Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация интенсивной терапии острых язвенных гастродуоденальных кровотечений

На правах рукописи

□□3453896

СПИРИДОНОВ Семен Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

003453896

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Недашковский Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кондратьев Анатолий Николаевич,

доктор медицинских наук,

профессор Корячкин Виктор Анатольевич.

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 15 декабря 2008 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, г. Санкт-Петербург, улица Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава по адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, улица Кантемировская д. 16.

Автореферат разослан «~_..

2008 года.

Ученый секретарь совета Д.208.087.02 доктор медицинских наук, профессор

В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Пептическая язва является источником 37-78% случаев острых гастродуоденальных кровотечений [ОГДК] и наиболее распространённой причиной этой патологии в отделениях интенсивной терапии [Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 2000; Вербицкий В.Г. с соавт., 2004; Lee Y.-C. et al., 2003]. Заболеваемость язвенным гастродуоде-нальным кровотечением (ЯГДК) составляет по разным данным от 21,5 до 72,7 на 100 000 взрослого населения в год, а смертность варьирует от 3,1 до 6,4 [Гурин Н.Н. с соавт., 2001; Blatchford О. et al., 1997; van Leerdam M.E. et al., 2003].

В течение последних десятилетий госпитальная летальность при кровотечении из пептической язвы сохраняется на уровне 4-10%, несмотря на совершенствование медикаментозной терапии и широкое внедрение методов эндоскопического гемостаза [Шугаев Ф.И., Агиев А.С., 2001; Ермолов А.С., 2006; Targownik L.E., Nabalamba А., 2006; Nahon S. et al., 2008]. Основными социально-демографическими причинами неудовлетворительной динамики летальности являются увеличение возраста больных, тяжести сопутствующей патологии [Ванюкова О.В. с соавт., 2005; Higham J. et al., 2002], частоты применения нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП] и аспирина [Барановский А.Ю., Назаренко Л.И., 2006; Huang C.S., Lichtenstein D.R., 2003]. В то же время существенное влияние на выживаемость больных оказывает организация процесса лечения. На протяжении многих лет исследователи предлагают алгоритмы междисциплинарного ведения больных [Панцырев Ю.М. с соавт., 2000; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Barkun A.N. et al., 2003], но различия во взглядах специалистов на принципы сортировки и преемственности на этапах стационарного лечения, эффективность консервативной терапии, выбор препаратов для профилактики рецидива кровотечения сохраняются до настоящего времени [Гостищев В.К., М.А.Евсеев М.А., 2007; Hamoui N. et al., 2003].

Следовательно, весьма актуальным для совершенствования лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях является проведение комплексного исследования применяемых методов интенсивной терапии и путей их оптимизации с учетом мак-

симальной безопасности для пациентов и эффективного использования ресурсов стационара.

Цель исследования

Целью работы является улучшение исходов консервативного лечения язвенного гастродуоденального кровотечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Задачи исследования

1. Ретроспективно оценить результаты интенсивной терапии острых язвенных гастродуоденальных кровотечений до введения в программу лечения парентеральных форм ингибиторов протонной помпы.

2. Сравнить прогностическую ценность трех клинико-эндоскопических шкал оценки риска неблагоприятных исходов гастродуоденальных кровотечений: Бэйлора (1993), Рокалла (1996) и Блэтчфорда (2000), - и выявить наиболее эффективную шкалу для сортировки исследуемых больных.

3. Сравнить методом внутрижелудочной рН-метрии антисекреторную активность ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых рецепторов 2-го типа при внутривенном введении максимальных доз этих препаратов.

4. Изучить эффективность профилактики неблагоприятных исходов острых язвенных гастродуоденальных кровотечений при использовании ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых рецепторов 2-го типа у исследуемых больных.

5. Оценить клинико-экономические результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе предложенного алгоритма с применением парентеральных форм ингибиторов протонной помпы.

Научная новизна

На большом фактическом материале исследовано применение трех клинико-эндоскопических шкал риска неблагоприятных исходов острых язвенных гастродуоденальных кровотечений для сортировки больных с данной патологией и доказана более высокая -прогностическая эффективность шкалы Рокалла в сравнении со шкалами Бэйлора и Блэтчфорда.

Впервые в отечественной практике изучена эффективность анти-

секреторной терапии язвенного гастродуоденального кровотечения с применением непрерывной внутривенной инфузии омепразола в условиях отделения интенсивной терапии.

Практическая значимость

Разработан алгоритм интенсивной консервативной терапии язвенного гастродуоденального кровотечения, который помогает лечащему врачу принимать оптимальные тактические решения по ведению данной категории пациентов. Дифференцированный подход к антисекреторной профилактике рецидива позволяет обоснованно снизить частоту рецидивов, оперативную активность за счет неотложных операций на высоте кровотечения, расход препаратов крови, что приводит к снижению посттрансфузионных и послеоперационных осложнений и стоимости лечения.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в лечебном процессе в Муниципальном учреждении здравоохранения (МУЗ) «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Архангельск) и МУЗ «Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Мурманск), а также в учебном процессе на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО СГМУ Росздрава.

Апробация диссертации

Диссертация прошла апробацию на проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ 22 февраля 2008 года. Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «1-й Беломорский симпозиум» (г. Архангельск, 2005), Международном конгрессе анестезиологов "ЕигоапаеБШеэ^а 2007 (г. Мюнхен, 2007). По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ, в том числе в изданиях, рецензируемых ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций списка литературы и приложения; изложена на 114 страницах машинописного текста; включает 10 рисунков, 23 таблицы и список литературы из 185 наименований, в

том числе 73 отечественных и 112 зарубежных источников.

Личный вклад автора

Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При поступлении в стационар больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями принципиально важна сортировка пациентов по степени риска развития осложнений и неблагоприятного исхода данного эпизода геморрагии на основе объективных клинико-эндоскопических критериев, составляющих шкалу Рокалла.

2. При парентеральном применении в максимальных дозах ингибиторы протонной помпы значительно сильнее блокаторов ги-стаминовых рецепторов 2-го типа по уровню и стойкости антисекреторного действия.

3. Применение консервативной тактики ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, основанной на сочетании раннего начала интенсивной терапии, обоснованной сортировки больных, обязательного проведения эндоскопии, дифференцированной профилактики рецидивов путем внутривенного введения ингибиторов протонной помпы и своевременного определения показаний к оперативному вмешательству, позволяет улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы методы исследования

После одобрения Этическим комитетом Северного государственного медицинского университета (СГМУ) проведен анализ лечения 274 больных возрасте 18-87 лет с кровотечением из пепти-ческих язв желудка и двенадцатиперстной кишки в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Архангельск) и МУЗ «Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Мурманск). На первом этапе исследования объектом изучения явились 166 больных (60,6%), госпитализированных по поводу ЯГДК в 2001-2003 гг. и отнесенных к первой группе исследования. На втором этапе изучены 108 больных, последовательно поступавших в отделения анестезиологии,

реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) в 2005-2006 гг., которых относили ко второй, исследуемой (51 больной; 18,6%), либо третьей, сравнительной группе (57 больных; 20,8%) в зависимости от метода применяемой антисекреторной терапии. Критериями включения в исследование являлись: согласие больного; причина госпитализации - ОГДК; возраст 18 полных лет и старше; проведенная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС); диагноз -острая или хроническая язва желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроеюнальная или неуточнённой локализации, с кровотечением (К25-28, пп. 0, 4 по Международной классификации болезней 10 пересмотра); только на втором этапе - лечение в ОАРИТ. Критерии исключения: отказ больного и нарушение протокола исследования; досрочная выписка и перевод в другой стационар; только на втором этапе - оперативное вмешательство до перевода в ОАРИТ с полным или частичным удалением секреторного поля желудка.

Исследуемые группы были сходны по основным демографическим и клинико-эндоскопическим показателям (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-анамнестические данные исследуемых больных

Показатели Группы исследования Р

Первая Вторая Третья

Количество бальных, всего/ОАРИТ 166/97 51/51 57/57 -

Средний возрхт, M±rn лет, 49±15 54±14 48±15 0,08

Мужской пат, % 71 71 72 0,98

Сопутствующая патология, %

Сердечно-сосудистой системы 37 49 39 0,18

Желудочно-кишечного тракта 39 26 28 0,10

Мочевыделитеиьной системы 18 10 11 0,18

Других органов и систем 26 20 25 0,56

Локализация язв, % 0,10

Двенадцатиперстная кишка 50 35 42

Желудок и сочетанная 50 65 58

СНГ, % 57 65 68 0,25

КК' в ОАРИТ, Медиана (95%ДИ:) 5,2 (4,6-5,5) 4,9 (4,3-5,4) 5,1 (4,5-6,0) 0,28

Высокий риск (>5 баллов) по полной шкале Рокалла в ОАРИТ. % 43 55 53 0,22

Примечание

' признаки (стигмы) недавнего кровотечения (Fla, Fib, F2a, F2b) no Fönest J AN et al (1974) * коэффициент компенсации кровопогери по Голуб Е И (2003) s доверительный интервал

Общеклинические и лабораторные методы использованы для уточнения тяжести кровотечения, характера сопутствующей патологии, степени нарушения функции внутренних органов, подготовки к эндоскопии, решения вопроса о подготовке к оперативному вмешательству. Специальные методы исследования включали ФЭГДС, которая была выполнена у 270 (98,5%) больных, и зон-довую внутрижелудочную рН-метрию [Ильченко А.А., Селезнева ЭЛ., 2001; Рапопорт С.И. с соавт., 2005], которую провели 20 больным второго этапа исследования для изучения эффективности применяемых методик антисекреторной терапии.

На первом этапе исследования для прогнозирования результатов лечения применяли шкалы Бэйлора [Baylor Bleeding Score, Saeed Z.A. et al., 1993] и Рокалла [Rockall Scoring System, Rockall T.A. et al., 1996], сочетающие клинические и эндоскопические факторы риска неблагоприятных исходов ОГДК, а также шкалу Блэтчфорда [Blatchford Score, Blatchford О. et al, 2000], имеющую в своем составе только клинические характеристики. Три упомянутые балльные системы были выбраны в связи с малым количеством включенных критериев (от 5 до 9), возможностью применения до ФЭГДС и эффективностью, подтвержденной на значительном клиническом материале. У всех больных первой группы была подсчитана сумма баллов в соответствии с критериями каждой системы. Кроме того, отдельно определяли сумму баллов по клиническим критериям шкал Рокалла и Бэйлора, без учета эндоскопических данных.

На втором этапе исследования методика интенсивной терапии ЯГДК состояла из трех компонентов: общих мероприятий, антисекреторной терапии и гемотрансфузии. Общие мероприятия включали режим «ничего per os» (НРО) до получения эндоскопических данных об устойчивом гемостазе; отмену нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина, антикоагулянтов и дезагре-гантов; гемостатическую терапию; коррекцию гиповолемии, дис-протеинемии, дизэлектролитемии, органных расстройств.

Антисекреторную терапию начинали после ФЭГДС. Во второй группе в зависимости от степени риска неблагоприятных исходов кровотечения, определенного по критериям полной шкалы Рокалла, применяли две разные схемы введения ингибитора протонной

помпы (ИПП) омепразола. Больным высокого риска вводили 80 мг препарата в/в струйно с последующей непрерывной инфузией со скоростью 8 мг/час в течение 3-х суток (272/192/192 мг/сут). Больным низкого риска вводили 40 мг в/в каждые 12 часов в течение всего времени пребывания пациента в ОАРИТ. В группе сравнения применяли ранитидин в дозе 100-200 мг/сут или фамотидин 40-80 мг/сут в/в струйно. Суточная доза Н2-блокаторов и кратность введения (каждые 12-6 ч) возрастала с увеличением тяжести кровотечения. При сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и печени больные обеих групп получали подкожно препараты соматостатина (октреотид, сандостатин) в дозе 100-300 мкг/сут в течение 1-5 дней.

Показанием для трансфузии эритроцитных сред служила клиническая картина нарушения кислородо-транспортной функции крови в сочетании с уровнем гемоглобина ниже 80 г/л либо ге-матокрита ниже 25%. Трансфузию свежезамороженной плазмы (СЗП) проводили при острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока, патологии печени, передозировке непрямых антикоагулянтов, при уровне Международного нормализованного отношения более 1,5 и/или протромбинового индекса ниже 70%. Тромбоцит-ные концентраты применяли при тромбоцитопении менее 50 г/л.

Эрадикацию хеликобактерной инфекции начинали после перевода больных в профильное отделение. Сроки наблюдения в ОАРИТ больных низкого риска находились в пределах 12-24 часов, после чего, при отсутствии рецидива и гиповолемии, таких пациентов переводили в профильное отделение. Больным высокого риска проводили интенсивную терапию в течение 72 и более часов

Мониторинг кислотности желудочного содержимого проводили в ОАРИТ, натощак, у 10 больных исследуемой группы (возраст 53,8±17,5 лет), получавших ИПП по схеме, применяемой при высоком риске неблагоприятных исходов ЯГДК, и у 10 больных группы сравнения (возраст 47,7±13,5 лет), получавших фамотидин в дозе 80 мг/сут в 2 приема. Все больные не принимали ИПП в течение 72 ч и Н2-блокаторы в течение 24 ч до начала исследования.

Для измерения рН использован ацидогастрометр «АГМ-03» про-

изводства НПО «Исток-Система», (г. Фрязино, Московская обл.) и зонд с 5-ю датчиками, расположенными по его длине. Перед проведением исследования выполнялась калибровка системы стандартными буферными растворами. Использовали методику повторной рН-метрии: зонд устанавливали назо- или орогастрально, измеряли исходный уровень кислотности, затем вводили антисекреторные препараты и продолжали динамический мониторинг рН в течение 120-ти минут через 10-минутные интервалы. Во время исследования дистальный датчик зонда располагался в антральном отделе желудка, второй - в теле желудка, третий - в кардиальном отделе желудка, четвертый и пятый (проксимальный) — в пищеводе, что позволяло одновременно измерять рН в разных отделах желудка и контролировать положение зонда [Ильченко А.А. Селезнева Э.Я., 2001]. Исследование повторяли через 24 и 48 часов, что позволило сравнивать эффективность антисекреторной терапии на первые, вторые и третьи сутки лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью программ анализа данных MS Excel (Office ХР) и «MedCalc for Windows» (Версия 9.3). Результаты исследований сохранены в форме электронных таблиц Microsoft Excel. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней. При сравнении независимых данных, соответствующих критериям нормального распределения, применяли двусторонний t-критерий Стьюдента для двух и дисперсионный анализ для трех выборок. Сравнение качественных признаков или асимметричных непрерывных проводили с помощью критерия Манна-Уитни и ^2-теста. Корреляция признаков оценена с применением коэффициента Спирмена для ранговых величин. Для оценки эффективности диагностических тестов проводили анализ ROC-кривых. Статистически значимыми определены различия с уровнем вероятности «р» ошибки I рода (отбрасывание верной нулевой гипотезы) равным менее 0,05.

Результаты исследования

1. Сравнение эффективности прогностических шкал оценки риска неблагоприятных исходов ЯГДК

Первый этап исследования посвящен изучению зависимости результатов лечения от состояния больных на момент госпитализации и выбору эффективного способа определения прогноза заболевания.

В первой группе течение заболевание осложнилось развитием рецидива у 41 (24,7%) больного. Оперированы 16,9% больных, в том числе 20 (12,0%) по экстренным показаниям на фоне рецидива кровотечения. Умерли во время данной госпитализации 12 (7,2%) больных. Общая послеоперационная летальность составила 16,7%.

Для оценки прогностической эффективности шкал Рокалла, Бэй-лора и Блэтчфорда провели ранжирование частоты встречаемости 11-ти различных исходов ЯГДК по балльным группам и регрессионный анализ данных с вычислением соответствующих коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (р) и их доверительных интервалов (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Корреляция исходов ЯГДК с суммой баллов по клиническим шкалам

Рокалла, Бэйлора и Блэтчфорда, р (95%ДИ)

Показатели Клиническая шкала Шкала Блэтчфорда

Рокалла Бэйлора

Количество рангов 7 14 18

Рецидив кровотечения 0,99• (0,99-1,00) 0,36 (-0,22-0,75) 0,73' (0,40-0,89)

Летальный исход 0,91' (0,48-0,97) 0,70" (0,26-0,90) 0,78' 0,50-0,91

Заживление язв (рубце-вание, эпителизация) -0,96' (-0,99-0,72) -0,85» (-0,95-0,58) -0,43 (-0,75-0,05)

Оперативное лечение -0,07 (-0,78-0,72) -0,16 (-0,64-0,40) 0,39 (-0,10-0,72)

Экстренная операция 0,07 (-0,72-0,78) -0,02 (-0,55-0,52) 0,65' (0,27-0,86)

Перевод в ОАРИТ 0,98' (0,88-1,00) 0,69' (0,25-0,89) 0,93' (0,82-0,97)

Гемотрансфузия 0,99' (0,94-1,00) 0,78' (0,42-0,93) 0,95' (0,87-0,98)

снк 0,99' (0,99-1,00) 0,25 (-0,34-0,69) 0,24 (-0,27-0,63)

Эндоскопический гемостаз -0,32 (-0,87-0,57) 0,25 (-0,33-0,69) 0,00 (-0,47-0,47)

Примечание

' корреляция статистически знгнима при р<0,05 ' корреляция статистически значима при р<0,01

Приведенные в табл. 2 данные подтвердили возможность про-

11

гнозирования исходов ЯГДК с помощью изучаемых клинических шкал. Была выявлена сильная и статистически значимая корреляционная связь между суммой баллов, набранных больными первой группы по критериям каждой из трех балльных систем, и частотой летальных исходов, заживления язв, потребностью в интенсивной терапии и гемотрансфузии. Вместе с тем, корреляция частоты рецидивов кровотечения с оценкой по клинической шкале Бэйлора была невысока, а обнаружение СНК при эндоскопии статистически значимо соотносилось только с оценкой по клинической шкале Ро-калла.

Таблица 3

Корреляция исходов ЯГДК с суммой баллов по полным шкалам

Рокалла и Бэйлора, р (95%ДИ)

Исходы ЯГДК Полная шкала Р*

Рокалла Бэйлора

Количество рангов 9 17 -

Рецидив кровотечения 0,96 (0,83-0,99) 0,56 (0,11-0,82) 0,00г

Летальный исход 0,91 (0,63-0,98) 0,73 (0,36-0,89) 0,21

Заживление язв (рубцевание, эпителизация) -0,98 (-0,99-0,88) -0,73 (-0,90-0,39) 0,00*

Оперативное лечение 0,23 (-0,52-0,77) -0,08 (-0,54-0,41) 0,75

Экстренная операция 0,33 (-0,43-0,81) 0,03 (-0,46-0,50) 0,52

Гемотрансфузия 0,90 (0,57-0,98) 0,68 (0,29-0,87) 0,18

Длительность лечения в ОАРИТ 0,86 (0,39-0,97) 0,73 (0,37-0,90) 0,45

Длительность госпитализации 0,55 (-0,25-0,90) 0,46 (-0,02-0,77) 0,80

Примечание

' уровень значимости р сравнения коэффициентов корреляции ' разница коэффициентов статистически значима при р<0,01

Табл. 3 позволяет сделать вывод о том, что полные шкалы Рокалла и Бэйлора, сочетающие клинические и эндоскопические данные, дают возможность прогнозирования не только исходов язвенного кровотечения, но и продолжительности лечения в ОАРИТ. Была выявлена сильная корреляционная связь суммы баллов, набранных больными первой группы по критериям обеих полных шкал, с

частотой летальных исходов, заживления язв, потребностью в интенсивной терапии, гемотрансфузии и количеством часов, проведенных в отделении интенсивной терапии. Для решения вопроса о том, какая из двух клинико-эндоскопических балльных систем обладает более высокой прогностической эффективностью, попарно сравнили коэффициенты корреляции для каждого из восьми показателей, приведенных в табл. 3. Корреляция частоты рецидивов и заживления язв с оценкой по полной шкале была выше для системы Рокалла в сравнении с системой Бэйлора. Потребность в проведении эндоскопического гемостаза, оперативного лечения и длительность госпитализации слабо соотносились с оценкой по любой из применяемых шкал.

Таким образом, было доказано, что из трех исследованных балльных систем наибольшей прогностической эффективностью в отношении неблагоприятных исходов ЯГДК обладает шкала Рокалла, которую использовали при разработке дифференцированной тактики лечебной тактики при ЯГДК у больных с различным прогнозом заболевания.

Для выделения прогностических групп использованы результаты анализа эффективности полной шкалы Рокалла как диагностического теста с расчетом площади под кривыми (Area Under Curve, AUC) рабочих характеристик приемного устройства (Receiver Operator Characteristic, ROC). Площадь под ROC-кривой для рецидива составляет 0,71 (0,63-0,78; п=42/124), для летального исхода - 0,99 (0,96-1,0; п=12/154; р<0,001). Оба показателя статистически значимо отличаются от 0,5 (р<0,001), что подтверждает прогностическую эффективность шкалы Рокалла. При сравнении AUC для рецидива и летальности получено статистически значимое различие на 0,28 (р<0,0001), то есть эффективность прогноза по шкале Рокалла была выше для летального исхода, чем для рецидива. Максимальная точность шкалы (минимальное количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов) для прогнозирования рецидива находилась на уровне выше 4 баллов, что соответствует чувствительности теста 61,9% (45,6-76,4) и специфичности 71,8% (63,0-79,5). Поэтому пациентов, набравших 5 и более баллов, можно отнести к группе высокого риска небла-

гоприятных исходов ЯГДК. При оценке рецидива по клинической шкале Рокалла АиС составила 0,66 (0,58-0,73; п=42/124; р<0,01), максимальная точность находилась на уровне 3 и более баллов. Исходя из этого больным, набравшим более 2 баллов по клинической части шкалы, рекомендовано наблюдение в ОАРИТ.

Изложенные выше рассуждения позволяют сделать вывод о целесообразности применения шкалы Рокалла для прогнозирования неблагоприятных исходов язвенного кровотечения и сортировки больных на этапах стационарного лечения.

2. Изучение эффективности антисекреторной терапии

Для оценки эффективности применяемых схем антисекреторной терапии у 20 пациентов второй и третьей группы измеряли уровень рН желудочного содержимого. При первом введении средний пик действия фамотидина был достигнут к 70-й минуте и равнялся 5,07±0,28; средний пик действия омепразола был достигнут к 60-й минуте и равнялся 6,74±0,17 (р<0,0001). В дальнейшем кислотность желудочного содержимого в группе исследования поддерживалась на уровне 6,2-6,4, что соответствовало «слабокислому желудку» по классификации Е.Ю. Линара и Ю.А. Лея (1957), а в группе сравнения - на уровне 4,71-4,79 - «умеренно кислый желудок» (рис. 1).

ИГШ -*-Н2-блокагорВреш1

мин

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Рис 1. Сравнительная динамика внутрижелудочного рН на фоне первого введения омепразола и фамотидина

Представленные на рис. 1 кривые зависимости рН желудочного содержимого от времени, прошедшего с момента начала введения препаратов, демонстрируют более высокую антисекреторную ак-

тивность омепразола в сравнении с фамотидином.

При сравнении динамики внутрижелудочного рН на вторые и третьи сутки в исследуемой группе выявлено незначительное колебание среднего уровня этого показателя около отметки 6,0 («слабокислый желудок»). Средняя величина рН в этой группе в течение всего периода мониторирования на вторые сутки составила 6,04±0,30, на третьи сутки - 6,01±0,32 (п=390; р>0,05). Сравнение динамики внутрижелудочного рН на вторые и третьи сутки применения фамотидина представлено на рис. 2.

■ Вторые сутки

Третьи сутки

____Время,

т-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 мин

Рис. 2. Уровни внутрижелудочного рН в группе сравнения на вторые и третьи сутки от начала лечения фамотидином

Начальный уровень рН на фоне введения фамотидина на вторые сутки был равен 3,29±0,37, на третьи сутки - 2,88±0,28 (п=30, р<0,0001), то есть, выявлено статистически значимое снижение как начального уровня этого показателя (на исходе действия предшествующей введенной дозы), так и среднего уровня рН в течение всего срока мониторирования (см. рис. 2). Среднее значение рН в течение всего времени мониторирования в группе сравнения также было значительно ниже на третьи сутки в сравнении со вторыми: 3,46±0,32 и 3,74±0,43 (п=390, р<0,0001). Такие различия в действии фамотидина у больных второго этапа исследования могут отражать развитие десенситизации гистаминовых рецепторов на фоне парентерального введения препарата [Ьеуте 1.Е. е1 а1., 2002] Вместе

с тем, не смотря на статистически значимые отличия, полученная разница в 0,28 единицы рН ненамного превышала погрешность измерений - 0,2 единицы рН [Рапопорт С.И. с соавт., 2005].

Таким образом, как на вторые, так и на третьи сутки, подавление кислотопродукции в желудке было значительно более эффективным на фоне введения ингибиторов протонной помпы в группе исследования, чем на фоне применения фамотидина в сравнительной группе.

3. Основные результаты лечения больных на втором этапе исследования

Для оценки эффективности разработанного алгоритма интенсивной терапии ЯГДК на втором этапе исследования проведен анализ результатов лечения больных исследуемой и сравнительной группы. Рецидивное кровотечение выявлено у 37 (34,3%) больных, в том числе у 12 (23,5%) больных второй и у 25 (43,9%) больных третьей группы. Таким образом, получено статистически значимое снижение на 20,4% (95%ДИ 3,0-37,8%; п=51/57) общей частоты повторных кровотечений (р<0,05). Нижняя граница полученного доверительного интервала (3%) не является клинически значимой, что не позволило сделать окончательного вывода об эффективности разработанного алгоритма профилактики рецидива с использованием ингибиторов протонной помпы. Для углубленного анализа условий развития рецидивов проведена группировка больных по срокам, месту возникновения повторной геморрагии, уровню риска рецидива кровотечения.

Число больных, у которых возник эпизод повторного кровотечения до поступления в ОАРИТ, было сходным в обеих группах: 7 (13,7%) пациентов во второй и 6 (10,5%) в третьей группе. После перевода в ОАРИТ кровотечение рецидивировало у 19 (37,3%) больных третьей группы и только у 5 (11,4%) больных второй. Разница составила 25,9% (95%ДИ 9,6-42,2%; п=44/51; р=0,008). Таким образом, было получено статистически и клинически значимое снижение частоты рецидивов при применении схем парентерального введения ИПП, которое осуществляли только в условиях ОАРИТ.

При сортировке больных по критериям полной шкалы Рокалла выявлено значительное межгрупповое различие структуры распределения рецидивов, рис. 3.

Сумма баллов по полной шкаче Рокалла

Рис. 3. Структура рецидивов у больных второго этапа исследования в зависимости от суммы баллов по полной шкале Рокалла

В третьей группе установлена прямая сильная корреляционная связь между процентом рецидивов и оценкой по шкале Рокалла, р=0,88 (0,47-0,98; п=57; р=0,02). Напротив, во второй группе корреляция частоты рецидивов и количества набранных по этой шкале баллов практически отсутствовала, р=-0,04 (-0,72-0,68; п=51; р=0,92). Причиной исчезновения корреляционной связи в изучаемой группе является значительное снижение количества рецидивов у пациентов высокого риска (5 и более баллов по полной шкале Рокалла), которое усилено небольшим объемом выборки. Во второй группе кровотечение рецидивировало у 8 (28.6%) больных высокого риска, а в третьей - у 19 (67,9%) больных. Разница в 39,3% (15,2-63,4; п=28/28; р<0,01) являлась статистически и клинически значимой. Частота возникновения рецидивов у пациентов низкого риска по полной шкале Рокалла также была несколько ниже во второй группе, (17,4%), чем в третьей (28,6%), но различие было незначимым (р=0,25).

Полученные данные позволяют с одной стороны подтвердить воспроизводимость результатов на несвязанной выборке и прогностическую ценность шкалы Рокалла в отношении риска повторной геморрагии, а с другой стороны подтверждают эффективность про-

филактики рецидива кровотечения с помощью парентерального введения ИПП, что выразилось в значительном снижении количества рецидивов в ОАРИТ, особенно у пациентов высокого риска.

Оперативные вмешательства при ЯГДК выполнены 30 (27,8%) больным из числа включенных в исследование. Умерли в послеоперационном периоде 4 (3,7%) пациента, общая послеоперационная летальность 13,3%. Оперированы 11 (21,6%) пациентов изучаемой группы и 19 (33,3%) пациентов сравнительной; р=0,25. Отсроченные операции выполнены 2 (3,9%) больным второй и 1 (1,8%) больному третьей группы, на 12-е, 5-е и 32-е сутки от момента госпитализации. Срочные операции при угрозе рецидива кровотечения выполнены 3 (5,9%) больным второй и 1 (1,8%) третьей группы, на 1-е и 3-й сутки. Все эти вмешательства проводили на фоне относительной компенсации жизненно важных функций, что позволило у 6 (85,7%) пациентов данной подгруппы выполнить радикальные операции (резекции желудка в разных модификациях) с минимальным количеством осложнений: у 1 (14,3%) пациента в послеоперационном периоде развился анастомозит.

Операции на фоне рецидива кровотечения выполнены 6 (11,8%) больным второй и 17 (29,8%) третьей группы, то есть, получено статистически значимое снижение общего числа «операций отчаяния» на 18% после внедрения разработанного алгоритма интенсивной терапии (95%ДИ 3,2-32,8%; п=51/57; р<0,05). Сроки оперативного вмешательства на высоте кровотечения варьировали от первых до пятых суток от момента госпитализации. Выявлена значительная межгрупповая разница числа экстренных операции, проведенных после перевода пациентов в ОАРИТ. Отсутствие эффективности консервативной терапии в ОАРИТ послужило показанием к операции у 3 (50%) больных второй и у 14 (82,4%) третьей. Увеличение доли таких больных в третьей группе на 32,4% отражало межгрупповую разницу частоты рецидивов в ОАРИТ, хотя и не достигло статистической значимости (95%ДИ -11,5-76,3%; п=6/17; р=0,31), тогда как частота экстренных операций на фоне повторной геморрагии была сходной в обеих группах: 50% во второй и 68% в третьей (р=0,51).

Послеоперационные осложнения возникли у 8 (34,8%) пациентов после экстренной лапаротомии по поводу рецидива, в изучае-

мой группе - у 1(16,7%) и в сравнительной группе - у 7 (41,1%) больных. В группе сравнения умерли 3 (17,6%) больных. Повторный перевод в ОАРИТ потребовался 1 (16,7%) больному изучаемой и 3 (17,6%) сравнительной группы. Послеоперационная летальность при экстренной лапаротомии составила17,4%.

Таким образом, в изучаемой группе выявлено статистически значимое снижение потребности в экстренных операциях на фоне рецидива и частоты послеоперационных осложнений на 24,5% (95%ДИ 8,1-^40,8; п=6/17; р=0,01), что говорит об увеличении эффективности интенсивной терапии ЯГДК при использовании парентеральных ИПП.

Общая летальность среди всех больных, включенных в исследование, составила 7,4%.Во второй группе умерли 2 (3,9%) больных, в третьей - 6 (11,8%) больных. Полученная межгрупповая разница летальности в 7,9% не является статистически значимой; р=0,24. Таким образом, не смотря на успешную профилактику рецидивов и уменьшение потребности в экстренных оперативных вмешательствах, применение в комплексе лечения ЯГДК парентеральных ингибиторов протонной помпы не привело к снижению общей летальности. Следует отметить, что все умершие пациенты имели эпизод рецидивного кровотечения во время данной госпитализации. Однако только у 3 (5,3%) пациентов сравнительной группы повторная геморрагия являлась непосредственной причиной смерти. У остальных имела место декомпенсация сопутствующей патологии с развитием полиорганной недостаточности.

Эффективность разработанной методики интенсивной терапии ЯГДК была оценена с точки зрения рационального использования ресурсов стационара. Для этого проведено межгрупповое сравнение длительности лечения в ОАРИТ и госпитализации, а также расхода трансфузионных сред (табл. 4).

Получено статистически значимое снижение продолжительности лечения в ОАРИТ на 23,7 ч (27,9%), и потребности в переливании эритроцитных сред на 1 пак. (25%) при использовании ИПП по сравнению с Н2-блокаторами. При оценке эффективности применяемых методов интенсивной терапии значения средней длительности госпитализации могли быть искажены

Таблица 4

Длительность лечения в ОАРИТ, госпитализации и объемы

гемотрансфузни у иследуемых больных, Медиана (95% ДИ)

Показатели Группа Всего

Вторая (п=51) Третья (п=57) (п=108)

Продолжительность

лечения в ОАРИТ, ч 61(52-74? 85(69-94) 73 (61-85)

госпитализации, сут 15(12-18) 16(15-19) 16(14-17)

Трансфузия

эритроцитов, пак. 3 (2-4)' 4(2-5) 3(2-4)

СЗП, пак 3 (2-3) 4(3-6) 3(3-4)

Примечание

' статистически значимые различия между группами (р<0,05)

включением неоконченных случаев лечения, таких как летальный исход во время данной госпитализации. В связи с этим проведено сравнение длительности госпитализации только у выписанных больных. В изучаемой группе она осталась прежней, 14,5сут. (12,7-18,0; 49), а в сравнительной увеличилась до 17,0сут. (15,3-19,7; 51). Выявленная разница в 2,5сут. была статистически значимой (р<0,05). Трансфузия эритроцитной массы потребовалась 91 (84,3%) пациенту, получено статистически значимое снижение на 25% потребности в переливании эритроцитных сред на фоне применения ИПП.

Полученные данные свидетельствуют о безопасности применения омепразола в дозе 656 граммов в течение трех суток в виде непрерывной инфузии. При использовании данной схемы антисекреторной терапии не отмечено осложнений со стороны сердечнососудистой системы, печени, почек и органов зрения, непосредственно связанных либо совпавших с введением препарата.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало эффективность и безопасность интенсивной консервативной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений, основанной на раннем начале интенсивной терапии, обоснованной преемственности на этапах стационарного лечения, раннем эндоскопическом вмешательстве и своевременном определении показаний к оперативному лечению.

выводы

1. Эффективная профилактика неблагоприятных исходов язвенных гастродуоденальных кровотечений базируется на своевременном отборе пациентов для дифференцированного применения современных методик блокады желудочной секреции в отделении интенсивной терапии.

2. При ретроспективной оценке результатов лечения 166 больных до начала применения ингибиторов протонной помпы рецидивы кровотечения составили 24,7%, оперированы на высоте кровотечения 12,0%. Общая летальность составила 7,2%, после оперативной остановки кровотечения - 21,7%. Полученные результаты в целом соответствовали литературным данным.

3. Шкапа Рокалла была наиболее эффективной для определения прогноза язвенных кровотечений. Использование клинической шкалы Рокалла в сравнении со шкалами Бэйлора и Блэтчфорда позволило точно предсказать наличие эндоскопических признаков недавнего кровотечения (р=0,99; р<0,01), а сумма баллов, набранных по полной шкале, теснее коррелировала с частотой рецидивов и заживления язв в сравнении с критериями полной шкалы Бэйлора (р<0,05).

4. Максимальный антисекреторный эффект Н2-блокаторов не превышал уровень внутрижелудочного рН 5,07, а при введении ингибиторов протонной помпы достигал 6,74 (в среднем колебания около 6,0). Характерно прогрессивное снижение антисекреторной активности Н2-блокаторов на протяжении 2 и 3 суток парентерального введения (3,74±0,43 и 3,46±0,32 соответственно; п=390), тогда как высокий антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы был устойчивым; (р<0,0001).

5. При проспективном исследовании 108 больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями отмечено статистически значимое снижение числа рецидивов на фоне антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы до 23,5% в сравнении с 43,9% при лечении Н2-блокаторами (р<0,05); потребность в проведении экстренной оперативной остановки кровотечения снизилась соответственно с 29,8% до 11,8% (р<0,05). Отмечена тенденция к снижению общей летальности на 8% у больных, которым применяли ингибиторы протонной помпы, но межгрупповые различия статистически незначимы.

6. При сравнении изучаемых методов антисекреторной терапии парентеральное применение высоких доз ингибиторов протонной помпы в сравнении с Н2-блокаторами на 30% снижает общее время лечения в отделении интенсивной терапии (р<0,05), на 25% - потребность в трансфузии эритроцитов (р<0,05) и на 15% - длительность госпитализации (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар больных с острым язвенным га-стродуоденальньш кровотечением необходимо проводить клинико-эндоскопическую оценку прогноза данного эпизода кровотечения по полной шкале Рокалла.

2. Пациенты, набравшие при поступлении в стационар 3 и более баллов по клинической шкале Рокалла должны продолжать лечение в отделении интенсивной терапии.

3. Больным, у которых степень риска неблагоприятного исхода по шкале Рокалла 5 и более баллов и/или при эндоскопии выявлены стигматы недавнего кровотечения (l-a,b; 2-а,Ь по классификации Форреста), показана следующая схема применения омепразола: 80 мг внутривенно струйно с последующей непрерывной инфузией со скоростью 8 мг/ч в течение 72 часов с дальнейшим переходом на дробное парентеральное или пероральное применение.

4. У больных, набравших менее 5 баллов по шкале Рокалла и не имеющих стигматов недавнего кровотечения, применение омепразола не имеет преимуществ перед Н2-блокаторами. Таким пациентам для профилактики рецидива язвенного кровотечения с начала лечения могут быть назначены как омепразол 20 мг 2 раза в сутки, так и фамотидин 40 мг 2 раза в сутки, парентерально либо перо-рально после отмены режима «ничего per os».

Содержание диссертации опубликовано в следующих работах:

1. Спиридонов C.B. Интенсивная терапия острого гастро-дуоденального кровотечения в условиях ОРИТ / C.B. Спиридонов. // Беломорский симпозиум: Сб. докл. и тез. научно-практической конференции. - Архангельск. - 2005. - С.94.

2. Спиридонов C.B. Профилактика рецидива язвенного гастродуо-денального кровотечения в условиях ОРИТ / C.B. Спиридонов, В.Г. Иванова, Э.В. Недашковский. // 10-й съезд Федерации анестезиологов

и реаниматологов России: Тез. докл. - С.-Петербург, 2006. - С.420.

3. Спиридонов C.B. Тактика ведения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением в ОРИТ / C.B. Спиридонов, Э.В. Недашковский. // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - №1. - С.16-23.

4. Спиридонов C.B. Профилактика неблагоприятных исходов язвенного гастродуоденального кровотечения / C.B. Спиридонов, В.Г. Иванова, Э.В. Недашковский. // 2-й Беломорский симпозиум: Сб. докл. и тез. Всероссийской конференции с международным участием. - Архангельск. - 2007. - С. 187-190.

5. Спиридонов C.B. Интенсивная терапия при язвенных га-стродуоденальных кровотечениях / Э.В. Недашковский, C.B. Спиридонов, В.Г. Иванова. // Общая реаниматология. - 2008. - Т.4 -№4. - С.9-15.

6. Spiridonov S. Treatment of peptic ulcer bleeding in ICU settings: an algorithmic approach / S. Spiridonov, V. Ivanova, E. Nedash-kovskiy. // Eur. J. Anaesthesiol. - 2007. - Vol.24. - S.39. - P. 161.

Список сокращений

ДИ - доверительный интервал;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИПП - ингибитор протонной помпы;

КК - коэффициент компенсации кровопотери;

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения;

НРО - режим «ничего per os»;

ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;

ОГДК - острое гастродуоденальное кровотечение;

СЗП - свежезамороженная плазма;

СГМУ - Северный государственный медицинский университет;

СНК - стигмы недавнего кровотечения

ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия;

ЛГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение;

Н2 - блокатор блокатор гистаминовых рецепторов 2-го типа;

AUC - Area Under Curve (площадь под ROC-кривой)

ROC - кривая Receiver Operator Characteristic Curve (кривая рабочих характеристик приемного устройства)

•И

Подписано в печать 10.11.2008. Формат 60х84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл.-печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 0,9 п.л. Тираж 150. Заказ № 130

Издательство Северного государственного медицинского университета 163000 г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Тел. 20-61-90. Izdatel@nsmu.ru

Язвенное гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК) - одна из частых причин обращения за неотложной медицинской помощью и экстренной госпитализации. Пептическая язва занимает первое место в структуре источников острого гастродуоденального кровотечения (ОГДК), вызывая 3778% случаев кровотечения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и является наиболее распространённым субстратом ОГДК в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) [33, 56, 179]. Заболеваемость ЯГДК составляет по разным данным от 21,5 до 72,7 на 100 ООО взрослого населения в год, смертность варьирует от 3,1 до 6,4 [22, 64, 78, 79, 152, 165, 175], а риск смерти у переживших эпизод язвенного кровотечения вдвое превышает таковой в общей популяции [153].

Обычно остановившееся кровотечение из пептической язвы не возобновляется, но у 11-20% пациентов развивается рецидив [10, 135, 159], что увеличивает риск осложнений и летального исхода [79, 58, 166]. Несмотря на совершенствование медикаментозной терапии, оперативной тактики и широкое внедрение методов эндоскопического гемостаза, госпитальная летальность при кровотечении из пептической язвы достигает 6-14% и практически не снижается на протяжении последних десятилетий [23, 66, 78, 79, 105, 175]. Одной из причин является увеличение среднего возраста больных с ЯГДК, что сопровождается увеличением количества и тяжести сопутствующих заболеваний [50, 66, 108, 113]. Другая причина -возрастающий и неконтролируемый прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов, вызывающих тяжелые кровотечения из острых язв ЖКТ [3, 10, 79].

Помимо социально-демографических причин неудовлетворительной динамики летальности при язвенном кровотечении существуют и организационные проблемы. На протяжении многих лет исследователи предлагают различные алгоритмы междисциплинарного ведения больных

ЯГДК [17, 39, 43, 51, 52, 122], но до сих пор не вполне сформирован единый взгляд клиницистов на показания и сроки оперативного вмешательства, эффективность консервативного ведения пациентов. Кроме того, остается не до конца изученным ряд тактических вопросов, таких как принципы сортировки и преемственности на этапах стационарного лечения, экспресс-прогнозирование исхода кровотечения с использованием минимального количества доступных клинико-эндоскопических критериев, выбор препаратов для профилактики рецидива.

Успешное лечение пациентов с ЯГДК требует владения современными методиками первичного гемостаза и профилактики рецидива кровотечения, основанными на клинико-анамнестических и эндоскопических данных. Эндоскопия позволяет получить точную информацию об источнике, характере кровотечения, и в большинстве случаев остановить его, но интенсивную терапию и мониторинг состояния пациента не следует прекращать до тех пор, пока сохраняется высокий риск рецидива, своевременно определяя показания к оперативному вмешательству.

Таким образом, концептуальное единство взглядов эндоскописта, реаниматолога и хирурга на вопросы патогенеза, клиники, диагностики и прогноза ЯГДК позволило бы эффективнее предотвращать неблагоприятные исходы этого грозного осложнения язвенной болезни.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы: улучшить исходы консервативного лечения язвенного гастродуоденального кровотечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Ретроспективно оценить результаты интенсивной терапии острых язвенных гастродуоденальных кровотечений до введения в программу лечения парентеральных форм ингибиторов протонной помпы.

2. Сравнить прогностическую ценность трех клинико-эндоскопических шкал оценки риска неблагоприятных исходов гастродуоденальных кровотечений: Бэйлора (1993), Рокалла (1996) и Блэтчфорда (2000), - и выявить наиболее эффективную шкалу для сортировки исследуемых больных.

3. Сравнить методом внутрижелудочной рН-метрии антисекреторную активность ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых рецепторов 2-го типа при внутривенном введении максимальных доз этих препаратов.

4. Изучить эффективность профилактики неблагоприятных исходов острых язвенных гастродуоденальных кровотечений при использовании ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых рецепторов 2-го типа у исследуемых больных.

5. Оценить клинико-экономические результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе предложенного алгоритма с применением парентеральных форм ингибиторов протонной помпы.

Научная новизна работы

На большом фактическом материале исследовано применение трех клинико-эндоскопических шкал риска неблагоприятных исходов острых язвенных гастродуоденальных кровотечений для сортировки больных с данной патологией и доказана более высокая прогностическая эффективность шкалы Рокалла в сравнении со шкалами Бэйлора и Блэтчфорда.

Впервые в отечественной практике изучена эффективность антисекреторной терапии язвенного гастродуоденального кровотечения с применением непрерывной внутривенной инфузии омепразола в условиях отделения интенсивной терапии.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм интенсивной консервативной терапии язвенного гастродуоденального кровотечения, который помогает лечащему врачу принимать оптимальные тактические решения по ведению данной категории пациентов. Дифференцированный подход к антисекреторной профилактике рецидива позволяет обоснованно снизить частоту рецидивов, оперативную активность за счет неотложных операций на высоте кровотечения, расход препаратов крови, что приводит к снижению посттрансфузионных и послеоперационных осложнений и стоимости лечения.

Положения, выносимые на защиту диссертационной работы

При поступлении в стационар больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями принципиально важна сортировка пациентов по степени риска развития осложнений и неблагоприятного исхода данного эпизода геморрагии на основе объективных клинико-эндоскопических критериев, составляющих шкалу Рокалла.

При парентеральном применении в максимальных дозах ингибиторы протонной помпы значительно сильнее блокаторов гистаминовых рецепторов 2-го типа по уровню и стойкости антисекреторного действия.

Применение консервативной тактики ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, основанной на сочетании раннего начала интенсивной терапии, обоснованной сортировки больных, обязательного проведения эндоскопии, дифференцированной профилактики рецидивов путем внутривенного введения ингибиторов протонной помпы и своевременного определения показаний к оперативному вмешательству, позволяет улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы обсуждены на следующих съездах и конференциях:

Мурманская областная научно-практическая конференция «Актуальные аспекты хирургии желудочно-кишечного тракта», 21 апреля 2005 г, г. Мурманск.

Научно-практическая конференция «1-й Беломорский симпозиум», посвященная актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии, 2324 июня 2005 г, г. Архангельск.

Ш съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-запада Российской Федерации, 28-30 сентября 2005 г, г. С.-Петербург.

X съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России 19-22 сентября 2006 г, С.-Петербург.

Европейский конгресс по анестезиологии "Euroanaesthesia 2007", 9-12 июня 2007 г, г. Мюнхен, Германия.

Научно-практическая конференция «2-й Беломорский симпозиум», посвященная актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии, 2829 июня 2007 г, г. Архангельск.

По материалам диссертационного исследования опубликованы 6 печатных работ, подготовлены лекции для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ, клинических ординаторов и интернов. Результаты исследований в виде разработанного алгоритма действий при поступлении в стационар пациента с язвенным гастродуоденальным кровотечением внедрены в практику муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска и «Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Мурманска.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий кафедрой - профессор Э.В. Недашковский) Северного государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор П.И. Сидоров), расположенной на базе МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Архангельск, главный врач - Е.Е. Волосевич), и на базе МУЗ «Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Мурманск, главный врач Е.Г. Беляевский) в 2004-07 гг.

ВЫВОДЫ

1. При ретроспективной оценке результатов интенсивной терапии острых язвенных гастродуоденальных кровотечений до введения в программу лечения ингибиторов протонной помпы у 166 больных рецидивы кровотечения составили 24,7%, прооперировано 17% больных, из них 3Л по экстренным показаниям на фоне рецидива кровотечения. Общая летальность составила 7,2%, в том числе общая послеоперационная - 16,7%, при оперативных вмешательствах на высоте кровотечения - 21,7%. Полученные результаты в целом соответствовали литературным данным.

2. Из трех изученных шкал риска неблагоприятных исходов гастродуоденальных кровотечений шкала Рокалла является наиболее эффективной как для доэндоскопической, так и для постэндоскопической сортировки больных.

3. Максимальный антисекреторный эффект Н2-блокаторов не превышал уровень внутрижелудочного рН 5,07, а при введении ингибиторов протонной помпы достигал 6,74 (в среднем колебания около 6,0). Характерно прогрессивное снижение антисекреторной активности Н2-блокаторов на протяжении 2 и 3 суток парентерального введения (3,74±0,43 и 3,46±0,32 соответственно; п=390), тогда как высокий антацидный эффект ингибиторов протонной помпы был устойчивым; (р<0,0001).

4. При проспективном исследовании 108 больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями отмечено статистически значимое снижение числа рецидивов на фоне антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы до 23,5% в сравнении с 43,9% при лечении Н2-блокаторами (р<0,05); потребность в проведении экстренной оперативной остановки кровотечения снизилась соответственно с 29,8% до 11,8% (р<0,05). Отмечена тенденция к снижению общей летальности на 8% у больных, которым применяли ингибиторы протонной помпы, но межгрупповые различия статистически незначимы.

5. При сравнении изучаемых методов антисекреторной терапии парентеральное применение высоких доз ингибиторов протонной помпы в сравнении с Н2-блокаторами на 30% снижает общее время лечения в отделении интенсивной терапии (р<0,05), на 25% - потребность в трансфузии эритроцитов (р<0,05) и на 15% - длительность госпитализации (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением необходимо проводить клинико-эндоскопическую оценку прогноза данного эпизода кровотечения по полной шкале Рокалла.

2. Пациенты, набравшие при поступлении в стационар 3 и более баллов по клинической шкале Рокалла должны продолжать лечение в отделении интенсивной терапии.

3. Больным, у которых степень риска неблагоприятного исхода по шкале Рокалла 5 и более баллов и/или при эндоскопии выявлены стигматы недавнего кровотечения (l-a,b; 2-а,Ь по классификации Форреста), показана следующая схема применения омепразола: 80 мг внутривенно струйно с последующей непрерывной инфузией со скоростью 8 мг/ч в течение 72 часов с дальнейшим переходом на дробное парентеральное или пероральное применение.

4. У больных, набравших менее 5 баллов по шкале Рокалла и не имеющих стигматов недавнего кровотечения, применение омепразола не имеет преимуществ перед Н2-блокаторами. Таким пациентам для профилактики рецидива язвенного кровотечения с начала лечения могут быть назначены как омепразол 20 мг 2 раза в сутки, так и фамотидин 40 мг 2 раза в сутки, парентерально либо перорально после отмены режима «ничего per os».