Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оптимизация кардиохирургической помощи пациентам с клапанной патологией сердца на основе многофакторного анализа информации из персонифицированных баз данных

на правах рукописи

Мырзакулов Ернар Слайович

ОПТИМИЗАЦИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА НА ОСНОВЕ МНОГОФАКТОРНОГО АНАЛИЗА ИНФОРМАЦИИ ИЗ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫХ БАЗ ДАННЫХ.

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

МОСКВА-2010

004611592

Работа выполнена в Научном Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители:

доктор медицинских наук Бокерия

академик РАМН Лео Антонович

Самородская

доктор медицинских наук Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургического лечения больных ишемической болезни сердца

Научного Центра сердечно-сосудистой Алшибая

хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН. Михаил Михаилович

Доетор медицинских наук, профессор кафедры экономики и социологии здравоохранения факультета Управлении здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова

Семенов Владимир Юрьевич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН»

Защита состоится «___»_2010г. в «_» часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал №2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан «_» _2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

Общая характеристика работы Введение

Актуальность исследования

В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении пороков сердца. (Скопин И.И., Мироненко В.А. 2009, ЯаЫшЮо1а Sh.IL, 2010). Во всем мире в связи с увеличением продолжительности жизни, с увеличением доли людей старшего и пожилого возраста, среди которых наиболее высок риск формирования атеросклеротических, дегенеративных пороков клапанов, а также с улучшением лечения число пациентов с клапанными пороками будет расти. (Бокерия Л.А. с соавт. 2006) Это наиболее сложные и дорогостоящие операции, поэтому чрезвычайно важным и для клиницистов и для организаторов здравоохранения является накопление данных о распространенности патологии, потребности в отдельных методах лечения, проблемах с организацией помощи, клинических характеристиках пациентов, факторах, влияющих на результаты лечения. Один из наиболее сложных вопросов - сопоставимость результатов исследований, оценивающих летальность и выживаемость пациентов. С этой целью в мире разработано более 30 прогностических моделей, которые в определенной степени позволяют сравнивать тяжесть пациентов, сложность операций и результаты лечения между медицинскими учреждениями и странами. Однако каждая из моделей имеет определенные ограничения в оценке точности прогноза риска летального исхода. В мире продолжает выполняться значительное число исследований по оценке взаимосвязи отдельных клинических, демографических и социальных факторов с летальным исходом, осложнениями, выживаемостью и продолжительностью лечения.

Выполнение исследований требует адекватного информационного и методологического обеспечения. Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: научно обосновать предложения по оптимизации организации кардиохирургической помощи пациентам с клапанной патологией сердца на основе комплексного многофакторного анализа дооперационных и периоперационных факторов.

Задачи исследования:

1. Сравнить обусловленные возрастом и полом клинические особенности взрослых пациентов, оперированных на клапанах сердца в том числе направленных в НЦССХ им А.Н. Бакулева из субъектов РФ и Казахстана.

2. Разработать методику и представить комбинаторную структуру операций, выполненных в НЦССХ им А.Н. Бакулева на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами).

3. Провести корреляционный и регрессионный анализ взаимосвязи демографических и клинических особенностей пациентов, вида и продолжительности операции, показателя Еиго8ССЖЕ с летальным исходом и продолжительностью лечения.

4. Разработать методику экспертной оценки сложности операции и провести анализ взаимосвязи экспертной оценки сложности операции с летальным исходом и продолжительностью лечения.

5. Научно обосновать предложения по развитию информационного обеспечения организации госпитального кардиохирургического этапа медицинской помощи и разработать графическую модель анализа риска летальных исходов.

Научная новизна работы: впервые в выборке взрослых пациентов, оперированных в условиях ИК на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами) на основе разработанной методики буквенно-цифрового кодирования изучена нозологическая структура с учетом возможных комбинаций заболеваний, по поводу которых выполнены операции; представлена сравнительная тендерная и возрастная клиническая характеристика оперированных пациентов; изучены корреляционные взаимосвязи между клиническими параметрами, влияющими на результаты лечения. Проведен комплексный многофакторный анализ взаимосвязи дооперационных и периоперационных факторов с летальным исходом и продолжительностью лечения после операции; проведено сопоставление прогноза летального исхода на основе модели ЕигоЗСОЯЕ с моделью, основанной на экспертной оценке технологической сложности операции, выявлена взаимосвязь сложности операции и продолжительности лечения. Результаты сопоставлены с данными международных исследований, научно обоснованы предложения по развитию информационного обеспечения и принятию научно-обоснованных клинических решений по ведению пациентов на госпитальном этапе медицинской помощи.

Практическая значимость: По материалам исследования представлено научное обоснование принципов и методов развития информационно-аналитического обеспечения госпитального

кардиохирургического этапа медицинской помощи (методика группировки пациентов, сопоставимых по исходным клиническим показателям; оценка факторов, связанных с неблагоприятными результатами лечения, применение экспертной оценки для решения сложных неформализованных задач; отработаны методологические

подходы к формализации внесения персонифицированной информации). Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой для дальнейшего клинического анализа, обоснования наиболее рациональной тактики ведения пациентов, госпитализированных для хирургической коррекции клапанных пороков и дать дополнительный стимул к проведению дальнейших исследований в этом направлении. Разработанные технологии могут использоваться в медицинских учреждениях РФ и стран СНГ, специализирующихся на выполнении операций по коррекции клапанных пороков у взрослых.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения и результаты исследования внедрены в учебный процесс подготовки магистров по специальности «Медицина» и факультета по повышению квалификации организаторов здравоохранения Южно-Казахстанской государственной медицинской академии МЗ РК, используются в Областном кардиологическом центре ДЗ Южно-Казахстанской области, г.Шымкент.

На разработанные данные получены свидетельство о государственной регистрации базы данных №2010620550 от 24.09.2010г «Структура операций, выполняемых пациентам с клапанными пороками сердца» и о государственной регистрации программы для ЭВМ №2010616363 от 24.09.2010г «Операции выполняемые пациентам по поводу клапанной патологии сердца»

Полученные данные использованы при подготовке:

-предложений для МЗиСР РФ (Протокол совещания № НТ-10 от 20.05. Юг) по созданию клинико-статистических групп на примере выборки пациентов, оперированных по поводу клапанных пороков.

-методических рекомендаций «Методические подходы к организации

отбора больных на лечение при приобретенных пороках сердца по

профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (г.Шымкент, Республика

Казахстан, 2009).

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические особенности пациентов, а также вид хирургического вмешательства при клапанных пороках зависят от пола и возраста пациентов.

2. Выбор вида операции, выполняемой при поражении клапанного аппарата, зависит от типа поражения клапанов и наличия сочетанной кардиальной патологии и обуславливает необходимость выполнения многокомпонентных операций 67% пациентам.

3. Риск летального исхода тесно взаимосвязан с клиническими дооперационными факторами, продолжительностью времени ИК и выполнением многокомпонентных операций.

4. Продолжительность послеоперационного лечения пациентов зависит от наличия сопутствующих заболеваний, сочетанных оперативных вмешательств и времени ИК.

5. Экспертная оценка технологической сложности операции является важным инструментом для достижения консенсуса в решении сложных неформализованных задач по смежным проблемам сердечно-сосудистой хирургии и организации здравоохранения.

6. Персонифицированные базы данных на пациентов, формализованный ввод данных и кодирование являются основой для адекватного обеспечения многофакторного анализа результатов хирургической коррекции клапанной патологии сердца и последующей оптимизации кардиохирургической помощи на основе информированных управленческих решений.

Апробация работы: основные положения и результаты были доложены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва (20 Юг); на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов.-2010 г. Москва (5-7 октября 2010 г); на совместной научной конференции научно-организационного отдела, отделения реконструктивной хирургии, лаборатория

автоматизированной истории болезни НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН и кафедры госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии ГОУ ВПО Росздрава 08 сентября 2010 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано € научных работ, в том числе 5 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации: работа изложена на 209 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы из 143 источников (отечественных - 59, зарубежных -84). Диссертация иллюстрирована 49 рисунками и 71 таблицами.

Содержание работы: во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена практическая значимость, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы о факторах риска и показателях госпитальной летальности при операциях на клапанах сердца; обобщен опыт создания и результаты применения прогностических моделей летального исхода; представлены актуальные проблемы мировой практики организации хирургической помощи пациентам с ППС.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения исследования. В соответствии с целью и задачами исследования работа проводилась в несколько этапа. Программа исследования представлена в таблице 1. В соответствии 3 критериями отбора пациентов на ретроспективное исследование: 1) исключены пациенты моложе 18 лет; 2) исключены пациенты с операциями без ИК и 3) исключены пациенты с операциями по поводу других патологии кроме клапанной (АКШ, коррекция ВПС без клапанной патологии) и реоперации в течении одного года, включено 1095 пациентов с клапанной патологией оперированных в условиях ИК.

Для первичного ввода и создания базы данных использован табличный процессор Microsoft Excel, а для последующей обработки статистический пакет SPSS (версия 13). Усредненные показатели представлены как M±SD (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в двух группах использовался критерий Стьюдента (t) и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Статистический анализ различий средних в нескольких группах выполнялся с помощью дисперсионного анализа ANOVA. Для выявления различий между группами с качественными характеристиками параметров использовался критерий %2 или точный критерий Фишера. Оценка взаимосвязи дихотомических показателей с летальным исходом выполнялась с помощью критерий у2 и отношения шансов. Оценка взаимосвязи показателей между собой выполнена с помощью корреляционного анализа (непараметрический ранговый коэффициент Спирмана). Оценка влияния нескольких показателей на летальный исход и прогноз вероятности летального исхода выполнены методом бинарной логистической регрессии (LR). Общая оценка согласия моделей и фактических показателей летальности

оценивалась с использованием ROC-кривой и теста согласия Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test. Оценка влияния факторов на продолжительность лечения выполнялась методом множественной линейной регрессии с помощью пошагового включения/удаления переменных (stepwise). Анализ согласованности мнений экспертов проведен с помощью вычисления коэффициента конкордантности Кенделла (W).

Таблица №1.Этапы исследования и задачи этапов.

№ Задачи этапа Источники информант Объекты и объем исследования

1 Обобщение отечественных и международных данных Публикации 143 источников литературы

2 Отбор пациентов в исследование и создание персонифицированной базы данных Данные АИБ и медицинских карт (форма №003/у 1095 взрослых пациентов

3 Изучение дооперационных клинических особенностей пациентов; взаимосвязи клинических особенностей с полом и возрастом Созданная база данных на 1095 пациентов Пациентов; 54 учетных признака

4 Разработка буквенно-цифрового кода и на его основе изучение нозологической структуры патологии и структуры оперативных вмешательств

5 Изучение клинических особенностей пациентов из Казахстана, направленных на лечение клапанной патологии в НЦССХ им А.Н.Бакулева Данные базы АИБ и формы №003/у 26 пациентов; 54 учетных признака

6 Проведение корреляционного и регрессионного анализа взаимосвязи летального исхода с демографическими и клиническими особенностями пациентов, видом и продолжительностью операции, показателем ЕигоБСоге. Созданная база данных на пациентов 1095 пациентов

7 Изучение взаимосвязи продолжительностью лечения пациентов после операции с демографическими и клиническими особенностями пациентов, видом и продолжительностью операции 1092 пациента

8 Разработка анкеты для проведения экспертной оценки сложности операции и оценка специалистами 33-х видов операции по 3-х бальной шкале, проведение анкетирования Публикации 13 врачей по специальности ССХ; 35 учетных признаков

9 Анализ экспертной оценки; изучение взаимосвязи средней бальной оценки сложности операции с летальным исходом, продолжительностью ИК и продолжительностью послеоперационного лечения Данные анкетирования и база данных на пациентов 973 пациента

Разработка графической модели оценки риска летального; формулирование выводов и предложений по развитию информационного обеспечения госпитального кардиохирурги-ческого этапа медицинской помощи

Результаты собственного исследования

В главе 3 подробно представлено сопоставление клинических показателей среди пациентов разного возраста и пола, изучена нозологическая структура и комбинаторная структура операций. Доля обследованных женщин составила 42,37% (п=464), мужчин 57,63% (п=631).Средний возраст 51,1±12,6 лет. В таблице №2 представлены половозрастные особенности оперированных пациентов.

Таблица №2 Половозрастные особенности оперированных пациентов.

Параметры Общее количество п=1095 Мужчины п=631 Женщины п=464 Знач р

Возраст (М±БО) 51,1±12,6 50±12,7 52,5±12,4 р=0,001

Доля пациентов старше 60 лет 298(27,2%) 157 (24,9%) (141)30,4% р=0,02

Возраст имеет положительную корреляционную связь средней силы с наличием ИБС - Г5=0,333, р<0,001, мерцанием и трепетанием предсердий - гб= 0,216, р<0,001, АГ - г5=0,272, р=0,001, гемодинамически значимых стенозов на коронарографии - в=0,333, р<0,001, выполнением КШ (г5= 0,333, р<0,001).

У пациентов мужского пола достоверно чаще регистрировались АГ 0111=1,56 (95% ДИ 1,18- 2,06) и ИМ в анамнезе ОШ=2,8 (95% ДИ 1,47- 5,41). В таблице №3 представлена частота указанных заболеваний в выборке.

Таблица №3 Частота сопутствующей патологии.

Параметры Общее Количество п=1095 и % Мужчины п=631 и % Женщины п=464 и % Знач р

СД абс. и ( %) 43(3,9) 22(3,5) 21(4,5) р=0,382

АГ абс. и (%) 292(26,7) 191(30,3) 101(21,8) р=0,002

ИМ в анамнезе, абс. и (%) 56(5,1) 44(7) 12(2,6) р=0,00!

Средний показатель ЕигоЗСОЯЕ у мужчин составил 4,07±4,59; у женщин - 4,02±4,04 (р=0,8). ИК в анамнезе чаще отмечалось у женщин 68(14,7%) по сравнению с мужчинами 62 (9,8%) ОШ= 1,6

(95% ДИ 1,1 - 2,3) р=0,015. В группе пациентов старше 60 лет (по сравнению с пациентами моложе 60 лет) чаще регистрировались АГ ОШ=2,3 (95% ДИ 1,7-3,1); ИМ в анамнезе 0111=2,3 (95% ДИ 1,33,9), СД 01И= 2,9 (95% ДИ 1,6-5,4). (таблица №4)

Таблица 4 Частота сопутствующей патологии у пациентов до и старше 60 лет

Параметры Общее Количество, п=1095и% Пациенты старше 60 л, п=298 и % Пациенты до 60л,п=797 и % Знач р

СД абс. и (%) 43(3,9) 22(7,4) 21(2,6) р=0,000

АГ абс. и ( %) 292(26,7) 117(39,3) 175(22) р=0,000

ИМ в анамнезе, абс. и (%) 56(5,1) 25(8,4) 31(3,9) р=0,001

Средний показатель ЕигоЗСОПЕ в группе пациентов до 60 лет

3,8±4,03; старше 60 лет - 4,72±6,2; различия статистически достоверны р=0,01.

В следующей таблице 5 представлены результаты инструментальных исследований, выполненных пациентам до операции.

Таблица 5 Результаты инструментальных исследований

Параметры Пациенты абс.

Всего п=1095 Старше 60 лет п=298 До 60 лет п=797 Мужчины п=631 Женщины п=464

ФВ ЛЖ (М±вО) 68,4±203 61,9±9,3 62,4±9,9 72,7±26,8 62,6±9,9

КДРЛЖ(М±50) 5,6±0,9 5,5±0,9 5,6±1 5,7±1,0 5,5±0,9

Давл.,ЛА(М±50) 21,37±19,8 21,19±19,3 22,8±20 22,2±19,0 22,6±20

Град.,АК(М±8Ц) 19,7±26,2 18,3±22,9 20,3±27,3 21,5±28,7 17,2±22,1*

МА,ТП; абс. и ( %)-АВ блокада II-Шстеп.абс. и (%) 324(29,6) 113(37,9) 211(26,5)* 140(22,2) 184(39,7)*

10(0,9) 0(0) 10(3,4)* 8(1,3) 2(0,4)

КГ/АКГ -гемод незнач., абс. и (%) - гемод знач., абс. и (%) 156(14,2) 76(25,5) 80(10,03)* 84(13,3) 72(15,5)*

181(16,5) 103(34,6) 78(9,8)* 135(21,4) 46(9,9)*

.* - р<0,05

Фибрилляция и/или трепетание предсердий в группе пациентов

старше 60 лет регистрировались значительно чаще по сравнению с группой пациентов до 60 лет ОШ=1,7 (95% ДИ 1,3- 2,3) р<0,001; у мужчин - реже по сравнению с женщинами 0111=0,434 (95% ДИ 0,33 -0,56) р<0,001). Градиент давления на аортальном клапане у

мужчин был выше по сравнению с женщинами на 4,5±6,6 мм.рт.ст (95% ДИ 0,37-0,41) р<0,001.

Всего аортальный порок зарегистрирован у 61,3% мужчин и у 41,8% женщин; у пациентов моложе бОлет 65,6% и у 56,04% старше 60 лет; митральный порок - 53,6% мужчин и 73,3% женщин; у пациентов моложе бОлет 61,9% и у 61,7% старше 60 лет. Трикуспидальный порок встречается чаще у женщин 53% против 38,8% в группе у мужчин; у пациентов моложе бОлет 45,9% против у 41,9% старше 60 лет.

На рис.1 представлены наиболее часто регистрируемые диагнозы (или сочетания диагнозов, по поводу которых выполнены операции на сердце). В сектор «остальные сочетания диагнозов» включены диагнозы (сочетанная патология), встречающиеся менее 21 раза - 51 вариация. Частотный и комбинаторный анализ на основе разработанного буквенно-цифрового кода позволил выявить, что 1095 пациентам выполнено ИЗ вариаций оперативных вмешательств, что детально представлено в диссертации.

□ 1} Ревматизм

2) 166; 14,1С

3) 83; 7,1

О 6) ВПС: двухстворчатый аортальный клапан

Ж 2) ИБС

□ 3) Инфекционный эндокардит

□ 11) ИБС + миксоматозная дегенерация

□ 10) Пролапс створок клапанов

□ 9) Миксоматозная дегенерация

□ 8) ИБС + ревматизм

Г.4) ИБС + кальциноз клапана(ов)

в 7) Ревматизм + кальциноз клапана(ов)

Б) Кальциноз клапана(ов)

Частота встречаемости, ябс., знач. и % от 1095

□ 12) ВПС: двухстворчатый аортальный клапант инфекционный эндокардит

□ 13) Дисфункция протеза(ов)

141 остальные сочетания диагнозов

Рис 1 Нозологическая структура

1) 1в,-

2) 13,70%

1)ПрАКм - протезирование аортального клапана механическим протезом;

2)ПрМКм - протезирование

¡) 4.2э% митрального клапана

механическим протезом; в) з,9зс'< 3)ПРТКб- протезирование трикуспидального клапана > з,б5% биологическим протезом; 01% 4)КШ коронарное

И 1) ПрАКМ

□ 3) ПрМК+ ПрАКм*ПлТК С 5) КШ* ПрАКм

■ 7) ПрМКмч-ПрАКм О в) Р»кМК+ПлТК

□ 11) Остальные комСинаци!

а 2) ПрМКм*ПлТК □ 4) ПрМКм О О) ОлВА+ПрАКм

□ 8) РвкМК а 10) ПрТКб

шунтирование;

5) ПлТК - пластика трикуспидального клапана;

6)РекМК- реконструкция митрального клапана;

7)ОпВА - оперативные вмешательтсва на восходящей аорте.

Рис.2 Структура оперативных вмешательств

Наиболее частыми вариациями были - протезирование аортального клапана механическим протезом (16,16% случаев), протезирование митрального клапана механическим протезом + пластика трикуспидального клапана (13,7%), протезирование митрального клапана механическим протезом + протезирование аортального клапана механическим протезом + пластика трикуспидального клапана (7,49%). В сектор «остальные комбинации» включены оперативные вмешательства, встречающиеся менее чем 2,3% пациентов составили-103 вариации.

При сопоставлении клинических характеристик пациентов, оперированных из Казахстана и субъектов РФ выявлено, что возраст пациентов из Казахстана на 2,2±2,5 года моложе пациентов из РФ, но это различие статистически не достоверно (р=0,4). Доля женщин (53,8%) в группе пациентов из Казахстана на 11,5% выше, чем из РФ (42,3%), р=0,02. В структуре сопутствующих заболеваний достоверных различий между группами пациентов из Казахстана и РФ не выявлены. У пациентов из РФ были достоверно выше ФВ ЛЖ и КДР ЛЖ. По остальным показателям достоверных различий

не выявлены. Среди пациентов из Казахстана достоверно чаще отмечается ревматическое поражение клапанов 19(73,1%).

В главе 4 представлены результаты комплексного анализа факторов, влияющих на летальность и продолжительность лечения. При проведении однофакторного анализа с помощью бинарной логистической регрессии клинически и статистически значимыми дооперационными факторами летального исхода были: возраст 60 лет и старше, мерцание предсердий, артериальная гипертензия, наличие на коронарографии гемодинамически значимого поражения коронарных артерий, ИМ в анамнезе, сердечная недостаточность, которая требовала назначения фуросемида до операции. Учитывая сложность структуры операций, подробно описанной в главе 3 диссертации, было введено понятие «компонент операции» - то есть каждому хирургическому «компоненту» (пластика, протезирование, КШ, миоэктомия, РЧА) было присвоено условное обозначение 1. (см. таблицу №6)

Таблица №6 Структура компонентов оперативного вмешательства и летальность.

Компоненты, п Летальность, абс., % Всего пациентов, абс., %

1 13(3,4%) 384(35,1%)

2 30 (6,2%) 485(44,3%)

3 15(7,5%) 201(18,3%)

4 2(9,1%) 22(2%)

5 1(33,3%) 3(0,3%)

всего 61(5,57%) 1095(100%)

При сравнении ожидаемой и фактической летальности статистически достоверных различий не выявлено (тест Хосмера-Лемешова, р=0,4), что свидетельствует о приемлемом уровне прогнозирования летального исхода на основании числа компонентов операции. Высоко значимым для прогноза летального исхода оказался и такой фактор, как продолжительность времени ИК. Прогностическая точность модели, основанная на времени ИК,

времени пережатия аорты и условных компонентах операции, представлена в таблице №7 и на рис.3.

Таблица №7 Площадь под К ОС -кривой _н а основе разных прогностических факторов.

Параметры Площадь под ROC-кривой Станд. ошибка Р 95% ДИ

Н. граница В. граница

Время ИК (мин) 0,718 0,036 0,000 0,648 0,789

Время пережатия аорты (мин) 0,617 0,037 0,002 0,544 0,690

Число «компонентов» операции 0,590 0,037 0,018 0,518 0,662

RO С - кривые

Чувствительность

... ерл»я 1IK ¡Muni

яре.,<» яерялгатия яврящ i.iim

- референтная линия

0,4 0,Б 0,8 1,0

I- специфичность

Рис.3 Точность прогноза летального исхода на основе ROC-кривых

Учитывая, что на риск летального исхода связан как с дооперационными факторами, так и характеристиками операции с помощью бинарной логистической регрессии методом пошагового исключения показателей (Forward LR) выполнен многофакторный анализ влияния дооперационных клинических операционных показателей на летальный исход представлены результаты анализа.

показателей и В таблице 8

Показатели Коэф.В Станд. ошиб-ка Стат. Wald Р ОШ 95% ДИ

Н.граница В.граница

Возраст старше 60 лет 0,279 22 Го,000 3,7 2,1 6,4

ИМ в анамнезе 0,950 0,414 5,3 0,022 2,6 1,15 5,8

Время ИК (градации) 0,482 0,078 37,8 0,000 1,6 1,4 1,9

Constant -5,400 0,427 160 0,000 0,01

В анализ факторов, влияющих на продолжительность лечения, включено 1092 пациентов (3 умерших во время операции

исключены из анализа), 16 (1,5%) пациентов сразу после операции поступили в клиническое отделение и 1076 (98,3%) - в реанимационное отделение. Общая продолжительность лечения составила 15,4±9,3 койко-дня; пребывание в ОРИТ - 3,2±5,8 койко-дня, в клиническом отделении после перевода из ОРИТ 12,2±7,3. Продолжительность лечения в ОРИТ выше у пациентов старше 60 лет на 1,64±2,5 дней (95% ДИ 0,88- 2,4) р<0,001 (по сравнению с пациентами в возрасте до 60 лет); АГ на 0,95±0,7 дней (95%ДИ 0,18- 1,7) р=0,015; сахарным диабетом на 2,8±4,5 дней (95%ДИ 1,1 -4,5) р=0,002; ИМ в анамнезе на 3,3±4,8 дней (95%ДИ 1,88 - 4,92 ) р=0,000; ОНМК в анамнезе на 2,7±5,3 дней (95%ДИ 0,97- 4,4) р=0,002. Продолжительность лечения в ОРИТ коррелирует с такими факторами как: число «компонентов» операции гб=0,138, р=0,000, время ИК гз=0,216, р=0,000 и пережатия аорты г$=0,170, р=0,000; КШ «=0,158, р=0,000, ИМ в анамнезе гз=0,146, р=0,000, наличие на коронарографии гемодинамически значимых стенозов Г5=0,158, р=0,000. Аналогичным образом в диссертации представлено сравнение продолжительности лечения пациентов в клиническом отделении после перевода из ОРИТ и общая продолжительность лечения. При проведении многофакторного анализа наиболее значимыми факторами оказались: возраст, сахарный диабет, ОНМК и ИМ в анамнезе, показатель ЕигоЭСОЯЕ, время ИК и оперативные вмешательства на митральном клапане. Прогностическая модель оценки продолжительности лечения в ОРИТ выглядит следующим образом р= - 2,82 +0,2 х время ИК+0,06><возраст+ 2,44х 1(при наличии ИМ в анамнезе)+0,09х показатель Еиго8С011Е +1,92х1(при наличии ОНМК в анамнезе) +1,86х1(при наличии у пациента сахарного диабета)-0,68 Х1 (при выполнении операции на митральном клапане). Однако коэффициент детерминации

регрессионной модели прогноза продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии составляет 9%, что свидетельствует о необходимости дальнейшего накопления информации.

Одним из важных этапов работы была оценка взаимосвязи летальности и продолжительности лечения с технологической сложностью операции на основе метода Дельфи (методика подробно описана в диссертации). Участники оценки (13 сердечно-сосудистых хирургов, специализирующихся на выполнении операций по коррекции клапанных пороков; 4 из НЦССХ им А.Н. Бакулева и 9 из разных клиник РФ) не знали результатов лечения по каждому типу операций. Выявлена умеренная степень согласованности мнения специалистов в оценке сложности операций (коэффициент конкордантности Кенделла - 0,29 р<0,001); консенсус (от 69 до 85%) достигнут для 48,5% рассматриваемых операций. Значения средних баллов оценки сложности операции специалистами НЦССХ им.А.Н.Бакулева (2,02±0,54) были достоверно ниже (р<0,001) по сравнению со средним баллом специалистов других учреждений (2,28±0,43). Продолжительность пребывания в ОРИТ пациентов, разделенных на группы в зависимости от бальной экспертной оценки достоверно различалась (р=0,007) (см.таблицу №9). В таблице №10 представлена фактическая и прогнозируемая летальность на основании бальной экспертной оценкой в подгруппах.

Таблица №9 Взаимосвязь между продолжительностью пребывания в реанимации и бальной экспертной оценкой.___

Экспертная оценка, баллы Количество : пациентов,абс. Пребывание в ОРИТ, дни,М± ЭО 95% ДИ

Ниж.граница Верх.граница

Меньше 1,5 45 1,6 ±1,6 1,1 2

1,5-2,0 464 2,8± 5,2 2,3 3,3

2,1-2,5 341 3,1 ±5,3 2,6 3,7

2,6 - 3,0 123 4,5± 8,7 2,9 6,1

Всего 973 3,1 ± 5,72 2,7 3,4

Экспертная оценка, баллы Ожидаемая летальность Фактическая летальность р*

Меньше 1,5 1,73% 2,2% 0,8

1,5-2,0 3,3% 3,0%

2,1 -2,5 6,17% 6,7%

2,1-2,5 11,3% 10,6%

* тест согласия Хосмера-Лемешова

В таблице №11 представлена фактическая и прогнозируемая летальность

на основании показателя ЕигоЗСОЯЕ в подгруппах

Таблица 11 Взаимосвязь между показателем летальности и показатель Еиго5С(ЖЕ

Показатель ЕигоЭСОЯЕ Ожидаемая летальность Фактическая летальность Р*

Меньше 2 3,69% 1,3% 0,09

2-3,9 4,75% 6,1%

4-5,9 6,09% 5,9%

Больше 6 7,78% 6,1%

* тест согласия Хосмера-Лемешова

В главе 5 результаты собственного исследования сопоставлены с результатами международных исследований, разработаны предложения по развитию информационного обеспечения организации госпитального кардиохирургического этапа медицинской помощи и графическая I модель анализа риска летальных исходов (рис.4).

I ______

[ Клинические факторы

Анамнестические особенности —► Вид операции

пациента:

- наличие предшествующих операции на ~^^'кТп'яТопТГ^н

— " )>) С1)1 ШЯ I »> ипср.и 111111(11 и ИМСШИД ЫШ11 I»

I ...... ............. Длительность ИВЛ ^ ....................

Рис.4 Графическая модель комплексной оценки факторов влияющих на летальность и продолжительность лечения. *- гнойные осложнения раны, нарушения ритма, нарушения мозгового кровообращения,сепсис и др.

' Клинические факторы

Анамнестические особенности пациента:

- наличие предшествующих операций на

открытом сердце;

-возраст;

-пол;

-сахарный

-ХОБЛ;

-ХПН;

-легочная гипертёнзия} -хроническая инфекция; -ожирение; -АГ;

-Инфекционный эндокардит и др.

Длительность ИВЛ

Вил операции

Вид кардиоплегии Время искусственного кровообращения Время пережатия аорты Перноперацнонные осложнения* Этапные (шепашиншые , вмешательства

> ргенпше ть оиератштого вмешательств

/ * Организационные факторы J

1|>\|Щ • I шф

t Годовой объем выполнения операции на f ■ IS.

клапанах сердца в клинике

Регламентированная своевременность отбора

—►

пациентов на оперативное лечение

Квалификация медицинского персонала

Психологические

Преемственность этапов оказания

медицинской службы

Ресурсное обеспечение клиники

Рис.4 Графическая модель комплексной оценки факторов влияющих на летальность и продолжительность лечения, (продолжение).

Выводы

1. Среди пациентов, которым выполнена коррекция клапанного порока в НЦССХ им А.Н. Бакулева, регистрируется высокая частота сочетанной кардиальной патологии 37,35%. Клинические особенности оперированных пациентов зависят от пола и возраста; среди пациентов из Казахстана достоверно чаще регистрируется ревматическое поражение клапанов.

2. Поражение только одного клапана зарегистрировано у 52,7% (мужчин - 61,7%, женщин - 46,2%; у пациентов до 60 лет 53,4%; старше 60 лет - 51%). Один вид порока зарегистрирован у 40,3% пациентов (мужчин - 46,5%, женщин - 32%; пациентов до 60 лет 42,1%, старше 60 лет 35,5%). Структура поражения клапанного аппарата статистически достоверно различается в группе мужчин и женщин, в группах пациентов старше и моложе 60 лет.

3. Для структуры оперативных вмешательств в НЦССХ им.А.Н.Бакулева типичная многокомпонентность: зарегистрировано 113 видов оперативных вмешательств. Только 35% пациентам выполнено

вмешательства на 1 клапане. В качестве «дополнительного компонента операции» 16,52% пациентам было выполнено КШ, 6,57% пациентам вмешательства на восходящей аорте, 5,57% пациентам РЧА, 2,56% пациентам коррекция ВПС, 1,37% пациентам имплантация ЭКС, 0,73 % пациентам операция «Лабиринт».

4. Наиболее значимыми факторами летального исхода при выполнении многофакторного анализа были возраст старше 60 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, длительность искусственного кровообращения.

5. Наиболее значимыми факторами, влияющими на продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при проведении многофакторного анализа были: возраст, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, показатель ЕигоБСОЯЕ, продолжительность искусственного кровообращения и вмешательства на митральном клапане.

6. Предложенная и апробированная методика экспертной оценки технологической сложности может использоваться для прогнозирования летального исхода и продолжительности лечения.

7. Значительные различия клинических особенностей пациентов из разных стран и медицинских учреждений, особенности организации медицинской помощи оказывают существенное влияние на точность прогностических моделей, что требует их тестирования на основе адекватного информационного обеспечения.

Практические рекомендации.

1. Медицинским учреждениям, выполняющим операции на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами) рекомендуется при создании персонифицированных баз данных использовать разработанную и апробированную в работе методику

буквенно-цифрового кодирования нозологической патологии и видов операций.

2. Министерству здравоохранения и социального развития РФ и Министерству здравоохранения Казахстана рекомендуется использовать разработанную и апробированную в работе методику буквенно-цифрового кодирования нозологической патологии и видов операций при создании клинико-статистических групп и последующего планирования бюджета медицинских учреждений.

3. Министерству здравоохранения и социального развития РФ рекомендуется при разработке стандартов медицинской помощи и распределении финансирования учитывать, что в головном по профилю федеральном медицинском учреждении сочетанная патология, требующая выполнения одновременной коррекции патологии, следовательно, больших финансовых затрат, чем монопатология, регистрируется у 37,35% пациентов; а выполнение многокомпонентных операций (обусловленных сочетанной патологией и осложнениями) у 67% пациентов

4. Медицинским учреждениям, выполняющим операции на клапанах сердца (в сочетании или без с другими вмешательствами), Департаментам здравоохранения субъектов РФ, Министерству здравоохранения и социального развития РФ рекомендуется использовать апробированный в работе метод Дельфи для экспертной оценки сложности операций и решения сложных неформализуемых задач по смежным проблемам сердечно-сосудистой хирургии и организации здравоохранения (аккредитация медицинских учреждений, формирование госзаказа и планирование бюджета медицинских организаций, выполняющих хирургические операции на сердце и сосудах).

5. При планировании вида операции руководителям клинических отделений и лечащим врачам учитывать выявленную тесную взаимосвязь между временем искусственного кровообращения и летальностью, числом «компонентов» операции и летальностью, а также временем ИК и продолжительностью послеоперационного лечения.

6. МЗиСР РФ и МЗ РК рекомендуется при определении объема ВМП пациентам направляемых на кардиохирургические вмешательства учитывать морбидный статус (сопутствующие заболевания, перенесенные кардиохирургические вмешательства) пациента и технологическую сложность предстоящего хирургического вмешательства.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Еокерия Л.А. Организационно- экономические аспекты кардиохирургической помощи пациентам с приобретенными пороками сердца (обзор литературы). / Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, Е.С.Мырзакулов // Медицина в Кузбассе.-2010.-№2.-С.6-11.

2. Бокерия Л.А. Тендерные особенности клинических показателей у оперированных на клапанах сердца взрослых пациентов / Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, И.И.Скопин, В.А. Мироненко, Е.С.Мырзакулов, Б.Т.Какабаев // Бюл. НЦССХ им .А.Н.Бакулева РАМН.-2010,- Т.11.№2,-С.61-67

3. Мырзакулов Е.С. Сравнительная характеристика госпитальной летальности и выживаемости после операций по поводу клапанной патологии(обзор литературы) /Е.С.Мырзакулов// Информационный сборник.-2010.-№2.-С.8-18.

4. Мырзакулов Е.С.Оценочная система операционного риска ЕигоЗССЖЕ в кардиохирургии: вчера, сегодня (обзор литературы)/ Е.С.Мырзакулов, Ю.С.Дмитриева//Журнал Вестник КазНМУ-2010.-№3-С.145-159.

5. Мырзакулов Е.С. Митральные пороки: клинические особенности у мужчин и женщин оперированных по поводу клапанной патологии./ Е.С.Мырзакулов// Российский национальный конгресс кардиологов-2010,-Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2010; №9(6), -С.230. Приложение 1.

6. Самородская И.В. Тендерная вариабельность клинических симптомов у взрослых пациентов, оперированных по поводу клапанной патологий./ И.В.Самородская, Е.С.Мырзакулов // Российский национальный конгресс кардиологов-2010.-Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2010; №9(6), -С.298-299. Приложение 1.

Список сократенини

АГ - артериальная гипертензия

АИБ - автоматизированная история болезни

ВМП- высокотехнологичная медицинская

помощь

ВПС - врожденные пороки сердца Град, на АК - градиент давления на аортальном клапане

ДавлЛА - давление в легочной артерии

ДИ - доверительный интервал

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КГ/АКГ- коронарография, ангиография

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер

левого желудочка

КШ - коронарное шунтирование

МА- мерцательная аритмия ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОШ - отношение шансов РЧА - радиочастотная аблация СД -сахарный диабет СН - сердечная недостаточность ТП- трепетание предсердий

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс ЭКС - электрокардиостимулятор г» - коэффициент Спирмана

Подписано в печать:

28.09.2010

Заказ № 4197 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru