Оптимизация комплексной профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с хронической поччной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Галимова, Альбина Зуфаровна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация комплексной профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с хронической поччной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

ДИССЕРТАЦИЯ

Оптимизация комплексной профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с хронической поччной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Галимова, Альбина Зуфаровна Уфа 2012 г.

Ученая степень: кандидата педагогических наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация комплексной профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с хронической поччной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

На правах рукописи

Галимова Альбина Зуфаровна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.01.14-Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

уФа"2012 005055584 4

с/

005055584

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель: Чуйкин Сергей Васильевич- Заслуженный

врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии

Официальные оппоненты: Герасимова Лариса Павловна-доктор

медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Мамедов Адиль Аскерович- доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный Медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

ЕХ>

Защита диссертации состоится «3» с^рлссх^Лл 2012г. в /О часов на заседании диссертационного совета Д.20к.006.0(г при ГБОУ ВПО«Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (450000, Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «¿^3» сисЯя^*.? 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н. М.М. Валеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди актуальных проблем стоматологии важное место занимают вопросы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у пациентов с тяжелой соматической патологией. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является тяжелым соматическим заболеванием, часто приводящим к инвалидности (Томилина H.A., 2009).

Число больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) неуклонно возрастает. Все больные с тХПН нуждаются в постоянной заместительной почечной терапии, среди которой наиболее распространенной является гемодиализ. Популяция больных с тХПН во всем мире насчитывает более 1,7 млн. пациентов, из них 1,3 млн. получают гемодиализное лечение (Пушкина A.B., 2005), обеспечивающее поддержание жизни на достаточно высоком уровне.

В группе больных тХПН, находящихся на гемодиализе (ГД) параметры физического функционирования приближаются к значениям в контрольной группе, повышая значимость стоматологических критериев на социальную и психологическую адаптацию. Многие больные, получающие ГД, ведут активную социальную жизнь (работают, путешествуют), поэтому состояние полости рта у них в большей степени влияет на социальные и психологические компоненты качества жизни (Ящук Е.В., 2009).

Исследования состояния полости рта у больных с тХПН выявили высокую распространенность заболеваний тканей полости рта и, как следствие, значительную нуждаемость в стоматологической помощи (Bots С.Т., 2006; Sung J.M., 2006; Vestern M., 2007).

анемией, снижением количества гемоглобина, поражением сердечнососудистой, нервной системы, эндокринными и другими нарушениями ( Осокин М.Н., 2007).

Уремическая энцефалопатия приводит к психосоматическим расстройствам (Рыбакова К.В.,2004), что затрудняет стоматологическую реабилитацию в связи с неспособностью пациентов объективно оценивать свое состояние (Выговская Е.М.,2002).

Биохимические исследования ротовой жидкости у пациентов с тХПН выявили значительные изменения, по сравнению с контрольной группой. Так, отмечено увеличение содержания мочевины, концентрации креатинина, активности ферментов - аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и другие нарушения (Орехов Д.Ю., 2009).

Разработка дополнительных мероприятий по профилактике и лечению стоматологических заболеваний у пациентов с тХПН в основном направлена на борьбу с ксеростомией слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, гиперестезией зубов, коррекцию микроэлементного состава и кислотно-щелочного состояния ротовой жидкости, улучшению гигиены полости рта (Осокин М.В., 2007; Орехов Д.Ю., 2009; Ящук Е.В., 2009).

У детей с тХПН профилактика и лечение стоматологических заболеваний разработана не достаточно. С учетом возрастных физиологических и клинико-анатомических особенностей детского организма необходимо изучить патогенетические механизмы возникновения стоматологической патологии у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе с целью разработки дополнительных корригирующих лечебно-профилактических мероприятий.

Цель исследования

Обоснование применения в оптимизации комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей с тХПН, находящихся

на гемодиализе жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля лекарственного и пчелиного воска.

Задачи исследования:

1. Выявить основные жалобы на состояние полости рта, предъявляемые пациентами с тХПН, находящимися на гемодиализе.

2. Провести оценку состояния слизистой оболочки полости, языка, красной каймы губ, пародонта; изучить состояние гигиены полости рта у детей с ХПН в терминальной стадии, находящихся на гемодиализе.

3. Выявить особенности кариозных и некариозных поражений зубов у больных в терминальной стадии, находящихся на гемодиализе.

4. Оценить скорость саливации, вязкость ротовой жидкости и ее кислотно-щелочное состояние у обследуемой группы больных.

5. Изучить некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с тХПН до и после процедуры гемодиализа (кальций, магний, фосфор, белок, Тбк-активные продукты).

6. Разработать, патогенетически обосновать и оценить эффективность применения предложенного способа в комплексной профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное стоматологическое обследование у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе. Выявлен высокий уровень ксеростомии слизистой оболочки красной каймы губ и полости рта, кровоточивости десен; частая распространенность жалоб на неприятный вкус и чувство жжения в полости рта, гиперестезию зубов.

Впервые обнаружена взаимосвязь между снижением скорости саливации, повышением вязкости, увеличением РН ротовой жидкости у пациентов с тХПН и поражением слизистой оболочки полости рта, высокой распространенностью и интенсивностью заболеваний пародонта и плохой гигиеной полости рта. У пациентов с тХПН отмечено преобладание некариозных поражений зубов.

После процедуры гемодиализа выявлено снижение уровня кальция, магния, фосфора, белка в ротовой жидкости у пациентов с тХПН.

Впервые разработан, патогенетически обоснован способ комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе, включающий применение после гемодиализа в полости рта жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска. Это позволило получить положительные клинические результаты, подтвержденные данными об улучшении состояния слизистой оболочки полости рта, пародонта и гигиены полости рта, а также функциональными и биохимическими показателями ( приоритетная справка на изобретение «Способ местного лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью с применением жевательного фито-субстрата» №2012136623 от 27.08.2012г.).

Практическая значимость работы

Полученные данные стоматологического, параклинического и биохимического обследования пациентов с тХПН, находящихся на гемодиализе могут повысить эффективность разработки лечебно-профилактических мероприятий у данной группы больных.

Внедрение разработанного способа комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе, включающей применение после гемодиализа в полости рта жевательного фито-субстрата на основе экстракта коря дягиля и пчелиного воска позволит получить положительные клинические результаты - улучшить состояние слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, пародонта, гигиены полости рта.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей с тХПН, находящихся на гемодиализе отмечается высокая стоматологическая заболеваемость, обусловленная патологией функции почек,

которая проявляется в полости рта ксеростомией красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, кровоточивостью десен, неприятным вкусом во рту, чувством жжения в полости рта, гиперчувствительностью зубов, высокой распространенностью поражений тканей пародонта, плохим уровнем гигиены полости рта.

2. Динамика исследования ротовой жидкости у пациентов с тХПН до и после гемодиализа показала снижение уровня кальция, магния, фосфора, белка. Уровень Тбк-активных продуктов не изменялся. До и после гемодиализа была снижена скорость выделения слюны, а вязкость и РН ротовой жидкости были достоверно повышены. Полученные данные имеют значение в разработке и патогенетическом обосновании профилактики и лечения стоматологических заболеваний при данной патологии.

3. Применение в комплексном лечении и профилактике стоматологических заболеваний у детей с тХПН , находящихся на гемодиализе, разработанного и патогенетически обоснованного способа лечения с применением в полости рта жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска, позволило получить положительные клинические результаты - снизить уровень поражения слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и пародонта, улучшить состояние гигиены полости рта.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведено стоматологическое обследование 112 пациентов. Он участвовал в проведении биохимических, функциональных, параклинических, лабораторных методах исследования и обосновании создания жевательного фито-субстрата.

стоматологических заболеваний у пациентов с тХПН, находящихся на гемодиализе в клинической практике и учебном процессе.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ХШ Международной научной конференции «Здоровье семьи - 21век» (г. Хургада-Пермь, 2009); 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в Республике Башкортостан (Уфа, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009); Республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Уфа, 2010); Республиканской конференции стоматологов «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2011); Международной конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2012», посвященной 80-летию БГМУ, 10-летию общественной организации «Медики Башкортостана», Году благополучного детства и укрепления семейных ценностей, Дню медицинского работника (Уфа, 2012); 77-й Российской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 80-летию БГМУ «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2012); заседании Проблемной комиссии по специальности «Стоматология» и межкафедральном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии, пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздравсоцразвития России (Уфа, 2012).

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в отделении гемодиализа Республиканской детской клинической больницы г. Уфы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии при чтении лекций и проведении практических занятий

на стоматологическом и педиатрическом факультетах ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздравсоцразвития России.

Сведения о публикациях

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них- 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, Получена приоритетная справка на изобретение «Способ местного лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью с применением жевательного фито-субстрата» №2012136623 от 27.08. 2012г.

Объем и структура диссертации

Структура диссертации представлена: введением, тремя главами, обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями, списком литературных источников. Работа изложена на 117 страницах, иллюстрирована 27 рисунками и 20 таблицами. Библиографический список включает 188 источников, из них 37 отечественных, и 157 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 112 детей в возрасте от 15 до 18 лет. Из них 68 девочек и 44 мальчика. Основную 1 группу составили 52 ребенка с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, находящихся на амбулаторном программном гемодиализе, 2 группу сравнения составили 30 детей с хронической почечной недостаточностью в стадии компенсации. В контрольную группу были включены 30 детей того же возраста без заболеваний почек и других хронических соматических болезней.

Работа выполнена в ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии, заведующий кафедрой -проф. Чуйкин C.B.; на кафедре биологической химии, заведующий кафедрой -проф. Камилов Ф.Х.; на кафедре фармакогнозии с курсом ботаники и основ

фитотерапии, заведующая кафедрой- проф. КудашкинаН.В.; на базе отделения гемодиализа и трансплантации почки Республиканской детской клинической больницы гор. Уфы, гл. врач к.м.н. Ахметшин Р.З.

Гемодиализ осуществляли на аппарате искусственная почка Fresenius 4008Н, 5008S, 5008 с диализаторами F4-F7, FX40; FX60- в стандартных условиях с использованием бикарбанатного раствора с содержанием в диализируюшей жидкости натрия в концентрации -21,0 г/л, кальция - 0,9 г/л. Гипокоагуляцию на диализе осуществляли введением фраксипарина, фрагмина, гепарина. Лечение нефрогенной анемии проводили с применением венофера, амальтофер-фола. Коррекцию нарушения кальциевого обмена осуществляли препаратами карбоната кальция до 900 мг/сут. кальций-ДЗ-никомед, рокальтрол до 0,25 мкг/сут. Диализная программа у пациентов была индивидуальной с учетом «сухой массы», прибавки массы тела в междиализный период и других параметров, составлял 9 часов в неделю по 2 сеанса - 2 . Обеспеченная доза диализа (индекс Kt/v) (Даургидас Д.Т., 2003) составила -1,3 до 2, процент удаления мочевины 71±3%. Срок диализной терапии составил от 1 до 3 лет. Дети были включены в исследование с информированного согласия каждого из них и их родителей.

В работе проведено изучение стоматологического статуса, физико-химических свойств ротовой жидкости, а так же определение общего кальция, фосфора, магния в ротовой жидкости у детей, находящихся на гемодиализе. Стоматологическое обследование включало внешний осмотр, распространенность кариеса определяли в процентах, интенсивность по индексу «КПУ», состояние слизистой оболочки полости рта, состояние тканей пародонта оценивали с помощью индекса «КПИ», уровень гигиены полости рта определяли по методике ИОПР-У (Green I.C., Vermilion J.K., 1964). В ротовой жидкости определяли содержание общего белка, общего Ca, Р, Mg ( наборы реагентов «Вектор-Бест») и Тбк - активные продукты (наборы реагентов «АГАТ-МЕД»), с целью изучения ее физико-химических свойств до сеанса

гемодиализа, в течение первого часа после процедуры, а так же после применения в полости жевательного фито-субстрата исследовали РН ротовой жидкости. Скорость саливации изучали по методике Т.Д. Рединовой (1994). Кинетическую вязкость ротовой жидкости определяли стеклянным вяскозиметром ВПЖ-4.

В качестве фитопрепарата применяли жевательный фито-субстрат (ЖФС) на основе пчелиного воска и экстракта корня дягиля лекарственного (Archangelicaofficinalis Hoffm) ГОСТ 21569-76. Корень дягиля лекарственного содержит 0,35- 1,9% эфирного масла. Всего в эфирном масле корней дягиля идентифицировано 118 компонентов, обладает свойством улучшения саливации, антибактериальными, антиоксидантными, диуретическими, противоотечными, противовоспалительными, спазмолитическими, мембра-нопротекторными , противоанемическими и др. свойствами.

Пчелиный воск ГОСТ № 21179-2000 - твердое зернистое вещество, выделяемое восковыми железами молодых пчел при употреблении ими меда или пыльцы. В нем более 300 различных соединений (сложные эфиры, свободные жирные кислоты, углеводороды, вода, ароматические вещества, почти все макро- и микроэлементы, каратиноиды -12,8мг (4096 МЕ) в 100 г воска, что в 400 раз больше, чем в моркови.

Пчелиный воск рекомендуется как лекарство противовоспалительного, ранозаживляющего, смягчающего характера, используется для очищения полости рта и укрепления десен, обладает способностью сорбировать вредные вещества, обладает эффектом жевательной резинки. После процедуры гемодиализа было предложено жевать в полости рта в течение 10-15 минут и затем сплюнуть оставшийся фито-субстрат. Полость рта ополаскивали чистой водой, дальше производился забор ротовой жидкости для определения биохимических показателей: кальций, магний, фосфор, общий белок и Тбк-активные продукты обмена. Оценка субъективных ощущений состояния полости рта была проведена с помощью составленного вопросника на кафедре

стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России.

Полученные результаты были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программ «Microsoft Excel for Windows» и «Биостат». При описании количественных признаков использовали среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (с), ошибку средней арифметической (ш). В работе были применены статистические критерии: при сравнении количественных переменных двух независимых групп критерий Стьюдента (t), для сравнения относительных долей - Z- критерий. Проверка статистических гипотез заключалась в сравнении полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05. При р<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза.

Результаты собственных исследований

В соответствии с целями настоящей работы проведено обследование 52 детей с тХПН, находящихся на гемодиализе (1 группа), развившейся на фоне врожденных и наследственных аномалий почек: среди них преобладали больные с уропатиями, в том, числе осложненными мочевой инфекцией-21 ребенок -40,4% случаев, с кистозной и бескистозной дисплазией почечной ткани -10 детей-19,2% случаев, тубулопатиями -1 ребенок- 1,9% случаев, наследственным нефритом с тугоухостью и без нее-3 детей - 5,8% случаев. Приобретенные заболевания у 17 детей в - 32,7 % случаев вдвое реже были причиной развития тХПН, у детей находящихся на гемодиализе, что совпадает с многочисленными данными литературы. Во 2 группе сравнения у детей с ХПН в стадии компенсации причинами заболевания являлись врожденные и наследственные аномалии почек: уропатии, в том, числе осложненные мочевой инфекцией -у 6 детей в- 20,0 % случаев; кистозная и бескистозная дисплазия почечной ткани - у 4 детей в- 13,4 % случаев; тубулопатии- у 8 детей в- 26,7% случаев; наследственный нефрит с тугоухостью и без нее у -1 ребенка в-3,3%

случаев. Приобретенные заболевания были причинами развития ХПН у 6 детей - в 20 % случаев.

Программный гемодиализ представляет собой сложную систему воздействия на обмен веществ организма ребенка. Для характеристики состояния диализного пациента, как правило, использовали показатели, определяющие направленность белкового метаболизма, распределения основных макроэлементов, накопления конечных продуктов азотистого обмена, а так же другие клинико-лабораторные данные, оказывающие существенное влияние на выживаемость больных, находящихся на хроническом гемодиализе. (Таблица 1)

Таблица 1

Уровень гемоглобина и некоторых биохимических констант сыворотки

крови у детей с ХПН, находящихся на программном гемодиализе.

Показатели Контрольная группа Пациенты с ХПН в междиализный период Р

Гемоглобин, г/л 128,5±4,12 107,0±3,19 <0,05

Общий белок, г/л 83,6±1,16 77,5±1,11 <0,01

Альбумины, г/л 47,7± 1,18 40,4±0,79 <0,01

Креатинин, 94,0±3,0 76,0±37,1 <0,01

мкмоль/л

Билирубин общий 6,7±0,27 8,1±0,14 >0,05

ммоль/л

Глюкоза, ммоль/л 4,18±0,34 4,8±0,32 >0,1

ACT, МЕ/л 7,72±0,22 15,4±1,63 <0,001

АЛТ, МЕ/л 8,7б±0,31 12,9±1,04 <0,05

Са общий,

ммоль/л 2,34±0,093 2,21±0,111 >0,01

Са 2+, ммоль/л 1,21±0,050 0,99±0,041 <0,01

Р, ммоль/л 1,20±0,071 2,06±0,12 <0,001

К+, ммоль/л 4,29±0,16 4,93±0,31 <0,05

Na+, ммоль/л 141,1±0,36 138,9±0,56 >0,5

Щелочная 56,6±4,34 78,8±5,37 <0,01

фосфатаза

Результаты определения биохимических показателей позволяют констатировать, что у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, отмечается снижение гемоглобина, общего белка и альбумина, повышены содержание креатинина, мочевины, билирубина, холестерина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Уровень общего кальция и ионов натрия не претерпевал существенных изменений, в то время как ионизированного кальция было несколько снижено, а калия повышено. Эти данные в целом соответствуют литературным и подтверждают сведения о том, что у больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе, наблюдаются нарушения белкового, липидного и минерального обмена.

Стоматологический статус у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.

При обследовании полости рта у детей с ХПН, находящихся на лечении гемодиализом мы принимали во внимание субъективные ощущения детей в полости рта. Дети с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на программном гемодиализе( 1 группа) в ряде случаев предъявили жалобы на появление на фоне ксеростомии: на сухость красной каймы губ в- 73,1±6,2 % случаев, во 2 группе детей в 46,7±9,1% случаев (р<0,05), в группе контроля в-6,7±3,4% случаев (р<0,001); в 1 группе сухость слизистой оболочки полости рта составила- 84,6±5,0% случаев, во 2 группе в- 53,3±9,1% случаев (р<0,001), в группе контроля в- 3,3±3,3% случаев (р<0,001); чувство жжения в полости рта в 1 группе- 19,2±5,5% случаев, во 2 группе детей в-13,3±6,2% случаев(р>0,05); кровоточивость десен в 1 группе встречалась в- 30,8±6,4% случаев, во 2 группе в-23,3±7,7% случаев (р >0,05), в группе контроля - 6,7±3,4% случаев (р<0,05,); неприятный вкус во рту в 1 группе отмечался в- 57,7±6,7% случаев, во 2 группе детей в-43,3±9,1% случаев (р>0,05),в контрольной группе жалобы на чувство жжения в полости рта и неприятный вкус во рту отсутствовали (Таблица 2).

Таблица 2

Субъективные ощущения в полости рта у детей с тХПН, находящихся на

гемодиализе

Сухость губ, % Сухость СОПР, % Чувство жжения в пр, % Кровоточивость десен,% Неприятный вкус во рту, %

Дети на гемодиализе 73,1±6,2 84,6±5,0 19,2±5,5 30,8±6,4 57,7±6,7

Дети с ХПН в стадии компенсации 46,7±9,1* 53,3±9,1 ** 13,3±6,2 23,3±7,7 43,3±9,1

Контрольная группа 6,7±3,4** 3,33±3,3 ** нет 6,7±3,4* нет

Примечание: различия достоверны относительно детей с тХПН, находящихся на гемодиализе *р<0,05; **р<0,001

Дети с тХПН, находящиеся на гемодиализе отмечали повышенную чувствительность зубов от термических и химических раздражителей, так гиперестезию в данной группе отметили 23 ребенка -44,2±6,9% случаев, во 2 группе детей частота гиперестезии зубов составила-10,0±5,5% случаев (р<0,05) ее отметили 3 человека , в контрольной группе гиперестезия зубов встречалась у 1 ребенка- в 3,3±3,3% случаев (р<0,05).

Слизистая оболочка полости рта была бледной в группе детей с тХПН, находящихся на гемодиализе (1 группа) в- 65,4±6,6% случаев, в группе детей в стадии компенсации (2 группа) в- 60,0±8,9% случаев (р<0,05),в группе контроля- 3,3±3,3% случаев (р<0,001); слизистая оболочка полости рта была отечной в 1 группе в- 76,9±5,8% случаев (р>0,5), во 2 группе в-66,7±8,6% случаев (р>0,05); гиперкератоз отмечался в 1 группе детей в- 19,2±5,5% случаев, во 2 группе детей в-16,7±6,8% случаев (р<0,05); отечность языка отмечалась в 1 группе детей, в- 61,5±6,7% случаев, во 2 группе детей в -53,3±9,1% случаев (р>0,05); обложенность языка в 1 группе детей в - 78,8±5,7% случаев, во 2 группе детей в - 73,3±8,08% случаев (р>0,05), в группе контроля данные изменения на слизистой оболочке не наблюдались.

Нами были изучены распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей с тХПН, находящихся на лечении гемодиализом. Распространенность кариеса у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе составила (1 группа)-88,5±4,4% случаев, во 2 группе детей составила 86,7±6,4 (р>0,05), в группе контроля распространенность кариеса составила-83,3±6,8% случаев, (р>0,05). Изучение распространенности кариеса не показало достоверных различий в обследуемых группах детей. Интенсивность кариеса зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе составила-4,21±0,24; во 2 группе детей составила-3,92±0,1,(р> 0,05) ,в группе контроля- 3,4±0,28 ( р < 0,05). У детей с тХПН, находящихся на гемодиализе интенсивность кариеса была достоверно выше показателя в контрольной группе (ТаблицаЗ).

Таблица 3

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей с тХПН,

находящихся на гемодиализе

Распространенность кариеса зубов,% КПУ

1 Основная группа 88,5±4,4 4,21±0,24

2 группа 86,7±6,4 3,92±0,14

Контрольная группа 83,3±6,8 3,4±0,28*

Примечание: *различпя достоверны относительно детей с тХПН, находящихся на гемодиализе р<0,05

Состояние гигиены полости рта оценивали по индексу Грин-Вермилионна, среднее значение по зубному налету у детей с тХПН, находящихся на лечении гемодиализом составило- 2,2±0,06 оценивался как плохой уровень гигиены полости рта; во 2 группе детей среднее значение по зубному налету составило- 1,54±0,06 (р<0,001); в контрольной группе показатель составил -1,13±0,08 (р<0,001) (Таблица 4).

Таблица 4

Гигиеническое состояние полости рта у детей с тХПН, находящихся на

гемодиализе

Группа обследуемых\ Зубной налет 1 группа 2 группа Контрольная группа

ИГР-У 2,2±0,06 1,54±0,06* 1,13±0,08*

Примечание: * различия достоверны относительно детей с тХПН, находящихся на гемодиализе р<0,001

Состояние тканей пародонта изучали при помощи пародонтального индекса КПИ. Данное исследование позволило установить, что у детей с Х1Ш, находящихся на гемодиализе распространенность заболеваний пародонта составляет 92,3% случаев, во 2 группе детей в -80,0±7,3% случаев (р>0,05) результат в контрольной группе составил- 56,7±9,1% случаев (р<0,05). Интенсивность поражений тканей пародонта у детей, с ХПН, находящихся на гемодиализе 2,89±0,01 , во 2 группе детей этот показатель составил 2,19±0,08 (р<0,05), в контрольной группе показатель составил- 1,27±0,02 (р<0,05) (Таблица 5).

Таблица 5

Распространенность и интенсивность поражений тканей пародонта у

детей с тХПН, находящихся на гемодиализе

Распространенность поражений пародонта,% КПИ

Основная группа 92,3 2,89±0,01

Группа сравнения 80,0±7,3 2,19±0,08*

Контрольная группа 56,7±9,1* 1,27±0,02*

Примечание: * различия достоверны относительно детей с тХПН, находящихся на гемодиализе р<0,05;

Значения распространенности и интенсивности поражений тканей пародонта у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе были достоверно выше показателей в контрольной группе.

Оценка субъективных ощущений в полости рта у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе проводилась после применения жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска в течение 2 недель 3 раза в день между приемами пищи пациенты с тХПН, находящиеся на гемодиализе отметили улучшение состояния полости рта. Клинически это проявлялось, в период после гемодиализа - в уменьшении сухости слизистой оболочки губ и полости рта, снижении кровоточивости десен, чувства жжения и неприятного вкуса во рту (Таблице 6).

Таблица 6

Субъективная оценка состояния полости рта у пациентов с ХПН, находящихся на гемодиализе после применения ЖФС

Субъективная оценка /Ощущения Сухость губ, Абс. /% Сухость СОПР, Абс/% Чувство жжения в пр,Абс./% Кровоточивость десен, Абс. /% Неприятный вкус во рту, Абс. /%

Изменений не выявлено 8/21,1 5/11,4 3/30 5/31,3 25/83,3

Менее выражены 20/52,6 34/77,3 7/70 6/37,5 4/13,3

Практически исчез 7/18,4 4/9,1 нет 3/18,75 1/3,3

Симптом исчез 3/7,9 1/2,3 нет 2/12,5 нет

Всего, абс 38 44 10 16 30

Сухость красной каймы губ исчезла у 3 детей с тХПН, находящихся на гемодиализе, предъявлявших ранее данные жалобы- 7,9% исследуемых; практически исчезла у 7 детей с тХПН -18,4%; стала менее выраженной у 20 детей с тХПН- 52,6%; изменений не наблюдали 8 детей с тХПН- 21,1% . Сухость слизистой оболочки полости рта исчезла у 1 ребенка - 2,3% из числа детей с тХПН, предъявлявших ранее жалобы; практически исчезла у 4 детей с тХПН- 9,1%; стала менее выраженной у 34 детей с тХПН- 77,3%, изменений не наблюдал 5 детей с тХПН - 11,4% . Чувство жжения в полости рта стало менее выраженным у 7 детей - 70% из числа детей с тХПН, предъявлявших данные жалобы; изменений не наблюдали 3 детей с тХПН - 30%. Кровоточивость десен при чистке зубов исчезла у 2 детей с тХПН-12,5% из числа предъявлявших данные жалобы; практически исчезла у 3 детей с тХПН - 18,75%; стала менее выраженной у 6 детей с тХПН-37,5%; изменений не наблюдали 5 детей с тХПН- 31,3%.Неприятный вкус во рту практически исчез у 1 ребенка с тХПН -3,3% из числа предъявлявших данные жалобы; стал менее выраженным у 4 детей с тХПН- 13,3%; изменений не наблюдали по данному симптом у 25 детей с тХПН -83,3%. Применение жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска, по предложенной методике, показало достоверное уменьшение жалоб на сухость красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, чувство жжения в полости рта, на кровоточивость десен, неприятный вкус в полости рта.

Среднее значение показателя зубного налета индекса Грин-Вермилионна у детей с тХПН, находящихся на лечении гемодиализом, после применения жевательного фито-субстрата- индекс снизился и составил - 2,19±0,04.(р>0,05).

Свойства ротовой жидкости у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе определяли до гемодиализа, в течение часа после гемодиализа и после гемодиализа с применением в полости рта жевательного фито-субстрата.

Скорость саливации у детей с тХПН, после гемодиализа с применением

жевательного фито-субстрата увеличилась и составила -0,41±0,004 мл/мин (р<0,05) к показателю после гемодиализа. Значение РН ротовой жидкости после гемодиализа с применением жевательного фито-субстрата снижается по отношению к показателю после гемодиализа и составило-7,09±0,03(р<0,05). Вязкость ротовой жидкости после гемодиализа с применением жевательного фито-субстрата повысилась по отношению к группе детей после гемодиализа и составила- 1,03 ± 0,04мм2/с (р<0,05) (Таблица 7).

Таблица 7

Скорость саливации у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе, после

применения жевательного фито-субстрата

До гемодиализа После гемодиализа После гемодиализа + ЖФС Контрольная группа

СС, мл/мин 0,19 ±0,03 0,26 ±0,002 0,41 ±0,004* 0,45 ±0,01*

РЬ 7,22 ± 0,04 7,2 ±0,03 7,09 ±0,03* 6,6 ±0,03*

Вязкость,мм2/с 1,06 ±0,03 0,497 ± 0,05 1,03 ± 0,04* 0,96 ± 0,05*

Примечание :* различие достоверно относительно детей с тХПН, после гемодиализа гемодиализе р<0,05

Биохимические показатели ротовой жидкости у детей с тХПН до гемодиализа, в течение часа после гемодиализа, после гемодиализа с применением жевательного фито-субстрата.

По изучаемым показателям отмечено их достоверное увеличение относительно показатей после гемодиализа. Кальций в ротовой жидкости после гемодиализа с применением жевательного фито-субстрата составил-2,33±0,08ммоль/л (р<0,05) к группе после гемодиализа; Магний после гемодиализа с применением жевательного фито-субстрата составил-1,4±0,04ммоль/л (р<0,05) к группе после гемодиализа. Фосфор в ротовой

жидкости составил после гемодиализа с применением жевательного фито-субстрата составил- 5,68±0,11ммоль/л (р<0,05) (Таблица 8).

Таблица 8.

Биохимические показатели ротовой жидкости у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе

До гемодиализа После гемодиализа После гемодиализа +ЖФС Контрольная группа

Са (ммоль/л) 2,67 ±0,12* 1,75 ±0,03 2,33 ± 0,03* 2,18 ±0,08*

м§ (ммоль/л) 1,88 ±0,05* 1,09 ±0,05 1,4 ±0,04* 1,15 ±0,06

Р (ммоль/л) 5,4 ± 0,27* 2,56 ±0,21 5,68 ±0,11* 4,18 ±0,3*

Белок (г/л) 1,2 ± 0,04* 0,7 ± 0,07 1,17 ±0,22* 1,75 ±0,11*

Тбк (мкмоль/л) 0,5 ±0,05* 0,23 ± 0,03 0,37 ±0,01* 0,18 ±0,01

Примечание: различия достоверны относительно детей тХПН, находящихся после гемодиализа р<0,05.

Белок в ротовой жидкости после гемодиализа с применением жевательного фито-субстрата составил -1,17±0,22г/л (р<0,05); ТБК активные продукты в ротовой жидкости после гемодиализа после жевания фито — субстрата составили - 0,37±0,01мкмоль/л ( различие достоверно р<0,05); Биохимические исследования ротовой жидкости на содержание кальция, магния, фосфора, белка и Тбк-активных продуктов показали достоверное увеличение их содержания при применении в лечении жевательного фито-субстрата.

Таким образом основными жалобами на состояние полости у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе являлись: сухость красной каймы губ - в 73,1 ±6,2% случаев, сухость слизистой оболочки полости рта - 84,6±6,7% случаев; кровоточивость десен в 30,8±6,4% случаев; неприятный вкус во рту в

57,7±6,7% случаев; чувство жжения в полости рта - в 19,2±5,5% случаев; неприятный вкус во рту 57,7±6,7; высокая частота гиперестезии зубов у детей с - 44,2±6,9% случаев. Бледность слизистой оболочки полости рта составила -65,4±6,6% случаев, её отечность - 76,9±5,8% случаев, явления гиперкератоза -выявлены в 19,2±5,5% случаев; отечность языка в - 61,5±6,7% и его обложенность - в 78,8±5,7% случаев. Распространенность поражений тканей пародонта составила 92,3%; интенсивность поражений тканей пародонта по индексу КПИ - 2,89±0,01; индекс гигиены полости рта по Грин-Вермиллиону составил -2,2±0,06.

Распространенность кариеса зубов у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе составила 88,5±4,4%, интенсивность кариеса зубов у детей с тХПН составила 4,21±0,24.

Скорость выделения слюны снижена и составила 0,19±0,03 мл/мин. Вязкость и РН ротовой жидкости повышены и составили соответственно. 1,06 ± 0,03( мм 2/с) и 7,22 ±0,04.

После процедуры гемодиализа у детей с тХПН отмечено достоверное снизился уровень кальция (1.75±0,03 ммоль/л), магния (1,09±0,05 ммоль/л), фосфора (2,56±0,21 ммоль/л), белка (0,7±0,07 г/л). Уровень ТБк-активных продуктов достоверно не изменился (0,23±0,03 мкмоль/л). Применение жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска в полости рта позволило получить положительные клинические результаты, подтвержденные данными об улучшении состояния слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ, пародонта, состояния гигиены полости рта, улучшении саливации, микроэлементного состава, нормализации РН ротовой жидкости.

Выводы

1. Основными жалобами на состояние полости рта в группе детей с тХПН, находящихся на гемодиализе являлись: сухость красной каймы губ - в 73,1±6,2% случаев, сухость слизистой оболочки полости рта - 84,6±6,7% случаев; кровоточивость десен в 30,8±6,4% случаев; неприятный вкус во рту в 57,7±6,7% случаев; чувство жжения в полости рта - в 19,2±5,5% случаев; неприятный вкус во рту 57,7±6,7, частота гиперестезии зубов высокая у детей с т ХПН, находящихся на гемодиализе и составляет - 44,2±6,9% случаев.

2. Обследование полости рта у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе, выявило бледность слизистой оболочки полости рта - в 65,4±6,6% случаев и её отечность - в 76,9±5,8% случаев, явления гиперкератоза - в 19,2±5,5% случаев; отечность языка - 61,5±6,7% и его обложенность - в 78,8±5,7% случаев. Распространенность поражений тканей пародонта составила 92,3%; интенсивность поражений тканей пародонта по индексу КПИ -2,89±0,01, индекс гигиены полости рта по Грин-Вермиллиону оценен как плохой и составил 2,2±0,06.

3. Распространенность кариеса зубов у обследованной группы детей с тХПН, находящихся на гемодиализе составила 88,5±4,4%, интенсивность кариеса зубов в обследованной группе составила 4,21±0,24 (КПУ).

4. Скорость выделения слюны была достоверно снижена и составила 0,19±0,03 мл/мин. Вязкость и РН ротовой жидкости были достоверно повышены, и составили соответственно. 1,06 ± 0,03( мм 2/с) и 7,22 ±0,04.

5. После процедуры гемодиализа у пациентов с ХПН в терминальной стадии отмечено достоверное снижение уровня кальция (1.75±0,03 ммоль/л), магния (1,09±0,05 ммоль/л), фосфора (2,56±0,21 ммоль/л), белка (0,7±0,07 г/л). Уровень ТБк-активных продуктов достоверно не изменялся (0,23±0,03 мкмоль/л).

6. Применение в комплексном лечении и профилактике стоматологических заболеваний у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе,

разработанного и патогенетически обоснованного жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска позволило получить положительные клинические результаты, подтвержденные данными об улучшении состояния слизистой оболочки полости рта и губ, пародонта и состояния гигиены полости рта, а так же функциональными и биохимическими показателями ротовой жидкости.

Практические рекомендации

1. Дети с терминальной стадией ХПН, находящиеся на гемодиализе ,

должны проходить диспансерное обследование и лечение у врача стоматолога в соответствии с 3 диспансерной группой по Т.Ф. Виноградовой с целью санации полости рта 1 раз в 3 месяца, с целью профилактики 6 раз в год.

2. При выборе лекарственных веществ для применения в полости рта необходимо учитывать их безвредность для детского организма, влияние на микроэлементный состав, рН ротовой жидкости, улучшение саливации, снижение кровоточивости десен.

3. Пациентам с тХПН, находящимся на гемодиализе рекомендуется применение жевательного фито-субстрата 1 раз в три месяца для профилактики стоматологических заболеваний курсом 14 дней по 3 раза в день между приемами пищи, после 10-15 минут жевания оставшийся ЖФС сплевывать.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Такиуллина А.З., Чуйкин C.B. Особенности стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью // Материалы XIII Международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» г. Хургада- Пермь, 2009.-С.152-153.

2. Чуйкин C.B., Такиуллина, А.З., Капустина Е.В. Минеральный состав слюны у детей с хронической почечной недостаточностью // Материалы 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в Республике Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины».-Уфа, 2009.- том (2).- С. 146148.

3. Чуйкин C.B., Такиуллина А.З., Капустина Е.В. Патологические проявления в полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью// Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии».- Уфа, 2009г.- С.223-225.

4. Чуйкин C.B., Галимова А.З., Капустина Е.В., Панова М.С. Состояние слизистой оболочки полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью // Материалы республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы современной стоматологии».-Уфа,2010.-С

5. Чуйкин C.B., Галимова А.З., Снеткова Т.В., Шайдуллииа З.Ш., Панова М.С Физико-химические свойства ротовой жидкости у пациентов с хронической почечной недостаточностью до и после гемодиализа// Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика основных стоматологических заболеваний». Уфа, 2011.- С.221-223.

6. Чуйкин C.B., Егорова Е.Г., Акатьева Г.Г., Галимова А.З., Панова М.С. О возможности использования растительных средств противовоспалительного, ранозаживляющего действия // Материалы республиканской конференции стоматологов «Профилактика основных стоматологических заболеваний».Уфа, 2011.-С.307-308.

7. Галимова А.З., Панова М.С. Биохимические свойства ротовой жидкости у пациентов с хронической почечной недостаточностью до и после гемодиализа // Материалы 77-й Российской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 80-летию БГМУ «Вопросы теоретической и практической медицины»,- Уфа, 2012- Том 1.- С.148-150.

8. Галимова А.З. Чуйкин С.В Фитопрепараты в комплексной профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе // Международная конференция молодых ученых «Медицинская наука-2012», посвященная 80-летию БГМУ, 10-летию общественной организации «Медики

Башкортостана», Году благополучного детства и укрепления семейных ценностей, Дню медицинского работника. - Уфа, 2012.С.92-93

9. Чуйкин С.В., Галимова А.З. Стоматологический статус у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе// Стоматология детского возраста и профилактика.-2012.-№3(42). С.69-71.

10. Чуйкин С.В., Галимова А.З., Кудашкина Н.В., Шакирова Ф.А. Оценка субъективных ощущений в полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе //Уральский медицинский журнал, раздел- Стоматология.-2012.- №08 (ЮО).-С. 79-83.

11. Галимова А.З., Чуйкин С.В., Кудашкина Н.В.Примепеиие жевательного фито - субстрата в профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе // Современные проблемы науки и o6pajoBaHiiH//http://www.science-educa tion.ru/103-6382//-2012.- №3.

12.Галимова А.З., Чуйкин С.В., Камилов Ф.Х. Некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью до и после гемодиализа // Практическая медицина.-2012.- №3 (58).-С. 104-105.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ХПН- хроническая почечная недостаточность тХПН- терминальная стадия ХПН ГД- гемодиализ

КПУ- интенсивность кариозного процесса

ИГР-У- индекс гигиены Green I.C., Vermilion J.K (упрощенный индекс гигиены полости рта)

КПИ- комплексный периодонтальный индекс СС- скорость саливации ЖФС- жевательный фито-субстрат Тбк — тиобарбитуровая кислота

Подписано в печать 23.10.12 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 90 экз. Заказ 803. Гарнитура «'Пте5№\уКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Оглавление диссертации Галимова, Альбина Зуфаровна :: 2012 :: Уфа

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Этиологические факторы развития почечной недостаточности.

1.2. Лечение пациентов с хронической почечной недостаточностью.

1.2.1. Виды диализа.

1.3. Изменения со стороны полости рта у больных с почечной недостаточностью.

1.3.1. Слюнные желёзы и секреция слюны.

1.3.2. Состояние слизистой оболочки полости рта и пародонта у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

1.3.3. Особенности тканей зубов у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

1.3.4. Состояние гигиены полости рта у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

1.4. Объём оказываемой стоматологической помощи пациентам с хронической почечной недостаточностью.

1.5 Лекарственные свойства корня дягиля лекарственного и пчелиного воска.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Материалы клинического исследования.

2.1.1 Методика лечения гемодиализом.

2.2. Общеклинические методы обследования.

2.3. Методы стоматологического обследования.

2=4. Методы исследования ротовой жидкости.

2.5. Исследование биохимических показателей ротовой жидкости.

2.6. Методика изготовление жевательного фито - субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска.

2.7. Методика оценки субъективных изменений со стороны полости рта.

2.8. Статистические методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Результаты клинического обследования детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3.2 Стоматологический статус у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3.2.1. Состояние тканей полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3.2.2.Состояние слизистой оболочки полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3.2.3.Состояние тканей пародонта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3.2.4.Гигиеническое состояние полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3.2.5.Распространенность и интенсивность кариеса зубов.

3.3. Особенности свойств ротовой жидкости у детей с у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3.3.1. Оценка скорости саливации.

3.3.2. Определение РН ротовой жидкости.

3.3.3 Определение кинетической вязкости ротовой жидкости.

3.4.Некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью,до и после гемодиализа.

3.5. Оценка эффективности применения жевательного фито-субстрата в комплексной профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью, после гемодиализа.

3.5.1 Оценка субъективных ощущений в полости рта у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе после применения жевательного фито-субстрата.

3.5.2 Определение свойств ротовой жидкости после применения жевательного фито-субстрата.

3.5.3. Некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе после применения жевательного фито-субстрата.

Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Галимова, Альбина Зуфаровна, автореферат

Актуальность проблемы

Число больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) неуклонно возрастает. Все больные с тХПН нуждаются в постоянной заместительной почечной терапии, среди которой наиболее распространенной является гемодиализ. Популяция больных с тХПН во всем мире насчитывает более 1,7 млн. пациентов, из них 1,3 млн. получают гемодиализное лечение [11], обеспечивающее поддержание жизни на достаточно высоком уровне.

Научными исследованиями последних лет установлено, что стоматологическая заболеваемость у пациентов с тХПН обусловлена уремической интоксикацией с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, различными метаболическими и водно-электролитными расстройствами, анемией, снижением количества гемоглобина, поражением сердечнососудистой, нервной системы, эндокринными и другими нарушениями [27].

Уремическая энцефалопатия приводит к психосоматическим расстройствам, что затрудняет стоматологическую реабилитацию в связи с неспособностью пациентов объективно оценивать свое состояние [16].

Биохимические исследования ротовой жидкости у пациентов с тХПН выявили значительные изменения, по сравнению с контрольной группой. Так, отмечено увеличение содержания мочевины, концентрации креатинина, активности ферментов - аланинаминотрансферазы, аспартатаминотранс-феразы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и другие нарушения [26].

У детей с тХПН профилактика и лечение стоматологических заболеваний разработана недостаточно. С учетом возрастных физиологических и клинико-анатомических особенностей детского организма необходимо изучить патогенетические механизмы возникновения стоматологической патологии у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе с целью разработки дополнительных коррегирующих лечебно-профилактических мероприятий.

Цель исследования

Обоснование применения в оптимизации комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска.

Задачи исследования:

1. Выявить основные жалобы на состояние полости рта, предъявляемые пациентами с хронической почечной недостаточностью, находящимися на гемодиализе.

2. Провести оценку состояния слизистой оболочки полости, языка, красной каймы губ, пародонта; изучить состояние гигиены полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3. Выявить особенности кариозных и некариозных поражений зубов у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

5. Изучить некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью до и после процедуры гемодиализа (кальций, магний, фосфор, белок, Тбк-активные продукты).

6. Разработать, патогенетически обосновать и оценить эффективность применения предложенного способа в комплексной профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Научная новизна

Впервые разработан, патогенетически обоснован способ комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе, включающий применение после гемодиализа в полости рта жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска. Это позволило получить положительные клинические результаты, подтвержденные данными об улучшении состояния слизистой оболочки полости рта, пародонта и гигиены полости рта, а также функциональными и биохимическими показателями (приоритетная справка на изобретение «Способ местного лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью с применением жевательного фито-субстрата» №2012136623 от 27.08. 2012г.).

Практическая значимость работы

Внедрение разработанного способа комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе, включающей применение после гемодиализа в полости рта жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска позволит получить положительные клинические результаты -улучшить состояние слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, пародонта, гигиены полости рта.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей с тХПН, находящихся на гемодиализе отмечается высокая стоматологическая заболеваемость, обусловленная патологией функции почек, которая проявляется в полости рта ксеростомией красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, кровоточивостью десен, неприятным вкусом во рту, чувством жжения в полости рта, гиперчувствительностью зубов, высокой распространенностью поражений тканей пародонта, плохим уровнем гигиены полости рта.

3. Применение в комплексном лечении и профилактике стоматологических заболеваний у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе, разработанного и патогенетически обоснованного способа лечения с применением в полости рта жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска, позволило получить положительные клинические результаты - снизить уровень поражения слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и пародонта, улучшить состояние гигиены полости рта.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен анализ клинического материала, биохимических и функциональных исследований, разработана и внедрена методика применения предложенного способа профилактики и лечения стоматологических заболеваний у пациентов с тХПН, находящихся на гемодиализе в клинической практике и учебном процессе.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - 21 век» (г. Хургада-Пермь, 2009); 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в Республике Башкортостан (Уфа, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009); Республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Уфа, 2010); Республиканской конференции стоматологов «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2011); Международной конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2012», посвященной 80-летию БГМУ, 10-летию общественной организации «Медики Башкортостана», Году благополучного детства и укрепления семейных ценностей, Дню медицинского работника (Уфа, 2012); 77-й Российской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 80-летию БГМУ «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2012); заседании Проблемной комиссии по специальности «Стоматология» и межкафедральном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии, пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздравсоцразвития России (Уфа, 2012).

Внедрение результатов исследования в практику

Сведения о публикациях

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них- 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ местного лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью с применением жевательного фито-субстрата» №2012136623 от 27.08. 2012г.

Объем и структура диссертации

Структура диссертации представлена: введением, тремя главами, обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями, списком литературных источников. Работа изложена на 117 страницах, иллюстрирована 27 рисунками и 20 таблицами. Библиографический список включает 189 источников, из них 38 отечественных и 157 работа зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация комплексной профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с хронической поччной недостаточностью, находящихся на гемодиализе."

Выводы

1. Основными жалобами на состояние полости рта в группе детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе являлись: сухость красной каймы губ - в 73,1 ±6,2% случаев, сухость слизистой оболочки полости рта - 84,6±6,7% случаев; кровоточивость десен в 30,8±6,4% случаев; неприятный вкус во рту в 57,7±6,7%> случаев; чувство жжения в полости рта - в 19,2±5,5% случаев; неприятный вкус во рту 57,7±6,7, частота гиперестезии зубов высокая у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе и составляет -44,2±6,9% случаев.

2. Обследование полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, выявило бледность слизистой оболочки полости рта - в 65,4±6,6% случаев и её отечность - в 76,9±5,8% случаев, явления гиперкератоза - в 19,2±5,5% случаев; отечность языка - 61,5±6,7%> и его обложенность - в 78,8±5,7% случаев. Распространенность поражений тканей пародонта составила 92,3%; интенсивность поражений тканей пародонта по индексу КПИ - 2,89±0,01, индекс гигиены полости рта по Грин-Вермиллиону оценен как плохой и составил 2,2±0,06.

3. Распространенность кариеса зубов у обследованной группы детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе составила 88,5±4,4%о, интенсивность кариеса зубов в обследованной группе составила 4,21 ±0,24 (КПУ).

5. После процедуры гемодиализа у пациентов хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии отмечено достоверное снижение уровня кальция (1.75±0,03 ммоль/л), магния (1,09±0,05 ммоль/л), фосфора

2,56±0,21 ммоль/л), белка (0,7±0,07 г/л). Уровень ТБк-активных продуктов достоверно не изменялся (0,23±0,03 мкмоль/л).

6. Применение в комплексном лечении и профилактике стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, разработанного и патогенетически обоснованного жевательного фито-субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска позволило получить положительные клинические результаты, подтвержденные данными об улучшении состояния слизистой оболочки полости рта и губ, пародонта и состояния гигиены полости рта, а так же функциональными и биохимическими показателями ротовой жидкости.

Практические рекомендации

1. Дети с терминальной стадией ХПН, находящиеся на гемодиализе , должны проходить диспансерное обследование и лечение у врача стоматолога в соответствии с 3 диспансерной группой по Т.Ф. Виноградовой с целью санации полости рта 1 раз в 3 месяца, с целью профилактики 6 раз в год.

3. Пациентам с тХПН, находящимся на гемодиализе рекомендуется применение в полости рта жевательного фито-субстрата 1 раз в три месяца для профилактики стоматологических заболеваний курсом 14 дней по 3 раза в день между приемами пищи, после 10-15 минут жевания оставшийся ЖФС сплевывать.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Галимова, Альбина Зуфаровна

1. Афанасьев, В.В. Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез / В.В. Афанасьев, A.B. Муромцев, Н.В. Деркач и соавт.// Российский стоматологический журнал.- 2006,- №4,- С. 31-35.

2. Бакина JI. А., Сенченко Г. Г. Исследование эфирного масла из плодов дягиля низбегающего // Растения семейства зонтичных источники биологически активных веществ. - Л.: Наука, 1968. - С. 34-36.

3. Барер. Г. Опыт применения гомеопатических препаратов в комплексном лечении гипертрофических гингивита у беременных с железодефицитной анемией / Г. Барер, Е. Пустовойт, Е. Поликанова // «Cathedra».- 2006.-Т.5,№ 4. с. 40-44.

4. Башкатов, С.А. Изучение фармакологических эффектов травяных сборов «Горец», «Золотистый», «Витаминный», «Лакричный», «Верес», «Лан»,

5. Ароматный», «Солнышко», «Вечерний», «Руслан и Людмила», «Эхинацея с травами» // С.А. Башкатов, М.В. Гордеев, Р.Г. Фархутдинов и др.. Здравоохранение Башкортостана: Спец. Выпуск. - 2003. - №4. -С. 8-17.

6. Безрукова, И.В. Нарушения функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов при атипичных формах воспалительных заболеваний пародонта / И.В. Безрукова // Пародонтология,- 2000.- № 4 (18).-С.16-18.

7. Белик, Л.П. Функциональные изменения ротовой жидкости и неспецифической резистентности слизистой полости рта у детей с хроническим гломерулонефритом / Л.П. Белик // Здравоохранение.- 2000.-№1.-С.11-13(а)

8. Велик, Л.П. Содержание мочевины в ротовой жидкости детей с хроническим гломерулонефритом / Л.П. Велик // Современная стоматология,- 2000. №1. - С. 19-22

9. Гарбер, О.Г. Самоочищение полости рта и его нарушение при основных стоматологических заболеваниях: Автореф. дис. канд. мед. наук. / О.Г. Гарбер Омск: Из-во ОГМА, 1988. - 24 с.

10. Гуревич К. Качество жизни новое гуманистическое направление в медицине / К. Гуревич, Г. Барер, Е. Фабрикант, В. Смирнягина // «Cathedra».- 2006.-Т.5., №2,- С. 62-65.

11. Данилевский Н.Ф. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несин, Ж.И. Рахний. М, 2001. - 271 с.

12. Дудченко Л.Г. Фитохимическое исследование и фармакологические свойства видов рода Эхинацея / Л.Г. Дудченко, В.А. Меньшова,

13. B.В. Кривенко, Е.Г. Моложанова // Третья Украинская конференция по медицинской ботанике: тез. докл. Киев, 1992. - С. 52- 53.21 .Ермоленко, В.М. Уремия и эритропоэтин / В.М. Ермоленко, М.А. Иващенко. М., 2000.- с 104.

14. Игнатова, М.С. Хроническая почечная недостаточность / М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев // Детская нефрология. 2-е изд. - Л.: Медицина, 1989.1. C.282-409

15. Кузьмина, Э.М. Сравнительная оценка эффективности разных видов герметиков для профилактики кариеса постоянных зубов у детей в100системе санации полости рта / Э.М. Кузьмина, С.А. Васина, М.А. Стасенкова // Стоматология. 1997. - № 5. - С.58-60.

16. Леонтьев, В.К. Биохимические методы исследования в клинической и экспериментальной стоматологии: ( метод, пособие) / В.К. Леонтьев, Ю.А.Петрович. Омск, 1976.- с.93

17. Наумова, В.И. Почечная недостаточность у детей / В.И. Наумова,

18. A.В. Папаян. Л.: Медицина, 1991.-288 с.

19. B.В.Афанасьев и соавт. // Актуальные проблемы стоматологии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 105-летию со дня рождения проф. Платонова Е.Е., Москва, октябрь, 2006 г. Москва, 2006.1. C. 128-130.

20. Осокин, М.В. Состояние слюнных желез у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии: Автореф. дис.канд. мед. наук. / М.В. Осокин. Москва: Из-во: МГМСУ, 2006. - 25 с.

21. Папаян, А.В. Хроническая почечная недостаточность / А.В. Папаян, В.В. Архипов // Клиническая нефрология детского возраста / А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. СПб. Сотис, 1997. - С.637-690

22. Рыбакова. Санкт-Петербург., Из-во: СПб Мед. Акад. им. Павлова, 2004. -19 с

23. Томилина, Н.А. Нефрология в г. Москве: история, современное состояние и перспективы развития / Н.А. Томилина // Доклад: на 2 региональной конференции РДО «Нефрология и диализ в Москве», Москва, 30-31 января 2009г. Москва, 2009.

24. Томилина, Н.А. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности / Н.А.Томилина, Г.В. Волгина, Б.Т. Бикбов, И.Г. Ким // Нефрология и диализ. 2003. - Т.5, №1. - С. 15-24.

25. Тугушева, Ф. А., Оксидативный стресс и хроническая болезнь почек// Зубина И.М. , Митрофанова О.В.//Нефрология.- 2007; 3; 29-34.

26. Храйчик Д.Е. Секреты нефрологии Пер. с англ. / Д.Е. Храйчик, Д.У. Седор, М.Б. Ганц СПб., 2001.-303 с.

27. Цимбалистов А.В. Морфофункциональная характеристика тканей полости рта больных хроническим гломерулонефритом / А.В. Цимбалистов, Т.С. Платова (Мартьянова), Е.В. Ящук // Институт стоматологии. 2008. - №40. - С.43-44

28. Чуйкин, С.В. Состояние гематосаливарного барьера при стресс-индуцированных состояниях пародонта / С.В. Чуйкин, Г.А. Бабийчук, Г.В. Малышева // Уфа. 2007. - 141 с.

29. А1 Nowaiser A. Oral health and caries related microflora in children during the first three months following renal transplantation / A. A1 Nowaiser, V.S. Lucas, M. Wilson et al. //Paediatr Dent.- 2004.-№ 14(2).- P. 118-126.

30. Allman. S.D. Evaluation of ciclosporin-induced gingival overgrowth in pediatric transplant patients / S.D. Allman, A.G. McWhorter, N.S. Seale // Pediatr Dent.- 1994.-№16.-P. 35-40.

31. Armstrong J.A. Viral infections in renal transplant recipients / J.A.Armstrong, A.S. Evans, N. Rao, M. Ho // Infect Immun.- 1976.- № 14,- P. 970-975.

32. Bader G.Reduction of ciclosporin-induced gingival overgrowth following a change to tacrolimus. A case history involving a liver transplant patient / G. Bader, S. Lejeune, M. Messner // Periodontal.- 1998,- № 69.- P.729-732.

33. Barclay. S. The incidence and severity of nifedipine-induced gingival overgrowt / S. Barclay, J.M. Thomason, J.R. Idle, R.A. Seymour// Clin Periodontal.- 1992.- №19.-P. 311-314.

34. Bayraktar. G. Evaluation of salivary parametrs and dental status in adult hemodialysis patients / G. Bayraktar, R.Kazancioglu, S. Bozfakioglu et al. // Clin Nephrol., 2004.- №62 (5).- P. 380-383.

35. Bayraktar G. Stimulated salivary flow rate in chronic hemodialysis patients / G, Bayraktar, R.Kazancioglu, S. Bozfakioglu et al. // Nephron.- 2002.- №91 (2),-P. 210-214.

36. Bots C.P. Chewing gum and a saliva substitute alleviate thirst and xerostomia in patients on haemodialysis / C.P. Bots, H.S. Brand, E.C. Veerman et al. // Nephrol Dial Transplant.- 2005,- №20 (3).- P. 578-584.

37. Bots. C.P. The oral health status of dentate patients with chronic renal failure undergoing dialysis,therapy / C.P. Bots, J.H. Poorterman, H.S. Brand et al. // Oral Disease- 2006,- 12 (2).- P. 176-180.

38. Bots. C.P. Oral and salivary changes in patients with end stage renal disease (ESRD): a two year follow-up study /C.P. Bots, H.S. Brand, J.H. Pooterman et al. // Br. Dent J.- 2007.- Jan 21.- 202(2).- E3.

39. Bots. C.P. Acute effects of hemodialysis on salivary flow rate and composition / C.P. Bots, H.S. Brand, E.S. Veerman et al.//Clin Nephrol.- 2007,- № 67(1).- P. 25-31.

40. Bottomley. W.K. Dental management of the patient treated by renal transplantation: preoperative and postoperative considerations / W.K.103

41. Bottomley, R.F. Cioffi, A.J. Martin //Am Dent Assoc- 1972,- № 85,- P. 13301335.

42. Bowman. J.M. Gingival overgrowth induced by diltiazem / J.M. Bowman, B.A. Levey, R.V. Grubb // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1988.- № 65.- P. 183185.

43. Bradford. C.R. Squamous carcinoma of the head and neck in organ transplant recipients: possible role of oncogenic viruses / C.R. Bradford, H.T. Hoffman, G.T. Wolfetal. //Laryngoscope.-1999.-№ 100.-P. 190-194.

44. Brown. L.J. Periodontal diseases in the US in 1981: prevalence, severity, extent and role in tooth mortality / L.J. Brown, R.C. Oliver, H. Loe // Periodontal.-1989,-№60.-P. 353-370.

45. Buckley. D.J. Control of bleeding in severely uremic patients undergoing oral surgery / D.J. Buckley, A.P. Barrett, J. Koutts, J.H. Stewart //Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1986,- № 61.- P. 546-549.

46. Carl. W. Chronic renal disease and hyperparathyroidism: dental manifestations and management / W. Carl //Compend Contin Educ Dent.- 1987.- № 8.- P. 697704.

47. Carmichael. D.T. Renal dysplasia with secondary hyperparathyroidism and loose teeth in a young dog / D.T. Carmichael, C.A. Williams, M.S. Aller // Vet. Dent.- 1995.-№12.-P. 143-146.

48. Castillo. A. Periodontal and oral microbiological status of an adult population undergoing haemodialysis: a cross-sectional study / A. Castillo, F. Mesa, J. Liebana et al. // Oral Dis.- 2007,- №13 (2).- P. 198-205.

49. Cebeci. L The effect of verapamil on the prevalence and severity of ciclosporin-induced gingival overgrowth in renal allograft recipients / L Cebeci, A. Kant arc i, E. FiratH et al. // Periodontal.- 1996.- № 67.-P. 1201-1205.

50. Chau. N. Y. Allopurinol-amplified lichenoid reactions of the oral mucosa / N.Y.Chau, P.C. Reade, A.M. Rich, K.D. Hay //Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1984.-№38.-P. 397-400.

51. Chen. L.P.Does periodontitis reflect inflammation and malnutrition status in hemodialysis patients? /L.P. Chan, C.K. Chiang, C.P. Chan et a 1. Chen L.P// Am J Kidney Dis. 2006 May. - №47(5). - P. 815-22

52. Colvard. M.D. Cardiazem-induced gingival hyperplasia / M.D. Colvard, J. Bishop, D. Weissman, A.V. Bargiulo // Periodontal. Case Rep .- 1986.- №8.- P. 67-68.

53. Cucchi. G. Gingival hyperplasia caused by verapamil / G.Cucchi, S. Giustiniani, F. Robustelli //Ital J Cardiol.- 1982,- №15.- P. 556-557.

54. Daley. T.D. Clinical and pharmacological correlations in ciclosporin-induced gingival hyperplasia / T.D. Daley, G.P. Wysocki, C May // Oral Surg.- 1986.-№62.-P. 417-421.

55. Damm. D.D. Macrognathia of renal osteodystrophy in dialysis patients / D.D. Damm, B.W. Neville, S. McKenna et al. // Oral Surg Oral Med Oral PathoL-1997.-№83.-P. 489-495.

56. Dominic. S.C. Quenching the thirst in dialysis patients / S.C. Dominic, S. ramachandran, S. Somiah et al. //Nephron.- 1996.- №73(4).- P. 597-600.

57. Duke J.A. CRC handbook of medicinal herbs. Boca Raton (Fla.): CRC press, 1986. - 677 p.

58. Earlbaum. A.M. Elevated divalent ion concentrations in parotid saliva from chronic renal failure patients / A.M. Earlbaum, P.M.Quinton // Nephron. -1981,-Vol 28.-№2.-c 58-6.1.

59. Eigner. T.L. Achieving oral health in patients with renal failure and renal transplants / T.L. Eigner, T.J. Justak, W.M. Bennett // Am Dent Assoc- 1986.-№113.-P. 112-114.

60. Ellis. J.S. Prevalence of gingival overgrowth induced by calcium channel blockers: a community based study / J.S. Ellis, R.A. Seymour, J. Steele et al. // Periodontal.- 1999,- № 70,- P. 63-67.

61. Epstein. S.R. Salivary composition and calculus formation . in patients undergoing hemodialysis / S.R. Epstein, I. Mandel, I.W. Scopp // Periodontal.-1980,-№51 (6).-P. 336-338.

62. Fantasia. J.E. Calcium oxalate deposition in the periodontium secondary to chronic renal failure / J.E. Fantasia, A.S. Miller, S.Y. Chen, B. Foster // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.-1982.-Vol.53,- №3.-C 273-279

63. Farge. D. Kaposi's sarcoma in organ transplant recipients / D. Farge // Eur. J. Med. 1993,- № 2,- P. 339-343.

64. Ferguson. C.A., Whyman R.A. Dental management of people with renal disease and renal transplants / C.A. Ferguson, R.A. Whyman // New Zealand Dent -1998.-№94.-P. 125-130.

65. Fletcher. P.D. Oral manifestation of secondary hyperparathyroidism related to long term hemodialysis therapy / P.D. Fletcher, I.W. Scoop, R.A. Hersh // Oral Sur. Oral Med. Oral Pathol.-1977.-Vol.43,- №2.-C 218-226

66. Fowler. E.B. Periodontal disease and its association with systemic disease / E.B. Flower, E.G. Breault, M.F. Cuenin // Mil Med. -2001,- Jan; 166(1).- P. 8589.

67. Fox. P.C. Systemic therapy of salivary gland hypofiinction / P.C. Fox // Dental Res.- 1987,- Vol 66,- Special №.- c.689-692

68. Franek. E. Oral hygiene in haemodialyzed patients with chronic renal failure / E. Franek, R. Blaschyk, A. Kolonko et al. // Wiad Lek.- 2006.- №59(3-4).- P. 184- 188.

69. Frankenthal. S. The effect of secondary hype<|)arathyroidism and hemodialysis therapy on alveolar bone and periodontium / S. Frankenthal, F. Nakhoul, E.E. Machtei // Clin Periodontal.- 2002,- № 29(6).- P. 479-483.

70. Fraser. C.L. Nervous system complications in uremia / C.L. Fraser, A.L Arieff// Ann. Intern. Med. 1988. - №109. - P. 143-153.

71. Fu. E. The effect of plaque retention on ciclosporin-induced gingival overgrowth in rats / E.Fu, S.Nieh, U.M.E. Wikesjo // Periodontal.- 1997,- № 68,-P. 92-98.

72. Galili D. Pulp narrowing in renal end stage and transplanted patients / D. Galili, E. Berger, E. Kaufman // Endod.- 1991,- № 17,- P. 442-443.

73. Ganibegovic M. Dental radiographic changes in chronic renal disease / M. Ganibegovic // Med. Arch,- 2000.- № 54,- P. 115-118.

74. Gavalda C. Renal hemodialysis patients: oral, salivary, dental and periodontal findings in 105 adult cases / C.Gavalda, J. Bagan, C Scully et al. // Oral Dis. -1999.-№5(4). P. 299-302.

75. Giustiniani S. Hyperplastic gingivitis during diltiazem therapy / S. Giustiniani, F.R. Robustelli della Cuna, M. Marieni // Cardiol.- 1987.- №> 15.- P. 247-249.

76. Greenberg M.S. Oral infection in immunosuppressed renal transplant patients / M.S.Greenberg, G.Cohen //Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1977,- № 43,- P. 879-885.

77. Greenspan J.S. Oral hairy leukoplakia: diagnosis and management / J.S. Greenspan, D. Greenspan // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1989.- № 67.- P. 396-403.

78. Hall E.E. Prevention and treatment considerations in patients with drug-induced gingival enlargement / E.E. Hall //Curr Opin Period.- 1997.- № 4.- P. 59-63.

79. Hancock R.H. Nifedipine-induced gingival overgrowth / R.H. Hancock, R.H, Swan // Clin Periodontal.- 1992,-№ 19.-P. 12-14.

80. Hassell T.M. Drug-induced gingival overgrowth: old problem, new problem / T.M. Hassell, A.F. Hefti // Crit Rev Oral Biol Med.-1999,- № 2,- P. 103-137.

81. Hogan D.J. Richenoid stomatitis associated with lithium carbonate / D.J. Hogan, F. Murphy, W.R. Burgess et al. // Am Acad Dermatol.- 1992,- №13,- P. 243-246.

82. Holm Y., Vuorella P., Hiltunen R. Enantiomeric composition of monoterpene hydrocarbons in n-hexane extracts of Angelica archangelica L. roots and seeds // Flavour and fragnance journal. 1997. - Vol.12. - P. 397-400

83. Jaffe E.C. Dental findings in chronic renal failure / E.C. Jaffe, J. Roberts, C Chantler, J.E. Carter//Br Dent 1986.- №160,- P. 18-20.

84. Jungers P. Complication liees a I'msuffisance renale chronique. Actualites nephrologiques Jean Hamburger de 1 'hopital Neclcer / P. Jungers, T.N. Khoa, D. Joly et al., Paris: Flammarion, 2000. P. 1-34.

85. Kao C.-H. Decreased salivary function in patients with end-stage renal disease requiring hemodialysis / C.-H. Kao, J.-F. Hsieh, S.-C. Tsai et al. // AJKD.-2000.-№ 36 (6).-P. 1110-1114.

86. Kaya M. Salivary function in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis / M. Kaya, T.F. Cermik, F. Ustun et al. // Annals of nuclear medicine. -2002.-Vol.16,-№2. -C 117-120

87. Kelly W.H. Radiographic changes of the jawbones in end stage renal disease / W.H. Kelly, M.K. Mirahmadi, J.H. Simon, J.T. Gorman // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1980,- № 50,- P. 372-380.

88. Kho H. Oral manifestations and salivary flow rate, pH, and buffer capacity in patients with end-stage renal disease undergoing haemodialysis / H. Kho, S. Lee, S.C. Chung, Y.K. Kim // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1999,- № 88.-P. 316- 319.

89. Khocht A. Periodontal management of gingival overgrowth in the heart transplant patient: a case report / A. Khocht, L.C. Schneider // Periodontal.-1997.-№68.-P. 1140-1146.

90. Kinane D.F. Periodontal manifestations of systemic disease / D.F. Kinane, G.J. Marshall //Aust. Dent. -2001,- Mar; №46(1).- P. 2-12.

91. King G.N. Gingival hyperplasia in renal allograft recipients receiving ciclosporin A and calcium antagonists / G.N. King, R. Fullinfaw, T.J. Higgings et al. // Clin Periodontal.- 1993.- № 20,- P. 286-293.

92. King G.N. Dental attendance patterns in renal transplant recipients / G.N. King, M.N.Thomhill // Oral Dis. 1996.- №2,- P. 145-147.

93. Kirlcpatrick T.J. Factors influencing the dental management of renal transplant and dialysis patients / T.J. Kirkpatrick, J.B. Morton // Br J Oral Surg.- 1971,-№ 9,-P. 57-64.

94. Kitsou V.K. Chronic renal failure and periodontal disease / V.K. Kitsou, A. Konstantinidis, K.S. Siamopoulos // Ren Fail.- 2000 May; №22(3).- P. 307-318.

95. Klahr S. The effect of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease / S. Klahr, A.S. Levey, G.J. Beck et al. // N. Engl. J. Med. 1994. - №330. - P. 877-884.

96. Klassen, J.T. The dental health status of dialysis patients / J.T. Klassen, B.M. Krasko // Can Dent Assoc- 2002,- Jan; № 68(1).- P. 34-38.

97. Koch, M.J. Enamel hypoplasia of primary teeth in chronic renal failure / M.J. Koch, R. Buhrer, T. Pioch, K. Scharer // Pediatr. Nephrol.- 1999. №13.-P. 68- 72.

98. Korsager, B. Herpes virus hominis infections in renal transplant recipients /B.Korsager, E.S. Spencer, C.H. Mordhorst, H.K.Andersen // Scand J Infect Dis.- 1975.-№7.-P. 11-19.

99. Kshirsagar, A.V. Periodontal disease is associated with renal insufficiency in the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study / A.V. Kshirsagar, K.L. Moss, J.R. Elter et al. // Am O Kidney Dis.- 2005.-№45 (4).- P. 650-657.

100. Kshirsagar. A.V. Severe periodontitis is associated with low serum albumin among patients on maintenance hemodialysis therapy / A.V. Kshirsagar, R.G. Craig, J.D. Beck et al. // Clin J Am Soc Nephrol.- 2007,- Mar; №2(2).- P. 239244.

101. Larato. D.C. Uremic stomatitis: report of a case / D.C. Larato // Periodontal.-1975.-№ 46.-P. 731-733. 141.Leao J.C. Human herpesvirus 8 and oral health care: an update /J.C. Leao, S.

102. Lee. Y. W., Gisser S.D. Squamous cell carcinoma of the tongue in a nine-year renal transplant survivor / Y.W. Lee, S.D. Gisser // Cancer.- 1978.- №41.-P. 1-6.

103. Leonard. A. Bacterial endocarditis in regularly dialyzed patients / A. Leonard, L. Raij, F.L. Shapiro // Kidney Int.-1973.- №4,- P. 407-422.

104. Levy. H.M. Dental considerations for the patient receiving dialysis for renal failure / H.M. Levy // Spec Care Dentist.- 1988.-№ 8,- P.34-36.

105. Ljungman. P. Prophylaxis against herpesvirus infections in transplant recipients / P. Ljungman //Drugs.- 2001.- №61.- P. 187-196.

106. Locsey. L. Dental management of chronic haemodialysis patients /L. Locsey, M. Alberth, G. Mauks // Int Urol Nephrol.- 1986,- №18(2). P. 211-213.

107. London. G.M., Drueke T.B. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure / G.M. London, T.B. Drueke // Kidney Int.- 1997,- № 57,- P. 16781695.

108. Lumiaho. A. Mitral valve prolapse and mitral regurgitation are common in patients with polycystic kidney disease type 1 / A. Lumiaho, R. Ikaheimo, R. Miettinen et al. // Am J Kidney Dis.- 2001,- № 38.- P. 1208-1216.

109. Marakoglu. L Periodontal status of chronic renal failure patients receiving hemodialysis / L Marakoglu, U.K. Gursoy, S.Demirer, H. Sezer // Yonsei Med J.-2003.- №44,- P. 648-652.

110. Marcuard. S.P. Gastrointestinal angyodisplasia in renal failure / S.P. Marcuard, J.V. Weinstock // Clin Gastroenterol. 1988. - №10. - P. 482-484.

111. Markitziu. A. Lichenoid lesions of oral mucosa associated with ketoconazole / Markitziu A., Katz J., Pisanty S. Mykosen.- 1986,- № 29,- P. 317-322.

112. Martins. C. Salivary analysis of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis /C. Martins, W.L. Siqueira, E. de Oliveira et al. // Spec Care Dentist- 2006,- № 26(5).- P. 205-208.

113. Massry. S.G. The pathogenesis of secondary hyperparathyroidism of renal failure: is there a controversy? / S.G. Massry, E. Ritz // Arch Intern Med.-1986,- № 138 (Spec No).- P. 853-856.

114. McCreary. C.E. Uremic stomatitis mimicking oral hairy leucoplalda / C.E. McCreary, S.R. Flint, B.E. McCartan, et al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.-1997.-№83.-P. 350-353.

115. McGavin. J.K. Ganciclovir: an update of its use in the prevention of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients / J.K. McGavin, K.L. Goa//Drugs.-2001 .-№61 .-P. 1153-1183.

116. McKaig. S.J. Investigation of the effect of FK506 (tacrolimus) and cyclosporin on gingival overgrowth following paediatric liver transplantation / S.J. McKaig, D. Kelly, L. Shaw//Paed Dent.- 2002.- № 12,- P. 398-403.

117. Michiwaki. Y. Marked enlargement of jaws in secondary hyperparathyroidism— a case report / Y. Michiwaki, K. Michi, A.Yamaguchi // Oral Maxillofac Surg.- 1996.-№25.-P. 54-56.

118. Molpus. W.M. The radiographic spectrum of renal osteodystrophy / W.M. Molpus, R.S. Pritchard, C.W. Walker, F.L. Fitzrandolph //Am Fam Phys.-1997.- №43.-P. 151-158.

119. Muntean, L. Echinacea Specii de Echinacea de perspective in Romania / L. Muntean, M. Tamas // Herba Rom. 1989. - № 9. - P. 79-85.

120. Nadimi. H. Uremic mixed bone disease. AAcase report / H. Nadimi, J. Bergamini, B. Lilien // Maxillofac Surg.- 1993,- № 22,- P. 268-270.

121. Naraqi. S. Prospective study of prevalence, incidence and source of Herpes virus infections in patients with renal allografts / S. Naraqi, C.G. Jackson, O. Jonasson, H.M. Yamashiroya//Infect Dis.- 1977.- № 136,- P. 531-540.

122. Nash. M.M. Efficacy of azithromycin in the treatment of ciclosporin-induced gingival hyperplasia in renal transplant recipients / M.M. Nash, J.S. Zaltzman // Transplantation.- 1998,-№ 65.-P. 1611-1615.

123. Nasstrom. K. Effect on human teeth of renal transplantation: a post-mortem study / K. Nasstrom, B. Moller, A. Petersson // Scand J Dent Res.- 1993,- № 101.- P. 202-209.

124. Naugle. K. The oral health status of individuals on renal dialysis / K. Naugle, M.L. Darby, D.B. Bauman et al. //Ann Periodontal.- 1998.- № 3.- P. 197-205.

125. Naylor. G.D. Pharmacologic considerations in the dental management of the patient with disorders of the renal system / G.D. Naylor, M.R. Fredericks // Dent Clin North Am.- 1996,- № 40.- P. 665-683.

126. Nishikawa. S. Nifedipine- induced gingival hyperplasia: a clinical and in vitro study / S. Nishikawa, H. Tada, A. Namasaki et al. // Periodontal.- 1991.-№ 62,-P. 30-35.

127. Oettinger. Barak O. Ciclosporin A-induced gingival hyperplasia pemphigus vulgaris: literature review and report of a case / O. Oettinger-Barak, E.E. Machtei, M. Peled et al. // Periodontal.- 2000,- № 71,- P. 650-656.

128. Opatry. K. Hemostasis disorders in chronic renal failure / K. Opatry // Kidney

129. Orby. F. Biochemical study of whole saliva from children with chronic renal failure / F. Orby, A.B. Belcourt, R.M. Frank, J. Geisert, M. Fishbach // Child dental.-1987.-Vol 54.-№6.- c.429-432.

130. O'Vallel. F. Gingival overgrowth induced by nifedipine and ciclosporin A. Clinical and morphometric study with image analysis / F. O'Valle, F. Mesa, J. Aneiros et al. // Clin Periodontal. 1995,- № 22,- P. 591-597.

131. Pemeger 176. T.V. Risk of kidney failure associated with the use of acetaminophen, aspirin, and nonsteroidal antiinflammatory drugs / T.V. Pemeger, P.K. Whelton, M.J. Klag //N. Engl. Med.- 1994.- № 331,- P. 16751679.

132. Pemu 177. H.E. Verapamil-induced gingival overgrowth: a clinical histologic and biochemic approach / H.E. Pemu, K. Oikarinen, J. Hietanen, M. Knuuttila // Oral Med Pathol.- 1989,- № 18. P. 422-425.

133. Peterson 178. S. Caries resistance in children with chronic renal failure: plaque pH, salivary pH, and salivary composition / S. Peterson, J. Woodhead, J. Crall // Pediatr Research.-1985.-Vol 19.-№8.-c. 796-799

134. Petrica 179. L. Cerebral hemodinamics changes in patients with chronic renal failure / L. Petrica, M. Petrica, B. Flaviu et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. -№18 (Suppl. 4). - P. 322.

135. Phelps 180. K.R. Jaw enlargement complicating secondary hyperparathyroidism in three haemodialysis patients / K.R. Phelps, M. Bansal, L. Twersky // Clin Nephrol.- 1994.-№41.- P. 173-179.

136. Porter 181. S.R. An update of the etiology and management of xerostomia / S.R. Porter, A. Hegarty, C Scully // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.- 2004,- № 97,- P. 28-46.

137. Porter 141., C Scully // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. -2000,- Dec; №90(6).- P. 694-704.

138. Postorino 182. M. Salivary and lacrimal secretion is reduced in patients with ESRD. / M. Postorino, C Catalano, C Martorano et al. // Am J Kidney Dis.-2003,-№42,-P. 722-728.

139. Potter 183. J.L. A dental survey of renal dialysis patients / J.L. Potter, N.H.F. Wilson // Public Health .- 1979.- №93,- P. 153-155.

140. Quirk 184. P.C. Efficacy of antifungal prophylaxis in bone marrow transplantation / P.C. Quirk, P.J. Osborne, L.J. Walsh //Aust Dent J.- 1995.- № 40,- P. 267-270.

141. Qunibi 185. W.Y. Kaposi's sarcoma in ciclosporin-induced gingival hypoplasia / W.Y. Qunibi, M. ДШаг, E. Ginn, P. Smith //Am J Kidney Dis.-1989,- №11.- P. 349-352. Rahman

142. Rahmati 187. M.A. Serum markers of periodontal disease status and inflammation in hemodialysis patients /М.А. Rahmati, R.G. Craig, P. Homel et al. // Kidney Dis.-2002.- Nov. №40(5).- P. 983-989.

143. Ray 188. K.L. Renal failure. Complications and oral findings / K.L. Ray // Dent Hyg.- 1989.-№63(2).- P. 52-55.

144. Rees 189. T.D. Systematic drugs as a risk factor for periodontal disease initiation and progression / Rees T.D., Levine R.A. // Compendium.- 1995.- № 16,- 20-26.

145. Regev 190. E. Lip carcinoma in renal allograft recipient with long-term immunosuppressive therapy / E, Regev, R. Zeltser, J. Lustman // Oral Surg Oral Med Oral Pathol.- 1992,- №73,- P. 412-414.

146. Reyna. M. Head and neck infection after renal transplantation / M. Reyna, J.M. Richardson, D.E. Mattox et al. // J Am Med Assoc- 1982,- № 247,- P. 3337- 3339.

147. Ross. W.F. Uremic stomatitis associated with undiagnosed renal failure / W.F. Ross, P.L. Salisbury // Gen Dent.- 1994,- № 42,- P. 410-12.

148. Sampson. E. Dental complications in the end stage of renal disease / E, Sampson, F. J. Meister // Gen Dent.- 1984,- № 32,- P. 297-299.

149. Savage. N.W. Cyclosporin-A-induced gingival enlargement. A case report / Savage N.W., Seymour G.J., Robinson M.F. // Periodontal.- 1987,- № 58.-P.475- 480.

150. Savica. V. Phosphate Salivary Secretion in Hemodialysis Patients: Implication for the Treatment of Hyperphosphatemia / V. Savica , L.A. Calo, R. Caldarera etal. //Nephron Physiology.-2007.-№ 105.-P. 52-55.

151. Schonfelder P. Angelicae radix // Teedrogen und phytopharmaka. Stuttgart: Wiss. Verl.-Ges., 1997. - S. 62-65

152. Seymour. R.A. Dental treatment, antibiotic cover and infective endocarditis: a major rethink /R.A. Seymour // Dent Update. -2008 .- №35(6).- P. 366- 370.

153. Seymour. R.A. The effect of a plaque control programme on the incidence and severity of ciclosporin-induced gingival changes / R.A. Seymour, D.G. Smith//Clin Periodontol- 1991.-№ 18.-P. 107-110.

154. Simmons. N.A. Recommendations for endocarditis prophylaxis. The endocarditis working party for antimicrobial chemotherapy / N.A. Simmons // J Antimicrob Chemother.- 1993.- № 31.- P.437-438.

155. Somacarrera. M. Factors related to the incidence and severity of ciclosporin-induced gingival overgrowth in transplant patients. A longitudinal study / M. Somacarrera, G. Hernandez, J. Acero, B. Moskow // Periodontol.- 1994.- №65.-P. 671-675.

156. Sowell. S. B. Dental care for patients with renal failure and renal transplants. /S. B. Sowell//Am Dent Assoc- 1989.- №104,- P. 171-177.

157. Spolnik 202. K.J. Dental radiographic manifestations of end-stage renal disease / K.J. Spolnik, S.S. Patterson, D.R. Maxwell et al. // Dent Radiogr Photogr.- 1989,- № 54.-P. 21-31.

158. Squifflet. J.P. The economic value of valacyclovir prophylaxis in transplantation / J.P. Squifflet, C Legendre // Infect Dis.- 2002,- №186 (Suppl 1).- P. SI 16- S122.

159. Sung. J.M. Decreased salivary flow rate as a dipsogenic factor in hemodialysis patients: evidence from an observational study and a pilocarpine clinical trial /J.M. Sung, S.C. Kuo, H.R. Guo et al. //Am Soc Nephrol- 2005,- № 16 (ll).-P. 3418-3429.

160. Thomas. D.W. Systemic immunosuppression and oral malignancy: a report of a case and review of the literature / D.W. Thomas, S.V. Seddon, J.P. Shepherd //Br J Oral Maxillofac Surg.- 1993.- №31.- P.391-393.

161. Thomason. J.M. Determinants of gingival overgrowth severity in organ transplant patients: an examination of the role of HLA phenotype / J.M. Thomason, R.A. Seymour, J.S. Ellis et al. // Clin Periodontal.- 1996.- №23.-P.628-634.

162. Thomason. J.M. The prevalence and severity of ciclosporin- and nifedipine-induced gingival hyperplasia. / J.M. Thomason, R.A. Seymour, N. Rice et al. // Clin Periodontal. 1993,- №20,- P.37-40.

163. Thorstensson, H. Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulin-dependent diabetics / H. Thorstensson, J. Kuylenstiema, A. Hugoson // Clin PeriodontoL- 1996.- № 23,- P. 194-202.

164. Varga. E. Carcinoma arising in ciclosporin-induced gingival hyperplasia / E. Varga, W.R. Tyldesley//Br Dent. 1991.-№ 171.-P.26-27.

165. Vesterinen. M. Oral health and dental treatment of patients with renal disease / M. Vesterinen, H. Ruokonen, T. Levio et al. // Quintessence. 2007.-№38 (3).-P. 211-219.

166. Vigneswaran. N. Oral and maxillofacial pathology case of the month. Renal-osteodystrophy induced macrognathia / N. Vigneswaran // TX Dent. 2001,- № 118.-P:570-571, 582-583.

167. Werner C.W. Prophylactic antibiotic therapy prior to dental treatment for patients with end-stage renal disease / C.W. Werner, T.F. Saad // Spec Care Dentist.- 1999.-№19.-P. 106-111.

168. Wilson R.L. Occult dental infection causing fever in renal transplant patients / R.L. Wilson, J. Martinez-Tiraddo, J. Whelchel, R.E. Lordon // Am J Kidney Dis ,-1982.-№2.-P. 354-356

169. Wolff A. The dental status of children with chronic renal failure / A. Wolff, H. Stark, H. Samat et al. //Pediatr Nephrol.- 1985,- № 6,- P. 127-132.

170. Wong W. Resolution of cyclosporin-induced gingival hypertrophy with metronidazole (letter) / W. Wong, M.G. Hodge, A. Lewis, P. Sha(})stone, J.C. Kingswood // Lancet. 1994,- № 343.- P. 986.

171. Woodhead J.C. Dental abnormalities in children with chronic renal failure / J.C. Woodhead, A.J. Nowak, J.J. Crall, J.E. Robillard // Pediatric Dentist .1985.- №4.-P. 281-285.

172. Yamalik N, The importance of oral foci of infection in renal transplantation / N. Yamalik, U.F. Avcikurt, F. Caglayan, K. Eratalay // Aust. Dent. 1993.- № 38,-P. 108-113.

173. Yoshino M. Prevalence of periodontitis in hemodialysis (FLD) patients at 2 sites Abstract. / M. Yoshino, R.G. Craig, M.K. Kuhlmann et al. // Am Soc Nephrol.- 2005.-№16.-P.507A.

Оглавление диссертации Галимова, Альбина Зуфаровна :: 2012 :: Уфа

Введение диссертации по теме "Стоматология", Галимова, Альбина Зуфаровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Галимова, Альбина Зуфаровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций