Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы

□03055564

СЕЛИВАНОВА Марина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ПРОТИВОБОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003055564

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ГОУ ДПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ректор - доктор медицинских наук, профессор А.А.Фокин)

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А.В.Важенин

Научный консультант:доктор медицинских наук,

профессор Г.А.Новнков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю.В. Пржедецкий доктор медицинских наук, профессор А.А.Еременко

Ведущая организация: Российский Научный Центр

рентгенрадиологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «/¿?» 2007 г. в ча-

сов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава» (344037, г.Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Автореферат разослан « Ф » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Рак поджелудочной железы представляет серьезную проблему здравоохранения, занимая одно из ведущих мест среди опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В последние годы наблюдается рост заболеваемости раком поджелудочной железы (Касумьян С.А. и соавт., 1998; Ку-бышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Абдуллаев A.A. и соавт., 2006; Awad S.S. е.а., 2003). Хотя еще сравнительно недавно рак органов панкреатодуоденальной области относили к редким болезням (Грицман Ю.Я. и соавт., 1979). На сегодняшний день в структуре злокачественных новообразований в России опухоли поджелудочной железы занимают 8-9 место (Двойрин В.В. и соавт., 1997; Чис-сов В.И. и соавт., 2005; Ander-Sandberg А. е.а., 1997). Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее злокачественных новообразований. Пятилетняя выживаемость составляет по данным разных авторов от 1-5% до 15%, и является самой низкой среди всех злокачественных опухолей человека (Алибегов P.A. и соавт., 2004; Алиев М.А. и соавт., 2005; Wingo P.A. е.а., 1995; Tsiotos G.G. е.а., 1999; KedraB. е.а., 2001).

Абдоминальный хронический болевой синдром является наиболее тяжелым, изнуряющим проявлением заболевания. Он является одним из первых симптомов и встречается в 60-70% случаев в начальной стадии заболевания и наблюдается почти в 100% в поздних стадиях (Гарин A.M., Базин И.С., 2003; Путов Н.В. и соавт., 2005; Брюзгин В.В., 2006; Силаев М.А. и соавт., 2006; Horton J., 1989; Kaisen M.N., 1983). Болевой синдром наблюдается в 60% случаев после оперативного лечения, и в 95% с неудалимыми опухолями (Путов Н.В. и соавт., 2005).

В лечении хронической боли онкологического генеза до настоящего времени первостепенное значение занимает системная фармакотерапия (Осипова H.A., 2003; Новиков Г.А., 2005). Однако, несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, у 65% больных с прогрессирующим течением онкологического процесса добиться полного купирования болевого синдрома не

удается. В 10% случаев такие пациенты из-за формирующейся резистентности к анальгетикам и развития побочных эффектов на их прием нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (Осипова H.A. и соавт., 1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Новиков Г.А. и соавт., 2003).

Патогенетически обоснованным лечением панкреатогенной боли при РПЖ считается воздействие на вегетативные структуры забрюшинного пространства (чревное сплетение) с целью подавления активности генераторов патологического возбуждения (Штрибель Х.В., 2005). Либо воздействие на уровне эпидурального пространства на волокона чувствительных задних корешков, участвующих в проведении ноцицептивной информации от патологического очага в нервные структуры спинного и головного мозга. Применявшиеся ранее операции, направленные на устранение болевого синдрома оказались недостаточно эффективными и весьма травматичными (Трунин М.А., Крутикова И.Ф. 1967; Sauvanet А. е.а. 1992). До недавнего времени одним из немногих инвазивных методов контроля боли была эпидуральная химическая денервация. Однако нет единого мнения об эффективности ее в лечении хронического болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных (Исакова М.Е. и соавт., 1994; Павлова З.В., Исакова М.Е., 1980; Алиев О.М. 2004; Урусова H.A., 2002).

В последние годы в нашей стране стали внедряться малоинвазивные вмешательства, одним из которых является пункционная чрескожная химическая блокада чревного сплетения. Однако, по данным разных исследователей продолжительность и выраженность аналгетического эффекта также весьма вариабельны: от достаточно высокого и длительного (Brown D.L. е.а., 1984; Brown D.L. е.а., 1987; Patt R.B., Cousins M.J., 1998; Thompson G.E.e.a., 1977) до сомнительного и кратковременного (Jain S. е.а., 1989; Staats P.S., Kost-Byerly S., 1995). Нет единого мнения о значимости этого метода в купировании болевого синдрома при раке поджелудочной железы, контроле проведения манипуляции. Нет четких данных о ведении постманипуляционного периода при развитии побочных явлений (Sharfman W.H., Walsh Т.D., 1990; Kawamata М. е.а, 1996;

Ро1ай Е. е.а., 1998).

Результаты эффективности обоих методов купирования болевого синдрома при раке поджелудочной железы значительно разняться. Несмотря на столь длительное применение методов, не было проведено сравнительного анализа эффективности этих видов нейролиза.

Цель работы

Оптимизировать выбор инвазивных методов обезболивания для повышения эффективности противоболевой терапии.

Задачи исследования

1. Изучить потребность больных с рефрактерным хроническим болевым синдромом в проведении инвазивных методов лечения, с учетом выраженности и длительности болевого синдрома у пациентов с раком поджелудочной железы на фоне традиционной фармакотерапии.

2. Оценить и сопоставить эффективность эпидуральной химической и пункционной химической чревной денервации

3. Оценить частоту развития осложнений при выполнении эпидуральной и чревной денервации, разработать методы их профилактики и лечения.

4. На основании полученных данных сформулировать показания к проведению пункционной химической чревной денервации 96% спиртом.

Научная новизна работы

Впервые на основании большого клинического материала оценена эффективность пункционной химической чревной денервации, точность данного метода лечения впервые обеспечена контролем КТ и предложенного нами метода «двойного контрастирования» (патент на изобретение №2242169). Впервые произведена сравнительная оценка эффективности эпидуральной денервации и чревной денервации, как общей эффективности, так и в зависимости от локализации новообразования в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. Это позволило обосновать показания к проведению чревной денервации, выявить осложнения, опасность метода, особенности постманипуляционного периода, место в комплексной паллиативной терапии и рекомендовать к прак-

тическому применению

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют практическое значение.

1. Показано, что применение инвазивных методов лечения при рефрактерном к стандартной терапии хроническом болевом синдроме позволяет значительно уменьшить интенсивность боли.

2. Показаны преимущества пункционной химической чревной денерва-ции перед эпидуральной химической денервацией в купировании абдоминального болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

3. Показано, что выполнение технически более сложной манипуляции -денервации чревного сплетения не более опасно, чем проведение эпидурально-го нейролиза.

4. Определены показания для проведения пункционной химической чревной денервации.

5. Предложенный способ компьютерно-томографического контроля с применением метода «двойного контрастирования» позволяет максимально снизить технические погрешности в проведении манипуляции и повысить эффективность выполняемой денервации чревного сплетения.

Положение, выносимые на защиту

Пункционная химическая денервация чревного сплетения эффективный метод лечения хронического болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику хирургического, гастроэнтерологического и отделения анестезиологии и реанимации №3 (отделение лечения боли) Челябинской областной клинической больницы, отделений компьютерной томографии и магнитного резонанса, хирургических отделений Челябинского областного онкологического диспансера, учебную профамму кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на конференциях: Российская научно-практическая конференции «Актуальные вопросы острой и хронической боли»(Самара, 2005), Научно-практической регионарной конференции молодых ученых (Томск, 2006), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины» (г.Челябинск, 2006), Научно-практической конференции молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006), Конференции с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2006).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты проведенного исследования обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2006г на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии, кафедры онкологии ГОУ ВПО Челябинской медицинской акдемии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст содержит 27 таблиц, 22 рисунка. Библиография включает 198 источников, в том числе 92 отечественных, 106 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

Исследование проводилось на базе областной клинической больницы г.Челябинска. В исследование включено 71 человек с диагнозом: рак поджелудочной железы. Из них 49 мужчин и 22 женщины. Исследование проводилось в 2-х группах. В группе 1 находилось под наблюдением 22 человека, которым с

целью купирования болевого синдрома выполнялась эпидуральная химическая денервация. В группе 2 в исследование было включено 49 человек, которым для лечения болевого синдрома проводилась пункционная химическая денервация чревного сплетения. Количественные данные предварительно изучались методом описательной статистики.

Распределение больных по полу (табл. 1) в каждой из групп было сопоставимо (р>0,05).

Таблица 1

Распределение больных по полу

Мужчины Женщины Всего

Группа 1 (эпидуральная) 16(72,7%) 6(27,3%) 22 (100%)

Группа 2 (чревная) 33(67,3%) 16(32,7%) 49(100%)

Всего 49(69,0%) 22(31,0%) 71(100%)

Возраст больных, входивших в группы исследования, составил от 35 до 76 лет. Средний возраст пациентов составил 54,28 года. Распределение пациентов по возрастному составу было сопоставимо в обеих группах (р>0,05).

Стадирование злокачественного процесса проводилось в соответствии с Международной классификацией по факторам "ШМ пересмотра 1997 года. Все больные в обеих исследуемых группах имели IV стадию заболевания.

Распределение больных в соответствии с классификацией на IV А и IV В стадии в пэуппе 1 (эпидуральная) и группе 2 (чревная денервация) не имело статистически значимых различий.

Проводился клинический осмотр и опрос пациентов, а также анализ медицинских карт стационарных больных. В данном разделе особенно отмечали наличие болевого синдрома, время его возникновения, длительность, локализацию, интенсивность, чувствительность к анальгетикам (ненаркотнческим и

наркотическим, если таковые принимались).

Количественная оценка болевого синдрома проводилась по Визуально-Аналоговой Шкале (Кукушкин M.JI., Хитров Н.К., 2004; Bonica J.J., 1990) -ВАШ (100%). Оценка проводилась до выполнения денервации и на 10-е сутки после проведения нейролиза. Хорошим считали результат, если на 10-е сутки интенсивность болевого синдрома составляла от 0 до 20%; удовлетворительным от 21% до 40% и неудовлетворительным от 41% и выше.

Для установки стадии и локализации новообразования в различных отделах поджелудочной железы пользовались данными УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости и результатами биопсии новообразования, для верификации диагноза. КТ проводилась на аппарате «Philips Tomoskan CXQ» с шагом томографического среза 5-10 мм и спиральном 16-срезовом компьютерном томографе «GE Light Speed 16». МРТ проводилась на аппарате «Philips Gyroscan» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла.

Распределение больных с учетом локализации опухоли в головке, теле и хвосте поджелудочной железы были сопоставимы в группе 1 и 2 (р>0,05),

С целью купирования болевого синдрома в группе 1 выполнялась пунк-ционная химическая эпидуральная денервация 96% раствором этилового спирта. Нейролиз состоял из 4 этапов: пункция эпидурального пространства, установка эпидурального катетера, определение правильности установки катетера, выполнение эпидуральной химической денервации (введение нейролитика).

В группе 2 для купирования болевого синдрома выполнялась пукционная химическая денервация чревного сплетения 96% раствором этилового спирта под контролем компьютерного томографа на аппаратах «Philips Tomoscan CXQ» и 16-ти спиральном компьютерном томографе «GE Light Speed 16». Процедура включала 4 этапа: диагностическое сканирование, установка игл, тестовое введение местного анестетика, выполнение чревной денервации (введение нейролитика).

Статистическая обработка: клинические данные предварительно анализировали методом описательной статистики с вычислением среднеарифметиче-

ской величины (М), ошибки средней (т), вычислением доверительного интервала (ДИ) при доверительной вероятности 0,95.

Сравнение показателей в зависимости от типа данных проводилась с использованием стандартных критериев Манна-Уитни (U), хи-квадраг. Номинальные данные анализировались с помощью таблиц сопряженности признаков (таблица кросс-табуляции) и вычислением критерия хи-квадрат и коэффициента сопряженности.

Различия считались достоверными при р<0,05.

При анализе длительности эффекта и длительности жизни использовалось построение кривых Каплана-Мейра.

Для статистической обработки использовались пакеты программ прикладной статистики «SPSS 12.0», «STATISTICА 6.5».

При оценке эффективности каждой из методик проводилась однотипная оценка характера и длительности болевого синдрома, исходная и конечная оценка интенсивности боли по шкале ВАШ (100%), чувствительность болевого синдрома к проводимой фармакотерапии, длительность аналгетического эффекта, продолжительность жизни, оценка осложнений и побочных явлений проводимых манипуляций.

Результаты исследования

Длительность болевого синдрома от момента возникновения в группе 1 (эпидуральная денервация) в среднем составила 4,29±0,38 месяца, а в группе 2 (чревный нейролиз) в среднем 5,98±1,03 месяца. Лечение проводилось в сравнительно одинаковые сроки развития боли (р>0,05).

Реакция на используемые анальгетики оценивали как хорошую (полное или значительное уменьшение боли в течение от 4 до 12 часов), сомнительную (незначительное уменьшение боли или на короткий период времени), плохую (полное отсутствие реакции на прием анальгетиков).

В группе 1 (эпидуральная) и в группе 2 (чревная денервация) хороший эффект на прием анальгетиков был у незначительной части больных, в подавляющем большинстве пациенты имели сомнительную или плохую чувстви-

тельность, что и явилось основанием для проведения сеансов денервацин.

При статистическом сравнительном анализе чувствительности к НПВС и трамалу соответственно, между группами 1 и 2 не было выявлено достоверных различий (р>0,05). Группы однородны по этим признакам.

Интенсивность абдоминального болевого синдрома на фоне проведения традиционной анальгетической терапии оценивалась по шкале ВАШ (100%) перед выполнением эпидуральной и чревной денервации.

В среднем показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ 100%) перед проведением денервации в группе 1(эпидуральная) составили 55,37±2,19% , а в группе 2 (чревная денервация) соответственно 69,02±2,00%. Несмотря на различие в показателях (около 10%) анализ выраженности болевого синдрома свидетельствует о наличии у пациентов обеих групп достаточно сильной боли. Чувствительность к проводимой традиционной анальгетической терапии, как было показано ранее, в обеих группах была низкой и сопоставимой между собой.

Это послужило основанием для выполнения малоинвазивных вмешательств с целью купирования болевого синдрома.

Однако добиться максимально возможного анальгетического эффекта в ряде случаев после выполнения одного сеанса нейролиза не удавалось. Это было связано с различными причинами: неполным нейролизом при первой денервации, развитием некоторых осложнений, которые явились причиной отказа от дальнейших манипуляций.

В виду недостаточного анальгетического эффекта от первой манипуляции пациентам потребовалось выполнение второго и даже третьего сеансов нейролиза. Результаты распределения больных по количеству выполненных процедур представлены на рисунке 1.

Из представленных данных становится очевидным, что в группе 1, где выполнялась эпидуральная денервация, проведение одного сеанса нейролиза более чем в 50% случаев не давало желаемого эффекта. Из 22 пациентов у 7(32%) потребовалось выполнение 2-го сеанса, и у 6 (27%) проведение третьего

сеанса нейролиза И только у 9(41%) больных мы ограничились одной манипуляцией.

ИЗ процедуры СИ процедура П2 процедуры

33 процедуры £31 процедура П2 процедуры

Рис I Распределение больных по количеству процедл'р в группе с эпидуральнои {А) и чревной аенервниисй (Б).

Тогда как в группе 2, где выполнялась чревная денервация, количество больных, которым был выполнен I сеанс нейролиза значительно выше 39(80%) пациентов. Повторный сеанс нейролиза потребовался у 8(16%) больных, и только в 2{4%) случаях для достижения максимального анальгеггического эффекта мы выполнили 3 чревных денерващш.

Из полученных сравнительных данных можно сделать вывод, что купирование болевого синдрома при выполнении чревной денервации в большинстве случаев эффективно при одноразовой процедуре. Технически грамотно выполненная манипуляция пол визуальным контролем распространения нейроли-тического раствора позволяет добиться максимального анальгетического эффекта после выполнения одной манипуляции. Тогда как выполнение эпиду-ральиой денервации, не уступающей по технической сложности более прост ой, чем чревный нейролиз не позволяет в большинстве случаев адекватно контролировать болевой синдром после выполнения первой процедуры. Курс лечения затягивается на продолжительное время, увеличивается частота манипуляций и сроки наблюдения пациента

После выполнения эпидуральнои и чревной денервации пациенты находились лод наблюдением в .течение 10 суток. В течение этого периода оценивали интенсивность абдоминального болевого синдрома по шкале ВАШ (100%) после каждой процедуры, в том числе и после повторных манипуляций. В

группе 1 (эпидуральная денервация) у 22 пациентов было выполнена 41 манипуляция. В группе 2 (чревная денервация) у 49 больных была проведена 61 процедура нейролиза.

Представленные в таблице 2 данные показывают, что количество манипуляций с хорошим эффектом при выполнении чревной денервации значительно выше, чем при выполнении эпидурального нейролиза. Тогда как удовлетворительный эффект в обеих группах приблизительно одинаков. Это обусловлено неполным нейролизом денервируемых структур при первой манипуляции. Результаты плохого купирования болевого синдрома при проведении эпидураль-ной денервации выше, чем при чревном нейролизе (табл. 2).

Таблица 2

Общая эффеетивность эпидуральной и чревной денервации

Оценка по ВАШ после процедуры Группа 1 (эпидуральная денервация) Группа 2 (чревная денервация)

Хороший (0-20%) 8(19,5%) 38(62,3%)

Удовлетворительный (21-40%) 17(41,5%) 14(22,9%)

Плохой (41% и выше) 16(39%) 9(14,8%)

Всего 41(100%) 61(100%)

Конечный результат оценивали у каждого больного после курса лечения. Также как и при оценке эффективности каждого нейролиза в отдельности, в конце курса лечения: хорошим считали эффект если конечный результат по ВАШ составлял от 0% до 20%, удовлетворительный от 21% до 40%, плохой от 41% и выше.

Представленные в таблице 3 данные наглядно показывают, насколько выше процент больных, у которых удалось добиться хорошего анальгетическо-го эффекта в группе денервации чревного сплетения. Процент этих больных в 2 раза выше, чем в группе с эпидуральной денервацией.

Таблица 3

Сравнительный анализ эффективности эпидуральной и чревной денереации

Полученный эффект Группа 1 (эпидуральная денервация) Группа 2 (чревная денервация)

Хороший 8(36,4 %) 38(77,6%)

Удовлетворительный 9(40,9%) 8(16,3%)

Плохой 5(22,7%) 3(6,1%)

Из 22 пациентов, кому был выполнен эпидуральный нейролиз только 3-м удалось отказаться от приема НПВС и трамата. Во второй исследуемой группе, кому проводился чревный нейролиз из 49 пациентов 24 удалось отказаться от приема анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ у этих больных составила от 0% до 10% в течение 10 суток, пока пациенты находились под наблюдением.

Учитывая, что средние показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ100%) перед проведением денервации в группе 1 составили 55,37±2,19%, а в группе 2 соответственно 69,02±2,00%, после курса лечения были также оценены средние показатели.

В среднем значения ВАШ(100%) после лечения составили 31,36^3,37% (ДИ[24,35;38,38]) при эпидуральной денервации и 15,31±1,77% (ДИ[ 11,73; 18,88]) при чревном нейролизе (рис. 2).

Сравнивая исходные и конечные показатели ВАШ в каждой исследуемой группе, становится очевидным, что в группе 1 (эпидуральная денервация) при исходно статистически достоверном более низком показателе ВАШ конечные значения значительно выше, чем в группе 2 (чревная денервация). Средний показатель интенсивности болевого синдрома в группе 1 после курса лечения уменьшилась в 1,8 раза, тогда как в группе 2 боли уменьшились в 4,5 раза, по сравнению с исходными данными.

35,00% 30,00% 25.00% 20,00% 15,00% г 10,00% 5,00%

о,оо% чрввная эпидуральная

И Конечный показатель ВАШИ 00%) 15,31% 31,36%

Рис 2 Роу.чыаты зпидурлльнон и чревной денервации после курса лечения.

При сопоставлении этих результатов были выявлены статистически достоверные различия в этих показателях (р<0,05). Следовательно, интенсивность болевого синдрома после выполнения чревной денервации достоверно ниже, чем после эпидурального нейролиза,

В процессе исследования нами бьию показано, что наличие компьютерно-томографического контроля с последующей реконструкцией полученного изображения позволяет оценить распространение н ейрол ити чес к о го раствора по 4-м условным квадрантам вокруг чревного ствола. Наличие анатомических особенностей в области чревного сплетения является весьма важным фактором. Нами проведен статистический анализ средних показателей ВАШ (]00%) после чревной денервации с распространением нейролитика по 3-м и менее условным квадрантам и 4-м квадрантам. Мы получили достоверно значимые различия (р<0,05) (табл 4).

Таблица 4

Таблица сопоставимости денервации по количеству квадрантов

3 квадранта и «снес 4 квадранта Р

М Н1 ДИ М т ДИ

ВАШ конечная 23.13 2.82 117.29:28,9^) 2,87 (9,99;21,79] Р«М>?

Из приведенных данных следует, что нейролиз с распространением ней-ролитика по 4-м условным квадрантам достоверно эффективнее в купировании абдоминального болевого синдрома. Наличие вторичных анатомических изменений (прорастанием опухоли в окружающие ткани и сосуды, последствия хирургических и лучевых вмешательств в этой области) в ряде случаев препятствуют адекватному распространению нейролитического раствора, что в постма-нипуляционном периоде проявляется в виде недостаточного снижения интенсивности болевого синдрома. Максимальное воздействие на все структуры, участвующие в передаче болевой информации позволят добиться значительного снижения боли.

Оценить длительный катамнез удалось лишь у части пациентов. В среднем длительность безболевого периода в группе эпидуральной денервации составила 1,54±0,67 недели. Средняя продолжительность этого периода в группе чревной денервации составила 4,61+1,42 недели.

Длительность анальгетического эффекта является весьма важным показателем. Для оценки достоверности различий строились кривые Каплана-Мейра (рис. 3).

Длительность эффекта с- Complete Censored

1,0

0.7

0.9

0,6

1

О

I

6

8

о'

Время

Рис. 3. Сравнительная оценка длительности анальгетического эффекта в неделях.

Из полученных данных следует, что продолжительность анальгетическо-го эффекта после выполнения денервации чревного сплетения статистически достоверно выше, чем после проведения эпидуральной денервации (р<0,05).

При сравнительном анализе продолжительности жизни пациентов в обеих исследуемых группах не было выявлено статистически достоверных различий (р>0,05). Для сравнительной оценки также строились кривые Каплана-Мейера(рис. 4).

Длительность жизни о Complete ' Censorsd

1.0 0.9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0.2

О

з 0,1

с_

ш

?' 0,0

CD

Т)

о -0,1

. ¡г: ч А А—| h ц

L.

10 15

Время

20

25

30

- Группа 2

Рис.

— Группа V

4. Сравнительная оценка продолжительности жизни в неделях.

Следовательно, выполнение тех или иных инвазивных вмешательств с целью купирования болевого синдрома не влияют на продолжительность жизни больного.

При проведении эпидуральной и пункционной химической денервации мы встретились с рядом осложнений и побочных явлений.

Побочные эффекты в виде явлений раздражения твердой мозговой оболочки и болей мышечного характера в грудной клетке при дыхании в 12 случаях наблюдались после выполнения эпидуральной денервации (частота развития 0,3). В 4-х случаях эти явления потребовали дополнительного лечения и были

расценены как осложнения (частота развития осложнений 0,097 на 1 манипуляцию).

При выполнении денервации чревного сплетения частота развития побочных эффектов в виде транзиторной гипотензии и диареи, явлений раздражения диафрагмы и заднего асептического медиастенита, болей в мышцах поясницы и местах инъекций была гораздо выше - 103 (частота развития 1,3 на 1 манипуляцию). Из осложнений мы встретились с внутрисосудистым введением спирта, сопровождавшимся преходящим нижним парапарезом, и развитием краевого пневматорокса при выполнении надчревной денервации. Эти осложнения разрешились самостоятельно. Развитие тяжелой гипотензии в 3-х случаях и тяжелой диареи у 1 больного потребовало медикаментозной коррекции. Следует отметить, что в нашем исследовании при проведении чревной денервации мы ни в одном случае не встретились с развитием такого осложнения, которое бы препятствовало выполнению повторных сеансов нейролиза. Частота развития осложнений при чревном нейролизе составила 0,098 на 1 манипуляцию.

ВЫВОДЫ

1. Потребность в инвазивных методах лечения боли у больных раком поджелудочной железы возникает при формировании рефрактерности к проводимой традиционной фармакотерапии и составляет 63,3%.

2. При раке поджелудочной железы эффективность эпидуральной химической денервации достоверно ниже, чем нейролиза чревного сплетения. Интенсивность болевого синдрома после эпидуральной денервации составляет 31,36±3,37%, а после чревного нейролиза 15,31±1,77%% (р<0,05).

3. Частота развития побочных явлений при чревной денервации выше (1,6), чем при выполнении эпидурального нейролиза (0,3), что не препятствует выполнению повторных манипуляций. Частота развития осложнений при эпидуральной (0,097) и чревной денервации (0,098) не имеет значительных различий.

4. Анапьгетический эффект при выполнении чревной денервации более продолжителен и составляет 4,61±1,42 недели, тогда как при выполнении

эпидурального нейролиза безболевой период составляет 1,54±0,67 недели

5. Выполнение денервации чревного сплетения под компьютерно-томографическим контролем с предложенным нами методом «двойного контрастирования», строгое соблюдение постельного режима в постманипуляцио-ный период, оценка гемостаза и водного баланса у больного в предманипуля-ционный период позволяют практически полностью исключить развитие осложнений.

6. Проведение денервации чревного сплетения 96% спиртом показано пациентам с хроническим абдоминальным болевым синдромом, рефрактерным к традиционной фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инвазивные методы лечения следует применять у больных раком поджелудочной железы при хроническом болевом синдроме рефрактерном к стандартной фармакотерапии.

2. Эпидуральную химическую денервацию следует проводить при отсутствии визуальных методов контроля, как более простой и доступный метод контроля боли.

3. Пункционную химическую денервацию чревного сплетения следует проводить при наличии визуального контроля распространения нейролитика (компьютерно-томографического контроля).

4. Для контроля распространения нейролитического раствора (96% этилового спирта) следует применять метод «двойного контрастирования», заключающийся в поочередном контролируемом введении воздуха и контрастного вещества, предопределяющих распространение нейролитика.

5. Всем пациентам до проведения денервации чревного сплетения следует проводить оценку и, при необходимости, коррекцию состояния гемодинамики и экзокринной функции поджелудочной железы.

6. После выполнения денервации чревного сплетения в течение 4-х часов необходим контроль артериального давления и, при необходимости, проведение инфузионной терапии для коррекции гемодинамики.

7. Пациенту следует соблюдать постельный режим в течение 12 часов после манипуляции для исключения ортостатических гипотензивных реакций.

8. Перед введением нейролитика (96% этилового спирта) следует применять раствор местного анестетика (0,5% раствора новокаина) с глюкокорти-коидом (раствор кеналога 40 мг) с целью снизить раздражающее действие алкоголя на окружающие ткани.

9. Следует воздерживаться от выполнения денервации чревного сплетения при наличии у больного диареи (экзокринной недостаточности поджелудочной железы).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение хронического абдоминального болевого синдрома методом пункционной химической деструкции чревного сплетения и спланхни-ческих нервов // В матер, конф. «Актуальные вопросы острой и хронической боли». Самара, 2005. Ж. Патогенез. Т. 3. №2. С.24-25 (соавт. Силаев М.А., Лифенцов И.Г.).

2. Неудачи проведения чревной денервации. Возможные причины // В сб. материалов регионарной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Томск, 2006. С.50-51 (соавт. Силаев М.А.).

3. Лечение хронического болевого синдрома при опухолях поджелудочной железы методом денервации чревного сплетения // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. №2. С.32 (соавт. Силаев М.А., Лифенцов И.Г., Важенин A.B.).

4. Блокада и нейролиз чревного сплетения // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. №3. С.5-13 (соавт. Силаев М.А., Лифенцов И.Г., Важенин A.B.).

5. Опухоли поджелудочной железы: диагностика, лечение, прогноз // Сибирский онкологический журнал. 2006. №2(18). С.51-55 (соавт. Силаев М.А., Новиков П.В., Барыков В.Н., Полторак Е. А., Дерябина Е.А., Ростовцев М.В., Важенин A.B.).

6. Химический нейролиз чревного сплетения в лечении хронического болевого синдрома при опухолях поджелудочной железы // В сб. научных работ молодых специалистов - онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке». Челябинск: «Иероглиф». 2006. Вып. №2. С.72.

7. Влияние болевого синдрома на качество жизни у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. №4. С.5-7 (соавт. Новиков Г.А., Силаев М.А., Важенин A.B.).

8. Аналгетический эффект денервации чревного сплетения и спланхниче-ских нервов у пациентов с опухолями поджелудочной железы // X Российский онкологический конгресс. М., 2006. С. 212-213 (соавт. Силаев М.А.).

9. Аналгетический эффект денервации чревного сплетения и спланхниче-ских нервов у пациентов с опухолями поджелудочной железы // В сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 68-летию ЧОКБ и 15-летию диагностического центра «Актуальные проблемы практической медицины». Челябинск, 2006. С. 136 (соавт. Силаев М.А.).

10.Эпидуральная денервация в лечении болевого синдрома при раке поджелудочной железы // В сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 68-летию ЧОКБ и 15-летию диагностического центра «Актуальные проблемы практической медицины». Челябинск, 2006. С. 134 (соавт. Силаев М.А).

11. Болевой синдром при опухолях поджелудочной железы: значение в диагностике, разновидности, возможности лечения // Проблемы клинической медицины. 2006. №2(6). С.41-45 (соавт. Силаев М.А., Важенин A.B., Бломквист Н.В.).

На правах рукописи

СЕЛИВАНОВА Марина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ПРОТИВОБОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований". Подписанов в печать 22.02.2007 г. Формат 60x84 7i6 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Суг. Усл. п.л. 1,0. Печать на ризографе. Тираж 100.

Актуальность проблемы.

Рак поджелудочной железы представляет серьезную проблему здравоохранения, занимая одно из ведущих мест среди опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В структуре злокачественных новообразований в России опухоли поджелудочной железы занимают 8-9 место. В мире ежегодно регистрируют примерно 200 тыс. новых случаев заболевания. Заболеваемость раком поджелудочной железы в США составляет 11 на 100 тыс. населения, в Англии и Японии - 16, в Италии и Швеции - 18. В России за 2003 год заболеваемость опухолями поджелудочной железы составила 9,21 на 100 тыс. жителей. Болеют чаще люди после 60 лет, причем мужчины в 1,3-1,5 раза чаще женщин, и это преобладание уменьшается в старших возрастных группах (Двойрин В.В. и соавт., 1997; Макоха Н.С., 1988; Чиссов В.И. и соавт., 2005; Ander-Sandberg

A. е.а., 1997; Veseridis V.P., Wanebo H.I., 1994).

Пристальное внимание к диагностике и лечению рака поджелудочной железы вызвано ростом заболеваемости - за последние 30 лет на 30% (Касумьян С.А. и соавт., 1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Патютко Ю.И. и соавт., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 1996; Allema J.H. е.а., 1995; Awad S.S. е.а., 2003).

Рак поджелудочной железы является одним из наиболее злокачественных новообразований. Большинство больных (до 90%) умирают в течение года после установления диагноза. В России за 2003 год абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом составило 13354 человек, и за этот же год 13769 человек умерло от рака поджелудочной железы (Патютко Ю.И. и соавт., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 2005; Allema J.H. е.а., 1995). Пятилетняя выживаемость составляет по данным разных авторов от 1-5% до 15%, и является самой низкой среди всех злокачественных опухолей человека (Алибегов P.A. и соавт., 2004; Алиев М.А. и соавт., 2005; Ходаков

B.В., Желнина Т.Н., 1994; Kedra В. е.а., 2001; Tsiotos G.G. е.а., 1999).

Начало заболевания обычно выражено мало заметно. В 80-85% случаев рак поджелудочной железы диагностируется на далеко зашедшей стадии болезни. Как правило, выявляемые клинически ранние раки поджелудочной железы, на самом деле являются биологически поздними. На момент морфологической верификации только 10% опухолей ограничены поджелудочной железой, 40% - прорастают магистральные сосуды и окружающие органы, в 50% случаев имеются отдаленные MeTacTa3bi.(Wilentz R.E. е.а., 1998; Brennan M.F. е:а., 1989).

Основными методами лечения рака поджелудочной железы^ на сегодняшний день являются: хирургической лечение, химиотерапия и лучевая: терапия. Вопросы радикального лечения опухолей панкреатодуоденальной области окончательно еще не разработаны, не решены вопросы о целесообразности расширенных панкреатодуоденальной резекции и тотальной панкреатдуоденэктомии (Веронский Г.И. и соавт., 1988; Ионин В;П. 1995; Малышев 10.И. и соавт., 1991; Патютко Ю.И. и соавт., 1995; Rosewiez S., Wiedenmann В., 1997; Schober Gh. е.а., 1997). Во многом это связано с наличием, как правило, пожилого возраста,, потерей веса, предшествующей тяжелой холемической . интоксикации и распространенностью опухолевого процесса. В этих условиях радикальные и условно радикальные операции возможны лишь у небольшой части больных -до 10-20% (Борисов Б.Я. и соавт., 1996; Воскресенский О.В. и соавт., 1995; Нихинсон P.A. 1993; Харченко В.П. и соавт., 1993; Шихман М.Е. 1993). У остальных пациентов возможны только паллиативные операции или симптоматическое лечение (Блохин H.H. и соавт., 1982; Блохин H.H., Переводчикова Н.И. 1984; Харченко В.П. и соавт., 1993; Lillemoe K.D., Pitt H.A., 1996; Wanebo H.J., Vezeridis M.P. 1996). Поэтому большинство больных становятся кандидатами на паллиативное лечение, основное место в котором занимает противоболевая терапия.

Абдоминальный болевой синдром является наиболее мучительным симптомом рака поджелудочной железы. Он является одним из первых симптомов заболевания и наблюдается почти у всех пациентов в поздних стадиях (Блохин H.H. и соавт., 1982; Гарин A.M., Базин И.С., 2003; Путов Н.В. и соавт., 2005; Horton J. 1989; Go V.L. e.a., 1981; Kaisen M.N., 1983; Силаев M.A. и соавт., 2006). Болевой синдром наблюдается в 60% случаев после оперативного лечениями в 95% с неудалимыми опухолями (Путов Н.В. и соавт., 2005).

Борьба с хроническим болевым синдромом является одной из приоритетных задач в современной онкологии. По данным экспертов ВОЗ, у 70% онкологических пациентов с неизлечимыми новообразованиями боль является основным симптомом, но только 20-50% из них получают эффективное обезболивание (Осипова H.A. и соавт., 1998; Bonica J.J., 1985; Daut R.L., Cleeland C.S., 1982). Болевой синдром при нерезектабельных опухолях поджелудочной железы обусловлен несколькими причинами, и в первую очередь - опухолевой компрессией, инфильтрацией и деструкцией нервных окончаний поджелудочной железы и сплетений забрюшинного пространства. Болевой синдром часто , является наиболее тяжелым, изнуряющим проявлением заболевания. При этом традиционная фармакотерапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной из-за формирующейся резистентности к анальгетикам и развития: побочных эффектов на их прием (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Осипова H.A. и соавт., 1998). Патогенетически обоснованным лечением панкреатогенной боли при РПЖ считается воздействие на вегетативные структуры забрюшинного пространства с целью подавления активности генераторов патологического возбуждения, которые формируются на уровне этих ганглиев (чревное сплетение) и участвуют в поддержании хронического болевого синдрома. При блокаде этих ганглиев «выключаются» как висцеральные афферентные, так и эфферентные симпатические волокна (Штрибель Х.В., 2005). Применявшиеся ранее операции, направленные на устранение болевого синдрома путем вегетативной денервации поджелудочной железы - резекция полулунных ганглиев, маргинальная невротомия, резекция преганглионарных нервных структур и т.д. - оказались недостаточно эффективными и весьма травматичными (Трунин М.А., 1965; Трунин М.А., Крутикова И.Ф. 1967; Sadar E.S., Cooperman A.M., 1974; Sauvanet A. e.a. 1992).

Больший интерес в паллиативном лечении представляют малоинвазивные вмешательства. Эпидуральная химическая денервация довольно длительно используется в нашей стране, однако, показатели эффективности данной методики значительно разнятся (Алиев О.М. 2004; Исакова М.Е. и соавт., 1994; Новиков Г.А. и соавт., 2003; Павлова З.В., Исакова М.Е., 1980; Урусова H.A. 2002). Лишь в последние годы в России для купирования абдоминального болевого синдрома стала применяться пункционная денервация чревного сплетения.

Все выше изложенное послужило основанием для проведения нами научного исследования.

Цель исследования: Оптимизировать выбор инвазивных методов обезболивания для повышения эффективности противоболевой терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить потребность больных с рефрактерным хроническим болевым синдромом в проведении инвазивных методов лечения, с учетом выраженности и длительности болевого синдрома у пациентов с раком поджелудочной железы на фоне традиционной фармакотерапии.

2. Оценить и сопоставить эффективность эпидуральной химической и пункционной химической чревной денервации

3. Оценить частоту развития осложнений при выполнении эпидуральной и чревной денервации, разработать методы их профилактики и лечения.

4. На основании полученных данных сформулировать показания к проведению пункционной химической чревной денервации 96% спиртом.

Научная новизна.

Впервые на основании большого клинического материала оценена эффективность пункционной химической чревной денервации, точность данного метода лечения впервые обеспечена контролем КТ и предложенного нами метода «двойного контрастирования» (патент на изобретение №2242169). Впервые произведена сравнительная оценка эффективности эпидуральной денервации и чревной денервации, как общей эффективности, так и в зависимости от локализации новообразования в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. Это позволило обосновать показания к проведению чревной денервации, выявить осложнения, опасность метода, особенности постманипуляционного периода, место в комплексной паллиативной терапии и рекомендовать к практическому применению.

Практическая значимость.

Результаты настоящего исследования имеют практическое значение.

1. Показано, что применение инвазивных методов лечения при рефрактерном к стандартной терапии хроническом болевом синдроме позволяет значительно уменьшить интенсивность боли.

2. Показаны преимущества пункционной химической чревной денервации перед эпидуральной химической денервацией в купировании абдоминального болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

3. Показано, что выполнение технически более сложной манипуляции -денервации чревного сплетения не более опасно, чем проведение эпидурального нейролиза.

4. Определены показания для проведения пункционной химической чревной денервации.

5. Предложенный способ компьютерно-томографического контроля с применением метода «двойного контрастирования» (патент на изобретение №2242169) позволяет максимально снизить технические погрешности в проведении манипуляции и повысить эффективность выполняемой денервации чревного сплетения.

Положение, выносимые на защиту.

Пункционная химическая денервация чревного сплетения эффективный метод лечения хронического болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику хирургического, гастроэнтерологического и отделения анестезиологии и реанимации №3 (отделение лечения боли) Челябинской областной клинической больницы, отделений компьютерной томографии и магнитного резонанса, хирургических отделений Челябинского областного онкологического диспансера, учебную программу кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены на конференциях:

1. Научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины», г.Челябинск, 2004 г.

2. Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы острой и хронической боли», г.Самара, 2005 г.

3. Конференция с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», г.Москва, 2006 г.

4. Научно-практическая регионарная конференция молодых ученых, г.Томск, 2006 г.

5. Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы практической медицины», г.Челябинск, 2006 г.

6. Научно-практическая конференция молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа, г.Челябинск, 2006 г.

7. Конференция с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Египет, 2006.

8. X Российский онкологический конгресс, г.Москва, 2006.

Материалы диссертационного исследования обсуждены на расширенном совместном заседании врачей Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинской областной клинической больницы.

Публикации.

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации.

Работа написана в классическом стиле на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 22 иллюстраций, 27 таблиц.

Список литературы содержит 198 источников, из них 92 отечественных и 106 иностранных.

Благодарность.

Выражаю глубокую благодарность и признательность: заместителю главного врача по хирургии Устинову Николаю Александровичу; заведующему отделом лучевой диагностики диагностического центра д.м.н. Ростовцеву Михаилу Владиславовичу; профессору кафедры госпитальной хирургии д.м.н. Барыкову Владимиру Николаевичу; заведующей гастроэнтерологическим отделением к.м.н. Василенко Зинаиде Георгиевне; заведующему 1-м хирургическим отделением к.м.н. Сарсенбаеву Болату Хайдаровичу за организационную помощь в подготовке работы.

выводы.

1. Потребность в инвазивных методах лечения боли у больных раком поджелудочной железы возникает при формировании рефрактерности к проводимой традиционной фармакотерапии и составляет 63,3%.

2. При раке поджелудочной железы эффективность эпидуральной химической денервации достоверно ниже, чем нейролиза чревного сплетения. Интенсивность болевого синдрома после эпидуральной денервации составляет 31,36+3,37%, а после чревного нейролиза 15,31+1,77%% (р<0,05).

3. Частота развития побочных явлений при чревной денервации выше (1,6), чем при выполнении эпидурального нейролиза (0,3), что не препятствует выполнению повторных манипуляций. Частота развития осложнений при эпидуральной (0,097) и чревной денервации (0,098) не имеет значительных различий.

4. Анальгетический эффект при выполнении чревной денервации более продолжителен и составляет 4,61+1,42 недели, тогда как при выполнении эпидурального нейролиза безболевой период составляет 1,54+0,67 недели

5. Выполнение денервации чревного сплетения под компьютернто-томографическим контролем с предложенным нами методом «двойного контрастирования», строгое соблюдение постельного режима в постманипуляционый период, оценка гемостаза и водного баланса у больного в предманипуляционный период позволяют практически полностью исключить развитие осложнений.

6. Проведение денервации чревного сплетения 96% спиртом показано пациентам с хроническим абдоминальным болевым синдромом, рефрактерным к традиционной фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инвазивные методы лечения следует применять у больных раком поджелудочной железы при хроническом болевом синдроме рефрактерном к стандартной фармакотерапии.

2. Эпидуральную химическую денервацию следует проводить при отсутствии визуальных методов контроля, как более простой и доступный метод контроля боли.

3. Пункционную химическую денервацию чревного сплетения следует проводить при наличии визуального контроля распространения нейролитика (компьютерно-томографического контроля).

4. Для контроля распространения нейролитического раствора (96% этилового спирта) следует применять метод «двойного контрастирования» (патент на изобретение №2212469), заключающийся в поочередном контролируемом введении воздуха и контрастного вещества, предопределяющих распространение нейролитика.

5. Всем пациентам до проведения денервации чревного сплетения следует проводить оценку и, при необходимости, коррекцию состояния гемодинамики и экзокринной функции поджелудочной железы.

6. После выполнения денервации чревного сплетения в течение 4-х часов необходим контроль артериального давления и, при необходимости, проведение инфузионной терапии для коррекции гемодинамики.

7. Пациенту следует соблюдать постельный режим в течение 12 часов после манипуляции для исключения ортостатических гипотензивных реакций.

8. Перед введением нейролитика ?(96% этилового спирта) следует применять раствор местного анестетика (0,5% раствора новокаина) с глюкокортикоидом (раствор кеналога 40 мг) с целью снизить раздражающее действие алкоголя на окружающие ткани.

9. Следует воздерживаться от выполнения денервации чревного сплетения при наличии у больного диареи (экзокринной недостаточности поджелудочной железы).