Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация искусственной вентиляции легких у больных с нарушенным легочным газообменом после реконструктивных операций на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях

На правах рукописи

АМЕРОВ ДМИТРИЙ БОРИСОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕННЫМ ЛЕГОЧНЫМ ГАЗООБМЕНОМ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ИНФРАРЕНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЯХ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Институте хирургии им А В Вишневского РАМН

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

Казенное Владимир Владимирович

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН,

Доктор медицинских наук профессор Салтанов Александр Иосифович Доктор медицинских наук, профессор Еременко Александр Анатольевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им М Ф. Владимирского

Защита состоится " "................. 2005 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 001 019 01 при Институте хирургии

им А В Вишневского РАМН.

Адрес 115093, Москва, ул Б Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А В Вишневского РАМН

Автореферат разослан " "................... 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Шульгина Н.М

dcoe- У мм

Актуальность проблемы. Ежегодно увеличивав )ся количество операций

выполняемых по поводу атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты и ее ветвей В расчете на 1 млн населения в России число операций в 1998 году составило 207 9 (Бокерия Л А с соавт, 1998, 1999, Белов Ю В. 2000, Покровский А В 2003, 2004) Летальность при ли\ имешатетьствал остается высокой (от I,-? до 5,20/-,) (Затеаахкк ИИ с соавт 2001. 2004. Спиридонов А.А с соавт , 2004 Fleisher L A et al , 1999, 2001; Eagle К А et al , 2002) и обусловлена расстройствами кардиореспираторного комплекса разной аепени выраженности (Зильбер АН. 1989, Лебедева Р.Н с соавт., 1995, Кассиль В.Л 1997, Еременко А А 2001, 2004; Banner M.J et al, 1996, Downs J.B et al., 1999, 2003; Brochard L 2002)

Основным методом лечения нарушений газообменной функции легких является применение ИВЛ, при всех положительных свойывах которой происходил поиск уменьшения сё отрицательного воздействия на органы и системы (Зильбер А.П 1987, Кассиль В Л. 2000, 2001; Николаенко О.М. 1997; Petty Т Y 2001, 2003, Gattiora L et al, 2002; 2004; Marini J J 2003, 2004).

С этой точки зрения представляет интерес режим с обратным соотношением фаз вдох/выдох (IRV), который улучшает легочное газораспределение, не снижая венозный возвра! в период экспираторной паузы (Кассиль В.Л. 1997, Альес БФ с соавт, 1996; Николаенко ЭМ с соавт, 1998) Существует мнение, чго IRV по своим характерношкам может приближаться к оптимальному режиму респираторной поддержки у хирургических болььь.х ^ нарушениями кардиореспираторпых взаимодействий в раннем п/о периоде (Николаенко Э М 1997; Неверии В.К. 2001; Власенко А В. с соавт , 2002, Ковалев С.В 2002, Tsuno К 1991: SykesM.K 1991, Marini J.J 2003,2004)

использования вентиляции легких с инверсньм соотношением фаз вдох/выдох у больных с нарушенным легочным газообменом погле реконс груктивпых операций на инфраренальгюм отделе аоргы и ее ветвях, что и определяет актуальность предпринятого исследования

Целью настоящего исследования является повышение эффективности интенсивной терапии больных, оперированных на ипфраренальном отделе аорты и ее ветвях, пугем оптимизации респираторпой поддержки на основе разработки япгоритма проведения искусственной вентиляции легких.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.

1 Изучить осповные механизмы нарушения легочного газообмена у больных после реконструктивных операций на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях

2 Исследовать влияние вариантов ИВЛ с различными уровнями положительного давления в конце выдоха и/или изменениями соотноше 1ый тазообмен

у больных с артериальной гипоксемией

2 Оценить сос.'ояпие ЦиПГ и КТФК у больны* с нарушенным легочным

[азообменом при изменении вентиляторного паттерна 4 На основе полученных результатов построить алгоритм оптимизации респираторной поддержки у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе аорты и се ветях с развившейся в раннем п/о периоде артериальной гипоксемией

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике проведено комплексное изучение лардиореспираторпих взаимодействии при проведении щу в паинем л/о лепиолс у больных с нарушенным легочным газообменом, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях Определены изменения ЦиНГ при изменении вентиляторного паттерна. Показано, что основными показателями этих изменений при использовании являеюя сердечный выброс, зависящий как от состояния насосной функции сердца, так и от уровня генерируемого внутригрудного давления, влияюще! о на венозный возврат.

Впервые пока)ано, что применение ИВЛ с высокой степенью инверсии повышает риск развития осложнений со стороны системы кровообращения

Впервые, на основании полученных данных, разработан алгоритм оптимизации ИВЛ с использованием 1ЯУ у больных с артериальной гипоксемией, перенесших реконструктивные операций на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях, который является частью комплекса интенсивной терапии больных, оперированных на магистральных сосудах в Институте хирургии им А В Вишневского РАМН

Практическаи значимость работы.

В работе показана необходимость дифференцирования первичных нарушений кровообращения от изменений гемодинамики, обусловленных влиянием некардиальных факюров и, прежде всего, паренхимаюшым повреждением легких, которое может оказать депрессивное действие на миокард и вызвать развитие сердечной недостаточности Полученные результаты предполагают коррекцию изменений легочного газообмена в качестве первоочередного лечебно-диагностического мероприятия

В рамках работы обоснован выбор вентиляторноги па»1ерна респираторной поддержки при нарушенных кардиореспираторных взаимодействий в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм оптимизации ИВЛ при нарушенном легочном газообмене у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях Выполнение алгоритма проведения вентиляции с ЖУ позволяет повысить ее эффективность с минимальным риском декомпенсации системы

кровообращения и позволяет сократить время стабилизации показатели газообмена в 1 4 раза

Основные положения pauoibi, выносимые на защиту.

• Нарушении ..сгочни! о газообмена с развитием артериальной гитюксемии у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях, вызываются, в основном, развитием синдрома ос грого паренхиматозного повреждения тегких (реперфузиопным поражением) и острой левожелудочковой сердечной недостаточности, приводящих к нарушению вентиляционяо-лерфузионных соотношений.

• Для эффективной и своевременной коррекции необходимо дифференцировать причины артериальной гипоксемии. Ценную диагностическую информацию обеспечивает мониторирование показателей ЦиПГ, в частности, показателя давления заклинивания легочных капилляров (PCWP), значения которого позволяют определиться с таюикой оптимизации ИВЛ у этих больных.

• Оптимизацию вентиляторного паттерна у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной aopibr и ее магистральных ветвях, с развившемся в п/о периоде синдромом нарушенного легочного газообмена, следует проводив путем подбора индивидуального уровня PEEP и/или увеличением Ti.

Внедрение ре1ультатов работы в практику.

Построенный aJii оритм оптимизации ИВЛ с 1RV у больных с нарушенным легочным газообменом, перенесших реконаруктивпые операции на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее вегвях, внедрен в клиническую практику и иышльлуск-х в paCuie шдолишл реанимации и интенсивной терапии Института хирургии им Л В Вишневского РАМН.

Апробация диссертационной работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Отдела Анестезиологии и Реаниматолшии Института хирургии им А В. Вишневского РАМН (№ государственной регистрации 01 20 0301492 угв. 25 04 2000 JV°6) Основные положения работы доложены на VI Всероссийском сье>Дс анестезиологов-реаниматологов, Москва (!998); II Научно-практической конференции "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях" - ГКГ ФПС РФ, Голицино (1999), заседании Московского Научного Общества Анестезиологов и Реаниматологов (2000), VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург (2000), совместном заседании проблемной комиссии Отдела анестезиологии и реаниматологии, Отделения хирур! ии сосудов Института хирург ии им. А В Вишневско) о РАМН, Москва (2004)

Публикации. По Maiepnanaw диссертации опубликовано 12 печатных работ в центральных журналах и сборниках

Структура и объем работы.

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, об юра литера! уры, клинической характеристики больных и методов исследования, 5 пав coGciceiir.ux исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций

Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 14 рисунками Литературный указатель содержит 83 отечественных и 196 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. Работа основана на анализе результатов лечения 69 больных, у которых ранний послеоперационный период осложнился нарушениями легочною газообмена (группа 2) Это составило 10,27% от всех больных (п=672), перенесших операции на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях, выполненных в Институте хирургии им. А В Вишневского РАМН, за период с 1996 по 2004 г г. Критерием включения больных в исследование являлось: снижение показателя Sa02 < 93% (при ИВЛ в режиме CMV с Vt = 6-8 ml/kg, Fi02 = 0,4, РаС02= 40+5 mm Hg) Критериями исключения больных из исследования являлись [рубые нарушения ритма сердца, а1електазы легких, гидро- и/или пневмоторакс, раннее хирургическое кровотечение, тромбоз реконструированных сосуловВ (руплу 1 (сравнения) включено 15 больных с аналогичным диагнозом и видом оперативного вмешательства без иарушений легочного газообмена в раннем п/о периоде

Распределение больных, включенных в исследование по виду заболевания и течению послеоперационного периода, представлено s таблице 1, из которой следует, «тп преобладали больные атеросклеро 'яческчм стенозом инфраренального oi дела аорты и ее

Таблица 1.

Распределение больных, включенных в исследование, по виду основного заболевании ___и течению послеоперационного периода.__

возраст - 67,5^5,1 лет, масса тела - 75,2+11,4 кг; j

__больных мужского пола - 74_больных женского пола - 12___|

Г Основная группа , Группа сравнения Основной диаг ноз ' (нарушенный nei очный (ненарушенный !егочный '

I газообмен) J газообмен) |

1-, = б У (%) п = 15 (Ч)

Атсросклеротическая аневризма ! инфраренального отдела аорты 26 (38%) 7 (48%) 1

А геросклеротический стеноз | инфраренального отдела аорты и ее ветвей (синдром Лериша) 43 (62%) 8 (54%) 1

Всего_|__84

ветвей ("синдром Лершпа) - 51 больной ("60.7%) с атеросклеротической аневризмой инфраренального отдела аорты 33 больных (39,3%)

Виды выполненного оперативного вмешательства представлены на рисунке 1, из которою видно, что у 30 больных выполнена резекция аневризмы инфраренального отдела аор1ы с линейным протезированием У 54 больного выполнено аорто-бифеморальние протезирование (шунтирование)

30

О Резекция аневризмы аорты с линейным протезированием 13 Аорто-бифеморальное протезирование

Рис 1. Распределение больных по виду оперативного вмешательства.

Методы исследовании. Мониторами для наблюдения в системе "on-line" служили SMC-108 и SMU-630 "Hellige" (I ермания) Регистрировали следующие параметры частоту сердечных сокращений (HR) с записью ЭКГ в трех стандартных отведениях, среднее артериальное давление в лучевой артерии (MAP), среднее давление в легочной артерии (МРАР), правопредсердное давление (RAP), температуру венозной крови Дискретно изучали минутный объем сердца (СО) и давление заклинивания легочных капилляров (PCWP). Для лабораторного анализа газового и электролитного состава крови на приборе ABL - 500 "Radiometer-Copenhagen" (Дания), производили забор артериальной и смешанной венозной крови.

------- .. ------ ---„ .. .. .тлг,™.,™ тят) гг " гтуты* г ЧГ\ »» т ™

WUWJll^l,UDailllC UU.1HO ШЛ 11 jjv.) J1 uAd-D О j i.. i wr.ii лл i и jj 1 v i р wj j v. . 1 v Ьм.«^ .. j n

ни^лодящей формой инепираторного потока (респираторы Puritan-Bennett 7200-ае (США) и Drager-bvita-4 (1 ермания). Подбор оптимального } ровня PEEP производили методике Sutsr Р М. etal, 1975

Измеряемые параметры регистрировали на фиксированных этапах лечения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), в соответствии с режимами проводимой ИВЛ: 1 и этап Исходное (поступление в ОРиИТ), 2-й 3ian - ИВЛ с установленным PFEP (оптимально подобранный PEEP), 3-й этап - ИВЛ с увеличенной h, 1/Е = 1 1, 4-й этап - ИВЛ с увеличенной Тц I/F, = 1,5 1, 5-й 3ian - ИВЛ с увеличенной Ti, I/E = 2.1

Для вычисления расчетных показателей ЦиПГ и КТФК использовались оригинальные пакеты программ "Нето" и "Gas", разработанные сотрудниками Института хирурши им

Л В Вип,невского РАМН (Мачулин А В 1кмин ЕН, Лихванцев В В, 1990), адаптированных к среде Microsoft Exel 7 0 for Windows 2000 NT

Статистическая обработка полученных результатов. Статистический анализ проводи 1ся с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel 7 0 в среде Window ь 2000 NT Достоверность различий между значениями исследуемых показателей ;!'"'"!уче.иимх на этапах исследования оценивалась по t-frntncp^in Стъюдептя при n^O, OS

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Состояние легочного газообмена у больных после операций на брюшном отделе aopibi и ее ветвях при поступлении в ОРиИТ

При поступлении больных в ОриИТ, в зависимости oi состояния оксигенирующей функции легких, были выделены следующие группы' с ненарушенным легочным газообменом (1-я ipynna) и с нарушенным легочным газообменом (2-я группа), которая, по с> 1И, и стала основным объектом проведенного исследования, что представлено в 1аблице 2

Аналш по 1ученных данных показал, что у больных 1-й группы не отмечены нарушения легочного газообмена при проведении ИВЛ в режиме нормовентиляции и фракции Ог во вдыхаемой воздушной смеси (Г1О2) = 0,38+0,2 Величина Qs/Qt в пределах нормальных значений, что указывало на достаточную эффективное ib ¡азообмена и вентичяционно-перфузионных отношений Все это обеспечивало нормальные значения напряжения и содержания Ог как в артериальной, так и в смешанной венозной крови.

Таблица 2

Состояние легочного газообмена у больных, оперировапных на брюшном отделе

аорты и се ветвях при поступлении в ОРиИТ (М+т).

1 1-я группа 2-я rnynna

Показатель (натрушенный npi очный ("нарушенный тегочный

1 dJOOUMcnj iajuuuivn,n;

1 (n=15) (n = 69)

Fi02 (%) 0,40+0,02 0,53+0,03

Ра<Э2 (mm Ilg) 143,7+11,2 82,5,3,G*

Pv02 (mm Hfi) 35,4+3,3 30,1 + 1 4*

PACOjfmmHg) 39,9+3,! 38,5+4,1

Pfl 7,425+0,029 7,411+0,017

I BE -2,0+1,0 -2,8+1,1

1 Ca02 (ml/1) 19,1+0,9 12,1+0,7*

CvO, (ml/1) 12,6+1,0 7,1+0,7*

Pa02 /FiOj 339,50+15,4 152,80+11,2*

P(A-a)02 (mm Hg) 140,6+6,7 356,4+8,2*

, Qs/Qt (%) 8,3+2,4 17,1±1,3*

Примечание: * - достоверно по отношению к 1-й группе (р<0,05)

Во 2-й группе больные нуждались в высоких концентрациях кислорода во вдыхаемой смеси (> 50%). и при пом значения РаОг и СаСЬв артериальной крови были ниже чем в 1-й

группе на 57 4% (р0.05) и 63А% (р<0.05) соответственно Снижение выше

перечисленных показателей отразилось на достоверном снижении РаСЬ/НОа на 45% Все это объясняется нарушениями вентиляпионно-перфузионных отношений, что нашло отражение в значениях С>8/(31 который во 2-й группе был выше на 45,3% Гр<0,05) по отношению к 1-й группе

Для сравнительной оценки ЦиПГ у больных после реконструктивных операций па брюшком отделе яортьт и ее ветвях, сопровождающимися нарушениями в легочном газообмене введены т емодинамические критерии, позволяющие в дальнейшем дифференцировать прччиннп-пелг г ценную связь наблюдаемых нарушений

Анализ легочного газообмена и гемодинамики, на основании дифференциально-диагностических критериев, определяющих кардиогенную, или некардиотенную причину развития острой дыхательной недостаточности (Зильбер АП, 1989), проводился но двум подтруппам больных 2а - больные (п=17). у которых нарушения легочного газообмена сопровождались низкими значениями PCWP (< 18 тга 1^), нормальное или низкое ИАР (< 10 тт Щ), нормальный СТ, на ЭКГ нет пат ологических изменений; 2Ь - больные Гп=52). у которых нарушения легочного газообмена сопровождались высокими значениями РО\УР (> 18 тт Ь^), повышенным ИАР (> 10 тт Н§), низким С1, на ЭКГ патологические изменения.

Для подтверждения этой гипотезы, был проведен корреляционно регрессионный анализ взаимосвязи показателей легочного газообмена системы транспорта кислорода и гемодинамических индексов раздельно по подтруппам. Результаты корреляционно регрессионного анализа представлены на рисунках 2, 3, 4, 5, 6,7.

Данные корреяяционно-рет-рессионного анализа показали более сильную зависимость Ча02 от величины РС\УР в группе 2Ь (г = -0 80), в сравнении с группой 2а (г = -0,64) Таким образом, гипотеза о рассмотрении ношиши ГС'АТ, м1ь критерия подтверждающего механизм развития нарушения легочного газообмена является доказанной, тк в обеих

1UU 1 90 8070 g 60 ■

8 505 «<н

30 20 10 о

а а

--а аа а

а а аа

а а а

г = - 0 64

РС\МР тт Нд

Рис 2 Корреляционно-регрессионная зависимость Бэ02 от PCWP в подгруппе 2а

группах зависимость является однонаправленной при различной степени корреляции.

гм

9 90

VI

А-А А

▲ а аа

▲ а ааа<а а а А Ат(^АА а

аа

г = - 0 80

РГ\№

Р/с 3 Корреляционно-регрессионная зависимость БаОг от РС\Л/Р в подгруппе 2Ь

Статистический алатиз зависимости ООгI и СГ определил разную степень влияния показателей гемодинамического компонента па КТФК в двух рассматриваемых группах (г -0,56 в группе 2а и г = 0,80 в группе 2Ь), что доказывает предположение о ведущей роли сердечной недостаточности, как механизм развития нарушения легочного газообмена у больных подгруппы 2Ь

Учитывая то, что у большинства обследуемых нами больных трансфузии крови проводились в ограниченных объемах, в результаю чего, наблюдалось различная степень гемчдилшции, которая, как и артериальная типоксечия приводит к снижению содержания кчелорода в артериальной крови нами было проведен корреляционно-регрессионный анализ между 0021 от уровня НЬ, который показа.! ее существенный функциональным характер (г -0.70 5 группе 2а и г = 0,71 в группе 2Ь) Однако тгуютвие различий в степени корреляционной связи в полруппах 2а и 2Ь свидетельствует о том, что уровень гемоглобина не яв шлея ведущей причиной нарушения легочною 1<иооимеиа в рассматриваемых грунпал больных Следовательно, вышеизложенное подтверждает I ипотезу о различных механизмах нарушения ле.1 очно1 о газообмена у боч^чых ? |руппы

Состояние ЦиПГ и КТФК у больных 1-й группы.

Данные ЦиПГ, представленные в таблице 3 свиде!ельствовали о достаточной компенсации кровообращения у больных этой группы на этапе поступления в ОРиИТ

1акже из данных, представленных в таблице 3 следует, чю средние значения показа1елей КТФК у больных 1-й группы находятся в пределах общепринятой нормы Таким образом, у больных после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и ее ветвях, с ненарушенным легочным гаюобменом (1-я группа), показатели ЦиПГ и КТФК находились в стадии компенсации Увеличение до верхних 1раниц нормы сердечного индекса, индекса ударной работы левого и правого желудочков сердца свидетельствуют

Е

^ эоо

Л А А^

.к А /АА /А а ж аа а а/а а а ,/а а

Гг = 0 56 1

С1

Рис 4 Корреляционно регрессионная зависимость СОг1 от С1 е подгруппе 2а

600 500 Е 400

^ 300

О ¿00 О

ААА ааа--а'а

а а а....... XX

а аааа а а.^ааа а

г = 0,70

НЬ (дЛ)

Рис 6 Корреляционно-регрессионная зависимость ОС21 от НЬ Е подгруппе

Рис 7 Корреляционно-регрессионная зависимость 0021 от НЬ е подгруппе 2Ь

о некоторой тенденции * гипердичамическому типу кровообращения

Состояние ЦиПГ и КТФК у больных в группе 2а.

Анализ полученных данных, представленных в таблице 3 показал, что при поступлении в ОРиИТ у больных группы 2а, показатели ЦиП! характеризовались с) бкомпенсироьанным состоянием

МАР в сравнении с 1-Й группой, было практически одинаковым, однако при этом достоверно выше, чем в группе 2Ь (на 16,1%, р<0,05) Отмечено увеличение на 17.3 % (р'0,05) О, в сравнении с 1-й 1ругшой при чшм на 48 1% (р<0 05) выше, чем в группе 2Ь По сравнению с 1-й группой показатель БУ! был повышен на 24,7%, а по сравнению с группой 2Ь, он был ниже на 42.5% (в обоих случаях р<0,05) было достоверно ниже, чем в 1-й труппе на 55,9%, и достоверно ниже чем а группе 2Ъ на 41.5%

ЯАР недостоверно, но было выше, чем в 1-й труппе больных на 8.5%, но достоверно ниже (на 37,7%), чем в груттпе 2Ь МРАР имело тенденцию к повышению, по сравнению с 1-и группой, но при лом было ниже, чем в труппе 2Ь (на 28,3%, р<0,05) Однако при этом итмпеио, что РУШ . было на 26,8% (р-г0,05) выше чо сравнению с 1-й группой, и на 23,8% ниже (р<0,05), в сравнении с группой 2Ь, в которой РС\УР было более 18 ггтю

Таблица 3

Изменения центральной и периферической гемодинамики у больных после

реконструктивных операций на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях.

Показатель 1 Ненарушенный легочный газообмен Нарушенный легочный газообмен (группа - 2)

Группа -1 cn=i 5\ Группа - 2а " (п=П) Группа - 2Ь (п=521

HR (min1) 91,5+1,6 126,4x2,3* 105,4x2,4*

1 MAP (mm Hg) 95,3+1,5 98 1x2.5 82.3+3,4**

МРАР (mm Hg) 12,7+0,7 23,3+0,4 32,5±0 3**

PCWP (mm Hg) 11,6+0,3 15,7x0,9* 25,7x0,8* **

RAP (mm Hg) 6,5+0,J 7,1x0,4 11,4_0,6"*

1 CI(l/mm/m') 4,3-0,2 5,2+0,31* 2,3+0,15* **

Ь VI (ml/пг) 54,3x1,3 72 1^2 9* 7-1 я* **

SVRi (dm x с/сиЛ'т2) 2042,1^123,6 1И2,!+91,2* 2753,9x152.8* **

' PVRI (din x c/cmViV) 109,5+5,7 149,6+8,3* 196,3±6,1* **

RVSWI (gm/m2) 11,9+0,76 14,6+1,2* 9,1+0,68**

LVSWI (gm/m2) 61,8±1,9 69,6+2,6 34,4x1,5* **

RVPQ (ml/mm Hg/m'') 7,93+0,62 5,33x0,51* 1,93-0,19* **

1 LVPQ (ml/mm Hg/m2) 6,44+0,23 6,65+0,53 2,47±0,21* **

ПОД (ml/mm x m2) 561,2+50,2 448,4^71,3* 337,4+44,3* **

i VOjI (ml/min x m2) i 49,7x9,4 188,6^3,2* 226,8x6,5* **

EO2I (%) 21,3+2,7 29,7x2,5* 38,9±5,4* **

Примечание * - достоверно но отношению к 1-й группе (р<0,05),

** - достоверно по отношению I руппе 2а (р<0,05)

ЬУ8\У1 был недостоверно выше (на 11,2%), чем в 1-й группе, а по сравнению с группой 2Ь, значения данного показателя были выше на 49,4% (р<0,05)

В значениях RVSWI отмечены достоверно большие значения по сравнению с 1-й группой (на 22,7%), и на 60,4% выше, чем в группе 2Ъ (р-^0,05)

В таблице 3 показано, что в группе 2а D02I достаточно высок, a V02I уве шчсн лг«ш> на 25,6% (р<0,05). по отношению к 1-й ipynnc, при достоверном повышении Е021 ка 8,4% (р<0,05) Это указывав! на то. что 3 данной трутне больных потреб 'счие 02 не было лимитировано его доставкой

Таким образом, по данным Ци111 и КТФК в группе 2а наблюдался гипердинамический тип кровообращения, что подтверждалось тахикардией, повышенными сердечным и ударным индексами Повышение давления в системе легочной артерии привело к увеличению пост нагрузки на правый желудочек сердца, что повлекло увеличение индекса ею ударной работы. Сохранение аыономнисти в рабите желудочков сердца позволило в условиях гипердинамического типа кровообращения левому желудочку сердца не снижать индекс его ударной работы Эта закономерность в работе желудочков сердца характерна для начинающегося острого паренхиматозного повреждения легких, что согласуется с исследователями (Николаенко Э М 1989, Bartlett R et al.,1997, Clochesy J M ct a!, 1997) Послеоперационная дыхательная недостаточность, сопровождающаяся гипердинамической реакцией сиоемы кровообращения с увеличением CI, имеет определенное физиологическое значение в механизмах компенсации, так как является основным фактором увеличения доставки кислорода Об этом свидетельС1вует снижение коэффициента использования кислорода при росте его доставки

Состояние ЦиПГ и КТФК у больных в группе 2Ь.

Анализ гемодинамического профиля представленного в таблице 3 1 показал, что при гсступлеунц 2 ОРиЧТ Р т-руппе ?Ь пп^я^ятрли ТТиГП соответствовали тшпажештой сердечной недостаточности MAP было ниже на 16.2% (р<0,05), чем в группе 2а Причиной такою снижения системною артериального давления можно предположить низкую насосную способность тевою желудочка сердца. (Примечание в дальнейшем, группу 2h будем сравнивать чишъ с 1-й группой, так как сравнение с группой ¿а практически представлено выше )

CI и SVI в группе 2Ь был достоверно ниже чем у больных 1-й группы (на 46,5% и 43.5% соответственно) У больных 2Ь группы отмечалась выраженная периферическая вазоконстрикция, которая подтверждалась не только клиническими данными, но и достоверно высоком SVRI (на 34,8%, но сравнению с 1-й группой) Это сопровождалось низкими значениями IVSWI которые были на 44,3% (p-'O.OS) меньше аналогичного показателя 1-й группы. RAP в ipynne 2b было достоверно выше на 75,3%) MP АР было достоверно выше, чем в 1-й группе больных (в 2,5 раза, р<0,05) PVRI было выше на 79,5% (р<0,05), по сравнению с 1-й группой Данные изменения, несомненно, отразились на LVSWI, который был понижен на 23,6% (р<0,05). Установленный факт совпадает с мнением других исследователей (Мачулин А.В. 1991, Рядовой Г В. 1993) о том, что у больных с

CV.'UPOMOV низкого сердечного чыброса, на фоне нарушений левых отделов сердца присоединяются нарушения правых отделов сердца Ото заметно отражалось на КТФК Выраженное увеличение Е021 (на 17,6%, р^0,05) по сравнению с 1-й группой, и на 9,2% по сравнению со 2а группой (р<0,05) у больных группы 2Ь обеспечивает довольно высокое V02I тканями На основании полученных данных, мы можем сделать вывод, что в данной Труппе больных уровень потребления кислорода тканями бьпт лимитирован уровнем ею дос i явки

Все это определяет тактику проведения респираторной терапии, а именно поиск и выбор режима и параметров венти гяпии при данных патологических нарушениях, направленных на улучшение легочного газообмена, при минимальных отрицательных воздействиях на ЦиПГ

Влияние PEEP и продолжительности Ti на окешенацию крови в лёгких в зависимости от механизма нарушения легочного газообмена на этапах исследования.

Значения исследуемых параметров на каждом этапе обследования представлены в таблице 4

На этапе 2 у больных (руппы 2а оптимальный PEEP составил в среднем 8,1 стН20, что достоверно выше на 55,8% но сравнению с 1 лапом и приводил достоверному росту значений РаОг/РЮг (в среднем на 23 mmHg по сравнению с исходом), Sa02 (в среднем на 3,8% по отношению к исходу); а так же достоверное по сравнению с 1 этапом исследования снижение фракции внутрилёгочного венозного примешивания (в среднем на 4,3%)

На этапе 3 получено улучшение оксигенирующей функции ликих Значения РаОг/ГЮг имели тенденцию к повышению на 15 7 mmHg (р>0,05), a SaCb в среднем на 1,2% (p>u.ld) по сравнению с 2 этапом исследования, по силраняли^о достоверно ьь^шс по отношению к 1 этапу (на 38,7 mmHg и 5.6% соответственно) Отмечалась тенденция к снижению Qs/Qt в среднем на 2,0% (р>0,05) по сравнению с 2 этапом

1!а этапе 4 происходил дальнейший достоверный рост значений PaOj/FiO? (в среднем на 36 8 mmHg) по отношению к 2 этапу, также повышалась Sa02 (в среднем на 2.8%). и так лее достоверно по сравнению с 2 этапом снизи тась Qs/Qt (в среднем на 2,4%)

На этапе 5 у подавляющего большинства обследованных больных отмечалось снижение значений РаОУРЮ2 (г. среднем на 33,6 mmHg), SaO- (в среднем на 2,8%), я так же увеличение Qs/Qt (в среднем на 6,1%) по сравнению с 4 этапом (р<0,05) Однако, значения 31 их показателей оставались достоверно выше таковых на 1 этапе исследования

Таким образом, проведённые исследования показали, что у больных в группе 2а в условиях PEEP ниже оптимального уровня, имеется значительно более высокая зависимость оксигенации артериальной крови от величины PEEP, чем от продолжительности Ti Однако, как следует из полученных резу гьтатов, у обследованных больных при ИВЛ с контролем по объёму инвертирование отношения вдох/выдох более 1,5/1 нецелесообразно, так как в большиниве случаев приводит к ухудшению оксигенации артериальной крови

Таблица 4

Некоторые показатели параметров ИВЛ и легочного газообмена на этапах

исследования.

Показатель ЭТАП

1 2 3 4 5

Ii 0,5+0,21 0,48+0,24 0,64+ 0,22 * ** 0,87+0,25 * ** *** 1,11 ¿0,23 * ** *** ****

(sec) 0,5+0,22 0,49+0,19 0,65+0,23 * »* 0,84+0,2 * ** *** 1,13+0,18 * ** *** ****

PEEP (сшНгО) 5,2+0,2 8,1+0,5 * 7,6+0,4 * 7,2+0.7 * 6,7+0,3

4,2+0,9 5,5+0,4 5,1 ±0,4 5,0r0,3 4,4+0,6

PaCVFiOj 145,6+20,3 168,6+19,4 * 184,3+22,1 * 205,4-19,7 — ¥ 171,8+22,9 -t ****

(mmHg) 147,2+15,1 149,9+17,5 170,3+18,9 * #* 205,6+15,4 * ** *** 178,4+22,9

Sa02 89,7^-2,1 94,1+1,4 * 95,3+2.2 * 96,9+1,3 * 94,1+2.6 *

(%) 88,2+2,1 91,8^2,9 94,5+1,8 * 97,7+1,3 * *** 93,2=2,2 * ****

Ca02 12,1+1,9 15,9+2,1 * 17,1+1,3 * 18,6±1,1 * ** 17,4+1,7 *

(ml/dl) 12,7+1,7 11,9+2,0 13,4+1,6 17,6+1,2 * ** *** 16,1 + 1.5 * ** ***

Cvü2 7,КО,8 8,7+0,5 10,4+0,7 * 11,6-0,7 * ** 10,2-0,9 *

(ml/dl) 7,8+1,8 5,1+1,2 * 8,5+1,7 *« 11,8+1,7 * ** *** 9,3±1,1 * ** ****

Qs/Qt 18,5+3,2 14,2+3,9 * 12,2+4,8 * 11,8+4,3 *** 17,9+5,1 *** ****

(%) 16,5=4,2 15,3-3,5 11,8+4 4 * ** 10,7+5,1 * ** * ** ***

Примечание: верхний ряд цифр - показатели группы 2а, нижний - 2Ь группы * - достоверно по сравнению с 1 -м этапом (р<0,05), ** - достоверно по сравнению с 2-м этапом (р<0,05); *** - достоверно по сравнению с 3-м этапом (р<0,05); - достоверно по сраннению с 4-м этапом (р<0,05),

У большинства больных группы 2Ь попытка подбора оптимального уровня PEEP (этан 2) приводила к тенденции роста значений Pa02/Fi02 (в среднем на 2.7 mmHg по сравнению с исходом), Sa02 (в среднем на 3,6% по отношению к исходу), которая, впрочем, не носила достоверный характер Досюверньтй характер имело снижение значения Cv02 на 2 лапе, который составил 65,4% от исходного уровня (р<0,05), что свидетельствовало об ухудшении состояния тканевого дыхания, и служило критерием прекращения увеличения уровня PEEP В среднем, уровень PEEP на 2 этапе составил 5,5 стН20, но был недостоверно выше на 1,3 cm II20 по сравнению с 1 этаном Изменения остальных показателей легочного газообмена и Qs/Qt не носили достоверный характер

На этапе 3 отмечалось достоверное увеличение Pa02/Fi02 на 23,1 mmHg (р<0,05) и 20,4 mmHg (р<0,05) в сравнении с 1-м и 2-м этапами соотве!ственно, Saü2 в среднем был

выше на 2 7% (р>0,05) по сравнению с 2 этапом исследования, но досювсрно выше по отношению к 1 9iany (6,3%). Досюверно повысилось значение Cv02 по сравнению с этапом 2 на 66,7% Снижение Qs/Qt в среднем на 3,5% (р<0,05) по сравнению с 2 этапом, и на 4,7% -с 1-м ip<0,05)) отражало тенденцию к нормализации вентилятирно-перфузионныл ьииигошений у больных группы 2Ь па этапе 3 Следует отметить, что на 3 этапе исследования оксигенация артериальной крови улучшалась, даже несмофя на отсутствие достоверных различий в уровне установочного PEEP.

Pa02/Fi02 на этапе 4 был достоверно выше, чем на всех предшествующих этапах в среднем на 58,4 mmHg, 55,7 mmHg и 35,3 mmHg по отношению к 1-му, 2-му и 3-му этапах соответственно Значения Sa02 тоже имели достоверные отличия в сравнении с этапами 1, 2 и ( на 9.5%, 5,9% и 3,2% (везде р'0,05) Тенденция повышения Са02 на данном этапе цриобрета достоверный характер по отношению не только к исходному уровню (3ian 1), но и к этапу 3 (на 4,9 m!/dl и 4,2 ml/dl соответственно (р^0,05)) Аналогичные изменения отмечены с показателем Cv02 (повышение на 4.0 ml/dl к 1-у этапу; на 6,7 ml/dl к 2-у этапу на 3,3 ml/dl к 3-у этапу (р<0,05)).

Этап 5 сопровождался достоверным снижением значения Sa02 в среднем на 4,5% но отношению к 4 этапу, тенденцией к снижению Pa0j/Fi02 (в среднем на 27,2 mmHg (р<0,05) Однако значения этих показателей оставались достоверно выше таковых на 1 этапе исследования Таким образом, на этапе 5 наблюдалась тенденция к ухудшению показателей лет очного газообмена, росту кислородной задолженности тканям Фракция внутрилегочного право-левого шунта оставалась достоверно ниже аналогичного показателя не только на этапах 1 и 2 (на 7,4% и 6,2% соответственно) но и по сравнению с этапом 3 на 2,7% (р<0,05).

Таким образом, проведённые исследования показали, что у больных группы 2Ь

..ЭПЬГПЛ! ОПТПМНЗаЦ1Ш PEEP KpTiTiri-iTj'T'i. V yvi ■ г^т-гтгr^vt г, тя'эппп vf рия

Полученные результаты показывают, что эмпирически подобранный в клинических условиях уровень PFFP близок к оптимальному для пациента и редко превышает 5 стН20 Увеличение продолжительности Ti и инвертирование отношения вдох/выдох до 1,5 1 позволяет добиться достоверного повышения оксигенапии артериальной крови

Влияние PEEP и продолжительности Ii на ЦиПГ з зависимости от механизма нарушения легочного газообмена на этапах исследования.

Изменение PEEP с исходного до оптимального уровня в группе 2а на 2 этапе исследования (табл. 5) сопровождалось недостоверным по сравнению со 1 этапом увеличением CI (в среднем на 0.4 1/min/m2) Достоверный характер носило уменьшение HR (в среднем на 9,4%), что клинически появлялось в снижении тахикардии в среднем на 7 3 min"1 В этих условиях повышение MAP в среднем на 10 mmHg (р<0,05) объяснялось достоверным, по сравнению с 1-м этапом, ростом исходно сниженного SVRI на 53,5%. Изменения показателей малого круга кровообращения не носили достоверного характера и Офажали картину легочного полнокровия (тенденция к pociy MP АР, RAP, PCWP,PVRI)

Ча т^апс 3 ГТ имет тенденцию к увеличению в среднем на 0,3 ¡ЛшпЛя2 по оI ношению ко 2-му этапу (р>0,05) Достоверно сниж&гась HR по отношению к 1-му и 2-му этапам (на 14.5% и 9,2% соответственно) Сохранялись достоверные различия показателей Vi АР и SVRI по отношению к 1-му этапу Отмечалась достоверное пи сравнению с исходом увеличение RAP и PCWP. тенденция к снижению PVR1, однако изменения значений этих показателей не были достоверными по отношению к 2 этапу исследования

Таблица 5

Некоторые показатели параметров ЦиПГ и КТФК на этапах исследования.

Показа i ель ЭТАП

1 2 3 4 5

CI (\/тт*т2) 5,2x0.6 5,6+0,7 5,9+0,7 5,7+0,8 5,7+U,/

2,3+0,5 1,8+0,3 2 5+0 6 3,5+0.8 * ** *** 2,4+0,5 ****

HR (min1) 126,4+12,5 119,1+14,7 * 108 1x13,4 * ** 92,7+15,2 * ** 112x14,1 *

105,4+12,7 100,1+11,3 97,1x14,9 92,8+15,1 99*13,8

MAP 98,1x6,9 108,1+7,2 * 106,3+7,1 107,4+6,7 * 105,9+7,3 *

(mmHg) 82,3+7,1 78,4+5,8 86,6x4,3 97,3+7,2 * ** 75,6x6,3 * ****

МРАР (mmHg) 23,3+3,1 24,2+3,3 24+3,2 22,9+2,9 24,1+2,8

32,5+3,5 44,8±3,2 * 32,8+4,1 ** 31+2,6 ** 28,1+3,7 * ** ***

RAP (mmHg) 7.1+2,1 7,9+1,9 9,9+1 5 * 8,1+1,8 10+1,4 ♦ ****

11,4+1,5 13,2+1,9 13,7+1,2 14,4+1,1 14,4x1,4

PCWP 15,7x3,3 16,1±3,1 17,6x2,4 * П,4+2,8 « 17,9+3, i ♦

(mmHg) 25,7+2,7 31,3r3,3 * 27,2+2,8 22,6x2,4 ** *** 19,3+2,1 * ** ***

SVRI 1142,1*332,1 1753,2+315,7 * 1713,4-379,0 * 1688,9*321,3 * 1712,9+366,5 *

(dm c/cm'/m2) 2753,9*378,7 2962,5+355,4 3964,2+315,5 * ** 2616,2+382,9 2791,6+318 6

149,6*65,6 19!,4+61,7 179,3*64,2 ! 6 7,7+6 7,2 182,2+64,8

1 » 1VX (dmc/cmVm ) 196,3+58,3 227,8+67,3 2U2,2tö4,6 ** 2u9,4*59,3 ** 225,7x67,5 *

DOjI 448.4+98.4 513,7+65,2 * 531,3x91,1 553,1+82,2 * 510,8+88,6 .....

(ml/min*m') 337,4+46,2 285,6+33,4 364,4+28,1 ** 517,6+31,9 * ## *** 418,4x41,0 * ** ***

VOzI 186,6±8,2 207,8+9,5 * 213,3+7 1 * ** 231 2+6,5 * 215,9+9 4 *

(ml/min*m2) 226,8±34.6 231,3т22,8 286,2+13, i * ♦♦ 303,9x27,3 * ** 294,9x31,9 * **

Примечание: верхний ряд цифр - показатели группы 2а, нижний - 2Ь группы

* - досювсрно по сравнению с 1-м этапом (р<0,05),

** - достоверно по сравнению с 2-м этапом (р<0,05);

*** - достоверно по сравнению с 3-м этапом (р<0,05),

**** - достоверно по сравнению с 4-м этапом (р<0,05);

Этап л сопровождался тенденцией к снижению CI на 0,2 I/min/m2 (р>0,05) за счет достоверного снижения HR (в среднем на 15,4 mm'1) Значения MP АР недостоверно снизились на 5% по отношению к 3 этапу, a RAP - на 18,2% (р>0,05) Показатели PCWP, как и на 3 этапе достоверно отличались по сравнению с исходом (в среднем на 1,7 mmHg), но с предыдущем этапом таких различии не наблюдалось Значения SVRI имели некоторую тенденцию к снижению на 1,4% (р>0,05) но были достоверно выше в сравнении с 1 этапом

Этап 5 не сопровождался существенными изменениями параметров ЦиПГ по сравнению с 4 этапом, за исключением RAP, величина которого достоверно увеличилась в гпеднем на 1,9 mmHg HR выросли на 20,8% (р<0 05), но оставались достоверно ниже по сравнению с исходом.

Таким образом, у больных группы 2а в условиях оптимального PEEP уве.тичение продолжительности Ti и инверсирование соотношения I/E не отражается на состоянии ЦиПГ.

В группе 2Ь на 1 этапе исследования значения HR характеризовалась умеренной тахикардией, a CI был низким, что свидетельствует о гипокинетическом типе кровообращения в этой группе И хотя MAP не отличалось от общепринятой нормы и составляло в среднем 82,3 mmHg, эти значения поддерживались за счет повышенного SVRI Нарушения легочного газообмена, которые имелись в этой группе, сопровождались легочной гипертензией (повышенные значения MP АР и PCWP).

Попытки изменения PEEP на 2 этапе исследования сопровождались достоверным, по сравнению со 1 этапом, увеличением значений MP АР (в среднем на 12,3 mmHg) и PCWP (в среднем на 5,6 mmHg). CI имел тенденцию к снижению (в среднем на 0,5 l/min/m2 (р>0,05)) На этапе 3 отмечалось достоверное по сравнению с 2 этапом увеличение PCWP, ¡víPAF и снижение PVRI и SVRI. CI визрос но ораиненик^ с I-™ и 2-м этапом на (0,3 ¡Лгил/тп2 и 0.7 l/min/m2) однако изменения значений этих показателей не были достоверными. Снижение HR также не носило достоверный характер

Наибольшие изменения гемодинамики имелись на 4 этапе. CI увеличился на 40% по сравнению с этапо\т 3 (р<0,05) Значения MAP были достоверно выше, чем на 3 этапе в среднем 15 mmHg, а MP АР и PCWP достоверно ниже, чем на этапе 2 PCWP на этом этапе было достоверно ниже, чем на предыдущем SVRI был достоверно ниже, чем на 3-м этапе па 34%, а PVRI существенно не изменился (202,2±67,3 dm c/cm5'm2 и 209,4+59,3 dinc/cmW на 3-м и 4-м этапах соответственно)

Этап 5 характеризовался нарушением производительности сердца Значения CI достоверно снизились в среднем на 1,1 l/min/m2 по отношению к этапу 4. В условиях практически не изменившихся на 4-5 этапах PCWP (22,6±2,4 mmHg и 19,3^2,1 mmHg соответственно) и SVRI (26156,2+382,9 dmc/cm5/m2 и 2791,6+318,6 dinc/cm5/m2 соответственно) снижение производительности сердца проявилось достоверным снижением MAP в среднем на 21,7 mmHg (р<0,05) и тенденцией к росту тахикардии Лет очный

кровоток продо 1лал харчк1ери<оваться тегочной i ипертензией и повышением PVRI на 7,8% по ошошению к 4 этапу (р<0.05)

Таким образом, у больных группы 2Ь при проведении ИВЛ уровень оптимального PLEP близок к 5 СГГ1Н2О. превышение этого уровня в условиях биодинамического типа кровообращения може! не!ативно отразиться на состоянии ЦиПГ Увеличения продолжительности Ti и инверсирования соотношения I/L до 1.5 1, приводит к улучшению функционального состояния центральной и легочной гемодинамики И только высокие степени инверсии (до 2 1) ухудшает ЦиПГ

Влияние PEEP, Pmean и продолжительности Ti на КТФК.

IIa 2 этапе исследования в группе 2а отмечалось достоверное по отношению к 1 этапу увеличение D02I (в среднем 65,3 ml/rmn*m2,), в основном за счёт увеличения оксигенации артериальной крови (Табл 5) Увеличение ООг! при оптимизации PEEP сопровождалось достоверным по сравнению с 1 этапом увеличением VO2I Данная зависимость V02I от DO2I може] быть расценена как один из признаков наличия "кислородного долга", на основании чего можно предположить, что у больных имела место тканевая гипоксия.

Этап 3 сопровождался тенденцией к увеличению DO2I и достоверным увеличением V02I (на 12,3%) по сравнению с 2 этапом D02I был достоверно выше, чем на I этапе, а значение V02I - достоверно выше, чем на 1 эт апе

На этапе 4 сохранялась тенденция к повышению DO2I по сравнению с 3 этапом (в среднем на 21.8 ml/mm*m2) При этом отмечалось некоторое снижение VO2I по сравнению с 3 этапом (в среднем на 2,1 ml/mm*m2), что расценивалось как стабилизация показа1елей КТФК

На л апс 5 ибнаружи юп.^г.т^л к сньжспДгО кислородного ПС-ока К 1каням, ^ было обусловлено снижением окешенации артериальной крови на данном этапе исследования Так же отмечалась тенденция к снижению VO2I по сравнению с 4 этапом.

Из полученных данных следует, чю у больных группы 2а изменения в системе транспорта кислорода Увеличение ею при оптимизации PEEP и увеличении продолжительности Ti в условиях оптимального PEEP до отношения 1/Е 1,5 1, а так же последующее его снижение при инверсии отношения 1/Е >1,5Т) обусловлены, в основном изменениями оксигенации артериальной крови на этапа* исследования

На этапе 2 у больных в группе 2Ь отмечалось тенденция к снижению D02I (в среднем на 15,3%) по отношению к 1 этапу, в основном за сче! снижения объемных показателей работы сердца (CI на 2 этапе исследования снизился на 21,7% по сравнению со 1 этапом (р>0,05), при отсутствии cyineci венной динамики в значениях индекса оксигенации). Снижение D02I при увеличении PEEP сопровождалось недостоверным по сравнению с предшествующим этапом увеличением V021

Этап 3 сопровождался досюверпым увеличением D02I на 27,6% (p<0,05j и достоверным уве шчением VO2I (на 23,7%) по сравнению с 2 этапом На этом этапе V02I был

достоверно выше значений 1-ю этапа Данная зависимость VO2I от DO2I подтверждает наличие "кислородного долт а" тканям.

IIa этапе 4 отмечался достоверный рост DO2I по сравнению с 3 этапом (в среднем на 17,7 ml/min*m2), чю было обусловлено как значительным и достоверным по отношению к 3 этапу увеличением окситенации артериальной крови, так и выраженной динамикой показателей CI (2,5-0.6 l/min/m2 и 3.5=0,8 1/min/m2 на этапах 3 и 4 соответственно) При этом сохранялась тенденция к poery VO2I по сравнению с 3 этапом

На этап 5 обнаружилась тенденция к снижению кислородного потока к тканям, что были обусловлено достоверным снижением CI и тенденцией к снижению оксигенации артериальной крови Так же отмечалась тенденция к снижению V02I по сравнению с 4 этапом исследования, что можно объяснить ограничением уровня потребления кислорода низким уровнем его доставки и формированием кислородной задолженности тканям

Гаким образом, из полученных данных следует, что у больных группы 2Ь изменения транспорта кислорода (его рост) при удлинении Ti в условиях оптимального PEFP до отношения I/E 1,5 1, а так же последующее его снижение при инверсии отношения I/E 2'1, -были обусловлены соответствующими изменениями оксигенации артериальной крови и ЦиПГ на представленных этапах исследования

Основные принципы построения алгоритма оптимизации искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Нами была поставлена задача' разработать методику проведения ИВЛ (искусственной вентиляции легких в режиме IPV и в комбинации с PF.EP) в виде алгоритма, на основании изучения функции внешнего дыхания, механических свойств легких, легочного газообмена и сердечного выброса.

Критериями построения алгоритма явились' 1 степень изменения изучаемых показателей.

2. продолжительность достигнутых (как положи тельных, так и отрицательных) изменений, так называемый "эффект закрепленности полученного результата" (Витрук С.К , 1990). Основным условирм построения алгоритма являлось достижение максимального кислородного потока к больному.

Результаты полученные и изложенные выше послужили основой создания алгоритма оптимизации вентиляторного паттерна у больных, с синдромом нарушенного легочного т азообмена перенесших операции на брюшной аорте и ее ветвях

Построенный алгоритм оптимизации ИВЛ представлен в виде схемы (рис. 8) Эффективность разработанного алгоритма оценена у 69 больных, оперированных на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях с нарушенным легочным газообменом по показателю общей скоррегированной краткосрочной выживаемости по методу Каплан-Майера Ретроспективно были выделены 2 группы больных'

СМУ VI = 6-8 т1/кд ИОг < 0,5 РаСОг = 40 + 5 ттНд

Нарушение яёточнбго газообмена ^

Д

г*—, -п.. '•„•¿Н А

Г РЕЕР + 2 стН20

д«^ г * «V; ^ V--

Возвращение к предыдущему паттерну вентиляции

НЕТ

ДА

Рис 8 Алгоритм оптимизации ИВЛ

Групп} А. - (п=!9) состарили больные с нарушенным легочным газообменом ючение которых проходило вне рамок предложенного алгоритма оптимизации ИВЛ;

Группу В - (п=50) составили больные с нарушенным легочным газообменом, лечение коюрых проводилось с включением в комплекс интенсивной терапии алгоритма оптимизации ИВЛ

Проведенный анализ кривых общей скорректированной выживаемости, представленный на рисунке 9. показал наличие достоверных различий между группами на 7-е и 10-е сутки п/о периода (на 10,1% и 13,6% соответственно) В последующие сроки эти различия теряются, что на наш взгляд связанно с влиянием поздних неспецифических факторов

100 90 -80 -70 -Б0 50 40 30 20 10 0

0

+

г_

4 5 6"

сутки п/о

|-гпиппя А— группа В I

10

Рис 9 Кривые общей скорректированной краткосрочной выживаемости больных с осложненным послеоперационном периодом после вмешательств на инфраренальном отделе

аоргы и ее ветвях. Примечание: + - различие между группами (р<0,05)

При этом необходимо отметить, что время достижения стабилизации показателей ли очною газообмена и транспорта кислорода в процессе оптимизации вентиляторного паттерна в группе А составило 6,2+1,8 часа, а в группе В - 4,3+1,2 часа (Рис 10) Следовательно, уменьшение длительности возникшей артериальной гипоксемиии в раннем п/о периоде у больных, оперированных на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях, существенно влияет на показатель скорректированной выживаемости

I п группа А (п=19) и группа В (п=50) '

L______I

Рис 10 Эффективность применения алгоритма по времени достижения результата

Гаким образом, разработанный алгоритм оптимизации И13Л у больных с нарушенным легочным газообменом, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях показал свою эффективность. Однако нельзя забывать об индивидуальных особенностях течения раннего п/о периода, в частности, у больных с сердечной недостаточностью и/или ОПГ1Л

В заключение сюит отметить, чго при своевременной диагностике кардио-респираторных нарушений у больных, оперированных на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях, комплекс интенсивной терапии позволяет достигнуть хороших резулыатов

ВЫВОДЫ

1 V больных после пеконструктивных операций на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях в раннем послеоперационном периоде в 10,2% случаев возникают нарушения легочного газообмена, основными причинами которых являются' острая левожелудочковая недостаточность (75,3%J или ocipoe паренхиматозное повреждение легких (24,6%j, вызывающие изменения вслткляцйсппо-перфузиоккых соотношений

2 Оптимизация ИВЛ за сче1 увеличения уровня положительного давления в конце выдоха у больных с артериальной гипоксемией, обусловленной левожелудочковой недостаточностью, нецелесообразна, потому что это сопровождается выраженным снижением CI и DO2I, создавая угрозу развития тканевой гипоксии

3 Инверсия соотношения вдох/выдох до 1.5 1. у больных с артериальной гипоксемией при острой левожелудочковой недостаточности, приводит к оптимизации легочною 1азообмепа и КТФК за счет улучшения газораспределения в лёгких, без отрицательно! о влияния на ЦиПГ

4 Проведение искусственной вентиляции легких с контролем по обьему и положительным давлением в конце выдоха при остром паренхиматозном

повреждении леисих предпочтительней так как

вентиляция с инверсным соотношением вдох/выдох приводит к отсроченному наступлению эффекта улучшения легочного гаюобмена и КТФК при отсутствии выраженного влияния на ЦиПГ.

5 Разработанный алгоритм оптимизации респираторной поддержки у больных перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях с развившейся в раннем послеоперационном периоде артериальной гипоксемией, позво шл сократить время стабилизации показателей КТФК (Т)С>21 и У02Г) с 6,7±1,2 ло 4.3+0.8 часа (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Комплексное мониторирование показателей легочного газообмена, ЦиПГ и КТФК позволяет выявить синдром нарушенного ле! очного газообмена у 10,2% больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях Ценную диагностическую информацию обеспечивает показатель давления заклинивания 1СГОЧНЫХ капилляров (PCWP), значения которою позволяют определиться с тактикой оптимизации ИВЛ у этих больных Изолированная оценка показателей легочного газообмена не позволяет своевременно выявлять нарушения в К1ФК

2. Для повышения эффективности интенсивной терапии у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях с нарушенным легочным газообменом, рекомендуется использовагь алгоритм оптимизации ИВЛ

3 Оптимшацию вентиляторного паттерна у больных оперированных па инфраренальном 01 деле брюшной dOpibi и мш т.ТралЫ1ЫХ лСТБЯХ, С pajiSKBIIISMCS 2 ЧССЛеОПСрЗЦНОН11ОМ периоде синдромом нарушенного легочного газообмена следует проводить путем подбора индивидуальною уровня PFEP и/или увеличением Ti, добиваясь инверсии соотношения I/E до 1,5 1 Необходимым условием является прямая или косвенная оценка КТФК

4 У больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях, с развившейся в послеоперационном периоде левожелудочковой недостаточностью предпочтительным ме™дом респираторной поддержки является вентиляция с контролем по объему при отношении I/E = 1,5/1, т.к. приводит к повышению уровня оксигенации крови в легких, без отрица!ельного воздействия на ЦиПГ

5 Коррекцию параметров ИВЛ у больных больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях, с развившемся синдромом ОППЛ, целесообразно начинать с подбора индивидуального для конкретного больного уровня PEEP.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Смирнова В И . Казеннов В В Амеров Д Ь , Лаврова В Б Респираторная ¡ю,тдержка с инверсированным соотношением продолжительности фаз вдо*я выдоха у больных перенесших аортобифеморальное шунтирование по поводу синдрома Лериша //VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов-Тез докл - Москва 1998 -С 231-232

2 Смирнова В И., Казенное В В, Амеров ДБ и др ИВЛ с инверсированным cuoi ношением фаз вдоха/выдоха у больных оперированных на брюшном отделе аорты и ее ветвях /'/' £Х научная конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии''. Тез докл - СПб - 1998 - С 116-117

3 Казенное В.В , Амеров Д Б, Рожкова О А Неинвазивный скриннинг-контроль гемодинамики у больных находящихся на ИВЛ в режиме on-line // II Научно-практическая конференция "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях" Тез. докл - Голицино. - 1999 - С 26-27

4 Казенное В В , Амеров Д.Б., Рожкова О А Влияние вентиляционного паттерна на гемодинамический профиль у больных с синдромом Лериша в раннем послеоперационном периоде // II Научно-пракгическая конференция "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях'' Тез докл -Голицино -1999. -С 20-21.

5 Казеннов ВВ., Амеров ДБ, Морозова ME Прогнозирование нарушений кардиореспираторных взаимодействий в раннем послеоперационном периоде // Алъмопг." MHO АР -2™0 - "W 0 (сигнальный1; - С 33-34

6 Лихванцев В В , Казеннов В.В . Амеров Д Б Респиратор Crossvent -3' возможности и переспективы использования в России // Вест Интен. Тер - 2000. - №3 - С 50-51.

7 Амеров Д.Б. Коррекция артериальной гипоксемии при полиор! анной недостаточности // VII - Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов Тез докл - Ciio -2000 - С.9.

8. Казеннов В.В , Амеров Д Б Влияние ИВЛ с обратным соотношением вдох.выдох на транспорт кислорода у больных с острой левожелудочковой недостаточностью // Альманах МНОАР -2001. - № 1 - С 22

9 Амеров Д Б , Казеннов В В , Лихванцев В В , Морозова М Ь. Некоторые аспекты выбора вида оптимальной респираторной поддержки " Анестезиология и Реаниматология - 2002 - №3 - С 56-59

10 Амеров ДБ Изменения центральной гемодинамики после реконструктивных операций на магистральных сосудах // Материалы 3-й Сессии МНОАР Альманах Анес гезиологии и Реапиматолот ии -2002 -№2 - С. 14

11 Амспов Д Б Влияние ИВЛ с инверсным соотно[пением вдох выдох

ПЯУ) на транспорт кислорода у больных со сниженной сократимостью миокарда // Материалы 3-й Сессии МНОАР Альманах Анестезиологии и Реаниматологии - 2002 -№2 - С. 15.

\2 Лмеров ДБ Изменения лшочного ¡чзообмена п кислородо-транспоршой функции кроки у больных после реконструктивных операциях на магистральных сосудах // Материалы 3-й Сессии МНОАР Альманах Анестезиологии и Реаниматологии - 2002 - №2. - С.16

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР

КТФК Кислородо-транспортная функция крови

ЦиПГ Центральная и периферическая гемодинамика

нл Частота сердечных сокращений

С1 Сердечный индекс

РУШ Индекс легочного сосудистого сопротивления

БУЮ Индекс системного сосудистого сопротивления

МАР Среднее артериальное давление

МРАР Среднее давление в легочной артерии

КАР Давление в правом предсердии

РС\УР Давление заклинивания легочных капилляров

0021 Индекс доставки кислорода

У021 Индекс потребления кислорода

Процент венозного примешивания

БаОз Насыщение артериальной крови кислородом

Са02 Содержание кислорода в артериальной крови

СУ02 Содержание кислорода в венозной крови

РЮ2 Ингаляционная фракция кислорода

РаОг/РЮ2 Индекс оксигенации

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ОРиИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии

ЖУ Вентиляция с обратным соотношением фаз вдох/выдох

СМУ Контролируемая механическая вентиляция

VI Дыхательный объем

РЕЕР Положительное давление в конце выдоха

Т1 Продолжительность фазы вдоха

т Соотношение фаз вдох/выдох

п/о Послеоперационный период

ОвС Общая скорректированная выживаемость

РНБ Русский фонд

2006-4 5558

' V!

i ?

i t j

Принято к исполнению 11/04/2005 Заказ № 752

Исполнено 12/04/2005 Тираж! 00 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat ru

Актуальность проблемы.

Ежегодно увеличивается количество операций, выполняемых по поводу атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты и ее ветвей. В расчете на 1 млн. населения в России число операций в 1998 году составило 207,9 (Бокерия Л.А. с соавт., 1998, 1999; Белов Ю.В. 2000; Покровский A.B. 2003, 2004). При этом в раннем послеоперационном периоде наиболее частым неспецифическим осложнением, являются расстройства кардиореспираторного комплекса разной степени выраженности (Зильбер А.П. 1989; Лебедева Р.Н. с соавт., 1995; Кассиль В.Л. 1997; Еременко A.A. 2001, 2004; Sahn S.A. et ah, 1976; 1977; Banner M.J. et al., 1996; Downs J.B. et al., 1999, 2003; Brochard L. 1999, 2001, 2002). Операциям подвергаются пациенты с высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, страдающие артериальной гипертензией ишемической болезнью сердца и мозга, недостаточностью кровообращения. Летальность при этих вмешательствах остается высокой (от 1,3 до 5,2%) и обусловлена, в основном, развитием периоперационной острой сердечной недостаточности (Затевахин И.И. с соавт., 2001, 2004; Спиридонов A.A. с соавт., 1990; 1992; 2004; Fleisher L.A. et al., 1999, 2001; Eagle K.A. et al., 2002). В тоже время ранний послеоперационный период у больных перенесших реконструктивные операции на магистральных сосудах, может сопровождаться развитием острой дыхательной недостаточности (Зимон И.Н. с соавт.,1992; 1997; Неймарк М.И. с соавт.,1997; Patterson I.S. 1989).

Основным методом профилактики и лечения нарушений газообменной функции легких является применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (Николаенко Э.М. с соавт., 1996; Кассиль В.Л. с соавт.,1997, 2000, 2001; Gattioni L. et. al., 2002; 2004; 2005; Petty T.Y. 2001, 2003), однако проблема ее использования у больных, оперированных на магистральных сосудах, еще далеко не решена. Публикации в отечественной литературе по этим вопросам единичные, а в зарубежной отображаются противоречивые данные. В тоже время, состояние гемодинамики и кислородного транспорта существенно влияют на исход операции (Леменев B.J1. с соавт., 2003; Ziegler D.W. et al., 1997; Wilson J. et al., 2002). Являясь необходимым методом временного протезирования функции внешнего дыхания, ИВЛ имеет и ряд отрицательных сторон. Поэтому с начала широкого использования искусственной вентиляции лёгких исследователи искали пути уменьшения её отрицательного воздействия на органы и системы. В связи с этим понятен возросший в последнее время интерес к применению наиболее интенсивных, эффективных и безопасных методов вентиляции легких (Зильбер А.П. 1987; Кассиль В.В. 1995; Николаенко Э.М. 1997; Гологорский В.А. 1997; Sykes M.K. 1994; Marini J.J. 1995; 2001, 2003; 2004).

Стремление к оптимальному режиму респираторной поддержки приводит к внедрению в клиники новых режимов вентиляции, которые могут реализовываться в новых аппаратах для ИВЛ, так и быть модификацией различных параметров и настроек уже существующих. С точки зрения патофизиологии, одним из таких режимов может стать вентиляция легких с обратным (инверсным) соотношением фаз вдох/выдох - (IRV), потому что, положительное давление в конце выдоха, повышая среднее давление в дыхательных путях, и, следовательно, легочный газообмен, может снижать транспорт кислорода, угнетая венозный возврат в течение всего дыхательного цикла. Напротив же, удлинение инспираторной паузы (вплоть до инверсии соотношения фаз вдох/выдох), улучшает легочное газораспределение, не снижая венозный возврат в период экспираторной паузы. (Кассиль В.Л. 1997; Альес В.Ф. с соавт., 1996; Николаенко Э.М. с соавт., 1998). Существует мнение, что режим вентиляции легких с инверсным соотношением фаз вдох/выдох, по своим характеристикам приближается к оптимальному режиму респираторной поддержки у хирургических больных, с нарушениями кардиореспираторных взаимодействий в раннем послеоперационном периоде (Николаенко Э.М. 1997; Ковалев С.В. 2002; Tsuno К. 1991; Sykes M.K. 1991; Marini J.J. 2003, 2004).

Однако, несмотря на благоприятное воздействие на легочный газообмен, в настоящее время нет четких и однозначных рекомендаций в отношении использования вентиляции легких с инверсным соотношением фаз вдох/выдох у больных с сердечной и легочной недостаточностью. Гемодинамические реакции при выборе величины соотношения вдох/выдох, у больных с различной гемодинамической характеристикой остаются малоисследованными.

В свете выше изложенного, представляется актуальным решение вопросов, связанных с поиском эффективных режимов респираторной поддержки у больных с нарушенным легочным газообменом после реконструктивных операций на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях.

Все это определило цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности интенсивной терапии, больных оперированных на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях, путем оптимизации респираторной поддержки на основе разработки алгоритма проведения искусственной вентиляции легких.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить основные механизмы нарушения легочного газообмена у больных после реконструктивных операций на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях.

2. Исследовать влияние вариантов искусственной вентиляции легких с различными уровнями положительного давления в конце выдоха, или изменениями соотношения фаз вдох/выдох, на легочный газообмен у больных с артериальной гипоксемией.

3. Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики и кислородо-транспотной функции крови у больных с нарушенным легочным газообменом при изменении вентиляторного паттерна.

4. На основе полученных результатов построить алгоритм оптимизации респираторной поддержки у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях с развившейся в раннем послеоперационном периоде артериальной гипоксемией.

Научная новизна исследования.

Впервые в отечественной практике проведено комплексное изучение кардиореспираторных взаимодействий при проведении IRV в раннем п/о периоде у больных с нарушенным легочным газообменом, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях. Определены изменения ЦиПГ при изменении вентиляторного паттерна. Показано, что основными показателями этих изменений при использовании IRV является сердечный выброс, зависящий как от состояния насосной функции сердца, так и от уровня генерируемого внутригрудного давления, влияющего на венозный возврат.

Впервые показано, что применение ИВЛ с высокой степенью инверсии повышает риск развития осложнений со стороны системы кровообращения.

Впервые, на основании полученных данных, разработан алгоритм оптимизации ИВЛ с использованием IRV у больных с артериальной гипоксемией, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях, который является частью комплекса интенсивной терапии больных, оперированных на магистральных сосудах в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Практическая значимость работы.

В работе показана необходимость дифференцирования первичных нарушений кровообращения от изменений гемодинамики, обусловленных влиянием некардиальных факторов и, прежде всего, паренхиматозным повреждением легких, которое может оказывать депрессивное действие на миокард и вызвать развитие сердечной недостаточности. Полученные результаты имеют большое значение, и предполагают коррекцию изменений легочного газообмена в качестве первоочередного лечебно-диагностического мероприятия.

В рамках данной работы обоснован выбор вентиляторного паттерна респираторной поддержки при нарушении кардиореспираторных взаимодействий в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм оптимизации ИВЛ при нарушенном легочном газообмене у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе аорты и ее ветвях. Выполнение алгоритма проведения вентиляции с инверсным соотношением фаз вдох/выдох у больных со сниженными функциональными резервами миокарда позволяет повысить ее эффективность с минимальным риском усугубления декомпенсации системы кровообращения и позволяет сократить время стабилизации показателей газообмена в 1,4 раза.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. Нарушения легочного газообмена с развитием артериальной гипоксемии у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях, вызываются, в основном, развитием синдрома острого паренхиматозного повреждения легких (реперфузионным поражением) и острой левожелудочковой сердечной недостаточности, приводящей к ухудшению вентиляционно-перфузионных соотношений.

2. Для эффективной и своевременной коррекции необходимо дифференцировать причины артериальной гипоксемии. Ценную диагностическую информацию обеспечивает мониторирование показателей центральной гемодинамики, в частности показатель давления заклинивания легочных капилляров (PCWP), значения которого позволяют определиться с тактикой оптимизации ИВЛ у этих больных.

3. Оптимизацию вентиляторного паттерна у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях, с развившемся в послеоперационном периоде синдромом нарушенного легочного газообмена следует проводить путем подбора индивидуального уровня PEEP и/или увеличением Ti.

Апробация диссертационной работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Отдела Анестезиологии и Реаниматологии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. (№ государственной регистрации 01.20.0301492 утв. 25.04.2000 №6). Основные положения работы доложены на: VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Москва (1998); II Научно-практической конференции "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях" - ГКГ ФПС РФ, Голицино (1999); заседании Московского Научного Общества Анестезиологов и Реаниматологов (2000), VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург (2000); совместном заседании проблемной комиссии Отдела анестезиологии и реаниматологии,

Отделения хирургии сосудов Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, Москва (2004).

Внедрение результатов работы в практику.

Построенный алгоритм оптимизации ИВЛ с инверсным соотношением фаз вдох/выдох у больных с нарушенным легочным газообменом, перенесших реконструктивные операции на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях, внедрен в клиническую практику и используется в работе отделения реанимации и интенсивной терапии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в центральных журналах и сборниках.

С чувством глубокой признательности приношу искреннюю благодарность научному руководителю д.м.н., Казеннову В.В., Директору Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, академику РАМН, профессору Федорову В.Д., сотрудникам Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, особенно отделения реанимации и интенсивной терапии (рук. д.м.н. Казенное В.В.) и отделения хирургии сосудов (рук. академик РАМН, профессор Покровский A.B.), оказавшим неоценимую помощь и поддержку в проведении данной работы.

выводы

1. У больных после реконструктивных операций на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях в раннем послеоперационном периоде в 10,2% случаев возникают нарушения легочного газообмена, основными причинами которых являются: острая левожелудочковая недостаточность (75,3%) или острое паренхиматозное повреждение легких (24,6%), вызывающие изменения вентиляционно-перфузионных соотношений.

2. Оптимизация ИВЛ за счет увеличения уровня положительного давления в конце выдоха у больных с артериальной гипоксемией, обусловленной левожелудочковой недостаточностью, нецелесообразна, потому что это сопровождается выраженным снижением С1 и ООг!, создавая угрозу развития тканевой гипоксии.

3. Инверсия соотношения вдох/выдох до 1,5:1, у больных с артериальной гипоксемией при острой левожелудочковой недостаточности, приводит к оптимизации легочного газообмена и КТФК за счет улучшения газораспределения в лёгких, без отрицательного влияния на ЦиПГ.

4. Проведение искусственной вентиляции лёгких с контролем по объёму и положительным давлением в конце выдоха при остром паренхиматозном повреждении легких предпочтительней, так как вентиляция с инверсным соотношением вдох/выдох приводит к отсроченному наступлению эффекта улучшения легочного газообмена и КТФК при отсутствии выраженного влияния на ЦиПГ.

5. Разработанный алгоритм оптимизации респираторной поддержки у больных, перенесших реконструктивные операции на инфраренапьном отделе брюшной аорты и ее ветвях с развившейся в раннем послеоперационном периоде артериальной гипоксемией, позволил сократить время стабилизации показателей КТФК (0021 и У021) с 6,2+1,2 до 4,3+0,8 часа (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексное мониторирование показателей легочного газообмена, ЦиПГ и КТФК позволяет выявить синдром нарушенного легочного газообмена у 10,2% больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях. Ценную диагностическую информацию обеспечивает показатель давления заклинивания легочных капилляров (PCWP), значения которого позволяют определиться с тактикой оптимизации ИВЛ у этих больных. Изолированная оценка показателей легочного газообмена не позволяет своевременно выявлять нарушения в КТФК.

2. Для повышения эффективности интенсивной терапии у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях с нарушенным легочным газообменом, рекомендуется использовать алгоритм оптимизации ИВЛ.

3. Оптимизацию вентиляторного паттерна у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее магистральных ветвях, с развившемся в послеоперационном периоде синдромом нарушенного легочного газообмена следует проводить путем подбора индивидуального уровня PEEP и/или увеличением Ti, добиваясь инверсии соотношения I/E до 1,5:1. Необходимым условием является прямая или косвенная оценка КТФК.

4. У больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях, с развившейся в послеоперационном периоде левожелудочковой недостаточностью предпочтительным методом респираторной поддержки является вентиляция с контролем по объему при отношении 1/Е = 1,5/1, т.к. приводит к повышению уровня оксигенации крови в легких, без отрицательного воздействия на ЦиПГ.

5. Коррекцию параметров ИВЛ у больных, оперированных на инфраренальном отделе брюшной аорты и ее ветвях, с развившемся синдромом ОППЛ, целесообразно начинать с подбора индивидуального для конкретного больного уровня PEEP.