Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища и шейки матки во время беременности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища и шейки матки во время беременности
4857635
рукописи
Белова
Анастасия Владимировна
ГЕНИТАЛЬНЫЕ МИКОПЛАЗМЫ В СТРУКТУРЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
14.01.01.- акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 3 ОКТ 2011
МОСКВА 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Никонов Андрей Павлович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович Доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательски' институт акушерства и гинекологии
// // */(/
Защита диссертации состоится « __» 2011 года в 'У часов н
заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ГОУ ВПО Первы" Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке / Первого Московско] государственного медицинского университета имени ЧД-М.Сеченова (117998 Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
/ / - '
Автореферат разослан « / » ^_2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Вульвовагинальная и цервикальная инфекция остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. При ее наличии повышается вероятность невынашивания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток являются резервуаром большого количества различных потенциально опасных микроорганизмов [Анкирская А. С. и др., 2001; Асцатурова О. Р., 1998]. Патогенетическое значение некоторых из них изучено уже достаточно хорошо, например, Streptococcus agalactiae или анаэробных ассоциаций при бактериальном вагинозе [Beregon М. G. et al., 2000; Eschenbach D. A. et al., 1995; Никонов А. П. и др., 2006], роль других возбудителей пока не столь очевидна. В последнее время особый интерес представляют генитальные микоплазмы, которые, по данным эпидемиологических исследований часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: Ureaplasma spp.-40-80%, М. hominis- 5-49%, М. genitalium-0,7-1 % [Бенькович А. С. и др., 2009; Jensen J. S., 2006; Ken В. Waites et al., 2005]. Однако истинное этиологическое значение этих микроорганизмов в развитии неблагоприятных исходов беременности и родов остается неопределенным до настоящего времени. Ряд авторов полагают, что генитальные микоплазмы при определенных условиях могут быть причастны к таким осложнениям беременности и родов, как преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит [Coldenberg R. L. et al., 2008; Witt А., 2005]. Другие исследователи высказывают абсолютно противоположное мнение, утверждая, что данные микроорганизмы являются не более чем комменсалами и не оказывают никакого неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и послеродового периода [Escenbach D. А., 1993; Kirchnera L. et al., 2007.; Labbe А. С. et al., 2002].
Основная проблема заключается в том, что исследования, посвященные этой теме, в подавляющем большинстве случаев основываются на анализе небольших групп пациенток, имеют ретроспективный характер, а главное не учитывай возможного патогенетического значения других условно-патогенннь микроорганизмов, присутствующих в нижних отделах генитального тракта беременных [Coldenberg R. L. et al., 2008; Helmerb H.G. et al., 2007; Witt A., 2005] Выделение же генитальных микоплазм в монокультуре (а именно это являете залогом объективности сделанных выводов) представляет значительны сложности, так как резко повышаются требования к объему проводимог исследования, а соответственно и финансовые затраты.
В связи с вышесказанным, важным звеном в профилактике перечисленны осложнений беременности, родов и послеродового периода, прежде всего является своевременная, доступная и патогенетически обоснованная диагностик вульвовагинитов и бессимптомного бактериального носигельства различнь условно-патогенных микроорганизмов во влагалище у беременных. Однако н практике многие аспекты этой проблемы остаются нерешенными вплоть д настоящего времени. Таким образом, успешное разрешение многих проблем связанных с генитальной инфекцией при беременности, представляет реальну возможность улучшения качества оказания медицинской помощи беременным сокращения числа осложнений со стороны матери, плода и новорожденного.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка рациональны патогенетически обоснованных подходов к диагностике и лечени вульвовагинальной и цервикальной инфекции, в том числе генитальнь микоплазм во время беременности.
Задачи исследования
1. Провести скрининговое обследование беременных во II и Ш триместрах на наличие клинически выраженных и бессимптомно протекающих форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции.
2. Определить частоту обнаружения генитальных микоплазм (М. genitalium, М. hominis, U. parvum, U. urealyticum) в нижних отделах генитального тракта.
3. В ходе проспективного исследования установить распространенность и характер осложнений беременности, родов и послеродового периода, ассоциированных с наличием вульвовагинальной и цервикальной инфекции, в том числе и микоплазменной.
4. Выявить частоту вертикальной передачи M.genitalium, M.hominis, U. parvum,U.urealyticum и особенности течения раннего неонатального периода у инфицированных новорожденных.
5. На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики вульвовагинальной и цервикальной инфекции у беременных.
Научная новизна
В результате значительного по объему (677 пациенток) проспективного мультифакторного исследования проведено скрининговое комплексное клинико-лабораторное обследование беременных во II и Ш триместрах на вульвовагинальную и цервикальную инфекцию, включая облигатные патогены (Trichomonas vaginalis, Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), а так же всевозможные условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и др.), по результатам которого впервые определена распространенность генитальных микоплазм как моноинфекции в популяции беременных женщин. На основании анализа осложнений беременности, родов и послеродового периода доказано влияние вульвовагинальной и цервикальной инфекции, независимо от наличия или
отсутствия клинических проявлений, на частоту угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, преждевременного излитая околоплодных вод, травм мягких родовых путей и послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. В отношении генитальных микоплазм по результатам исследования не установлено наличие статистически значимой ассоциации носительства данных микроорганизмов в нижних отделах генитального тракта беременных с развитием угрозы прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода, синдрома задержки роста плода, преждевременного излитая околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела (менее 2500 г), травм мягких родовых путей, послеродового эндометрита и раневой инфекции.
Выявлена частота интранатальной передачи генитальных микоплазм, а также характер распространенности клинических проявлений инфекции у новорожденных. Динамическое наблюдение за течением раннего неонатального периода установило отсутствие взаимосвязи между колонизацией родовых путей матери генитальными микоплазмами и частотой перинатальной инфекционной заболеваемости.
Скрининговое обследование беременных на генитальные микоплазмы оценено как нецелесообразное.
Практическая значимость
В результате исследования определена необходимость проведения в широкой клинической практике бактериологического и молекулярно-биологического скрининга беременных на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции. Для этой цели разработан единый диагностический алгоритм обследования беременных. Принципиальным при этом является комплексное применение клинических методов обследования пациенток и лабораторных методов исследования, которые доступны в амбулаторных условиях, технически просты и экономически выгодны. Наиболее достоверным и
информативным методом диагностики вульвовагинальной инфекции является бактериологический метод, а цервикальной инфекции - молекулярно-биологический метод исследования. Наименее информативным методом оказалось микроскопическое исследование влагалищных мазков по Граму, общая эффективность - составила менее 80%.
Установлена нецелесообразность рутинного скрининга беременных на генитальные микоплазмы и специфической терапии пациенток с подтвержденной колонизацией родовых путей U. parvum, U. urealyticum, М. hominis ввиду неподтверждённой этиологической роли этих микроорганизмов в развитии осложнений матери и плода.
Внедрение результатов исследования в практику
Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры «Разработка и внедрение современных технологий для профилактики, диагностики и лечения различных нарушений репродуктивного здоровья женщин» 01.200.11045. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику акушерских отделений Клиники акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации используются при обучении студентов, студентов и клинических ординаторов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 11-ом ежегодном международном конгрессе «Инфекции, передаваемые половым путем» (Кейптаун, ЮАР, 2009), на 25-ом ежегодном международном Конгрессе гильдии по контролю заболеваний, передаваемых половым путем (Грузия, 2010), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика» (Москва, 2010), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2011). Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и
гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 30 марта 2011 года.
Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрение в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерства и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2,4 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК России.
Структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах компьютерного текста, содержи 22 таблицы, 4 рисунка. Список литературы включает 154 источника: 7 отечественных и 147 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту 1. У подавляющего большинства женщин в Ш триместре беременности в нижних отделах генитального тракта (влагалище и шейка матки) определяется значительное количество различных условно-патогенных микроорганизмов.
2. Вульвовагинальная и цервикальная инфекция, в независимости от наличия или отсутствия клинических проявлений, является важным фактором в возникновении таких серьезных осложнений беременности, как угроза прерывания беременности, преждевременных родов, преждевременного излитая околоплодных вод, разрывов мягких родовых путей, послеродового эндометрита и раневой инфекции.
3. Генитальные микоплазмы, часто обнаруживаются во влагалище и цервикальном канале в Ш триместре беременности, однако существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода они очевидно не имеют независимо от степени колонизации ими нижнего отдела генитального тракта.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Базами для проведения исследования являлись:
• Отбор пациенток проводился в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
• Микроскопическое и бактериологическое исследования препаратов выполняли в микробиологической лаборатории научно-исследовательского центра Первого МГМУ им. И.М.Сеченова;
• Молекулярно-биологические исследования проводились в Центре молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.
Клиническая характеристика пациенток и ход исследования
Для решения поставленных задач было проведено скрининговое обследование на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции 677 пациенток на сроке беременности 24-40 недель, наблюдавшихся в клинике акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с февраля 2008 года по май 2010 года.
Впоследствии 65 пациенток по разным причинам выбыли из исследования. 612 - были родоразрешены. У последних оценивалось течение беременности, родов, послеродового периода, в частности: частота преждевременных родов, преждевременного излитая околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (< 2500 г), родового травматизма матери, а также случаи проявления послеродовых гнойно-септических осложнений и инфекционно - воспалительная заболеваемость в раннем неонатальном периоде у новорожденных.
Клиническо-лабораторное наблюдение за течением беременности, родов послеродового периода у 612 родоразрешенных пациенток, прошедш* скриниговое обследование на наличие вульвовагинальной и цервикально" инфекции, послужило основанием для разделения этих беременных на 2 основны группы:
• I группу составили 115 пациенток с нормальным состояние влагалищной флоры (присутствие во влагалище только ЬасЮЬасШи врр.) и исключенной специфической инфекцией (контрольная группа).
• во П группу были включены 497 пациенток с наличием во влагалище цервикальном канале различных условно-патогеннь микроорганизмов, включая генитальные микоплазмы, дрожжеподобные грибы в различных титрах. В данной групп выделены две подгруппы: 129 беременных с клинически* проявлениями вульвовагинальной и цервикальной инфекци (ВВИиЦИ) и 368 - с бессимптомным бактериальным
кандидоносительством (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, C. albicans, Bacteroides spp. и др.) (ББиКН).
• отдельно была выделена группа, которую составили 271 обследованная женщина с носительством генитальных микоплазм в нижних отделах генитального тракта; в группе выделены 2 подгруппы: 66 пациенток с выявленными генитальными микоплазмами в виде моноинфекции и 205 - с сочетанием микоплазм с другими условно-патогенными микроорганизмами (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, C. albicans, Bacteroides spp. и др.)
Методы исследования
В ходе исследования проводили: анализ анамнестических данных, клиническую оценку характера цервикального и вагинального отделяемого и состояния слизистой вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки, микроскопическое исследование влагалищных и цервикальных мазков по Граму, бактериологическое исследование с количественным определением аэробных и анаэробных микроорганизмов содержимого заднего свода влагалища (для транспортировки использовалась среда Эймс, посев выполняли на наборе стандартных питательных сред Acumedia Manufacturers, Inc., (США); идентификацию выделенных микрорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора «Vitek» или диско-диффузионным методом на чашках (среда Миллер-Хитон)) и молекулярно-биологическое исследование (PCR - real time) материала из цервикального канала и заднего свода влагалища на наличие М. genitalium, M.hominis, U. urealyticum, U. parvum, T. vaginalis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis (для данного метода использовали ПЦР тест системы: «АмплиСенс® N.gonorrhoeae/C.trachomatis/ M.genitalium/T.vaginalis МУЛЬТИПРАЙМ-FL» и «АмплиСенс® U. parvum /U.urealyticum/ M.hominis -МУЛЬТИПРАЙМ-FL» с гибридизационно - флуоресцентной детекцией в формате реального времени производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора
на приборе Rotor-Gene 6000 (Corbett Research, Австрия) согласно инструкции производителя). Кроме того, осуществляли клинико-лабораторное наблюдение за течением раннего неонатального периода у всех детей, рожденных от обследованных матерей.
Полученные числовые результаты обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с помощью программ "Ехсе11-7.0" и "Statistica" (США).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Согласно данным скринигового исследования, следует, прежде всего, отметить высокую распространенность генитальной инфекции у беременных.
Так согласно полученным результатам лишь у 126 беременных (18,6%) в нижних отделах генитального тракта были выявлены только Lactobacillus spp. в титре >10б КОЕ/мл. У остальных 551 пациенток (81,4%) во влагалище и цервикальном канале помимо лактобактерий присутствовали различные формы условно-патогенных микроорганизмов (рис.1). Всего было выделено 35 видов
условно-патогенных микроорганизмов (табл. 1).
£ .
только Lactobacillus spp.
ассоциации условно
патогенных
микроорганизмов
Рис. 1 Микроценоз нижнего отдела генитального тракта у беременных.
Таблица 1
Видовой состав микроорганизмов, выделенных из влагалища беременной женщин.
Бессимптомное бактериальное и кандидоносительство Бактериальный вагиноз Кандидозный вульвовагинит
Bacillus cereus Atopobium vaginae Candida albicans
Corynebabacterium spp. Bacteroides spp. Candida glabrata
Entorococcus aerogenes Brevibacterium spp. Candida crusei
Entorococcus faecalis Gardnerella vaginalis
Eschericia coli Klebsiella spp.
Klebsiella pneumonia Mobiluncus spp.
Moraxella spp. Peptostreptococcus spp.
Proteus mirabilis Prevotella spp.
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas spp.
Staphylococcus aureus Velionella spp.
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus hominis
Staphylococcus kloosil
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactiae
Streptococcus viridans
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Ureaplasma parvum
Candida albicans
Из них бессимптомное бактериальное носительство (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., генитальные микоплазмы и др. в титрах 102 -108 КОЕ/мл) и кандидоносительство (С. albicans в титрах 102-106 КОЕ/мл) выявлено у 402 пациенток (59,4%). В 149 случаях (22%) отмечены различные клинико-лабораторные проявления вульвовагинальной и цервикальной инфекции (бактериальный вагиноз-10,5%, кандидозный вульвовагинит-10,3%, хламидийный цервицит-1,2%) (рис. 2).
18,6% Lactobacillus
Рис.2 Микроценоз нижнего отдела генитального тракта у беременных.
В то же время необходимо отметить, что такие абсолютные патогены ка гонококки и трихомонады не были выявлены ни у одной из обследованны пациенток.
Генитальные микоплазмы выявлены у 300 пациенток, что составило 44,3%. В| подавляющем большинстве при этом обнаруживались и. рагуит-40,2%, и. игеа1уйсит-7,1%, М. Ьопшш-4,6%. М^епкаНит встречалась лишь в 0,6% случае (это было всего у 5 пациенток из 677). В 37 случаях (12,3%) у одной и той ж пациентки обнаруживались сразу несколько видов генитальных микоплазм.. Следует отметить, что у подавляющего большинства беременных генитальны
10,5% Аэробво-анаэробиые
(бактериальный вагине»)
Бессимптомное бактериальное
и кандидо носительство
trachomatis
103% Candida
spp. (кандидозный вульвовагинит)
микоплазмы в нижних отделах генитального тракта сочетались с другими условно-патогенными микроорганизмами, причем у 43 пациенток (18,9%) данные бактерии обнаруживались на фоне наличия бактериального вагиноза, у 31 беременной (13,6%) - на фоне кандидозного вульвовагинита; и у 154 пациенток, что составило 67,5% случаев, генитальные микоплазмы входили в состав микробных ассоциаций при бессимптомном бактериальном и кандидоносительстве, и только в 72 случаях (10,6%) данные бактерии были выделены в виде монокультуры или в сочетании только с Lactobacillus spp. (рис.3).
i Генитальные микоплазмы монокультура
- Генитальные
м икоплазмы+бактернальный ваги н оз
s Генитальные миконлазмы+кандидозный вульвовагиннт
V Генитальные мвкоплазмы+бессимтомное 7 бактериальное носительство
Рис. 3 Генитальные микоплазмы в составе микроценоза влагалища обследованных беременных
Выделение генитальных микоплазм в монокультуре является ключевым моментом в определении истинного этиологического значения этих микроорганизмов в неблагоприятных исходах беременности.
При анализе течения беременности у пациенток, прошедших скрининговое обследование выявлено увеличение частоты преждевременных родов и преждевременного излитая околоплодных вод в 4-6 раз у беременных с наличием
генитальной инфекции, причем это касалось как клинически выраженных форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции, так и бессимптомного бактериального и кандидоносительства. В то же время частота таких осложнений беременности как хроническая внутриутробная гипоксия и синдром задержки роста плода была практически одинаковой в изучаемых группах.
Наиболее частыми осложнениями в родах у обследованных пациенток явились травмы мягких родовых путей, которые возникали в 2 раза чаще у пациенток с клинически выраженными формами генитальной инфекции, причем преимущественно за счет пациенток с кандидозным вульвовагинитом -17,1%. В послеродовом периоде у родильниц с клиническими проявлениями вульвовагинальной инфекции и бессимптомным бактериальным и кандидоносительством в 5-7 раз увеличивалась частота послеродового эндометрита и раневой инфекции, что полностью согласуется с ранее опубликованными данными (табл. 2).
Таблица 2.
Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода у обследованных пациенток
Осложнения I групп* Только ЬасМюсШиз ярр. N=115 11 группа N=497
ВВИиЦИ N=129 ББиКН N=368
Угроза преждевременных родов 6(5,2%) 17(13,8%)* 24(6,52%)
Хроническая внутриутробная гипоксия плода 5(4,3%) 9(7%) 12(3,3%)
Синдром задержки роста плода 3(2,6%) 5(3,9%) 16(4,4%)
Преждевременные роды 1(0,9%) 7(5,4%)* 23(5,7%)*
Преждевременное излитие околоплодных вод 9(7,8%) 35(27,1%)** 46(12,5%)
Угроза разрыва промежности 15(13%) 30(23,3%)* 67(18,2%)
Разрыв стенок влагалища 9(7,8%) 22(17,1%)* 13(3,5%)
Разрыв промежности 1(0,9%) 9(7%)* 8(2,2%)
Послеродовый эндометрит +раневая инфекция 1(0,9%) 8(6,2%)* 15(4,1%)
*-Х2>3,8;р <0,05, **-у/>6,5;р <0,01
По полученным нами данным носительство гениальных микоплазм (U. parvum, U. urealyticum, М. hominis) в монокультуре в родовых путях матери не оказывает существенного влияние на частоту таких акушерских осложнений, как хроническая внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки роста плода, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, травмы мягких родовых путей, послеродовый эндометрит и раневая инфекция (табл.3). Так же следует обратить внимание на го, что высокая степень колонизации (> 104ГЭ/мл) генитальными микоплазмами (U. parvum, U. urealyticum, М. hominis) нижних отделов генитального тракта не имеет существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов и послеродового периода (табл. 4). Однако следует особо отметить, что характер влияния M.genitalium на течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода статистически достоверно пока не определено, в виду ее очень низкой распространенности - 0,6% (всего 5 случаев из 677). Хотя в этих выявленных случаях никакой патологии со стороны матери и/или плода не обнаружено.
Таблица 3.
Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода у обследованных пациенток
Осложневня I группа Только Lactobacillus spp. N=115 Генотальные мнкоплазмы монокультура N=66
Угроза преждевременных родов 6(5,2%) 4(6,1%)
Хроническая внутриутробная гипоксия плода 5(4,3%) 1(1.5%)
Синдром задержки роста плода 3(2,6%) 1(1,5%)
Преждевременные роды 1(0,9%) 2(3%)
Преждевременное излитие околоплодных вод 9(7,8%) 4(6,1%)
Новорожденные с массой тела <2500г 3(2,6%) 0
Угроза разрыва промежности 15(13%) 10(15,1%)
Разрыв стенок влагалища 9(7,8%) 1(1,5%)
Разрыв промежности 1(0,9%) 0
Осложнения в послеродовом периоде (эндометрит и раневая инфекция) 1(0,9%) 2(3%)
Таблица 4.
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток в зависимости от концентрации генитальных микоплазм во влагалище
и шейке матки.
Исход беременности, состояние новорожденных Генитальные микоплазмы (U. parvum, U. urealyticum, М. hominis)
<104ГЭ/мл N=65 >10 ГЭ/мл N=206
Преждевременные роды 6,2% (4/65) 6,8% (14/206)
Преждевременное излитие околоплодных вод 15,4% (10/65) 13,5% (28/206)
Осложнения в послеродовом периоде (эндометрит и раневая инфекция) 3,1% (2/65) 5,8% (12/206)
Вес новорожденных менее 2500 г 7,6% (5/66) 7,6% (16/208)
Недоношенные новорожденные 6,1% (4/66) 7,2% (15/208)
Пневмония в раннем неонатальном периоде 1,5% (1/66) 1,9%(4/208)
Вертикальная передача' 2,6% (2/76)*1 10,2 % (21/205)*'
Преждевременные роды 6,2% (4/65) 6,8% (14/206)
Преждевременное излитие околоплодных вод 15,4% (10/65) 13,5% (28/206)
Осложнения в послеродовом периоде (эндометрит и раневая инфекция) 3,1% (2/65) 5,8% (12/206)
*-Х2>3,8;р <0,05
1 расчёт производился в зависимости от количества выявленных генитальных микоплазм у обследованных пациенток.
В данном исследовании была проведена оценка вертикальной передачи генитальных микоплазм от матери к новорожденному, которая основывалась на скрининговом молекулярно-биологическом (PCR-real time) исследовании соскобов из зева новорожденных от матерей с подтвержденной лабораторными методами микоплазменной инфекцией во время данной беременности. Частота внутриутробного инфицирования генитальными микоплазмами составила - 8,8%: U. parvum - 7,3%, U. urealyticum - 1,5%, случаев вертикальной передачи М. hominis и М. genitalium не отмечено. Причем инфицирование новорожденных наблюдается в 4 раза чаще у пациенток с высокой степенью колонизации данными микроорганизмами (>104ГЭ/мл) нижнего отдела генитального тракта (табл.4). Однако достоверной причинно-следственной связи между носительством
генитальных микоплазм у новорожденных и повышенным риском развития инфекционно-воспалительных заболеваний перинатального периода не выявлено независимо от их количественного титра (табл.4).
С целью поиска наиболее эффективных, экономически выгодных и патогенетически обоснованных методов диагностики наиболее распространенных форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции проведено сравнительное изучение эффективности различных клинико-лабораторных методов обследования. По полученным результатам наиболее эффективным и информативным методом диагностики вульвовагинальной инфекции является культуральный метод, а цервикальной инфекции молекулярно-биологический (PCR-real time) метод исследования. Наименее информативным -микроскопическое исследование влагалищных мазков по Граму, эффективность метода составила менее 80%. Однако, проведенный в ходе исследования сравнительный анализ различных клинических и лабораторных тестов диагностики вульвовагинальной и цервикальной показал, что ни один из них в отдельности не может быть абсолютно достоверным в диагностики вульвовагинальной и цервикальной инфекции.
Поэтому в настоящих условиях для скрининга вульвовагинальной и цервикальной инфекции целесообразно сочетанное применение ряда диагностических тестов в виде алгоритма обследования беременных (рис. 3). В него входят анализ анамнестических данных, оценка характера вагинального, цервикального отделяемого и состояния слизистой оболочки вульвы, влагалища и области наружного зева. На следующих этапах проводят ПЦР исследование соскоба цервикального канала на N. gonorrhoeae,С. trachomatis и ПЦР исследование соскоба заднего свода влагалища на Т. vaginalis, а так же культуральное исследование вагинального отделяемого с количественным определением анаэробных и аэробных микроорганизмов. Данный алгоритм является оптимальным для скринингового исследования наиболее распространенных форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции.
Этапы обследования • Анализ анамнестических данных • Оценка характера вагинального отделяемого и эндоцервикального секрета и состояния слизистой оболочки влагалища и области наружного зева.
• ПЦР исследование соскоба цервикального канала на Neisseria gonorrhoeae,С. Trachomatis • ПЦР исследование соскоба заднего свода влагалища на Trichomonas vaginalis • Бактериологическое исследование вагинального отделяемого
Рис. 3 Алгоритм скринингового обследования беременных на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции.
Заканчивая подведение основных итогов проведенного исследования, следует отметить, что вульвовагинальная и цервикальная инфекция, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, является важным фактором в возникновении таких серьезных осложнений, как угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременного излитая околоплодных вод, преждевременных родов, разрывов мягких родовых путей, послеродового эндометрита и раневой инфекции.
В отношении носительства генитальных микоплазм, можно предположить, что хотя они часто обнаруживаются во влагалище и цервикальном канале в Ш триместре беременности, однако существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов, послеродового периода и раннего неонатального периода они очевидно не имеют независимо от степени колонизации ими нижнего отдела генитального тракта.
Выводы.
1. Проведенное скрининговое обследование 677 пациенток выявило высокую распространенность генитальной инфекции у беременных -81,4%. Чаще всего при этом обнаруживается бессимптомное
бактериальное и кандидоносительство - 59,4%. Клинические проявления инфекции встречаются значительно реже - 22%: бактериальный вагиноз -10,5% и кандидозный вульвовагинит - 10,3%, хламидийный цервицит -1,2%. Lactobacillus spp. в монокультуре выявлены только у 18,6% беременных женщин;
2. Генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта у беременных представлены достаточно широко - в 44,3% случаев: U. parvum-40,2%, U. urealyticum-7,1%, М. hominis-4,6%, M.genitalium-0,6%. Причем у подавляющего большинства беременных генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта сочетаются с другими условно-патогенными микроорганизмами. И только в 10,6% случаев они выделяютя в виде монокультуры;
3. Для беременных с вульвовагинальной и цервикальной инфекцией характерно значительное возрастание риска ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода:
• в 6 раз увеличивается частота преждевременных родов, в 2-4 раза - частота преждевременного излития околоплодных вод;
• в 2 раза возрастает риск травмы мягких родовых путей, причем преимущественно за счет пациенток с кандидозным вульвовагинитом;
• в послеродовом периоде в 5-7 раз увеличивалась частота послеродового эндометрита и раневой инфекции.
Причем указанные осложнения примерно с равной частотой отмечаются как у пациенток с клиническими выраженными формами генитальной инфекции, так и при бессимптомном бактериальном носительстве;
4. Носительство генитальных микоплазм (U. parvum, U. urealyticum, М. hominis) в монокультуре в родовых путях матери не оказывает существенного влияние на частоту таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плод, синдром задержки роста плода, преждевременное излитие
околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела (менее 2500г), травмы мягких родовых путей, послеродовый эндометрит и раневая инфекция;
5. Высокая степень колонизации (>104ГЭ/мл) генитальными микоплазмами (U. parvum, U. urealyticum, М. hominis) нижних отделов генитального тракта не имеет существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов и послеродового периода;
6. Характер влияния M.genitalium на течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода статистически достоверно пока не определен, в виду ее очень низкой распространенности - 0,6%. Однако в выявленных 5 случаях никакой патологии со стороны матери и/или плода не обнаружено;
7. Частота внутриутробного инфицирования генитальными микоплазмами составила - 8,8%: U. parvum - 7,3%, U. urealyticum - 1,5%, случаев вертикальной передачи М. hominis и М. genitalium не отмечено. Причем инфицирование новорожденных наблюдается в 4 раза чаще у пациенток с высокой степенью колонизации данными микроорганизмами (>104ГЭ/мл) нижнего отдела генитального тракта. Достоверной причинно-следственной связи между носительством генитальных микоплазм у новорожденных и повышенным риском развития инфекционно-воспалительных заболеваний перинатального периода не выявлено независимо от их количественного титра;
8. Наиболее достоверным и информативным методом диагностики вульвовагинальной инфекции является бактериологический метод, а цервикальной инфекции - молекулярно-биологический (PCR-real time) метод исследования. Наименее информативным методом оказалось микроскопическое исследование влагалищных мазков по Граму. Выявлено снижение чувствительности и специфичности данной методики
по сравнению с культуральным методом, общая эффективность -
составила менее 80%.
Практические рекомендации. Учитывая широкое распространение клинически выраженных форм вульвовагинитов и цервицитов у беременных, а также связанное с ним большое количество возможных осложнений, как у матери, так и у ребенка, рекомендуется проведение скрининга беременных на наличие инфекции нижних отделов генитального тракта. Бессимптомное бактериальное носительство различных условно-патогенных микроорганизмов во влагалище является значительным фактором риска инфекционной патологии у матери и плода, что обуславливает необходимость диагностики и своевременной терапии этой патологии у беременных.
С целью выявления различных форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции рекомендуется алгоритм скринингового обследования, в основе которого лежит комплексное применение клинических методов обследования (анализ анамнестических данных, оценка характера вагинального, цервикального отделяемого и состояние слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки) и новых лабораторных методик (культурального метода и молекулярного-биологического метода). Это позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить различные формы вульвовагинальной и цервикальной инфекции, с установлением этиологического фактора, а также бессимптомного бактериального носительства условно-патогенных микроорганизмов в родовых путях матери.
На основании полученных результатов об отсутствии этиологической роли U. parvum, U. urealyticum, М. hominis в развитии осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода независимо от степени колонизации, скрининг на наличие
данных мнкрорганизмов и проведение специфической антибактериальной терапии во время беременности являются неоправданными.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
А. В. Белова Роль генитальных микоплазм в развитии осложнений беременности и раннего неонатального периода //Материалы Ш Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии».- Москва 2009 - Периодическое учебное издание РГМУ «Лечебное дело» 2009 - С. 85.
А. П. Никонов, А. В. Белова, О. Р. Асцатурова и др. Генитальны микоплазмы в структуре оппортунистические инфекций влагалищ и шейки матки у беременных // Вопросы акушерства, гинекологи перинатологии. - 2009 - Т. 9. - № 5. - С. 5 - 9.
Иванова Т. А, Гущин А. Е., А. В. Белова и др. Ассоциация генитальнь микоплазм (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasm hominis) с развитием осложнений в родах и раннем неонатально периоде // Сборник трудов VII Всероссийской научно-практическо конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010». - Москва, 2010. -Том 3 - С. 335 - 338.
Иванова Т. А, Гущин А. Е., А. В. Белова и др. Оценка влияш генитальных микоплазм (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis) на состояние биоценоза влагалища беременнь женщин // Сборник трудов VII Всероссийской научно-практическо" конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2010». - Москва, 2010. -Том 3 - С. 209 - 212.
Иванова Т. А, Гущин А. Е., А. В. Белова и др. Ассоциация генитальнь микоплазм (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasm hominis) с клиническими признаками воспаления во влагалищ беременных женщин // Сборник трудов VII Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010». -Москва, 2010. -Том 3 - С. 212 - 215.
6. Т. Ivanova, A. Gushin, A. Belova et al. Genital mycoplasmas: Impact on neonatal pathology // 25th IUSTI Europe conference 2010 Georgia. Programme and Abstract book, 1(8). - P. 24.
7. A. Gushin, O. Shipulina, A. Belova et al.Evaluation of Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae role in vaginal microflora alteration in pregnant women by real-time PCR //11th IUSTI World congress. Congress abstracts. 2009 Cape Town South Africa - P.81.
8. A. Gushin, A. Belova, O. Astsaturova et al. The probability of vertical transmission of genital mycoplasmas (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium) and their role in neonatal pathology development //11th IUSTI World congress. Congress abstracts. 2009 Cape Town South Africa - P.81- 82.
9. А. В. Белова, Никонов А. П. и др. Генитальные микоплазмы (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum) в составе оппортунистических инфекций влагалища и цервикального канала, их роль в развитии осложнений беременности и раннего неонатального периода. // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика-новые горизонты» -Москва, 2010. - С. 39- 40.
10. А. В. Белова, А. П. Никонов, О. Р. Асцатурова и др. Ассоциация генитальных микоплазм с развитием осложнений в родах и раннем неонатальном периоде // Новая аптека. - 2010. - № 12. - С. 52 - 54.
11. А. В. Белова, Иванова Т. А. Роль генитальных микоплазм в развитии осложнений беременности и раннего неонатального периода. // Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» - Москва, 2010. - С. 16 - 17.
12. Иванова Т. А., Гущин А. Е., А. В. Белова и др. Частота вертикальной передачи генитальных микоплазм (Ureaplasma parvum,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,Mycoplasma genitalium) и и роль в развитии осложнений раннего неонатального периода. / Материалы П Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционны болезням - Москва, 2010. Инфекционные болезни - 2010 - Т. 8. приложение 1- С. 125.
Подписано в печать: 25.05.11
Объем: 1,5 усл.пл. Тираж: 100 экз. Заказ № 857 Отпечатано в типографии «Фан» Г. Москва, Цветной Бульвар, 25, стр.2
Оглавление диссертации Белова, Анастасия Владимировна :: 2011 :: Москва
Введение.
Глава 1. Микоплазменная инфекция и беременность обзор литературы).
1.1 .Биология генитальных микоплазм.
1.2 Лабораторная диагностика.
1.3.Эпидемиология.
1.4.Генитальные микоплазмы и воспалительные заболевания урогенитального тракта у женщин.
1.5.Влияние генитальных микоплазм на исход беременности.
1.6.Инфекционные осложнения в послеродовом периоде.
1.7.Низкий вес новорожденных, легочная патология у детей.
1.8.Особенности лечения микоплазменной инфекции.
Глава 2.Клиническая характеристика пациентов и методов исследования
2.1.Общая клиническая характеристика беременных, прошедших скрининговое обследование на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции.
2.2.Методы исследования.
Глава 3.Результаты исследования.
3.1.Результаты скринингового обследования.
3.1.1.Частота распространения вульвовагинальной и цервикальной инфекции во II и III триместрах беременности
3.1.2.Клинико-лабораторная характеристика вульвовагинальной, цервикальной инфекции и бессимптомного бактериального и кандидоносительства.
3.1.3.Сравнительный анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода у обследованных пациенток.
3.1.4.Клиническая характеристика состояния новорожденных
3.1.5. Сравнительный анализ осложнений беременности, родов, послеродового периода и перинатальных осложнений у обследованных пациенток в зависимости от степени колонизации родовых путей матери генитальными микоплазмами (и. рагуит,
U. urealyticum, М. hominis).
Глава 4. Обсуждение результатов исследования.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Белова, Анастасия Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы.
Вульвовагинальная и цервикальная инфекция остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. При ее наличии повышается вероятность невынашивания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом, периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток являются резервуаром большого количества различных потенциально опасных микроорганизмов (1,2). Патогенетическое значение некоторых из них изучено уже достаточно хорошо, например, Streptococcus agalactiae или анаэробных ассоциаций при бактериальном- вагинозе (19,42,64,124), роль других возбудителей пока не столь очевидна. В последнее время особый интерес представляют генитальные микоплазмы, которые, по данным эпидемиологических исследований часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: Ureaplasma spp.-40-80%, М. hominis- 5-49%, М. genitalium-0,7-1 % (4,70,78). Однако истинное этиологическое значение этих микроорганизмов в развитии неблагоприятных исходов беременности и родов остается неопределенным до настоящего времени.
Ряд авторов полагают, что генитальные микоплазмы при определенных условиях могут быть причастны к таким осложнениям беременности и родов, как преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит (34,153). Другие исследователи высказывают абсолютно противоположное мнение, утверждая, что данные микроорганизмы являются не более чем комменсалами и не оказывают никакого неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и послеродового периода (41,55,80,86).
Существует таюке мнение, что определяющую роль в патогенезе неблагоприятного воздействия генитальных микоплазм на мать, плод и новорожденного играет не столько сам факт обнаружения данных микроорганизмов в половых путях матери, сколько степень их колонизации. То есть, чем выше концентрация генитальных микоплазм, тем чаще наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит, увеличивается частота вертикальной передачи инфекции. Условным количественным значением, предполагающим развитие указанных осложнений, принято считать превышение концентрации — 104 КОЕ/мл (4,116).
Однако основная проблема заключается в том, что исследования, посвященные этой теме, в подавляющем большинстве случаев основываются на анализе небольших групп пациенток, имеют ретроспективный характер, а главное не учитывают возможного патогенетического значения других условно-патогеннных микроорганизмов, присутствующих в нижних отделах генитального тракта у беременных (34,80,153). Выделение же генитальных микоплазм в монокультуре (а именно это является залогом объективности сделанных выводов) представляет значительные сложности, так как резко повышаются требования к объему проводимого исследования, а соответственно и возрастают финансовые затраты.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования явилась разработка рациональных патогенетически обоснованных подходов к диагностике и лечению вульвовагинальной и цервикальной инфекции, в том числе генитальных микоплазм.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
1. Провести скрининговое обследование беременных во II и III триместрах на наличие клинически выраженных и бессимптомно протекающих форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции.
2. Определить частоту обнаружения генитальных микоплазм (М. genitalium, М. hominis, U. parvum, U. urealyticum) в нижних отделах генитального тракта.
3. В ходе проспективного исследования установить распространенность и характер осложнений* беременности, родов и послеродового периода, ассоциированных с наличием вульвовагинальной и цервикальной инфекции, в том числе и микоп л азменной.
4. Выявить частоту вертикальной передачи М. genitalium, М. hominis, U. parvum, U. urealyticum и особенности течения раннего неонатального периода у инфицированных новорожденных.
5. На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики вульвовагинальной и цервикальной инфекции у беременных.
Научная новизна.
В результате значительного по объему (677 пациенток) проспективного мультифакторного исследования впервые проведено скрининговое комплексное клинико-лабораторное обследование беременных во II и III триместрах на вульвовагинальную и цервикальную инфекцию, включая облигатные патогены (Trichomonas vaginalis, Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), а так же всевозможные условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и др.), по результатам которого впервые определена распространенность генитальных микоплазм как моноинфекции в популяции беременных женщин.
На основании анализа осложнений беременности, родов и послеродового периода доказано влияние вульвовагинальной и цервикальной инфекции, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, на частоту угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, преждевременного излитая околоплодных вод, травм мягких родовых путей и послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. В отношении генитальных микоплазм по результатам исследования не установлено наличие статистически значимой ассоциации носительства данных микроорганизмов в нижних отделах генитального тракта беременных с развитием угрозы прерывания беременности, хронической внутриутробной-гипоксии плода, синдрома задержки роста плода, преждевременного излитая околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела (менее 2500 г), травм мягких родовых путей, послеродового эндометрита и раневой инфекции.
Выявлена частота интранатальной передачи генитальных микоплазм, а также характер распространенности клинических проявлений инфекции у новорожденных. Динамическое наблюдение за течением раннего неонатального периода установило отсутствие взаимосвязи между колонизацией родовых путей матери генитальными микоплазмами и частотой перинатальной инфекционной заболеваемости.
Скрининговое обследование беременных на генитальные микоплазмы оценено как нецелесообразное.
Практическая значимость. В результате исследования определена необходимость проведения в широкой клинической практике бактериологического и молекулярно-биологического скрининга беременных на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции. Для этой цели разработан единый диагностический алгоритм обследования беременных. Принципиальным при этом является комплексное применение клинических методов обследования пациенток и лабораторных методов исследования, которые доступны в амбулаторных условиях, технически просты и экономически выгодны. Наиболее достоверным и информативным методом диагностики вульвовагинальной инфекции является бактериологический метод, а цервикальной инфекции - молекулярно-биологический метод исследования. Наименее информативным методом оказалось микроскопическое исследование влагалищных мазков по Граму, общая эффективность - составила менее 80%.
Установлена нецелесообразность рутинного скрининга беременных на генитальные микоплазмы и специфической терапии пациенток с подтвержденной колонизацией родовых путей U. parvum, U. urealyticum, М. hominis ввиду неподтверждённой этиологической роли этих микроорганизмов в развитии осложнений матери и плода.
Ми ко плазменная инфекция и беременность (обзор литературы).
В последнее десятилетие проблема, генитальной инфекции находится в центре внимания многих исследователей и практикующих врачей. Очевидно, что наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, осложнений раннего неонатального периода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток являются резервуаром большого количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов. Патогенетическое значение некоторых из них изучено уже достаточно хорошо, например, Streptococcus agalactiae или анаэробных ассоциаций при бактериальном вагинозе (19,42,64,124), роль других возбудителей пока не столь очевидна. В этом отношении особый интерес представляют генитальные микоплазмы. Прежде всего, это обусловлено их высокой распространенностью в нижних отделах генитального тракта у женщин репродуктивного возраста: Ureaplasma spp.-40-80%, М. hominis- 549%, М. genitalium-0,7-1 % (4,70,78). Однако истинное этиологическое значение этих микроорганизмов в развитии неблагоприятных исходов беременности и родов остается неопределенным до настоящего времени. Лабораторные данные о выделении генитальных микоплазм зачастую служат единственным основанием для того, чтобы считать микоплазмы ответственными за возникновение заболеваний нижнего отдела генитального« тракта и проводить лечение антибиотиками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища и шейки матки во время беременности"
Выводы.
1. Проведенное скрининговое обследование 677 пациенток выявило высокую распространенность генитальной инфекции у беременных — 81,4%. Чаще всего при этом обнаруживается бессимптомное бактериальное и кандидоносительство — 59,4%. Клинические проявления инфекции встречаются значительно реже - 22%: бактериальный вагиноз - 10,5% и кандидозный вульвовагинит - 10,3%, хламидийный цервицит -1,2%. Lactobacillus spp. в монокультуре выявлены только у 18,6% беременных женщин;
2. Генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта у беременных представлены достаточно широко' - в 44,3% случаев: U. parvum-40,2%, U. urealyticum-7,1%, М. hominis-4,6%, M.genitalium-0,6%. Причем у подавляющего большинства беременных генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта сочетаются с другими условно-патогенными микроорганизмами. И только в 10,6% случаев они выделяютя в виде монокультуры;
3. Для беременных с вульвовагинальной и цервикальной инфекцией характерно значительное возрастание риска ряда' осложнений беременности, родов и послеродового периода:
• в 6 раз увеличивается частота преждевременных родов, в 2-4 раза — частота преждевременного излития околоплодных вод;
• в 2 раза возрастает риск травмы мягких родовых путей, причем преимущественно за счет пациенток с кандидозным вульвовагинитом;
• в послеродовом, периоде в 5-7 раз увеличивалась частота послеродового эндометрита и раневой инфекции.
Причем указанные осложнения« примерно с равной частотой отмечаются как у пациенток с клиническими выраженными формами генитальной инфекции, так и при бессимптомном бактериальном носительстве;
4. Носительство генитальных микоплазм (U. parvum, U. urealyticum, М. hominis) в монокультуре в родовых путях матери не оказывает существенного влияние на частоту таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плод, синдром задержки роста плода, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела (менее 2500г), травмы мягких родовых путей, послеродовый эндометрит и раневая инфекция;
5. Высокая степень колонизации (> 104ГЭ/мл) генитальными микоплазмами (U. parvum, U. urealyticum, М. hominis) нижних отделов генитального тракта не имеет существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов и послеродового периода;
6. Характер влияния M.genitalium на течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода статистически достоверно пока не определен, в виду ее очень низкой распространенности - 0,6%. Однако в выявленных 5 случаях никакой патологии со стороны матери и/или-плода не обнаружено;
7. Частота внутриутробного инфицирования' генитальными микоплазмами составила - 8,8%: U. parvum - 7,3%, U. urealyticum -1,5%, случаев вертикальной передачи М. hominis и М. genitalium не отмечено. Причем инфицирование новорожденных наблюдается в 4 раза чаще у пациенток с высокой степенью колонизации данными микроорганизмами (>104ГЭ/мл) нижнего отдела генитального тракта. Достоверной причинно-следственной связи между носительством генитальных микоплазм у новорожденных и повышенным риском развития инфекционно-воспалительных заболеваний перинатального периода не выявлено независимо от их количественного титра;
8. Наиболее достоверным и информативным методом диагностики вульвовагинальной инфекции является бактериологический метод, а цервикальной инфекции - молекулярно-биологический (PCR-real time) метод исследования. Наименее информативным методом оказалось микроскопическое исследование влагалищных мазков по Граму. Выявлено снижение чувствительности и специфичности данной методики по сравнению с культуральным методом, общая эффективность - составила менее 80%.
Практические рекомендации.
1. Учитывая широкое распространение клинически выраженных форм вульвовагинитов "и цервицитов у беременных, а также связанное с ним большое количество возможных осложнений, как у матери, так и у ребенка, рекомендуется проведение скрининга беременных на наличие инфекции нижних отделов генитального тракта.
2. Бессимптомное бактериальное носительство различных условно-патогенных микроорганизмов во влагалище является значительным фактором риска инфекционной патологии у матери и плода, что обуславливает необходимость диагностики и своевременной терапии этой патологии у беременных.
3. С целью выявления различных форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции рекомендуется алгоритм скринингового обследования, в основе которого лежит комплексное применение клинических методов обследования (анализ анамнестических данных, оценка характера вагинального, цервикального отделяемого и состояние слизистой оболочки влагалища и. влагалищной части шейки матки) и новых лабораторных методик (культурального метода и молекулярного-биологического метода). Это позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить различные формы вульвовагинальной и цервикальной инфекции, с установлением этиологического фактора, а также бессимптомного бактериального носительства условно-патогенных микроорганизмов в родовых путях матери.
4. На основании полученных результатов об отсутствии этиологической роли U. parvum, U. urealyticum, М. hominis в развитии осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода независимо от степени колонизации, скрининг на наличие данных микрорганизмов и проведение специфической антибактериальной терапии во время беременности являются неоправданными.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Белова, Анастасия Владимировна
1. Анкирская А. С., Муравьева В. В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища.// Клиническая микробиология и антимикробная терапия. — 2001. -№ 2. Том 3. - С. 170-194.
2. Асцатурова О. Р. Диагностика и лечение вульвовагинальной и хламидийной инфекции в III триместре беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. - 1998- С.21.
3. Башмакова М. А., Савичева А. М. Генитальные микоплазмы и микоплазменные инфекции.// Урогенитальные инфекции. 2006. - №2-Том 4.-С.24-30.
4. Бенькович А. С., Шипицына Е. В., Савичева А. М. и др. Инфекция, вызванная M.genitalium: клиника, диагностика, лечение.//Гинекология-2009. -№11.- ТомЗ.-С. 4-9.
5. Лаврова Д. Б., Гасанова Т. А. и соавт. Частота распространения, диагностика и клиническое течение микоплазмозов у новорожденных. Тез.Докл. Саратов 2000. - С.98-100.
6. Никонов А. П., Асцатурова О. Р., Чилова Р. А., Ищенко А. И., Рафальский В. В. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия: Пособие для врачей. — Москва.- 2006.-С.42
7. Скрипкин Ю.К., Богуш П.Г. Диагностика микоуреаплазмозов и хламидийной инфекции в условиях московского кожно-венерологического клинического диспансера. // Клиническая дерматология и венерология 2005- № 3- С. 87-93.
8. Сухорукова М. В.// Ureaplasma Urealyticum: клиническое значение при урогенитальных инфекциях, подходы к диагностике и терапии. Consilium Med. -2009-№11-Том7-С. 42 45.
9. Abele-Horn M., Peters J., Genzel-Boroviczney O. et al. Vaginal Ureaplasma urealyticum colonization: influence on pregnancy outcome and neonatal morbity. //Infection 1997, 25(5)286-291.
10. Abele-Horn M., O. Genzel-Boroviezeny, T. Uhlig, A. Zimmermann, J. Peters and M. Scholz 1998. Ureaplasma urealyticum colonization and bronchpulmonary dysplasia: a compararive prospective multicenter study. // Eur J. Pediatr.157:1004-10011.
11. Alfa M.J., Embree J.E., Degagne P., Olson N., Lertzman J., Macdonald K.S., Macdonald N.T., Hall P.F., Transmission of Ureaplasma urealyticum from mothers to full' and preterm infants // Pediatr. Infect Dis, J. 1995 14(5):341-5.
12. Alfa M.J., Embree J.E., Degagne P., Olson N., Lertzman J., Macdonald K.S., Macdonald N.T., Hall P.F.1995. Transmission of Ureaplasma urealyticum from mothers to full and preterm infants. //Pediatr Infect Dis J. 14(5):341-5.
13. Baier R.J., J. Loggias, and T. L. Kroger. 2003. Failure of erythromycin to eliminate airway colonization with Ureaplasma urealyticum in very low birth weight infants. // BMC Pediatr. 3:10.
14. Beregon M. G., Danbing K., Menard C. et al. Rapid detection of group B streptococci in pregnant women at delivery. // N. Eng. J. Med. 2000; 343(3): 175 -179.
15. Bowman E. D., A. Dharmalingam, W. Q. Fan 1998. Impact of erythromycin on respiratory colonization of Ureaplasma ureafyticum and, development of chronic lung diseases in extremely low births weights infants. // Pediatr. infect. Dis. J. 17:615-620.
16. Buckshee K, Gupta U. Mycoplasma infection in obstetrics and gynecology. // Proceedings of the All India Symposium of Mycoplasma Disease. New Delhi: AIIMS, 1982:48-54.
17. Cassell G. H., K. B, Wastes and D. T. Grouse. 2001. Mycoplasmal infections, p. 733-767. In J. S. Remington and J. O. Klein (ed.). // Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 5th ed. W.B. Saunders Co., inc. Philadelphia, Pa.
18. Cassell G.H., K.B. Waites, H.L. Watson, D.T. Crouse and R. Harasawa, Ureaplasma urealyticum intrauterine infection: role in prematurity and disease in newborns. // Clin Microbiol Rev 6 (1993), pp. 69-87.
19. Cassell G. H, K. B. Waites, R. S. Gibbs and J. K. Davis. 1986. Role of Ureaplasma ureafyticum in amnionitis. // Pediatr. Infect. Dis. 5.S:247-S252.
20. Chaim. W., S., Horowitz J> B., David F. I., R. Evbison and M\ Major 2003. Ureaplasma urealyticum in the development of postpartum endometritis, liar. .1. // Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 109:145- 148.
21. Chua K. I., Y. F. Ngeow, C. T. Lira and J. K. Chye. 1999. Colonization and transmission of Ureaplasma ureafyticum and Mycoplasma hominis from mothers to full and preterm babies by normal vaginal delivery. // Med. J. Malaysia 54:242-246.
22. Cohen C. R., Manchart L. E., Bukusi A. S. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis. // Lancet 2002; 359:765766.
23. Coldenberg R. L., Andrews W. W., Goepfert A. R. et al. // Am. J. Obstetr. Gynecol. 2008. - Vol. 198, №1. - P. 1 - 3.
24. Crouse I. T., G. T. Odrezin, G. R. Gutter, J. M. Reese, W. F Hamriek, K. B Waites and G. H. Cassell. 1993. Radiographic changes associated with tracheal isolation of Ureaplasma urealyticum from neonates. // Clin. Infect. Dis. (Suppl. 1):S122-S130.
25. Cultrera R., S. Seraceni, R. Germani and C. Contini. Molecular evidence of Ureaplasma urealyticum and Ureaplasma parvum colonization in preterm infants during respiratory distress syndrome // BMC Infectious Diseases, vol. 6, article 166, 2006.
26. Dallo S.F., Baseman J.B. Intracellular DNA replication and long-term survival of pathogenic mycoplasmas. // Microbiol*Pathol 2000; 29:301-9.
27. De Silva N. S. and P. A. Quihn. 1991. Localization of endogenous activity of phospholipases A and C in Ureaplasma urealyticum. // J. Clin. Microbiol. 29:1498-1503.
28. Donders G.G.,Van Bulek B., Caudron J., Londers L., Vereechen A., Spitz B. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2000. № 183(2). P. 431437.
29. Escenbach D. A.1993. Ureaplasma urealyticum and premature birth. // Clin. Infect. Dis. Vol. 17, Suppl. 1. P. 100 -106.
30. Eschenbach D. A., Gravett M. G., Chen K. C. et al. 1984. Bacterial vaginosis during pregnancy: an association with prematurity andpostpartum complications // Scand. J. Urol. Nephrol. 86 (supplement). — P.213 222.
31. Eschenbach D. A., Nugent R. P., Rao A. V. et al. 1991.A randomize placebo-controlled trial of erythromycin for the treatment of Ureaplasma urealyticum to prevent premature delivery. // Am. J. Obstet. Gynecol.l64:734.
32. Fernald G.W., Collier A.M., Clyde W.A.J. Respiratory infections due to Mycoplasma pneumoniae in infants and children. // Pediatrics 1975; 55:327-35.
33. Foulon V. V., A. Naessens, M. Dewaele, S. Lauwers and J. J. Amy. 1986. Chronic Ureaplasma urealyticum arnnionitis associated with abrupt io placentae. Obstet. Gynecol. 68:280-282.
34. Foy H. M, G. E. Kenny, E. M. Levinsohn and J. T. Grayston. 1970. Acquisition of mvcoplasmata and T-strains during infancy. // J Infect. Dis. 121:579-587.
35. Foy H., G. Kenny and E. Bor et al., Prevalence of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum (T-strains) in urine of adolescents. // J Clin Microbiol 2 (1975), pp. 226-230. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (3).
36. Furmed P. M., G. Rappazzo, M. P. Musumarra, G. Tempera and L. S. Roccasalva. 2000. Genetic basis of natural resistance to erythromycin in Mycoplasma hominis. // J. Antlmicrob. Chemother. 45:547-548.
37. Glass J. L., E. J. Lefkowitz, J. S. Glass and G. H. Cassell. 2000. The complete sequence of the mucosal pathogen Ureaplasma urealyticum. // Nature 407:757-762.
38. Coldenberg R. L., Andrews W. W., Goepfert A. R. et al. The Alabama Preyerm Study: umbilical cord blood Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis cultures in very preterm newborns infants.// Am. J. Obstetr. Gynecol. 2008. - Vol. 198, №1. - P. 1 - 3.
39. Goncalves L F., T. Chaivmrapongsa, and: R. Romero. 2003. Intrauterine infection and prematurity. // Merit. Retard. Dev. Disabif. Res. Rev. 8:3-13.
40. Gravett M. G., Escenbach D. A. Possible role of Ureaplasma urealyticum in preterm premature rupture of fetal1 membranes. // Pediatr. Infect. Dis. -1986.- Vol. 5; Suppl; 6. P. 253 -257.
41. Gray D. J., H. B. Robinson, J. Malone and R. B. Thomson 1992. Adverse outcome in pregnancy following amniotic fluid isolation of Ureaplasma urealyiicum. // Prenat. Diagn. 12:111-117.
42. Haminerschlag M.R., S. Alpert and I. Rosner et al., Microbiology of the vagina in children: Normal and potentially pathogenic organisms, Pediatrics 62 (1978), pp. 57-62. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (39).
43. Haminersehlag M. R., B. Doraiswamy, P. Cox, M. Curnmings and W. M. McCormack. 1987. Colonization of sexually abdused children with genital mycoplasmas. Sex. transm. Dis. 14:23-25.
44. Harrison H.R., Cervical colonization with Ureaplasma urealyticum and pregnancy outcome: prospective studies.// Pediatr Infect Dis 5 (supplement 6) (1986), pp. 266-269.
45. Heikkinen T., K. Laine, P.J. Neuvonen and U. Ekblad The transplacental transfer of the macrolide antibiotics erythromycin, roxithromycin and azithromycin // Br J Obstet Gynaecol. 107 (2000), pp. 770-775.
46. Henrich B., R. C. Feldmann and U. Hadding. 1993. Cytoadhesins of Mycoplasma hominis. // Infect. Immun. 61:2945-2951.
47. Hiller S. L., Nuget R. P., Eschenbach D. A. et al for. the Vaginal Infection and Prematurity Study Group. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birt-weight infant. // N. Engl. J: Med. 1995; 333: 1737-1742.
48. Horner P.J., Gilroy C.B., Thomas B.J. et al. Association of Mycoplasma genitalium with acute nongonococcal urethritis. // Lancet 1993; 342:582-5.
49. Horowitz, S., D. Landau, E. S. Sliinweii, E. Zmora and K. Dagarn 1992 Respiratory tract colonization with Ureaplasma urealyticum and bronchopulmonary dysplasia in neonates in southern Israel. // Pediatr. Infect. Dis. J. 11:847-851.
50. Jensen J. S. Mycoplasma genitalium infecnion. // Dan. Med. Bull. 2006; 53(1): 1-27.
51. Jensen J. S., Blom J., Lind K. Intracellular location of Mycoplasma genitalium in cultured Vero cells as demonstrated by electron microscopy // Int J Exp Pathol 1994;75:91-8.
52. Jones D.M. and B.M. Tobin Isolation of mycoplasmas and other organisms from the placenta after caesarean section // J Med Microbiol 2 (1969), pp. 347-352. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (1)
53. Jonsson B., M. Rylander and G. Faxelius. 1998. Ureaplasma urealyticum, erythromycin and respiratory morbidity in high-risk preterm neonates. // Acta Paediatr. 87:1079-1084:
54. Joste N. E., Kundsin R. B. and D. R. Genest. 1994 Histology and Ureaplasma urealyticum culture in 63 cases of first trimester abortion // Am J Cli Pathol 102:729-732.
55. Kataoka S., T. Yamada, K. Chou et al. Association between preterm birth and vaginal colonization by mycoplasmas in early pregnancy // Journal of Clinical Microbiology, vol. 44, no.l, pp. 51-55, 2006.
56. Keelan J.A., M. Blumenstein and RJ. Helliwell et al., Cytokines, prostaglandins and parturition a review // Placenta 24 (Supplement A) (2003), pp. 33-46.84
57. Ken B. Waites, Brenda Katz and Robert I. Schelonka. Mycoplasmas and Ureaplasmas as Neonatal Pathogens // Clin. Microb. Rev. J. 2005; 18: 757 -789.
58. Kenyon S., M. Boulvain, and J. Neilson, (2003) Antibiotics for preterm rupture of membranes // Cochrane Database Syst Rev (2) CD001058.29
59. Klein U. I. and R. S. Gibbs. 2004. Use of microbial cultures and antibiotics in the prevention of infection associated preterm' birth. Am. J. Obstet. Gynecol. 190:1493-1502.
60. Kong F., Ma L., James J., Gordon S., Gilbert G.L. Species identification and subtyping of Ureaplasma urealyticum using PCR — based assay // J. Clin. Microbiol. 2000. № 38(3). P. 1175-1179.
61. Kundsin R.B., S.G. Shirley, R.R. Monson, C. Yeh, S.A. Biano and W.D. Colhorn. Association of Ureaplasma urealyticum in the placenta with perinatal mortality // N Engl J Med 310 (1984), pp. 941-945. View Record in Scopus I Cited By in Scopus (36).
62. Kurki»T., A. Sivonen and O.V. Renkonen et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome // Obstet Gynecol 80 (1992), pp. 173— 177. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (163).
63. Labbé A.C., Frost E., Deslandes S., Mendonça A.P., Alves A.C., Pépin J. 2002. Mycoplasma genitalium is not associated with adverse outcomes of pregnancy in Guinea-Bissau // Sex. Transm.Infect.78:289-291.
64. Lee Y.H., W.M. McCormack and S.M. Marcy et al., The genital mycoplasmas: their role in disorders of reproduction and in pediatric infections // Pediatr Clin North Am 21 (1974), pp. 457-466. View Record in Scopus I Cited By in Scopus (2).
65. Lidbrink P. Mycoplasma genitalium infection: a newly discovered STI Conference 22-23 April 2004 in Saint-Petersburg // Журнал акушерства и женских болезней. 2004 (апрель). Т. 8. С. 102-104.
66. Ligon J. and G. E. Kenny. 1991. Virulence of ureaplasmal urease for mice. // Infect. Immun. 59:1170-1171.
67. Lind K, Lindhard В., Schütten B.H. et al. Serological cross-reactions between Mycoplasma genitalium and Mycoplasma pneumoniae. // J Clin Microbiol 1984; 20:1036-43.
68. Lind К., Kristensen С. К. Significance of antibodies to Mycoplasma genitalium in salpingitis. // Eur J Clin Microbiol 1987;6:205-207.
69. Lo S.C., Hayes M.M., Kotani H. et al. Adhesion onto and invasion into mammalian cells by Mycoplasma penetrans: a newly isolated mycoplasma from patients with AIDS. // Mod Pathol 1993; 6:276-80.
70. Lo S.C., Hayes M.M., Tully J.G. etial. Mycoplasma penetrans sp.nov., from the urogenital tract of patients with AIDS. // Int J Syst Bacterid 1992; 42:357-64.
71. Lo S.C., Shih J.W., Newton P.B. et al. Virus-like infectious agent (VIM) is a novel pathogenic mycoplasma: Mycoplasma incognitos. // Am f Trop Med Hyg 1989;41:586-600.
72. Lo S.C., Shih J.W., Yang N.Y. et al. A novel virus-like infectious agents in patients with AIDS. // Am. J Trop MedHyg 1989; 40:213-26.
73. Luki N. ,Lebel P., Boucher M. et al Comparison of polymerase chain reaction assay with culture for detection of genital mycoplasmas in perinatal infection. // Eur. J. Clin Microbiol infect Dis 1998; 17:255-263.
74. Lyon A. J., J. McColm, L. Middlemis, S. Fergnsson, N. Mcintosh and P. W. Ross. 1998. Randomised trial of erythromycin on the development of chronic lung disease in preterm infants. // Arch. Dis, Child. Fetal Neonatal Ed. 78: F10-14.
75. Manchart L. E., Critchlow C. W., Holmes K. K. Mucopurulent cervicitis and Mycoplasma genitalium, J Inf Dis 2003; 187: 650-657.
76. Mardh P. A. and L. Westrom Tubal and cervical cultures in acute salpingitis with special reference to Mycoplasma hominis and T-strain mycoplasmas // Br J Vener Dis 46 (1970), pp. 179-186. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (23)
77. Mazor M., Chaim W., Horowitz S. et al. 1993 Successful treatment of preterm labor by eradication of the Ureaplasma urealyticum with erythromycin. // Arc. Gynaecol.Obstet. 253:215-218.
78. Mernaugh G.R., Dallo S.F., Holt S.C., Baseman F.B. Properties of adhering and nonadhering populations of Mycoplasma genitalium. // Clin Infect D.
79. Mhanna M. J., L. J. Delong and H. F. Aziz. 2003. The value of Ureaplasma urealyticum tracheal culture and treatment in premature Infants following an acute respiratory deterioration. // J. Perusatol. 23:541-544.
80. Nunez Troconis J. T. Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in different gynecologic pathology. // Invest. Clin 1999; 40(l):9-24.
81. Oakeshott P., Hay P., Taylor-Robinson D., Hay S., Dohn B., Kerry S. and Jensen J. S. 2004. Prevalence of Mycoplasma genitalium in early pregnancy and relationship between its presence and pregnancy outcome // Br. J. Obstet. Gynaecol.
82. Ohlsson A., E. Wang, and M. Vearncombe. 1993. Leukocyte counts card colonization with Ureaplasma urealyticum in preterm neonates //51 in. Infect. Dis. 17 Suppl. I.
83. Ollikainen J. T, Heiskanen-Kosma, M. Korppi, M. L. Katila and K. Heinonen. 1998. CL in leal' relevance of Ureaplasma urcalvticum colonization in preterm infants. // Acta Paediatr. 87: P 075-1078.
84. Pacifico L. A., Panero M., Roggini N., Rossi G., Bucci and C. Chiesa Ureaplasma urealyticum and pulmonary outcome in a neonatal intensive care population // Pediatr Infect Dis J 16 (1997), pp. 579-586. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (41).
85. Panero A., L. Pacifico, N. Rossi, M. Roggtat and C. Chiesa. 1995. Ureaplasma urealyticum as a cause of pneumonia in preterm infants: analysis of the white cell response. // Arch. Dis. Child. FetalNeonatal Ed. 73:F37-40.
86. Pararas M.V., C.L. Skevaki and D.A. Kafetzis, Preterm birth due to maternal infection: causative pathogens and modes of prevention // Eur J
87. Clin Microbiol Infect Dis 25 (2006), pp. 562-569. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (1).
88. Paul V.K., Gupta U., Singh M., Nag V.L., Takkar D., Bhan M.K. 1998. Association of genital mycoplasma colonization with low birth weight. // Int J Gynaecol Obstet. 63(2):109-14.
89. Quinn. P. A., J. E. Gillan, T. Markestad, M., S.L. John, A. Danenum, K. I. Tie, L. E. Czegledy-Nagy and A. Klein, 1985. Intrauterine infection with Ureaplasma urcaiyticum as a cause of fatal neonatal pneumonia // Pediatr, Infect. Dis. 4:538-543.
90. Randevolic G et al. High-density cervical' Ureaplasma urealyticum colonization in pregnant women as a risk factor for premature rupture of membranes // Vojnosanit Pregl. 2006, 63(8):737-741.
91. Razin S., D. Yogev and Y. Naot. 1998. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas. // Microbiol, mol. Biol. Rev. 62:1094-1156.
92. Romero R, Mazor M, Oyarzun E, Sirtori M, Wu Y.K., Hobbins J.C. 1989. Is genital colonization with Mycoplasma hominis or Ureaplasma urealyticum associated with prematurity/low birth weight? // Obstet Gynecol. ;73(3 Pt<2):532-6.
93. Romero R., J. Espinoza and L.F. Goncalves et al. Inflammation in preterm and term labour and delivery // Sem Fetal Neonat Med 11 (2006), pp. 317-326. Abstract | Article | PDF (275 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (18).
94. Rottem S. Interaction of mycoplasmas with host cells // Physiol Rev 2003; 2003:417-32. 59.
95. Rudd P. T., G. H. Cassell, K. B. Waites, J K. Davis and L B. Duffy. 1989 Ureapiasma urealyticum pneumonia: experimental production and demonstration of age-related susceptibility // Infect. Irnrmm. 57:918-925.
96. Sanches P. J. and J. A. Regan. 1990. Vertical transmission of Ureapiasma urealitucum from mothers to peterm infants // Pediatr. Infect. DisJ. 9:398-401.
97. Schuchat A. Epidemiology of group B streptococcal disease in the United States: shifting paradigms // Clin. Microb. Rev. 1998; 11(3): 497 -513.
98. Shames M., George R.B., Holliday W.B. et al. Comparison of antibiotics in the treatment of mycoplasmal pneumonia // Arch Intern Med 1970; 125: 680-4.
99. Simms I., Eastick K., Mallinson H. Association between Mycoplasma genitalium, Chlamydia tracomatis and pelvic inflammatory desease // Sex Transm Infect 2003; 79:154-156.
100. Smith D. G., W. C. Russell, W. J. Ingledew and D. Thirkell. 1993. Hydrolysis of area by Ureapiasma urealyticum generates a transmembrane potentional with resultant ATE synthesis // J. Bacteriol. 175:3253-3258
101. Stacey C.M., P.M: Munday and D. Taylor-Robinson et al. A longitudinal study of pelvic inflammatory disease // Br J Obstet Gynaecol 99 (1992), pp. 994-999. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (25)
102. Stemke G. W. and J. A. Robertson. 1985. Problems associated with serotyping strains of Ureapiasma urealyticum // Diagn. Microbiol. Infect. Dis.3:311-320.
103. Tafari N., S. Ross, E.I. Naeye, D. M. Judge and C. Marboe. 1976. Mycoplasma T strains and perinatal death // Lancet: 108-109.
104. Taylor-Robinson D. The history and role of Mycoplasma genitalium in sexually transmitted diseases // Genitourin. Med. 1995. № 71 P. 1-8.
105. Taylor-Robinson D. The role of mycoplasmas in pregnancy outcome. 2007 // Best Prac. and Res. Clin. Obstet, and.Gynaecol. 21(30): p. 425-438.
106. Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium an up-date // Int J STD AIDS 13 (2002), pp. 145-151. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (55)
107. Tsunoe H., Tanaka M, Nakayma H. High prevalence of Clamydia trachomatis, Neisseria gonorhoeae and» Mycoplasma genitalium in female commercial sex workers in Japan // Int J. STD AIDS 2000; 11: 790^794.
108. Uno M., Deguchi Ti, KomedaH. et al Mycoplasma genitalium in the cervices of Japanese women // Sex. Transm Dis clinic in Paris 1997; 24:284-86.
109. Viscardi R. M., Kaplan J. C., Lovebik J. R., H. L. Hester, S. Rao and J.D. Hasday. 2002. Characterization of a murine model of Ureaplasma urealyticu. pneumonia // Infect. Irnrnun. 70:5721-5729.
110. Vogel I, Thorsen P., Hogan V.K., Schieve L.A., Jacobsson B., Ferre C.D., 2006. The joint effect of vaginal Ureaplasma urealyticum and bacterial vaginosis on adverse pregnancy outcomes // Acta Obstet Gynecol Scand. 85(7):778-85.
111. Waites K. B., Katz B., Schelonka R. I. 2005. Mycoplasma and Ureaplasma as Neonatal Pathogens // Clin. Microb. Rev. Oct. p. 757-789.
112. Waites K. B., D. T. Crouse J. B., Philips K., C. Caimpp and G. L Cassell 1989. Ureaplasma pneumonia and sepsis associated with persistent pulmonary hypertension of the newborn // Pediatrics 83:79-85.
113. Waites, K. B., M. B. Brown, S. Stagno, J. Schachter, S. Greenberg, G. P: Hemstreet and G. H. Gassell. 1983. Association of genital mycoplasmas with exudative vaginitis in a 10 year old: a case of misdiagnosis // Pediatrics 71:250-252.
114. Waites K. B., Y. Rikihisa and D. Taylor-Robinson. 2003. Mycoplasma and Ureaplasma // Manual of clinical microbiology, 8th ed. ASM Press, Washington; DlC.
115. Waites K. B., I. B. Duty, S. Schwartz and I. F. Taikington. 2004. Mycoplasma and Ureaplasma // p. 3.15.1-3.15.15. in H. I sen berg (ed.). Clinical microbiology procedure handbook. 2nd ed: ASM Press, Washington, D.C.
116. Waites K. B., C. M. Bebear, J: A. Robertson, F. Taikington and G; E. Kenny 2001 // Cumitech 34: laboratory diagnosis of mycoplasmal infections. American Society for Microbiology, Washington, D.C.
117. Walsh W. F., J. Butler, J. Coalson, D. Hensley, G. H. Cassell and R. A. deLemos. 1993. A primate model of Ureaplasma urealyticum infection in the premature infant with hyaline membrane disease // Clin, infect. Dis. 17(Suppl. I):S158-S162.
118. Walther T; H., H. Stepan, L. Baumann, D. Walther and R. Faber. 1998 Absence of phospholypasis A2 activity in Mycoplasma hominis // J. Perinatal. Med. 26:208-210.
119. Wang E.E.L., Matlow A. G., Ohlson A., Nelson S.C., Ureaplasma urealyticum infections in the perinatal period // Clin. Perinat.1997, 24(1):91-105.
120. Wang E.E.L., Smail F. Infection in pregnancy. In: Chalmers I., Enkin M., Keirse M. G. Effective care in pregnancy and childbirth (ed.l) // Oxford. Oxford University Press. 1993,17:112-116.
121. Yoder B. A., J.J. Coalson, V. T. Winter, T. Silcr-Khodr, L. B. Duffy, and G. H. Cassell. 2003. Effects of antenatal colonization with Ureaplasma urealyticum on.pulmonary .disease inthe.immature baboon // IVdimr. Res. 54:797-807.
122. Yoon B. H., J. W. Chang and R. Romero. 1998. Isolation of Ureaplasma urealyticum from the amniotic cavity and adverse outcome in preterm labor // Obstet. Gynecol. 92:77-82.