Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация контактной коррекции первичных и вторичных аметропий

На правах рукописи

ЕГОРОВА Галина Борисовна

Оптимизация контактной коррекции первичных и вторичных аметропии

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

!

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор АВЕТИСОВ С.Э. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор TT ТЕЛУ ДЧЕНКО В.М. Доктор медицинских наук, профессор СВИРИН A.B. Доктор медицинских наук, доцент СЛОНИМСКИЙ Ю.Б

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

ОО

Защита состоится « » осса^тг 2005г. в УЗ часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Москва, 119021, ул. Россолимо, д. И А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан « $ »

С^е&^гйлЦ 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Макашова Н.В.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Коррекция рефракционных нарушений (аметропий) глаза занимает одно из важнейших мест в современной офтальмологии Оптические аметропии можно условно разделить на первичные, возникающие в результате индивидуального рефрактогенеза и вторичные, являющиеся следствием изменений анатомо-оптических элементов глаза в результате хирургических вмешательств, травм, воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, а также возрастных изменений глаз Коррекция аметропий может осуществляться как неинвазивными (очки и контактные линзы), так и инвазивными методами (интраокулярная и кераторефракционная хирургия)

Несмотря на большие успехи рефракционной хирургии, контактные линзы (KJI) остаются общепризнанным видом коррекции аномалий рефракции, а их применение, в ряде случаев, единственным методом для получения высоких функциональных результатов (Киваев А А, Шапиро Е И ,2000 , Astin C.L., Gartry DS, Steele AD.,1996., Lee AM . Kastl PR.,1998., Lim L., Siow K.L.,Chong J.S.,1999., Bufidis T. et al.,2000.,Alio J.L., Belda J.I., Artola A. et al.,2002).

В клинической практике существует ряд ситуаций, при которых для осуществления оптимальной коррекции рефракционных нарушений контактными линзами и достижения их хорошей переносимости требуется решение комплекса задач и разработка системы оптимизации К ним можно отнести:

1. Высокий роговичный астигматизм, при котором коррекция мягкими контактными линзами малоэффективна, а при использовании сферических (осесимметричных) жестких контактных линз часто не удается добиться их стабильного положения на роговице. Для достижения высоких функциональных результатов необходимо применение жестких контактных

Г, 'Л

I 4 I

f " :

линз (ЖКЛ) более сложных конструкций (сфероторических, торических). При этом в ряде случаев могут возникать проблемы адаптации.

2. Состояния после различных хирургических вмешательств на роговице и травм, в результате которых топография роговицы настолько изменена, что подбор линз стандартного дизайна, как правило, невозможен и переносимость линз не удовлетворительна.

Реабилитация пациентов может быть достигнута только при применении ЖКЛ. В этих случаях возможен подбор ЖКЛ обратной геометрии либо линз других специальных конструкций Как правило, возникает необходимость решения проблем связанных с адаптацией ЖКЛ и их переносимостью.

3. Кератоконус - заболевание роговицы, при котором эффективна коррекция только жесткими контактными линзами ЖКЛ, в ряде случаев, являются единственным средством коррекции, обеспечивающим достижение высоких зрительных функций

Как правило, при этом должны быть использованы жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ) сложного дизайна, требующие специальной методики подбора с применением пробных наборов ЖГКЛ с различной конструкцией линз в зависимости от стадии кератоконуса При кератоконусе в связи с явлениями эпителиопатии, более выраженными в области его вершины, особенно в развитых стадиях процесса, переносимость ЖКЛ может быть неудовлетворительной, что требует разработки системы постоянного медикаментозного мониторинга

Своевременная и адекватная коррекция при кератоконусе способствует полной реабилитации пациентов. Чем раньше осуществлена контактная коррекция, тем лучше ее результат

Поэтому своевременное и раннее выявление кератоконуса является важной задачей для выбора оптимального и обоснованного вида коррекции в каждом конкретном случае Для этого необходима разработка комплекса

информативных методик, которые давали бы возможность диагностики кератоконуса на самых ранних стадиях развития, в том числе и субклинических. Одной из них является компьютерная видеокератография с возможностью применения математических программ и алгоритмов для ранней диагностики изменений топографии роговичной поверхности (Rabinowitz Y.S., Garbus J., Мс Doimell P.J. 1990., Rabinowitz Y.Z. 1993., Nesburn A.B., Bahri S., Saltz J et al. 1995., Rabinowitz Y.S. 1995., Rabinowitz Y.S., Rasheed К.) Оценка возможностей данного метода представляет собой актуальную и необходимую задачу.

4. Пресбиопия - возрастное ослабление аккомодации, аспекты контактной коррекции которой (особенно при сочетании с первичными аметропиями) еще мало изучены Оптимальная коррекция в этом случае требует применения линз специальных сложных конструкций Для коррекции пресбиопии в настоящее время предложено много видов бифокальных и мультифокальных мягких контактных линз (Никольская Т.Н. и др 1989 , Hams M.G., Sheedy J.E., Gan С.М., 1992, Key J.E., Morris К., Mobley C.L., 1996., Key J.E., Yee J.L. 1999., Meyler J.,Veys J., 1999., Woods C. et all. 1999).

Однако сложная конструкция линз с изменяющейся диоптрийной силой оптической зоны или с различными зонами для дали и для близи приводит к некоторому снижению зрительных функций. Изучение этих проблем и выяснение возможностей коррекции пресбиопии в каждом конкретном случае представляет несомненный интерес.

Во всех перечисленных случаях могут потребоваться дополнительные меры для улучшения переносимости KJI и возможности их использования.

Оптимизация - собирательный термин, включающий в себя выбор материала для контактных линз, их оптимальной конструкции, методов подбора, обеспечения адаптации, с целью получения максимально высоких

функциональных результатов, а также оценку эффективности контактной коррещии при различных видах аметропий.

Для осуществления системы оптимизации необходима апробация и применение новых современных полимерных материалов для изготовления контактных линз, а также совершенствование их дизайна и конструкции -это два основных направлениях развития контактной коррекции зрения (Киваев А А., Шапиро Е И.,2000).

В последние годы у нас в стране появились новые газопроницаемые материалы для жестких контактных линз Это имеет большое значение для развития контактной коррекции, тк в самых сложных случаях, таких как высокий роговичный астигматизм, кератоконус, состояниях после кератопластики или других вмешательств на роговице, ее Рубцовых изменениях успешной может быть коррекция только жесткими контактными линзами (Дэйв Т , 2003) Однако именно в этих случаях применение ЖКЛ из полиметилметакрилата (ПММА) не всегда возможно из-за угрозы осложнений.

Применение газопроницаемых материалов в этих случаях расширяет возможности подбора жестких линз, особенно в тех ситуациях, когда линзы из традиционного ПММА являются непереносимыми (Уокер Д. 2001., Киваев А А, Шапиро Е И.,2000)

В связи с этим, актуальной задачей является изучение возможностей уменьшения неблагоприятного воздействия на глаз КЛ, изготовленных из новых современных газопроницаемых материалов, и применения их в самых сложных случаях.

Конструкции и дизайн контактных линз, как жестких, так и мягких постоянно совершенствуются (Nissel G.,1968.,Дэйв Т., 2003., Уокер Д. 2001., Lim N„ Vogt U. 2002., Young G; Coleman S; Hickson-Curran,2002) Однако в ряде случаев, при выраженных изменениях топографии роговицы (кератоконус, последствия травм, хирургических вмешательств на роговице),

не удается осуществить адекватный подбор жестких контактных линз Поэтому дальнейшее совершенствование конструкции линз и поиск новых решений этой проблемы остаются важными и актуальными.

Важной составляющей системы оптимизации контактной коррекции является точный и адекватный подбор ЖГКЛ, во многом определяющий хорошую переносимость линз и достижение высоких зрительных функций Для его осуществления необходимо совершенствование методики подбора и разработка оптимальных параметров пробных наборов ЖГКЛ

Для улучшения переносимости ЖГКЛ и уменьшения риска возможных осложнений, расширения показаний к назначению ЖГКЛ целесообразно применение медикаментозных средств, что также является необходимой составляющей системы оптимизации контактной коррекции аметропий в самых сложных случаях.

Главной задачей контактной коррекции является достижение максимально высоких функциональных результатов Для полноценной оценки качества зрения, получаемого с помощью какого-либо вида коррекции, в том числе и контактной, недостаточно определения только остроты зрения. Для этого необходимо применение комплекса более чувствительных методик Одной из таких информативных методик является исследование контрастной чувствительности (Волков В.В. и соавт., 1989 , Болсунов К Н,1995), с помощью которой возможно более точная оценка эффективности контактной коррекции первичных и вторичных аметропий

В контактной коррекции исследование аберраций глаза является ценным дополнением в комплексе исследований при измененной форме роговицы (астигматизм, кератоконус, рубцовые изменения) для оценки степени ее деформации, изменений структуры и прозрачности, а также для оценки эффективности применения контактных линз (Molebny V.V. et al. 2000., Mrochen M., 2000., Thibos L.N. 2000).

Таким образом, необходимо дальнейшее изучение возможностей уменьшения неблагоприятного влияния контактных линз на состояние глаза, а также усовершенствование диагностики и повышение эффективности коррекции рефракционных нарушений.

Целью настоящей работы является разработка системы оптимизации подбора и адаптации контактных линз, комплексная оценка влияния КЛ на состояние глаза и эффективности коррекции первичных и вторичных аметропий

Задачи исследования.

1 Усовершенствовать методику подбора жестких газопроницаемых контактных линз с помощью метода компьютерной видеокератографии

2 Разработать пробные наборы жестких газопроницаемых контактных линз для коррекции кератоконуса, вторичных аметропий и нерегулярного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице.

3. Изучить влияние жестких газопроницаемых контактных линз на анатомо-физиологический статус роговой оболочки глаза

4 Определить максимально эффективные способы коррекции жесткими газопроницаемыми контактными линзами при высоком роговичном астигматизме, нерегулярных роговицах, кератоконусе

5. Оценить функциональные результаты и эффективность коррекции различных видов первичных и вторичных аметропий жесткими газопроницаемыми контактными линзами (сферическими, сфероторическими, линзами специальных конструкций)

6. Определить комплекс методик для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса.

7 Оценить возможности и изучить функциональные результаты коррекции пресбиопии контактными линзами различных конструкций

8. Изучить возможности различных способов улучшения

переносимости жестких контактных линз с помощью медикаментозных

средств

Научная новизна.

1. Впервые применена собственная методика подбора ЖКЛ с помощью компьютерной программы

2. Предложен способ центрации и стабилизации положения жесткой контактной линзы, предназначенной для коррекции вторичных аметропий и роговичного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице (патент РФ на изобретение № 2238064)

3. Разработан универсальный набор ЖГКЛ для коррекции кератоконуса 1-4 стадии (патент РФ на изобретение № 2231814), а также набор ЖГКЛ для коррекции вторичных аметропий и нерегулярного роговичного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице.

4. Разработан комплекс критериев для достоверной оценки степени влияния контактных линз на роговицу, который предусматривает использование как известных, так и впервые апробированных в работе методик (скорость поглощения кислорода роговицей с помощью кислородного монитора фирмы « Radiometer», тиаскопии)

5. Впервые проведена сравнительная оценка влияния ЖКЛ из ПММА и газопроницаемого материала «Boston - ХО» на роговицу, в том числе и при их длительном (15-20лет) использовании.

6. Определен комплекс методик для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса. Показано, что наиболее информативными методами являются компьютерная видеокератография, исследование контрастной чувствительности глаза и аберрометрия

7. Впервые разработан комплекс методик для функциональной оценки эффективности коррекции первичных и вторичных аметропий контактными линзами, в числе которых впервые использованный для этих

целей метод аберрометрии с помощью аберрометра Шака - Гартмана и проведена оценка его диагностической информативности и прогностической ценности

8. Впервые исследованы возможности контактной коррекции пресбиопии и оценены ее функциональные результаты с использованием контактных линз различных конструкций

9. Изучены возможности применения и определены показания для применения медикаментозных препаратов (солкосерил, корнерегель, офтагель, видисик) в целях улучшения переносимости контактных линз и предупреждения осложнений при их длительном использовании

Практическая значимость работы.

Предложен и внедрен в клиническую практику комплекс методик для оценки анатомо-физиологического состояния роговицы с целью изучения исходного ее состояния при назначении контактных линз, а также для определения степени влияния КЛ при их длительном использовании

Разработан и внедрен в практику лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ ГБ РАМН комплекс функциональных исследований для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса, оценки результатов и эффективности контактной коррекции аметропий и нерегулярного роговичного астигматизма.

Разработаны и внедрены в практику лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ ГБ РАМН наборы ЖГЮТ для коррекции астигматизма, кератоконуса и изменений роговицы после хирургических вмешательств

Оценены возможности и определены показания для коррекции пресбиопии линзами различных конструкций, даны практические рекомендации.

Изучено влияние медикаментозных средств (солкосерила, корнерегеля, офтагеля и видисика) на роговицу и определены показания к их

применению с целью улучшения переносимости КЛ и предупреждения осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработка собственных пробных наборов для контактной коррекции высокого роговичного астигматизма, кератоконуса и вторичных аметропий после хирургических вмешательств на роговице и усовершенствование методики подбора ЖГКЛ с использованием данных компьютерной видеокератографии способствует осуществлению

оптимальной и эффективной контактной коррекции аметропий

2 Применение современных газопроницаемых материалов для изготовления ЖГКЛ позволяет уменьшить неблагоприятное воздействие контактных линз на роговицу и расширить показания к их применению

3. Система функциональных тестов для оценки результатов и эффективности контактной коррекции аметропий, в том числе и впервые использованные для этого методы (аберрометрия, исследование светового порога, чувствительности к ослеплению, времени реадаптации, зрительная трудоспособность), является информативной и позволяет достоверно оценить результаты коррекции аметропий

4 Коррекция ЖГКЛ сферическими, сфероторическими и линзами специальных конструкций первичных и вторичных аметропий, в том числе кератоконуса и нерегулярного роговичного астигматизма - эффективный метод для достижения высоких функциональных результатов и полной реабилитации пациентов

5. Применение комплекса информативных методов исследования для диагностики кератоконуса, в том числе и латентного (компьютерная видеокератография, аберрометрия, визоконтрастометрия), является целесообразным для выявления самых ранних признаков заболевания и оценки степени его прогрессирования.

6. Контактная коррекция пресбиопии является методом выбора для пациентов с эмметропией и различными видами аметропии

7 Применение медикаментозных средств (солкосерила, корнерегеля и гелевых заменителей слезы) для улучшения переносимости контактных линз является необходимым, патогенетически обоснованным и эффективным Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на: 1 Научно - практической конференции «Актуальные вопросы контактной коррекции» (Москва, 2003)

2. III Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2004)

3. XI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004)

4. Научно - практической конференции «Избранные вопросы рефракционной офтальмологии. Оптический рынок в условиях ВТО прогнозы и перспективы (Тюмень, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 16 в центральной печати, получено 2 патента на изобретения

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 213 страницах, состоит из введения, 11 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 352 источников, из них 100 отечественных и 252 зарубежных Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 87 рисунками и фотографиями Содержание работы. Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находилось 240 пациентов (426 глаз) в возрасте от 15 до 65 лет С миопией и миопическим астигматизмом - 97 (185 глаз), с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом - 6 (12 глаз), с афакией - 2 (2 глаза), после операций радиальной кератотомии - 14 (20 глаз), после сквозной пересадки роговицы - 12 (14 глаз), с

посттравматическими рубцами роговицы - 6 (6 глаз), с пресбиопией - 18 пациентов (36 глаз), с кератоконусом - 85 (151 глаз) из них с латентным -10 глаз, с кератоконусом 1 степени - 45 глаз, 2 степени - 46 глаз, 3 степени - 26 глаз, 4 степени - 24 глаза, В соответствии с задачами работы пациенты были разделены на несколько групп (Табл № 1)

Виды контактных линз, использованных в работе.

1 Жесткие сферические двухрадиусные КЛ из полиметилметакрилата (ПММА) и газопроницаемого материала «Boston ХО» (гексафокон А), с коэффициентом проницаемости кислорода (Dk) - 140 ед.

2 Жесткие сфероторические КЛ из материала « Boston - ХО».

3 Жесткие сферические газопроницаемые KJI из материала «Boston-ХО» с увеличенным диаметром, без периферического уплощения, а также КЛ с конструкцией по принципу обратной геометрии

4 Жесткие сферические трехрадиусные КЛ для коррекции кератоконуса и высокого роговичного астигматизма из материала «Boston- ХО».

5.Для коррекции пресбиопии использованы следующие типы мягких контактных линз (МКЛ)' а) бифокальные контактные линзы (БКЛ) - «Acuvue Bifocal» фирмы «Johnson & Johnson», б) мультифокальные МКЛ- «Soflens Multifocal» фирмы «Bausch & Lomb», в) МКЛ «MultiVue» фирмы «Sauflon

Методы, использованные в работе для оценки влияния контактных линз на анатомо-физиологический статус роговицы.

Биомикроскопия в обычном и поляризованном свете С этой целью использовали отечественную щелевую лампу 30 МЗ ЩЛ- ЗГ, снабженную комплектом поляроидных фильтров. Проводили фоторегистрацию результатов исследования.

Определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП) - проба по Норну. Тиаскопия с использованием тиаскопа, фирмы «Keller» (Англия) Слезопродукция оценивалась путем проведения проб Ширмера и Джонеса

Таблица № 1.

Распределение пациентов по группам в зависимости от задач

выполняемых фрагментов работы.

Задача фрагмента работы Число пациентов (глаз)

1 Изучение влияния на анатомо-физиологический статус роговицы сферических (осесимметричных) жестких контактных линз а) изготовленных из ПММА б) изготовленных и газопроницаемого материала « Boston ХО» и функциональная оценка их эффективности. 40 (72) 40 (79)

2. Оценка эффективности контактной коррекции сфероторическими ЖГКЛ, изготовленными из материала «Boston ХО» 25 (48)

3.Изучение возможностей коррекции вторичных аметропий и роговичного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице и травм с помощью жестких газопроницаемых контактных линз. а) после сквозной кератопластики б) после радиальной кератотомии в) при посттравматических изменениях роговицы 12(14) 14(20) 6(6)

4. Определение комплекса методик для диагностики латентного керагоконуса 10(10)

5 Изучение информативности некоторых методов исследования для диагностики кератоконуса и функциональная оценка контактной коррекции ЖГКЛ 75 (141)

6 Изучение эффективности контактной коррекции пресбиопии с помощью МКЛ различных конструкций («Acuvue Bifocal», «Soflens Multifocal», «MultiVue») в сравнительном аспекте с оптимальной очковой коррекцией. 18(36)

£ = 240

7 Исследование влияния на переносимость жестких контактных линз препаратов а) офтагеля б) видисика б) корнерегеля г) солкосерила - глазного геля при кератоконусе, после хирургических вмешательств на роговице, травм, при длительном ношении ЖКЛ. 84 (142) 35 (54) 32 (54) 40 (72)

Определение чувствительности роговой оболочки с помощью альгезиметра Б JI Радзиховского, оценку чувствительности осуществляли по формуле для расчета сводной чувствительности.

Кератопахиметрия проводилась на ультразвуковом пахиметре, «Humphrey instruments, inc. Carl Zeiss Group», (США) и бесконтактном эндотелиальном микроскопе «Торсоп», (Япония)

Эндотелиальная микроскопия - на бесконтактном эндотелиальном микроскопе «Торсоп», (Япония)

Скорость поглощения кислорода роговицей исследовалась с помощью кислородного монитора «Radiometer», (Дания)

Методика фиксационной корнеотопогометрии выполнялась на офтальмометре фирмы «Rodenstock» (Германия).

Компьютерная топография роговицы проводилась с помощью компьютерного топографа CT - 1 ООО, «Shin - Nippon» (Япония) Модифицированный метод импрессионной цитологии. Методы, использованные в работе для исследования зрительных функций

Визометрия, исследование функций бинокулярного и стереоскопического зрения (по специальным таблицам стереотеста, фирмы «Titmus»).

Авторефрактометрия проводилась на автоматическом рефрактометре, фирмы «Canon» (Япония)

Визоконтрастометрия выполнялась с помощью компьютерной программы «Зебра». Чувствительность к контрасту, ослеплению, время реадаптации при засвете исследовалось на контрастомере ВА-4, «BKG Medizin Technik Bayereuth» (Германия) Исследования проводились в сравнении с очковой коррекцией.

Аберрометрия проводилась тремя способами с помощью аберроскопа Чернига, аберрометра Гартмана - Шака, видеокератотопографа «Keratron, Schwind» (Германия).

Для определения зрительной продуктивности использовались корректурные таблицы Вестона, в модификации Н И Тагаевой

Традиционная методика подбора ЖКЛ была усовершенствована с помощью модифицированной программы компьютерного топографа, предназначенной для расчета параметров КЛ. Для окончательного подбора КЛ, как правило, требуется корректировка с помощью пробных контактных линз

Разработанные пробные наборы для подбора ЖГКЛ.

1 Пробный набор сферических ЖГКЛ с базовым радиусом кривизны оптической зоны от 6,8мм до 8,3мм,

2. Пробный набор сфероторических ЖГКЛ (тип Т-4 и Т-6);

3. Пробный набор сферических однорадиусных ЖГКЛ увеличенного диаметра без периферического уплощения, с базовым радиусом кривизны оптической зоны от 8,0мм до 11,0мм и диаметром КЛ от 9,5мм до 12,0мм,

4 Универсальный пробный набор сферических трехрадиусных ЖГКЛ для коррекции кератоконуса (патент на изобретение № 2231814).

После рефракционных операций топография роговицы значительно изменена Вследствие выраженного уплощения центральной зоны возникают трудности для подбора КЛ обычного дизайна, часто не удается добиться центрации линзы и ее стабильного положения на роговице В связи с этим нами предложен «Способ центрации и стабилизации положения ЖКЛ, предназначенной для коррекции вторичных аметропий и роговичного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице (патент на изобретение № 2238064) С этой целью использовались однорадиусные ЖКЛ из газопроницаемых материалов без периферического уплощения и был разработан и изготовлен пробный набор однорадиусных ЖГКЛ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Влияние ЖГКЛ го материала «Boston - ХО» на состояние роговицы оценивалось в сравнительном аспекте с ЖКЛ из ПММА. В результате выявлено, что период адаптации к ЖГКЛ в два раза короче, снижение чувствительности роговицы через 12 месяцев меньше на 7,2%, изменения эпителия с ЖГКЛ практически отсутствовали, в то время как с ЖКЛ из ПММА они выявлялись в 25% случаев. Максимальное увеличение толщины роговицы при использовании ЖГКЛ не превышало 2,6%, а с линзами из ПММА эта величина была равна 7,2%

Скорость поглощения кислорода при ношении ЖГКЛ была ниже на 31,6%. Влияние на кривизну роговицы было также минимальным (среднее абсолютное отклонение радиусов кривизны роговицы составило 0,048мм, в то время как, с ЖКЛ из ПММА эта величина была равна 0,08мм (Рис 1)

Адаптации чувств. (•/.) Эпителия {%) рогов. (%) (%) кривизны

(дни) рогов, (км)

ЖКЛ ПММА ■ ЖГПЛ Boston ХО

Рис.1. Сравнительная оценка влияния на роговицу ЖКЛ из ПММА и ЖГКЛ из материала«Вов1оп - ХО»

При исследовании заднего эпителия роговицы (ЗЭР) в условиях гипоксического стресса выявлено минимальное влияние ЖГКЛ.

При длительном многолетнем ношении ЖКЛ из ПММА у всех 10 наблюдаемых пациентов (20 глаз) отмечались изменения эпителия роговицы, при использовании ЖГКЛ умеренные явления эпителиопатии наблюдались у 5 больных (10 глаз) из 12(24). При эндотелиальной микроскопии, с ЖГКЛ выявлен меньший полимегатизм и полиморфизм эндотелиальных клеток.

При длительном ношении в течение 15 - 20 лет ЖКЛ из ПММА у всех пациентов было выявлено снижение суммарной слезопродукции от 25% до 75% от нормы, уменьшение ВРСП до 4 - 8 сек ВРСП более 10 сек. определялось в 3 случаях (6 глаз) у носителей ЖГКЛ, у них же было выявлено в два раза меньше случаев эпителиопатий, однако уровень слезопродукции был также снижен.

Метод импрессионной цитологии позволил выявить дистрофические изменения в эпителии бульварной и пальпебральной конъюнктивы в виде нечетких или расширенных межклеточных границ, клеточного полиморфизма, увеличения ядерно-клеточного отношения (преобладание объема ядра над объемом цитоплазмы) Бокаловидные клетки отсутствовали или были немногочисленны и слаборазвиты. Наблюдались явления кератинизации поверхностных клеток эпителия.

Оценка эффективности контактной коррекции двухрадиусными сферическими ЖГКЛ из материала «Boston»- ХО.

Сферические двухрадиусные ЖГКЛ, изготовленные из материала «Boston - ХО», были подобраны 40 пациентам с миопией средней и высокой степени и сложным миопическим астигматизмом (79глаз) Подбор осуществлялся с использованием пробного набора ЖГКЛ

При визометрии выявлено, что острота зрения без коррекции равнялась 0,16 ± 0,14, с очковой коррекцией - 0,8 ± 0,3, с ЖГКЛ - 0,9 ± 0,19. Величина роговичного астигматизма составляла 2,58 ± 1,2 дшр.

В результате проведенных исследований волнового фронта с помощью аберрометра Гартмана-Шака выявлено значительное снижение уровня

оптических аберраций глаза при применении ЖГКЛ Удалось достичь снижения оптических астигматических аберраций на 76,4%, аберраций высокого порядка - на 59%

В результате компенсации оптических аберраций ЖГКЛ, показатели контрастной чувствительности с ЖГКЛ по сравнению с очковой коррекцией увеличились на низких частотах - на 10,3%, на средних - на 18,8%, в диапазоне высоких частот - на 61,4%. Отмечено улучшение зрительной работоспособности на 23,5%.

Оценка эффективности контактной коррекции сфероторическими ЖГКЛ из материала «Boston». Сфероторические ЖГКЛ были подобраны 25 пациентам (48 глаз) с миопией и сложным миопическим астигматизмом Величина роговичного астигматизма в среднем составила 2,8 ± 0,85 дптр Причем первоначально тем же пациентам подбирались двухрадиусные сферические ЖГКЛ (линзы стандартной конструкции)

Методом фиксационной топогометрии выявлено, что изменение кривизны роговицы не превышало 0,042 мм, что сопоставимо с теми же показателями при оценке влияния сферических ЖГКЛ, но имеет тенденцию к уменьшению, несмотря на то, что пациенты этой группы имели роговичный астигматизм до 4,0 дптр

Изменения толщины роговицы также отличались незначительно При использовании сферических ЖГКЛ она составляла в процессе ношения в среднем 532 ± 0,019(мкм), при применении сфероторических линз ее значения не превышали 530 ± 0,02(мкм), разница (0,4%) статистически недостоверна (Р > 0,5)

Со сфероторическими ЖГКЛ была достигнута более высокая острота зрения, чем со сферическими КЛ, ее увеличение составило 0,1

При исследовании на аберрометре Гартмана - Шака не было отмечено значительной разницы в значениях величин аберраций, однако

удалось выявить некоторое уменьшение астигматических аберраций и аберраций типа «кома» (на 20%)

Увеличение показателей контрастной чувствительности на средних частотах составило 12,3%, в диапазоне высоких частот - 51%, по сравнению со сферическими ЖГКЛ.

Разница величин, полученных при исследованиях на контрастомере, была статистически недостоверна, однако выявлена тенденция к повышению чувствительность к контрасту в среднем на 12%, устойчивости к ослеплению - на 45% и снижение времени реадаптации - на 6,8 сек.

Зрительная работоспособность при коррекции сфероторическими линзами увеличилась в среднем на 15,8% по сравнению со сферическими ЖГКЛ.

Контактная коррекция вторичных аметропии после травм и хирургических вмешательств на роговице

Коррекция вторичных аметропий, сочетающихся с высоким роговичным и нерегулярным астигматизмом, была проведена пациентам после радиальной кератотомии (14 больных, 20 глаз), сквозной кератопластики (12 больных, 14 глаз), с посттравматическими рубцами роговицы (6 пациентов, 6 глаз) Сквозная пересадка роговицы у 11 пациентов (12 глаз) была произведена по поводу кератоконуса, у одного пациента (2 глаза) по поводу эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы ЖГКЛ подбирались не ранее, чем через 3 -4 месяца после снятия швов

Коррекция проводилась первоначально с помощью ЖГКЛ обратной геометрии, затем с помощью однорадиусных линз большого диаметра без периферического уплощения и двух и трехрадиусных сферических ЖГКЛ обычной конструкции (6 глаз с посттравматическими рубцами роговицы). Из-за трудностей в подборе, сложностей при изготовлении и недостаточно хорошей переносимости линзы обратной геометрии впоследствии были заменены на линзы второго типа. Только на двух глазах после СКП

конструкция ЖКГЛ обратной геометрии оказалась единственной, которая могла обеспечить стабильное положение линзы на роговице

С помощью ЖГКЛ у пациентов всех трех групп достигнута достаточно высокая острота зрения При этом необходимо отметить, что очковая коррекция у пациентов после сквозной кератопластики и Рубцовыми изменениями роговицы была непереносимой (Табл № 2).

После радиальной кератотомии бинокулярное зрение с очковой коррекцией определялось в 50% случаев При контактной коррекции ЖГКЛ, в данной группе пациентов удалось добиться стойкого бинокулярного зрения в 91,7%, при этом показатели состояния стереоскопического зрения улучшились на 16,6%

Таблица №2

Острота зрения у пациентов с вторичными аметропиями после травм и хирургических вмешательств на роговице. (М ±о)

Вид коррекции Без коррекции Очковая коррекция Контактная коррекция ЖГКЛ Уровень достоверности

Острота зрения после радиальной кератотомии 0,39 ± 0,34 0,73 ± 0,28 0,83 ± 0,23 Р> 0,001

Острота зрения после сквозной кератопластики 0,11 ± 0,09 0,48 ±0,18 0,73 ± 0,09 Р> 0,001

Острота зрения после травм роговицы 0,165 ±0,12 0,5 ±0,18 0,75 ±0,12 Р> 0,001

После операции сквозной пересадки роговицы только в 20% случаев определялось неустойчивое бинокулярное зрение При использовании ЖГКЛ в этих случаях оно восстановилось. У этих же пациентов улучшились показатели стереоскопического зрения (на 33,3%).

С посттравматическими изменениями роговицы очковая коррекция была непереносимой из-за анизометропии и высокого роговичного астигматизма (более 4,0 дптр), бинокулярное и стереоскопическое зрение отсутствовало у всех больных. С помощью контактной коррекции ЖГКЛ удалось добиться восстановления неустойчивого бинокулярного зрения и слабо положительного стереотеста в 50% У остальных больных - зрение было одновременным и стереотест был отрицательным

Возможность компенсации астигматических аберраций и аберраций высокого порядка была оценена на аберрометре Гартмана - Шака путем проведения исследований до назначения ЖГКЛ и с ЖГКЛ

Таким образом, применение ЖГКЛ у пациентов после радиальной кератотомии позволило снизить уровень астигматических оптических аберраций на 55,8% и суммарных оптических аберраций высокого порядка -на 47,9% После операции сквозной кератопластики с ЖГКЛ уровень астигматических аберраций снизился на 59,3%, суммарных аберраций высокого порядка - на 51,3%

Применение ЖГКЛ обеспечило улучшение показателей контрастной чувствительности у пациентов после кератотомии на низких частотах на 12,0%, средних - на 16,2%, высоких - на 49,4%

После сквозной пересадки роговицы увеличение показателей контрастной чувствительности с ЖГКЛ составило на низких частотах 16,1%, средних - 18,2%, высоких - 74,4%.

При исследовании на контрастомере наблюдалась четкая положительная тенденция повышения чувствительности к контрасту

Результатом коррекции рефракционных нарушений после радиальной кератотомии было улучшение показателей зрительной работоспособности на 27,4%, после сквозной кератопластики - на 23,2%

В группе пациентов с посттравматическими изменениями роговицы восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения удалось

достигнуть у трех пациентов. С помощью контактной коррекции стало возможным снижение астигматических оптических аберраций на 52%, аберраций высокого порядка на 58 % и подъем уровня контрастной чувствительности, в среднем, на 8,4% на низких частотах, на 29,7% - средних и на 8,7% - высоких частотах

Чувствительность роговицы у пациентов после радиальной кератотомии составляла 72,7%, после СКП - 68,2%.

Всем пациентам проведено исследование ВРСП по Норну и проба Ширмера Выявлено, что у всех пациентов ВРСП было сниженным и составило 2 -6 сек Уровень суммарной слезопродукции был снижен на 25 -87,5%.

Методом импрессионной цитологии у пациентов после перенесенной операции радиальной кератотомии выявлены дистрофические изменения в эпителиальной выстилке бульбарной и пальпебральной конъюнктивы. Наблюдалось снижение плотности эпителиальных клеток, расширение межклеточных пространств, снижение плотности бокаловидных клеток

У пациентов после сквозной пересадки роговицы отмечалась пестрая цитологическая картина изменений эпителия конъюнктивы Дистрофические изменения у различных больных и в разных участках конъюнктивы были выражены в большей и меньшей степени Выявлялись участки с нормальным, практически неизменным эпителиальным слоем и начальными дистрофическими изменениями.

Кератоконус. Диагностика и контактная коррекция.

Оценка информативности современных методов исследований для диагностики кератоконуса.

Диагноз кератоконуса при развитых стадиях процесса не представляет больших трудностей. Ранние стадии кератоконуса, его субклинические формы трудны для диагностики

В ряде случаев кератоконус может быть диагностирован на одном глазу, тогда как на другом глазу клинические проявления заболевания могут отсутствовать.

В нашей работе были обследованы 10 пациентов с кератоконусом I -II стадии, у которых признаки кератоконуса были выявлены на одном глазу На другом глазу не было никаких клинических признаков заболевания. У пяти пациентов без клинических проявлений кератоконуса рефракция была миопическая, у четырех выявлен сложный миопический астигматизм, у одного пациента - эмметропия У всех острота зрения с коррекцией была 1,0.

При компьютерной видеокератографии у 6 пациентов выявлено овальной формы укручение (уменьшение радиуса кривизны) роговицы в нижней ее части, причем участки укручения и вершины кератоконуса на парных глазах были по расположению идентичны У 4 пациентов субклинические формы кератоконуса имели вид ассиметричного роговичного астигматизма

Уровень аберраций высокого порядка в случаях латентного кератоконуса в виде участка укручения роговицы значительно превышал те же значения в случаях ассиметричного роговичного астигматизма. Уровень аберраций типа «кома» возрастал в 4,2 раза, «трефол» - в 3,7 раза.

При исследовании пространственной контрастной чувствительности, было найдено снижение ее показателей как на глазах с клиническим кератоконусом, так и в случаях его латентного течения, но в различной степени (Табл. № 3).

10 случаев латентного кератоконуса на парных глазах пациентов с клиническими проявлениями заболевания использованы нами как модель субклинической стадии, на которой была проведена оценка информативности современных методов исследования для возможности выявления самых начальных признаков кератоконуса.

Таблица №3

Снижение контрастной чувствительности у больных с кератоконусом. (М± о).

Снижение контрастной чувствительности по трем группам частот (Цб)(%)

Низкие частоты Средние частоты Высокие частоты

На глазах с клиническими проявлениями кератоконуса 11,9 ± 3,2 (31,6%) 19,3 ±4,8 (39,1%) 26,3 ±3,0 (74,7%)

На парных глазах с латентным кератоконусом . (при выявлении отдельного участка укручения роговицы) 4,7±4,0(12,5%) 8,2±3,1 (16,6%) 12,1*8,4(35,8%)

Компьютерная видеокератография является информативным методом для диагностики кератоконуса, уточнения стадий заболевания, определения локализации его вершины.

На основе данных компьютерной видеокератографии рассчитываются индексы кератоконуса, являющиеся дополнительным тестом для уточнения диагноза. При анализе значений индексов Г-Я, ЯКАХ, К1БА и эксцентриситета можно отметить постепенное возрастание значений эксцентриситета и 1-5 индекса, что может служить ориентиром для уточнения стадии кератоконуса Значения 5ЯАХ - индекса уменьшались по мере прогрессирования заболевания К1БА индекс увеличивался при прогрессировании кератоконуса, однако при развитых стадиях заболевания нельзя ориентироваться на его абсолютные значения Хотя его увеличение и указывает на прогрессирование процесса, однако разброс значений очень велик, а в 4 стадии кератоконуса встречаются его очень низкие показатели

(200-300%), что не укладывается в общий симпггомокомплекс заболевания (Табл № 4)

Таблица №4.

Значения индексов кератоконуса и эксцентриситета в зависимости от стадии заболевания. (М± в).

Стадия кератоконуса Количество глаз Эксцентриситет I -8 Индекс (дптр.) 8КАХ Индекс (град.) ККА Индекс(%)

1 29 0,98 ± 0,27 5,57 ± 2,84 75,9 ± 26,3 193,4 ± 74,2

2 31 1,11 ± 0,25 7,5 ± 3,6 62,3 ± 20,2 3560 ± 4449

3 11 1,14 ±0,38 12,28 ± 5,4 61,5 ± 21,7 10006±12905

4 9 1,33 ± 0,26 19,04 ± 5,6 55,5 ± 10,5 20956 ±11471

При обследовании 40 больных с кератоконусом (74 глаза) выявлено, что время разрыва слезной пленки (ВРСП) от 15 до 21 сек была определено только на 8 глазах, на 4 глазах ВРСП было в пределах 11-12 сек На 62 глазах ВРСП составляло не более 1,5-8 сек

При проведении пробы Ширмера нормальный уровень суммарной слезопродукции выявлен на 12 глазах и из них на 6 глазах ВРСП было в пределах нормы. На 62 глазах (83,8%) было выявлено достоверное снижение суммарной слезопродукции от 25% до 87,5%. При этом не было выявлено прямой зависимости со стадией развития процесса Слезопродукция могла быть сниженной в 1 стадии кератоконуса и быть сохранной даже в 3 стадии.

Не было прямой зависимости и между уровнем слезопродукции и ВРСП Хотя стабильная слезная пленка, как правило, выявлялась при кератоконусе 1 -2 стадии, ее стабильность могла быть нарушена даже при нормальной слезопродукции при самых ранних признаках кератоконуса

Методом импрессионной цитологии при кератоконусе 1-2 стадии выявлены локальные дистрофические изменения эпителиальных клеток

конъюнктивы. Межклеточные границы становились несколько расширенными, контуры ядер были не всегда четкие. Отмечался небольшой клеточный плеоморфизм с признаками начинающейся кератинизации Количество бокаловидных клеток снижено до единичных в поле зрения При 3 стадии кератоконуса были больше выражены явления кератинизации, бокаловидные клетки представлены в виде их теней.

Оценка контактной коррекции была проведена у 44 пациентов с кератоконусом (80 глаз). Из них кератоконус 1 стадии был выявлен на 29 глазах, 2 стадии - на 31 глазу, 3 стадии - на 11 и 4 стадии - на 9. Контактная коррекция кератоконуса была осуществлена ЖГКЛ.

Максимальная острота зрения, которую удалось достичь с помощью ЖГКЛ по сравнению с очковой коррекцией и с исходными данными, указывает на их высокую эффективность. Однако острота зрения с ЖГКЛ снижается по мере развития патологического процесса в роговице (Рис.2)

}

' Ш1 стадия " ■ 2 стадия

- Н 3 стадия

- □ 4 стадия

Г

Рис.2. Зависимость остроты зрения при кератоконусе 1-4 стадии при различных видах коррекции (очки и ЖГКЛ).

В различной степени можно достичь и восстановления других зрительных функций. Восстановление функции бинокулярного зрения в 1-2 стадии кератоконуса происходит в 100% случаев, во 2-3 стадии - в 20%

Без корр. Очки ЖГКЛ

случаев, в 3-4 стадии восстановления бинокулярного зрения, как правило, достичь не удается.

Положительный стереотест выявлялся только при наличии бинокулярного зрения, и при кератоконусе 1-2 стадии его значения колебались от 1-го до 8-го правильно определяемых знаков таблицы В случаях правильно определяемых 1 - 2 знаков с ЖГКЛ - их значения возрастали до 3 - 4. При исходном состоянии стереоопсиса в виде правильно определяемых 3-4 знаков с ЖГКЛ их значения становились равными 7 - 9. В целом, улучшение стереоопсиса составило 88,3% по отношению к исходной величине Во 2 - 3 стадии кератоконуса стереотест был отрицательным и только в одном случае при неустойчивом бинокулярном зрении - слабо положительным С ЖГКЛ при появлении бинокулярного зрения в 20% выявлен положительный стереотест ( от 1 до 4 знака таблицы) 3-4 стадия кератоконуса характеризовалась полным отсутствием стереоскопического зрения.

Степень компенсации астигматических и аберраций высокого порядка с помощью ЖГКЛ также снижалась по мере нарастания патологических изменений в роговице и ее оптической неоднородности (Табл №5)

Таблица №5.

Снижение оптических аберраций с ЖГКЛ при кератоконусе (%)

Стадия Астигматические Аберрации высокого

кератоконуса аберрации порядка

1 62,5 52

2 62,1 61

3 41,3 43

4 Исследование Исследование

невозможно невозможно

Показатели контрастной чувствительности с ЖГКЛ значительно возросли, особенно на высоких частотах, однако в развитых стадиях

заболевания эти данные получены в результате очень низких исходных показателей. (Табл. № 6).

Таблица № 6.

Повышение уровня контрастной чувствительности при кератоконусе с ЖГКЛ по сравнении) с очковой коррекцией (%)

Частоты 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

Низкие 4,5 10,4 44,4 286,0

Средние 17,1 19,0 36,2 712,2

Высокие 89,4 53,9 193,0 650,0

Показатели, полученные при исследовании на контрастомере, свидетельствовали о повышении чувствительности к контрасту, повышению устойчивости к ослеплению и снижении времени реадаптации с ЖГКЛ (Табл. №7)

Таблица № 7

Данные исследований, проведенных на контрастомере при кератоконусе с очковой и контактной коррекцией. (М±о)

Стадия Световой порог Световой порог с Время

кераток (%) засветом реадаптации

онуса (%) (сек)

С С очковой С С

очковой С ЖГКЛ корр ЖГКЛ очковой С ЖГКЛ

корр корр

1 70,0± 18,0 59,±17,7 176,0 ± 134,0 74,8 ±25,5 6,25 ± 4,7 5,7* 2.4

2 110,0 ± 4,9 85,7 ±54,1 264,0 ±124,7 104,0 ± 40,4 12,0 ±4,6 3,8± 0,8

3 460,0 59,0 ± не 325,0 не 8,5 ±0,7

±56,6 12,7 определяется ±176,7 опрсделяе тся

Разница была статистически недостоверна (Р = 0,2) при всех стадиях кератоконуса возможно за счет очень больших разбросов в значениях этих

величин у разных пациентов. Однако с ЖГКЛ показатели светового порога практически стали соответствовать нормальным величинам при всех стадиях кератоконуса, устойчивость к засвету нормализовалась при 1 стадии и приблизилась к нормальной при 2 стадии 3 стадия кератоконуса характеризовалась невозможностью исследования светового порога в условиях засвета, а при осуществлении контактной коррекции - стало возможным его определение. Время реадаптации также существенно снизилось в условиях контактной коррекции, однако четкой зависимости от стадий кератоконуса не прослеживалось

Зрительная работоспособность с ЖГКЛ по сравнению с очковой коррекцией при 1 -2 стадии заболевания повысилась на 25,7% При 2 -3 и 2 -4 стадии - на 40,3%.

Сравнительная оценка эффективности мягких контактных линз различных конструкций при коррекции пресбиопии. Для оценки эффективности коррекции пресбиопии и влияния на зрительные функции линз различных конструкций были последовательно подобраны 18 больным БКЛ «Acuvue Bifocal», мультифокальные МКЛ «Soflens Multifocal», МКЛ «MultiVue» Все исследования проводились в сравнении с оптимальной очковой коррекцией

Данные визометрии показали, что острота зрения вдаль по сравнению с оптимальной очковой коррекцией в МКЛ «MultiVue» снижалась на 4,3%, в МКЛ «Soflens Multifocal» - на 10,6%, в БКЛ «Acuvue Bifocal» - на 16,1%

МКЛ «Acuvue Bifocal» и «Soflens Multifocal» не влияли на состояние бинокулярного и стереоскопического зрения Тогда как МКЛ «MultiVue» вызывали неустойчивость бинокулярного зрения в 45 % случаях и снижение показателей стереотеста на 15%, что связано не столько с конструкцией, сколько с принципом действия данных КЛ - усовершенствованной системы «monovision».

При исследовании аберрометром Гартмана-Шака наблюдалось увеличение оптических аберраций высокого порядка со всеми типами MKJ1 в различной степени Суммарные оптические аберрации увеличились с линзами«Асиуие Bifocal на 360,1% и MKJ1 «Soflens Multifocal» - на 361%, (в 3,6 раза), с МКЛ «MultiVue» для дали - уменьшились на 9,5% , для близи увеличение составило 38,8%

Наибольший и практически равный уровень оптических аберраций высокого порядка наблюдался с БКЛ «Acuvue Bifocal» и MKJI «Soflens Multifocal», т е. при наиболее сложной конструкции оптической зоны KJI (Рис 3)

@ без коррекции

□ в «Acuvue Bifocal»

Se «Soflens MuKifocal»

■ в «MultiVue» для

дали ЕЭ в «MultiVue» для близи

Рис.3 Суммарные оптические аберрации высокого порядка человеческого глаза при коррекции пресбиопии MKJI различных конструкций (мкм).

Увеличение оптических аберраций сопровождалось снижением показателей контрастной чувствительности, которое наиболее значимым было на высоких частотах и составляло с MKJI «MultiVue» - 7,9%, MKJI «Soflens Multifocal» -15%, при БКЛ «Acuvue Bifocal» -16,6%.

Отмечалось снижение зрительной работоспособности с МКЛ «MultiVue» - на 12,8%, с МКЛ «Soflens Multifocal» на 15,9%, с БКЛ «Acuvue Bifocal на 17,0%.

Однако некоторое снижение зрительных функций при использовании КЛ для коррекции пресбиопии не исключает целесообразности их назначения и позволяет достигнуть зрительного комфорта в 67% случаев. При назначении КЛ для коррекции пресбиопии очень важен индивидуальный подход к каждому пациенту, так как необходимо учитывать медицинские, профессиональные и психологические факторы в каждом конкретном случае Оценка эффективности применения медикаментозных средств с целью повышения переносимости жестких контактных

линз.

Для определенных групп пациентов ЖГКЛ являются единственным средством коррекции, обеспечивающим высокие зрительные функции Это больные с кератоконусом, после рефракционных операций и сквозной пересадки роговицы, когда возникает высокий и нерегулярный роговичный астигматизм.

При миопии высокой степени, особенно в сочетании с высоким астигматизмом, пациенты обычно используют ЖКЛ длительно, в течение 15 - 20 и более лет

В этих случаях полноценная слезная пленка необходима для осуществления защитной функции, т к. при ее несостоятельности повышается риск повреждающего механического воздействия ЖКЛ на роговицу, что усугубляется неравномерностью рельефа роговичной поверхности, рыхлостью и ранимостью эпителия, приводящим к развитию эпителиопатии.

Однако именно эти пациенты составляют группы риска для возникновения синдрома сухого глаза

Это доказывает выявленное снижение суммарной слезопродукции до 87,5%, уменьшение ВРСП до 1.5 - 6 сек. склонность к появлению эпителиопатии на этом фоне. Наличие дистрофических изменений в эпителиальной выстилке конъюнктивы в виде нечетких или расширенных

межклеточных контактов, клеточного полиморфизма, явлений кератинизации, уменьшения плотности бокаловидных клеток подтверждено с помощью метода импрессионной цитологии

Поэтому назначение гелевых слезозаменителей в этих случаях является патогенетически обоснованным.

С этой целью нами применялись Офтагель и Видисик два раза в день. Инсталляции этих препаратов значительно облегчали процесс адаптации к ЖГКЛ, снижали гиперчувствительность, улучшали смачиваемость контактных линз, уменьшали дискомфорт,

Все пациенты были повторно обследованы после назначения препаратов через 7 дней в различные сроки после их закапывания В результате выявлено, что ВРСП после инсталляций препаратов увеличивается до 12 -15 сек и этот эффект держится до 4 до 5 часов Однако стабильность слезной пленки после применения Видисика под ЖКЛ несколько ниже, чем при применении Офтагеля

Структура липидного слоя в большинстве случаев не изменялась. На глазах, где определялся очень слабый липидный слой, его структура стала лучше контурироваться и плотность его увеличивалась

При выраженных рубцовых изменениях роговицы, после радиальной кератотомии, сквозной кератопластики и выраженных изменениях эпителия роговицы в области вершины кератоконуса, слезная пленка на этих участках практически не сохраняет свою целостность и ЖКЛ ложится прямо на поверхность легкоранимого эпителия роговицы

В этих случаях необходимо применение таких препаратов, как Корнерегель и Солкосерил.

Лекарственные средства назначались как монопрепараты или в сочетании с гелевыми заменителями слезы, обычно 2 раза в день

При применении Корнерегеля в течение 5-7дней полностью исчезали явления эпителиопатии в случаях миопии, роговичного астигматизма и

кератоконусе 1-2 стадии Достаточно эффективен препарат при применении его после кератотомии и кератопластики.

При кератоконусе 3-4 стадии в случаях появления участков приподнятости эпителия, возникновения гипоксических осложнений в виде отека эпителия и стромы роговицы более эффективным было применение Солкосерила, назначение которого в течение 7 дней позволяло купировать эти симптомы.

Применение вышеуказанных медикаментозных средств позволило значительно улучшить переносимость ЖГКЛ, снизить риск возможных осложнений и расширить показания к назначению ЖГКЛ в самых сложных случаях В ряде случаев только использование этих препаратов обеспечило возможность коррекции рефракционных нарушений с помощью ЖГКЛ и реабилитации пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. Впервые на достаточном клиническом материале (240 пациентов, 426 глаз) разработан комплекс мероприятий (выбор материала для изготовления КЛ и их конструкции, усовершенствование методики подбора, улучшение адаптации к жестким газопроницаемым контактным линзам, методы оценки влияния контактных линз из различных материалов на состояние глаза), позволяющие повысить эффективность контактной коррекции первичных и вторичных аметропий

2. Разработанный комплекс методик для оценки влияния КЛ на анатомо-физиологический статус роговицы с использованием как известных, так и впервые апробированных в работе методик (скорость поглощения кислорода роговицей с помощью кислородного монитора фирмы «Radiometer», тиаскопия) позволяет достоверно оценить степень влияния КЛ, изготовленных из различных материалов, на состояние роговицы.

3. Разработанный комплекс методик для функциональной оценки эффективности коррекции первичных и вторичных аметропий

(визоконтрастометрия, аберрометрия, определение зрительной продуктивности) обладает высокой диагностической информативностью и прогностической ценностью Он позволяет оценить, в сравнении с исходными данными, потенциальный уровень зрительных функций, а также уровень оптических аберраций глаза при каждом виде рефракционных нарушений.

4. Применение жестких газопроницаемых контактных линз, изготовленных из материала «Boston», позволяет сократить период адаптации к контактным линзам на 50%, снизить степень гипоксии роговицы на 31,7%, следствием чего является уменьшение реактивного отека роговицы на 4,6% при адаптации и на 4,1% при ношении жестких газопроницаемых контактных линз О снижении неблагоприятного воздействия жестких газопроницаемых контактных линз на роговину по сравнению с жесткими контактными линзами из полиметилметакрилата свидетельствуют меньшие изменения кривизны, чувствительности роговицы, стабильности прекорнеальной слезной пленки, эпителия и минимальная реакция заднего эпителия роговицы на гипоксический стресс

5. Длительное динамическое наблюдение выявило уменьшение неблагоприятного воздействия на эпителий роговицы при применении газопроницаемых контактных линз изменения отмечены в два раза реже чем, при назначении жестких контактных линз из полиметилметакрилата.

6. Контактная коррекция сферическими жесткими газопроницаемыми контактными линзами является эффективным средством коррекции различных аномалий рефракции, позволяющим достичь высокой остроты зрения (0,9 ± 1,2), снижения уровня астигматических аберраций глаза на 76,4%, аберраций высокого порядка - на 59% Увеличение показателей контрастной чувствительное™ на высоких частотах достигает 61,4%, повышение зрительной продуктивности - 23,5% по сравнению с очковой коррекцией

7. Применение сфероторических жестких газопроницаемых контактных линз в случаях высокого роговичного астигматизма позволяет достичь большего

соответствия внутренней поверхности линз и поверхности роговицы, лучшей их центрации и стабильности. В результате снижается уровень кома-подобных оптических аберраций, повышается острота зрения на 12,5%, улучшение показателей контрастной чувствительности на высоких частотах составляет 51%, зрительной работоспособности на 16,1%, по сравнению с теми же показателями при коррекции сферическими жесткими газопроницаемыми контактными линзами у тех же пациентов.

8. Коррекция рефракционных нарушений после хирургических вмешательств на роговице и травм с помощью жестких газопроницаемых контактных линз высокоэффективна и позволяет снизить уровень оптических аберраций глаза высокого порядка после операции радиальной кератотомии на 47,9%, после сквозной кератопластики - на 51,3% и травм роговицы - на 58%, достичь высокой остроты зрения, повысить показатели контрастной чувствительности на высоких частотах на 49,4%, на 74,4%, на 8,7% соответственно по сравнению с очковой коррекцией. Повышение зрительных функций ведет к улучшению зрительной продуктивности после операции кератотомии - на 28,3% и 20,2% после сквозной пересадки роговицы

9. Разработанный комплекс методик для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса, включающий компьютерную видеокератографию, исследование кошрастной чувствительности глаза и аберрометрию, является информативным и позволяет выявить самые ранние признаки заболевания. При латентных формах кератоконуса отмечаются изменения значений индексов кератоконуса, повышение уровня оптических аберраций высокого порядка и снижение показателей контрастной чувствительности на высоких частотах до 35,8%.

10 Компьютерная видеокератография является информативным методом для диагностики кератоконуса, помимо оценки видеокератографической картины важное значение имеют величины индексов кератоконуса. Однако нельзя

ориентироваться на абсолютные значения КГБА индекса при оценке развитых и далекозашедших стадий заболевания

11 Жесткие газопроницаемые контактные линзы являются высокоэффективным средством коррекции кератоконуса, позволяющим снизить уровень оптических аберраций глаза высокого порядка при 1 стадии - на 52%, при 2 стадии - на 61%, при 3 стадии - на 43%, достичь высокой остроты зрения и повысить уровень контрастной чувствительности в диапазоне высоких частот на 89,4%, 53,9%, 193% соответственно по сравнению с очковой коррекцией. Жесткие газопроницаемые контактные линзы повышают зрительную продуктивность при 1 -2 стадии кератоконуса на 20,5%, при 3-4 стадии - на 43%

12 Контактная коррекция пресбиопии мягкими контактными линзами является методом выбора, зрительный комфорт при этом методе коррекции достигается в 67% случаев Усложнение конструкции контактных линз ведет к появлению индуцированных аберраций высокого порядка и снижению зрительных функций Отмечено снижение остроты зрения с линзами различных конструкций от 4,3% до 16,1%, уровня контрастной чувствительности от 7,9% до 16,6% на высоких частотах, ухудшение зрительной трудоспособности от 12,8% до 17% При назначении этого вида коррекции пресбиопии необходимо учитывать медицинские, профессиональные, и психологические факторы в каждом конкретном случае

13. Выявление признаков сухого глаза в группах риска (кератоконус, длительное многолетнее использование жестких контактных линз, последствия хирургических вмешательств на роговице), подтвержденное данными импрессионной цитологии, позволяет патогенетически обоснованно применять гелевые заменители слезы и с их помощью улучшить переносимость жестких газопроницаемых контактных линз и снизить риск осложнений Стимуляторы репаративной регенерации позволяют добиться уменьшения явлений эпителиопатии, улучшить переносимость линз, снизить риск возможных

осложнений и расширить показания к назначению жестких газопроницаемых контактных линз в самых сложных случаях.

14. На основании полученных данных сформулированы практические рекомендации по оптимизации контактной коррекции первичных и вторичных Г аметропий

Список работ, опубликованных по теме диссертации. с

1 Егорова Г Б Повышение толерантности к жестким контактным линзам с помощью солкосерила // Офтальмологический журнал - 1983.-№ 4 -С.198-200.

2. Авешсов С Э., Егорова Г Б. Роль контактной коррекции в реабилитации лиц с высокой миопией. // Кн : Актуальные вопросы социальной офтальмологии. - М., 1985- С 84-87.

3. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Мамиконян В Р. Использование диафрагмы для решения вопроса о целесообразности контактной или хирургической коррекции аметропий // Вестник офтальмологии - 1985,- Т 101 - № 5- С 32-33.

4. Егорова Г Б , Аветисов С.Э.Сравнительная оценка влияния различных типов контактных линз на состояние глаза. // Вестник офтальмологии - 1986.- Т. 102.-№ 4 - С 67-72.

5. Егорова Г.Б., Рыбакова Е.Г , Чуркина М.Н Пути повышения переносимости контактных линз при высокой миопии и кератоконусе. // Тезисы докладов зональной научно- практической конференции 11-12 июня 1986г «Комплексное лечение и медико-социальная реабилитация лиц с остаточным зрением» - Уфа , 1986,- С. 92-93.

6. Егорова Г Б , Аветисов С.Э ,Варшавский В JI. Сравнительная клиническая характеристика контактных линз из различных материалов // Вестник офтальмологии,- 1987.- Т. 103,- № 1.- С. 46-48.

7. Чуркина М Н , Аветисов С Э , Рыбакова Е Г , Егорова Г Б Насадка на отечественный офтальмометр для фиксационной топокератометрии // Офтальмологический журнал -1989.- № 1.- С. 62-63.

8. Егорова Г Б, Аветисов С Э, Рыбакова Е Г, Чуркина М Н. Экспериментальное исследование точности метода фиксационной топогометрии // Офтальмологический журнал.- 1990.- № 2.- С. 110-113.

9. Егорова Г Б , Аветисов С Э, Чуркина М Н , Рыбакова Е Г Сравнительная оценка переносимости контактных линз и изучение возможностей ее повышения. // Офтальмологический журнал.- 1990.- № 3,- С. 166-170. «

10.Avetisov S.E., Egorova G.B., Rybacova Е. G. Corneal oxygen uptake and contact lenses. // International Congress «The Cornea».- Venice/ Ytaly, 16 th/18 th May 1996.- P. 125.

i

11.Rybacova E.G., Avetisov S.E., Churkina M.N., Egorova G.B., Nazarova N.N. Contact Lenses in the rehabilitation of patiens with eye astigmatism. // III International congress on immuno-reabilitation and reahabilitation in medicine.- Eilat, Israel,May 4-8, 1997.

12. Егорова Г Б Применение глазного геля Солкосерил в контактной коррекции зрения. // Журн Новое в офтальмологии -1999.-№ 4 - С 13

13.Егоров А. Е., Егорова Г Б Новый препарат искусственной слезы пролонгированного действия « Офтагель» для коррекции синдрома сухого глаза // Клиническая офтальмология - 2001.- Т 2 - № 3 - С 123-124.

14 Рыбакова Е Г , Егорова Г Б, Калинич Н И. Корнерегель - новый стимулятор репаративной регенерации //Клиническая офтальмология.- 2001.- Т.2- № 4-С 162-164.

15.Егоров ЕА, Егорова Г Б.. Муратова НВ. Современные аспекты терапии синдрома сухого глаза. // Кремлевская медицина - 2002,- №3 - С 49-50. 1 б.Аветисов С Э , Рыбакова Е Г , Егорова Г Б , Чуркина М Н , Бородина Н В , Боев В И Бифокальные контактные линзы как метод коррекции пресбиопии // Вестник офтальмологии,- 2003,- Т.119 - №4 - С 28-31.

17. Егорова Г Б , Н.В Бородина Контактные линзы в коррекции пресбиопии //Юбилейный симпозиум «Актуальные проблемы офтальмологии» Тезисы докладов - М , 26-27 сент, 2003 -С 112-113.

18 Егорова Г Б Латентный кератоконус Возможности его диагностики // Юбилейный симпозиум «Актуальные проблемы офтальмологии» Тезисы докладов - М , 26-27 сент 2003 -С 356-357.

19. Соколовский Г А, Сафонова Т Н, Егорова Г Б , Каспарова Е А , Сосновский В.В., Сипливый В И Тиаскопия и диагностика ранних дистрофических изменений роговицы при ССГ и кератоконусе с помощью биомикроскопии в поляризованном свете // Юбилейный симпозиум «Актуальные проблемы офтальмологии» Тезисы докладов.- М, 26-27 сент 2003 -С 421-422.

20. Егорова Г Б, Н В Бородина, И А.Бубнова Влияние бифокальных контактных линз на аберрации человеческого глаза // Вестник оптометрии -2003.-№4,-С 30-32.

21.Егорова ГБ, Н В Бородина, И А Бубнова Аберрации человеческого глаза, способы их измерения и коррекции // Клиническая офтальмология - 2003.- Т 4 -№4,-С 174-176.

22 Егорова Г Б , Н В Бородина Сравнительная оценка эффективности мягких контактных линз различных конструкций при коррекции пресбиопии // Офтальмология - 2004.-Т 1.-№ 1,- С 34-37.

23. Егорова Г Б Коррекция пресбиопии бифокальными линзами // В кн Актуальные проблемы офтальмологии Материалы конференции Ижевск, 2003,-С 263-264.

24. Егорова Г Б Применение офтагеля для повышения толерантности к жестким контактным линзам при кератоконусе // XI Российский национальный конгресс « Человек и лекарство» Тезисы докладов М , 19-23 апреля 2004-С 152

25. Егорова Г Б Сравнительная оценка эффективности применения солкосерила - глазного геля и корнерегеля для улучшения переносимости

жестких контактных линз. // XI Российский национальный конгресс « Человек и лекарство». Тезисы докладов. М, 19-23 апреля 2004,- С. 152 - 153.

26. Егорова Г Б Влияние жестких газопроницаемых и мягких би- и мультифокальных контактных линз на аберрации глаза и зрительные функции // В кн III Всероссийская школа офтальмологов Сборник научных трудов. - М , 2004-С 184-189.

27. Егорова Г Б. Возможности диагностики латентного кератоконуса // В кн. III Всероссийская школа офтальмологов Сборник научных трудов - М , 2004 -С 189-194.

28. Егорова Г.Б, Федоров A.A. Кератоконус и синдром сухого глаза // Клиническая офтальмология -2004.-Т 5.-№ 1.-С.29-31.

29. Егорова Г Б , Бородина Н В Контактная коррекция пресбиопии // В кн. Актуальные вопросы контактной коррекции. Тезисы докладов. М, 2003. - С 2425.

30. Аветисов С Э., Егорова Г Б , Бородина Н В Возрастная недостаточность аккомодации (пресбиопия)' терминология, теории возникновения, принципы коррекции. // Вестник офтальмологии. - 2004. - Т 120. - № 5. - С. 51-54.

31. Егорова Г Б Контактная коррекция кератоконуса и оценка ее эффективности //Вестник оптометрии . - 2004. - №2. - С. 31-33.

32. Душин Н.В., Егорова Г Б. Заболевания роговицы и склеры //В кн Рациональная фармакотерапия в офтальмологии Руководство для практикующих врачей Под ред. Е А Егорова - М , «Литтерра», 2004. - С 347 -391.

33. Аветисов С Э., Егорова ГБ, Бородина HB Контактная коррекция пресбиопии контактными линзами сложных конструкций // Глаз - 2004. -№2(36). - С.2-8.

34. Аветисов С.Э , Егорова Г Б , Федоров А А Повышение толерантности к жестким газопроницаемым контактным линзам с помощью медикаментозных средств при синдроме сухого глаза // Рефракционная хирургия и офтальмология -2004-Т4 -№3 - С. 11-17.

35. Возможности коррекции пресбиопии контактными линзами различных конструкций. //В кн Избранные вопросы рефракционной офтальмологии Оптический рынок в условиях ВТО прогнозы и перспективы Сборник материалов научно-практической конференции Тюмень, 2004 - С. 34-36. (соавт Аветисов С.Э., Егорова Г Б , Бородина HB)

Изобретения

1. Егорова Г.Б., Чуркина М.Н, Боев В И Универсальный пробный набор жестких газопроницаемых контактных линз для коррекции кератоконуса (патент РФ на изобретение № 2231814).

2. Егорова Г Б Способ центрации и стабилизации положения ЖКЛ, предназначенной для коррекции вторичных аметропии и роговичного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице (патент на изобретение № 2238064).

Принято к исполнению 18/01/2005 Заказ № 556

Исполнено 19/01/2005 Тираж 150 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www. autoreferat ru

РНБ Русский фонд

2005-4 42025

469

Коррекция рефракционных нарушений (аметропий) глаза занимает одно из важнейших мест в современной офтальмологии. Оптические аметропии можно условно разделить на первичные, возникающие в результате индивидуального рефрактогенеза и вторичные, являющиеся следствием изменений анатомо-оптических элементов глаза в результате хирургических вмешательств, травм, воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, а также возрастных изменений глаз. Коррекция аметропий может осуществляться как неинвазивными (очки и контактные линзы), так и инвазивными методами (интраокулярная и кераторефракционная хирургия).

Несмотря на большие успехи рефракционной хирургии, контактные линзы (КЛ) остаются общепризнанным видом коррекции аномалий рефракции. Их применение в случаях недостаточного эффекта рефракционных операций или лечения их осложнений является необходимым, а в ряде случаев единственным методом для получения , высоких функциональных результатов [35,101,110,140,241,246].

В клинической практике существует ряд ситуаций, при которых для осуществления оптимальной коррекции рефракционных нарушений контактными линзами и достижения их хорошей переносимости требуется решение комплекса задач и разработка системы оптимизации. К ним можно отнести:

1. Высокий роговичный астигматизм, при котором коррекция мягкими контактными линзами малоэффективна, а при использовании сферических (осесимметричных) жестких контактных линз часто не удается добиться их стабильного положения на роговице. Для достижения высоких функциональных результатов необходимо применение жестких контактных линз (ЖКЛ) более сложных конструкций (сфероторических, торических). При этом могут возникать проблемы адаптации.

2. Состояния после различных хирургических вмешательств на роговице и травм, в результате которых топография роговицы настолько изменена, что подбор линз стандартного дизайна, как правило, невозможен и переносимость линз не удовлетворительна.

Реабилитация пациентов может быть достигнута только при применении ЖКЛ. В этих случаях возможен подбор ЖКЛ обратной геометрии либо линз других специальных конструкций. Как правило, возникает необходимость решения проблем связанных с адаптацией ЖКП и их переносимостью.

3. Кератоконус - заболевание роговицы, при котором возникает ее деформация и истончение, что приводит к появлению неправильного роговичного астигматизма. Вопросам контактной коррекции и хирургическим методам лечения кератоконуса посвящены труды многих известных офтальмологов (Пучковская H.A., Титаренко З.Д., 1990; Копаева В.Г., Легких Л.С.,2000; Каспаров A.A.1979,1988; Каспарова Е.А. 2003; Слонимский Ю.Б.1993; Душин Н.В.,1990; Горгиладзе Т.У., Ивановская Е.В.,1996; Киваев A.A. 2000; Абугова Т.Д. 1986 и др).

При этом виде глазной патологии ЖКП в большинстве случаев являются единственным средством оптической коррекции, обеспечивающим достижение высоких зрительных функций.

Как правило, при этом должны быть использованы жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ) сложного дизайна, требующие специальной методики подбора с применением пробных наборов ЖГКП с различной конструкцией линз в зависимости от стадии кератоконуса. При кератоконусе в связи с явлениями эпителиопатии, более выраженными в области его вершины, особенно в развитых стадиях процесса, переносимость ЖКП может быть неудовлетворительной, что требует разработки системы постоянного медикаментозного мониторинга.

Своевременная и адекватная коррекция при кератоконусе способствует полной реабилитации пациентов. И чем раньше осуществлена контактная коррекция, тем лучше ее результат.

Поэтому своевременное и раннее выявление кератоконуса является важной задачей для выбора оптимального и обоснованного вида коррекции в каждом конкретном случае. Для этого необходима разработка комплекса информативных методик, которые давали бы возможность диагностики на самых его ранних стадиях развития, в том числе и субклинических. Одной из них является компьютерная видеокератография с возможностью применения различных математических программ и алгоритмов для ранней диагностики изменений топографии роговичной поверхности [250,300,301,303,304,305]. Оценка возможностей данного метода представляет собой актуальную и необходимую задачу.

В настоящее время, как в отечественной, так и в зарубежной литературе нет общепринятой терминологии для обозначения самых ранних субклинических стадий кератоконуса. На наш взгляд, самые начальные проявления заболевания, при которых отсутствуют какие - либо клинические симптомы при применении рутинных методов исследования, но признаки заболевания могут быть выявлены при применении специальных методов, целесообразно обозначить как стадию «латентного» или « субклинического» кератоконуса.

4. Пресбиопия - возрастное ослабление аккомодации, аспекты контактной коррекции которой (особенно при сочетании с первичными аметропиями) еще мало изучены. Оптимальная коррекция в этом случае требует применения линз специальных сложных конструкций. Для коррекции пресбиопии в настоящее время предложено много видов бифокальных и мультифокальных мягких контактных линз [57,199,224,264,223,103,347].

Однако сложная конструкция линз, с изменяющейся диоптрийной силой оптической зоны или с различными зонами для дали и для близи, приводит к некоторому снижению зрительных функций. Изучение этих проблем и выяснение возможностей коррекции пресбиопии в каждом конкретном случае представляет несомненный интерес.

Во всех перечисленных случаях могут потребоваться дополнительные меры для улучшения переносимости КП и возможности их использования.

Оптимизация - собирательный термин, включающий в себя выбор материала для контактных линз, их оптимальной конструкции, методов подбора, обеспечения адаптации с целью получения максимально высоких функциональных результатов, а также оценку эффективности контактной коррекции при различных видах аметропий.

Для осуществления системы оптимизации необходима апробация и применение новых современных полимерных материалов для изготовления контактных линз, а также совершенствование их дизайна и конструкции - это два основных направлениях развития контактной коррекции [35].

В последние годы у нас в стране появились новые газопроницаемые материалы для жестких контактных линз. Это имеет большое значение для развития контактной коррекции, так как в самых сложных случаях, таких как высокий роговичный астигматизм, кератоконус, состояниях после кератопластики или других вмешательствах на роговице, ее Рубцовых изменениях успешной может быть коррекция только жесткими контактными линзами [21,246]. Однако, именно в этих случаях, применение ЖКЛ из полиметилметакрилата (ПММА) не всегда возможно из-за угрозы осложнений.

Применение газопроницаемых материалов в этих случаях расширяет возможности подбора жестких линз, особенно в тех ситуациях, когда линзы из традиционного ПММА являются непереносимыми [35]. В связи с этим, несомненно, актуальной задачей является изучение возможностей уменьшения неблагоприятного воздействия на глаз КЛ, изготовленных из новых современных газопроницаемых материалов, и применения их в самых сложных случаях.

Конструкции и дизайн контактных линз, как жестких, так и мягких, также постоянно совершенствуется [21,248,283,309,349]. Однако, в ряде случаев, при выраженных изменениях топографии роговицы (кератоконус, последствия травм, хирургических вмешательств на роговице), не удается осуществить адекватный подбор жестких контактных линз. Поэтому дальнейшее совершенствование конструкции линз и поиск новых решений этой проблемы остаются важными и актуальными.

Важной составляющей системы оптимизации контактной коррекции зрения является точный и адекватный подбор ЖГКЛ, во многом определяющий хорошую переносимость линз и достижение высоких зрительных функций. Для его осуществления необходимо совершенствование методики подбора и разработка оптимальных параметров пробных наборов ЖГКЛ.

В ряде случаев, при выраженных изменениях поверхности роговицы не удается достичь адекватного подбора ЖГКЛ. В этих случаях для улучшения переносимости ЖГКЛ и уменьшения риска возможных осложнений, расширения показаний к назначению ЖГКЛ показано применение медикаментозных средств, что также является необходимой составляющей системы оптимизации контактной коррекции аметропий в самых сложных случаях.

Главной задачей контактной коррекции аметропий является достижение максимально высоких функциональных результатов. Для полноценной оценки качества зрения, получаемого с помощью какого - либо вида коррекции, в том числе и контактной, недостаточно определения только остроты зрения. Для этого необходимо применение комплекса более чувствительных методик. Одной из таких информативных методик является исследование контрастной чувствительности [17,13], с помощью которой возможно более точная оценка эффективности контактной коррекции первичных и вторичных аметропий.

В контактной коррекции зрения исследование аберраций глаза является ценным дополнением в комплексе исследований при измененной форме роговицы (астигматизм, кератоконус, рубцовые изменения), для оценки степени ее деформации, изменений структуры и прозрачности, а также для оценки эффективности применения контактных линз [270,273,332].

Таким образом, необходимо дальнейшее изучение возможностей уменьшения неблагоприятного влияния контактных линз на состояние глаза, а также усовершенствование диагностики и повышение эффективности коррекции рефракционных нарушений.

Целью настоящей работы является разработка системы оптимизации подбора и адаптации контактных линз, комплексная оценка влияния КЛ на состояние глаза и эффективности коррекции первичных и вторичных аметропий.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику подбора жестких газопроницаемых контактных линз с помощью метода компьютерной видеокератографии

2. Разработать пробные наборы жестких газопроницаемых контактных линз для коррекции кератоконуса, вторичных аметропий и нерегулярного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице.

3. Изучить влияние жестких газопроницаемых контактных линз на анатомо-физиологический статус роговой оболочки глаза.

4. Определить максимально эффективные способы коррекции жесткими газопроницаемыми контактными линзами при высоком роговичном астигматизме, нерегулярных роговицах, кератоконусе.

5. Оценить функциональные результаты и эффективность коррекции различных видов первичных и вторичных аметропий жесткими газопроницаемыими контактными линзами (сферическими, сфероторическими, линзами специальных конструкций).

6. Определить комплекс методик для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса.

7. Оценить возможности и изучить функциональные результаты коррекции пресбиопии контактными линзами различных конструкций.

8. Изучить возможности различных способов улучшения переносимости жестких контактных линз с помощью медикаментозных средств.

Научная новизна.

1. Впервые применена собственная методика подбора ЖКЛ с помощью компьютерной программы.

2. Предложен способ центрации и стабилизации положения жесткой контактной линзы, предназначенной для коррекции вторичных аметропий и роговичного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице (патент № 2238064).

3. Разработан универсальный набор ЖГКЛ для коррекции кератоконуса 1-4 стадии (патент на изобретение № 2231814), а также набор ЖГКЛ для коррекции вторичных аметропий и нерегулярного роговичного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице.

4. Разработан комплекс критериев для достоверной оценки степени влияния контактных линз на роговицу, который предусматривает использование как известных, так и впервые апробированных в работе методик (скорость поглощения кислорода роговицей с помощью кислородного монитора фирмы « Radiometer», тиаскопии)

5. Впервые проведена сравнительная оценка влияния ЖКЛ из ПММА и газопроницаемого материала «Boston - ХО» на роговицу, в том числе и при их длительном (15-20лет) использовании.

6. Определен комплекс методик для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса. Показано, что наиболее информативными методами являются компьютерная видеокератография, исследование контрастной чувствительности глаза и аберрометрия.

7. Впервые разработан комплекс методик для функциональной оценки эффективности коррекции первичных и вторичных аметропий контактными линзами, в числе которых впервые использованный для этих целей метод аберрометрии с помощью аберрометра Шака - Гартмана и проведена оценка его диагностической информативности и прогностической ценности

8. Впервые исследованы возможности контактной коррекции пресбиопии и оценены ее функциональные результаты с использованием контактных линз различных конструкций.

9. Изучены возможности применения и определены показания для применения медикаментозных препаратов (солкосерил, корнерегель, офтагель, видисик) в целях улучшения переносимости контактных линз и предупреждения осложнений при их длительном использовании

Практическая значимость работы.

Предложен и внедрен в клиническую практику комплекс методик для оценки анатомо-физиологического состояния роговицы с целью изучения исходного ее состояния при назначении контакных линз, а также для определения степени влияния КЛ при их длительном использовании.

Разработан и внедрен в практику лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ ГБ РАМН комплекс функциональных исследований для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса, оценки результатов и эффективности контактной коррекции аметропий и нерегулярного роговичного астигматизма.

Разработаны и внедрены в практику лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ ГБ РАМН наборы ЖГКЛ для коррекции астигматизма, кератоконуса и изменений роговицы после хирургических вмешательств.

Оценены возможности и определены показания для коррекции пресбиопии линзами различных конструкций, даны практические рекомендации.

Изучено влияние медикаментозных средств (солкосерила, корнерегеля и офтагеля и видисика) на роговицу и определены показания к их применению с целью улучшения переносимости КЛ и предупреждения осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Усовершенствование параметров пробных наборов для контактной коррекции высокого роговичного астигматизма, кератоконуса и вторичных аметропий после хирургических вмешательств на роговице и методики подбора ЖГКЛ с использованием данных компьютерной видеокератографии способствует осуществлению оптимальной и эффективной контактной коррекции зрения.

2. Применение современных газопроницаемых материалов для изготовления ЖГКЛ позволяет уменьшить неблагоприятное воздействие контактных линз на роговицу и расширить показания к их применению.

3. Система функциональных тестов для оценки результатов и эффективности контактной коррекции аметропий, включающая впервые использованные для этого методы (аберрометрия, исследование светового порога, чувствительности к ослеплению, времени реадаптации, зрительная трудоспособность), является информативной и позволяет достоверно оценить результаты коррекции аметропий.

4. Коррекция сферическими, сфероторическими ЖГКЛ и линзами специальных конструкций первичных и вторичных аметропий, в том числе кератоконуса и нерегулярного роговичного астигматизма - эффективный метод для достижения высоких функциональных результатов и полной реабилитации пациентов.

5. Применение комплекса информативных методов исследования для диагностики кератоконуса, в том числе и латентного (компьютерная видеокератография, аберрометрия, визоконтрастометрия), является целесообразным для выявления самых ранних признаков заболевания и оценки степени его прогрессирования.

6. Контактная коррекция пресбиопии является методом выбора для пациентов с эмметропией и различными видами аметропий.

7. Применение медикаментозных средств (солкосерила, корнерегеля и гелевых заменителей слезы) для улучшения переносимости контактных линз в ряде случаев является необходимым, патогенетически обоснованным и эффективным.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Научно - практической конференции «Актуальные вопросы контактной коррекции» (Москва,2003)

2. Ill Всероссийской школе офтальмологов (Москва,2004)

3. XI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004).

4. Научно - практической конференции «Избранные вопросы рефракционной офтальмологии. Оптический рынок в условиях ВТО: прогнозы и перспективы. (Тюмень, 2004).

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ РАЗЛИЧНЫХ КОНСТРУКЦИЙ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ АМЕТРОПИЙ.

выводы.

1. Впервые на достаточном клиническом материале (240 пациентов, 426 глаз) разработан комплекс мероприятий (выбор материала для изготовления КЛ и их конструкции, усовершенствование методики подбора, улучшение адаптации к жестким газопроницаемым контактным линзам, методы оценки влияния контактных линз из различных материалов на состояние глаза), позволяющие повысить эффективность контактной коррекции первичных и вторичных аметропий.

2. Разработанный комплекс методик для оценки влияния КЛ на анатомофизиологический статус роговицы с использованием как известных, так и впервые апробированных в работе методик (скорость поглощения кислорода роговицей с помощью кислородного монитора фирмы « Radiometer», тиаскопия), позволяет достоверно оценить степень влияния КЛ, изготовленных из различных материалов, на состояние роговицы.

3. Разработанный комплекс методик для функциональной оценки эффективности коррекции первичных и вторичных аметропий (визоконтрастометрия, аберрометрия, определение зрительной продуктивности) обладает высокой диагностической информативностью и прогностической ценностью. Он позволяет оценить, в сравнении с исходными данными, потенциальный уровень зрительных функций, а также уровень оптических аберраций глаза при каждом виде рефракционных нарушений.

4. Применение жестких газопроницаемых контактных линз, изготовленных из материала «Boston», позволяет сократить период адаптации к контактным линзам на 50%, снизить степень гипоксии роговицы на 31,7%, следствием чего является уменьшение реактивного отека роговицы на 4,6% при адаптации и на 4,1% при ношении жестких газопроницаемых контактных линз. О снижении неблагоприятного воздействия жестких газопроницаемых контактных линз на роговицу, по сравнению с жесткими контактными линзами из полиметилметакрилата, свидетельствуют меньшие изменения кривизны, чувствительности роговицы, стабильности прекорнеальной слезной пленки, эпителия и минимальная реакция заднего эпителия роговицы на гипоксический стресс.

5. Длительное динамическое наблюдение выявило уменьшение неблагоприятного воздействия на эпителий роговицы при применении газопроницаемых контактных линз: изменения отмечены в два раза реже чем, при назначении жестких контактных линз из полиметилметакрилата.

6. Контактная коррекция сферическими жесткими газопроницаемыми контактными линзами является эффективным средством коррекции различных аномалий рефракции, позволяющим достичь высокой остроты зрения (0,9 ± 1,2), снижения уровня астигматических аберраций глаза на 76,4%, аберраций высокого порядка - на 59%. Увеличение показателей контрастной чувствительности на высоких частотах достигает 61,4%, повышение зрительной продуктивности - 23,5%, по сравнению с очковой коррекцией.

7. Применение сфероторических жестких газопроницаемых контактных линз в случаях высокого роговичного астигматизма позволяет достичь большего соответствия внутренней поверхности линз и поверхности роговицы, лучшей их центрации и стабильности. В результате снижается уровень кома-подобных оптических аберраций, повышается острота зрения на 12,5%, улучшение показателей контрастной чувствительности на высоких частотах составляет 51%, зрительной работоспособности на 16,1% по сравнению с теми же показателями при коррекции сферическими жесткими газопроницаемыми контактными линзами у тех же пациентов.

8. Коррекция рефракционных нарушений после хирургических вмешательств на роговице и травм с помощью жестких газопроницаемых контактных линз высокоэффективна и позволяет снизить уровень оптических аберраций глаза высокого порядка после операции радиальной кератотомии на 47,9%, после сквозной кератопластики - на 51,3% и травм роговицы - на 58%, достичь высокой остроты зрения, повысить показатели контрастной чувствительности на высоких частотах, на 49,4%, на 74,4%, на 8,7% соответственно, по сравнению с очковой коррекцией. Повышение зрительных функций ведет к улучшению зрительной продуктивности после операции кератотомии - на 28,3% и 20,2% после сквозной пересадки роговицы.

9. Разработанный комплекс методик для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса, включающий компьютерную видеокератографию, исследование контрастной чувствительности глаза и аберрометрию, является информативным и позволяет выявить самые ранние признаки заболевания. При латентных формах кератоконуса отмечаются изменения значений индексов кератоконуса, повышение уровня оптических аберраций высокого порядка и снижение показателей контрастной чувствительности на высоких частотах до 35,8%.

10. Компьютерная видеокератография является информативным методом для диагностики кератоконуса, помимо оценки видеокератографической картины важное значение имеют величины индексов кератоконуса. Однако нельзя ориентироваться на абсолютные значения К1БА индекса, при оценке развитых и далекозашедших стадий заболевания.

11. Жесткие газопроницаемые контактные линзы являются высокоэффективным средством коррекции кератоконуса, позволяющим снизить уровень оптических аберраций глаза высокого порядка при 1 стадии - на 52%, при 2 стадии - на 61%, при 3 стадии - на 43%, достичь высокой остроты зрения и повысить уровень контрастной чувствительности в диапазоне высоких частот на 89,4%, 53,9%, 193% соответственно, по сравнению с очковой коррекцией. Жесткие газопроницаемые контактные линзы повышают зрительную продуктивность при 1-2 стадии кератоконуса на 20,5%, при 3-4 стадии - на 43%.

12. Контактная коррекция пресбиопии мягкими контактными линзами является методом выбора, зрительный комфорт при этом методе коррекции достигается в 67% случаев. Усложнение конструкции контактных линз ведет к появлению индуцированных аберраций высокого порядка и снижению зрительных функций. Отмечено снижение остроты зрения с линзами различных конструкций от 4,3% до 16,1%, уровня контрастной чувствительности от 7,9% до 16,6% на высоких частотах, ухудшение зрительной трудоспособности от 12,8% до 17%. При назначении этого вида коррекции пресбиопии, необходимо учитывать медицинские, профессиональные и психологические факторы в каждом конкретном случае.

13. Выявление признаков сухого глаза в группах риска (кератоконус, длительное многолетнее использование жестких контактных линз, последствия хирургических вмешательств на роговице), подтвержденное данными импрессионной цитологии, позволяет патогенетически обоснованно применять гелевые заменители слезы и с их помощью улучшить переносимость жестких газопроницаемых контактных линз и снизить риск осложнений. Стимуляторы репаративной регенерации позволяют добиться уменьшения явлений эпителиопатии, улучшить переносимость линз, снизить риск возможных осложнений и расширить показания к назначению жестких газопроницаемых контактных линз в самых сложных случаях.

14. На основании полученных данных, сформулированы практические рекомендации по оптимизации контактной коррекции первичных и вторичных ' аметропий.

Практические рекомендации.

1.Для изготовления ЖКЛ рекомендуется использование современных материалов с высоким коэффициентом кислородной проницаемости (Dk), среди которых в нашей стране наиболее известен - Boston - ХО (Dk = 140 ед).

2. При коррекции аметропий с высоким роговичным астигматизмом (более 2,5 дптр) для достижения лучшей центрации, стабильного положения линзы на роговице и получения максимально высоких функциональных результатов, необходимо применение сфероторическихЖГКЛ.

3. Контактная коррекция вторичных аметропий после хирургических вмешательств на роговице (СКП, кератотомия) наиболее успешна при использовании однорадиусных ЖГКЛ увеличенного диаметра, без периферического уплощения. Применение линз данного типа дает возможность их адекватного подбора в большинстве случаев.

4. Для диагностики субклинических форм кератоконуса целесообразно использовать такие методы исследования, как компьютерная видеокератография, аберрометрия и визоконтрастометрия, которые в этих случаях обладают высокой диагностической и прогностической ценностью.

5. Контактная коррекция кератоконуса требует применения ЖГКЛ специальных конструкций. Наиболее оптимальной является трехрадиусная конструкция линз, параметры которых изменяются в определенной зависимости от стадии кератоконуса.

6. При коррекции пресбиопии с помощью контактных линз важно выяснить мотивацию их использования.

Применение би- и мультифокальных МКЛ дает оптимальные результаты в тех случаях, когда пациенты, в связи с имеющейся глазной патологией или при неполной оптической коррекцией аметропий, на протяжении жизни не имели высокой остроты зрения вдаль. Лучшие результаты достигаются с мультифокальными МКЛ. При необходимости более четкого зрения вдаль, возможно использование усовершенствованной системы «monovision» (КЛ «MultiVue» либо комбинации бифокальной или мультифокальной линзы на одном, как правило, не доминантном глазу и монофокальной КЛ на другом глазу).

- При неудовлетворительной остроте зрения вдаль или необходимости изменения оптической силы КЛ для близи более чем на 2,5 дптр, возможны компромиссные варианты коррекции. Они достигаются путем увеличения оптической силы линзы для дали доминантного или для близи недоминантного глаза.

- При назначении КЛ для коррекции пресбиопии необходимо учитывать как медицинские, психологические, так и профессиональные факторы в каждом конкретном случае.

7. Для успешной адаптации ЖГКЛ и снижения риска осложнений у больных с кератоконусом, после перенесенных кераторефракционных операций, сквозной пересадки роговицы, травм, а также в случаях аметропий, сочетающихся с высоким роговичным астигматизмом, необходимо применение медикаментозных средств, таких как гелевые заменители слезы (Офтагель, Видисик) и стимуляторы репаративной регенерации (Солкосерил, Корнерегель).

Гелевые заменители слезы могут назначаться как монопрепараты 2 раза в день. При неудобстве применения Видисика до одевания линзы, эффективно использование комбинации этих препаратов: Офтагель - утром, Видисик - на ночь.

Корнерегель и Солкосерил также могут применяться как монопрепараты, так и в сочетании с гелевыми слезозаменителями. Наиболее целесообразно использование комбинации Корнерегеля - утром, Видисика - на ночь.

Солкосерил назначается в сочетании с Офтагелем: утром закапывается Офтагель, через 20 - 30 мин. - Солкосерил инстиллируется на контактную линзу, после снятия линзы в конъюнктивальную полость закапывается Солкосерил и Офтагель на ночь.