Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация иммунотерапии инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, у детей с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону- 2

На правах рукописи

ДРЫГАНОВА Мария Борисовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИММУНОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА, ВЫЗВАННОГО ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР, У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ"КЛЕТОЧНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ IN VITRO К ИНТЕРФЕРОНУ-а2

14.01.08 - педиатрия 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология, медицинские науки

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Ч'й 2912

Красноярск — 2012

005044337

005044337

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней с курсом ПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясепецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Мартынова Галина Петровна

доктор медицинских наук, Куртасова Людмила Михайловна

профессор

Официальные оппоненты:

Помогаева Альбина Петровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России

Смирнова Светлана Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «31» мая 2012 г. в « Ю00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка,!.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета Д 208.037.01

доктор медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Наступившее столетие является веком оппортунистических инфекций, протекающих с поражением иммунной системы. (В.Ф. Учайкин, 2003, Н.М. Шведова, 2010). Среди многочисленных вирусных инфекций, оказывающих непосредственное влияние на иммунную систему, особого внимания заслуживает вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), являющийся основным этиологическим агентом инфекционного мононуклеоза (Л.Н.Гусева, 2010).

Инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызванный ВЭБ, до сих пор остается важной проблемой педиатрической практики. Это обусловлено повсеместным распространением возбудителя, его потенциальной онкогенностью, пожизненной персистенцией в организме человека, а также отсутствием средств специфической терапии и профилактики (В.Ф. Учайкин, 2003, А.Г. Боковой, 2008, Е.В. Шарипова, 2009, Н.Ю. Егорова, 2008, Т.У. Арипова, 2010).

Необходимо отметить неуклонный рост числа инфицированных ВЭБ среди взрослого и детского населения (С.А. Хмилевская, 2010, JI.H. Гусева, 2010). Так, в Красноярском крае заболеваемость ИМ в 2000 году составила 6,04 на 100 тыс. населения, к 2010 году отмечен рост заболеваемости до 8,98 на 100 тыс. населения, при этом представленные данные, безусловно, не отражают истинной распространенности ВЭБ-инфекции.

Современные исследования показывают, что перенесенная в анамнезе ВЭБ-инфекцня является одним из факторов риска нарушения иммунологической реактивности, что ведет к повышению частоты инфекционных заболеваний респираторного тракта и формированию хронической патологии JIOP-органов (Э.Н. Симованьян, 2007, С.А. Хмилевская, 2010, Л.Н. Гусева, 2010).

При этом вопросы терапии ИМ до настоящего времени остаются нерешенными, что обусловлено, в первую очередь, отсутствием средств специфической терапии.

Целесообразность использования иммунотропных препаратов при ИМ не подлежит сомнению [С.А. Хмилевская, 2010, Л.Н. Гусева, 2010]. Однако большинство исследователей признает, что назначение препаратов интерферонового ряда должно быть оправданным. Тем не менее, до настоящего времени не разработан дифференцированный подход к терапии ИМ, вызванного ВЭБ, с учетом индивидуальной чувствительности больного к препаратам интерферона.

В связи с чем изучение эффективности иммунотерапии, проводимой с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2, у больных ИМ, вызванным ВЭБ, является актуальным и целесообразным.

Цель исследования: изучение показателей интерферонового статуса и клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 у детей с ИМ, вызванным ВЭБ, для оптимизации иммунотерапии инфекционного мононуклеоза.

Задачи:

1. Изучить клинические особенности ИМ, вызванного ВЭБ, и установить варианты течения ВЭБ-инфекции у детей.

2. Изучить параметры интерферонового статуса в остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, а также клеточную чувствительность лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 в остром периоде заболевания и в сроки через 1, 6, 12 месяцев после перенесенной ВЭБ-инфекции.

3. Оценить продолжительность основных клинических проявлений ИМ, вызванного ВЭБ, у детей на фоне стандартной и оптимизированной, с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 иммунотерапии.

4. Оценить отдаленные результаты иммунотерапии больных ИМ, получавших терапию в стандартном и оптимизированном режимах.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование, включающее изучение клинических, гематологических показателей, параметров интерферонового статуса и клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 у детей с ИМ, вызванным ВЭБ.

Впервые выявлено, что клеточная чувствительность лейкоцитов крови к различным дозам интерферона-а2 у больных ИМ, вызванным ВЭБ, носит индивидуальный характер.

На основании определения параметров интерферонового статуса и индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 проведена оптимизация иммунотерапии у детей с ВЭБ-инфекцией. Доказана клиническая эффективность оптимизированного подхода к интерферонотерапии ИМ, вызванного ВЭБ у детей.

Впервые проведено исследование индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 в отдаленные сроки после перенесенного ИМ, вызванного ВЭБ: через 1, 6, 12 месяцев и выявлены типы изменения диапазона клеточной чувствительности в динамике заболевания.

Впервые проведено исследование влияния циклоферона на клеточную чувствительность лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 в остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, и в сроки через 1, 6, 12 месяцев. Установлены типы изменения диапазона клеточной чувствительности после индукции циклофероном в динамике ВЭБ-инфекции у детей.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований установлена возможность оптимизации иммунотерапии у больных ИМ, вызванным ВЭБ, на основании определения индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2. Данный иммунотерапевтический подход позволяет в остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, быстрее купировать основные симптомы заболевания: лихорадку, увеличение лимфатических узлов, явления тонзиллита, гепатомегалию, нормализовать гематологические и биохимические показатели.

На фоне оптимизированной интерферонотерапии у детей с ИМ, вызванным ВЭБ, в два раза (р=0,001) чаще формируется острое гладкое течение ВЭБ-инфекции, чем у больных, получающих стандартную иммунотерапию. 4

По результатам исследования получены два рационализаторских предложения: «Способ индивидуальной терапии инфекционного мононуклеоза у детей», «Способ прогнозирования течения инфекционного мононуклеоза у детей».

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностями ИМ, вызванного ВЭБ, у детей являются высокая частота остаточных явлений по окончании острого периода, а также склонность к преобладанию затяжного и хронического вариантов течения ВЭБ-инфекции.

2. При ИМ, вызванном ВЭБ, у детей отмечается снижение спонтанной продукции IFN-u мононуклеарами кровн, а также снижение компенсаторных возможностей интерферонового звена иммунной системы, в связи с чем больные ИМ, вызванным ВЭБ, нуждаются в иммунотерапии интерфероном-а2 с заместительной целью.

3. Клеточная чувствительность лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 у детей с ИМ, вызванным ВЭБ, изменяется в процессе проведения комбинированного лечения, что может быть использовано для оптимизации режима иммунотерапии.

4. Оптимизация иммунотерапии, с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 позволяет повысить клиническую эффективность лечения у больных ИМ, вызванным ВЭБ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы МБУЗ «Городская детская клиническая больница №1» (Красноярск), КГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», (Красноярск). Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней с курсом ПО и кафедре клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

По материалам диссертации разработаны и внедрены методические рекомендации по инфекционному мононуклеозу Эпштейн-Барр вирусной этиологии у детей для студентов 6 курса педиатрического факультета.

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2008), краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии (Красноярск, 2009), VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2009), I ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), II ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2010), краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии (Красноярск, 2010), IX

Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2010), III ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2011), краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2011), на X Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2011), на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2011), на проблемной комиссии по «Педиатрии, детской хирургии, медицинской генетике» (КрасГМУ, 2011), IV ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 3 статьи в журналах из списка рекомендованных ВАК. Зарегистрировано 2 рационализаторских предложения, защищенных удостоверениями в патентном отделе КрасГМУ, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками, список литературы включает 256 библиографических изданий (112 отечественных и 144 иностранных). Личный вклад автора в проведенное исследование Лично автором проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Автором непосредственно осуществлялся отбор детей для исследования, проводился клинический осмотр, исследование показателей интерферонового статуса и клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2. Автором проведен клинико-лабораторный мониторинг в течение 12 месяцев с использованием серологических, молекулярно-биологических,

иммунологических методов исследования. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней с курсом ПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им,- проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор — д.м.н. проф. И.П. Артюхов) в рамках приоритетного научного направления «Современные модели и новые технологии в педиатрии» (№ государственной регистрации 01200906999).

Объектом исследования являлись 138 детей, в возрасте от 3 до 6 лет, находившихся на стационарном лечении в МБУЗ ГДКБ № 1 г. Красноярска с

диагнозом «Инфекционный мононуклеоз (ВЭБ), типичный, среднетяжелая форма» за период с 2007 по 2010 гг. Среди наблюдаемых детей было 61,6 % (85 чел.) мальчиков и 38,4% (53 чел.) - девочек.

В качестве контрольной группы обследовано 35 практически здоровых детей. Диагноз ИМ ВЭБ-этиологии был выставлен на основании комплексного обследования больных, включающего сбор жалоб, анамнеза заболевания, клинического осмотра и данных лабораторных методов исследования. Все больные в остром периоде заболевания имели положительный тест на ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови и серологические маркеры активной ВЭБ-инфекции (VCA IgM (+), ЕА IgG(+).

При постановке клинического диагноза использовали метод A.A. Колтыпина (1938) с определением типа, формы тяжести и течения заболевания. К типичным формам ИМ относили случаи, при которых выявлялись такие патогномоничные симптомы ВЭБ-инфекции, как лихорадка, увеличение лимфатических узлов шейной группы с формированием «пакетов» и «цепочек», генерализованная лимфаденопатия, затруднение носового дыхания в отсутствие отделяемого, поражение ротоглотки, гепато- и спленомегалия, а также характерные гематологические изменения. Тяжесть ИМ определялась выраженностью ведущих клинических симптомов и гематологических изменений.

Исследования проводили до лечения и в динамике через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после лечения.

Исследования одобрены локальным этическим комитетом КрасГМУ (протокол № 19/2009 от 25. И. 2009 г.).

Для выявления ДНК вируса Эпштейна-Барр в лимфоцитах крови использовали метод ПЦР с применением набора реагентов фирмы «ДНК-технологии» (Москва).

Методом ИФА (ELISA) с использованием тест-систем фирмы «Human» (Германия) определяли наличие специфических IgM к капсидному антигену (VCА) и специфических IgG к раннему (ЕА) и ядерному (NA-1) антигенам вируса Эпштейна-Барр.

В супернатантах мононуклеаров крови, полученных с помощью набора реагентов «Цитокин - Стимул - Бест» (Новосибирск) оценивали уровень спонтанной и стимулированной продукции IFN-a и IFN-y методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением соответствующих наборов реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Клеточную чувствительность лейкоцитов крови in vitro к различным дозам (500 тыс. ME, 1 млн. ME, 1,5 млн. ME) интерферона-а2 изучали способом JI.M. Куртасовой с соавт. (2007).

Для оценки эффективности оптимизированного режима иммунотерапии у детей с ИМ, вызванным ВЭБ, проведено открытое рандомизированное, контролируемое, методом параллельных групп клиническое исследование.

В основную (I) группу вошли дети (п=73), иммунотерапия которым назначалась с учетом индивидуальной чувствительности к интерферону-а2.

По результатам исследования клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 дети I группы были разделены на две подгруппы. В подгруппу 1а (п=58) вошли пациенты, у которых была выявлена чувствительность к различным дозам интерферона-а2. Подгруппу lb (п=15) составили дети, у которых отсутствовала индивидуальная клеточная чувствительность к исследуемым дозам интерферона-а2.

II группу составили дети (п=65), которые получали иммунотерапию интерфероном-а2 без определения индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2, в соответствии с возрастными дозировками (500 тыс.*2 раза в день per rectum) 7 дней.

Иммунотерапию проводили «Вифероном» (а2-рекомбинантный интерферон). Производитель препарата ООО «Ферон», Москва (лицензия № 64/349/96 от 25.12.96). Разрешен к применению МЗ РФ (приказ № 432 от 31.12.96).

Вся информация по наблюдаемым детям заносилась в специально разработанный протокол исследования, который в дальнейшем служил основой для создания компьютерной базы данных.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере при помощи программы SPSS, версии 19.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений средних (а). При использовании непараметрических критериев в случаях отсутствия нормального распределения признаков, в описательной статистике использовались медиана (Me) и перцентили (P2s, Р75), в этом случае отображали как Me (P2s; P?s)- Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей, при сравнении более 2 групп, нормальности распределения признаков и равенства дисперсий, производили при помощи дисперсионного анализа с использованием критерия Шеффе. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения признаков, подтвержденном по методу Шапиро-Уилкса, учитывая наличие более двух независимых выборок, применяли непараметрический критерий Краскела-Уолеса. При наличии статистически подтвержденных различий между исследуемыми группами, проводили тестирование групп попарно по методу Манна-Уитни. Значимость различий относительных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона 2 с поправкой на непрерывность. При наличии статистически значимой разницы между исследуемыми группами, производили попарное сравнение групп по данному критерию. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

Результаты собственных исследований

В результате проведенного исследования установлено, что на современном этапе ИМ, вызванный ВЭБ, сохранил свои типичные черты. Так, характерными проявлениями ИМ в остром периоде заболевания явилось развитие лимфопролиферативного синдрома, тонзиллита и поражение ретикулогистиоцитарной системы. Наиболее часто у больных имело место формироваїше лакунарного тонзиллита (36,2±4,1%), а также некротического тонзиллита (34,8±4,1 %). В большинстве случаев (73,9±3,7%) лимфаденопатня носила генерализованный характер, и только у 26,1±3,7 % больных -локализованный. Гепато- и спленомегалия были постоянными симптомами заболевания и у 57,2±4,2% сопровождались развитием ВЭБ-гепатита.

При исследовании показателей интерферонового статуса в остром периоде ВЭБ-инфекции установлено, что у наблюдаемых больных имеет место снижение спонтанной продукции 1Ш-а мононуклеарами крови. При проведении индукции циклофероном установлено, что продукция Ш^-а и ГРИ-у мононуклеарами крови в группе контроля достоверно превышает аналогичный показатель у наблюдаемых больных. Это отражает снижение компенсаторных возможностей интерферонового звена иммунной системы у детей в остром периоде ВЭБ-инфекции и свидетельствует о целесообразности применения препарата интерферона-а2 с заместительной целью (табл. 1).

Таблица 1

Показатели интерферонового статуса (иг/мл) у больных ИМ, вызванным ВЭБ

(Me, Р25-Р75)

Показатели Контрольная группа (п=24) Больные (п=30) р по критерию Манна-Уитіш

Me Р25-Р75 Me Р25-Р75

IFN-al 54,55 42,22-66,22 29,15 21,82-34,95 р<0,001

IFN-a2 94,50 76,30- 121,40 34,75 21,55-45,05 р<0,001

IFN-yl 133,05 116,65-150,27 128,95 114,77 - 167,77 -

IFN-y2 178,65 142,75- 193,85 140,55 118,65- 178,07 р=0,030

Примечание: р - статистически достоверные различия с показателями контрольной группы.

lFN-al - спонтанная продукция IFN-a; IFN-a2 — индущированная продукция IFN-a; 1FN- yl — спонтанная продукция IFN-y; IFN-y2 - индуцированная продукция IFN-y.

В результате исследования клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 установлено, что в острый период ИМ, вызванного ВЭБ, чувствительность к минимальной исследуемой дозе интерферона-а2 (500 тыс. ME) отмечалась у 8,2±3,2% больных, к средней (1 млн. ME) - у 9,6±3,4% пациентов, к максимальной (1,5 млн. ME) - у 4,1±2,3% детей. Чувствительность к минимальной и к средней дозам регистрировалась у 11 ±3,7% больных, к минимальной и максимальной дозам - у 6,8±3,0% пациентов. У 12,3±3,8% больных имела место чувствительность к средней и

максимальной дозам используемого препарата, у 27,4±5,2% детей была выявлена индивидуальная клеточная чувствительность in vitro ко всем исследуемым дозам интерферона-а2. При клеточной чувствительности к двум и более исследуемым дозам препарата пациенты получали иммунотерапию в минимальной дозе, на которую отмечалась клеточная чувствительность. Таким образом, препарат интерферона-а2 в дозе 500 тыс. ME получили 53,4±5,8% больных. 21,9±4,8 % больных получили препарат интерферона-а2 в дозе 1 млн. ME, 4,1±2,3% больных интерферон-а2 назначался в максимальной дозе - 1,5 млн. ME. При анализе влияния индукции циклоферона на меточную чувствительность к интерферону-а2 в остром периоде заболевания установлено, что у 52,8±6,9 % больных клеточная чувствительность оставалась на прежнем уровне. Повышение уровня чувствительности наблюдалось у 17,0±5,2 % детей, снижение - у 11,3±4,4 % пациентов. Исчезновение индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к исследуемым дозам интерферона-а2 наблюдалось у 18,9±5,4 % детей . Изучение клинических проявлений острого периода ИМ, вызванного ВЭБ, позволило выявить, что у больных lb-группы отмечалась максимальная выраженность всех клинических симптомов: высокая лихорадка, значительное увеличение лимфатических узлов, а также печени и селезенки (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика клинических симптомов ВЭБ-инфекции у детей в зависимости от индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 _____

Показатель Группа N M±a Me 25% 75% p no критерию Манна-Уитни

Максимальное 1а 58 39,27±0,40 39,20 38,90 39,50 p<0,001

повышение lb 15 39,70±0,32 39,70 39,50 40,00

температуры, (С°)

Размеры «пакетов» la lb 58 15 4,5 ±1,09 6,2±0,77 4,50 6,50 3,87 6,00 5,00 6,50 p<0,001

лимфоузлов, (см)

Тонзиллярные лимфоузлы, (см) la lb 58 15 2,64±0,81 4,00±0,65 2,50 4,00 2,00 3,50 3,50 4,50 p<0,001

Гепатомегалия, la 58 2,86±0,91 3,00 2,00 3,12 p<0,001

(см) lb 15 4,46±0,7 4,50 4,00 5,00

Спленомегалия, la 58 1,58±0,84 1,50 1,00 2,00 p<0,001

(см) lb 15 2,63±0,69 3,00 2,00 3,00

Примечание: р - статистически достоверные различия между показателями у пациентов 1а и 1Ь группы.

При сравнительном анализе продолжительности клинических симптомов ИМ, вызванного ВЭБ, у детей в зависимости от наличия (1а-группа) либо отсутствия (1Ь-группа) индивидуальной клеточной чувствительности к интерферону-а2 установлено, что у больных 1Ь-группы в сравнении с показателями у больных 1а-группы отмечалась большая продолжительность следующих симптомов: лихорадочного периода, субфебрилитета, ангинозного периода, лимфаденопатии, поражения паренхиматозных органов (табл. 3). Кроме того, к моменту выписки из стационара у пациентов 1Ь-группы регистрировались выраженные лимфоцитоз и моноцитоз, а также наличие в крови атипичных мононуклеаров, чего не было зарегистрировано у больных Га-группы.

Таблица 3

Динамика клинических показателей в зависимости от индивидуальной

клеточной чувствительности т укго к интерферону-а2

Показатель Группа N М±а Ме 25% 75% р по критерию Манна-Уитни

Длительность 1а 58 5,60±1,48 6,00 4,00 7,00 р<0,001

периода 1Ь 15 7,33±1,23 8,00 7,00 8,00

лихорадки, (дни)

Длительность субфебрилите- 1а 1Ь 58 15 9,79±8,97 32,33±22,81 8,00 22,00 3,75 14,00 14,00 45,00 р<0,001

та, (дли)

Длительность 1а 58 5,57±1,54 5,00 4,00 7,00 р<0,001

ангинозного 1Ь 15 7,2±0,86 7,00 7,00 8,00

периода, (дни)

Лимфоузлы на 1а 58 1,483±0,63 1,50 1,00 2,00 р<0,001

момент 1Ь 15 2,400±0,54 2,50 2,00 3,00

выписки, (см)

Длительность 1а 58 0,9195±0,77 0,50 0,25 1,00 р<0,001

гепатомегалии, 1Ь 15 2,4667±1,04 2,50 2,00 3,50

(мес)

Длительность 1а 58 5,78±3,765 5,00 4,00 6,25 р<0,001

спленомегалии, 1Ь 15 12,27±13,45 8,00 7,00 10,00

(дни)

Примечание: р - статистически значимые различия между показателями у пациентов 1а и 1Ь группы.

Оценка эффективности стандартной и оптимизированной иммунотерапии проводилась методом анализа продолжительности и выраженности основных симптомов заболевания, а также сроков обратной динамики лабораторных

изменений у детей, получающих иммунотерапию в стандартном (Н-группа) и индивидуально подобранном (1а-группа) режимах (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинических проявлений ВЭБ-инфекции в зависимости от режима _ иммунотерапии ___

Показатель Группа N М±сг Me 25% 75% р по критерию Манна-Уитни

Длительность периода лихорадки, (дни) 1а II 58 65 5,60±1,486 6,43±1,520 6,00 7,00 4,00 5,00 7,00 7,50 р=0,004

Длительность ангинозного периода, (дни) 1а II 58 65 5,57±1,546 6,34±1,471 5,00 7,00 4,00 5,00 7,00 8,00 р=0,004

Длительность гепатомегалии, (мес) 1а II 58 65 0,9195±0,77 1,3269±1,11 0,50 1,00 0,25 0,50 1,00 2,00 р=0,038

Размеры тонзиллярных лимфоузлов, (см) 1а II 58 65 1,21 ±0,61 1,48±0,63 1,00 1,50 1,00 1,00 1,50 2,00 р=0,037

Длительность госпитализации, (дни) 1а II 58 65 8,67±1,28 9,73±1,22 9,00 10,00 8,00 9,00 10,0 0 10,0 0 р=0,008

Примечание: р - статистически достоверные различия между показателями у пациентов 1а и II группы.

При анализе продолжительности основных клинических симптомов на фоне стандартной и оптимизированной иммунотерапии установлено, что у больных, получавших препарат интерферона-а2 в дозе, соответствующей выявленной клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2, наблюдается более быстрое купирование лихорадочного периода, ангинозного периода, гепатомегалии, а также сокращение размеров лимфатических узлов тонзиллярной группы. Купирование явлений ВЭБ-гепатита к моменту выписки из стационара отмечено только в группе больных, получающих индивидуально подобранную иммунотерапию.

Необходимо отметить, что положительная клиническая динамика у больных la-группы приводила к сокращению сроков пребывания в стационаре в сравнении с пациентами II группы (табл. 4).

Результаты проведенных исследований позволили установить, что у преобладающего большинства пациентов II группы не происходило полного 12

восстановления показателей пигментного обмена, в то время как у всех больных 1а-группы к моменту выписки из стационара не отмечалось изменений показателей функциональных проб печени (табл. 5).

Таблица 5

Биохимические показатели на момент выписки у больных ИМ в зависимости от __ режима иммунотерапии_

Показатель Группа N М±о Ме 25% 75% р по критерию Манна-Уитни

Билирубин общий, (ммоль/л) 1а II 58 65 15,12±4,61 22,79±5,46 15,60 23,50 13,15 18,45 18,25 26,20 р<0,001

Билирубин прямой, (ммоль/л) 1а II 58 65 0,19±0,77 1,82±2,11 0,00 1,50 0,00 0,00 0,00 3,15 р<0,001

Билирубин непрямой, (ммоль/л) 1а II 58 65 15,55±5,47 20,97±4,06 15,60 22,20 13,15 18,30 18,47 23,30 р<0,001

АлаТ, (ЕД/л) 1а II 58 65 28,47±17,32 41,29±14,96 26,85 37,60 13,65 30,95 39,30 52,50 р=0,001

Примечание: р - статистически достоверные различия между показателями у пациентов 1а и II группы.

При анализе гематологических показателей у больных на фоне стандартной (П-группа) и оптимизированной (1а-группа) иммунотерапии выявлено, что к моменту выписки из стационара у пациентов обеих групп были купированы воспалительные изменения бактериального характера. При этом у больных, получавших оптимизированную иммунотерапию препаратом интерферона-а2, к моменту выписки из стационара отмечалось статистически значимое превышение содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в сравнении с детьми, получавшими иммунотерапию стандартно.

В результате проведенного исследования установлено, что у детей II группы более длительно сохранялись лимфоцитоз и моноцитоз.

Кроме того, у больных II группы даже к моменту выписки из стационара в крови определялись атипичные мононуклеары (табл. 6).

У всех наблюдаемых больных к моменту выписки из стационара отмечались остаточные явления.

При этом выявлено, что у больных 1а-группы преобладали единичные проявления заболевания, в частности, синдром лимфаденопатии за счет умеренного увеличения лимфоузлов тонзиллярной группы, а у больных II группы чаще регистрировалось сочетание четырех и более клинических симптомов заболевания (табл. 7).

Таблица 6

Лабораторные показатели у больных ИМ в зависимости от режима __ иммунотерапии ___

Показатель Группа N М±а Ме 25% 75% р по критерию Манна-Уитни

Палочкоядер-ные нейтрофилы, (%) 1а II 58 65 2,38±1,412 1,75±1,35 2,00 1,00 1,00 1,00 3,25 2,00 р=0,003

Сегоментоядер-ные нейтрофилы, (%) 1а II 58 65 46,17±11,00 31,45±13,02 46,50 30,00 38,00 21,00 54,50 39,00 р<0,001

Лимфоциты, (%) 1а II 58 65 43,45±11,83 55,82±13,15 43,00 58,00 34,00 48,00 51,50 64,00 р<0,001

Моноциты, (%) 1а II 58 65 6,17±2,12 8,28±3,31 6,00 8,00 5,00 6,00 8,00 11,00 р<0,001

Атипичные мононуклеары, (%) 1а И 58 65 0,07±0,41 1,25±2,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,00 р<0,001

Примечание: р - статистически достоверные различия между показателями у пациентов 1а и П группы.

Наличие остаточных проявлений болезни по окончании стационарного лечения диктовало необходимость дальнейшего наблюдения за пациентами.

Клинико-лабораторный мониторинг включающий проведение серологических, молекулярно-биологических методов исследования в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания позволил установить, что при ИМ, вызванном ВЭБ, у больных регистрировались различные варианты течения заболевания.

При этом острое гладкое течение ИМ регистрировалось только у 28,3±3,8% больных.

В результате проведенного исследования установлено, что формирование затяжного течения наблюдалось у 26,8±3,8 % детей.

Хроническое течение ИМ, вызванного ВЭБ, у детей отмечалось у 20,3±3,4 % больных.

Латентное течение ВЭБ-инфекции выявлено у 19,6±3,4 % пациентов. Рецидивирующее течение ИМ, вызванного ВЭБ, у детей отмечалось у 2,2±1,2 % больных.

Длительная персистенция ВЭБ у наблюдаемых детей зарегистрирована в 2,9±1,4 % случаев.

Таблица 7

Характеристика остаточных явлений ВЭБ-инфекции у больных на фоне стандартной и оптимизированной иммунотерапии_

Остаточные явления 1а-группа (п=58) 11 группа (п=65) р по критерию X2

абс. % ±т абс. % ±т

Лимфаденопатия 2 3,4 2,4 0 0,0 0,0 -

Лимфаденопатия, астеновегетативнй синдром 24 41,4 6,5 11 16,9 4,7 р=0,005

Лимфаденопатия. Астеновегетативный синдром,субфебрилитет 22 37,9 6,4 15 23,1 5,2

Гепатомегалия, субфебрилитет, астеновегетативный синдром, лимфаденопатия 7 12,1 4,3 22 33,8 5,9 р=0,009

Гепатомегалия, спленомегалия, астеновегетативный синдром, лимфаденопатия, субфебрилитет 3 5,2 2,9 13 20,0 5,0 р=0,030

Гепатомегалия, спленомегалия, астеновегетативный синдром, лимфаденопатия, субфебрилитет, заложенность носа при отсутствии отделяемого 0 0,0 4 6,2 3,0

Всего 58 100,0 65 100,0

Примечание: р-статистически достоверные различия между показателями у больных 1а и II группы.

При анализе течения ВЭБ-инфекции в зависимости от режима иммунотерапии в остром периоде заболевания, установлено, что острое гладкое течение в два раза чаще наблюдается у пациентов, получавших иммунотерапию в оптимизированном режиме, в сравнении с больными, иммунотерапия которым назначалась стандартно, в соответствии с возрастными дозировками. В то время как неблагоприятные варианты ИМ, вызванного ВЭБ, характеризующиеся наличием клинических проявлений болезни и маркеров активной ВЭБ-инфекции более 3 месяцев, достоверно чаще регистрировались у больных на фоне стандартной иммунотерапии (табл.8).

Таблица 8

Варианты течения ВЭБ-инфекцин в зависимости от режима __иммунотерапии_

Течение ВЭБ-инфекции Наблюдаемые дети

1а-группа (N=58) II группа (N=65) р по критерию х2

абс. (%) абс. (%)

Острое гладкое 25 (43,1±6,5) 14 (21,5±5,1) р=0,001

Неблагоприятное 33 (56,9±6,5) 51 (78,5±5,1) р=0,001

Примечание: р-статистически достоверные различия между показателями 1а и П-группы.

В результате проведенного исследования установлено, что у 50,7±4,3% больных отмечалось неблагоприятное течение катамнестического периода — перенесенная ВЭБ-инфекция приводила к высокой частоте ОРВИ и формированию хронической патологии ЛОР-органов.

При этом у больных la-группы катамнестический период протекал более благоприятно. У больных, получавших иммунотерапию стандартно, в катамнезе ВЭБ-инфекции достоверно чаще происходило формирование патологии ЛОР-органов.

Так, развитие хронического тонзиллита имело место у 86,2±4,3 % пациентов II группы, что достоверно превышало аналогичный показатель детей la-группы - 58,6±6,5 (р=0,008). Случаи отита (1-2 раза в год) регистрировались у 63,1±6,0 % больных II группы и у 43,1±6,5 % детей la-группы (р=0,049).

В катамнезе ВЭБ-инфекции у 17,2±5,0% больных la-группы отмечено развитие синуситов, тогда как у больных II группы - в 41,5±6,1 % (27 чел.) случаев (р=0,043).

Развитие гайморитов имело место у 40,0±6,1 % больных II группы и у 20,7±5,3 % детей, получавших иммунотерапию в оптимизированном режиме (р=0,005).

Повторные ОРВИ с частотой более 6 раз в течение года регистрировались у 64,6±5,9 % детей II группы и у 22,4±5,5 % пациентов la-группы (р<0,001).

Наличие неблагоприятных вариантов течения ИМ, вызванного ВЭБ, диктовало необходимость дальнейшего наблюдения за детьми, а также исследования клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 в течение года после перенесенной ВЭБ-инфекции (рис. 1).

У наблюдаемых детей в катамнезе ИМ, вызванного ВЭБ, выявлены четыре типа изменения клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 (рис. 1).

100%

й:

80%

88,9%

60%

□ 2

1

ОЗ

4

1 мес.

6 мес.

12 мес.

Рис. 1. Изменение клеточной чувствительности к интерферону-а2 у больных ИМ, вызванным ВЭБ, в катамнезе заболевания.

Примечание: 1 — прежний уровень клеточной чувствительности, 2 -повышение уровня клеточной чувствительности, 3 - снижение уровня клеточной чувствительности, 4 - исчезновение клеточной чувствительности.

Через месяц после перенесенного заболевания у 40,50±7,6 % детей отмечалось сохранение клеточной чувствительности к дозе, назначенной больному в остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ. При исследовании клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 в отдаленные сроки после перенесенного заболевания преобладающим типом изменения клеточной чувствительности являлось исчезновение чувствительности к исследуемым дозам интерферона-а2.

Нами проведен анализ уровня индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 после индукции циклофероном в сроки через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев (рис. 2).

Установлено, что в сроки через 1 месяц, 6 месяцев после перенесенного заболевания преобладающим типом изменения клеточной чувствительности лейкоцитов крови после индукции циклофероном явилось сохранение чувствительности на прежнем уровне.

При этом в результате проведенного исследования установлено, что в отдаленное сроки после перенесенного заболевания (12 месяцев) у 58,80±11,9 % наблюдаемых детей отмечалось исчезновение клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к исследуемым дозам интерферона-а2.

1 мес. 6 мес. 12 плес.

Рис. 2. Изменение клеточной чувствительности к интерферону-а2 у больных ИМ, вызванным ВЭБ, после индукции циклофероном в катамнезе заболевания.

Примечание: 1 - прежний уровень клеточной чувствительности, 2 -повышение уровня клеточной чувствительности, 3 — снижение уровня клеточной чувствительности, 4 - исчезновение клеточной чувствительности.

Следовательно, у детей в катамнезе ИМ, вызванного ВЭБ, при формировании неблагоприятных вариантов течения заболевания показано исследование клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2, так как сохранение клеточной чувствительности на прежнем уровне через 1 месяц после перенесенного заболевания отмечается у 40,5±7,6% детей, через 6 месяцев - у 27,8±7,5% пациентов. Через 12 месяцев после перенесенной ВЭБ-инфекции у 88,9±7,4 % детей отсутствует клеточная чувствительность лейкоцитов крови к исследуемым дозам интерферона-а2.

Таким образом, на основании комплексного динамического исследования клинических показателей, параметров интерферонового статуса и индивидуальной клеточной чувствительности к интерферону-а2 у детей с ИМ, вызванным ВЭБ, был оптимизирован режим иммунотерапии. Использование предложенного иммунотерапевтического подхода позволило повысить клиническую эффективность комбинированного лечения больных ИМ, вызванным ВЭБ.

ВЫВОДЫ

1. При ИМ, вызванном ВЭБ. у детей формируются различные варианты течения заболевания. При этом острое гладкое течение регистрируется только в 28,3±3.8% случаев. В остром периоде ИМ у детей наиболее часто имеет место формирование лакунарного (36,2±4,1 %), а также некротического тонзиллита - 34,8±4,1 % случаев. В 73,9±3,7 % случаев лимфаденопатия носит генерализованный характер, и только в 26,1±3,7 % - локализованный. Гепато- и спленомегалия являются постоянными симптомами заболевания. Развитие ВЭБ-гепатита имеет место у 57,2±4,2 % больных. Формирование затяжного течения имеет место у 26,8±3,8 %

детей, хронического - 20,3±3,4 % больных. Латентное течение ВЭБ-инфекции выявлено у 19,6±3,4 % больных, рецидивирующее - у 2,2±1,2 %, длительная персистенция вируса - в 2,9±1,4 % случаев.

2. При ИМ, вызванном ВЭБ, у детей отмечается снижение спонтанной продукции IFN-a мононуклеарами крови, а также снижение компенсаторных возможностей интерферонового звена иммунной системы, в связи с чем больные ИМ, вызванным ВЭБ, нуждаются в иммунотерапии интерфероном-а2 с заместительной целью.

3. В остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, у детей наличие клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к исследуемым дозам интерферона-а2 (500 тыс., 1 млн., 1,5 млн.) наблюдается у 79,5±4,7 % детей, отсутствие чувствительности - у 20,5±4,7 %. В сроки через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев у больных отмечается изменение чувствительности к исследуемым дозам, что свидетельствует о необходимости исследования индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 в катамнестическом периоде, при неблагоприятных вариантах течения болезни.

4. У детей при ИМ, вызванном ВЭБ, на фоне оптимизированной иммунотерапии с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2, наблюдается более быстрое купирование основных симптомов заболевания: лихорадочного периода (р=0,004), аигинозного периода (р=0,004), длительности гепатомегалии (р=0,038), отмечается сокращение размеров лимфатических узлов на момент выписки (р—0,037), и нормализация лабораторных показателей, что приводит к сокращению сроков госпитализации (р=0,008), в сравнении с детьми, получающими иммунотерапию стандартно, в соответствии с возрастными дозировками.

5. У больных ИМ, вызванным ВЭБ, получавших в остром периоде иммунотерапию с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2, острое гладкое течение заболевания, формируется в 43,1±6,5 % случаев, в то время как у больных на фоне стандартной терапии только в 21,5±5,1 % случаев (р=0,001). Оптимизированный подход к иммунотерапии позволяет в катамнезе ИМ, вызванного ВЭБ, в 2,8 раза снизить заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (р<0,001), а также воспалительными заболеваниями ЛОР-органов: хроническим тонзиллитом - в 1,5 раза (р=0,008), отитами - в 1,5 раза (р=0,049), гайморитами - в 2 раза (р=0,005), синуситами - в 2,4 раза (р=0,043).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам лечебно-профилактических учреждений с целью ранней диагностики ИМ, вызванного ВЭБ, необходимо учитывать «ранние» и «поздние» объективные симптомы ВЭБ-инфекции. К ранним объективным симптомам ВЭБ-инфекции относятся затруднение носового дыхания при отсутствии отделяемого, гнусавость голоса, «храпящее» дыхание во сне, повышение температуры тела, спленомегалию. К

поздним, возникающим через 5-7 дней от начала заболевания, симптомам относятся увеличение лимфатических узлов с формированием «пакетов» и «цепочек», развитие тонзиллита, гепатомегалию.

2. С целью оптимизации интерферонотерапии ИМ, вызванного ВЭБ, врачам профильных отделений инфекционных стационаров рекомендуется проводить исследование индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 у детей с целью назначения препарата интерферона-а2 в дозе, соответствующей выявленной чувствительности.

3. Врачам ЛПУ при наблюдении за детьми, перенесшими ИМ, вызванный ВЭБ, при формировании затяжного или хронического течения заболевания рекомендуется исследовать индивидуальную клеточную чувствительность in vitro к интерферону-а2 и проводить иммунотерапию интерфероном-а2 в дозе, соответствующей выявленной чувствительности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка эффективности терапии кипфероном при инфекционном мононуклеозе у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.А. Гульман, A.A. Андреева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей : матер, седьмого конгресса детских инфекционистов России. - М., 2008. - С. 48.

2. Значение клинических и лабораторных данных в дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза Эпштейн-Барр и цитомегаловирусной этиологии у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова, C.B. Евреимова // Актуальные проблемы педиатрии : матер, краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2009. - С. 47-50.

3. Клиническая характеристика инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова, C.B. Евреимова // VIII конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», 16-18 дек. 2009 г. - М., 2009. - С. 44.

4. Клиническое значение определения чувствительности к интерферону in vitro при инфекционном мононуклеозе у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова, C.B. Евреимова // Инфекционные аспекты соматической патологии у детей : сб. аннотированных докл. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2009. - С. 18-21.

5. Оценка клеточной чувствительности лейкоцитов крови к интерферону in vitro у детей с различными формами инфекционного мононуклеоза / М. Б. Дрыганова, Г. П. Мартынова, Л. М. Куртасова, C.B. Евреимова // Материалы

I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. -• М.,

2009. - С. 60.

6. Значение ВЭБ-инфекции в формировании часто болеющих детей / М. Б. Дрыганова, Г. П. Мартынова, Л. М. Куртасова, C.B. Евреимова // Материалы

II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М.,

2010.-С. 101-102.

7. Дрыганова, М.Б. Значение инфекционного мононуклеоза в формировании контингента часто болеющих детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова //Инфекционные аспекты соматической патологии : сб. аннотированных докл.- М., 2010. - С. 47-49.

8. Дрыганова, М.Б. Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейн-Барр у детей: клипчко-иммуппологические параллели / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова // Сиб. мед. обозрение. -2010.-МЗ.-С. 13-17.

9. Дрыганова, М. Б. Клинико-серологические особенности течения инфекционного мононуклеоза ВЭБ-этиологии у детей / М. Б. Дрыганова, Г. П. Мартынова, Л. М. Куртасова // Актуальные вопросы педиатрии : матер, краевой науч.-практ. конф,- Красноярск, 2010. - С. 38-43.

10. Дрыганова, М. Б. Клинические особенности инфекционного мононуклеоза цитомегаловирусной этиологии у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова Н Журнал инфектолопш. - 2010. - №3.- С. 79-81.

11. Дрыганова, М. Б. Особенности поражения печени при инфекционном мононуклеозе ЭБВ этиологии у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : матер. IX конгр. детских инфекционистов России. -М.,2010.-С. 68-69.

12. Дрыганова, М. Б. Варианты течения и исходы ВЭБ-инфекции у детей / М. Б. Дрыганова, Г. П. Мартынова, Л. М. Куртасова // Материалы краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии». -Красноярск, 2011. - С. 54-57.

13. Мартынова, Г. П. Иммунологические параметры инфекционного мононуклеоза у детей / Г. П. Мартынова, М. Б. Дрыганова, Л. М. Куртасова // Материалы III ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011. - С. 235-236.

14. Дрыганова, М.Б. Исходы и варианты течения инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактки : матер. X конгр. детских инфекционистов России.-М., 2011.-С. 34-35.

15. Дрыганова, М. Б. Катамнез детей перенесших инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова // Инфекционные аспекты соматической патологии : сб. аннотированных докл. - М., 2011. - С. 30-33.

16. Дрыганова, М.Б. Оценка эффективности иммунотерапии инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, у детей с учетом индивидуальной клеточной чувствительности к интерферону - альфа 2 / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова //Инфекционные болезни. -2011. -Л° 2. - С. 93-96.

17. Дрыганова, М. Б. Параметры интерферонового статуса при инфекционном мононуклеозе у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова // Журнал инфектологии. - 2011. - №3. - С. 45-46.

18. Дрыганова, М. Б. Характеристика острого периода инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей в зависимости от индивидуальной клеточной чувствительности к интерферону альфа - 2 / М. Б. Дрыганова, Г. П. Мартынова, Л. М. Куртасова //Детские инфекции. - 2011. -№ 3. - С. 15-17.

Список рационализаторских предложений по теме диссертации, защищенных удостоверениями в патентном отделе КрасГМУ

1. Рац. предложение. Способ индивидуальной терапии инфекционного мононуклеоза у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова / Красноярск, мед. ун-т. - 1 с. - Опубл. 02.11.11, № 2516.

2. Рац. предложение. Способ прогнозирования течения инфекционного мононуклеоза у детей / М.Б. Дрыганова, Г.П. Мартынова, Л.М. Куртасова / Красноярск, мед. ун-т. - 1 с. - Опубл. 08.11.11,№2517.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АлаТ - аланинаминотрансфераза

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ИМ — инфекционный мононуклеоз

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

ПЦР — полимеразная цепная реакция

Ш^-а - интерферон-а

ШЧ-у - интерферон-у

Отпечатано ООО ТПК "Старатель" г. Красноярск, ул. Марковского, 43, т, 227-50-92 Заказ 11695, тираж 50 зкз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: На современном этапе развития медицинской науки инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), остается важной проблемой педиатрической практики. Это обусловлено повсеместным распространением возбудителя, его потенциальной онкогенностью, пожизненной персистенцией в организме человека, а также отсутствием средств этиотропной терапии и профилактики [В.Ф. Учайкин, 2003, И.И. Корсакова, 2004, О.И. Уразова, 2004, О.И. Уразова, 2001, А.Г. Боковой, 2008, Е.В. Шарипова, 2009, Н.Ю. Егорова, 2008, Н.В. Каражас, 2002].

Достижения лабораторной диагностики свидетельствуют о неуклонном росте числа инфицированных среди взрослого и детского населения [Ф. С. Харламова, Н.Ю. Егорова, Л. Н. Гусева, 2006, Е.В. Шарипова, 2009, Н.В. Каражас, 2002, В.В. Иванова, 2004, О.В. Родионова, 2001, В.В. Краснов, 2003, В.А. Исаков, 2006, Tsai, M.N., 2005, King К. Holmes., 1999]. Заболеваемость ИМ в Красноярском крае в 2000 году составила 6,04 на 100 тыс. населения, к 2010 году отмечался рост заболеваемости до 8,98 на 100 тыс. населения. Широкое применение вирусологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов обследования в клинической практике позволило установить роль ВЭБ-инфекции в формировании патологии иммунной системы различной степени выраженности [Е.В. Потарская, 2006, Э.Н. Симованьян, 2005, В.Н. Тимченко, 2004, О.Б. Жукова, 2003, В.В. Иванова, 2003].

Более того, в настоящее время ИМ считается заболеванием иммунной системы [В.В. Иванова, 2004, О.В. Родионова, 2001, В.В. Краснов, 2003]. Современные исследования показывают, что перенесенная в анамнезе ВЭБ-инфекция является одним из факторов риска нарушения иммунологической реактивности и перехода ребенка в группу часто болеющих детей (ЧБД) [А.Г. Боковой, 2006, 2007]. Высокая частота инфекционных заболеваний респираторного тракта приводит к ряду неблагоприятных последствий нарушению физического и нервно-психического развития, задержке созревания иммунной системы, формированию хронической патологии JlOP-органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, костно-мышечной систем. При длительном субфебрилитете и сопровождающем его астеновегетативном синдроме появляются поведенческие и эмоционально-волевые нарушения, вегетативные расстройства, головные боли, снижающие возможности социальной адаптации детей в современных условиях [Э.Н. Симованьян, 2007, Г.А. Самсыгина, 2005].

При этом вопросы терапии ИМ до настоящего времени остаются нерешенными, что обусловлено, в первую очередь, отсутствием средств специфической терапии.

На современном этапе применение интерферонов открыло новую эру в терапии вирусных инфекций. Целесообразность использования иммунотропных препаратов при ИМ не подлежит сомнению [В.В. Рафальский, 1997, Шваб И.А., 2005, К.И. Чуйкова, 2006, В.Ф. Фомин, 2006, А.Г. Боковой, 2006, 2007]. Тем не менее, до настоящего времени не разработаны терапевтические подходы к иммунокоррекции с учетом конкретных иммунологических нарушений, варианта течения заболевания, индивидуальной чувствительности пациента к иммуномодулирующим препаратам. Между тем, практическому врачу необходимо детальное понимание иммунопатологических механизмов, имеющих место при ИМ и способов коррекции патологического состояния у данного конкретного больного. На данном этапе развития иммунологии установлено, что назначение препаратов интерферона «вслепую», без детального исследования показателей интерферового звена иммунитета, а также индивидуальной чувствительности пациента к иммунотропным препаратам, может не только снизить эффективность терапии, но и оказать негативное воздействие на организм в целом. [Schroder К., 2004, Baron, S. 1984, 1981].

Таким образом, изучение эффективности иммунотерапии, проводимой с индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 является актуальным и целесообразным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение показателей интерферонового статуса и клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 у детей с инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, для оптимизации иммунотерапии инфекционного мононуклеоза. ЗАДАЧИ:

1. Изучить клинические особенности ИМ, вызванного ВЭБ, и установить варианты течения ВЭБ-инфекции у детей.

2. Изучить параметры интерферонового статуса в остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, а также клеточную чувствительность лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 в остром периоде заболевания и в сроки через 1,6, 12 месяцев после перенесенной ВЭБ-инфекции.

3. Оценить продолжительность основных клинических проявлений ИМ, вызванного ВЭБ, у детей на фоне стандартной и оптимизированной, с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2, иммунотерапии.

4. Оценить отдаленные результаты иммунотерапии больных ИМ, получавших терапию в стандартном и оптимизированном режимах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые проведено комплексное исследование, включающее изучение клинических, гематологических показателей, параметров интерферонового статуса и клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 у детей с ИМ, вызванным ВЭБ.

Впервые выявлено, что клеточная чувствительность лейкоцитов крови к различным дозам интерферона-а2 у бо льных ИМ, вызванным ВЭБ, носит индивидуальный характер.

На основании определения параметров интерферонового статуса и индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 проведена оптимизация иммунотерапии у детей с ВЭБ-инфекцией. Доказана клиническая эффективность оптимизированного подхода к интерферонотерапии ИМ, вызванного ВЭБ, у детей.

Впервые проведено исследование индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 в отдаленные сроки после ИМ, вызванного ВЭБ: через 1, 6, 12 месяцев и выявлены типы изменения диапазона клеточной чувствительности в динамике заболевания.

Впервые проведено исследование влияния циклоферона на клеточную чувствительность лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 в остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, и в сроки через 1, 6, 12 месяцев. Установлены типы изменения диапазона клеточной чувствительности после индукции циклофероном в динамике ВЭБ-инфекции у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

В результате проведенных исследований установлена возможность оптимизации иммунотерапии у больных ИМ, вызванным ВЭБ, на основании определения индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2. Данный иммунотерапевтический подход позволяет в остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, быстрее купировать основные симптомы заболевания: лихорадку, увеличение лимфатических узлов, явления тонзиллита, гепатомегалии, нормализовать гематологические и биохимические показатели.

На фоне оптимизированной интерферонотерапии у детей с ИМ, вызванным ВЭБ, в два раза (р=0,001) чаще формируется острое гладкое течение ВЭБ-инфекции, чем у больных, получающих стандартную иммунотерапию.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу МБУЗ ГДКБ№1 г. Красноярска, КГБУЗ «Краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Красноярск. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней с курсом ПО и кафедре клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Особенностями ИМ, вызванного ВЭБ, у детей являются высокая частота остаточных явлений по окончании острого периода, а также склонность к преобладанию затяжного и хронического вариантов течения ВЭБ-инфекции.

2. При ИМ, вызванном ВЭБ, у детей отмечается снижение спонтанной продукции IFN-a мононуклеарами крови, а также снижение компенсаторных возможностей интерферонового звена иммунной системы, в связи с чем больные ИМ, вызванным ВЭБ, нуждаются в иммунотерапии интерфероном-а2 с заместительной целью.

3. Клеточная чувствительность лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 у детей с ИМ, вызванным ВЭБ, изменяется в процессе проведения комбинированного лечения, что может быть использовано для оптимизации режима иммунотерапии.

4. Оптимизация иммунотерапии, с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 позволяет повысить клиническую эффективность лечения у больных ИМ, вызванным ВЭБ.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2008), краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии (Красноярск, 2009), VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2009), I ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), II ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2010), краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии (Красноярск, 2010), IX Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2010), III ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2011), краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2011), на X Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2011), на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2011), IV ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012). ПУБЛИКАЦИИ: Основные положения диссертации опубликованы в 18 печатных работах, из них 3 статьи - в журналах, рецензируемых ВАК. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками, список литературы включает 256 библиографических изданий (112 отечественных и 144 иностранных).

ВЫВОДЫ:

1. При PIM, вызванном ВЭБ, у детей формируются различные варианты течения заболевания. При этом острое гладкое течение регистрируется только в 28,3±3,8% случаев. В остром периоде ИМ у детей наиболее часто имеет место формирование лакунарного (36,2±4,1 %), а также некротического тонзиллита - 34,8±4,1 % случаев. В 73,9±3,7 % случаев лимфаденопатия носит генерализованный характер, и только в 26,1±3,7 % - локализованный. Гепато- и спленомегалия являются постоянными симптомами заболевания. Развитие ВЭБ-гепатита имеет место у 57,2±4,2 % больных. Формирование затяжного течения имеет место у 26,8±3,8 % детей, хронического - 20,3±3,4 % больных. Латентное течение ВЭБ-инфекции выявлено у 19,6±3,4 % больных, рецидивирующее - у 2,2±1,2 %, длительная персистенция вируса - в 2,9±1,4 % случаев.

2. При ИМ, вызванном ВЭБ, у детей отмечается снижение спонтанной продукции IFN-a мононуклеарами крови, а также снижение компенсаторных возможностей интерферонового звена иммунной системы, в связи с чем больные ИМ, вызванным ВЭБ, нуждаются в иммунотерапии интерфероном-а2 с заместительной целью.

3. В остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, у детей наличие клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к исследуемым дозам интерферона-а2 (500тыс., 1 млн., 1,5 млн.) наблюдается у 79,5±4,7 % детей, отсутствие чувствительности - у 20,5±4,7 %. В сроки через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев у больных отмечается изменение чувствительности к исследуемым дозам, что свидетельствует о необходимости исследования индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 в катамнестическом периоде, при неблагоприятных вариантах течения болезни.

4. У детей при ИМ, вызванном ВЭБ, на фоне оптимизированной иммунотерапии с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2, наблюдается более быстрое купирование основных симптомов заболевания: лихорадочного периода (р=0,004), ангинозного периода (р=0,004), длительности гепатомегалии (р=0,038), отмечается сокращение размеров лимфатических узлов на момент выписки (р=0,037), и нормализация лабораторных показателей, что приводит к сокращению сроков госпитализации (р=0,008), в сравнении с детьми, получающими иммунотерапию стандартно, в соответствии с возрастными дозировками.

5. У больных ИМ, вызванным ВЭБ, получавших в остром периоде иммунотерапию с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2, острое гладкое течение заболевания, формируется в 43,1±6,5 % случаев, в то время как у больных на фоне стандартной терапии только в 21,5±5,1 % случаев (р=0,001). Оптимизированный подход к иммунотерапии позволяет в катамнезе ИМ, вызванного ВЭБ, в 2,8 раза снизить заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (р<0,001), а также воспалительными заболеваниями ЛОР-органов: хроническим тонзиллитом - в 1,5 раза (р=0,008), отитами - в 1,5 раза (р=0,049), гайморитами - в 2 раза (р=0,005), синуситами - в 2,4 раза (р=0,043).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам лечебно-профилактических учреждений с целью ранней диагностики ИМ, вызванного ВЭБ, необходимо учитывать «ранние» и «поздние» объективные симптомы ВЭБ-инфекции. К ранним объективным симптомам ВЭБ-инфекции относятся затруднение носового дыхания при отсутствии отделяемого, гнусавость голоса, «храпящее» дыхание во сне, повышение температуры тела, спленомегалию. К поздним, возникающим через 5-7 дней от начала заболевания, симптомам относятся увеличение лимфатических узлов с формированием «пакетов» и «цепочек», развитие тонзиллита, гепатомегалию.

2. С целью оптимизации интерферонотерапии ИМ, вызванного ВЭБ, врачам профильных отделений инфекционных стационаров рекомендуется проводить исследование индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 у детей с цел ью назначения препарата интерферона-а2 в дозе, соответствующей выявленной чувствительности.

3. Врачам ЛПУ при наблюдении за детьми, перенесшими ИМ, вызванный ВЭБ, при формировании затяжного или хронического течения заболевания рекомендуется исследовать индивидуальную клеточную чувствительность in vitro к интерферону-а2 и проводить иммунотерапию интерфероном-а2 в дозе, соответствующей выявленной чувствительности.