Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация клинико-инструментальных методов диагностики в выявлении раннего псориатического артрита у больных псориазом

На правах рукописи

Чамурлиева Мария Нугзаревна

ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ АГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ РАННЕГО ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА У

БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

кожные и венерические болезни -14.01.10 ревматология -14.01.22

2 О МАЯ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569147

Москва-2015

005569147

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высше образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации на базе кафедры клинической микологии и дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института и в Федеральном государственном бюдже научном учреждении Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А.Насоновой.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдуард Алексеевич

Доктор медицинских наук Коротаева Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры рентгенологии и ультразвуковой диагностики ИПК ФМБА РФ, заведующий лабораторией лучевой диагностики ФГБНУ НИИР имени В.А.Насоновой,

доктор медицинских наук Смирнов Александр Викторови

Профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова,

доктор медицинских наук, профессор Хамаганова Ирина Владимире

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдоким Минздрава России

Защита состоится «17» июня 2015 года в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д.212.20 на базе федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 10/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте 1Шр:/Л\г*у\у.ги<1п.т/ ФГАОУ ВО «Россм университет дружбы народов» по адресу: 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Псориаз (Пс) является хроническим неинфекционным рецидивирующим заболеванием с преимущественным поражением кожи, обусловленным генетически детерминированными иммунопатогенетическими реакциями. Заболевание встречается в любом возрасте, однако в последние 10-15 лет отмечена тенденция к его «омоложению»: Пс стал возникать в более молодом возрасте, в частности, начало заболевания отмечается у 75% пациентов до наступления 40 лет [Louden В.А. et al., 2004].

По степени тяжести Пс классифицируют на легкий (с поражением менее 3% поверхности кожи), средней тяжести (с поражением от 3 до 10% поверхности кожи) и тяжелый (с вовлечением более 10% поверхности кожи) [Louden В.А. et al., 2004].

Псориатический артрит (ПсА) (псориатическое поражение суставов) расценивается как тяжелая форма Пс, вне зависимости от площади поражения кожи. ПсА - это хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, в клинической картине которых наблюдается, главным образом, воспаление периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит) и сухожилий пальцев кистей и стоп (теносиновит, дактилит), но может также наблюдаться спондилит (воспаление в области позвоночника) и сакроилиит (воспаление крестцово-подвздошных сочленений) [Ritchlin С., 2008].

ПсА занимает особое место в ряду тяжелых форм заболевания, так как существенно ухудшает качество жизни и функциональный статус пациентов. Это связано с патофизиологией ПсА. В его основе лежит хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое нередко проявляется эрозивными и деформирующими изменениями и приводит к инвалидизации. Случаи особенно тяжелого течения ПсА встречаются чаще у молодых мужчин.

По сводным данным, заболеваемость Пс в популяции составляет 2-3%, из которых от 13,5 до 47% больных приходится на ПсА [Louden В.А. et al., 2004]. Наиболее часто ПсА манифестирует в возрасте от 20 до 50 лет. Мужчины и женщины заболевают примерно в одинаковом соотношении.

За последние 20 лет накопилось достаточно данных, свидетельствующих о том, что у 4060% больных ПсА повреждение суставов проявляется в первые годы заболевания [McHugh N.J. et al., 2003].

Очевидно, что проблема лечения больных с ПсА является крайне актуальной и не менее актуальной представляется возможность ранней диагностики заболевания и, соответственно, более раннее начало лечения, когда еще менее выражены структурные повреждения суставов. Ранний ПсА (длительностью менее 2-х лет) условно выделяют в особую подгруппу, так как первые годы течения ПсА являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса.

Несмотря на очевидность проблемы, до недавнего времени, ранняя диагностика ПсА представляла серьезные трудности, связанные с разнообразием клинических проявлений заболевания. В течение длительного времени международным сообществом специалистов ревматологов предпринималось несколько попыток систематизации этих проявлений. Однако наиболее удачной классификацией ПсА в настоящее время является CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis), разработанная в 2006 году группой экспертов из 30 ревматологических центров (из 13 стран). Основу ее составляют пять признаков ПсА, наиболее часто выявляемых клинически, инструментально и лабораторпо [Taylor W. et al., 2006]. Критерии CASPAR имеют высокую специфичность (98,7%) и чувствительность (91,4%), в том числе и на ранних этапах ПсА [Chandran V. et al., 2007], хотя разрабатывалась она на анализе данных пациентов со средней длительностью заболевания 12,5 лет.

Кроме критериев CASPAR, в диагностике ПсА, особенно на ранней стадии, большое значение имеет анамнез заболевания, характер клинических проявлений, использование методов инструментального исследования (сцинтиграфия, денситометрия, рентгенодиагностика, УЗИ с доплеровским сканированием, МРТ), лабораторные данные (анализ крови на С-реактивный белок (С-РБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ревматоидный фактор (РФ)). В то же время, несмотря на широкий диагностический комплекс, в дерматологических клиниках обследование в большинстве случаев ограничивается лишь клиническим осмотром, выявлением суставных жалоб и данными рентгенографии суставов. Хотя установлено, что при ПсА эрозии суставов на рентгенограммах выявляются лишь у части пациентов, а на ранней стадии - в 20-30% случаев [Логинова Е.Ю. и соавт., 2008; Капе D. et al., 2003].

Следует отметить, что в последнее время большое значение приобретают скрининговые опросники, применяемые для диагностики ПсА, однако, в Российской Федерации они до настоящего момента не применялись.

На сегодняшний день классификация CASPAR общепризнана и является важным диагностическим инструментом в клинической практике ревматолога. Однако больные с Пс, на фоне которого развивается ПсА наблюдаются у дерматолога и попадают на прием к ревматологу не всегда своевременно, что обусловлено отсутствием междисциплинарной кооперации этих специалистов.

Таким образом, несмотря на наличие ряда современных диагностических возможностей, в Российской Федерации до настоящего времени не разработан алгоритм раннего выявления ПсА в когорте больных Пс, применительно к практике дерматовенеролога. Кроме того, на данный момент отсутствует тесное взаимодействие дерматолога и ревматолога, что крайне необходимо как в отношении первичной маршрутизации пациентов, так и в контексте дальнейшего их ведения и наблюдения.

Своевременное выявление ПсА у больных Пс, подразумевает более раннее начало лечения и способствует профилактике в дальнейшем развития функциональных нарушений.

В связи с этим, актуальным является оптимизация методов ранней диагностики ПсА в дерматологической практике путем своевременного выявления клинических признаков заболевания и разработки диагностического алгоритма ПсА.

Цель исследования: оптимизировать раннюю диагностику псориатического артрита у больных псориазом.

Задачи исследования:

1) Установить частоту выявления признаков поражения ПсА и других ревматических заболеваний (РЗ) у больных Пс с помощью клинических и инструментальных методов.

2) Адаптировать и модифицировать скрининговый опросник PEST (Psoriasis Epydemiology Screening Tool) для практики дерматолога и ревматолога. Сравнить специфичность и чувствительность результатов данных скринингового модифицированного опросника (mPEST) с критериями CASPAR.

3) Оценить возможность лабораторных методов в ранней диагностике ПсА у больных Пс. Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую точность

инструментальных методов диагностики (рентгенография, УЗИ, МРТ) в выявлении ПсА на ранней стадии у больных Пс.

4) Рассчитать диагностическую значимость данных клинического осмотра дерматолога и ревматолога по отношению к выявленным клиническим проявлениям ПсА и к критериям CASPAR.

5) Разработать диагностический алгоритм раннего выявления ПсА у больных Пс.

Научная новизна. Впервые в дерматологической практике адаптирован и модифицирован для использования в Российской Федерации скрининговый опросник PEST (Psoriasis Epydemiology Screening Tool) для выявления суставных жалоб у больных Пс.

Впервые на большой группе больных с Пс в реальной клинической практике проанализированы показатели различных методов клинической и инструментальной диагностики поражения суставов и оценена их роль в выявлении ранней стадии ПсА.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов инструментальных методов диагностики, включающих УЗИ, рентгенографию кистей и стоп, МРТ суставов и определена их значимость в диагностике ПсА у больных Пс.

Впервые дана сравнительная оценка результатов диагностики ПсА в дерматологической и ревматологической практике на основании экспертной оценки клинических проявлений заболевания.

Впервые разработан диагностический алгоритм для практики дерматовенеролога на основании обобщения данных комплексной диагностики раннего ПсА у больных псориазом.

Практическая значимость. На большой группе больных с Пс, показано, что кроме ПсА, у данной когорты пациентов возможно развитие и любого другого ревматического заболевания (РЗ) (ревматоидного артрита (РА), анкилозирующего спондилита (АС), остеоартроза (OA), реактивного артрита (РеА), подагры и др.), что свидетельствует о необходимости междисциплинарного подхода.

Высокие показатели чувствительности и специфичности модифицированного опросника mPEST (77% и 69% соответственно) позволяют применять опросник в дерматологической и ревматологической практике при скрининге пациентов с Пс.

При диагностике ПсА специфических лабораторных тестов не выявлено, наиболее информативными для диагностики воспалительных изменений в суставах являются лучевые методы, из которых высокую значимость показали УЗИ и МРТ.

В диагностике ПсА наиболее часто выявляемыми признаками были дактилит и (реже) артрит. Эти признаки позволяют практикующему дерматологу с высокой степенью вероятности заподозрить наличие ПсА у больного Пс. Однако, выявление таких клинических проявлений ПсА, как энтезит, спондилит и тендинит требует дополнительной специальной подготовки дерматолога и тесной его кооперации с ревматологом.

В ходе диагностики ПсА следует обращать внимание на сочетание Пс кожи и Пс ногтей, а также таких коморбидных состояний, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь и ожирение 1 степени, что позволяет выделять среди больных Пс группу с высоким риском развития ПсА.

Разработанный диагностический алгоритм впервые в дерматологической практике позволяет создать систему маршрутизации пациентов для выявления ПсА.

Внедрение результатов работы.

1) Предложенный модифицированный опросник mPEST внедрен в клиническую практику в МНПЦДК ДЗМ клиники им. В.Г.Короленко и в ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой.

2) Разработанный алгоритм ранней диагностики ПсА включен в учебное пособие «Псориатический артрит» и успешно используется в МНПЦЦК ДЗМ клиники им. В.Г.Короленко и в ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой.

Полученные результаты включены в учебный план кафедры клинической микологии и дерматовенерологии ФПК MP МИ РУДН на сертификационном цикле, а также в лекционных курсах и практических занятиях для ординаторов, аспирантов и врачей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ (4 статьи, 6 тезисов, 1 учебное пособие), из них 7 публикаций в научных журналах, рекомендованных

Высшей аттестационной комиссией Министерства образования Российской Федерации. 1 публикация - в зарубежном печатном издании.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

1) XIX Междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии и гинекологии: наука и практика" (март 2013, Москва)

2) VII Международном форуме дерматологов и косметологов в рамках Конкурса молодых ученых (март 2013, Москва)

3) XX Междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии и гинекологии: наука и практика" (март 2014, Москва)

4) I Евразийском Конгрессе ревматологов (май 2013, Москва)

5) II Евразийском Конгрессе ревматологов (май 2014, Москва)

6) 4-ом Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики-2014» (октябрь 2014, Москва).

7) XXI Междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии и гинекологии: наука и практика" (декабрь 2014, Москва)

8) XV Mediterranean Congress of Rheumatology (XV Средиземный Конгресс по Ревматологии) (август 2014, Стамбул, Турция).

Струетура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Работы изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 38 рисунков и 20 таблиц. Указатель литературы содержит 188 источника, их них 19 отечественных и 169 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) У больных Пс возможно развитие любого РЗ, главным образом, ПсА.

2) В Российской популяции модифицированный скрининговый опросник mPEST показал высокую чувствительность и специфичность, главным образом, при выявлении раннего ПсА.

3) Наиболее высокие показатели специфичности, чувствительности и точности в ранней диагностике периферического артрита показали МРТ, УЗИ, в меньшей степени -рентгенография.

4) При клиническом осмотре дерматологом в большинстве случаев выявлены дактилиты и артриты. Энтезиты, спондилиты и тендиниты не диагностированы. Эти данные показывают необходимость разработки обучающих программ совместно с ревматологами для выявления различных клинических проявлений ПсА с целью повышения диагностики и адекватной терапии заболевания.

5) Уровни согласованности при экспертной оценки клинического осмотра дерматолога и ревматолога по отношению к критериям CASPAR составили, 0,4 и 0,8 соответственно. Т.е. коэффициент Коэна (уровень согласованности) при осмотре ревматологом в 2 раза выше, чем при клиническом осмотре дерматологом. Это также свидетельствует о необходимом междисциплинарном взаимодействии специалистов при выявлении ПсА.

6) Из сопутствующих состояний у пациентов с ПсА значимо чаще наблюдались сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь, ожирение 1 степени и Пс ногтей, по сравнению с пациентами без ПсА.

7) Разработанный алгоритм диагностики ПсА и маршрутизация пациентов позволяют выявлять заболевание на ранней стадии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в МНПЦДК ДЗМ клиники им. В.Г.Короленко (зам. главного врача по медицинской части филиала - к.м.н. Загорская Н.Ф.) на клинической базе кафедры клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР МИ РУДН (зав. кафедрой -профессор, д.м.н. Баткаев Э.А.) и в ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой (директор - академик РАН Насонов Е.Л.), лаборатории серонегативных спондилоартритов НИИР им. В.А.Насоновой (руководитель - профессор, д.м.н. Эрдес Ш.М.), а также при непосредственном участии сотрудников лаборатории функциональной диагностики НИИР им. В.А.Насоновой (руководитель - к.м.н. Волков A.B.), лаборатории иммунологии и молекулярной генетики НИИР им. В.А.Насоновой (руководитель - д.б.н. Александрова E.H.) и лаборатории телемедицины (научный сотрудник - к.м.н. Глухова С.И.).

Этапы работы.

1 этап проходил в дерматологической клинике и состоял из первичного осмотра дерматолога. Определяли:

1) Общие сведения о пациенте.

2) Самостоятельное заполнение пациентом модифицированного скринингового опросника mPEST до клинического дерматологического осмотра.

3) Сбор анамнеза (наличие суставных жалоб, длительность симптомов и синдромов: Пс, ПсА, Пс ногтей, клинические формы Пс, наличие сопутствующих заболеваний и др.).

4) Подсчет основных дерматологических индексов, характеризующих тяжесть, активность, площадь поражения и качество жизни больных Пс - PASI, BSA, DQLI соответственно.

5) Все пациенты с Пс, независимо от результатов скринингового опросника направлялись на консультацию к ревматологу.

2 этап проходил в ревматологической клинике и включал клинический осмотр ревматолога (по ревматологическому стандарту), состоял из:

1) Выявления клинических признаков артрита, дактилита, спондилита, тендинита, энтезита (да/нет) для определения согласованности диагностики этих признаков между двумя

специалистами, вовлеченными в обследование больного с Пс.

2) Диагноз ПсА устанавливался с помощью критериев CASPAR, которые считали «золотым стандартом» в диагностике заболевания.

Зэтап включал в себя лабораторные и инструментальные методы диагностики. Из лабораторных показателей определяли РФ, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), С-РБ, СОЭ, HLA-B27. Инструментальные методы включали рентгенографию кистей, стоп, УЗИ и МРТ.

Клиническая характеристика пациентов. В исследование включено 103 больных Пс (47 мужчин и 56 женщин) с различными клиническими формами Пс в период с 2012 г. по 2014 г. после подписания информированного согласия на участие. Возраст больных составил в среднем 44,00±13,69 лет (от 18 до 70 лет).

Длительность заболевания Пс варьировала от 6 месяцев до 50 лет. Средняя длительность Пс составила 10,7±10,2 лет.

Почти у трети больных - 39 (37,9%) выявлен вульгарный Пс, у 24 (23,3%) - Пс волосистой части головы, у 16 (15,5%) - ладонно-подошвенный Пс, у 15 (14,6%) - Пс сгибательных поверхностей, у 4 (3,9%) - патологический процесс протекал по типу эритродермии, у 3 (2,9%) - каплевидный Пс, у 2 (1,9%) - пустулезный Пс.

Методы исследования.

Скрининговый опросник mPEST. До первичного осмотра дерматологом и сбора анамнеза все пациенты, включенные в исследование заполняли модифицированный скрининговый опросник PEST (Psoriasis Epydemiology Screening Tool), состоящий из 6 вопросов [Ibrahim G. et al., 2009]. Опросник был нами модифицирован (mPEST) для удобства заполнения пациентами с включением фотографий, демонстрирующих различные воспалительные изменения суставов, а также проявления Пс ногтей (таблица 1).

Таблица 1. Опросник тРЕ8Т.

ВОПРОС №1.

Была ли у вас когда-то припухлость сустава (суставов) (как показано на фото ниже)?

ВОПРОС №2.

Говорил ли вам когда-нибудь врач, что у вас есть артрит?

да нет

□ □

да нет

□ □

ВОПРОС №3.

Отмечали ли вы когда-либо на ногтях пальцев рук и ног какие-нибудь изменения (в виде точечных углублений, либо неровности) (как показано на фото ниже)?

да нет

□ □

ВОПРОС №4.

Отмечали ли вы когда-нибудь боль в области пятки?

да нет

□ □

да нет

□ □

ВОПРОС №5.

Были ли у вас когда-нибудь без видимых причин

равномерно припухшие и болезненные пальцы рук или ног (как показано на фото ниже)?

ВОПРОС №6.

На рисунке ниже отметьте суставы, которые вызывали у вас дискомфорт (скованность, припухлость или болезненность в суставе).

Правая сторона

Левая сторона

Плечо

Плечо

Локоть

Запястье

Кисть/ Пальцы

гь

Б. палец сустав

Колено

Лодыжка Стопа/Пальцы

сустав Б палец

Локоть

Запястье

Кисть/

Пальцы

Колено

Лодыжка

Стопа/Пальцы

Каждый положительный ответ соответствовал 1 баллу, при mPEST>3 предполагали наличие ПсА, при mPEST<3 считали, что ПсА отсутствует [Ibrahim G, et al., 2009].

Определение дерматологических индексов. Во время клинического осмотра дерматологом всем больным определяли площадь, тяжесть, активность Пс. Оценку функционального состояния пациентов проводили с помощью опросника качества жизни.

Общая площадь псориатического поражения кожи Пс - BSA (Body Surface Area).

BSA определяли во время клинического осмотра всем больным. Исходя из условия, что 1 ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% [Thomas С. et al., 2007] была рассчитана степень выраженности Пс: слабо выраженный при BSA<5% (не влияет на качество жизни пациента), умеренный - BSA 5-20% (имеется некоторое влияние на качество жизни пациента), выраженный Пс - BSA>20% (значимо ухудшает качество жизни пациента).

При BSA>3%, определяли индекс распространенности и тяжести Пс PASI [Langley R. et al., 2004].

Индекс распространенности и тяжести Пс — PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Индекс PASI позволяет оценить степень выраженности (эритемы, индурации, шелушения эпидермиса) и площадь поражения с помощью баллов от 0 (нет кожных проявлений болезни) до 72 (максимально выраженные кожные проявления [Fredriksson T. et al., 1978]. В зависимости от выраженности этих параметров и площади поражения выставляется определенный балл, при этом учитывается четыре области локализации процесса, а именно, голова, туловище, верхние и нижние конечности.

Выраженность эритемы, инфильтрации, шелушения определяется в баллах от 0 до 4, а площадь псориатических поражений - от 0 до 6. Полученная сумма баллов тяжести Пс умножается на площадь поражения и на коэффициент, который составляет: голова - 1 ладонь пациента соответствует 10% площади тела; туловище - 1 ладонь пациента соответствует 3,3% площади тела; руки - 1 ладонь пациента соответствует 5% площади тела; ноги - 1 ладонь пациента соответствует 2,5% площади тела.

Дерматологический индекс качества жизни - DQLI (Dermatology Life Quality Index).

Этот индекс рассчитывали для оценки качества жизни больных [Finlay A.Y. et al., 1994].

Каждый вопрос оценивается по шкале от 0 до 3 баллов: очень сильно - 3; достаточно сильно - 2; незначительным образом - 1; нет - 0.

Индекс рассчитывается путем суммирования баллов по каждому вопросу. Результат может варьироваться от 0 до 30 баллов. Максимальное значение индекса - 30. И чем ближе показатель к этой отметке — тем более негативно заболевание сказывается на качестве жизни пациента.

Оценка значений индекса: 0-1 - кожное заболевание не влияет на жизнь пациента; 2-5 -заболевание оказывает незначительное влияние на жизнь пациента; 6-10 - заболевание оказывает умеренное влияние на жизнь пациента; 11-20 - заболевание оказывает очень сильное влияние на жизнь пациента; 21-30 - заболевание оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента.

Пс считается тяжелым при PASI>10 (или BSA>10%, когда PASI не применяется) и DLQI>10 [Both Н. et al., 2007].

Типы псориаза, выявленные в группе исследуемых больных. Все больные были классифицированы по типам Пс:

- I тип, связанный с системой HLA антигенов, наблюдается у пациентов с отягощенной наследственностью и заболевание чаще начинается в возрасте 20-25 лет;

- II тип не связан с системой HLA антигенов, характеризуется поздним началом (старше 40 лет) и не отягощен наследственностью [Louden В.А. et al., 2004].

Пс ногтей (псориатическая ониходистрофия). Всем больным оценивали наличие Пс ногтей по следующим признакам: наперстковидный; онихолизис; онихомадез; подногтевые кровоизлияния (геморрагии); трахионихия; псориатическая паронихия.

Индекс массы тела - ИМТ. Всем пациентам был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) для того, чтобы выявить связь с ожирением у пациентов с ПсА и без него [Ahima R.S. et al.,

2000]. /= -

h\

m — масса тела в килограммах; h — рост в метрах. ИМТ измеряется в кг/м2.

Диагностические критерии ПсА. Все больные, независимо от наличия суставных жалоб и результатов скринингового опросника mPEST, были осмотрены ревматологом. «Золотым стандартом» диагностики ПсА считали критерии CASPAR. Диагностические критерии CASPAR приведены в таблице 2 [Taylor W. et al., 2006].

Чтобы соответствовать критериям CASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из 5 представленных категорий.

Таблица 2. Критерии CASPAR (2006г).

Признаки Баллы

1.Псориаз:

- псориаз в момент осмотра 2

- псориаз в анамнезе 1

- семейный анамнез псориаза 1

2. Псориатическая дистрофия ногтей:

-точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 1

3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-геста) 1

4. Дактилит: - припухлость всего пальца в момент осмотра - дактилит в анамнезе 1 1

5. Рентгенологические признаки внесуставной костной: -пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп 1

Оценка клинической активности ПсА. Активность периферического артрита устанавливали в соответствии с международными стандартами и рекомендациями.

При осмотре определяли число болезненных и припухших суставов, 78 и 76 суставов соответственно: височно-нижнечелюстные, грудинно-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1-5-е пястно-фаланговые, 1-е карпо-метакарпальные, 1-е межфаланговые, 2-5-е проксимальные межфаяанговые, 2-5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные, голеностопные, суставы предплюсны (шапаровы суставы), таранно-пяточные, 1-5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2-5-е проксимальные межфаланговые и 2-5-е дистальные межфаланговые суставы стоп.

Всем больным, включенным в исследование, выполняли клинический осмотр энтезисов по индексу LEI (Leeds Enthesitis Index) в трех парных точках (справа и слева) - латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости, место прикрепления ахиллова сухожилия. Дополнительно оценивали точку прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости с двух сторон. При пальпации указанных областей определяли наличие или отсутствие болезненности по градации «да» - 1 балл или «нет» - 0 баллов. Максимальный счет для индекса LEI - 6 баллов [Ibrahim G. et al., 2011].

Диагноз спондилита при ПсА устанавливают при выявлении 2 из 4 признаков [Síeper J. et al., 2009]:

1. Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (2009) (Assessment of SpondyloArthritis International Society) и/или перемежающейся боли в ягодицах.

2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3. Признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии или одностороннего 3-4 стадии (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты или паравертебральные оссификаты на рентгенограмме позвоночника в боковой или прямой проекции.

4. Выявление при МРТ активного сакроилиита (остеит/отек костного мозга в области КПС в STIR-режиме или Т1 с подавлением жира).

ВБС по критериям ASAS (2009): если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков: начало в возрасте до 40 лет; постепенное начало; улучшение после физических упражнений; отсутствие улучшения после отдыха; ночная боль (с улучшением после пробуждения).

Экспертная оценка. Результаты экспертной оценки клинического осмотра дерматолога и ревматолога по выявлению ПсА сравнивали с диагностическими критериями CASPAR.

Результаты экспертной оценки клинического осмотра дерматолога и ревматолога по отношению к выявленным клиническим признакам ПсА (артрит, дактилит, энтезит, спондилит, тендинит) сравнивали с результатами лабораторно-инструментальной диагностики.

В работе проведена оценка чувствительности, специфичности и диагностической точности клинического осмотра дерматолога и ревматолога по отношению к критериям CASPAR и вышеуказанные показатели в инструментальной диагностике (рентгенография, УЗИ, МРТ).

Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови. Проводили стандартным методом, определяли гемоглобин (г/л), клеточный состав крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) и СОЭ (мм/ч), нормальным считали величину СОЭ от 2 до 10 мм/ч для мужчин и от 2 до 15 мм/ч для женщин.

Биохимический анализ крови. Забор крови выполняли утром натощак после 12-ти часового голодания. Исследования проводили в сыворотке на автоматическом анализаторе.

Тестирование на РФ проводили иммунонефелометрическим методом, для дифференциальной диагностики и в спорных случаях АДЦП методом иммунохемилюминисценции.

Иммунологическое обследование - определение уровня некоторых биомаркеров воспаления. В сыворотке крови измеряли концентрацию С-РБ (мг/л) методом иммунефелометрии (BN, ProSPEC, Siemens), нормой считали величину до 5 мг/л и HLA-B27 методом ПЦР.

В ряде случаев проводился общий анализ синовиальной жидкости на наличие кристаллов мочевой кислоты (у 4 больных при подозрении на подагру (микрокристаллический артрит), диагноз подтвердился).

Инструментальная диагностика. При необходимости пациентам проводили рентгенографию кистей, стоп и таза, а также - МРТ или УЗИ суставов.

Рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза было проведено 94 пациентам в прямой проекции и переходного отдела позвоночника (нижне-грудной с захватом поясничного) в боковой проекции. При периферическом артрите в кистях и стопах часто обнаруживают сужение щели, костные пролиферации, крупные эксцентрические эрозии, реже остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане», резорбцию концевых фаланг пальцев.

УЗИ исследование было проведено 53 пациентам. УЗИ периферических суставов выполняли сканером типа MyLabTwice. При исследовании синовиальных оболочек использовали технику дуплексного сканирования для того, чтобы оценить кровоснабжение патологических участков. УЗИ-синовит по шкале «Grey» (0-3) в стандартных точках: лучезапястные, межзапястные, 2-3-е пястио-фалапговые, 2-3-е проксимальные межфаланговые суставы с тыльной и ладонной стороны, 2-5-е плюснефаланговые суставы на аппарате LOGIQ-9, значение 0-1 балл соответствовало ремиссии или минимальной активности синовита. УЗИ энтезисов в вышеуказанных точках выполняли на аппарате GE Healthcare Logique Machine с линейным датчиком 9-15 MHz. При УЗИ энтезисов оценивали следующие параметры: толщина, эхоплотность, васкуляризация, кальцификация и эрозии. Признаками активного воспаления в исследуемых областях считали утолщение, снижение эхоплотности и наличие васкуляризации при энергетическом доплеровском картировании. В норме васкуляризация отсутствует.

Магнитно-резонасную томографию (MPT) кистей и стоп выполнили 47 пациентам на аппарате "Artoscan С" 0,2Т в режиме SE-T1/T2. Оценивали отек костного мозга, отек мягких тканей, эрозии, синовиты пястно-фаланговых, плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставов, а также наличие теносиновитов сгибателей пальцев кистей, стоп.

Статистическая обработка данных. Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (5), 25-ым и 75-ым процентилями, медианой. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами), вычислением отношения шансов и относительного риска. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05.

Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: х2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стыодента.

Для определения взаимного влияния показателей использовали корреляционный анализ Спирмена.

Проводился ROC-анализ чувствительности и специфичности тестов с оценкой площади под кривой.

Уровень согласованности результатов осмотра дерматологом, ревматологом и критериев CASPAR оценивался с помощью коэффициента каппа Коэна (к - определение взаимосвязи оценок экспертов) (к от 0,3 до 0,7 - средний уровень, к>0,7 - определяли, как высокий уровень согласованности).

Если выборки из переменных не соответствовали нормальному закону распределения, использовали непараметрический U-тест Манна-Уитни.

Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Информация, содержащаяся в протоколах вводилась в компьютер вручную, после чего проведена программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Все ошибки, обнаруженные в ходе процесса контроля качества, были исправлены.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все 103 больных, включенных в исследование, имели ранее диагностированный Пс, с длительностью в анамнезе от 6 мес до 50 лет. Степень тяжести Пс была невысока - средние значения PASI (индекс распространенности и тяжести Пс) и BSA (площадь Пс) оказались на уровне 15,39±12,51 (min-0,3; max-58,6) и 9,32±13,55% (min-0; max-90) соответственно (р=0,0001).

Скрининговый опросник mPEST. На основании данных опросника mPEST, диагноз ПсА заподозрен у 60 (58,2%) больных (при mPEST>3) из 103 пациентов. Диагноз ПсА подтвержден по критериям CASPAR у 47 из них (45,6%).

Значение mPEST<3 (свидетельствовало о низкой вероятности наличия ПсА) было отмечено у 43 из 103 больных (41,7%). По критериям CASPAR ПсА отсутствовал у 29 (28,2%) из них (рисунок 1 ).

Рисунок 1. Диаграмма соответствия данных mPEST и CASPAR при выявлении ПсА у больных Пс.

На основании полученных значений, рассчитаны чувствительность и специфичность опросника mPEST по отношению к критериям CASPAR. Они оказались - 0,77 и 0,69 соответственно. По результатам графиков ROC-анализа площадь под кривой составила 0,91,

Соответствие данных mPEST наличию ПсА у больных Пс

1I1PEST>3 (предполагалось ншшчне ПсА)

mPESTO (Г||>ед| юла гил ось отсутствие ПсА)

■ mPEST

■ CASPAR

доверительный интервал - 0,85-0,97 (р=0,0001), что свидетельствует о том, значимых различий между параметрами не было (нет точки разделения кривых) (рисунок 2).

ROC Curve

Рисунок 2. Данные кривых опросника mPEST по отношению к критериям CASPAR.

Экспертная оценка. Учитывая, что первый визит больного с Пс при наличии суставных жалоб может быть, как к ревматологу, так и к дерматологу, а без суставных жалоб больные с Пс наблюдаются только у дерматолога, было крайне важно оценить возможности обоих специалистов в выявлении ПсА при первичном клиническом осмотре. С этой целью была оценена диагностическая значимость результатов осмотра этих специалистов (дерматолога и ревматолога), как с точки зрения выявления характерных клинических проявлений ПсА, так и с точки зрения соответствия данных обследования критериям CASPAR и mPEST.

После клинического осмотра дерматолог выявил артрит у 15 пациентов (24,6%), дактилит - у 37 (60,7%), боль в пятках выявлена у 32 (52,5%), боль в позвоночнике - у 30 (49,2%), энтезиты, ВБС и тендинит дерматологом не выявлены. Ревматолог выявил артрит у 35 (57,4%), дактилит у 40 (65,6%), энтезит локтевых суставов у 11 (18%), коленных суставов -у 8 (13,1%), пяточной области - у 25 (41%), ВБС выявлена у 21 (34,4%), тендинит - у 13 (21,3%) (рисунок 3).

Соответствие результатов диагностики ПсА на основании экспертной оценки клинических проявлений заболевания.

I Mil

Бш> Вм1и.«п».«тя Tvuaaan kikivI)

ШАЧШ-мч. воль ■ Ч*»

(и^в "IV"« | мшммэчмпм I» плткиш» ш >ф4П<|>1ШМ мду < упшппм

■ CASPAR ■ Дерматолог "Ревматолог

р<0,001 - между такими признаками, как артрит, энтезиты, ВБС, тендинит, выявленных дерматологом и ревматологом соответственно, при выявлении дактилита - статистически нет различий между клиническим осмотром дерматолога и ревматолога.

Рисунок 3. Сравнение выявляемое™ характерных клинических признаков ПсА дерматологом и ревматологом.

= III III 11 .. 11 I

Aftfm Дштоп Эяип Эмвнп Эттт Б».» в вятки

.шкмвых каш «мп 1ша>шЛ Цфаопрк*) ■ТИШИ Ц|и fyriuM* iqin «e.iKin iKM»ffe> iriHtipe» fiamimoui

KtUllflBll

Ha основании клинического осмотра дерматологом диагноз ПсА предполагался у 52 пациентов из 103 (50,4%), из них по критериям CASPAR ПсА установлен у 42 (80,7%). Отсутствие ПсА предполагалось у 51 пациента (49,5%), из них по критериям CASPAR ПсА установлен у 19 (37,2% - ложноотрицательный результат) (к=0,4). На основании клинического осмотра ревматологом диагноз ПсА предполагался у 59 пациентов из 103 (57,2%), из них по критериям CASPAR ПсА установлен у 56 (94,9%). Отсутствие ПсА предполагалось у 44 пациентов (42,7%), из них по критериям CASPAR ПсА установлен у 5 (11,3% -ложноотрицательный результат) (к=0,8) (рисунок 4).

Соотношение результатов осмотра дерматолога, ревматолога и критериев CASPAR

II I. II I

Нспшополсвкительный Локиоатрнциггельный ИстиноподтекительныИ ЛфкноотрицательныП результат результат результат pejy-льтат

■ Дерманмо! »CASPAR aPceMtrruiioi

р<0,04

Рисунок 4. Соотношение результатов клинического осмотра дерматологом и ревматологом критериям CASPAR.

По результатам данных чувствительности, специфичности и диагностической точности клинического осмотра дерматолога и ревматолога по отношению к критериям CASPAR отмечено, что вышеперечисленные показатели при клиническом осмотре ревматолога несколько выше, что свидетельствует о том, что критерии CASPAR активно используются в ревматологической практике и являются инструментом при выявлении ПсА. Результаты, представленные на диаграмме (рисунок 5.) составили 69%, 76%, 72% и 92%, 93%, 91% соответственно.

Чувствительность, специфичность и точность клинического

осмотра дерматолога н ревматолога к критериям CASPAR

| Hi И

Клинический Клнническин

ОСЧОф u pMUHi.ни я осмотр ревматолога

■ Чувствительность ■С«гинфн,нкк7ь ■ Точное» ь

р<0,05

Рисунок 5. Диаграмма данных чувствительности, специфичности и точности клинического осмотра дерматолога и ревматолога по отношению к критериям CASPAR.

Структура поражения костно-суставного аппарата у больных псориазом и распространенность псориатического артрита. Из 103 пациентов с Пс у 61 выявлен ПсА (по критериям CASPAR), что составило 59,2%. В остальных 42 случаях (40,8%) ПсА не определялся и были диагностированы другие хронические воспалительные заболевания суставов: в 13 (12,6%) случаях РЗ: дерматомиозит, ревматическая полимиапгия, OA, АС, РеА, РА, подагра и др., в 4 (4%) - сочетание двух РЗ: ПсА и подагра, у 25 (24,2%) больных - РЗ отсутствовали (рисунок 6).

■I Пс + ПсА - 61 пациент (59,2%) ■ Пс без РЗ - 25 пациентов (24,2%)

Пс + другое РЗ - 13 пациентов (12,6%) Сочетание двух РЗ - 4 пациента (4%)

Рисунок 6. Структура поражения костно-суставного аппарата у больных Пс (п=103)

Клиническая характеристика ПсА

Выявление характерных клинических проявлений ПсА. У 61 больного исследуемой группы с наличием ПсА, отмечались все характерные для этого заболевания клинические проявления: артрит диагностирован у 37 пациентов (60,7%), дактилит - у 40 (65,6%), энтезит локтевых суставов - у 11 (18%), энтезит коленных суставов - у 8 (13,1%), энтезит пяточной области-у 25 (41%), ВБС-у21 (34,4%), тендинит - у 13 (21,3%).

Длительность течения ПсА. Следует особо подчеркнуть, что из 61 больного ПсА, у 32 из них (52,5%) - диагноз был установлен впервые на ранней стадии (до 2 лет).

У 24 (39%) из 61 пациента с ПсА длительность болезни была менее 1 года, у 17 (28%) -от 1 до 2 лет, у 11 (18%) - от 2 до 3 лет, у 9 (15%) > 3 лет (рисунок 7).

ПсА < 1 года ПсА - 1-2 года ПсА - 2 - 3 года ПсА > 3 лег

Рисунок 7. Распределение больных в зависимости от длительности ПсА.

Оценка тяжести Пс и наличия ПсА. Согласно индексу BSA больные были распределены на 3 группы: слабой выраженности считали BSA<5% (без влияния на качество жизни пациента) - 43 пациента (41,7%); умеренной - BSA 5-20% (с влиянием на качество жизни пациента) - 53 пациента (51,5%); тяжелый Пс - BSA>20% - 7 пациентов (6,8%).

Пс I типа (первая манифестация кожных проявлений в возрасте до 25 лет с отягощенной наследственностью) прослеживался у 31 больного (30%) больных, II тип Пс отмечен у 72 (70%) пациентов.

У 61 пациента с ПсА, BSA составлял в среднем 9,28±16,13%, PASI - 14,45±12,57, DQLI -8,49±6,80. У пациентов без ПсА - 9,38±8,73%, 16,43±12,56 и 10,96±6,70 соответственно. Значимых различий по этим параметрам у больных с ПсА и без него не было. По данным графиков ROC-анапиза нет точки разделения и р не достоверны (рисунок 8).

ROC кривая

ROC кривая

I ' ■

г"

J

г"

Г

Специфичность

Специфично!

Рисунок 8. Данные ROC-анализа: А и Б.

Данные графиков КОС-анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Анализ графиков ЯОС-анализа.

Данные графиков ЯОС-анализа Площадь под кривой Доверительный интервал Р

А 0,56 0,40-0,72 0,45

Б 0,43 0,31-0,56 0,33

Сравнительный анализ лабораторных показателей больных с Пс и ПсА. Всем больным проводилась лабораторная диагностика ряда показателей, включающих С-РБ, РФ, СОЭ, АЦЦП, НЬА-В27. Сводные данные о выявленных значениях этих показателей приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Данные значений лабораторных показателей у больных с Пс и ПсА.

Пациенты Лабораторные показатели

С-РБ С-РБ О Си О а. СОЭ СОЭ АЦЦП АЦЦП НЬА-В27 НЬА-В27

- + - + - + - + - +

Без ПсА (п=42) 35 7 39 3 35 7 39 3 42 0

% 83,33 16,67 92,86 7,14 83,33 16,67 92,86 7,14 100,00 0,00

С ПсА (п=61) 9 52 53 8 11 50 56 5 27 34

% 14,75 85,25 86,98 13,12 18,03 81,97 91,80 8,19 44,26 55,74

Всего 44 59 74 29 46 57 76 27 69 34

р<0,002 (между группой пациентов с ПсА и без него)

Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии специфических лабораторных показателей при наличии или отсутствии ПсА на фоне Пс.

Дерматологический индекс качества жизни 1)01.1. В среднем этот показатель составил 9,42±6,82, что свидетельствует об умеренном влиянии заболевания на качество жизни исследуемых больных. При этом, обращает внимание более чем двукратное превышение количества больных в группах с отсутствием (ОСЫ 0-1) либо минимальным влиянием на качество жизни (БС^Ы 2-5) больных в зависимости от отсутствия или наличия ПсА - 10 пациентов (23,8%) и 28 пациентов (45,9%) соответственно. Этот факт объясняется именно ранним выявлением ПсА (у 52,5% больных). Более длительное течение ПсА, приводит к очень сильному и чрезвычайно сильному влиянию на жизнь пациента, что было отмечено у 16 (26,2%) и 4 (6,6%) больных в группах «1)(31Л 11-20» и «БСДЛ 21-30» соответственно (р=0,09) (таблица 5).

Таблица 5.

Распределение больных, в зависимости от степени влияния Пс и ПсА на качество жизни

(индекс 0(31Л).

Пациенты Значения индекса ОС?Ы (баллы)

осзы 0-1 Б(31Л 2-5 псил 6-10 ослд 11-20 иди 21-30 Всего по стр.

Без ПсА 3 7 14 15 3 42

% 7,14% 16,67% 33,33% 35,71% 7,14%

С ПсА 7 21 13 16 4 61

% 11,48% 34,43% 21,31% 26,23% 6,56%

Всего 10 28 27 31 7 103

Предикторы развития ПсА

Взаимосвязь Пс ногтей и ПсА. Из 103 больных, Пс ногтей выявлен у 69 (67%) пациентов, причем в группе больных с ПсА (п=61) - у 44 (63,7%), без ПсА - у 25 (36,2%). Пс ногтей отсутствовал у 17 пациентов (50%) с ПсА и у 17 (50%) без ПсА (рисунок 9).

При анализе периода манифестации Пс ногтей, было отмечено, что в большинстве случаев (47,8%) поражение ногтей выявлялось после кожных проявлений Пс, но до ПсА. Эта взаимосвязь может иметь прогностическое значение и являться фактором риска развития ПсА, поэтому для уточнения ее предикторного потенциала в ряде случаев возникает необходимость в проведении дополнительного многофакторного анализа (рисунок 10).

Взаимосвязь Пс ногтей с наличием и отсутствием ПсА

М>.1*>% 50.00% 40.00% .Vl.no*» 20.00% 10.00% 0.00%

63.77%

150% 50%

III

Наличие Пс ногтей Отсутствие Пс ногтеП (р»0.18) (нет шячимьп

различий)

■ Пациенты с ПсЛ ■ Пациенты без 11с.\

Рисунок 9. Частота поражения Пс ногтей у больных Пс, в зависимости от наличия или отсутствия ПсА.

Проявления Пс ногтей

47.83% ill

Наличие Не ногтей

■ Проявление Ile ногтей до кожном» Ile

■ Проявление Пс ногтей после кожного Пс до ПсА

■ Проявление Пс ногтей после ПсЛ

Рисунок 10. Периоды манифестации Пс ногтей.

Индекс массы тела (ИМТ) в целом не существенно отличался в группах больных с ПсА и без него: избыточная масса тела отмечена у 30 больных без ПсА и у 48 с ПсА, 71,4% и 78,7%

соответственно. Однако, выявлено существенное отличие в частоте развития ПсА в группе пациентов с ИМТ=30-35 (ожирение 1степени). Здесь количество больных с ПсА было более чем в 4 раза выше, по сравнению с больными без ПсА - 19 и 4 больных (31,2% против 9,5%) соответственно (таблица 6).

Таблица 6.

Распределение больных в зависимости от значения ИМТ.

Наличие ПсА Значения ИМТ

ИМТ 16-25 ИМТ 25-30 ИМТ 30-35 ИМТ 35 и более Всего

Нет 12 20 4 6 42

% 28,57% 47,62% 9,52% 14,29%

Да 13 22 19 7 61

% 21,31% 36,07% 31,15% 11,48%

Всего 25 42 23 13 103

р=0,06 (в группе ИМТ 30-35 (ожирение 1 степени) между когортой пациентов с ПсА и без него)

Влияние табакокурения на развитие ПсА. В работе проведена оценка влияния табакокурения, как фактора риска развития ПсА у больных с Пс. Достоверного различия в частоте выявления Пс с ПсА и без ПсА не выявлено (26% против 37%) (таблица 7).

Таблица 7.

Влияние табакокурения на развитие ПсА.

Наличие ПсА Курение (0) Курение (1) Всего

нет 31 11 42

% 73,81% 26,19%

да 38 23 61

% 62,30% 37,70%

Всего 69 34 103

р=0,2; 1 - наличие курения; 0 — отсутствие курения

Сопутствующая патология у больных Пс. У 103 обследованных больных сопутствующая патология имелась у 77 (74,8%) (таблица 8). Среди вышеуказанных заболеваний артериальная гипертензия наблюдалась у 23 (22,3%) пациентов с ПсА против 11 (10,7%) пациентов без ПсА (р=0,01); сахарный диабет - у 7 (6,8%) с ПсА и у 4 (3,9%) без ПсА (р=0,04); ишемическая болезнь сердца - у 10 (9,7%) и у 5 (4,9%) без ПсА (р=0,01). Патология пищеварительной системы (гастриты, язва желудка и 12-ти перстной кишки, желчекаменная болезнь и др.) наблюдалась у 13 (12,6%) больных. Хронические заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, обструктивный бронхит и др.) наблюдались у 11 (10,7%) пациентов. Гинекологические и урологические заболевания (простатиты, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, фибромиомы и др.) были выявлены у 14 (13,6%) пациентов.

Таблица 8.

Характеристика больных в зависимости от сопутствующей патологии.

Патология Пациенты с ПсА Пациенты без ПсА Всего

Артериальная гипертензия 23 (22,3%) 11 (10,7%) 34 (33%)

Сахарный диабет 2 типа 7 (6,8%) 4 (3,9%) 11 (10,7%)

Ишемическая болезнь сердца 10 (9,7%) 5 (4,9%) 15(14,6%)

Патология пищеварительной системы 7 (6,8%) 6 (5,8%) 13 (12,6%)

Хронические заболевания дыхательной системы 5 (4,9%) 6 (5,8%) 11 (10,7%)

Гинекологические и урологические заболевания 7 (6,8%) 8 (7,8%) 14 (13,6%)

Оценка чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики. Одной из важных составляющих диагностики ПсА является применение инструментальных методов. На рисунке 11 представлены показатели чувствительности, специфичности и точности УЗИ, МРТ и рентгенографии в диагностике ПсА. Как видно из диаграммы, наибольшую диагностическую значимость имеют УЗИ и МРТ, чувствительность,

специфичность и точность которых составили 88%, 92%, 89% и 89%, 94%, 91% соответственно.

Специфичность, чувствительность и точность методов инструментальной диагностики

1004

90*о

80*о

70}/о ЫЯо 59*» 64*» 62**

50*-о

40*о

Шо

20*»

1СР*

0%

Рентгенография

исследование томография

■ Чувствительность ■ Специфичность ■ Точность

р=0,01

Рисунок 11. Показатели чувствительности, специфичности и точности инструментальных методов в диагностике ПсА.

Рентгенография кистей, стоп и таза была выполнена 94 пациентам из 103, что составило 91,3%. По результатам рентгенографии у пациентов были выявлены следующие изменения: сужение суставной щели - у 60 пациентов из 94 (63,8%), кистевидные просветления костной ткани - у 7 пациентов (7,4%), эрозии суставных поверхностей - у 14 (14,9%), костные пролиферации (избыточный рост костной ткани на краях суставов) - 12 (12,8%). Однако, на ранних стадиях ПсА рентгенологические изменения не выявлены.

Для оценки раннего ПсА использовали УЗИ суставов и энтезисов, а также МРТ кистей и стоп, которые в ряде случаев позволили диагностировать субклинический ПсА.

УЗИ суставов и энтезисов было проведено 53 пациентам из 103 (51,5%). УЗИ использовали при выявлении синовитов и энтезитов, также при УЗИ суставов и энтезисов у пациентов были выявлены следующие изменения: нечеткость контуров суставных поверхностей - у 38 пациентов из 53 (71,7%), эрозии головок костей - у 18 (34%), васкуляризация при энергетическом допплеровском картировании (признак активного воспаления) - у 37 (69,8%), синовиты (воспаление синовиальной оболочки сустава) - у 45 (85%), энтезопатии - у 44 (83%), кальцинаты - у 8 (15%).

MPT кистей и стоп было проведено 47 пациентам из 103 (45,6%). МРТ позволяет выявить многочисленные патологические изменения у исследуемой группы пациентов уже на ранней стадии (в ряде случаев, от 3-х до 6-ти месяцев): синовит - у 39 пациентов из 47 (83%), теносиновит (воспаление синовиального влагалища сухожилия) - у 40 (89,3%), а также отек костной ткани - у 29 (61,7%), эрозии - 19 (40,4%) и отек мягких тканей - у 34 (72,3%).

Таким образом, эрозии суставных поверхностей кистей и стоп при рентгенографии выявлены у 14,9%, а при УЗИ и МРТ этот показатель значимо выше 34% и 40,4% соответственно (р=0,02). Синовиты, выявленные при УЗИ и МРТ значимо не отличались (85% и 83% соответственно, р=0,1).

Перечисленные инструментальные методы применяли для уточняющей дифференциальной диагностики ПсА после клинического осмотра ревматологом.

Полученные результаты позволяют утверждать, что одним из направлений совершенствования ранней диагностики ПсА является использование УЗИ и МРТ-визуализации суставов кистей и стоп. Это позволяет эффективно выявлять характерную для данного заболевания энтезопатологию, отек костной и мягких тканей, а также деструктивные изменения суставов кистей и стоп.

Алгоритм ранней диагностики ПсА. На основании анализа полученных в ходе исследования данных о чувствительности и специфичности опросника mPEST и клинического осмотра дерматологом и ревматологом по отношению к критериям CASPAR, а также методов инструментальной диагностики, был разработан алгоритм ранней диагностики ПсА (рисунок 12).

Согласно представленному алгоритму, все больные с различными формами кожного Пс всех возрастных групп подлежат обязательному осмотру дерматологом с применением опросника mPEST, результатом которого является определение группы высокого риска наличия ПсА. К этой группе относят пациентов с показателем mPEST>3 баллов либо пациенты с mPEST<3, но при наличии суставных жалоб. Эти больные должны быть осмотрены ревматологом, который определяет дальнейшую диагностическую и лечебную стратегию. При mPEST<3 и отсутствии суставных жалоб рекомендовано динамическое наблюдение у дерматолога.

Рисунок 12. Алгоритм ранней диагностики ПсА.

ВЫВОДЫ

1) В исследуемой группе пациентов с Пс у 25 (24,2%) РЗ не было выявлено, частота выявления ПсА и РЗ (PA, OA, АС, РеА и др.) составили 59,2% и 16,6% соответственно, у 32 (52,5%) из 61 (59,2%) пациентов с ПсА диагноз был выявлен впервые.

2) Чувствительность и специфичность опросника mPEST по отношению к критериям CASPAR составили - 77% и 69% соответственно.

3) В ряду исследованных лабораторных тестов (С-РБ, РФ, СОЭ, АЦЦП, HLA-B27) не было выявлено специфических показателей для ранней диагностики ПсА. Наибольшие показатели чувствительности, специфичности и точности в диагностике ПсА имеют УЗИ и МРТ: 88%, 92%, 89% и 89%, 94%, 91% соответственно (р=0,01).

4) Чувствительность, специфичность и точность клинического осмотра дерматолога и ревматолога по отношению к критериям CASPAR составили 69%, 76%, 72% и 92%, 93%, 91% соответственно. Коэффициент Коэна (К), рассчитанный для ревматолога оказался в два раза выше коэффициента К, рассчитанного для дерматолога (0,8 и 0,4 соответственно). Наиболее часто выявляемыми специфическими признаками ПсА в дерматологической практике оказались артрит и дактилит - 24,6% и 60,7% соответственно. Энтезиты, спондилиты и тендиниты дерматологом не выявлены.

5) Разработан алгоритм ранней диагностики ПсА у больных Пс, согласно которому, всем больным с Пс при посещении дерматолога, следует заполнить скрининговый модифицированный опросник mPEST, и, в зависимости от количества баллов и наличия или отсутствия суставных жалоб, больные подлежат дальнейшему наблюдению у дерматолога либо нуждаются в осмотре ревматологом. Следует отметить необходимость междисциплинарного взаимодействия данных специалистов и разработки обучающих программ с целью повышения диагностики ПсА, адекватной терапии и улучшения качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрить в практику дерматолога на всех уровнях (первичной, амбулаторной и стационарной помощи) активное выявление жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата (суставы, позвоночник, энтезисы) у больных с различными клиническими формами Пс.

2. Внедрить модифицированный скрининговый опросник тРЕ8Т в реальную клиническую практику дерматолога и ревматолога и обеспечить необходимость своевременной консультации ревматолога больных Пс с суставными жалобами, независимо от уровня скринингового опросника тРЕЭТ.

3. Внедрить алгоритм диагностики ПсА, включающий маршрутизацию пациентов с Пс.

4. Обращать особое внимание дерматолога в плане развития ПсА у больных с Пс ногтей в виде онихолизиса и наличием других коморбидных состояний (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.).

5. Разработать и внедрить в практику дерматолога обучающих программ по оценке основных клинических проявлений ПсА и критериев воспалительной боли в спине (ВБС) и метода оценки энтезиальных структур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Чамурлиева М.Н. Ранняя диагностика псориатического артрита у больных псориазом. Обзор литературы // Вестник последипломного медицинского образования. - 2012. - № 3-4.-С. 56-62.

2) Чамурлиева М.Н. Трудности дифференциальной диагностики поражения костно-мышечной системы у больной псориазом на ранней стадии заболевании (клиническое

наблюдение)/ Логинова Е.Ю., Мирович О.В., Коротаева Т.В., Баткаев Э.А.// Вестник последипломного медицинского образования. - 2013. - № 2. - С.22-27.

3) Чамурлиева М.Н. Особенности поражения костно-суставного аппарата у больных псориазом по данным скринингового опросника PEST (Psoriasis Epydemiology Screening Tool)/ Логинова Е.Ю., Коротаева T.B., Баткаев Э.А.// Вестник последипломного медицинского образования. - 2014. - № 2. - С.16-20.

4) Чамурлиева М.Н. Поражение костно-суставного аппарата у больных псориазом по данным скринингового опросника PEST (Psoriasis Epydemiology Screening Tool) и ревматологического клинико-инструментального обследования/ Логинова Е.Ю., Коротаева Т.В., Баткаев Э.А.// Научно-практическая ревматология. — 2014. - №6. -С.636-643.

5) Чамурлиева М.Н. Дифференциальная диагностика поражений костно-суставного аппарата на ранних стадиях у больных псориазом/ Коротаева Т.В., Баткаев Э.А.// Материалы VI Международного форума дерматовенерологов и косметологов, Москва. - 2013. - С.145-146.

6) Чамурлиева М.Н. Применение скринингового опросника PEST для диагностики псориатического артрита у больных псориазом в клинической практике врача-дерматолога/ Логинова Е.Ю., Коротаева Т.В., Баткаев Э.А.// Вестник последипломного медицинского образования. Материалы весенней сессии XX междисциплинарного симпозиума в рамках VI Международного форума дерматовенерологов и косметологов, Москва,-2014.-№ 1.-43.

7) Чамурлиева М.Н. Псориатический артрит/ Коротаева Т.В., Баткаев Э.А., Логинова Е.Ю.// Учебное пособие, Москва. - 2015. - объем страниц - 44.

8) Чамурлиева М.Н. Алгоритм диагностики псориатического артрита у больных псориазом в практике врача-дерматолога/ Логинова Е.Ю., Коротаева Т.В., Баткаев Э.А.// Материалы IV Московского Форума Дерматовенерология и Косметология: синтез науки и практики, Москва. - 2014. - С.116-117.

9) Чамурлиева М.Н. Поражение костно-суставного аппарата у больных псориазом по данным скринирующего опросника PEST (Psoriasis Epydemiology Screening Tool) и ревматологического клинико-инструментального обследования/ Логинова Е.Ю.,

Коротаева Т.В., Баткаев Э.А.// Материалы II Евразийского Конгресса ревматологов. Научно-практическая ревматология. Тезисы, Москва. -2014. — С. 141-142.

10) Maria N. Chamurlieva, Prevalence of psoriatic arthritis in psoriasis patients attending dermatological and rheumatological clinics according to PEST (Psoriasis Epydemiology Screening Tool) and CASPAR criteria/ Elena Yu. Loginova, Tatiana V. Korotaeva, Eduard A. Batkaev// Clinical and Experimental Rheumatology. XV Mediterranean Congress of Rheumatology. Abstracts, Istanbul-Turkey. - 2014. - S14-S16.

11) Чамурлиева M.H. Сопоставление результатов диагностики ПсА на основании экспертной оценки клинических проявлений заболевания в дерматологической и ревматологической практике/ Логинова Е.Ю., Глухова С.И., Коротаева Т.В., Баткаев Э.А.// XXI Междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии и гинекологии: наука и практика". Вестник последипломного медицинского образования, Москва. - 2014. - С.74-75.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - анкилозирующий спондилит

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

ВБС - воспалительная боль в спине

ИМТ - индекс массы тела

МРТ - магнитно-резонансная томография

OA - остеоартроз

Пс - псориаз

ПсА - псориатический артрит

РА - ревматоидный артрит

РеА - реактивный артрит

РЗ - ревматические заболевания

РФ - ревматоидный фактор

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

С-РБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) - международное обшество по изучению спондилоартритов

BSA (Body Surface Area) - площадь псориатического поражения кожи

CASPAR (ClaASification criteria for Psoriatic Arthritis) - классификационные критерии псориатического артрита

DQLI (Dermatology Life Quality Index) - дерматологический индекс качества жизни

PASI (Psoriasis Area and Severity Index) - индекс распространенности и тяжести псориаза

PEST (Psoriasis Epydemiology Screening Tool - скрининговый опросник эпидемиологии псориаза) - скрининговый опросник для выявления ПсА у больных псориазом в эпидемиологических исследованиях

mPEST (modified Psoriasis Epydemiology Screening Tool) - модифицированный скрининговый опросник для выявления ПсА у больных псориазом в эпидемиологических исследованиях

Отпечатано в типографии ООО "Печатный центр "Удача" Формат 148x210 мм. Заказ № 3127. Тираж 100 шт.