Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация индивидуальных режимов ГБО при лечении больных с ишемическими заболеваниями нижних конечностей

На правах рукописи

КОЧУБЕЙНИК Николай Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ РЕЖИМОВ ГБО ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

1 4 ¡м ?::з

003468810

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Слепушкин Виталий Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор Малышев Юрий Павлович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет.

Защита состоится « _2009 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан »

ОИА&иуЯ- 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патологией (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997).

Одним из важнейших компонентов комплексного лечения больных с хроническими ишемическими заболеваниями артерий нижних конечностей является метод ГБО. Для выбора режима ГБО используются субъективные и объективные тесты. Субъективные тесты - это состояние больного на определенных уровнях компрессии, динамика болевого синдрома, характер изменения цвета кожи конечности на высоте компрессии, психосоматический статус и другие симптомы. К объективным критериям большинство авторов относят комплекс биохимических и электрофизиологических исследований таких, как контроль ЧСС, ЭКГ, полярограммы, РВГ, термометрия, капилляроскопия, сатурация крови, КЩС и другие исследования (Селивра А.И., 1986; Воробьев К.П., 2000).

Эффективность и безопасность ГБО зависят от дозы гипербарического кислорода, которая характеризуется парциальным давлением кислорода, экспозицией, интервалами между сеансами ГБО и продолжительностью курса. Эффективность и безопасность метода ГБО зависит также от индивидуальной чувствительности организма к кислороду, которая может широко варьировать даже у одного и того же пациента при повторных сеансах (Женило В.М. и соавт., 2002; Лагутина A.A., 2004).

Исследователи при изучении реакций организма на воздействие гиперок-сии выделяют две стадии: физиологическую (дотоксическую) и токсическую, возникающую вследствие передозировки кислорода. В физиологическую стадию обычно реализуется терапевтический эффект ГБО. В связи с этим необходимым условием достижения успеха при лечении кислородом является умение

врача подбирать индивидуальную дозу гипербарического кислорода путем рационального измерения р02,1 (экспозиции), интервала между сеансами ГБО и продолжительностью курса лечения (Лукич В.Л. и соавт., 2002).

Барофизиологи постоянно занимаются проблемой нормирования кислорода на основании результатов клинической оценки эффектов ГБО, однако получаемая при этом информация не всегда достаточно корректна, а оценка её носит нередко субъективный характер и во многом зависит от опыта медицинского персонала и поэтому нормирование кислорода при гипербарической оксиге-нации остается в целом эмпирическим.

На современном уровне развития ГБО понимание механизма физиологического и токсического действия повышенного давления кислорода следует признать необходимым и перспективным в дополнение к клиническим наблюдениям, а разработка объективных нейрофизиологических критериев неинва-зивного характера просто необходима для практической медицины. Этой проблеме и посвящена данная научная работа.

Цель исследования -повышение качества лечения больных сосудистого профиля на основе разработки индивидуальных режимов лечения методом гипербарической оксигенации.

Задачи исследования:

1. Оценить у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей состояние системной гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы, ПОЛ-АОС и калликреин-кининового статуса до лечения методом гипербарической оксигенации.

2. Провести анализ эффективности лечения больных ХОЗНК при применении традиационных режимов ГБО на основе изучения состояния показателей гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы, ПОЛ-АОС и калликреин-кининового статуса.

3. На основании клинического изучения состояния гемодинамики, тонуса вегетативной нервной ситемы, ПОЛ-АОС, калликреин-кининового статуса и оценки функции ЦНС методом компьютерного анализа зрительных вызванных

потенциалов разработать объективные критерии индивидуального дозирования гипербарического кислорода.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных ХОЗНК при применении традиционных и разработанных режимов гипербарической оксигенации.

Научная новизна исследования

В работе впервые показано, что метод оценки зрительных вызванных потенциалов при использовании гипербарической оксигенации является весьма оперативным, высокочувствительным, объективным и неинвазивным способом дозирования гипербарического кислорода у больных с хроническими обструк-тивными заболеваниями артерий нижних конечностей.

Впервые установлено, что по режимам компрессии 1,3-1,5 ата третьего сеанса ГБО можно прогнозировать проведение адекватности всего курса лечения гипербарическим кислородом.

На основании корреляционного анализа между изменениями амплитуды и латентности ранних и поздних компонентов зрительных вызванных потенциалов с одной стороны и состояния про- и антиоксидантной системы, тонуса вегетативной нервной системы с другой стороны впервые разработаны индивидуальные режимы лечения больных методом ГБО.

На основании проведенных исследований впервые научно обоснованы объективные критерии начального (физиологического) действия гипероксии, оптимального режима лечения больных, ранней интоксикации гипербарическим кислородом и токсической гипероксии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ХОЗНК до лечения гипербарическим кислородом наблюдаются явления хронического окислительного стресса с грубыми нарушениями гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы и адаптационно-метаболических процессов.

2. Малые и умеренные режимы компрессии ГБО не вызывают нарушений адаптационных процессов у больных ХОЗНК при лечении гипербарическим

кислородом, а оказывают оптимальное антигипоксическое, физиологическое лечебное воздействие на организм пациентов.

3. Признаками начального (физиологического) действия гипероксии является увеличение латентности и амплитуды первичного комплекса и вторичных ответов.

4. Признаками оптимального режима лечения больных ХОЗНК методом ГБО является увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов.

5. Признаками ранней интоксикации гипербарическим кислородом является появление вторичных ответов с большой амплитудой по типу "пик-волна" и "волна-пик" при уменьшенной латентности поздних компонентов.

6. Признаками токсической гипероксии является появление высокоамплитудных медленных волн ранних и поздних ответов по типу "пик-волна" и "волна-пик".

7. Разработанные индивидуальные режимы лечения больных методом ГБО обеспечивают у пациентов стабильность показателей системной гемодинамики, состояния вегетативной нервной системы, данных ПОЛ, АОС и кал-ликреин-кининовой системы.

Научно-практическая значимость работы

1. Комплексный подход к разработке индивидуальных режимов лечения больных методом ГБО, страдающих ХОЗНК, основанный на изучении ПОЛ, АОС, кашгакреин-кининовой системы, статуса вегетативной нервной системы и компьютерной оценки ранних и поздних компонентов зрительных вызванных потенциалов, позволил оптимизировать интенсивную терапию и избежать токсического действия гипероксии.

2. Определение оптимального режима компрессии на фоне третьего сеанса ГБО позволяет прогнозировать течение всего курса лечения. Внедрение разработанного способа диагностики гипероксии и оптимального действия кислорода позволяет улучшить результаты лечения больных с ХОЗНК в практическом здравоохранении.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений БСМП-2, курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 и отделения анестезиологии и реанимации Ростовского государственного медицинского университета, а также МУЗ ОКБ №2 г. Ростова-на-Дону.

Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 4-5 курсов по программе "Интенсивная терапия критических состояний", а также в процессе обучения учебных ординаторов, аспирантов и интернов на курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы и публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них рекомендованных перечнем ВАК МО и науки РФ - 1, а также получено решение о выдаче патента на изобретение от 23.01.2009 по заявке №2007148076/14 (052683) от 21.12.2007г.. Основные положения доложены и обсуждены на 11 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов и Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2008 г.; на V Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии", Геленджик, 2008 г.; на совместном заседании курса и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО "Ростовского государственного медицинского университета".

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", двух глав собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 5 рисунками и содержит 11 таблиц. В библиографическом указателе приведено 85 отечественных и 29 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Научная работа основана на клинико-лабораторных исследованиях, проведенных у 123 больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) в возрасте от 41 до 69 лет, получающих комплексную интенсивную терапию с ГБО в послеоперационном периоде в клинике хирургических болезней №1 РостГМУ в 2003-2007 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и характеру заболевания

№ Мужчины Стадия Возрастные группы (лет) Всего %

п/п заболевания 41-45 46-50 51-55 56-60 61-70

1 Облитерирующий III А - 2 9 19 8 38 30,8%

атеросклероз III Б - - 2 9 16 27 21,9%

2 Облитерирующий III А 4 11 9 5 4 33 26,8%

эндартериит III Б 1 14 6 3 1 25 20,5%

В структуре сопутствующих заболеваний наибольший процент составляли ИБС (53%) и гипертоническая болезнь (73%) случаев.

При ишемии стадии III Б число пациентов, перенесших инфаркт миокарда, составляло 16%, инсультов - 11% и язвенную болезнь желудка - 19%, а также страдающих варикозной болезнью - 24% и сахарным диабетом - 13-15%.

Уровень поражения артериального русла характеризовался окклюзией подколенной артерии при III А - 9% и III Б - 26%, а задней большой берцовой артерии III А - 10% и III Б - 21%.

Все больные были разбиты на две группы: первая включала пациентов, которым проводилась комплексная стандартная терапия с ГБО, но с обычными рекомендуемыми режимами, которые варьируют в самых широких пределах как по давлению (от 1,3 до 2 ата), так и по количеству сеансов ГБО (от 5 до 15 сеансов) и по кратности их проведения (1-2 раза в день). Сеансы ГБО проводились в одноместных барокамерах БЛКС-301 в режимах 1,5-2 ата, продолжительностью от 40 до 60 минут и кратностью один раз в сутки. Курс лечения со-

ставлял 7-10 сеансов больным в послеоперационном периоде. Первая группа включала 65 больных. Во второй группе пациентов, которая составляла 58 человек, проводилась комплексная интенсивная терапия с ГБО, но с индивидуально разработанными режимами лечения гипербарическим кислородом.

Характеристика методов исследования

Контроль за состоянием больных в процессе лечения проводили по их субъективным ощущениям и по объективным данным: АД, ЧСС, кардиоинтер-валографии с автоматической обработкой полученных данных на мониторе "Кентавр -1А".

Для оценки состояния мембран клеток и метаболизма в них, а также профилактики окислительного стресса у пациентов определяли интенсивность процессов свободнорадикального окисления по уровню МДА методом И.Д. Стальной и Т.Д. Гаришвили (1977). Активность каталазы в плазме крови определяли по методу М.А. Королюк и соавт. (1988), а активность супероксид-дисмутазы - по Фриду (1975). Анализ активности ПОЛ и АОС проводили методом хемилюминесценции по Ю.А. Владимирову и А.И. Арчакову (1977).

Содержание прекалликреина и активность калликреина в сыворотке крови определяли методом Т.С. Пасхиной (1976).

С целью получения оперативной информации о характере и направленности реакций организма на гипероксию, объективной оценки терапевтического эффекта ГБО проводился мониторинг состояния функций ЦНС методом зрительных вызванных потенциалов на вспышку света на аппарате "Нейроми-ам-Н-01". Стимуляция светом осуществлялась через специальное устройство светодиодной вспышки, которое размещалось на стекле БЛКС-301 на расстоянии 30-40 см от зрительного анализатора.

Расположение электродов. Активное - 01, 02, 0Z, Т5, Т6; референтный Fz; заземляющий Cz или A, (Mi) или А2 (М2).

Условия стимуляции. Короткая вспышка света от светодиодной матрицы, подаваемая моно- или бинокулярно на закрытые или открытые глаза испытуемого: длительность -1; 2; 4; 8; частота - 0,2 - 1,7 Гц (1,1 Гц); длина волны - 594 нм.

Условия регистрации. Полоса пропускания: Нг - 0,1-3 Гц (1 Гц); Вг -50-200 Гц (100 Гц). Ретенция артефакта по амплитуде - 50-100мкВ (70 мкВ). Эпоха анализа - 500 мс. Количество усреднений: 20-500 (100). Чувствительность: исходных сигналов - 20 мкВ/D; после усреднения - 5 mkB/D.

Идентификация и маркировка компонентов. Зрительный вызванный потенциал включает в себя "ранние" компоненты (обычно в первые 100 мс): Р0, Ni, Pi, N2, Р2 и поздние компоненты с латентностью более 100 мс: N3, Р3, N4.

Все электрофизиологические исследования (ЭКГ, АД, ЧСС, кардиоин-тервалография на аппарате "Кентавр -1 А") проводились в режиме мониторинга на различных этапах проведения сеансов ГБО, в том числе и на этапе проведения биохимических исследований.

Все биохимические исследования осуществлялись на трех этапах:

- в исходном состоянии (до проведения сеанса ГБО);

- после третьего сеанса ГБО;

- после седьмого сеанса ГБО, причем при различных режимах компрессии (1,3 ата; 1,5 ата; 1,7 ата и 2 ата).

Цифровой материал обрабатывали статистически с определением критериев Стьюдента и Вилкоксона, для чего были использованы персональный компьютер CRU Pentium III 550/5 12Se CC2 и программы Excel-2000.

Полученные результаты и их обсуждение

Анализ показателей системной гемодинамики и вегетативной нервной системы свидетельствовал о развитии у больных ХОЗНК в исходном состоянии гипердинамического типа кровообращения и повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что объясняется болевым и эмоциональным стрессом перед началом проведения сеансов ГБО. Показатели ЗВП характеризовались следующими данными:

Латентность компонента Р0 в среднем составляла 78,1±1,2 мс, N,-94,1±2,1 мс, Р, - 126,1±3,3 мс, N2 - 215,4±2,9мс, Р2 - 286,5±4,7мс, N, -315,9±5,5 мс, Р3 - 389,5±6,7 мс и N4 - 421,6±5,4 мс. Амплитуда этих компонентов колебалась в следующих пределах: Р0 - 0,1 мкВ, N, - 6,8±0,35 мкВ, Pi -

10,8±0,31 мкВ, N2 - 8,9±0,12 мкВ, Р2 - 5,9±0,11мкВ, N3 - 5,2±0,13 мкВ, Р3 -3,8±0,11 мкВ и N4 - 4,2±0,12 мкВ.

До начала лечения методом ГБО было установлено, что уровень МДА был увеличен на 17,1% по сравнению со здоровыми донорами, пероксидазная активность - на 41,9% на фоне сниженной активности антиокислительной системы. В то же время уровень калликреина был выше на 13,2%, а прекалликреи-на составлял 300,1±4,9 мед/мл по сравнению со здоровыми донорами. Все эти показатели свидетельствовали о развитии в исходном состоянии хронического стресс-синдрома.

После третьего сеанса проведения ГБО при режиме 1,3 ата отмечалась нормализация показателей кровообращения и вегетативной нервной системы, со стороны зрительных вызванных потенциалов наблюдалось начальное (физиологическое) действие гипероксии, характеризующееся увеличением латентности и амплитуды первичного компонента, а также поздних ответов (табл. 2, рис. 1).

Таблица 2

Динамика показателен системной гемодинамики и вегетативной нервной системы на различных этапах исследований (М± т)

Показатели Этапы исследований

Исходное состоя стояние На фоне 3 сеанса ГБО На фоне 7 сеанса ГБО

1,3 ата (п=17) 1,5 ата (п=19) 1,7 ата (п=15) 2 ата (п=14) 1,3 ата (п=17) 1,5 ата (п=19) 1,7 ата (п=15) 2 ата (п=14)

АД сист. (мм рт.ст.) 154,5± 5,9 129,8± 4,9* 118,5± 5,4* 142,0± 4,9** 165,4± 6,2" 121,0± 5,1* 113,4± 4,8* 158,7± 6,7** 168,7± 7,7*

АД диаст. (мм рт.ст.) 92,4± 4,3 78,3± 2,9* 70,4± 3,3* 86,7± 4,8" 94,2± 5,6 70,1± 4,2* 70,4± 4,7* 86,3± 5,5" 88,7± 6,6

САД (мм рт.ст.) 116,2± 7,9 92,2± 4,3* 86,4± 5,4* 105,1± 6,2" 117,9± 6,6 86,9± 5,7* 84,7± 3,9* 110,4± 7,8" 115,4± 6,9

ЧСС (мин"1) 104,5± 6,4 84,5± 5,2* 76,1± 4,3* 92,5± 5,8" 101,0± 7,1 80,2± 4,3* 70,2± 4,1* 90,5± 6,1" 99,5± 5,4

ИНБ 812,4± 29,7 481,4± 21,4* 410,5± 18,7 646,8± 20,2" 929,5± 27,7 420,8± 30,4* 409,1± 17,4* 718,8± 20,4" 944,8± 27,9

* - р<0,05 - по критерию Вилкокона по сравнению с исходным состоянием;

** - р<0,05 - по критерию Вилкоксона по сравнению с предыдущим этапом.

Рис. 1. Изменения компонентов зрительных вызванных потенциалов у больных сосудистого профиля при различных режимах компрессии в барокамере БЛКС-301 на фоне третьего сеанса. Параметры записи:

1 - ЗВП в исходном состоянии, 2 - при 1,3 ата ГБО, 3 - при 1,5 ата ГБО, 4 - при 1,7 ата ГБО, 5 - при 2 ата ГБО. Полоса - 100 Гц, усреднений - 100, ретенций- 2. Параметры стимуляции:

частота -1,1 Гц, задержка - О мс, длительность - 2 мс. Схема отведений - 01-А1 или 02-А2.

На этом фоне уровень концентрации МДА снизился на 32,3%, уменьшилась также амплитуда быстрой вспышки на 14,5% и светосумма - на 12,6%. Такая же закономерность была обнаружена и со стороны калликреин-кининовой системы, где КК составлял 30,4±3,1 мед/мл, а ПКК - 292,5±11,8 мед/мл.

При режиме компрессии 1,5 ата происходила нормализация всех показателей гемодинамики, вегетативной нервной системы, ПОЛ, АОС и калликреин-кининовой системы (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей калликреин-кининовой системы на этапах исследований при различных режимах компрессии ГБО (М ± ш)

Показатели Здоро ро-вые доноры п=12 Исход ход-ное состояние п=55 Этапы исследования (режимы компрессии)

После третьего сеанса ГБО После седьмого сеанса ГБО

1,3 ата (п=16) 1,5 ата (п=14) 1,7 ата (п=13) 2 ата (п=12) 1,3 ата (п=16) 1,5 ата (п=14) 1,7 ата (п=13) 2 ата (п=12)

КК (мед/мл) 28,3± 3,1 37,4± 2,8* 30,4± 3,1 29,5± 2,4 35,3± 2,1" 29,7± 4,1" 29,3± 3,1 30,7± 3,3 38,9± 2,8** 20,1± 4,9*

ПКК (мед/мл) 307,6 ±5,6 300,1 ±4,9 292,5± 11,8 282,4± 9,9 242,3± 8,4** 200,2± 7,9* 290,1± 9,7 283,1± 8,2 250,4± 9,1** 194,5± 3,7*

ПКК К =- КК 10,86 8,02* 9,64 9,57 6,86** 6,73* 9,91 9,22 6,44** 6,97*

* - р<0,05 - по критерию Вилкокона по сравнению со здоровыми донорами;

** - р<0,05 - по критерию Вилкоксона по сравнению с предыдущим этапом.

Признаками оптимального режима лечения (1,5 ата) на фоне третьего сеанса ГБО было увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП. Отмечался также рост латентности поздних ответов (табл. 5). Повышение компрессии до 1,7 ата сопровождалось клинически некоторым дискомфортом, у пациентов появлялась тахикардия, подъем АД и повышение тонуса вегетативной нервной системы. В калликреин-кининовом статусе наблюдались ножницы в изучаемых показателях, о чем свидетельствовало достоверное увеличение концентрации кашшкреина и уменьшение пре-

калликреина. На этом фоне наблюдалось усиление процессов пероксидации с повышением проницаемости мембран клеток и снижение активности антиокси-дантов, что указывает на субкомпенсацию процессов в системе ПОЛ и АОС (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателен в системе ПОЛ и АОС на этапах исследований при различных режимах компрессии ГБО (М ± т)

Показатели Здоро ро-вые доноры п=14 Исход ход-ные данные л=48 Этапы исследования (режимы компрессии)

После третьего сеанса ГБО После седьмого сеанса ГБО

1,3 ата (п=12) 1,5 ата (п=13) 1,7 ата (п=12) 2 ата (п=11) 1,3 ата (п=12) 1,5 ата (п=13) 1,7 ата (п=12) 2 ата (п=11)

МДА(пл.) нмоль/мл 21,7± 1,6 25,4± 0,84 19,2± 0,97* 20,6± 0,7* 29,7± 0,9* 36,4± 0,8" 20,4± 0,73* 22,3± 1,2* 30,5± 2,7" 38,3± 3,1"

сод ед мг/НЬ 3,57± 0,3 2,58 ±0,27 3,02± 0,12* 2,8± 0,12 3,34± 0,2* 2,19± 0,2" 3,21± 0,3* 3,13± 0,19* 2,02± 0,1" 1,24± 0,9*

Каталаза нмольН20 ?мл/мин 14,3± 0,8 21,07 ±3,4 19,6± 2,8 15,3± 2,6 20,8± 0,19 13,4± 2,1 21,2± 1,8 24,7± 2,2 27,3± 3,1 10,7± 1,2

Амплитуда быстрой вспышки, хл.Н мм 23,4± 2,1 33,2± 2,31 28,4± 2,9 24,6± 2,8* 39,8± 2,8* 48,6± 2,5** 29,3± 2,1 26,5± 2,8 40,2± 3,4" 43,5± 4,6*

Свето-сумма, хл.БтхЮ4 83,7± 6,2 99,8± 3,2 87,3± 2,2 84,2± 2,4* 102,3± 3,9* 120,3± 3,1" 90,4± 6,8 96,5± 5,2" 118,4± 5,2" 130,4± 8,3

* - р<0,05 - по критерию Вилкокона по сравнению с исходными данными;

** - р<0,05 - по критерию Вилкоксона по сравнению с предыдущим этапом.

При анализе компонентов ЗВП отмечалось уменьшение латентности и амплитуды первичных комплексов и появление вторичных ответов с большой амплитудой по типу "пик-волна" и "волна-пик" при уменьшенной латентности поздних комплексов (табл. 5). Все это указывало на дальнейшее развитие окислительного стресса с нарушением адаптационных процессов в организме больных с ХОЗНК при данном лечении гипербарическим кислородом.

Таблица 5

Мониторинг показателей компонентов ЗВП на этапах исследований при различных режимах компрессии ГБО (М±ш)

Пока- Исходные Этапы исследования (режимы компрессии)

затели данные п = 56 На фоне третьего сеанса ГБО На фоне седьмого сеанса ГБО

1,4 ата (п = 15) 1,5 ата (п = 16) 1,7 ата (п = 13) 2 ата (п = 12) 1,3 ата (п = 15) 1,5 ата (п = 16) 1,7 ата (п = 13) 2 ата (п = 12)

Латентность (мс) Ро N, Р, N2 Р2 N3 Рз N4 78,0±1,2 94,1 ±2,1 126,1±3,3 215,4±5,9 286,5±4,7 315,9±5,5 389,5±6,7 421,6±5,4 78,1 ±0,91 113,2±3,1* 165,3±4,8* 206,4±6,3 266,3±7,2* 312,0±7,7 443,0±7,9* 451,0±8,6* 78,1±3,6 131,3±5,4* 145,2±6,2* 162,1 ±4,8 186,3±8,4 245,1±9,5* 447,3±5,8* 460,2±5,8* 76,4±1,4 110,4±5,2** 120,0±4,8" 144,5±5,3** 162,3±7,4** 220,5±6,9 338,3±5,6** 382,5±6,3" 76,3±2,2 116,2±4,8* 166,3±6,3* 221,3±7,4 261,4±6,8 305,4±7,2 340,4±8,7 387,5±9,2 78,1±1,3 201,1±6,3* 284,1 ±8,2* 314,3±9,8* 360,3±8,3* 402,1±8,4 459,0±8,7* 200,5±8,2* 72,2±4,1 162,1 ±5,2* 183,3±4,9* 242,1 ±6,3* 274,3±8,8 325,6±9,5 427,2±8,7* 468,8±9,2* 70,1±1,34 112,0±2,9" 148,2±3,8** 226,1 ±4,1** 262,0±4,3 356,2±6,4 370,1 ±5,8 383,1±5,8 68,2±2,1 114,3±3,2* 156,2±4,3* 227,4±5,6 255,3±4,8 350,4±6,2* 392,5±6,1 392,5±6,1

Амплитуда (мкВ) Ро N, Pi N2 Р2 N3 Рз N4 0,1 6,8±0,35 10,8±0,31 8,9±0,12 5,9±0,11 5,2±0,13 3,8±0,11 4,2±0,12 0,1 9,1±0,31* 12,0±0,4* 8,3±0,3 11,6±0,8* 10,2±0,7* 7,7±0,8* 8,1±1,1* 0,1 5,1±0,4* 4,7±0,3* 5,6±0,8* 7,3±1,24 5,3±0,65 3,4±0,3 4,5±0,34 0,1 4,4±0,7** 3,5±0,7** 4,6±0,34 4,6±0,4" 9,5±0,3" 9,4±0,27** 9,7±0,3" 0,1 9,5±0,7" 8,1 ±0,4" 6,9±0,3" 7,3±0,5" 9,7±0,25* 9,5±0,11* 6,0±0,1* 0,1 8,1±0,9* 7,8±0,43 7,9±0,52 8,1 ±0,62* 8,1±0,81* 7,5±0,69* 9,3±0,61* 0,1 4,8±0,3* 7,2±0,51* 6,9±0,4* 5,3±0,3** 5,4±0,12** 5,2±0,72** 5,2±0,32** 0,1 5,8±0,24 5,8±0,3* 6,5±0,24* 7,4±0,31** 7,0±0,49** 5,7±0,7* 7,0±0,48** 0,1 7,2±0,4 7,8±0,34 7,4±0,33 8,1 ±0,34* 9,3±0,67* 8,9±0,61* 7,4±0,3*

Примечание: *- р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходным состоянием;

**- р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с предыдущим этапом.

У 32% пациентов сосудистого профиля признаки острой интоксикации появлялись только при 2 ата на 40-50 минутах сеанса. Больные клинически отмечали появление головных болей, головокружение и чувство жара во всем теле. Со стороны системной гемодинамики отмечался гипердинамический тип кровообращения с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Индекс Баевского увеличивался в 1,44 раза. Со стороны ЗВП наблюдалось появление высокоамплитудных волн первичных и вторичных ответов по типу "пик-волна" и "волна-пик", что указывало на развитие второй стадии (токсической) гипероксии. При данном режиме лечения происходило усиление процессов пероксидации и истощение антиоксидантной системы, на что указывало достоверное уменьшение СОД в эритроцитах на 34,5%, а каталазы плазмы - на 35,6%, т.е. речь идет о развернутой картине окислительного стресса с грубым нарушением адаптационно-метаболических процессов. Концентрация кал-ликреина уменьшалась по сравнению с исходным фоном на 20,6%, прекаллик-реина - на 33,3% (р<0,05).

На фоне седьмого сеанса ГБО отмечалась та же закономерность, что и при третьем, но уже с более развернутой клиникой. При режимах компрессии ГБО 1,3-1,5 ата наступала относительная нормализация как клинических, так и электрофизиологических и биохимических показателей. По данным ЗВП прослеживалась закономерность в увеличении показателей латентности и амплитуды как в ранних, так и поздних компонентах, что свидетельствовало о физиологическом действии гипероксии.

У 10-12% больных ХОЗНК при режиме ГБО в 1,7 ата клинически наблюдали некоторый дискомфорт, усталость, повышение ЧСС и артериального давления. Увеличивался и тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствовало увеличение ИНБ на 75,7% (р<0,05), (табл. 2).

По данным ЗВП отмечено уменьшение латентности и амплитуды первичных компонентов, но менее выраженное по сравнению с аналогичным режимом компрессии на фоне третьего сеанса ГБО. В меньшей степени также были вы-

ражены и вторичные ответы с амплитудой по типу "пик-волна" и "волна-пик" (табл. 5; рис. 2).

Рис. 2. Изменение компонентов зрительных вызванных потенциалов у больных ХОЗАНК при различных режимах компрессии в барокамере БЛКС-301 на фоне седьмого сеанса.

Со стороны ПОЛ и АОС наблюдалось развитие окислительного стресса с истощением внутриклеточной СОД, обусловленное токсической фазой гипе-роксии. Эти же данные подтверждает достоверное увеличение калликреина и снижение прекалликреина (табл. 3 и 4).

При 2 ата на фоне седьмого сеанса ГБО у 52% больных развивался де-компенсированный оксидантный стресс с токсическими проявлениями гипе-роксии (табл. 4).

Использование метода ЗВП, как объективного критерия индивидуального дозирования гипербарического кислорода показало, что у больных второй группы оптимальные режимы компрессии колебались в пределах 1,4-1,6 ата. У всех больных, которым был подобран индивидуальный режим лечения ГБО, отмечалось во время седьмого сеанса увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов (рис. 3).

Рис. 3. Изменения компонентов ЗВП у больных сосудистого профиля при режимах компрессии 1,4-1,6 ата в барокамере БЛКС-301 на фоне седьмого сеанса. Параметры записи:

1 - ЗВП в исходном состоянии, 2 - при режимах компрессии 1,4-1,6 ата ГБО. Полоса - 100 Гц, усреднений -100. Параметры стимуляции:

частота -1,1 Гц, задержка - 0 мс, длительность - 2 мс. Схема отведений - 01-А1 или 02-А2.

Индивидуальный режим лечения методом ГБО обеспечивал у больных стабильность показателей системной гемодинамики, состояния вегетативной нервной системы и данных ПОЛ, АОС и калликреин-кининовой системы.

Таким образом, разработанные критерии подбора индивидуальных режимов лечения больных гипербарическсим кислородом, основанные на мониторинге ЗВП, ЭКГ и кардиоинтервалографии, позволяют предотвратить нарушение адаптационно-метаболических процессов и дальнейшее развитие окислительного стресса у больных с ХОЗНК.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей ещё до лечения методом ГБО наблюдаются явления хронического окислительного стресса с грубыми нарушениями гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы и адаптационно-метаболических процессов.

2. Анализ эффективности лечения больных ХОЗНК при применении тра-диционых режимах ГБО показал, что у 18% при 1,7 ата и у 32% пациентов при 2 ата развивается нарушение процессов адаптации и появление признаков токсической гипероксии, а малые и умеренные режимы компрессии гипербарического кислорода оказывают положительное анги-поксическое, физиологическое лечебное воздействие.

3. По режимам компрессии 1,3 - 1,5 ата третьего сеанса ГБО можно прогнозировать проведение адекватности всего курса лечения гипербарическим кислородом.

4. Метод оценки зрительных вызванных потенциалов при использовании ГБО является весьма оперативным, высокочувствительным, объективным и неинвазивным способом дозирования гипербарического кислорода у больных с ХОЗНК.

5. Признаками начального (физиологического) действия гипероксии является увеличение латентности и амплитуды первичного комплекса и вторичных ответов.

6. Признаками оптимального режима лечения больных ХОЗНК методом ГБО является увеличение латентности и снижение амплитуды всех ком-

понентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов.

7. Признаками ранней интоксикации гипербарическим кислородом является появление вторичных ответов с большой амплитудой по типу "пик-волна" и "волна-пик" при уменьшенной латентности поздних компонентов.

8. Признаками токсической гипероксии является появление высокоамплитудных медленных волн ранних и поздних ответов по типу "пик-волна" и "волна-пик".

9. Исследование разработанного метода индивидуального дозирования гипербарического кислорода позволяет полностью избежать побочного действия ГБО и тем самым повысить качество лечения больных ХОЗНК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения адекватного лечения методом ГБО больных с ХОЗНК, сохранения адаптационных возможностей и достаточной антиокислительной активности организма необходимо применять индивидуальные режимы компрессии гипербарического кислорода.

2. Индивидуальные режимы ГБО подбираются с помощью метода компьютерной оценки компонентов зрительных вызванных потенциалов, с использованием разработанных критериев - признаков токсической гипероксии.

3. Для достижения поставленной цели - индивидуального дозирования кислорода необходимо использовать барокамеры, имеющие специальные выходы, позволяющие состыковать бароаппарат с нейроанализатором типа "Нейромиом-Н-01".

4. Расположение электродов на голове пациента, условия стимуляции, регистрации ЗВП и обработки стандартные, утвержденные Международной схемой.

5. Получения оперативной информации о характере и направленности реакций организма на гипероксию, объективной оценки терапевтического эффекта ГБО проводился мониторинг состояния функций ЦНС методом зрительных вызванных потенциалов на вспышку света на аппарате "Ней-ромиам-Н-01". Стимуляция светом осуществлялась через специальное устройство светодиодной вспышки, которое размещалось на стекле БЛКС-301 на расстоянии 30-40 см от зрительного анализатора. Условия стимуляции. Короткая вспышка света от светодиодной матрицы, подаваемая моно- или бинокулярно на закрытые или открытые глаза испытуемого: длительность - 1; 2; 4; 8; частота - 0,2 - 1,7 Гц (1,1 Гц); длина волны - 594 нм.

Условия регистрации. Полоса пропускания: Нг - 0,1-3 Гц (1 Гц); Вг -50-200 Гц (100 Гц). Ретенция артефакта по амплитуде - 50-100мкВ (70 мкВ). Эпоха анализа - 500 мс. Количество усреднений: 20-500 (100). Чувствительность: исходных сигналов - 20 мкВ/D; после усреднения - 5 MKB/D.

Идентификация и маркировка компонентов. Зрительный вызванный потенциал включает в себя "ранние" компоненты (обычно в первые 100 мс): Р0, Ni, Pi, N2, Р2 и поздние компоненты с латентностью более 100 мс: N3, Рз, N4.

Все электрофизиологические исследования (ЭКГ, АД, ЧСС, кардиоин-тервалография на аппарате "Кентавр -1А") проводились в режиме мониторинга на различных этапах проведения сеансов ГБО, в том числе и на этапе проведения биохимических исследований. Все биохимические исследования осуществлялись на трех этапах:

- в исходном состоянии (до проведения сеанса ГБО);-

- после третьего сеанса ГБО;

- после седьмого сеанса ГБО, причем при различных режимах компрессии (1,3 ата; 1,5 ата; 1,7 ата и 2 ата).

СПИСОК РАБОТ, ОБУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Женило В.М., Чернышов В.Н., Сависько A.A., Куртасов A.A., Чарда-ров К.Н., Кочубейник Н.В. Оценка лечебных возможностей применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии патологии сердечнососудистой системы у детей // Успехи современного естествознания. - 2007. - № 7. - С. 48.

2. Женило В.М., Кочубейник Н.В., Чардаров К.Н., Женило М.В. Объективные критерии дозирования гипербарического кислорода. - Материалы Всероссийского конгресса и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов 23-26 сентября 2008 года. - СПб., 2008. - С. 528.

3. Женило В.М., Чардаров К.Н., Кочубейник Н.В., Константинова Г.А. Метод оценки ЗВП, как объективный критерий выбора индивидуальных режимов ГБО. - Материалы Всероссийского конгресса и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов 23-26 сентября 2008 года. - СПб., 2008. -С. 528-529.

4. Кочубейник Н.В., Женило В.М., Чардаров К.Н. Калликреин-кининовая система как объективный критерий оценки состояния адаптационных процессов у больных при лечении гипербарическим кислородом // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №5 (приложение). - С. 18.

5. Кочубейник Н.В., Женило В.М., Чардаров К.Н. Состояние перекисного окисления липидов у больных с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей при лечении методом ГБО // Вестник интенсивной терапии. - 2008. -№5 (приложение). - С. 18-19.

6. Женило В.М., Черкасов М.Ф., Куртасов A.A., Буриков М.А., Внуков В.В., Кочубейник Н.В. Оценка эффективности применения гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных лапароскопически. // Современные наукоемкие технологии. - 2007. - №7. -С. 87-88.

7. Женило В.М., Кочубейник Н.В., Махарин O.A. Оценка состояния гемодинамики и вегетативной нервной системы пациентов сосудистого профиля при лечении методом ГБО. // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №5 (приложение). -С. 13.

8. Женило В.М., Кочубейник Н.В., Чардаров К.Н. Мониторинг зрительных вызванных потенциалов, как средство оптимизации режимов лечения больных методом гипербарической оксигенации. // Врач. - 2008. - №12. - С. 63-66.

9. Кочубейник Н.В., Женило В.М., Чардаров К.Н. "Способ выбора режима ГБО при лечении больных с ишемическими заболеваниями нижних конечностей" // Решение о выдаче патента на изобретение от 23.01.2009 г. по заявке № 2007148076/14(052683) от 21.12.2007 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД диаст. - диастолическое артериальное давление

АД сист. - систолическое артериальное давление

АОС - антиоксидантная система

ГБО - гипербарическая оксигенация

ИНБ - индекс напряжения регуляторных систем (по Баевскому)

МДА пл. - малоновый диальдегид в в плазме

КК - калликреин

КЩС - кислотно-щелочная система

ПКК - прекалликреин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РВГ - реовазограмма

САД - среднее артериальное давление

СОД - супероксиддисмутаза

ХОЗНК хроническое облитерирующее заболевание нижних конечностей

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1226. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Гипербарическая оксигенация — важный метод лечения различных заболеваний. Эффективность и безопасность ГБО зависит от дозы гипербарического кислорода, которая характеризуется парциальным давлением кислорода, экспозицией, интервалами между сеансами ГБО и продолжительностью курса. Эффективность и безопасность метода ГБО зависит также от индивидуальной чувствительности организма к кислороду, которая может широко варьировать даже у одного и того же пациента при повторных сеансах (Ефуни С.Н., 1986; Гостев Ю.П., 1990; Воробьев К.П., 1996; Жданов Г.Г. и соавт., 2000; Женило В.М. и соавт., 2002; Киселев С.О., 2002; Могилев-ская Е.В., 2002; Лагутина A.A., 2004).

При изучении реакций организма на воздействие гипероксии выделяют две стадии: физиологическую (дотоксическую) и токсическую, возникающую вследствие передозировки кислорода. При физиологической стадии обычно реализуется терапевтический эффект ГБО. В связи с этим необходимым условием достижения успеха при лечении кислородом является умение врача подбирать индивидуальную дозу гпербарического кислорода путем рационального измерения р02, t (экспозиции) и интервала между сеансами ГБО и продолжительностью курса лечения (Леонов А.Н., 1996, 2002; Лукич В.Л. и соавт., 2002).

Специалисты ГБО постоянно решают проблему нормирования кислорода на основании результатов клинической оценки эффектов ГБО. Однако получаемая при этом информация не всегда достаточно корректна, а оценка ее носит нередко субъективный характер и во многом зависит от опыта медицинского персонала, и поэтому нормирование кислорода при ГБО остается в целом эмпирическим.

Таким образом, на современном уровне понимания механизма физиологического и токсического действия повышенного давления кислорода еледует признать необходимым и перспективным в дополнение к клиническим наблюдениям, а разработки объективных нейрофизиологических критериев неинвазивного характера просто необходимым для практической медицины. Этой проблеме и посвящена данная диссертационная работа.

Цель исследования — повышение качества лечения больных сосудистого профиля на основе разработки индивидуальных режимов лечения методом гипербарической оксигенации.

Задачи исследования:

Оценить у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей состояние системной гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы, ПОЛ-АОС и калликреин-кининового статуса до лечения методом гипербарической оксигенации.

2. Провести анализ эффективности лечения больных ХОЗАНК при применении традиционных режимов ГБО на основе изучения состояния показателей гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы, ПОЛ-АОС и калликреин-кининового статуса.

3. На основании клинического изучения состояния гемодинамики, тонуса вегетативной нервной ситемы, ПОЛ-АОС, калликреин-кининового статуса и оценки функции ЦНС методом компьютерного анализа зрительных вызванных потенциалов разработать объективные критерии индивуального дозирования гипербарического кислорода.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных ХОЗНК при применении традиционных и разработанных режимов гипербарической оксигенации.

Научная новизна исследования

В работе впервые показано, что метод оценки зрительных вызванных потенциалов при использовании гипербарической оксигенации является весьма оперативным, высокочувствительным, объективным и неинвазивным способом дозирования гипербарического кислорода у больных с хроническими обструктивными заболеваниями артерий нижних конечностей.

Впервые установлено, что по режимам компрессии 1,3 — 1,5 ата третьего сеанса ГБО можно прогнозировать проведение адекватности всего курса лечения гипербарическим кислородом.

На основании корреляционного анализа между изменениями амплитуды и латентности ранних и поздних компонентов зрительных вызванных потенциалов, с одной стороны, и состояния про- и антиоксидантной системы, тонуса вегетативной нервной системы, с другой стороны, впервые разработаны индивидуальные режимы лечения больных методом ГБО.

На основании проведенных исследований впервые научно обоснованы объективные критерии начального (физиологического) действия гипероксии, оптимального режима лечения больных, ранней интоксикации гипербарическим кислородом и токсической гипероксии.

Практическая значимость работы

1. Комплексный подход к разработке индивидуальных режимов лечения больных методом ГБО, страдающих ХОЗАНК, основанный на изучении ПОЛ, АОС, калликреин-кининовой системы, статуса вегетативной нервной системы и компьютерной оценки ранних и поздних компонентов зрительных вызванных потенциалов, позволил оптимизировать интенсивную терапию и избежать токсического действия гипероксии.

2. Определение оптимального режима компрессии на фоне третьего сеанса ГБО позволяет прогнозировать течение всего курса лечения. Внедрение разработанного способа диагностики гипероксии и оптимального действия кислорода позволяет улучшить результаты лечения больных с ХОЗАНК в практическом здравоохранении.

Основные положения, выносимые на защиту У больных с ХОЗНК до лечения гипербарическим кислородом наблюдаются явления хронического окислительного стресса с грубыми нарушениями гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы и адаптационно-метаболических процессов.

2. Малые и умеренные режимы компрессии ГБО не вызывают нарушений адаптационных процессов у больных ХОЗАНК при лечении гипербарическим кислородом, а оказывают оптимальное антигипоксическое, физиологическое лечебное воздействие на организм пациентов.

3. Признаками начального (физиологического) действия гипероксии является увеличение латентности и амплитуды первичного комплекса и вторичных ответов.

4. Признаками оптимального режима лечения больных ХОЗАНК методом ГБО является увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов.

5. Признаками ранней интоксикации гипербарическим кислородом является появление вторичных ответов с большой амплитудой по типу "пик-волна" и "волна-пик" при уменьшенной латентности поздних компонентов.

6. Признаками токсической гипероксии является появление высокоамплитудных медленных волн ранних и поздних ответов по типу "пик-волна" и "волна-пик".

7. Разработанные индивидуальные режимы лечения больных методом ГБО обеспечивают у пациентов стабильность показателей системной гемодинамики, состояния вегетативной нервной системы, данных ПОЛ, АОС и калликреин-кининовой системы.

Апробация диссертационного материала

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них рекомендованных перечнем ВАК МО и науки РФ — 1, а также получено решение о выдаче патента на изобретение от 23.01.2009 по заявке №2007148076/14 (052683) от 21.12.2007г. Основные положения доложены и обсуждены на 2 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов и Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург, 2326 сентября 2008 г.; на V Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии", Геленджик, 2008 г.; на совместном заседании курса и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО "Ростовского государственного медицинского университета".

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" и МЛПУЗ "Больница скорой медицинской помощи № 2" (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V курса и учебными ординаторами курса и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС РостГМУ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", двух глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей ещё до лечения методом ГБО наблюдаются явления хронического окислительного стресса с грубыми нарушениями гемодинамики, тонуса вегетативной нервной системы и адаптационно-метаболических процессов.

2. Анализ эффективности лечения больных ХОЗАНК при применении традиционых режимов ГБО показал, что в 18% при 1,7 ата и в 32% пациентов при 2 ата развивается нарушение процессов адаптации и появление признаков токсической гипероксии, а малые и умеренные режимы компрессии гипербарического кислорода оказывают положительное ангипоксическое, физиологическое лечебное воздействие.

3. По режимам компрессии 1,3-1,5 ата третьего сеанса ГБО можно прогнозировать проведение адекватности всего курса лечения гипербарическим кислородом.

4. Метод оценки зрительных вызванных потенциалов при использовании ГБО является весьма оперативным, высокочувствительным, объективным и неинвазивным способом дозирования гипербарического кислорода у больных с ХОЗНК.

5. Признаками начального (физиологического) действия гипероксии является увеличение латентности и амплитуды первичного комплекса и вторичных ответов.

6. Признаками оптимального режима лечения больных ХОЗАНК методом ГБО является увеличение латентности и снижение амплитуды всех компонентов первичного комплекса ЗВП, а также увеличение латентности поздних ответов.

7. Признаками ранней интоксикации гипербарическим кислородом является появление вторичных ответов с большой амплитудой по типу "пик-волна" и "волна-пик" при уменьшенной латентности поздних компонентов.

8. Признаками токсической гипероксии является появление высокоамплитудных медленных волн ранних и поздних ответов по типу "пик-волна" и "волна-пик".

9. Исследование разработанного метода индивидуального дозирования гипербарического кислорода позволяет полностью избежать побочного действия ГБО и тем самым повысить качество лечения больных ХОЗНК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения адекватного лечения методом ГБО больных с ХОЗАНК, сохранения адаптационных возможностей и достаточной антиокислительной активности организма необходимо применять индивидуальные режимы компрессии гипербарического кислорода.

2. Индивидуальные режимы ГБО подбираются с помощью метода компьютерной оценки компонентов зрительных вызванных потенциалов, с использованием разработанных критериев — признаков токсической гипероксии.

3. Для достижения поставленной цели - индивидуального дозирования кислорода необходимо использовать барокамеры, имеющие специальные выходы, позволяющие состыковать бароаппарат с нейроанализа-тором типа "Нейромиом-Н-01".

4. Расположение электродов на голове пациента, условия стимуляции, регистрации ЗВП и обработки стандартные, утвержденные Международной схемой "10-20".

5.

6. Для получения оперативной информации о характере и направленности реакций организма на гипероксию, объективной оценки терапевтического эффекта ГБО проводится мониторинг состояния функций ЦНС методом зрительных вызванных потенциалов на вспышку света на аппарате "Нейромиам-Н-01". Стимуляция светом осуществляется через специальное устройство светодиодной вспышки, которое размещается на стекле БЛКС-301 на расстоянии 30-40 см от зрительного анализатора.

Условия стимуляции. Короткая вспышка света подается от светодиодной матрицы моно- или бинокулярно на закрытые или открытые глаза испытуемого: длительность - 1; 2; 4; 8; частота - 0,2 - 1,7 Гц (1,1 Гц); длина волны -594 нм.

Условия регистрации. Полоса пропускания: Нг - 0,1—3 Гц (1 Гц); Вг -50-200 Гц (100 Гц). Ретенция артефакта по амплитуде - 50-100мкВ (70 мкВ). Эпоха анализа составляет - 500 мс. Количество усреднений: 20-500 (100). Чувствительность: исходных сигналов — 20 мкВ/Б; после усреднения — 5 мкВЛЭ.

Идентификация и маркировка компонентов. Зрительный вызванный потенциал включает в себя "ранние" компоненты (обычно в первые 100 мс): Р0, N1, Рь N2, Рг и поздние компоненты с латентностью более 100 мс: N3, Р3, N4.

Все электрофизиологические исследования (ЭКГ, АД, ЧСС, кардиоин-тервалография на аппарате "Кентавр -1А") проводится в режиме мониторинга на различных этапах проведения сеансов ГБО, в том числе и на этапе проведения биохимических исследований. Все биохимические исследования осуществляются на трех этапах:

- в исходном состоянии (до проведения сеанса ГБО);

- после третьего сеанса ГБО;

- после седьмого сеанса ГБО, причем при различных режимах компрессии (1,3 ата; 1,5 ата; 1,7 ата и 2 ата).