Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эффективность метода гипербарической оксигенации в лечении больных инсулинзависимым сахарным диабетом длительностью до одного года

•> к ШЛЯ <,""7

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

УДК 616.379-008,64-085.835.12-039

ЗАФАРУЛЛА ХАН

ЭФФЕШВНОСТЬ МЕТОДА ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ДО

ОДНОГО ГОДА.

14.00.03. - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте (МОНИКИ), директор д.м.н., профессор Г.А. Оноприенко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Древаль

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор P.C. Тишенина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Т. Старкова доктор медицинских наук, профессор И.М. Кахновский

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится 'Ъ^У^ 1997 года в 14.00 часов на заседании Специализированного диссертационного Ученого Совета (Д.001.13.01) при Эндокринологическом научном центре РАМН (117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеках ЭНЦ РАМН и МОНИКИ. Автореферат разосланную ^{¿"^ 1997 года.

Ученый секретарь специализированного Совета, д.м.н Игнатков В.Я..

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Изучение новых

методов лечения сахарного диабета (СД) является одной из наиболее актуальных проблем эндокринологии. Это связано с тем, что в последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых странах. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. По данным ВОЗ (1992), во всех странах мира насчитывается около 100 млн. больных сахарным диабетом и примерно такое же число больных диабетом не выявлено. Медико-социальное значение СД обусловлено не только высокой распространенностью, но и хроническим течением, высокой инвалидизацией больных, необходимостью создания систем специализированной медицинской помощи.

Неудовлетворительная компенсация эндокринно-обменных нарушений приводит к развитию осложнений. Сахарный диабет увеличивает летальность в 2-3 раза. Риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда при СД увеличивается в 2 раза, патологии почек - в 17 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз, гипертоническая болезнь - более чем в 3 раза. Диабету сопутствуют неспецифические инфекционные процессы. В этой связи больные диабетом нуждаются в более частой госпитализации, чем население в целом. Ранняя инвалидизация и преждевременная смертность больных диабетом, снижение ожидаемой продолжительности жизни - всё это ставит диабет в ранг острейших медико-социальных проблем. Изучение патогенеза и клиники данного заболевания, поиск новых терапевтических подходов является одной из актуальнейших задач современной медицины.

Для предотвращения прогрессирования заболевания необходимо добиваться полной компенсации метаболических расстройств (Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И., 1983; Мазовецкий А.Г., Великанов В.К.,1987; Старкова Н.Т., 1991; Древаль A.B., Шишко П.И., 1991), что не всегда возможно с помощью инсулинотерапии и требует применения вспомогательных методов коррекции обмена веществ. В связи с тем, что

в последнее десятилетие доказана патогенетическая роль в развитии гипоксии и осложнений СД гликозилированного гемоглобина и гликозилированных белков, применение гипербарической оксигенации (ГБО) можно рассматривать как патогенетическую терапию. Гипербарическая оксигенация, предполагающая "насильственное" насыщение организма кислородом и воздействие на различные адаптационные механизмы организма, позволяет успешно бороться с этим неблагоприятным фактором, что способствует восстановлению нарушенного метаболизма (Кахновский И.М., Большакова Т.Д. и соавт., 1981; Кахновский И.М., 1986, Contreras F.L. et al., 1988; Miaion P., 1992). Установлено положительное влияние ГБО на углеводный обмен, обусловленное, по-видимому, нормализующим действием на остаточную секрецию инсулина и снижением секреции контринсулиновых гормонов (Кахновский И.М. и соавт., 1981; Кахновский И.М., 1986; Древаль Т.П., 1989; Дедов И.И. и соавт., 1987; 1994). Небольшой перечень противопоказаний, значительная терапевтическая эффективность, короткие сроки лечения позволяют широко применять ГБО для лечения больных сахарным диабетом (Древаль Т.П., 1989).

До настоящего времени этот метод использовался лишь при длительном течении СД. Это позволяло оптимизировать схемы лечения, уменьшить или смягчить течение осложнений заболевания (Дедов И.И. и соавт., 1987; 1994). Однако, оставались неясными терапевтические возможности ГБО в лечении неосложненных начальных форм заболевания. Известные на сегодня механизмы сахароснижающего действия гипербарической оксигенации, влияния ГБО на гормонально-метаболический статус позволили нам предположить, что метод даст возможность добиться не только улучшения обмена, но и в ряде случаев - ремиссии сахарного диабета у данной категории больных. Это и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы является изучение эффекта повторных курсов ГБО в комплексном лечении больных неосложненным инсулинзависимым сахарным диабетом длительностью до 1 года, уточнение влияния ГБО на

показатели углеводного обмена, гормонально-метаболического гомеостаза и энергообмена, выявление возможности использования метода гипербарической оксигенации в индуцировании ремиссии ранних форм сахарного диабета.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность ГБО в лечении неосложненного инсулинзависимого сахарного диабета по параметрам обмена углеводов (гликемия, глгакозурия, гликозилированный гемоглобин);

2. Изучить динамику остаточной секреции инсулина, С-пептида, контриксулиновых гормонов (СТГ, ТТГ, Т3, Т4, адреналина, норадреналина, кортизола и 17-ОКС) в процессе однократного и повторных курсов ГБО у выбранной категории больных;

3. Дать проспективную оценку повторных курсов ГБО относительно нормализации метаболических и гормональных нарушений у больных с неосложненным ИЗД;

4. Оценить с помощью методики непрямой калориметрии влияние ГБО на основной обмен, скорость окисления белков, жиров и углеводов, производство полезной энергии и величину энергопродукции у больных с длительностью ИЗД до 1 года;

5. Оценить возможности ГБО в индуцировании и пролонгировании ремиссии ИЗД на ранней стадии болезни.

Научная новизна работы. В настоящей работе впервые использована гипербарическая оксигенация для лечения больных с неосложненным инсулинзависимым сахарным диабетом длительностью до 1 года с целью индуцирования и пролонгирования ремиссии сахарного диабета, нормализации углеводного обмена.

Получены доказательства нормализующего воздействия ГБО на гормонально-метаболический статус организма на ранних стадиях развития сахарного диабета.

Впервые исследована динамика контринсулиновых гормонов на фоне многократного использования курсов гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии у больных на ранней стадии ИЗД.

Прослежена длительность сохранения положительных эффектов гипербарической оксигенации, уточнены показания к проведению повторных курсов ГБО.

Впервые показана возможность использования показателей, характеризующих изменения симпато-адреналовой системы при СД, в качестве одного из критериев отбора больных для лечения методом гипербарической оксигенации.

Оценено воздействие метода ГБО на энергообмен на ранней стадии ИЗД.

Практическая ценность работы. Комплексная терапия с включением курсов гипербарической оксигенации позволила улучшить метаболический контроль (нормализовать показатели гликемии, глюкозурии, уровни контринсулиновых гормонов) у больных ранними формами ИЗД, что привело к компенсации заболевания и способствовало сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Разработан способ индуцирования ремиссии неосложненного инсулинзависимого сахарного диабета длительностью до 1 года с помощью гипербарической оксигенации.

Выяснена длительность сохранения положительных эффектов ГБО на обмен веществ, на основании чего разработаны рекомендации по кратности проведения курсов в течении года. Уточнены показания к проведению повторных курсов ГБО.

Разработаны критерии отбора больных ИЗД для лечения методом ГБО по оценке реакции симпато-адреналовой системы.

Результаты работы и её апробация. Материалы диссертации изложены на совместной научной конференции отделения терапевтической эндокринологии, отделения хирургической эндокринологии, гормональной лаборатории Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) и кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ; в постерном докладе на Конгрессе 15-ой Интернациональной диабетической федерации (Япония, Кобе, 1994 год), в докладе на VIII Научно-практической конференции молодых учёных и врачей

Московской области (Москва, МОНИКИ, 1995 год); в постерном докладе на III Европейском совещании по реализации решений Сент Винсентской декларации (Греция, Афины, 1995 год); в докладе на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996 год).

Результаты исследований опубликованы в 6 научных работах, 2 из них - за рубежом.

Структура и объём работы. Диссертация содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, изложение и обсуждение результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 118 страницах, включает 35 таблиц, 13 графиков. Список литературы состоит из 146 отечественных работ и 124 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследованы больные инсулинзависимым сахарным диабетом длительностью до 1 года (53 человека, 28 мужчин и 25 женщин в возрасте от 15 до 39 лет, средний возраст - 24,57±0,92 года).

Длительность заболевания составляла от 1 до 12 месяцев (средняя-5,64±0,56 мес.). Ни у кого из больных не отмечалось выраженных осложнений диабета. Начальные проявления диабетической ангиоретинолатии выявлены у 10 человек, диабетическая полинейропатия дистальный тип сенсорная форма - у 12, гиперфильтрация - у 10 больных. Выявленные нарушения функции почек у всех больных имели транзиторный характер и нормализовались на фоне проведённого лечения в 80% случаев.

Все больные получали диету 9 стола и интенсифицированную инсулинотерапию препаратами человеческого инсулина: 3-4 инъекции инсулина короткого действия в сутки на фоне двух инъекций инсулина средней продолжительности действия как до поступления в стационар, так и в дальнейшем. Антитела к экзогенному инсулину в сыворотке крови отсутствовали,т.к. больные получали человеческий инсулин.

При поступлении в клинику 93% больных находились в состоянии умеренно выраженной декомпенсации обмена веществ, (критериями

в

компенсации обмена веществ считались аглюкозурия, уровень гликемии перед едой, не превышающий 5,5 - 6,5 ммоль/л, а после еды - не более 8 ммоль/л при полном отсутствии каких-либо клинических симптомов диабета).

Больные находились в условиях клинического стационара в течение 25-30 дней. После пятидневного периода адаптации к стационарному режиму, в течении которого больные проходили базовое клиническое обследование и лечение, им проводился курс ГБО в отделении гипербарической оксигенации МОНИКИ (руководитель-к.м.н. Киселев С.О.).

Для ГБО использовались одноместные отечественные барокамеры типа ОКА-МТ, БЛКС-301м, БЛКС-303, "Иртыш". Гипербарическая среда - чистый кислород. Подготовка больного, правила техники безопасности - согласно инструкциям (РТМ-42-2-1-84, ОМУ 42-21-26-88). Компрессия и декомпрессия проводились со скоростью 0,06-0,07 атм в мин. Сатурация при 2,0 ата 40 мин. Сеансы ГБО проводились ежедневно с перерывом два дня после пятого (суббота, воскресенье). Первый сеанс - пробный при 1,2 ата в течение 20 мин. Курс состоял из 10 сеансов. Ряд больных проходили повторное обследование каждые 2 месяца и повторые курсы ГБО - с интервалом в 4 месяца.

В процессе стационарного лечения на фоне вспомогательной терапии методом гипербарической оксигенации осуществлялась коррекция доз инсулина под контролем гликемических профилей.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование: сбор анамнестических данных, физикальное обследование, проведение глюкозурического и гликемического профилей: тощаковая гликемия, перед каждым приемом пищи и постпрандиальная (через 2 часа после приема пищи); рассчитывались среднесуточная гликемия и амплитуда колебаний глюкозы крови (разность между максимальной и минимальной гликемиями в течение суток). В ранние утренние и вечерние часы (б00,1800, 2 1 00) уровень глюкозы крови определялся орто-толуидиновым методом, а в дневные часы - на анализаторе ФП-900

(Финляндия) с использованием наборов "Фотоглюкоза", биохимические

показатели крови определялись на автоанализаторе "Хитачи" (Япония) с помощью наборов фирмы Boehringer Mannheim GmbH в биохимической лаборатории Московского областного научно-исследовательского клинического института (зав. лабораторией - проф. P.C. Тишенина). Гликозилированный гемоглобин определялся методом ионообменной хроматографии на микроколонках (BOEHRINGER MANNHEIM, Австрия) в лаборатории Эндокринологического Научного Центра РАМН (зав. лабораторией - проф. Мищенко Б.П.).

Определение уровней гормонов в плазме крови проводилось с помощью методов радиоиммунного анализа в биохимической лаборатории МОНИКИ (зав. лабораторией - проф. P.C. Тишенина). Исследовались следующие гормоны: ИРИ, кортизол, Тз, Т4 - с использованием наборов "Белорис", С-пептид, ТТГ, СТГ - с помощью наборов фирмы Sorin (Франция). Определение катехоламинов в моче производилось флюорометрическим методом Э.Ш. Матлиной (1964), 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) - методом Сильбера-Портера в модификации Креховой (1975).

Влияние ГБО на энергообмен оценивалось с помощью методики непрямой калориметрии в отделении функциональной диагностики МОНИКИ (руководитель - проф. кафедры функциональной диагностики ФУВ МОНИКИ, к.м.н. Кольцун С.С.). Определение показателей энергообмена основывалось на определении процентного содержания СОг и Ог в выдыхаемом воздухе и уровня экскреции азота мочевины с мочей. Параметры газообмена исследовались на массспектрометре МХ-6202 в условиях основного обмена до и после курса ГБО. Параметры энергообмена рассчитывались по формулам (Древаль A.B., Высоцкий В.Г. и соавт., 1993).

Математическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере IBM Pentium с использованием программ EXCEL - 5,0. Степень достоверности различий оценивалась с использованием критерия t по Стьюденту. Числовые данные представлены в форме средних величин со стандартной ошибкой (М±т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Обследовано 53 больных ИЗД длительностью до 1 года, находившихся в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ в 1992-1996 гг, причем до назначения курса ГБО, они находились в состоянии умеренной декомпенсации: среднесуточная гликемия составляла 10,04±0,44 ммоль/л, сруднесуточная глюкозурия 63,74+13,08 г, гликозилированный гемоглобин - 10,4±0,95%, колебания уровня гликемии - 6,47±0,46 ммоль/л за сутки. Однако, при этом ещё сохранялась собственная инкреторная активность островкового аппарата поджелудочной железы, т.к. уровень С - пептида был выше нижней границы нормы (0,53±0,09 нг/мл при норме - 0,5-3,0). (Табл. 1.)

Первый курс ГБО вызвал достоверное улучшение показателей углеводного обмена: среднесуточная гликемия снизилась до 7,99+0,34 ммоль/л, среднесуточная глюкозурия - до 18,08±6,15 г, гликозилированный гемоглобин - до 7,78±0,60%, средняя амплитуда колебаний уровней гликемии в течение суток - до 5,69±0,43 ммоль/л. В то же время уровень С-пептида возрос до 0,91±0,09 нг/мл (р < 0,01). Выявленные изменения достигнуты на фоне снижения суммарной суточной дозы вводимого инсулина с 27,67±1,38 до 22,44±0,65 Ед (р < 0,05), что указывает именно на роль ГБО в восстановлении остаточной секреции инсулина. Уровень ИРИ как до лечения (79,02±7,55 пмоль/л при норме 19-128 пмоль/л), так и после ГБО (94,75±10,89 пмоль/л) - в пределах нормы, что не исключает влияния на этот показатель экзогенно вводимого человеческого инсулина (Табл. 1).

Таблица 1.

Параметры, характеризующие углеводный обмен и остаточную секрецию С-пептида и инсулина у больных ИЗД длительностью до 1

года до и после курсов ГБО и через 2 месяца после них.

Параметры 1 курс ГБО 2 курс ГБО 3 курс ГБО

До п = 53 После л=53 Ч/з 2 мес. п=21 До п = 25 После П = 25 Ч/З 2 мес. п=9 До п =13 После п = 13 Нор ма П=25

Среднесуточ мая гликемия, ммоль/л 10,04+ 0,44 7,99± 0,37 8,16± 0,57 9,09+ 0,35 8,38+ 0,64 9,32± 1,06 10,18+ 0,88 7,02± 0,66 4,2 + 0,2

Среднесуточ ная глюкозурия, г 63,74± 13,08 18,08+ 6,15 19,14± 6,43 26.60± 8,77 28,43± 11,11 26,40± 3,03 45,55± 13,06 22,64± 9,56 0

Средняя амплитуда колебаний гликемии в течение суток, ммоль/л 6,47± 0,46 5,69± 0,43 - в,75± 0,49 5,70± 0,62 - 6,33+ 0,67 4,09± 0,80 3,56,4

Иммунореает №НЫЙ инсулин, пмоль/л 79,02± 7,55 94,75± 10,89 74,90± 9,18 64,96± 9,53 83,39± 10,48 114,3± 38,39 99,64± 26,93 83,10± 17,18 104 ± 12

С-пептид, пмоль/л 176,7± 30 303,0± 30 303,0± 67 187,0± 23 280,0± 43 257,0± 110 97,0+ 27 217,0± 63 44,0± 27

С-пептид, пг/л 0,53± 0,03 0,91± 0,09 0,91 ± 0,20 0,56± 0,07 0,84± 0,13 * 0,77 ± 0,33 0,29± 0,08 0,65± 0,19 1,34± 0,08

Гликозилиро ванный гемоглобин, % 10,40± 0,95 7,78+ 0,60 13,60± 0,78 9,50± 0,80 * 12,301,10 9,40+ 1,70 6 - 8

Средняя суточная доза инсулина, Ед 27,67± 1,38 22,44± 1,65 21,33+ 2,06 29,20+ 1,99 27,55± 2,18 25,33± 2,62 30,62± 2,86 30,15+ 1,88

Соотношение С-пептид, пмоль/л /ИРИ, пмоль/л 2,2 3,2 4,0 2,9 3,35 2,24 0,97 2,6 4,3

* р < 0,05

После первого курса лечения ГБО ремиссия СД достигнута у 22 больных (41,51 %). Критериями ремиссии считались аглюкозурия, нормогликемия, потребность в инсулине не превышающая 0,5 ЕД/кг/сут, уровень С-пептида в плазме натощак более 0,5 нг/мл. Эти пациенты до лечения ГБО были лучше компенсированы: уровень гликозилированного гемоглобина у них составил 8,50+1,10%, в то время как у остальных -11,35±0,05% (Табл. 2).

Таблица 2.

Параметры, характеризующие углеводный обмен и остаточную секрецию С-пептида и инсулина у больных ИЗД, в зависимости от

индуцирования ремиссии заболевания.

Параметры Достигли ремиссии Не достигли ремиссии Норма

до ГБО после ГБО до ГБО после ГБО

Среднесуточная гликемия, ммоль/л 9,58± 0,68 6,15± 0,24 10,40± 0,59 9,43± 0,46 4,2 ±0,2 (3,3-5,5)

Среднесуточная глюкозурия, г. 56,64± 22,77 0,00± 0 69,26± 15,51 32,94± 10,43 0

Средняя амплитуда колебаний гликемии в течение суток, ммоль/л 6,11± 0,75 3,89± 0,25 6,75± 0,59 7,15± 0,61 3,5 - 6,4

Гликозилированный гемоглобин, % 8,50± 1,10 6,75± 0,15 11,35± 0,05 8,80± 0,01 6-8

ИРИ, пмоль/л 72,47± 9,50 91,22± 13,79 83,63± 11,06 97,64± 16,52 104 ±12

С - пегттид, пмоль/л 277,0± 100 423,0± 77 157,0± 27 306,0± 33 446,0±27

С - пептид, нг/мл 0,83± 0,30 1,27± 0,23 0,47± 0,08 0,92± 0,10 1,34 ±0,08

Среднесуточная доза инсулина, Ед. 24,36± 1,88 17,41± 1,92 30,37± 1,84 26,69± 2,27 -

Соотношение С-пептид, пмоль/л / ИРИ, пмоль/л 3,8 4,6 1,9 3,1 4,3

По-видимому, это является следствием лучшей сохранности

остаточной секреции инсулина, которая у вышедших в ремиссию больных была в 2 раза больше, чем у лиц, не достигших ремиссии. Это подтверждается показателями базальной секреции С-пептида (0,83±0,30 и 0,47±0,08 нг/мл, соответственно) и коэффициента соотношения С-пептид/инсулин, выраженных в пмоль/л. Отсюда и доза вводимого инсулина у больных 1-ой группы была меньше, чем у больных 2-ой группы (24,36±1,88 и 30,37±1,84 Ед/сут.). Следовательно, надеяться на достижение ремиссии после первого курса ГБО можно лишь при наличии сохранённой секреторной способности функции р-клеток поджелудочной железы, точнее при уровне С-пептида в пределах 0,83±0,30 нг/мл.

На частоту достижения ремиссии у больных с начальными формами ИЗД влияет возраст манифестации заболевания. Среди лиц, заболевших в возрасте старше 25 лет, после проведения одного курса

ГБО ремиссия достигнута у 12 из 24 больных (50%),а у лиц моложе 25 -

в 34,48% случаев (10 из 29 человек).

Рисунок 1.

Частота достижения ремиссии у больных ИЗД длительностью до 1 года в разных возрастных группах.

ш

П2

1 - ремиссия, 2- нет ремиссии

91

□ 2

<25 лет

34%

■ 1

□ 2

Полученные данные позволяют предположить, что в старшей возрастной группе ИЗД протекает легче. В первые месяцы заболевания повреждение р-клеток происходит медленнее, инкреторная активность их сохраняется дольше, что и позволяет добиться ремиссии у большего количества больных.

Длительность течения СД в рамках первого года заболевания (как менее, так и более 6 месяцев) не отражается на частоте возникновения ремиссии заболевания. Из 31 человека, болевшего менее 6 мес., ремиссии добились у 13 (41,93%), а из 33-х лиц, болевших более 6 мес. -у 9 (40,90%) пациентов.

Диабетическая кетоацидотическая кома, перенесенная в дебюте заболевания, не исключает возможности достижения ремиссии СД с помощью ГБО. У 8 из 53 больных СД выявлен в состоянии диабетической кетоацидотической комы. После однократного курса ГБО

ремиссия достигнута у 4 из них (50%). Следовательно, проведение даже одного курса ГБО даёт выраженный положительный эффект.

Для выяснения длительности сохранения положительных эффектов ГБО исследования повторялись через 2 месяца после первого и второго курсов ГБО. Они не выявили достоверных различий в показателях углеводного обмена по сравнению с данными, полученными после завершения ГБО. Уровень С-пептида также существенно не изменялся. Однако, ИРИ начал снижаться уже через 2 месяца после первого курса ГБО и вернулся к исходному уровню. Кроме того, ремиссия СД сохранилась только у 11 больных (50% от всех достигших ремиссии после первого курса ГБО). Следовательно, в течение двух месяцев после первого курса ГБО, входящего в состав комплексного лечения СД, сохраняется стойкий выраженный положительный эффект (Табл. 1).

Через 4 месяца как после первого, так и второго курсов ГБО наступала декомпенсация по всем показателям, характеризующим углеводный обмен: уровню среднесуточной гликемии, среднесуточной глкжозурии, гликозилированного гемоглобина, средней амплитуде колебания гликемии в течение суток. Суточная доза инсулина превысила исходный уровень, а уровни ИРИ, С-пептида и коэффициента С-пептид/инсулин - снизились (Табл1). Только у 5 больных через 4 мес. после первого курса ГБО сохранялась ремиссия сахарного диабета (22,72% от всех больных, достигших ремиссии).

Таким образом, выраженный эффект от курсов ГБО поддерживается 2 месяца. Через 4 месяца у большинства больных развивается декомпенсация углеводного обмена, что требует проведения очередного курса ГБО.

Второй курс ГБО оказал не столь ярко выраженное, по сравнению с первым положительное воздействие на показатели углеводного обмена, но уровень НвА1с достоверно снизился с 13,6+0,78 до 9,5±0,80% благодаря стимуляции остаточной секреции инсулина, о чём свидетельствуют повышение уровней ИРИ и С-пептида: с 64,96±9,53 до 83,39±10,48 пмоль/л и с 0,56±0,07 до 0,84±0,13 нг/мл, соответственно и

тенденция к нормализации коэффициента С-пептид/инсулин (р<0,05)

(Табл. 1). Кроме того, ремиссия СД продлена у 5 больных, имевших её до второго курса ГБО и достигнута вновь ещё у 4 человек. Вышеизложенное позволяет рекомендовать проведение повторного курса ГБО больным с ранними формами ИЗД, как минимум через 4

месяца.

Третий курс лечения ГБО также улучшил все показатели углеводного обмена, но дозу вводимого инсулина снизить не удалось несмотря на тенденцию к повышению уровня С - пептида. (Табл. 1). Следовательно, третий курс ГБО вызывает умеренно выраженную стимуляцию остаточной секреции инсулина, что обеспечивает улучшение показателей углеводного обмена у большинства больных.

Исследование динамики содержания контринсулиновых гормонов (СТГ, 17-ОКС, кортизола, Тз, Т4, ТТГ) до и после курсов ГБО не выявило существенных различий их уровней (р > 0,05). (Табл. 3).

Однако, обнаружены межгрупповые различия исходных уровней СТГ (Табл. 4). СТГ был достоверно выше у пиц с начальными проявлениями диабетической ангиоретинопатии (4,6+1,06 нг/мл) по сравнению с общей группой (1 ,б±0,54 нг/мл). У больных, достигших ремиссии после 1-го курса ГБО, уровень СТГ был ниже (0,8±0,30 нг/мл) по сравнению с общей группой, хотя все параметры находились в пределах нормы (0-10 нг/мл). После первого курса ГБО уровень СТГ снизился ао всех группах. Вышесказанное указывает на известную роль СТГ в формировании диабетической микроангиопатии, причем не только у длительно болеющих, но и у лиц на ранней стадии ИЗД. В этом отношении ГБО может рассматриваться как метод профилактики и лечения диабетической ретинопатии.

Через 2 месяца после курсов ГБО средний уровень СТГ увеличивался и достигал исходной величины. Через 4 месяца после первого курса ГБО параллельно декомпенсации СД возрастал и уровень СТГ, однако через 4 месяца после 2-го курса - дальнейшего роста его не наблюдалось. После каждого из трех курсов ГБО отмечалась отчётливая тенденция к снижению уровня СТГ.

Таблица 3

Динамика контринсулиновых гормонов и 17 - ОКС в процессе комплексного лечения, включающего ГБО до и после первого курса (I), контрольного исследования через 2 мес. после I курса ГБО. второго курса (III), контрольного исследования после II курса ГБО (IV). третьего курса (V) у больных ИЗД длительностью до 1 года. _____

СТГ нг/мл Кортиэол нмоль/л 17-ОКС мкмоль/л за сут. Т3 нмоль/л Т« нмоль/л ТТГ мкЕд/мл

До После До После До После До После До После До После

1п=53 1, 6±0,54 0,72±0,18 843,09±55 ,90 758,7±38, 31 17,50±1,0 8 18,40±1,1 3 1,43±0,07 1,44+0,06 102,22±5, 47 95,2±4,32 1,80±0,24 1,60±0,44

II п=21 2,51±1,17 806,29±80 ,40 22,55±1,7 8 1,38±0,11 114,90+10 ,57 1,58±0,31

III п=21 10,7±8,2 5,23±4,36 781,33±67 ,43 840,3±91, 45 19,38±1,6 2 18,26±1,6 0 1,53±0,09 1,49+0,08 107,08±15 ,82 103,67±7, 24 1,86±0,40 1,83+0,42

1 п=9 9,55±9,27 848,29±15 3,35 14,0±1,47 1,34±0,17 81,17±5,1 0 11,1±6,06

V п=13 3,10±2,66 0,46±0,25 759,73±98 ,02 755,42±10 6,4 20,38+3,0 9 18,23±2,2 6 1,41±0,11 1,34±0,11 102,55+8, 43 87,97±6,8 4 1,14+0,26 1,230,13+

Таблица 4.

Динамика СТГ (до и после первого курса ГБО) у больных ИЗД длительностью до 1 года.

Группы больных СТГ (нг/мл) до после Норма (нг/мл)

Общая, п = 53 1,60 ±0,54 0,72 ±0,18 1,07 + 0,13

С начальными проявлениями ангиоретинопатии, п = 10 4,6 ±1,06 0,70 ±0,49 * 1,07 ± 0,13

Без ангиоретинопатии, п = 43 1,41 ±0,56 0,72 + 0,21 1,07 ± 0,13

Достигшие ремиссии СД после первого курса ГБО, п = 22 0,80 ±0,30 0,62 ± 0,27 1,07 ±0,13

р с 0,05

Средний уровень кортизона до применения ГБО на фоне умеренной декомпенсации СД оказался повышенным до 843,09±55,90 нмоль/л (норма-190-750). Достоверного влияния ГБО на этот показатель не установлено (Табл. 3). При этом выявленная гиперкортизолемия не сопровождалась повышением суточной экскрецией 17-ОКС с мочей на всех этапах обследования пациентов.

Поскольку изменения уровней контринсулиновых гормонов происходили в пределах нормальных значений, то основная роль в достижении положительных эффектов ГБО на углеводный обмен обусловлена, вероятно, повышением остаточной секреции инсулина.

Изучение активности симпато-адреналовой системы (САС) у больных ранними формами ИЗД показало, что у большинства из них (81,6%) даже умеренная декомпенсация СД вызывала повышение экскреции адреналина с мочёй.т.е. активацию гормонального звена САС. При этом экскреция норадреналина с мочёй была в пределах нормы (до 236 нмоль/сут), следовательно, медиаторное звено САС не менялось. Таким образом, у большинства больных ИЗД наблюдалась диссоциация между гормональным и медиаторным звеньями САС (Табл. 5).

1В

Таблица 5.

Динамика параметров, характеризующих активность симпато-

адреналовой системы до и после первого курса ГБО (п = 38).

Общая группа, п = 38 Больные с повышенным уровнем адреналина, п = 31 Больные с нормальным уровнем адреналина, п = 7 Норма

До После До После До После

Адреналин, н моль/л за сутки 97,03 ± 11,44 79,23 + 8,38 109,02 ± 13,21 84,46 ± 10,22 * 37,05 ± 1,59 58,29 ± 12,45* 21,8 ± 1,2

Норадрена-лин.нмоль/ л за сутки 235,21 ± 25,49 251,26 ± 24,32 234,35 ± 29,23 238,0 ± 29,12 239,0 ± 62,87 310,0 ±42,80 128,0 ± 7,6

Коэффици ент Н/А 3,37± 0,52 4,68± 0,60 2,44+ 0,35 3,75± 0,52 * 4,77+ 0,16 6,36± 1,77 4,9 ± 0,7

Сравнение параметров до и после ГБО внутри соответствующих групп:

*- р < 0,05

Сопряжённость гормонального и медиаторного звеньев САС оценивалась по величине отношения норадреналина к адреналину -коэффициенту Н/А, который в норме составлял 4,9±0,7, а у больных с повышенным уровнем адреналина до лечения был резко снижен (2,44±.0,35), т.е. сопряженность между гормональным и медиаторным звеньями САС отсутствовала. В группе больных с нормальным уровнем адреналина коэффициент был в пределах нормы - 4,7±.0,16.

Каждый курс лечения ГБО приводил к снижению повышенного уровня адреналина при неизменной величине норадреналина и достоверному росту коэффициента, что указывает на нормализацию регуляторных процессов в САС. У лиц с нормальным уровнем адреналина применение ГБО сопровождалось тенденцией к увеличению

адреналина и коэффициента, т.е. сбалансированность САС ухудшалась.

Полученные данные убеждают, что применение ГБО особенно показано больным с исходно повышенным уровнем адреналина.

Структура энергообмена изучалась у 22 больных ранними формами ИЗД. При сахарном диабете поддержание основного обмена в нормальных пределах осуществляется за счёт увеличения использования жиров и белков. Доля углеводов при этом уменьшается вследствие инсулиновой недостаточности, из-за которой они не могут полноценно использоваться в цикле Кребса.

После воздействия ГБО доля белков в энергообмене практически не меняется, намечается тенденция к возрастанию доли жиров при параллельном уменьшении использования углеводов (Табл. 6.1-6.5).

Таблицы 6.1. -6.5.

Показатели энергообмена в общей группе больных ИЗД до и после первого сеанса ГБО. 6.1. Энергопродукция при окислении 1 г продукта (Ккал).

Углеводы (у) Жиры (ж) Белки (б)

М±м М ±м М ±м

до гбо 0.155 ±0.093 0,050 = ,056 0.145 ±0.056

После гбо 0 090 ±0.056 0,120 ±0.213 0.161 ±0,053

6.2. Общая энергопродукция (О) (Ккал).

Оу Ож ОБ СуммаО

М ± м М ; м м ± м М ±м *

ДО ГБО 851.44 + 510 08 661.14 ±731.53 853.13 ±331.61 2365.71 ±955 35

После ГБО 495.62 ± 306 50 1579.2 ±2793.9 946,23 ±370.11 3021.01 ± 2680.49

6.3. Процент вклада в энергопродукцию (%).

Углеводы (%) Жиры (%) Белки (%)

М ± м М ± м М ±м

ДО ГБО 36.5 ±18.9 24.4 ±18.1 39.1 ±14.3

После ГБО 21.3 + 12 2 37 9 + 25.0 40,7 ±16 9

6.4. Полезная энергия окисления (УУ) (Ккал).

№ \Мж УУБ СУММАМ

М±М М±м М±м М±м *

До ГБО 325.83 ±195.19 270.03 ±298.78 301.83 ±117.32 897.69 ± 374.48

После ГБО 189,66 ±117.29 644.98 ±1141.1 334.77 ±130.94 1169.4 ±1096.7

6.5. Потребление продукта при производстве полезной энергии (л).

КПД (\А//0) ХУ Хж Хб Суммах

М ± м М ± м М ± м М ±М М ± м

до гбо 37.8 ±0.7 43.92 ± 41.39 ± 49.83 +19.37 135.1 ±57.07

26.31 45.79

После гбо 38.1 ±1.1 25 56 ± 98.85 ± 55.27 ±21.62 179,7 + 168.4

15.81 174.9

* р < 0,05

Наряду с этим возрастают основной обмен, суммарная энергопродукция, суммарная полезная энергия окисления субстратов и общее потребление продуктов энергообмена при производстве полезной энергии. Это согласуется с современным представлением об антигипоксическом эффекте ГБО и её определенном влиянии на биоэнергетические процессы и утилизацию тканями субстратов окисления.

ГБО оказывает отчетливое влияние на энергообмен только при декомпенсированном СД. В ремиссии достоверные различия в показателях энергообмена до и после ГБО отсутствуют.

Повторные курсы ГБО вызывают подобные, но менее выраженные сдвиги в показателях энергообмена.

ВЫВОДЫ

1. Включение ГБО в комплексное лечение больных инсулинзависимым сахарным диабетом длительностью до 1 года улучшает компенсацию углеводного обмена, а у 40% больных индуцирует ремиссию заболевания благодаря частичному восстановлению остаточной секреции инсулина и подавлению гиперсекреции адреналина. Изменение содержания других контринсулиновых гормонов и их метаболитов (кортизола, 17-ОКС, Тз, Т4 и ТТГ) - несущественное.

2. Использование ГБО вызывает тенденцию к снижению уровней СТГ у больных ИЗД длительностью до 1 года. Наиболее выраженное воздействие на гормон роста наблюдается у больных с диабетической ретинопатией, что позволяет рассматривать ГБО как метод профилактики и лечения ретинопатии.

3. Вероятность индуцирования ремиссии у больных на ранней стадии ИЗД высока только при достаточно сохранённой остаточной секреции инсулина, когда уровень С-пептида натощак составляет 0,83±0,3 нг/мл. Ремиссия возникает чаще у лиц, заболевших в возрасте старше 25 лет. Разница в длительности течения СД в рамках первого года заболевания не отражается на частоте возникновения ремиссии. Манифестирование СД диабетической кетоацидотической комой не

исключает индуцирования ремиссии после сеансов ГБО на фоне интенсифицированной инсулинотерапии.

4. Первый курс гипербарической оксигенации оказывает достоверное положительное влияние на все параметры углеводного обмена (гликемию, глюкозурию, гликозилироаанный гемоглобин). Применение второго и третьего курсов ГБО менее эффективно в отношении нормализации гликемии, но частично восстанавливает остаточную секрецию инсулина, хотя и в меньшей степени.

5. Стойкий положительный эффект от включения ГБО в комплексное лечение поддерживается 2 месяца, что сменяется декомпенсацией СД через 4 месяца после очередного курса гипербарической оксигенации, если активно не корректировать назначенную инсулинотерапию.

6. Включение ГБО в комплекс лечения улучшает сбалансированность гормонального и медиаторного звеньев симпато-адреналовой системы за счёт подавления гиперсекреции адреналина при неизменном уровне норадреналина, что приводит к нормализации коэффициента Над/Ад.

7. Комплексное лечение, включающее ГБО, вызывает у больных на ранней стадии ИЗД изменение структуры энергопродукции: значительно увеличивается утилизация жира и снижается - углеводов, при практически неизменной утилизации белков. Возрастают основной обмен, суммарная энергопродукция, суммарная полезная энергия окисления субстратов и общее потребление продукта при производстве полезной энергии, что свидетельствует о специфическом влиянии ГБО на биоэнергетические процессы при диабете. Биоэнергетический эффект ГБО наиболее выражен у лиц с более длительным течением болезни и при исходной декомпенсации обмена веществ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ГБО в комплексном лечении у больных ИЗД длительностью до 1 года наиболее показано, когда целью лечения является компенсация СД или достижение его ремиссии за счет

стимуляции или восстановления остаточной секреции инсулина; в этом случае целесообразно отбирать больных с удовлетворительной компенсацией заболевания и сохранённой базальной секрецией С-пептида в пределах 0,83±0,3 нг/мл, причём у лиц старше 25 лет это позволяет достичь ремиссии в 34-50% случаев.

2. Не следует отказываться от лечения в более молодых возрастных группах и случаях выявления СД в состоянии диабетической кетоацидотической комы, т.к. это не исключает достижения ремиссии заболевания.

3. Для отбора больных на лечение ГБО необходимо учитывать показатель соотношения норадреналина к адреналину ниже 4 наряду с повышенным показателем адреналина при нормальном содцержании адреналина в суточной моче.

4. Рекомендуется использовать непрямую калориметрию как показатель системного метаболического эффекта ГБО.

5. Выраженное положительное воздействие одного курса ГБО на показатели углеводного обмена, остаточную секрецию инсулина, биоэнергетику, гормонально-метаболический статус организма позволяет широко рекомендовать его больным с небольшой длительностью ИЗД. Стабилизирующее влияние повторных курсов ГБО на течение СД и возможность предупреждения развития ретинопатии дает возможность также считать их проведение целесообразным.

6 В течение первого года болезни поддержание ремиссии ИЗД можно добиться при повторении курсов ГБО не реже, чем один раз в 4 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Влияние гипербарической оксигенации на гормонально-метаболический статус больных инсулинзависимым сахарным диабетом с длительностью, не превышающей одного года //Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. докл. VIII научно-практической конференции молодых учёных и врачей Московской области. - М.: МОНИКИ, 1995. - С

2. Роль гипербарической оксигенации (ГБО) в компенсации углеводного

обмена у больных неосложнёнными формами инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) длительностью до 1 года //Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. II! Всероссийского съезда эндокринологов. - М., 1996. - С. 49. Соавт. Древаль А.В., Тишенина Р.С., Киселев С.О., Губкина В.А., Массарыгин В.В., Ческидова Г.Ф., Молчанова Г.С.

3. Показания и лечебные эффекты повторных курсов лечения гипербарической оксигенацией у больных неосложненными формами инсулинзависимого сахарного диабета длительностью до 1 года //Методические рекомендации N 96/54, Москва. - 1997. - 24 с. Соавт. Древаль А.В., Тишенина Р.С., Киселев С.О., Губкина В.А., Молчанова Г.С., Ческидова Г.Ф., Массарыгин В.В.

4. Критерии отбора больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗД) длительностью до 1 года на ГБО //Распространённые эндокринопатии: сахарный диабет, остеопороз, эндемический зоб: Тез.

докл. научно-практической конференции. - Пущино, 1997. - С. 107-109. Соавт, Губкина В.А., Киселев С.О., Тишенина Р.С., Молчанова Г.С., Ческидова Г.Ф., Корнилова Е.В.

5. Effect of Hyperbaric Oxigenation on the Simpato-Adrenal System at the First Time Revealed Diabetes Mellitus //15th International Diabetes Federation Congress. Japan, Kobe, 1994. - Poster abstr. - ЮАР P0965 Соавт. Gubkina V.A., Dreval A.V., Gorelova I.S., Kiselev S.O., Cheskidova G.F., Tichenina R.S., Molchanova G.S., Massarigin V.V.

6. The Rolle of Hyprbaric Oxygenation in Inducing of IDDM Remission //lllrd European Meeting for the Implementation of the St/ Vinsent Declaration. Greece, Athens, 1995. - Poster abstr. - 075 Соавт. Gubkina V.A., Dreval A.V., Cheskidova G.F., Tichenina R.S., Molchanova G.S., Massarigin V.V.

7. Influence of hyperbaric oxygenation on the level of counterinsulin hormons in IDDM // 16th International Diabetes Federation Congress / Finland, Helsinki, 1997. - Poster abstr (take to print). Соавт. Gubkina V.A., Dreval A.V., Cheskidova G.F., Tichenina R.S., Molchanova G.S., Massarigin V.V.

Напечатано фирмой "Авто • Граф • М" теп. 207-07-97