Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

005050988

На правах рукописи

БАИРАМОВА Гюльдана Рауфовна

РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫИ КАНДИДОЗ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

13 нАР 2013

Москва-2013

005050988

Работа выполнена в научно-поликлиническом отделении Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Прилепская Вера Николаевна доктор медицинских наук, профессор Анкирская Алла Семеновна

Официальные оппоненты:

Серова Ольга Федоровна - доктор медицинских наук, профессор, Московский областной перинатальный центр, главный врач

Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии московского факультета

Федорова Татьяна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, заведующая отделением гравитационной хирургии крови

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «16» апреля 2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Автореферат разослан «13» март 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В структуре акушерско-гинекологической заболеваемости инфекционные процессы занимают одно из ведущих мест, являясь причиной различных нарушений репродуктивной системы, приводящих к бесплодию, невынашиванию беременности, акушерской патологии (М.А. Farage et al., 2005; К.А. Workowski et al., 2010). Кандидозная инфекция занимает особое место в структуре инфекционной патологии ввиду ее высокой распространенности и повреждающего действия не только на половую систему, но и на органы и системы организма в целом (С.М. Healy et al., 2005; R.G. Greenberg et al., 2012). В этой связи к изучению ее различных аспектов приковано внимание врачей различных специальностей.

Применительно к акушерско-гинекологической практике особое место занимает рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (РВВК), как часть большой недостаточно изученной проблемы, имеющей не только медицинское, но и социальное значение (А.К. Мирзабалаева, 2005; D.R. Retzer, 2004).

Отсутствуют научно-обоснованные данные об эпидемиологических особенностях вульвовагинального кандидоза (ВВК) для нашей страны, о распространенности РВВК, факторах риска его развития в Российской популяции, частоте заболеваний у женщин различного возраста и др. Не уточнены микробиологические особенности заболевания, обусловленные С. не-albicans видами, не изучены особенности клинического течения ВВК, обусловленные различными видами возбудителя.

Дискутабельным является вопрос о роли иммунной системы при РВВК. Ряд авторов полагают, что диссеминация кандидозной инфекции в организме происходит на фоне изменения иммунной системы (A.G. Vonk et al., 2002; P. Fidel, 2007), однако детального изучения состояния системного и локального иммунитета при РВВК не проведено. Некоторые исследователи (Н.В. Шабашова и соавт., 2006; М. Barousse, 2004) более значимыми для

3

возникновения рецидивов кандидозной инфекции считают факторы местного иммунитета. Это свидетельствует о разноречивости данных, как о системном, так и локальном иммунитете при кандидозной инфекции в целом и РВВК, в частности. В ряде исследований показано, что женщины с генитальными инфекциями относятся к группе риска по развитию патологии шейки матки (В.И. Кисина, 2003; В.Н. Прилепская, 2006; О.Н. Жорж и соавт., 2008). Это же относится к кандидозной инфекции, однако причинно-следственная связь между процессами, происходящими во влагалище и их влиянием на шеечный эпителий не установлена (В.Н. Прилепская и соавт., 2003).

В течение последних двух десятилетий накоплен значительный опыт лечения РВВК, создано множество фармакологических средств направленного действия, но, несмотря на это, частота рецидивов заболевания остается высокой, а принципы противорецидивной терапии четко не определены (И.О. Макаров и соавт., 2012; .Г.М. АсЬкаг е1 а1., 2010).

Таким образом, в целом не решен ряд важных вопросов, касающихся эпидемиологии, патогенеза, диагностики, терапии, клинико-микробиологических, морфологических, иммунологических аспектов РВВК, которые исследовались в основном фрагментарно. Комплексный подход к изучению этих вопросов позволит раскрыть новые грани патогенетических особенностей заболевания и разработать современную тактику диагностики и лечения рецидивирующего ВВК с акцентом на его профилактику.

Цель исследования - повышение эффективности лечения пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом на основе изучения клинических, микробиологических, морфологических и иммунологических особенностей заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические особенности и факторы риска РВВК.

2. Изучить клинические особенности состояния нижнего отдела половых путей у женщин с РВВК.

3. Оценить состояние микробиоты влагалища при РВВК с определением видовой структуры возбудителей.

4. Изучить состояние общего и локального иммунитета у женщин с РВВК, определить их роль в патогенезе и в прогнозе рецидивирования заболевания.

5. Разработать принципы этиопатогенетической терапии РВВК, оценить ее эффективность, проанализировать причины неэффективности лечения.

6. Разработать алгоритм диагностики и лечения РВВК.

Научная новизна

На обширном клиническом материале изучены эпидемиологические особенности РВВК: возрастные, социальные аспекты, особенности репродуктивного поведения женщин. Определены факторы риска развития данного заболевания. Показано, что РВВК характеризуется выраженными воспалительными- и морфофункциональными изменениями в нижних отделах половых путей с формированием очаговых дистрофических изменений эпителия шейки матки, которые можно рассматривать в качестве преморбидного фона для развития патологии шейки матки. Выявлены видовые особенности структуры возбудителей РВВК с преобладанием С. albicans штаммов, преимущественно чувствительных к современным антимикотикам. Не чувствительные к современной терапии штаммы относятся к С. не-albicans видам, однако, определенная in vitro чувствительность гриба не всегда является предиктором клинической эффективности лечения РВВК.

Показано, что в патогенезе РВВК существенную роль играет изменение локального иммунитета, заключающееся в повышении уровней провоспалительных цитокинов (IL-6, IFN-y, TNF-a) и снижении уровня противовоспалительного цитокина IL-10 при отсутствии достоверных изменений показателей системного иммунитета. Выявлен иммунологический маркер тяжести течения РВВК и частоты рецидивов заболевания.

Впервые применен метод ОТ-ПЦР для определения уровня экспрессии мРНК широкого спектра генов про- и противовоспалительных цитокинов в клетках слизистой влагалища у женщин с РВВК. Разработана математическая модель, позволяющая объективно диагностировать наличие локальной воспалительной реакции по профилю экспрессии мРНК генов цитокинов. Установлен прогностический маркер тяжести течения РВВК на основе оценки соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в вагинальном содержимом у пациенток с РВВК.

Определена клинико-микробиологическая эффективность и частота рецидивов при применении традиционных и комбинированных методов лечения РВВК, проанализированы возможные причины случаев неэффективного лечения. Показано, что сочетанное применение системного антимикотика флуконазол и локально - интерферона является патогенетически обоснованным и позволяет сократить частоту рецидивов заболевания по сравнению с традиционными методами терапии РВВК.

Практическая значимость Выявлены факторы риска рецидивирующего течения ВВК, усовершенствованы критерии диагностики данного заболевания, состоящие в применении комплексного подхода с включением как культурального метода, так и современной ПЦР диагностики в режиме реального времени, позволяющий изучить спектр сопутствующих инфекций. Важным для клинической практики является доказательство нецелесообразности определения чувствительности грибов С. albicans к антимикотическим средствам. Установлена тесная взаимосвязь клинических, цитологических и морфологических изменений структур нижнего отдела половых путей, включая шеечный эпителий с последующим формированием различной патологии шейки матки. Показана целесообразность и прогностическая значимость оценки состояния локального иммунитета у пациенток с РВВК. Предложен способ диагностики локальной воспалительной реакции при РВВК по уровню экспрессии мРНК генов иммунной системы. Выявлены

б

прогностические маркеры высокого риска рецидивирования процесса и обоснована необходимость включения в комплекс лечения препаратов интерферона, что повышает эффективность лечения РВВК. Вместе с тем, применение системной иммуномодулирующей терапии у пациенток с РВВК нецелесообразно. На основании полученных результатов были разработаны принципы и алгоритм ведения пациенток с РВВК, предложены наиболее рациональные методы терапии, направленные на снижение частоты рецидивов заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1.РВВК встречается у каждой пятой пациентки, преимущественно раннего репродуктивного возраста, имеющих факторы риска в виде сахарного диабета, патологии щитовидной железы, частой заболеваемости гриппом и ОРВИ, при бессистемном применением антибиотиков и антимикотических средств и отсутствии адекватной противорецидивной терапии.

2. РВВК характеризуется воспалительными изменениями в нижних отделах половых путей (вульвитами, вагинитами, хроническими цервицитами), подтвержденными клиническими, цитологическими, морфологическими методами исследования; сопровождается дизурическими расстройствами (у каждой третьей пациентки), психосоматическими нарушениями и эмоциональной лабильностью у большинства пациенток (68,5%). Характерной особенностью РВВК является наличие очаговых дистрофических изменений в эпителии нижнего отдела половых путей с формированием на этом фоне различной патологии шейки матки, включая CIN (преимущественно легкой степени) - у каждой пятой пациентки.

3. Основным возбудителем РВВК является С. albicans (88%) в виде монокультуры, подавляющее большинство штаммов которой (98%) чувствительны к современным антимикотикам. Candida не-albicans виды, среди которых чаще всего выявляется С. glabrata, занимают небольшой удельный вес среди возбудителей РВВК и чувствительны к тем же

7

антимикотикам в 38% наблюдений. Характерным является сочетание РВВК с вирусной инфекцией — у трети пациенток.

4. В развитии РВВК существенную роль играет изменение локального иммунитета: повышение уровней провоспалительных цитокинов (1Ь-6, ШЫ-у, ТОТ-а) и снижение уровня противовоспалительного цитокина 1Ь-10. Соотношение ШЫ-уЛЬ-Ю является маркером тяжести течения РВВК и частоты рецидивов заболевания.

5. Все использованные антимикотики высокоэффективны на этапе лечения эпизода обострения РВВК (95-97%). Сочетанное применение системного антимикотика (флуконазол) с препаратом интерферона (генферон) интравагинально является наиболее патогенетически обоснованным и эффективным, позволяя сократить частоту рецидивов заболевания в 4 раза по сравнению с другими методами терапии, что коррелирует с более выраженной положительной динамикой содержания цитокинов в вагинальных смывах.

Личный вклад автора Автор принимала непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании и лечении пациенток, в сборе биологического материала, анализе всех результатов обследования и лечения. Соискателем разработаны специальные карты-опросники для сбора анамнеза, проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

....... . Апробация работы

Основные положения работы доложены на X, XI, XII, XIII Всероссийских научных форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012), на Междисциплинарном микологическом форуме (Москва, 2009), 4 Регионарном научном форуме по вопросам акушерства, гинекологии и перинатологии «Дитя и мама» (Самара, 2009), IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), I Общероссийской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Москва, 2010), III Междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2010), на XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010), на V региональной научно-практической конференции «Основные мероприятия и пути снижения материнской смертности в Сибирском федеральном округе в рамках национального проекта «Здоровье» (Новосибирск, 2011), на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые перспективы, «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы (Москва, 2010, 2011), а также на World Congress of Sexually Transmitted Infections and AIDS 12th IUSTI (Нью-Дели, Индия, 2011), на научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, 2012).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции сотрудников научно-поликлинического отделения и других отделений (7 ноября 2012 г.), заседании апробационной комиссии (19 ноября 2012 г.) и Ученом совете ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (4 декабря 2012 г.).

Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе научно-поликлинического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Материалы диссертации используются в лекционном материале при обучении клинических ординаторов, аспирантов, повышении квалификации врачей, на семинарах, симпозиумах, форумах.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 62 научные работы, в том числе 17 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК России.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 221 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных женщин, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 321 работу цитируемых авторов, из них 107 - на русском, 214 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Согласно поставленным цели и задачам нами проспективно обследовано 1385 женщин с клиническими проявлениями ВВК в период с 2003 по 2010 гг., обратившихся в научно-поликлиническое отделение ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (директор - д.м.н., профессор, академик РАМН Сухих Г.Т.).

Основную (I группу) составили 289 пациенток, у которых выявлен РВВК (4 и более эпизодов ВВК в течение 1 года); контрольную (II группу) -70 практически здоровых женщин без клинических проявлений ВВК. Кроме того, ретроспективно с помощью специально разработанных карт-опросников проведен эпидемиологический анализ у 13473 женщин с подтвержденным ВВК, проживающих в Центральном Федеральном округе Российской Федерации (III группа). В анкетировании принимали участие 315 врачей женских консультаций, фельдшерско-акушерских пунктов, имеющих соответствующую подготовку.

Критерии включения в исследование: возраст пациенток от 18 до 52 лет, наличие критериев РВВК для женщин основной группы исследования и отсутствие признаков ВВК для женщин контрольной группы, информированное согласие на включение в исследование.

Критерии исключения из исследования: беременность и период лактации, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ - инфекцию и прием системных иммуномодуляторов, онкологические заболевания, прием антибиотиков, цитостатиков и других лекарственных средств, влияющих на биоценоз влагалища, использование влагалищных форм контрацепции, таких как гормональное кольцо и спермициды.

Клинические, микробиологические, иммунологические,

цитологические, морфологические, молекулярно-генетические исследования выполнены в лабораториях ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

В работе были использованы следующие методы исследования:

I. Клинико-анамнестическое обследование: оценка жалоб, данных анамнеза, гинекологическое исследование.

II. Специальные методы исследования:

1. Микробиологические методы:

а) микроскопия вагинального мазка окрашенного по Граму для оценки состояния вагинального микроценоза.

б) культуральное исследование влагалищного содержимого для количественной оценки и видовой идентификации грибов с определением чувствительности к антимикотикам, выявление сопутствующей микрофлоры влагалища. Чувствительность грибов к препаратам групп триазолов (итраконазолу, флуконазолу) и имидазолов (миконазолу, кетоконазолу) оценивали с помощью тест-системы «Fungitest» (BioRad).

2. Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

а) для выявления вируса папилломы человека, хламидий, мико-уреаплазмы, генитального герпеса.

б) исследование профиля мРНК генов иммунной системы методом ОТ-ПЦР. Был исследован широкий спектр генов, включая гены цитокинов (IL1B, IL6, IL8, ILIO, IL12A, IL15, IL18, IL23, TNF A, IFNG, TGFB1 и LIF), транскрипционных факторов (ТВХ21, GATA3, FOXP3 и RORC2), Toll-подобных рецепторов (TLR2, TLR4, TLR9), поверхностных клеточных молекул (CD45, CD68, CD69, IL2RA) и гранулизина (GNLY) в клетках слизистой влагалища. Взятие материала во избежание деградации материала осуществляли в пробирки с раствором гуанидинтиоционата. В работе использовали реактивы производства ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия) согласно инструкции. Реакцию ставили в двух повторах для каждой точки. Для количественной оценки уровня экспрессии мРНК применялся метод сравнения индикаторных циклов (метод AACq) с нормировкой по трем референсным генам ТВР, В2М, GUSB и уровню экспрессии в контрольной группе.Значения медианы (Me) в контрольной группе было принято за 1, а значения Me в исследуемых группах показывали во сколько раз уровень экспрессии гена выше или ниже по отношению к контрольной группе.

3. Расширенную кольпоскопию проводили по общепринятой методике с применением 3% раствора уксусной кислоты и 2% водного раствора Люголя (проба Шиллера). При оценке кольпоскопических картин была использована международная кольпоскопическая терминология, обновленная

и одобренная Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Рио-де-Жанейро в 2011г.

4. Цитологическое исследование проводили в материале, полученном путем соскобов с экзо- и эндоцервикса. При оценке результатов цитологического исследования пользовались классификациями Бетеста и Папаниколау. Приготовленные мазки фиксировали в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 минут. Затем препараты окрашивали по Папаниколау: окрашивание гематоксилином, фосфорновольфрамовой кислотой и оранжевым G, а затем световым зеленым, бисмарком коричневым и эозином Y.

5. Гистологическое исследование биоптата шейки матки проводили в соответствии с показаниями. Всем пациенткам с наличием кольпоскопически определяемого атипического эпителия проводили прицельную биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата шейки матки. Биоптированную ткань фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующей его заливкой в парафин. Депарафиновые срезы толщиной 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты исследовали с помощью светового микроскопа «Leica» (DMRBE).

6. Иммунологические методы:

а) исследование иммунного статуса проводили на основе определения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, который выявляли при использовании моноклональных антител на проточном цитофлуориметре FACScan фирмы «Becton-Dickinson» (США). Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов G,A и М определяли с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием отечественных диагностических наборов.

б) уровни про- и противовоспалительных цитокинов в вагинальных смывах определяли методом ИФА с использованием коммерческих наборов фирмы «Цитокин» (С-Петербург, Россия), «Biosource» (США)

13

6. Статистическая обработка полученных данных была проведена на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6 (StatSoft США). Статистическая обработка результатов (описательная статистика, однофакторный дисперсионный анализ, многофакторный логистический анализ) проведена в лаборатории биостатистики Гематологического Научного Центра РАМН (руководитель - к.т.н. С.М. Куликов). Для сравнения бинарных данных мерой сравнения явилось отношение шансов (ОШ) с использованием метода логистической регрессии для контроля множественных конфаундеров. Для оценки достоверности различий бинарных и категориальных данных использовался %2-тест. Для оценки достоверности различий непрерывных данных сравнивались средние арифметические с использованием t-теста или медианы (Ме)с использованием теста Манна-Уитни (в зависимости от вида распределения данных). Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне р<0,05. Ввиду множественности проверяемых гипотез, в анализе множественных конфаундеров с помощью метода логистической регрессии пороговым был выбран уровень статистической значимости, равный 0,005. Наличие ассоциации оценивали с помощью коэффициента корреляции. Для уменьшения ошибки выборки использовались строгие критерии отбора пациентов. Для снижения информационной ошибки использовали одни и те же методы диагностики (на базе одних и тех же лабораторий) для всех пациентов. Оценка воздействующего фактора и исхода также была едина для всех пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение В соответствии с первой задачей исследования нами был проведен эпидемиологический анализ распространенности РВВК, выявление его особенностей в современных условиях и различных факторов, приводящих к рецидивированию процесса. Из 35869 женщин с симптомами вульвовагинита на основании клинико-лабораторного обследования, была отобрана группа,

состоящая из 13473 пациенток с подтвержденным диагнозом ВВК.

14

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (РВВК - 4 и более эпизодов в год) был выявлен у 2335 (17,3%) пациенток.

Эпидемиологические особенности и факторы риска РВВК Возраст наблюдаемых пациенток составил от 18 до 52 лет (средний возраст - 27,6±3,4 лет).Подавляющее большинство женщин находилось в репродуктивном возрасте от 18 до 49 лет (94,2%), половина пациенток -7351 (54,6%) - в возрасте до 30 лет. Пациентки проживали как в городской, так и в сельской местности (50,0% и 50,0% соответственно), половина из них - 7382 (54,8%) состояла в браке.

С помощью пошаговой логистической регрессии проводился многофакторный анализ факторов риска перехода ВВК в РВВК, который показал, что возраст, менструальная функция и репродуктивное поведение женщин (начало половой жизни, число половых партнеров), а также репродуктивные исходы не имели статистически значимой связи с рецидивами вульвовагинального кандидоза (р>0,05) (таблица 1).

Таблица 1

Результаты многофакторного частотного анализа факторов риска

рецидивирования ВВК

Фактор риска Отношение шансов (95% доверительный интервал) р-уровень

18<возраст<46 1,20(1,02-1,42) 0,03

Проживание (жители города/села) 1,14(0,90-1,45) 0,28

Начало менструаций <11 лет 1,49(1,28-1,73) <0,0001

Начало половой жизни <16 лет 1,67(1,47-1,90) <0,0001

Половые партнеры >3 2,03 (1,79-2,30) <0,0001

Половые контакты в неделю>3 1,75 (1,53-2,01) <0,0001

Прием антибиотиков 5,0(1,5-16,9) <0,0001

Количество беременностей>4 1,38 (1,21-1,59) <0,0001

Количество родов >1 1,12(0,98-1,27) 0,098

Количество абортов/выкидышей>1 1,27(1,14-1,41) <0,0001

Сахарный диабет 7,7(3,2-18,3) <0,0001

Онкологическое заболевание 1,70(1,10-2,64) 0,016

ВИЧ инфекция 1,59 (0,87-2,90) 0,13

Частые ОРВИ, грипп 7, 9 (3,9-16,4) <0,0001

Патология щитовидной железы 8,6 (4,3-17,5) <0,0001

Ведущими факторами риска РВВК явились: сахарный диабет, патология щитовидной железы, прием антибиотиков, частые грипп и ОРВИ. Каждая четвертая женщина (27,7%) бессистемно применяла различные антимикотики; противорецидивная терапия не назначалась. Выявленные нами факторы риска рецидивирования процесса согласуются с литературными данными (D.A. Patel et al., 2004; G. Irving et al., 2004).

По данным литературы, частота возникновения РВВК у женщин репродуктивного возраста вариабильна и составляет от 5-7 до 20% (К.А. Роджерс, 2000; Р. Fidel, 2004). Анализ результатов эпидемиологического исследования показал, что диагноз РВВК был установлен у 17,3% обследованных женщин. Половому пути передачи кандидозной инфекции не отводят первостепенного значения (Р. Pappas, 2009), в то же время субъективно 25,8% обследованных нами женщин связывают эпизод обострения ВВК со сменой полового партнера. Кроме того, в группе женщин, у которых половой партнер не лечился, переход ВВК в РВВК был выявлен у 27,9%, в группе, где партнер лечился, - у 12,5%; в группе пациенток, не знающих, лечился партнер или нет - у 47,4% (р = 0,0041).

По нащим данным, одинаково часто РВВК имел место среди городских и сельских жительниц, т.е. территория проживания не влияла на частоту возникновения заболевания.

Клиническая характеристика пациенток с РВВК

Проспективно обследовано 1385 пациенток, среди них РВВК диагностирован у 289 (20,9%). Возраст пациенток с РВВК составил 18-49 лет (средний возраст 25,1±2,4 лет). Средний возраст женщин контрольной группы составил 27,8±2,1 лет и достоверно не отличался (р>0,05). Половина (50,5%) пациенток с РВВК находились в раннем репродуктивном возрасте (20-29 лет). По мере увеличения возраста частота заболеваемости с РВВК уменьшалась.

Среди экстрагенитальной патологии у женщин с РВВК наиболее часто

отмечались заболевания мочевыделительной системы воспалительного

16

генеза (цистит, пиелонефрит) - у 20,4%,заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, гастрит, колит) - у 19,2%, поражения органов дыхания (хронический бронхит, тонзиллит, гайморит, бронхиальная астма)-у 22,1% что статистически достоверно отличалось от контрольной группы (р<0,05).Можно полагать, что на организм женщин оказал влияние целый ряд повреждающих факторов, способствующих в последующем возникновению и длительному течению инфекционного процесса нижних отделов репродуктивной системы, и в частности, влагалища.

У большинства (71,6%) женщин менструальный цикл был регулярным, 72,3% имели в анамнезе беременности. Число беременностей, закончившихся искусственными абортами (57,0%) в два раза превышало число беременностей, завершившихся родами (29,2%) (р<0,001), невынашивание беременности отмечено у каждой пятой (20,6%) пациентки, в контрольной группе-у 11,4%.

В структуре гинекологических заболеваний преобладали различные воспалительные процессы органов малого таза - 213 (73,7%), по поводу которых все женщины получали стандартную терапию с использованием антибиотиков, ферментных препаратов, иммунотропных лекарственных средств (таблица 2).

Анализ длительности заболевания показал, что 182 (63,0%) пациентки страдали заболеванием от 1 года до 3 лет, 71 (24,6%) женщина - от 3 до 5 лет и 36 (12,4%) женщин - более 5 лет (средняя продолжительность заболевания -2,1±0,2 года). При этом 4 эпизода в год зарегистрировали 56 (19,4%) пациенток, от 5 до 8 эпизодов - 197 (68,2%) женщин, у 36 (12,4%) пациенток отмечено от 9 до 12 эпизодов в течение 1 года. Первый эпизод ВВК 193 (66,8%) женщины связывали с приемом антибактериальных средств, 32 (11,1%) - с перенесенными ОРВИ, 39 (13,5%) - со стрессовыми ситуациями, 25 (8,6%) - с наступлением беременности;

Частота гинекологических заболеваний у пациенток I и II групп

Характер заболевания I группа (пациентки с РВВК п=289) II группа (контрольная п=70)

Абс. % Абс %

Хронический сальпингоофорит 62 21,5* 6 8,6

Хронический экзо- и эндоцервицит 34 13,8* 4 5,6

Вагинит различной этиологии 96 33,2* 7 10

Хронический эндометрит 27 9,3* 3 4,3

Внутриматочные синехии 3 1,0 0 0

Миома матки 7 2,4 3 4,3

Бесплодие 37 12,8* 2 2,8

Эндометриоз 14 4,8 3 4,3

Доброкачественная патология шейки матки 98 33,9* 4 5,7

CIN 9 3,1 0 0

Патологии не выявлено 111 38,4* 37 52,9

*р<0,05

Всем пациенткам ранее неоднократно проводилась терапия по поводу обострения ВВК. При появлении впервые симптомов, характерных для ВВК 278 (96,2%) пациенток обратились к врачу, только 11 (3,8%) женщин лечились самостоятельно. При повторных эпизодах ВВК каждая третья пациентка - 96 (33,2%) лечилась без предписания врача, ссылаясь на схожесть клинических проявлений с первым эпизодом заболевания. Низкий процент обращаемости в последующем к врачу и использование одних и тех лекарственных средств в определенной мере могли способствовать хронизации процесса и обусловливать низкую эффективность терапии в последующем.

В настоящее время существует много публикаций, посвященных

клиническим проявлениям кандида-инфекции (A.JI. Тихомиров, 2006; Э.Э.

Петерсен, 2007; F.C. Beikert, 2011). Несмотря на то, что ведущим признаком

ВВК являются обильные или умеренные выделения из половых путей

(часто творожистые или молочные), с подобными жалобами обратились

только 124 (42,9%) пациентки, т.е. менее половины женщин; зуд во

18

влагалище и в области вульвы и преддверия влагалища беспокоили 127 (43,9%) и 121 (41,9%) пациенток соответственно. Жаловались на дизурию 82 больных (28,4%), что явилось поводом для первичного обращения к врачу-урологу. Диспареуния возникла у 98 (33,9 %) женщин. На наличие эрозивно-язвенных участков в области наружных половых органов и влагалища жаловались 7 (2,4%) больных, что, как правило, сопровождалось вульводинией.

При объективном исследовании выявлены изменения слизистых, характерные для вульвовагинита: отечность 117 (40,5%), гиперемия слизистых влагалища и вульвы 201 (69,5%), иногда изъязвления и трещины в области наружных половых органов 78 (27%), мацерация половых губ и аногенитальной зоны 54 (18,7%). Выявлялась достаточно высокая частота 198(68,5%) различных психосоматических расстройств, проявляющихся конфликтами в семье на фоне раздражительности, отсутствии нормального сна, боязни интимных отношений и венерических заболеваний, канцерофобия. Это в свою очередь приводило к тому, что пациентки в ряде случаев обращались в разные клиники и консультировались у различных специалистов. Депрессивные расстройства у больных с РВВК встречались в 56(19,4%) случаев.

Большое внимание в последние годы уделяется роли генитальных инфекций в развитии патологии шейки матки (М.Н. Костава и соавт., 2006; О.Ф. Серова, 2008). Известно, что влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому патология этих органов редко бывает изолированной. Ввиду этого всем пациенткам проводилось детальное исследование шейки матки с включением в его комплекс, в частности, расширенной кольпоскопии с целью выявления наиболее выраженных признаков, связанных с РВВК. При комплексном цитологическом и кольпоскопическом исследовании выявлялись признаки экзоцервицита у всех 289 пациенток с РВВК, у каждой второй пациентки -122 (42,21%) - сочетание экзо- и эндоцервицита. При этом у части из них

19

были выявлены признаки дистрофически измененного эпителия шейки матки, свидетельствующие о длительно текущем воспалительном процессе. На фоне хронического цервицита у 87 (49,4%) женщин по данным морфологического исследования диагностирована разнообразная патология шейки матки в виде гипер- и паракератоза (17,0%), железисто-фиброзных полипов(6,8%), плоской кондиломы шейки матки (5,7%) и CIN (18,7%) преимущественно легкой степени выраженности (рис. 1).

Таким образом, вопреки суждениям о том, что ведущим признаком РВВК являются обильные или умеренные выделения из половых путей (A.M. Савичева, 2006; Е.Ф. Кира, 2012) с подобными жалобами обратились менее половины пациенток. Субъективно РВВК характеризовался стертой клинической симптоматикой. Объективно выявлялись выраженные воспалительные изменения во всех структурах нижнего отдела половых, включая и шейку матки, структура патологии которой представлена на рисунке 1.

Основная группа( п=176)

■ Хронический цервицит

■ Пара- и гиперкератозы (лейкоплакия)

■ Полип цервикального канала

Плоская кондилома ш/м

■ CIN I

■ CIN II

■ CIN III

■ Микроинвазивный рак ш/м

Рисунок 1. Структура патологии шейки матки у пациенток с РВВК (верифицирована гистологически)

Микроэкология влагалища у женщин с РВВК

При микробиологическом исследовании вагинального отделяемого

пациенток с РВВК было выделено 294 штамма дрожжевых грибов, как в

монокультуре, так и в ассоциациях. Ведущее место среди этих возбудителей занимал вид Candida albicans(88,4%), на долю С. не-albicans видов приходилось 11,6%, у половины из них встречалась Candida glabrata.

По данным ПЦР - диагностики было установлено, что наиболее часто дрожжевые грибы сочетались с возбудителями вирусной инфекции - 37,7% (генитальный герпес - у 15,9%, ПВИ - у 21,8% пациенток) (рис.2). По всей видимости, заболевания, обусловленные вирусной этиологией, сопровождающиеся снижением иммунитета, создают предпосылки для персистенции грибов и возникновения рецидивов ВВК.

[

Хламидиоз ; ; 10

Генитальные микоплазмы 19,4

ВПГ ! 15,9

ПВИ

Возбудители неспецифических вагинитов 3,8

Трихомониаз ■ 1,7

Сифилис 1 0,35

О 5 10 15 20 25

Рисунок 2. Частота сопутствующих ИППП у пациенток с РВВК У всех 289 женщин с РВВК изучены особенности микроэкологии влагалища, включая широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов, облигатно и факультативно-анаэробных бактерий, микроаэрофилов (лактобактерий). У 216 (74,7%) женщин диагностирован классический вариант ВВК, когда дрожжевые грибы вегетируют на фоне нормальной микрофлоры, то есть абсолютного доминирования лактобацилл. У 71 (24,6%) пациентки выявлено сочетание ВВК с бактериальным вагинозом. Видовой состав выделенных грибов представлен в таблице 3.

Частота выделения различных видов дрожжевых грибов из вагинального _отделяемого у пациенток с РВВК_

Виды дрожжевых грибов Частота выделения (n=289)

абс. %

Candidaalbicans 255 . 88,23

Candida glabrata 15 5,19

Candida kefyr 1 0,35

Candida tropicalis 1 0,35

Candida parapsilosis 1 0,35

Candida krusei 3 1,04

Candida norvegensis 1 0,35

Candida lusitaniae 2 0,69

Trichosporon sp. 2 0,69

Saccharomycescerevisiae 3 1,04

Candida albicans+ Geotrichumcandidum 1 0,35

Candidaalbicans+ Rhodotorula mucilaginosa 1 0,35

Candida albicans + Candida glabrata 2 0,69

Candida albicans + Candida parapsilosis 1 0,35

Итого: 289 100

Наши результаты свидетельствуют о видовом многообразии

дрожжевых грибов при ВВК. Из вагинального отделяемого 289 пациенток с РВВК нами выделено 294 штамма дрожжевых грибов 11 видов, относящихся к 5 родам: Candida, Geotrichum, Trichosporon, Saccharomyces и Rhodotorula Подавляющее большинство штаммов (97,6%) принадлежало роду Candida. Дрожжевые грибы выделяли как в монокультуре, так и в ассоциации друг с другом. Частота грибковых моноинфекций составила 98,3% (у 284 пациенток из 289). Среди возбудителей моноифекции наиболее часто выделяли Candida albicans (88,2%), реже Candida glabrata (5,2%), Saccharomyces cerevisiae (1,0%) и Candida krusei (1,0%).

Оценка удельного веса различных видов среди 294 штаммов дрожжевых грибов, выделенных у больных РВВК, показала, что ведущее место занимает вид Candida albicans (88,4%); вторую позицию -Candida glabrata (5,9%), что также соответствует современным представлениям об

этиологической роли грибов рода Candida (В. Horowitz et al., 2004; С. Watson

etal.,2011).......

Общепринятым явилось мнение о том, что при РВВК целесообразно проведение тестирования к антимикотическим препаратам, позволяющего избежать назначения повторных курсов антимикотических средств в случае неэффективности терапии (F. Опо, 2009; М.А. Kennedy, 2010). В этой связи все штаммы грибов, выделенные при первичном обследовании женщин, а также штаммы, выделенные из вагинального отделяемого в случае неэффективного лечения, тестировали на чувствительность к 4 антимикотикам (итраконазолу, флуконазолу, миконазолу, кетоконазолу). Суммарные данные о чувствительности грибов к антимикотикам представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота выделения дрожжевых грибов, чувствительных к антимикотикам _ (п=294)_

Виды Количество штаммов, чувствительных ко

всем изученным антимикотикам

С. albicans (п=260) 254 (97,7%)

С. glabrata (п=17) 3 (17,6%)

С. krusei (п=3) 0

С. parapsilosis (п=2) 2

С. kefyr (п=1) 1

C.tropicalis (п=1) 1

Rhodotorula mucilaginosa (n=l) 1

Saccharomycescerevisiae (n=3) 3

Geotrichumcandidum (n=l) 0

Candida norvegensis (n=l) 0

Candida lusitaniae (n=2) 2

Trichosporon sp.(n=2) 0

Всего не-albicans (n=34) 13 (38,2%)

Из 294 штаммов грибов 262 (89,7%) были чувствительны ко всем антимикотикам, включенным в исследование. Наибольшее количество чувствительных штаммов наблюдали у вида С.а1Ысаш (97,7%). Среди 34 штаммов не-а1Ысапз видов ко всем препаратам были чувствительны 13

(38,2%). Наименьший удельный вес чувствительных штаммов отмечен у С. glabrata и C.krusei (17,6 и 0% соответственно).

Таким образом, нами выявлено видовое многообразие дрожжевых грибов при РВВК с преобладанием вида C.albicans, подавляющее большинство штаммов которого были чувствительны к современным антимикотикам; в то же время не albicans виды были чувствительны к тем же антимикотикам лишь в трети наблюдений.

Состояние иммунитета при РВВК

Рассматривая вопросы взаимодействия грибов с организмом хозяина, мы принимали во внимание, что РВВК протекает на определенном иммунологическом фоне. Основной причиной рецидивирования вульвовагинального кандидоза, по современным данным, считается состояние организма больной, прежде всего - особенности защитной системы влагалища, т.е. местного иммунитета. Вместе с тем, до настоящего времени данная система не подвергалась тщательному исследованию, и лишь в последние годы стали появляться работы на эту тему (D. Hickey et al., 2011; A. Campos et al., 2012). В соответствии с 4-й задачей мы исследовали основные параметры системного и локального иммунитета у пациенток с РВВК в сравнении с контрольной группой.

Для характеристики состояния иммунной системы пациенток с РВВК на системном уровне была проведена фенотипическая характеристика иммунокомпетентных клеток периферической крови у 50 женщин в период ремиссии. Контрольную группу составили 25 здоровых женщин. При этом не было выявлено статистически достоверной разницы по сравнению с контрольной группой (таблица 5).

Процентное содержание основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови у женщин с РВВК и в контрольной группе (среднее ± ошибка среднего, М±5е)

СО-маркер РВВК (п=50) Контрольная группа (п=25)

СШ+ 70,7 ±3,2 75,8 ±2,1

СЭ4+ 42,1 ±3,5 47,3±2,3

СИ8+ 29,1+3,2 26,4±3,4

С04+/С08+ 1,5±0,24 1,92 ±0,24

С016+ 10,6±1,5 13,4±3,1

С056+ 12,7±2,3 14,1±2,1

С019+ 5,7±0,6 6,5±2,0

С019+С05+ 2,1±0,4 1,3±0,5

статистически значимых различий не выявлено(р>0,05)

Выраженные изменения были выявлены нами в показателях, характеризующих состояние локального иммунитета, который оценивали по уровню синтеза про- и противовоспалительных цитокинов в образцах вагинального содержимого у пациенток с РВВК и здоровых женщин. Данные о содержании 1Ь-4, 1Ь-5, 1Ь-6, 1Ь-10, ШЫ-у, ЮТ-а и секреторного 1§А в вагинальных смывах представлены в таблице 6.

Таблица 6

Содержание цитокинов в вагинальных смывах у пациенток с РВВК и в контрольной группе__

Группы женщин 1НА, мг/мл 1Ь -4 (пг/мл) 1Ь -5 (пг/мл) 1Ь -6 (пг/мл) 1Ь-10 (пг/мл) 1РИ-у (пг/мл) ТЫР-а (пг/мл)

Контроль (п=50) 17±2 25±8 17±1 94±12 11± 2 20± 5 5±1

РВВК (п=50) 15±2 24±6 23±2 135±15* 7± 1* 90±11* 10±2*

* достоверность различий (р< 0,05)

Как следует из полученных результатов, средние значения основных

провоспапительных цитокинов 1Ь-6 и ТЫР-а, ШИ-у у женщин с РВВК

значительно превышали аналогичные показатели у здоровых женщин.

Уровень противовоспалительного цитокина 1Ь-10,напротив, был почти вдвое

ниже, чем у женщин контрольной группы. Основные показатели содержания

цитокинов в вагинальных смывах у женщин с РВВК, полученные в нашей

25

работе, в целом соответствуют результатам других исследований, посвященных изучению иммунологических механизмов патогенеза данного заболевания (Т.Н. Лебедева, 2004; P.L. Fidel, 2007).

Для оценки значимости уровней цитокинов в вагинальных смывах, как маркера степени тяжести течения РВВК, в сравнительном аспекте были проанализированы их значения у пациенток с различной частотой рецидивов. Для количественной характеристики уровня цитокинов в вагинальных смывах было использовано отношение содержания IFN-y к содержанию IL-10 (IFN-y/IL-Ю) (рисунок 3). Выбор данных цитокинов объясняется тем, что они в наибольшей степени отличались от аналогичных показателей у здоровых женщин, а также являются антагонистами в отношении развития иммунного ответа.

■ - здоровые 0 - редкие рецидивы

200 -i

с В - 4 рецидива И - 4-8 рецидивов

"I в год в год

а 150 а _ более8 рецидивов | в год

I100 ' il

1 т л

ra ......... till

I50" -

о гУЧ^, П И -j-J

ИЛ-10 ИФН-Y ИФН-у/ИЛ-10

Рисунок 3. Соотношение содержания ИФН-у и ИЛ-10 в вагинальных смывах женщин с РВВК.

У здоровых женщин соотношение IFN-y/IL-Ю составило 1,8; у пациенток с редкими рецидивами заболевания отмечено повышение их соотношения до 2,8. По мере возрастания частоты рецидивов кандидоза было отмечено снижение содержания IL-10 и нарастание IFN-y, что и приводило к возрастанию величины их соотношения. Так, у пациенток с 4 рецидивами в год это соотношение составило 9,3, при частоте рецидивов от

4 до 8 оно равнялась 15, а при наиболее тяжелой форме кандидоза (более 8 рецидивов в год) - превышало 25. Проведенный анализ соотношения содержания IFN-y и IL-10 в вагинальных смывах у женщин с различной степенью тяжести РВВК свидетельствует о том, что данный клинико-лабораторный тест можно рассматривать как объективный показатель тяжести течения ВВК.

Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что симптоматика и течение РВВК в известной мере определяются состоянием локального иммунитета, а именно синтезом про- и противовоспалительных цитокинов во влагалищном отделяемом в ответ на инвазию грибов рода Candida. В этой связи мы полагаем, что диагностика данного заболевания и методы его лечения должны проводиться с учетом выявленных локальных иммунологических особенностей организма.

В литературе имеются единичные сообщения об исследовании цитокинового звена иммунной системы методом ОТ-ПЦР (D. Lilie et al., 2003). Цель данного фрагмента нашей работы состояла в изучении профиля экспрессии мРНК генов иммунной системы в клетках вагинального отделяемого у пациенток с РВВК. В исследование включены 74 женщины репродуктивного возраста от 19 до 46 лет (средний возраст составил 24,1±1,3 года)с РВВК, из них 60 в стадии обострения, 14 - в стадии ремиссии. В контрольную группу было отобрано 40 условно здоровых женщин, не предъявлявших жалоб на момент обследования. При РВВК в стадии обострения выявлено достоверное повышение уровня экспрессии мРНК генов IL Iß, IL8, ILIO, TLR2, TLR4, CD45, CD69 в 3-5 раз (р<0,01) и снижение IL12A, IL18, G AT A3, RORC2, CD68 в'3-8 раз (р<0,01). Помимо этого при РВВК отмечено достоверное повышение уровня экспрессии мРНК таких генов, как IL6, IFNG, IL2RA, GNLY, ТВХ21 (р<0,05), которые в норме в контрольной группе экспрессировались на низком, часто не детектируемом уровне. При РВВК в стадии ремиссии статистически значимых различий в уровне экспрессии исследуемых генов по сравнению с контрольной группой

27

не выявлено за исключением ТвРВ1, который был повышен в 2 раза (р=0,025).

С целью определения возможности оценки локальной воспалительной реакции по уровню экспрессии мРНК генов иммунного ответа был выполнен дискриминантный анализ. Была подобрана каноническая линейная дискриминантная функция (КЛДФ), позволяющая оценить локальную воспалительную реакцию, описывающая соотношение экспрессии 6 генов:

у=0,17*1п(1Ы Ь/СБ68)+0,25 *1п(1.Ь 1 ОЛЬ 18)+0,33 * 1п(ТЬЯ4/0 АТАЗ )+2,15 (рис. 4). 4,0 3,0 2,0

х

I 1,0

-е-

ш 0,0 S

S -1,0

У

го X

m

-2,0 -3,0 -4,0

Л

линия cut-off

..„О....

О контроль(п=40)

ОРВВК в стадии обострения (п=60)

Л РВВК в стадии ремиссии (п=14)

Рисунок 4. Оценка воспалительной реакции по профилю экспрессии мРНК генов цитокинов

Образцы со значением функции выше 0 - рассматривались как образцы с наличием локальной воспалительной реакции. Чувствительность метода составила - 95%, специфичность - 92,5% (таблица 7). Технология определения мРНК генов цитокинов в вагинальном отделяемом доступна и может быть рекомендована для клинического применения.

Классификация исследуемых образцов влагалищного отделяемого у _пациенток с РВВК в зависимости от значений КЛДФ._

Группы пациентов Предсказанная группа

норма воспаление

Контроль (п=40) 37(92,5%) 3 (7,5%)

РВВК в стадии обострения (п=60) 3 (5%) 57(95%)

РВВК в стадии ремиссии (п=14) 12(85,7%) 2(14,3%)

Результаты различных методов терапии РВВК

В течение последних двух десятилетий накоплен значительный опыт лечения РВВК. Вместе с тем, до настоящего времени данные об эффективности предложенных методов терапии РВВК противоречивы, отмечается большое число рецидивов после окончания курса терапии (E.Pitsouni et al., 2008; G.Cooke et al., 2011). В связи с этим нами проведена оценка эффективности этиотропного лечения различными противогрибковыми препаратами в сравнительном аспекте с изучением отдаленных результатов проводимой терапии.

Пациентки основной (I группы) в зависимости от метода лечения были разделены на 4 подгруппы:

I подгруппа - 90 женщин, применявших препараты флуконазола в дозе 150 мг в виде двух последовательных доз с интервалом в 3 дня (второй прием препарата через 72 часа после первого применения). Затем с противорецидивной целью флуконазол назначали в первый день менструации в дозе 150 мг однократно в течение 6 менструальных циклов.

II подгруппа - 83 женщины, которым был назначен итраконазол в дозе 200 мг (2 капсулы) в сутки в течение 3-х последовательных дней. Затем с противорецидивной целью итраконазол назначали в первый день менструации в дозе 200 мг однократно в течение 6 менструальных циклов.

III подгруппа - 46 пациенток, применявших комбинированный метод терапии: флуконазол (Дифлюкан) перорально в дозе 150 мг однократно в первый день терапии в сочетании с кетоконазолом (Ливарол) интравагинальнопо 1 суппозиторию на ночь в течение 10 дней. В последующем противорецидивная терапия включала Ливарол по 1 суппозиторию на ночь в течение 5 дней перед менструацией на протяжении 6 месяцев.

IV подгруппа - 70 женщин, использовавших флуконазол (Дифлюкан) в дозе 150 мг в виде двух последовательных доз с интервалом в 3 дня перорально. На втором этапе после контрольного микробиологического исследования, исключающего наличие грибов, в схему лечения включали препарат интерферона (генферон) по 1000000ЕД интравагинально в течение 10 дней. Затем с противорецидивной целью пациенткам был рекомендован дифлюкан в дозе 150 мг однократно в первый день менструации на протяжении 6 менструальных циклов в сочетании с локальным применением препарата генферон в течение 3 менструальных циклов за 10-12 дней до предполагаемой менструации по 1 свече на ночь в течение 10 дней.

Первое контрольное обследование женщин проводили через 10-14 дней, затем через 1,3,6, 9 и 12 месяцев от начала терапии.

Эффективность этиотропного лечения РВВК оценивали на основании результатов клинического и микробиологического обследования. К рецидивам заболевания относили возобновление клинических и лабораторных признаков ВВК в сроках от 1 до 12 месяцев от начала терапии. Клинико-микробиологическая эффективность терапии РВВК и частота рецидивов заболевания во всех изучаемых группах представлены в таблице 8.

Эффективность терапии РВВК в исследуемых подгруппах пациенток

Эффективность I подгруппа II подгруппа III подгруппа IV подгруппа

Эффективность 1 этапа терапии 97,8% 95,2% 97,8% 97,1%

Рецидивы заболевания 18,2%** 11,4%* 8,9% 4,4%*

*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с IV подгруппой

**р<0,01 статистически значимые различия по сравнению с IV подгруппой

Как видно из представленных данных, не выявлено статистически достоверных различий в эффективности лечения РВВК во всех подгруппах (р>0,05). В то же время, отмечено уменьшение числа рецидивов в IV подгруппе в 2 раза по сравнению с 3 подгруппой (р=0,08) и значительное снижение числа рецидивов в 4 подгруппе по сравнению с I и II подгруппами (в 3-4 раза, р<0,05).

В структуре возбудителей РВВК в I и II подгруппах преобладал вид Candida albicans (91,1% и 89,3% соответственно) при доминирующей чувствительности к флуконазолу и итраконазолу, а также имела место элиминация гриба после первого этапа лечения, что свидетельствует о целесообразности использования флуконазола и итраконазола при лечении пациенток с РВВК, возбудителем которого является Candida albicans.

В то же время, в обеих подгруппах наблюдалась одна и та же закономерность: положительный или отрицательный исход терапии ВВК не всегда определялся чувствительностью выделенного штамма к антимикотику.

Особый интерес, с нашей точки зрения, представляла IV подгруппа пациенток, которым помимо традиционного лечения противогрибковым препаратом флуконазол, на втором этапе после контрольного микробиологического исследования, исключающего наличие грибов, назначали генферон. Исходя из полученных нами данных, клинические проявления РВВК зависят в определенной мере от состояния локального

иммунитета и выбор терапии РВВК должен проводиться с учетом иммунологических особенностей влагалищного биотопа для повышения эффективности терапии, чтобы избежать развития рецидивов заболевания. Как показали наши исследования, клинико-микробиологическая эффективность после завершения первого этапа терапии в IV подгруппе пациенток составила 97,1%. Частота рецидива ВВК в процессе динамического наблюдения в течение 12 месяцев в IV подгруппе пациенток составила 4,4%.

Таким образом, рецидивы заболевания у женщин, которым помимо противогрибкового препарата был рекомендован генферон, встречались в 3 раза реже по сравнению с пациентками I и II подгрупп (р<0,05) и в 2 раза реже по сравнению с женщинами III подгруппы (р=0,08). По-видимому, препарат генферон усиливая функциональную активность естественных киллеров, фагоцитов, стимулируя дифференцировку B-лимфоцитов, создает условия, препятствующие росту и размножению грибов.

Анализ случаев неэффективности 1 этапа лечения показал, что у каждой второй женщины (5 из 9) она была связана с С. не-albicans видами возбудителя. Кроме того, вид возбудителя играл определенную роль в возникновении рецидивов ВВК после проведенного лечения: у 6,2% -рецидивы были связаны с С. не-albicans видом, у 9,4% - со сменой возбудителя. Однако в большинстве случаев (75%) рецидивы ВВК были вызваны видом C.albicans. Прослеживалась связь рецидивирования ВВК с наличием неблагоприятного фона (сопутствующей вирусной инфекции, бактериального вагиноза) - у 12,5% пациенток.

В связи с тем, что маркерами состояния локального иммунитета (по нашим данным), являются уровни цитокинов в вагинальном отделяемом, мы проанализировали изменение этих показателей на фоне применяемых различных методов лечения, сопоставляя их с динамикой клинических проявлений ВВК.

Через 12 месяцев после лечения у пациенток, принимавших флуконазол и итраконазол, достоверных изменений уровней цитокинов не было. У пациенток, получавших сочетанную терапию флуконазолом с локальным применением кетоконазола, было отмечено достоверное снижение содержания в образцах №N-7 и ТЫБ-а. В IV подгруппе женщин, которым был назначен флуконазол в сочетании с генфероном, изменения содержания цитокинов были наиболее значимыми и соответствовали таковым у здоровых женщин (рис. 6).

Следует отметить, что во всех обследованных группах изменения уровней цитокинов были синхронизированы с уменьшением выраженности основных симптомов кандидоза или удлинением сроков ремиссии.

1 группа

2 группа

- здоровые

- больные И - больные

200

§

& 150 8 £

§.100 I

£ 50

3 группа

а - здоровые Ш - больные И - больные

до лечения после лечения

1дА ИЛ-4 ИЛ-5 ИЛ-6 ИЛ-10 ИФН-у ФНО-д (мг/мл)

4 группа

§- 100

|дА ИЛ-4 ИЛ-5 ИЛ-6 ИЛ-10 ИФН-у ФНО-6 (мг/мл)

* - отличие от контрольной группы (р < 0.05) * * - отличие значений до и после лечения (р < 0.05)

Рисунок 6. Содержание цитокинов в вагинальных смывах пациенток с РВВК до и после лечения.

Полученные результаты расширяют современные представления о патогенезе вульвовагинапьного кандидоза и свидетельствуют о том, что сочетанное применение системного антимикотика и локального использования генферона является наиболее эффективным по сравнению с другими изученными нами методами, что можно объяснить способностью интерферона стимулировать фунгицидные свойства фагоцитирующих клеток.

ВЫВОДЫ

1. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз занимает значительное место в структуре ВВК, составляя 17,3%. Заболевание встречается преимущественно у женщин раннего репродуктивного возраста (54,6%), одинаково часто - у городских и сельских жительниц и не зависит от особенностей менструальной и репродуктивной функции женщин (Р>0,05).

2. К факторам риска развития рецидивирующего вульвовагинапьного кандидоза относятся эндокринные заболевания: сахарный диабет (OR 7,7 (3,2-18,3, р < 0,0001), патология щитовидной железы (OR 8,6, (4,3-17,5, р < 0,0001), частые вирусные заболевания (грипп и ОРВИ) (OR 7,9 (3,9-16,4, р < 0,0001 и OR 14,2 (4,4-45,7, р< 0,0001), длительный прием антибиотиков (OR 5,0 (1,5-16,9, р = 0,0001). Клинически значимым является бессистемное применение антимикотиков, и отсутствие адекватной противорецидивной терапии (27,7%).

3. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз характеризуется воспалительными изменениями в органах нижнего отдела половых путей; у 50,6% пациенток морфологически верифицирован хронический цервицит, на фоне которого формируется патология шейки матки в виде: гипер- и паракератоза (17,0%), железисто-фиброзных полипов (6,8%), плоской кондиломы (5,7%), CIN I - у 13,6%, CIN II -3,4%, CIN III - у 1,7% пациенток.

4. Наиболее частым возбудителем . . рецидивирующего вульвовагинапьного кандидоза является вид Candida albicans (88,4%),

34

штаммы которого в 97,7% случаев чувствительны к современным антимикотическим препаратам (итраконазолу, флуконазолу, кетоконазолу и миконазолу). Среди С. не-albicans видов к этим же препаратам чувствительны 38,2% возбудителей. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз протекает преимущественно на фоне вирусной инфекции - у каждой третьей пациентки (37,7%).

5. При исследовании системного иммунитета у пациенток с РВВК не было выявлено статистически достоверных различий в сравнении с контрольной группой. В вагинальном отделяемом отмечено повышение уровней провоспапительных цитокинов IFN-y, THF-a и IL-6 и снижение уровня противовоспалительного цитокина IL-Ю.Степень изменения содержания IFN-y и IL-10 отражает тяжесть течения РВВК: при редких рецидивах соотношение IFN-y/IL-10 не превышает 2,8; при 4 рецидивах в год

- 9,3 ; при 5-8 - 15,0; при 8 и более - свыше 25.

6. Рецидивы ВВК сопровождаются изменениями экспрессии мРНК генов иммунного ответа в клетках вагинального отделяемого: повышением IL1B, IL8, TLR4, CD69 - в 4-5 раз, ILIO, CD45, TLR2 - в 3 раза и снижением IL12A, IL18, G AT A3, RORC2, CD68 в 3-8 раз, по сравнению с контрольной группой, что позволяет использовать данные маркеры для объективной диагностики локальной воспалительной реакции при чувствительности метода 95% и специфичности - 92,5%.

7. Клинико-микробиологическая эффективность 1 этапа этиотропного лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза высока и составляет 95-97% для пациенток всех подгрупп (р>0,05). Частота рецидивов заболевания различается в зависимости от метода терапии и составляет: 18,2% - при применении флуконазола, 11,4% - итраконазола,8,9%

- при сочетанном использовании флуконазола и кетоконазола. Минимальная частота рецидивов - 4,4% отмечена при сочетанной терапии флуконазолом и генфероном (р<0,05).

8. Наиболее значимые изменения показателей локального иммунитета в вагинальном отделяемом пациенток с РВВК в течение 12 месяцев от начала терапии обнаружены при сочетанной терапии флуконазолом и генфероном: достоверное снижение уровней провоспалительных цитокинов IFN-y, THF-a и IL-6 и повышение уровня противовоспалительного цитокина IL-10 (р<0,05).

9. Большинство случаев рецидивирования вульвовагинального кандидоза (75%) ассоциировано с видом C.albicans; у 6,2% женщин - с С. не-albicans видами; у 9,4% - со сменой возбудителя. У 12,5% пациенток отмечена связь рецидивирования вульвовагинального кандидоза с наличием сопутствующей вирусной инфекции. Чувствительность грибов к антимикотическим препаратам in vitro не всегда является предиктором клинической эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с РВВК наряду с классическим микробиологическим методом исследования, включающим микроскопию мазка по Граму и культуральное исследование, необходимо включать в комплекс обследования ПЦР диагностику в режиме реального времени для выявления сопутствующих вирусных и бактериальных инфекций.

2 Необходимо детальное обследование пациенток с применением в соответствии с показаниями различных инструментальных и лабораторных методов диагностики: цитологическое исследование, расширенная кольпоскопия, морфологическое исследование для выявления патологии нижнего отдела половых путей, возникающей на фоне хронического воспаления.

3. Пациенткам с частыми рецидивами ВВК, неэффективностью предшествующей антимикотической терапии, сопутствующей вирусной инфекцией при наличии возможностей следует проводить оценку локального иммунитета, с определением соотношения уровней цитокинов IFN-y/IL-Ю в

36

вагинальном отделяемом. Уровень данного показателя более 9 следует расценивать как неблагоприятный прогностический маркер рецидивирования вульвовагинапьного кандидоза.

4. Пациенткам с высоким риском рецидивироания ВВК (IFN-y/IL-10 > 9) следует включать в схемы лечения помимо системного антимикотического средства препарат интерферона интравагинально: генферон в виде суппозиториев по 1000000ЕД в течение 10 дней на протяжении 3 менструальных циклов. Проведение системной иммуномодулирующей терапии у пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом нецелесообразно.

5. При выявлении C.albicans .вида возбудителя рекомендовано назначение одного из современных системных антимикотиков с последующей противорецидивной терапией по общепринятой схеме. При выявлении С. не-albicans видов следует назначать комбинированную системную и локальную антимикотическую терапию с применением общепринятых препаратов различных фармакологических групп.

6. Определение чувствительности к антимикотическим средствам нецелесообразно ввиду того, что положительный или отрицательный исход лечения РВВК не всегда зависит от чувствительности in vitro.

7. Контроль излеченности после первого этапа терапии рецидивирующего вульвовагинального кандидоза проводится не ранее чем через 14 дней, в дальнейшем - через 2,6,12 месяцев от начала лечения.

8. Критериями излеченности следует считать отсутствие воспалительных изменений со стороны вульвы, влагалища и шейки матки при отрицательных результатах микробиологического исследования (мазков по Граму и культурального исследования), исключающих наличие дрожжевых грибов. Кроме того, объективным критерием излеченности может служить нормализация соотношения про-и противовоспалительных цитокинов (IFN-y/IL-10)< 2,8.

9. Диагностику и лечение РВВК целесообразно проводить в соответствии с разработанным и представленным ниже алгоритмом.

Алгоритм ведения пациенток с РВВК

Гмешиячккий осмотр, мкроеквия мажа по Граиу, юс« шпшпп мзе,№>{от,ПЦР » ршмершькот вр«мекв Расширенны (шмшп : Цгалогачмш исследаши

{¡§|ВИ «гажгауюшей баккркальиойямрусш шфкцш)

Оценка жвдиии 1Ц/ФЯ, ИИ/1Ц& ТШ4/ШАЗ 1 г

____. ! Нетлшзльной I 1 Лоияймиемшимм реакция | Пряцельвая коки «й» шки (йомкаимям)

Окимшсмммиклш Стшиымишмши

ймияелммешшш вдотииетмтм

.кцмМяяи. •• ивдетйшмтрфером

Йшрь три 16,12 иеш|»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вагинальный кандидоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы терапии // Контрацепция и здоровье женщины. - 2002. - №1. - С. 3-8.

2. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Эффективность применения препарата Флюкостат в лечении больных с вагинальным кандидозом // Вестник последипломного медицинского образования. -2002. - С. 15-16.

3. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Назарова Н.М. Острый вульвовагинальный кандидоз. Опыт применения препарата «Дифлазон» // Гинекология. - 2003. - Т. 5, - №5. - С. 189-190.

4. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Применение натамицина (пимафуцина) в терапии смешанной вагинальной инфекции у женщин в I триместре беременности // Проблемы медицинской микологии. - 2003. - Т.5, - №2. - С. 55.

5. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Орунгал в лечении вульвовагинального кандидоза: опыт применения // Человек и лекарство: материалы XI Российского национального конгресса. - М., 2004. - С. 309-310.

6. Эффективность препарата «Флуконазол» («Дифлазон») у больных с острым вульвовагинальным кандидозом / В.Н. Прилепская, В.И. Кулаков, Г.Р. Байрамова, Н.М. Назарова // Акушерство и гинекология. - 2004. -№2 - С. 58-60.

7. Байрамова Г.Р. Патология шейки матки у женщин с рецидивирующим течением кандидоза гениталий // Генитальные инфекции и патология шейки матки. Клинические лекции / Под ред. Прилепской В.Н., Рудаковой Е.Б. - Омск: ИПЦОм ГМА, 2004. - С. 195-199.

8. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Эффективность и приемлемость препарата «Микогал» в лечении вульвовагинального кандидоза // Гинекология. -2004. - Т. 6, - №5. - С. 280-281.

9. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз в практике акушера-гинеколога // Гинекология. -2004. - Т. 6, - №2. - С. 59-60.

39

10. Байрамова Г.Р., Назарова Н.М. Опыт применения препарата «Дифлазон» (флуконазол) у больных с острым вульвовагинальным кандидозом // Гинекология. - 2004. - Приложение. - С. 20-22.

11. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз // Consilium Medicum. -2004. - Т. 6, - №7. - С. 479-481.

12. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Состояние шейки матки у больных с вульвовагинальным кандидозом // Генитальные инфекции и патология шейки матки: материалы Российского конгресса. - М., 2004. - С. 40.

13. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Эффективность применения комбинированного метода лечения при смешанной хламидийно-кандидозной инфекции // Генитальные инфекции и патология шейки матки: материалы Российского конгресса. - М., 2004. - С. 72.

14. Байрамова Г.Р. Современные подходы к терапии вульвовагинального кандидоза // Гинекология. - 2005. - Т. 7, №3. - С. 164-166.

15. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Гинекология. - 2005. - №3. - С. 49-56.

16. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Экзо- и эндоцервициты. Возможности терапии // Гинекология. -2005. - №2. - С. 47-50.

17. Вульвовагинальный кандидоз: этиология, патогенез, принципы терапии (Пособие для врачей) / Н.В. Кунгуров, В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, Н.М. Герасимова. - М., 2005. - 24 с.

18. Для тех, кто лечит урогенитальные инфекции у женщин / В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова, Г.Р. Байрамова, П.Р. Абакарова, О.В. Быковская //Гинекология. - 2005. - №6. - С. 63.

19. Байрамова Г.Р. Диагностика и лечение экзо- и эндоцервицитов // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской. - 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С. 201-212.

20. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагиниты. Кандидозный вульвовагинит // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской. - 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С. 283-293.

21. «Ливарол» в терапии острого вульвовагинального кандидоза / В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // Проблемы медицинской микологии. - 2006. - Т. 8, №2. - С. 78-79.

22. Эффективность применения итраконазола в лечении вульвовагинального кандидоза /В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // Фарматека. - 2006. - №10 (125). - С. 63-66.

23. Клинико-микробиологическая эффективность терапии острого вульвовагинального кандидоза препаратом «Ливарол» / В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева, П.Р. Абакарова // Мать и дитя: материалы 8-го Российского научного форума. - М., 2006. - С. 489-490.

24. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз -современные пути решения проблемы // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4, №9. - С. 33-36.

25. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., Байрамова Г.Р. Эффективность применения перпарата «Гинофорт» в лечении вульвовагинального кандидоза // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С. 17-18

26. Эффективность, ливарола (кетоконазола) в терапии острого вульвовагинального кандидоза / В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // Акушерство и гинекология. - 2007. - №3. -С. 67-71.

27. Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз - современный взгляд на проблему // Гинекология. -2007. - Экстравыпуск. - С. 12-14.

28. Оценка эффективности и безопасности длительной терапии хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза препаратом «ливарол» в сочетании с однократным приемом препарата «дифлюкан» / В.Н.

41

Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // Успехи медицинской микологии. - 2007. - Т.Х. - Гл. 7. - С. 201-204.

29. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р.,. Быковская О.В. Вульвовагинальный кандидоз. Результаты применения препарата «Ирунин» // Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике: материалы Российской научно-практической конференции. - М., 2007. - С. 65.

30. Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и патология шейки матки // Гинекология. -2007. -Т. 9,№1.- С.26-28.

31. Байрамова Г.Р., Муравьева В.В., Абакарова П.Р. Эффективность и приемлемость препарата Микосист у пациенток с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом // Человек и лекарство: материалы XIV Российского национального конгресса. - М., 2007. - С. 929.

32. Байрамова Г.Р. Вульвагинальный кандидоз. Рациональная фармакотерапия // Клиническая гинекология. Избранные лекции / Под ред.

B.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - С. 34-37.

33. Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: этиопатогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - Т. 6, № 3. -

C. 82-86.

34. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: Возможности терапии / В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева, П.Р. Абакарова, JI.B. Кречетова, М.М. Зиганшина // Гинекология. - 2007. - № 3. - С. 4-7.

35. Эффективность и приемлемость комбинированной терапии хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза /В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева, Т.Т. Тагиева //Акушерство и гинекология.-2007. - №6- С. 53-55.

36. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Быковская О.В. Вульвовагинальный кандидоз. Результаты применения препарата «Ирунин» // Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике: материалы Российской научно-практической конференции. - М., 2007. - С.65.

37. Байрамова Г.Р. Современный взгляд клинициста на проблему генитапьных инфекций // Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее: материалы международной научно-практической конференции. М., 2008. - С. 6-7.

38. Байрамова Г.Р. Современный взгляд на проблему хронического рецидивирующего вульвовагинапьного кандидоза // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 4 - С. 52-56.

39. Сравнительная оценка эффективности и переносимости препаратов, содержащих в своем составе флуконазол (Микофлюкан и Дифлюкан) при лечении хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза /

B.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // Гинекология. - 2008. - Т. 10, № 4. - С. 21 - 24.

40. Терапия рецидивирующего ВВК препаратами, содержащими флуконазол / В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева//Врач.-2008.-№ 11.- С. 38-41.

41. Байрамова Г.Р. Иронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: принципы диагностики и возможности терапии // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 6 - С. 64-66.

42. Эпидемиологический анализ факторов риска возникновения хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза / В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья: сб. науч. трудов всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. -

C. 336.

43. Эффективность Итраконазола при лечении хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза / В.Н. Прилепская, A.C.

43

Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // Проблемы медицинской микологии. - 2009. - Т. 11, № 2. - С. 105-106.

44. Генитальный кандидоз в структуре оппортунистических инфекций влагалища. Принципы лабораторной диагностики и значение мониторинга чувствительности грибов к антимикотикам /A.C. Анкирская, В.В. Муравьева, Т.Г. Миронова, Т.Е. Королева, JI.A. Любасовская, Т.Э. Карапетян, Г.Р. Байрамова // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 5 - С. 31-37.

45. Эффективность применения препарата Кандид при вульвовагинапьном кандидозе / В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник, Т.Э. Карапетян, Г.Р. Байрамова // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии,- 2009. -№ 5. - С. 30-35.

46. Оценка эффективности клотримазола при лечении острого вульвовагинального кандидоза в зависимости от дозы и схемы терапии / В.Н. Прилепская, A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2010. - С. 204. .

47. Оценка эффективности и безопасности применения клотримазола в терапии неосложненного вульвовагинального кандидоза / В.Н. Прилепская,

A.C. Анкирская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // Человек и лекарство: материалы XVII Российского национального конгресса. - М., 2010. - С. 226.

48. Локальная экспрессия мРНК генов цитокинов у женщин с хроническим вульвовагинальным кандидозом / Г.Р. Байрамова, О.С. Непша, О.В, Бурменская, С.М. Муллабаева, А.Е. Донников, Д.Ю. Трофимов // Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия: материалы III междисциплинарной научно-практической конференции. - М., 2010. - С. 15.

49. Патология шейки матки, ассоциированная с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий / Г.Р. Байрамова,

B.Н. Прилепская, В.В. Муравьева, Л.С. Ежова // Новые технологии в

диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXIII международного конгресса с курсом эндоскопии. - М., 2010. - С. 228.

50. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз клиника, диагностика, принципы терапии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 80 с.

51. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов у женщин с хроническим рецидивирующим вульвовагинапьным кандидозом / Д.Ю. Трофимов, О.В. Бурменская, Г.Р. Байрамова, О.С. Непша, С.М. Муллабаева, А.Н. Екимов, А.Е. Донников // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С. 531-532.

52. Состояние локального иммунитета при хроническом рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе / О.В. Бурменская, Г.Р. Байрамова, О.С. Непша, Д.Ю. Трофимов, С.М. Муллабаева, А.Е. Донников, А.Н. Екимов // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 1. - С. 52 - 56.

53. Особенности биоценоза влагалища у женщин с нормальным и промежуточным типом мазка по результатам полимеразной цепной реакции в режиме реального времени / Л.В. Тумбинская, Е.С. Ворошилова, А.Е. Донников, Е.Э. Плотко, Г.Р. Байрамова // Акушерство и гинекология. -2011. - № 1.-С. 66-70.

54. Байрамова Г.Р., Донников А.Е., Муравьева В.В. Эффективность применения индуктора интерферона в комплексном лечении хронического рецидивирующего вульвовагинального кндидоза // Человек и лекарство: материалы XVII Российского национального конгресса. - М., 2011. - С. 251.

55. Байрамова Г.Р., Костава М.Н. Оценка эффективности и приемлемости комбинированной терапии неспецифического вагинита и цервицита // Гинекология. - 2011. - Т. 10, № 4. - С. 21 - 24.

56. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты .// Гинекология. - 2011. - Т. 13. - С. 47.

57. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при неспецифическом вагините и

45

бактериальном вагинозе /Г.Т. Сухих, Д.Ю. Трофимов, О.В. Бурменская, Г.Р. Байрамова, О.С. Непша, А.Е. Донников, Э.Р. Дуринян, A.M. Бирюкова // Акушерство и гинекология. - 2011. - №7 (2). - С.33-38.

58. Цитокиновый профиль иммунокомпетентных клеток влагалища при хроническом рецидивирующем кандидозе / О.В. Бурменская, Г.Р. Байрамова, О.С. Непша, А.Е. Донников // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 3 (81). - С. 44-49.

59. Mass-spectrometry analysis VS classical methods for identification of Clinically relevant Yeast /А. Ankirskaya, T. Priputnevich, V. Muravjeva, M. Zavjalova, L. Lubasovskaya, G. Bairamova // 12th IUSTI World Congress: Abstract book (02-05 November, 2011). - New Delhi, India, 2011 - P. 147.

60. Эффективность и приемлемость лечения вульвовагинального кандидоза Фентиконазолом (Ломексин) / Е.А. Межевитинова, В.Н. Прилепская, П.Р. Абакарова, Г.Р. Байрамова, Е.В. Иванова // Мать и дитя: материалы XIII Всероссийского научного форума. - М., 2012.

61. Сравнительное изучение- видового . .спектра лактобацилл, выделенных у здоровых женщин репродуктивного возраста и новорожденных детей для создания нового пробиотического препарата / В.М. Абрамов, B.C. Хлебников, Г.Р. Байрамова, В.Н. Прилепская, А.А Евсеев, И.В. Косарев, В.К. Сакулин, Н.Л. Куликова, Р.Н. Василенко, В.Г. Мельников, Г.Т. Сухих II Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2012. - С. 289.

62. Современные возможности эффективного лечения острого вульвовагинального кандидоза / П.Р. Абакарова, В.Н. Прилепская, Е.А, Межевитинова, Г.Р. Байрамова, Е.В. Иванова // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 7. - С. 84-86.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВК - вульвовагинальный кандидоз ВПГ - вирус простого герпеса ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ИФА - иммуноферментный анализ КЛДФ - каноническая линейная дискриминантная функция ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОТ-ПЦР - полимеразно-цепная реакция методом обратной транскрипции

OUI - отношение шансов

ПВИ - папилломавирусная инфекция

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

РВВК - рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

РНК - рибонуклеиновая кислота

IL (ИЛ) - интерлейкин • ■

IFN (interferon)- ИФН (интерферон)

CD - кластер дифференцировки

CIN (cervical intraepithelial neoplasia) - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

FOXP3 (fork head box РЗ) — Т-клеточный транскрипционный фактор IgA - иммуноглобулин А

GATA (binding protein) - Т-клеточный транскрипционный фактор GNLY (granulysin) - гранулизин

LIF (leukemia inhibitory factor) — фактор ингибирующий лейкемию RORC2 (retinoic acid-related orphan receptor variant 2 - Т-клеточный транскрипционный фактор

TBX21 (T-box 21) - Т-клеточный транскрипционный фактор TGF (transforming growth factor) - трансформирующий фактор роста TLR (toll-like receptor) - толл-лайк рецепторы TNF (tumor necrosis factor) - фактор некроза опухоли

Подписано в печать: 15.01.2013 Объем: 2,0 п.л. Тираж: 120 экз. Заказ № 131 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru