Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью
005010043
На правах рукописи
Лесовая Виктория Юрьевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОК С ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
14.01.01 - акушерство и гинекология
1 6 0ЕЗ Ж\1
АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Волгоград 2012 г
005010043
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Дубровина Светлана Олеговна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Аксененко Виктор Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Защита состоится « »________________________2012 г. в час. на заседании
диссертационного совета Д 208.008.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 400131 г. Волгоград, площадь Павших бойцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «___»_____________2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.С. Селихова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Во второй половине XX столетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты внематочной беременности во всем мире, особенно среди подростков и молодых нерожавших женщин.
В связи с появлением в последние годы широко доступных иммунологических методов диагностики ранних сроков беременности, ультразвуковых и эндоскопических методик уточнения её локализации создаются условия для разработки оптимальных алгоритмов диагностики эктопической беременности, органосохраняющих методов хирургического лечения, комплексного ведения в послеоперационном периоде. Тем не менее, использование всего вышеперечисленного у части пациенток не даёт возможности восстановить последующую репродуктивную функцию при отсутствии учёта фоновой патологии гениталий, являющейся, по сути, причиной наступления внематочной беременности (Гажонова В.Е., 2005).
Основной причиной возникновения внематочной беременности является воспалительный процесс маточных труб (Серов В.В., 1995; Haggerty
C.L., Schulz R., Ness R.B., 2003). Наиболее значимые для этиологии воспалительных заболеваний органов малого таза бактериальные инфекции -Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, аэробная и анаэробная флора (Crossman S.H., 2006). Chlamydia trachomatis - часто диагностируемое заболевание, передающееся половым путем. Как правило, протекает как бессимптомная инфекция при высоком риске бесплодия и эктопической беременности благодаря последствиям его воздействия (Абидов А.М., Эшбаев Э.Х., Файзиева Г.Б., 2003; Мальцева Л.И., Церетели И.К., 2005; Macmillan S., Templeton A., 1999; Sharma K., Aggarwal A., Arora U., 2002; Joki-Korpcla P., Sahrakorpi N., Halttunen M. et al., 2009). Культуральный метод диагностики хламидий в практике не используется (Сидорович С.Ю., 2001; Sönmez S., Sönmez E., Yasar L. et al., 2008). Поскольку серология Chlamydia trachomatis имеет ограничения в диагностике активной хламидийной инфекции, основным методом является определение ДНК (Дробченко С.Н., Носков Ф.С., Кальво А., 2003; Дубенский В.В., Редько Р.В., 2003; Пухнер А.Ф., Козлова В.И., 2004; Jalal H., Stephen H., Al-Suwaine A. et al., 2006; Rabenau H.F., Köhler E., Peters M. et al., 2000).
Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства при трубной беременности проводятся в условиях острого и подострого воспалительного процесса органов малого таза и способствуют рецидиву развития спаек (Diamond М.Р., 2003). Таким образом, широко используемая
интраоперационная антибактериальная терапия должна носить этиотропный характер, направленный на лечение воспалительного процесса, приведшего к поражению эпителия маточных труб, и предупреждение развития спаечной болезни в послеоперационном периоде.
Существуют данные, свидетельствующие о значительном возрастании содержания ИЛ-1 и ИЛ-8 в перитонеальной жидкости и повышении уровня
продукции этих цитокинов перитонеальными макрофагами у пациенток с острыми воспалительными гинекологическими заболеваниями (Hvid М., Baczynska A., Deleuran В. et al., 2007). Повышенная продукция ИЛ-1 и ФНО-а при воспалении инфекционной или травматической природы коррелирует с возрастанием количества и тяжести спаек (Хусайнова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2004; Cahill R.A., Redmond Н.Р., 2008). В отличие от ИЛ-1 и ФНО-а, о роли ИЛ-6 в процессе спайкообразования существуют противоречивые данные. Y. Cheong с соавторами полагают, что ИЛ-6 участвует в формировании спаек, проявляя свойства провоспалительного цитокина (Cheong Y.C., Laird S.M., Shelton J.B., 2001, 2002). По данным А. Rapkin с соавторами (2000), его концентрация не коррелирует с наличием и тяжестью перитонеальных спаек.
Другие цитокины, напротив, препятствуют образованию спаек, как в случае с ИЛ-4, подавляющим активность моноцитов и макрофагов, и ИЛ-10, который обнаружен в брюшной полости при минимальном количестве спаек (Holschneider С.Н., Cristoforoni P.M., Ghosh K. et al., 1997). Тем не менее, количество ИЛ-10 возрастает в перитонеальной жидкости больных на поздних стадиях бактериальной инфекции, кроме того, продукция ИЛ-10 фибробластами из спаек повышена по сравнению с нормальными перитонеальными фибробластами. Эти данные косвенным образом свидетельствуют об участии ИЛ-10 в ингибировании перитонеального воспаления (Johnson N.P., Watson A., 2000). Наличие подобных противоречий указывает на то, что механизм прекращения воспалительной реакции, способной вызвать образование спаек, является наименее изученным (Johnson N.P., Watson A., 2000).
Значимый фактор, индуцирующий рост новых сосудов в зоне, поврежденной во время оперативного вмешательства, - сосудистоэндотелиальный фактор роста. Кроме того, СЭФР также известен как фактор, вовлеченный в такие процессы, как ранний воспалительный ответ, репарация ран и ремоделирование путем влияния на функцию фибробластов (Diamond М.Р., El-Hammady E., Munkarah A. et al., 2005). Центральная роль СЭФР в повышении сосудистой проницаемости (неотъемлемой для раннего воспалительного ответа на хирургическое вмешательство) так же, как в последующем отложении фибрина, необходимого для миграции клеток и пролиферации (Howdieshell T.R., Callaway D., Webb W.L. et al., 2001), может делать его главным агентом в формировании перитонеальных адгезий.
Хорошо известны основные факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу. К ним относятся: предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки и наружный генитальный эндометриоз (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., 2009). Каким образом оперативное вмешательство, выполняемое в брюшной полости, приводит в действие воспалительный ответ, ведущий к развитию спаечного процесса, до сих пор до конца не понятно (Saed G.M., Jiang Z., Diamond M.P., Abu-Soud H.M., 2009).
Различная стратегия, такая как аппликация жидкостей и мембран, используется для предотвращения формирования спаек. Большинство спаек у пациентов с аппликацией барьеров развиваются на непокрытой поверхности в брюшной полости. И не существует стратегии, способной полностью предотвратить этот процесс. Этот факт диктует необходимость использования жидкостных противовоспаечных агентов для покрывания всех потенциальных повреждений брюшины (Imai A., Suzuki N., 2010).
Одним из препаратов, рекомендуемых для предупреждения спаечного процесса, является препарат ETHICON Intercoat, прозрачный текучий гель одноразового применения. Он представляет собой стерильное рассасывающееся соединение полиэтиленоксида и натрий-карбометилцеллюлозы. Гель является кальцийстабилизированным и изотоническим и по результатам доклинических испытаний рассасывается в брюшной полости в течение 30 дней. В результате двух завершенных клинических испытаний побочных эффектов, связанных с применением средства, выявлено не было (Lundorff P., Donnez J., Korell М. et al., 2005; Young P., Johns A., Templeman C. et al„ 2005).
Однако ни один из существующих методов не достигает полного предотвращения образования спаек (Фаткуллин И.Ф., Алыев Ш.А., 2009; Aysan E., Bektas H., Ersoz F., 2010; Davey A.K., Maher P.J., 2007; Liakakos T., Thomakos N., Fine P.M. et al., 2001; Senthilkumar M.P., Dreyer J.S., 2006), что требует проведения дальнейших исследований для повышения эффективности противоспаечных мероприятий с учетом данных о роли патофизиологической регуляции формирования спаек, в том числе и ангиогенеза (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., 2009).
Учитывая, что основной проблемой в послеоперационном периоде является развитие спаечной болезни на фоне исходного воспалительного процесса, а также перенесенного оперативного вмешательства, одним из возможных вариантов усовершенствования интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью может быть применение этиотропной антибактериальной терапии с использованием противоспаечных барьеров на основе расширения представлений о генезе спайкообразования.
Цель исследования
Разработать этиопатогенетически обоснованную интраоперационную терапию у пациенток с трубной беременностью, направленную на снижение частоты и выраженности спайкообразования органов малого таза.
Основные задачи исследования
1. Определить методом ПЦР микробный пейзаж в верхних и нижних отделах женской половой системы у пациенток с трубной беременностью.
2. Определить уровни видоспецифических иммуноглобулинов класса
G, А, М к Chlamydia trachomatis, иммуноглобулинов G к главному белку наружной мембраны (МОМР) и плазмидному белку Pgp3 Chlamydia
trachomatis, иммуноглобулинов G к белку теплового шока Chlamydia trachomatis (HSP60) в сыворотке крови пациенток с трубной беременностью.
3. Уточнить роль интерлейкинов 1, 6, 8 и 10, ФНО-а, факторов роста (СЭФР, оФРФ) в формировании спаек органов малого таза у пациенток с трубной беременностью.
4. Оптимизировать интраоперационную тактику ведения пациенток с трубной беременностью путем сочетанного использования противоспаечных барьеров и патогенетически обоснованной антибактериальной терапии.
Научная новизна
В настоящей работе впервые:
- проведено исследование ДНК различных микроорганизмов методом ПЦР в верхних и нижних отделах генитального тракта у пациенток с трубной беременностью, причем в 42,15% отмечены несовпадения результатов из верхних и нижних отделов гениталий, полученные данные сопоставлены с данными серологических исследований крови пациенток,
- уточнена роль интерлейкинов и факторов роста в патогенезе развития спаечной болезни органов малого таза у пациенток с трубной беременностью,
- на основании изучения патогенетических механизмов формирования спаечного процесса разработан комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития рецидива спаечной болезни, заключающийся в сочетанном применении противоспаечного геля ETHICON Intercoat и азитромицина интраоперационно и в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
На основании комплексного исследования усовершенствовано интраоперационное ведение больных с трубной беременностью, заключающееся в сочетанном применении барьерных и этиотропных антибактериальных препаратов.
Разработанный новый комплексный интраоперационный способ с использованием азитромицина и барьерного геля ETHICON Intercoat (Jonson&Jonson) позволил снизить частоту и активность спаечного процесса, что улучшает исходы операций и может способствовать сохранению репродуктивной функции женщин.
Положения, выносимые на защиту
У пациенток с трубной беременностью результаты ДНК диагностики различных микроорганизмов, в том числе возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, определяемых методом ПЦР в верхних и нижних отделах генитального тракта, совпадают только в 10,74% при наличии 47,11% отрицательных результатов и 42,15% несовпадений.
Существует ассоциативная связь между серопозитивностью антител G к МОМР и антител А к Chlamydia trachomatis и трубной беременностью.
В патогенезе спаечной болезни органов брюшной полости заинтересованы интерлейкины 1, б, 8, 10 и факторы роста (СЭФР и оФРФ) и ФНО-а.
Эффективным методом профилактики спаечной болезни у пациенток с трубной беременностью является интраоперационная терапия, сочетающая внутривенное применение азитромицина и введение геля Intercoat в брюшную полость.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации внедрены в работу гинекологического и отделения репродуктивного здоровья клиники ФГУ «Ростовского научноисследовательского института акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ, гинекологического отделения МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больница № 8» г. Ростов-на-Дону.
Материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, студенческих семинарах, конференциях.
Апробация работы и личное участие автора
Материалы диссертации представлены на Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2010, 2011), V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Геленджик, 2011), XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 2011), на Международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири» (г. Екатеринбург, 2008) на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы гинекологии репродуктивного периода» (г. Ростов-на-Дону, 2011).
Основные результаты работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГБУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ.
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК МО РФ - 4 статьи.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками и 5 фотографиями. Библиографический указатель включает 407 работ, из них 102 на русском и 305 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика материала и методы исследования
Женщины, участвовавшие в исследовании, наблюдались на базе РНИИАП и больницы скорой медицинской помощи №2 г. Ростова-на-Дону с 2003 по 2011 годы. Для решения поставленных задач было проведено обследование 121 женщины с эктопической (трубной) беременностью — основная группа, а также 24 пациентки группы сравнения с бесплодием, подвергнутые диагностической лапароскопии для исключения трубно-перитонеального фактора бесплодия.
Критерии включения пациенток в основную группу:
- наличие у пациенток трубной беременности пролонгированной,
- наличие трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта,
- наличие трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы с общей кровопотерей не более 500 мл.
Критерии исключения пациенток из основной группы:
- наличие трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы с общей кровопотерей более 500 мл.
Все пациентки с трубной беременностью поступили в гинекологическое отделение в неотложном порядке и были прооперированы лапароскопическим доступом. Операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Во время выполнения оперативного вмешательства обязательными являлись тщательный гемостаз и санация брюшной полости охлажденным физиологическим раствором с целью удаления сгустков крови, инородных субстанций с последующей аспирацией содержимого брюшной полости (с выведением женщины из положения Тренделенбурга). Максимальный объем кровопотери в группах составил 350 мл. Средний койко-день составил 3,6±1,5. Послеоперационный период у всех женщин протекал без осложнений. Все пациентки были проинформированы о проводимом исследовании в соответствии со статьями 30, 31, 32 и 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.06.1992 (редакция от 02.03.1998), добровольно подписывали информационное согласие на обследование, одобренное локальным Этическим комитетом. Во время выполнения лапароскопии у пациенток обеих групп сразу после вхождения в брюшную полость взят аспират перитонеальной жидкости (10 мл) с целью исследования концентрации интерлейкинов и факторов роста для определения их значимости в развитии спаечного процесса брюшной полости. Пациентки, составляющие группу сравнения, были подвергнуты диагностической лапароскопии с целью исключения патологии органов брюшной полости. Критерием включения для этой категории обследованных было наличие отрицательных результатов ДНК диагностики Chlamydia trachomatis, Neisseria spp. и gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, серонегитивность иммуноглобулинов к Chlamydia
trachomatis, а также отсутствие патологии малого таза (изменений маточных труб, наличие спаечного процесса, эндометриодных гетеротопий, миомы матки, опухолей и опухолевидных образований яичников) при выполнении оперативного вмешательства. Всем пациенткам с трубной беременностью проведена идентификация Chlamydia trachomatis, Neisseria spp. и gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis путем ПЦР диагностики биоптатов шейки матки 3 мм в диаметре, а также маточных труб (3x3 мм) и спаек, удаленных во время оперативного вмешательства. Весь материал немедленно был заморожен до 70°С для дальнейшего исследования. Во время хирургического вмешательства произведен забор венозной крови (10 мл) от каждой пациентки для серологического исследования на наличие антител к Chlamidya trachomatis.
По поводу трубной беременности пациенткам основной группы произведены адгезиолизис, сальпингоовариолизис, сальпинготомия или сальпингоэктомия. Эндоскопические операции выполнены с использованием эндоскопического оборудования «KarlStors» (Германия). После анализа клинических, анамнестических данных и результатов ПЦР для определения эффективной интраоперационной терапии все пациентки основной группы (с трубной беременностью) были разделены на 4 подгруппы. Исследование носило характер рандомизированного контролируемого (Реброва О.Ю., 2003). В основе дизайна исследования лежало сравнение параллельных групп. Принцип разделения на подгруппы был основан, во-первых, на использовании интраоперационно и в послеоперационном периоде различных антибактериальных препаратов, во-вторых, характере использованных противоспаечных барьеров - геля ETHICON Intercoat (Jonson&Jonson) в конце операции или создания искусственного гидроперитонеума. Антиспаечный барьер гель Intercoat наносили на всю поверхность маточной трубы и прилегающую брюшину в случае проведения трубного кесарева сечения. При туботомии с удалением плодного яйца антиспаечный барьер во время операции укладывался на рядом расположенные придатки и прилегающую брюшину. Гель Intercoat был нанесен в местах проводимого сальпингоовариолизиса с противоположной стороны. В первую подгруппу вошли пациентки (п=28), которым вводился азитромицин (сумамед) интраоперационно в дозе 500 мг и в послеоперационном периоде в той же дозе однократно в сутки в течение 5 дней в общей сложности с созданием условий гидрофлотации (400,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия, Бракстон, Англия). Вторая подгруппа сформирована из пациенток, которым помимо назначения сумамеда по той же схеме вводился гель Intercoat в брюшную полость (п=26) в объеме от 10 до 30 мл в зависимости от обширности зоны адгезиолизиса. В третьей подгруппе больных использовался интраоперационно цефтриаксон (2 грамма внутривенно с продолжением до 7 дней в послеоперационном периоде по 2 грамма в сутки) с созданием эффекта гидрофлотации (п=37). Четвертая подгруппа сформирована из женщин, которым помимо введения
цефтриаксона по той же схеме вводился гель в брюшную полость (п=30). Повторные эндоскопические операции с целью оценки результатов лапароскопии произведены через 6-12 недель. Спаечная болезнь органов малого таза оценивалась интраоперационно во время проведения первичной и second-look лапароскопии по шкале аднексальных спаек Американского общества фертильности (АОФ, 1988). В связи с отказом части пациенток от выполнения second-look лапароскопии оценка спаечного процесса выполнена в первой подгруппе у 17 пациенток, во второй — у 13, в третьей - у 33, в четвертой — у 15. Возрастной состав женщин в среднем составил 29,34+0,86 в основной группе и 27,31±0,64 в группе норма (статистических отличий не найдено, р=0,124).
Данные о спаечном процессе, диагностированном во время первой операции, представлены в таблице 1. Необходимо отметить, что статистически значимых различий между всеми подгруппами не наблюдалось (р>0,05). Значимые различия отмечены между всеми подгруппами и группой сравнения (р<0,01).
Таблица 1
Спаечный процесс во время операции по подгруппам
Степени I подгруппа (п=28) Кл II подгруппа (п=2б) инические груг III подгруппа (п=37) 1ПЫ IV подгруппа (п=30) группа сравнения (п=24)
нет спаечного процесса 12 (42,85%)* 11(42,307%)* 16 (42,24%)* 13 (43,43%)* 24 (100%)
I 10(35,71%)* 9 (34,62%)* 13 (35,16%)* И (36,67%)* -
II 5 (17,86%)* 5 (19,23%)* 7 (18,92%)* 5(16,67%)* -
III 1 (3,57%)* 1 (3,85%)* 1 (2,7%)* 1 (3,33%)* -
IV - - - - -
^Статистически значимые различия с группой сравнения, р<0,01
Объем оперативного вмешательства представлен в таблице 2. Статистически значимых различий между всеми подгруппами не наблюдалось (р>0,05). Значимые различия отмечены между подгруппами и группой сравнения.
Таблица 2
Объем оперативного вмешательства
Объем операции Клинические группы
I подгруппа (п=28) II подгруппа (п=26) III подгруппа (п=37) IV подгруппа (п=30) группа сравнения (п=24)
Сальпингоовариолизис 8 (28,57%)* 7 (26,92%)* 11 (29,73%)* 9 (30%)* -
Сальпинготомия 6(21,42%)* 5 (19,23%)* 7 (18,92%)* 6 (20%)* -
Сальпингоэктомия 22(78,57%)* 21(80,8%)* 30(81,08%)* 24 (80%)* -
* Статистически значимые различия в сравнении с группой контроля, р=0,0011
Беременность в правой трубе отмечена у 63 пациенток (52%), в левой
— у 58 (48%) (статистически значимых различий нет, р=0,24).
Продолжительность операции оценивалась в минутах и составила в первой подгруппе в среднем 38,4±3,5, второй - 36,4±4,3 в третьей 39,1 ±2,3, в четвертой — 37,9+2,8 (нет статистически значимых отличий, р=0,37).
Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «Siemens Acuson Antares Premiumedition» (Германия) с частотой датчика 5-10 МГц.
Гистологическое исследование проводилось по общепринятой методике. Гистологические срезы делались серийно, гистохимической окраской (гематоксилином-эозином). Согласно полученным результатам гистологического исследования у всех пациенток основной группы подтверждена трубная беременность. В обоих случаях при удалении плодного яйца из просвета трубы или тубэктомии при гистологическом исследовании было отмечено наличие воспалительного процесса.
Сбор образцов, выделение ДНК, анализ и интерпретация результатов проводились согласно инструкциям производителя (фирма «АмплиСенс» производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва). Материалами для исследования служили биоптаты шейки матки, маточных труб и спаек размером около 5 мм. Амплификацию ДНК Chlamydia trachomatis, Neisseria spp. и gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis проводили методом полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени на приборе Rotor Gene 6000 (Corbett Research, Австралия).
Иммуноглобулины класса G, А, М к Chlamydia trachomatis, G к главному белку наружной мембраны (МОМР) и плазмидному белку Pgp3 Chlamydia trachomatis, G к белку теплового шока (HSP60) в сыворотке крови пациентов основной группы определяли тест-системами производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).
Уровень СЭФР в перитонеальной жидкости определяли методом иммуиоферментного анализа наборами фирмы BIOSOURCE (USA), выражали сыворотке крови пациента в пг/мл. Уровень оФРФ в перитонеальной жидкости определяли методом иммуиоферментного анализа наборами фирмы R&D Systems (USA), выражали в пг/мл.
Уровень ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а в перитонеальной жидкости пациентов определяли методом иммуиоферментного анализа наборами ООО «Протеиновый контур» (С.-Петербург, Россия), уровень выражали в пг/мл.
Статистическая обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием лицензионных пакетов AtteStat 7.3, MedCalc, Microsoft Excel 2003, Statisticaö.O. Анализ полученных данных предусматривал последовательное выполнение нескольких этапов. 1. Проверка распределения исходных переменных на нормальность критерием Колмогорова-Смирнова.
2. Рассчитывались дескриптивные статистики - медиана, 1-й и 3-й квартили (Me; 25, 75 %с). 3. Статистическую значимость различий между группами
определяли по показателю Спирмена, различия считали статистически значимыми при р<0,05. 4. Для измерения тесноты связи между показателями были рассчитаны коэффициенты корреляции (г). 5. Для сравнения межгрупповых различий использовали парный критерий Вилкоксона. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные, характеризующие результаты ПЦР диагностики, представлены в таблице 3.
Таблица 3
Результаты ПЦР
шейка матки спайки трубы всего у женщин всего в брюшной полости
n % n % n % n % п %
Chlamydia trachomatis* 0 0,00 3 2,48 3 2,48 6 4,96 6 4,96
Ureaplasma urealyticum** 27 22,31 22 18,18 11 9,09 60 49,59 33 27,27
Mycoplasma genitalium 0 0,00 3 2,48 0 0,00 3 2,48 3 2,48
Mycoplasma hominis 5 4,13 3 2,48 3 2,48 11 9,09 6 4,96
Trichomonas vaginalis 3 2,48 3 2,48 0 0,00 6 4,96 3 2,48
Neisseria spp.*** 3 2,48 5 4,13 2 1,65 10 8,26 7 5,79
* р=0,041 (статистическая значимость различий шейка матки/брюшная полость в целом) ** р=0,047 (статистическая значимость различий шейка матки/трубы)
***р=0,042 (статистическая значимость различий шейка матки/брюшная полость в целом)
Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее часто определялась Ureaplasma urealyticum как в шейке матки, так и в брюшной полости — 22,31% и 27,27%, соответственно. На втором месте, но в значительно меньшем проценте диагностирована Mycoplasma hominis 4,13% в шейке матки и в 4,96% в брюшной полости. Mycoplasma genitalium идентифицирована в брюшной полости в 2,48% пациенток, в шейке матки исследование дало отрицательные результаты. Neisseria gonorrhoeae не была выделена ни в одном случае, Neisseria spp. определялась в шейке матки в 2,48%, в брюшной полости — в 5,79% случаев. В 4,96% диагностирована Chlamydia trachomatis в брюшной полости при отрицательных результатах в шейке матки. У 112 пациенток (92,56%) определялся только 1 из исследуемых микроорганизм как в шейке матки, так и в брюшной полости. Сочетание Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в шейке матки было у 3 пациенток (2,48%), это же сочетание отмечено в спайке у других 3 женщин. Кроме того, в спайках также в 3 случаях выделены в сочетании Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Trichomonas vaginalis. Диагностическая значимость ПЦР для Ureaplasma urealyticum, Chlamydia
trachomatis и Neisseria spp. статистически значимо выше в брюшной полости по сравнению с шейкой матки (р<0,05). Диагностика Trichomonas vaginalis идентична в обеих точках исследования. При сопоставлении результатов исследований в нижних и верхних отделах генитального тракта выявлено, что отрицательные результаты из верхних и нижних отделов наблюдались у 57 пациенток (47,11%), совпадение результатов отмечено в 13 (10,74%) и несовпадение — у 51 (42,15%) пациенток.
Для того чтобы трактовать представленный материал имеет смысл обратиться к литературным данным о характере оказываемого повреждения различными инфектами на эпителий маточных труб. По мнению А. Baczynska с соавторами (2007), Mycoplasma genitalium, но не Mycoplasma hominis приводит к повреждению ресничек. Однако этот эффект весьма умеренный по сравнению с действием Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Возможно, Mycoplasma hominis является часто «сопровождающей» бактерией, которая следует за патогенными микроорганизмами в верхние отделы гениталий. Мы не получили в ходе исследования подтверждения выявления непосредственного Neisseria gonorrhoeae, тем не менее, наличие родовой Neisseria, как известно, не исключает этого. Кроме того, результатом воздействия гонореи на эпителий маточных труб является пиосальпинкс, а не развитие трубной беременности. Trichomonas vaginalis не оказывает значимого воздействия на эпителий труб, является «проводником» остальных инфектов в верхние отделы гениталий.
Несмотря на то, что данные ПЦР диагностики показали невысокий процент выявления хламидиоза, согласно литературным источникам, значимость хламидийной инфекции в генезе эктопической беременности не вызывает сомнений. Хламидиоз может приводить к воспалительному процессу органов малого таза, аднекситу, локальному или диффузному перитониту, формированию спаек (Pellati D., Mylonakis I., Bertoloni G. et al., 2008). Наиболее частое последствие хламидийной инфекции - это бесплодие трубного генеза и эктопическая беременность (Баткаев Э.А., Липова Е.В., 2004; Хрянин А.А., 2004; Joki-Korpela P., Sahrakorpi N., Halttunen М. et al., 2009; Mardh P.A., 2002; Sun J„ Schoborg R.V., 2009). Текущая инфекция не всегда обязательно означает острый процесс, поскольку может персистировать много лет при отсутствии терапии (Molano М., Meijer C.J., Weiderpass Е. et al., 2005). Острая инфекция, как правило, бессимптомная и не может быть диагностирована на клинической основе. Исследование культуры Chlamydia trachomatis в шейке матки не является методом диагностики, используемым в практике. Тесты, подтверждающие наличие микроорганизма, невозможно использовать для определения предыдущего воздействия хламидийной инфекции, поскольку от первого эпизода хламидийной инфекции может пройти много лег (Land J.A., Evers J.L., Goossens V.J., 1998). По данным W. Dietrich, только у 1% обследованных бесплодных женщин выявляется Chlamydia trachomatis методом ПЦР в шейке матки, причем уровень идентификации не повышается за счет исследования
образцов из других точек и серологического исследования (Dietrich W., Rath М., Stanek G. et al., 2010).
В нашей работе мы получили наименьший процент выявления Chlamydia trachomatis в брюшной полости при отрицательном в шейке матки. Так чем объяснить то, что мы, обладая знаниями о значимости Chlamydia trachomatis для патологии маточных труб, не получили ожидаемый нами результат — высокий процент определения Chlamydia trachomatis методом ПЦР в брюшной полости, а терапия сумамедом, тем не менее, была эффективной? Можем ли мы утверждать, что Chlamydia trachomatis не играет столь большой роли в этиологии трубной беременности, а эффективность терапии сумамедом связана с другими микроорганизмами, не определяемыми в нашей работе? Мы попытаемся ответить на эти вопросы.
Наши данные не совпадают с результатами Н.С. Gerard с соавторами (1998), выявившими в биоптатах маточных труб 10 женщин, взятых при операции по поводу эктопической беременности, в 7 образцах метаболически активные клетки хламидий. Авторы ставят вопрос, должны ли присутствовать жизнеспособные, метаболически активные хламидии в слизистых маточных труб в течение длительного периода времени, чтобы явиться причиной нарушения репродуктивной функции, или же эта проблема является долгосрочным результатом, полученным от ранее перенесенной и вылеченной инфекции. При проведении гистологического исследования биоптатов труб в этой работе уровень воспаления был различен. Неизвестно, в течение которого времени у пациенток присутствовала инфекция, но полученные результаты, по мнению авторов, дают основание полагать, что хламидийная инфекция верхних половых путей может не достигать уровня тяжелого воспаления для того, чтобы повлиять на изменение репродуктивной функции. Далее авторы отмечают, что, как правило, исследование тропных к Chlamydia trachomatis тканей чаще дает отрицательные результаты, как при синдроме Рейтера (Ключарев Г.В., 2000; Молочков В.А., 2004; Панасюк А.Ф., Солдатова С.И., Шубин С.В., 2008). Собственно, данные этого научного сообщения помогают объяснить причину отрицательных результатов в нашем исследовании.
Кроме того, инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, наиболее часто определяется у молодых женщин менее 20 лет и снижается после 30 лет (Paukku М., Kilpikari R., Puolakkainen М. et al„ 2003). Возраст наших пациенток приближался к 30 годам. В течение этого периода времени женщины, как правило, получают по поводу различных, в том числе экстрагенитальных заболеваний, антибиотикотерапию, часто включающую в себя макролиды и тетрациклины, что, несмотря на отсутствие указания на лечение хламидиоза в анамнезе, может привести к элиминации инфекта после уже необратимого поражения маточных труб, а также снизить остроту заболевания, тем самым объяснить низкий инфекционный уровень при диагностике.
Мы исключили для себя возможность расширения диагностических методов для определения Chlamydia trachomatis, поскольку в
предшествующих работах уже было доказано, ПЦР метод имеет значительно большую чувствительность при проведении диагностики на Chlamydia trachomatis в фимбриальных отделах труб у бесплодных женщин, чем культуральный метод (среда McCoy) (Marana R., Lucisano A., Leone F. et al., 1990; Lucisano A., Morandotti G., Marana R. et al., 1992).
Определение уровня антител в цервикальной слизи или сыворотке крови — наиболее простой путь диагностировать Chlamydia trachomatis (Sönmez S., Sönmez E., Yasar L. et al., 2008). Эпидемиологические исследования на основании именно серодиагностики показывают, что Chlamydia trachomatis может отвечать за значительную часть трубного бесплодия, эктопической беременности, неблагоприятных исходов беременности, хронического воспаления органов малого таза (Mardh P.A., 2002; Sun J., Schoborg R.V., 2009; Svenstrup H.F., Fedder J., Kristoffersen S.E. et al., 2008). В связи со значимостью серологического метода, мы решили остановить свое внимание на результатах ИФА диагностики антител к Chlamydia trachomatis.
Наибольшую диагностическую значимость имеют антитела к МОМР и Pgp3, поскольку они определяются в наибольшем разведении, наименьшей диагностической ценностью обладают антитела А, которые, соответственно, определяются в наименьшем разведении в сыворотке крови (таблица 4).
Таблица 4
Описательная статистика (ИФА)
Описательная статистика IgC IgA IgM МОМР и Pgp3
Численность выборки 121 121 121 121
Среднее значение 0.02785 0,09531 0,01591 0,01825
ДМ сред .нижний 95% 0.01079 0,07368 -0,0006 0,00579
ДИ сред, верхний 95% 0.04491 0,11694 0,03246 0,03071
Дисперсия среднего 0.00174 0,00341 0,00078 0,00129
Стандартное отклонение 0,04174 0,0584 0,028 0,03596
ДИ ст. откл. нижний 95% 0,01244 0,04496 0,00655 0,00839
ДИ ст. откл верхний 95% 0.07105 0,07184 0,04945 0,06353
Минимум 0,00313 0,00625 0,005 0,00313
Максимум 0,2 0,2 0,1 0,2
Медиана 0,0125 0,1 0,01 0,00625
ДИ нижний 95% 0,00313 0,05 0,005 0,00313
ДИ верхний 95% 0,05 0,1 0,01 0,0125
25% квартиль 0,00313 0.05 0,005 0,00313
75% квартиль 0,025 0,1 0,01 0,0125
Межкваргильный рашах 0,02188 0.05 0,005 0,00938
Необходимо отметить, что количественный анализ не выполнен для антител ШРбО, поскольку они, по данным лаборатории иммунноферментного анализа, определяется только качественным методом в значениях — положительный либо отрицательный результат.
В таблице 5 дан качественный анализ выявленным антителам к Chlamydia trachomatis. Наиболее часто выявляемыми являются антитела к МОМР и Pgp3 (73,55%), менее значимыми оказались антитела А и G (63,64% и 51,24%). Абсолютно все виды антител были идентифицированы у 4 обследованных женщин (9,92%). У 20 женщин (16,53%) результаты серологического исследования были отрицательными.
Кроме того, был выполнен анализ различных сочетаний антител, показавший, что наиболее характерным для трубной беременности является сочетание антител Айк МОМР и Pgp3 (63,64%) (таблица 5).
Таблица 5
Выявляемосгь антител (качественный анализ)
Антитела и их сочетания п %
62 51,24
18А 77 63,64
18М 32 26,45
МОМР и Ря>3 89 73,55
ШРбО 50 41,32
^в+А+М 33 27,27
ДО+^А 62 51,24
1яС,+1КМ 32 26,45
^'О+МОМР и PgpЗ 62 51,24
ДО+ШРбО 35 28,93
^А+1ёМ 32 26,45
^А+МОМР и PgpЗ 77 63,64
^А+ШРбО 35 28,93
^м+момр и Ра>з 32 26,45
^М+НвРбО 12 9,92
МОМРиР^З+ШРбО 38 31,40
только МОМР и PgpЗ 4 9,92
только ШР60 4 9,92
Все виды АТ совокупно 4 9,92
Данные, подобные представленным нами о несоответствии серологического исследования и ПЦР, ранее зафиксированы разными исследователями (Dietrich W., Rath М., Stanek G. et al„ 2010; Rabenau H.F., Köhler E., Peters M. et al., 2000). Повышение антител при патологии дистального отдела маточных труб и трубной беременности при отрицательных результатах ДНК диагностики, по мнению W. Dietrich (2010), подтверждает, что повторяющееся воздействие Chlamydia trachomatis через реактивацию и реинфекцию приводит к поражению маточных труб.
То, что мы не получили значимого повышения антител G к Chlamydia trachomatis также укладывается в канву наших рассуждений, поскольку эти
иммуноглобулины не отражают течение инфекции из-за невозможности отличить по уровню этих антител излеченность и персистирующую инфекцию (Debattista J., Timms P., Allan J., 2003; den Hartog J.E., Land J.A., Stassen F.R.M. et al., 2005; Land J.A, Gijsen A.P., Kessels A.G.H., 2003; Perquin D.A.M., Beersma M. F.C., Crean A.J.M., Helmerhorst F.M., 2007). A MOMP, согласно недавним исследованиям, ассоциируются с протективпым иммунным ответом (Kari L., Whitmire W.M., Crane D.D. et al., 2009; Pal S., Peterson E.M., de la Maza L.M., 2005).
Близкие к нам по характеру результатов исследования были получены Carina Bjartling с соавторами в 2007 году. В 55 замороженных образцах маточных труб при эктопической беременности не получено ни одного положительного результата идентификации Chlamydia trachomatis методом ПНР. Специфические антитела к HSP60 Chlamydia trachomatis ассоциированы с трубной беременностью, a Ig G к Chlamydia trachomatis — с предшествующими воспалительными заболеваниями малого таза. По мнению авторов, наличие морфологических изменений в контрлатералыгой трубе, а также повышение уровня антител к Chlamydia trachomatis поддерживают мнение о том, что Chlamydia trachomatis является причиной повреждения маточных труб при эктопической беременности. Персистирующая хламидийная инфекция не была продемонстрирована в тканях маточных труб как в данном, так и в нашем исследовании, возможно, причиной этому, по мнению авторов, является предшествующая трубной беременности элиминация Chlamydia trachomatis. Авторы полагают, что полученные результаты не умоляют чувствительности используемого метода ПЦР, а свидетельствуют о подлинном отсутствии Chlamydia trachomatis и поддерживают мнение, что персистенция Chlamydia trachomatis в маточных трубах при эктопической беременности низка.
Chlamydia trachomatis может перейти в латентную стадию при стрессовых условиях таких, как воздействие интерферона у или пенициллина (Hogan R.J., Mathews S.A., Mukhopadhyay S. et al., 2004). Это позволяет хламидиям находиться в «дремлющем» состоянии, но как только стрессовая ситуация нивилируется, бактерия немедленно приходит в активное состояние. Возможно это - адаптивный механизм in vivo, объясняющий почему женщины с поражением маточных труб, серопозитивные к Chlamydia trachomatis, особенно IgA, относятся к группе высокого риска персистирующей латентной инфекции (Witkin S.S., Linhares I.M., 2002). Кроме того, это подчеркивает необходимость выбора адекватной антибактериальной терапии хламидиоза (Мавров И.И., Мавров Г.И., Нагорный А.Е., 2003). Предполагая значимость хламидийной инфекции для патологии маточных труб, мы выбрали один из вариантов этиотропной терапии - интраоперационное введение азитромицина (сумамеда) (Николаева
Н.В., 2003; Матвеев М.В., 2006; Риджуэй Г.Л., 2000; Сидоренко С.В., 2001; Homer P., Boag F., 2006; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2008).
Вернемся к вопросу о том, что возможно эффективность интраоперационной терапии азитромицином связана с воздействием на другие микроорганизмы, которые не определялись в работе. Отказавшись от изучения другой микрофлоры, мы опирались на результаты ранее проведенных других селективных хирургических исследований (Anderson A.D.G., McNaught С.Е., Jain Р.К., MacFie J., 2005), где определяемый уровень колонизации в Дугласовом пространстве был крайне низок, и нашли, по мере анализа собственных результатов, идентичные данные еще - в посевах из брюшной полости при дистальной патологии маточных труб (Dietrich W., Rath М., Stanek G. et al„ 2010) и трубной беременности (Белянова Э.А., Лукач A.A., Соколова Ю.А., Полянин Д.В., 2011). Учитывая тот факт, что низкий уровень идентификации Chlamydia trachomatis в тканях маточных труб возможно обусловлен предшествующей элиминацией возбудителя до наступления трубной беременности, можно думать, что эффективность выбранного нами азитромицина связана с воздействием на другие, не исследуемые нами микроорганизмы, локализующиеся именно в просвете маточной трубы.
Уровень интерлейкина-1 в перитонеальной жидкости у женщин группы сравнения составил 36,86 пг/мл (28,42; 187,49), в I подгруппе — 1625,54 пг/мл (777,08; 3166,00), во II — 807,86 пг/мл (493,98; 1065,84), в III
— 1249,85 пг/мл (530,085; 2105,11), в IV — 2616,5 пг/мл (1050,12; 2918,75), ИЛ-6 в группе сравнения 162,205 пг/мл (120,35;231,39), в I подгруппе — 241,82 пг/мл (241,82; 139,71; 1757,84), во II — 72,2 пг/мл (194,28; 722,12), в
III — 838,46 пг/мл (476,88; 1662,00), в IV — 502,99 пг/мл (225,07; 1814,09), Ш1-8 в группе сравнения — 12,19 пг/мл (5,40; 16,14), в I подгруппе — 52,4 (15,315; 107,65), во II — 31,3 пг/мл (24,71 ;84,30), в III — 20,76 пг/мл (13,28; 28,67), в IV — 67,99 пг/мл (8,285; 76,86), ИЛ-10 — в группе сравнения — 56,93 пг/мл (0,71; 86,70), в I подгруппе — 165,68 пг/ мл (133,13; 203,27), во II
— 49,98 пг/мл (37,74; 143,60), в III — 146,5 пг/мл (84,63; 176,28), в IV — 129,065 пг/мл (78,81; 158,71).
Уровень ФНО-а в перитонеальной жидкости составил в группе сравнения — 8,55 пг/мл (3,725; 12,62), в I подгруппе — 12,1 пг/мл (10,62; 29,09), во II - 13,86 пг/мл (10,56; 16,26 ), в III — 14,81 пг/мл (12,03; 18,83), в
IV - 10,7 пг/мл (9,01; 18,30). Уровень оФРФ пг/мл в группе сравнения составил 7,615 пг/мл (0,75; 42,65), в I подгруппе - 118,18 пг/мл (34; 637,31), во II подгруппе - 70,22 пг/мл (46,22; 88,18), в III подгруппе - 100,45 пг/мл (21,57; 467,14), в IV подгруппе - 99,08 пг/мл (77,775; 202,71). Уровень СЭФР в группе сравнения был 71,01 пг/мл (37,475; 94,20), в I подгруппе — 21 пг/мл (12,88; 31,27), во II подгруппе — 19,1 пг/мл (14,32; 26,74), в III подгруппе — 12,89 пг/мл (7,865; 22,20), в IV — 39,86 пг/мл (20,765; 53,56).
Полученные абсолютные цифры в подгруппах основной группы и группе сравнения были сопоставлены между собой, результаты анализа представлены в рисунках 1-7, из которых следует, что статистически значимые различия наблюдались по большинству параметров между подгруппами и группой сравнения. При анализе подгрупп между собой
только между 3 и 4 подгруппами отмечены статистически значимые различия по СЭФР (р<0,009750). Следовательно, можно сделать вывод о сопоставимости подгрупп до начала исследования. В тоже время, наши результаты сопоставления подгрупп основной группы с группой сравнения доказывают важность исследуемых параметров для спаечной болезни, поскольку, как будет показано далее, несмотря на различную тактику ведения пациенток в послеоперационном периоде, спаечный процесс в той или иной степени формировался во всех подгруппах после оперативного вмешательства.
3 000
ИЛ-1
□ Группа сравнения 01 подгруппа ГЗII подгруппа III подгруппа ПIV подгруппа
Рисунок 1. Концентрация ИЛ-1 в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения.
ОГруппа сравнения О! подгруппа ПИ подгруппа III подгруппа IV подгруппа
Рисунок 2. Концентрация ИЛ-6 в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения.
ИЛ-8
20.76 67,99
□ Группа сравнения til подгруппа L'II подгруппа III подгруппа ОIV подгруппа
Рисунок 3. Концентрация ИЛ-8 в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения.
< OOQSI-
165.68 49.!
146.50 129.07
ИЛ-10
□ Группа сравнения ЯI подгруппа □ II подгруппа III подгруппа □ IV подгруппа
Рисунок 4. Концентрация ИЛ-10 в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения.
12,10 13.86
ФНО-а
□ Группа сравнения El подгруппа ОII подгруппа III подгруппа □ IV подгруппа
Рисунок 5. Концентрация ФНО-а в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения.
7,62
Г--------------------'I
118,IS 70,22
оФРФ
□ Группа сравнения ОI подгруппа ПИ подгруппа III подгруппа О IV подгруппа
Рисунок 6. Концентрация оФРФ в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения.
- * (f> < 0,05) —
71,01
19,10
12,89
СЭФР
□ Группа сравнения ИI подгруппа ОII подгруппа III подгруппа □ IV подгруппа
Рисунок 7. Концентрация СЭФР в перитонеальной жидкости у пациенток 1-4 подгрупп основной группы и в группе сравнения.
Первая подгруппа статистически значимо отличалась от группы сравнения по ИЛ-1, -8, -10, оФРФ и СЭФР, вторая — по ИЛ-1 и -8, третья — по всем параметрам, за исключением ИЛ-8, четвертая — по интерлейкинам 1 и 6, а также по оФРФ. Следовательно, можно полагать, что в процесс формирования спаек задействованы, в той или иной степени, все исследуемые маркеры. Однако только по интерлейкину 1 во всех подгруппах отмечались статистически значимые различия с группой сравнения.
При выполнении операции second-look в подгруппах произведен анализ спаечной болезни: в I подгруппе степень спаечного процесса составила 7 (5; 10), во II — 4 (4; 5), в III — 18 (15; 21), в IV — 14 (12; 18,5). Для наглядности различий в подгруппах проведен сравнительный анализ (рисунок 8).
ПI подгруппа □ II подгруппа III подгруппа ПIV подгруппа
Рисунок 8. Степень спаечной болезни в исследуемых группах при выполнении лапароскопии second-look.
Наименьшая степень спаечного процесса отмечена в подгруппе 2, в которой использован сумамед с гелем. Несколько выше степень спаечного процесса отмечена в подгруппе 1, а наибольшая степень спаечной болезни была в 3 группе, где применялся интраоперационно цефтриаксон без геля. Наличие статистически значимых различий между подгруппами убедительно доказывает преимущества тактики ведения, выбранной для второй подгруппы, — использование сумамеда интраоперационно с введением геля в брюшную полость.
Известно, что оральное, парентеральное или интраперитонеальное применение антибиотиков приводит к редукции формирования послеоперационных спаек у животных (Bothin C., Midtvedt Т., Perbeck L., 2003; Zong X., Li S, Chen E. et al, 2004). Антибиотик линезолид, служащий антиоксидантом, также обладает эффектом подавления формирования спаек (Aytan H., Caliskan A., Yener T. etal., 2009; Manfredi R., 2006). Тем не менее, данные об эффективности использования антибактериальных препаратов для предупреждения спаечной болезни немногочисленны. Системные антибиотики широкого спектра, в частности цефалоспорины, широко используются в хирургической практике для предотвращения воспалительного процесса как одного из факторов развития спаечной болезни. Но на сегодняшний день нет достаточного количества опубликованных исследований, подтверждающих правильность этой практики (Nappi С., Sardo A., Greco E. et al., 2007). Использование цефепима с метронидазолом снижает вероятность развития спаек (Oncel М., Kurl N., Remzi F.H. et al., 2001). Ha модели животных доказана эффективность интраперитонеального использования тетрациклинов и цефалоспоринов в предупреждении спаек, но у людей не рекомендуется к применению (Kamel R.M., 2010).
Согласно нашим данным, более эффективным является, безусловно, использование сумамеда внутривенно интраоперационно. Одним из возможных объяснений эффективности азитромицина является его
способность проникать из сыворотки крови в ткани, концентрируясь в фагоцитах и не нарушая их функцию, мигрируя к очагу воспаления и накапливаясь непосредственно в очаге.
До сих пор широко используемая в практике методика «гидрофлотации» (от 500 мл до 3 литров вводится в брюшную полость в конце лапароскопии) не дала положительных результатов в плане предупреждения спаечной болезни в нашей работе. Поскольку, независимо от объема, эта жидкость адсорбируется в васкулярную систему в течение 2448 часов (со скоростью 30-60 мл в час), что является слишком коротким промежутком времени для предотвращения формирования спаек (Wiseman
D.M., Trout J.R., Diamond M.P., 1998). Для того, чтобы жидкость задержалась в брюшной полости до 6 дней, необходимо введение 5 литров. Кроме того, инстилляция растворов в перитонеальную полость могут быть ассоциированы с некоторыми негативными эффектами, такими как дискомфорт в брюшной полости, отек наружных половых органов, отек легких и периферические отеки. Большой объем жидкости в брюшной полости приводит к снижению антибактериальной активности брюшины (Sutton C., Minelli L., Garci E. et al., 2005).
Необходимость отложения фибрина для образования сращения между двумя травмированными поверхностями была продемонстрирована с использованием изоляции этих поверхностей друг от друга мембраной из силастика на 30 часов, что предотвращало образование спаек (diZerega G.S., Campeau J.D., 2007). Эти эксперименты подтвердили мнение, что образование спаек является локальным процессом, для предотвращения которого необходимо изолировать травмированные поверхности друг от друга хотя бы на 2 дня. Тогда как лекарственная терапия, проводимая внутривенно или внутриперитонеалыю, представляется менее важной из-за трудности доставки препарата в ишемизированную зону, изолированную наложениями фибрина (Koninckx P.R., Molinas R., Binda M.M., 2009).
В результате тяжелого повреждения большие участки брюшинного покрова могут оказаться покрытыми фибрином, эти участки избегают воздействия перитонеальной жидкости. В таких условиях формирование сращений может идти по классической модели. Для небольших по размеру дефектов, к которым относятся и операции на маточных трубах, воздействие перитонеальной жидкости имеет большее значение. Оба механизма важны для нашего понимания действия агентов, предотвращающих формирование спаек. Раствор, вызывающий флотацию, разбавит перитонеальную жидкость и уменьшит концентрацию любого фактора, локально выделяемого поврежденными участками. Он также затруднит доступ к повреждению макрофагов, которые не могут плавать. Барьеры, с другой стороны, могут предотвращать контакт поврежденных участков, защищать участок от воздействия перитонеальной жидкости и ее элементов; в зависимости от обстоятельств это может быть выгодным или нет (Koninckx P.R., Molinas R., Binda M.M., 2009).
Локальным препаратом, используемым в нашем случае, был гель ETHICON Intercoat. В 2011 году опубликованы идентичные нам данные о высокой эффективности геля при операциях по поводу внематочной беременности лапароскопическим доступом, что подтверждено повторной лапароскопией (Белянова Э.А., Соколова Ю.А., Лукач A.A., Полянин Д.В. с соавтор., 2011). Однако, отличительной особенностью нашего исследования является доказательства эффективности сочетания сумамеда с гелем при подтверждении значимости в развитии спаечной болезни интерлейкинов, ФНО-а и факторов роста.
ВЫВОДЫ
1. В результате проведенного исследования выявлено, что преобладающим микроорганизмом в брюшной полости была Ureaplasma urealyticum (27,27%), в то время как частота определения других инфектов не превышала 6%. При этом в шейке матки Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium не идентифицированы, а Neisseria spp. встречалась в 2 раза реже по сравнению с брюшной полостью. Mycoplasma hominis и Trichomonas vaginalis идентичны в обеих точках исследования.
2. В результате сопоставления результатов исследований в нижних и верхних отделах генитального тракта выявлено, что отрицательные результаты из верхних и нижних отделов наблюдались у 57 пациенток (47,11%), совпадение результатов отмечено у 13 (10,74%) и несовпадение - у 51 (42,15%) пациенток.
3. В связи с низким процентом выявляемости всех инфектов за исключением Ureaplasma urealyticum путем метода ПЦР-диагностики в верхних отделах женской половой сферы нецелесообразно проводить забор материала в верхних отделах генитального тракта во время операций по поводу трубной беременности.
4. Наиболее часто определяемыми антителами к Chlamydia trachomatis у больных с трубной беременностью являются антитела к МОМР и Pgp3 (73,55%), менее значимыми оказались антитела А и G (63,64% и 51,24%). Наиболее характерным для трубной беременности является сочетание антител Айк МОМР и Pgp3 (63,64%).
5. В процессе формирования спаечной болезни брюшной полости после операции по поводу трубной беременности задействованы интерлейкины 1, 6, 8, 10, основной фактор роста фибробластов и фактор некроза опухоли а, повышение которых в той или иной степени отмечено во всех исследуемых подгруппах по отношению к группе сравнения. Но только по ИЛ-1 получены статистически достоверные отличия для всех подгрупп по отношению к группе сравнения (р<0,01).
6. Для предупреждения спаечной болезни после оперативного вмешательства по поводу трубной беременности наиболее эффективным является интраоперационное внутривенное использование сумамеда с введением геля Intercoat в брюшную полость, что приводит к снижению выраженности спаечного процесса с 18 баллов при использовании
гидрофлотации с цефалоспоринами до 4 баллов (р<0,01) по шкале аднексальных спаек Американского общества фертильности и может способствовать сохранению репродуктивной функции пациенток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для предупреждения спаечной болезни после оперативного вмешательства по поводу трубной беременности наиболее эффективным является интраоперационное внутривенное использование азитромицина (сумамед) интраоперационно в дозе 500 мг и в послеоперационном периоде в той же дозе однократно в сутки в течение 5 дней в общей сложности с введением геля ETHICON Intercoat (Jonson&Jonson) в конце операции в брюшную полость. Антиспаечный барьер гель Intercoat необходимо наносить на всю поверхность маточной трубы и прилегающую брюшину в случае проведения трубного кесарева сечения. При туботомии с удалением плодного яйца антиспаечный барьер во время операции укладывается на рядом расположенные придатки и прилегающую брюшину. Гель Intercoat наносится также в местах проводимого сальпингоовариолизиса с противоположной стороны.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дубровина С.О., Лесовая В.Ю. Профилактика спаечной болезни у пациенток, перенесших лапароскопию по поводу внематочной беременности // Журналъ акушерства и женскихъ болезней. 5-й Международный научный конгресс оперативная гинекология — новые технологии. Санкт-Петербург, 11-14 октября 2011 года. Том LX. - С. 3536.
2. Дубровина C.O., Лесовая В.Ю., Гимбут B.C., Кузьмин А.В. Перитонеальные спайки в гинекологической хирургии // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - 2011.- №5. -С.90-92.
3. Дубровина C.O., Лесовая В.Ю., Линде В.А., Писарева А.Ю., Дударева М.В., Ермоленко Е.Н., Сальникова О.И. Поиск предикторов патологии маточных труб // Гинекология. - 2011. - №4. - Том 13. - С. 5964.
4. Дубровина С.О., Лесовая В.Ю. Оптимизация интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью // Проблемы репродукции.
- 6 Международный конгресс по репродуктивной медицине. Москва, 2012.-С. 182-183.
5. Кузьмин A.B., Лесовая В.Ю., Дубровина С.О. Способ профилактики рецидива спаечной болезни у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия // Решение о выдаче патента на изобретение №2010119286/14(027365) от 13.11.2011.
6. Лесовая В.Ю., Дубровина С.О., Кузьмин A.B. Новые возможности профилактики рецидива спаечной болезни у больных с трубно-
перитонеальной формой бесплодия // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- Москва, 2010.- С.430.
7. Лесовая В.Ю., Дубровина С.О., Линде В.А. Роль противоспаечных барьеров и антибиотиков в предотвращении спаечного процесса у женщин с внематочной беременностью // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. XXIV Международный конгресс с курсом эндоскопии. - Москва, 6-9 июня 2011. - С. 177-178.
8. Лесовая В.Ю., Дубровина С.О., Дударева М.В. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем, при эктопической беременности // Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя». - 28-30 июня 2011 года, Геленджик. - С. 200.
9. Лесовая В.Ю., Кузьмин A.B., Юндина Е.Л. Эффективность гидрофлотации для профилактики спаечной болезни у пациенток с трубной беременностью II Международная научно-практическая конференция «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири». - Екатеринбург, 27-28июня2008.-С. 21.
10. Дубровина С.О., Лесовая В.Ю., Сальникова О.И., Ермоленко Е.Н. Серологические маркеры персистирующей хламидийной инфекции у женщин с трубной беременностью // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мэть и дитя».- Москва, 2011.-С.293.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИЛ интерлейкин
ИППП инфекции, передаваемые половым путем МОМР главный белок наружной мембраны
HSP кардиальный шоковый протеин
оФРФ основной фактор роста фибробластов
ПЦР полимеразная цепная реакция
СЭФР сосудисто-эндотелиальный фактор роста ФНО-а фактор некроза опухоли а
Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.
Заказ № 2515. Тираж 100 экз.
Отпечатано в КМЦ «КОГШЦЕНТР»
344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88
Оглавление диссертации Лесовая, Виктория Юрьевна :: 2012 :: Волгоград
СПИСОК СОКР АЩЕНИЙ.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ.
1.1. Современные представления об эктопической беременности.
1.2. Значимость различных микроорганизмов для патологии маточных труб.
1.3. Понятие о спаечной болезни и методах ее профилактики.
1.3.1. Проблема спаечной болезни в хирургической практике.
1.3.2. Патогенетические аспекты спаечной болезни.
1.3.3. Классификация спаек.
1.3.4. Профилактика спаечной болезни.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материалы исследования.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Клиническая характеристика групп.
3.2. Диагностика различных микроорганизмов, в том числе возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, при трубной беременности.
3.2.1. Результаты ДНК диагностики.
3.2.2. Результаты ИФА диагностики Chlamydia trachomatis.
3.3 Результаты исследования интерлейкинов, ФНО-а и факторов роста
3.4. Результаты second-look лапароскопии.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Лесовая, Виктория Юрьевна, автореферат
Во второй половине XX столетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты внематочной беременности во всем мире, особенно среди подростков и молодых нерожавших женщин.
В связи с появлением в последние годы широко доступных иммунологических методов диагностики ранних сроков беременности, ультразвуковых и эндоскопических методик уточнения её локализации создаются условия для разработки оптимальных алгоритмов диагностики эктопической беременности, органосохраняющих методов хирургического лечения, комплексного ведения в послеоперационном периоде. Тем не менее, использование всего вышеперечисленного у части пациенток не даёт возможности восстановить последующую репродуктивную функцию при отсутствии учёта фоновой патологии гениталий, являющейся, по сути, причиной наступления внематочной беременности (Гажонова В.Е., 2005).
Основной причиной возникновения внематочной беременности является воспалительный процесс маточных труб (Серов В.В., 1995; Westrom L., Joesoef R., Reynolds G. et al„ 1992; Haggerty C.L., Schulz R., Ness R.B., 2003). Наиболее значимые для этиологии воспалительных заболеваний органов малого таза бактериальные инфекции - Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, аэробная и анаэробная флора (Crossman S.H., 2006). Chlamydia trachomatis - часто диагностируемое заболевание, передающееся половым путем. Как правило, протекает как бессимптомная инфекция при высоком риске бесплодия и эктопической беременности благодаря последствиям его воздействия (Абидов A.M., Эшбаев Э.Х., Файзиева Г.Б., 2003; Мальцева Л.И., Церетели И.К., 2005; Macmillan S., Templeton А., 1999; Sharma К., Aggarwal A., Arora U., 2002; Joki-Korpela P., Sahrakorpi N., Halttunen M. et al., 2009). Культуральный метод диагностики хламидий в практике не используется (Сидорович С.Ю., 2001; Sönmez S., Sönmez Е.,
Yasar L. et al., 2008). Поскольку серология Chlamydia trachomatis имеет ограничения в диагностике активной хламидийной инфекции, основным методом является определение ДНК (Дробченко С.Н., Носков Ф.С., Кальво А., 2003; Дубенский В.В., Редько Р.В., 2003; Пухнер А.Ф., Козлова В.И., 2004; Jalal Н., Stephen Н., Al-Suwaine А. et al., 2006; Rabenau H.F., Köhler E., Peters M. et al., 2000).
Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства при трубной беременности проводятся в условиях острого и подострого воспалительного процесса органов малого таза и способствуют рецидиву развития спаек (Diamond М.Р., 2003). Таким образом, широко используемая интраоперационная антибактериальная терапия должна носить этиотропный характер, направленный на лечение воспалительного процесса, приведшего к поражению эпителия маточных труб, и предупреждение развития спаечной болезни в послеоперационном периоде.
Существуют данные, свидетельствующие о значительном возрастании содержания ИЛ-1 и ИЛ-8 в перитонеальной жидкости и повышении уровня продукции этих цитокинов перитонеальными макрофагами у пациенток с острыми воспалительными гинекологическими заболеваниями (Hvid М., Baczynska A., Deleuran В. et al., 2007). Повышенная продукция ИЛ-1 и ФНО-а при воспалении инфекционной или травматической природы коррелирует с возрастанием количества и тяжести спаек (Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2004; Cahill R.A., Redmond Н.Р., 2008). В отличие от ИЛ-1 и ФНО-а, о роли ИЛ-6 в процессе спайкообразования существуют противоречивые данные. Y. Cheong с соавторами полагают, что ИЛ-6 участвует в формировании спаек, проявляя свойства провоспалительного цитокина (Cheong Y.C., Laird S.M., Shelton J.B., 2001, 2002). По данным А. Rapkin с соавторами (2000), его концентрация не коррелирует с наличием и тяжестью перитонеальных спаек.
Другие цитокины, напротив, препятствуют образованию спаек, как в случае с ИЛ-4, подавляющим активность моноцитов и макрофагов, и ИЛ-10, который обнаружен в брюшной полости при минимальном количестве спаек (Holschneider С.Н., Cristoforoni P.M., Ghosh К. et al., 1997). Тем не менее, количество ИЛ-10 возрастает в перитонеальной жидкости больных на поздних стадиях бактериальной инфекции, кроме того, продукция ИЛ-10 фибробластами из спаек повышена по сравнению с нормальными перитонеальными фибробластами. Эти данные косвенным образом свидетельствуют об участии ИЛ-10 в ингибировании перитонеального воспаления (Johnson N.P., Watson А., 2000). Наличие подобных противоречий указывает на то, что механизм прекращения воспалительной реакции, способной вызвать образование спаек, является наименее изученным (Johnson N.P., Watson А., 2000).
Значимый фактор, индуцирующий рост новых сосудов в зоне, поврежденной во время оперативного вмешательства, - сосудисто-эндотелиальный фактор роста. Кроме того, СЭФР также известен как фактор, вовлеченный в такие процессы, как ранний воспалительный ответ, репарация ран и ремоделирование путем влияния на функцию фибробластов (Diamond М.Р., El-Hammady Е., Munkarah А. et al., 2005). Центральная роль СЭФР в повышении сосудистой проницаемости (неотъемлемой для раннего воспалительного ответа на хирургическое вмешательство) так же, как в последующем отложении фибрина, необходимого для миграции клеток и пролиферации (Howdieshell T.R., Callaway D., Webb W.L. et al., 2001), может делать его главным агентом в формировании перитонеальных адгезий.
Хорошо известны основные факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу. К ним относятся: предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки и наружный генитальный эндометриоз (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., 2009). Каким образом оперативное вмешательство, выполняемое в брюшной полости, приводит в действие воспалительный ответ, ведущий к развитию спаечного процесса, до сих пор до конца не понятно (Saed G.M., Jiang Z., Diamond M.P., Abu-Soud H.M., 2009).
Различная стратегия, такая как аппликация жидкостей и мембран, используется для предотвращения формирования спаек. Большинство спаек у пациентов с аппликацией барьеров развиваются на непокрытой поверхности в брюшной полости. И не существует стратегии, способной полностью предотвратить этот процесс. Этот факт диктует необходимость использования жидкостных противовоспаечных агентов для покрытия всех потенциальных повреждений брюшины (Imai A., Suzuki N., 2010).
Одним из препаратов, рекомендуемых для предупреждения спаечного процесса, является препарат ETHICON Intercoat, прозрачный текучий гель одноразового применения. Он представляет собой стерильное рассасывающееся соединение полиэтиленоксида и натрий-карбомети л целлюлозы. Гель является кальцийстабилизированным и изотоническим и по результатам доклинических испытаний рассасывается в брюшной полости в течение 30 дней. В результате двух завершенных клинических испытаний побочных эффектов, связанных с применением средства, выявлено не было (Lundorff P., Donnez J., Korell M. et al., 2005; Young P., Johns A., Templeman C. et al., 2005).
Однако ни один из существующих методов не достигает полного предотвращения образования спаек (Фаткуллин И.Ф., Алыев Ш.А., 2009; Aysan Е., Bektas H., Ersoz F., 2010; Davey A.K., Mäher P.J., 2007; Liakakos T., Thomakos N. Fine P.M. et al„ 2001; Senthilkumar M.P., Dreyer J.S., 2006), что требует проведения дальнейших исследований для повышения эффективности противоспаечных мероприятий с учетом данных о роли патофизиологической регуляции формирования спаек, в том числе и ангиогенеза (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., 2009).
Учитывая, что основной проблемой в послеоперационном периоде является развитие спаечной болезни на фоне исходного воспалительного процесса, а также перенесенного оперативного вмешательства, одним из возможных вариантов усовершенствования интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью может быть применение этиотропной антибактериальной терапии с использованием противоспаечных барьеров на основе расширения представлений о генезе спайкообразования.
Цель исследования
Разработать этиопатогенетически обоснованную интраоперационную терапию у пациенток с трубной беременностью, направленную на снижение частоты и выраженности спайкообразования органов малого таза.
Основные задачи исследования
1. Определить методом ПЦР микробный пейзаж в верхних и нижних отделах женской половой системы у пациенток с трубной беременностью.
2. Определить уровни видоспецифических иммуноглобулинов класса G, А, М к Chlamydia trachomatis, иммуноглобулинов Gk главному белку наружной мембраны (МОМР) и плазмидному белку Pgp3 Chlamydia trachomatis, иммуноглобулинов G к белку теплового шока Chlamydia trachomatis (HSP60) в сыворотке крови пациенток с трубной беременностью.
3. Уточнить роль интерлейкинов 1, 6, 8 и 10, ФНО-а, факторов роста (СЭФР, оФРФ) в формировании спаек органов малого таза у пациенток с трубной беременностью.
4. Оптимизировать интраоперационную тактику ведения пациенток с трубной беременностью путем сочетанного использования противоспаечных барьеров и патогенетически обоснованной антибактериальной терапии.
Научная новизна
В настоящей работе впервые:
- проведено исследование ДНК различных микроорганизмов методом ПЦР в верхних и нижних отделах генитального тракта у пациенток с трубной беременностью, причем в 42,15% отмечены несовпадения результатовиз верхних и нижних отделов гениталий, полученные данные сопоставлены с данными серологических исследований крови пациенток,
- уточнена роль интерлейкинов и факторов роста в патогенезе развития спаечной болезни органов малого таза у пациенток с трубной беременностью,
- на основании изучения патогенетических механизмов формирования спаечного процесса разработан комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития рецидива спаечной болезни, заключающийся в сочетанном применении противоспаечного геля ETHICON Intercoat и азитромицина интраоперационно и в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
На основании комплексного исследования усовершенствовано интраоперационное ведение больных с трубной беременностью, заключающееся в сочетанном применении барьерных и этиотропных антибактериальных препаратов.
Разработанный новый комплексный интраоперационный способ с использованием азитромицина и барьерного геля ETHICON Intercoat (Jonson&Jonson) позволил снизить частоту и активность спаечного процесса, что улучшает исходы операций и может способствовать сохранению репродуктивной функции женщин.
Положения, выносимые на защиту
У пациенток с трубной беременностью результаты ДНК диагностики различных микроорганизмов, в том числе возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, определяемых методом ПЦР в верхних и нижних отделах генитального тракта, совпадают только в 10,74% при наличии 47,11% отрицательных результатов и 42,15% несовпадений.
Существует ассоциативная связь между серопозитивностью антител G к МОМР и антител А к Chlamydia trachomatis и трубной беременностью.
В патогенезе спаечной болезни органов брюшной полости заинтересованы интерлейкины 1, 6, 8, 10 и факторы роста (СЭФР и оФРФ) и ФНО-а.
Эффективным методом профилактики спаечной болезни у пациенток с трубной беременностью является интраоперационная терапия, сочетающая внутривенное применение азитромицина и введение геля Мегсоа! в брюшную полость.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации внедрены в работу гинекологического и отделения репродуктивного здоровья клиники ФГУ «Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ, гинекологического отделения МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больниц № 8» г. Ростов-на-Дону, используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, студенческих семинарах, конференциях.
Апробация работы и личное участие автора
Материалы диссертации представлены на Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2010, 2011), V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Геленджик, 2011), XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 2011), на Международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири» (г. Екатеринбург, 2008), на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы гинекологии репродуктивного периода» (г. Ростов-на-Дону, 2011).
Основные результаты работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГБУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ.
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК МО РФ - 4 статьи.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками и 5 фотографиями. Библиографический указатель включает 407 работ, из них 102 на русском и 305 на иностранных языках.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация интраоперационной терапии пациенток с трубной беременностью"
выводы
1. В результате проведенного исследования выявлено, что преобладающим микроорганизмом в брюшной полости была Ureaplasma urealyticum (27,27%), в то время как частота определения других инфектов не превышала 6%. При этом в шейке матки Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium не идентифицированы, a Neisseria spp. встречалась в 2 раза реже по сравнению с брюшной полостью. Mycoplasma hominis и Trichomonas vaginalis идентичны в обеих точках исследования.
2. В результате сопоставления результатов исследований в нижних и верхних отделах генитального тракта выявлено, что отрицательные результаты из верхних и нижних отделов наблюдались у 57 пациенток (47,11%), совпадение результатов отмечено у 13 (10,74%) и несовпадение - у 51 (42,15%) пациенток.
3. В связи с низким процентом выявляемое™ всех инфектов за исключением Ureaplasma urealyticum путем метода ПЦР-диагностики в верхних отделах женской половой сферы нецелесообразно проводить забор материала в верхних отделах генитального тракта во время операций по поводу трубной беременности.
4. Наиболее часто определяемыми антителами к Chlamydia trachomatis у больных с трубной беременностью являются антитела к МОМР и Pgp3 (73,55%), менее значимыми оказались антитела А и G (63,64% и 51,24%). Наиболее характерным для трубной беременности является сочетание антител А и к МОМР и Pgp3 (63,64%).
5. В процессе формирования спаечной болезни брюшной полости после операции по поводу трубной беременности задействованы интерлейкины 1, 6, 8, 10, основной фактор роста фибробластов и фактор некроза опухоли а, повышение которых в той или иной степени отмечено во всех исследуемых подгруппах по отношению к группе сравнения. Но только по ИЛ-1 получены статистически достоверные отличия для всех подгрупп по отношению к группе сравнения (р<0,01).
6. Для предупреждения спаечной болезни после оперативного вмешательства по поводу трубной беременности наиболее эффективным является интраоперационное внутривенное использование сумамеда с введением геля Intercoat в брюшную полость, что приводит к снижению выраженности спаечного процесса с 18 баллов при использовании гидрофлотации с цефалоспоринами до 4 баллов (р<0,01) по шкале аднексальных спаек Американского общества фертильности и может способствовать сохранению репродуктивной функции пациенток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для предупреждения спаечной болезни после оперативного вмешательства по поводу трубной беременности наиболее эффективным является интраоперационное внутривенное использование азитромицина (сумамед) интраоперационно в дозе 500 мг и в послеоперационном периоде в той же дозе однократно в сутки в течение 5 дней в общей сложности с введением геля ЕТШСОК 1Щегсоа1 (7оп8оп&1ошоп) в конце операции в брюшную полость. Антиспаечный барьер гель 1тегсоа1 необходимо наносить на всю поверхность маточной трубы и прилегающую брюшину в случае проведения трубного кесарева сечения. При туботомии с удалением плодного яйца антиспаечный барьер во время операции укладывается на рядом расположенные придатки и прилегающую брюшину. Гель Шегсоа! наносится также в местах проводимого сальпингоовариолизиса с противоположной стороны.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Лесовая, Виктория Юрьевна
1. Абидов A.M. О роли хламидийно-уреаплазмеииой инфекции в возникновении бесплодия / A.M. Абидов, Э.Х. Эшбаев, Г.Б. Файзиева // Тезисы научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - Т. 2. - С. 87.
2. Акушерство, гинекология и здоровье женщины: пер. с англ. / Ф. Kapp и др.; под ред. В.Н. Прилепской. М: МЕДпресс-информ, 2005. - 176 с.
3. Аладышева В.В. Урогенитальный хламидиоз. Перспективы лечения вильпрафеном / В.В. Аладышева В.В. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002. - № 5. - С. 67-69.
4. Ахапкина И.Г. Современный взгляд на бактериальные инфекции, обусловленные хламидиями и микоплазмами / И.Г. Ахапкина // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. - № 11. - С. 45-46.
5. Баранов Г.А. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости / Г.А. Баранов, М.Ю. Карбовский // Хирургия. 2006. - № 7. - С. 56-60.
6. Баринова Е.А. Обоснование профилактики послеоперационных внутри-брюшинных спаек: (экспериментально-морфологическое исследование): дис . канд. мед. наук / Е. А. Баринова. Волгоград, 2003. -193 с.
7. Баткаев Э.А. Урогенитальный хламидиоз. Пособие для врачей / Э.А. Баткаев, Е.В. Липова. М„ 2004. - 60 с.
8. Баткаев Э.А. Частота выявления заболеваний, передаваемых половым путем, методом полимеразной цепной реакции / Э.А. Баткаев,
9. И.Л. Обухов // Вестник последипломного образования. Материалы Y междисциплинарного симпозиума. М., 2000. - С.38.
10. Батыршина C.B. Урогенитальный хламидиоз: проблемы, возможности и перспективы диагностики, терапии и профилактики / C.B. Батыршина // Практическая медицина. 2010. - № 41. - С. 73-80.
11. И. Беженарь В.Ф. Клиническое значение противоспаечных барьеров в профилактике образования спаек у гинекологических больных / В.Ф. Беженарь,' E.H. Байлюк, A.A. Цыпурдеева // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. - T. LVIII, № 5. - С. 112-113.
12. Бойцов А.Г. Оценка эффективности серодиагностики хламидийной инфекции с помощью иммуноферментного анализа / А.Г. Бойцов // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №1. - С. 43-45.
13. Боровкова Е.И. Комплексная терапия хламидийной инфекции в акушерстве и гинекологии / Е.И. Боровикова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - Т. 6, № 3. - С. 90-93.
14. Бурлев В.А. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики / В.А. Бурлев, Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров // Проблемы репродукции. 2009. - № 3. - С. 36-44.
15. Бурчик В.К. Первичное бесплодие трубно-перитонеального генеза и хламидийная инфекция / В.К. Бурчик // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. 2003. - № 4. - С. 62.
16. Буянова С.И. Значение ИППП в развитии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза / С.И. Буянова, Н.А. Щукина, В.И. Кисина, Е.Ю. Канищева // Тезисы научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - Т. 2. - С. 95.
17. Васильев JI.E. Роль фибринолиза в формировании послеоперационных спаек брюшины / J1.E. Васильев, В.А. Кулавский // В мире научных открытий. 2010. - № 41. - С. 125-128.
18. Васильев М.М. Хламидийная инфекция. Проблема антибиотикорезистентности / М.М. Васильев // Вестник дерматологии и венерологии. 2003. - № 3. - С. 18-21.
19. Воробьев А.А. Проблемы и перспективы развития учения о послеоперационных спайках брюшной полости / А.А. Воробьев, С.В. Поройский // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2006.-№4.-С. 44-53.
20. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D / В.Е. Гажонова. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 264 с.
21. Глазкова J1.K. Практические аспекты персистирующей хламидийной инфекции / JI.K. Глазкова, О.Е. Акилов // ИППП. 1999. - №4. - С. 29-34.
22. Гранитов В.М. Хламидиозы / В.М. Гранитов. М.: Мед.книга; Н.Новгород: Издательство НГМА, 2000. - 192 с.
23. Гринберг М.И. Послеоперационные спайки: этиология и патогенез / М.И. Гринберг, Н.Х. Лоэрсон; под ред. Дж.В. Рейньяка, Н.Х. Лоэрсена; пер.с англ. М.: Мир, 1986. - С. 185-196.
24. Дмитриев Г.А. Урогенитальная хламидийная инфекция. Подходы к диагностике и терапии / Г.А. Дмитриев // ИППП. 2002. - № 2. - С. 21-24.
25. Дмитриев Г.А. Урогенитальные бактериальные инфекции: диагностика / Г.А. Дмитриев // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. -Т. 5, № 1. - С. 5-11.
26. Дробченко С.Н. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции / С.Н. Дробченко, Ф.С. Носков, А. Кальво // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов. М., 2005. - Т. 2. - С. 40.
27. Дубенский В.В. Эффективность лабораторной и инструментальной диагностики осложнений урогенитальных инфекций / В.В. Дубенский, Р.В. Редько // Тезисы научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - Т. 2. - С. 13.
28. Дубинская Е. Клинико-эндоскопические корреляции при тазовых перитонеальных спайках / Е. Дубинская // Врач. 2010. - № 8. - С. 43-46.
29. Дубинская Е. Отдаленные результаты лечения пациенток с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием / Е. Дубинская, А. Гаспаров, В. Бурлев и др. // Врач. 2011. - № 1. - С. 53-56.
30. Дубинская Е. Состояние репродуктивной системы больных с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием / Е. Дубинская, А. Гаспаров, С. Назаров, М. Дорфман // Врач. 2010. - № 7. - С. 43-45.
31. Караулов В.В. Результаты экспериментального и клинического использования методов профилактики послеоперационных спаек: дис. канд. мед.наук / В.В. Караулов. Волгоград, 2004. - 234 с.
32. Кисина В.И. Клиническое значение и оптимальная терапия урогенитального хламидиоза у женщин / В.И. Кисина // Consilium medicum. -2003. Т. 5, № 3. - С. 154-159.
33. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. М.: Медицина, 2000. - 379 с.
34. Ключарев Г.В. Критерии диагностики и принципы антибактериальной терапии болезни Рейтера / Г.В. Ключарев // Вестник дерматологии и венерологии. 2000. - № 5. - С. 54-57.
35. Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей / В.И. Козлова. М.: Триада-X, 2003.-440 с.
36. Кошкин C.B. Клиническая значимость иммунологических исследований у больных урогенитальным хламидиозом / C.B. Кошкин, Г.А. Зайцева // Аллергология и иммунология. 2003. - Т.4, №2. - С. 118.
37. Кошкин C.B. Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические маркеры, вопросы прогноза и лечения: дис. д-ра мед.наук / C.B. Кошкин. М., 2008. - 234 с.
38. Кудрявцева JI.B. Хламидиоз. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции. Пособие для врачей / JI.B. Кудрявцева, О.Ю. Милорина, Э.В. Генерозов. М., 2002. - С. 62.
39. Кузьмин В.Н. Современные аспекты лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / В.Н. Кузьмин // Медицинский совет. 2007. - № 4. - С. 51-57.
40. Кулаков В.И. Гинекология / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, A.C. Гаспаров. М.: МИА, 2005. - 616 с.
41. Куляш Г.Ю. Персистирующая урогенитальная хламидийная инфекция: возможности и нерешенные вопросы лабораторной и клинической диагностики / Г.Ю. Куляш // ИППП. 2003. - № 3. - С. 3-8.
42. Лебедев В.А. Урогенитальный хламидиоз / В.А. Лебедев, А.И. Давыдов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 25-30.
43. Леванович В.В. Профилактика спаечного процесса в оперативной гинекологии / В.В. Леванович, Д.А. Вербицкий, В.А. Макарьин, H.A. Кохреидзе // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. - Т. LV, Спец. вып., 2006. - С. 40.
44. Мавров И.И. Этиопатогенетическое лечение больных хроническим генитальным хламидиозом / И.И. Мавров, Г.И. Мавров, А.Е. Нагорный // Тезисы научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003.-Т. 2.-С. 119.
45. Мальцева Л И. Роль урогенитальной инфекции в развитии ургентной патологии яичников и трубной беременности / Л.И. Мальцева, И.К. Церетелли, М.В. Панькова // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». Казань, 2007. - С. 297.
46. Мальцева Л.И. Особенности морфологии маточных труб у женщин при трубной беременности / Л.И. Мальцева, И.К. Церетели // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005. - С. 440-441.
47. Мальцева Л.И. Характер инфицирования маточных труб у женщин, перенесших трубную беременность / Л.И. Мальцева, И.К. Церетели // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005. - С. 441-442.
48. Мальцева Л.И. Этиологическая роль урогеиитальиой инфекции у женщин с трубной беременностью / Л.И. Мальцева, И.К. Церетелли, М.В. Панькова // Казанский медицинский журнал. 2007. - № 2. - С. 130-134.
49. Манухин И.Б. Урогенитальный хламидиоз (клиника, диагностика, лечение) / И.Б. Манухин. М.: МГМСУ, 2003. - 17 с.
50. Матвеев Н.Л. Внутрибрюшные спайки недооцениваемая проблема / Н.Л. Матвеев, Д.Ю. Арутюнян // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13, № 5. с. 60-69.
51. Матвеев Н.Л. Результаты применения 4% раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса после хирургических и гинекологических операций / Н.Л. Матвеев, Д.Ю. Арутюнян, М.А. Дигаева // Эндоскопическая хирургия. 2008. - Т. 14, № 3. - С. 45-54.
52. Медведев Б.И. Микрофлора органов репродуктивной системы у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, С.Н. Теплова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008. - № 3. - С. 58-61.
53. Мезенцева М.С. Новые возможности терапии персистирующей хламидийной инфекции / М.С. Мезенцева, М.Р. Рахматулина, А.А. Гиндис, Н.В. Кашина // Фарматека. 2008. - № 4. - С. 74-78.
54. Минаев C.B. Новые аспекты в патогенезе спаечного процесса брюшной полости / C.B. Минаев, B.C. Обозин, J1.T. Пустошкина и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. - Т. 168, № 1. - С. 45-49.
55. Молочков В.А. Болезнь Рейтера / В.А. Молочков // Consilium medicum. 2004. - T. 6, № 3. - С. 200-202.
56. Молочков В.А. Современный взгляд на патогенез и лечение персистирующей и хронической хламидийной урогенитальной инфекции / В.А. Молочков, А.Е. Гущин, Г.К. Спирина и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. - № 2. - С. 61-65.
57. Молочков В.А. Урогенитальный хламидиоз / В.А. Молочков. М.: Бином, 2006.-212 с.
58. Мустафина Г.Т. Оптимизация методов профилактики брюшинных спаек у гинекологических больных, перенесших операции на органах брюшной полости: автореф. дис. . канд. мед.наук / Г.Т. Мустафина. Уфа, 2002. - 21 с.
59. Мынбаев O.A. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: автореф. дис. . д-ра мед.наук / O.A. Мынбаев. М., 1997. - 24 с.
60. Николаева Н. В. Эффективность препаратов из группы макролидов и тетрациклинов при лечении больных с урогенитальнои хламидийной инфекцией / Н.В. Николаева // Вестник дерматологии и венерологию 2003. - № 4. - С. 40-42.
61. Пересада O.A. Внематочная беременность / O.A. Пересада // Медицинские новости. 2007. - Т. 1, №2. - С. 7-17.
62. Полякова O.B. Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия, профилактика повторного образования спаек: дис. . канд. мед.наук / О.В. Полякова. Рязань, 2004. - 149 с.
63. Попов A.A. Профилактика образования спаек у гинекологических больных / A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, С.Ю. Киселев и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. - T. LVIII, № 5. - С. 9-10.
64. Попов A.A. Профилактика спаечной болезни в гинекологии / A.A. Попов, Т.Н. Мананников, Е.Ю. Глухов // Эндоскопическая хирургия. -2006.-Т. 12, №6.-С. 36-41.
65. Поройский C.B. Хирургические и морфологические аспекты профилактики послеоперационных спаек брюшной полости: автореф. дис. . канд. мед.наук / C.B. Поройский. Волгоград, 2003.
66. Пухнер А.Ф. Методы молекулярной амплификации возбудителя. ДНК-диагностика. Методы ПЦР и ЛЦР / А.Ф. Пухнер, В.И. Козлова // Хламидийные урогенитальные и экстрагенитальные заболевания. М.: «Триада-Х», 2004. - С. 99.
67. Пухнер А.Ф. Хламидийные урогенитальные и экстрагенитальные заболевания / А.Ф. Пухнер, В.И. Козлова. М.: «Триада-Х», 2004. - С. 20.
68. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2003. - 305 с.
69. Риджуэй Г. J1. Насколько актуальна резистентность Chlamydia trachomatis к антибиотикам? / Г.Л. Риджуэй // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 110.
70. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, В.H Прилепской, В.Е. Радзинского. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 1056 с.
71. Серов В.В. Воспаление. Руководство для врачей / под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995. - 219 с.
72. Сидоренко C.B. Антибактериальная терапия инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis / C.B. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Т. 46, № 2. - С. 3-9.
73. Сидорович С.Ю. Культура клеток как инструмент для определения хламидийной инфекции / С.Ю. Сидорович // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. - № 6. - С. 20-25.
74. Стрижелецкий В.В. Использование системы интерсид как профилактика образования спаек при гинекологических операциях / В.В. Стрижелецкий, Т.Ю. Жемчужина, С.М. Аксем и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. - № 6. - С. 45-45.
75. Суфияров И.Ф. Влияние иммуносупрессии индуцированной циклофосфамидом на развитие послеоперационных брюшинных спаек / И.Ф. Суфияров, Р.З. Латыпов, С.В. Сибиряк, P.M. Шафиков // Медицинский вестник Башкортостана. 2009. - Т. 4, № 4. - С. 64-67.
76. Суфияров И.Ф. Лапароскопическое лечение послеоперационных перитонеальных спаек (с комментарием редколлегии) / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, А.Ф. Бадретдинов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. -№8.-С. 49-51.
77. Суфияров И.Ф. Новый способ интраоперационной профилактики послеоперационных спаек / И.Ф. Суфияров // Эндоскопическая хирургия. -2007. Т. 13, № 1. - С. 147-147.
78. Суфияров И.Ф. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, Р.Ш. Сакаев, Р.Х. Шайхинуров // Казанский медицинский журнал. 2008. - Т. 89, № 3. - С. 355-356.
79. Суфияров И.Ф. Экспериментально-морфологическое обоснование применения циклофосфамида для профилактики послеоперационных перитонеальных спаек / И.Ф. Суфияров, P.M. Шафиков, М.Т. Юлдашев // Пермский медицинский журнал. 2008. - Т. 25, № 3. - С. 128-132.
80. Фидаров A.A. Некоторые актуальные вопросы урогенитальной хламидийной инфекции / A.A. Фидаров, Ю.К. Скрипкин, В.И. Кулагин и др. // Успехи современного естествознания. 2006. - № 2. - С. 24-26.
81. Филенко Б.П. Этиопатогенез спайкообразования / Б.П. Филенко, С.М. Лазарев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. - Т. 168, № 3. -С. 116-118.
82. Хакназарова М.А. Клинико-лабораторные аспекты хронических воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста / М.А. Хакназарова, М.С. Норматова // Известия Академии наук Республики
83. Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. 2010. - № 3. -С. 83-88.
84. Хасанов А.Г. Видеолапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, А.Ф. Бадретдинов // Эндоскопическая хирургия. 2008. - Т. 14, № 1. - С. 22-25.
85. Хасанов А.Г. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, С.С. Нигматзянов, P.M. Матигуллин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. - № 3. - С. 43-45.
86. Хасанов А.Г. Хирургические барьеры в профилактике послеоперационных спаек / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров // Анналы хирургии. 2008. - № 2. - С. 22-24.
87. Хрянин A.A. Эпидемиологические и патогенетические аспекты урогенитальной хламидийной инфекции: автореф. дис. . д-ра мед.наук / A.A. Хрянин. Новосибирск, 2004. - 34 с.
88. Хусаинова В.Х. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазе у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия / В.Х. Хусаинова, Т.А. Федорова, Н.И. Волков // Гинекология. -2004. Т.5, № 2. - С. 58-62.
89. Шевченко Е.А. Хронические воспалительные процессы репродуктивной сферы и их этиологические особенности / Е.А. Шевченко, С.Б. Артифексов, A.A. Артифексова и др. // Медицинский альманах. 2010. -№4.-С. 161-163.
90. Шейда JI.A. Оптимизация методов профилактики брюшинных спаек в гинекологической практике: дис. . канд. мед.наук / J1.A. Шейда. -Уфа, 2005. 230 с.
91. Юцковский А.Д. Эффективность различных методов лечения урогенитальных инфекций / А.Д. Юцковский, Я.А. Юцковская // Вестник дерматологии. 2003. - №1. - С. 61-62.
92. Aarons C. Statins (HMG-CoA reductase inhibitors) decrease postoperative adhesions by increasing peritoneal fibrinolytic activity / C. Aarons, P. Cohen, A. Gower et al. // Ann. Surg. 2007. - Vol. 245. - P. 176-184.
93. Adams E.J. Chlamydia trachomatis in the United Kingdom: a systematic review and analysis of prevalence studies / E.J. Adams, A. Charlett, W.J. Edmunds, G.C. Hughes // Sexually Transmitted Infections. 2004. - Vol. 80.- P. 354-362.
94. Ahmad G. Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery / G. Ahmad, J.M. Duffy, C. Farquhar et al. // Cochrane Database Syst Rev.- 2008. Vol. 2. - CD000475.
95. Akande V. Impact of Chlamydia trachomatis in the reproductive setting: British Fertility Society Guidelines for practice / V. Akande, C. Turner, P. Horner, A. Home, A. Pacey // Human Fertility. 2010. - Vol. 13, N 3. - P. 115-125.
96. Alpay Z. Female infertility and free radicals: potential role in adhesions and endometriosis / Z. Alpay, G.M. Saed, M.P. Diamond // J. Soc. Gynecol. Investig. 2006. - Vol. 13. - P. 390-398.
97. Alpay Z. Possible role of natural immune response against altered fibroblasts in the development of post-operative adhesions / Z. Alpay, M.S. Ozgonenel, S. Sava§an et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2006. - Vol. 55, N 6. - P. 420-427.
98. Alpay Z. Postoperative adhesions: from formation to prevention / Z. Alpay, G.M. Saed, M.P. Diamond // Semin. Reprod. Med. 2008. - Vol. 26. - P. 313-321.
99. American Society for Reproductive Medicine. Pathogenesis, consequences and control of peritoneal adhesions in gynaecologic surgery // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88. - P. 21-26.
100. Anderson A.D.G. Randomised clinical trial of symbiotic therapy in elective surgical patients / A.D.G. Anderson, C.E. McNaught, P.K. Jain, J. MacFie // Gut. 2004. - Vol. 53. - P. 241-245.
101. Ault K.A. Antibodies to the Chlamydial 60 kilodalton heat shock protein in women with tubal factor infertility / K.A. Ault, B.D. Statland, M.M. King et al. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 6. - P. 163-167.
102. Aysan E. The role of intraperitoneal honey administration in preventing postoperative peritoneal adhesions / E. Aysan, E. Ayar, A. Aren, C. Cifter // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2002. - Vol. 104. - P. 152-155.
103. Aysan E. Effects of Contractubex on the prevention of postoperative peritoneal adhesion / E. Aysan, H. Bektas, F. Ersoz et al. // J. Sur. Res. 2010. -Vol. 164.-P. 193-197.
104. Ay tan H. A novel antibiotic, linezolid, reduces intraperitoneal adhesion formation in the rat uterine horn model / H. Ay tan, A. Caliskan, T. Yener et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009. - Vol. 88. - P. 781-786.
105. Baczynska A. Development of real-time PCR for detection of Mycoplasma hominis / A. Baczynska, H.F. Svenstrup, J. Fedder et al. // BMC Microbiol. 2004. - N 4. - P. 35.
106. Baczynska A. The use of enzyme-linked immunosorbent assay for detection of Mycoplasma hominis antibodies in infertile women serum samples / A. Baczynska, H.F. Svenstrup, J. Fedder et al. // Hum. Reprod. 2005. - Vol. 20. -P. 1277-1285.
107. Baczynska A. Morphology of human Fallopian tubes after infection with Mycoplasma genitalium and Mycoplasma hominis—in vitro organ culturestudy / A. Baczynska, P. Funch, J. Fedder et al. // Hum. Reprod. 2007. - Vol.22, N 4. - P. 968-979.
108. Bakken I.J. Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy: recent epidemiological findings / I.J. Bakken // Curr. Opin. Infect. Dis. 2008. - Vol. 21. - P. 77-82.
109. Basoglu M. Tumor necrosis factor-a and interleukin-6 in peritoneal adhesion formation / M. Basoglu, A. Kiziltunc, F. Akcay et al. // Tr. J. Med. Sei. -1998.-Vol. 28.-P. 253-258.
110. Bebear C. Trachomatis infections / C. Bebear, B. de Barbeyrac, C. Genital // CI. Microb. Infect. 2009. - Vol. 15. - P. 4-10.
111. Berkun Y. Peritoneal adhesions and intestinal obstructions in patients with familial Mediterranean fever-are they more frequent? / Y. Berkun, E. Ben-Chetrit, A. Klar, E. Ben-Chetrit // Semin Arthritis Rheum. 2007. - Vol. 36. - P. 316-321.
112. Bigatti G. Experimental model for neoangiogenesis in adhesion formation / G. Bigatti, W. Boeckx, L. Gruft et al. // Hum. Reprod. 1995. - Vol. 10, N 9. - P. 2290-2294.
113. Binda M.M. Reactive oxygen species and adhesion formation: clinical implications in adhesion prevention / M.M. Binda, C.R. Molinas, P.R. Koninckx // Hum. Reprod. 2003. - Vol. 18. - P. 2503-2507.
114. Binda M.M. Effect of temperature upon adhesion formation in a laparoscopic mouse model / M.M. Binda, C.R. Molinas, K. Mailova, P.R. Koninckx // Reprod. 2004. - Vol. 19, N 11. - P. 2626-2632.
115. Binda M.M. Effect of reactive oxygen species scavengers, antiinflammatory drugs, and calcium-channel blockers on carbon dioxide pneumoperitoneum-enhanced adhesions in a laparoscopic mouse model / M.M.
116. Binda, C.R. Molinas, A. Bastidas, P.R. Koninckx // Surg. Endosc. 2007. - Vol. 21.-P. 1826-1834.
117. Bjartling C. Deoxyribonucleic acid of C. trachomatis in fresh tissue from the fallopian tubes of patients with ectopic pregnancy / C. Bjartling, S. Osser, K. Persson // Eur. J. Obstet., Gynecol. Reprod. Biol. 2007. - Vol. 134. - P. 95100.
118. Boland G.M. Formation and prevention of postoperative abdominal adhesions / G.M. Boland, R.J. Weigel // J. Surg. Res. 2006. - Vol. 132. - P. 312.
119. Bothin C. Orally delivered antibiotics which lower bacterial numbers decrease experimental intraabdominal adhesions / C. Bothin, T. Midtvedt, L. Perbeck // Langerbecks Arch Surg. 2003. - Vol. 388. - P. 112-115.
120. Brandes M. Prediction of pelvic pathology in subfertile women with combined Chlamydia antibody and CA-125 tests / M. Brandes, J.P. de Bruin, P.M. Schneeberger, C. Hamilton // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. - Vol. 147.-P. 178-182.
121. Bredkjaer H.E. Delivery rates after in-vitro fertilization following bilateral salpingectomy due to hydrosalpinges: a case control study / H.E. Bredkjaer, S. Ziebe, B. Hamid et al. // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14, N 1. - P. 101-105.
122. Brown C.B. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesiolysis: a double-blind, randomized, controlled study / C.B. Brown, A.A. Luciano, D. Martin et al. // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88. - P. 1413-1426.
123. Brunham R.C. Chlamydia trachomatis infection in women with ectopic pregnancy / R.C. Brunham, B. Binns, J. McDowell, M. Paraskevas // Obstet. Gynecol. 1986. - Vol. 67. - P. 722-726.
124. Buckman R.F. A unifying pathogenetic mechanism in the etiology of intraperitoneal adhesions / R.F. Buckman, M. Woods, L. Maj Sargent et al. // J. Surg. Res. 1976. - Vol. 20, N 1. - P. 1-5.
125. Bulut Y. Chlamydial heat shock protein 60 activates macrophages and endothelial cells through Toll-like receptor 4 and MD2 in a MyD88-dependent pathway / Y. Bulut, E. Faure, L. Thomas et al. // J. Immunol. 2002. - Vol. 168. -P. 1435-1440.
126. Cahill R.A. Cytokine orchestration in postoperative peritoneal adhesion formation / R.A. Cahill, H.P. Redmond // World J. Gastroenterol. 2008. -Vol. 14, N31.-P. 4861-4866.
127. Cappello F. Chlamydia trachomatis infection and anti-Hsp60 immunity: the two sides of the coin / F. Cappello, E. Conway de Macario, V. Di Felice et al. // PLoS Pathog. 2009. - Vol. 5, N 8. - P. el000552.
128. Chegini N. TGF-beta system: the principal profibrotic mediator of peritoneal adhesion formation / N. Chegini // Semin. Reprod. Med. 2008. - Vol. 26.-P. 298-312.
129. Chen L. Mice deficient in MyD88 develop a Th2-dominant response and severe pathology in the upper genital tract following Chlamydia muridarum infection / L. Chen, L. Lei, X. Chang et al. // J. Immunol. 2010. - Vol. 184. - P. 2602-2610.
130. Cheong Y.C. The concentration of IL-1, IL-6 and TNF-alpha in the peritoneal fluid of women with pelvic adhesions Text / Y.C. Cheong, S.M. Laird, J.B. Shelton // Human Reproductive. 2001. - N 17. - P. 69-75.
131. Cheong Y.C. IL-1, IL-6 and TNF-alpha concentrations in the peritoneal fluid of women with pelvic adhesions / Y.C. Cheong, J.B. Shelton, S.M. Laird et al. // Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17. - P. 69-75.
132. Cheong Y.C. The concentration of adhesions and peritoneal fluid cytokine concentrations: a pilot study / Y.C. Cheong, S.M. Laird, J.B. Shelton // Human Reproductive. 2002. - N 17. - P. 1039-1045.
133. Chien C.T. Substance P via NK1 receptor facilitates hyperactive bladder afferent signaling via action of ROS / C.T. Chien, H.J. Yu, T.B. Lin et al. // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2003. - Vol. 284. - P. F840-F851.
134. Chung D.R. CD4+ T cells regulate surgical and postinfectious adhesion formation / D.R. Chung, T Chitnis, R.J. Panzo et al. // J. Exp. Med. -2002.-Vol. 195.-P. 1471-1478.
135. Claman P. The presence of serum antibody to the chlamydial heat shock protein (CHSP60) as a diagnostic test for tubal factor infertility / P. Claman, L. Honey, R.W. Peeling et al. // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 67. - P. 501-504.
136. Clausen H.F. Serological investigation of Mycoplasma genitalium in infertile women / H.F. Clausen, J. Fedder, M. Drasbek et al. // Hum. Reprod. -2001. Vol. 16. - P. 1866-1874.
137. Cohen C.R. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis / C.R. Cohen, L.E. Manhart, E.A. Bukusi et al. // Lancet. 2002. -Vol. 359. - P. 765-766.
138. Cohen C.R. Detection of Mycoplasma genitalium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis / C.R. Cohen, N.R. Mugo, S.G. Astete et al. // Sex Transm. Infect. 2005. - Vol. 81. - P. 463- 466.
139. Cohen C.R. Mycoplasma genitalium infection and persistence in a cohort of female sex workers in Nairobi, Kenya / C.R. Cohen, M. Nosek, A. Meier et al. // Sex Transm Dis. BMC Microbiol. 2009. - Vol. 9. - P. 139.
140. Coleman M.G. Impact of previous surgery on time taken for incision and division of adhesions during laparotomy / M.G. Coleman, A.D. McLain, B.J. Moran // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43. - P. 1297-1299.
141. Condon E.T. Evaluation of postoperative peritoneal adhesion formation following perioperative nicotine administration / E.T. Condon, R.A. Cahill, D.B. O'malley et al. // J. Surg. Res. 2007. - Vol. 140. - P. 135-138.
142. Crossman S.H. The challenge of pelvic inflammatory disease / S.H. Crossman // Am. Fam. Physician. 2006. - Vol. 73. - P. 859-864.
143. Dai Z. Poly(3-hydroxybutyrate-co-3-hydroxyhexanoate) as an injectable implant system for prevention of post-surgical tissue adhesion / Z. Dai, X. Zou, G. Chen // Biomaterials. 2009. - Vol. 30. - P. 3075-3083.
144. Davey A.K. Surgical adhesions: A timely update, a great challenge for the future / A.K. Davey, P.J. Maher // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. - Vol. 14.-P. 15.
145. De Cherney A.H. Clinical problem of intraperitoneal postsurgical adhesion formation following general surgery and the use of adhesion preventionbarriers / A.H. De Cherney, G.S. diZerega // Surg Clin North Am. 1997. - Vol. 77.-P. 671-688.
146. De Wilde R. Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery. Expert concensus potion / R. De Wilde, G.B. Trew // Gynecol Surg. 2007. - N 4. - P. 161-168.
147. DeWilde R.L. Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery. Expert consensus position. Part 2-Steps to reduce adhesions / R. DeWilde, G.B. Trew // Gynecol. Surg. 2007. - N 4. - P. 243-253.
148. Diamond E. Lysis of postoperative pelvic adhesions in infertility / E. Diamond // Fertil. Steril. 1979. - Vol. 31. -P. 287-295.
149. Diamond M.P. Adhesion reformation and de novo adhesion formation after reproductive pelvic surgery / M.P. Diamond, J.F. Daniell, J. Feste et al. // Fertil. Steril. 1987. - Vol. 47, N 5. - P. 864-866.
150. Diamond M.P. Pathogenesis of adhesion formation/reformation: application to reproductive pelvic surgery / M.P. Diamond, A.H. Decherney // Microsurgery. 1987. - Vol. 8, N 2. - P. 103-107.
151. Diamond M.P. Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early second look procedures / M.P. Diamond, J.F. Daniell, D. Johns et al. // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 55. - P. 700.
152. Diamond M.P. Pelvic adhesions / M.P. Diamond, D.M. El-Mowafi // Surg. Technol. Int. 1998. - Vol. 7. - P. 273-283.
153. Diamond M.P. An Overview of Postoperative Healing and Adhesion Development / M.P. Diamond // Infert. Reprod. Med. Clin. N. Am. 2003. - Vol. 14. - P. 387-390.
154. Diamond M.P. Modulation of the expression of vascular endothelial growth factor in human fibroblasts / M.P. Diamond, E. El-Hammady, A. Munkarah et al. // Fertil. Steril. 2005. - Vol. 83. -P. 405-409.
155. Diamond M.P. Adhesion prevention and reduction: current status and future recommendations of a multinational interdisciplinary consensus conference / M.P. Diamond, S.D. Wexner, G.S. diZerega et al. // Surg. Innovation. 2010. -Vol. 17, N3.-P. 183-188.
156. Dietrich W. Multiple site sampling does not increase the sensitivity of Chlamydia trachomatis detection in infertility patients / W. Dietrich, M. Rath, G. Stanek et al. // Fertil. Steril. 2010. - Vol. 93, N 1. - P. 68-71.
157. Dine S. Methylene blue prevents surgery-induced peritoneal adhesions but impairs the early phase of anastomotic wound healing / S. Dine, C. Ozaslan, B. Kuru et al. // Can. J. Surg. 2006. - Vol. 49. - P. 321.
158. Drollette C.M. Pathophysiology of pelvic adhesions: modern trends in preventing infertility / C.M. Drollette, S.Z. Badawy // J. Reprod. Med. 1992. -Vol. 37.-P. 107-122.
159. Duansak D. Effects of Aloe vera on leukocyte adhesion and TNF-alpha and IL-6 levels in burn wounded rats / D. Duansak, J. Somboonwong, S. Patumraj // Clin. Hemorheol. Microcirc. 2003. - Vol. 29. - P. 239-246.
160. Duffy D.M. Adhesion controversies: pelvic pain as a cause of adhesions, crystalloids in preventing them / D.M. Duffy, G.S. diZerega // J. Reprod. Med. 1996. - Vol. 41. - P. 19-26.
161. Eggert-Kruse W. Prevalence of Chlamydia trachomatis in subfertile couples / W. Eggert-Kruse, G. Rohr, B. Kunt et al. // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 80. - P. 660-663.
162. ESHRE Infertility revisited: the state of the art today and tomorrow, The ESHRE Capri Workshop, European Society for Human Reproduction and Embryology // Hum. Reprod. 1996. - Vol. 11. - P. 1779-1807.
163. Falk L. Signs and symptoms of urethritis and cervicitis among women with or without Mycoplasma genitalium or Chlamydia trachomatis infection / L. Falk, H. Fredlund, J.S. Jensen // Sex Transm. Infect. 2005. - Vol. 81. - P. 73-78.
164. Farquhar C. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for subfertility / C. Farquhar, P. Vandekerckhove, A. Watson et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - Vol. 2. - CD000475.
165. Fenghua F. Escin: Inhibiting Inflammation and Promoting Gastrointestinal Transit to Attenuate Formation of Postoperative Adhesions. / F. Fenghua, H. Yuezhi, J. Wanglin et al. // World J. Surg. 2005. - Vol. 29. - P. 1614-1620.
166. Fletcher N.M. Hypoxia-generated superoxide induces the development of the adhesion phenotype / N.M. Fletcher, Z.L. Jiang, M.P. Diamond et al. // Free Radic Biol Med. 2008. - Vol. 45, N 4. - P. 530-536.
167. Franklin R.R. The Ovarian Adhesion Study Group. Reduction of ovarian adhesions by the use of Interceed / R.R. Franklin // Obstet. Gynecol. -1995.-Vol. 86.-P. 335-340.
168. Gerard H.C. Synovial Chlamydia trachomatis in patients with reactive arthritis/Reiter's syndrome are viable but show aberrant gene expression / H.C. Gerard, P.J. Branigan, H.R. Schumacher, A.P. Hudson // J. Rheumatol. 1998. -Vol. 25. - P. 734 -742.
169. Gerard H.C. Viability of Chlamydia trachomatis in fallopian tubes of patients with ectopic pregnancy / H.C. Gerard, P.J. Branigan, G.R. Balsara et al. // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70, N 5. - P. 945-948.
170. Gerbase A.C. Global prevalence and incidence estimates of selected curable STDs / A.C. Gerbase, J.T. Rowley, D.H. Heymann et al. // Sex Transm Infect. 1998. - Vol. 74, Suppl. 1. - P. S12-6.
171. Ghahiri A. Effect of D-penicillamine in prevention of postoperative pelvic adhesion formation in rat / A. Ghahiri, E. Zarean, M. Rasti, S. Adibi // JRMS. 2006. - Vol. 11, N 5. - P. 313-318.
172. Gijsen A.P. Chlamydia pneumoniae and screening for tubal factor subfertility / A.P. Gijsen, J.A. Land, V.J. Goossens et al. // Hum. Reprod. 2001. -Vol. 16.-P. 487-491.
173. Gijsen A.P. Chlamydia antibody testing in screening for tubal factor subfertility: the significance of IgG antibody decline over time / A.P. Gijsen, J.A. Land,V.J. Goosssens et al. // Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17. - P. 699-703.
174. Gitto E. Oxidative stress of the newborn in the pre- and postnatal period and the clinical utility of melatonin / E. Gitto, S. Pellegrino, P. Gitto et al. // J. Pineal. Res. 2009. - Vol. 46. - P. 128-139.
175. Gonzalez-Quintero V. Preventing adhesions in obstetric and gynecologic surgical procedures / V. González-Quintero, F. Cruz-Pachano // Rev. Obstet. Gynecol. 2009. - N 2. - P. 38-45.
176. Gray R.I. Severe local hypothermia from laparoscopic gas evaporative jet cooling: a mechanism to explain clinical observations / R.I. Gray, D.E. Ott, A.C. Henderson et al. // JSLS. 1999. - N 3. - P. 171-177.
177. Greene A.K. Prevention of intra-abdominal adhesions using the antiangiogenic COX-2 inhibitor celecoxib / A.K. Greene, LP. Alwayn, V. Nose et al. //Ann. Surg. 2005. - Vol. 242. - P. 140-146.
178. Gutmann J.N. Adhesions in reproductive surgery / J.N. Gutmann, A.S. Penzias, M.P. Diamond // Wallach EE, Zaccur HA (eds). Reproductive Medicine and Surgery. St Louis, USA: Mosby, 1995. - P. 681-693.
179. Gutt C. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery / C. Gutt, T. Oniu, P. Schemmer et al. // Surg. Endose. 2004. - Vol. 18, N 6. - P. 898-906.
180. Haggerty C.L. Lower quality of life among women with chronic pelvic pain after pelvic inflammatory disease / C.L. Haggerty, R. Schulz, R.B. Ness // Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 102. - P. 934-939.
181. Hakim E.A. El. The relationship between serum Chlamydia antibody levels and severity of disease in infertile women with tubal damage /
182. E.A. El Hakim, U.D. Gordon, V.A. Akande // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. -Vol. 281.-P. 727-733.
183. Hartford S.L. Serologic evidence of prior chlamydial infection in patients with tubal ectopic pregnancy and contralateral tubal disease / S.L. Hartford, P.D. Silva, G.S. diZerega, M.L. Yonekura // Fertil. Steril. 1987. -Vol. 47.-P. 118-121.
184. Haslinger B. Simvastatin increases fibrinolytic activity in human peritoneal mesothelial cells independent of cholesterol lowering / B. Haslinger, M. Goedde, K. Toet, T. Kooistra T. // Kidney Int. 2002. - Vol. 62. - P. 1611-1619.
185. Hazebroek E.J. Impact of temperature and humidity of carbon dioxide pneumoperitoneum on body temperature and peritoneal morphology / E.J. Hazebroek, M.A. Schreve, P. Visser et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2002. - Vol. 12. - P. 355-364.
186. Hogan R.J. Chlamydial persistence: beyond the biphasic paradigm / R.J. Hogan, S.A. Mathews, S. Mukhopadhyay et al. // Infect. Immunity. 2004. -Vol. 72.-P. 1843-1855.
187. Holschneider C.H. Endogenous versus exogenous IL-10 in postoperative intraperitoneal adhesion formation in a murine model / C.H. Holschneider, P.M. Cristoforoni, K. Ghosh et al. // J. Surg. Res. 1997. -Vol. 70.-P. 138-143.
188. Horner P. UK national guideline for the management of genital tract infection with Chlamydia trachomatis / P. Horner, F. Boag // BASHH Electronic resurce. 2006. - Available: http://www.bashh.org/documents/61/61.pdf. - Last accessed: 26.03. 2010.
189. Howdieshell T.R. Antibody neutralization of vascular endothelial growth factor inhibits wound granulation tissue formation / T.R. Howdieshell, D. Callaway, W.L. Webb et al. // J. Surg. Res. 2001. - Vol. 96. - P. 173-182.
190. Hvid M. Interleukin-1 is the initiator of fallopian tube destruction during Chlamydia trachomatis infection / M. Hvid, A. Baczynska, B. Deleuran et al. // Cell Microbiol. 2007. - Vol. 9. - P. 2795-2803.
191. Igietseme J.U. Role of T lymphocytes in the pathogenesis of Chlamydia disease / J.U. Igietseme, Q. He, K. Joseph et al. // J. Infect. Dis. 2009. - Vol. 200. - P. 926-934.
192. Imai A. Gonadotrophin-releasing hormone therapy increases peritoneal fibrinolytic activity and prevents adhesion formation after myomectomy / A. Imai, M. Sugiyama, T. Furui et al. // J. Obstet. Gynaecol. 2003. - Vol. 23. -P. 660-663.
193. Imai A. Topical non-barrier agents for postoperative adhesion prevention in animal models / A. Imai, N. Suzuki // Eur. J. Obst. Gynecol. Reprod. Biology. 2010. - Vol. 149. - P. 131-135.
194. Irkorucu O. Reduction of post-surgical adhesions in a rat model: a comparative study / O. Irkorucu, Z. Ferahkose, L. Memis et al. // Clinics (Sao Paulo). 2009. - Vol. 64. - P. 143-148.
195. Ito T. The prevention of peritoneal adhesions by in situ cross-linking hydrogels of hyaluronic acid and cellulose derivates / T. Ito, Y. Yeo, C.B. Highley et al. // Biomaterials. 2007. - Vol. 28. - P. 975.
196. Jalal H. The superiority of polymerase chain reaction over an amplified enzyme immunoassay for the detection of genital chlamydial infections / H. Jalal, H. Stephen, A. Al-Suwaine et al. // Sex Transm. Inf. 2006. - Vol. 82. -P. 37-40.
197. Jia X. Prolongation of sciatic nerve blockade by in situ cross-linked hyaluronic acid / X. Jia, G. Colombo, R. Padera et al. // Biomaterials. 2004. -Vol. 25. - P. 4797-4804.
198. Johns A. Evidence-based prevention of post-operative adhesions / A. Johns // Human Reproduction Update. 2001. - Vol.7, N 6. - P. 577-579.
199. Johns D.A. Initial feasibility study of a sprayable hydrogel adhesion barrier system in patients undergoing laparoscopic ovarian surgery / D.A. Johns, R. Ferland, R. Dunn // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. - Vol. 10. - P. 334338.
200. Joki-Korpela P. The role of C. Trachomatis infection in male infertility / P. Joki-Korpela, N. Sahrakorpi, M. Halttunen et al. // Fertil. Steril. -2009.-Vol. 91.-P. 1448-1450.
201. Kamel R.M. Prevention of postoperative peritoneal adhesions / R.M. Kamel // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biology. 2010. - Vol. 150. - P. 111-118.
202. Kaya U. Impact of aromatase inhibitors on adhesion formation in a rat model / U. Kaya, M. Oktem, H.B. Zeyneloglu et al. // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 87. - P. 934-939.
203. Kilik N. The effect of Aloe Vera gel on experimentally induced peritoneal adhesions in rats / N. Kilik // Revue Med. Vet. 2005. - Vol. 156. - P. 409-413.
204. Kim S. Inhibition of intraabdominal adhesion formation with the angiogenesis inhibitor sunitinib / S. Kim, S. Lee, A.K. Greene et al. // J. Surg. Res. -2008.-Vol. 149.-P. 115-119.
205. Kinnunen A.H. HLA DQ alleles and interleukin-10 polymor-phism associated with Chlamydia trachomatis-related tubal factor infertility: a case-control study / A.H. Kinnunen, H.M. Surcel, M. Lehtinen et al. // Hum. Reprod. -2002. Vol. 17. - P. 2073-2078.
206. Kjaergard H.K. Patient-derived fibrin sealant: clinical, preclinical, and biophysical aspects / H.K. Kjaergard // Dan Med Bull. 2003. - Vol. 50. - P. 293309.
207. Kohane D.S. Biodegradable polymeric microspheres and nanospheres for drug delivery in the peritoneum / D.S. Kohane, J.Y. Tse, Y. Yeo et al. // J. Biomed. Mater. Res. A. 2006. - Vol. 77. - P. 351-361.
208. Koninckx P.R. Endometriotic disease: the role of peritoneal fluid / P.R. Koninckx, S.H. Kennedy, D.H. Barlow // Hum. Reprod. Update. 1998. - N 4.-P. 741—751.
209. Koninckx P.R. Pathogenesis of endometriosis: the role of peritoneal fluid / P.R. Koninckx, S.H. Kennedy, D.H. Barlow // Gynecol. Obstet. Inv. 1999. -Vol. 47, Suppl l.-P. 23-33.
210. Koninckx P.R. np0(j)HJiaKTHKan0CJie0nepauH0HHBixcnaeK / P.R. Koninckx, R. Molinas, M.M. Binda // npo6ueMLipenpoAyKij,HH. 2009. - № 3. - C. 26-33.
211. Korell M. Aktuelle Adhasionsprophylaxe in der operativen Gynäkologie / M. Korell // Gynäkologe. 2002. - Vol. 35. - P. 1218-1223.
212. La Verda D. Seroreactivity to Chlamydia trachomatis HsplO correlates with severity of genital tract disease / D. La Verda, L.N. Albanese, P.E. Ruther et al. // Infect. Immun 2000. - Vol. 68. - P. 303-309.
213. Lan J. Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy: retrospective analysis of salpingectomy specimens, endometrial biopsies, and cervical smears / J. Lan, A.J. van den Brule, D.J. Hemrika et al. // J. Clin. Pathol. 1995. - Vol. 48. -P. 815-819.
214. Land J.A. How to use Chlamydia antibody testing in subfertility patients / J.A. Land, J.L. Evers, V.J. Goossens // Hum. Reprod. 1998. - Vol. 13. -P. 1094-1098.
215. Land J.A. Performance of five serological Chlamydia antibody test in subfertile women / J.A. Land, A.P. Gijsen, A.G.H. Kessels // Human Reprod. -2003. Vol. 118, N 12. - P. 2621-2627.
216. Li T.C. The value of an absorbable adhesion barrier, Interceed, in the prevention of adhesion reformation following microsurgical adhesiolysis / T.C. Li, I.D. Cooke // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1994. - Vol. 101. - P. 335-339.
217. Liakakos T. Peritoneal adhesions: Etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management / T. Liakakos, N. Thomakos, P.M. Fine et al. // Dig Surg. 2001. - Vol. 18. - P. 260.
218. Lind K. Serological cross-reactions between Mycoplasma genitalium and Mycoplasma pneumoniae / K. Lind, B.O. Lindhardt, H.J. Schütten et al. // J. Clin. Microbiol. 1984. - Vol. 20. - P. 1036-1043.
219. Liu Y. Crosslinked hyaluronan hydrogels containing mitomycin C reduce postoperative abdominal adhesions / Y. Liu, H. Li, X.Z. Shu et al. // Fertil. Steril. 2005. - Vol. 83, Suppl 1. - P. 1275-1283.
220. Lower A.M. Adhesion-related readmissions following gynaecological laparoscopy or laparotomy in Scotland: an epidemiological study of 24046 patients / A.M. Lower, R.J. Hawthorn, H. Ellis et al. // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 19. -P. 1877-1885.
221. Lucisano A. Chlamydia genital infections and laparoscopic findings in infertile women / A. Lucisano, G. Morandotti, R. Marana et al. // Eur. J. Epidemiol. 1992. - Vol. 8. - P. 645-649.
222. Luijendijk R.W. Foreign material in posoperative adhesions / R.W. Luijendijk, D.C. de Lange, C.C. Wauters et al. // Ann. Surg. 1996. - Vol. 223. - P. 242-248.
223. Lundorff P. Adhesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomized trial versus laparotomy / P. Lundorff, M. Hablin, B. Kallfelt et al. // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 55. - P. 911-915.
224. Lundorff P. Reduction of post-surgical adhesions with ferric hyaluronate gel: a European study / P. Lundorff, H. van Geldorp, S.E. Tronstad et al. // Hum. Reprod. 2001. - Vol. 16. - P. 1982-1988.
225. Lundorff P. Clinical evaluation of a viscoelastic gel for reduction of adhesions following gynaecological surgery by laparoscopy in Europe / P. Lundorff, J. Donnez, M. Korell et al. // Hum. Reprod. 2005. - Vol. 20. - P. 514-520.
226. Luttun A. Placental growth factor (P1GF) and its receptor Flt-1 (VEGFR-1): novel therapeutic targets for angiogenic disorders / A. Luttun, M. Tjwa, P. Carmeliet // Ann NY Acad Sei. 2002. - Vol. 979. -P. 80-93.
227. Luttun A. Revascularization of ischemic tissues by P1GF treatment, and inhibition of tumor angiogenesis, arthritis and atherosclerosis by anti-Fltl / A. Luttun, M. Tjwa, L. Moons et al. // Nat. Med. 2002. - Vol. 8. - P. 831-840.
228. Lydia W. Gonadotropin-releasing hormone: GnRH receptor signaling in extrapituitary tissues / W. Lydia, T. Cheung, A. Wong // FEBS J. 2009. - Vol. 275. - P. 5479-5495.
229. Maccato M. Prevalence of active Chlamydia trachomatis infection at the time of exploratory laparotomy for ectopic pregnancy / M. Maccato, R. Estrada, H. Hammiii, S. Faro // Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 79. - P. 211213.
230. Macmillan S. Screening for Chlamydia trachomatis in Subfertile Women / S. Macmillan, A. Templeton // Human. Reprod. 1999. - Vol. 14, N 12. -P. 3009-3012.
231. Mage G. Apreoperative classification to predict the intrauterine and ectopic pregnancy rates after distal tubal microsurgery / G. Mage, J.L. Pouly, J. Bouquet de Joliniere et al. // Fertil. Steril. 1986. - Vol. 46, N 5. - P. 807-810.
232. Manavi K. A review on infection with C. trachomatis. Best Practice and Research / K. Manavi // CI. Obstet. Gynaecol. 2006. - Vol. 20. - P. 941951.
233. Manfredi R. Update on the appropriate use of linezolid in clinical practice / R. Manfredi // Ther. Clin. Risk. Manage. 2006. - N 2. - P. 455-464.
234. Manhart L.E. Mucopurulent cervicitis and Mycoplasma genitalium / L.E. Manhart, C.W. Critchlow, K.K. Holmes et al. // J. Infect. Dis. 2003. - Vol. 187.-P. 650-657.
235. Marana R. High prevalence of silent chlamydia colonization of the tubal of the tubal mucosa in infertile women / R. Marana, A. Lucisano, F. Leone et al. // Fertil. Steril. 1990. - Vol. 53. - P. 354-356.
236. Mardh P.A. Influence of infection with Chlamydia trachomatis on pregnancy outcome, infant health and life-long sequelae in infected offspring / P.A. Mardh // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002. - Vol. 16. - P. 847864.
237. Matthews B.D. Absorbable and nonabsorbable barriers on prosthetic biomaterials for adhesion prevention after intraperitoneal placement of mesh / B.D. Matthews // Int. Surg. 2005. - Vol. 90. - P. 30.
238. Menzies D. Use of icodextrin 4% solution in the prevention of adhesion formation following general surgery: from the multicentre ARIEL registry / D. Menzies, M. Hildago Pascual et al. // Ann. Roy Coll. Surg. Engl. -2006. Vol. 88. - P. 375-382.
239. Metwally M. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery / M. Metwally, A. Watson, R. Lilford, P. Vandekerckhove // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. - Vol. 2. - CD001298.
240. Molano M. The natural course of C. trachomatis infection in asymptomatic Colombian women: a 5-year follow-upstudy / M. Molano, C.J. Meijer, E. Weiderpass et al. // J. Inf. Dis. 2005. - Vol. 191. - P. 907-916.
241. Molinas C.R. Hypoxemia induced by C02 or helium pneumoperitoneum is a co-factor in adhesion formation in rabbits / C.R. Molinas, P.R. Konincks // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 15. - P. 1758-1763.
242. Molinas C.R. Role of CO(2) pneumoperitoneum-induced acidosis in CO(2) pneumoperitoneum-enhanced adhesion formation in mice / C.R. Molinas, M. Tjwa, B. Vanacker et al. // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 81. - P. 708- 711.
243. Molinas C.R. Angiogenic factors in peritoneal adhesion formation / C.R. Molinas, M.M. Binda, P.R. Koninckx // Gynecol. Surg. 2006. - Vol. 3. - P. 157-167.
244. Moller B.R. Experimental salpingitis in grivet monkeys by Chlamydia trachomatis. Modes of spread of infection to the fallopian tubes / B.R. Moller, P.A. Mardh // Acta. Pathol. Microbiol. Scand B., 1980. - Vol. 88. - P. 107-114.
245. Moller B.R. Acute upper genital-tract disease in female monkeys provoked experimentally by Mycoplasma genitalium / B.R. Moller, D. TaylorRobinson, P.M. Furr, E.A. Freundt // J. Exp. Pathol. 1985. - Vol. 66. - P. 417426.
246. Mueller P.O.E. Advances in prevention and treatment of intraabdominal adhesions in horses / P.O.E. Mueller // Clin. Tech. Equine Pract. -2002.-Vol. l.-P. 163-173.
247. Mutsaers S.E. The origin of regenerating mesothelium: a historical perspective / S.E. Mutsaers, C.M. Prele, S.M. Lansley, S.E. Herrick // Int. J. Artif. Organs. 2007. - Vol. 30, N 6. - P. 484-494.
248. Nappi C. Prevention of adhesions in gynaecological endoscopy / C. Nappi, A. Sardo, E. Greco et al. // Hum. Reprod. Update. 2007. - Vol. 13, N 4. - P. 379-394.
249. National Chlamydia Screening Programme Team. Health Protection Agency // NHS Electronic resource., 2009. Available from: http://www.Chlamydiascreening.nhs.uk/ps/index.html.
250. Noguchi Y. Detection of Chlamydia trachomatis infection with DNA extracted from formalin-fixed paraffin-embedded tissues / Y. Noguchi, H. Yabushita, M. Noguchi et al. // Diagn. Microbiol. Infect Dis. 2002. - Vol. 43. -P. 1-6.
251. Oboh A. Pelvic adhesion formation at second look surgery after laparoscopic partial and total peritoneal excision for women with endometriosis / A. Oboh, A.K. Trehan // Gynecol. Surg. 2007. - Vol. 4. - P. 261-265.
252. Obradovic M.M. Ultrastructural changes of peritoneal lining cells in uremia / M.M. Obradovic, B.B. Stojimirovic, D.P. Trpinac et al. // Adv. Perit. Dial. -2000.-Vol. 16.-P. 26-30.
253. Oh S.H. Prevention of postsurgical tissue adhesion by antiinflammatory drug-loaded pluronic mixtures with sol-gel transition behavior / S.H. Oh, J.K. Kim, K.S. Song et al. // J. Biomed. Mater. Res. A. 2005. - Vol. 72, N 3. -P. 306-316.
254. Okaro E. The use of ultrasound-based 'soft markers' for the prediction of pelvic pathology in women with chronic pelvic pain—can we reduce the need for laparoscopy? / E. Okaro, G. Condous, A. Khalid et al. // BJOG. -2006. Vol. 113.-P. 251-256.
255. Oncel M. The effectiveness of systemic antibiotics in preventing postoperative, intraabdominal adhesions in an animal model / M. Oncel, N. Kurt, F.H. Remzi et al. // J. Surg. Res. 2001. - Vol. 101. - P. 52-55.
256. Ordemann J. Morphology of the rat peritoneum after carbon dioxide and helium pneumoperitoneum: a scanning electron microscopic study / J. Ordemann, J. Jakob, C. Braumann et al. // Surg. Endosc. 2004. - Vol. 18. - P. 1389-1393.
257. Osser S. Chlamydial antibodies and deoxyribonucleic acid in patients with ectopic pregnancy / S. Osser, K. Persson // Fertil. Steril. 1992. - Vol. 57. -P. 578-582.
258. Ott D.E. Laparoscopy and tribology: the effect of laparoscopic gas on peritoneal fluid / D.E. Ott // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2001. - Vol. 8. -P.117-123.
259. Ozcelik B. Effect of melatonin in the prevention of postoperative adhesion formation in a rat uterine hornadhesion model / B. Ozcelik, I. Serin, M. Basbug et al. // Hum. Reprod. 2003. - Vol. 18. - P. 1703-1706.
260. Pados G. Prevention of intra-peritoneal adhesions in gynaecological surgery: theory and evidence / G. Pados, C.A. Venetis, K. Almaloglou, B.C. Tarlatzis // Reproductive BioMedicine Online. 2010. - Vol. 21. - P. 290303.
261. Parker M.C. Postoperative adhesions: Ten-year follow-up of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery / M.C. Parker, H. Ellis, B.J. Moran et al. // Dis. Colon Rectum 2001. - Vol. 44. - P. 822-830.
262. Paukku M. Criteria for selective screening for Chlamydia trachomatis / M. Paukku, R. Kilpikari, M. Puolakkainen et al. // Sex Transm. Dis. 2003. -Vol. 30.-P. 120-123.
263. Pellati D. Genital tract infections and infertility / D. Pellati, I. Mylonakis, G. Bertoloni et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biology . -2008.-Vol. 140.-P. 3-11.
264. Pepin J. Mycoplasma genitalium: an organism commonly associated with cervicitis among west African sex workers / J. Pepin, A.C. Labbe, N. Khonde et al. // Sex Transm. Infect. 2005. - Vol. 81. - P. 67-72.
265. Petrin D. Clinical and microbiological aspects of Trichomonas vaginalis / D. Petrin, K. Delgaty, R. Bhatt, G. Garber // Clin. Microbiol. 1998. -Vol. 11.-P. 300-317.
266. Polymeneas G. A. comparative study of postoperative adhesion formation after laparoscopic vs. open cholecystectomy / G. Polymeneas, T. Theodospoulos, A. Stamatiadis, E. Kourias // Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15. -P. 41-43.
267. Pouly J.L. Adhesions: laparoscopy versus laparotomy / J.L. Pouly, S. Seak-San // DiZerega, G.S. (Ed.): Peritoneal surgery. New York, SpringerVerlag, 2006.-P. 183-192.
268. Puolakkainen M. Persistence of chlamydial antibodies after pelvic inflammatory disease / M. Puolakkainen, E. Vesterinen, E. Purola et al. // J. Clin. Microbiol. 1998. - Vol. 23. - P. 924-928.
269. Quinlan K.L. VCAM-1 expression on human dermal microvascular endothelial cells is directly and specifically up-regulated by substance P / K.L. Quinlan, I.S. Song, S.M. Naik et al. // J. Immunol. 1999. - Vol. 162. - P. 16561661.
270. Rabenau H.F. Low correlation of serology with detection of Chlamydia trachomatis by ligase chain reaction and antigen EIA / H.F. Rabenau, E. Köhler, M. Peters et al. // Infection. 2000. - Vol. 28. - P. 97-102.
271. Rajab T.K. A direct comparison of Seprafilm, Adept, Intercoat, and Spray gel for adhesion prophylaxis / T.K. Rajab, M. Wall wiener, C. Planck et al. // Surg Res. 2010. - Vol. 161. - P. 246-249.
272. Ramage J.M. T cell responses to heat-shock protein 60: differential responses by CD4 T cell subsets according to their expression of CD45 isotypes /
273. J.M. Ramage, J.L. Young, J.C. Goodall, J.S. Gaston // J. Immunol. 1999. - Vol. 162.-P. 704-710.
274. Rapkin A. Peritoneal fluid interleukin-6 in women with chronic pelvic pain / A. Rapkin, M. Morgan, C. Bonpane, O. Martinez-Maza // Fertil. Steril. -2000. Vol. 74, N 2. - P. 325-328.
275. Rappaport W.D. Antibiotic irrigation and the formation of intraabdominal adhesions / W.D. Rappaport, M. Holcomb, J. Valente, M. Chvapil // Am. J. Surg. 1989. - Vol. 158. - P. 435-437.
276. Razin S. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas / S. Razin, D. Yogev, Y. Naot // Microbiol. Mol. Biol. Rev. 1998. - Vol. 62. - P. 1094-1156.
277. Reid R.L. A randomized clinical trial of oxidized regenerated cellulose adhesion barrier (Interceed, TC7) alone or in combination with heparin / R.L. Reid, P.M. Hahn, J.E. Spence et al. // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 67. - P. 2329.
278. Reijnen M.M. Polyanionic polysaccharides reduce intra-abdominal adhesion and abscess formation in a rat peritonitis model / M.M. Reijnen, E.M. Skrabut, V.A. Postma et al. // J. Surg. Res. 2001. - Vol. 101. - P. 248-253.
279. Rizzo A. Peritoneal adhesions in human and veterinary medicine: from pathogenesis to therapy. A review / A. Rizzo, M. Spedicato, M. Mutinati et al. // Immunopharmacology and Immunotoxicology. 2010. - Vol. 32, N 3. - P. 481-494.
280. Rodgers A.K. Association of tubal factor infertility with elevated antibodies to Chlamydia trachomatis caseinolytic protease P / A.K. Rodgers, J. Wang, Y. Zhang et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. - Vol. 203. - P. 494.e7-14.
281. Rodgers K.E. Effect of Oxiplex films (PEO/CMC) on adhesion formation and reformation in rabbit models and on peritoneal infection in a rat model / K.E. Rodgers, H.E. Schwartz, N. Roda et al. // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73, N4.-P. 831-838.
282. Rout U.K. Altered expressions of VEGF mRNA splice variants during progression of uterine-peritoneal adhesions in the rat / U.K. Rout, K. Oommen, M.P. Diamond // Am. J. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 43, N 5. - P. 299304.
283. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of acute pelvic inflammatory disease // Green top guideline. 2008. - N 32.
284. Saed G.M. Effect of hypoxia on stimulatory effect of TGF-beta 1 on MMP-2 and MMP-9 activities in mouse fibroblasts / G.M. Saed, W. Zhang, M.P. Diamond // J. Soc. Gynecol. Invest. 2000. - Vol. 7. - P. 348-354.
285. Saed G.M. Transforming growth factor beta isoforms production by human peritoneal mesothelial cells after exposure to hypoxia / G.M. Saed, W. Zhang, N. Chegini et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 43. - P. 285291.
286. Saed G.M. Molecular characterization of fibroblasts isolated from human peritoneum and adhesions / G.M. Saed, W. Zhang, M.P. Diamond // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 75. - P. 763-768.
287. Saed G.M. Apoptosis and proliferation of human peritoneal fibroblasts in response to hypoxia / G.M. Saed, M.P. Diamond // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78.-P. 137-143.
288. Saed G.M. Hypoxia-induced irreversible up-regulation of type I collagen and transforming growth factor-beta 1 in human peritoneal fibroblasts /
289. G.M. Saed, M.P. Diamond // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78. - P. 144-147.
290. Saed G.M. Molecular characterization of postoperative adhesions: the adhesion phenotype / G.M. Saed, M.P. Diamond // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. - Vol. 11. - P. 307-314.
291. Saed G.M. The role of myeloperoxidase in the pathogenesis of postoperative adhesions / G.M. Saed, Z. Jiang, M.P. Diamond, H.M. Abu-Soud // Wound Rep Reg. 2009. - Vol. 17. - P. 531-539.
292. Sawada T. Postoperative adhesion prevention with an oxidized regenerated cellulose adhesion barrier in infertile women / T. Sawada,
293. H. Nishizawa, E. Nishio, M. Kadowaki // J. Reprod. Med. 2000. - Vol. 45. - P. 387-389.
294. Schafer M. Comparison of adhesion formation in open and laparoscopic surgery / M. Schafer, L. Krahenbuhl, M.W. Buchler // Dig. Surg. -1998.-Vol. 15.-P. 148-152.
295. Schindler A. Gonadotropin-releasing hormone agonists for prevention of postoperative adhesions: an overview / A. Schindler // Gynecol. Endocrinol. -2004.-Vol. 19.-P. 51-55.
296. Schwebke J.R. Trichomoniasis / J.R. Schwebke, D. Burgess // Clin. Microbiol. Rev. 2004. - Vol. 17. - P. 794-803.
297. Semm K. Technique of second-look pelviscopic surgery: Prevention of recurrence of adhesions / K. Semm // Abstr. World conf. on Fallopian Tube in Health and Disease. Kiel, 1990. - P. 82.
298. Senthilkumar M.P. Peritoneal adhesions: Pathogenesis, assessment and effects / M.P. Senthilkumar, J.S. Dreyer // Trop. Gastroenterol. 2006. - Vol. 27.-P. 11.
299. Sharma K. Seroprevalence of Chlamydia trachomatis in women with bad obstetric history and infertility / K. Sharma, A. Aggarwal, U. Arora // Indian J. Med. Sci. 2002. - Vol. 56, N 5. - P. 216-217.
300. Shavell V. Review: cellular metabolism: contribution to postoperative adhesion development / V. Shavell, G. Saed, M. Diamond // Reprod. Sci. 2009. -Vol. 16.-P. 627-634.
301. Simms I. Associations between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease / I. Simms, K. Eastick, H. Mallinson et al. // Sex Transm Infect. 2003. - Vol. 79. - P. 154-156.
302. Sonmez S. Can screening Chlamydia trachomatis by serological tests predict tubal damage in infertile patients? / S. Sonmez, E. Sonmez, L. Yasar et al. // New Microbiology. 2008. - Vol. 31. - P. 75-79.
303. Stephens R.S. The cellular paradigm of chlamydial pathogenesis / R.S. Stephens // Trends Microbiol. 2003. - Vol. 11. - P. 44-51.
304. Suematsu T. Morphology of the murine peritoneum after pneumoperitoneum vs laparotomy / T. Suematsu, Y. Hirabayashi, N. Shiraishi et al. // Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15. - P. 954-958.
305. Sun J. The host adherens junction molecule nectin-1 is degraded by chlamydial protease-like activity factor (CPAF) in Chlamydia trachomatis-infected genital epithelial cells / J. Sun, R.V. Schoborg // Microbes and Infection. 2009. -Vol. 11.-P. 12-19.
306. Sutton C. Adhesions and their prevention / S. Sutton // Obstet. Gynaecol. 2005. - Vol. 7. - P. 168-176.
307. Sutton C. Use of icodextrin 4% solution in the reduction of adhesion formation after gynaecological surgery / C. Sutton, L. Minelli, E. Garci et al. // Gynecol. Surg. 2005. -Vol. 2. - P. 287-296.
308. Svensson L. Ectopic pregnancy and antibodies to Chlamydia trachomatis / L. Svensson, P.A. Mardh, M. Ahlgren, F. Nordenskjold // Fertil. Steril. 1985.-Vol. 44.-P. 313-317.
309. Svenstrup H.F. Mycoplasma genitalium attaches to human spermatozoa / H.F. Svenstrup, J. Fedder, J. Abraham-Peskir et al. // Hum. Reprod. 2003. - Vol. 18. - P. 2103-2109.
310. Svenstrup H.F. Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, and tubal factor infertility—a prospective study / H.F. Svenstrup, J. Fedder, S.E. Kristoffersen et al. // Fertility and Sterilitya. 2008. - Vol. 90, N 3. - P. 513520.
311. Sziller I. Serological responses of patients with ectopic pregnancy to epitopes of the Chlamydia trachomatis 60 kDa heat shock protein / I. Sziller, S.S. Witkin, M. Ziegert et al. // Human Reproduction .- 1998. Vol.13, N 4. - P. 1088-1093.
312. Tanikawa M. Chlamydia trachomatis antibody titres by enzyme-linked immunosorbent assay are useful in predicting severity of adhesion / M. Tanikawa, T. Harada, C. Katagiri // Human Reprod. 1996. - Vol. 11, N 11. - P. 2418-2421.
313. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. The Society of Reproductive Surgeons: Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery. // Fertil. Steril. 2007. -Vol. 88.-P. 21-26.
314. Toth M. Detection of chlamydial antigenic material in ovarian, prostatic, ectopic pregnancy and semen samples of culture-negative subjects / M. Toth, D.L. Patton, L.A. Campbell et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 43.-P. 218-222.
315. Treutner K-H. Inzidenz, Komplikationen und Prophylaxe postoperativer peritonealer Adhasionen / K-H. Treutner, S.A. Muller, M. Jansen, V. Schumpelick // Viszeralchirurgie. 2001. - Bd. 36. - S. 396-401.
316. Trew G. Postoperative adhesions and their prevention. / G. Trew // Rev. Gynaecol. Perinat. Pract. 2006. - Vol. 6. - P. 47-56.
317. Tulandi T. A study of nerve fibers and histopathology of postsurgical, postinfectious, and endometriosis-related adhesions / T. Tulandi, M.F. Chen, S. Al-Took et al. // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 92. - P. 766-768.
318. Uguralp S. Reduction of peritoneal adhesions by sustained and local administration of epidermal growth factor / S. Uguralp, M. Akin, A.B. Karabulut et al. // Pediatr. Surg. Int. 2008. - Vol. 24. - P. 191-197.
319. Van der Krabben A.A. Morbidity and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy / A.A. Van der Krabben, F.R. Dijkstra, M. Nieuwenhuijzen et al. // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 467- 471.
320. Van der Wal J.B. The use of Statins in postoperative adhesion prevention / J.B. Van der Wal, J. Jeekel // Ann. Surg. 2007. - Vol. 245, N 2. - P. 185-186.
321. Volz J. Characteristic alterations of the peritoneum after carbon dioxide pneumoperitoneum / J. Volz, S. Köster, Z. Spacek, N. Paweletz // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13. - P. 611-614.
322. Volz J. Laparoscopy. To inflate or lift? / J. Volz, S. Köster // Cancer. -1999. Vol. 86. - P. 749-750.
323. Volz J. The influence of pneumoperitoneum used in laparoscopic surgery on an intraabdominal tumor growth / J. Volz, S. Koster, Z. Spacek, N. Paweletz // Cancer. 1999. - Vol. 86. - P. 770-774.
324. Wallwiener M. Innovative barriers for peritonealadhesion prevention: liquid or solid? A rat uterine horn model / M. Wall wiener, S. Brucker, H. Hierlemann et al. // Fertil. Steril. 2006. - Vol. 86. - P. 1266-1276.
325. Watson A. Liquid and fluid agents for preventing adhesions after surgery for subfertility / A. Watson, P. Vandekerckhove, R. Lilford // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - Vol. 2. - CD001298.
326. Weinstock H. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000 / H. Weinstock, S. Berman, W. Cates // Perspect. Sex. Reprod. Health. 2004. - Vol. 36. - P. 6-10.
327. Weis C. A-Part Gel An Efficient Adhesion Prevention Barrier /
328. C. Weis, E.K. Odermatt // J. Biomed. Mater. Res. Part. B: Appl Biomater. 2006. -Vol. 82B.-P. 174-182.
329. Weiss G. Inflammation in Reproductive Disorders / G. Weiss, L.T. Goldsmith, R.N. Taylor et al. // Reproductive Sciences. 2009. - Vol. 16, N 2. - P. 216-229.
330. Wiczyk H.P. Pelvic adhesions contain sex steroid receptors and produce angiogenesis growth factors / H.P. Wiczyk, D.R. Grow, L.A. Adams et al. // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 69. - P. 511-516.
331. Williams R.L. Wound healing. New modalities for a new millennium. / R.L. Williams, D.G. Armstrong // Clin. Podiatr. Med. Surg. 1988. - Vol. 15. -P. 117-118.
332. Wiseman D.M. The rates of adhesion development and the effects of crystalloid solutions on the adhesion development in pelvic surgery /
333. D.M. Wiseman, J.R. Trout, M.P. Diamond // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70. - P. 702-711.
334. Wisemann D.M. Disorders of adhesions or adhesion-related disorder: monolithic entities or part of something bigger CAPPS? / D.M. Wisemann // Semin. Reprod. Med. - 2008. - Vol. 26. - P. 356-368.
335. Witkin S.S. C. trachomatis in subfertile women undergoing uterine instrumentation: an alternative to direct microbial testing or prophylactic antibiotic treatment / S.S. Witkin, I.M. Linhares // Human Reproduction. 2002. - Vol. 17. -P. 1938-1941.
336. Witkin S.S. Individual immunity and susceptibility to female genital tract infection / S.S. Witkin, I. Linhares, P. Giraldo et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 183. - P. 252-256.
337. World Health Organization. Task Force on the Prevention and Management of Infertility. Tubal infertility: serologic relationship to past chlamydial and gonococcal infection // Sex Trans Dis. 1995. - Vol. 22. - P. 341346.
338. Yeo Y. Polymers in the prevention of peritoneal adhesions / Y. Yeo, D.S. Kohane // Eur. J. Pharm. Biopharm. 2008. - Vol. 68. - P. 57-66.
339. Young P. Reduction of post-operative adhesions after laparoscopic gynaecological surgery wuth Oxiplex/AP gel: a pilot study / P. Young, A. Johns, C. Templeman et al. // Fertil. Steril. 2005. - Vol. 84. - P. 1450-1456.
340. Zhdanov A.V. Expression of cytokine genes in adhesions on uterine tubes / A.V. Zhdanov, M.P. Davydova, T.G. Gabuniya et al. // Bull. Exp. Biol. Med. 2002. - Vol. 134. - P. 467-470.
341. Zhong G. Killing me softly: chlamydial use of proteolysis for evading host defenses / G. Zhong // Trends in Microbiology. 2009. - Vol. 17, N 10. - P. 467-474.
342. Ziprin P. Laparoscopic-type environment anhances mesothelial cell fibrinolytic activity in vitro via a down-regulation of plasminogen activator inhibitor-1 activity / P. Ziprin, P.F. Ridgway, D.H. Peck et al. // Surgery. 2003. -Vol. 134.-P. 758-765.
343. Zong X. Prevention of postsurgery-induced abdominal adhesions by electrospun bioabsorbable nanofibrous Poly(lactide-co-glycide)-based membranes / X. Zong, S. Li, E. Chen et al. // Ann. Surg. 2004. - Vol. 240. - P. 910-915.