Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация комплексного лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия

□03408666 На правах рукописи

Равдан-Очирын Хадбаатар

Оптимизация комплексного лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия

14.00.01 - акушерство н гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ЛЕН 2009

Иркутск - 2009

003488666

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Флоренсов Владимир Вадимович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

профессор

(ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»)

кандидат медицинских наук Шарифулин Михаил Абдулович

(ГУЗ «Иркутская Ордена Знак Почета областная клиническая больница)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Томск)

/у у еСЛ?

Защита состоитс^г 2009 г. часов на заседании

диссертационного совета Д.001.038.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья населения являются приоритетной медицинской задачей государственного значения (Кулаков В.И., Маргиани Ф.А. и др., 2001; Фролова О.Г., Николаева Е.И., 2004: Чайка В.К., Попович М.В. и др., 2005; Кулаков В.И., Лопатина Т.В., 2006). В структуре наиболее распространенной формы женского бесплодия, которой является трубно-перитонеальнгш, частота поражения маточных труб при первичном бесплодии составляет 29,5-70%, при вторичном бесплодии 42-83% (Дубницкая JI.B., Куземина C.B., 2006; Saracoglu О. F., Mungan T., 1990; Abbott M., 1994).

Несмотря на разнообразные методы лечения трубно-перитонеального бесплодия, их эффективность, по данным разных авторов, колеблется от 25% до 47,2%, составляя в среднем 30% (Краснопольская К.В., Штыров C.B. и др., 2002; Алиева П.Ш., 2009; Catalano G.F., Muzii L. et all, 1998).

Использование эндоскопических методов являются новым и наиболее информативным средством диагностики и хирургического лечения ТПБ (Хусаинова В.Х., Федорова Т.А. и др., 2003; Серов В.Н., Кира Е.Ф. и др., 2008; Манро М„ 2002; Уилисс K.P., 2007; Баггиш М.С., Каррас М.М., 2009).

Несмотря на совершенствование техники операций, не удается достичь оптимального результата хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия в силу повторного развития спаечного процесса, реокклюзию маточных труб либо блокаду перитубарного пространства (Лихачев A.B. 2000; Шитова Г.В., 2001; Васильев Л.Е. и др., 2009).

Признавая недостаточную эффективность реконструктивных операций на трубах при длительном патологическом процессе и выраженных анатомических изменениях в малом тазу, исследователи, занимающиеся методами вспомогательной репродукции, отмечают тот факт, что успех ЭКО снижается при наличии гидро- и сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в него яичников. В связи с этим лапароскопия является не только желательным, но и, скорее всего, обязательным этапом в

лечении больных с выраженными изменениями в малом тазу (Мачанските

0.В., Попов А.А. и др., 2004; Кира Е.Ф.,. Лятошинская П.В. и др., 2004; Гасанова МЛ., Омаров Н.М., 2004; Пономарев В.В. и др., 2009). Следовательно, повышение эффективности диагностики и лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия остается чрезвычайно актуальной проблемой, что определило цель нашего исследования.

Цель исследования: оптимизировать комплекс проведения лечебных мероприятий для восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальной форме бесплодия. Задачи исследования:

1. Определить состояние микробиоценоза полового тракта у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия в современных условиях.

2. Установить основные факторы, влияющие на эффективность хирургического восстановления проходимости маточных труб и репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии.

3. Оценить результаты комплексной послеоперационной терапии, включающей ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови с направленным транспортом антибиотика по восстановлению репродуктивной функции при трубно-перитонеальной форме бесплодиия.

4. Определить эффективность различных методик реконструктивно-пластических операций на придатках матки, в том числе с использованием противоспаечных барьеров в восстановлении репродуктивной функции при трубно-перитонеальной форме бесплодиия.

Научная новизна

Определено, что состояние микробиоценоза полового тракта у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в современных условиях характеризуется патологическими изменениями за счет инфекционных агентов передающихся половым путем и условно патогенной микрофлоры,

образующих микробные ассоциации, что обусловливает необходимость поиска наиболее эффективных методов антибактериальной терапии.

Установлено, что результаты хирургического восстановления проходимости маточных труб имеет прямую зависимость от степени выраженности спаечного процесса в малом тазу, объема оперативных вмешательств, интраоперационного использования противоспаечных барьеров, эффективности противовоспалительной и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Впервые установлена эффективность комплексного использования ультрафиолетового облучения крови, плазмафереза и направленного транспорта антибиотиков в восстановлении проходимости маточных труб при трубно-перитонеальной форме бесплодия.

Представлен анализ отдаленных результатов различных методик хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия с помощью эндоскопической техники и вариантов противоспаечной интраоперационной и послеоперационной терапии.

Практическая значимость работы

Установлено, что проведение экстракорпоральной гемокоррекции (УФО крови и плазмофереза) с направленным транспортом антибиотиков у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием оказывают положительное влияние на результаты хирургического лечения за счет уменьшения воспалительной реакции оперированных тканей и является эффективным методом профилактики повторного образования спаечного процесса.

Показано, что использование в качестве противоспаечного барьера синтетической мембраны «Preclude pericardial membrane» (производства фирмы «Gore», США) при выполнении эндоскопических реконструктивно-пластических операций способствует профилактике реооклюзии маточных труб и восстановлению репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная комплексная программа лечения больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза внедрена в клиническую практику отделения гинекологии клиники "Баянгол" Монгольского государственного медицинского университета (г. Улан-Батор) и преподавание на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия имеют зависимость от степени выраженности спаечного процесса в малом тазу, наличия сопутствующей патологии органов малого таза, объема оперативных вмешательств и использования противоспаечных барьеров, эффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде.

2. Проведение экстракорпоральной гемокоррекции с направленным транспортом антибиотиков после эндоскопических реконструктивно-пластических операций у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием оказывают положительное влияние на результаты хирургического лечения за счет уменьшения воспалительной реакции оперированных тканей и является эффективным методом профилактики повторного образования спаечного процесса и реокклюзии маточных труб.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на 2-ой научно-практической конференции «Здоровье новорожденных и матери» (г. Улан-Батор, 2008); 3-ей научно-практической конференции «Современные проблемы андрологии» (г. Улан-Батор, 2008); III Российско-французской научно-практической конференции

«Современный взгляд на вопросы репродуктивной медицины» (г. Иркутск, 2009), научно-практической конференции «Ассоциации акушеров-гинекологов Иркутской области» (г. Иркутск, 2009).

Публикации

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 5 научных работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы содержит 179 источника, в том числе 50 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Исследование проведено на базе гинекологического отделения больницы «Баянгол» Центра по охране здоровья материнства и детства г. Улан-Батора (главный врач д.м.н. М.Сухбаатар) в период с 2005 по 2008 годы.

Анализ результатов комплексного клинического обследования 1148 супружеских пар, обратившихся за медицинской помощью по поводу бесплодия в браке, позволил установить, что в 776 случаях (67,5%) вероятной причиной этой патологии являлось женское бесплодие. Пациенткам с установленным ТПБ в 498 случаях были проведены дополнительные диагностические исследования и лечебные мероприятия, включая оперативное

лечение. Подробное изучение результатов обследования и лечения пациенток с этой формой бесплодия выполнено у 111 женщин, что составило 22,3% случаев. Критерием отбора пациенток для нашего исследования явилось преимущественное отсутствие сочетанных причин бесплодия.

Углубленное обследование пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству (Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология, 2005). Диагноз трубно-перитонеального бесплодия был установлен на основании клинико-анамнестических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических данных. Кроме этого проводилась дифференциальная диагностика и исключение других факторов, способных привести к нарушению репродуктивной функции.

Обследование и лечение госпитализированных пациенток основной группы и группы сравнения выполнялось в два этапа. На первом этапе проводились диагностическая лапароскопия, гистероскопия и собственно хирургическая коррекция с различными вариантами реконструктивно-пластической хирургии маточных труб, перитубарного и периовариального пространства. Результаты указанных исследований позволили определить перспективность выполнения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. Пациентки с гнойными тубовариальными образованиями и тяжелыми необратимыми деструктивными изменениями тканей придатков матки в исследование не включали.

Для изучения микробиоценоза генитального тракта использовали световую микроскопию окрашенных по Романовскому-Гимзе мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, а также исследование бактериологических посевов. Определение IgM и IgG в сыворотке крови проводили при помощи ИФА с использованием тест-системы «Statfax Awareness Technology» (USA). Кроме этого, производили исследование соскоба из цервикального канала с использованием ПЦР (генетический

анализатор ABI PRIZM-310, USA). Критерием определения этиологической значимости микроорганизмов считали титр возбудителя > 104 КОЕ/мл.

Кольпоскопию проводили при первом осмотре пациентки с помощью аппарата фирмы "Sometech"(Kopea). Ультразвуковое исследование включало трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование на аппарате «Medison-4000» (США) с датчиками 3,5 и 5,0 МГц.

Лапароскопию и гистероскопию проводили с использованием эндоскопического оборудования фирм "Karl Storz" (Германия). Гистероскопию осуществляли после окончания лапароскопичекого этапа операции и в случае необходимости производили бужирование маточных труб с помощью катетера с тефлоновым покрытием (трубный катетер Римбача, серия SCR 11552, производства фирмы "Karl Storz", Германия). Растяжения полости матки осуществлялось непрерывным введением изотонического раствора хлорида натрия.

Оценка распространенности спаечного процесса при первичной лапароскопии проводилась по J.Hulk. При контрольной лапароскопии спаечный процесс оценивали на основании бальной шкалы Мынбаева O.A. (1997), базирующейся на совокупности макроскопических признаков воспалительной реакции тканей.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium И, математическим инструментом для обработки результатов исследования послужили пакеты программ Microsoft Excel-2003 for Windows (Microsoft corp., СП1А) и Statistica for Windows (StatSoft inc., США). По каждому признаку в сравниваемых группах, определяли среднюю арифметическую величину (М), стандартное отклонение (о) и и стандартную ошибку (т). Для оценки достоверности различий средних показателей использовали t - критерий Стьюдента и непараметрический критерий с поправкой Йетса при сравнении

относительных величин. Для выявления линейной связи между изучаемыми

признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона. При р<0,05 различия между группами рассматривались как статистически достоверные.

Методы лечения

В зависимости от объема эндохирургического лечения (сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия и фимбриопластика, комбинированные операции), методики фиксации тканей маточной трубы при фимбриопластике, использования противоспаечных барьеров и реабилитационной терапии в послеоперационном периоде пациентки были разделены на две клинические группы: основную и группу сравнения.

Основную группу составили пациентки (п=57) с бесплодием трубно-перитонеального генеза, которым проводились эндоскопические реконструктивно-пластические операции и интраоперационные противоспаечные мероприятиятия, а в послелеоперационном периоде использовалось сочетанное применение УФО крови, плазмофереза и направленного транспорта антибиотиков.

Группу сравнения составили пациентки (п=54), которым после проведения эндоскопических операций были пролечены с использованием традиционного набора средств, включающего: антибактериальные препараты, инфузионную терапию и физиотерапевтические процедуры (УВЧ). В эту группу также вошли пациентки, у которых при выполнении комбинированных эндоскопических операций, не использовались противоспаечные барьеры (п=8).

Эндохирургическое лечение маточных труб (направленное на их реканализацию проводилось в соответствии с принятой методикой (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000). В основной группе исследования при проведении фимбриопластики фиксация эверированной слизистой оболочки ампулярного отдела к серозной оболочке маточной трубы производилась с помощью рассасывающейся синтетической нити «викрил 6-0» с интракорпоральным наложением узлов (п=12) и поверхностной круговой

биполярной коагуляцией (п=13). В контрольной группе в этих случаях использовалась только круговая биполярная коагуляция (п=26). При выполнении комбинированных операций по поводу сопутствующих гинекологических заболеваниях (эндометриоз, миома матки) в основной группе использовали специальную синтетическую мембрану «Preclude pericardial membrane» (производства фирмы «Gore», США).

В послеоперационном периоде у пациенток основной группы реабилитационная терапия проводилось с использованием методов эстракорпоральной гемокоррекции, направленных на ингибирование перитонеального воспаления по методике З.А. Чиладзе и соавт. (1988) в модификации Яковлевой Н.В. и соавт. (Патент Российской Федерации RU2153892 от 1997.07.16). В течение двух часов после операции проводили эксфузию 6-7% (400 мл) объема циркулирующей крови через одноразовую систему и проточную кварцевую кювету в два стерильных флакона по 200 мл - флакон №1 и флакон №2 с 5 тыс. ед. гепарина на 50 мл физиологического раствора. При прохождении через кювету кровь подвергалась облучению ртутной лампой типа ДРБ-8 с расстояния 30 мм. Длина волны - 254 нм, мощность облучения - 20 Вт/м, общее время эксфузии составляло 15 мин. Затем проводили центрифугирование крови при 2000 об/мин. (700 g) в течение 15 минут с последующим удалением плазмы. Следующим этапом являлось внесение в клеточную массу крови каждого флакона 1 мл АТФ и антибиотика широкого спектра действия (цефотаксима в дозе 1,0 г). Во флакон №2 добавляли 30 мг преднизолона; инкубация полученных смесей осуществлялась при температуре 18-24°С в течение 20 минут с периодическим осторожным перемешиванием смесей. Далее проводили последовательное введение, сначала клеточной массы с антибиотиком, а затем клеточной массы с преднизолоном. Время проведения процедуры составляло 1,5 часа. Курс лечения составлял 4-5 сеансов через 24 часа.

В послеоперационном периоде (после сальпингоовариолизиса, сальпингонеостомии и фимбриопластики) в группе клинического сравнения

в течение 5 дней проводилась традиционная терапия, включающая внутримышечное применение антибиотика (цефотаксима в дозе 1,0 г 2 раза в сутки) и глюкокортикоида (преднизолона 30 мг), инфузионную терапию (раствор Рингера 400,0 мл внутривенно), димедрола (1,0 мл 2 раза в сутки) и физиолечение (УВЧ ежедневно). Пациенткам группы сравнения, перенесшим комбинированные операций, в послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия, как и в основной группе, а в ходе операций противоспаечные барьеры не использовались.

На втором этапе исследования (в послеоперационном периоде) оценивали эффективность проведенного хирургического лечения в зависимости от выбранной методики и реабилитационной терапии в послеоперационном периоде. Пациенткам, которым выполнялась сальпингонеостомия и фимбриопластика (п = 51 или 45,9% от общего числа), на 3 сутки послеоперационного периода проводили контрольную лапароскопию. При проведении контрольной лапароскопии оценивали спаечный процесс в полости малого таза и выраженность перитонеального воспаления). Гистеросальпингографию проводили через 2-3 мес. после оперативного вмешательства на 16-22 день менструального цикла по стандартной методике.

Проведение контрольной лапароскопии и других инвзивных исследований соответствовало принятому протоколу ведения больных при наличии информированного согласия пациенток и основывалось на возможности дополнительной коррекции первичного результата оперативного вмешательства.

Оценка эффективности восстановления репродуктивной функции после проведенного хирургического лечения прослеживалась в течение 10-18 месяцев на основании факта наступления беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение анамнеза обследованных женщин с трубно-иеритонеальным бесплодием позволило установить их основные клинические характеристики. Средний возраст пациенток на момент проведения лечебных мероприятий составлял 32,2 ± 0,7 лет, средняя продолжительность бесплодия - 5,3 ± 0,4 года. Среди 111 пациенток 104 (93,6%) в прошлом имели беременности, что свидетельствовало о наличии у них вторичного бесплодия. Среднее количество беременностей в анамнезе у пациенток составило 2,2. Наряду с этим, 60 пациенток (54,0%) были нерожавшими, а 27 пациенток имели в анамнезе двое родов. Зарегистрированные медицинские аборты имели место у 90 женщин (81,1 %), в том числе дважды аборты производились у 32 (28,8%). Таким образом соотношение числа родов к числу абортов составило 1 : 1,6 в пользу абортов. Кроме этого, внематочная беременность отмечена у 14 (12,6 %) пациенток. Самопроизволные аборты отмечены в 18 случаях (16,2%), преждевременные роды в 15 (13,5 %), срочные роды в 63, что составило 27,1 % к числу зарегистрированных беременностей.

Результаты анализа распространенности указанных факторов риска среди обследованных нами женщин свидетельствуют о приоритетной роли медицинских абортов, составивших 52,6% от числа беременностей в анамнезе.

Анализ анамнестических сведений о вероятных причинах возникновения ТПБ показал отсутствие статистически значимых различий среди пациенток групп клинического сравнения. В анамнезе у 42 (37,8%) женщин отмечены операций на органах брюшной полости и органах малого таза: у 18 (16,2%) пациенток ранее была выполнена аппендэктомия, у 14 - (12,6%) отсутствовала одна маточная труба после предшествующей сальпингоэктомии, проведенной по поводу трубной беременности. В прошлом у 8 (7,2%) ранее проведена резекция яичников по поводу кист и доброкачественных опухолей. Все перенесенные оперативные вмешательства выполнялись по общепринятой методике лапаротомным доступом.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального характера обращает внимание наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний придатков матки - у 71 женщины (63,9%), по поводу которых, неоднократно проводились курсы противовоспалительной, антибактериальной, рассасывающей терапии, в том числе в условиях стационара - у 38 женщин (34,2%).

Инфекции, передаваемые половым путем - хламидиоз, уреаплазмоз, гонорея, трихомониаз, кандидоз, генитальный герпес и неспецифический вагинит, отмечали в анамнезе 55 больных (49,5%). Наиболее распространенным среди инфекционных заболеваний половых органов являлся неспецифический вагинит, наблюдавшийся у 16 пациенток (14,4%).

Таким образом, характерными неблагоприятными клинико-анамнестическими признаками возникновения трубно-перитонеальной формы бесплодия явились ранее перенесенные аборты и оперативные вмешательства на органах малога таза, а так же воспалительные заболевания инфекционной этиологии генитальной локализации.

Состояние мнкробиоценоза влагалица и микрофлоры цервикального канала у обследованных женщин.

На догоспитальном этапе у всех женщин с подозрением на трубно-перитонеальную форму бесплодия проведено бактериоскопическое исследование выделений из влагалища, которое показало высокую частоту нарушения нормального состава микрофлоры влагалища и инфицирования половых путей. Из 111 обследованных женщин у 39 (35,1%) выявлен дисбиоз влагалища и у 26 (23,5%) - вагинит. При этом у 8 пациенток с вагинитом воспалительный процесс был обусловлен трихомонадной инфекцией (7,2%), у 10 женщин (9,0%) - Candida albicans и 8 женщин (7,2%) - неспецифической условно-патогенной микрофлорой.

Положительные результаты бактериологических посевов из влагалища и цервикального канала в основной группе получены у 61 женщины, что составило 54,9% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что среди

обследованных женщин в 45,1% случаев при бактериологическом исследовании влагалища и цервикального канала какая-либо микрофлора не обнаружена. В составе генитальных микробных ассоциаций преобладали: Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Staphyloccocus epiderraidis, Klebsiella и Escherihia coli. Наряду с этим, в 41 случае (36,9%) выявлено одновременное наличие двух и более микробных агентов.

Недостаточная информативность бактериологического исследования пациенток послужила основанием для проведения углубленного обследования с использованием методов ИФА и ПЦР. Положительные результаты ИФА подтверждались результатами ПЦР (при количественном определении > 104 КОЕ/мл). что служило основанием для постановки диагноза соответствующего инфекционного процесса и проведения медикаментозной терапии.

Если по данным бактериоскопического исследования влагалищных мазков трихомонады были обнаружены лишь у 8 женщин или в 7,2% случаев, то при исследовании с помощью ИФА и ПЦР этот инфекционный агент обнаружен еще у 10 женщин (9,0% случаев). Хламидийная инфекция была выявлена в 7 случаях (6,3%), вирусная инфекция (ЦМВ; ВПГ 1,2; ВПЧ 16, 18) в 14 случаях (12,6%). Наиболее часто выявлялась микоплазменная инфекция. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium были обнаружены у 24 женщин (в 21,6% случаев).

Следовательно, состояние мнкробиоценоза полового тракта (влагалища и цервикального канала) у большинства женщин с трубно-перитонеальным бесплодием характеризуется выраженными патологическими изменениями как за счет инфекционных агентов передающихся половым путем, так и за счет условно патогенной микрофлоры, которые образуют между собой микробные ассоциации.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием наличие хронической персистирующей инфекции в нижних отделах репродуктивной системы может являться

следствием неадекватного, нерационального лечения ИГПТП или реинфицирования. Это создает трудности в выборе средств профилактической антибактериальной терапии при выполнении инвазивных диагностических исследований и оперативных вмешательств, а также может снижать эффективность хирургического лечения за счет развития повторного воспалительного процесса. Поэтому все дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия нами проводились после завершения антибактериальной и противовирусной терапии, и получения отрицательных результатов контрольных исследований.

Результаты инструментальных исследований.

При проведении диагностической лапароскопии у всех обследованных больных выявлен спаечный процесс в брюшной полости. Установлено, что яичники в спаечный процесс вовлекались в 97,3% случаев, маточные трубы - в 92,7%, тело матки - в 58,5%, большой сальник - в 37,8%, толстая кишка - в 24,3%, позадиматочное пространство — в 17,1% случаев, переднематочное пространство в 9,0% случаев. Маточные трубы были непроходимы в ампулярных отделах у 51 (45,9%) женщин. У 42 пациенток гидросальпинксы были небольшого диаметра (до 2 см) с нормальным цветом серозного покрова и складчатой структурой слизистой оболочки, а также с обычной макроскопической картиной цилиндрического эпителия после создания неостом, а у остальных 9 (8,1%) женщин маточные трубы были либо толстостенными на всем протяжении, либо с утолщениями. У 32 (28,8%) пациенток было обнаружено частичное прикрытие дистального отверстия ампулы, агглютинация бахромок фимбрий. В остальных случаях ампулярные отделы маточных труб были свободны, фимбрий выражены, определялся спаечный процесс различной степени выраженности. У 2 (1,8%) при гистероскопии обнаружена рубцовая ткани в области трубного угла и проксимальная окклюзия в области устья маточной трубы со стороны полости матки.

Результаты одновременного выполнения двух эндоскопических исследований (лапароскопии и гистероскопии) у пациенток с трубно-

перитонеальным бесплодием позволили уточнить как причины возникновения патологии, так и характер органических изменений, что крайне необходимо для определения выбора оптимального объема лечебных мероприятий.

Эндохирургичсское лечение трубно-перитонеального бесплодия и реабилитационная терапия в послеоперационном периоде. Объем оперативных вмешательств зависел от конкретной клинической ситуации и степени выраженности спаечного процесса. В связи с обнаружением во время диагностической лапароскопии патологического процесса были проведены следующие варианты операций: адгезиолизис (утеролизис, оментолизис, сальпингоовариолизис), сальпингостомия, фимбриопластика, а также их комбинации с миомэктомией, удалением эндометрноидных гетеротопий, гистерорезектоскопией и бужированем маточных труб.

Количество и характер проведенных операций (таблица 1) в группах сравнения зависел от степени выраженности спаечного процесса в полости малого таза и сопутствующей патологии.

Таблица 1

Количество и характер проведенных операций в группах сравнения

Виды Число N = 111

наблюдений Основная группа п = 57 Контрольная группа п = 54

абсол % абсол %

Всего: 111 57 100,0 54 100,0

Сальпингоовариолизис 42 22 38,6 20 37,0

(с одной или двух сторон) 32 17 29,8 15 27,8

Сальпингонеостомия и 51 25 43,9 26 48,2

фимбриопластика

Комбинированные 18 10 17,5 8 14,8

операции, в т.ч.

гистероскопическое бужирование маточных труб 2 1 1,8 1 1,9

Примечание: значимых различий между группами не выявлено (р>0,05)

Сальпингоовариолизис производился при I степени спаечного процесса, сальпингонеостомия и фимбриопластика при II-III, комбинированные операции при III-IV степени (по классификации Hulka). Пациенткам с сочетанной патологией (эндометриоз, опухоли матки и яичников) одновременно выполняли соответствующие оперативные вмешательства -иссечение и коагуляцию очагов эндометриоза, консервативную миомэктомию и цистэктомии, вошедшие в группу комбинированных операций.

Представленные в таблице 1 сведения о количестве и характере проведенных операций, степень выраженности спаечного процесса свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в сравниваемых группах.

Результаты проведения комплекса лечебных мероприятий у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

В результате комплексного применения эндоскопических реконструктивно-пластических операций при проведении

сальпингонеостомии и фимбриопластики, а так же методов экстракорпоральной гемокоррекции в послеоперационном периоде на 3 сутки после операции у пациенток основной группы течение острой асептической воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей было оценено на 1,86±0,11 балла, в то время как в группе сравнения на 3,02±0,13 балла, что имело достоверные различия (р<0,01). Макроскопически у пациенток группы сравнения в 65,3% случаев обнаруживалась значительная отечность тканей в области операционной зоны, отмечалась синюшно-багровая окраска брюшины с очагами кровоизлияний - от петехиальных до небольших гематом, что могло свидетельствовать о нарушении адекватного кровооснабжения брюшины. Раневой экссудат, обнаруженный в позадиматочном пространстве, носил серозно-геморрагический характер, с преобладанием геморрагического компонента. Картина малого таза, обнаруженная у пациенток основной группы, отличалась от таковой в группе сравнения: в 72,0% случаев практически отсутствовала отечность тканей, был

менее выражен цианоз брюшины, имелось скудное количество серозно-геморрагического экссудата, с преобладанием серозного компонента.

Для сравнения эффективности предложенного комплексного метода лечения больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения обследованных пациенток. С этой целью определения проходимости маточных труб в период от 3 до 12 месяцев после операции всем обследованным женщинам проведена гистеросальпингография, в этот же период 7 пациенток были оперированы по поводу трубной беременности (все пациентки оперированы эндоскопическим доступом, 5 женщинам проведена туботомия и удаление плодного яйца, а 2 тубэктомия). Кроме того, повторное оперативное лечение перенесли 3 женщины, его причиной были опухолевидные образования (кисты) яичников.

Результаты восстановления проходимости маточных труб в зависимости от вида хирургического лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты восстановления проходимости маточных труб в зависимости от вида хирургического лечения

Виды хирургического лечения Основная группа п = 57 Контрольная группа п = 54

Число операций Реканали-зация Число операций Реканали-зация

абс % абс % абс % абс %

Сальпингоовариолизис 22 38,6 16 72,7* 20 37 8 40,0

Сальпингонеостомия и фимбриопластика 25 43,9 17 68,0* 26 48,2 7 26,9

Комбинированные операции 10 17,5 5 50,0* 8 14,8 2 25,0

Всего: 57 100 38 66,7* 54 100 17 31,5

*р < 0,01 по критерию х2

Статистически значимые преимущества восстановления проходимости маточных труб (р < 0,01 по критерию х2) в основной группе установлены при всех видах оперативных вмешательств в отдельности. После выполнения сальпингоовариолизиса в основной группе частота восстановления

проходимости маточных труб была выше по сравнению с контрольной группой на 32,7%, при сальпингонеостомии и фимбриопластике на 41,1% и на 25,0% при комбинированных операциях.

В основной группе и группе сравнения снижение проходимости маточных труб отмечено параллельно с увеличением объема и повышением сложности оперативных вмешательств (г = 0,743), сопряженных со степенью выраженности спаечного процесса в малом тазе. Так, в основной группе различия между показателями восстановления проходимости труб после сальпингоовариолизиса с аналогичным показателем при сальпингонеостомии и фимбриопластике составили 4,7% (р1=0,69), при комбинированных операциях 12,7% (р2=0,04). В контрольной группе различия в частоте восстановления проходимости маточных труб после выполнения эндоскопических операций и реабилитационной терапии в послеоперационном периоде составили 13,1% (рз=0,10) при сравнении результатов сальпингоовариолизиса с результатами сальпингонеостомии и фимбриопластикой и 15,0% (р4=0,06) с комбинированными операциями.

Анализ представленных статистических показателей свидетельствует о том, что использование различных методик проведения сальпингонеостомии (с фиксацией эвертированной слизистой синтетическими нитями и использованием биполярной коагуляции) статистически значимого влияния на восстановление проходимости маточных труб не оказывает (р 1=0,69, рз=0,10). Подтверждением этого вывода явились и результаты оценки восстановления проходимости маточных труб в основной группе среди пациенток, у которых при фимбриопластике использовалась фиксация слизистой синтетическими нитями (п=12) и которым производилась биполяная коагуляция (п=13). При фимбриопластике с использованием фиксации слизистой синтетическими нитями восстановление проходимости маточных труб установлено у 9 (75,0%) пациенток, а при биполярной коагуляции у 8 (61,5%, р=0,24 по критерию %2).

Использование противоспаечного барьера («Preclude pericardial membrane») при проведении комбинированных эндоскопических операций, вероятно, может способствовать повышению частоты реканализации маточных труб. В основной группе при использовании противоспаечного барьера (п=10) восстановление проходимости маточных труб установлено у 5 (50,0%) пациенток, без использования противоспаечного барьра у 2 (25,0%, р=0,003 по критерию %2).

Таким образом, наиболее значимые положительные результаты восстановление проходимости маточных труб при трубно-перитонеальной форме бесплодия связаны с сочетанным использованием в послеоперационном периоде плазмофереза, фотомодификации крови, направленного транспорта антибиотиков и противоспаечных барьеров.

Как известно, основным критерием эффективности реконструктивных вмешательств на маточных трубах является наступление маточной беременности. Характер репродуктивной функции после проведенного эндохирургического лечения прослеживался в течение 10-18 месяцев. Частота наступления беременности в зависимости от вида хирургического лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты восстановления репродуктивной функции

в зависимости от вида хирургического лечения_

Виды хирургического лечения Основная группа п = 57 Контрольная группа п=57

Число операций Число беременностей Число операций Число беременностей

абс % абс % абс % абс %

Сальпингоовариолизис 22 38,6 10 45,4* 20 37 5 25,0

Сальпингонеостомия и фимбриопластика 25 43,9 8 32,0 26 48,2 5 19,2

Комбинированные операции 10 17,5 3 30,0** 8 14,8 1 12,5

Всего: 57 100 21 36,8 54 100 11 20,3

*р < 0,05 по критерию %2, **р = 0,05 по критерию %2.

Суммарный показатель частоты наступления беременности после выполнения эндоскопических оперативных вмешательств

(сальпингоовариолизиса, сальпингонеостомии, фимбриопластики и комбинированных операций) и комплексной терапии в послеоперационном периоде составил в основной группе 36,8%, а в группе сравнения 20,3% (р=0,02 по критерию х2)- Следовательно, эффективность восстановления репродуктивной функции в основной группе на 16,5% выше, чем в контрольной группе.

Статистически значимые преимущества восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии в основной группе установлены при выполнения сальпингоовариолизиса (р=0,02 по критерию х2) и комбинированных операций (р=0,05 по критерию X2). Частота наступления беременности при сальпингонеостомии и фимбриопластике маточных труб в основной и контрольной группах статистически значимых различий не имела (р=0,07 по критерию у,;).

В основной группе и группе сравнения снижение частоты наступления беременности имело высокую степень линейной связи между увеличением объема и повышением сложности оперативных вмешательств (г = 0,902), сопряженных со степенью выраженности спаечного процесса в малом тазу. В основной группе различия между частотой наступления беременности после сальпингоовариолизиса и частотой наступления беременности после сальпингонеостомии и фимбриопластики составили 13,4% (р1=0,12), и 15,4% при сравнении результатов сальпингоовариолизиса с комбинированными операциями (р2=0,07).

В контрольной группе различия в частоте наступления беременности после выполнения эндоскопических операций и реабилитационной терапии в послеоперационном периоде составили 5,8% (р=0,38) при сравнении результатов сальпингоовариолизиса с результатами сальпингонеостомии и фимбриопластикой и 12,5% (р=0,04) по сравнению с результатами комбинированных операций.

Результаты анализ статистических данных в группах сравнения показывают, что использование различных методик проведения сальпингонеостомии (с фиксацией эвертированной слизистой синтетическими нитями и использованием биполярной коагуляции) статистически значимого влияния на восстановление репродуктивной функции не оказывает (р=0,07, pi=0,12, рз=0,38). Этот вывод подтверждается и сравнением результатов частоты наступления беременности в основной группе среди пациенток, у которых при фимбриопластике использовалась фиксация слизистой синтетическими нитями и которым производилась биполяная коагуляция. При фимбриопластике с использованием фиксации синтетическими нитями наступление беременности отмечено у 4 (33,3%) пациенток, при биполярной коагуляции также у 4 (30,7%, р=0,74 по критерию х2). что не является статистически значимым различием.

Использование противоспаечного барьера («Preclude pericardial membrane») способствовало повышению частоты восстановления репродуктивной функции (р=0,007 по критерию yj).

Таким образом, комплексное использование эндоскопических реконструктивно-пластических операций, противоспаечных барьеров и методов экстракорпоральной гемокоррекции с направленным транспортом антибиотиков в послеоперационном периоде с целью профилактики образования послеоперационных спаек, позволяет достоверно уменьшить послеоперационный спаечный процесс, значительно повысить частоту восстановления проходимости маточных труб и наступления беременности.

выводы

1. Состояние микробиоценоза полового тракта (влагалища и цервикального канала) у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием характеризуется выраженными патологическими изменениями за счет инфекционных агентов передающихся половым путем и условно патогенной микрофлоры, образующих микробные ассоциации.

2. Восстановление проходимости маточных труб и репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии имеет зависимость от объема операции, степени тяжести спаечного процесса и проводимой противоспаечной терапии в послеоперационном периоде. Статистически значимые преимущества восстановления проходимости маточных труб (р < 0,01 по критерию %2) установлены при всех видах эндоскопических реконструктивно-пластических операций в сочетании с комплексной противоспаечной терапией в раннем послеоперационном периоде.

3. Комплексный метод экстракорпоральной гемокоррекции, включающий ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови с направленным транспортом антибиотика широкого спектра действия (цефотаксимом) и глюкокортикоидом (преднизолоном), позволяет уменьшить проявления острой воспалительной реакции, активизировать течение регенерации оперированных тканей, что повышает эффективность восстановления проходимости маточных труб (р<0,01 по критерию /_2).

4. Проведение комбинированных эндоскопических реконструктивно-пластических операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия при сочетанной патологии органов малого таза с использованием противоспаечных барьеров (синтетической рассасывающейся мембраны) способствуют восстановлению нормальных анатомо-физиологических условий и увеличению частоты наступления беременности ((р=0,007 по критерию х2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопические методы исследования (лапароскопии и гистероскопии) при проведении лечебно-диагностических мероприятий по поводу трубно-перитонеальной формы бесплодия следует считать обязательными, что позволяет установить патологию матки и органов малого таза, определить проходимость маточных труб, наличие и степень распространенности спаечного процесса в малом тазу, целесообразность и объем лечебных мероприятий, включая хирургические вмешательства.

2. С целью интраоперационной профилактики спаечного процесса малого таза и реокклюзии маточных труб при выполнении операций с образованием значительной по площади раневой поверхностью целесообразно использование современных противоспаечных барьеров (синтетической мембраны «Preclude pericardial membrane», «Gore», США или её аналогов).

3. Для повышения эффективности хирургического лечения больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проведение экстракорпоральной гемокоррекции, включающие ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком широкого спектра действия (цефотаксимом) и глкжокортикоидом (преднизолоном).

4. Рецидив спаечного процесса или отсутствие маточной беременности в течение одного года после проведенного хирургического лечения и реабилитационной терапии по поводу трубно-перитонеальной формы бесплодия следует рассматривать как показание к использованию вспомогательных репродуктивных технологий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хадбаатар Р. Лапароскопическое лечение трубно-перитонеального бесплодия / Р.Хадбаатар, В.В.Флоренсов // Монгольский мед. журн., Акушерство и гинекология, педиатрия - 2008.2.- С. 261-264.

2. Значение лапароскопии в восстановлении фертильности при трубно-перитонеальном бесплодии / Р.Хадбаатар // «Здоровье новорожденных и матери» Материалы 2 науч.- практ. конф.- г. Улан-Батор, 28-ЗОоктября 2008. - С. 34-35.

3. Гистероскопия у женщин трубно-перитонеальным бесплодием / Р.Хадбаатар // Монгольский мед.журн., Диагноз. - 2009.- №2.- С. 56-57.

4. Хадбаатар Р. Принципы лечения трубно-перитонеального бесплодия / Р.Хадбаатар, В.В Флоренсов, O.E. Баряева // «Современный взгляд на вопросы репродуктивной медицины» - Материалы III Российско-французской науч.-практ. конф. (г. Иркутск, 30-31марта 2009). - С. 42-49.

5. Хадбаатар Р. Современные принципы лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин / Р.Хадбаатар, В.В.Флоренсов // Сибирский медицинский журнал, 2009. - Т. 86, №3. - С. 33-36.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ГТЦР - полимеразная цепная реакция

ТПБ - трубно-перитонеальное бесплодие

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция

Отпечатано РИО ГОУ ВПО ИГМУ. г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1 Подписано в печать 16.11.09. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,63 Тираж 100 экз. Заказ № 156