Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике

^ ' О Л правах РУКОПИСИ

1 п I т т

ПРАЗДНИКОВ Эрик Нариманович

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Специальность: хирургия - 14.00.27

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Диссертация выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им.М.А.Семашко и Башкирском государственном ме-

доктор медицинских наук, профессор Э.В.Луцсвич

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АН РБ, заслуженный деятель науки России и Башкортостана В.Г.Сахаугдинов

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель пауки России, лауреат Государственной премии СССР В.М.Буянов

доктор медицинских наук, профессор Б.С.Брискнн

доктор медицинских наук, профессор И.И.Самохвалов

Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится 1996г. в "^ча-

сов на заседании диссертационного Совета Д.084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (125206, г.Москва, ул. Вучетича, ЮУа).

Автореферат разослан -^¿¿-¿Ж^1996г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Б.М.Уртаев

дицннском университете. Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) относится к числу наиболее распространенных заболеваний желудочно - кишечного тракта. Частота ЯБДК в различных странах составляет от 4,7 до 18 на 1000 населения (В.В.Вахидов и соавт., 1990). В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости ЯБДК (Ю.М. Панцырев, 1992; Х.Х.Мансуров и соавт., 1993; А.Л.Гребенев и соавт., 1994; M.I.Grossman, 1990; S.M.Freys, K.H.Fush, 1993), в том числе и осложненных форм заболевания (В.Г.Сахаутдинов и соавт., 1993; Б.С.Брискин и соавт., 1995, Э.В.Луцевич и соавт., 1996). Ежегодно теряют трудоспособность 77,9% мужчин и 82% женщин, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу ЯБДК, в том числе 18%.вследствие развития грозных осложнений (А.В.Марченко, И.М.Кричмар, 1989; М.И.Кузин, Н.М.Кузин, 1991; В.А.Братусь, 1991; H.Hirashi, T.Konishi е.а., 1993). Несмотря на широкое применение Ih-блокаторов гистаминовых рецепторов, относительно высокой остается частота рецидивов ЯБДК, не снижается число больных, нуждающихся в хирургическом лечении (A.Blum, G.Fimmel, 1991; D.W.Bliss, B.E.Stabi!e,1991; В П.Я.Григорьев и соавт., 1992; Н.М.Кузин и соавт., 1994; Ю.М.Панцырев, 1994; B.C. Савельев и соавт., 1995). Увеличилось число больных с трудноподдающимися и резистентными к терапии формами заболевания (А.С.Логинов, 1991; А.Л.Гребенев и соавт., 1995). Больные с резистентными и осложненными формами ЯБДК в настоящее время составляют значительную часть в общей структуре пациентов как хирургического, так и терапевтического профиля (В.И.Самохвалов, 1986, 1992; В.А.Голдин, 1991). Несмотря на значительные успехи медикаментозной и комплексной терапии (S.M.Grant е.а., 1989; C.Lauritsen е.а., 1991), хирургической гастроэнтерологии относительно высокими остаются частота осложнений и летальность при ЯБДК (В.С.Савельев, 1991; А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992). Недостаточно изученными остаются клинические особенности, ведущие патогенетические факторы резистентных форм ЯБДК (Sh.K.Lam, 1984), особенности защитных и язвообразующих факторов, половые особенности, роль нарушений гормонального гомеостаза (В.Х.Василенко и соавт., 1987; Н.Г.Григолиа и соавт., 1990; М.А. Виноградова и соавт., 1992; М.Р.Ашурова, В.М.Буянов, 1991), что не дает возможность осуществлять дифференцированное лечение ЯБДК. Все вышеуказанное не позволяет проводить эффективное, патогенетически обоснованное консервативное и хирургическое лечение больных с ЯБДК, что несомненно снижает его эффективность, способствует относительно высокой частоте неудовлетворительных результатов, возникновению значительного числа осложнений и относительно высокой летальности. В связи

с этим представляется актуальным и перспективным поиск путей оптимизации комплексного лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основе изучения особенностей клинического течения и патогенетических факторов заболевания.

Целыо настоящего исследования является повышение эффективности консервативного и хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике на основе дифференцированного выбора оптимальных его способов с учетом особенностей клинического течения, этиологических и патогенетических факторов, обуславливающих резистентный характер заболевания..

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.

1.Изучить клинические, этиологические и патогенетические особенности заболевания, обуславливающие резистентный характер течения ЯБДК у мужчин и женщин.

2.Оценить ведущие патогенетические факторы и состояние гормонального гомеостаза при резистентных к терапии формах ЯБДК.

3.Изучить влияние нарушений гормонального гомеостаза на язвообразо-вание в эксперименте.

4.Разработать принципы и программу дифференцированного медикаментозного лечения больных ЯБДК с использованием наиболее эффективных современных средств и методов. Изучить влияние медикаментозной терапии на гормональный гомеостаз больных ЯБДК.

5.Разработать критерии дифференцированного выбора хирургического лечения ЯБДК с учетом клинических, этиологических, патогенетических и индивидуальных особенностей заболевания.

6.Усовершенствовать способы хирургического лечения ЯБДК, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов.

Научная новнзна. В результате проведенного исследования бьин-изучены особенности клинического течения, этиологические и патогенетические факторы ЯБДК у мужчин и женщин, обуславливающие рези стентное течение заболевания. Показано, что основными патогенетиче скими факторами резистентного течения ЯБДК наряду с высокой кисло топродукцией, ослаблением защитных факторов язвообразования явля ются нарушения гормонального гомеостаза и гормональная дисфункция геликобактерионосительство.

На основании изученных особенностей, этиологических и патогенетических факторов выделены 2 клинические формы ЯБДК у женщин -классическая и дисгормональная. У мужчин с учетом факторов резистентного течения выделены резистентная и доброкачественная формы ЯБДК. Выделение клинических форм обеспечивает возможность проведения дифференцированного медикаментозного и хирургического лечения больных ЯБДК. Разработан способ диагностики дпсгормональных форм ЯБДК у женщин (положительное решение патентной экспертизы от 4.11.91г. по заявке №4924074), позволяющий осуществлять дифференциальную диагностику клинических форм заболевания у женщин.

Установлено, что у 36% больных ЯБДК имела место сочетанная абдоминальная патология, отягощавшая течение основного заболевания и способствовавшая резистентному течению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В экспериментальных исследованиях было показано значение и роль гормональной дисфункции, различных групп гормонов в язвообра-зовании. Установлено, что гормональная дисфункция является существенным фактором язвообразования у экспериментальных животных. Были предложены экспериментальные модели клинических форм язвообразования, которые могут быть использованы для экспериментальной оценки эффективности противоязвенных препаратов и методов лечения.

Разработаны программы дифференцированной медикаментозной терапии ЯБДК у мужчин и женщин, учитывающие клинические особенности, состояние факторов язвообразования и индивидуальные особенности больных, обеспечивающие хорошие результаты у абсолютного (96%) большинства больных, достижение длительных (10,5±2,2 мес.) ремиссий, снижение (в 3,7 раз) частоты развития осложнений заболевания, уменьшение (в 2,2 раз) числа больных, нуждающихся в хирургическом лечении.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы комплексной консервативной терапии ЯБДК - способ лечения ЯБДК у женщин (авторское свидетельство №1745267, бюл. №25 от 07.07.92г.), способы лечения гастродуоденальных язв (приоритетные справки по заявкам на патент №94041568 от 17.11.94г., №95117019 от 1.08.95г.), способы лечения язвенной болезни (авторское свидетельство №4877061, бюл. №9 от 07.03.93г., положительное решение патентной экспертизы от 4.03.92г. по заявке на изобретение №4875665), позволяющие достигнуть заживления язвы и клинического эффекта у 92% больных с резистентным к противоязвенной терапии течением заболевания.

Уточнены и сформулированы относительные показания к операции у мужчин и женщин. Показано, что в репродуктивном возрасте у женщин следует ограничить относительные показания к хирургическому лечению, а в климактерическом и постменопаузальном - несколько расширить.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы селективной проксимальной ваготомии (приоритетная справка по заявке на патент №95113219 от 1.09.95г.), модифицированной резекции желудка по Бильрот-1 (положительное решение патентной экспертизы от 16.04.92г. по заявке на изобретение №4924133) и Бильрот-2 ( положительное решение патентной экспертизы от 12.05.94г. по заявке на изобретение №5047814), гастродуоденостомии (удостоверение на рационализаторское предложение №1241 от 11.11.89г., выданное Башмединститутом), прогнозирования эффективности ваготомии (удостоверение на рационализаторское предложение №1276 от 15.02.90г., выданное Башмединститутом), профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка (заявка на патент №95113224), хирургического лечения рефлюкс-эзофагита резецированного желудка (авторское свидетельство №1782555, бюл.№47 от 23.12.92г.), коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (авторское свидетельство №1785663, бюл. №1 от 07.01.93г.), профилактики анастомозита (удостоверение на рационализаторское предложение №1513 от 20.12.93г., выданное Башмединститутом), позволяющие снизить частоту осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Предложен способ прогнозирования течения острого панкреатита (положительное решение патентной экспертизы от 24.02.96г. по заявке на изобретение №4917059/14), позволяющий оценить прогноз течения острого панкреатита в послеоперационном периоде. Разработаны и внедрены в практику способ предоперационной подготовки и купирования послеоперационной дисфагии больных рефлюкс-эзофагитом (положительное решение патентной экспертизы по заявке на изобретение №4920704), способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (авторское свидетельство №1785663, бюл. №1 от 07.01.93г.), способ фундопликации и устройство для его осуществления (положительное решение патентной экспертизы от 11.09.91г. по заявке на изобретение №4920704/14), обладающие высокой эффективностью у больных с сочетанными с Я БД К скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом и недостаточностью кардии.

Практическая значимость. Выделенные клинические формы ЯБДК у женщин (классическая и дисгормональная) и мужчин (резистентная и доброкачественная) позволяют осуществлять дифференцированное меди-

каментозное и хирургическое лечение. Разработанный способ диагностики дисгормональных форм ЯБДК у женщин обеспечивает объективную дифференциальную диагностику клинических форм заболевания.

Показано значение комплексного обследования больных ЯБДК, необходимость исследований гормонального гомеостаза, желудочной секреции и кислотопродукции, состояния местных факторов язвообразова-ния, геликобактерионосительства, являющихся факторами резистентного течения ЯБДК. При комплексном обследовании больных предложено использовать разработанные устройства для внутрижелудочной рН-метрии (авторское свидетельство №1748791, бюл. №27 от 23.07.92г.) и для измерения ширины пищеводного отверстия диафрагмы ( удостоверение на рационализаторское предложение №1404 от 5.07.91г., выданное Башмедин-ститутом), позволяющие повысить точность исследований и их достоверность.

Рекомендовано в качестве определяющих критериев дифференцированного медикаментозного лечения использовать клиническую форму ЯБДК, тип клинического течения, наличие осложнений в анамнезе, длительность язвенного анамнеза, состояние факторов язвообразования, ге-ликобактерионосительсгво. Предложены программы дифференцированной медикаментозной терапии ЯБДК у мужчин и женщин, обеспечивающие индивидуализированный подход и высокую эффективность. Показана необходимость коррекции гормональной дисфункции у женщин с дисгормональными формами ЯБДК.

Установлено, что аксид, в отличие от ранисана, существенно не влияет на гормональный гомеостаз больных ЯБДК. В связи с чем не рекомендовано применять ранисан (как и другие Нг-блокаторы гистамино-вых рецепторов второго и третьего поколений) у мужчин с резистентными и у женщин с дисгормональными формами ЯБДК, препаратом выбора у которых может быть аксид. Показаны возможности и эффективность предложенных способов эндоскопического и комплексного консервативного лечения у больных с резистентным течением ЯБДК.

Представлены разработанные относительные показания к операции у мужчин и женщин при неэффективности комплексной консервативной терапии. Установлено, что у женщин в репродуктивном возрасте необходимо ограничить относительные показания к хирургическому лечению, а в климактерическом и постменопаузальном - несколько расширить. Разработаны рекомендации по дифференцированному подходу к выбору способ а операции у больных с ЯБДК, уточнены показания к резекции желудка и ваготомии у мужчин и женщин. Исследовано влияние ваготомии на гормональный гомеостаз женщин с ЯБДК в раннем послеоперационном периоде.

Представлены модифицированные способы и методики хирургического лечения ЯБДК - селективной проксимальной ваготомии, гастро-дуоденостомии, резекции желудка, обеспечивающие существенное снижение частоты осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Предложен способ прогнозирования эффективности ваготомии, позволяющий достоверно оценить эффективность предстоящего хирургического лечения. Разработанный способ профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка с использованием аппаратной чрескожной звуковой стимуляции позволяет эффективно в более ранние сроки купировать моторно-эвакуаторные расстройства у больных в послеоперационном периоде. Предложенный способ предоперационной топографической разметки желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает возможность точного определения локализации язв во время операции без предварительной гастродуоденотомни и ревизии. Показано, что у больных с сочетанной хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно выполнение симультанных операций, что позволяет улучшить результаты лечения. Предложены способы хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита резецированного желудка у больных с сочетанным рефлкжс-эзофагитом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Для профилактики и лечения анастомозита рекомендовано в раннем послеоперационном периоде использовать разработанный способ его профилактики с промыванием желудка раствором полисорба. Показано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных принципов и способов дифференцированного комплексного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сокращения сроков лечения и временной нетрудоспособности.

Реализация результатов исследования и апробация работы. Основные положения работы докладывались на республиканских конференциях гастроэнтерологов (Смоленск - Москва, 1989, 1990, 1991, 1993 гг.), ), 1У Всесоюзной съезде гастроэнтерологов (Москва-Ленинград, 1990), Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов (Баку, 1991), У съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991г.), X съезде хирургов Белоруссии (Минск, 1991г.), конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (Курск, 1991), 3-й республиканской конференции хирургов Чувашской ССР (1992), 17-й республиканской конференции хирургов Башкортостана (Уфа, 1992), республиканской конференции хирургов (Новосибирск, 1993), межрегиональной конференции "Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии" (Екатеринбург, 1994), мемориальной конференции, посвященной 75-

летию Я.Д.Витебского (Курган, 1994), международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа-Янаул, 1994), научно-практической конференции, посвященной 80-летию центральной клинической больницы №4 МПС (Москва, 1994), на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" Башмединститута (Уфа, 1994), межведомственной проблемной комиссии по неотложной хирургии РАМН и МЗ РФ (Москва, май 1994г.), научно-практической конференции "Гнойно- септические заболевания и осложнения в клинической практике" (Москва, 1995), на научном конгрессе первой Российской гастроэнтерологической недели (Санкт-Петербург, 1995), международной конференции "Метал-лоионы в биологии и медицине" (Барселона-Париж, 1996).

В завершенном виде материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции хирургических кафедр Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко (Москва, 1996).

По материалам диссертационной работы опубликовано 58 научных работ, получено 12 авторских свидетельств и патентов на изобретения. В клиническую практику внедрено 25 рационализаторских предложений. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, субординаторов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко и Башкирского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы включает 420 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована_таблицами и 66

рисунками.

Содержание работы

Диссертационная работа основана на результатах обследования и лечения 1340 больных с ЯБДК, находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике Московского медицинского стоматологического института на базе центральной клинической больницы им. Н. А. Семашко МПС и клинике факультетской хирургии Башкирского государственного медицинского университета.

Клинический материал был разделен на 2 группы. Первая группа включала 645 больных, получавших консервативную терапию, вторая -объединила 695 оперированных пациентов. Возраст больных составлял 42,5±7,8 лет. Мужчин было 895 человек, женщин 445 (соотношение 2,0:1). Большую часть составили пациенты с длительным язвенным анамнезом.

В большинстве случаев имело место рецидивирующее течение заболевания. Так, у 39,4% пациентов с ЯБДК отмечались обострения до 3 раз в год, у 37% - 2 раза, у 17,8% - 4 раза, у 3,6% -1 раз и у 2,6% - 5 и более раз в год. У 24% больных наблюдались осложнения ЯБДК, в том числе у 2,9% -перфорация, 16,3% - кровотечение, 23,5% - пенетрация, 18% - пилоросте-ноз.

Проведенные исследования показали, что ЯБДК имеет клинические, этиологические и патогенетические особенности у мужчин и женщин.

ЯБДК у мужчин протекает тяжелее. У 65,8% из них отмечалось прогрессирующее и лишь у 34,2% - стабильное (24,7%) и доброкачественное (9,5%) течение ЯБДК (соответственно, соотношение составило 1:2,7 и 1:6,9). У 82,6% мужчин имела место манифестная клиническая симптоматика ЯБДК с выраженным болевым и диспептическим синдромами. Характерным являлся болевой синдром значительной интенсивности (69,5%) и продолжительности (62,2%). У абсолютного большинства мужчин наблюдалось рецидивирующее течение ЯБДК с частыми (до 2,9±0,4 раз в год) обострениями и непродолжительными (4,1 ±1,9 мес.) ремиссиями, с развитием осложнений заболевания (28%). У 73,8% больных отмечалось резистентное к терапии течение ЯБДК. Средняя продолжительность курса противоязвенной терапии, необходимого для полного заживления язвы, в анамнезе составляла 34,8±6,8 дней и была, в-среднем, на 19,9% больше, чем у женщин. У 11,9% пациентов шестинедельный курс лечения не обеспечивал заживления язвы. У 18,1% больных для достижения клинического эффекта требовалось использование дополнительных местных методов лечения, медикаментозных средств, стимулирующих регенерацию. У 46,6% мужчин выявлялись сочетанные заболевания органов брюшной полости (хронический панкреатит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит, хронический холецистит, спаечная болезнь брюшины и др.), что отягощало течение ЯБДК.

Проведенные исследования факторов резистентного течения ЯБДК у мужчин показали, что ими являлись агрессивный кислотно-пептический фактор, снижение защитных факторов язвообразования, нарушения гормонального гомеостаза, геликобактерионосительство.

У мужчин с резистентным течением заболевания наблюдалась гормональная дисфункция в системе гипофиз-надпочечники- гастрининсуляр-ный комплекс-гонады (табл.1). Характерными являлись гиперпродукция АКТГ и кортизола (соответственно, 113,2±2,1 нг/мл и 895,2±24,4 нмоль/л), показатели которых превышали аналогичные у больных с доброкачественным течением заболевания в 1,3 и 1,8 раз (соответственно, 90,2±2,2 нг/мл и 501,2±20,1 нмоль/л).

Таблица 1.

Гормональный гомеостаз у больных ЯБДК и здоровых мужчин

Показатели 1 группа (резистентное течение ЯБДК), п = 81 2 группа(доброкачественное течение), п=43 Контрольная группа, п=39

АКТГ, нг/мл 113,2±2,1 90,2±2,2 81,211,9

Кортизол, нмоль/л 895,2124,4 501,2120,1 421,8116,2

ТЗ, нмоль/л 5,9±1,1 4,011,1 3,4510,8

Т4, нмоль/л 97,2+2,2 89,1 ±1,3 86,911,9

Эстрадиол, нмоль/мл 0,0910,02 0,2910,03 0,3610,05

Прогестерон, нг/мл 5,6±0,5 4,410,5 4,1 ±0,7

Тестостерон, нмоль/л 19,9+2,1 33,9+2,4 38,913,1

Фоллитропин, нг/мл 1,49+0,07 2,410,5 3,010,3

Лютропин, нг/мл 2,б±0,3 4,1+0,4 4,910,7

Пролактин, нг/мл 4,0±0,3 5,910,3 8,910,4

Соматостатин, пг/мл 42,1 ±5,2 62,3±4,9 79,115,1

Инсулин, нмоль/л 49,6±3,4 36,112,1 31,212,0

Гастрин, пг/мл: -базальный -стимулированный 114,216,9 206,418,8 81,214,8 126,416,6 54,4±4,3 96,6±9,6

Примечание: результаты статистически достоверные (Р|<0,05,Рг<0,05),

* - результаты статистически недостоверные (Р|>0,05,Р2>0,05).

У мужчин с резистентным течением ЯБДК выявлялись признаки гипофи-зарно-гонадной дисфункции, а именно - сниженные показатели ФСГ (1,49±0,07 нг/мл) и ЛГ (2,6±0,3 нг/мл), эстрадиола (0,09±0,02 нмоль/мл ), тестостерона (19,912,1 нмоль/л), относительная гиперпрогестеронемия (5,6±0,5 нг/мл). При этом дефицит ФСГ, Л Г, эстрадиола и тестостерона, в сравнении с показателями при доброкачественном течении заболевания, составил - соответственно, 39,9%, 42,3%, 322,2% и 170%. Наблюдалась относительная гилопролактинемия (4,0±0,3 нг/мл), в сравнении с доброкачественным течением (5,9±0,3 нг/мл) и здоровыми мужчинами (8,9±0,4 нг/мл). При резистентном течении ЯБДК у мужчин выявлялось поражение еще одной системы гормонального гомеостаза - соматостатин -гастрин - инсулярной. Гормональная дисфункция характеризовалась ги-пергастринемией (базальной и стимулированной) - до 114,2±6,9 и 206,4±8,8 пг/мл, гиперинсулинемией - до 49,6±3,4 нмоль/л, при относительном дефиците соматостатина - 42,1 ±5,2 пг/мл.

У мужчин с резистентным течением выявлялось существенное ослабление защитных и усиление агрессивных факторов язвообразования. При резистентном течении ЯБДК были существенно снижены показатели

гликопротеидов желудочного сока, являющихся защитными факторами в язвообразовании (табл.2)

Таблица 2.

Гликопротеиды желудочного сока у больных ЯБДК и здоровых мужчин

Гликопротеиды ммоль/л 1-я группа (резистентное течение ЯБДК), п=64 2-я группа (доброкачественное течение ЯБДК), П=29 Контрольная группа (здоровые), п-30

сиаловая кислота 0,09±0,02 0,19±0,02 0,23±0,02

фукоза 0,91+0,04* 1,11 ±0,04* 1,32±0,06

гексозамины 5,99+1,3 7,35±1,1 9,54±1,4

Примечание: результаты статистически достоверные (Pi<0,05,Pj<0,05), * - результаты статистически недостоверные (Pi>0,05,P2>0,05).

Так, уровень сиаловои кислоты (0,09±0,02 ммоль/л), фукозы (0,91 ±0,04 ммоль/л) и гексозаминов (5,99±1,3 ммоль/л) был меньше аналогичных показателей при доброкачественном течении заболевания (соответственно, 0,19±0,02, 1,11±0,04 и 7,35±1,1 ммоль/л) - в 2,1, 1,2 и 1,2 раз. Уровень сиа-ловой кислоты (0,23±0,02 ммоль/л), фукозы (1,32±0,06 ммоль/л) и гексозаминов (9,54±1,4 ммоль/л) у здоровых мужчин превышал таковые показатели при резистентном течении - соответственно, в 2,6, 1,5 и 1,6 раз.

Морфометрические исследования гастродуоденобиоптатов показали, что у пациентов с резистентным течением ЯБДК, в отличие от больных с доброкачественным течением и здоровых мужчин, меньше толщина слизистой желудка (соответственно, в области тела - 0,80+0,05, 0,87±0,03 и 0,93±0,04 мм, в антральном отделе - 0,53±0,05, 0,66±0,04 и 0,75±0,04 мм), больше глубина желудочных ямок (соответственно, 0,34±0,02, 0,31 ±0,02 и 0,22±0,02 мм), плотность (29,8±2,2, 23,6±1,6 и 21,6±1,4 мм) и длина главных желудочных желез в кислотопродуцирующем отделе (0,89±0,03, 0,69±0,03 и 0,56+0,06 мм). Глубина желудочных ямок, длина и плотность желудочных желез в антральном отделе, обеспечивающем ощелачивание кислого пищевого химуса, наоборот, была больше у здоровых (0,38±0,02 и 0,39+0,03 мм, 18,8±1,3 в 1 мм2) и пациентов с доброкачественным течением ЯБДК (0,33±0,02 и 0,33±0,02 мм, 16,4±1,4 в 1 мм2), чем при резистентном течении (0,3±0,02 и 0,29±0,03 мм, 12,9±1,5 в 1 мм2). В 84,8% случаев при резистентном течении ЯБДК наблюдалась гиперплазия обкладочных и главных клеток (вырабатывающих соляную кислоту и пепсиноген), что превышало аналогичные показатели при доброкачественном течении (соответственно, 71,4% и 57,1%) и у здоровых (соответственно, 16,7% и 16,7%). Исследования G- и D- эндокринных клеток, продуцирующих, соответственно, гастрин 1-17 и соматостатин 1-14,

выявили у больных с резистентным течением ЯБДК гиперплазию пило-рических и дуоденальных С-клеток (55б,8±37,1 и 79,1 ±9,7 клеток в 1 мм2) в сравнении с доброкачественным течением (358,6±29,1 и 61,2± 14,3 клеток в 1 мм2) и здоровыми мужчинами (306,2± 14,1 и 51,7±3,8 клеток в 1 мм2). И, наоборот, выявлен относительный дефицит пилорических и дуоденальных Б-клеток (соответственно, 4б,4±4,6 и 24,7±3,6 клеток в 1 мм2) в сравнении с доброкачественным течением (39,4+3,9 и 21,1 ±2,2 клеток в 1 мм2) и здоровыми мужчинами (соответственно, 37,8±3,5 и 19,9+2,2 клеток в 1 мм2). Полученные данные свидетельствуют о гиперплазии пилорических и дуоденальных О-клеток, относительной гипоплазии пилорических и дуоденальных О-клеток при резистентном течении ЯБДК. При доброкачественном течении указанные показатели приближались к нормальным у здоровых мужчин, сохранялось нормальное соотношение эндокринных в- и Р- клеток.

Таблица 3.

Состояние желудочной секреции и кислотопродукцин у мужчин

Показатели Группы больных

1 -я группа (резистентное течение ЯБДК), п— 115 2-я группа (доброкачественное течение ЯБДК), п=74 Контрольная группа (здоровые), п=34

Базальная секреция

Общая кислотность, мэкв/л 77,6+4,8 61,9±4,1 51,9+4,4

Дебит соляной кислоты, мэкв/час 9,8±1,3 6,9±1,1 5,2±1,2

Внутрижелудочная рН,ед,-тело желудка 1,3+0,2* 1,5+0,3 * 1,7±0,3

Внутрижелудочная рН,ед. -антральный отдел желудка 1,8+0,3* 2,2+0,4 * 2,4±0,4

После стимуляции гисгамином

Общая кислотность, мэкв/л 118,3+6,8 90,3+7,9 75,915,9

Дебит соляной кислоты, мэкв/час I9,8±2,1 15,1+0,8 12,1+0,8

Внутрижелудочная рН,ед,-тело желудка 1,1+0,2* 1,3+0,3* 1,4±0,3

Внутрижелудочная рН,ед. -антральный отдел желудка 1,5+0,2* 2,0+0,4 * 2,0±0,4

Примечание: результаты статистически достоверные (Р|<0,05,Р}<0,05), * - результаты статистически недостоверные (Р|>0,05,Рг>0,05).

При резистентном течении ЯБДК выявлялись более высокие показатели желудочной секреции и кислотопродукцин в сравнении с доброкачественным течением и здоровыми мужчинами (табл.3). Так, общая кис-

лотность л дебит соляной кислоты в базальную фазу (77,6±4,8 мэкв/л, 9,8±1,3 мэкв/час), превышали таковые во второй группе - в 1,3 и 1,4 раз (61,9±4,1 мэкв/л, 6,9±1,1 мэкв/час), а в стимулированную (118,3±6,8 мэкв/л, 19,8±2,1 мзкв/час) - соответственно, в 1,3 и 1,3 раз (90,3±7,9 мэкв/л и 15,1 ±0,8 мэкв/час). В сравнении со здоровыми мужчинами, указанные показатели были больше, соответственно, в 1,6 и 1,6 раз (75,9±5,9 мэкв/л и 12,1+0,8 мэкв/час) (Р<0,05). Внутрижелудочная рН в кислото-лродуцирующем отделе при резистентном течении ЯБДК (1,3+0,2 и 1,1 ±0,2 ед.), в сравнении с доброкачественным течением (1,5±0,3 и 1,3±0,3 ед.) и здоровыми мужчинами (1,7±0,3 и 1,4±0,3 ед.), была на 13,4% и 23,6% (в базальную фазу) и на 15,4% и 21,5% (в стимулированную фазу секреции) ниже. Показатели рН в антральном отделе желудка (1,8±0,3 ед. в базальную и 1,5+0,2 ед. в стимулированную фазу секреции) свидетельствовали о нарушениях ощелачивающей функции при резистентном течении ЯБДК.

Одним из факторов резистентного течения являлась бактериоинва-зия Helicobacter pylori, выявлявшаяся у 97,1% пациентов. У 78,9% из них отмечалась бактериоинвазия средней (++) и высокой степени (+++) - соответственно, в 31,7% и 47,2% случаев. При доброкачественном течении ЯБДК и у здоровых мужчин геликобактериоз встречался в 70% и 60% случаев, а доминировали легкая (+) - соответственно, 36,6% и 18,2% - и средняя степень инвазии (++) -20,0% и 25,5%.

В связи с вышеизложенным, были выделены 2 клинические формы ЯБДК у мужчин - резистентная и доброкачественная. Выделение указанных клинических форм позволяет осуществлять дифференцированную терапию ЯБДК у мужчин, достигнуть наилучших результатов лечения.

На основе результатов исследований клинических особенностей, факторов язвообразования, обуславливающих резистентное течение заболевания, были выделены 2 клинические формы ЯБДК у женщин. Больные, у которых ЯБДК возникала и развивалась на фоне гормональной дисфункции, а клиническое течение и состояние ведущих факторов язвообразования коррелировало с функциональным состоянием гормонального гомеостаза были объединены в дисгормональную форму (ДФ). Пациентки, у которых ЯБДК протекало на фоне неизмененного гормонального статуса, были объединены термином классическая форма (КФ). Классическая форма (КФ) заболевания выявлена у 35,4%, дисгормональная (ДФ) - у 64,6%.

Выявлены особенности клинического течения ЯБДК у женщин. При КФ отмечалось доброкачественное (59%) и стабильное (36,2%) клиническое течение, в то время как при ДФ - прогрессирующее (48,5%) и стабильное (41,7%). Пациенток с доброкачественным типом течения при

ДФ было в 6 раз меньше, а с прогрессирующим в 10 раз больше, чем при КФ. При этом у больных с ДФ болевой синдром сильной интенсивности отмечался в 4 раза чаще (23,9% и 6,0%), а незначительной - в 1,7 раз реже, чем при КФ (26,9% и 44,6%). Для ДФ характерными являлись боли продолжительностью более 1 и 1,5 часов (47,9% и 38,1%). При ДФ больных с длительным болевым синдромом (более 1,5 часов) было в 9,2 раз больше.

Для ДФ, в отличие от КФ, характерным являлось прогрессирующее рецидивное течение заболевания. Так, в 2 раза чаще возникали повторные обострения и рецидивы ЯБДК (соответственно, 2,8±0,9 и1,4±0,5 раз в год), осложнения - кровотечение (в 8,8 раз), перфорация (в 5,2 раз), пи-лоростеноз в (2,1 раз), пенетрация (в 2,5 раз).

Для ДФ характерной являлась связь клинического течения ЯБДК с менструальной функцией и беременностью (95,7%), гипоталамо-гипофизарно-овариальная дисфункция (98,8%). При ДФ (табл.4) наблюдалась гиперпродукция АКТГ в обе фазы менструального цикла (соответственно, 94,8±3,1 и 121,2±3,9 нг/мл) в сравнении со здоровыми женщинами (74,5+3,9 и 79,9±3,8 нг/мл) и больными с КФ (79,1±4,2 и 83,1±4,3 нг/мл). Показатели АКТГ при ДФ превышали таковые при КФ в соответствующие фазы цикла - на 19,8% и 45,8%. При ДФ выявлялась гиперпродукция кортизола в обе фазы менструального цикла (665,1 ±19,1 и 833,9± 16,1 нмоль/мл) в сравнении со здоровыми женщинами (412,3±9,9 и 477,9±17,7 нмоль/мл) и больными с КФ (521,9±18,9 и 631,5±15,3 нмоль/мл). Наибольшие показатели АКТГ и кортизола отмечались у пациенток с ДФ в лютеиновую фазу менструального цикла и предменструальные дни. При этом показатели кортизола при ДФ превышали таковые при КФ в соответствующие фазы цикла - на 27,4% и 32,1%. У пациенток с ДФ в фолликулиновую и лютеиновую фазы цикла уровень гастрина (57,4±4,91 и 66,8 ±5,73 пг/мл) и инсулина (39,8±2,9 и 46,4±3,6 нмоль/л) превышал аналогичные показатели при КФ - по гастрину на 20,1% и 44,3%, по инсулину - на 27,2% и 37,3%. Показатели соматостатина (89,5+10,2 и 83,2+9,8 пг/мл), наоборот, были выше при КФ и существенно превышали аналогичные при ДФ - в фолликулиновую (на 29,2%) и лютеиновую (на 62,8%) фазы цикла (соответственно, 69,3±7,2 и 51,1 ±5,7 пг/мл). Наибольший дефицит соматостатина у женщин с ДФ наблюдался в конце лютеиновой фазы и предменструальные дни. У здоровых женщин уровень соматостатина (72,3±8,1 и 71,2±5,9 пг/мл) в течение менструального цикла изменялся незначительно, превышал таковой при ДФ - в фолликулиновую (на 4,3%) и лютеиновую (на 39,3%) фазы менструального цикла, но был ниже, чем при КФ. При ДФ выявлялась гипоталамо-гипофизарная дисфункция с дефицитом фоллитропина (ФСГ) и лютеини-зирующего гормона (ЛГ) в фолликулиновую (соответственно, 10,9±0,8 и

7,2±0,7 мМе/мл) и гиперпродукцией в лютеиновую (16,1±1,1 и 10,9±0,8 мМе/мл) фазы цикла.

Таблица 4.

Гормональный гомеостаз у больных с КФ, ДФ ЯБДК и здоровых женщин

Показатели Классическая форма п=89 Дисгормональная форма, п =71 Здоровые женщины п=34

АКТГ, нг/мл 79,1 ±4,2 Ф 83,1±4,3 Л 94,8±3,1 Ф 121,2±3,9 Л 74,5±3,9 Ф 79,9+3,8 Л

Кортизол, нмоль/л 521,9±18,9 Ф 631,5±15,3 Л 665,1 ± 19,1 Ф 833,9± 16,1 Л 412,3±9,9Ф 477,9±17,7 Л

ТЗ, нмоль/л 3,3+0,4* Ф 3.5±0,2* Л 3,9±0,3* Ф 4,1+0,3* Л 3,1 ±0,9* Ф 3,3+0,4* Л

Т4, нмоль/л 87,2+3,1* Ф 88,9+3,8* Л 90,1 ±3,9* Ф 92,2±4,9* Л 85,2±3,8* Ф 88,8±3,6* Л

Эстраднол, нг/мл 127,1 + 19,7 Ф 247,3+29,9 Л 51,6±7,3 Ф 119,7±11,6 Л 82,1± 10,38 Ф 186,3+20,91 Л

Прогестерон, нг/мл 5,9+0,7 Ф 30;1±2,2 Л 3,9±0,6 Ф 15,7+1,7 Л 5,2±0,5 Ф 24,7+1,92 Л

Тестостерон, нмоль/л 0,42±0,07 Ф 0,43±0,09 Л 0,89±0,09 Ф 1,92+0,23 Л 0,41 ±0,08 Ф 0,49±0,06 Л

Фоллитропин, мМе/мл 14,9+0,9 Ф 9,6±0,7 Л 10,9+0,8 Ф 16,1±1,1 Л 13,5+1,1 Ф 10,1±2,1 Л

Лютропин, мМе/мл 16,7±2,1 Ф 9,8±1,1 Л 7,2±0,7 Ф 10,9±0,8 Л 15,4+2,9 Ф 9,9±1,4 Л

Пролактин, мкМе/мл 245,7+12,3 Ф 331,7±21,1 Л 192,7+9,3 Ф 229,9+21,5 Л 215,6±11,9* Ф 307,8+19,8* Л

Гастрин, пг/мл 47,8+3,21 Ф 46,3±2,92Л 57,4+4,91 Ф 66,8±5,73 Л 41,3±5,19 Ф 39,9±6,2 Л

Соматостатин , пг/мл 89,5± 10,2 Ф 83,2+9,8 Л 69,3±7,2 Ф 51,1±5,7 Л 72,3±8,1 Ф 71,2±5,9 Л

Инсулин, нмоль/л 31,3+3,4 Ф 33,8+4,5 Л 39,8±2,9 Ф 46,4+3,6 Л 29,2±2,3 Ф 30,1 ±4,1 Л

ФСГ/Эстрадиол, отн.ед 0,12±0,04 Ф 0,04+0,01 Л 0,21 ±0,04 Ф 0,14±0,02 Л 0,16±0,04 Ф 0,05±0,01 Л

Л Г/Прогестерон, отн.ед 2,8+0,4 Ф 0,33+0,05 Л 1,8+0,2 Ф 0,69±0,07 Л 2,9±0,5 Ф 0,41 ±0,04 Л

ЛГ/ФСГ, отн.ед. 1,1 ±0,11 Ф 1,02+0,03 Л 0,66+0,21 Ф 0,69±0,11 Л 1,1 ±0,14 Ф 0,98±0,03 Л

П-ЛФ/П-ФФ 5,1 ±0,3 1,4±0,2 4,8±0,4

Примечание: результаты статистически достоверные (Р<0,05). Условные обозначения: * - результаты статистически недостоверные Р<0,05), Ф - фолликулиновая фаза, Л - лю-теиновая фаза менструального цикла.

При ДФ наблюдался абсолютный дефицит продукции эстрадиола в обе фазы менструального цикла (соответственно, 51,6±7,3 и 119,7±11,6 нг/мл) в сравнении со здоровыми женщинами (82,1110,38 и 18б,3±20,91 нг/мл).

Дефицит его был наиболее выражен в лютеиновую фазу и составлял в сравнении со здоровыми 155,6%. При КФ отмечалось увеличение его продукции в лютеиновую и фолликулиновую фазы (127,1 ±19,7 и 247,3±29,9 нг/мл), составившее в сравнении со здоровыми 154,8% и 132,7%. При ДФ наблюдался абсолютный дефицит продукции прогестерона (по типу недостаточности желтого тела) в течение обеих фаз менструального цикла (3,9+0,6 и 15,7±1,7 нг/мл). При КФ, наоборот, его показатели существенно не отличались от таковых у здоровых (соответственно, 5,9±0,7 и 5,2±0,5 , 30,1 ±2,2 и 24,7±1,92 нг/мл). При ДФ выявлялась гиперпродукция тестостерона в фолликулиновую и лютеиновую фазы цикла (0,89±0,09 и 1,92±0,23 нмоль/л), при КФ - существенно не отличалась от здоровых (0,42±0,07 и 0,41 ±0,08, 0,43±0,09 и 0,49±0,06 нмоль/л). Исследования соотношения продукции гонадотропных (ФСГ и ЛГ) и половых гормонов (эстрадиол и прогестерон) выявили снижение чувствительности гонад к ФСГ в обе фазы и к ЛГ - в лютеиновую фазу менструального цикла. При ДФ наблюдался относительный дефицит продукции пролактина в фолликулиновую и лютеиновую фазы менструального цикла (192,7±9,3 и 229,9121,5 мкМе/мл) в сравнении со здоровыми женщинами (215,6±11,9 и 307,8±19,8 мкМе/мл). При КФ отмечалась относительная гиперпролактинемия (245,7±12,3 и 331,7±21,1 мкМе/мл), составившая в сравнении со здоровыми 113,9% и 107,8% в соответствующие фазы цикла.

При ДФ показатели защитных и агрессивных факторов язвообразо-вания изменялись в зависимости от фазы менструального цикла, состояния гипоталамо-гипофизарно-овариальной гормональной системы и отличались от таковых при КФ и у здоровых женщин. Так, у больных с ДФ наблюдались циклические изменения желудочной секреции и кислото-продукции (табл.5). При этом часовое напряжение, общая кислотность и дебит соляной кислоты в базальную фазу превышали таковые у пациентов с КФ - в 1,5, 1,3 и 1,5 раз (108,1±6,9 мл/час, 51,7±3,6 мэкв/л, 4,23±0,59 мэкв/час), а в стимулированную- в 1,3, 1,1 и 1,5 раз (158,5+13,6 мл/час, 84,2±7,2 мэкв/л, 13,1 ±0,51 мэкв/час) (Р<0,05).

Внутрижелудочная рН в кислотопродуцирующем отделе при ДФ, в сравнении с КФ, была, в-среднем, на 45% ниже в обе фазы секреции, а в антральном - свидетельствовала о нарушении ощелачивающей функции желудка. При КФ показатели желудочной секреции существенно не отличались от таковых у здоровых женщин. Интенсивность секреции при ДФ в репродуктивном возрасте изменялась в течение менструального цикла и коррелировала с показателями эстрадиола, прогестерона и тестостерона. Так, в лютеиновую фазу дебит соляной кислоты, общая кислотность желудочного сока были в базальную фазу секреции - на 31% и 13,4%, а в

стимулированную - на 22,9% и 4,6% - выше, чем в фолликулиновую, и составляли, соответственно, 7,54±1,02 и 16,9±0,98 мэкв/час, 69,6±4,3 и 98,9±8,1 мэкв/л. При этом чем большим был дефицит эстрадиола и прогестерона, выше уровень продукции тестостерона, т.е. чем более выражена гормональная дисфункция, тем выше являлись показатели кислотопро-дукции и секреции.

Таблица 5.

Состояние желудочной секреции и кислотопродукции у больных с КФ, _ ДФ ЯБДК и здоровых женщин_

Показатели Фаза Группы больных

МЦ

Классическая Дисгормональная Здоровые

форма, п= 45 форма, п =49 п=34

Назальная секреция

Общая кислотность, ФФ 45,1 ±3,8 51,713,6 44,8+3,9

ыэкв/л ЛФ 45,6+4,5 69,614,3 45,114,1

мк 44,5+5,1 50,914,2 44,3+3,7

Дебит соляной ФФ 3,51+0,39 4,2310,59 3,62+0,3!

кислоты, мэкв/час ЛФ 3,6810,35 7,5411,02 3,8110,89

мк 3,47+0,42 4,1910,75 3,28+0,35

Внутрижелудочная ФФ 1,9+0,4* 1,410,3 * 1,810,5 *

рН,ед. - тело желуд- ЛФ 1,710,5* 1,110,3* 1,7+0,3 *

ка мк 1,8+0,4* 1,510,4* 1,710,6 *

Внутрижелудочная ФФ 4,110,4* 2,010,4 * 4,310,4 *

рН,ед. -антральный ЛФ 3,6+0,3 * 1,610,3* 3,510,8 *

отдел желудка мк 3,9+0,5 * 2,110,5* 4,110,6*

После стимуляции гистамином

Общая кислотность, ФФ 78,1+6,8 84,217,2 75,917,9

мэкв/л ЛФ 79,5+6,6 98,918,1 76,416,8

мк 77,9+7,7 84,817,9 74,316,8

Дебит соляной ФФ 1!,5±0,81 13,110,51 11,710,61

кислоты, мэкв/час ЛФ 11,811,06 16,910,98 12,010,72

мк 11,4+0,69 12,910,73 11,610,69

Внутрижелудочная ФФ 1,3±0,08 * 1,2+0,1 * 1,210,1 *

рН.ед. - тело желуд- ЛФ 1,210,09* 0,9110,09* 1,310,2*

ка мк 1,410,07 * 1,110,06* 1,210,2*

Внутрижелудочная ФФ 2,8+0,2 * 1,810,1 * 2,810,5 *

рН.ед. -антральный ЛФ 2,610,3 * 1,7510,3* 2,710,3 *

отдел желудка мк 2,710,2* 1,710,2 * 2,910,5 *

Примечание: МЦ - менструальный цикл, ФФ - фолликулиновая фаза, ЛФ - лютенновая фаза. Результаты статистически достоверные (Р < 0,05). * - результаты статистически недостоверные (Р>0,05).

При ДФ, в сравнении с КФ, были снижены показатели защитных и повышены значения агрессивных факторов язвообразования. Так, при ДФ в обе фазы менструального цикла (табл.6) были снижены показатели

гликопротеидов (соответственно, сиаловая кислота - 0,16±0,02 и 0,11 ±0,02 ммоль/л, фукоза - 0,96+0,02 и 0,85±0,03 ммоль/л, гексозамины - 6,61 ±0,23 и 5,83±0,19 ммоль/л).

Таблица 6.

Гликопротеиды желудочного сока у больных с КФ, ДФ ЯБДК и здоровых женщин

Гликопротеиды ммоль/л Классическая форма п=44 Днсгормональная форма, п=46 Здоровые женщины п=34

-сиаловая кислота 0,2+0,01 Ф 0,19+0,02 Л 0,16+0,02 Ф 0,1110,02 Л 0,210,02 Ф 0,2110,03 Л

-фукоза 1,11±0,03*Ф 1,09±0,04*Л 0,96+0,02 Ф 0,8510,03 Л 1,2110,11 Ф 1,2210,07 Л

-гексозамины 7,87+0,21 Ф 7,94+0,27 Л 6,61+0,23 Ф 5,8310,19 Л 8,7910,71 Ф 8,8110,47 Л

Примечание: результаты статистически достоверные (Р1,Р2<0,05). Условные обозначения: * - результаты статистически недостоверные (Р1,Р2>0,05), Ф - фолликулиновая фаза, Л- тотеиновая фаза менструального цикла.

При этом дефицит гликопротеидов, в сравнении с КФ, в соответствующие фазы составил: сиаловая кислота - 25% и 72,7%, фукоза - 15,6% и 28,2%, гексозамины - 19,1% и 36,2%. У здоровых женщин и пациентов с КФ показатели гликопротеидов существенно не отличались.

При ДФ, в отличие от КФ, были меньше толщина слизистой желудка (соответственно, в области тела 0,71 ±0,03 и 0,81 ±0,04 мм), больше - глубина желудочных ямок в кислотопродуцирующем отделе (соответственно, 0,29±0,02 и 0,22±0,03 мм) и плотность желудочных желез (20,1 ±0,34 и 15,4±0,58).Длина главных желез желудка в кислотопродуци-рующей зоне при ДФ (0,69±0,06 мм) превышала таковые при КФ (0,49±0,04 мм). Глубина желудочных ямок и длина желудочных желез в ощелачивающем антральном отделе была больше у женщин с КФ. При ДФ отмечались меньшие, чем при КФ (0,51 ±0,03 мм), показатели толщины слизистой двенадцатиперстной кишки 0,36+0,03 мм) и плотности бруннеровых желез, вырабатывающих дуоденальную слизь (10,9±1,71 и 14,1±1,89). В 66,1% случаев при ДФ наблюдалась гиперплазия обкладоч-иых (КФ -37,9%) и в 83,8% - главных (КФ - 31,1%) клеток. Для дифференциальной диагностики был разработан и внедрен в клиническую практику способ диагностики дисгормональных форм ЯБДК у женщин ( положительное решение Государственного патентного ведомства СССР от 4.11.91г. по заявке на изобретение №4924074/14).

Дополнительным фактором резистентного течения ЯБДК у женщин являлось геликобактерионосительство, выявленное у 97,9% пациенток. При резистентном течении ЯБДК у 78,9% женщин выявлялась бактерио-инвазия средней (++) и высокой (+++) степени (соответственно, 31,7% и

47,2% ). У пациенток с доброкачественным течением 51 БД К геликобакте-рионоснтельство выявлялось лишь в 70% случаев, а абсолютное большинство составили больные с бактерионнвазией легкой (+) и средней (++) степени - соответственно, 36,6% и 20%.

Таким образом, выявлены особенности клинического течения, изучены этиологические и патогенетические факторы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин, обуславливающие резистентный характер течения заболевания.

В экспериментальных исследованиях на 400 белых крысах линии Wistar массой (200 самок и 200 самцов) с моделью язвенного поражения по методике Шея изучено влияние различных гормонов и моделей гормональной дисфункции на язвообразование. Было показано, что кастрация существенно увеличивала число язвенных и эрозивных поражений у самок крыс, а введение эстрадиола значительно уменьшало частоту возникновения язв (на 32,4%) и эрозий (на 71,4%) слизистой желудка. Введение прогестерона кастрированным и некастрированным самкам способствовало снижению частоты язвообразования и возникновения эрозий. При этом комбинированное применение эстрогенов и гестагенов оказывало наибольший эффект. Введение тестостерона некастрированным животным в 1,6 раз повышало интенсивность язвообразования. При эстро-генном дефиците, как показали исследования с монотерапией тамоксифе-ном (антиэстрогенным препаратом с конкурентным механизмом взаимоотношений с эстрогенами на уровне рецепторов клетки),некастрированным самкам, интенсивность язвообразования возрастала в 3,1 раз, а введение прогестерона - снижало число экспериментальных язв - на 20,9%. Эффект прогестерона в предотвращении язвенных поражений наблюдался лишь при достаточном (критическом) уровне эстрогенов. На основании полученных результатов были предложены способы создания экспериментальных моделей дисфункционального (удостоверение на рационализаторское предложение №1429 от 17.02.92 г., выданное Башмединсти-тутом) и ятрогенного (удостоверение на рационализаторское предложение №1428 от 17.02.92 г., выданное Башмединститутом) вариантов дис-гормональных форм язвообразования.

Экспериментальные исследования второй серии (у самцов), позволили оценить роль гормональной дисфункции и значение различных гормонов в язвообразовании. Показано, что кастрация существенно увеличивала число язвенных (на 70,8%) и эрозивных (на 52,6%) поражений у самцов крыс, а интенсивность язвообразования зависела от полноты кастрации. Гемикастрация в меньшей степени способствовала язвообразо-ванию (на 20,6%) и возникновению эрозий (на 38,1%). Установлено, что гиперинсулинемия способствовала интенсивному язвообразованию, а

введение половых гормонов (тестостерона, эстрадиола и прогестерона) кастрированным животным - сопровождалось снижением интенсивности язвообразования, в том числе глубоких язвенных поражений ( соответственно, 28,6%, 24,2% и 24,2%). При этом эффективность тестостерона и эстрадиола была несколько выше, чем прогестерона. Введение гидрокортизона, наоборот, существенно повышало интенсивность деструктивных поражений желудочной слизистой у экспериментальных животных. Сочетание кастрации с введением гидрокортизона способствовало наибольшей интенсивности образования язв. Показано, что гипертестостероне-мия является дополнительным фактором язвообразования у экспериментальных животных. На основании полученных результатов было предложено для экспериментального моделирования язвенной болезни у мужчин использовать модели 3-й и 8-й групп, а именно - предварительную кастрацию самцов крыс линии \Vistar с последующим созданием на 11-12 сутки модели Шея и введение гидрокортизона (125 мг/сутки). Экспериментальная модель 9-й группы (кастрация +гидрокортизон+модель Шея) предложена для моделирования резистентных форм ЯБДК у мужчин.

В хирургических клиниках врачам неизбежно приходится сталкиваться-со случаями, не требующими хирургического лечения. Мы полагаем, что неправильно выписывать данных пациентов для последующего лечения в гастроэнтерологических терапевтических стационарах, поскольку: 1) это негативно сказывается на морально-психологическом состоянии больных; 2) у части больных остается высоким риск развития осложнений ЯБДК; 3) хирургу лучше известны последствия несвоевременного и неправильного лечения ЯБДК. В связи с вышеизложенным исследовались вопросы оптимизации комплексного консервативного лечения больных в хирургической клинике.

Была разработана и внедрена в клиническую практику программа дифференцированной медикаментозной терапии ЯБДК у женщин (рис.1), которая включала в себя дифференцированный подход к выбору базисной терапии, средств коррекции гормональной дисфункции, проведению профилактической ( противорецидивной) и поддерживающей терапии.

Как показали проведенные исследования, при выборе базисной терапии, как у женщин так и у мужчин, необходимо учитывать селективную фармакорезистентность ЯБДК и особенности регуляции кислотопродук-ции. У пациенток с ДФ необходимо включение в базисную терапию средств коррекции гормональной дисфункции по разработанной методике (авторское свидетельство №1745267, бюл. №25 от 07.07.92г.) с использованием наряду с противоязвенным лечением физиотерапевтических средств для активизации гипофизарногонадной гормональной системы

организма женщины. Это позволяет существенно ускорить заживление язвы, купировать диспептический и болевой синдромы, достигнуть заживления язвы у абсолютного числа женщин с ЯБДК, снизить частоту осложнений и рецидивов заболевания, увеличить длительность ремиссий.

| Поддерживающая терапия

I

Длительная , Короткая

ОФ

¡^Рецидив язвы/ (у (обострение ^Заболевания) «Алл

Ф: ПТ-ДА; ДФ;ПТ-КА,ДА КФ:СТ-ДА,-

Базисная терапия )

Коррекция гормональной дисфункции

ДФ:КА,ДА -дф-

Профипактическое (противорецидивное) лечение

Условные обозначения: ОФ-осложненные формы ЯБДК, ПТ-прогрессирующее течение, СТ-стабильное течение, КА-короткий анамнез, ДА-длительный анамнез, КФ-классическая форма, ДФ-дисгормональная форма

Рис. 1. Программа дифференцированной медикаментозной терапии ЯБДК у женщин

Разработаны принципы дифференцированного подхода к поддерживающей и профилактической (противорецидивной) терапии у женщин с ЯБДК. При КФ (рис.1) при доброкачественном клиническом течении, коротком язвенном анамнезе достаточно проведение курса базисной терапии с использованием Нг-гистаминрецепторных блокаторов без дополнительных курсов поддерживающего и противорецидивного лечения с длительными устойчивыми ремиссиями (16,8±3,8 мес.). При ДФ при стабильном клиническом течении, при КФ - при стабильном течении и длительном анамнезе, прогрессирующем течении и коротком (непродолжительном) анамнезе необходимо проведение курсов профилактического (противорецидивного) лечения в осенне-весенние месяцы года в течение 1,5-2 месяцев. При ДФ целесообразным является включение средств коррекции гормональной дисфункции. У пациенток с прогрессирующим течением с КФ (при длительном анамнезе) и ДФ (независимо от длительности язвенного анамнеза) после завершения базисной необходимы курсы поддерживающей (в течение 1,5-2 месяцев), а весной и осенью - профилактической терапии. При прогрессирующем те-

ченин ЯБДК с осложнениями в анамнезе и (или) высокой степени риска их возникновения целесообразно проведение длительных ( пролонгированных) курсов (до 6-9 месяцев) поддерживающей терапии с использованием малых дозировок Нг - гистаминрецепторных блокаторов. При этом отпадает необходимость профилактического лечения.

У мужчин нами разработана и внедрена в клиническую практику программа дифференцированной медикаментозной терапии ЯБДК (рис.2).

Поддерживающая терапия

¡РФ: ОА; ЛТ-ДА

Щобост^нив'за'^я-|§щболёванйя)Й1|

д Базисная терапия ) "

\ -^РФ:ПТ-КА

Профилактическое (противорецидивное) лечение

РФ:СТ-ДА

ДФ,РФ:СТ-КА

Условные обозначения: ДФ-доброкачественная клиническая форма Я6ДК, РФ-резистентная клиническая форма ЯБДК, ОА-осложнения в анамнезе, ЛТ-прогрессирующее течение, СТ-стабильное течение, КА-короткий анамнез, ДА-длительный анамнез

Рис.2. Программа дифференцированной медикаментозной терапии ЯБДК у мужчин

Показано, что у мужчин с доброкачественной формой ЯБДК, у пациентов с резистентными формами при стабильном течении и коротком анамнезе (рис.2) достаточным является проведение курса базисной терапии в амбулаторных или стационарных условиях в течение 3-4 недель. При резистентных формах ЯБДК - при осложнениях в анамнезе, прогрессирующем течении и длительном анамнезе целесообразным является по завершении базисной провести курс поддерживающей терапии в течении 1,52,5 месяцев, а в весенне-осеннее время года - профилактического (противорецидивного) лечения для профилактики рецидивов и осложнений заболевания. Больным с резистентными формами ЯБДК при прогрессирующем течении и коротком анамнезе, стабильном течении и длительным анамнезе дополнительно необходимо проведение курсов профилактического (противорецидивного) лечения в весенне-осеннее время года.

Проведенный анализ эффективности и влияния на гормональный гомеостаз Нг-гистаминрецепторных блокаторов (ранисан и аксид) показал, что ранисан, в сравнении, с аксидом вызывает развитие гормональной дисфункции с нарушением баланса гипофизарных, гонадных гормо-

нов, гастрина и соматостатина как у мужчин, так и у женщин. В связи с этим рекомендовано не использовать ранисан у женщин с дисгормональ-ной формой и мужчин с резистентными формами ЯБДК. Предложено в качестве препарата выбора использовать аксид либо другой препарат, не влияющий на гормональный профиль организма. Применение ранисана у данных больных усиливает гормональную дисфункцию, снижает эффективность противоязвенной терапии. У женщин с КФ и у мужчин с доброкачественным течением ЯБДК возможно применение Нг- гистаминрецеп-торных блокаторов второго и третьего поколений (циметидин, ранисан и др.) под контролем гормонального профиля. При этом аксид остается препаратом выбора при проведении противоязвенного лечения.

Предложенные принципы дифференцированного консервативного лечения ЯБДК у женщин и мужчин обеспечивают индивидуализированный выбор оптимального для конкретного пациента метода терапии, высокие результаты и эффективность.

Оптимизация комплексной консервативной терапии ЯБДК предусматривает совершенствование известных и разработку новых способов лечения. Был разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гастродуоденальных язв (заявка на изобретение №95117019/14 от 4.10.95г.) с использованием масла шиповника и чрескожной звуковой стимуляции гастродуоденальной зоны с использованием аппарата "АРОПАК", позволяющий, в сравнении с контрольной группой, в более ранние сроки купировать болевой (2,9±1,8 и 9,5±1,7 сутки) и диспептиче-ский (2,4±1,5 и 10,4±1,7 сутки) синдромы, ускорить заживление язвы (15,7±2,5 и 22,8±2,5 сутки), увеличить длительность ремиссий - в 2,1-4,1 раз, предупредить развитие осложнений. Предложен способ лечения гастродуоденальных язв (заявка на патент №94041568/14 от 17.11.94г.) с использованием низкоинтенсивного гелий-неонового лазера и кислородной пенки из сиропа шиповника при проведении лечебных фиброгастро-дуденоскопий, применение которого позволяет в более ранние сроки купировать болевой синдром, диспептические проявления, в 1,5 раз ускорить заживление язвы (15,5±2,2 сутки), снизить в 1,8-2,1 раз частоту рецидивов язвы, избежать развития осложнений. В клиническую практику внедрен разработанный способ лечения гастродуоденальных язв (заявка на патент №95113223/14 от 1.08.95г.), включающий эндоскопическую лазеротерапию с одновременной инсуффляцией газообразного кислорода. Его применение позволило в более ранние сроки (6,6±1,6 дней) купировать болевой и диспептический (9,4±1,7 дней) синдром, в 1,3 раз ускорить заживление язвы (17,7±2,3 сутки), увеличить в 1,6-2,1 раз - длительность ремиссии, избежать развитие осложнений в течение 1 года после проведенного курса. У пациентов пожилого и старческого возраста с рези-

стентными формами ЯБДК и сниженными регенераторными возможностями предложен способ лечения язвенной болезни (авторское свидетельство №4877061, бюл.№9 от 07.03.93г.), основанный на проведении наряду с противоязвенным лечением тканевой терапии с использованием плацентарной ткани человека и экстракта плаценты для инъекций, позволяющий ускорить в 1,5 раз заживление язвы (соответственно, 13,5±1,9 сутки), увеличить в 2,3 раз длительность ремиссий (соответственно, 18,5±2,0 месяцев), в 5,4 раз - снизить частоту повторных обострений и рецидивов язвы в течение 1 года после лечения, предотвратить развитие осложнений во время и в течение 1-го года после лечения. Использование способа обеспечивало хорошие результаты при резистентных формах ЯБДК -особенно, у женщин с ДФ и пациентов пожилого возраста. При длительно незаживающих дуоденальных язвах применялся разработанный способ лечения язвенной болезни (положительное решение патентной экспертизы от 4.03.92г. по заявке на изобретение №4875665/14), основанный на эндоскопической инфильтрации зоны язвы эктрактом плаценты для инъекций. Применение способа позволило сократить в 1,7 раз сроки купирования болевого синдрома, в 1,4 раз - заживление язвы, в 1,2 раз - время купирования перифокального воспаления. При использовании способа в 4,9 раз реже наблюдались случаи незаживления язвы после лечения, в 1,5 раз увеличилась длительность ремиссий, в 2,5 раз - снизилась частота осложнений в течение 1 года после лечения, в 3,4 раз - повторные обострения ЯБДК.

Внедрение в клиническую практику принципов дифференцированной медикаментозной терапии, разработанных способов консервативного лечения больных с ЯБДК позволило улучшить результаты лечения. Увеличилась (на 29,7%) средняя продолжительность ремиссий после проведенного курса терапии, составившая 10,5±2,2 месяцев (во 2-й группе -8,1 ±1,9 месяцев). Возросло число пациентов с длительными устойчивыми ремиссиями. Так увеличилось число больных с длительностью ремиссий более 6 месяцев - в 1,2 раз ( соответственно, 91,2% и 76,7%), более 12 месяцев - в 1,4 раз (соответственно, 83,4% и 60,1%), более 1,5 лет - в 3,5 раз (соответственно, 37,2% и 10,7%). В 2,4 раз снизилась частота рецидивов ЯБДК, в 3,7 раз - число осложнений в течение 1-го года после проведенного лечения, в 2,2 раз - доля больных, нуждавшихся в хирургическом лечении.

Таким образом, предложенные пути оптимизации комплексной консервативной терапии ЯБДК позволили повысить эффективность нехирургических методов лечения, увеличить длительность ремиссий заболевания, снизить частоту рецидивов и осложнений ЯБДК, уменьшить количество нуждающихся в операции больных.

Поиск путей оптимизации хирургического лечения больных ЯБДК предусматривал разработку вопросов индивидуализированного определения показаний к хирургическому лечению, дифференцированного выбора оптимального способа операции и совершенствование методик (способов) оперативных вмешательств.

С учетом изученных особенностей клинического течения, этиологических и патогенетических факторов язвообразования были уточнены относительные показания к операции у мужчин и женщин. Предложено в репродуктивном возрасте ограничить показания при неосложненных дуоденальных язвах у женщин случаями хронических дуоденальных язв, резистентных к проводимой дифференцированной консервативной терапии, при длительном язвенном анамнезе (более 3 лет) и рецидивном прогрессирующем течении. В климактерическом и постменопаузальном возрасте относительные показания к хирургическому лечению были несколько расширены. К ним отнесены: 1)случаи незаживления язвы после проведенного курса базисно,й терапии с использованием терапевтических дозировок Нг-гистаминрецепторных блокаторов и репарантов второго поколения в течение 4-6 недель; 2) случаи повторных рецидивов язвы в сроки до 6 месяцев после проведенных курсов базисной и непродолжительной поддерживающей терапии; 3)повторные обострения и рецидивы на фоне проводимой длительной поддерживающей терапии; 4) прогрессирующее рецидивирующее течение; 5) при прогрессирующем и стабильном клиническом течении при наличии осложнений язвенной болезни в анамнезе. К относительным показаниям к операции у мужчин с ЯБДК отнесены случаи неэффективности дифференцированной медикаментозной терапии. Были уточнены показания к резекции желудка и ваготомии у больных ЯБДК.

Из 695 больных 405 пациентов были оперированы с учетом разработанных принципов дифференцированного хирургического лечения (первая группа). А 290 больных, оперировавшихся ранее, составили вторую (контрольную) группу. В плановом порядке оперированы 515 пациентов, в экстренном и срочном - 170. Структура и виды оперативных вмешательств представлены в табл.7.

У 77 больных первой и 16 пациентов второй группы выполнена селективная проксимальная ваготомия. При этом в первой группе в 22 случаях применена разработанная нами методика СПВ (заявка на патент №95113219/14 от 1.09.95г.), являющаяся модификацией способа T.Taylor (1976,1979), заключающаяся в выполнении передней серомиоваготомии в нашей модификации и задней стволовой ваготомии. Способ, в отличие от прототипа, позволяет избежать развития осложнений (пролапс слизистой, перфорация желудка, поздний стойкий гастростаз - атония желудка,

реиннервация желудка и рецидивы язв), существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Таблица 7.

Структура оперативных вмешательств в основной и контрольной группах

№ пп Название операции Группы больных

Основная группа Контрольная группа

1. Селективная проксимальная ваготомия 77 16

2. Селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой 8 5

3. Селективная ваготомия 10 5

4. Селективная ваготомия с пилоропластикой 27 7

5. Стволовая ваготомия с пилоропластикой 8 11

6. Резекция желудка по Бнльрот-1 35 112

7. Резекция желудка по Бнльрот-1 с термннола-теральным ГДА 73 94

8. Модифицированная резекция желудка по Бильрот-1 (резекция антрального отдела и большой кривизны желудка) 124

9. Резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера - Фин-стерера 12 36

10. Резекция желудка по Витебскому 8 4

11. Модифицированная резекция зкелудка по Бильрот-2 23 -

Всего: 405 290

В 13 случаях выполнена СПВ с пилоропластикой, в том числе в 8 - в первой и в 5 - во второй группах. Селективная ваготомия применена у 49 больных, в том числе у 34 с пилоростенозом - в сочетании с пилоропластикой (в первой группе у 27, во второй - у 7). В 19 случаях у больных пожилого и старческого возраста, ослабленных, в случаях, требовавших быстрого выполнения операции,нами использована стволовая ваготомия с пилоропластикой, в том числе в 8 - в первой и в 11 - во второй группах. Для оценки эффективности предстоящей' операции предложен способ прогнозирования эффективности ваготомии при хирургическом лечении ЯБДК (удостоверение на рационализаторское предложение №1276 от 15.02.90г., выданное Башмединститутом), позволяющий оценить эффективность предстоящей операции.

У 521 пациента выполнена резекция желудка в различных модификациях: у 275 - в основной и у 246 - в контрольной группах. В первой группе использованы различные варианты резекции желудка. Предпочтение отдавали резекции желудка по Бильрот-1, которая выполнена у 232 больных, в том числе с терминолатеральным гастродуоденоанастомозом

(ГДА) - у 73. У 82 пациентов с риском развития демпинг-синдрома с целью его профилактики при резекции желудка по способу Бильрот-1 был использован модифицированный нами способ гастродуоденостомии (удостоверение на рационализаторское предложение №1241 от 11.11.89г., выданное Баш мединститутом), позволяющий сформировать гастродуо-деноанастомоз с дополнительной серозно-мышечной манжеткой, образованной стенками желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивающий порционное поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

В 124 случаях применялся модифицированный способ резекции желудка по Бильрот-1 (положительное решение патентной экспертизы от 16.04.92г. по заявке №4924133/14). Сущность способа заключается в резекции антрального отдела и части большой кривизны желудка с последующим формированием гастродуоденоанастомоза. Способ позволяет сохранить эффективное артериальное кровоснабжение желудочной культи и нормальный венозный отток, сформировать близкую к физиологической форму резецированного желудка с расположением продольной оси под углом, близким к физиологическому (31-39° к горизонтальной плоскости), с "физиологической пищевой дорожкой" и сохраненным связочным аппаратом. Применение способа позволило существенно снизить частоту моторно-эвакуаторных расстройств, ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

У 23 пациентов резекция желудка по Бильрот-2 выполнена по разработанной нами методике (положительное решение патентной экспертизы о выдаче патента от 12.05.94г. по заявке №5047814/14), заключающийся в выполнении резекции антрального отдела и части большой кривизны желудка с последующим формированием гастроеюноанастомоза. Наряду с преимуществами вышеописанной методики, предложенный способ позволяет избежать развития заброса в приводящую петлю тощей кишки, обеспечивает порционное поступление пищевого химуса из желудка в тощую кишку.

У 60 пациентов выполнена операция резекция желудка по Бильрот-2 по традиционным методикам, в том числе у 48 - в модификации Гофмей-стера-Финстерера, у 12 - по методике Я.Д.Витебского. Следует подчеркнуть, что способ Бильрот-2 и его модификации применяли, в-основном, в случаях хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки и дуоденальной гипертензии, при "низких" постбульбарных язвах.

У 32 пациентов с моторно-эвакуаторными расстройствами в раннем послеоперационном периоде применен разработанный способ профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка (заявка на

патент №95113224/14 от 1.09.95г.), основанным на чрескожной звуковой стимуляции в раннем послеоперационном периоде с использованием аппарата "АРОПАК", позволяющий, в сравнении с медикаментозно- аспи-рационными методами, в более ранние сроки купировать атонию желудка (соответственно, 1,9±0,7 и 4,7±1,1 сутки), снизить в 2,5 раз - число стойких атоний и 4,2 раз - бронхолегочных осложнений.

Внедрен в клиническую практику способ предоперационной топографической разметки желудка и двенадцатиперстной кишки ( удостоверение на рационализаторское предложение №1550 от 6.10.94г., выданное Башмединститутом), заключающийся в создании во время эндоскопического исследования накануне операции меток-ориентриров на желудочно-кишечной стенке в области язвы, обеспечивающий тем самым возможность точного определения локализации язв во время операции без предварительной гастродуоденотомии и тщательной ревизии.

У 250 больных (36%) больных выполнены симультанные операции по поводу сочетанных с ЯБДК заболеваний органов брюшной полости, требовавших хирургической коррекции. У 210 пациентов с недостаточностью кардии и скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы выполнена фундопликация, в том числе у 64 в сочетании с крурорафией. Для профилактики послеоперационных осложнений и исключения патологического сужения пищеводного отверстия диафрагмы у 70 пациентов применен модифицированный способ коррекции ГПОД (авторское свидетельство на изобретение №1785663, бюл.№1 от 07.01.93г.), заключающийся в выполнении фундопликации на раздувном баллоне, введенном в желудочно-пищеводный переход. С целью быстрого купирования дисфа-гии и сокращения сроков лечения у 48 пациентов в предоперационном и у 22 больных с рефлюкс-эзофагитом в послеоперационном периоде использован разработанный способ предоперационной подготовки и купирования дисфагии (положительное решение по заявке на изобретение №4920704), заключающийся в выполнении новокаиновых блокад диа-фрагмального нерва слева (в-среднем, 4-6 блокад) в сочетании с медикаментозной терапией и физиотерапевтическим лечением. Применение способа позволило в 1,7 раз быстрее купировать явления рефлюкс-эзофагита (в том числе даже при эрозивно-язвенных его формах), в 1,3 раз - болевого и в 1,4 раз диспептического синдромов.

В 61 случае у пациентов операция по поводу ЯБДК сочеталась с рассечением брюшинных спаек, у 31 больных - с грыжесечением, у 72 -холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни, у 49 - рассечением связки Трейца, у 5 - резекцией тонкой кишки, у 11 - резекцией большого сальника, у 5 - резекцией дивертикулов пищеварительного тракта, у ] 1 женщин - резекцией яичников (4) и аднексэктомией (7), у 6 - гемиколэкто-

мией. Выполнение сочетанных операций у больных с симультанной абдоминальной патологией позволяет предотвратить развитие многих послеоперационных расстройств, избежать повторных оперативных вмешательств и устранить одновременно несколько хирургических заболеваний.

Ближайшие результаты изучены у всех пациентов, оперированных по поводу ЯБДК. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались в 95 случаях (13,7%), в том числе в 10,3% - в первой и 18,3% - во второй клинических группах. Наиболее часто после операций как в первой, так и во второй группах, возникали моторно-эвакуаторные нарушения желудочной культи (желудка), которые встречались - соответственно, в 6,7% и 10,7% случаев. Атония культи после резекции желудка развилась у 10 пациентов первой (3,6%) и 20 - второй (8,1%) клинических групп. При этом частота данного осложнения была в 2,3 раз меньше у пациентов первой группы. Постваготомическая диарея у пациентов основной группы (13,1%) встречалась в 1,8 раз реже, чем второй (23,4%). Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза наблюдалась у 9 больных (1,3%), в том числе у 3 - в первой (0,7%) и у 6 - во второй (2,4%) клинических группах. Большую часть составили пациенты, перенесшие резекцию желудка по способу Бильрот-2 - 6 случаев (0,9%), реже - у оперированных по способу Бильрот-1 - 3 случая (0,4%). Развитие несостоятельности и прогрессирование перитонита привело к летальному исходу в 1 случае (0,2%).

Послеоперационный панкреатит развился у 7 больных (1%): у 3-х больных (0,7%) первой и 4-х пациентов (1,4%) второй клинических групп. Острый отек поджелудочной железы наблюдался в 3 случаях (2 - в первой, 1 - во второй группах) и успешно купировался интенсивной консервативной терапией. Панкреонекроз отмечен у 4 пациентов (1 - в первой и 3 -во второй группах). В 2 случаях во второй клинической группе прогрессирование панкреонекроза привело к летальным исходам. В 2 случаях (1 -в первой и 1 - во второй группах) проводившееся лечение привело к выздоровлению.

Анастомозит после резекции желудка наблюдался в 10 случаях (1,9%), в том числе в первой группе - у 3 (1,1%) и у 7 - во второй (2,9%). Был разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики и лечения анастомозита (удостоверение на рационализаторское предложение №1513 от 20.12.93г.), заключающийся в регулярном промывании желудочной культи в течении первых 2-3 суток (в период гастростаза) раствором полисорба. Применение способа у пациентов первой клинической группы позволило в 2,6 раз сократить частоту и сроки купирования анастомозита (на 4,5±0,8 суток) (Р<0,05).

Кровотечения в послеоперационном периоде наблюдались у 7 пациентов (1,3%): у 3- в первой (0,7%) и у 4 - во второй (1,4%) группах. Желудочно-кишечные кровотечения развились в 5 случаях (1%) - в 2-х - в первой и в 3-х - во второй группах, в том числе резекции желудка - у 2 больных (по 1 - в первой и второй группах) и у 3 - после иссечения язвы и пи-лоропластики (у 1 - в первой и у 2 - во второй группах). В 2-х случаях отмечено развитие внутрибрюшных кровотечений (по 1 в каждой группе). Летальных случаев не было.

Внутрибрюшные абсцессы наблюдались в 3 случаях (0,6%): в 1 - в первой (0,2%) и в 2-х - во второй (0,7%) клинической группах. Больные оперированы повторно. Летальных исходов не было.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость развилась у 1 пациента второй клинической группы через 5 суток после резекции желудка. Выполнена релапаротомия, рассечение спаек, устранение непроходимости.

Проведенный анализ свидетельствует, что дифференцированное хирургическое лечение, использование усовершенствованных методик и способов операций при ЯБДК позволило в раннем послеоперационном периоде не только снизить частоту развития осложнений, но и изменить их структуру - увеличить долю функциональных расстройств (моторно-эвакуаторных) и снизить - грозных воспалительных и геморрагических осложнений.

Отдаленные результаты после резекции желудка при ЯБДК изучены в сроки от 3 до 6 лет у 392 больных, в том числе у 279 - в первой и 113 - во второй клинических группах,

Демпинг-синдром выявлен у 6,5% больных первой и у 15% - второй клинических групп. Частота его в контрольной группе фактически в 2,3 раз превышала таковую в группе дифференцированного хирургического лечения. При этом в первой группе преобладали случаи легкой степени, а во второй - тяжелой и средней тяжести. Гипогликемический синдром выявлен у 9 пациентов (2,3%), в том числе у 1,4% - в первой и у 4,4% - во второй группах. Рефлюкс-гастрит наблюдался у 67 пациентов (17,1%), в том числе у 38 - в первой (13,6%) и у 29 - во второй (25,7%) клинических группах. Как показал проведенный анализ, внедрение модифицированных методик резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 позволило снизить в 1,9 раз частоту развития данного осложнения. Рефлюкс-эзофагит при контрольных исследованиях встречался в 8,5 раз реже у пациентов первой клинической группы (2,2%) в сравнении со второй (18,6%), что объясняется комплексным подходом к дооперационной диагностике, си-мультантной коррекцией патологии желудочно-пищеводного перехода во время выполняемых по поводу ЯБДК операций, внедрением модифицированных методик хирургического лечения. Был разработан новый спо-

рованных методик хирургического лечения. Был разработан новый способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита резецированного желудка (авторское свидетельство №1782555, бюл. №47 от 23.12.92г,), заключающийся в выполнении эзофагофундорафии между левой боковой поверхностью пищевода и дном желудка по большой кривизне после предварительной поперечной внеслизистой фундотомии и ушивания дна желудка в продольном по отношению к большой кривизне направлении с захватом в швы абдоминального отдела пищевода. Способ позволяет сформировать острый угол Гисса, восстановить нормальные топографо-анатомические особенности желудочно-пищеводного перехода без уменьшения объема культи желудка. Способ применен у 6 больных с хорошим результатом.

Рецидив пептической язвы после резекции желудка выявлен у 2,1% пациентов первой и у 3,6% второй клинических групп. Рецидивы язв после ваготомии в первой группе (7,8%) наблюдались в 2,2 раз реже, чем во второй (17,2%). Рак культи-желудка наблюдали у 2 больных второй группы (1,8%). В обоих случаях диагностированы запущенные формы заболевания - ЗА и ЗБ стадии. Метаболические нарушения и анемия встречались значительно реже в первой клинической группе - в 6,5% и 5,7% случаев. Холелитиаз диагностирован у 12 пациентов (3,1%), в том числе у 7 - в первой (2,4%) и у 5 -во второй (4,4%) группах.

Таким образом, у больных первой клинической группы в отдаленные сроки после хирургического лечения реже возникали болезни оперированного желудка.

Летальные исходы наблюдались у 6 пациентов в первой (1,5%) и у 4 - во второй (3,5%) клинических группах. Анализ показал, что причинами летальности в первой группе были несостоятельность швов и прогрессирующий перитонит (1), развитие в раннем послеоперационном периоде острой сердечной недостаточности (1), инфаркта миокарда (2), тромбоэмболии легочной артерии (1), острого нарушения мозгового кровообращения (1). Во второй группе к летальному исходу привели острый пан-креонекроз и прогрессирующий перитонит (2), острый инфаркт миокарда (1), тромбоэмболия легочной артерии (1).

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных ЯБДК получены следующие данные. Отличный результат наблюдался в 21,9% случаев - в первой и в 8,9% - во 2-ой клинических группах. Хороший результат отмечен у 56,6% - в первой и у 54,8% - во второй, удовлетворительный - в 21,5% случаев в 1-й и в 31,0% - во 2-й группах. Плохой результат наблюдался в 5,3% случаев во 2-й клинической группе. В основной группе плохих результатов не было. При дифференцированном хирургическом лечении, в сравнении со второй группой, число отличных

результатов превышало в 2,5 раз, а удовлетворительных было меньше в 1,4 раз.

Таким образом, оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных ЯБДК позволяет заключить, что дифференцированное хирургическое лечение, совершенствование методов и способов оперативных вмешательств существенно улучшает результаты операции, повышает ее эффективность.

Дифференцированное консервативное и хирургическое лечение на основе изученных клинических, этиопатогенетических и индицидуальных особенностей позволяет достигнуть наилучших результатов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Проведенные исследования и полученные результаты свидетельствуют о перспективности дальнейших разработок и исследований в указанных направлениях, подтверждают их существенную значимость в решении вопросов оптимизации комплексного лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ

1. У 73,8% больных, находящихся на лечении в хирургической клинике, выявляются резистентные к терапии формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У мужчин резистентные к терапии формы заболевания (82,6%) встречаются в 1,3 раз чаще, чем у женщин (64,6%).

2.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у мужчин характеризуется прогрессирующим (65,8%), рецидивирующим течением с частыми (до 2,9±0,4 раз в год) обострениями и непродолжительными (4,1 ±1,9 мес.) ремиссиями, с развитием осложненных форм заболевания (28%). Фактором резистентного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин наряду с высокой кислотопродукцией и ослаблением защитных факторов язвообразования являются нарушения гормонального гомеостаза и гормональная дисфункция с поражением гипофизарно-гонадной и соматостатин-гастрин-инсулярную систем. У больных с резистентным течением заболевания гормональная дисфункция оказывает влияние на состояние других факторов язвообразования. Изученные особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяют выделить 2 клинические формы заболевания у мужчин - резистентную и доброкачественную.

3.Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин характерными являются более доброкачественное течение, а именно -меньшие интенсивность и продолжительность болевого синдрома, меньшая резистентность к проводимой терапии, большая продолжительность ремиссий и меньшая частота повторных обострений (рецидивов) заболе-

вання, относительно редкое развитие осложненных форм заболевания. Основными факторами резистентного течения наряду с кислотно-пептическим и ослаблением защитных факторов язвообразования являются нарушения гормонального гомеостаза и дисфункция в системе гипоталамус - гипофиз - надпочечники - гастрин-инсулярный комплекс -яичники. Изученные особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин позволяют выделить 2 клинические формы заболевания -классическую и дисгормональную.

4.Фактором резистентного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является геликобактерионосительство (97,5%). При этом существенной в формировании резистентных к терапии форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является бактериоинвазия средней и высокой степени.

5.Нарушения гормонального гомеостаза являются существенным фактором язвообразования у экспериментальных животных

6. Программа и принципы дифференцированного медикаментозной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин, разработанные способы комплексного лечения позволяют обеспечить индивидуализированный выбор наиболее оптимального для конкретного больного метода терапии, достигнуть наилучших результатов и эффективности, снизить в 2,2 раз число больных, нуждающихся в операции.

7.В репродуктивном возрасте у женщин следует ограничить относительные показания к операции случаями хронических дуоденальных язв, резистентных к проводимой дифференцированной консервативной терапии, при длительном язвенном анамнезе и рецидивном прогрессирующем течении. В климактерическом и постменопаузальном возрасте относительные показания к хирургическому лечению следует расширить, отнеся к ним случаи незаживления язвы после проведенного курса базисной терапии с использованием терапевтических дозировок Ш- гистаминрецеп-торных блокаторов и репарантов второго поколения в течение 4-6 недель; случаи повторных рецидивов язвы в сроки до 6 месяцев после проведенных курсов базисной и непродолжительной поддерживающей терапии; повторные обострения и рецидивы на фоне проводимой длительной поддерживающей терапии; прогрессирующее резистентное течение заболевания с высоким риском развития осложнений; случаи прогрессирующего и стабильного клинического течения при наличии осложнений в анамнезе. У мужчин к относительным показаниям к операции следует отнести лишь случаи неэффективности дифференцированной медикаментозной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

8.Выполнение селективной проксимальной ваготомии по модифицированной методике, заключающейся в передней серомиоваготомии и задней стволовой ваготомии, позволяет избежать развития ранних (перфорация желудка, пролапс слизистой) и существенно снизить частоту отдаленных (гастростаз, ишемия, реиннервация желудка и рецидив язвы) послеоперационных осложнений.

^Модифицированные способы резекции желудка по Бильрот-] и Бильрот-2, гастродуоденостомии обеспечивают эффективное кровоснабжение, близкую к физиологической форму желудочной культи, сохранение естественной пищевой дорожки и резервуарной функции, позволяют существенно снизить частоту осложнений и неудовлетворительных результатов лечения.

10.У 36,0% больных выявляются требующие хирургической коррекции сочетанные заболевания органов брюшной полости, отягощающие течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и способствующие ее резистентному течению. Наиболее частыми являются сочетания с ре-флюкс-эзофагитом, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим холециститом, грыжами живота, хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Выполнение симультанных операций у больных с сочетанной абдоминальной патологией позволяет одновременно устранить несколько хирургических заболеваний, снизить частоту послеоперационных осложнений, неудовлетворительных результатов хирургического лечения, избежать выполнения повторных оперативных вмешательств. Разработанные способы хирургического лечения рефлюкс-эзофагита резецированного желудка, коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, предоперационной подготовки и купирования послеоперационной дисфагии, хирургического лечения 1^>ыжи пищеводного отверстия диафрагмы, фундопликации обладают высокой эффективностью у больных с сочетанным рефлюкс-эзофагитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и позволяют снизить частоту осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

11 .Дифференцированное хирургическое лечение больных ЯБДК, совершенствование способов оперативных вмешательств и профилактики послеоперационных расстройств позволяют в 1,8 раз снизить частоту ранних осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов существенно реже возникают болезни оперированного желудка. Разработанные принципы и методы хирургического лечения обеспечивают увеличение (в 2,5 раз) отличных и снижение (в 1,4 раз) удовлетворительных результатов операции, и являются существенным фактором оп-

типизации хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для осуществления дифференцированного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее исследование желудочной секреции и кислотопродукции, состояния местных факторов язвообразо-вания, гормонального гомеостаза, геликобактерионосительства, обуславливающих резистентное течение заболевания. Для исследований желудочной секреции рекомендуем использовать разработанное устройство для внутрижелудочной рН-метрии, обеспечивающее высокую точность и достоверность измеряемых показателей.

2.У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки считаем целесообразным использование предложенных программ дифференцированной медикаментозной терапии у мужчин и женщин, обеспечивающих наилучшие результаты и высокую эффективность. В качестве определяющих критериев дифференцированного лечения рекомендуем использовать клиническую форму заболевания, тип клинического течения, наличие осложнений в анамнезе, длительность язвенного анамнеза, состояние факторов язвообразования, геликобактерионосительство.

3.При дисгормональных формах заболевания у женщин необходимо кор-регировать гормональную дисфункцию, чтообеспе'чивает разработанный способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин.

4.В связи с негативным влиянием ранисана на гормональный гомеостаз больных не следует применять его у мужчин с резистентными и у женщин с дисгормональными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, препаратом выбора у которых является аксид.

5.Использование разработанных способов создания экспериментальных моделей резистентных к терапии язв позволяет оценивать эффективность медикаментозной терапии и противоязвенных препаратов на течение язвенного процесса в эксперименте.

6.При резистентных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки представляется целесообразным использование разработанных способов эндоскопического и комплексного консервативного лечения, обладающих высокой эффективностью.

7. При решении вопроса о необходимости хирургического лечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при неэффективности медикаментозного лечения рекомендуем использовать предложенные относительные показания к операции у мужчин и женщин.

8. В предоперационном периоде считаем необходимым использование предложенного способа прогнозирования эффективности ваготомии, позволяющего достоверно оценить эффективности предстоящей операции. При выполнении СПВ предлагаем применять модифицированный способ, заключающийся в передней серомиоваготомии и задней стволовой ваготомии, обеспечивающий высокую эффективность, позволяющий существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

9.При выполнении резекции желудка применение модифицированных способов Бильрот-1 и Бильрот-2 позволит снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции. В раннем послеоперационном периоде применение разработанного способа профилактики и лечения анастомо-зита обеспечивает снижение в 2,6 раз частоты его возникновения, сокращение (на 4,5±0,8 суток) сроков купирования его клинических проявлений. У больных с риском развития демпинг-синдрома для его профилактики может быть использован модифицированный способ гастродуоде-ностомии, позволяющий сформировать дополнительную серозно - мышечную манжетку, обеспечивающий порционное поступление пищи в двенадцатиперстную кишку, предотвращающий ускоренную эвакуацию из желудка.

Ю.При развитии в раннем послеоперационном периоде моторно- эвакуа-торных расстройств эффективным является разработанный способ профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка с использованием аппаратной чрескожной звуковой стимуляции.

11.Применение разработанного способа предоперационной топографической разметки желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет создать метки-ориентиры на желудочно-кишечной стенке и визулизировать контуры язвенного дефекта, что исключает необходимость тщательной ревизии и проведения гастродуоденотомии для обнаружения язвы во время операции.

12. У больных с сочетанной хирургической патологией органов брюшной полости рекомендуем выполнение симультанных операций. При коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита для профилактики послеоперационных осложнений вследствие патологического сужения пищеводного отверстия диафрагмы целесообразно выполнение модифицированного способа операции, заключающегося в фун-допликации на раздувном баллоне известного объема, введенном в область желудочно-пищеводного перехода. У больных с рефлюкс- эзофаги-том резецированного желудка выполнение операции по модифицированной методике (поперечная внеслизистая фундотомия с последующей продольной эзофагофундорафией) позволяет сформировать острый угол

Гисса и надежный клапан без существенного уменьшения резервуарного объема желудочной культи.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Комплексное амбулаторное лечение женщин, больных язвенной болезнью, с использованием физиотерапевтических средств II Амбулаторная физиотерапия. - Тезисы научно-практической межтеррнториальной конференции. - Пермь, 1990. - С.74-75 (в соавт. с Ш.Х.Ганцевым, О.В. Галимовым).

2.Некоторые особенности язвенной болезни у женщнн пожилого и старческого возраста //Медико-социальные аспекты геронтологии и гериартрии. - Тезисы межрегиональной научно-практической конференции.- Уфа, 1990. - Часть 2. - С.25-27 (в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, О.В. Галимовым, Е.И.Сендеровичем, В.М.Лопатиным, Л.П. Кальметьевой).

3.Некоторые особенности язвенной болезни у женщин //Рукопись депонирована во ВНИИМИ. - № Д-19921 ог 12.06.90г. - 12с. (а соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, Ш.Х.Ганцевым, О.В.Галимовым).

4.Реабилитация женщин после операций на органах брюшной полости //Нетрадиционные методы лечения и профилактики заболеваний: Тез. респ. конф. -Уфа, 1990,- С.29-31 (всоавт. с О.В.Галимовым, Р.М.Рахимовой).

5,3начение метода рН-метрии в диагностике заболеваний пищеводно-желудочиого перехода//Здравоохранение Туркменистана.- 1990,-№11. -С.32-33. (в соавт. с В. Г. Сахаутдиновым, О.В.Галимовым)

б.Осложненные формы язвенной болезни у женщин //Рук. деп. в ВНИИМИ СССР № Д-19284. - 1990,- 9с. ( в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, Ш.Х.Ганцевым, О.В.Галимовым).

7.Острый панкреатнт после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Казуистика, диагностические и лечебные ошибки, аппаратные и инструментальные методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии. -Смоленск.- 1990. - С. 129-130 ( в соавт. с Ш.Х.Ганцевым, Е.И.Сендеровичем, О.В.Галимовым, Ю.Н. Гололобовым, Э.А.Галлямовым).

8.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у женщин: некоторые аспекты патогенеза и выбора метода лечения II Материалы 4-го Всесоюзного съезда гастроэнтерологов (17-20 октября 1990). - Москва - Ленинград. - 1990,- Том 1. - С. 547-549 (в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, Ш.Х.Ганцевым, О.В.Галимовым, Г.Н.Ипполитовым, Р.Т.Ибрагимовым, А.Г.Хасановым).

9.0 выборе способа операции у женщин с язвен ной болезнью двенадцатиперстной кишки //Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. -Ростов-на-Дону, 1991. - С.192-193 (в соавт. с В.Г. Сахаутдиновым, Ш.Х.Ганцевым).

Ю.Отдаленные результаты сочетанных операций и их экономическая эффективность //Вестник хирургии. - 1991.- №4.- С. 135-137 (в соавт. с Ш.Х.Ганцевым, Ю.И.Седлецким, О.В.Галимовым).

11 .Симультанные операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Клиническая хирургия. - 1991,- №8.- С.35-37 (в соавт. с Ш.Х.Ганцевым, О.В.Галимовым).

12. Результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Материалы Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 60-летию Азербайджанского медуниверситета им. Н. Нариманова. - Баку,1991.- С.94-95 (в соавт. с О.В. Галимовым, Р.А.Нигматуллиным).

13.Некоторые аспекты язвенной болезни у женщин //Материалы Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 60-летню Азербайджанского медуниверситета им. Н. Нариманова. - Баку, 1991.- С.81-82 (в соавт. с О.В. Галимовым, А.Р.Галеевым, С.В.Федоровым).

14.0 выборе способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин //X съезд хирургов Белоруссии (14-16 ноября 1991г). -Минск. - 1991. - С.232-233 (в соавт. с В.Г.Сахаутднновым, О.В. Галимовым, Е.И. Сендеровичем, В.М.Тимербулатовым).

15.0птимизация хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Психолого-деонтологическне аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения. - Тез. докл. респ. конф. (16-18 мая 1991г.). - Смоленск. -1991. - С. 132-133 (в соавт. с Е.И.Сендеровичем, О.В.Галимовым, Г.Н.Ипполитовым, А .Г.Хасановым).

16.0 выборе способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин - новые патогенетические подходы //Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения. - Материалы конференции. - Смоленск - Москва, 1991. - С.293-294 (в соавт. с

B.Г.Сахаутднновым, Г.Н.Ипполитовым).

17.Желудочно-пищеводный рефлюкс у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Пленум Всероссийского общества гастроэнтерологов (16-18 октября 1991 г.). - Ростов-на-Дону, 1991,- С. 8-89 (в соавт. с А.Я.Крюковой, О.В. Галимовым).

18.0 сочетании гастродуоденальных язв с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Тез. респ. конф. - Курск, 1991. - С. 29-30 (в соавт. с В.Г. Сахаутдиновым, О.В.Галимовым).

19.Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, симулировавшая послеоперационную грыжу живота //Клиническая хирургия. - 1991.- №4. - С.71 (в соавт. с В.Г. Сахаутдиновым, О.В.Галимовым, В.А.Трофимовым).

20.Новые подходы в выборе способа хирургического лечения при язвенной болезни у женщин //V съезд хирургов Средней Азии и Казахстана. - Тез. докл. (20-22 мая 1991г.). - Ташкент. - 1991,- 4.2. - С.297-299 (в соавт. с В.Г.Сахаутднновым, О.В.Галимовым, Е.И.Сендеровичем).

2[.Особенности язвенной болезни у женщин //Вестник хирургии. - 1991. - №2. -

C.145-147 (в соавт. с В.Г.Сахаутднновым, Ш.Х.Ганцевым).

22.Новый способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин.- В кн.; Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Проблема гиполакгазии.- Труды республиканской конференции (1416 мая 1992г.). - Смоленск-Москва, 1992. - С.78-79 (в соавт. с Ш.Х.Ганцевым, О.В. Галимовым, Г.Н.Ипполитовым).

23.Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной ре-флюкс-ээофагитом //Казанский мед. журнал. - 1992. - №1.- С. 9-11 (в соавт. с В.Г.Сахаутднновым, О.В.Галимовым).

24-Новый способ ннтрагастральной рН-метрин //Здравоохранение Казахстана. - 1992. - №1. - С. 67 (в соапт. с О.В.Галимовым, Е.И. Сендеровичем).

25.Новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Казанский мед. журнал. - 1992. - №3. - С. 52-54 (в соавт. с В.Г.Сахаутднновым, О.В.Галимовым).

26.Рентгенодиагностика заболеваний пищеводно - желудочного перехода //Казанский мед.журнал. - 1992. - №1. - С.68-69 (в соавт. с О.В.Галимовым).

27.Опыт хирургического лечения интрадигестивной гипертензии верхних отделов пищеварительного тракта //Здравоохранение Башкортостана. - 1992. - №1. -С.32-33 (в соавт. с Е.И.Сендеровичем, О.В. Галимовым, В.Г.Сахаутдиновым, А.Г.Хасановым, К.К.Тугушевым).

28.Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита оперированного желудка //Здравоохранение Белоруссии. - 1992. - №6. - С.50-52 (в соавт. с О.В.Галнмовым).

29.Сравнительная характеристика клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин //Вопросы теоретической и практической медицины. - Тезисы докладов научной конференции БГМИ. - Уфа, 1992. - С.72 (в соавт. с Р.М.Хафизовым).

30.Новый способ ушивания дуоденальной культи при резекции желудкг //Здравоохранение Башкортостана. - 1992. - №2. - С.82-85 (в соавт. ( К.К.Тугушевым, О.В.Галимовым).

31.Симультанные операции при лечении заболеваний желудка и 12-nepcraoi кишки //Клиническая хирургия. - 1992. - №8. - С.35-38 (в соавт. с Е.И.Сендеровичем О.В.Галнмовым).

32.Снндром Кастена //Клиническая хирургия. - 1992. - №9. - С.49-51 (в соавт. < О.В.Галнмовым).

33.Новые подходы в'выборе способа лечения язвенной болезни двенадцати перстной кишки у женщин //Желудочно-кишечные кровотечения. Интенсивная тера пия и новое в хирургии (Материалы 17-й конф. хирургов Башкортостана). - Уфа 1992. - С.8-9.

34.Патогенетические аспекты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита . Клиническая хирургия. -1992. - № 9-10 (в соавт. с О.В. Галимовым).

35.Некоторые аспекты дифференцированного выбора способа хирургическог лечения язвенной болезни у женщин // Актуальные вопросы хирургического лечени язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы 3-й peer конф. хирургов Чувашской ССР.- Чебоксары. - 1992. - С.20-21 (в соавт. Е.И.Сендеровичем, О.В.Галнмовым).

36. Наблюдение множественных сочетанных заболеваний у больной с язве! ной болезнью двенадцатиперстной кишки //Клиническая хирургия. - 1992. - №8 С.66-67 (в соавт. с О.В.Галнмовым, Е.И.Сендеровичем, Р.М.Хафизовым).

37.Синдром Караера //Медицинский журнал Узбекистана. - 1992. - № 2. - С.5 (в соавт. с О.В.Галнмовым, Е.С.Галимовой).

38.Новый способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперс ной кишки//Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии Сборник трудов респ. конф. (20-22 мая 1993 г.). - Смоленск-Москва. - 1993.- С.398 i соавт. с Е.И.Сендеровичем, Ш.Х.Ганцевым, Г.Н.Ипполитовым).

39.Дифференцированная медикаментозная терапия язвенной болезни двена, цатнперстной кишки у женщин //Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы гастроэнтерологии.- Сборник трудов респ. конф. (20-22 мая 1993 г.). - Смоленс Москва. - 1993.- С. 233-236 (в соавт. с Ш.Х.Ганцевым, А.Я.Крюковой).

40.Surgical management of gastroduodenal ulcer //Surgery, Gynecology ai Obstetrics. - 1993. - V.177.- №3. - P. 223-226 (with O.V.Galimov).

41.Хроническое нарушение дуоденальной проходимости в хнрургическс клинике//Непроходимость кишечника: Материалы респ. конф. (1-2 октября 1993г.) Новосибирск, 1993. - С.39-42 (в соавт. с Е.И. Сендеровичем, О.В.Галнмовым, Р.1 Хафизовыи, Э.М.Сакаевым).

42.Эндоскопическая диагностика и комплексное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у работников вредных производств //Методические рекомендации. - Уфа, 1993,- 22 с. (в соавт. с М.М.Мурзановым, В.Г.Сахаутдиновым, М.С.Ишимовым, Р.А.Нигматуллиным).

43.Хирургнческое лечение гастродуоденальных язв, сочетанных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы //Нижегородский медицинский журнал. - 1993. -№3. - С.73-74 ( в соавт. с О.В.Галнмовым).

44.Пути снижения пострезекционных осложнений в абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии. - Тезисы межрегиональной конференции. - Екатеринбург, 1994. - С. 14-15 (в соавт. с О.В.Галнмовым, Е.И.Сендеровичем).

45.К вопросу о несостоятельности швов после резекции желудка // Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии. - Тезисы межрегиональной конференции. - Екатеринбург, 1994. - С.81-82 (в соавт. с О.В.Галнмовым, В.Г.Сахаутдиновым).

46.К вопросу о дифференцированном выборе способа операции у женщин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки И Современные проблемы гастроэнтерологии. - Материалы мемориальной конференции, посвященной 75-летию Я .Д. Витебского. - Курган, 1994. - С. 165-167 (в соавт. с О.В.Галнмовым, М.А. Нурт-диновым, Е.И.Сендеровичем, С.В.Федоровым, А.И.Новиковым).

47.Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах II Международный симпозиум "Новые технологии в хирургии". - Тез. докл. - Уфа-Янаул, 1994. - С.42-44 (в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, О.В.Галнмовым, Г.Н.Ипполитовым, Е.И. Сендеро-вичем, Э.А.Гшшшовым, С.В.Федоровым)

48.Модифицированный способ резекции желудка в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Сборник научных трудов конференции, посвященной 10-летию ПС Б №21 г.Уфы. - Уфа, 1994. - С. 65-67 (в соавт. с Е.И.Сендеровичем, О.В.Галнмовым, P.M. Хафизовым, В.Г.Верзаковым, К.К. Тугу-шевым, Э.А.Галлямовым, Э.М.Сакаевым).

49.Некоторые особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин //Материалы 59-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского института. -Уфа, 1994. - С. 159-160 (в соавт. с, М.А.Нуртдиновыи, Э.М.Сакаевым, С.В.Федоровым, Б.Ю.Знищенко).

5Q.0 совершенствовании операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Проблемы клинической медицины. - Труды научно-практической конф., посвященной 80-летию центральной клинической больницы им.Н.А.Семашко №4 МПС. -М., Россия молодая, 1994. - Т.2. - С.127-129.

51.0 показаниях к операции у женщин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки//Проблемы клинической медицины. - Труды научно-практической конф., посвященной 80-летию центральной клинической больницы им.Н.А.Семашко №4 МПС. -М., Россия молодая, 1994. - Т.2. - С.126-127.

52.Диагностика и хирургическое лечение гастродуоденальных язв, сочетанных с другими заболеваниями органов брюшной полости //Медицинский журнал Чувашии. - 1995,- №1-2. - С. 14-16 (в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, О.В.Галнмовым, Е.И. Сендеровичем, С.В. Федоровым).

53.Гормональный статус и клинические формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин //Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике. - Сборник научных работ Всероссийской научно-практической конференции. -М., 1995. - T.IY. - С. 96-98 (в соавт. с В.В.Сперанским, Д.Р. Валиулли-ным, В.М.Мешковым).

54.Новый способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита резецированного желудка //Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике. -Сборник научных работ Всероссийской научно-практической конференции. -М., 1995. - T.IY. - С. 66-67 (в соавт. с О.В. Галимовым, С.В.Федоровым, Э.А. Галлямо-вым).

55.Некоторые аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин //Материалы 60-й научной конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского института. -Уфа, 1995. - С.73 (в соавт. с М.М. Ал-сынбаевым, М.А.Нуртдиновым, Д.Р.Валиуллиным).

56.Хирургическое лечение хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни //Клиническая хирургия. - 1995. - №1. - С.47-48 (в соавт. с О.В.Галимовым, Е.И.Сендеровичем, Э.А.Галлямовым).

57.Aluminium and bismuth therapies of peptic duodenal ulcers //Meta! ions in biology and medecine. - John Libbey Eurotext, Paris, 1996. - Vol.4. - P.670 (with O.V.Galimov).

58. Improvement of the bismuth treatment of esophagitis reflux by anesthesia of the phrenis nerve //Metal ions in biology and medecine. - John Libbey Eurotext, Paris, 1996. -Vol.4. - P.67I (with O.V.Galimov, Sh. Gantshev).

Список изобретений

1. Способ диагностики дисгормональных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин //Положительное решение Государственного патентного ведомства СССР по заявке на изобретение №4924074/14 от 4.11.91г. (в соавт. с О.В.Галимовым, В.Г.Сахаутдиновым, Ш.Х.Ганцевым, В.В.Сперанским).

2.Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин //Авторское свидетельство СССР. - №1745267. - Бюлл. №25 от 7.07.92г. - С.37-38 (в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, Ш.Х.Ганцевым, О.В. Галимовым, А.С.Ванесяном, В.М.Тимербулатовым).

3.Устройство для внутрижелудочной рН-метрии //Авторское свидетельство СССР. - №1748791. - Бюлл. №27 от 23.07.92г. (в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, О.В. Галимовым).

4.Способ лечения язвенной болезни //Авторское свидетельство СССР. -№1799597. - Бюлл. №9 от 07.03.93г. (в соавт. с О.В.Галимовым, В.Г.Сахаутдиновым, Г.Г.Мингазовым, Е.И.Сендеровичем, P.A. Нигматуллиным, М.А.Нуртдиновым, Р.Х.Нигматуллиным).

5.Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Положительное решение ВНИИГПЭ по заявке на изобретение №5047814/14 (в соавт. с Е.И.Сендеровичем, О.В.Галимовым).

6.Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита резецированного желудка //Авторское свидетельство СССР. - Xsl782555. - Бюлл. №47 от 23.12.92г. (в соавт. с О.В.Галимовым, Э.А.Галлямовым).

7.Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы //Авторское свидетельство СССР. - № 1785663. - Бюлл. №1 от 07.01 93г. (в соавт. с О.В.Галимовым, Ш.Х.Ганцевым).

Я.Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Решение ВНИИГПЭ от 12.05.94г. о выдаче патента по заявке №5047814/14 (в соавт. с О.В.Галимовым, Е.И.Сендеровичем).

9.Способ фундопликацни и устройство для его осуществления //Положительное решение патентной экспертизы от 11.09.91г. по заявке на изобретение №4879084/14 (в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, О.В.Галимовым, Ш.Х.Ганцевым).

Ю.Способ предоперационной подготовки и купирования послеоперационной днсфагии больных с рефлюкс-эзофагнтом //Положительное решение ВНИИГПЭ по заявке на изобретение №4920704/14 (в соавт. с О.В.Галимовым, Ш.Х.Ганневым)

11.Способ прогнозирования течения острого панкреатита //Положительное решение ВНИИГПЭ от 24.02.92г. по заявке на изобретение №4917059/14 (в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, О.В.Галимовым).

12.Способ лечения язвенной болезни //Положительное решение ВНИИГПЭ от 4.03.92г. по заявке на изобретение №4875665/14 (в соавт. с О.В.Галимовым, Е.И.Сендеровичем, А.Г.Хасановым, Г.Г.Мннгазовым).