Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация искусственного кровообращения при кардиохирургических вмешательствах без использования донорской крови

На правах рукописи

ЕВТУШЕНКО СТАНИСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских: наук

Новосибирск - 2009

003480497

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН» (650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6)

Научный руководитель:

д-р иед. наук, профессор, академик РАМН Барбараш Леонид Семенович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Сгрунин Олег Всеволодович

(лаборатория анестезиологии и реаниматологии Отдела анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055 г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Валерьевич

(кафедра анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» (650029, г. Кемерово, Ворошилова, 22а))

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН» (г. Томск, Киевская, 111а)

Защита состоится 11 ноября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru

http://vvwvv.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина».

Автореферат разослан 09 октября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НЬ - гемоглобин

Ш - гемаггохрит

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АИК - аппарат искусственного кровообращения

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВПС - врожденные пороки сердца

ДЗЖ - давление заклинивания легочного капилляра

ДЛА - давление в легочной артерии

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КА - коронарные артерии

КГ - коронароангиографня

КЕК - кислородная емкость крови

КШ - коронарное шунтирование

КЩС - кислотно-щелочное состояние

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИТ - палата интенсивной терапии

ППС - приобретенные пороки сердца

СИ - сердечный индекс

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных со1фащений

ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Достижения современной кардиохирургии теснейшим образом связаны с применением метода искусственного кровообращения (ИК). Однако, несмотря на значительный клинический опыт, накопленный в этой области медицины, метод искусственного кровообращения остается не безопасным, что объясняется сложностью проблемы, включающей технические, физиологические, хирургические и деонтологические аспекты.

Важнейшей проблемой возникшей на данном vrane, является применение донорской крови в кардиохирургии. Непосредственно с применением донорской крови связаны вопросы доставки и потребления кислорода во время перфузии, как следствие - сохранение постоянства внутренней среды организма. Перераспределение кровотока во время перфузии во многом зависит от вязкости крови, объемной скорости перфузии и волемии больного. Отдельной проблемой, нуждающейся в дальнейшем решении, стоит перенос инфекционных заболеваний связанных с гемотрансфузией. Многочисленные осложнения, связанные с использованием донорской крови (Бураковский В. И., 1970; 1989; Fiddian-Green, R. G, 1988; Glazier, D. В., 1998) побудили исследователей к поискам альтернативных растворов для первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения.

В настоящее время отмечается тенденция к ограничению и по возможности, полному отказу от использования донорской крови во время экстракорпорального кровообращения (Dietrich W., 1990; Huet R., 1998; Williamson L. M., 2001). Это стало возможным благодаря разработке теоретических основ управляемой гемодилюции (Баллюзек Ф. В., 1962) и уменьшению заправочной емкости оксигенаторов. Многочисленными исследованиями было установлено, что разведение крови до известных пределов улучшает транспорт кислорода, микроциркуляцию и существенно уменьшает степень травматизации форменных элементов (Борисов В. И., 1977; Кобахидзе, Э. А., 1975; Dietrich W. 1990). При этом очевидным стало еще одно преимущество гемодилюции, - уменьшение операционной кровопотери (Осипов, В. П., 1983). Но, несмотря на определенные достоинства, дилюция крови, превышающая допустимые пределы, может

привести к нарушению транспорта кислорода и интерстициальному отеку тканей.

Считается, что одним из основных принципов при ПК является поддержание на адекватном уровне перфузионного индекса, соответствующего, по данным различных авторов, диапазону (2,4 - 2,5 л/мин/м2). В отдельных работах обосновывается целесообразность ИК с перфузионным индексом 2,6 - 2,8 л/мин/м2 (Осипов, В. П., 1976; Пичугин В. В. 2000), что позволило авторам поддерживать основные показатели центральной гемодинамики на оптимальном уровне, при этом ИК проводилось с использованием донорской крови. Однако динамического анализа параметров центральной гемодинамики, транспорта и потребления кислорода во время ИК без использования донорской крови с более высоким (2,9 - 3,0 л/мин/м2) индексом перфузии компенсирующим отсутствие донорской крови, у кардиохирургических больных не проводилось.

Расширение показаний к кардиохирургическим вмешательствам, увеличение количества операций сопровождающихся большим количеством осложнений связанных с применением донорской крови привело к необходимости проведения настоящего исследования.

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования-. Оценка эффективности использования методики бескровного ведения перфузии при операциях на открытом сердце в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК) у взрослых больных кардиохирургического профиля.

Задачи исследования:

1. Оценить, в сравнительном аспекте, показатели центральной гемодинамики на разных этапах гипотермического ИК у больных с индексом перфузии 3,0 л/мин/м2 без использования донорской крови и у больных с традиционным вариантом перфузии (использование донорской крови, индекс перфузии до 2,5 л/мин/м2).

2. Изучить и сравнить показатели кислородтранспортной функции системы кровообращения на разных этапах гипотермического ИК с индексом

5

перфузии 3,0 л/мин/м2 без донорской крови и при традиционном варианте перфузии.

3. Провести сравнительную оценку показателей кислотно-щелочного состояния и электролитного состава крови на разных этапах гипотермического ИК с индексом перфузии 3,0 л/мин/м2 без использования донорской крови и традиционным вариантом перфузии.

4. Дать сравнительную оценку клинического течения раннего послеоперационного периода (пребывание в ПИТ) у больных оперированных в условиях ИК без использования донорской крови и индексе перфузии 3,0 л/мин/м2 и при традиционном варианте перфузии.

Научная новизна

Впервые дан сравнительный анализ основным гемодинамическим и гомеостатическим показателям у взрослых кардиохирургических пациентов с «бескровной» и традиционной перфузией при операциях в условиях искусственного кровообращения.

Впервые у взрослых кардиохирургических больных дана сравнительная оценка показателям характеризующим доставку, потребление и утилизацию кислорода во время гипотермического искусственного кровообращения при операциях на сердце без использования донорской крови с высоким индексом перфузии в сопоставлении с данными показателями при традиционном варианте перфузии.

Впервые проанализированы в сравнительном аспекте особенности клинического течения раннего послеоперационного периода (пребывание в палате интенсивной терапии) у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения без использования донорской крови и индексе перфузии 3,0 л/мин/м2 и при традиционном варианте перфузии.

Впервые, научно обоснована клиническая эффективность метода «бескровного» искусственного кровообращения с ускоренным (3,0 л/мин/м2) режимом перфузии при операциях на сердце у взрослых кардиохирургических больных.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

В отличие от ПичугинаВ.В с соавт. (2000 г), где использовался перфузионный индекс 2,8 л/мин/м2 у беременных женщин, в данной работе использовался индекс перфузии 3,0 л/мин/м2 без донорской крови у различных групп больных. В отличие от Крюченкова Н.Б. (1998), где для сбережения крови в качестве новой перфузионной среды использовался «перфторан», в данной работе не использовались кровезаменители обладающие кислородтранспортными свойствами. Использовался высокий перфузионный индекс на фоне нормоволемической гемодилюции. выявлено, что [высокий индекс перфузии компенсирует низкую кислородную емкость крови]. В отличие от Науменко С.Е. (2001) не использовались дополнительные методы и технические средства позволяющие резервировать или сохранять аутокровь.

Впервые было проведено сравнение двух методик проведения искусственного кровообращения, где не использовалась донорская кровь и кровезаменители обладающие кислородтранспортной функцией.

Впервые была предложена методика проведения искусственного кровообращения в основе которой лежит высокий перфузионный индекс компенсирующий низкую кислородную емкость крови.

Результаты проведенного анализа позволили подтвердить возможность проведения искусственного кровообращения с высоким уровнем нормоволемической гемодилюции у больных с кардиологической патологией.

Практическая значимость полученных научных знаний

Разработана методика проведения «бескровного» искусственного кровообращения с высоким перфузионным индексом и научно обоснована ее эффективность. Определены основные параметры «бескровной» гипотермической перфузии. Обоснована клиническая эффективность альтернативного подхода к обеспечению операций на открытом сердце при «бескровном» гипотермическом искусственном кровообращении, путем увеличения объемной скорости перфузии, соответствующей величине индекса перфузии - 3,0 л/мин/м2. Сравнительный анализ показал, что использование метода «бескровного» ИК с ускоренным режимом перфузии

до 3,0 л/мин/м2, сопоставим с традиционным методом ИК с применением донорской крови и индексом перфузии - 2,5 л/мин/м2 и обеспечивает стабильность на различных этапах ИК по основным параметрам центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции, кислотно-щелочному состоянию, гидро-ионному балансу и способствует более быстрому пробуждению и восстановлению адекватного самостоятельного дыхания, ранней активизации оперированных больных. Исключению такого осложнения, как синдром гомологичной крови, характерного для ИК с донорской кровью и меньшими экономическими затратами.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 100 пациентов, которым проводилось искусственное кровообращение, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

Всего были исследованы две группы больных по 50 человек каждая. Это взрослые пациенты первично оперированные в условиях гипотермического искусственного кровообращения. Общее число больных с приобретенными пороками сердца составило 56 человек, с ишемической болезнью сердца 29 человек, с врожденными пороками сердца 9 человек и с опухолями 6 человек.

Функциональный класс сердечной недостаточности не превышал П1 по ОТНА. Средний возраст составлял 40 ± 12,8 лет в исследуемой (Группа 1)и 42 ± 11,1 года в контрольной (Группа 2) группах. Количество мужчин и женщин в первой группе составило 31 и 19 человек соответственно. Во второй 34 и 16 человек соответственно. По основным антропометрическим показателям группы были сопоставимы. Время искусственного кровообращения в обеих группах не имело достоверных различий.

В ходе исследования сравнивались расчетные показатели кислородтранспортной функции крови - доставка потребление и

коэффициент утилизации кислорода. Лабораторные показатели газового, кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Так же оценивалось течение раннего послеоперационного периода на основании сроков продленной искусственной вентиляции легких и возникших осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта.

Все данные, полученные в ходе исследования, заносили в протоколы и в сводную базу данных, созданную на основе электронных таблиц прикладных программ Microsoft Office «Excel - 2003» в персональном компьютере. Данные из базы данных, после соответствующей обработки, экспортировали в сводные таблицы прикладной программы для Windows «Statistica» Ver. 6.0 (StatSoft Inc.). В этой программе проводили непосредственный статистический анализ полученных данных.

Все данные были представлены как средняя арифметическая величина ± стандартное отклонение (M ± SD).

Используемые методы статистического анализа: описательная статистика; проверка однородности двух выборок осуществлялась с использованием критериев Манна-Уитни для несвязанных выборок и Вилхоксона для связанных; анализ таблиц сопряженности с использованием критерия хи-квадрат. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (0,05).

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Все перфузии проведены на аппарате искусственного кровообращения фирмы «JOSTRA». Во всех случаях использовались оксигенаторы фирмы «BAXTER».У всех включенных в исследование пациентов проводилось мониторирование жизненно важных функций с помощью мониторов «SIERICUST» - 1260 (фирмы «SIEMENS» Германия). Контроль за биохимическими показателями осуществлялся лабораторно с помощью аппарата «CIBA-CORNING» (Швеция). Оценивался почасовой темп диуреза.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично проводил искусственное кровообращение у пациентов описанных в данной работе, а затем курировал их в раннем послеоперационном периоде. Автор проанализировал медицинскую

9

документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написал и опубликовал одну печатную работу в журнале, рекомендованном в Перечне ВАК.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на заседании ученого совета УРАМН Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г.Кемерово 2009). На межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Кемерово 2003).

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них две публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией (статья и тезисы).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 110 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 160 источников (из них 64 зарубежных). Работа содержит 23 таблицы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При «бескровном» искусственном кровообращении, высокий индекс перфузии (3,0 л/мин/м2), компенсирует сниженную кислородную емкость при отсутствии донорской крови и патофизиологически оправдан при кардиохирургических вмешательствах у взрослых больных.

2. Сравнительный анализ по основным показателям центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции и гомеостаза во время проведения ИК свидетельствует об их сопоставимости при кардиохирургических вмешательствах в условиях «бескровного» ИК с ускоренным индексом перфузии (3,0 л/мин/м2) и традиционным вариантом перфузии с использованием донорской крови и индексом перфузии 2,5 л/мин/м2.

3. Использование «бескровного» ИК с ускоренным индексом перфузии при операциях на сердце способствует сокращению времени ИВЛ, сроков пребывания в ПИТ, более ранней активизации больных после хирургического лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включены 100 больных кардиохирургического профиля. Объединить этих больных в рамках одной работы позволило выполненное оперативное вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения (РЖ) по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, стенозирующего коронарного атеросклероза и объемных образований сердца.

В зависимости от способа проведения ИК все обследованные больные методом случайной выборки были разделены на 2 группы:

I основную группу (п=50) - составили больные оперированные при бескровной перфузии в условиях гнпотермического ИК с индексом перфузии 3,0 л/мин/м2.

Во II группу (п=50, группа сравнения) включены больные однородные по характеру кардиохирургической патологии, возрасту, этим больным операция выполнялась в условиях ИК с индексом перфузии 2,5 л/мин/м2 и использованием донорской крови.

Возраст включенных в настоящее исследование больных определялся в диапазоне от 18 до 66 лет. Средний возраст в основной группе составил 40 ± 12,8 лет, в группе сравнения - 42 ± 11,1.

Все врожденные пороки сердца относились к порокам бледного типа с гиперволемией малого круга кровообращения. Это были дефекты межпредсердной перегородки вторичного типа. Всего больных с ВПС в обеих группах было 9 (9%) человек.

Среди приобретенных пороков сердца преобладали ревматические пороки митрального и аортального клапанов, а также атеросклеротическое поражение аортального клапана.

Больные ИБС имели клиническую манифестацию хронической коронарной недостаточности в виде стенокардии напряжения. У всех

И

больных методом коронароангиографии (КГ) верифицировано гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (КА), требующее выполнение хирургической (прямой) реваскуляризации миокарда - операции коронарного шунтирования (КШ).

Все больные с объемными образованиями сердца были с миксомой предсердий, обусловливавшей нарушение внутрисердечной гемодинамики.

Всем больным проводилось искусственное кровообращение с умеренной гипотермией (не ниже 28°С). Температура измерялась ректально и назофарингеально, градиент не превышал 2,5°С. Средняя продолжительность искусственного кровообращения в исследуемой группе составила 105,52±34,48 минуты, в группе сравнения 114,50±34,5б минуты. При определении показаний к перфузии без использования донорской крови, учитывались следующие данные: характер предполагаемого оперативного вмешательства и длительность ИК, площадь поверхности тела, исходный объем циркулирующей крови (должная величина), исходный уровень гематокрита и гемоглобина, минимальный заправочный объем оксигенатора который позволит безопасно начать искусственное кровообращение.

Методика проведения перфузии была одинакова для основной и контрольной группы. Отличие заключалось в том, что для основной группы применен метод «бескровного» ИК с высоким индексом перфузии (3,0 л/мин/м2). Для контрольной группы ИК с использованием донорской крови (донорская эритроцитарная масса), перфузионный индекс соответствовал 2,5 л/мин/м2.

Методика проведения анестезиологического пособия была одинакова в обеих группах. Всем пациентам за 90 минут до операции назначали внутримышечно промедол 2% 0,15 мг/кг в сочетании с седуксеном 0,15 мг/кг. Атропин (метацин) использовали в 45% в дозе 0,1 мкг/кг. За 40 минут до операции премедикацию повторяли без применения холинолитика.

Индукция в наркоз у пациентов проводилась фентанилом 2,0-4,0 мкг\кг в сочетании с калипсолом 1,0-2,0 мг\кг, лидокаином 1мг\кг. Тиопентал 0,51,0 мг\кг вводился в 30% случаев. Все эти препараты вводились в сочетании с миорелаксантом - ардуаном 0,04 мг\хг. Интубацию трахеи выполняли после болюсного введения листенона (дитилина) 2,0 мг\кг.

Поддержание анестезии у пациентов осуществлялось также на основе ингаляции фторотана по полуоткрытому контуру в дозе от 0,5 до 1,3 об.%.

На этапе гипотермического ИК у всех пациентов анестезиологическое обеспечение соответствовало этапу поддержания анестезии, прекращалась лишь подача ингаляционного анестетика.

Для ИВЛ во всех группах использовали аппараты SERVOVENTILATOR 900С фирмы «SIEMENS» Германия. ИВЛ у всех пациентов проводили в режиме умеренной гипервентиляции с минимальным значением ПДКВ до 3-5 см водного столба. Соотношение длительности вдоха /выдоха 1/1 либо 1/1,5 и содержание кислорода в дыхательной смеси от 55% до 100%. Возобновлялась ИВЛ перед профилактикой воздушной эмболии сразу после снятия турникета с полых вен.

У всех включенных в исследование пациентов проводилось мониторирование жизненно важных функций с помощью мониторов «SIERICUST» - 1260 (фирмы «SIEMENS» Германия). Анализировались следующие показатели:

- данные электрокардиографии (ЭКГ) в стандартных отведениях, с оценкой частоты сердечных сокращений (ЧСС) и анализом сегмента S-T.

- артериальное (АД) контролировали прямым методом в лучевой артерии после ее катетеризации

- центральное венозное давление (ЦВД) в подключичной или внутренней яремной вене

- насыщение гемоглобина кислородом (S02) с частотой пульса

- температура ректально и назофарингеально

В ходе исследования, так же осуществлялся контроль кислотно-щелочного состояния (КЩС), газового состава артериальной и венозной крови. Оценивался электролитный состав крови (К+; Na+; СГ), осмолярность плазмы, показатели гематокрита (Ht) и гемоглобина (НЬ). Оценивался почасовой темп диуреза. Эти показатели оценивались и контролировались на этапах:

- I этап перед ИК (исходный)

- II этап после пережатия аорты

- 1П этап на глубине гипотермии

- IV этап сразу после окончания ИК

- V этап в ПИТ

Основные результаты исследования

Таблица 1.

Показатели гемодинамики у больных I и II групп_

Параметр Группы Этапы исследования

I перед ИК II после пережатия аорты Шна гаубине гипотермии IV после остановки АИК V ПИТ

ЧСС в 1 мин I 90,0*8,3 - - 100,6*12,4 82,6*5,2

II 92,2*10,2 - - 100,8*15,7 87,7*7,4

Р 0,24 0,87 <0,001

АДср. мм.рт.ст. I 78,7*4,2 68,4*5,2 65,2*10,5 68,6*3,2 64,3*5,6

П 80,2±3,6 57,2*4,6 56,9*8,6 65,3*4,8 73,4*6,2

Р 0,11 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

ЦВД мм.рг.ст. I 2,5*2,0 3,8*1,6 4,2*1,2 5,4*2,2 3,2*1,2

II 2,8*2,0 3,5*1,4 4,0*1,4 4,3*1,6 3,8*1,6

Р 0,46 0,69 0,56 0,005 0,04

ДЛАср. мм.рт.ст. I 20,7*2,2 - - 22,3*2,3 18,9*1,5

II 21,5*2,3 - - 23,4*1,3 20,1*2,1

Р 0,08 0,04 0,001

ДЗЛК мм.рт.ст I 13,3*2,1 - - 12,5*2,2 11,6*0,3

II 12,6*2,2 - - 11,6*2,1 12,7*0,8

Р 0,11 0,04 <0,001

МОК л/мин I 3,5*1,4 5,25*1,4 5,25*1,4 5,07*0,23 4,6*1,2

II 3,3*1,2 4,35*1,1 4,35*1,1 5,09*0,26 4,9*0,8

Р 0,78 <0,001 <0,001 0,68 0,14

СИ л/мнн/м1 Г 2,040,3 3,0 3,0 2,9*0,2 2,6*0,4

II 1,9*0,4 2,5 2,5 2,9*0,3 2,8*0,3

Р 0,16 1,0 0,005

ОПСС дин/схсм5 I 1741,7±110,6 984,3*78,5 929,5*53,6 997,2*56,7 1062,6*93,2

II 18763±121,3 987,5*76,3 972,8*64,2 958,7*48,2 1136,3*98,4

Р 0,12 0,98 0,001 <0,001 <0,001

Примечания: ЧСС - частота сердечных сокращений; АДср. - артериальное давление среднее; ЦВД - центральное венозное давление; ДЛАср. - давление в легочной артерии среднее; ДЗЛК - давление заклинивания легочного капилляра; МОК - минутный объем кровообращения; СИ - сердечный индекс; ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление. Значения уровня значимости р приведены для сравнения показателей в группах I и II на каждом из этапов исследования.

Как следует из таблицы в предперфузионном периоде (I этап исследования) в группах сравнения не наблюдалось достоверных различий АД ср., ЧСС, ЦВД, МОК, СИ, ДЛАср., ДЗЛК, ОПСС; при этом показатели СИ были ниже нормы, а ОПСС - выше нормы для обеих групп. На фоне хирургических манипуляций в полости перикарда были умеренно повышены ДЛАср., и ДЗЛК, однако отмеченные изменения были минимальны и находились в допустимых пределах. На II и III этапах исследования - после пережатия аорты (II этап) и на глубине гипотермии (III этап) прослеживалась закономерная тенденция к снижению ОПСС и АДср. Причем значимо различались величины АДср., в I и П группе на втором и третьем этапах исследования 68,4±5,2; 65,2±10,5 мм.рт.ст., и соответственно 57,2±4,6; 56,9±8,6 мм.рт.ст. Что объяснимо условиями исследования: в первой группе перфузионный индекс составлял 3,0 л/мин/м2 а в контрольной не более 2,5 л/мин/м2, соответственно минутный кровоток в исследуемой группе превышал минутный кровоток контрольной группы на 0,9 л/мин. Показатели ЦВД поддерживались на уровне физиологических значений на втором и третьем этапах исследования, так как одним из условий перфузии была нормоволемия. ЦВД на II и 1П этапах достигало значений 3,8±1,6 мм.рт.ст. и 4,2±1,2 мм.рт.ст. соответственно для основной группы (I гр.) и 3,5±1,4 мм.рт.ст и 4,0±1,4 мм.рт.ст в группе сравнения (II гр.). Прирост средних значений ЦВД был несколько выше (р<0,05) в I гр., больных.

В постперфузионном периоде (IV этап исследования) показатели центральной гемодинамики были типичными для операций с ИК как в основной, так и в группе сравнения. Наблюдалось значимое увеличение сердечного выброса и сердечного индекса на фоне прироста ЧСС и тенденции к увеличению средних показателей ДЛА. Так у больных I группы СИ - составил 2,9±0,2 л/мин/м2 при ЧСС - 100,6±12,4 в 1 мин, ДЛАср. -22,3±2,3 мм.рт.ст.; у больных II группы ДЛАср. было несколько выше -23,4±1,3 мм.рт.ст., чем у больных I группы. Что же касается показателей СИ и ЧСС они значимо не отличались от этих же показателей I группы, но по сравнению с исходными были существенно выше. Среднее значение ОПСС на IV этапе исследования (после ИК) были достоверно (р>0,005) ниже, по

сравнению с исходными значениями, причем снижение было более выражено во II группе (1876,3±121,3 - исходно, и 958,7±48Д после Ж). Значимый прирост СВ в раннем послеперфузионном периоде на наш взгляд объясним гиперкинетической реакцией миокарда на реперфузию после аноксического его состояния, а так же применением в постперфузионном периоде в большинстве случаев инотропных препаратов.

Пятый этап исследования (ПИТ) характеризовался тенденцией к нормализации ЧСС (I группа - 82,6±5,2; II группа - 87,7±7,4), при переводе в палату интенсивной терапии, где больные находились не более суток при неосложненном течении раннего послеоперационного периода. Стабильные показатели гемодинамики позволили активизировать и экстубировать пациентов первой группы в первые 4,2 ± 1,1 часа после операции, тогда как пациенты второй группы находились на продленной ИВЛ 10,5 ± 2,1 часа послеоперационного периода. Показатели МОК и СИ на V этапе исследования оставались достоверно выше по сравнению с I этапом. Но следует отметить, что показатели МОК на этапе ПИТ в I группе (4,6±1,2 л/мин) были ниже по сравнению с минутным кровотоком во время перфузии (5,25±1,4 л/мин), те же показатели во II группе: 4,9±0,8 л/мин - этап ПИТ и 4,35±1,1 л/мин этап ИК. Снижение МОК, при отсутствии необходимости в инотропной поддержке, на наш взгляд говорит о «комфортном» состоянии больного, т.е. нет необходимости усиленно доставлять 02 тканям - его достаточно и кислородного долга нет. Иначе говоря, последствия хирургического, анестезиологического и гипотермического стресса остались позади и организм пациента перестраивается в анаболическую стадию для восстановления тканей и адаптации к новым условиям жизни. Значения ОПСС в первые сутки на этапе ПИТ не достигали исходных показателей, так в I группе - ОПСС исходно - 1741,7±110,6 при ОПСС (V этап) - 1062,6±93,2 дин/схсм5; а во П группе ОПСС исходно - 1876,3±121,3 при ОПСС (V этап) -1136,3±98,4 дин/схсм5.

Таблица 2.

Кислородный статус больных I и II групп на этапах исследования

Этапы исследования

Параметр Группа I перед ИК П после пережатия аорты 1 III на глубине гипотермии IV после остановки АИК V ПИТ

I 96,7±2Д 100 100 98,7±1,6 97,4*3,2

Sa02% 11 97,5±2,3 100 100 97,6*1,8 96,8±4,1

0,08 0,02 0,42

I 80,Э±2,9 74,2*6,4 83,4±4,6 68,3±5,1 80,2*3,2

Sv02 % 11 82,2±3,5 75,7*7,2 88,7±4,3 57,8*5,7 79,6±3,6

0,004 0,27 <0,001 <0,001 0,38

Pa02 ым.рт.ст. 1 255±25 420±40 453*41 226±28 180*21

II 263±28 422*37 437±37 212*23 173±19

0,004 0,27 <0,001 <0,001 0,38

Pv02 1 72,3±8,5 i 58,3*7,1 69,4*3,2 68,3*3,2

мм.рт.ст. II 76,7*7,2 43,2±5,3 34,8*4,6 54,4*4,8 62,1*2,3

0,006 <0,001 <0,001 . <0,001 <0,001

Са02 мл/дл I 16,21*5,1 8,79*3,7 9,13*3,9 10,47±4,6 13,76*2,1

II 15,95*4,3 10,15*4,2 9,71±4,5 12,90*5,2 13,34*2,8

0,79 0,09 0,91 0,02 0,36

I 567,3±12,3 461,4±I1,1 479,4±10,3 530,8±12,1 632,9*12,4

D02 мл/мин II 526,3*13,7 441,5±10,6 422,3*9,6 656,6*14,9 653,7*13,5

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

V02 мл/мин I 96,4*4,2 124,9*6,5 87,6*3,2 165,2*5,5 113,6*2,2

15 80,2*4,8 113,9*5,6 55,6*3,5 270,7*7,1 122,9±2,4

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

I 16,9±2,1 27,0±I,4 18,2±0,5 31,1±0,7 17,9*0,4

КУ02% II 13,2*1,2 25,7*1,4 13,1*0,8 41,2*0,9 18,8*0,7

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что показатели первой и второй групп практически не имеют достоверных различий на первом (доперфузионном) этапе исследования. Стартовые значения кислородной емкости крови, доставки 02, потребления и коэффициента утилизации Оз ниже нормальных показателей здорового человека, что объяснимо характером патологии, состоянием покоя (наркоз) и мышечной релаксации. Не высокое СаСЬ отчасти объясняется

предварительной гемодшпоцией на доперфузионном этапе и исходно сниженным ОЦК как проявлением сердечно-сосудистой патологии. На втором этапе исследования (после пережатия аорты) отмечается резкое снижение кислородной емкости крови (КЕК) за счет острой изоволемической дишоции, причем более выраженное у пациентов I группы, где в состав первичного заполнения АИК не входит донорская кровь. Но при этом доставка 02 остается на более высоком уровне, за счет более высокой объемной скорости кровотока, чем у пациентов группы сравнения. Потребление кислорода возрастает в обеих группах и соответственно увеличивается коэффициент утилизации Ог. Интересные изменения происходят с газовым составом артериальной и венозной крови уже на этапе пережатия аорты. Артериальная кровь (отражает свойства оксигенатора) в обеих группах больных имеет 100% сатурацию и высокий уровень растворенного кислорода (Ра02), а венозная кровь, отражающая потребление и «доступность» тканям 02 имеет следующий состав: не высокие показатели растворенного кислорода (Pv02), нормальные показатели сатурации на II этапе и крайне низкие показатели Pv02 и возрастающие показатели сатурации 02 на III этапе (глубине гипотермии) исследования. Эти результаты говорят о недоступности кислорода связанного с гемоглобином и значение Sv02 не всегда корректно отражает потребление 02 во время гипотермии, в таких условиях большое значение приобретает растворенный кислород и объемная скорость кровотока. В сравнении более значимые изменения в газовом составе венозной крови происходят в контрольной группе. Доставка кислорода на П1 этапе исследования незначительно возрастает в обеих группах из-за увеличения кислородной емкости крови, за счет увеличения Ht на фоне форсированного диуреза либо применения гемоконцентратора. Потребление О2 (VO2) на этапе гипотермии значительно ниже нормальных значений в обеих группах, но достоверно выше в исследуемой группе и соответственно различаются коэффициенты утилизации 02 (КУО2): 18,2±0,5 - в I группе; 13,1±0,8 во II группе. На IV этапе исследования (после окончания ИК) газовый состав крови приобретает следующий вид: Ра02 выше нормальных значений за счет высокой фракции кислорода во вдыхаемой смеси, Sa02 нормальные физиологические значения в обеих группах, Pv02 близки к физиологическим значениям, а Sv02 снижается,

больше в группе сравнения, что говорит о сохраняющейся высокой потребности в кислороде. Кислородная емкость крови и доставка Ог возрастает в большей степени во П группе больных, вместе с этим значительно возрастает У02 и КУОг- Если КУ02 в исследуемой группе возрастает по сравнению с гипотермией не более чем в два раза, то в группе сравнения этот показатель имеет троекратное увеличение, что указывает на активное потребление кислорода после перенесенной задолженности. На V этапе исследования (ПИТ) газовый состав как венозной, так и артериальной крови близок к нормальным физиологическим показателям, кислородная емкость крови в обеих группах достоверно не различается, но имеет более низкое значение по сравнению с исходной за счет интраоперационной кровопотери. Доставка кислорода в обеих группах превышает исходные значения за счет более высокого МОК, но показатели потребления и коэффициента утилизации во II группе незначительно превышают таковые в I группе больных.

Таблица 3.

Динамика изученных показателей (НЬ, Щ) у обследованных больных I

и II групп на различных этапах исследования

Показатель I группа (п=50) П группа (п=50) Р

Исходные показатели перед ИК (I этап)

Гемоглобин, г/л 1293 ±8,3 126,5 ±6,1 0,06

Гематокриг, % 37,6 ±3,6 35,1 ±2,9 0,08

После пережатия аорты (П этап)

Гемоглобин, г/л 66,7 ±14,8 77,2 ±12,3- <0,001

Гемэтокрит, % 22,8 ± 7,2 26,6 ±5,7 0,004

На глубине гипотермии (Ш этап)

Гемотобин, г/л 69,2 ± 12,5 73,7 ± 14,2 0,10

Гематокриг, % 23,4 ±6,1 25,9 ±6,8 0,06

После отключения АИК (IV этап)

Гемоглобин, г/л 81,6 ±10,6 102,3 ± 11,5 <0,001

Гематокрит, % 27,9 ±3,6 30,6 ±3,4 <0,001

ПИТ (V этап)

Гемотобин, г/л 108,7 ±9,4 106,9 ± 10,3 0,36

Гематокриг, % 32,2 ±6,1 31,4 ±2,8 0,40

Таблица 4.

Динамика показателей КЩС в I и II группе

Показатели Группы Зтяпм нсспетяя ия

I перед ИК II после пережатия аорты III на глубине гипотермии IV после остановки АИК V ПИТ

рН арт I 7,36±0,02 7,42±0,11 7,49±0,10 7,38±0,15 7,40±0,16

11 7,34±0,14 7,44±0,05 7,48±0,12 7,33±0,14 7,38±0,18

0,32 0,24 0,65 0,09 0,22

рН вен I 7,33±0,18 7,39±0,21 7,38±0,11 7,38±0,17 7,34±0,17

II 7,32±0,16 7,37±0,15 7,4140,21 7,31±0,12 7,33±0,19

0,90 0,34 0,37 0,02 0,93

р02 арт I 255±25,3 420±37,5 453±45,7 226±24,4 180±16,9

11 263±18,4 422±45,3 437±39,3 ■ 212±18Д 173±19,5

0,07 0,92 0,06 0,002 0,58

р02 вен I 72,3±8,2 67,5±7,8 58,3±4,4 69,4±б,2 68,3 ±8,7

76,7±8,8 43Д±4,8 34, ШЛ 54,4±4,7 62,1±9,3

0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

рС02 арт I 35,5±5,5 31,7*2,2 30,2=1:2,4 34,7±3,6 35,5±3,4

II 34,1±4,2 31,4±1,8 31,1±2,3 Зб,5±2,8 38,4±3,8

0,41 0,99 0,06 0,006 <0,001

рС02 вен I 38,3±2,1 34,4±1,4 32,6±1,3 38,7±3,2 39,2±3,1

II 37,6±1,7 35,2±1,7 32,5±2,1 40,1±2,2 41,3±2,5

0,07 0,01 0,98 0,01 <0,001

ВЕ арт 1 -3,5±0,6 1,0±1,5 3,8±2,4 0,5±1,2 1,3±0,5

II -3,8±0,8 0,8±1,4 4,0±1,б -1,5±2,5 1,5±3,2

0,04 0,49 0,63 <0,001 0,66

ВЕ вен I -3,9±1,5 -1,2±1,1 2,3±1,7 -4,5±2,5 -3,1±2,3

II -4,1±2,0 -1,5±0,8 3,4±1,3 -4,8±2,4 -3,9±2,7

Р 0,58 0,55 0,09 0,54 0,11

Исходя из динамики НЬ и Щ можно сказать, что минимальные значения в обеих группах соответствуют II этапу исследования (после пережатия аорты), это объясняется острой нормоволемической гемодилюцией после начала ИК. Но показатели НЬ и Ш выше у больных группы сравнения, т.к. в состав объема первичного заполнения АИК входила донорская эритроцитарная масса. В ходе ИК происходило постепенное увеличение уровня НЬ и Ш, за счет форсированного диуреза и применения гемоконцентратора. Если на этапах гипотермии (П1 этап) и после окончания

ИК (IV этап) уровень гемоглобина был выше у больных II группы, то на V этапе (ПИТ) этот показатель не имел достоверных различий. Возможно, это связано с низкой продолжительностью жизни донорских эритроцитов. Здесь же следует отметить, что более высокий уровень НЬ у больных контрольной группы не приводил к увеличению потребления О2 на перфузионных этапах исследования.

В сравнении по основным показателям КЩС можно отметить, что исходные значения говорят об умеренном метаболическом ацидозе в обеих группах на доперфузионном этапе исследования. На II этапе исчезает дефицит оснований и показатели рН артериальной и венозной крови устанавливаются в диапазон нормальных физиологических значений. Причиной этому служит включение ИК и наличие соды в составе первичного объема заполнения АИК. В дальнейшем показатели рН и ВЕ не. имеют значимого веса, т.к. в процессе операции происходит их корректировка буферными растворами (сода 5%), но, не смотря на это пациенты I группы имеют показатели рН более близкие к физиологическим значениям и меньший дефицит оснований. Показатели газового состава крови имеют следующую динамику: Ра02 - в обеих группах выше нормальных значений за счет высокой фракции О2 во вдыхаемой смеси, на этапах ИК эти показатели возрастают, что характеризует свойства оксигенатора, а по окончанию ИК возвращаются к исходным величинам; Ру02 - на I этапе (до ИК) не имеют достоверных различий в обеих группах, на П, III, и IV этапах содержание Ог в венозной крови достоверно выше у больных исследуемой группы, что говорит о меньшем кислородном дефиците, к V этапу исследования эти показатели выравниваются; РаС02 - в обеих группах на всех этапах имеют склонность к гипокапнии, на доперфузионном этапе это объясняется режимами ИВЛ, во время ИК свойствами оксигенатора и высокой долей растворенного О2, в послеперфузионном периоде показатели находятся на уровне физиологической нормы; РуС02 - имеют закономерные изменения на различных этапах исследования и не имеют достоверных различий между группами.

Таблица 5.

Средняя продолжительность ИВЛ в I и П группах после операции на сердце в условиях РЖ

Группы больных Продолжительность ИВЛ (час)

I группа 4,2 ±1,1

II группа 10,5 ±2,1

р<0,05

Как видно из таблицы время продленной ИВЛ у пациентов контрольной группы значительно превосходило время ИВЛ в исследуемой группе. Такое различие можно объяснить более ранним и равномерным «согреванием», отсутствием тремора и наличием хорошего мышечного тонуса у больных I группы, что позволяло активизировать пациентов в первые часы после операции.

Искусственное кровообращение индуцирует в организме общий воспалительный ответ, дающий нежелательные осложнения после операции. Генерализованная острая реакция организма на действие ИК получила название синдрома воспалительного ответа. Непульсирующий режим ИК и микроэмболы при использовании донорской крови так же ведут к мультиорганной дисфункции. Кроме того, ишемия органов брюшной полости ведет к изолированным осложнениям, после операции в условиях ИК, со стороны органов желудочно-кишечного тракта: парезу кишечника, острому холециститу, панкреатиту, язве, желудочно-кишечным кровотечениям. Среди включенных в исследование больных I и II групп имели место следующие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Таблица 6.

Вид осложнения I группа (п=50) II группа (п=50)

Абс. % Абс. %

Эрозивный гастрит 1 2,0 3 6,0

Парез кишечника 3 6,0 8 16,0

Острый панкреатит 1 2,0 3 6,0

Острый холецистит 1 2,0 0 0

Из таблицы видно, что осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта значительно чаще встречались во II группе, где в 16,0% отмечался парез кишечника, в 6,0% - эрозивный гастрит, в 6,0% - острый панкреатит. Эти же осложнения встречались и в I группе больных, но они носили единичный характер.

ВЫВОДЫ

1. Показатели центральной гемодинамики в условиях хирургического стресса у кардиохирургических больных при использовании метода «бескровного» искусственного кровообращения с высокой скоростью перфузии (3,0 л/мин/м2) сопоставимы с таковыми у больных оперированных в условиях искусственного кровообращения, с использованием донорской крови и объемной скоростью перфузии 2,5 л/мин/м2.

2. Показатели доставки, потребления и утилизации кислорода, несмотря на более низкую кислородную емкость крови при «бескровном» искусственном кровообращении, свидетельствуют об адекватной кислородгранспортной функции за счет высокой объемной скорости перфузии.

3. Динамика показателей кислотно-щелочного состояния и электролитного состава крови при операциях на сердце в условиях бескровного искусственного кровообращения с высоким (3,0 л/мин/м2) индексом перфузии соответствует закономерным изменениям для кардиохирургических вмешательств и сопоставимы с аналогичными показателями в группе сравнения.

4. Продолжительность искусственной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде у больных оперированные в условиях «бескровного» искусственного кровообращения с высоким индексом перфузии значительно короче 4,2±1,1 часа, в отличие от группы сравнения, где длительность искусственная вентиляция легких составляла в среднем 10,5±2,1 часа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование метода «бескровного» искусственного кровообращения с высоким индексом перфузии (3,0 л/мин/м2) показано у взрослых кардиохирургических больных при операциях на сердце с наличием в анамнезе синдрома гомологичной крови, со сложной групповой принадлежностью крови и ургентных больных.

При использовании метода бескровного искусственного кровообращения с ускоренным режимом перфузии для предотвращения возможной избыточной экстравазацйи жидкости следует: в основе первичного заполнения оксигенатора использовать коллоидные растворы и контролировать осмолярность плазмы во время перфузии с поддержанием ее на физиологическом уровне.

При выборе метода искусственного кровообращения с ускоренньм режимом перфузии необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии. При артериальной гипертензии III ст., наличии феохромоцитомы, гипертиреоза, острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу в анамнезе, артерио-венозных мальформаций и аневризматических изменениях сосудов -метод бескровного искусственного кровообращения с ускоренным режимом перфузии не рекомендуется.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Евтушенко CA., Хаес Б.Л., Барбараш Л.С. и др. Проведение гипотермического искусственного кровообращения с высоким перфузионным индексом без использования донорской крови у взрослых кардиохирургических больных // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 1. С. 52-57.

2. Евтушенко, С.А. Исключение крови и ее компонентов на этапах лечения больного, оперированного в условиях искусственного кровообращения / С.А. Евтушенко, Б.Л. Хаес, В.Ю. Херасков и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2001. Т.2, № 6. С. 171.

3. Евтушенко, С.А. Уменьшение потребления гомологичной крови при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения / С.А.Евтушенко, Б.Л. Хаес, В.Ю. Херасков // Третья ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с всеросс. конференцией молодых ученых: тез. докл. и сообщений. М., 1999. С. 87.

4. Евтушенко, С.А. Уменьшение потребления гомологичной крови при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения / С.А.Евтушенко, Б.Л.Хаес, В.Ю.Херасков // Материалы 2-го Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. Казань, 1999. С. 33-34.

Прочие публикации

Соискатель

Евтушенко, С.А.

Подписано в печать 06.10.2009. Тираж 100 экз. Формат 21х30'/г. Условных печатных листов 1,4. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml

Достижения современной кардиохирургии теснейшим образом связаны с применением метода искусственного кровообращения (ИК). Однако, несмотря на значительный клинический опыт, накопленный в этой области медицины, метод искусственного кровообращения остается не безопасным, что объясняется сложностью проблемы, включающей технические, физиологические, хирургические и деонтологические аспекты.

Важнейшей проблемой возникшей на данном этапе, является применение донорской крови в кардиохирургии. Непосредственно с применением донорской крови связаны вопросы доставки и потребления кислорода во время перфузии, как следствие - сохранение постоянства внутренней среды организма. Перераспределение кровотока во время перфузии во многом зависит от вязкости крови, объемной скорости перфузии и волемии больного. Отдельной проблемой, нуждающейся в дальнейшем решении, стоит перенос инфекционных заболеваний связанных с гемотрансфузией.

Основатели метода искусственного кровообращения считали кровь идеальной перфузионной средой для первичного заполнения оксигенатора. Однако, многочисленные осложнения, связанные с использованием донорской крови [16, 18, 117, 123] побудили исследователей к поискам альтернативных растворов для первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения.

Уже в первой половине 60-х годов, отмечается тенденция к ограничению и, по возможности, полному отказу от использования донорской крови во время экстракорпорального кровообращения [8, 113, 129, 159, 160]. Это стало возможным благодаря разработке теоретических основ управляемой гемодилюции [139] и уменьшению заправочной емкости оксигенаторов. Многочисленными исследованиями было установлено, что разведение крови до известных пределов улучшает транспорт кислорода, микроциркуляцию и существенно уменьшает степень травматизации форменных элементов [14, 47, 56, 113, 141]. При этом очевидным стало еще одно преимущество гемодилюции, - уменьшение операционной кровопотери [68].

Несмотря на определенные достоинства, дилюция крови, превышающая допустимые пределы, может привести к нарушению транспорта кислорода и интерстициальному отеку тканей. Считается, что одним из основных принципов при ИК является поддержание на адекватном уровне перфузионного индекса, соответствующего, по данным различных авторов, диапазону (2,4 - 2,5 л/мин/м ). В отдельных работах обосновывается целесообразность ИК с перфузионным индексом 2,6 - 2,8 л/мин/м2 [11, 14, 73], что позволило авторам поддерживать основные показатели центральной гемодинамики на оптимальном уровне, при этом ИК проводилось с использованием донорской крови. Однако динамического анализа параметров центральной гемодинамики, транспорта и потребления кислорода во время ИК без использования донорской крови с более высоким (2,9 - 3,0 л/мин/м2) индексом перфузии компенсирующим отсутствие донорской крови, у кардиохирургических больных не проводилось.

Расширение показаний к кардиохирургическим вмешательствам, увеличение количества операций сопровождающихся большим количеством осложнений связанных с применением донорской крови привело к необходимости проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является:

Оценка эффективности использования методики бескровного ведения перфузии при операциях на открытом сердце в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК) у взрослых больных кардиохирургического профиля.

В соответствии с целью были определены следующие задачи:

1. Оценить, в сравнительном аспекте, показатели центральной гемодинамики на разных этапах гипотермического ИК у больных с индексом перфузии 3,0 л/мин/м2 без использования донорской крови и у больных с традиционным вариантом перфузии (использование донорской крови, индекс перфузии до 2,5 л/мин/м ).

2. Изучить и сравнить показатели кислородтранспортной функции системы кровообращения на разных этапах гипотермического ИК с индексом перфузии 3,0 л/мин/м без донорской крови и при традиционном варианте перфузии.

3. Провести сравнительную оценку показателей кислотно-щелочного состояния и электролитного состава крови на разных этапах л гипотермического ИК с индексом перфузии 3,0 л/мин/м без использования донорской крови и традиционным вариантом перфузии.

4. Дать сравнительную оценку клинического течения раннего послеоперационного периода (пребывание в ПИТ) у больных оперированных в условиях ИК без использования донорской крови и индексе перфузии 3,0 л л/мин/м и при традиционном варианте перфузии.

Научная новизна работы

Впервые дан сравнительный анализ основным гемодинамическим и гомеостатическим показателям у взрослых кардиохирургических пациентов с «бескровной» и традиционной перфузией при операциях в условиях ИК.

Впервые у взрослых кардиохирургических больных дана сравнительная оценка показателям характеризующим доставку, потребление и утилизацию кислорода во время гипотермического искусственного кровообращения при операциях на сердце без использования донорской крови с высоким индексом перфузии в сопоставлении с данными показателями при традиционном варианте перфузии.

Впервые проанализированы в сравнительном аспекте особенности клинического течения раннего послеоперационного периода (пребывание в ПИТ) у больных, оперированных в условиях ИК без использования донорской крови и индексе перфузии 3,0 л/мин/м и при традиционном варианте перфузии.

Впервые, научно обоснована клиническая эффективность метода «бескровного» ИК с ускоренным (3,0 л/мин/м ) режимом перфузии при операциях на сердце у взрослых кардиохирургических больных.

Практическая значимость

Разработана методика проведения «бескровного» искусственного кровообращения с высоким перфузионным индексом и научно обоснована ее эффективность. Определены основные параметры «бескровной» гипотермической перфузии. Обоснована клиническая эффективность альтернативного подхода к обеспечению операций на открытом сердце при «бескровном» гипотермическом искусственном кровообращении, путем увеличения объемной скорости перфузии, соответствующей величине индекса перфузии - 3,0 л/мин/м . Сравнительный анализ показал, что использование метода «бескровного» ИК с ускоренным режимом перфузии у до 3,0 л/мин/м , сопоставим с традиционным методом ИК с применением

-у донорской крови и индексом перфузии - 2,5 л/мин/м и обеспечивает стабильность на различных этапах ИК по основным параметрам центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции, кислотно-щелочному состоянию, гидро-ионному балансу и способствует более быстрому пробуждению и восстановлению адекватного самостоятельного дыхания, ранней активизации оперированных больных. Исключению такого осложнения, как синдром гомологичной крови, характерного для ИК с донорской кровью и меньшими экономическими затратами.

Положения выносимые на защиту

При «бескровном» искусственном кровообращении, высокий индекс перфузии (3,0 л/мин/м ), компенсирует сниженную кислородную емкость при отсутствии донорской крови и патофизиологически оправдан при кардиохирургических вмешательствах у взрослых больных.

Сравнительный анализ по основным показателям центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции и гомеостаза во время проведения ИК свидетельствует об их сопоставимости при кардиохирургических вмешательствах в условиях «бескровного» ИК с л ускоренным индексом перфузии (3,0 л/мин/м ) и традиционным вариантом перфузии с использованием донорской крови и индексом перфузии 2,5 л/мин/м2.

Использование «бескровного» ИК с ускоренным индексом перфузии при операциях на сердце способствует сокращению времени ИВЛ, сроков пребывания в ПИТ, более ранней активизации больных после хирургического лечения.

12

ВЫВОДЫ

Показатели центральной гемодинамики в условиях хирургического стресса у кардиохирургических больных при использовании метода «бескровного» ИК с высокой скоростью перфузии (3,0 л/мин/м) сопоставимы с таковыми у больных оперированных в условиях ИК, с использованием донорской крови и объемной скоростью перфузии 2,5 л л/мин/м .

Показатели доставки, потребления и утилизации кислорода, несмотря на более низкую кислородную емкость крови при «бескровном» ИК, свидетельствуют об адекватной кислородтранспортной функции за счет высокой объемной скорости перфузии.

Динамика показателей КЩС и электролитного состава крови при операциях на сердце в условиях бескровного ИК с высоким (3,0 л/мин/м ) индексом перфузии соответствует закономерным изменениям для кардиохирургических вмешательств и сопоставимы с аналогичными показателями в группе сравнения.

Продолжительность ИВЛ в раннем послеоперационном периоде у больных оперированные в условиях «бескровного» ИК с высоким индексом перфузии значительно короче 4,2±1,1 часа, в отличие от группы сравнения, где длительность ИВЛ составляла в среднем 10,5±2,1 часа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование метода «бескровного» ИК с высоким индексом перфузии (3,0 л/мин/м2) показано у взрослых кардиохирургических больных при операциях на сердце с наличием в анамнезе синдрома гомологичной крови, со сложной групповой принадлежностью крови и ургентных больных.

При использовании метода бескровного ИК с ускоренным режимом перфузии для предотвращения возможной избыточной экстравазации жидкости следует: в основе первичного заполнения оксигенатора использовать коллоидные растворы и контролировать осмолярность плазмы во время перфузии с поддержанием ее на физиологическом уровне.

При выборе метода ИК с ускоренным режимом перфузии необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии. При AT III ст., наличии феохромоцитомы, гипертиреоза, ОНМК по геморрагическому типу в анамнезе, артерио-венозных мальформаций и аневризматических изменениях сосудов - метод бескровного ИК с ускоренным режимом перфузии не рекомендуется.