбора эмбрионов лучшего качества при культивировании их до стадии бластоцисты. Кроме того, использование агонистов ГнРГ позволило получить больше эмбрионов хорошего качества по сравнению с использованием антагонистов ГнРГ.

Повышение эффективности программ переноса криоконсервированных эмбрионов достигается применением бесконтактного инфракрасного лазера с длиной волны 1,48 мкм с целью воздействия на оболочку эмбриона после оттаивания и перфорации зоны пелюцида, как метода вспомогательного хетчинга с целью улучшения условий для имплантации (В. Balaban, 2006).

Таблица 3

Эффективность переноса эмбрионов в случаях применения вспомогательного хетчинга

Параметры лвх мвх Без ВХ

3 сутки 5 сутки 3 сутки 5 сутки 3 сутки 5 сутки

Число циклов с ПЭ 29 52 33 49 31 46

Число перенесенных эмбрионов 59 93 65 91 58 84

Число беременностей 7 20 7 16 6 12

ЧНБпэ, (%±т%) 24Д±7,9 38,5±6,7 21,2±7,1 32,6±б,7 19,3+7,1 26,1 ±6,4

Одноплодные/ двойни 5/2 16/4 6/1 14/2 5/1 10/2

Частота имплантаций, (%±т%) 15,2±4,б 25,8±4,5* 12,3+4,1* 19,8±4,2 12,1±4,3* 16,6+4,1

Примечание: * - р<0,05

С целью исследования влияния вспомогательного хетчинга на эффективность программ переноса эмбрионов после криоконсервации выполняли вспомогательный хетчинг непосредственно перед переносом эмбрионов. При этом эмбрионы, криоконсервированные на 3 сутки, размораживали накануне, а эмбрионы, криоконсервированные на стадии бластоцисты - в день планируемого переноса. Вспомогательный хетчинг производили несколькими способами: с помощью бесконтактного инфракрасного лазера - лазерный вспомогательный хетчинг (ЛВХ), и с помощью механического воздействия на зону пелюцида с целью ее перфорации - механический вспомогательный хетчинг (МВХ).

Лазерный вспомогательный хетчинг выполнен в 81 случае, при криоконсервации эмбрионов на 3 сутки - у 59 эмбрионов (38,8%) и при криоконсервации на стадии бластоцисты - у 93 (61,2%). В данной группе частота наступления беременности на перенос эмбриона оказалась самой высокой: 24,1±7,9% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на 3 сутки, и 38,5±6,7%, при переносе эмбрионов, замороженных на стадии бластоцисты. Частота имплантаций также была достаточно высокой и, соответственно, составила 15,2±4,6% и 25,8+4,5% (табл. 3). Всего в данной группе получено 20 беременностей: 16 из них одноплодные и 4 двойни.

Механический вспомогательный хетчинг выполнен в 82 случаях; у 65 эмбрионов (41,6±3,9%), где криоконсервация была выполнена на 3 сутки и у 91 (58,1+3,9%) - при криоконсервации эмбрионов на стадии бластоцисты. ЧНБпэ при использовании МВХ была несколько меньше: 21,2+7,1% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на 3 сутки, и 32,6+6,7%, при переносе эмбрионов, замороженных на стадии бластоцисты.

Частота имплантаций оказалась ниже, чем в случаях применения вспомогательного лазерного хетчинга и составила 12,3±4,1% при переносе эмбрионов, криоконсервация которых была выполнена на 3 сутки, и 19,8±4,2% при переносе эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты (табл. 3).

В группе, где вспомогательный хетчинг не был использован, осуществлён перенос 58 эмбрионов, замороженных на 3 сутки развития, и 84 эмбриона, криоконсервированных на стадии бластоцисты. Результаты оказались значительно хуже, чем в случаях применения хетчинга. Так, при криоконсервации эмбрионов на 3 сутки частота наступления беременности и частота имплантаций, соответственно, составили 19,3±7,1% и 12,1+4,3%. Всего в группе получено 6 беременностей.

В случаях переноса эмбрионов, криоконсервированных на стадии бластоцисты, частота наступления беременности на перенос эмбриона и частота имплантаций, соответственно, составили 26,1±6,4% и 16,6+4,1%. Получено всего 12 беременностей (табл. 3).

Таким образом, очевидно значение метода вспомогательного хетчинга как фактора, значимо повышающего частоту имплантации эмбрионов в программах ВРТ. Безусловное предпочтение следует отдать методу вспомогательного хетчинга с помощью лазера.

Исходы беременностей, наступивших в программах ВРТ. Выше отмечено, что всего было получено 210 беременностей, в том числе 198 маточных и 12 эктопических (трубные). После переноса нативных эмбрионов наступили 142 беременности (67±3,2%), после переноса криоконсервированных эмбрионов - 68 (32,4+3,2%). Многоплодных беременностей в группе оказалось 12 (17,6±4,6%). Меньшее число многоплодных беременностей получено в программах переноса криоконсервированных эмбрионов.

Родами закончились 148 беременностей (74,7+3,1%). В 50 случаях произошел аборт в 1-П триместрах беременности (25,3+3,1%).

В 96 случаях беременность и роды наступили после переноса нативных эмбрионов и в 52 - после переноса криоконсервированных эмбрионов. Самыми частыми осложнениями беременности были угроза невынашивания и гестоз. В I триместре беременности угроза аборта отмечена в 30,3±7,9% случаев, в том числе даже чаще на фоне одноплодной беременности.

Во II и III триместрах угроза невынашивания беременности оставалась такой же высокой (31,2±4,7%) и была значительно выше в случаях многоплодия (40,9±10,4%).

В целом, высокой оказалась частота гестоза: при беременности на фоне переноса нативных эмбрионов - в 34,4±4,8% случаев, при переносе криоконсервированных эмбрионов - в 30,8±6,4% случаев. Значительно чаще, чем в популяции беременных женщин в целом (данные по Санкт-Петербургу), т.е. фактически у каждой 4-5 пациентки с гестозом отмечены его тяжёлые формы. Это было особенно характерно для случаев беременности, наступившей при переносе нативных эмбрионов.

Независимо от протокола ВРТ, переноса нативных или криоконсервированных эмбрионов, достаточно часто наблюдалась задержка развития плода. Этот диагноз отмечен соответственно в 18,7±3,9% и 19,2±5,4% случаев переноса нативных и криоконсервированных эмбрионов. В то же время средний показатель частоты задержки развития плода по отчётам родовспоможения Санкт-Петербурга составляет 14,8%.

Сравнение особенностей течения беременности у пациенток при переносе нативных или криоконсервированных эмбрионов показало меньшее число осложнений во второй группе. Так, беременность при переносе эмбрионов после криоконсервации реже осложнялась гестозом, включая его тяжёлые формы, реже - нарушением функции печени по типу холестатического гепатоза и реже - анемическим синдромом. Полагаем, что такое различие связано с некоторым «отдыхом» пациентки после протокола контролируемой стимуляции суперовуляции в случаях переноса криоконсервированных эмбрионов. Напротив, перенос нативных эмбрионов и, следовательно, течение беременности на фоне проведенной стимуляции суперовуляции, нередко - с явлениями синдрома гиперстимуляции, затрудняет адаптацию к беременности. Это, в определённой степени, способствует осложненному течению беременности.

В то же время нельзя исключить влияние фоновой патологии на частоту осложненного течения беременности, так как пациентки, попадающие в программы ВРТ, как правило, отягощены не только гинекологической, но и соматической патологией.

Показатель преждевременных родов в популяции беременных женщин Санкт-Петербурга в течение последних Шлет (1999-2008) устойчиво удерживается в пределах 5,0-5,5-6,0%. В нашем исследовании этот показатель оказался в 4-5 раз выше: при переносе нативных эмбрионов -31,6+4,3%, при переносе эмбрионов после криоконсервации - 23,1+5,8%.

Полагаем, что все репродуктивные потери, отмеченные выше осложнения беременности, а также высокая частота преждевременных родов, полученная в настоящем исследовании, определяется преимущественно состоянием здоровья пациенток. Помимо отмеченных выше гинекологических и соматических заболеваний, негативное влияние на течение беременности у большинства оказывали отягощенный акушерский анамнез, хронические инфекции урогенитальной системы, поздний репродуктивный возраст женщин. На увеличение числа преждевременных родов могла влиять большая, чем при естественном наступлении беременности, частота многоплодия.

Роды в срок наступили у 75,7+3,5% женщин, чаще - на фоне одноплодной беременности (85,4+3,2%), реже - при многоплодной (38,7±8,7%). Показатели частоты срочных родов при беременности после переноса нативных и криоконсервированных эмбрионов существенно не различались и составляли соответственно при одноплодной и многоплодной беременности 85,1+4,1% и 40,9±10,4% и 86,0+5,2% и 33,3+15,7%.

Всего родилось 179 детей: 117 родов одним плодом и 31 роды двойней. Доношенных детей родилось 112 (62,5+3,6%), недоношенных 67 (37,4±3,6%).

Основным методом родоразрешения оказалась операция кесарева сечения, которая выполнена в 82,9±3,3% случаев. В случаях многоплодной беременности производилось только оперативное родоразрешение.

Не получено достоверных различий в массе тела и оценке по шкале Апгар детей, родившихся вследствие программ с переносом нативных и криоконсервированных эмбрионов. Это касается новорожденных, рожденных как в одноплодных, так и в многоплодных беременностях.

Так, например, число детей с массой тела более 2500 г, родившихся от многоплодной беременности при переносе нативных и криоконсервированных эмбрионов соответственно составило 25,0±6,5% и 27,7±10,5%.

В случаях одноплодных беременностей несколько выше оказалась частота рождения детей с массой 3000-4000 г при переносе криоконсервированных по сравнению с переносом нативных эмбрионов. Частота рождения крупных детей (масса более 4000 г) оказалась ниже, чем в популяции беременных женщин по Санкт-Петербургу за указанные выше годы.

Анализируя здоровье рожденных детей следует подчеркнуть высокий риск рождения детей с различной патологией при многоплодных беременностях (рис. 3).

Одноллодная беременность Многоплодная беременность

□ циклы с переносом нативных эмбрионов □ циклы с переносом

криоконсервированных эмбрионов

Рис. 3. Состояние здоровья детей в исследуемых группах

Высокая частота задержки развития плода при беременности подтверждена данными неонатологов: гипотрофия плода диагностирована у 10,6±2,3% новорожденных (при переносе нативных и криоконсервированных эмбрионов соответственно в 11,0±8,3% и 9,8±3,8% в сравнении с 4,2% в популяции новорожденных по Санкт-Петербургу).

Частота «take home baby» при переносе нативных и криоконсервированных эмбрионов соответственно составила 31,9±2,4% и 25,0±2,8%.

Перинатальная смертность в группе в целом составила 11,17%о в сравнении с 5,89-6,01 %о по Санкт-Петербургу за 2006-2008 гг. Врождённые пороки выявлены у двух новорожденных или в 1,1% случаев, что сопоставимо с популяционными данными (1,8-3,6%).

Таким образом, течение беременности, индуцированной с помощью программ ВРТ, является более осложнённым, чему способствует совокупный комплекс факторов, включая более высокую частоту многоплодной беременности, возраст и отягощённый анамнез женщин и особенности выбранного протокола ВРТ.

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированный выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции с учётом фоновой гинекологической патологии, использованных ранее методов лечения и показателей овариального резерва существенно повышает эффективность программ ВРТ.

2. У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия получен наибольший эффект от программ ВРТ (ЧНБпэ 44,0±5,7%), отмечена тенденция к улучшению показателей при использовании агонистов ГнРГ (ЧНБпэ 45,0±7,8%).

3. Предшествующие оперативные вмешательства на яичниках у женщин с СПКЯ неблагоприятно влияют на исходы ВРТ, особенно в случаях проведения протоколов с антагонистами ГнРГ (ЧНБпэ 35,3± 11,5% против 41,2±11,9%).

4. В связи с уменьшением фолликулярного запаса, качественными изменениями ооцитов наиболее низкая эффективность программ ВРТ отмечена у больных НГЭ III-IV степени, где частота «бедного ответа» на КСС оказалась самой высокой, независимо от использования агонистов или антагонистов ГнРГ.

5. При гиперплазии коры надпочечников с поздним началом одинаково эффективно использование стандартных протоколов с агонистами и антагонистами ГнРг (ЧНБпэ соответственно 42,8±10,8% и 43,4±10,3%).

6. Выбор программы ВРТ и стартовой дозы должен быть основан на совокупности данных, включающих фоновое состояние пациентки, причину бесплодия и овариальный резерв. В совокупной оценке последнего целесообразно определение антимюллерового гормона как наиболее информативного показателя функционального состояния яичников.

7. Метод криоконсервации невостребованных жизнеспособных эмбрионов, способствуя повышению кумулятивной частоты наступления беременностей в циклах ВРТ, является высокоэффективным способом лечения бесплодия.

8. Эффективность метода криоконсервации повышается при замораживании эмбрионов на стадии бластоцисты и проведении лазерного хетчинга перед переносом эмбриона в полость матки.

9. ЧНБпэ после криоконсервации оказалась выше в случаях, где были применены протоколы КСС с агонистами ГнРГ (36,1±7,0%) по сравнению с антагонистами ГнРГ (31,3±6,4%).

10. Развитие синдрома гиперстимуляции яичников достоверно выше в группах женщин, у которых были использованы агонисты, а не антагонисты ГнРГ. Отмечена зависимость частоты развития синдрома гиперстимуляции от фоновой гинекологической патологии с самым высоким процентом у больных СПКЯ (30,9+7,1%) и отсутствием такового у пациенток с НГЭ III-IV степени распространения.

11. Беременности, наступившие в результате переноса размороженных эмбрионов, по течению не отличаются от беременностей, полученных в

стимулированных циклах, и относятся к группе высокого риска в отношении развития угрозы прерывания, гестоза, ВЗРП, преждевременных родов. Особенно осложненным является течение многоплодной беременности.

12. Риск перинатальных потерь и врожденных пороков развития у новорожденных от матерей, которым проводился перенос нативных или размороженных эмбрионов, не превышает этот показатель в общей популяции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор программы ВРТ должен быть индивидуальным, зависеть от совокупной оценки фоновых факторов, явившихся причиной бесплодия, предшествующего лечения бесплодия (ВРТ, операции на яичниках) и овариального резерва.

2. В комплексе показателей овариального резерва особое значение приобретает антимюллеровый гормон, являющийся высокоинформативным критерием функции яичников и критерием для подбора стартовой дозы препаратов гонадотропинов в протоколе контролируемой суперовуляции.

3. Выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с СПКЯ зависит от исходного состояния яичников: оперативные вмешательства в анамнезе решают выбор в пользу длинного протокола с агонистами ГнРГ; в остальных случаях предпочтительнее протокол с антагонистами, снижающий риски развития тяжёлых степеней синдрома гиперстимуляции яичников.

4. НГЭ является основанием для выбора протоколов с агонистами ГнРГ, а при НГЭ Ш-1У степени распространения и значительном снижении овариального резерва препаратами выбора являются антагонисты ГнРГ, так как при использовании агонистов ГнРГ высока вероятность отсутствия ответа на стимуляцию суперовуляции. Также целесообразна рекомендация как можно более раннего использования программ ВРТ у пациенток с НГЭ.

5. Выбор протокола (агонисты или антагонисты ГнРГ) у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и гиперплазией коры надпочечников должен зависеть не столько от указанной патологии, сколько от овариального резерва, связанного с возрастом и другими факторами.

6. Использование протоколов с агонистами ГнРГ обеспечивает получение большего числа эмбрионов хорошего качества, что позволяет их сохранять, используя метод криоконсервации, хотя протоколы с агонистами ГнРГ не являются универсальными, так как имеют высокий процент осложнений.

7. Метод криоконсервации позволяет избегать повторных протоколов контролируемой суперовуляции, исключает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, повышает совокупную частоту наступления беременностей.

8. Криоконсервацию эмбрионов целесообразно проводить на стадии бластоцисты (5 сутки); рекомендуется проведение лазерного хетчинга перед переносом размороженного эмбриона в полость матки.

9. Течение беременностей, полученных с помощью ВРТ, сопряжено с высокой частотой осложнений (невынашивание на разных сроках, гестоз, нарушения функции печени, задержка развития плода). Выбор метода родоразрешения зависит от совокупных факторов; при показаниях к кесареву сечению его лучше выполнять в плановом порядке.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Беременность и роды после переноса криоконсервированных эмбрионов: течение, перинатальные исходы, период новорожденности / Калугина A.C., Краснопольская К.В., Груненко А.П., Коновальчикова T.JI. //Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1. - С. 21-24.

2. ВРТ в лечении бесплодия / Калугина A.C., Каменецкий Б.А., Корнилов Н.В., ЧежинаМ.В. // 3-й Международный научный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - СПб., 2007. - С. 63-64.

3. Зиневич, Я.Л. Терапия глюкокортикоидами и эффективность ЭКО и ПЭ у больных с функциональной гиперандрогенией яичникового, надпочечникового и смешанного происхождения / Зиневич Я.Л., Калугина A.C., Краснопольская К.В. //Акушерство и гинекология. - 2002. -№4.-С. 33-38.

4. Кабанова, Д.И. Эффективность ингибитора ароматазы анастрозола при терапии бесплодия у кломифенрезистентных пациенток с синдромом поликистозных яичников / Кабанова Д.И., Калугина A.C., Краснопольская К.В. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. —Т.2, № 5-6. - С. 35-38.

5. Калугина, A.C. Место агонистов и антагонистов ГнРГ в программах ВРТ у пациенток с трубно-перитонеальным фактором и СПКЯ / Калугина A.C. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию клиники «АВА-ПЕТЕР». - СПб., 2006.

6. Калугина, A.C. Применение агонистов и антагонистов ГнРГ в циклах ВРТ у пациенток с эндометриозом / Калугина A.C. // 3-й Международный научный конгресс «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».-СПб., 2007.-С. 64-65.

7. Калугина, A.C. Эффективность программы ЭКО у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами на яичниках / Калугина A.C., Краснопольская К.В. //Акушерство и гинекология. - 2000. -№6.-С. 35-39.

8. Клинические аспекты преимплантационной генетической диагностики / Калугина A.C., Каменецкий Б.А., Логинова Ю.А., Шлыкова С.А. // VI Московская ассамблея «Здоровье столицы». - М., 2007. - С. 95.

9. Краснопольская, К.В. Значение лютеинизирующего гормона при контролируемой суперовуляции гонадотропинами в программах экстракорпорального оплодотворения / Краснопольская К.В., Калугина A.C. // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1. - С. 3-8.

10. Краснопольская, К.В. Длительность непроходимости маточных труб и эффективность программы ЭКО и ПЭ/ Краснопольская К.В., Калугина A.C. // Акушерство и гинекология. -1999. - № 6. - С. 31-33.

11. Краснопольская, K.B. Использование ЭКО и ПЭ у больных с миомой матки небольших размеров / Краснопольская К.В., Сичинава Л.Г., Калугина A.C. // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 1. - С. 56-58.

12. Краснопольская, К.В. Первый опыт использования ингибитора ароматазы анастрозола в программе ЭКО при лечении бесплодия, ассоциированного с тяжелым перитонеальным эндометриозом / Краснопольская К.В., Калугина A.C. // Проблемы репродукции. - 2001. - Т.7, № 6. - С. 42-46.

13. Краснопольская, К.В. Роль лютеинизирующего гормона в программе ЭКО с использованием антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием / Краснопольская К.В., Калугина A.C. //Акушерство и гинекология. - 2005. - № 6. - С. 29-33.

14. Краснопольская, К.В. Современные принципы терапии генитальных кандидозов у женщин / Краснопольская К.В., Калугина A.C., Клименко П. А. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1998.-№3.-С. 112-115.

15. Краснопольская, К.В. Феномен «бедного» ответа на стимуляторы суперовуляции в программах ЭКО / Краснопольская К.В., Калугина A.C. // Проблемы репродукции. - 2004. -№1.-С.51-58.

16. Краснопольская, К.В. Частота необъяснимого «бедного» ответа яичников на стимуляторы овуляции в программах ЭКО и тактика его преодоления. Материалы ХП Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии / Краснопольская К.В., Калугина A.C. // Проблемы репродукции. - 2003. -№5.-С. 44.

17. Краснопольская, К.В. Эффективность ЭКО у больных с эндометриозом: влияние на результаты лечения длительности предшествующей терапии и различных схем стимуляции овуляции / Краснопольская К.В., Калугина A.C., Мачанскиге OBJf Материалы П Российского форума «Мать и дитя»: тез. докл., 18-22 сентября. - М„ 2000. - С. 230-231.

18. Краснопольская, К.В. Эффективность ЭКО у пациенток с синдромом поликистозных яичников и яичниковой гиперандрогенией /

Краснопольская К.В., Калугина A.C., Кабанова Д.И. //Акушерство и гинекология. - 2003. - № 2. - С. 57-59.

19. Краснопольская, К.В. Диагностика и терапия гиперандрогенных состояний в программах ЭКО / Краснопольская К.В., Калугина A.C. // Проблемы репродукции. - 2004. - № 5. - С. 25-30.

20. Криоконсервация эмбрионов: эффективность метода, поиск путей оптимизации / Коновальчикова Т.Л., Краснопольская К.В., Калугина A.C., Груненко А.П. //Материалы VII Российского форума «Мать и дитя»: тез. докл. - М., 2005. - С. 407-408.

21. Опыт интенсивной терапии тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников / Шаталов А.Е., Лапина E.H., Калугина A.C., Линде В.А. Н XI съезд анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008.

22. Опыт интенсивной терапии тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников / Шаталов А.И., Лапина E.H., Линде В.А., Калугина A.C. // VI Всероссийская междисциплинарная конференция «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск, 2008.

23. Применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона в программе экстракорпорального оплодотворения / Краснопольская К.В., Калугина A.C., Кабанова Д.И. [и др.] // Акушерство и гинекология.-2004.-№1.-С. 33-36.

24. Применение программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с эндометриозом / Калугина A.C., Каменецкий Б.А., Чежина М.В., Чанышева О.Г. // Ж. акуш. и жен. болезн. - 2008. - Т. LVII, вып. 1.-С. 57-62.

25. Савельева, Г.М. Сравнительное исследование клинической эффективности протоколов стимуляции суперовуляции с применением агонистов гонадотропин-рилизинг гормона / Савельева Г.М., Краснопольская К.В., Калугина A.C. // Гинекология. - 2000. - Т.2, № 5. - С. 150-153.

26. Савельева, Г.М. Система обследования и принципы терапии женщин, страдающих бесплодием. Использование методов восстановления естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных

технологий: пособие для врачей / Савельева Г.М., Краснопольская КВ., Калугина А.С. - М„ 2000. - 46 с.

27. Сравнение протоколов стимуляции суперовуляции рекомбинантным ФСГ с агонистами и антагонистами ГнРГ у пациенток с СПКЯ в зависимости от исходного состояния яичников / Кабанова Д.И., Калугина А.С., Краснопольская КВ., Белобородое С.М. // Проблемы репродукции. -2004. -№3,- С. 34-41.

28. Терапия рецидивирующего герпеса у больных с бесплодием, проходящих подготовку к ЭКО / Краснопольская К.В., Калугина А.С., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1999,-№4.-С. 84-86.

29. Эффективность ЭКО после терапии наружного генитального эндометриоза / Краснопольская КВ., Калугина А.С., Мачанските О.В., Штыров С.В. // Проблемы репродукции. - 2000 . - № 1. - С. 54-56.

30. Эффективность ЭКО при переносе криоконсервированных эмбрионов / Калугина А.С., Краснопольская К.В., Груненко А.П., Коновальчикова T.JI. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - Т.4, № 7.

31. Beloborodov, S„ GnRH antagonist startist criteria in СОН protocols leading follicle diameter 14 mm is better than 16 mm / Krasnopolskaya K„ Kalugina A. // Hum. Reprod. - 2004. - Vol.19, Suppl.l. - P.15. - (Abstract book of the 20th ESHRE Annual Meeting, Berlin, 0-012).

32. Krasnopolskaya, К. V. Application of aromatase ingibitors (anastrosol) in an IVF programme for the treatment of infertility associated with severe endometriosis / Krasnopolskaya К. V., Kalugina A.S. // Hum. Reprod. - 2002. -Vol.17.-P. 149.

33. Krasnopolskaya, K.V. Geno-Pevaril 150 in patients scheduled for IVF / Krasnopolskaya K.V., Kalugina A.S., KlimenkoP.A. // Abstracts of 13th Congress of the European Association of Gynaecologist and Obstetricians: abstract book Jerasalem, may 10-14. - Israel, 1998. - P. 84.

Для заметок

Отпечатано в ЗАО «Полиграфическое предприятие № 3» Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 55 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы:

Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что по данным ВОЗ является критическим уровнем. Эта проблема приобретает государственное значение, поскольку появляется угроза воспроизводства населения и сохранения его генофонда [Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2004]. Кроме того, проблема лечения бесплодия в настоящее время приобретает не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение.

Состояние репродуктивного здоровья населения нашей страны, увеличение количества бесплодных браков диктуют необходимость искать новые пути для решения проблем бесплодия. Особое значение приобретают исследования, направленные на повышение эффективности, доступности и безопасности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые предоставляют уникальную возможность реализовывать функцию деторождения практически при всех формах женского бесплодия [Кулаков В.И., 2005].

Эффективность программ ВРТ по показателю частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбриона составляет в среднем 35-40% в ведущих отечественных и зарубежных клиниках (РАРЧ - 2006, ЕБНЕБ -2004) Учитывая относительно умеренный терапевтический потенциал данного метода, весьма актуальными являются исследования, направленные на улучшение результатов лечения этими методами.

Очевидно, что повышению эффективности ВРТ могло бы способствовать совершенствование протоколов контролируемой овариальной стимуляции суперовуляции у пациенток с различной эндокринной патологией, тяжелым перитонеальным эндометриозом, т.е. состояниями, которые являются важнейшими причинами женского бесплодия с одной стороны, и неблагоприятно влияют на исходы лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий - с другой.

Так, по наблюдению некоторых специалистов, у пациенток с перитонеальным эндометриозом III-IV степени по классификации AFS [Адамян, 2006], даже после хирургического и гормонального лечения. Последующее применение методов ВРТ обеспечивает очень низкий показатель ЧНБпэ, который составляет всего 10-12% [59; 135; 180; 187; 327; 329; 340; 341; 392). Результаты методов ВРТ нельзя считать удовлетворительными у пациенток с различной эндокринной патологией. Это касается всех ановуляторных состояний: больные СГПСЯ, гиперплазией коры надпочечников с поздним началом, т.е. так называемые состояния гиперандрогении, а также состояния гиперпролактинемии. Осложняющий момент - сопутствующие метаболические нарушения у пациентов этой группы.

Нарушения функции гипоталамо-гипофизарных регулирующих структур проявляются в изменении циклической секреции гонадолиберина и гонадотропинов, что поддерживает нарушения менструального цикла, ановуляцию, усугубляет гормональный дисбаланс за счет усиления продукции андрогенов. [7; 13; 37; 38; 46; 90; 104; 119; 131; 148].

В последнее десятилетие получили широкое распространение препараты антагонистов ГнРГ, которые, как предполагалось, вытеснят из циклов ВРТ ранее длительно использовавшиеся агонисты ГнРГ. Но этого не случилось: в протоколах ВРТ нашлось место как антагонистам, так и агонистам ГнРГ. Вместе с тем, данные относительно предпочтения одних или других препаратов спорные, им посвящена многочисленная литература, изучение которой не делает ситуацию более конкретной.

Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение эффективности протоколов ВРТ с использованием как агонистов, так и антагонистов ГнРГ при различных гинекологических заболеваниях, приводящих к бесплодию. Однако, задачей исследования явилось не только оценка эффективности двух сравниваемых протоколов, но и разработка четких показаний к преимущественному использованию, т.е. выбору одного из них при одном и том же заболевании с учетом всех сопутствующих факторов, предшествующего лечения (гормонального, оперативного, сочетанного) и других моментов. Иными словами, цель работы - определить четкие показания к проведению протокола с агонистами ГнРГ («длинного», «супердлинного» или протокола с антагонистами ГнРГ с учетом конкретной гинекологической патологии, послужившей причиной бесплодия, с учетом тяжести этой патологии и предшествующего лечения.

Представляется весьма актуальным оценить потенциал действия агонистов и антагонистов и их место в протоколах контролируемой стимуляции суперовуляции в программах ВРТ.

Сегодня насчитывается достаточно много публикаций, посвященных выбору наиболее оптимального протокола контролируемой стимуляции суперовуляции в программах ВРТ, который обеспечил бы адекватный фолликулогенез и получение достаточного количества зрелых ооцитов, а с другой стороны, характеризовался минимальной вероятностью осложнений.

Однако, приводимые в литературе данные настолько противоречивы, что требуют обязательного уточнения и систематизации.

Очевидно, что проведенные в этом направлении исследования могут позволить уточнить предпочтительность использования тех или иных схем стимуляции суперовуляции в конкретных клинических ситуациях, предопределяемых исходным гормональным фоном, состоянием яичников, наличием или отсутствием в анамнезе оперативного вмешательства на яичниках.

Несмотря на значительные достижения в области криоконсервации, эффективность программ ВРТ при переносе размороженных эмбрионов несколько ниже, чем в циклах стимуляции суперовуляции и переноса нативных эмбрионов. В литературе имеются противоречивые данные о влиянии криоконсервации эмбрионов на течение беременности, родов и состояние детей в перинатальном периоде и многие вопросы, касающиеся эффективности и безопасности применения программ ВРТ с криоконсервацией эмбрионов остаются открытыми. Все это определяет необходимость дальнейших исследований, направленных на оптимизацию программ ВРТ при переносе размороженных эмбрионов.

В среде специалистов не всегда принято анализировать конечные результаты рождаемости после лечения бесплодия методами ВРТ. А они не всегда совпадают с показателями наступления беременности. Объясняется это сложностью медицинского статуса пациентов (длительное бесплодие, эндокринные нарушения, высокая инфицированность репродуктивной системы, возраст старше 30 лет) [50]. Мы в своей работе проанализировали конечные результаты лечения методами ВРТ, а именно показатели частоты родов (ЧР) в расчете на стимулированный цикл и на перенос эмбриона, которые оказались значительно ниже показателей частоты наступления беременности. Это должно стимулировать на поиск новых путей оптимизации программ ВРТ.

Несмотря на существенные достижения в области программ криоконсервации эмбрионов, эффективность их ниже, чем при переносе нативных эмбрионов. В связи с этим необходим поиск новых путей улучшения исходов циклов после переноса размороженных эмбрионов.

В литературе недостаточно данных о влиянии криоконсервации на течение беременности, родов и состояние детей в перинатальном периоде, нет данных о влиянии применяемого протокола контролируемой стимуляции суперовуляции на течение беременности.

В литературе имеются противоречивые данные о перинатальных исходах программ ВРТ, а именно о состоянии рожденных детей после стандартных программ ЭКО, ИКСИ, циклов с переносом размороженных эмбрионов. Более единодушны исследователи в отношении более осложненного течения беременности после программ ВРТ.

Все это определяет необходимость дальнейших исследований в этих направлениях.

Цель исследования

Совершенствование программ вспомогательных репродуктивных технологий с последующей оценкой перинатальных исходов и учетом фоновой гинекологической патологии, а также сопутствующих факторов: состояние овариального резерва, предшествующие методы лечения бесплодия, криоконсервация. Задачи исследования:

1. Исследовать эффективность разных протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с применением агонистов и антагонистов ГнРГ в программах ВРТ у пациенток с хронической ановуляцией вследствие эндокринной патологии и с учетом проведенного ранее лечение.

2. Исследовать эффективность разных протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

3. Исследовать эффективность контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток наружным генитальным эндометриозом в зависимости от степени распространения процесса.

4. Определить информативность антимюллерова гормона как критерия овариального резерва в сравнении с другими, ранее принятыми показателями.

5. Оценить эффективность предшествующих программ стимуляции суперовуляции в циклах размораживания и переноса криоконсервированных эмбрионов.

6. По частоте наступления беременности оценить эффективность переноса криоконсервированных эмбрионов в зависимости от стадии развития на момент криоконсервации.

7. Оценить эффективность и целесообразность использования лазерного хетчинга при переносе размороженных бластоцист.

8. Провести анализ перинатальных исходов в зависимости от использованных методов ЭКО, ИКСИ, а также программ переноса эмбрионов после криоконсервации.

Научная новизна

Впервые разработан и обоснован индивидуальный подход к выбору протокола контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ у пациенток с хронической ановуляцией как причиной бесплодия на фоне синдрома поликистозных яичников с учётом предшествующих методов стимуляции овуляции и оперативных вмешательств (программы ВРТ, лапароскопический дриллинг, резекция яичников и др.).

Исследованы преимущества, обоснованы показания к выбору протоколов стимуляции суперовуляции с использованием агонистов или антагонистов ГнРГ в случаях хронической ановуляции, связанной с гиперплазией коры надпочечников и гиперпролактинемией, а также - у пациенток с разной степенью тяжести распространения наружного генитального эндометриоза.

Показано, что неэффективность программ ВРТ у больных эндометриозом Н1-1У степени тяжести связана не только с качественными изменениями ооцитов, но и выраженным снижением параметров фолликулогенеза.

Впервые показано значение антимюллерова гормона как информативного показателя функционального резерва яичников для прогноза ответа на контролируемую стимуляцию суперовуляции в протоколах ВРТ.

Показаны дополнительные преимущества метода криоконсервации жизнеспособных эмбрионов, способствующего повышению частоты наступления беременностей в протоколах ЭКО. Эффективность программы повышается при переносе эмбрионов после их криоконсервации на стадии бластоцисты и с использованием протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с агонистами ГнРГ, а также - с проведением лазерного хетчинга перед переносом бластоцист.

Выполнена оценка течения беременности и перинатальных исходов беременностей с учётом фоновой гинекологической патологии, особенностей протоколов ЭКО, ИКСИ и в зависимости от переноса нативных эмбрионов или эмбрионов после криоконсервации.

Практическая значимость работы

Повышение эффективности вспомогательных репродуктивных технологий за счёт индивидуального подбора протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ у пациенток с различной фоновой гинекологической патологией. Рекомендации разных подходов к протоколам для пациенток с синдромом поликистозных яичников в зависимости от предшествующего лечения (операции на яичниках, протоколы ВРТ в анамнезе), для пациенток с разной степенью распространения наружного генитального эндометриоза и пациенток со «слабым» ответом на стимуляцию (сниженный овариальный резерв).

Использование оценки антимюллерова гормона в качестве одного из наиболее информативных показателей овариального резерва, и, следовательно, метода прогноза ответа на стимуляцию суперовуляции, сравнения его с другими показателями овариального резерва и ориентира для правильного выбора протокола и его стартовой дозы. Такой подход позволяет снизить риск развития синдрома гиперстимуляции и в то же время получить достаточное число ооцитов, что обеспечивает больше возможностей для отбора эмбрионов лучшего качества перед их переносом в матку.

Внедрение метода криоконсервации эмбрионов, что позволяет не только повысить кумулятивную частоту наступления беременностей, но и снизить риски развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Обоснование целесообразности выполнения криоконсервации на конечной стадии развития эмбрионов и обоснование необходимости использования лазерного хетчинга как способов, повышающих частоту наступления беременностей и, следовательно, эффективность программ ВРТ, проводимых с процедурой криоконсервации эмбрионов.

Оценка особенностей течения беременности и перинатальных исходов с выделением групп высокого риска гестационных осложнений, что может быть использовано для отработки подходов к ведению беременности и родов у женщин после программ ВРТ и профилактики нежелательных результатов.

Структура и объем диссертации

выводы

1. Дифференцированный выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции с учётом фоновой гинекологической патологии, использованных ранее методов лечения и показателей овариального резерва существенно повышает эффективность программ ВРТ.

2. У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия получен наибольший эффект от программ ВРТ (ЧНБпэ 44±5,7%), отмечена тенденция к улучшению показателей при использовании агонистов ГнРГ (ЧНБпэ 45,0±7,8%).

3. Предшествующие оперативные вмешательства на яичниках у женщин с СГЖЯ неблагоприятно влияют на исходы ВРТ, особенно в случаях проведения протоколов с антагонистами ГнРГ (ЧНБпэ, соответственно 35,3±11,5% против 41,2±11,9%).

4. В связи с уменьшением фолликулярного запаса, качественными изменениями ооцитов наиболее низкая эффективность программ ВРТ отмечена у больных НГЭ Ш-1У степени, где частота «бедного ответа» на КСС оказалась самой высокой, независимо от использования агонистов или антагонистов ГнРГ.

5. При гиперплазии коры надпочечников с поздним началом одинаково эффективно использование стандартных протоколов с агонистами и антагонистами ГнРг (ЧНБпэ соответственно 42,8±10,8% и 43,4±10,3%).

6. Выбор программы ВРТ и стартовой дозы должен быть основан на совокупности данных, включающих фоновое состояние пациентки, причину бесплодия и овариальный резерв. В совокупной оценке последнего целесообразно определение антимюллерового гормона как наиболее информативного показателя функционального состояния яичников.

7. Метод криоконсервации невостребованных жизнеспособных эмбрионов, способствуя повышению кумулятивной частоты наступления беременностей в циклах ВРТ, является высокоэффективным способом лечения бесплодия.

8. Эффективность метода криоконсервации повышается при замораживании эмбрионов на стадии бластоцисты и проведении лазерного хетчинга перед переносом эмбриона в полость матки.

9. ЧНБпэ после криоконсервации оказалась выше в случаях, где были применены протоколы КСС с агонистами ГнРГ (36,1±7,0%) по сравнению с антагонистами ГнРГ(31,3±6,4%).

10. Развитие синдрома гиперстимуляции яичников достоверно выше в группах женщин, у которых были использованы агонисты, а не антагонисты ГнРг. Отмечена зависимость частоты развития синдрома гиперстимуляции от фоновой гинекологической патологии с самым высоким процентом у больных СПКЯ (30,9±7,1%) и отсутствием такового у пациенток с НГЭ III - IV степени.

11. Беременности, наступившие в резельтате переноса размороженных эмбрионов по течению не отличаются от беременностей, полученных в стимулированных циклах и относятся к группе высокого риска в отношении развития угрозы прерывания, гестоза, ВЗРП, преждевременных родов. Особенно осложненным является течение многоплодной беременности.

12. Риск перинатальных потерь и врожденных пороков развития у новорожденных от матерей, которым проводился перенос нативных или размороженных эмбрионов, не превышает этот показатель в общей популяции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 1.Выбор программы ВРТ должен быть индивидуальным, зависеть от совокупной оценки фоновых факторов, явившихся причиной бесплодия, предшествующего лечения бесплодия (ВРТ, операции на яичниках) и овариального резерва.

2. В комплексе показателей овариального резерва особое значение приобретает антимюллеровый гормон, являющийся высокоинформативным критерием функции яичников и критерием для подбора стартовой дозы препаратов гонадотропинов в протоколе контролируемой суперовуляции.

3. Выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с СПКЯ зависит от исходного состояния яичников: оперативные вмешательства в анамнезе решают выбор в пользу длинного протокола с агонистами ГнРГ; в остальных случаях предпочтительнее протокол с антагонистами, снижающий риски развития тяжёлых степеней синдрома гиперстимуляции яичников.

4. НГЭ является основанием для выбора протоколов с агонистами ГнРГ, а при НГЭ Ш-1У степени распространения и значительном снижении овариального резерва препаратами выбора являются антагонисты ГнРГ, так как высока вероятность отсутствия ответа на стимуляцию суперовуляции при использовании агонистов ГнРГ. Также целесообразна рекомендация как можно более раннего использования программ ВРТ у пациенток с НГЭ.

5. Выбор протокола (агонисты или антагонисты ГнРГ) у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и гиперплазией коры надпочечников должен зависеть не столько от указанной патологии, сколько от овариального резерва, связанного с возрастом и другими факторами.

6. Использование протоколов с агонистами ГнРГ обеспечивает получение большего числа эмбрионов хорошего качества, что позволяет их сохранять, используя метод криоконсервации, хотя протоколы с агонистами ГнРГ не являются универсальными, так как имеют высокий процент осложнений.

7. Метод криоконсервации позволяет избегать повторных протоколов конролируемой суперовуляции, исключает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, повышает совокупную частоту наступления беременностей.

8. Криоконсервацию эмбрионов целесообразно проводить на стадии бластоцисты (5-е сутки), рекомендуется проведение лазерного хетчинга перед переносом размороженного эмбриона в полость матки.

9. Течение беременностей, полученных с помощью ВРТ, сопряжено с высокой частотой осложнений (невынашивание на разных сроках, гестоз, нарушения функции печени, задержка развития плода). Выбор метода родоразрешения зависит от совокупных факторов, при показаниях к кесареву сечению, его лучше выполнять в плановом порядке.