Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинические, морфо-функциональные аспекты и факторы риска при эктопической беременности

На правах рукописи

ИСТОМИНА Наталья Георгиевна

КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ Н ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14 00 01 - акушерство и гинекология 03 00 25 - гистология, цитология, клеточная биотогия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санш-Петербург 2008

003168808

Работа выполнена в ГОУВПО Северном государственном медицинском университете на кафедре акушерства и гинекологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бараноь Алексей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Зашихкн Андрей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич доктор медицинских паук, профессор Данилов Ревхать Константинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова»

заседании диссертационного совета Д 215 002 05 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова (ул Академика Лебедева, Д 6)

Защита диссертации состоится

в " часов на

Автореферат разослан « апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЮВ Цвелев

ОБЩАЯ ХАРА1СГЕ РИС ГИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия во всем мире, а также в России увеличивается частое случаев эктопической беременности (ЭБ), к настоящему времени достигнув показателя 1 на 80100 всех беременностей [Петрова Е В , 2008, Аиламазян Э К , 2004] В наше время, когда показатель выживаемости при данном состоянии значительно улучшился, на первое место выходит проблема снижения последующей фертильпости пациенток и увеличение риска повторной ЭБ [Bakken IJ et al, 2006, Kataer A ct al, 2006, Condous G , 2006, Ltm Y H et al, 2007, Helmy S et al, 2007]

Обращает на себя внимание высокий процент нарушенной ЭБ на момент установления диагноза, по данным отечественных авторов составляющий 95.5% всех случаев [Л К Кириченко и А П Милованов, 2004] Также опубликованные исследования свидетельствуют об изменившейся характерной клинической картине данного состояния [Хаджибаев AM и др, 2008, Levine D , 2007, А К Majhi et al, 2007, McNeill H W , 2007] Что указывает на необходимость определения групп риска и выработки четкой стратегии обследования женщин с подозрением на ЭБ

При этом эффективна? программа профилактики не может быть разработана без изучения факторов риска данного состояния Несмотря на то, что некоторые факторы риска ЭБ идентифицированы результаты проведенных исследований, как в развитых, так и в развивающихся странах не могут в полной мере быть применены к популяции российских женщин, имеющих отличающиеся культурные и социодемографические характеристики, особенности полового и контрацептивного поведения Опубликованные работы отечественных исследователей по изучению факторов риска ЭБ проводились с помощью описательной статистики [Демьянова Т Н и др , 2007, Тварадзе И Э и др , 2007, Петрова Е В , 2008] И, насколько нам известно, в России не проводилось исследований типа случай-контроль по изучешго предикторов ЭБ,

Широко обсуждаемой проблемой в современной литературе является выбор тактики лечения при ЭБ В этом контексте особый интерес вызывает изучение патологических изменений в маточной трубе на момент аномальной гладей гации Проведенные исследования не исключают первостепенной роли в данном патологическом процессе мышечного компонента маточных труб Исследования гладкой мускулатуры маточных труб свидетельствуют о сложной и особенной структурной организации тейомиоцитов [Muglia U and Motta РМ, 2001, Germana A et al, 2002, Shafik A ct al, 2005, Popescu L M et al, 2005]

Как показали ранее проведенные исследования, клеточная популяция ГМТ, интегрированная в различные отделы висцеральных органов и сосудистую стенку, неоднородна [Gabella G, 2002, Halayko A J et al,

2006] При действии на нее различных раздражителей, она отвечает динамическим изменением структуры популяции миоцитов [Болдуев В А, 2003, Зашихин АЛ и др, 2006] При этом некоторые формы фенопшической модуляции ГМ, вероятно, могут носить обратимый или необратимый характер [Burkhard FC et al, 2005] Эти данные, полученные в эксперименте на лабораторных животных, также были подтверждены исследованиями человеческого материала

Соотношение разных типов миоцитов в составе ГМТ определяется функциональными потребностями органа [Зашихин А Л и Селин Я , 2001] Кроме того, ГМТ сосудов и различных висцеральных органов имеет межвидовые особенности и требует дифференцированного подхода к ее изучению

Изучение миосалышнкса с целью определения механизмов его реактивного ответа ранее не проводилось Возможно, это частично связано с трудностями получения человеческого материала для исследований В то же время решение данной задачи в котексте таких распространенных состояний как ЭБ, трубное бесплодие представляется весьма актуальным

Цель исследования - изучить клиническое течение, специфические функции женского организма, предрасполагающие факторы и морфо-функциональную организацию гладкой мышечной ткани маточных труб при эктопической беременности для обоснования и оптимизации тактики ведения данных больных

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи

1 Оценить специфические функции женского организма у пациенток с эктопической беременностью

2 Установить современные особенности клинического течения эктопической беременности и провести оценку лечебно-диагностических мероприятий в условиях городского гинекологического стационара

3 Выявить наиболее значимые факторы риска эктопической плацентации

4 Изучить морфо-функциональную и структурно-метаболическую организацию гладкой мышечной ткани маточных труб при трубной беременности и в норме

Положения, выносимые на защиту:

1 Специфические функции женского организма у пациенток с ЭБ в целом характеризуются нормальными параметрами менструальной, сексуальной и генеративной функций, а контрацептивное поведение

низкой частотой применения методов предупреждения нежелательной беременности

2 Среди клинических симптомов наиболее важным являются кровянистые выделения, более чем у двух третей пациенток

сочетающиеся с болевым синдромом Классическая клиническая картина встречается менее чем в половине случаев Что обусловливает высокий процент пропущенных или отсроченных диагнозов при первичном обращении

3 Риск ЭБ обусловлен действием различных факторов, при этом наибольшее значение из из) ченныч имеют воспалительные заболевания органов малого газа на фойе недостаточного или неадекватного обследования в отношении этологии имевшегося воспалительного процесса.

4 Компенсаторная реакция гладком ышечного компонента в условиях трубной беременности включает в себя перестройку популяции, сопровождающуюся уменьшением доли малых лейомиоцитов, при этом средние и ботыние миоциты демоне фируют пролиферативную и синтетическую активность

Научная новизна исследования.

Выполнено комплексное исстедование социальных и медицинских аспектов, особенностей репродуктивного и контрацептивного поведения женщин с эктопической беременностью за период с 2003 но 2007 гг в г Архангельске

Проведена комплексная оценка лечебно-диагностических мероприятий в условиях городского гинекологического стационара у больных с эктопической беременностью на основании анализа клинической картины данного состояния, объемов исследования при госпитализации, а также протоколов оперативного вмешательства Определены наиболее важные компоненты ранней диагностики эктопической беременности и предложен стандарт обследования женщин на наличие прогрессирующей эктопической беременности

Впервые выполнено исследование типа случай-контрочь, в результате которого выявлены значимые факторы риска эктопической беременности, определены отношения шансов для данных показателей

С помощью метода прицельной клеточной диссоциации впервые проведен анализ изолированных лейомиоцигов маточных труб человека Проведено комплексное морфометрическое и

цигоспектрофотометрическое исследование гладкой мускулатуры маточных труб человека В сравнил льном аспекте впервые изучена структурно-метаболическая организация гладкой мускулатуры маточных труб при эктопической беременности и и норме

Практическая значимость и внедрение результатов.

На основании проведенного комплексного медико-социального исследования определены наиболее значимые факторы риска ЭБ

На основании анализа клинической кгртины определены группы риска по ЭБ Предложен стандарт обследования данных пациенток, с целью ранней и эффективной дифференциалы-ой диагностики

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения ог 2 02 2008) и на курсах повышения квалификации врачей акушечов-гинекологов, семейной практики Северною государственного медицинского универстета (17 01 2008) Результаты проведенного исследования используются в практической работе гинекологов г Архангельска и Архангельской области (акты внедрения от 3 03 2008)

Апробацпя работы.

Основные результаты исследования доложены на региональной научно-практическои конференции акушеров-гипекологов «Актуальные проблемы репродуктологии» (Архангельск, 2004), зональных научно-практических конференциях акушеров-i инекологов «Акушерство, гинекология и перинатология - современные аспекты и перспективы» (Архангельск, 2005) и «Актуальные проблемы женского здоровья» (Архангельск, 2006), областных научно-практических конференциях (Архангельск, 2004, 2006), на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов Архангельской области (2004, 2006, 2007), научных конференциях молодых ученых и студентов Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2006), «Медико-экологические проблемы материнства и детства» (г Калининград, 2006), «Актуальные аспекты акушерства, гинекологии и перинагологии» (г Котлас, 2007), 65-й итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2007)

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 29 таблицами и 8 рисунками Библиография шшочает 195 публикаций, из них 33 отечественных и 162 иностранных источника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами за 2003-2007 юды обследовано 240 пациенток с эктопической беременностью (группа исследования), и в качестве группы сравнения 501 женщина с маточной беременностью (из них 370 - женщины на поздних сроках беременности,

131 - женщины, обратившиеся для проведения процедуры артифициального аборта по желанию), проживающих в г Архангельске Отбор пациенток носил случайный характер

Нами были использованы социологические, клинические, лабораторные, инструментальные, ультразвуковые и цитологические методы исследования

При сборе научной информации у пациенток с эктопической и маточной беременностью использовался анкетный метод В каждом случае заполнению анкеты предшествовала разьяснителыгая работа и пробное анкетирование Контроль первичного материала осуществлялся путем проверки ряда параметров по данным официальной медицинской документации

На каждую пациентку с ЭБ оформлялась медицинская карта стационарного больного (учетная форма № 003/у), которая заполнялась в установленном порядке Клинико-лабораторное обследование женщин с эктопической беременностью проводилось в день их обращения на приемный покой МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г Архангельска Обстедованис женщин начинали со сбора анамнестических данных, подробного анализа жалоб больной, особенностей семейного, гинекологического анамнеза, метода контрацепции, использовавшегося женщинои в течение последнего менструального цикла При наличии показаний больных консультировали хирург, уролог

Во всех случаях проводили общеклинические анализы крови и мочи, бактериоскопическое исследование содержимого из цервикального канала и влагалища

Эхоскопическое исследование органов малого таза выполняли при помощи прибора «Aloka 4000», с абдоминальным, трансвагинальным датчиками (3,5 и 6,0 Мгц) на момент госпитализации на приемном покое и в некоторых случаях в процессе нахождения в стационаре

С целью диагностики ЭБ выполнялась лапароскопия (63 пациенткам), которую проводили с использованием аппаратуры «Karl Storz» по общепринятой методике

Кроме того, с диагностической целью у 42 женщин был проведен кулъдоцентез В 25 случаях, ввиду атипичной клинической картины заболевания, пациенткам было произведено диагностическое выскабливание полости мат ки по общепринятой методике

Результаты мочевых -гестов на беременность, учитываемые нами в работе, были получены в результате анкетирования пациенток Проведение данного исследования осуществлялось ими самостоятельно, с использованием доступных в аптечной сети тест-систем

После выполнения оперативного вмешательства в медицинскую карту вносились описание метода, особенности операции, вид анестезиологического пособия

Гистологическое исследование удаленных тканей выполнялось в световом микроскопе, с предварительным окрашиванием препаратов по методике гематоксилин-эозин

Исследование гладкомышечного компонента маточных труб было выполнено в двух различных группах Группа пациенток с ЭБ была представлена 6 образцами маточных труб, резецированных по поводу трубной беременности, группа сравнения - 5 образцами, полученными у небеременных пациенток, обратившихся для хирургической стерилизации Во всех случаях для исследования забирали участок маточной трубы длиной 2-Змм без видимых патологических изменений из истмического отдела Помимо общегистологического исследования, проводился анализ изолированных миоцитов с использованием оригинального метода прицельной клеточной диссоциации (Зашихип А Л, Агафонов Ю В , Лисишников Л В , Пат 2104524 RU)

Для данных препаратов при помощи цитоспектрофотометрии определяли плоидность мышечных ядер и оптическую плотность цитоплазмы Морфометрические методы проводили в мазках изолированных гладких миоцитов после постановки реакции Фельгена и последующей докраски амидочерным 10Б, с помощью винтового окуляра -микрометра МОВ-1-15х в двух взаимно перпендикулярных направлениях Вычисляли объемы гладких миоцитов и их ядер, показатели ядерно-цитоплазменного отношения

Методика формирования и оценки факторов риска Основой для данного анализа послужили данные, полученные при анкетировании 240 пациенток с ЭБ и 501 женщины с маточной беременностью Использование идентичной методики и места проведения на всех этапах исследования (лечебные учреждения г Архангельска) позволило получить адекватные, репрезентативные сравнения социалыго-медиципских аспектов

Изучение влияния различных причинных факторов на формирование эктопической беременности было основано на расчете отношения шансов (ОШ) для различных предикторов в логистической регрессионной модели Ввиду большого количества потенциальных факторов риска исследование включало в себя два этапа На первом этапе для каждого из показателей был выполнен расчет отношения шансов в модели моновариантного анализа В дальнейшем наиболее существенные из них были помещены в модель множественной логистическои регрессии, что позволило определить скоррегированное отношение шансов для каждого из предикторов, и выделить из этой группы неблагоприятных факторов, наиболее независимые и важные в плане выработки рекомендаций Значимыми считали предикторы, для которых ОШ было >1,9, а значение р<0,05

Для статистической обработки полученных результатов исследования применялись общепринятые методы метод вариационной статистики с вычислением среднего значения (М) Основные результаты в тексте

представлены в виде М±ш, достоверными считались различия при р<0,05 Для анализа результатов, полученных в ходе цитологического исследования, применялся дискриминантами анализ Для парных сравнений t-критерии Слыодента и линейный корреляционный анализ

Оценка факторов риска проводилась путем использования логистической регрессии с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (95%ДИ)

Обработку данных проводили с использованием программы SPSS (Statistical Package for Social Science, release 13 0, SPSS Inc, Chicago, IL, USA) Графическим и текстовый материалы составлены с использованием программы MS Power Point и MS Windows ® XP

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведен анализ основных параметров репродуктивного здоровья женщин с эктопическом беременностью Средний возраст пациенток с ЭБ составил 28,8±0,7 лет Большинство женщин (82,1%) находились в возрасте 20-34 лет

30% 20%

34ДС 31,7 242% ( (

-Д&0

2,5%

25,(

11,7%

5,49 ■

х.

■зда

0% г-

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 лет □ ма точная беременность □ экто пическая беременность

Рис. 1 Распределение повозрастным группам пациенток с ЭБ в сравнении с женщинами с маточной беременностью, г Архангельск, 2003-2007гг(%)

Анализ менструальной функции пациенток с ЭБ, включавший в себя исследование параметров становления менструаций, характеристик менструального цикла, возраста начала половой жизни, показал, что они соответствовали нормальным и аналогичным в группе сравнения Так возраст менархе равнялся 13,6±0,2 годам, установление регулярного менструального цикла в течение первого года после менархе произошло у 96,7% женщин, у 83,3% пациенток с ЭБ менструальные циклы были нормопонируюгцими

Исследование особенностей половой функции женщин с ЭБ, выявило, что 30,4% пациенток начали половую жизнь в возрасте моложе 17 лет. При этом, средний возраст сексуального дебюта составил 17,7±0,3 лет

Оценка генеративной функции показала, что нервобеременными в нашем исследовании были 14,6% женщин. Повторнобеременными, но без выполненной репродуктивной функции - 17,9% пациенток с ЭБ. Женщины, имевшие 1-2 беременности до настоящей составили 40%, а три и более - 45,5% всех случаев.

Среди повторнобеременных пациенток роды в анамнезе были у 79% женщин, медицинские аборты - у 71,7%, самопроизвольные аборта - у 18,5%. Кроме того, у .16,1% женщин данной группы уже была ЭБ, из них у 1% - это состояние возникло уже в третий раз.

Бесплодие в анамнезе было отмечено у 6,7% пациенток (у 4,7% в группе сравнения), в 2 (0,8%) случаях беременность наступила на фоне медикаментозной стимуляции овуляции.

При исследовании контрацептивного поведения пациенток с ЭБ выявлено, что большинство женщин (75,8%) не использовали методы предупреждения нежелательной беременности. При использовании контрацепции наиболее часто ЭБ наступала на фоне барьерных методов -11,7%, реже при приеме комбинированных оральных контрацептивов -3,3% и спермицидов - 2,9%.

В структуре предшествовавшей гинекологической патологии у пациенток с ЭБ превалировали воспалительные заболевания органов малого таза, отмеченные в 61,3% случаев, значительно превышая аналогичный показатель в группе сравнения (25%).

Несмотря на широкое распространение воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, 87,1% женщин отрицали наличие инфекций передающихся половым путем в анамнезе, при этом только 43,7% пациенток с ЭБ, в нашем исследовании, ранее обследовались в отношении хламидиоза, микоплазмоза и уреаплазмоза (75,6% в группе сравнения). Высокий процент неуточненной этиологии предшествовавшего воспалительного заболевания, может свидетельствовать о недостаточно адекватной диагностике и лечении предшествовавшего инфекционного процесса у 'женщин с ЭБ.

уреаплазмоз;

микоплазмоз;

гонорея; 2,9% сифилис;

1,7%

трихомоноз:

2,1%

отрицают

наличие

ИППП; 87,1%

Рис. 2. Инфекционный анамнез у пациенток с ЭБ, г. Архангельск, 20032007гг (%).

Анализ хирургического анамнеза позволил определить, что 32,5% пациенток с ЭБ и 20,4% женщин с магочной беременностью имели предшествующие оперативные вмешательсизл на органах брюшной полости и малого таза Важно отметигь, что разница этих показателей была обусловлена только количеывом операции на маточных трубах, составивших в группе исследования 15%, против 3,3% в группе сравнения В результате исследования клинической картины ЭБ установлено, что она претерпела некоторые изменения В настоящее время данное заболевание часто сопровождается сомнительными и нерезко выраженными симшомами даже на момент госпитализации в стационар менее половины (43,7%) пациенток предъявляли все три типичные для этого состояния жалобы - боли внизу живота кровяные выделения из половых путей и эпизод задержки очередной менструации

Наиболее характерным явилось сочетание жалоб на вагинальное кровотечение и, чаще всего, умеренные боли внизу живота, наблюдавшееся в 72,6% случаев Только в одном случае оба этих симптома отсутствовали (0,4%)

Проведенный анализ позволил нам заключить, что симптом вагинального кровотечения в настоящее время находится в основе ранней диагностики ЭБ Это наиболее частый (имелся у 87,4% пациенток на момент госпитализации) и ранний (у 70% женщин - первый симптом) признак данного состояния Важно отметить, что продолжительность наружного кровотечения у 55,9% женщин данной группы, к моменту госпитализации превышала 7 дней В то время как продолжительность болевого синдрома более чем у половины пациешчж (51,6%) не превышала суток

Полученные нами данные свидетельс гвуют, что современная семиотика ЭБ представляет трудности для дифференциальной диагностики с целым рядом состояний, не всегда фебующих госпитализации При физикальном обследовании пациенток с ЭБ в значительном числе случаев выявляли безболезненный или умеренно болезненный при пальпации живот (68,6% случаев) и нормальные размеры матки (в 48,1%) Характерными симптомами были болезненность на стороне патологически измененной маточной трубы при пальпации области придатков - у 70% пациенток, и объемное придатковое образование - у 26,5%

Стертость клиники и сомнительность симптомов подтверждает и тот факт, чго только 46,5% женщин были направлены в стационар с подозрением на ЭБ, и лишь у 77% пациенток диагноз ЭБ был верно установлен на момент госпитализации

Ключевая роль в ранней диагностике ЭБ принадлежит методам специального исследования Одним из которых является лабораторная диагностика, главным образом, нацеленная на установление факта беременности Анализ данных мочевых тестов на беременность 40,7% пациенток с ЭБ и 87% женщин с маточной беременностью, позволил нам выявить некоторые закономерности Во-первых, применение мочевых

тестов при ЭБ сопровождалось достаточно высоким процентом ложно-отрицательных или неубедительных результатов (23,8%), что, скорее всего, объясняется патогномоничным для данного состояния низким уровнем хорионического гонадотрогаша Во-вторых, в случае положительного результата этот факт имел решающее значение для дифференциальной диагностики Включение в финальную логистическую модель результатов мочевых тестов определило высокое значение ОШ для отрицательных результатов (4,4, 95% ДИ 2,1-9,3), что также свидетельствует о необходимости замены данного исследования более информативным - серологическим

Другим важным методом ранней диагностики ЭБ является эхоскопическое исследование При изучении вариантов заключений первого ультразвукового исследования (УЗИ), выполнешкл о на приемном покое определено, что в 17,3% при данном исследовании удалось выявить эктопически расположенное плодное яйцо Что соответствует данным отечественных и зарубежных исследователей (Флоренсова ЕВ и др , 2003, Сиуепс^ Сиуеп Е Б е1 а1, 2006) Еще в 59% были обнаружены косвенные признаки ЭБ, а в 23,7% первое УЗИ оказалось неинформативным

Проанализировав заключения первого УЗИ в зависимости от предполагаемого гестационного возраста беременности, направительного диагноза и результата мочевого теста, определено, что наибольшее значение для повышения информативности данного метода имеет осведомленность специалиста, проводящего э> осколическое исследование о результатах теста на беременность В данном случае процент неинформативных исследований снизился с 3 % в случае отрицательного результата мочевого теста до 11 % - при положительном результате

Помимо перечисленных методов специального исследования имели место диагностическая лапароскопия, выпо таенная 59,6% женщин и кульдоцентез - у 17,5% пациенток Необходимо отметить, что эти методы более применимы для диагностики нарушенной ЭБ, и в случае ранней диагностики имеют свои ограничения Так, в трех случаях оказалась неинформатавной процедура кульдоцентеза, а в двух - диагностическая лапароскопия

Таким образом, наиболее оптимальным алгоритмом обследования женщин с прогрессирующей ЭБ является сочетание определения хорионического гонадотропина (в нашем исс тедовании качественного) и последующего УЗИ органов малого таза

В результате проведенного анализа протоколов оперативных вмешательств по поводу ЭБ выявлено, что в большинстве случаев имело место позднее установление диагноза ЭБ, поскольку в 91,4% случае трубная беременность была определена как нарушенная Соответственно и оперативное лечение в основном (90,7%) складывалось из удаления пораженной маточной трубы С другой стороны, преобладание органоуносящих методик на фоне превалирования небольших объемов кровопотери (в 75,9% случаев с учетом интраоперационной не превышала

500 мл) и размеров шюдовместилища (более чем в 95% не превышал 45мм), свидетельствует о соответствующей установке хирургов в отношении данной патологии

На основании имеющихся данных, нами проведена оценка факторов, влияющих на выбор хирургом вида доступа и объема оперативного вмешательства Как показ,то наш с исследование, выбор хирургом нижнесрединного доступа чаще был продиктован значительным объемом кровопотери, тяжелым состоянием больной, предшествовавшими оперативными вмешательствами на органах брюшной полости и малого таза, но в ряде случаев определялся установками самого xnpypia В отношении наиболее часто применявшегося (49,4% всех случаев) оперативного доступа - лапаротомии по Пфанненштилю, определено, что чаще всего его использовали у нерожавших женщин, с целью о р га н о с о х р ашг ю ще i о вмешательства Для эндоскопического доступа необходимым условием считали небольшой объем кровопотери и удовлетворительное состояние женщины, при этом у 93,7% пациенток были выполнены органоуносящие операции

Помимо этого, при анализе протоколов оперативных вмешательств, мы учитывали длину маточных труб и локализацию желтого тела беременности, как возможных нричин нарушения транспорта оплодотворенной яйцеклетки Полученные нами данные свидетельствуют, что более чем в 95% случаев длина маточной трубы не превышала 97мм, а желтое тело беременности в три раза чаще встречалось на стороне, гомологичной ЭБ При этом, в большинстве случаев (56,7%) желтое тело не было обнаружено на момент операции

Для определения факторов риска ЭБ нами было выполнено исследование типа случай-контроль Для каждого из изученных факторов, из собранных нами данных гшамиеза 240 пациенток с ЭБ и 501 женщины с маточной беременностью, был проведен расчет некоррегированного отношения шансов (ОШ) Что позволило выявить ассоциацию с риском атипичной плацентации для следующих предикторов возраст старше 30 лет, порядковый номер данной беременности больше 2, наличие родов, медицинских абортов и ЭБ в анамнезе, стаж половой жизни более 5 лет, предшествующее воспаление органов малого таза, оперативные вмешательства на маточных трубах Так как группы случаев и контролен характеризовались различным и несоотвествующим нормальному распределением признаков для получения более точных данных, мы провели коррекцию этих показателей в мультивариантном логистическом регрессионном анализе Значение изученных факторов после коррекции изменилось, позволив выявить наиболее независимые и постоянные из них, это ЭБ в анамнезе, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, стаж половой жизни более 5 лет (таб 1)

Другие же факторы риска, наоборот несколько утратили свои позиции, тем не менее, нельзя не отметить, что для них сохраняются опредеченные закономерности рост значения ОШ растет с возрастом

женщин, количеством предшествующих беременностей, преимущественно закончившихся родами или искусственными абортами

Таблица 1

Коррегированное* отношение шансон для наиболее значимых факторов риска _эктопической беремешкхли _

Факторы коррегированное ОШ 95% да Р

Возраст (годы) <20 0,7 0,2-2,0 0,468

20-24 1 0,131

25-29 0,6 0,3-1,1 0,110

30-34 0,8 0,3-1,9 0,586

35-39 1,2 0,4-3,4 0,714

>40 2,4 0,5-10,8 0,268

Паритет 1 1 0,629

2 0,7 0,3-1,5 0,386

>3 0,6 0,2-1,8 0,360

Роды нет 1 0,033

1 20 1,0-3,8 0,041

>2 1,2 0,5-2,7 0,747

Медицинские аборты нет 1 0,312

1 1,2 0,6-2,2 0,682

2 1,8 0 8-4,1 0,195

>3 0,9 0,4-1,9 0,713

ЭБ в анамнезе нет 1

да 8,4 1,9-37,9 0,006

Операции на маточных трубах

нет 1

да 0,8 0,2-3,3 0,784

Стаж половой жизни <5лет 1 0,049

6-9 2,3 1,1-4,7 0,027

>10 3,1 1,2-8,1 0,019

ВЗОМТ нет 1

да 3,9 2,6-5,9 <0,001

*коррекция проводилась на все факторы риска, представленные в таблице

Уменьшение ОШ для показателя «предшествующие оперативные вмешательства на маточных трубах», при сохранившем свое значение показателе «ЭБ в анамнезе», также весьма показательно Учитывая тот факт, что абсолютное большинство (94,5%) предшествующих ЭБ в нашем исследовании закончились тубэкггомией, это в очередной раз свидетельствует о том, что патологическая ситуация, приведшая к атипичной плацентации не была устранена удалением маточной трубы

Анализ прогностической значимости модели позволил определить, что ее воспроизводимость составляет 78-84%

Таким образом, наше исследование позволило определить, что наиболее важной причиной ЭБ из изученных является предшествующее воспалепне органов малого таза Кроме того, полученные нами данные свидетельствуют о том, что ЭБ является следствием действия множества различных факторов, и некоторые из них еще предстоит установить Одной из таких потенциальных целей являются гистологические и цитохимические исследования маточных тр>б

При изучении заключений гистологических исследований удаленных маточных труб по поводу ЭБ было установлено, чсо клинический диагноз трубного аборта был подтвержден в 33,5% стучаев, а хронического сальпингита - в 28 3% В ходе гисто югическою исследования маточной трубы наиболее часто выявляли реактивные изменения на ограниченном местом плацешации протяжении Признаки воспалительного процесса были отмечены в 20% случаев, что коррелирует с данными аналогичных исследований (Захарова МБ и др , 1991 Yanai-Inbar 1 and Silverberg S G , 2000)

При исследовании основных морфометрических параметров чейомиоцитов истмического отдела дефинитивных маточных труб определено, что среднее значение объемов миоциюв варьирует от 303,32 до 4917,38 мкм3 Высокая вариабельность данного признака ('59,58%), значения асимметрии и эксцесса, указывают па неоднородность популяции гладкомышечных клеток (ГМК), и позволяют выдели 1Ь среди них группы малых, средних и больших миоиитов, а также провести анализ структуры популяции Присутствие различных типов миоцитов, отличающихся по морфометрическим и метаболическим характеристикам свидетельствует, что гладкая мышечная ткань (ГМТ) маточных труб, как и других висцеральных органов, имеет единый принцип организации и представлягт собой гистогенетичестсий ряд, включаюп ий в себя ГМК различного уровня дифференцировки

Изучение структурных параметров ГМК в составе стенки маточных труб при трубной беременности свидетельствует об изменении структуры клеточной популяции ПИТ, которая сопровождается увеличением среднею объема гладких миоцитов (среднее 2515,01+206,524 мкм3) Эти изменения являются результатом перестройки популяции, сопровождающейся снижением доли малых миоцитов (с 18,3% до 1,7%) и возрастанием доли больших клеток (с 16,7% до 33,3%), что может являться признаком «старения» популяции, поскольку приводит к увеличению содержания доли лейо миоцитов с терминальным уровнем дифференцировки

трубная беременность 1,7%

33,3%

65,0%

группа сравнения 18,3%

16,7%

65,0%

^ малые миоци1Ы средние миоциты И большие миоциты Рис 3 Структура популяции гладких мышечных клеток маточных труб в норме и при трубной беременности

Выявленное увеличение показателя оптической плотности ядер миопитов, свидетельствует об активации сите за ДНК Также при грубной беременности наблюдалось появление типерплоидиых клеток В этот процесс оказались вовлечены большие миоцигы, что свидетельствует об особенностях больших ГМК в мускулатуре маточных труб (Зашихин А Л и др ,2006)

Й Малые миоциты

| I

1-1 о

Средние миоциты Большие миоциты 7,69% 100%

92,31%

Рис 4 Структура плоидности гладких мышечных клеток маточных труб в норме и при грубной беременности

Исследование содержания цитоплазматических белков при трубной беременности выявило увеличение этого показателя во всех классах миоцитов, что может говорить о сохранении ими контрахсгильных филаментов и сократительной функции

Известно, что перестройка с фуктуры популяции ГМТ является одним из существенных тканевых механизмов, обеспечивающих компенсаторную реакцию в патологической ситуации При трубной беременности ГМТ маточных труб на фоне признаков «старения» популяции, проявляющегося в увеличении доли больших и уменьшении количества малых

лейомиоцитов, сохраняет способность к адаптации Необходимо отметить, что при данной патологии субпоп>ляция больших миоцитов активно участвует в этом процессе, увеличивая свои пролиферагивпый потенциал

Это подтверждает разшчную роль субпопуляции малых и больших миоцитов миобтасгическою дифферона Выявленные нами изменения являются существенным механизмом тканевой адаптации ГМГ маточной трубы к изменяющимся условиям функционирования при ЭБ

ВЫВОДЫ

1 Специфические функции женского организма у пациенток с ЭБ, в целом характеризуются нормальными параметрами На момент ЭБ большинство пациенток (82,1%) имеют возраст от 20 до 34 лет Среди женщин с ЭБ преобладают повторнобеременные (85,4%), при этом 77,5% из них имели роды или искусственные аборты в анамнезе

2 Контрацептивное поведение жешцип с ЭБ характеризуется низкой частотой применения методов предупреждения нежелательной беременности, поскотьку в 75,8% случаях пациентки не использовали методы контрацепции на момент наступления ЭБ

3 Менее половины (43,7%) пациенток на момент поступления в стационар предъявляют сочетание типичных для этого состояния жалоб Наиболее частым симптомом являются мажущие кровянистые выделения (у 87,4% больных), в 70% случаев предшествующие болевому синдрому, у 56% женщин длившиеся больше 7 дней к моменту госпитализации

4 В условиях городского гинекологического стационара оптимальный алгоритм диагностики ЭБ на приемном покое был выполнен в 25,8% случаев, а минимальный - в 71,8%, в связи с чем только у 77% пациенток диагноз ЭБ был установлен при поступлении в стационар В подавляющем большинстве случаев (91,4%) ЭБ диагностируется на стадии нарушенной, что определяет преобладание органсупосящих операций Кроме того, на объем оперативного вмешательства (в объеме тубэктомии) оказывают влияние установки хирурт, поскольку более чем в половине случаев имелось сочетание кровопотери менее 500мл и размеров плодовместилйща менее 45мм

5 Гладкомышечный компонент маточных труб человека, как и других висцеральных органов, имеет единый принцип организации и представляет собой дифферон, включающий в себя лейомиоциты различного уровня дифференцировки Наличие трубной беременности обусловило изменения структурно-метаболической организации гладкомышечного компонента маточных труб Адаптационные механизмы мышечной ткани маточных труб включают в себя наряду с уменьшением доли малых лейомиоцитов в популяции, активизацию пролиферативпого и синтетического потенциала субпопуляций средних и бслыних клеток

6 Наиболее важным фактором риска ЭБ из изученных являются перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза неуточненной этиологии (ОШк=3,9, 95%ДИ 2,6-5,9) Другие значимые

факторы, ассоциированные с аномальной плацентацией, такие как предшествующая ЭБ (ОШк=8,4, 95%ДИ 1,9-37,9) и продолжительность половой жизни более 5 лет (ОШк=2,3, 95%ДИ 1,1-4,7) могут рассматриваться как факторы воспаления и наличия патологии маточных труб, требующие дальнейшего изучения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью ранней и дифференциальной диагностики ЭБ женщины, обратившиеся с жалобами на кровяные выделения, должны быть подвергнуты обязательному двухкомпонентному обследованию, випочающему динамическое количественное определение хорионического гонадотропина в крови и последующее УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком При использовании мочевых тест-систем для установления факта беременности необходимо помнить, что для данной патологии в четверти случаев отмечается отрицательный и сомнительный результат

2 Для профилактики ЭБ первоочередное значение имеет ранняя диагностика и установление этиологии воспалительных заболеваний органов малого газа у женщин с контролем излеченности в соответствующие сроки Своевременная и адекватная терапия с учетом специфики возбудителя, позволяет снизить патологические изменения в маточных трубах и способствовать сохранению их адаптационных резервов

3 Не доказано, что удаление магочной трубы по поводу ЭБ сопровождается уменьшением риска повторного случая аномальной плацентации Поэтому выбор объема оперативного вмешательства должен определяться индивидуально, с учетом клинической ситуации При наличии патологии контралатеральной маточной трубы предпочтительным является органосохраняющий вариант вмешательства

4 Для обоснования лечебной тактики и реабилитационных мероприятий при ЭБ в целях сохранения последующей фертильности пациенток необходимо исследовать маточные трубы с применением бактериоскопических, иммуноферметных и цитологических методов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Истомина Н Г Особенности клинической и лабораторной диагностики эктопической беременности // Актуальные проблемы репродуктологии Материалы конференции / Под ред проф А Н Баранова - Архангельск Изд-в<? СГМУ, 2004 - С 14-16

2 Истомина Н Г, Факторы риска эктопической беременности / Н Г Истомина, АН Баранов // Актуальные проблемы репродуктологии Материалы конференции / Под ред проф А Н Баранова - Архангельск Изд-во СГМУ, 2004 - С 16-19

3 Хирургическое лечение эктопической беременности / НГ Истомина, АН Баранов, А И Рогозин, А В Кирилова II Актуальные проблемы женского здоровья Материалы конференции / Под ред проф А Н Баранова - Архангельск Изд-во СГМУ, 2006 - С 32-35

4 Истомина НГ Особенности клиники эктопической беременности на современном этапе / Н Г Истомина // Бюллетень СГМУ №2 -Архангельск Изд-во СГМУ, 2006 -С 39-41

5 Истомина Н Г, Оценка эффективности методов диагностики эктопической беременности / НГ Истомина, АН Баранов, А В Кирилова // XII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» Тезисы докладов - Казань Отечество, 2007 -С 29-30

6 Некоторые аспекты клинической картины и ультразвуковой диагностики эктопической беременности / Н Г Истомина, А Н Баранов, А И Рогозин, А В Кирилова // Акушерство и гинеко тогия -проблемы и решения Материалы конференции / Под ред проф А.НБаранова - Архангельск Изд-во СГМУ, 2007 -С 12-15

7 Современный клинический портрет женщин с эктопической беременностью / НГ Истомина, АН Баранов, А И Рогозин, А В Кирилова // Акушерство и гинекология - проблемы и решения Материалы конференции / Под ред проф А Н Баранова - Архангельск Изд-во СГМУ, 2007 - С 16-18

8 Морфофункциональная организация и особенности реактивной перестройки гладких миоцитов фаллопиевых труб при развитии внематочной беременности / В А Поциус, АЛ Зашихин, ЮВ Агафонов, Н Г Истомина // Применение современных методов анализа в изучении структуры и функции клеток Материалы 9го международного научного симпозиума - Архангельск Изд-во СГМУ, 2007. - С 23

9 Истомина, НГ Современные медицинские технолоши, применяемые в диагностике и лечении эктопическои беременности / НГ Истомина, А Н Баранов // Журнал акушерства и женских болезней - 2008 - Том ЬУИ - № 1 -С 111-117

10 Истомина, НГ Предикторы эк-топической плацентации / НГ Истомина, А Н Баранов И Экология человека - Архангельск Изд-во СГМУ, 2008 -№ 1 - С 12-16

Подписано в печать 25,04 08

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Формат 60x84'/, Заказ № 352

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, б