Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций на региональном уровне

На правах рукописи

РОСТОВЦЕВ МИХАИЛ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.19. — лучевая диагностика и лучевая терапия, 14.00.14. — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Российском научном центре рентгенологии МЗ и СР РФ (директор — академик РАМН, профессор В. П. Харченко) и ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ и СР РФ> (ректор — профессор А. А. Фокин).

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. П. Харченко,

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Важенин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П. М. Котляров, доктор медицинских наук, профессор Н. В. Нуднов, доктор медицинских наук, профессор С. А. Седых.

Ведущее учреждение — МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 в Российском научном центре рентгенорадиоло-гии МЗ и СР РФ 117837 Москва, ул. Профсоюзная, 86

Автореферат р.'иос.ьп

Ученый секретарь Совета — кандидат медицинских наук

Е. М. Политова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них отмечается в большинстве стран мира. В России прирост заболеваемости за 10-летний период составил 16,4%. Общая тенденция роста заболеваемости ведет к увеличению числа пациентов с распространенными формами рака (Блохин Н.Н., 1982; Давыдов М.И., 1994; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. 1996; Важенин А.В., 2003; Gitt H.A., Bernt H., Frohlich M., 1988; Parker S.L., Tong Т., Bolden S., 1997; Liberman L., Hricak H., 2002).

В последнее время произошли изменения в методологических подходах к обследованию больных с предполагаемыми новообразованиями. Их пересмотр обусловлен широким внедрением ультразвукового исследования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые дополнили традиционную рентгенодиагностику и радионуклидную диагностику (Харченко В.П., 2001).

К настоящему времени предложено большое количество экономических моделей деятельности диагностической службы (Patton D.D., Woollfenden J., 1989; Stehr H., 1996 и др.). При этом выявилось огромное количество проблем, связанных с диагностической и экономической эффективностью методов, используемых в этих моделях. Достаточно заметить, что вопросам экономической деятельности отделений лучевой диагностики в мировой в печати регулярно посвящается большое количество статей. При этом одно из основных мест в исследованиях, посвященных экономике, занимают вопросы определения оптимальных затрат через создание интегральных схем обследования пациентов в зависимости от конкретной клинической ситуации (Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А., 2004).

Применение современных методов диагностики заметно расширило возможности выявления и определения распространенности опухолей. В то же время, применение большого числа методов интроскопии выявило необходимость определить роль каждого из них и последовательность их использования при диагностике патологических изменений в том или ином органе. В имеющихся публикациях, как правило, приводятся лишь данные о чувствительности, специфичности и точности определенного диагностического метода. Между тем, в них нередко нет рекомендаций о критериях, которыми следует руководствоваться при выборе наиболее эффективного способа визуализации для выявления изменений и уточнения их субстрата. Вследствие этого, для получения конечного диагностического результата с характеристикой патологического процесса

проводятся многочисленные дублирующие, но не дополняющие друг друга, исследования (Шолохов В.Н., 1997).

Вместе с тем неоправданно растягивается продолжительность диагностического этапа, увеличивается время ожидания результатов исследований и отодвигается начало лечения.

Проблема своевременной диагностики онкологических заболеваний является одной из наиболее сложных задач современной медицины. На пути решения этих вопросов в отечественном здравоохранении стоит целый ряд негативных особенностей в организации службы лучевой диагностики. К этим особенностям Л. М. Портной, И.Е. Тюрин и А.С. Юрьев (2002) относят:

организационную раздробленность и профессиональную разобщенность специалистов в области лучевой диагностики, которая обусловлена отсутствием в практическом здравоохранении единой специальности лучевая диагностика;

- нерациональное использование имеющегося оборудования для лучевой диагностики вследствие непрофессионального и несогласованного подхода к оснащению лечебных учреждений новой техникой, отсутствие материальной заинтересованности специалистов в повышении производительности труда и качества проводимых исследований, нерациональная организация труда отделений;

- отсутствие общепринятых стандартов назначения и проведения лучевых исследований в рамках отдельных нозологических форм и на различных этапах оказания медицинской помощи, что приводит к повсеместному снижению качества выполняемых исследований, их многократному дублированию, выполнению излишних, не имеющих достаточного клинического обоснования исследований;

- крайняя степень износа рентгеновской и флюорографической техники, оборудования для радионуклидной диагностики, значительной части аппаратуры для КТ и МРТ, отсутствие планомерной его замены и доступного, квалифицированного сервисного обслуживания,

- острый дефицит, неравномерное распределение, непродуманная комплектация и низкая эффективность использования нового высокотехнологичного оборудования, прежде всего в области применения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии;

- медленное и хаотичное внедрение цифровых и компьютерных технологий при отсутствии организационных, технологических, диагностических и юридических стандартов, низкий уровень компьютеризации службы;

- отток кадров и снижение профессионального уровня специалистов;

- нерациональная и неэффективная система постдипломного образования, недостаточный уровень подготовки среднего медицинского и инженерно-технического персонала.

Поскольку радикальное решение проблем, стоящих на пути обеспечения рационального и качественного комплексного диагностического обследования пациентов с онкологической патологией, сталкивается с целым рядом объективных трудностей, следовательно, нужно принять меры по рациональному использованию, имеющихся ресурсов и возможностей.

Нам представляется, что многое необходимо и возможно сделать на региональном уровне.

Прежде всего, мы согласны с точкой зрения Л.М. Портного и соавт., что одной из основополагающих установок при проведении реформации службы лучевой диагностики должно быть соблюдение существующего сегодня в медицине правила, определяющего развитие и совершенствование любого раздела медицины и, прежде всего - ее диагностических фрагментов. Суть его заключается в том, что если пытаться достичь существенных результатов в улучшении качества этой отрасли, а применительно к диагностике онкологических заболеваний - более совершенного выявления и определения распространенности опухолей, то следует первоочередное внимание уделить ее поликлиническому звену.

Следовательно, речь должна идти, прежде всего, о корректировке поликлинической службы лучевой диагностики.

В любом поликлиническом звене отечественного здравоохранения должен быть необходимый минимум технологий по лучевой диагностике, который бы мог обеспечить активное и так сегодня необходимое участие лучевой диагностики в распознавании и выявлении значительной группы заболеваний. При этом первоочередное внимание при корректировке службы лучевой диагностики в поликлинике должно быть уделено ее участию в скрининговых обследованиях по выявлению рака молочных желез, рака легкого, в какой-то степени рака желудка и толстой кишки.

Диагностические подразделения районных больниц, с нашей точки зрения, должны обеспечить выполнение тех же задач в области первичного выявления опухолей, что и отделения городских поликлиник.

Что касается крупных специализированных клиник и, прежде всего, областных онкологических диспансеров, то их отделы лучевой диагностики должны быть полностью освобождены от работы по первичному выявлению опухолей, их роль заключается в проведении уточняющей диагностики.

Не менее важной является и организационно-методическая работа специализированных клиник, так как в крупных лечебных учреждениях регионального уровня, таких как, областная клиническая больница,

областной онкологический диспансер, областной диагностический центр, имеются информационные массивы, насчитывающие многие сотни и тысячи клинических наблюдений с морфологически подтвержденным диагнозом. Их анализ необходим для получения объективных ориентиров в определении показателей целесообразной частоты использования диагностических исследований и надежных критериев для выбора того или иного метода получения изображения, для решения конкретной задачи, сформулированной клиницистом.

В связи с неблагоприятной экологической обстановкой, в тех регионах, где расположено наибольшее количество промышленных предприятий тяжелой индустрии, показатели онкологической заболеваемости населения и смертности от злокачественных опухолей наиболее неблагоприятны. Так в 2003 г. интенсивный «грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями по Челябинской области суммарно составил 363,2 на 100 тысяч населения против 318,9 по РФ. Стандартизованные показатели заболеваемости населения в Челябинской области также превышают республиканские показатели. Так, в 2003 г. стандартизованный показатель суммарно (мужчины + женщины) составил в области 244,75, а по РФ 211,80.

Остается высоким (в 2002 г. «грубый» показатель - 216,91 на 100 тысяч населения, стандартизованный показатель - 139,68 на 100 тысяч населения) уровень смертности от онкозаболеваний (Важенин А.В. 2003; Чиссов В.И. 2004).

Тяжесть онкологических заболеваний и высокие затраты необходимые для реализации современных программ их лечения, в условиях дефицита финансирования подчеркивают необходимость поиска нетрадиционных тактических и организационных решений для своевременного обнаружения опухолей и установления стадий их развития. В России до настоящего времени комплексное применение методов лучевой диагностики, включая наиболее сложные, современные исследования, проводится лишь в крупных столичных клиниках и научно-исследовательских институтах, оснащенных соответствующей аппаратурой и располагающих

высококвалифицированными кадрами (Давыдов М.И. и соавт. 2000).

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, посвященного разработке рациональной системы обследования больных опухолями основных локализаций в пределах сети лечебных учреждений крупного промышленного региона. Такая система должна обеспечить четкое взаимодействие диагностических подразделений районного, городского и областного уровней с целью надежного и своевременного выявления онкологических заболеваний при наименьших затратах на проведение обследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью настоящей работы является улучшение диагностики наиболее распространенных опухолей на основе реорганизации службы лучевой диагностики крупного региона.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

основе оценки информативности методов лучевой диагностики установить их необходимый минимальный перечень, который должен быть обеспечен на первом этапе диагностического процесса (центральные районные, центральные городские больницы и поликлиники) с целью раннего выявления злокачественных опухолей легких, толстой кишки, желудка, молочной железы.

2. Определить перечень оборудования подразделений лучевой диагностики учреждений муниципального здравоохранения, необходимый для обеспечения оптимального минимума технологий по выявлению опухолей этих четырех локализаций.

3. Оценив точность, чувствительность и специфичность современных методов традиционной рентгенологии, ультрасонографии, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии, радионуклидных методик, определить наиболее информативные методы в оценке распространенности рака легких, толстой кишки, желудка и молочной железы.

4. Определить перечень современных сложных дорогостоящих методов лучевой диагностики, проведение которых, в зависимости от клинических ситуаций, должно быть обеспечено больным опухолями основных локализаций в областных онкологических диспансерах, областных диагностических центрах, а также в крупных многопрофильных больницах областного и городского уровней, занимающихся лечением больных с этой патологией.

5. С учетом информативности диагностических методов и экономической целесообразности выработать предложения по оснащению подразделений лучевой диагностики областных онкологических диспансеров, областных диагностических центров, а также крупных многопрофильных больниц областного и городского уровней, занимающихся лечением больных опухолями основных локализаций.

6. Разработать рациональные схемы применения диагностических методов на различных этапах диагностического процесса, обеспечивающие раннюю диагностику опухолей основных локализаций и снижение затрат на проведение обследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

И Впервые создана оригинальная модель реорганизации службы лучевой диагностики крупного региона и интеграции ее с онкологической службой для обеспечения своевременного выявления опухолей основных локализаций.

И Впервые определены принципы рационального оснащения и капиталовложений в региональную систему диагностической помощи пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями.

И Впервые разработана программа эффективного использования дорогостоящего оборудования в лечебных учреждениях районного, городского и областного уровней, позволяющая с наименьшими затратами проводить обследование населения с целью выявления онкологических заболеваний. Такая программа на основе рационального распределения потоков больных должна обеспечить общедоступность современных высокоточных методов лучевой диагностики для всех, нуждающихся в них онкологических больных в крупном регионе страны.

Впервые на большом клиническом материале в условиях Областной клинической больницы, имеющей в своем составе Диагностический центр категории А, и Областного онкологического диспансера разработаны алгоритмы применения различных методов обследования пациентов с учетом их эффективности, позволяющие в кратчайшие сроки выявлять опухоли легких, желудочно-кишечного тракта и молочной железы и определять степень их распространенности.

Впервые проведена оценка роли наиболее сложных и дорогостоящих методов лучевой диагностики, таких как рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография, сцинтиграфия в обследованиия населения крупного региона для выявления онкологических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании полученных данных будут определены приоритетные направления развития службы лучевой диагностики, разработана модель оптимизации этой службы, а также схемы рационального применения диагностических методов при опухолях различных локализаций, которые в реальных условиях крупного промышленного региона позволят быстро и с наименьшими затратами проводить обследование населения с целью выявления онкологических заболеваний. Такая модель организации диагностической службы позволит при опухолях различных локализаций и стадий развития получать полноценную информацию, достаточную для выработки тактики хирургического или консервативного лечения.

Организация региональной службы лучевой диагностики, основанная на рациональных диагностических алгоритмах поможет наиболее эффективно использовать возможности Областного диагностического центра, оснащенного современной дорогостоящей аппаратурой и добиться более четкого взаимодействия его с лечебными учреждениями, направляющими на обследование пациентов с подозрением на опухоли различных локализаций.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность подразделений лучевой диагностики Московского областного научно-исследовательского клинического института, Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинской городской клинической больницы № 1, Магнитогорской городской больницы № 2, Миасской городской больницы № 2, Челябинского и Магнитогорского диагностических центров, Аргаяшской центральной районной больницы. Они используются в преподавательской деятельности кафедры лучевой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По результатам работы сделаны доклады и опубликованы тезисы в материалах пленумов Российской ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (Челябинск-Москва 2002, 2004). Результаты исследований доложены и опубликованы тезисы в материалах межрегиональной

конференции: «Современные диагностические технологии» (Челябинск 2002). Сделаны доклада: на заседаниях Челябинских областных обществ лучевых диагностов, лучевых терапевтов, онкологов, терапевтов (2002, 2003), конференциях кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской государственной медицинской академии (2002, 2003), на конференциях врачей Челябинской областной клинической больницы и Диагностического центра (2003).

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, издано клинико-организационное руководство, утвержденное приказом Главного управления здравоохранения Челябинской области в качестве областного стандарта.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ.

1. Диагностические алгоритмы, определяя конкретную задачу каждого из методов в диагностике рака легких, толстой кишки, желудка, молочных желез, исключают ненужное дублирование полученной информации.

2. Комплексное использование методов лучевой диагностики позволяет добиться раннего выявления злокачественных опухолей легких, толстой кишки, желудка и молочных желез, кратчайшим путем получить информацию о распространенности опухолей.

3. Применение алгоритмов комплексной диагностики опухолей легких, толстой кишки, желудка, молочных желез обеспечивает, как наибольшую эффективность обследования, так и предельную экономическую рентабельность его проведения.

4. Использование алгоритмов, разработанных с учетом конкретных возможностей Областного онкологического диспансера, Областной клинической больницы, Диагностического центра приводит к улучшению их взаимодействия с районными больницами, городскими больницами и поликлиниками, направляющими пациентов на обследование.

5. Оснащение подразделений лучевой диагностики, в соответствии с предложенными перечнями, позволит решить задачи первого и второго этапов диагностического процесса. В районных больницах и городских поликлиниках получить минимально необходимый объем информации для раннего выявления опухолей четырех локализаций, объединяющих вместе около 50% всей онкологической патологии. В специализированных лечебных

учреждениях областного и городского уровней обеспечит проведение комплекса современных методов исследования, сочетающего в себе, как наибольшую эффективность в выявлении этих опухолей и определении их распространенности, так и высокую экономическую рентабельность.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 313 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 440 работ отечественных и зарубежных авторов, текст иллюстрирован 28 рисунками, 19 схемами и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследований населения одного из городов и одного из сельских районов Челябинской области, в которых проживает 203357 человек. Обследование было проведено 134505 пациентам. В том числе с целью выявления и установления распространенности опухолей легких - 120450 пациентам, толстой кишки -2208, желудка - 8078, молочной железы - 3769 пациенткам. После обследования на первом этапе диагностического процесса пациенты с выявленной или заподозренной онкологической патологией были направлены для уточнения диагноза в Областной диагностический центр и в Областной онкологический диспансер.

При обследовании легких было проведено 204464 флюорографических (в том числе цифровая флюорография была выполнена в 39614 - 19,4% случаев) и 36436 рентгенографических исследований. При этих исследованиях подозрение на рак легких высказано в 222 случаях.

После выполнения линейной томографии заключение о наличии рака легких было сделано в 176 случаях.

На этапе обследования в Областном онкологическом диспансере всем этим пациентам была выполнена компьютерная рентгеновская томография, которая лишь у 170 пациентов подтвердила наличие рака легких.

Среди них у 131 (77%) больного обнаружен центральный рак, у 37 (21,8%) - периферический, у 2 (1,2%) - бронхиолоальвеолярный. При обнаружении центрального рака или подозрении на его наличие во всех случаях выполнялось бронхоскопическое исследование с биопсией.

Пациентам, у которых при КТ грудной клетки было подтверждено наличие рака легких, проводились различные методики уточняющей

диагностики с целью установления распространенности процесса (КТ и МРТ головного мозга, УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ грудной клетки, радионуклидные методы, лапароскопия, рентгенография костно-суставной системы, пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ).

Пациентам с подозрением на опухоли толстой кишки при обследовании на этапе районных и городских поликлиник было проведено 2110 ирригоскопий, 224 колоноскопии и 882 ректороманоскопии. При этих исследованиях подозрение на рак толстой кишки было высказано в 148 случаях.

Данные цитологического и гистологического исследования материала взятого при биопсиях, выполненных при колоноскопиях и ректороманоскопиях в 119 случаях, лишь у 99 больных подтвердили наличие злокачественных опухолей прямой и ободочной кишок.

Всем 148 пациентам, направленным для дальнейшего обследования в Областной онкологический диспансер, были повторно выполнены колоноскопические или ректороманоскопические исследования, сопровождавшиеся биопсиями. Результаты этих исследований, цитологические и гистологические данные позволили подтвердить рак прямой или ободочной кишки у 135 больных.

Этим 135 пациентам с установленным диагнозом рака прямой или ободочной кишки проводились различные методики уточняющей диагностики с целью установления распространенности процесса (УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, прямой и ободочной кишок, рентгенография, линейная томография, КТ органов грудной клетки, КТ и МРТ головного мозга, радионуклидные методы, рентгенография костно-суставной системы, ангиография, лапароскопия, пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ).

При обследовании на этапе центральной районной больницы и городских поликлиник пациентам было проведено 3524 рентгеноскопии желудка и 5692 гастрофиброскопий. При этих исследованиях подозрение на рак желудка было высказано в 134 случаях.

Данные цитологического и гистологического исследования материала взятого при биопсиях, выполненных при гастроэзофагоскопиях в 102 случаях, лишь у 96 больных подтвердили наличие злокачественных опухолей желудка. Всем 134 пациентам, направленным для дальнейшего обследования в Областной онкологический диспансер, были повторно выполнены рентгеноскопические и гастроскопические исследования, сопровождавшиеся биопсиями. Результаты этих исследований, цитологические и гистологические данные позволили подтвердить рак желудка у 122 (91%) больных.

Этим 122 пациентам с установленным диагнозом рака желудка проводились различные методики уточняющей диагностики с целью установления распространенности процесса (УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, желудка; рентгенография, линейная томография, КТ органов грудной клетки; КТ и МРТ головного мозга; радионуклидные методы; рентгенография костно-суставной системы; ангиография; лапароскопия).

При обследовании молочных желез было проведено 2522 маммографических и 1289 ультразвуковых исследований. При этих исследованиях подозрение на рак молочной железы высказано в 214 случаях.

В каждом случае перед проведением маммографии или УЗИ в городской поликлинике и центральной районной больнице проводилось анкетирование. Термографическое обследование выполнялось перед проведением маммографии и УЗИ женщинам, проживающим в городе, в 2193 случаях, по причине отсутствия в сельском районе тепловизионного аппарата.

На этапе обследования в Областном онкологическом диспансере 199 (93%) пациенткам была выполнена пункционная биопсия под контролем маммографии или УЗИ, с последующим цитологическим исследованием биоптата, которая у 75 (35%) пациенток подтвердила наличие рака молочной железы.

В предоперационный период больные были обследованы с помощью различных методик уточняющей диагностики с целью установления распространенности процесса (КТ и МРТ молочных желез, органов грудной клетки, головного мозга; УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сцинтиграфия костной системы, маммосцинтиграфия, рентгенография костно-суставной системы,

лапароскопия).

Для сравнения информативности УЗИ, статической маммосцинтиграфии и МРТ в установлении степени местного и лимфогенного распространения опухолей молочной железы мы провели названные исследования 102 пациенткам.

Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладной программы STAT SOFT Statistica 6.0, адаптированной для решения медико-биологических программ. Методом вариационной статиститки рассчитывались средние для относительных величин и их стандартные ошибки (М ± m). Оценка достоверности различия проводилась по методу двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Достоверными считались р<0,05. Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции с оценкой достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Совершенствование организации лучевой диагностики опухолей легких.

Применение цифровой флюорографии при выявлении опухолей легких, по нашим данным, оказалось значительно более эффективным, чем пленочной флюорографии. В сравнении же с рентгенографией в диагностике периферического рака легкого, возможности цифровой флюорографии по всем параметрам равнялись или превышали возможности рентгенографии. Охарактеризовать контуры и структуру опухолей с помощью цифровой флюорографии нам удавалось более точно, чем с помощью рентгенографии.

Полученные нами результаты показывают, что точность линейной томографии при выявлении рака легкого очень высока - 94,7%.

Что касается информативности КТ при выявлении рака легкого, то по точности и чувствительности она немногим превосходит линейную томографию (соответственно: 99,3% и 100%, против 94,7% и 97,9%). Сравнение относительных показателей наглядно демонстрирует, что линейная томография уступает КТ в чувствительности при выявлении рака легкого лишь на 2,1%.

Существенная разница в информативности линейной томографии и КТ в выявлении рака легкого отмечена нами при анализе их специфичности (соответственно: 58,3% и 91,7%). При использовании специальной компьютерной программы (КТ с высокой разрешающей способностью) можно получить детальную картину легочных затемнений и диффузных изменений паренхимы.

Таким образом, на этапе постановки диагноза в районных и городских больницах, в условиях недостаточного финансирования (расходные материалы, ремонт оборудования и пр.), сегодня преждевременно, отказываться от линейной томографии. В то же время в лечебных учреждениях, оснащенных компьютерными томографами, выполнение КТ является предпочтительным.

Возможности линейной томографии в определении распространенности опухолей легких по сравнению с КТ крайне малы. Наши результаты показывают, что у 80% больных раком легкого, КТ позволяет получить дополнительную информацию, а у половины больных эта информация имеет существенное значение, так как меняет представление о распространенности процесса.

Разница между линейной томографией и КТ в чувствительности при обнаружении увеличенных лимфатических узлов, прорастания опухоли в средостение и в грудную стенку, в стенки сосудов, поражения плевры, метастатического поражения легких, по нашим данным, составляет от 14,8 до 100%.

Наши расчеты показывают, что при определении местной распространенности рака легкого КТ имеет: точность - 99%; чувствительность - 94,2%; специфичность - 99,9%. Следовательно, каждому пациенту с диагнозом - рак легкого, проходящему обследование и лечение в областном или городском онкологическом диспансере в обязательном порядке должна быть выполнена рентгеновская компьютерная томография. Соответственно в клиниках, где проводится оперативное или лучевое лечение рака легкого, линейная томография должна быть полностью заменена КТ.

Чувствительность шаговой КТ при установлении распространенности опухолевого процесса весьма высока, однако недостаточна при диагностике прорастания опухоли в стенки кровеносных сосудов (66,7%). Недостаточное оснащение лечебных учреждений области спиральными томографами вынуждало нас проводить спиральную томографию в дополнение к шаговой по конкретным показаниям. В необходимых случаях мы уточняли данные КТ с помощью магнитно-резонансной томографии.

Алгоритмы диагностики периферического и центрального рака легких созданы нами на основе определения информативности методов интроскопии и с учетом реальных возможностей лечебных учреждений Челябинской области на каждом из этапов диагностического процесса. Следование, разработанным нами, алгоритмам диагностики рака легких позволило во всех случаях установить стадию развития опухоли, выявить опухоли в I и II стадиях развития в 39,4% случаев.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЦЕНТРАЛЬНЫЙ

РАК ЛЕГКОГО

I этап (ЦРБ или городская поликлиника)

НАРУШЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

ЦФГ

Гиповентиляция доли, сегмента

Вентильная эмфизема доли, сегмента

Резкое снижение вентиляции доли, сегмента

Периброн-хиальный рак?

Динамическое КТ обследование

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКОГО

Совершенствование организации лучевой диагностики опухолей толстой кишки.

Чувствительность рентгенологического исследования толстой кишки в выявлении опухолей при использовании контрастной взвеси, приготовленной из порошка сульфата бария в рентгеновском кабинете по нашим данным составила 82,3%. Она значительно уступала чувствительности исследования с использованием препарата Бар-Випс (92,9%). Специфичность же названых методик исследования отличалась не столь существенно. Она составляла соответственно 99,3% и 99,8%.

Сравнение информативности методов лучевой диагностики в определении местной распространенности опухолей толстой кишки мы проводили по следующим параметрам: поражение слоев стенки, протяженность распространения опухоли по толстой кишке, прорастание опухоли за стенку кишки, оценка состояния регионарных лимфатических узлов, выявление метастатического поражения паренхиматозных органов и костей на исследуемом уровне. Полученные нами данные показывают, что методы КТ и МРТ уступают УЗИ лишь в оценке поражения слоев стенки кишки (чувствительность УЗИ - 97,3%, КТ - 64,9%, МРТ - 66,3%). В отношении прорастания опухоли за пределы стенки кишки, врастания в соседние органы, метастатического поражения паренхиматозных органов КТ и МРТ значительно более информативны, чем УЗИ (имеют точность, чувствительность и специфичность превышающие 90%).

В отношении обнаружения увеличенных лимфатических узлов КТ, по нашим данным, имеет большие возможности, чем МРТ (точность соответственно: 95,4% и 88,5%, специфичность: 93,9% и 81,8%). Напротив, в оценке протяженности опухолевого поражения кишки МРТ имеет преимущество перед КТ (точность соответственно: 93,1% и 86,3%). Наиболее информативным методом при установлении местной распространенности рака толстой кишки является КТ (точность - 88,8%; чувствительность - 87,4%; специфичность - 89%).

С учетом информативности различных методов в выявлении и определении степени распространенности рака толстой кишки нами создан диагностический алгоритм.

Своевременное и целенаправленное использование методов лучевой диагностики в соответствии с предлагаемым алгоритмом позволило нам обнаружить опухоли ободочной и прямой кишки в I и II стадиях развития в 42% случаях.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Совершенствование организации лучевой диагностики рака желудка.

В результате проведенных исследований были получены следующие данные: рентгенологическое исследование на современном цифровом аппарате с использованием высококонцентрированных контрастных веществ при выявлении рака желудка имеет такую же точность, как гастрофиброскопия - 95,5%, уступает ГФС в чувствительности (соответственно: 95,1% и 96,1%) и превосходит ее в специфичности (соответственно: 96,8% и 93,5%). Возможности рентгеноскопии, сделанной на аналоговом аппарате с УРИ с помощью контрастных взвесей, приготовленных в рентгеновских кабинетах на основе порошка сульфата бария, по всем показателям существенно ниже, чем двух вышеназванных методик (точность -84,3%; чувствительность - 81,4%, специфичность - 67,7%).

Приведенные результаты анализа подчеркивают, что рентгеноскопический и эндоскопический методы диагностики рака желудка не должны быть конкурирующими, но должны в каждом случае комплексно решать задачу получения необходимого объема данных о морфологическом субстрате.

Нами проведена оценка информативности трансабдоминального, эндоскопического УЗИ, КТ, МРТ в определении распространенности рака желудка.

Сравнение относительных показателей наглядно демонстрирует, что методы КТ (чувствительность - 69%, специфичность - 44,1%) и МРТ (чувствительность - 73,5%, специфичность - 42,8%) существенно уступают УЗИ (чувствительность - 91,4%, специфичность - 68,2%) в оценке поражения слоев стенки желудка.

Прицельная эндоскопическая ультрасонография позволяла нам с большой точностью получить изображение слоев желудочной стенки. В то же время методы КТ и МРТ дают значительно более полную картину при определении протяженности опухоли, прорастания ее за пределы стенки и в другие органы, выявлении метастазов в паренхиматозных органах (точность по всем позициям превышает 90%).

МРТ по нашим расчетам является наиболее информативным методом при определении местной распространенности рака желудка (точность -87,2%; чувствительность - 88,3%; специфичность - 82,1%).

Использование разработанного нами на основе информативности методов лучевой диагностики, реальной оснащенности и диагностических возможностей ЛПУ Челябинской области, алгоритма диагностики рака желудка позволили нам выявить опухоли в I, II стадиях развития в 34% случаев.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАК ЖЕЛУДКА I этап (ЦРБ или городская поликлиника)

Совершенствование организации лучевой диагностики рака молочной железы.

Основой первого этапа обследования женщин с подозрением на рак молочной железы мы считаем выполнение рентгенологических методик, как основных (обзорная рентгенография обеих молочных желез в прямой и косой проекциях), так и дополнительных без применения контрастных веществ (прицельная рентгенография молочной железы, рентгенография молочной железы с прямым увеличением рентгеновского изображения, рентгенография с использованием нестандартных укладок, рентгенография мягких тканей подмышечных областей).

Использование перечисленных методик диагностики в районных больницах и городских поликлиниках позволяет во всех случаях выявить или заподозрить наличие рака молочной железы. Все выявленные патологические процессы в молочных железах на этом этапе могут быть разделены на: 1) локальные изменения, 2) диффузные изменения, 3) изменения, имеющие смешанный характер.

Результаты, полученные нами, показывают, что при выявлении опухолевых узлов размерами до 2 см в диаметре УЗИ обладает недостаточной чувствительностью - 50% (точность - 89,6%, специфичность - 92,1%). Исходя из этого, мы считаем, что ультрасонография должна применяться, как уточняющий метод диагностики диагностики у женщин до 35 лет после маммографии. Наилучшие результаты УЗИ дает при обследовании молодых женщин с развитой и плотной железистой тканью.

На следующем этапе специальные диагностические методики должны проводиться в крупных областных или городских лечебных учреждениях.

В случаях, когда рак молочной железы трудно исключить на фоне выраженной мастопатии, наряду с использованием других методик, эффективно, по нашим данным, проведение статической маммосцинтиграфии. Хорошей эффективностью обладает эта методика при выявлении пораженных подмышечных лимфоузлов (точность - 91,2%, чувствительность - 90,4%, специфичность - 92%).

Результаты сравнительных исследований показывают, что МРТ наиболее информативна при установлении местной распространенности рака молочной железы (точность - 99,3%; чувствительность - 96,7%; специфичность - 99,6%).

Предлагаемый нами алгоритм позволил выявить рак молочной железы в I и II стадиях в 61,8% случаев.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

выводы

1. На первом этапе диагностического процесса в учреждениях муниципального здравоохранения должен быть обеспечен необходимый минимум технологий лучевой диагностики опухолей четырех основных локализаций, составляющих почти половину всей онкологической патологии:

а) для опухолей легких: цифровая флюорография, рентгенография, линейная томография;

б) для опухолей толстой кишки: одномоментное двойное контрастирование с высококонцентрированным контрастным веществом и применением цифровой обработки изображения, трансабдоминальная ультрасонография;

в) для опухолей желудка: комбинированное рентгенологическое исследование (плотное наполнение, двойное контрастирование) с высококонцентрированным контрастным веществом и с применением цифровой обработки изображения, трансабдоминальное УЗИ;

г) для опухолей молочной железы: анкетирование для формирования групп риска, маммография, УЗИ.

2. В перечень оборудования подразделений лучевой диагностики муниципального здравоохранения (центральных районных, центральных городских больниц и поликлиник) с целью осуществления первого этапа диагностики опухолей четырех основных локализаций должны входить:

а) цифровой флюорограф

б) рентгенодиагностический комплекс с возможностью проведения рентгенотелескопии, рентгенографии и линейной томографии, снабженный АРМ врача-рентгенолога;

в) ультразвуковой аппарат общего назначения;

г) современный маммографический аппарат.

3. При обследовании на втором этапе диагностического процесса (в областном онкологическом диспансере, областном диагностическом центре, крупных многопрофильных стационарах) наиболее информативными современными методами лучевой диагностики для уточнения диагноза и степени распространенности опухоли являются:

а) при раке легкого - КТ, при определении местной распространенности опухоли: точность- 99%; чувствительность - 94,2%; специфичность - 99,9%;

б) при раке толстой кишки - КТ (точность - 88,8%; чувствительность -87,4%; специфичность - 89%);

-25в) при раке желудка - показатели МРТ (точность - 87,2%; чувствительность - 88,3%; специфичность - 82,1%), КТ (точность - 84,1%; чувствительность - 83,9%; специфичность - 78%);

г) при раке молочной железы - МРТ (точность - 99,3%; чувствительность - 96,7%; специфичность - 99,6%).

4. На втором этапе диагностического процесса пациентам с опухолями этих четырех основных локализаций, при необходимости, в зависимости от клинической ситуации должно быть обеспечено проведение следующих современных дорогостоящих методов лучевой диагностики: рентгенографические методы, цифровая рентгеноскопия, КТ, МРТ, ангиография, сцинтиграфия, УЗИ с допплерографией, дуктография, пункционная биопсия под рентгеновским или ультразвуковым контролем.

5. Разработанная схема трехигольной денервации чревного сплетения под контролем КТ позволяет добиться стойкого купирования болевого синдрома у больных с опухолями толстой кишки или желудка при значительной распространенности опухолевого процесса.

6. Подразделения лучевой диагностики областных онкологических диспансеров, областных диагностических центров, а также крупных многопрофильных больниц областного и городского уровней, занимающихся лечением больных с опухолями основных локализаций должны иметь на оснащении следующие виды диагностических аппаратов:

а) телеуправляемый цифровой рентгенодиагностический аппарат;

б) универсальный рентгенографический аппарат;

в) специализированный маммографический аппарат, снабженный приспособлениями для получения биопсийного материала;

г) ультразвуковой аппарат высокого класса, с возможностью проведения допплерографических исследований, с набором датчиков для внутриполостных исследований и пункционной биопсии,

д) компьютерный томограф спиральный;

е) магнитно-резонансный томограф;

ж) гамма-камера.

7. В результате применения всего комплекса современных методов исследования были созданы алгоритмы диагностики злокачественных опухолей легких, толстой кишки, желудка и молочной железы, сочетающие в себе как наибольшую эффективность в выявлении опухолей и определении их распространенности, так и высокую экономическую рентабельность. Эти алгоритмы рассчитаны на использование в системе регионального здравоохранения, и могут стать базовыми для крупных урбанизированных регионов России.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение цифровой флюорографии легких при обследовании пациентов в городских и районных поликлиниках позволяет отказаться от выполнения пленочной флюорографии и обзорной рентгенографии грудной клетки. За счет этого, при сохранении объема необходимой диагностической информации, достигается сокращение продолжительности обследования на первом его этапе и существенно уменьшается лучевая нагрузка на пациента.

2. Необходимо отказаться от проведения рентгеноскопических исследований желудка и толстой кишки на аппаратах без электронно-оптического преобразователя в связи с малой информативностью таких исследований и высокой дозой облучения пациента и врача-рентгенолога.

3. Выполнение рентгенологического исследования толстой кишки методом первичного (одномоментного) двойного контрастирования с использованием современных высококонцентрированных контрастных веществ на рентгеновских аппаратах с возможностями цифровой обработки изображения позволяет добиться раннего выявления опухолей.

4. Рентгенологическое исследование желудка с целью повышения его информативности, прежде всего в выявлении эндофитных опухолей, должно включать фазы туго наполнения и двойного контрастирования. Исследования должны проводиться с использованием высококонцентрированных контрастных веществ на рентгеновских аппаратах с возможностями цифровой обработки изображения.

5. Использование приспособления для вакуумирования молочных желез с диагностической целью позволяет улучшить качество изображения при маммографии, маммосцинтиграфии и МРТ.

6. Применение современных высокоэффективных диагностических методов (КТ, МРТ, сцинтиграфия) в соответствии с алгоритмами лучевой диагностики позволяет обеспечить доступность этих методов для всего населения крупного региона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шаров Б.К., Струнин А.Е., Ростовцев М.В. К организации перспективной модели рентгенологической службы в Челябинской области. // Вест. рент, и рад.-1992,- № 1.-С.14.

2. Шаров В.Б., Ростовцев М.В. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике рака легких. // Высокие технологии лучевой терапии злокачественных заболеваний.-Сб. научных трудов конференции 26-28 сентября 1995 года.-Челябинск.-1995.-С.59.

3. Ростовцев М.В. Состояние и перспективы развития службы лучевой диагностики Челябинской области. // Современная лучевая диагностика и лучевая терапия. / Материалы научно-практ. конф., посвященной памяти профессора Б.К. Шарова, 31 октября 1997 года,- Челябинск.- С. 155-157.

4. Важенин А.В., Воронин М.И., Ростовцев М.В. Ошибки рентгенодиагностики рака легкого. // Иероглиф.-1998.- вып.1.- с. 11-12.10.

5. Важенин А.В., Фокин АА, Ростовцев М.В. и соав. Методология предоперационной диагностики опухолевой инвазии магистральных сосудов. // Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов.- Казань.-2001.- С.276-277.

6. Ростовцев М.В., Журавлев А.Л., Придворова В.А. К вопросу о комплексной лучевой диагностике онкологических заболеваний в Челябинской области // Материалы научно-практич. конф. Актуальные проблемы практической медицины,- Челябинск.- 2001.- С.28-29.

7. Фокин Ал. Ан., Важенин А.В., Ростовцев М.В. и соав. Лучевая диагностика опухолевой инвазии магистральных сосудов. // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды.- Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва.-2001.-С.150.

8. Надвикова ЕА, Важенин А.В., Ростовцев М.В. и соав. Роль рентгеновской компьютерной томографии в обследовании больных раком прямой кишки. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.- Челябинск-Москва.- 2001.- С.243-244.

9. Журавлев А.Л., Гроссман Г.И., Ростовцев М.В. Организация и опыт работы Челябинского областного диагностического центра за 10 лет. // Материалы научно-практич. конф. Актуальные проблемы практической медицины.- Челябинск. - 2001.- С. 10-13.

10. Силаев М.А., Лифенцов И.Г., Ростовцев М.В. Чревная денервация. Показания. Пути совершенствования методики. // Перспективы развития интервенционной радиологии.- Тезисы докладов пленума Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией.-Челябинск-Москва.- 2002.- С.26-27.

11. Ростовцев М.В. Науменко О.В. Тактика комплексной диагностики опухолей желудочно-кишечного тракта в Челябинском областном диагностическом центре. // Современные диагностические технологии.-Материалы научно-практической конференции.- Челябинск.- 2002.- С.10-11.

12. Ростовцев М.В. Комплексная лучевая диагностика опухолей в лечебных учреждениях Челябинской области. // Современные диагностические технологии.- Материалы научно-практич. конф.-Челябинск.- 2002.- С.7-10.

13. Ростовцев М.В. Опыт организации комплексной лучевой диагностики опухолей в лечебных учреждениях крупного промышленного региона. // Вестн. рент. и рад.- 2002.- № 3.- С.59-62.

14. Ростовцев М.В. Роль Областного диагностического центра в комплексной лучевой диагностике опухолей. // Перспективы развития интервенционной радиологии. Тезисы докладов пленума Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией.-Челябинск-Москва.- 2002.- С.63-64.

15. Ростовцев М.В., Важенин А.В., Лукин А.А. и соав. К вопросу о роли компьютерной томографии в алгоритме диагностики рака легкого. // Вест. рент. и рад.- 2003.- № 1.- С.32-35.

16. Ростовцев М.В., Щипкова Е.В., Надвикова Е.А. и соав. К вопросу об алгоритме обследования больных раком толстой кишки. // Вестн. рент. и рад.-2003.-№5.-С.59-62.

17. Ростовцев М.В., Щипкова Е.В., Рассохова О.Б. и соав. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей толстой кишки. // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Сборник научных работ.- Омск.- 2003.- С.165-167.

18. Силаев М.А., Лифенцов И.Г., Ростовцев М.В. Первый опыт проведения чревной денервации. Побочные эффекты, ошибки, осложнения. // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли.-Материалы Российской научно-практической конференции.- Ниж. Новгород.-2003.-С.174.

19. Силаев М.А., Ростовцев М.В., Важенин А.В. и соав. Способ денервации чревного сплетения. // Патент на изобретение № 2002122558.- 27.08.02

20. Ростовцев М.В., Богданова Л.Б., Щипкова Е.В. и соав. Диагностика метастатических поражений позвоночника с помощью современных методов визуализации. / // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики.- Материалы Всероссийского научного форума,-Москва.-2004,-С. 189-191.

21. Медицинская интроскопия. Областной стандарт. «Алгоритмы лучевой диагностики» Клинико-организационное руководство / под ред. Важенина А.В., Ростовцева М.В.- Челябинск,- Изд. «Рекпол».- 2004.- 152с.

22. Ростовцев М.В., Соколова Л.В., Братникова Г.И. и соав. К вопросу о тактике использования современных методов лучевой диагностики для обнаружения и определения распространенности опухолей желудка. // Мед. визуализация- 2004.- № 2.- С.26-33.

C85ÍÍ1! Тир. 100 экз.

Челиописк, Медгородок

;

i,Г

A-i :

Неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них отмечается в большинстве стран мира. В России прирост заболеваемости за 10-летний период составил 16,4%. Общая тенденция роста заболеваемости ведет к увеличению числа пациентов с распространенными формами рака [4, 25, 37, 66, 268, 379, 397, 433].

В последнее время произошли изменения в методологических подходах к обследованию больных с предполагаемыми новообразованиями в поверхностно расположенных или во внутренних органах и тканях. Их пересмотр обусловлен широким внедрением ультразвукового исследования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (KT) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые дополнили традиционную рентгенодиагностику и радионуклидную диагностику [247].

К настоящему времени предложено большое количество экономических моделей деятельности диагностической службы (D.D. Patton, J. Woollfenden, 1989, Stehr H., 1996 и др.) [179, 422]. При этом выявилось огромное количество проблем, связанных с диагностической и экономической эффективностью методов, используемых в этих моделях. Достаточно заметить, что вопросам экономической деятельности отделений лучевой диагностики в мировой печати регулярно посвящается большое количество статей. При этом одно из основных мест в исследованиях, посвященных экономике, занимают вопросы определения оптимальных затрат через создание интегральных схем обследования пациентов в зависимости от конкретной клинической ситуации [181].

Применение современных методов диагностики заметно расширило возможности выявления и определения распространенности опухолей. В то же время, применение большого числа методов интроскопии выявило необходимость определить роль каждого из них и последовательность их использования при диагностике патологических изменений в том или ином органе. В имеющихся публикациях, как правило, приводятся лишь данные о чувствительности, специфичности и точности определенного диагностического метода. Между тем, в них нередко нет рекомендаций о критериях, которыми следует руководствоваться при выборе наиболее эффективного способа визуализации для выявления изменений и уточнения их субстрата. Вследствие этого, для получения конечного диагностического результата с характеристикой патологического процесса проводятся многочисленные дублирующие, но не дополняющие друг друга, исследования [279].

Вместе с тем неоправданно растягивается продолжительность диагностического этапа, увеличивается время ожидания результатов исследований и отодвигается начало лечения.

Проблема своевременной диагностики онкологических заболеваний является одной из наиболее сложных задач современной медицины. На пути решения этих вопросов в отечественном здравоохранении стоит целый ряд негативных особенностей в организации службы лучевой диагностики. К этим особенностям Л. М. Портной и соавт. [179] относят:

- организационную раздробленность и профессиональную разобщенность специалистов в области лучевой диагностики, которая обусловлена отсутствием в практическом здравоохранении единой специальности лучевая диагностика;

- нерациональное использование имеющегося оборудования для лучевой диагностики вследствие непрофессионального и несогласованного подхода к оснащению лечебных учреждений новой техникой, отсутствие материальной заинтересованности специалистов в повышении производительности труда и качества проводимых исследований, нерациональная организация труда отделений;

- отсутствие общепринятых стандартов назначения и проведения лучевых исследований в рамках отдельных нозологических форм и на различных этапах оказания медицинской помощи, что приводит к повсеместному снижению качества выполняемых исследований, их многократному дублированию, выполнению излишних, не имеющих достаточного клинического обоснования исследований;

- крайняя степень износа рентгеновской и флюорографической техники, оборудования для радионуклидной диагностики, значительной части аппаратуры для КТ и МРТ, отсутствие планомерной его замены и доступного, квалифицированного сервисного обслуживания,

- острый дефицит, неравномерное распределение, непродуманная комплектация и низкая эффективность использования нового высокотехнологичного оборудования, прежде всего в области применения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии;

- медленное и хаотичное внедрение цифровых и компьютерных технологий при отсутствии организационных, технологических, диагностических и юридических стандартов, низкий уровень компьютеризации службы;

- отток кадров и снижение профессионального уровня специалистов;

- нерациональная и неэффективная система постдипломного образования, недостаточный уровень подготовки среднего медицинского и инженерно-технического персонала.

Поскольку радикальное решение проблем, стоящих на пути обеспечения рационального и качественного комплексного диагностического обследования пациентов с онкологической патологией, сталкивается с целым рядом объективных трудностей, следовательно, нужно принять меры по рациональному использованию, имеющихся ресурсов и возможностей.

Нам представляется, что многое необходимо и возможно сделать на региональном уровне.

Прежде всего, мы согласны с точкой зрения JI.M. Портного и соавт. [180], что одной из основополагающих установок при проведении реформации службы лучевой диагностики должно быть соблюдение существующего сегодня в медицине правила, определяющего развитие и совершенствование любого раздела медицины и, прежде всего — ее диагностических фрагментов. Суть его заключается в том, что если пытаться достичь существенных результатов в улучшении качества этой отрасли, а применительно к диагностике онкологических заболеваний - более совершенного выявления и определения распространенности опухолей, то следует первоочередное внимание уделить ее поликлиническому звену.

Следовательно, речь должна идти, прежде всего, о корректировке поликлинической службы лучевой диагностики.

В любом поликлиническом звене отечественного здравоохранения должен быть необходимый минимум технологий по лучевой диагностике, который бы мог обеспечить активное и так сегодня необходимое участие лучевой диагностики в распознавании и выявлении значительной группы заболеваний. При этом первоочередное внимание при корректировке службы лучевой диагностики в поликлинике должно быть уделено ее участию в скрининговых обследованиях по выявлению рака молочных желез, рака легкого, в какой-то степени рака желудка и толстой кишки.

Диагностические подразделения районных больниц, с нашей точки зрения, должны обеспечить выполнение тех же задач в области первичного выявления опухолей, что и отделения городских поликлиник.

Что касается крупных специализированных клиник и, прежде всего, областных онкологических диспансеров, то их отделы лучевой диагностики должны быть полностью освобождены от работы по первичному выявлению опухолей, их роль заключается в проведении уточняющей диагностики.

Не менее важной является и организационно-методическая работа специализированных клиник, так как в крупных лечебных учреждениях регионального уровня, таких как, областная клиническая больница, областной онкологический диспансер, областной диагностический центр, имеются информационные массивы, насчитывающие многие сотни и тысячи клинических наблюдений с морфологически подтвержденным диагнозом. Их анализ необходим для получения объективных ориентиров в определении показателей целесообразной частоты использования диагностических исследований и надежных критериев для выбора того или иного метода получения изображения, для решения конкретной задачи, сформулированной клиницистом.

В связи с неблагоприятной экологической обстановкой, в тех регионах, где расположено наибольшее количество промышленных предприятий тяжелой индустрии, показатели онкологической заболеваемости населения и смертности от злокачественных опухолей наиболее неблагоприятны. Так в 2003 г. интенсивный «грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями по Челябинской области суммарно составил 363,2 на 100 тысяч населения против 318,9 по РФ. Стандартизованные показатели заболеваемости населения в Челябинской области также превышают республиканские показатели. Так, в 2003 г. стандартизованный показатель суммарно (мужчины + женщины) составил в области 244,75, а по РФ 211,80. Остается высоким (в 2002 г. «грубый» показатель - 216,91 на 100 тысяч населения, стандартизованный показатель - 139,68 на 100 тысяч населения) уровень смертности от онкозаболеваний [57, 88].

Тяжесть онкологических заболеваний и высокие затраты необходимые для реализации современных программ их лечения, в условиях дефицита финансирования подчеркивают необходимость поиска нетрадиционных тактических и организационных решений для своевременного обнаружения опухолей и установления стадий их развития. В России до настоящего времени комплексное применение методов лучевой диагностики, включая наиболее сложные, современные исследования, проводится лишь в крупных столичных клиниках и научно-исследовательских институтах, оснащенных соответствующей аппаратурой и располагающих высококвалифицированными кадрами [67].

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, посвященного разработке рациональной системы обследования больных опухолями основных локализаций в пределах сети лечебных учреждений крупного промышленного региона. Такая система должна обеспечить четкое взаимодействие диагностических подразделений районного, городского и областного уровней с целью надежного и своевременного выявления онкологических заболеваний при наименьших затратах на проведение обследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является улучшение диагностики наиболее распространенных опухолей на основе реорганизации службы лучевой диагностики крупного региона.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основе оценки информативности методов лучевой диагностики установить их необходимый минимальный перечень, который должен быть обеспечен на первом этапе диагностического процесса (районные больницы и городские поликлиники) с целью раннего выявления злокачественных опухолей легких, толстой кишки, желудка, молочной железы.

2. Определить перечень оборудования подразделений лучевой диагностики центральных районных больниц и городских поликлиник необходимый для обеспечения оптимального минимума технологий по выявлению опухолей основных локализаций.

3. Оценив точность, чувствительность и специфичность современных методов традиционной рентгенологии, ультрасонографии, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии, радионуклидных методик, определить наиболее информативные методы в оценке распространенности рака легких, толстой кишки, желудка и молочной железы.

4. Определить перечень современных сложных дорогостоящих методов лучевой диагностики, проведение которых, в зависимости от клинических ситуаций, должно быть обеспечено больным опухолями основных локализаций в областных онкологических диспансерах, областных диагностических центрах, а также в крупных многопрофильных больницах областного и городского уровней, занимающихся лечением больных с этой патологией.

5. С учетом информативности диагностических методов и экономической целесообразности выработать предложения по оснащению подразделений лучевой диагностики областных онкологических диспансеров, областных диагностических центров, а также крупных многопрофильных больниц областного и городского уровней, занимающихся лечением больных опухолями основных локализаций.

6. Разработать рациональные схемы применения диагностических методов на различных этапах диагностического процесса, обеспечивающие раннюю диагностику опухолей основных локализаций и снижение затрат на проведение обследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые создана оригинальная модель реорганизации службы лучевой диагностики крупного региона и интеграции ее с онкологической службой для обеспечения своевременного выявления опухолей основных локализаций

Впервые определены принципы рационального оснащения и капиталовложений в региональную систему диагностической помощи пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями

Впервые разработана программа эффективного использования дорогостоящего оборудования в лечебных учреждениях районного, городского и областного уровней, позволяющая с наименьшими затратами проводить обследование населения с целью выявления онкологических заболеваний. Такая программа на основе рационального распределения потоков больных должна обеспечить общедоступность современных высокоточных методов лучевой диагностики для всех, нуждающихся в них онкологических больных в крупном регионе страны.

Впервые на большом клиническом материале в условиях Областной клинической больницы, имеющей в своем составе Диагностический центр категории А, и Областного онкологического диспансера разработаны алгоритмы применения различных методов обследования пациентов с учетом их эффективности, позволяющие в кратчайшие сроки не только выявлять опухоли легких, желудочно-кишечного тракта и молочной железы, но и определять стадии их развития.

Впервые проведена оценка роли наиболее сложных и дорогостоящих методов интроскопии, таких как рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография, сцинтиграфия в проведении обследования населения крупного региона для выявления онкологических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании полученных данных будут определены приоритетные направления развития службы лучевой диагностики, разработана модель оптимизации этой службы, а также схемы рационального применения диагностических методов при опухолях различных локализаций, которые в реальных условиях крупного промышленного региона позволят быстро и с наименьшими затратами проводить обследование населения с целью выявления онкологических заболеваний. Такая модель организации диагностической службы позволит при опухолях различных локализаций и стадий развития получать полноценную информацию, достаточную для выработки тактики хирургического или консервативного лечения.

Организация региональной службы лучевой диагностики, основанная на рациональных диагностических алгоритмах поможет наиболее эффективно использовать возможности областного диагностического центра, оснащенного современной дорогостоящей аппаратурой и добиться более четкого взаимодействия его с лечебными учреждениями, направляющими на обследование пациентов с подозрением на опухоли различных локализаций.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность подразделений лучевой диагностики Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинской городской клинической больницы № 1, Магнитогорской городской больницы № 2, Миасской городской больницы № 2, Челябинского и Магнитогорского диагностических центров, Аргаяшской центральной районной больницы. Они используются в преподавательской деятельности кафедры лучевой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По результатам работы подготовлены доклады и опубликованы тезисы в материалах пленумов Российской ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (Челябинск-Москва 2002, 2004), межрегиональной конференции по лучевой диагностике (Челябинск 2003). Результаты исследований доложены и опубликованы тезисы в материалах межрегиональной конференции: «Современные диагностические технологии» (Челябинск 2002). Сделаны доклады на заседаниях Челябинских областных обществ лучевых диагностов, лучевых терапевтов, онкологов, терапевтов (2002, 2003), конференциях кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской государственной медицинской академии (2002, 2003), на конференциях врачей Челябинской областной клинической больницы и Диагностического центра (2003).

По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 10 статей в центральных медицинских изданиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Диагностические алгоритмы, определяя конкретную задачу каждого из методов в диагностике рака легких, толстой кишки, желудка, молочных желез, исключают ненужное дублирование полученной информации.

2. Комплексное использование методов лучевой диагностики позволяет добиться раннего выявления злокачественных опухолей легких, толстой кишки, желудка и молочных желез, кратчайшим путем получить информацию о распространенности опухолей.

3. Применение алгоритмов комплексной диагностики опухолей легких, толстой кишки, желудка, молочных желез обеспечивает, как наибольшую эффективность обследования, так и предельную экономическую рентабельность его проведения.

4. Использование алгоритмов, разработанных с учетом конкретных возможностей областного онкологического диспансера, областной клинической больницы, диагностического центра приводит к улучшению их взаимодействия с районными больницами, городскими больницами и поликлиниками, направляющими пациентов на обследование.

5. Оснащение подразделений лучевой диагностики, в соответствии предложенными перечнями, позволит решить задачи первого и второго этапов диагностического процесса. В районных больницах и городских поликлиниках получить минимально необходимый объем информации для раннего выявления опухолей четырех локализаций, объединяющих вместе почти 50% всей онкологической патологии. В специализированных лечебных учреждениях областного и городского уровней обеспечит проведение комплекса современных методов исследования, сочетающего в себе, как наибольшую эффективность в выявлении опухолей и определении их распространенности, так и высокую экономическую рентабельность.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 312 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения,

ВЫВОДЫ

1. На первом этапе диагностического процесса в учреждениях муниципального здравоохранения должен быть обеспечен необходимый минимум технологий лучевой диагностики опухолей четырех основных локализаций, составляющих почти половину всей онкологической патологии: а) для опухолей легких: цифровая флюорография, рентгенография, линейная томография; б) для опухолей толстой кишки: одномоментное двойное контрастирование с высококонцентрированным контрастным веществом и применением цифровой обработки изображения, трансабдоминальная ультрасонография; в) для опухолей желудка: комбинированное рентгенологическое исследование (плотное наполнение, двойное контрастирование) с высококонцентрированным контрастным веществом и с применением цифровой обработки изображения, трансабдоминальное УЗИ; г) для опухолей молочной железы: анкетирование для формирования групп риска, маммография, УЗИ.

2. В перечень оборудования подразделений лучевой диагностики муниципального здравоохранения (центральных районных, центральных городских больниц и поликлиник) с целью осуществления первого этапа диагностики опухолей четырех основных локализаций должны входить: а) цифровой флюорограф б) рентгенодиагностический комплекс с возможностью проведения рентгенотелескопии, рентгенографии и линейной томографии, снабженный АРМ врача-рентгенолога; в) ультразвуковой аппарат общего назначения; г) современный маммографический аппарат.

3. При обследовании на втором этапе диагностического процесса (в областном онкологическом диспансере, областном диагностическом центре, крупных многопрофильных стационарах) наиболее информативными современными методами лучевой диагностики для уточнения диагноза и степени распространенности опухоли являются: а) при раке легкого - КТ, при определении местной распространенности опухоли: точность - 99%; чувствительность - 94,2%; специфичность - 99,9%; б) при раке толстой кишки - КТ (точность - 88,8%; чувствительность -87,4%; специфичность - 89%); в) при раке желудка - показатели МРТ (точность - 87,2%; чувствительность - 88,3%; специфичность - 82,1%), КТ (точность - 84,1%; чувствительность - 83,9%; специфичность - 78%); г) при раке молочной железы - МРТ (точность - 99,3%; чувствительность -96,7%; специфичность - 99,6%).

4. На втором этапе диагностического процесса пациентам с опухолями этих четырех основных локализаций, при необходимости, в зависимости от клинической ситуации должно быть обеспечено проведение следующих современных дорогостоящих методов лучевой диагностики: рентгенографические методы, цифровая рентгеноскопия, КТ, МРТ, ангиография, сцинтиграфия, УЗИ с допплерографией, дуктография, пункционная биопсия под рентгеновским или ультразвуковым контролем.

5. Разработанная схема трехигольной денервации чревного сплетения под контролем КТ позволяет добиться стойкого купирования болевого синдрома у больных с опухолями толстой кишки или желудка при значительной распространенности опухолевого процесса.

6. Подразделения лучевой диагностики областных онкологических диспансеров, областных диагностических центров, а также крупных многопрофильных больниц областного и городского уровней, занимающихся лечением больных с опухолями основных локализаций должны иметь на оснащении следующие виды диагностических аппаратов: а) телеуправляемый цифровой рентгенодиагностический аппарат; б) универсальный рентгенографический аппарат; в) специализированный маммографический аппарат, снабженный приспособлениями для получения биопсийного материала; г) ультразвуковой аппарат высокого класса, с возможностью проведения допплерографических исследований, с набором датчиков для внутриполостных исследований и пункционной биопсии, д) компьютерный томограф спиральный; е) магнитно-резонансный томограф; ж) гамма-камера.

7. В результате применения всего комплекса современных методов исследования были созданы алгоритмы диагностики злокачественных опухолей легких, толстой кишки, желудка и молочной железы, сочетающие в себе как наибольшую эффективность в выявлении опухолей и определении их распространенности, так и высокую экономическую рентабельность. Эти алгоритмы рассчитаны на использование в системе регионального здравоохранения, и могут стать базовыми для крупных урбанизированных регионов России.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение цифровой флюорографии легких при обследовании пациентов в городских и районных поликлиниках позволяет отказаться от выполнения пленочной флюорографии и обзорной рентгенографии грудной клетки. За счет этого, при сохранении объема необходимой диагностической информации, достигается сокращение продолжительности обследования на первом его этапе и существенно уменьшается лучевая нагрузка на пациента.

2. Необходимо отказаться от проведения рентгеноскопических исследований желудка толстой кишки на аппаратах без электронно-оптического преобразователя в связи с малой информативностью таких исследований и высокой дозой облучения пациента и врача-рентгенолога.

3. Выполнение рентгенологического исследования толстой кишки методом первичного (одномоментного) двойного контрастирования с использованием современных высококонцентрированных контрастных веществ на рентгеновских аппаратах с возможностями цифровой обработки изображения позволяет добиться раннего выявления опухолей.

4. Рентгенологическое исследование желудка с целью повышения его информативности, прежде всего в выявлении эндофитных опухолей, должно включать фазы тугого наполнения и двойного контрастирования. Исследования должны проводиться с использованием высококонцентрированных контрастных веществ на рентгеновских аппаратах с возможностями цифровой обработки изображения.

5. Использование приспособления для вакуумирования молочных желез с диагностической целью позволяет улучшить качество изображения при маммографии, маммосцинтиграфии и МРТ.

6. Применение современных высокоэффективных диагностических методов (КТ, МРТ, ангиография) в соответствии с алгоритмами лучевой диагностики позволяет обеспечить доступность этих методов для всего населения крупного региона.