Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗАДНЕКАМЕРНЫМИ ФАКИЧНЫМИ ИНТРАОКУЛЯРНЫМИ ЛИНЗАМИ. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

99461

4716

На правах рукописи

ПОКРОВСКИЙ ДМИТРИЙ ФЕДОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ миопии ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗАДНЕКАМЕРНЫМИ ФАКИЧНЫМИ ИНТРАОКУЛЯРНЫМИ ЛИНЗАМИ. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010

004614716

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Малюгин Борис Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шелудченко Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Копаева Валентина Григорьевна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «22» ноября 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «22» октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

пОКТ - оптическая когерентная томография

переднего отрезка глаза

СЭ - сферический эквивалент

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

ФИОЛ - факнчная интраокулярная линза ICL - Implantable contact (collamer) lens ICL V4 - Implantable contact (collamer) lens 4-го поколения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Миопия занимает одно из лидирующих мест в структуре патологии органа зрения. Распространенность миопии зависит от ряда факторов, таких как пол, образ жизни, раса, место рождения и др. (Beedle S.L., 1976; Sperduto R.D. и соавт., 1983; Аветисов Э.С., 1986; Junghans В.М., 2005). Контингент пациентов, желающих провести хирургическую коррекцию миопии, достаточно большой, при этом доля пациентов с миопией высокой степени составляет от 13 до 17% (McCarty С.А. и соавт., 1997; Ucakhan 0.0. и соавт., 2000).

Интраокулярная коррекция миопии высокой степени методом имплантации ФИОЛ является перспективным и активно развивающимся направлением в офтальмологии. Этот вид коррекции занял свою нишу в структуре рефракционной хирургии в связи с наличием ряда преимуществ: возможностью одномоментной компенсации высоких значений рефракционной аномалии оптической системы глаза, сохранением аккомодации после вмешательства, высокими функциональными результатами операции, обеспечивающими значительное повышение качества жизни и восстановление работоспособности, коротким реабилитационным периодом, а также обратимостью методики (Федоров С.Н., Зуев В.К., 1993; Туманян Э.Р., 1998; Baikoff G., 1998; Агафонова В.В., 2000; Балашевич Л.И., 2002; Alio J.L., 2004).

На мировом рынке представлено несколько моделей ФИОЛ, которые можно классифицировать следующим образом. По месту расположения выделяют переднекамерные и заднекамерные ФИОЛ. По месту фиксации среди переднекамерных моделей выделяют ФИОЛ с фиксацией в области УПК

и ФИОЛ с креплением за радужку, а среди заднекамерных - ФИОЛ без точек фиксации и модели с расположением опорных элементов в цилиарной борозде. К сожалению, на сегодняшний день только для одного из перечисленных типов ФИОЛ получены регистрация и разрешение на применение в России: модели ICL V4 (STAAR Surgical, Швейцария).

Несмотря на хороший клинический эффект имплантаций ФИОЛ модели ICL V4 для коррекции миопии высокой степени и сложного миопического астигматизма (Zaldivar R. и соавт., 1998; Alio J.L., Perez-Santonja J.J., 2004; Marihno А., 2007; Chang J., 2007; Gundersen K.G., 2008; Tsiklis N.S., 2007; Kamiya K., 2009; Ieong A., 2010), ряд вопросов до сих пор остается нерешенным и требует дальнейшего изучения. Одной из актуальных проблем является профилактика контакта между задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой естественного хрусталика, способствующего развитию катаракты в отдаленном послеоперационном периоде (Sanders D.R., 2008). Исследования в данном направлении показали, что основной причиной возникновения взаимодействия между указанными структурами является несоответствие между общим размером ФИОЛ и диаметром цилиарной борозды (Gonvers М. и соавт., 2003; Sanchez-Galeana С.А. и соавт., 2003), одной из причин которого является сложность точного измерения указанного анатомического параметра существующими методами. Учитывая этот факт, разработчики модернизировали конструкцию ФИОЛ увеличением подъема оптического компонента модели относительно точек фиксации, что позволило значительно снизить частоту возникновения данного осложнения, но не исключить его полностью. Также остается практически не изученной динамика положения ФИОЛ модели ICL V4 в задней камере глаза в процессе аккомодации, что могло бы объяснить причины развития помутнений хрусталика при отсутствии постоянного контакта между ФИОЛ и передней капсулой хрусталика.

Изучение и устранение факторов, способствующих развитию и прогрессированию катаракты после имплантации ФИОЛ модели ICL V4, является, с нашей точки зрения, одним из наиболее перспективных

направлений исследований, поскольку позволит уменьшить процент осложнений и расширить область применения факичной коррекции аметропии.

Цель исследования: разработка и внедрение в клиническую практику методов оптимизации хирургической коррекции миопии высокой степени заднекамерными факичными интраокулярными линзами.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинико-функциональных результатов имплантаций заднекамерных ФИОЛ модели 1СЬ У4 .

2. Методом ультразвуковой биомикроскопии изучить изменения анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза после имплантации заднекамерной ФИОЛ модели 1СЬ У4 и возможные факторы, способствующие катарактогенезу.

3. Провести сравнительный анализ результатов измерения диаметра цилиарной борозды методом ультразвуковой биомикроскопии и расстояния между периферическими краями пигментного слоя радужки с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.

4. Методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза изучить динамику изменений расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью хрусталика, а также дистанции между ФИОЛ модели 1СЬ У4 и передней поверхностью хрусталика при аккомодации.

5. Разработать новую модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными опорными элементами и экспериментально исследовать ее возможности в сравнении с существующими аналогами.

Научная новизна результатов исследования

1. Проведенный анализ клинико-функциональных результатов имплантаций заднекамерных ФИОЛ модели 1СЬ У4 для коррекции миопии высокой степени, а также сложного миопического астигматизма с параллельным изучением изменений анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза после операции методом УБМ показал, что, несмотря на хороший функциональный результат и отсутствие серьезных клинически

выраженных осложнений, в 12% случаев выявлен постоянный контакт между ФИОЛ и хрусталиком, а общее количество отклонений по данным УБМ достигает 60%.

2. С помощью УБМ доказано соответствие периферического края пигментного листка радужки латеральной стенке цилиарной борозды. Проведенный сравнительный анализ результатов измерений расстояния между периферическими краями пигментного слоя радужки методом пОКТ и диаметра цилиарной борозды с помощью УБМ показал полное соответствие указанных анатомических параметров.

3. Впервые методом УБМ проведено исследование дополнительных анатомических факторов, способствующих катарактогенезу: разработан новый ультразвуковой критерий оценки выстояния хрусталика над плоскостью цилиарной борозды, определяющий одну из причин прилегания заднекамерной ФИОЛ к естественному хрусталику.

4. Методом пОКТ изучена динамика изменений положения ФИОЛ модели 1СЬ У4 в задней камере глаза при аккомодации, выявлена зависимость характера указанных изменений от исходного расстояния между задней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью хрусталика и установлены границы оптимальных значений выстояния ФИОЛ над хрусталиком (от 0,3 до 0,7 мм) с позиций аккомодации.

5. Разработана модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными опорными элементами, подтвердившая в эксперименте более высокие адаптационные свойства при имплантации в цилиарную борозду различного диаметра в сравнении с моделью 1СЬ У4.

Практическая значимость результатов работы

1. Применение заднекамерной ФИОЛ модели 1СЬ У4 для коррекции миопии высокой степени и сложного миопического астигматизма позволило получить высокий функциональный результат при отсутствии серьезных клинически выраженных осложнений. Коэффициенты эффективности и безопасности метода составили соответственно 120,6 и 155,9. Однако

исследование методом УБМ показало в ряде случаев наличие постоянного контакта между ФИОЛ и естественным хрусталиком, что может привести к развитию переднекапсулярной катаракты в отдаленные сроки после операции.

2. Использование технологии оценки диаметра цилиарной борозды методом пОКТ, а также отработка технологии измерения данного параметра с помощью УБМ позволила значительно увеличить предсказуемость положения ФИОЛ модели 1СЬ У4 в задней камере глаза в связи с адекватным подбором общего размера ФИОЛ.

3. Внедрение нового ультразвукового параметра, выстояния хрусталика относительно плоскости цилиарной борозды, позволило разработать поправки для расчета общего размера ФИОЛ. В случае избыточного значения данного диагностического критерия (более 0,8 мм) следует увеличить размер ФИОЛ на 0,5 мм с целью предотвращения ее контакта с естественным хрусталиком глаза.

4. С учетом динамики изменения положения ФИОЛ модели 1СЬ У4 при аккомодации, изученного методом пОКТ, определено оптимальное расстояние между центром оптики заднекамерной ФИОЛ и передней поверхностью хрусталика в пределах от 0,30 до 0,70 мм.

5. Создана модель заднекамерной эластичной ФИОЛ с опорными элементами, способными адаптироваться к цилиарной борозде различного диаметра.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработана система мероприятий, направленных на оптимизацию расчета параметров ФИОЛ модели 1СЬ У4, позволяющих минимизировать риск развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и включающих в себя методику точной оценки диаметра цилиарной борозды, новый диагностический параметр (выстояние хрусталика относительно плоскости цилиарной борозды), а также критерии оптимального положения ФИОЛ в задней камере глаза с учетом изменений при аккомодации.

2. Создана новая модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными опорными элементами, показавшая в эксперименте значительно большую стабильность положения оптического элемента ФИОЛ относительно передней поверхности хрусталика при имплантации в заднюю камеру с различным диаметром цилиарной борозды в сравнении с существующими аналогами.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2007 году, на IX и X Международных конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» в 2008 и 2009 годах, на XXVII конгрессе Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (ESCRS) в 2009 году (Барселона) и на конгрессе Американского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (ASCRS) в 2010 году (Бостон).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Получены 2 патента РФ на изобретения.

Реализация результатов работы

Результаты исследований внедрены в клиническую практику головной организации ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии" в 7-м офтальмологическом отделении.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 71 рисунком и 11 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 229 источников, из них отечественных 41 и зарубежных 188.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты клнническнх исследований Материал и методы

В исследование были включены 27 пациентов (50 глаз), средний возраст которых составил 28,0±1,4 лет (от 20 до 38 лет), а величина миопии по СЭ --14,15±1,34 дптр (от -6,25 до -24,50 дптр). У всех пациентов в анамнезе было проведено динамическое наблюдение, подтвердившее стабильность клинической рефракции в течение двух и более лет.

Всем пациентам, кроме стандартного офтальмологического обследования, дополнительно проводили УБМ и пОКТ. На изображениях УБМ до операции оценивали состояние переднего отрезка глаза на предмет выявления противопоказаний к имплантации ФИОЛ и проводили измерение глубины передней камеры от эндотелия роговицы, выстояния хрусталика относительно плоскости цилиарной борозды, а также диаметра цилиарной борозды. В послеоперационном периоде анализировали изменения анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза, изучая положение ФИОЛ и ее взаимодействие с окружающими структурами. На сканах пОКТ до операции измеряли расстояние между периферическими краями пигментного слоя радужки. В послеоперационном периоде проводили измерения расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью хрусталика, а также дистанции между задней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью хрусталика в центре без нагрузки и в условиях зрительной нагрузки последовательно возрастающими отрицательными стимулами (-1; -3; -6 и -10 дптр).

Имплантация ФИОЛ модели 1СЬ У4 проводилась по рекомендованной фирмой-производителем технологии и включала такие этапы, как выполнение операционных доступов, заполнение передней камеры вискоэластиком, имплантацию ФИОЛ в переднюю камеру глаза, репозицию опорных элементов линзы за радужку выполнение колобомы радужки с помощью витреотома,

вымывание вискоэластика и герметизацию операционных доступов методом гидратации.

Послеоперационное наблюдение проводили на первые и на седьмые сутки, а также через 1,3,6 и 12 месяцев после имплантации ФИОЛ модели ICL V4.

Функциональные результаты проведенных операций В результате проведения имплантации заднекамерной ФИОЛ модели ICL V4 корригированная острота зрения увеличилась во всех 50 случаях. Через 1 неделю после хирургического вмешательства средняя острота зрения без коррекции составила 0,64±0,11 (от 0,2 до 1,0), а максимальная корригированная острота зрения составила 0,86±0,07 (от 0,5 до 1,0). При этом до операции острота зрения с полноценной очковой коррекцией составляла 0,68±0,11 (от 0,1 до 1,0). Средние значения коэффициентов эффективности и безопасности в исследуемой группе составили соответственно 120,6±73,3 и 155,9±72,7. По данным авторефрактометрии через неделю после операции среднее значение СЭ составило -1,04±0,37 дптр (от +0,50 дптр до -5,37 дптр) и оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения. Во всех случаях полученная послеоперационная рефракция соответствовала ожидаемой.

Значения плотности эндотелиальных клеток роговицы до операции, а также через 1 год после операции были равны в среднем соответственно 2483,8±309,6 кл/мм2 и 2420,2±301,7 кл/мм2. Следовательно, средняя годовая потеря эндотелиальных клеток составила 2,53±0,15%.

По данным тонографии через 1 неделю после операции среднее значение Р0составило 12,81±2,01 мм.рт.ст (от 8,6 мм.рт.ст. до 34 мм.рт.ст.), коэффициент легкости оттока С составил в среднем 0,22±0,03 мм3/мин/мм.рт.ст. (от 0,04 мм3/мин/мм рт. ст. до 0,52 мм3/мин/мм.рт.ст.). При этом в 10-и случаях (20%) наблюдали офтальмогипертензию со значением Р0 от 22,0 мм.рт.ст. до 34 мм.рт.ст., снижением коэффициента легкости оттока до 0,04-0,11 мм3/мин/мм.рт.ст. и величиной соотношения Р0/С (коэффициента Беккера) от 207 до 750. Всем пациентам проводили гипотензивную терапию (Trusopt по 1 капле 2 раза в день сроком на 1 месяц), на фоне которой ВГД во всех случаях

нормализовалось в течение 3-4 недель. При повторной тонографии через 6 месяцев после операции среднее значение Р0 варьировалось в пределах от 9 мм.рт.ст. до 15,7 мм.рт.ст. и составило в среднем 12,34±0,75 мм.рт.ст., а среднее значение коэффициента С было равно 0,25±0,04 мм3/мин/мм.рт.ст, (от 0,15 мм3/мин/мм.рт.ст. до 0,49 мм3/мин/мм.рт.ст.), что соответствовало предоперационным показателям.

Особенности анатомо-топографнческих параметров переднего отрезка глаза после имплантации заднекамерной ФИОЛ Методом УБМ после хирургического вмешательства оценивали следующие качественные параметры: положение ФИОЛ относительно центра, наличие контакта между задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой хрусталика, расположение опорных элементов ФИОЛ, взаимодействие ФИОЛ с цилиарными отростками, а также структуру пигментного листка радужки и нативного хрусталика.

В послеоперационном периоде нормальная ультразвуковая картина была отмечена на 20-и глазах (40%). В 30-и случаях (60%) по данным УБМ выявили отклонения, которые отмечали как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. В 6-и случаях (12%) визуализировали центральный или парацентральный контакт между задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой естественного хрусталика. При этом помутнений естественного хрусталика глаза в местах соприкосновения с ФИОЛ отмечено не было на протяжении всего периода наблюдения. На 3-х глазах (6%), наблюдали избыточный подъем ФИОЛ над естественным хрусталиком, составивший более 1,5 толщины роговицы, не приведший, однако, к закрытию угла передней камеры, повышению внутриглазного давления, а также контакту между передней поверхностью ФИОЛ и эндотелием роговицы. В связи с отсутствием клинических проявлений на протяжении всего срока наблюдения замена ФИОЛ не потребовалась ни в одном случае. В 9-и случаях (18%) отмечали дистрофию пигментного слоя радужки в области контакта последнего с ФИОЛ, что проявлялось в виде его истончения и снижения эхогенности на ультразвуковом

снимке, а также в виде отложения пигментных "глыбок" на различных структурах переднего отрезка глаза. На 4-х глазах (8%) визуализировали вклинивание опорных элементов ФИОЛ в цилиарное тело, что приводило к их плотному контакту с цилиарными отростками. В 5-и случаях (10%) отмечали сочетание вклинивания опорных элементов ФИОЛ в цилиарное тело с дистрофией пигментного листка радужки. У одного пациента на двух глазах (4%) отмечали клинически выраженную децентрацию ФИОЛ. При этом край оптического компонента ФИОЛ попадал в просвет зрачка, что проявлялось в виде засветов и кругов светорассеяния с височной стороны. В 1-м случае (2%) наблюдали частичную отслойку пигментного листка радужки в области хирургически выполненной колобомы. Следует отметить, что транзиторное повышение внутриглазного давления, отмеченное после имплантации ФИОЛ, у большинства пациентов наблюдали при наличии дистрофии пигментного листка радужки (3 случая), вклинивания гаптических элементов ФИОЛ в цилиарное тело (2 случая), либо при сочетании этих отклонений (2 случая). Сравнительный анализ результатов измерения диаметра цилиарной борозды методом УБМ и расстояния между периферическими краями пигментного слоя радужки с помощью пОКТ Измерение диаметра цилиарной борозды с помощью УБМ было проведено напрямую, поскольку на ультразвуковом изображении четко видны структуры задней камеры глаза: пигментный слой радужки, цилиарное тело и цилиарные отростки, составляющие границы цилиарной борозды. На изображении, полученном методом пОКТ, из перечисленных выше структур задней камеры глаза в большинстве случаев четко визуализируется только пигментный слой радужки. На боковых сканах, полученных с помощью двух диагностических методик, было обнаружено, что периферический край пигментного слоя радужки хорошо виден на цветных изображениях пОКТ и топографически соответствует латеральной границе цилиарной борозды согласно данным УБМ.

Затем был проведен сравнительный анализ измерений диаметра цилиарной борозды (параметра Зикш^о-Зикш) методом УБМ и расстояния между

периферическими краями пигментного слоя радужки (параметра Iris pigment end-to-iris pigment end) с помощью пОКТ. Среднее из двух случайных измерений методом УБМ значение диаметра цилиарной борозды в исследуемой группе составило 12,30±0,45 мм (от 11,59 до 13,27 мм). Средняя величина параметра Iris Pigment End-to-lris Pigment End, определяемая с помощью пОКТ, была достоверно выше (р<0,001) и равнялась в среднем 12,56±0,44 мм (от 11,80 до 13,57 мм). Среднее превышение значения по данным пОКТ по сравнению с показаниями УБМ составило 0,25±0,12 мм (от 0,08 до 0,61 мм). Следует отметить, что отличие на 0,25 мм и более отмечали в 28 случаях (56%). Третье (максимальное) значение параметра Sulcus-to-Sulcus, полученное при проведении УБМ, составило в среднем 12,55±0,44 мм (от 11,81 до 13,54 мм) и было практически идентичным среднему значению параметра Iris Pigment End-to-iris Pigment End. В процессе исследования было отмечено, что при выполнении УБМ диагностический зонд находится в руке оператора, поэтому исследователь должен быть достаточно опытным для проведения точных измерений. В случае даже небольшого отклонения ультразвуковой рукоятки от центра и перпендикуляра цилиарная борозда измеряется не по диаметру, а по хорде, что искажает результаты исследования. При этом отсутствие видимого ориентира на ультразвуковом изображении делает съемку в неправильной плоскости весьма вероятной. В то же время при выполнении пОКТ голова пациента фиксирована на специальной подставке, а в процессе исследования на экране при правильном наведении появляется луч центровки, который служит критерием правильной наводки прибора, поэтому результат исследования получается более предсказуемым и в меньшей степени зависит от опыта оператора.

Исследование факторов, оказывающих влияние на возникновение контакта между задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой естественного хрусталика глаза

В 6-и случаях (12%) после операции был выявлен контакт между задней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью нативного хрусталика. Для

анализа причин его возникновения предварительно по результатам биомикроскопии исследуемая группа была разделена на две подгруппы. В первой подгруппе (44 глаза) прилегания ФИОЛ к передней капсуле хрусталика не наблюдали. Во второй подгруппе (6 глаз) был выявлен центральный или парацентральный контакт между ФИОЛ и естественным хрусталиком.

Исследование выполняли в два этапа. На первом этапе было проведено сравнение исследуемых подгрупп по основным статистическим показателям. Согласно результатам статистического сравнения возраст пациентов, а также показатели некорригированной и корригированной очками остроты зрения в подгруппе 2 были значительно выше, в то время как величина аметропии по сферическому эквиваленту - существенно меньше. Также было отмечено, что в подгруппе 2 во всех случаях общий размер имплантированной ФИОЛ был в среднем на 0,77±0,08 мм (от 0,66 до 0,87 мм) меньше по сравнению с диаметром цилиарной борозды; в подгруппе 1 эта разница составила 0,21±0,35 мм (от -0,68 до 0,79 мм). Однако при детальном изучении структуры подгруппы 1 обнаружили, что в 11-и случаях общий размер ФИОЛ был меньше диаметра цилиарной борозды в среднем на 0,65±0,10 мм (от 0,52 до 0,79 мм).

На втором этапе исследования был проведен детальный анализ УБМ сканов переднего отрезка глаза, по результатам которого нами был разработан новый ультразвуковой критерий: выстояние хрусталика над плоскостью цилиарной борозды. Оценку данного параметра производили следующим образом: на УБМ изображении переднего отрезка глаза строили условную линию, соответствующую диаметру цилиарной борозды, затем измеряли расстояние по перпендикуляру от середины этой линии к передней поверхности хрусталика, определяя выстояние хрусталика по отношению к цилиарной борозде в мм. Сравнительный статистический анализ показал, что среди пациентов подгруппы 2 среднее значение выстояния хрусталика над плоскостью цилиарной борозды составило 0,84±0,05 мм (от 0,80 до 0,93 мм) и было значительно выше в сравнении с подгруппой 1 - 0,48±0,23 мм (от 0,06 до 1,04 мм).

Исследование динамики положения ФИОЛ в задней камере глаза при различной зрительной нагрузке Всем пациентам (50 глаз) через 1 месяц после имплантации ФИОЛ модели 1СЬ У4 проводили пОКТ без нагрузки и со зрительной нагрузкой различными отрицательными линзами (-1; -3; -6 и -10 дптр). На полученных изображениях измеряли расстояние от эндотелия роговицы до передней капсулы хрусталика, а также дистанцию между задней поверхностью ФИОЛ модели 1СЬ У4 и передней поверхностью хрусталика в центре.

Расстояние от эндотелия роговицы до передней капсулы хрусталика в центре без зрительной нагрузки в среднем было равно 3,24±0,26 мм (от 2,76 до 3,90 мм). При нагрузке отрицательными линзами наблюдали статистически значимое уменьшение величины исследуемого параметра в среднем до 3,12±0,28 мм (от 2,67 до 3,86 мм) при использовании стимула -10 дптр. Следует отметить, что максимальное изменение исследуемого показателя внутри группы достигало 0,30 мм.

Расстояние между ФИОЛ и передней поверхностью естественного хрусталика глаза в исследуемой группе без нагрузки составило в среднем 0,41±0,26 мм (от 0 до 1,14 мм). При зрительной нагрузке отрицательными стимулами в целом отмечали незначительное уменьшение расстояния между ФИОЛ и хрусталиком до 0,35±0,31 мм (от 0,00 до 1,26 мм).

Детальный анализ структуры исследуемой группы показал высокую вариабельность полученных результатов. Были выявлены следующие варианты изменения положения ФИОЛ по отношению к хрусталику при зрительной нагрузке отрицательными стимулами. На 6-и глазах (12%) без зрительной нагрузки имел место контакт задней поверхности ФИОЛ с передней капсулой хрусталика, который сохранялся при нагрузке всеми стимулами. В 3-х случаях (6%), в ответ на различную зрительную нагрузку положение ФИОЛ в задней камере глаза практически не менялось, несмотря на отсутствие контакта с хрусталиком. В 3-х случаях (6%) на фоне зрительной нагрузки происходило увеличение дистанции между ФИОЛ и хрусталиком на 0,14-0,34 мм. Следует

отметить, что исходный подъем ФИОЛ над хрусталиком во всех случаях превышал 0,70 мм (от 0,73 до 1,14 мм), а при проведении УБМ отмечали вклинивание опорных элементов ФИОЛ в цилиарное тело. В 38-и случаях (76%) в условиях зрительной нагрузки расстояние между ФИОЛ и хрусталиком уменьшалось в среднем на 0,10±0,09 мм, при этом максимальное изменение данного показателя составило 0,29 мм, а исходный подъем ФИОЛ над хрусталиком варьировался от 0,12 до 0,76 мм. Следует отметить, что в 5-и случаях (10%) при нагрузке отрицательными стимулами -6 дптр и -10 дптр отмечали возникновение контакта между ФИОЛ и хрусталиком, при этом исходное расстояние между ФИОЛ и хрусталиком во всех случаях варьировалось в пределах от 0,12 до 0,29 мм.

Эксперимеитально-теоретическое обоснование путей оптимизации хирургической коррекции миопии высокой степени заднекамерными

ФИОЛ

Основными направлениями оптимизации конструкции заднекамерной ФИОЛ стали:

1. разработка оптимизированной конструкции опорных элементов заднекамерной ФИОЛ с целью улучшения ее адаптационных свойств при имплантации в цилиарную борозду меньшего диаметра;

2. оптимизация конструкции области перехода между оптическим компонентом и опорными элементами заднекамерной ФИОЛ с целью уменьшения трения между ФИОЛ и пигментным листком радужки, приводящим к развитию его дистрофии и дисперсии пигмента, а также с целью улучшения обмена внутриглазной жидкости между передней и задней камерой для исключения необходимости выполнения колобомы радужки в пред- или интраоперационном периоде.

Разработка оптимизированной конструкции новой модели заднекамерной

ФИОЛ

С учетом результатов клинических исследований создана оптимизированная модель эластичной полимерной моноблочной

интраокулярной линзы с замкнутой гаптической частью, обеспечивающей более высокую степень адаптации к точкам опоры в цилиарной борозде, переходной зоной, создающей мягкий контакт передней поверхности ФИОЛ с пигментным слоем радужки и позволяющей избежать выполнения базальной иридэктомии в пред- или интраоперационном периоде, а также оптической частью, дающей возможность коррекции миопии высокой степени и сложного миопического астигматизма (рис. 1).

Рисунок 1. Общий вид (фиг. 1) и вид сбоку (фиг. 2) заднекамерной факичной интраокулярной линзы (чертеж).

Предлагаемая модель ФИОЛ является монолитной и состоит из гидрофильного акрилового материала с коэффициентом преломления 1,4582. Диаметр оптического элемента варьируется от 4,7 до 6,0 мм в зависимости от оптической силы. Переходная зона между оптическим компонентом и опорными элементами выполнена в виде кругового валика, выступающего над поверхностью оптического компонента на 0,2 мм. На внутренней поверхности валика выполнено от 4 до 10 сквозных отверстий бобовидной формы шириной 0,2 мм и длиной 0,6-0,8 мм, при этом длинные стороны отверстий расположены концентрично оптической части ФИОЛ. Опорные элементы выполнены замкнутыми, одинаковыми и симметричными относительно продольной и поперечной осей. Максимальная ширина гаптических элементов в 1,5-1,8 раза превышает диаметр оптической части, толщина - около 120-140 мкм. На торцевом крае имеется каплевидное утолщение, обращенное кзади и обеспечивающее физиологичное прилегание ФИОЛ к цилиарному телу, предотвращая также избыточное давление и раздражение последнего.

л

Сравнительное экспериментальное исследование адаптационных свойств опорных элементов заднекамерных ФИОЛ новой конструкции и существующей модели 1СЬ У4 Материал и методы

Для проведения экспериментального исследования на базе ООО «ЭТП МГ» изготовили 4 заднекамерных ФИОЛ новой модели (основная группа), соответствующие по общему размеру и оптической силе имеющимся у нас ФИОЛ модели 1СЬ У4 (контрольная группа).

Для изучения адаптационных возможностей опорных элементов заднекамерных ФИОЛ основной и контрольной групп на базе филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» -ЭТП «МГ» разработали и изготовили искусственную модель задней камеры глаза со сменными пластиковыми формочками, имитирующими цилиарную борозду различного диаметра (рис.2).

формочками (б).

Модель задней камеры глаза заполняли сбалансированным солевым раствором, после чего при помощи пинцета внутрь устройства имплантировали одну из исследуемых ФИОЛ. Затем проводили УБМ. На полученных изображениях оценивали расстояние между передней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью модели хрусталика в центре. После проведения исследования ФИОЛ эксплантировали при помощи пинцета и производили замену формочки или ФИОЛ.

Результаты исследования

При имплантации ФИОЛ в модель цилиарной борозды, диаметр которой соответствовал общему размеру ФИОЛ, расстояние между передней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью модели хрусталика в исследуемых группах практически не отличалось: в группе контроля оно было равно 0,92±0,02 мм (от 0,89 до 0,93 мм), в основной группе оно составило 0,89±0,03 мм (от 0,85 до 0,91 мм).

При увеличении диаметра модели цилиарной борозды величина исследуемого параметра в исследуемых группах несколько уменьшалась, однако различие между группами было несущественным.

При имплантации ФИОЛ в модель задней камеры глаза с диаметром цилиарной борозды, уменьшенным до 0,4 мм по сравнению с общим размером ФИОЛ, увеличение расстояния между ФИОЛ и хрусталиком в исследуемых группах было практически идентичным. Дальнейшее уменьшение диаметра цилиарной борозды до 1,0 мм по сравнению с общим размером ФИОЛ привело к значительно большему увеличению исследуемого параметра в контрольной группе по сравнению с основной группой, составившего в среднем соответственно 1,65±0,07 мм (от 1,55 до 1,70 мм) и 1,32±0,07 мм (от 1,26 до 1,41 мм).

Выводы

1. Анализ клинико-функциональных результатов имплантаций заднекамерных ФИОЛ модели 1СЬ У4 у пациентов с миопией в среднем -14 дптр по сфероэквиваленту выявил отсутствие специфических осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде, а также высокий уровень функциональных результатов. Корригированная острота зрения вдаль повысилась с 0,68 до 0,88 при средних значениях коэффициентов эффективности и безопасности -121 и 156.

2. Исследование методом ультразвуковой биомикроскопии анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза после имплантации заднекамерной ФИОЛ модели 1СЬ У4 показало, что в 40% случаев

ультразвуковая картина соответствовала норме, а в 60% имели место различные отклонения: постоянный контакт между задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой хрусталика, избыточный подъем ФИОЛ над хрусталиком, клинически выраженная децентрация ФИОЛ, дисперсия пигмента из зоны контакта ФИОЛ с радужкой, вклинивание опорных элементов ФИОЛ в цилиарное тело и отслойка пигментного листка радужки в области колобомы.

3. Сравнительный анализ результатов оценки диаметра цилиарной борозды методами ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза показал, что с целью измерения диаметра цилиарной борозды для подбора общего размера ФИОЛ модели ICL V4 наряду с ультразвуковой биомикроскопией целесообразно использование оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза. При этом исследуется расстояние между двумя точками, соответствующими наружным краям пигментного слоя радужки в предполагаемом меридиане расположения ФИОЛ.

4. С помощью ультразвуковой биомикроскопии установлено, что одной из причин возникновения контакта между задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой хрусталика является избыточное выстояние хрусталика над плоскостью цилиарной борозды. При значении указанного параметра более 0,80 мм с целью профилактики контакта последней с передней капсулой хрусталика следует увеличить общий размер заднекамерной ФИОЛ модели ICL V4 на 0,5 мм.

5. С помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза выявлено, что динамика изменений дистанции между ФИОЛ и хрусталиком зависит от исходного расположения ФИОЛ в задней камере глаза. При исходном значении расстояния между ФИОЛ и естественным хрусталиком менее 0,3 мм существует риск развития контакта между указанными структурами при зрительной нагрузке, а при изначальном подъеме ФИОЛ над хрусталиком более 0,70 мм в условиях зрительной нагрузки возможно избыточное проминирование ФИОЛ. Исходя из этого, целевым следует считать подъем заднекамерной ФИОЛ над хрусталиком в пределах от 0,3 до 0,7 мм.

6. Разработанная оригинальная модель заднекамерной ФИОЛ обладает способностью к адаптации в цилиарной борозде различного диаметра.

Практические рекомендации

1. На основании комплексного обследования офтальмолог должен определить показания (возраст от 18 до 40 лет, миопия от -10 до -21 дптр по СЭ, непереносимость очковой и контактной коррекции, ограничения к выполнению кераторефракционных операций, прозрачность оптических сред), а также возможные противопоказания (глаукома, катаракта, сопутствующая патология глаза воспалительного характера, глубина передней камеры менее 2,8 мм, переднее положение цилиарных отростков, плотность эндотелиальных клеток ниже 1500 кл/мм2, единственный функциональный глаз) к имплантации ФИОЛ модели 1СЬ У4.

2. Для расчета оптической силы ФИОЛ следует использовать показатели авторефрактометрии в условиях циклоплегии. Расчет оптической силы сферической модели ФИОЛ следует вести на слабую остаточную миопию в пределах -0,5 - -0,75 дптр по СЭ, поскольку остаточный физиологический астигматизм до -1,0 дптр увеличивает глубину фокуса оптической системы глаза. При использовании сферо-торической модели также следует пользоваться данными авторефрактометрии, поскольку использование показаний кератотопографии может привести к недокоррекции хрусталикового астигматизма.

3. Для подбора адекватного диаметра ФИОЛ рекомендуется выполнить измерение двух параметров: диаметра цилиарной борозды и выстояния хрусталика над плоскостью цилиарной борозды.

4. Оценку диаметра цилиарной борозды целесообразно проводить методом пОКТ в дополнение к УБМ. При оценке диаметра цилиарной борозды методом пОКТ исследование рекомендуется проводить в следующей технологии. Сначала выполнить два последовательных сканирования переднего отрезка глаза по горизонтальной оси, выбирая для последующего анализа только те сканы, на которых визуализируется центральный луч-маркер. Затем

на полученных изображениях в цветном режиме определить дистанцию между двумя точками, соответствующими периферическим краям пигментного листка радужки. При измерении диаметра цилиарной борозды с помощью УБМ рекомендуется провести исследование в горизонтальной плоскости, а затем на основании анализа всех сканов из полученной совокупности выбрать наибольшее значение параметра. На основании измерений следует подобрать общий размер ФИОЛ таким образом, чтобы его отличие от диаметра цилиарной борозды не превышало 0,25 мм.

5. Оценка выстояния хрусталика над плоскостью цилиарной борозды проводится с помощью метода УБМ по следующей технологии: на ультразвуковом скане переднего отрезка глаза строится условная линия, соответствующая диаметру цилиарной борозды, затем измеряется расстояние по перпендикуляру от середины этой линии к передней капсуле хрусталика. В случае избыточного значения указанного диагностического критерия следует дополнительно увеличить общий размер ФИОЛ на один шаг (0,5 мм) с целью профилактики контакта между ФИОЛ и хрусталиком.

6. В случае, если в лечебном учреждении нет возможности выполнения диагностического обследования хотя бы одной из перечисленных выше методик (УБМ или пОКТ), коррекция миопии высокой степени методом имплантации заднекамерных ФИОЛ не рекомендуется.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Покровский Д.Ф., Малюгин Б.Э., Морозова Т.А. Первый опыт использования VISANTE ОСТ в обследовании пациентов после имплантации факичных ИОЛ // Актуальные проблемы офтальмологии: Сборник научных работ.-М., 2007.- С. 217-219.

2. Малюгин Б.Э., Узунян Д.Г., Покровский Д.Ф. Наш опыт использования факичных ИОЛ ICL STAAR для коррекции миопии высокой степени // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Материалы научно-практической конференции. - М., 2008.- С. 177-182.

3. Малюгин Б.Э., Узунян Д.Г., Покровский Д.Ф. Сравнительный анализ параметров переднего отрезка глаза полученных при помощи ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии у пациентов с миопией // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009: Материалы научно-практической конференции. - М., 2009.- С. 165-169.

4. Малюгин Б.Э., Шпак A.A., Покровский Д.Ф. Динамика глубины передней камеры глаза при аккомодации у пациентов с миопией высокой степени // Офтальмохирургия,- 2010.- № 4,- С. 10-13.

Патенты на изобретения РФ по теме диссертации

1. Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Новиков C.B., Леонтьева Г.Д., Селифанов Ю.В., Покровский Д.Ф. Искусственный хрусталик глаза для коррекции миопии высокой степени. Патент на изобретение РФ №2366383, приоритет от 14.05.2008, опубликовано 10.09.2009, бюллетень №25.

2. Малюгин Б.Э., Узунян Д.Г., Покровский Д.Ф. Способ определения размера заднекамерной факичной интраокулярной линзы. Патент на изобретение РФ № 2388437, приоритет от 16.04.2009, опубликовано 10.05.2010, бюллетень №13.

Биографические данные

Покровский Дмитрий Федорович, 1982 года рождения, в 2005 году с отличием окончил Российский Государственный Медицинский Университет по специальности «Лечебное дело».

С 2005 по 2007 год проходил обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

С 2007 по 2010 год обучался в очной аспирантуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Научная работа выполнялась на клинической базе седьмого офтальмологического отделения стационара ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» под руководством заместителя генерального директора по научной работе, доктора медицинских наук, профессора Б.Э. Малюгина.

С 2007 года по совместительству работает врачом-офтальмологом в отделе медицинского развития ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Подписано в печать: 21.10.2010г.

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 769158 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Миопия- занимает одно из лидирующих мест в структуре патологии органа зрения. Распространенность миопии зависит от ряда факторов, таких как пол, образ жизни, раса, место рождениями др. (Beedle S.L., 1976; Sperduto R.D. и соавт., 1983; Аветисов Э.С., 1986; Junghans В.М., 2005). Контингент пациентов, желающих провести хирургическую коррекцию миопии, достаточно большой, при этом доля пациентов с миопией высокой степени составляет от 13 до 17% (McCarty С.А. и соавт., 1997; Ucakhan О.О: и соавт., 2000).

Интраокулярная коррекция миопии высокой степени методом имплантации факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) является перспективным и активно развивающимся направлением в офтальмологии. Этот вид коррекции занял свою нишу в структуре рефракционной хирургии в связи с наличием ряда преимуществ: возможностью одномоментной компенсации высоких значений рефракционной аномалии оптической системы глаза, сохранением аккомодации, высокими функциональными результатами операции, обеспечивающими значительное повышение качества жизни и восстановление работоспособности, коротким реабилитационным периодом, а также обратимостью методики (Федоров С.Н., Зуев В.К., 1993; Туманян Э.Р., 1998; Baikoff G., 1998; Агафонова-В.В., 2000; Балашевич Л.И., 2002; Alio J.L., 2004).

В настоящее время среди офтальмологов не существует единой-точки зрения относительно- оптимальной конструкции и материала ФИОЛ для факичной коррекции миопии высокой степени, поэтому на мировом рынке представлено несколько наиболее широко используемых в офтальмологической практике моделей, которые можно классифицировать следующим образом. По месту расположения выделяют переднекамерные и заднекамерные ФИОЛ: По месту крепления среди переднекамерных моделей выделяют ФИОЛ с фиксацией в области УПК (модель Cachet, Alcon, США) и ФИОЛ с креплением за. радужку (Artisan/Artiflëx, Ophtec, Голландия; Verysise/Veryflex, АМО, США), а среди заднекамерных. - ФИОЛ без точек фиксации (Phakic Refractive Lens (PRE), Carl Zeiss, Германия/США) и модели с расположением опорных элементов в цилиарной борозде (Implantable Contact (Collamer) Lens (ICL), STAAR Surgical, Швейцария).

На сегодняшний день в России из перечисленных типов ФИОЛ наиболее часто применяемой является модель ICL V4. Следует отметить, что прототипом* для ее создания явились разработки группы исследователей (Федоров С.Н., Зуев В.К., Туманян ЭР., Балашевич Л .И., Агафонова В.В.), проводившиеся на базе ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии" с 1985 года. К настоящему времени уже имплантировано несколько десятков тысяч ФИОЛ данной модели.

Несмотря на хороший по данным многочисленных исследований клинический эффект имплантаций ФИОЛ модели ICL V4 коррекции миопии высокой степени, а также сложного миопического астигматизма (Zaldivar R. и соавт., 1998; Alio J.L., Perez-Santonja J.J., 2004; Marihno А., 2007; Chang J., 2007; Tsiklis N.S., 2007; Gundersen K.G., 2008; Kamiya K., 2009; Ieong A., 2010), ряд вопросов до сих пор остается нерешенным и требует дальнейшего изучения. В частности, одной из актуальных проблем является профилактика контакта между задней поверхностью ФИОЛ и? передней капсулой естественного хрусталика, способствующего развитию катаракты в отдаленном послеоперационном периоде (Sanders D.R., 2008). Исследования в данном направлении показали, что основной причиной1 возникновения взаимодействия между указанными структурами является»; несоответствие между общим размером ФИОЛ и диаметром цилиарной борозды (Gonvers M. и соавт., 2003; Sanchez-Galeana С.А. и соавт., 2003), одной из причин которого является сложность точного измерения указанного анатомического параметра существующими- методами: Учитывая результаты1 исследований, разработчики постепенно модернизировали конструкцию ФИОЛ увеличением, подъема1 оптического компонента^ модели относительно точек фиксации, что позволило» значительно снизить частоту возникновения данного осложнения, но не исключить его* полностью. Также остается практически» неизученной динамика положения 1СЬ в задней камере глаза в процессе аккомодации, что могло бы объяснить причины развития помутнений хрусталика при отсутствии постоянного контакта между ФИОЛ и передней капсулой хрусталика.

Изучение и устранение факторов, способствующих развитию и прогрессированию катаракты после имплантации ФИОЛ модели 1СЬ У4, является, с нашей точки зрения, одним из наиболее перспективных направлений исследований, поскольку позволит не только уменьшить процент осложнений, но и вследствие повышения предсказуемости результатов,расширить область применения факичной коррекции аметропии.

Цель исследования - разработка и внедрение в клиническую практику методов оптимизации хирургической коррекции миопии высокой степени заднекамерными факичными интраокулярными линзами.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинико-функциональных результатов имплантаций заднекамерных ФИОЛ модели ГСЬ У4 .

2. Методом ультразвуковой биомикроскопии изучить изменения анатомо-топографических параметров переднего ^ отрезка глаза после имплантации заднекамерной ФИОЛ модели 1СЬ У4 и возможные факторы, способствующие катарактогенезу.

3. Провести сравнительный анализ результатов измерения, диаметра, цилиарной борозды методом ультразвуковой биомикроскопии* и расстояния между периферическими* краями пигментного слоя радужки с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.

4. Методом оптической когерентнойтомографии переднего отрезка глаза изучить динамику изменений расстояния- между эндотелием роговицы и передней поверхностью хрусталика, а также дистанции между ФИОЛ модели 1СЬ У4 и передней поверхностью хрусталика при аккомодации.

5. Разработать новую модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными опорными элементами и экспериментально исследовать ее возможности в сравнении-с существующими аналогами.

Научная новизна

1. Проведенный анализ клинико-функциональных результатов имплантаций заднекамерных ФИОЛ модели 1СЬ У4 для коррекции миопии высокой степени, а также сложного миопического астигматизма с параллельным изучением изменений анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза после операции методом УБМ показал, что, несмотря на хороший функциональный результат и отсутствие серьезных клинически выраженных осложнений, в 12% случаев выявлен постоянный контакт между ФИОЛ и хрусталиком, а общее количество отклонений по данным УБМ достигает 60%.

2. С помощью УБМ доказано соответствие периферического края пигментного листка радужки латеральной- границе цилиарной борозды. Проведенный сравнительный анализ результатов измерений расстояния между периферическими краями пигментного слоя радужки методом'пОКТ и диаметра цилиарной борозды с помощью УБМ показал полное соответствие указанных анатомических параметров.

3. Впервые методом УБМ проведено исследование дополнительных анатомических факторов, способствующих катарактогенезу: разработан новый ультразвуковой критерий оценки выстояния хрусталика над плоскостью цилиарной борозды, определяющий одну из причин прилегания заднекамерной ФИОЛ к естественному хрусталику.

4. Методом пОКТ изучена динамика изменений положения ФИОЛ' модели 1СЬ У4 в задней камере глаза при аккомодации, выявлена зависимость характера указанных изменений от исходного расстояния между задней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью хрусталика и установлены границы оптимальных значений выстояния ФИОЛ над хрусталиком (от 0,3 до 0,7 мм) с позиций аккомодации.

5. Разработана модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными опорными элементами, подтвердившая в эксперименте более высокие адаптационные свойства при имплантации в цилиарную борозду различного, диаметра в сравнении с моделью 1СЬ У4.

Практическая значимость

1. Применение заднекамерной ФИОЛ модели 1СЬ У4 для коррекции миопии высокой степени и сложного миопического астигматизма позволило получить высокий функциональный результат при отсутствии серьезных клинически выраженных осложнений. Коэффициенты эффективности и безопасности метода составили соответственно 120,6 и 155,9. Однако исследование глаз методом УБМ показало в ряде случаев наличие постоянного контакта между ФИОЛ и естественным хрусталиком, что может привести к развитию переднекапсулярной катаракты в отдаленные сроки после операции.

2. Использование технологии оценки диаметра цилиарной борозды методом пОКТ, а также отработка технологии измерения данного параметра с помощью УБМ позволили значительно увеличить предсказуемость положения ФИОЛ модели 1СЬ У4 в задней камере глаза в связи с адекватным, подбором общего размера ФИОЛ.

3. Внедрение нового* ультразвукового параметра, выстояния хрусталика относительно плоскости цилиарной борозды, позволило разработать поправки для расчета общего размера ФИОЛ. В случае избыточного значения данного диагностического критерия (более 0,8 мм) следует увеличить размер ФИОЛ на 0,5 мм с целью предотвращения ее контакта с естественным хрусталиком глаза.

4. С учетом динамики изменения положения ФИОЛ модели 1СЬ У4 при аккомодации, изученного методом пОКТ, определено оптимальное расстояние между центром оптики заднекамерной ФИОЛ и передней поверхностью хрусталика в пределах от 0,30 до 0,70 мм.

5. Создана модель заднекамерной эластичной ФИОЛ с опорными элементами, способными адаптироваться к цилиарной борозде различного диаметра.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработана система мероприятий, направленных на оптимизацию расчета параметров ФИОЛ модели 1СЬ У4, позволяющих минимизировать риск развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и включающих в себя методику точной оценки диаметра цилиарной борозды, новый диагностический параметр (выстояние хрусталика относительно плоскости цилиарной борозды), а также критерии оптимального положения ФИОЛ в задней камере глаза с учетом изменений при аккомодации.

2. Создана новая модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными, опорными элементами, показавшая в эксперименте значительно большую стабильность положения оптического элемента ФИОЛ относительно передней поверхности хрусталика при имплантации в заднюю камеру с различным диаметром цилиарной борозды в сравнении с существующими аналогами.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику головной организации ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии".

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2007 г, на IX, X и XI Международных конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» в 2008, 2009 и 2010 гг., на XXVII конгрессе Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Е8СЯ8) в 2009 г (г. Барселона, Испания) и на конгрессе Американского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (АвО^) в 2010 г (г. Бостон, США).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Приоритетность исследования подтверждена 2 патентами на изобретения: "Искусственный хрусталик глаза для коррекции миопии высокой степени"" №2366383, приоритет от 14.05.2008, опубликовано 10.09.2009, бюллетень №25, и "Способ определения размера заднекамерной факичной интраокулярной линзы" № 2388437, приоритет от 16.04.2009, опубликовано 10.05.2010, бюллетень №13.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 рисунками и 11 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 229 источников, из них отечественных 41 и зарубежных 188.

выводы

Анализ клинико-функциональных результатов имплантаций-заднекамерных ФИО Л модели 1СЬ У4 у пациентов с миопией в среднем -14 дптр по сфероэквиваленту выявил отсутствие специфических осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде, а также высокий уровень функциональных результатов. Корригированная острота зрения вдаль повысилась с 0,68 до 0,88 при средних значениях коэффициентов эффективности и безопасности - 121 и 156.

2. Исследование методом ультразвуковой биомикроскопии анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза после имплантации заднекамерной ФИОЛ модели 1СЬ У4 показало, что в 40% случаев ультразвуковая картина соответствовала норме, а в 60% имели место различные отклонения: постоянный контакт между задней^ поверхностью ФИОЛ и передней капсулой хрусталика, избыточный подъем ФИОЛ над хрусталиком, клинически выраженная' децентрация ФИОЛ, дисперсия пигмента из зоны контакта ФИОЛ с радужкой, вклинивание опорных элементов ФИОЛ в цилиарное тело и отслойка пигментного листка радужки в области колобомы.

3. Сравнительный анализ результатов оценки диаметра цилиарной борозды методами ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза показал, что с целью измерения диаметра цилиарной борозды для подбора общего размера ФИОЛ модели 1СЬ У4 наряду с ультразвуковой биомикроскопией целесообразно использование оптической когерентной томографии переднего отрезка, глаза. При этом исследуется' расстояние между двумя точками, соответствующими наружным краям пигментного слоя радужки в предполагаемом меридиане расположения ФИОЛ.

4. С помощью ультразвуковой биомикроскопии установлено, что одной из. причин возникновения контакта между« задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой хрусталика является избыточное выстояние хрусталика над плоскостью цилиарной борозды. При значении указанного параметра более 0,80 мм с целью профилактики контакта последней с передней капсулой хрусталика следует увеличить общий размер заднекамерной ФИОЛ модели 1СЬ У4 на 0,5 мм.

5. С помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза выявлено, что динамика изменений дистанции между ФИОЛ и хрусталиком зависит от исходного расположения ФИОЛ в задней камере глаза. При исходном значении расстояния между ФИОЛ и естественным хрусталиком менее 0,3 мм существует риск развития контакта между указанными структурами при зрительной нагрузке, а при изначальном подъеме ФИОЛ над хрусталиком более 0,70 мм в условиях зрительной нагрузки возможно избыточное проминирование ФИОЛ. Исходя из этого, целевым следует считать подъем заднекамерной ФИОЛ над хрусталиком в пределах от 0,3 до 0,7 мм.

6. Разработанная оригинальная модель заднекамерной ФИОЛ обладает способностью к адаптации в цилиарной борозде различного диаметра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНрЩЩН

1. На оснований комплексного обследования, офтальмолог должен определить показания (возраст от 18 до 40 лет, миопия от -10 до -21 дптр по СЭ^ непереносимость очковой и контактной- коррекции^ ограничения: к выполнению кераторефракционных операций, прозрачность оптических сред), а также возможные противопоказания (глаукома, катаракта, сопутствующая патология глаза воспалительного характера, глубина передней камеры менее 2,8 мм, переднее положение цилиарных отростков, л плотность эндотелиальных клеток ниже 1500 кл/мм, единственный функциональный глаз) к имплантации ФИОЛ модели 1СЬ У4.

2. Для расчета оптической силы ФИОЛ следует использовать показатели авторефрактометрии в условиях циклоплегии. Расчет оптической силы сферической модели ФИОЛ следует вести на слабую остаточную миопию в пределах -0;5 - -0,75 дптр по СЭ, поскольку остаточный физиологический астигматизм до -1,0 дптр увеличивает глубину фокуса оптической системы глаза. При использовании сферо-торической модели также следует пользоваться данными авторефрактометрии, поскольку использование показаний кератотопографии может привести к недокоррекции хрусталикового астигматизма.

3. Для подбора адекватного размера ФИОЛ рекомендуется выполнить измерение двух параметров: диаметра цилиарной борозды и выстояния хрусталика над плоскостью цилиарной борозды.

4. Оценку диаметра цилиарной борозды целесообразно проводить методом пОКТ в дополнение к УБМ. При оценке диаметра цилиарной борозды, методом пОКТ исследование рекомендуется проводить по следующей технологии. Сначала выполнить два последовательных сканирования переднего отрезка глаза по горизонтальной: оси, выбирая для последующего анализа только те сканы, на которых визуализируется центральный луч-маркер. Затем на полученных изображениях в цветном режиме определить дистанцию между двумя- точками, соответствующими периферическим краям пигментного листка радужки. При измерении диаметра цилиарной борозды с помощью УБМ рекомендуется провести исследование в горизонтальной плоскости, а затем по результатам анализа всех сканов из полученной совокупности выбрать наибольшее значение параметра. На основании измерений следует подобрать общий размер ФИОЛ таким образом, чтобы его отличие от диаметра цилиарной борозды не превышало 0,25 мм.

5. Оценка выстояния хрусталика над плоскостью цилиарной борозды проводится с помощью метода УБМ по следующей технологии: на ультразвуковом скане переднего отрезка глаза строится условная линия, соответствующая диаметру цилиарной борозды, затем измеряется расстояние по перпендикуляру от середины этой линии к передней капсуле хрусталика. В случае избыточного значения указанного диагностического критерия следует дополнительно увеличить общий размер ФИОЛ на один шаг (0,5 мм) с целью профилактики контакта между ФИОЛ и хрусталиком.

6. В случае, если в лечебном учреждении нет возможности выполнения диагностического обследования хотя бы одной из перечисленных выше методик (УБМ или пОКТ), коррекция миопии высокой степени методом имплантации заднекамерных ФИОЛ не рекомендуется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На современном этапе развития рефракционной хирургии коррекция миопии высокой степени- факичными интраокулярными линзами прочно занимает свое место, поскольку доля пациентов* молодого4 и работоспособного возраста, желающих провести хирургическое лечение значительна и составляет в разных странах от 13 до 17% (McCarty С.А. и соавт., 1997; Ucakhan О.О. и соавт., 2000) . Уже более 65 лет офтальмологи пытаются создать оптимальную модель ФИОЛ, позволяющую достичь высоких и стабильных во времени функциональных результатов при отсутствии осложнений и побочных эффектов.

К сожалению, несмотря на большое количество исследований и огромный клинический опыт в настоящее время не существует единого мнения по данному вопросу, поэтому разработки ведутся в нескольких направлениях, что обусловило использование в офтальмологической практике ряда моделей ФИОЛ, каждая из которых обладает своими преимуществами и недостатками.

Среди прочих, следует выделить заднекамерные ФИОЛ, первые модели которых были созданы группой ученых под руководством акад. С.Н. Федорова в 1985 году (Туманян Э.Р., 1987). Дальнейшая эволюция конструкции ФИОЛ и материалов с появлением полисилоксана марки КОМПАУНД СИЭЛ 159-330 и сополимера коллагена (Федоров С.Н. и соавт., 1993; Зуев В.К., 1995; Туманян Э.Р., 1998) обусловила в конечном счете внедрение в мировую офтальмологическую практику двух широко используемых моделей: ICL (STAAR Surgical, Швейцария) и PRL (Carl Zeiss, Германия), - из которых только ICL зарегистрирована и разрешена к применению на территории Российской Федерации.

За1 17 лет существования- (с 1993 года после приобретения прав на использование модели у ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад.

С.Н.Федорова") в-мире имплантировано несколько десятков тысяч ФИОЛ данной модели. Многочисленные исследования говорят о высоких функциональных результатах применения ФИОЛ данной модели-.

Наш опыт примененияТСЬ V4 для коррекции миопии высокой'степени и сложного миопического астигматизма, в целом, совпадает с данными зарубежной литературы.

В результате имплантаций 50-и ФИОЛ модели ICL V4 27-и пациентам со средним возрастом 28±1,4 лет и величиной миопии 14,15±1,34 дптр по сфероэквиваленту, проведенных в период с 2006 по 2010 гг. на базе ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии", после операции средняя острота зрения без коррекции составила 0,64±0,11 (от 0,2 до 1,0), а максимальная корригированная острота зрения составила 0,88±0,07 (от 0,5 до 1,0). При этом до операции острота зрения с полноценной очковой коррекцией составляла 0,68±0Д1 (от 0,1 до 1,0). Средние значения коэффициентов эффективности и безопасности в исследуемой группе составили соответственно 120,6±73,3 и 155,9±72,7. В то же время по данным официальных исследований FDA, проведенных на 300 глазах, средние значения показателей составили соответственно 98,8±28,8 и 128,6±31,4 (Alio J.L., Perez-Santonja J.J., 2004). В настоящем исследовании имели место несколько случаев со значением коэффициента эффективности меньше 100 (данное значение показателя считается-нормой). Это объясняется запланированной остаточной аметропией после имплантации ФИОЛ максимальной оптической силы и также совпадает с данными зарубежной литературы. Остаточная аметропия в пределах ±1,0дптр от ожидаемой достигнута в 90% случаев по сравнению с 93,4% по данным зарубежных исследователей (Vukich J.A., Sanders D.R., 2004). Снижение плотности эндотелиальных клеток в исследуемой- группе через 1 год после операции в среднем было равно 2,53±0,15%, что опять же соответствовало результатам зарубежных наблюдений (1,99%). Несколько более высоким был процент случаев с клинически выраженным подъемом ВГД (20% в нашем, исследовании в сравнении с 5,8% по данным FDA). Однако, во всех случаях, транзиторная офтальмогипертензия была купирована- временным назначением гипотензивных препаратов.

Исследование изменений параметров переднего отрезка глаза методом УБМ показало, что нормальная ультразвуковая картина после имплантации ICL V4 наблюдается только в 40% случаев. У остальных пациентов, имели место те или иные- отклонения. Среди них обращают на себя внимание дисперсия пигмента из зоны контакта ФИОЛ с радужкой (9 случаев) и вклинивание опорных элементов в цилиарное тело (4 случая), которые у большинства пациентов сочетались с транзиторным повышением ВРД в раннем послеоперационном периоде. Эти отклонения могут служить факторами риска развития глаукомы в отдаленные сроки после имплантации из-за угрозы «засорения» угла передней камеры» пигментом и белком вследствие нарушения ультрафильтрата водянистой влаги по причине хронического раздражения цилиарных отростков (Агафонова1 В.В:, 2000). Однако зарубежные исследования показали, что в сроки 1-2 года после операции существенных изменений в гониоскопической картине не наблюдается (Chun Y.S. и соавт., 2006; Chung T.Y. и соавт., 2009; Abela-Formanek С. и соавт., 2010).

В 12% случаев нами обнаружен постоянный контакт между задней поверхностью ФИОЛ модели ICL V4 и передней капсулой естественного хрусталика глаза, который согласно исследованиям Sanders D.R. является существенным фактором риска развития катаракты в сроки 5-7 лет после операции. В настоящем исследовании мы не обнаружили ни одного случая t развития помутнений хрусталика, однако максимальный срок наблюдения пациентов исследуемой группы составляет 4 года. В" работе Sanders D.R. также отмечается, что благодаря увеличению выстояния оптического элемента ICL над точками опоры при модернизации ICL V3 в модель нового поколения 1СЬ У4, частота возникновения« контактовуменыпилась примерно в 5 раз, однако не исчезла полностью. При этом контакт между указанными структурами чаще встречался у пациентов старшей возрастной группы и с большей величиной'миопии по СЭ. Вместе с тем, в настоящем исследовании сравнительный анализ показал, что факторами риска по развитию контакта между ФИОЛ и хрусталиком являются старший возраст и меньшая величина миопии по СЭ. Поскольку внутри исследуемой группы (50 глаз) указанное осложнение обнаружили только в 6 случаях, некоторое несоответствие с результатами зарубежных исследований по сфероэквиваленту может быть связано с малым объемом клинического материала.

Кроме того, во всех случаях прилегания ФИОЛ к хрусталику отмечали, что общий размер ФИОЛ был меньше диаметра цилиарной борозды в среднем на 0,77±0,08 мм. Это говорит о важной роли несоответствия указанных параметров в развитии прилегания ФИОЛ модели 1СЬ У4 к передней поверхности естественного хрусталика и подтверждается данными зарубежных исследований (Оопуегз М., 2003). Однако среди-пациентов без контакта между указанными структурами обнаружили, что в 12 случаях общий размер ФИОЛ был меньше диаметра цилиарной борозды на 0,52 -0,79 мм.

С целью изучения анатомических причин возникновения прилегания ФИОЛ модели 1СЬ У4 к естественному хрусталику глаза, разработан новый ультразвуковой- параметр: выстояние хрусталика относительно плоскости цилиарной борозды. На основании проведенного статистического анализа было доказано, что избыточное значение указанного диагностического критерия (более 0,8 мм) является одной из причин развития контакта между ФИОЛ и хрусталиком и чаще встречается у пациентов старшего возраста и с меньшей величиной миопии по сферическому эквиваленту. Также установлено, что с целью профилактики контакта между указанными структурами при величине выстояния хрусталика более 0,8 мм следует выбирать размер ФИОЛ на 0,5 мм больше диаметра цилиарной борозды.

Поиск эффективной методики точного измерения диаметра-цилиарной борозды, позволяющей подобрать ФИОЛ адекватного размера' и устранить» главную причину развития прилегания ФИОЛ модели ICL V4 к хрусталику (Gonvers М. и соавт., 2003; Sanchez-Galeana С.А. и соавт., 2003), также является актуальной проблемой, поскольку используемый, разработчиком алгоритм расчета с использованием параметра White-to-White приводит к большому количеству ошибок (Artola А. и соавт., 2004) в связи с низкой степенью корреляции между указанными параметрами (Kawamorita Т. и соавт. 2010). Авторы использовали разные методы как прямого ультразвукового измерения параметра Sulcus-to-Sulcus (Artola А. и соавт., 2004, Reinstein D.Z. и соавт., 2006), так и его косвенной оценки (Reinstein D.Z. и соавт., 2009; Kim К.Н. и соавт., 2009; Pinero D.P. и соавт., 2009).

С целью разработки методики наиболее точной оценки диаметра цилиарной борозды был проведен сравнительный анализ измерений данного параметра методом УБМ и расстояния между периферическими краями пигментного слоя радужки с помощью пОКТ. Ультразвуковая биомикроскопия позволяет проводить прижизненное сканирование переднего отрезка глаза с высокой точностью (разрешающая способность УБМ - 50 мкм). На УБМ изображениях офтальмолог может оценить состояние и анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза, а также провести необходимые измерения (Pavlin С .J. и соавт., 1990). В настоящее время это единственный метод, обеспечивающий визуализацию структур глаза, находящихся за радужкой, поэтому он незаменим при оценке ряда показателей (профиля цилиарной борозды, структуры и положения цилиарного тела и цилиарных отростков), которые следует учитывать при определении показаний к имплантации интраокулярных линз с фиксацией в цилиарной борозде (Агафонова В.В.,

2006). В данном исследовании с помощью УБМ удалось установить, что анатомически периферический край пигментного слоя радужки соответствует латеральной границе цилиарной борозды. Этот факт говорит о том, что значения» параметров. Sulcus-to-Sulcus и Iris pigment end-to-iris pigment end должны быть равны или отличаться незначительно.

В то же время, используемый в данном исследовании ультразвуковой' прибор обладает рядом недостатков. Ультразвуковой диагностический датчик должен находиться в руке оператора и поэтому в процессе исследования не может быть фиксирован в одной точке, что приводит к сканированию в разных плоскостях. Прибор не оснащен средствами, помогающими исследователю центрировать изображение, что также повышает вероятность сканирования в неправильной плоскости. Вследствие этого обучение оператора, работающего на ультразвуковом приборе, а также качественный анализ большого количества полученных УБМ сканов с целью поиска максимального значения параметра Sulcus-to-Sulcus занимают большое количество времени. Кроме того, сама методика исследования является не комфортной для пациента в связи с необходимостью установки в конъюнктивальный мешок векорасширителя и наполнения его физиологическим раствором, что приводит к раздражению конъюнктивы и дополнительным временным затратам.

Изложенные выше рассуждения подтверждаются результатами настоящего исследования. Измерения диаметра цилиарной^ борозды на случайно выбранных сканах давали случайную ошибку, равную в среднем 0,25±0,12 мм. При этом в 56% случаев отличие превышало 0,25 мм, что при имплантации заднекамерной ФИОЛ привело в ряде случаев к выбору линзы меньшего размера и в 6-и случаях - к возникновению контакта между задней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью хрусталика и развитию катаракты.

Согласно полученным в настоящем исследовании результатам анализ всех ультразвуковых сканов из совокупности позволяет определить значение диаметра цилиарной борозды с высокой степенью точности, однако процесс обработки большого количества УБМ изображений в одной плоскости занимает немалое количество времени, вплоть до 1 часа. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза использует в качестве диагностического сигнала луч света с длиной волны 1310 нм и позволяет получать изображения переднего отрезка глаза с высоким разрешением (аксиальное — 18 мкм, поперечное — 60 мкм) (Doors М. и соавт., 2010). Данная методика является бесконтактной, что делает ее более комфортной для пациента. Диагностический датчик находится внутри прибора, а голова пациента фиксирована на специальной подвижной подставке. Прибор также оснащен видеокамерой, обеспечивающей оператора возможностью контроля положения глаза в процессе исследования, а также специальным лучом-маркером, позволяющим исследователю отбирать только те пОКТ изображения, которые выполнены строго в центральной плоскости. Перечисленные преимущества значительно снижают время обучения оператора и анализа полученных пОКТ сканов.

По данным Pinero D.P. и соавт. (2009), несмотря на статистически выраженную корреляцию между параметром Sulcus-to-Sulcus, измеренным методом УБМ, и параметром Iris pigment end-to-iris pigment end, измеренным с помощью пОКТ (г=0,90; р<0,01), в 15% случаев предложенная в работе формула для определения величины диаметра цилиарной борозды давала ошибку, равную 0,5 мм и более, при этом средняя разница между значениями указанных параметров составила -0,25±0,58 мм (от -1,23 до 0,64). С нашей точки зрения, это может быть обусловлено использованием в процессе исследования черно-белого режима для анализа параметров на пОКТ сканах, который не позволяет во всех случаях четко визуализировать периферический край пигментного слоя радужки и приводит к субъективной установке границ калипера. Результаты настоящего исследования с использованием цветных изображений пОКТ при выполнении измерений показали, что во всех случаях среднее значение параметра Iris pigment end-to-Iris pigment end, определяемое на сканах пОКТ (12,56±0,44 мм), было практически идентичным максимальной величине диаметра цилиарной борозды, измеренного методом УБМ (12,55±0,44 мм). Полученные данные коррелируют с анатомическим строением глаза и подтверждаются на изображениях пОКТ, полученных при обследовании голубоглазых пациентов с низким содержанием пигмента в радужке, где визуализируется профиль цилиарной борозды и соответствующий ее латеральной границе край пигментного слоя радужки. Таким образом, измерение параметра Iris pigment end-to-Iris pigment end на цветных сканах пОКТ позволяет с высокой точностью оценить величину диаметра цилиарной борозды.

Актуальной и малоизученной в настоящее время является проблема изменений положения ФИОЛ модели ICL V4 в задней камере в процессе аккомодации. В литературе не существует единого мнения по этому вопросу. Исследования Шелудченко Н.В. (2007) методом УБМ до и через 30 сек. после нагрузки чтением, а также данные Lindland А и соавт. (2010) с использованием пОКТ говорят о стабильности системы хрусталик-ФИОЛ. С другой стороны, согласно исследованиям Yan P.S. и соавт. (2010) уменьшение глубины передней камеры при зрительной нагрузке составляет в среднем 28 мкм на диоптрию, а по данным Petternel V. и соавт. (2004) в результате давления радужки на ФИОЛ модели ICL V4 уменьшение расстояния между ФИОЛ и хрусталиком может достигать 0,188 мм, на основании чего автор предполагает возможность развития периодического контакта между заднекамерной ФИОЛ и хрусталиком.

В настоящем исследовании была детально изучена динамика изменений расстояния от эндотелия роговицы до передней капсулы хрусталика и дистанции между задней поверхностью ФИОЛ модели ICL V4 и передней поверхностью хрусталика в центре без нагрузки и при зрительной нагрузке различными отрицательными стимулами методом пОКТ. Расстояние от эндотелия роговицы до передней капсулы хрусталика в центре при нагрузке отрицательными линзами постепенно уменьшалось в среднем с 3,24±0,26 мм (без нагрузки) до 3,12±0,28 мм (при нагрузке -10 дптр). При этом в отдельных случаях максимальное изменение исследуемого параметра внутри группы достигало 0,30 мм. Корреляционный анализ показал, что с возрастом объем указанных изменений уменьшается, что совпадает с результатами исследований Duane А. (1912) по изучению объема аккомодации в зависимости от возраста.

При изучении динамики дистанции от задней поверхности ФИОЛ модели ICL V4 до передней капсулы хрусталика, установлена зависимость изменений указанного параметра от исходного положения ФИОЛ в задней камере глаза. В частности, при выстоянии ФИОЛ над хрусталиком более 0,7 мм при нагрузке отрицательными стимулами было отмечено еще большее проминирование ФИОЛ в направлении эндотелия роговицы. При исходном расстоянии между ФИОЛ и хрусталиком от 0,12 до 0,76 мм зрительная нагрузка отрицательными линзами приводила к его уменьшению на 0,06 -0,29 мм, что подтверждает результаты исследований Yan P.S. и Petternel V. При исходном выстоянии ФИОЛ над передней поверхностью хрусталика менее 0,3 мм в условиях зрительной нагрузки отрицательными линзами в ряде случаев обнаруживали периодически возникающее взаимодействие между ФИОЛ и хрусталиком, что клинически подтверждает возможность развития периодического контакта между указанными структурами как фактора риска развития катаракты в отдаленном послеоперационном периоде.

На основании полученных результатов исследования можно утверждать, что оптимальной дистанцией между задней поверхности ФИОЛ и передней капсулой хрусталика с учетом динамики анатомо-топографических показателей: переднего отрезка глаза при различной зрительной нагрузке:, следует считать величину в пределах от 0,3 до 0,7 мм.

Еще одним фактором развития катаракты-в послеоперационном-периоде мы считаем низкие: адаптационные возможности самой модели 1СЬ У4. Это подтверждается широким ассортиментом размеров ФИОЛ с относительно маленьким шагом, -равным 0,5 мм. Предложенная нами новая модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными опорными элементами; разработанная на базе ООО "Научно-Экспериментальное Производство Микрохирургия глаза" и выполненная: из гидрофильного акрила с коэффициентом преломления 1,46, может обеспечить большую стабильность в задней камере глаза, а также меньшую зависимость от диаметра цилиарной борозды.

Опорные элементы моноблочной ФИОЛ за счет наличия изгибов по наружному краю и специальных отверстий внутри обладают амортизационными свойствами, позволяющими ФИОЛ адаптироваться при имплантации в цилиарную борозду различного диаметра: Другими особенностями конструкции данной модели являются модификация наружного края гаптических элементов ФИОЛ, обеспечивающих более нежный контакт в точках фиксации со структурами цилиарного тела и исключающих вероятность вклинивания опорных элементов в цилиарные отростки, а также изменение формы перехода оптического компонента в опорные элементы, выполненного в виде валика с округлыми контурами для уменьшения слущивания пигмента в местах неизбежного контакта ФИОЛ с внутренним слоем радужной оболочки (при этом на обращенной к центру оптической части поверхности валика имеются специальные: отверстия бобовидной^формы, предназначенные для', сохранения тока водянистой влаги-естественным путем с целью устранения необходимости- выполнения иридэктомии).

Проведенное экспериментальное исследование по сравнению адаптационных возможностей новой модели заднекамерной ФИОЛ,

117 изготовленной совместно с ООО "Научно-Экспериментальное Производство Микрохирургия глаза", с ФИОЛ модели 1СЛ У4 в условиях модели задней камеры, разработанной на базе филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» - Экспериментально-Технического Производства «Микрохирургия Глаза», показало, что при имплантации в цилиарную борозду меньшего по сравнению с общим размером ФИОЛ диаметра новая модель обладает значительно большей стабильностью положения оптического элемента ФИОЛ относительно передней поверхности хрусталика (при разнице между общим размером ФИОЛ и диаметром цилиарной борозды более 0,4 мм). Внедрение новой модели ФИОЛ в клиническую практику с оценкой отдаленных результатов является предметом дальнейших исследований.