Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация комплексного лечения обострения хронического воспаления придатов матки с использованием ТЭС-терапии

005010484

Смолова Наталия Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЭС - ТЕРАПИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОЕ

Волгоград - 2012

со

005010484

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Андреева Маргарита Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Салов Игорь Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится (о £ ■ 2012 года в часов на засе-

дании Диссертационного Совета Д 208.008.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан «_____» января 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Хронические воспалительные заболевания придатков матки встречаются у 60-65% амбулаторных и у 30% стационарных больных (В.П. Сметник и др., 2006; О.Б. Сенникова, 2009; Н.А. Суворова, 2009; Е.В. Уткин, 2010;

S. Barret е.а, 2005; C.L. Haggerty е.а., 2008). Актуальность этой проблемы обусловлена не только ее высокой частотой, но и выраженным неблагоприятным влиянием на репродуктивную и половую функции женщины. Так, у 17-20% больных острый процесс переходит в хронический и приводит к возникновению стойкого болевого синдрома, патологии менструального цикла, невынашиванию беременности, бесплодию, внематочной беременности и сексуальным нарушениям (В.Н. Серов и др., 2006; Д.Ф. Курбанова, 2007; Т.Ю. Пестрикова и др., 2009; И.С. Сидорова и др., 2009; М. Rees е.а., 2010).

Установлено, что обострение хронического воспаления придатков матки (ОХВПМ), особенно сопровождающееся выраженным болевым синдромом, оказывает глубокое повреждающее влияние на состояние здоровья женщины, вызывая нарушения психической сферы, иммунной системы, процессов адаптации, а также снижение реактивности организма, в том числе, нервной системы, особенно вегетативной регуляции (С.В. Вдовин, 1979; Р.Р.Демирова, 2008; Е.В.Уткин, 2010). Следствием этого является значительное снижение качества жизни женщины.

В настоящее время остаются нераскрытыми многие аспекты этой проблемы. Недостаточно изучен психоэмоциональный профиль личности больных с ОХВПМ. Нет оценки функционального состояния центрального и вегетативного отделов нервной системы на субклиническом уровне, малочисленны данные о функционировании систем адаптации организма, недостаточно изучен иммунологический статус, нет данных о функциональной активности ферментов иммуно-компетентных форменных элементов крови у больных с указанной патологией.

В связи с этим применение технологии, направленной на восстановление гомеостаза у данной категории больных, может способствовать повышению эффективности комплексного лечения ОХВПМ, приводящего к более быстрому выздоровлению, а также к снижению частоты рецидивов заболевания.

Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга (ТЭС-терапия) является одним из методов неинвазивной, немедикаментозной антистрес-сорной технологии. ТЭС обладает выраженным комплексным гомеостатическим и саногенетическим эффектом, что приводит к нормализации нарушенных нервных и гормональных механизмов регуляции и может способствовать восстановлению общей и психической адаптации (В.П. ЛебедеЕ, 2004; В.П.Лебедев и др., 2006,

з ,

2010; Н.А. Жаркин и др., 2008; В.Н. Кустаров, 2008; М.В. Андреева, 2009).

Сведения о ТЭС ХВПМ малочисленны. Некоторые аспекты этого метода лечения данной патологии еще не изучены (P.P. Демирова, 2008; КА. Жаркин и др., 2008). В научной литературе нет сведений о применении ТЭС в комплексном лечении больных с ОХВПМ, что явилось предметом наших исследований.

Цель работы - усовершенствование комплексного метода лечения больных с обострением хронического воспаления придатков матки с использованием транскраниальной элекгросгимуляции.

Задачи исследования

1. Выявить основные факторы риска развития хронического воспаления придатков матки в современных условиях.

2. Исследовать показатели адаптационных возможностей организма, психоэмоционального статуса, состояния вегетативной нервной системы и качества жизни женщин с обострением хронического воспаления придатков матки.

3. Исследовать показатели функциональной активности ферментов иммунокомпе-тентных форменных элементов крови и синтеза уровня интерлейкина-8 в сыворотке крови у больных с обострением хронического воспаления придатков матки.

4. Обосновать применение ТЭС-терапии в комплексном лечении обострения хронического воспаления придатков матки.

5. Провести клиническую апробацию нового метода лечения обострения хронического воспаления придатков матки.

6. Разработать практические рекомендации по диагностике, терапии и профилактике обострений хронического воспаления придатков матки.

Научная новнзна работы

Впервые проведено комплексное исследование показателей функциональной активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови, особенностей синтеза интерлейкина-8, адаптационных возможностей организма, психоэмоционального статуса, функционального состояния вегетативной нервной системы и качества жизни женщин при ОХВПМ.

У больных с ОХВПМ выявлены патологические изменения активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови, показателей иммунитета, общей и психической адаптации, вегетативной регуляции, а также низкий уровень качества жизни.

Впервые применен патогенетически обоснованный метод ТЭС-терапии и доказана ее эффективность в 89,74% случаев в комплексном лечении больных с ХВПМ в стадии обострения.

Установлено, что ТЭС-терапия способствует ликвидации перечисленных изменений и восстановлению нарушенных функций организма, что сопровождается улучшением общего состояния больных и приводит к значительному повышению качества их жизни.

Практическая значимость

Применение ТЭС-терапии в комплексном лечении больных с ОХВПМ приводит в 83,33% случаев к обезболивающему и в 61,54% случаев к противовоспалительному эффектам. Она также способствует восстановлению иммунитета в 62,82% случаев, психоэмоционального статуса - в 78,21% случаев, адаптационных возможностей - в 57,70% случаев, вегетативной регуляции - в 83,14% случаев и улучшению качества жизнц в 89,74% случаев.

Метод ТЭС является немедикаментозным, неинвазивным, простым в исполнении, недорогосгоящим. Внедрение нового комплекса лечения больных с ОХВПМ позволило сократить сроки пребывания их в стационаре на 1,9 дня. При этом экономическая эффективность метода составила 2538 руб. 02 коп. на один пролеченный случай.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются в практической работе ряда гинекологических стационаров г. Волгограда: МУЗ ГКБ С МП № 25, МУЗ «Клиническая больница №5», что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснована необходимость усовершенствования комплексного метода лечения больных с хроническим воспалением придатков матки в стадии обострения с включением в него ТЭС-терапии.

2. Доказана высокая эффективность усовершенствованного комплексного метода лечения больных с хроническим воспалением придатков матки в стадии обострения на основе применения ТЭС-терапии.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на 55-й - 57-ой научно-практических конференциях профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2008-2010); на 14-й Поволжской научнопрактической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья жен-

5

щиц» (Волгоград, 2010); на 11-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010). ,

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК; разработано и оформлено рационализаторское предложение №22 от 25.05.11г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего отечественных и зарубежных источников. Диссертация содержит таблиц, рисунка.

Содержание работы Материалы, объем н методы исследования. Для достижения цели и решения поставленных задач проведено комплексное обследование и лечение 150 пациенток с ОХВПМ. Возраст женщин составил 18-40 лет, средний возраст -29,31±1,42 года Больные с ОХВПМ в зависимости от проводимого метода лечения были разделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 78 женщин, которым в традиционный комплекс лечения был включен метод транскраниальной стимуляции эндорфинных структур головного мозга (ТЭС). В группу сравнения вошли 72 пациентки, которые получали только традиционное лечение. Традиционная терапия включала в себя назначения антибактериальных препаратов, перекрывающих спектр действия возможных возбудителей: цефтриаксон по 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в сочетании с докси-циклином (видокцин) по 100 мг внутривенно или внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней; метронидазол по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки в течение 3-х суток, затем по 0,25 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 4-5 дней. После выявления возбудителей воспалительного процесса антибактериальная терапия дополнялась или заменялась препаратами, спектр действия которых был специфичен для обнаруженных возбудителей. Параллельно с антибактериальной терапией назначались ангимикотические, десенсибилизирующие средства, неспецифические противовоспалительные препараты, витамины, гепатопротекторы, ферменты. По показаниям женщины получали инфузионную дезинтоксикационную терапию в объеме не менее 1-1,5 литров в сутки в течение 2-3 дней. С первых часов поступления в стационар назначалась гипотермия (холод на низ живота 3 раза в день по 15-20 минут). Все клинические группы были сопоставимы по возрастным характеристикам. Период наблюдения составил 6 месяцев. При формировании больных в труппы использовались критерии включения и исключения.

6

Критерии включения: репродуктивный возраст (18-40 лег); наличие в анамнезе у пациентки хронического воспаления придатков матки, подтвержденного жалобами на боли характерной локализации и иррадиации, результатами общего, гинекологического и У 3-исследования; отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии.

Критерии исключения: возраст менее 18 лет и более 40 лет; аллергические реакции на компоненты применяемых препаратов; тяжелые эксграгенитальные заболевания; сочетание указанной патологии гениталий с другими гинекологическими заболеваниями (синдром яичниковой вены, тазовый ганглионеврит, туберкулез гениталий, генитальный эндометриоз, миома матки, опухоли органов репродуктивной системы и др.); состояния, являющиеся противопоказаниями для проведения ТЭС-терапии: острые травмы и опухоли головного мозга, инфекционные поражения ЦНС, гипертонический криз, гидроцефалия, острые психические расстройства, тиреотоксикоз, мерцательная аритмия, судорожные состояния, эпилепсия, наличие вживленных кардиостимуляторов.

Критериями исключения по ходу исследования явились: возникновение острых респираторных заболеваний на фоне лечения; самовольное прекращение терапии пациенткой.

Согласно составленной программе обследования был проведен комплекс исследований: медико-социальных, клинико-статистических, клинико-

лабораторных, клинико-физиологических, статистических.

Обследование женщин основной группы и группы сравнения выполнялось по единому протоколу и состояло: из общеклинического обследования, согласно национальному руководству по гинекологии (В.И. Кулаков и др., 2011), включавшего в себя сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр; из специального инструментального метода исследования (ультразвукового обследования органов малого таза на ультразвуковом аппарате «801^0АСЕ 8800»); из комплекса лабораторных методов исследования (общеклинического, бактериоскопического исследования содержимого влагалища, цервикального канала методом простой микроскопии, бактериологического исследования содержимого цервикального канала, ДНК-диагностики урогенитальных инфекций).

Кроме общепринятых исследований были проведены специальные исследования. Интенсивность боли оценивали по визуальной аналогово-дискретной шкале (ВАШ), разработанной в Институте физиологии им. И.П.Павлова.

Изучение динамики уровня интерлейкина-8 (ИЛ-8) в сыворотке крови (ИФА,

«Вехгор-Бест»; чувствительность' метода 2 пг/мл) проведено у 60 больных с

. 7 '

ОХВПМ групп сравнения: 1 группа - стандартный терапевтический комплекс в условиях стационара (п=30); 2 группа - стандартный терапевтический комплекс в условиях стационара с включением ТЭС (п=30). Данная часть работы выполнена в дизайне сравнительного проспективного исследования в параллельных группах. Определение сывороточного уровня ИЛ-8 у всех больных проводилось при поступлении в стационар и при выписке из стационара При распределении показателей уровня ИЛ-8 в сыворотке крови, отличавшихся от нормального, для количественной характеристики признака использовали медианное значение (Me) с ингерквар-тильным размахом [Q2- Q3], а достоверность различий оценивали по критерию Whitney-Mann (для несвязанных групп) или по критерию Wilcoxon (для динамических наблюдений).

Адаптационные возможности организма пациенток изучались путем определения индекса функциональных изменений (ИФИ) по методу А.П. Берсеневой (1991), психическая адаптация - с использованием психодиагностического теста -ПДГ-25 на основе тестов MMPI и 16PF в компьютерной обработке А.Р. Кулмагам-бетова, Л.Т. Ямпольского (1987). Функциональное состояние различных структур ЦНС изучали на основе электроэнцефалографии на элекгроэнцефалографе «Ней-рон-СпектрЗ» фирмы «Нейрософт» (Россия) по общепринятой методике. Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных групп сравнения осуществлялось на основе алгоритма интегральной оценки функционального состояния ВНС по P.M. Баевскому и др. (1995). Оценку функциональной активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови проводили в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (г. Волгоград) по общепринятым методикам. Оценка качества жизни пациенток проводилась до лечения и через 6 месяцев после его окончания методом анкетирования на основе вопросника «Качество жизни женщин», разработанного в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатоло-гии РАМН (В.И.Кулаков и др., 1999). Комплексное обследование проводилось до и после лечения.

Пациенткам основной группы в лечебный комплекс была включена ТЭС-терапия аппаратом - электростимулятором импульсным биполярным «Трансаир-01» стационарным, разработанным в Центре ТЭС Института физиологии им. академика И.П.Павлова под руководством д.м.н., профессора, академика РАЕН В.П. Лебедева (регистрационное удостоверение №29/03051201/3809-02 от 29.04.2002г.), с учетом прилагаемых рекомендаций. На курс требовалось 7-8 процедур, по 30-40

минут каждая, силой тока до 2 мА (ежедневно). Каждая процедура проводилась на

8

фоне прослушивания аудиокассеты с сеансом суггестивной мелотерапии.

Все результаты обследования статистически обработаны с помощью пакетов компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica v.6.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе анамнестических данных выявлено, что пик заболеваемости у больных с ОХВПМ приходился на возрастной интервал 26-30 лет, продолжительность заболевания составила от 1 до 5 лег. Большинство больных (70,01%) указали на раннее начало половой жизни (до 18 лет). Причем у 30,00% больных половой дебют отмечен до 17 лет, у 13% - до 16 лет.

Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у всех обследованных больных в группах сравнения. Первое место в структуре эксграгенигальной патологии занимали заболевания органов дыхания (91,33%) с преобладанием ОРВИ (68,67%), второе - болезни органов пищеварения (26,67%), среди них лидирующие

- хронический гастрит и дуоденит (16,00%), третье место - заболевания мочеполовой системы (25,33%) (цистит, уретрит, пиелонефрит). Частота экстрагенитальной патологии была практически одинаковой в группах сравнения, (р>0,05).

У 77,33% больных групп сравнения выявлены различные нарушения менструального цикла (НМЦ). Преобладали дисменорея (30,67%) и гиперполименорея (24,00%). Эти нарушения возникли у них, в среднем, через 3 года после перенесенного острого воспалительного процесса придатков магки с переходом в хронический с частыми обострениями. Сексуальные контакты с тремя и более партнерами в течение года, который предшествовал данному заболеванию, были у 70,67% пациенток. Все они начали половую жизнь до 18 лет. Надо отметить, что 55,33% женщин вообще не предохранялись от беременности, 22,00% - применяли ВМК более 5 лет и всего 14,00 % - барьерные методы контрацепции.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) выявлен более чем у половины больных групп сравнения. Роды были более чем у 50% обследованных женщин. Из них у 63,33% беременность, роды и пуэрперий протекали на фоне осложнений инфекционного характера У 14,67% больных беременности в анамнезе отсутствовали. Им был поставлен диагноз «первичное бесплодие». Аборты в анамнезе (артифициальные, спонтанные) зарегистрированы почти у 40% женщин. Вторичным бесплодием страдали 21,33% больных. Среди гинекологических заболеваний у всех обследованных женщин в анамнезе выявлен хронический салышнгоофориг, а также заболевания шейки матки (90,00%) в виде цервицита и эрозии шейки матки. У 30,67% больных в анамнезе был неспецифический вагинит.

У всех пациенток групп сравнения в анамнезе имелась урогенитальная инфекция различного генеза Среди больных преобладали женщины с дисбиозом влагалища (30,00%), а также перенесшие урогенитальную микоплазменную инфекцию (20,67%) и хламидиоз (18,67%).

При изучении факторов, способствовавших обострению заболевания, 47,33% женщин указали на физическую нагрузку и переутомление, 40,00% - на переохлаждение, 36,66% - на половые контакты с новым половым партнером, 32,67% - на перенесенную стрессовую ситуацию.

Таким образом, анализ анамнестических данных позволил выделить социальные, эксграгенигальные, поведенческие и генитальные факторы риска развития ХВПМ, создающие не только фон, на котором возникает воспалительный процесс в придатках матки, но и обуслошшвающие особенности его развития и течения в результате изменения защитных сил организма

Проводя анализ характера жалоб, предъявляемых пациентками при первичном осмотре, отмечено, что боли внизу живота в области проекции придатков матки беспокоили всех обследованных пациенток (рис. 1).

60,00%

50,00%

• Основная группа -г* Группа сравнения Я Всего 53,85Н 48,61*

40.00% Щ 36,11%

33,33% 3^67%

30,00%

10,00% 0,00%

II

1-3 балла (слабая боль) 4-6 баллов (умеренная 7-9 баллов (сильная боль) боль)

Рис. 1. Статистический анализ показателя «Уровень субъективной оценки боли по визуально-аналоговой шкале ВАШ» у обследованных больных до лечения

У больных основной группы выраженность болевого синдрома до лечения составила в среднем, 5,49+0,12 балла при максимальном его значении 9 баллов. Из них 53,85% пациенток жаловались на умеренную боль и 33,33% - на сильную боль. У больных группы сравнения выраженность болевого синдрома до лечения, установленного с помощью ВАШ, была аналогичной. Умеренная боль у пациенток групп сравнения была средней интенсивности и беспокоила их практически по-

10

стоянно. Сильная боль у больных обеих групп характеризовалась особой остротой и являлась основной жалобой.

Наши данные согласуются с исследованиями ряда авторов, выявивших у большинства больных с ОХВПМ жалобы на боли умеренного характера (В.Н. Вагин, 2008; A.J1. Бакулев и др., 2008; Н.А. Суворова, 2009; В.Н. Прилепская и др., 2010). Боли во время половых сношений отмечало большинство пациенток групп сравнения (70,09%). Эти больные также указывали на изменение либидо в сторону ослабления (32,75%) или отсутствия такового (12,72%).

Влагалищные выделения беспокоили 61,54% женщин основной группы и 59,72% больных группы сравнения (р>0,05). Причем, при исследовании вагинального содержимого в большинстве случаев патологическая флора не обнаружена Эго согласуется с данными ряда авторов (О.В. Макаров и др., 2007; Н.М. Подзол-кова и др., 2009; Е.В. Уткин, 2010; Ю.В. Лобзин и др., 2010; М. Rees е.а, 2010), обнаруживших отсутствие патологической флоры при бактериологическом исследовании более чем в 40% случаев.

Жалобы на расстройство мочеиспускания предъявляли около 25% всех обследованных женщин.

Общее состояние больных групп сравнения при поступлении в стационар было удовлетворительным. В целом, у пациенток с ОХВПМ в обеих группах преобладала субфебрильная температура тела. Повышенная температура тела перед началом терапии была у 57,69% женщин основной группы и у 59,72% - в группе сравнения (р>0,05). В результате гинекологического обследования у 56,57% групп сравнения выявлены признаки экзо- и эндоцервицита. При бимануальном исследовании у большинства пациенток обеих групп (69,23% в основной группе и 76,39% в группе сравнения, р>0,05) были обнаружены уплотнение маточных труб и увеличение размеров придатков матки. При пальпации области придатков матки у всех пациенток ipynn сравнения отмечалась болезненность.

При УЗИ органов малого таза выявлены эхографические признаки хронического сальпингоофорита: наличие небольшого количества свободной жидкости в малом тазу (5-10 мл), увеличение размеров яичников более 8 см3, снижение эхо-генносш стромьг, а также ее неоднородность.

Проанализировав клинические данные, можно сделать вывод о преобладании стертых, абортивных форм обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки, протекающих без выраженной температурной реакции, с явлениями цервищп а и стойкого болевого синдрома

Изменения периферической крови были выявлены у всех обследованных больных (табл.1.)

Таблица 1.

Средние показатели общего анализа крови обследованных больных до лечения

Показатель Основная группа Шоп Группа сравнения М±т Р Всего М±т

Гемоглобин, г/л 121,65*1,66 123,41*1,67 >0,05 129,53*1,66

Эритроциты, 1015/л 3,83*0,05 3,72*0,04 >0,05 3,77*0,05

Тромбоциты 103/л 249,98*6,57 226,09±5,94 >0,05 238,03*6,26

Лейкоциты 107л 9,22*0,21 9,35±0,21 >0,05 9,29*0,21

Палочкоядерные, % 9,90*0,41 9,85*0,40 >0,05 6,88*0,40

Сегментоядерные, % 64,53*1,31 62,27*1,26 >0,05 63,40*1,29

Лимфоциты, % 21,79*1,61 18,57*1,79 >0,05 20,18*1,70

Моноцаты, % 5,20*0,29 4,91*0,27 >0,05 5,06*0,28

Эозинофилы, % 2,11*0,11 1,70*0,09 >0,05 1,91*0,10

СОЭмм/ч 15,71*0,80 14,38±0,73 >0,05 15,04*0,76

Всего бальных 78 72 150

Наиболее характерными изменениями в общем анализе крови больных обеих групп до лечения были незначительный лейкоцитоз, а также палочкоядерный сдвиг влево, зарегистрированный всего у 22,65% пациенток трупп сравнения. Кроме того, у 20,18% больных было отмечено низкое содержание лимфоцитов, что явилось результатом длительно текущего воспалительного процесса в придатках матки и снижения иммунологической реактивности организма.

Более чем у половины больных при микроскопии мазка выявлены патологические изменения, характерные для дисбиоза влагалища (в 51% случаев обнаружены «ключевые клетки»), у 1/3 пациенток - признаки неспецифического вагинита, у 1/3 - кандидозный вульвовагинит.

При бактериологическом исследовании отделяемого из цервикального канала у пациенток групп сравнения обнаружено преобладание ассоциированных возбудителей, среди которых сложно было выделить доминирующий. Чаще других у больных основной группы выявлялись Escherichia coli (28,21%), Pr. Vulgaris (19,23%) и Streptococcus Epidermidis (15,39%). В группе сравнения результаты были аналогичными (р>0,05) (табл.2.).

Нозологические формы возбудителя ОХВПМ у обследованных больных

Тип возбудителя Основная группа Группа сравнения Всего

п М±т% п М±т% р ' п М±т%

Escherichia coli 22 28Д1±0,97 20 27,78±1,03 >0,05 42 28,00±1,00

Klebsiella 6 7,69±0,95 6 8,33±0,72 >0,05 12 8,00±0,84

Peptostreptococcus anaerobius 7 8,97±0,79 5 6,94±0,67 >0,05 - 12 8,00±0,73

Peptostreptococcus intennedius 9 11,54±1,95 И 15,28±1,86 <0,05 20 13,33±1,90

Pr. Vulgaris 15 19,23±1,23 13 18,0б±1,58 >0,05 28 18,67±1,41

Streptococcus Epidermidis 12 15,38±2,62 14 19,44±2,47 >0,05 26 17,33±2,54

Streptococcus pyogenes 3 3,85±0,56 1 1,39±0,39 <0,05 4 2,67±0,48

Candida 10 12,82±1,52 10 13,89±0,39 >0,05 20 13,33±0,95

Роста нет 34 43,59±1,59 29 40,28£1,65 >0,05 63 42,00±1,62

Всего больных 78 72 150

При исследовании микрофлоры цервикального канала методом ПЦР у больных с ОХВПМ были выявлены различные инфекционные агенты. По частоте встречаемости на первом месте в основной группе была Mycoplasma hominis (62,82%), на втором - Ureaplasma urealyticum (52,56%), на третьем - Chlamydia trachomatis (48,72%) и на четвертом месте - Gardnerella vaginalis (20,51%). В группе сравнения результаты были аналогичными (р>0,05).

Достоверных различий в составе микрофлоры цервикального канала у пациенток сравниваемых групп не выявлено (р>0,05). У большинства больных в обеих группах инфицированность носила смешанный характер, фактически представляя все возможные сочетания возбудителей. Наши данные о характере и частоте показателей микрофлоры при ОХВПМ согласуются с данными В. А. Лихачева, (2007);

О.В. Макарова и др., (2007); Ю.В. Лобзина и др., (2009); А.Л. Тихомирова и др., (2009); В.Н. Прилепской и др., (2010), получивших при исследовании аналогичный полимикробиологический пейзаж у больных с ХВПМ.

С целью изучения динамики продукции ИЛ-8 при ОХВПМ оценивали его уровень в сыворотке крови у больных при поступлении б стационар и при их выписке. В динамике лечения больных групп сравнения установлена связь между уровнем ИЛ-8 и количеством лейкоцитов в периферической крови. Так, у больных с выраженным лейкоцитозом (>10* 109 /л) отсутствовали высокие значения показателя ИЛ-8 при максимальном его значении 10,1 пг/мл. Кроме того, нами было доказано, что активность иммунной системы при ОХВПМ определяет не только

13

тяжесть данного заболевания, но и характер его течения в целом. Так, при анализе частоты обострений заболевания за предшествующий год выявлено, что более высокие уровни сывороточного ИЛ-8 до лечения были у женщин с редкими обострениями воспалительного процесса (<1 случая за год). При частых обострениях (> 3 случаев за предшествующий год) значения ИЛ-8 более 100 nr/мл (max 41,1 пг/мл) не обнаружены. У больных с редкими обострениями ХВПМ высокие уровни сывороточного ИЛ-8 регистрировались всего в 8,3% случаев.

Можно предположить, что более высокий лейкоцитоз (>10х 10®/л) периферической крови и более тяжелое течение заболевания являются следствием низкой продукции сывороточного ИЛ-8 и, соответственно, результатом отсутствия активного привлечения лейкоцитов в ткани, что затрудняет разрешение воспалительного процесса в придатках матки.

Известно, что ХВПМ связано с нарушениями адаптационных механизмов и метаболического равновесия (Н А. Суворова, 2009). Следовательно, изучение состояния адаптационной системы больных с ОХВПМ путем определения ИФИ является актуальным. Результаты изучения ИФИ показали, что удовлетворительная адаптация и функциональное напряжение у пациенток групп сравнения до лечения наблюдались всего в 28,20% случаев. У большинства больных основной группы (71,79%) выявлено нарушение процессов адаптации в виде ее срыва (25,64%) и неудовлетворительной адаптации (46,15%). Соотношение частоты различных форм нарушений адаптации было аналогичным у пациенток групп сравнения (р>0,05). Эго свидетельствует о значительном снижении адаптационных возможностей у больных с ОХВПМ и низкой устойчивости их к стрессу.

Известно о нарушении психоэмоционального состояния (ПЭС) у больных с ХВПМ (М.М. Евсеева, 2005; Н.А. Ребро, 2007; P.P. Демирова, 2008; Н.А. Суворова, 2009). В связи с этим изучение его у пациенток с ОХВПМ явилось следующей задачей нашего исследования. Анализ результатов психодиагностического теста (ПДГ-25) выявил всего у одной трети пациенток психоэмоциональноустойчивый профиль личности (ПЗУ). Большинству пациенток с ОХВПМ был свойственен невротический психоэмоциональный профиль личности (ПЭПЛ) с астеноневроти-ческим состоянием (АНС) на первом месте и с ипохондрическим состоянием (ИПС) - на втором (табл.З ).

Оценка ПЭПЛ у обследованных женщин до лечения

№ ПЭПЛ Основная группа Группа сравнения Всего

п М±т% п М±т% Р п М±т%

1 ПЭУ 22 28Д1±4,12 20 27,78±8,31 >0,05 42 28,00±6,21

2 АНС 48 61,54±5,53 45 62,50±9,55 >0,05 93 62,00±7,54

3 ипс 8 10,26*0,66 7 9,72±0,85 >0,05 15 10,00±0,76

4 Всего больных 78 72 150

Анализ результатов изучения показателей состояния центральных звеньев ВНС с использованием метода ЭЭГ выявил патологические изменения у 85,90% больных в основной группе и у 81,94% в группе сравнения (р>0,05). Они свидетельствовали о нарушении биоэлектрической активности общемозгового характера, о дисфункции подкорково-стволовых структур. Наиболее выраженные патологические изменения со стороны показателей ЭЭГ зарегистрированы у больных с умеренными и сильными значениями уровня боли по ВАШ (75,64% в основной группе и 68,05% в группе сравнения, р>0,05).

Исследование функционального состояния ВНС пациенток с ОХВПМ проведено нами с целью оценки их адаптационных возможностей, а также для определения у них степени стрессорного возбуждения до начала лечения. У больных групп сравнения до лечения выявлено нарушение вегетативной регуляции, о чем свидетельствовал ряд показателей исследования функционального состояния ВНС на основе анализа вариабельности ритма сердца. Так, средние показатели индекса вегетативного равновесия (ИВР) в основной группе и группе сравнения до лечения были близки между собой и составили соответственно 343,29^33,27 у.е. и 354,32±38,93 у.е. (р>0,05), что свидетельствовало об исходном значительном (в 2-4 раза) преобладании тонуса симпатического отдела ВНС у пациенток обеих групп. Исходные значения средних показателей индекса напряжения (ИН) в основной группе и группе сравнения были незначительно выше нормы и составили соответственно 214,56±29,15 у.е. и 227,79±37,80 у.е. (р>0,05).

Установлено, что ОХВПМ сопровождается изменениями активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови у пациенток групп сравнения (табл.4.). Так, до лечения средние уровни активности МПО моноцитов, АТФ-азы нейгрофилов и лимфоцитов, а также 5НТазы моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов были повышены у больных с данной патологией по сравнению с физиологическими показателями нормы.

Надо отметить, что до лечения средний уровень активности таких ферментов,

как МПО неигрофилов и СДГ лимфоцитов у больных групп сравнения был ниже нормы. Низкий уровень активности СДГ в лимфоцитах при обострении воспалительного процесса может свидетельствовать об «истощении» функциональных резервов тканевого ответа на воспаление и боль и является косвенным признаком выраженности патологического процесса.

Таблица 4.

Уровень функциональной активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови у обследованных больных с ОХВПМ до лечения

ФЕРМЕНТ Физиологии. показатели Основная іруппа М*т Группа сравнения М*т Р Всего М±т

МПО моноцитов (усл.ед.) 118,49*1,56 124,80*2,21 125,89±2,31 >0,05 125,35*2,26

МПО нейтрофилов (усл.ед.) 207,81±0,85 198,0±1,72 197,59±1,76 >0,05 197,80*1,74

СД1 лимфоцитов (усл.ед.) 26,62*0,77 15,36*1,15 15,49*1,98 >0,05 15,43*1,57

АТФ-аза нейтрофилов (%) 14,6±1,80 36,26*1,95 37,28*1,87 >0,05 36,77±1,91

АТФ-аза лимфоцитов (%) 57,3±1,00 67,12*1,24 68,64±1,36 >0,05 67,88*1,30

5НТ моноцитов (усл.ед.) 75,00±5,53 91,69*7,20 94,51*7,38 >0,05 93,10*7,29

5НТ лимфоцитов (усл.ед.) 70,18±5,10 96,48*6,48 97,14*5,70 >0,05 96,81*6,09

5НТ нейтрофилов (усл.ед.) 60,00±5,32 83,05*6,44 85,12±6,63 >0,05 84,09*6,54

Всего больных 78 72 150

Оценка качества жизни пациенток групп сравнения до лечения была снижена Средний показатель общей самооценки качества жизни у них составил 2,53 балла и расценивался как ближе к «удовлетворительному».

Для устранения вышеперечисленных клинических, психоэмоциональных, нейровегетативных, иммунных и биохимических изменений, а также с целью улучшения качества жизни больных с ОХВПМ проведен курс стандартной терапии с включением ТЭС. ТЭС-тералия является одним из методов ангистрессорной технологии, направленным на коррекцию, устранение дисбаланса в функциональных системах организма, а также нарушений вегетативного равновесия. (В.П. Лебедев и др., 2001; В.П. Лебедев, 2003,2004; Ь. СаЬіз е.а., 2009).

На фоне проведенной терапии зарегистрирована положительная динамика основных клинических симптомов у пациенток обеих групп. У всех больных выявлено уменьшение активности болевого синдрома или его исчезновение, но степень уменьшения интенсивности болевого синдрома была различной в сравнивае-

16

■ Основная группа Группа сравнения * Всего 83,33%

61,33%

19,44%

014,00% 12,50%

8'97* — й 6.00%

8,97% ШШШ

■ ■

0,00%

0 баллов (боли нет) 1-3 балла (слабая боль) 4-6 баллов (умеренная

боль)

Рис. 2. Статистический анализ показателя «Уровень субъективной оценки 6оли по визуально-аналоговой шкале ВАШ» у обследованных больных после лечения

Так, после ТЭС-тералии в основной группе боль сохранилась всего у 7,69% больных (в группе сравнения - у 30,50% пациенток, р<0,01). Надо отметить, что показатели, характеризующие уменьшение интенсивности болевого синдрома, были также достоверно лучше в основной группе, чем в труппе сравнения (р<0,05). В среднем, выраженность болевого синдрома в основной группе составила всего 1,43 балла, т.е. слабая боль по ВАШ. Жалобы на умеренные и сильные боли по ВАШ пациентки основной группы после лечения не предъявляли. В группе сравнения эти показатели были достоверно хуже (р<0,05).

Выраженный анальгетический эффект пациентки основной группы отметили уже после первого сеанса ТЭС, в груше сравнения - только через трое суток после начала лечения (р<0,05). Полное исчезновение болей в основной группе отмечалось на 3-4 день проведения ТЭС-терапии, в группе сравнения - на 7-8 сутки после начала лечения (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о выраженном анальгетическом эффекте ТЭС-терапии.

На фоне ТЭС-терапии у больных основной группы зарегистрирована более ранняя нормализация температуры тела - на 2-3 сутки от начала лечения, в группе сравнения - на 4-5 сутки (р<0,05). Уменьшение патологических выделений из влагалища и дизурических явлений у больных основной группы происходило значительно раньше, чем в группе сравнения (р<0,05). Эго можно объяснить противовоспалительным эффектом ТЭС-терапии в результате выработки в организме больных эндорфинов при ее воздействии.

Об этом также свидетельствуют полученные результаты показателей общего анализа крови у больных после проведенной терапии (табл.5.).

Таблица 5.

Показатели общего анализа крови обследованных больных после лечения

Показатель Основная группа Группа сравнения Всего

М±т М*т Р М±т

Гемоглобин, г/л 123,29±1,59 126,73*1,64 >0,05 125,01*1,61

Эритроциты, 1013/л 3,60±0,05 3,48±0,05 >0,05 3,54*0,05

Тромбоциты 109/л 262,26*6,45 251,12*6,05 >0,05 256,62*6,25

Лейкоциты Ю7л 4,82±0,12 <0,05 5,52*0,14

Палочкоядерные, % 1,02*0,06 3,69*0,22 <0,05 2,35*0,14

Сегментоядерные, % 54,03±1,10 52,96*1,08 >0,05 53,49*1,09

Лимфоциты, % 32,16*2,18 22,И±1,63 <0,05 28,13*1,90

Моноциты, % 8,29*0,46 6,50±0,3б <0,05 7,40*0,41

Эозинофилы, % 1,1б±0,06 2,46*0.13 >0,05 1,81*0,09

СОЭ мм/ч 4,51±0,23 б,92±0,35 <0,05 5,72*0,29

Всего больных 78 72 150

Так, количество лейкоцитов в периферической крови, в том числе палочкоядерных, достоверно уменьшилось у пациенток основной группы по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения (р<0,05). Получены также досто-? верные различия между такими показателями крови, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и количество лимфоцитов у больных сравниваемых групп (р<0,05). Нормалшация показателей общего анализа крови в основной группе происходила в более ранние сроки, чем в группе сравнения (р<0,05). Эго говорит об иммуномодулирующем эффекте ТЭС-тералии при ОХВПМ.

При контрольной микроскопии отделяемого из влагалища и цервикального канала у всех больных основной группы после лечения специфических возбудителей и «ключевых клеток» обнаружено не было, кроме Candida albicans, которые выявлены всего у 7,69% больных. В группе сравнения в отличие от основной группы у 15,28% пациенток в мазках сохранялись патологические изменения, характерные для бактериального вагиноза (р<0,05).

При контрольном УЗИ органов малого таза у больных групп сравнения также отмечены положительные изменения (р<0,05): отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве, нормализация звукопроводимости тканей яичников и уменьшение их размеров, которые обнаружены у пациенток основной группы на 5-6 день от начала лечения, в группе сравнения - на 9-10 сутки (р0,05).

В результате наблюдения за пациентками с ОХВПМ после окончания курса ТЭС рецидивов в течение 6 месяцев не наступало. В группе сравнения обострение

18

воспалительного процесса было отмечено через 3 месяца у 12,50% больных.

Лечение больных в условиях стационара сопровождалось достоверным усилением синтеза ИЛ-8 вне зависимости от метода лечения н имело место у всех пациенток, уровень ИЛ-8 которых находился в пределах (}2-(}3, (р<0,05). Продолжительность пребывания больных в стационаре при стандартном лечении обострения ХВПМ не зависела от исходного уровня ИЛ-8, но была связана с динамикой его продукции в ходе лечения. Так, пациентки, у которых к моменту выписки уровень ИЛ-8 не изменился или повысился, что отражает продолжение процесса, дольше находились на стационарном лечении (10,1±2,48 койко-дня) по сравнению с теми, у кого уровень данного цитокина снизился (7,9±3,33 кошсо-дня) (р<0,05). Наиболее благоприятный вариангг течения заболевания при нахождении больной на стационарном лечении имел место при средних значениях уровня сывороточного ИЛ-8 (в пределах 25-75%), а также у больных со снижением его количества к концу лечения. Отсутствие различий между группами сравнения по показателям ИЛ-8, вероятно, свидетельствует о том, что основные биологические эффекты ТЭС (в том числе, и в отношении иммунной системы) обусловлены ее влиянием на центральные механизмы регуляции.

После проведенного лечения у больных групп сравнения по-разному улучшились адаптационные возможности организма Так, процент больных основной группы с удовлетворительной адаптацией и ее напряжением достоверно увеличился после лечения, составив соответственно 16,67% и 41,03% (р<0,05). В группе сравнения таких больных было достоверно меньше (р<0,05). В основной группе также резко снизился процент женщин со срывом адаптации - более чем в 4 раза, по сравнению с данными в группе сравнения (р<0,05).

На фоне лечения состояние психоэмоциональной сферы у пациенток групп сравнения улучшилось (табл.6.).

Таблица 6.

Оценка ПЭПЛ у обследованных женщин после лечения

№ ПЭПЛ Основная группа Группа сравнения Всего

п М±т% п М±т% Р п М±т%

1 ПЭУ 61 78,21±4,40 32 44,44±4,49 0,05 93 62,00*3,56

2 АНС 14 17,95±2,71 Г 35 48,61±1,44 <0,05 49 32,67±3,18

3 ИПС 3 3,85±0,67 Г 5 6,94±1,53 <0,05 8 5,33±1,08

4 Всего больных 78 72 150~

В основной группе это проявилось з достоверном снижении частоты АНС (с

61,54% до 17,95%, р<0,05) и ИПС (с 10,26% до 3,85%, р<0,05) и увеличении частоты ПЭУ. При этом женщины с нарушением ПЭС составили всего 21,80%. В груп-

пе сравнения после лечения у 55,55% пациенток продолжали сохраняться различные психоэмоциональные нарушения в виде АНС и ИПС (р>0,05).

После проведенного лечения с использованием ТЭС выявлена нормализация показателей биоэлектрической активности головного мозга у 83,14% больных основной группы. У больных группы сравнения также выявлена положительная динамика показателей ЭЭГ, но количество таких пациенток было достоверно меньше, чем в основной группе (54,11%, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении возбудимости диэнцефальных структур у пациенток с ОХВПМ. Эго подтверждает эффективность и адекватность проведенной терапии.

Изучение состояния ВНС после проведенной терапии на основании результатов исследования показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) в группах сравнения свидетельствовало, что средние показатели ИВР после лечения у больных основной группы были достоверно ниже, чем у пациенток в группе сравнения (526,61±33,91 у.е. и 782,89±36,38 у.е. соответственно, р<0,05). Средний показатель ИН при выписке из стационара у пациенток основной группы был также достоверно ниже аналогичного показателя в группе сравнения (353,63±26,00 у.е. и 541,14±34,33 у.е. соответственно, р<0,05). Это свидетельствует о достоверном снижении активности тонуса симпатического отдела ВНС у больных основной группы по сравнению с таковым у пациенток группы сравнения. Таким образом, ТЭС-тералия значительно улучшает состояние вегетативной регуляции у больных с данной патологией.

Сравнительный анализ гистохимических показателей функциональной активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови до и после лечения у пациенток основной группы свидетельствует об их нормализации и практически не отличается от аналогичных средних физиологических значений (табл. 7.).

Следует особо отметить, что после ТЭС-терапии средние показатели функциональной активности таких ферментов, как СДГ, АТФ-азы нейтрофилов и 5НТазы моноцитов и лимфоцитов достоверно улучшились по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения (р<0,05). В группе сравнения после лечения выявлена только тенденция к нормализации этих показателей (рХ),05), кроме показателя активности СДГ, который остался без изменений.

Уровень функциональной активности ферментов иммупокомпетентных форменных элементов крови у обследованных больных с ОХВПМ после лечения

ФЕРМЕНТ Физиологич. показатели Основная группа М±т Группа сравнения М±т Р Всего М±т

МПО моноцитов (уел. ед.) И8,49±1,56 117,33*1,64* 123,10*1,31 <0,05 120Д2±1,48

МПО нейгрофилов (уел. ед.) 207,81*0,85 207,64*1,42' 206,48*1,89* >0,05 207,06*1,66

СДГ лимфоцитов (уел. ед) 26,62*0,77 25,95*1,74' 17,82*1,06 <0,05 21,89*1,40

АТФ-аза нейгрофилов (%) 14,6*1,8 15,21*1,15' 31,67*2,06 <0,05 23,44*1,60

АТФ-аза лимфоцитов (%) 57,3*1,0 58,32*3,38* 64,09*3,82 >0,05 61,21*3,60

5НТ моноцитов (уел. ед) 75,00*5,53 75,91*3,91* 83,36*4,43* <0,05 79,64*4,17

5НТ лимфоцитов (уел. ед) 70,18±5,10 71,12*4,52* 80,48*4,62* <0,05 75,80*4,57

5НТ нейгрофилов (уел. ед) 60,00*5,32 63,67*5,76* 75,12*5,13* <0,05 69,40*5,45

Всего больных 78 72 150

Примечание: * - достоверность различий между показателями внутри каждой группы до и после лечения, р<0,05

Анализ результатов анкетирования пациенток с ОХВПМ через 6 месяцев после проведенного лечения показал следующее. Показатели 5 основных категорий качества жизни, а также общей самооценки состояния здоровья были достоверно лучше у больных, получивших в комплексном лечении курс ТЭС-терапии, чем у пациенток группы сравнения (р<0,05). Общая самооценка качества жизни в основной группе составила 1,12 балла и расценивалась как «хорошая», в группе сравнения - 2,17 балла и соответствовала оценке «относительно благоприятная» (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном влиянии ТЭС на категории, отражающие качество жизни женщин основной группы.

Таким образом, клинические наблюдения и специальные исследования показали, что комплексное лечение больных с ОХВПМ с включением ТЭС-терапии является более эффективным по сравнению с ранее известными способами. Отсутствие осложнений при ее проведении дает основание рекомендовать предложенный нами метод лечения для широкого применения в практике. Меггод ТЭС высокоэффективен, неинвазивен, легко переносится больными, практически без побочных явлений, имеет ограниченное число противопоказаний. Использование ТЭС-терапии у пациенток с данной патологией существенно снижает лекарственную нагрузку на организм, сокращает длительность пребывания больной в стационаре на 1,9 койко/дня и значительно увеличивает период ремиссии, что приводит к значительному снижению материальных затрат (на 2538 руб. 02 коп.) на один пролеченный случай, а также существенно увеличивает период ремиссии.

Таким образом, применение ТЭС-терапии в комплексном лечении больных с

ОХВПМ является безопасным, высокоэффективным способом, что имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Выводы

1. Ведущими факторами риска развития хронического воспаления придатков матки в современных условиях являются перенесенные урогенитальные инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, микоплазменная инфекция) (100%); большое количество половых партнеров (>3-х в год) (70,67%); раннее начало половой жизни (47,33%) с отсутствием барьерных методов контрацепции (86,00%); использование с целью контрацепции ВМК (22,00%).

; 2. У больных с обострением хронического воспаления придатков матки вы-

явлены нарушения общей (72,66%) и психической адаптации (72,00%) с преобладанием астеноневротического состояния (62,00%); дисфункция ВНС с преобладанием тонуса симпатического отдела (88,00%) и значительное снижение качества жизни (2,53 балла).

3. У больных с обострением хронического воспаления придатков матки выявлены патологические изменения функциональной активности ферментов имму-нокомпегенгных форменных элементов крови в виде уменьшения активности сук-цинатдегидрогеназы и миелопероксидазы нейгрофилов (в 1,4 раза) и увеличения активности АТФ-азы в нейгрофшшх и лимфоцитах (в 1,85 раза), нуклеотидазы моноцитов, лимфоцитов и нейгрофилов (в 1,34 раза) и миелопероксидазы моноцитов (в 1,1 раза).

4. Низкий уровень ИЛ-8 в сыворотке крови и лейкоцитоз (>10* 10* /л) периферической крови свидетельствуют об отсутствии активного привлечения лейкоцитов в ткани, что затрудняет разрешение воспалительного процесса.

5. Снижение синтеза ИЛ-8 в процессе лечения больных с обострением хронического воспаления придатков матки приводит к снижению количества лейкоцитов периферической крови до физиологической нормы по сравнению с группой, где отсутствует динамика данного цигокина или происходит его повышение.

6. Применение ТЭС-тералии является патогенетически обоснованным методом лечения больных с обострением ХВПМ, приводящим в 83,33% случаев к обезболивающему и в 61,54% к противовоспалительному эффектам, а также способствующим восстановлению психоэмоционального статуса (в 78,21% случаев), адаптационных возможностей организма (в 57,70% случаев), вегетативной регуляции (в 83,14% случаев) и улучшению качества жизни у 89,74% больных.

7. Внедрение ТЭС-тералии в комплекс лечения больных с обострением ХВПМ позволило сократить сроки пребывания их в стационаре на 1,9 койко-дня. При этом экономическая эффективность метода составила 2538 руб. 02 коп. на один пролеченный случай.

Практические рекомендации

Комплекс мероприятий, рекомендуемый больным с обострением хронического воспаления придатков матки для повышения качества лечения и профилактики рецидивов заболевания.

1. Акушерам-гинекологам в практической деятельности учесть выявленные факторы риска развития хронических воспалительных заболеваний придатков матки и в связи с этим рекомендовать: применять в качестве контрацепции гормональную контрацепцию (КОК или трансдермальную контрацептивную систему) и презерватив; уменьшить число половых партнеров; проводить скрининг на инфекцию; уведомлять и лечить обоих половых партнеров. В группы риска должны входить девочки-подростки, имеющие сексуальный опыт; женщины репродуктивного возраста, особенно раннего репродуктивного (от 18 до 35 лег), ведущие активную половую жизнь с непостоянным половым партнером.

2. При установлении диагноза обострения хронического воспаления придатков матки рекомендуется включать в комплексное лечение в условиях гинекологического стационара ТЭС-терапию (ТЭС), ускоряющую исчезновение клинических признаков заболевания (на 3-4 день лечения), способствующую восстановлению психоэмоционального статуса, адаптационных возможностей, вегетативной регуляции и улучшению качества жизни женщин.

3. Выраженный терапевтический эффект у женщин с ОХВПМ достигается при применении ТЭС по следующей методике: на курс лечения 7-8 процедур (ежедневно), сила тока 1,5-2 мА, продолжительность сеанса 30 минут, с одновременным прослушиванием аудиокассеты с сеансом суггестивной мелотерапии.

4. Рекомендуется определять активность фермента сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в лимфоцитах периферической крови до начала лечения. Низкие значения СДГ являются прогностически неблагоприятными для достижения эффекта на фоне адекватной терапии. При исходно низких значениях активности СДГ обосновано продление курса ТЭС-терапии до 9-10 сеансов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андреева М£. Влияние ТЭС-терапии на течение хронических воспалительных заболеваний првдатк-ов магки с болевым синдромом / М.В. Андреева, Н.В, Смолова // Российский вестник акушера-гинеколога, 2011 г., томії, Х*2.- С. 16-19.

2. Андреева М.В. Состояние нервной системы и адаптационные возможности больных воспалительными заболеваниями гениталий с болевым синдромом иа фоне транскраниальной стимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии) / МЛ. Андреева, Н.В. Смолова // Врач-аспирант, 2011 г., 2.1(45). - С. 221-228.

3. Уровень 1Ь-8 в сыворотке крови как маркер течепиа воспалительного процесса у больных с гинекологической патологией. / Э.Б. Бадан, Р.Ф. Пахурцдзе, Н.В. Смолова, М.В. Андреева II Цитокины и воспаление, 2011 г., томЮ, Л*3. - С, 55.

4. Андреева М.В. Значение траяскраниальной элеюростимуляции в комплексном лечении болевого сицдрома у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий / МВ. Андреева, Н.В. Смолова // Материалы XI Поволжской науч.-практ. конф. врачей акушеров-гинекологов, Астрахань, 17-18 сентября 2007 г. - Астрахань, 2007. - С. 21-24.

5. Андреева М.В. Психоэмоциональный статус женщин с воспалительными заболеваниями гениталий при комплексном лечении с применением транскраниальной электростимуляции / М.В. Андреева, КВ. Смолова // Мать и дитя: материалы 9-го Всеросс. науч. форума. - Москва, 2007 г. -М., 2007. - С. 322-323.

6. Андреева М.В. Новые неинвазивные технологии патогенетического лечения воспалительных заболеваний гениталий / М.В. Андреева, Н.В. Смолова // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: Материалы 12-й Поволжской науч.-практ. конф. врачей акушеров-гинекологов, Волгоград, 2008 г. - Волгоград, 2008. - С. 221 -224.

7. Андреева М.В. Новые технологии при лечении воспалительных заболеваний гениталий / М.В. Андреева, Н.В. Смолова // Репродуктивное здоровье семьи: второй международный конгресс по репродуктивной медицине. - Москва, 2008. - С. 181-182.

8. Андреева МВ. Особенности общей и психической адаптации у больных с воспалительными заболеваниями гениталий на фоне ТЭС-терапии / М.В. Андреева, Н.В. Смолова, В.И. Га-ценко / Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сб. науч. трудов, посвящепный 25-легию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования, Самара, 2008 г. - Самара, 2008. - С. 347-350.

9. Андреева М.В. Эффективность антистрессорпых технологий при нарушении психофизио-

логической адаптации у больных воспалительными заболеваниями гениталий с болевым синдромом / М.В. Андреева, Н.В. Смолова // Медико-биологические и психолого-педагогическне аспекты адаптации человека: материалы 5-й Всерос. науч.-практ. конф. ВолГУ, Волгоград, 2008 г. - Волгоград, 2008. - С. 162-166. '

10. Эффективность ТЭС-терапии в комплексном лечении женщин с воспалительными заболеваниями гениталий / М.В. Андреева, Н.В. Смолова, В И. Гаценко, А.В. Гаврильчук // Современные здоровьесберегающие технологии в системе обеспечения здоровья населения Волгоградской области. - Волгоград, 2008. - С. 381-385.

11. Андреева МВ. Современные подходы к терапии воспалительных заболеваний гениталий с болевым синдромом / М.В. Андреева, НВ. Смолова // Мать и дитя: материалы Регионального научного форума. - Саратов, 2009. - С. !0.

12. АндрееваМ.В. Адаптационные возможности женщин с воспалительными заболеваниями гениталий с болевым синдромом на фоне транскраниальной стимуляции стволовых струк-

тур мозга / М.В. Андреева, Н.В. Смолова // Альманах-2010: сб. науч. ст. / Под ред. проф. Г.К. Лобачевой; ВО МААНОИ, РЭА, РАЕН, ВолГУ. - Волгоград, 2010. - С. 217.

13. Андреева MB. Особенности общей адаптации и иммунного статуса у больных воспалительными заболеваниями придатков матки с болевым синдромом на фоне комплексного лечения с применением ТЭС-терапии / MB. Андреева, Н.В. Смолова, Э.Б. Белая // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: материалы 14-ой Поволжской науч.-практ. конф. - Волгоград, 2010. - С. 4.

14. Взаимосвязь уровня сывороточного интерлейкина-8 и количества лейкоцитов в периферической крови у больных с воспалительными заболеваниями гениталий / М.В. Андреева, Н.В. Смолова, Э.Б. Белан, С.Ю. Манченко // Мать и дитя: материалы Всеросс. науч. форума.

- Москва, 2010. - С. 303.

15. Смолова Н.В. Особенности функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки с болевым синдромом на фоне ТЭС-терапии / Н.В. Смолова // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгогр. области: материалы 57-ой региональной науч.-практ. конф. профессорско-преподавательского коллектива ВодГМУ. -Волгетрад, 20! 0. -С. 31-34.

16. Андреева М.В. Оценка качества жизни больных с воспалительными заболеваниями гениталий с болевым синдромом на фоне транскраниальной стимуляции стволовых структур мозга / М.В. Андреева, Н.В. Смолова // Альманах-2011: сб, науч. ст. / Под ред. проф. Г.К. Лобачевой; ВО МААНОИ, РЭА, РАЕН, ВолГУ. - Волгоград, 2011. - С. 245-255.

17. Андреева М.В. ТЭС-терапия как средство немедикаментозной коррекции болевого синдрома у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки / М.В. Андреева, Н.В. Смолова И Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: материалы Всеросс. конгр. с международным участием Москва, 22-25 марта 2011 г.-М,2011. -С. 112. Список сокращений

5НТаза - 5-нуклесггадаза

АНС - астенонсвротическое состояние

АТФаза - Na+-, К+- зависимая аденозинтрифосфатаза

ВАШ - визуально-аналоговая дискретная шкала

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ВНС - вегетативная нервная система

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ИН- индекс напряжения

ИПС - ипохондрическое состояние

ИФИ - индекс функциональных изменений

МПО - миелопероксидаза

ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОХВПМ - обострение хронического воспаления придатков матки

ЦДТ - психодиагностический тест

ПЭПЛ - психоэмоциональный профиль личности

ПЭС — психоэмоциональное состояние

ПЭУ - устойчивое психоэмоциональное состояние

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

ТЭС - транскраниальная элеюростимуляция

ХВПМ - хроническое воспаление придатков матки

ЭЭГ - электроэнцефалография

Смолова Наталия Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЭС-ТЕРАПИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2012

Подписано в печать 25.01.2012 г.

Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная № 65. Гарнитура «Times New Roman CYR». Тираж 100 экз. Заказ 2613

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Бланк» Лиц. № 3550

Актуальность темы. Хронические воспалительные заболевания придатков матки встречаются у 60-65% амбулаторных и у 30% стационарных больных [122,136,144,152,215,222]. Актуальность этой проблемы обусловлена не только ее высокой частотой, но и выраженным неблагоприятным влиянием на репродуктивную и половую функции женщины. Так, у 17-20% больных острый процесс переходит в хронический и приводит к возникновению стойкого болевого синдрома, патологии менструального цикла, невынашиванию беременности, бесплодию, внематочной беременности и сексуальным нарушениям [75,107,130,133,220].

Установлено, что обострение хронического воспаления придатков матки (ОХВПМ), особенно сопровождающееся выраженным болевым синдромом, оказывает глубокое повреждающее влияние на состояние здоровья женщины, вызывая нарушения психической сферы, иммунной системы, процессов адаптации, а также снижение реактивности организма, в том числе, нервной системы, особенно вегетативной регуляции [34,90,147,152,212]. Следствием этого является значительное снижение качества жизни женщины.

В настоящее время остаются нераскрытыми многие аспекты этой проблемы. Недостаточно изучен психоэмоциональный профиль личности больных с ОХВПМ. Нет оценки функционального состояния центрального и вегетативного отделов нервной системы на субклиническом уровне, малочисленны данные о функционировании систем адаптации организма, недостаточно изучен иммунологический статус, нет данных о функциональной активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови у больных с указанной патологией.

В связи с этим применение технологии, направленной на восстановление гомеостаза у данной категории больных, может способствовать повышению эффективности комплексного лечения ОХВПМ, приводящего к более быстрому выздоровлению, а также к снижению частоты рецидивов заболевания.

Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга (ТЭС-терапия) является одним из методов неинвазивной, немедикаментозной антистрессорной технологии. ТЭС обладает выраженным комплексным гомеостатическим и саногенетическим эффектом, что приводит к нормализации нарушенных нервных и гормональных механизмов регуляции и может способствовать восстановлению общей и психической адаптации [2,41,79,82,85].

Сведения о ТЭС ХВПМ малочисленны. Некоторые аспекты этого метода лечения данной патологии еще не изучены [34,41,203,205]. В научной литературе нет сведений о применении ТЭС в комплексном лечении больных с ОХВПМ, что явилось предметом наших исследований.

Цель работы - усовершенствование комплексного метода лечения больных с обострением хронического воспаления придатков матки с использованием транскраниальной электростимуляции.

Задачи исследования

1. Выявить основные факторы риска развития хронического воспаления придатков матки в современных условиях.

2. Исследовать показатели адаптационных возможностей организма, психоэмоционального статуса, состояния вегетативной нервной системы и качества жизни женщин с обострением хронического воспаления придатков матки.

3. Исследовать показатели функциональной активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови и уровня интерлейкина-8 в сыворотке крови у больных с обострением хронического воспаления придатков матки.

4. Обосновать применение ТЭС-терапии в комплексном лечении обострения хронического воспаления придатков матки.

5. Провести клиническую апробацию нового метода лечения обострения хронического воспаления придатков матки.

6. Разработать практические рекомендации по диагностике, терапии и профилактике обострений хронического воспаления придатков матки.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование показателей функциональной активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови, особенностей синтеза интерлейкина-8, адаптационных возможностей организма, психоэмоционального статуса, функционального состояния вегетативной нервной системы и качества жизни женщин при ОХВПМ.

У больных с ОХВПМ выявлены патологические изменения активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови, показателей иммунитета, общей и психической адаптации, вегетативной регуляции, а также низкий уровень качества жизни.

Впервые применен патогенетически обоснованный метод ТЭС-терапии и доказана ее эффективность в 89,74% случаев в комплексном лечении больных с ХВПМ в стадии обострения.

Установлено, что ТЭС-терапия способствует ликвидации перечисленных изменений и восстановлению нарушенных функций организма, что сопровождается улучшением общего состояния больных и приводит к значительному повышению качества их жизни.

Практическая значимость

Применение ТЭС-терапии в комплексном лечении больных с ОХВПМ приводит в 83,33% случаев к обезболивающему и в 61,54% случаев к противовоспалительному эффектам. Она также способствует восстановлению иммунитета в 62,82% случаев, психоэмоционального статуса - в 78,21% случаев, адаптационных возможностей - в 57,70% случаев, вегетативной регуляции - в 83,14% случаев и улучшению качества жизни в 89,74% случаев.

Метод ТЭС является немедикаментозным, неинвазивным, простым в исполнении, недорогостоящим. Внедрение нового комплекса лечения больных с ОХВПМ позволило сократить сроки пребывания их в стационаре на 1,9 дня. При этом экономическая эффективность метода составила 2538 руб. 02 коп. на один пролеченный случай.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются в практической работе ряда гинекологических стационаров г. Волгограда: МУЗ ГКБ СМП № 25, МУЗ «Клиническая больница №5», что подтверждается актами внедрения.

Основные положения выносимые на защиту

1. Обоснована необходимость усовершенствования комплексного метода лечения больных с хроническим воспалением придатков матки в стадии обострения с включением в него ТЭС-терапии.

2. Доказана высокая эффективность усовершенствованного комплексного метода лечения больных с хроническим воспалением придатков матки в стадии обострения на основе применения ТЭС-терапии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 55-й - 57-й научно-практических конференциях профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2008-2010); на 14-ой

Поволжской научно-практической конференция «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2010); на 11-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК; разработано и оформлено рационализаторское предложение № 22 «Метод лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки с болевым синдромом с использованием ТЭС-терапии» от 25.05.11г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 164 отечественных и 60 зарубежных источников. Диссертация содержит 28 таблиц, 9 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска развития хронического воспаления придатков матки в современных условиях являются перенесенные урогенитальные инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, микоплазменная инфекция) (100%); большое количество половых партнеров (>3-х в год) (70,67%); раннее начало половой жизни (47,33%) с отсутствием барьерных методов контрацепции (86,00%); использование с целью контрацепции ВМК (22,00%).

2. У больных с обострением хронического воспаления придатков матки выявлены нарушения общей (72,66%) и психической адаптации (72,00%) с преобладанием астеноневротического состояния (62,00%), дисфункция ВНС с преобладанием тонуса симпатического отдела (88,00%) и значительное снижение качества жизни (2,53 балла).

3. У больных с обострением хронического воспаления придатков матки выявлены патологические изменения функциональной активности ферментов иммунокомпетентных форменных элементов крови в виде уменьшения активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов и миелопероксидазы нейтрофилов (в 1,1-1,73 раза); увеличение активности АТФ-азы в нейтрофилах и лимфоцитах (в 1,18-2,52 раза), нуклеотидазы моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов (в 1,24-1,4 раза) и миелопероксидазы моноцитов (в 1,1 раза).

4. Низкий уровень ИЛ-8 в сыворотке крови и лейкоцитоз. (>10х 109 /л) периферической крови свидетельствуют об отсутствии активного привлечения лейкоцитов в ткани, что затрудняет разрешение воспалительного процесса.

5. Снижение синтеза ИЛ-8 в процессе лечения больных с обострением хронического воспаления придатков матки приводит к снижению количества лейкоцитов периферической крови до физиологической нормы по сравнению с группой, где отсутствует динамика данного цитокина или происходит его повышение.

6. Применение ТЭС-терапии является патогенетически обоснованным методом лечения больных с обострением ХВПМ, приводящим в 83,33% случаев к обезболивающему (в группе сравнения - 37,50%) и в 61,54% случаев к противовоспалительному эффектам (в группе сравнения - 43,06%), а также способствующим восстановлению психоэмоционального статуса в 78,21% случаев (в группе сравнения - 44,44%), адаптационных возможностей организма - в 57,70% случаев (в группе сравнения - 34,72%), вегетативной регуляции - в 83,14% случаев (в группе сравнения - 58,33%) и улучшению качества жизни у 89,74% больных (в группе сравнения - у 66,67%). По всем показателям уровень достоверности составил р<0,05.

7. Внедрение ТЭС-терапии в комплекс лечения больных с обострением ХВПМ позволило сократить сроки пребывания их в стационаре на 1,9 койко-дня. При этом экономическая эффективность метода составила 2538 руб. 02 коп. на один пролеченный случай.

Практические рекомендации

Комплекс мероприятий, рекомендуемый больным с обострением хронического воспаления придатков матки для повышения качества лечения и профилактики рецидивов заболевания.

1. Акушерам-гинекологам в практической деятельности учесть выявленные факторы риска развития хронических воспалительных заболеваний-придатков матки и в связи с этим рекомендовать: применять в качестве контрацепции гормональную контрацепцию (КОК или трансдермальную контрацептивную систему) и презерватив; уменьшить число половых партнеров; проводить скрининг на инфекцию; уведомлять и лечить обоих половых партнеров. В группы риска должны входить девочки-подростки, имеющие сексуальный опыт; женщины репродуктивного возраста, особенно раннего репродуктивного (от 18 до 35 лет), ведущие активную половую жизнь с непостоянным половым партнером.

2. При установлении диагноза обострения хронического воспаления придатков матки рекомендуется включать в комплексное лечение в условиях гинекологического стационара ТЭС-терапию (ТЭС), ускоряющую исчезновение клинических признаков заболевания (на 3-4 день лечения), способствующую восстановлению психоэмоционального статуса, адаптационных возможностей, вегетативной регуляции и улучшению качества жизни женщин.

3. Выраженный терапевтический эффект у женщин с ОХВПМ достигается при применении ТЭС по следующей методике: на курс лечения 7-8 процедур (ежедневно), сила тока 1,5-2 мА, продолжительность сеанса 30 минут, с одновременным прослушиванием аудиокассеты с сеансом суггестивной мелотерапии.

4. Рекомендуется определять активность фермента сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в лимфоцитах периферической крови до начала лечения. Низкие значения СДГ являются прогностически неблагоприятными для достижения эффекта на фоне адекватной терапии. При исходно низких значениях активности СДГ обосновано продление курса ТЭС-терапии до 9-10 сеансов.