Оптимизация хирургической тактики у больных острым холециститом

Дугаров, Вячеслав Дашеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургической тактики у больных острым холециститом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дугаров, Вячеслав Дашеевич Красноярск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация хирургической тактики у больных острым холециститом

На правах рукописи

ДУГАРОВ ВЯЧЕСЛАВ ДАШЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2008

003448766

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович доктор медицинских наук, профессор Волков Юрий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1;тел. (3912) 20-13-95)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1). Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

нь

АОЗ ГБН ГБТ ГП

Г-6-ФДГ

дпк

ИК-лазеротерапия

МДА

ПОЛ

ТЭЛА

гемоглобин

антиоксидантная защита восстановленный глутатион глутатион-Б-трансфераза глутатионпероксидаза глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа двенадцатиперстная кишка инфракрасная лазеротерапия малоновый диальдегид перекисное окисление липидов тромбоэмболия легочной артерии

Актуальность проблемы

Число больных желчнокаменной болезнью каждые 10 лет увеличивается в 2 раза. В России, по данным разных авторов, этим заболеванием страдает от 4 до 12% населения. Отмечается увеличение доли осложненных форм в структуре заболевания, летальность у этой группы пациентов достигает 1315% (А.Е.Борисов с соавт., 2001; А.Д.Тимошин с соавт, 1999; С.Г.Штофин с соавт., 2008; И.В.Ярема с соавт., 1998; N.Elaldi et al., 2003).

Ежегодно в Российской Федерации выполняется до 110 тысяч холеци-стэктомий (Э.И.Гальперин с соавт., 1998; В.К. Гостищев, 2001; А.С.Ермолов с соавт., 2002; А.А.Ильченко, 2004; М.И. Прудков с соавт., 2002; В.С.Савельев с соавт., 1999). В последние годы холецистэктомия, выполняемая с помощью видеолапароскопии или набора инструментов «Мини-ассистент», стала «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Несмотря на определенные успехи малоинвазивных технологий, многие авторы считают деструктивные формы заболевания с перивезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря противопоказанием к выполнению таких операций (Н.А.Кузнецов с соавт, 2003; А.М.Шулутко с соавт, 1997; M.Dietzel et al., 2000; P.Pessaux et al., 2001; P.C.Willsher et al., 1999). Это связано с техническими сложностями, возникающими при использовании мини-доступа и видеолапароскопии, что нередко приводит к развитию тяжелых осложнений во время операции, конверсии и неблагоприятным образом отражается на течении послеоперационного периода. Частота конверсии при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом составляет около 2%, при деструктивных формах заболевания по разным данным варьирует от 10 до 30%, при этом частота повреждения гепатикохоледоха достигает 5,5%, в то время как при неос-ложненном калькулезном холецистите этот показатель не превышает 0,2% (М.И.Гульман с соавт., 1999; Ю.С.Винник с соавт., 2003; T. Kopema et al., 1999; S. Chopra et al., 2001).

Патогенез желчнокаменной болезни сложен. Комбинация нескольких пусковых факторов становится причиной воспалительно-деструктивных изменений в желчном пузыре. Дальнейшее прогрессирование заболевания не ограничивается изолированным поражением органа и часто приобретает системный характер (П.С.Ветшев с соавт, 2001; Ю.И.Галлингер с соавт. 1998; Ю.А.Нестеренко с соавт, 2003; В.П.Стрекаловский с соавт, 2004). Одной из причин синдрома системной воспалительной реакции при остром калькулез-

ном холецистите является окислительный стресс, обусловленный наличием очага воспаления в брюшной полости и операционной травмой. До настоящего времени вопросы диагностики и коррекции окислительного стресса при остром холецистите остаются недостаточно изученными (Т.А.Девяткина с соавт., 2000; К.Н.Конторщикова, 1992; T.Finkel, 1998; Н.С. Lee, 2000).

Частота формирования перивезикального инфильтрата у больных острым калькулезным холециститом, по данным разных авторов, составляет от 10% до 34% (С.И.Емельянов с соавт, 1996; Ю.Л.Шевченко с соавт, 2003; R.Tung-Ping Poon et al., 2001), поэтому представляется целесообразной разработка комплекса мероприятий, направленных на коррекцию патогенетических механизмов, участвующих в формировании и прогрессировании воспалительного процесса в области печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря. Один из путей достижения этой цели - воздействие на локальный и системный воспалительный ответ.

В большинстве работ, посвященных малоинвазивному хирургическому лечению острого калькулезного холецистита, основное внимание уделяется срокам выполнения операции, раннему применению антибиотиков, и лишь единичные исследования посвящены разработке способов лечения, направленных на коррекцию местного воспалительного ответа, а также окислительного стресса, как одного из важных механизмов системной воспалительной реакции.

Методом, обладающим как местными, так и системными противовоспалительными эффектами является инфракрасная лазеротерапия (В.И.Елисеенко, 1997; В.И.Корепанов, 1995; А.А.Миненков, 1989). С точки зрения коррекции метаболических нарушений представляется обоснованным применение препаратов, обладающих комплексным антигипоксантным и ан-тиоксидантным воздействием (В.В.Афанасьев, 2005; Г.А.Ливанов с соавт, 2001; С.В.Оковитый с соавт. 2001). Одним из представителей этого класса препаратов является цитофлавин.

Учитывая вышеизложенное, разработку метода лечения острого калькулезного холецистита на ранней стадии заболевания, способствующего улучшению условий для выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств, следует отнести к одной из актуальных задач хирургической ге-патологии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных острым калькулезным холециститом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности местной и системной воспалительной реакции у больных острым калькулезным холециститом. Исследовать выраженность окислительного стресса у пациентов с перивезикальным инфильтратом.

2. Оценить особенности воспалительного процесса в желчном пузыре, пе-ченочно-двенадцатиперстной связке, динамику изменений параметров системы поддержания окислительно-восстановительного гомеостаза при остром холецистите на фоне инфракрасной лазеротерапии.

3. Провести анализ изменения некоторых метаболических параметров у больных острым холециститом, получавших антигипоксант цитофлавин.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения острого калькулезного холецистита на ранних стадиях заболевания, основанный на сочетанном применении инфракрасного лазера и антигипоксантной терапии.

Научная новизна работы

Впервые исследован патогенез окислительного стресса у больных острым калькулезным холециститом. Изучена активность процессов перекисно-го окисления липидов, а также состояние внутриклеточной системы глута-тионовой антиоксидантной защиты. Проведен анализ взаимосвязи между наличием перивезикального инфильтрата и тяжестью нарушений в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия.

Проведена комплексная оценка результатов применения инфракрасной лазеротерапии при остром холецистите. Исследовано воздействие метода на воспалительный процесс в желчном пузыре и перивезикальных тканях, а также динамика изменения параметров, характеризующих редокс-равновесие. Проанализированы результаты хирургического лечения у больных острым калькулезным холециститом, получавших лазеротерапию.

Изучена эффективность применения цитофлавина у больных острым холециститом с учетом влияния антигипоксантной терапии на локальный и системный воспалительный ответ, частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод лечения острого калькулезного холецистита, основанный на сочетанием применении инфракрасного лазера и антигипоксантов. Проанализирована динамика изменения некоторых метаболических параметров а также клиническая эффективность метода.

Практическая значимость

Обоснована необходимость исследования параметров, характеризующих окислительно-восстановительный гомеостаз, для оценки выраженности синдрома системной воспалительной реакции, а также прогнозирования вероятности перивезикального инфильтрата, что имеет важное значение для выбора хирургической тактики.

Предложен метод лечения, расширяющий возможности малоинвазив-ной хирургии желчнокаменной болезни, способствующий снижению количества осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшению летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных острым холециститом развивается окислительный стресс, характеризующийся гиперпродукцией свободных радикалов, снижением активности системы АОЗ. Для деструктивных форм острого холецистита, осложненных формированием перивезикального инфильтрата, характерна более выраженная активация ПОЛ, а также супрессия компонентов антиокси-дантной защиты.

Инфракрасная лазеротерапия оказывает местное противовоспалительное воздействие, снижает вероятность формирования перивезикального инфильтрата, что способствует снижению частоты конверсии и уменьшению числа интраоперационных осложнений.

Применение антигипоксантной терапии цитофлавином в комплексном лечении больных острым калькулезным холециститом стимулирует систему антиоксидантной защиты, предупреждает развитие окислительного стресса и уменьшает частоту системных осложнений в послеоперационном периоде. У больных, получавших цитофлавин, реже происходило образование плотного перивезикального инфильтрата.

инфильтрата, стабилизацией системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия, создает более благоприятные условия для малоинвазивного хирургического лечения, сопровождается меньшим числом интра- и послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в хирургических отделениях МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, МУЗ «Центральная городская больница» г.Абакана. Метод внедрен в практику работы лечебных учреждений г.Красноярска и республики Хакасия. Отдельные положения используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО КрасГМА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга вра-чебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Е.И.Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004» (Красноярск, 2004 г.); научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохи-рургии» (Красноярск, 2004 г.); втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005» (Красноярск, 2005 г.); первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005 г.); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (Красноярск., 2007 г); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007» (Красноярск, 2007 г.); конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Железногорск, 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ. Зарегистрировано в КрасГМА 2 рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации «Принципы консервативного лечения острого холецистита на ранних стадиях заболевания».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выпол-

нении операций у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, сборе, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками.

Материал и методы

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор Ю.С.Винник) на базе хирургических отделений МУЗ ГКБ №7 г.Красноярска, а также хирургического отделения №1 МУЗ «Центральная городская больница» г.Абакана. Набор клинического материала проводился в период с 2003 по 2007 годы.

Всего обследовано 228 больных с различными формами острого каль-кулезного холецистита, из них 56 (24,6%) мужчин и 172 (75,4%) женщины, 108 больных (47,3%) госпитализированы в течение первых суток, 120 (52,7%) - позже 24 часов от начала заболевания. Возраст больных колебался от 28 до 64 лет. Средний возраст составил 50,1±12,6 лет. Диагноз устанавливался на основании анамнестических, клинических данных, лабораторных показателей, а также результатов инструментальных методов обследования - ультразвукового сканирования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, фибро-гастродуоденоскопии. В зависимости от задач исследования больные были разделены на 4 группы. Распределение больных по группам представлено в таблице 1.

Критериями исключения служили: наличие у больного перитонита, водянки или эмпиемы желчного пузыря, острого или хронического билиарного панкреатита, холедохолитиаза, конкурирующего заболевания, требующего хирургического лечения, продолжительность приступа острого холецистита более 3 суток, возраст более 70 лет. Группы были сравнимы по половому, возрастному показателям, давности, клинико-морфологическим формам заболевания и тяжести состояния пациентов.

После установления диагноза острого калькулезного холецистита всем больным назначалось консервативное лечение, включающее внутривенное

введение смеси Сальникова со спазмолитиками (но-шпа, баралгин), внутримышечные инъекции папаверина, а также антибиотикотерпию.

Таблица 1

Распределение больных по группам исследования_

№ группы Количество больных Диагноз Метод лечения

1. 62 ЖКБ, острый калькулезный холецистит Хирургическое лечение + традиционная терапия

2. 58 ЖКБ, острый калькулезный холецистит Хирургическое лечение + традиционная терапия + чрескожная ИК-лазеротерапия

3. 56 ЖКБ, острый калькулезный холецистит Хирургическое лечение + традиционная терапия + в/в цитофлавин

4. 52 ЖКБ, острый калькулезный холецистит Хирургическое лечение + традиционная терапия + в/в цитофла-вин+ чрескожная ИК-лазеротерапия

Всего 228 больных

Считаем целесообразным раннее назначение антибиотиков. При обту-рационном холецистите проникновение антибиотиков в желчевыводящую систему снижено. Больные получали цефтриаксон по 1-2 грамма в сутки в сочетании с 1,5-2 граммами метронидазола или цефоперазон по 2-4 грамма в сутки также в сочетании с метронидазолом. Средняя продолжительность ан-тибиотикотерапии составила 5,1±1,1 суток.

Все больные были подвергнуты хирургическому вмешательству в период от 24 до 72 часов с момента госпитализации. Сроки операции определяли в зависимости от выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре, эффективности консервативной терапии и общего состояния пациента.

При выборе хирургической тактики предпочтение отдавали малоинва-зивным вмешательствам. Попытка выполнить холецистэктомию из видеолапароскопического доступа предпринята у 122 (53,5%) больных, из мини-доступа - у 106 пациентов (46,5%) (табл. 2). Лапароскопическая холецистэк-томия выполнялась с помощью оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). Операции через мини-доступ производились по методике М.И. Прудкова, стандартным набором инструментов «Мини-ассистент», выпускаемых фирмой «Лига-7» (Россия).

По данным послеоперационного гистологического исследования катаральный калькулезный холецистит диагностирован у 52 больных (22,8%),

флегмонозный калькулезный холецистит - у 105 (46,2%), гангренозный каль-кулезный холецистит - у 71 (31,1%). Распределение больных по характеру воспаления желчного пузыря представлено в таблице 3.

Таблица 2

Характеристика клинических групп в зависимости от вида операции

Вид операции Номера групп

№1 п= 62 №2 п=58 №3 п=56 №4 11=52

Видеолапароскопические операции, п-122 34 (54,8%) 30(51,7%) 30 (53,6%) 28 (53,8%)

Операции из мшш-доступа, п=106 28 (45,2%) 28 (48,3%) 26 (46,4%) 24 (46,2%)

После операции все больные находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, сроки пребывания колебались от 2 до 8 суток и зависели от тяжести состояния больного. Перевод в хирургическое отделение осуществлялся после стабилизации витальных функций.

Таблица 3

Распределение больных по форме заболевания_

Характер воспаления желчного пузыря Номера групп

№1 п= 62 №2 п=58 №3 п=5б №4 11=52

Катаральный 14 (22,6%) 13 (22,4%) 13 (23,2%) 12 (23%)

Флегмонозный 29 (46,8%) 27 (46,5%) 25 (44,6%) 24 (46,1%)

Гангренозный 19(30,6%) 18 (31%) 18 (32,1%) 16 (30,8%)

В первую группу вошли пациенты с острым калькулезным холециститом, у которых оценивались параметры, характеризующие выраженность системной воспалительной реакции на фоне традиционной консервативной терапии и хирургического лечения.

В схему лечения пациентов второй группы включали чрескожную инфракрасную лазеротерапию полупроводниковым лазером «Улан». Лазеротерапию применяли в предоперационном периоде путем облучения инфракрасным лазером передней брюшной стенки в проекции желчного пузыря. Схема лазеротерапии была следующей: облучение производили двумя излучателями инфракрасного диапазона с длиной волны излучения 0,89 мкм в сканирующем режиме с длительностью лазерного импульса 250 не, частота следования импульсов составляла 300 Гц, мощность каждого излучателя - 7 Вт, экспозиция лазерного облучения - 300 с, а доза 1 сеанса лазерного облучения - 315 мДж/см2. Суммарная доза облучения колебалась от 315 до 1575

мДж/см2.

У пациентов третьей группы, помимо традиционной консервативной терапии, проводили внутривенные инфузии цитофлавина, 10 мл цитофлавина разводили в 200 мл физиологического раствора и вводили в кубитальную или подключичную вену два раза в сутки на протяжении 7-12 дней, начиная с момента поступления больного в стационар.

В четвертой группе для лечения больных применялось сочетание чре-скожной инфракрасной лазеротерапии и внутривенных инфузий цитофлавина. Облучение лазером и антигипоксантную терапию проводили по тем же схемам, что и у больных 2-3 групп.

Клинические и лабораторные методы исследования

У всех пациентов измеряли температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Анализировали характер интраоперационных и послеоперационных осложнений, продолжительность операций, объем кровопотери, причины возникающих во время операции технических трудностей, частоту конверсии, количество и причины повторных операций, а также летальность.

Клинический анализ крови выполняли по традиционной методике. Из рутинных биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креатинина, билирубина, активность амилазы, аспартат- и аланинами-нотрансферазы с расчетом коэффициента де Ритиса, щелочной фосфатазы по общепринятым методикам.

Биохимические исследования активности процессов перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантной системы выполнены на базе кафедры биохимии и физиологии человека и животных Сибирского федерального университета (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор A.A. Савченко) под руководством профессора Н.М.Титовой.

Интенсивность процессов ПОЛ оценивали по накоплению конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида. Исследование показателей состояния антиоксидантной системы включало: определение содержания восстановленного глутатиона, глутатион-Б-трансферазы (FST), глутатионперокси-дазы (ГП) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах.

Забор крови для определения параметров окислительно-восстановительного гомеостаза производили на 1,2,4,6,8,10,14 сутки наблюдения.

Инструментальные методы. Для экспресс-диагностики острого холецистита применяли ультразвуковое исследование органов билиопанкреатодуо-денальной зоны с помощью сканера Aloka (Япония), у части больных была выполнена фиброгастродуоденоскопию аппаратом Pentax (Япония).

Статистическая обработка материала

Полученные данные обработаны на персональном компьютере методами параметрической и непараметрической статистики с помощью пакета прикладных программ «Statistica» (версия 6.0).

Результаты и их обсуждение

Активность перекисного окисления липидов, а также состояние системы антирадикальной защиты были исследованы у 62 больных с различными формами острого холецистита, составивших 1-ю группу. Состояние большинства больных соответствовало средней тяжести, у 41 (66,1%) пациента имелись признаки системной воспалительной реакции - тахикардия, тахип-ноэ, повышение температуры тела, лейкоцитоз. У 21 больного (33,9%) наблюдалось ухудшение состояния в период нахождения в стационаре.

Анализ показателей, характеризующих систему поддержания окислительно-восстановительного равновесия, показал, что в дебюте заболевания происходит активация процессов перекисного окисления липидов на фоне депрессии системы антиоксидантной защиты (рис. 1). На ранних стадиях заболевания отмечалась максимальная активность свободнорадикальных процессов. Повторное повышение уровня МДА происходило в первые сутки послеоперационного периода.

Рис. 1 Изменения концентрации МДА у больных 1 группы

У 22 больных (35,5%) 1 группы сформировался перипузырный инфильтрат. Оказалось, что у пациентов с инфильтратом уже в 1 сутки наблюдения отмечалась более высокая концентрация малонового диальдегида по сравнению с больными без инфильтративных изменений перивезикальных тканей - 9,2±1,2 и 7,2±0,5 (Р<0,05), соответственно и более низкая активность глутатиопероксидазы - 57,3±4,5 и 79,2±3,2 соответственно (Р<0,05).

Количество интраоперационных осложнений у больных 1 группы составило 19,3%. Кровотечение из пузырной артерии возникло у 2 пациентов (3,2%), у 1 больного произошло термическое повреждение холедоха с формированием неполного наружного желчного свища (1,6%), ранение ДПК - у 1 больного (1,6%), перфорация желчного пузыря - у 3 пациентов (4,8%), подкожная эмфизема - у 2 больных (3,2%). У 1 больного во время операции был клипирован и пересечен холедох (1,6%). В большинстве случаев интраопера-ционные осложнения были связаны с техническими сложностями при выполнении лапароскопической и мини-доступной холецистэктомии в условиях перивезикального инфильтрата. Конверсия потребовалась у 14 больных (22,6%), в 12 случаях в связи с трудностями препаровки печеночно-двенадцатиперстной связки, в 2 случаях - для устранения возникших осложнений. Наиболее грозными осложнениями, возникшими в послеоперационном периоде, были инфаркт миокарда (1 больной), тромбоэмболия легочной артерии (1 больной), перитонит (1 больной), механическая желтуха (2 больных), желудочно-кишечное кровотечение (1 больной), пневмония (2 больных).

Умерло 4 (6,4%) больных 1-й группы, причины летальных исходов представлены в таблице 4. Максимальный уровень летальности (3 больных) был зарегистрирован в период с 4-х по 6-е сутки наблюдения. В этот же период наблюдалось резкое возрастание концентрации МДА и снижение активности компонентов антиоксидантной защиты. Этот факт свидетельствует о прогрессировании окислительного стресса и его участии в развитии тяжелых послеоперационных осложнений. У 2 больных непосредственной причиной смерти стала патология сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии), у 1 пациента возникло кровотечение из острых эрозий верхних отделов пищеварительного тракта. В одном случае причина смерти была непосредственно связана с хирургическим лечением острого холецистита - в результате термического ожога во время лапароско-

пической холецистэктомии на 3 сутки послеоперационного периода произошла перфорация двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся разлитым гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом.

Таблица 4

Причины летальности больных 1-й группы_

Причины смерти 1 группа (п=62)

Острый инфаркт миокарда 1 (1,6%)

Тромбоэмболия легочной артерии 1 (1,6%)

Острое желудочно-кишечное кровотечение 1 (1,6%)

Перитонит, сепсис 1 (1,6%)

ВСЕГО 4 (6,4%)

У больных 2 группы проведена комплексная клиническая и лабораторная оценка влияния транскутанной инфракрасной лазеротерапии на локальный и системный воспалительный ответ при остром холецистите. Известно, что лазерное излучение инфракрасного диапазона обладает противовоспалительным эффектом, способствует уменьшению отека тканей, улучшению микроциркуляции. Благодаря глубокой проникающей способности инфракрасного лазерного излучения, воздействие на органы брюшной полости можно осуществлять неивазивным способом - чрескожно. Анализ результатов лечения больных 2 группы показал, что инфракрасная лазеротерапия способствует умеренной активации ферментативного звена системы антиок-сидантной защиты (табл. 5).

Таблица 5

Показатели системы редокс-гомеостаза у больных деструктивным _холециститом на фоне применения ИК-лазеротерапии_

Сроки регистрации Показатели

ген (мкмоль/гНЬ) ГП (мкмоль/мин/г НЬ) ГР (мкмоль/мин/г НЬ) ГБТ (ммоль/мин/г НЬ) МДА (мкмоль/л)

1 сутки 6,9±0,2' 83,04±5,7' 2,18±0,21' 3,84±0,15' 7,6±0,91

2 сутки 7,2±0,311Л 78,2±3,11 2,2+0,13й 3,77±0,041'2 7,4±1,2'

4 сутки б,б±0,111-2 83,2+2,2' 1,86±0,14' 4,12±0,121 8,2±1,2'

6 сутки 8,1 ±0,231,2 73,7±3,22 2,49±0,04и 3,56±0,041Д 7,7±0,61

8 сутки 8,3±0,141,2 65,1±3,71Д 2,74±0,0812 3,42±0,02 6,4±0,51

10 сутки 8,6+0,032 58,7±2,32 2,64±0,23 3,41±0,15 5,6±0,4

14 сутки 8,7±0,05 59,2±1,4 2,83±0,25 3,33±0,14 5,6±0,6

18 сутки 9,б±1,14 58,7±2,6 2,88±0,14 3,41±0,13 5,2±0,3

Примечания:' - достоверность различий по сравнению с нормальными значениями, Р<0,05; 2 - достоверность различий по сравнению с данными 1 группы, Р<0,05.

Однако этого недостаточно для сдвига равновесия в сторону абортивного течения окислительного стресса. Нормализация показателей липоперок-сидации и функциональной активности антиоксидантной защиты наблюдалась в те же сроки, что и у больных 1-й группыПеривезикальный инфильтрат сформировался у 14 больных (25,8%) 2 группы, что на 9,7% меньше, чем в 1-й группе (Р<0,05). Важным моментом является не только частота инфильтра-тивных изменений тканей, но и их характер. На фоне ИК-лазеротерапии у больных 2-й группы отмечено снижение частоты плотного инфильтрата более чем в 2 раза по сравнению с 1 группой.

У пациентов 2-й группы на 6,5% реже встречались интраоперационные осложнения, чем в 1-й группе, не было случаев повреждения холе доха. Более благоприятные условия выполнения хирургического пособия способствовали уменьшению продолжительности операции до 78,4±3,2 мин. и кровопотери до 70,6±8,6 мл (Р<0,05).

Общее количество послеоперационных осложнений у больных второй группы составило 20,7%. Анализ структуры осложнений показал, что во второй группе снижение общего количества послеоперационных осложнений происходит, в основном, за счет уменьшения доли осложнений непосредственно связанных с операцией.

Во второй группе потребовалось 5 конверсий (8,6%), что существенно меньше, чем в 1 группе (Р<0,05). В 3-х случаях причиной перехода на лапа-ротомию был плотный шеечный инфильтрат, у 2 двух больных конверсия потребовалась для остановки кровотечения.

Повторных операций у больных 2-й группы выполнено 2 (3,4%). Больные оперированы повторно по поводу подпеченочного абсцесса и резидуаль-ного холедохолитиаза.

Умерло 3 больных 2 группы, летальность составила 5,3%. Причиной неблагополучного исхода в одном случае был сепсис, развившийся у пациента с нозокомиальной пневмонией, и у двух больных - сосудистые катастрофы (ТЭЛА и острый инфаркт миокарда).

Эффективность антигипоксантной терапии была изучена у 56 больных острым калькулезным холециститом (3 группа). По тяжести состояния, кли-нико-морфологической форме заболевания пациенты 3-й группы были сопоставимы с больными, получавшими традиционное лечение и ИК-лазерную терапию. На вторые-третьи сутки на фоне антигипоксантной терапии наблю-

далось уменьшение проявлений системной воспалительной реакции - происходила нормализация активности грансаминаз, снижение коэффициента де Ритиса. Лечение цитофлавином сопровождалось снижением концентрации малонового диальдегида, причем выраженного повышения этого показателя в послеоперационном периоде в отличие от больных 1 -й группы не наблюдалось. В дальнейшем концентрация МДА имела тенденцию к уменьшению и на 8 сутки достигала нормальных значений, в то время как в двух предыдущих группах нормальные значения этого показателя регистрировались только на 10 сутки наблюдения (рис. 2). Внутривенные инфузии цитофлавина способствовали увеличению концентрации восстановленного глутатиона. Достоверные различия зафиксированы на 4 сутки наблюдения. Начиная с 6-х суток лечения, содержание ГБН приближалось к норме (рис. 3).

Перивезикальный инфильтрат сформировался у 33,9% больных 3 группы, показатель сравним с 1 группой, но характер инфильтративных изменений у больных 1 и 3 групп существенно различался. Плотный инфильтрат обнаружен у 25,8% больных 1 группы и у 16,1% пациентов 3 группы (Р<0,05). Этот факт объясняется возможным участием антигипоксантной терапии в модулировании местной воспалительной реакции.

Снижение доли плотных перивезикальных инфильтратов в структуре осложненных форм острого холецистита отразилось на характере и частоте развития интраоперационных осложнений. Общее количество интраопераци-онных осложнений в 3-й группе составило 12,5%, что на 6,8% меньше, чем в первой группе. Как показали проведенные исследования, у больных острым

холециститом риск интраоперационных осложнений существенно возрастает при наличии плотного шеечного инфильтрата и реже связан с анатомическими особенностями строения печеночно-двенадцатиперстной связки.

Рис.3. Динамика содержания ГБН у больных 1-й и 3-й групп

Послеоперационные осложнения у больных 3 группы возникли в 14,3% случаев, в то время как у пациентов 1-й и 2-й групп величина этого показателя составила 33,9% и 20,7%, соответственно. При этом необходимо отметить, что в структуре осложнений пациентов, получавших лечение цитофлавином, гораздо реже встречались тяжелые системные нарушения. Летальность в группе составила 5,4%.

Результаты исследований, проведенных у больных 2 и 3 групп, позволяют утверждать, что чрескожная инфракрасная лазеротерапия в большей степени обладает локальным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости. Противовоспалительный эффект лазеротерапии способствует уменьшению отека и снижению внутрипузырного давления, препятствует формированию плотного шеечного инфильтрата. Внутривенное применение цитофлавина оказывает системное влияние на организм больного, стимулирует систему антиоксидантной защиты.

Эффективность сочетанного применения внутривенной антигипок-сантной терапии цитофлавином и транскутанной инфракрасной лазеротерапии исследована у 52 больных деструктивным холециститом (4 группа). С первых суток после поступления производили внутривенные инфузии цитофлавина. В эти же сроки всем больным 4 группы ежедневно один раз в день проводили сеансы чрескожной лазеротерапии в проекции желчного пу-

зыря в дозе 315 мДж/см2.

На вторые сутки госпитализации на фоне сочетанной антиоксидантной и ИК-лазерной терапии происходило улучшение общего состояния больных - уменьшалась интенсивность болевого синдрома и диспепсических нарушений, снижался лейкоцитоз. Начиная со вторых суток, уменьшалась концентрация МДА. Нормальные значения показателя были зафиксированы на 6 сутки наблюдения, в последующем концентрация МДА не увеличивалась.

Исходный уровень концентрации восстановленного глутатиона и ферментов антиоксидантной защиты в 4-й группе существенно не отличался от величин, зарегистрированных у больных 1-3 групп. У пациентов 4 группы уже на 2-е сутки лечения происходило достоверное увеличение показателей активности внутриклеточного звена антиоксидантной защиты по сравнению с исходными значениями. Принципиальным отличием динамики изменений активности глутатионпероксидазы у пациентов 4-й группы является высокая активность этого фермента на 14 сутки наблюдения, чего не наблюдалось в 1 -3 группах.

На фоне восстановления окислительно-восстановительного равновесия у больных 4-й группы отмечено наиболее низкое (21,1%) по сравнению с другими группами количество воспалительно-инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Плотный перивезикальный инфильтрат диагностирован у 9,6% больных, что в 2,7 раза меньше, чем в группе сравнения (Р<0,01), достоверно меньше, чем в 3 группе и сравнимо со 2 группой (рис. 4).

всего плотный рыхлый

_инфильтрат_инфильтрат

01 группа Е12 группа В 3 группа ¡34 группа

Рис. 4. Частота и характер леривезикального инфильтрата у больных 1-4 групп

Применение сочетанной терапии сопровождалось уменьшением количества интраоперационных осложнений у пациентов 4-й группы в сравнении с больными 1-3 групп, так как хирургические вмешательства выполнялись в более благоприятных анатомических условиях (табл. 6).

Таблица 6

Характер и частота интраоперационных осложнений у больных

острым холециститом в зависимости от способа лечения

Осложнения Номера групп

X группа, п=62 2 группа, п—58 3 группа, п=5б 4 группа, п=52

Кровотечение из пузырной артерии 2 (3,2%) 1 (1,7%) 2 (3,6%) 1 (1,9%)

Травма мелких сегментарных протоков 2 (3,2%) 2 (3,4%) 2 (3,6%) 1 (1,9%)

Термическая травма холедоха 1 (1,6%) - 1 (1,8%) -

Механическая травма холедоха 1 (1,6%) - - -

Ранение двенадцатиперстной КИШКИ 1 (1,6%) - - -

Ранение толстой кишки - - 1 (1,8%) -

Перфорация желчного пузыря 3 (4,8%) 3 (5,4%) 2 (3,6%) 1 (1,9%)

Подкожная эмфизема 2 (3,2%) 1 (1,7%) 1 (1,8%) 1 (1,9%)

Всего 12 (19,3%) 7 (12,8%) 9 (16,1%) 4 (7,6%)

Анализ частоты конверсии, повторных операций, расширения доступа и нетипичной холецистэктомии позволяет утверждать, что предложенный метод лечения, основанный на сочетании лазеротерапии и инфузий цитофла-вина, способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения острого холецистита, а также дает возможность у большего числа пациентов выполнить малоинвазивную операцию (рис. 4). Летальность в 4-й группе составила 3,8%, что несколько ниже, чем в 1-3 группах (Р>0,05).

Таким образом, применение транскутанной инфракрасной лазеротерапии в сочетании с цитофлавином повышает возможность выполнения мало-инвазивной холецистэктомии и сопровождается наиболее низкими показателями осложнений и летальности.

4 группа

3 группа

2 группа

1 группа

% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

О конверсия □ расширение доступа □ повторная опер.

7,7 1,6 3,8

10.7 ■ ; 3,6 3,6

ш 4,8 8 —.....

Рисунок 4. Количество конверсий, расширений доступа и повторных операций у больных 1-4 групп

Для успешного хирургического лечения деструктивного холецистита необходим комплексный лечебный подход, направленный на уменьшение тяжести локального воспаления и коррекцию системных нарушений, позволяющий эффективнее выполнять оперативные вмешательства, снижать риск интра- и послеоперационных осложнений и летальность.

Выводы

1. Острый холецистит сопровождается серьезными нарушениями в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия, которые характеризуются снижением концентрации восстановленного глутатиона и активности ферментов антиоксидантной защиты. При деструктивных формах заболевания в сочетании с перивезикальным инфильтратом наблюдается сдвиг окислительно-восстановительного гомеостаза в сторону прооксидантных процессов.

2. Чрескожное облучение инфракрасным лазером желчного пузыря обеспечивает противовоспалительный эффект, что подтверждается снижением встречаемости перивезикального инфильтрата на 10%. Более благоприятные анатомические условия для выполнения операции позволяют на 9,1% сократить количество конверсий, на 6,5% - число интраоперационных осложнений. Влияние инфракрасной лазеротерапии на системный воспали-

тельный ответ реализуется за счет умеренного повышения активности ферментативной АОЗ.

3. Включение в схему лечения больных острым холециститом антигипок-санта цитофлавина уменьшает проявления генерализованной воспалительной реакции благодаря стабилизации механизмов антиоксидантной защиты, о чем свидетельствует динамика изменений клинико-лабораторных параметров и снижение на 21,4% количества системных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Сочетанное применение инфракрасной лазеротерапии и цитофлавина оказывает воздействие на локальную и системную воспалительную реакцию, что позволяет повысить эффективность малоинвазивного хирургического лечения благодаря уменьшению потребности в конверсии и сокращению на 11,7% количества интраоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1. Для определения выраженности системных нарушений и вероятности наличия перивезикального инфильтрата у больных острым холециститом необходимо исследовать активность глутатион-8-трансферазы, глутати-онпероксидазы, восстановленного глутатиона в эритроцитах, а также концентрацию малонового диальдегида.

2. У больных деструктивным холециститом до операции для коррекции системной и локальной воспалительной реакции целесообразно сочетанное применение инфракрасной транскутанной лазеротерапии и антигипок-сантной терапии цитофлавином, который следует вводить внутривенно 2 раза в сутки в дозе 10 мл на физиологическом растворе. Лазеротерапия в проекции желчного пузыря проводится в сканирующем режиме, с частотой следования импульсов 300 Гц, экспозицией лазерного облучения 300 с и суммарной дозой облучения за один сеанс - 315 мДж/см2. В послеоперационном периоде лечение антигипоксантами нужно продолжать до восстановления показателей редокс-гомеостаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение холецистэктомии из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста / Ю.С. Винник, C.B. Миллер, Д В. Черданцев, В Д. Дугаров и др. // Современные технологии в многопрофильной больнице: тр. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2004.-С. 167-168.

2. Влияние лазеротерапии и антиоксидантной терапии на окислительный гомеостаз у больных, перенесших холецистэктомию / В.Д. Дугаров // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. науч. статей, посвящ. конф. им. акад. Б.С.Гракова -Красноярск, 2004. - С. 73-77.

3. Применение инфракрасного лазера и антиоксидантной терапии цитофлавином в до-операционном периоде у больных острым холециститом / В.Д. Дугаров // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. науч. статей, посвящ. конф. им. акад. Б.С.Гракова - Красноярск, 2004. - С. 77-79.

4. Опыт применения видеоассистированных операций у больных острым холециститом с высоким операционным риском / И.И. Белецкий, Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, В.Д. Дугаров и др. // Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохи-рургии. матер, науч.-практ. конф. Рос. ассоц. эндоскопии и видеоэндохирургии - Красноярск, 2004.-С. 14-16.

5. Малоинвазивная холецистэктомия у больных с высоким операционным риском / Ю.С.Винник, С.В.Миллер, Д.В.Черданцев, И.И.Белецкий, В.Д. Дугаров // Анналы хирургической гепатологии. - 2004.- №2. - С. 92.

6. Вариант консервативного лечения острого холецистита до операции / В.Д. Дугаров, Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, О.В. Первова // Анналы хирургической гепатологии -2004,- №2. - С. 121.

7. Применение лазеротерапии и антиоксидантов для лечения острого холецистита / В Д. Дугаров, Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, О В. Первова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тезисы докладов Первого конгресса московских хирургов-М„ 2005.-С. 112-113

8. Результаты холецистэктомии из различных доступов у больных с высоким операционным риском / В.Д. Дугаров // Актуальные вопросы медицины и новые технологии, сб. науч. статей, посвящ. конф. им. акад. Б.С.Гракова - Красноярск, 2005. - С. 93-95

9. Некоторые причины нарушения желчеотгока у больных, перенесших холецистэктомию / И.В.Чикишева, В.В.Давыдов, В.Д.Дугаров, О В.Злаказов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии' сб. науч. статей, посвящ. конф. им. акад. Б.С.Гракова -Красноярск, 2006. - С. 267-272.

10 Влияние технологии выполнения операции на результаты хирургического лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском / В.Д.Дугаров // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. науч. статей, посвящ. конф. им. акад. Б.С.Гракова - Красноярск, 2007. - С. 68-70.

11. Результаты малоинвазивных операций у больных острым холециститом / В.Д.Дугаров, Л.В.Кочетова, Ю.С Винник, Д.В.Черданцев // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: сб. научных работ научно-практической конференции - Железно-

горек, 2008. - С. 35-37

12. Новый способ лечения больных острым холециститом в предоперационном периоде / В.Д.Дугаров, Л.В.Кочетова, Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: сб. научных работ научно-практической конференции - Железногорск, 2008. - С. 38-40

Рационализаторские предложения

1. Рац. предложение. Способ функционального ультразвукового исследования желчевы-водящих путей / В.Д.Дугаров, В.В.Давыдов, О.В.Злаказов и др. / Краснояр. мед. акад -Красноярск. - 5 с. - Опубл. 20.04.2007, №2417

2. Рац. предложение. Способ консервативного лечения больных с постхолецистэктоми-ческим синдромом / В.В.Давыдов, В.Д.Дугаров, О В Злаказов и др. / Краснояр. мед. акад. - Красноярск. - 6 с. - Опубл. 20.04 2007, №2418

Методические рекомендации

1. Принципы консервативного лечения острого холецистита на ранних стадиях заболевания / сост. Ю.С.Винник, Л.В.Кочетова, В.Д.Дугаров и др. - Красноярск: Знак, 2008. -25 с.

Заказ № Тираж экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.

Оглавление диссертации Дугаров, Вячеслав Дашеевич :: 2008 :: Красноярск

fllim imanrr. •■ггггп-,,--г-ж,.» —г., m .т., пг, - - - .„.rii.iin.i- - ,.,„ ш т. и, ,.,■,„,„, ■„,.,.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ. 4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 10

1.1. Современные взглкды на этиологию и патогенез острого холецистита.

1.2. Нарушения в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия у больных острым холециститом.

1.3. Принципы лечения острого холецистита.

1.4. Антиоксидантная и антигипоксантная терапия при остром холецистите.

1.5. Возможности лазеротерапии при остром холецистите.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 45

2.1. Характеристика клинических групп.

2.2. Клинические и лабораторные методы исследования.

2.3. Инструментальные методы исследования.

2.4. Статистическая обработка материала.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА . 56

Глава 4. ВОЗМОЖНОСТИ ИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И АНТИГИПОКСАНТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ. 72

4.1. Влияние ИК-лазеротерапии на локальный и системный воспалительный ответ при остром калькулезном холецистите.

4.2. Результаты применения антигипоксантной терапии цитофлавином у больных острым холециститом.

4.3. Возможности сочетанного применения лазеротерапии и антигипоксантной терапии у больных острым холециститом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Дугаров, Вячеслав Дашеевич, автореферат

•. . . .:.:.ф

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Ежегодно в Российской Федерации выполняется до 110 тысяч холеци-стэктомий [15, 17, 20, 37, 84, 86]. В последние годы холецистэктомия, выполняемая с помощью видеолапароскопии или набора инструментов «Мини-ассистент» стала «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Несмотря на определенные успехи малоинвазивных технологий, многие авторы Г считают деструктивные формы заболевания с перивезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря противопоказанием к выполнению такихГ1 операций [11, 69, 115, 123, 133]. Это связано с техническими сложностями, возникающими при использовании мини-доступа и видеолапароскопии, что нередко приводит к развитию тяжелых осложнений во время операции, конверсии и неблагоприятным образом отражается на течении послеоперационного периода. Частота конверсии при выполнении лапароскопической холецистэкто-мии у больных хроническим калькулезным холециститом составляет около 2%, при деструктивных формах заболевания по разным данным варьирует от 10 до 30%, при этом частота повреждения гепатикохоледоха достигает 5,5%, в то время как при неосложненном калькулезном холецистите этот показатель не превышает 0,2% [1, 81, 131, 144].

Патогенез желчнокаменной болезни сложен. Комбинация нескольких пусковых факторов становится причиной воспалительно-деструктивных изменений в желчном пузыре. Дальнейшее прогрессирование заболевания не ограничивается изолированным поражением органа и часто приобретает системный характер [14, 55, 83, 106]. Одной из причин синдрома системной воспалитель

Введение 5 t.■■ ■.——-—--—--—* ной реакции при остром калькулезном холецистите является окислительный стресс, обусловленным наличием очага воспаления в брюшной полости и операционной травмой. До настоящего времени вопросы диагностики и коррекции окислительного стресса при остром холецистите остаются недостаточно изученными [19, 46, 125, 135].

Частота формирования перивезикального инфильтрата у больных острым калькулезным холециститом, по данным разных авторов, составляет от 10% до 34% [27, 82, 137], поэтому представляется целесообразной разработка комплекса мероприятий, направленных на коррекцию патогенетических механизмов, участвующих в формировании и прогрессировании воспалительного процесса в области печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря. Один из путей достижения этой цели — воздействие на локальный и системный воспалительный ответ.

Методом, обладающим как местными, так и системными противовоспалительными эффектами является инфракрасная лазеротерапия [25, 47, 67]. С точки зрения коррекции метаболических нарушений представляется обоснованным применение препаратов, обладающих комплексным антигипоксантным и антиоксидантным воздействием [6, 49, 78]. Одним из представителей этого класса препаратов является цитофлавин.

Введение 6 t-----------------------—---------—-—-*

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных острым калькулезным холециститом.

Задачи исследования

2. Оценить особенности воспалительного процесса в желчном пузыре, пече-ночно-двенадцатиперстной связке, динамику изменений параметров системы поддержания окислительно-восстановительного гомеостаза при остром холецистите на фоне инфракрасной лазеротерапии.

Научная новизна работы

Впервые исследован патогенез окислительного стресса у больных острым калькулезным холециститом. Изучена активность процессов перекисного окисления липидов, а также состояние внутриклеточной системы глутатионовой ан-тиоксидантной защиты. Проведен анализ взаимосвязи между наличием периве-зикального инфильтрата и тяжестью нарушений в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия.

Изучена эффективность применения цитофлавина у больных острым холециститом с учетом влияния антигипоксантной терапии на локальный и сис

Введение 7 *-----------1 темный воспалительный ответ, частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный метод лечения острого калькулезного холецистита, основанный на сочетанном применении инфракрасного лазера и антигипоксантов. Проанализирована динамика изменения некоторых метаболических параметров а также клиническая эффективность метода.

Практическая значимость

Предложен метод лечения, расширяющий возможности малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни, способствующий снижению количества осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшению летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

Введение 8 »-----——----—-—-—---——* больных, получавших цитофлавин, реже происходило образование плотного перивезикального инфильтрата.

Сочетанное применение лазеротерапии и цитофлавина обеспечивает воздействие как на местный, так и на системный воспалительный ответ и характеризуется уменьшением числа случаев формирования перивезикального инфильтрата, стабилизацией системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия, создает более благоприятные условия для ма-лоинвазивного хирургического лечения, сопровождается меньшим числом ин-тра- и послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004» (Красноярск, 2004 г.); научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии» (Красноярск, 2004 г.); втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005» (Красноярск, 2005 г.); первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005 г.); краевой научно-практической конференции

Введение 9 •-——-—-*———. ~————.——'—

Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (Красноярск., 2007 г); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007» (Красноярск, 2007 г.); конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Железногорск, 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ. Зарегистрировано в Крас-ГМА 2 рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации «Принципы консервативного лечения острого холецистита на ранних стадиях заболевания».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выполнении операций у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, сборе, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация хирургической тактики у больных острым холециститом"

ВЫВОДЫ

110

3. Включение в схему лечения больных острым холециститом антигипоксан-та цитофлавина уменьшает проявления генерализованной воспалительной реакции благодаря стабилизации механизмов антиоксидантной защиты, о чем свидетельствует динамика изменений клинико-лабораторных параметров и снижение на 21,4% количества системных осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

111 «

1. Для определения выраженности системных нарушений и вероятности наличия перивезикального инфильтрата у больных острым холециститом необходимо исследовать активность глутатион-Б-трансферазы, глутатионпероксидазы, восстановленного глутатиона в эритроцитах, а также концентрацию малонового диальдегида.

2. У больных деструктивным холециститом до операции для коррекции системной и локальной воспалительной реакции целесообразно сочетанное применение инфракрасной транскутанной лазеротерапии и антигипоксантной терапии цитофлавином, который следует вводить внутривенно 2 раза в сутки в дозе 10 мл на физиологическом растворе. Лазеротерапия в проекции желчного пузыря проводится в сканирующем режиме, с частотой следования импульсов 300 Гц, экспозицией лазерного облучения 300 с и суммарной дозой облучения за один сеанс - 315 мДж/см . В послеоперационном периоде лечение антигипоксантами нужно продолжать до восстановления показателей редокс-гомеостаза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Дугаров, Вячеслав Дашеевич

1. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

2. Анатомические особенности строения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / М.И. Гульман, В.Г. Николаев, Ю.С. Винник, С.И. Петрушко // Сиб. мед. журн. (Томск). 1999. - №4. - С. 34-37.

3. Андреев, Л.И. Метод определения перекисей липидов в тесте с тиобарбиту-ровой кислотой / Л.И. Андреев, Л.А. Кожемякин, А.А. Кишкун // Лаб. дело. -1988. -№11. С. 18-20.

4. Антигипоксанты в лечении острого коронарного синдрома / В. Симоненко,

5. A. Фисун, А. Скляр, А. Михайлов // Врач. 2001. - №4. - С. 28-31.

6. Антигипоксическая терапия перитонита / И.Т. Васильев, Р.Б. Мумладзе, С.М. Чудных и др. // Анналы хирургии. 2000. - №4. - С. 33-38.

7. Архипенко, Ю.В. Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция / Ю.В. Архи-пенко. М. - Б.и. - 1997. - 145 с.

8. Афанасьев, В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии: Пособие для врачей /

9. B.В. Афанасьев; Тактик-Студио. СПб., 2005. - 36 с.

10. Видеолапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, П.А. Иванов и др. // Лапароскопическая хирургия: Тез. докл. междунар. симп. М., 1994. - С. 69-70.

11. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах / Ю.А. Владимиров // Сорос, образов, журн. 2000. - №12. - С. 13-19.

12. Воздействие мексидола на течение и исход острого экспериментального панкреатита / С.М. Чудных, Г.П. Титова, Е.П. Турина и др. // Девятый все-рос. съезд хирургов: матер, съезда. Волгоград, 2000. - С. 127-128.

13. Возможности малоинвазивного лечения желчнокаменной болезни у больных с различной степенью анестезиологического риска / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, С.А. Колесников и др. // Материалы 5-го Российского научного форума «Хирургия-2004». М., 2004. - С. 190.

14. Список литературы 113 #—-——--—--—----—--—-—-—--11 .Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите / Н.А. Кузнецов, JI.C. Аронов, С.В. Харитонов и др. // Хирургия. -2003. №5. - С.35-40.

15. Галашев, В.И. Холецистэктомия из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста / В.И. Галашев, С.Д. Зотиков, С.П. Глянцев // Хирургия. -2001.-№3.-С. 15-18.

16. Галлингер, Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. М.: НЦХ РАМН, 1994. - 54 с.

17. Галлингер, Ю.И. Серьезные хирургические осложнения лапароскопической холецистэктомии / Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова, В.К. Воробьев // Эндоскоп. хирургия. 1998. - №1. - С. 11-12.

18. Гальперин, Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. -1998. №1. - С.4-7.

19. Годовой отчет факультетской хирургической клиники им. Н.Н. Бурденко ММА за 1995 г. М., 1996. - 46 с.

20. Гостищев, В.К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. -2001,-№9.-С. 30-34.

21. Гришин, И.Н. Холецистэктомия / И.Н. Гришин. Минск: Беларусь, 1989. -196 с.

22. Список литературы 114 *——-.—.——-—--------;--—;-+

23. Дубинина, Е.Е. Антиоксидантная система плазмы крови (лит. обзор) / Е.Е. Дубинина // Укр. биохим. журн. 1990. - №2. - С. 3-15.

24. Медицинские аспекты применения лазерной терапии с элементами биофотометрии / А.Р. Евстигнеев // Сов. медицина. 1988. - №.8 - С. 43-46.

25. Елисеенко, В.И. Механизмы взаимодействия низкоэнергетического лазерного излучения ИК-спектра с биологическими тканями / В.И. Елисеенко // Лазеры и аэроны в медицине: Сб. докл., ст., сообщ. и исслед. Калуга-Обнинск, 1997.-С. 71-72.

26. Елисеенко, В.И. Патогенетические механизмы лазерной терапии / В.И. Елисеенко // Лазеры и аэроны в медицине: Сб. докл., ст., сообщ. и исслед. Калуга-Обнинск, 1997. - С. 21-22.

27. Емельянов, С.И. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее / С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев, В.В. Феденко // Эндоскоп, хирургия. 1995. - №1. -С. 5-8.

28. Ермаков, Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Е.А. Ермаков, А.Н. Лищенко // Хирургия. 2003. - №6. - С. 68-74.

29. Ермолов, А.С. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему / А.С. Ермолов, А.В. Упырев, П.А. Иванов // Хирургия. 2004. -№5. - С.4-9.

30. Жуков, Б.Н. Острые хирургические заболевания органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны в гериатрии // Б.Н. Жуков, А.И. Борисов. Самара: Са-мар. дом печати, 2002. - 221 с.

31. Список литературы 115 *--——--------——-----------—

32. Избирательно-активная тактика и малоинвазивные технологии в лечении калькулезного холецистита / В.И. Малярчук, А.Е. Климов, В.П. Русанов и др. // Материалы 5-го Российского научного форума «Хирургия-2004». М., 2004. -С.117-118.

33. Ильченко, А.А. Желчнокаменная болезнь // А.А.Ильченко. — М.: Анахарсис, 2004. 199 с.

34. Список литературы 116 •--------—-----———--———-*

35. Использование мини-доступа в хирургии желчнокаменной болезни / С.К. Хохлов, Ю.Е. Иванишкевич, А.В. Крывуля // Материалы 5-го Российского научного форума «Хирургия-2004». М., 2004. - С. 197.

36. Истомин, Н.П., Ратов, В.Г. Низкоинтенсивное лазерное излучение в желудочно-кишечной хирургии // Н.П. Истомин, В.Г. Ратов М.: Фирма «Техника», 1999.-80 с.

37. Кадикин, A.M. Симультанные лапароскопические операции / A.M. Кадикин, О.Л. Ферюков О.Л. // Эхография. 2000. - №3. - С. 354.

38. Карпищенко, А.И. Медицинские лабораторные технологии // А.И. Карпи-щенко. СПб.: Интермедика, 1999. - 655с.

39. Касымов, А.Л., Хакимов, В.А. Влияние региональной лимфостимуляции и инфракрасной магнито-лазерной терапии на структуру лимфатических узлов малого сальника после операции на желудке / А.Л. Касымов, В.А. Хакимов // Хирургия. 1997. - №6. - С. 37-40.

40. Колесова, О.Е., Леонтьева, Г.В., Чудных, С.М. Новый подход к лечению острого панкреатита и профилактика его осложнений: Метод, рекомендации / О.Е. Колесова, Г.В. Леонтьева, С.М. Чудных-М., 1996. 12 с.

41. Комендантов, К.Г. Анестезиологическое и реанимационное обеспечение при литотрипсии / К.Г. Комендантов, В.Н. Шаров // Актуальные вопросы клинической медицины. Иркутск, 1997. — С. 340-342.

42. Конторщикова, К.Н. Перекисное окисление липидов при коррекции гипок-сических нарушений физико-химическими факторами: автореф. дис. . д-ра биол. наук / К.Н. Конторщикова. СПб., 1992. - 36 с.

43. Список литературы 117 •—--——------——------—-----—*

44. Корепанов, В.И. Руководство по лазерной терапии // В.И. Корепанов. — М.: Медицина, 1995.-218 с.

45. Корешкин, И.А. Особенности применения лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста / И.А. Корешкин, И.С. Аксельбант, А.А. Паншин // Вестн. хирургии. 1998. - №1. - С. 32-35.

46. Котов, Ю.А. Методика бескислородной антигипоксантной послеоперационной терапии / Ю.А. Котов // Медицина катастроф. 1996. - №2 (14). - С. 6366.

47. Крюк, А.С., Мостовников, В.А., Хохлов, И.В. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения // А.С. Крюк, В.А. Мостовников, И.В. Хохлов. Минск: Беларусь, 1986. - 216 с.

48. Кулинский, В.И. Активные формы кислорода и оксидативная модификация макромолекул: польза, вред, защита / В.И. Кулинский // Сорос, образов, журн. -1999. №1. - С. 3-7.

49. Лапароскопические операции при остром холецистите / М.Ф. Черкасов, В.Н. Ситников, М.С. Митюрин и др. // Хирургия. 2004. - №1. - С. 15-18.

50. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений / Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, В.А. Бурова и др. // Хирургия. 2003. - №10. - С.41-44.

51. Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите. Пособие для врачей / А.Д. Толстой, М.И. Андреев, С.Г. Супа-ташвили СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002. - 32 с.

52. Список литературы 118 •---—---—-----------—--#

53. Лузин, В.В. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений у больных пожилого и старческого возраста / В.В. Лузин, С.М. Шкода, П.М. Староконь // Материалы 5-го Российского научного форума «Хирур-гия-2004». М., 2004. - С. 110.

54. Лукьянова, Л.Д. Современные подходы к созданию антигипоксантов метаболического действия / Л.Д. Лукьянова // Вестн. РАМН. 2001. - №4. - С. 516.

55. Лукьянова, Л.Д. Современные проблемы гипоксии / Л.Д. Лукьянова // Вестн. РАМН. 2000. - №2. - С. 3-12.

56. Лукьянова, Л.Д. Фармакологическая коррекция гипоксических состояний / Л.Д. Лукьянова. М.: Медицина, 1989. - 137 с.

57. Малков, И.С. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите / И.С. Малков, А.Ф. Бикмухаметов, З.И. Чагаева // Хирургия. 2004. - №7. - С.11-19.

58. Малоинвазивная хирургия абсцессов печени / В.А. Лазаренко, О.И. Охотников, A.M. Чухраев и др. // Вестн. хирургии. 2003. - №2. - С. 88-91.

59. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях в современной общехирургической клинике / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов, А.А. Тер-Григорян // Анналы хирургии. 2001. - №1. - С.39-43.

60. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни / Ш.И. Каримов, В .А. Ким, Н.Ф. Кротов и др. // Хирургия. 2000. - №10. - С.24-27.

61. Махаровский, Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы / Ю.Х. Махаровский // Рос. журн. гастрогепатоколопроктологии. -2003. -№1.-С. 81-91.

62. Список литературы 119 «-—----—--—---1

63. Миненков, А.А. Низкоэнергетическое лазерное излучение красного и инфракрасного диапазона и его использование в сочетанных методах физиотерапии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. / А.А. Миненков. М., 1989. - 44 с.

64. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы / Р.Б. Мумладзе, Г.М. Че-ченин, Ю.Ш. Розиков и др. // Хирургия. 2004. - №5. - С.65-67.

65. Минилапаротомия при хирургическом лечении калькулезного холецистита /

66. A.M. Шулутко, А.И. Данилов, З.С. Маркова и др. // Хирургия. -1997. №1. -С.36-37.

67. Мохов, Е.М. О месте лапароскопической холецистэктомии в экстренной хирургии желчевыводящих путей / Е.М. Мохов, И.Ф. Конюхов, С.А. Морозов // Эндоскоп, хирургия. 1998. - №1. - С. 31-32.

68. Назыров, Ф.Г., Хашимов, Ш.Х., Байбеков, И.М. Применение инфракрасной лазеротерапии у больных циррозом печени с портальной гипертензией / Ф.Г. Назыров, Ш.Х. Хашимов, И.М. Байбеков // Лазерная медицина. 1999. — №34. с. 40-43.

69. Некоторые пути улучшения результатов хирургического лечения калькулезного холецистита / В.И. Малярчук, В.П. Русанов, В.А. Иванов и др. // Анналы хирургии. 2001. - №5. - С. 42-46.

70. Немцов, И.З., Лапшин, В.П. О механизмах действия НИЛИ / И.З. Немцов,

71. B.П. Лапшин // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. -1997. -№1. С. 22-24.

72. Список литературы 120 ------——---ф

73. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бур-невич и др. // Анналы хирургии. 2001. - №5. — С. 30-35.

74. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановой хирургии / Ю.Л. Шевченко, Н.А. Кузнецов, О.В. Анисимова и др. // Хирургия. 2003. -№10.-С.6-14.

75. Профилактика тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии / В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков, К.В. Шишин и др. // Хирургия. 2004. - №2. - С. 48-52.

76. Прудков, М.И. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита / М.И. Прудков, С.А. Совцов // Анналы хирург, гепатологии. -2002.-№1.-С.220-221.

77. Список литературы 121 -—----——--—--—,—--t

78. Савельев, B.C. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние проблемы и перспективы / B.C. Савельев, А.Г. Кригер // Эндоскоп. хирургия. 1999. - №3. - С. 4-6.

79. Симоненко, В. Антигипоксанты в лечении острого коронарного синдрома / В. Симоненко, А. Фисун, А. Скляр // Врач. 2001. - №4. - С. 28-31.

80. Симультанные операции в эндовидеохирургии / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, В.П Акимов и др. // Эндоскоп, хирургия. 2001. - №3. - С. 33.

81. Скобелкин, O.K. Достижения лазерной хирургии и проблемы лазерной медицины / O.K. Скобелкин // Применение лазеров в хирургии. М., 1989. - Ч. 1.-С. 3-5.

82. Скулачев, В.П. Кислород в живой клетке: добро и зло / В.П. Скулачев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. №1. - С. 12-18.

83. Скулачев, В.П. Явления запрограммированной смерти. Митохондрии, клетки и органы: роль активных форм кислорода / В.П. Скулачев // Сорос, образов. журн. 2001. - №6. - С. 4-10.

84. Смирнов, А.В. Антигипоксанты в неотложной медицине / А.В. Смирнов, Б.И. Криворучко // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №2. - С. 5055.

85. Состояние антиоксидантной защиты при остром панкреатите / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, Н.М. Титова и др. // Сиб. мед. обозрение. 2001. - №2. - С. 10-12.

86. Сукцинат аммония эффективный корректор циркуляторной гипоксии мозга / В.Х. Ваизов, Т.М. Лотникова, Т.М. Якимова и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 1994. - №9. - С. 276-278.

87. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей / С.И. Емельянов, А.В. Федоров, Н.Д. Матвеев и др. // Анналы хирург, гепатоло-гии. 1996. - №1. - С. 115-120.

88. Тимошин, А.Д. Оценка тяжести операционной травмы при холецистэктомии из различных доступов / А.Д. Тимошин, Л.И. Винницкий, А.Л. Шестаков // Анналы хирургии. 1999. - № 6. - С. 112-115.

89. Ткачев, А.В. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, профилактика интра- и послеоперационных осложнений / А.В. Ткачев // Материалы 5-го Российского научного форума «Хирургия-2004». — М., 2004. — С. 191.

90. Толстых, П.И., Кривихтин, В.Т., Луцевич, Э.В. Лазерное излучение и анти-оксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом / П.И. Толстых, В.Т. Кривихтин, Э.В. Луцевич. -М.: Орбита-М, 1998. 125 с.

91. Список литературы 123 ------———-———---—-*

92. Ульянов, Ю.Н. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни у пациентов с высоким операционным риском / Ю.Н. Ульянов, С.Ф. Багненко, В.Ф. Сухарев // Вестн. хирургии. 2002. - №6. - С. 21-24.

93. Федоров, А.В. Лапаро- и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / А.В. Федоров, А.В. Сажин // Хирургия. 2003. - №3. - С. 73—75.

94. Федоров, В.Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику / В.Д. Федоров // Анналы хирургии. 2001. - №4. — С. 33-39.

95. Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом / Т.А. Джаркенов, А.А. Мовчун, М.В. Хрусталева и др. // Хирургия. 2004. - №3. - С.13-17.

96. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов и др. // Хирургия. 2002. - №3. -С. 4-8.

97. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский. Киев: Здоров'я, 1993. — 511 с.

98. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении желчнокаменной болезни / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов и др. // Клинич. медицина. -2001.-№1.-С. 50-54.

99. Цуканов, Ю.Т. Боковой внебрюшинный мини-доступ для адреналэктомии / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Хирургия. 2003. - №9. - С. 7-10.

100. Чичук, Т.В. Свободнорадикальные механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения на лейкоциты: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Чичук. М., 1997. - 22 с.

101. Список литературы 124 #■■■-■.—-------—-——------------1

102. Штофин С.Г., Анищенко В.В., Хальзов А.В. Каркасное протезирование в лечении и профилактике стриктур билио-дигестивных анастомозов / С.Г.Штофин, В.В.Анищенко, А.В.Хальзов // Матер. Пленума эндоскопических хирургов России. Барнаул, 2008. - С. 123-125

103. A clinical study of elderly patients with acute cholecystitis / T. Maekawa, K. Yabuki, K. Satoh et al. // Nippon Geka Hokan. 1997. - V. 66, №1. - P. 3-13.

104. Acute cholecystitis in patients over 70 years old / S. Leardi, S. Delmonaco, E. Maira et al. // Minerva Chir. 2001. - V. 56, №5. - P. 501-506.

105. Acute cholecystitis: delayed surgery or observation. A randomized clinical trial / M. Vetrhus, O. Soreide, I. Nesvik et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2003. - V. 38, №9.-P. 985-990.

106. An unusual cause of cholecystitis: a worm in the bag / N. Elaldi, M. Turan, M. Arslan et al. // Emerg. Med. J. 2003. - V. 20. - P. 489-490.

107. Complications of laparoscopic cholecystectomy in the ageing patient / J. Mayol, J. Martinez-Sarmiento, F.J. Tamayo et al. // Age Ageing. 1997. - V. 26. -P. 77-81.1. Список литературы 125-.—---,—,.--------------—н|

108. Conversion factors in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / J.P. Teixeira, A.C. Saraiva, A.C. Cabral et al. // Hepatogastroenterology. 2000. -V. 47, №33.-P. 626-630.

109. Current practice in the management of acute cholecystitis / I.C. Cameron, C. Chadwick, J. Phillips et al. // Br. J. Surg. 2000. - V. 87, №3. - P. 362-373.

110. Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis? /1. Asoglu, V. Ozmen, H. Karanlik et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. (Tech. A). 2004. - V. 14, №2.-P. 81-86.

111. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a safe procedure / P.C. Willsher, J.R. Sanabria, S. Gallinger et al. // J. Gastrointest. Surg. 1999. -V. 3,№1.-P. 50-53.

112. Early operation of acute cholecystitis in advanced age / G. Banzhaf, B. Plaskura, R. Chaoui et al. // Chirurg. 1999. - Bd. 70, №5. - S. 582-587.

113. Finkel, T. Oxygen radicals and signaling / T. Finkel // Curr. Opin. Cell. Biol. -1998.-V. 10.-P. 248-253.

114. Gallstones in elderly patients: impact of laparoscopic cholecystectomy / A. Montori, M. Boscaini, M. Gasparrini et al. // Can. J. Gastroenterol. 2000. - V. 14, №11.-P. 929-932.

115. Guidelines to laparoscopic management of acute cholecystitis / J.M. Limbosch, M.L. Druart, T. Puttemans et al. // Acta Chir. Belg. 2000. - V. 100, №5. - P. 198-204.

116. Список литературы 126 ----—------------*

117. Hashizume, М. The clinical management and results of surgery for acute cholecystitis / M. Hashizume, K. Sugimachi, B.V. MacFadyen // Semin. Laparosc. Surg. 1998. - V. 5, №2. - P. 69-80.

118. Hohmann, U. Acute cholecystitis primary laparoscopic procedure / U. Hohmann, H. Schramm // Chirurg. - 1999. - Bd. 70, №3. - S. 270-275.

119. Kaw, M. Management of gallstone pancreatitis: cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomy / M. Kaw, Y. Al-Antably, P. Kaw // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2002. - V. 9, №4. - P. 429-435.

120. Koperna, T. Laparoscopic versus open treatment of patients with acute cholecystitis / T. Koperna, M. Kisser, F. Schulz // Hepatogastroenterology. -1999.-V. 46, №26.-P. 753-757.

121. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study / A. Brodsky, I. Matter, E. Sabo et al. // Surg. Endosc. 2000. - V. 14, №8. - P. 755-760.

122. Laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective comparative study in the elderly with acute cholecystitis / P. Pessaux, N. Regenet, J.J. Tuech et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2001. - V. 11, №4. - P. 252-255.

123. Laparoscopy or laparotomy in acute cholecystitis (200 cases). Comparison of the results and factors predictive of conversion / J.P. Araujo-Teixeira, J. Rocha-Reis, A. Costa-Cabral et al. // Chirurgie. 1999. - V. 124, №5. - P. 529-535.

124. Список литературы 127 --—,——.—---——---——-■-—--—*

125. Lee, Н.С. Mitochondrial role in life and death of the cell / H.C. Lee, Y.H. Wei // J. Biomed. Sci. 2000. - V. 7. - P. 2-15.

126. Management of acute cholecystitis in UK hospitals: time for a change / I.C. Cameron, C. Chadwick, J. Phillips et al. // Am. Med. J. 2004. - V. 80. - P. 292294.

127. Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy / R. Tung-Ping Poon, C.L. Liu, C.M. Lo et al. // Arch. Surg. -2001.-V. 136.-P. 11-16.

128. Olejnik, J. Acute cholecystitis during the time of minimally invasive abdominal surgery / J. Olejnik, M. Hladik, R. Sebo // Rozhl. Chir. 2001. - V. 80, №12. - P. 640-644.

129. Percutaneous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acute calculus cholecystitis / R.M. Spira, A. Nissan, O. Zamir et al. // Am. J. Surg. 2002: - V. 183, №1. - P. 62-66.

130. Personal experience in 71 consecutive patients with acute cholecystitis / A. Pinto, S. Romano, W. Del Vecchio et al. // Radiol. Med. 2000. - V. 99, №1-2. -P. 62-67.

131. Selective use of tube cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis / E. Berber, K.L. Engle, A. String et al. // Arch. Surg. -2000. V.135. - P. 341-346.1. Список литературы

132. Suter, М. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it safe? / M. Suter, A. Meyer // Surg. Endosc. 2001. -V. 15, №10.-P. 1187-1192.

133. Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis / S. Cheema, A.E. Brannigan, S. Johnson et al. // Ir. J. Med. Sci. 2003. - V. 172, №3. - P. 128-131.

134. Treatment of acute cholecystitis in non-critically ill patients at high surgical risk / S. Chopra, G.D. Dodd, A.L. et al. // Am. J. Roentgenol. 2001. - V. 176. -P. 1025-1031.

135. Ubiali, P. Laparoscopic surgery in very acute cholecystitis / P. Ubiali, R. Invernizzi, F. Prezzati // JSLS. 2002. - V. 6, №2. - P. 159-162.

136. Weber, D.M. An excellent approach in elderly patients / D. M. Weber // Arch. Surg.-2003.-V. 138.-P. 1083-1088.