Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация хирургического лечения рака молочной железы Т1-2 NO MO

г Ц да* ^

на правах рукописи

ГЛЛЛЯМОВ Аивар Днваровпч

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Т1 - 2 N0 МО ( разработка критериев и показаний к органосохраняющим операциям )

Специальности - 14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

на правах рукописи

ГАЛЛЯМОВ Айвар Аиварович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Т1 - 2 N0 МО ( разработка критериев и показаний к органосохраняюишм операциям )

Специальность - 14.00.14 - онкология 14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете 1 Башкирском республиканском онкологическом диспансере г.Уфы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор.

Заслуженный деятель науки РБ Ганцев Ш .X.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, академик АН РБ

Заслуженный деятель науки РФ и РБ Гатауллин Н.Г.

доктор медицинских наук, профессор Берэин С.А.

Ведущее учреждение: Казанская медицинская академия.

Защита диссертации состоится 1997г. в /^ часо!

на заседании диссертационного совета ( К.084.35.06 ) при Башкирском государствен ном медицинском университете (450025, г.Уфа - Центр, Ленина,3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государствен ного медицинского университета.

Автореферат разослан " ____" _х / 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук , доцент

Б.Ш.Мииасов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак молочной железы (РМЖ) - заболевание, которое находится в центре внимания не только онкологов, хирургов,,-эндокринологов, но и многочисленных исследователей в области биологин, биохимии и иммунологии. Это связано с лидирующим положением этих опухолей среди женского населения. В настоящее время в России РМЖ прочно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. За последнее десятилетие прирост заболеваемости РМЖ достиг 30 - 49,5% (Глухих А.П. и соавт., 1995 ).

Многие авторы исследуя проблему рака молочной железы пришли к выводу, что реальные успехи в лечении РМЖ определяются прежде всего ранним выявлением заболевания (Urban J.A., 1985). Тем не менее проблема выбора рационального лечения больных с ранними формами РМЖ до сих пор не нашла своего окончательного решения (Sclanon E.F., 1990). Продолжается поиск путей и подходов в лечении РМЖ на основе рациональных теоретических положений генеза этого заболевания. Концепция Фишера, согласно которой рак молочной железы является системным заболеванием с момента его возникновения, при котором различные варианты локального лечения мало влияют па прогноз, нашла широкую поддержку среди онкологов ( Хайленко В.А. и соавт., 1995; Шкроб О.С. и соавт., 1990 ). Разрабатываемые скринннгооые программы диспансеризации позволяют выявить рак молочной железы в ранней стадии в 41% случаев (Берзин С.А., 1988 ). В связи с этим в последние десятилетия наметилась устойчивая тенденция к выполнению органосохраняющнх операции (ОСО) в хирургии рака молочной железы TI-2NOMO. Доказана высокая эффективность ОСО при РМЖ T1-2NOMO, которые имеют ряд преимуществ перед традиционными радикальными видами хирургического лечения ( Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992: Демидов В.П. и соавт.,1992; Панкстьянов А.И.н соавт., 1995).

При отборе больных для ОСО пользуются клинико-морфологическими, анатомическими, возрастными и другими критериями, которые не учитывают соотношения объема опухоли к объему молочной железы, что также не отражают отечественная и международная классификации рака молочной железы. Изучение влияния коэффициента соотношения объема опухоли к объему молочной железы на прогноз заболевания РМЖ TI-2 NOMO позволит повысить эффективность органосохраняющнх операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОПАНИЯ

Разработать критерии и показания к органосохраняющему хирургическому лечению рака молочной железы Т 1-2ЫОМО, изучить их эффективность.

ЗАДАЧИ

1. Обосновать критерии отбора больных для ОСО при РМЖ T1-2NOMO.

2. Провести сравнительную оценку влияния объема органосохраняющего хирургиче ского вмешательства на результаты лечения РМЖ TI-2NOMO.

3. Разработать методику определения объема молочной железы и опухоли ,а также и? соотношения.

4. Определить показания к выбору метода оперативного органосохраняющего леченш при РМЖ Tl-2 NOMO в зависимости от соотношения объема опухоли к объему молочной железы.

5. Изучить психо-социальную, косметическую и экономическую эффективность ОСС при раке молочной железы T1-2NOMO в свете отдаленных результатов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в условиях клинического отбора больных для выполнения ОСО при РМЖ Т1-2ЫОМО разработана методика определения объема молочной железы и опухоли, их соотношения,при помощи которой получен прогностический коэффициент. Это позволит повысить эффективность ОСО.

2. Данная методика изучена и оценена с учетом других критериев: размера опухоли, ее локализации, отдаленности от соска, морфологического строения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

I. В работе обоснованы показания к выполнению ОСО при РМЖ Т1-2МОМО с учетом соотношения объема опухоли и молочной железы, что позволит сделать выбор вида органосохраняющей операции в каждом конкретном случае, или отказаться от нее.

о

2. Использование коэффициента соотношения объема опухоли к объему молочной железы позволит значительно повысить эффективность ОСО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде онкологов ( Ростов-на-Дону, 1995), на международной научной конференции хирургов ( Чебоксары, 1995 ), на VII Европейской рабочей конференции " Рак молочной железы " ( Бордо, Франция, 1996 ), па конференции,посвященной 50-летию Башкирского Республиканского онкологического диспансера ( Уфа, 1996 ), проблемной комиссии " Онкология "( 1997 ).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена нэ^^страннцах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, приложения, перечня литературы. Текст иллюстрирован 21 рисунком, содержит 22 таблицы. В список литературы включено 222 работы, из них 80 отечественных и 142 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на клинической базе кафедры онкологии Башкирского государственного медицинского университета - Башкирском Республиканском онкологическом диспансере ( г. Уфа ).

Работа основана на анализе 215 наблюдений больных,получивших органосохра-няющее хирургическое лечение с 1985 по 1992 годы по поводу РМЖ TI-2NOMO. В контрольную группу пошли 212 больных РМЖ Т I-2NOMO, перенесших радикальную

мастэктомню ( РМЭ), впервые взятых на учет с 1990 по 1992 годы. При помощи муль-типараметрического анализа изучены факторы, характеризующие особенности орга низма пациенток, особенности опухоли и проведенного лечения. Стадирование опухо ли проводилось соответственно клинической и патологоанатомической TNM Класса фикацин злокачественных опухолей ( 1987 г.), с последующей группировкой по стадия?, указанной классификации. Гистоструктура опухоли определялась по Международно! гистологической классификации опухолей ( 1993).

В качестве критериев оценки адекватности лечения были изучены отдаленные ре зультаты после ОСО и РМЭ по Пейти и Маддену. Кроме этого, в работе проводило внутригрупповой анализ ОСО. Изучалось влияние лучевой терапии ( J1T ) на результа ты лечения. Проанализированы ранние послеоперационные осложнения: нагноение рожистое воспаление, длительная лимфорея и другие.

В работе рассматривалось влияние различных критериев отбора больных дш ОСО: размера и локализации опухоли, ее отдаленности от соска, степени дифферент) ровки и морфологического строения.

С целью изучения влияния соотношения объема опухоли и молочной железы, ка> критерия отбора для ОСО, нами проведено измерение объема молочной железы у 4'. больных РМЖ сТ 1-2NOMO. При этом, молочные железы по внешнему сходству был1 отнесены к шаровидной, полушаровидной, или каплевидной форме. Затем проводилоа измерение молочной железы с помощью метрической линейки. Вычисление объема мо лочной железы проводилось при помощи формул для определения объема шара, полу шара и сочетающих в себе двух фигур - полушара с циллиндром и полушара с усечен ным конусом (для каплевидной формы). Следует отметить, что молочная железа ввид; своей эластичности, при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное меняла свою форму из каплевидной в полушаровидную. После операции мастэктомии \ 42 больных, при помощи водного метода путем погружения удаленной молочной желе зы в мерную посуду, определялся истинный объем в кубических сантиметра) (I мл = 1 см3). Данное исследование позволило провести оценку достоверности матема тического метода. Для более точного измерения объема молочной железы, подмышеч ная клетчатка с лимфоузлами и жировой клетчаткой в воду не погружалась. Измеренш объема опухоли проводилось с использованием формулы расчета объема шара. Дл! этого проводилось измерение наибольшего диаметра опухоли на маммограмме.

Данные объема молочной железы у 42 больных, полученные с помощью водногс метода вместе с результатами, полученными с помощью математических формул, был! внесены в компьютерную базу данных статистической программы " Statistic tools "

Во DTopyio базу данных пошли 215 наблюдений больных 1'МЖ TI-2 NO МО, которая была специально составлена в соответствии с контрольной картой наблюдения с учетом 45 признаков. Аналогично была создана третья база данных для контрольной группы из 212 человек.

Статистическая достоверность клинических данных определялась с помощью критериев Стьюдента. В работе также использован метод корелляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Общая характеристика больных РМЖ. подвергавшихся различным видам хирургического лечения Средний возраст больных основной группы составил 52,9 ± 0,9 лет, контрольной - 54,2 ± 0,7 (р>0,05). При сравнительном анализе материала было установлено, что пациентки, которым была выполнена широкая секторальная резекция молочной железы, были в среднем на 10 лет старше оперированных аналогично с подмышечной лим-фаденэктомией и на 13 лет старше перенесших радикальную резекцию. Среди больных перенесших широкую секторальную резекцию было 51,9 % больных старше 60 лет, что в 5,8 раза больше, чем среди перенесших радикальную резекцию - 8,9 % ( р < 0,001).

Сопутствующие эндокринные заболевания отмечены у 13 (6,0 %) больных основной и 31(14,6 %) контрольной группы, сердечно-сосудистые заболевания у 130 (60,5 %) и 167(78,8 %), болезни печени и желчевыводящих путей у 42 (19,5 %) и 68 (32,1 %), гинекологические заболевания у 53 (24,6 %) и 48 (22,6 %) соответственно. Ожирение различной степени отмечено у 99 (46,0 %) женщин основной и 134 (63,2%) контрольной группы. Средний вес больных основной группы составил 71,5 ± 1,1 кг, контрольной - 75,6 ± 1,4 (р<0,05), средний рост - 158,5 ± 0,4 см и 156, 2 + 1.2 ( р<0,05) соответственно. Среди пациенток , которым была выполнена широкая секторальная резекция, находились соматически наиболее тяжелые больные, из них у половины отмечалось 3 и более сопутствующих заболеваний. На момент операции, сопутствующих заболеваний не было выявлено у 22,7 % больных, подвергшихся радикальной резекции, 22,2 % - широкой секторальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией, 15,4 % -секторальной резекции, 7,6 % - широкой секторальной резекции.

В постменопаузе находились 72,6 % женщин, перенесших широкую секторальную резекцию, 41, 1% - радикальную резекцию, 23,5 % - секторальную резекцию, 46,2 % -

широкую секторальную резекцию с подмышечной лимфаденэктомией, 54,6 % - радикальную мастэктомию по Пейти, 67,3%- радикальную мастэктомию по Маддену.

При клиническом обследовании больных правосторонняя локализация опухоли в основной группе наблюдалась у 92 (42,8 %), левосторонняя у 123 (57,2%), в контрольной у 101 ( 47,6 %) и у 111 ( 52,4 %).

Таблица 1

Диаметр опухоли при раке молочной железы 'Г1-2 NOMO установленный различными методами у больных основной и контрольной групп

Методы исследования Диаметр опухоли ( MDt ) в см

ОСО РМЭ

TI NO МО (и -141) М±ш Т2 NO МО (п - 74) М±ш TI NO МО (п - 49) М±ш Т2 NO МО (п -163) М ± п»

Пальпация 2,08 ±0,10 р < 0,05 3,01 ±0,10 р < 0,05 2,47 ± 0,09 р < 0,05 3,58 ±0,18 р < 0,05

Маммография 1,76 ± 0,12 р > 0,05 2,73 ±0,12 р > 0,05 1,98 ±0,11 р > 0,05 3,01 ±0,19 р > 0,05

На препарате 1,18 ±0,08 р < 0,01 2,66 ±0,10 р > 0,05 1,56 ±0,10 р < 0,01 2,74 ± 0,21 р > 0,05

Средний диаметр опухоли ( МО! ), определяемый пальпаторно в основной группе составил 2,08 ± 0,10 см при Т! стадии, в контрольной - 2,47 ± 0,09 ( р<0,05 ), при Т2 -3,01±0,10 см и 3,58±.0,18 соотвественно (р<0,05) (табл.1 ). При помощи маммографии МО( в основной группе при Т1 составил - 1,76 ± 0,12 см, в контрольной - 1,98 ± 0,11, при Т2 соответсвенно - 2,73±0,12 см и 3,01±0,19 (р>0,05). Средний диаметр опухоли при послеоперационном макроскопическом исследовании препарата у больных перенесших ОСО при Т1 составил !,18±0,08см, после РМЭ -1,56 ± 0,10 ( р<0,01 ), Т2 - 2,66 ±0,1 см и 2,74 ± 0,21 (р>0,05 ). Различие сравниваемых показателен диаметра опухоли, у больных основной группы, при использовании пальпаторного метода и на препарате, выявлено с высокой степенью достоверности ( р< 0,001 ) , для Т1 и Т2, при сравнении Мс11, выявленного пальпаторным и маммографическим методами, степени достоверности являются также высокими, для Т1-(р<0,01),Т2-(р<0,001).

П. Результаты ближайшего послеоперационного периода

Проведенный анализ показал, что в генезе осложнений ближайшего послеоперационного периода после О СО основная роль принадлежит общесоматическому состоянию пациенток, а в отдаленном послеоперационном периоде на первый план выступают последствия, обусловленные объемом и особенностями выполненного хирургического вмешательства.

По нашим данным, в раннем послеоперационном периоде наиболее часто отмечалась длительная лимфорея. Рожистое воспаление и нагноение занимали по частоте второе и третье место (рис. 1).

□ Широкая секторальная резекция

ЕЗ Широкая секторальная резекция с лимфадстктомией

Р Радикальная резекция

□ Радикальная мястэктомия но Псй|и

ЕЗ Радикальная мастзкгомия по Мялдсну

Рис. 1 Ранние послеоперационные осложнения у больных РМЖ Т1-2 NOMO

Самый низкий процент ранних послеоперационных осложнений наблюдался после широкой секторальной резекции, самый высокий процент осложнении наблюдался после радикальной мастэктомии. Это связанно с более обширным объемом хирургического вмешательства при радикальной мастэктомии, а так же выполняемой при ней подмышечной лимфаденэктомии, приводящей к обильной лнмфорее и снижению иммунной защиты организма. Радикальная резекция молочной железы по частоте осложнений ближайшего послеоперационного периода занимала промежуточное положение.

III. Обоснование объема органосохряняющпх операций с учетом отдаленных результатов

Результаты скорректированной выживаемости при РМЖ TI-2NOMO в различные сроки в зависимости от вида хирургической операции, несмотря на отсутствие достоверных различий ( р>0,05 ) ( табл. 2 ), свидетельствуют о преимуществе органосо-храняющего хирургического лечения.

Длительная лимфорея Рожисгос коенялсинс Нагоноенис pai (•

Таблица;

Скорректированная выживаемость в различные сроки в зависимости отвила хирургических операции в основной и контрольной группах при РМЖ Т 1 - 2 N0 МО

Вид операции Всего больных Из них прожили 3 года %±т Всего больных Из них про* 5 лет %±П1

Секторальная резекция 13 12 92,3 + 8,0 (р > 0,05) 8 6 75,0 ± 19, (р > 0,05

Широкая секторальная резекция 118 102 92,9 ± 2,5 (Р > 0,05) 68 55 89,2 ± 4,: (р > 0,05

Широкая секто- . ральиая резекция с лимфадешктомней 18 15 94,1 ±6,3 (р > 0,05) 11 7 71,4 ± 18, (р > 0,05

Радикальная резекция 66 63 96,9 ± 2,1' (р > 0,05) 55 50 943 ±3,3 (р > 0,05

Радикальная мас-тэктомия по Псйти ИЗ 97 90,1 ±3,0 (Р > 0,05) 92 77 85,7 ± 3,! (р > 0,05

Радикальная мас-тэктомия по Мад-деиу 99 86 88,8 ± 3,4 (р > 0,05) 84 65 81,7 ±4,! (р > 0,05

При проведении внутригруппового анализа отдаленных результатов кумулятив ной и скорректированной выживаемости больных после ОСО,лучшие результаты на блюдались после радикальной резекции, несколько хуже после широкой секторально*' резекции ( р>0,()5 ), что дает право считать радикальную резекцию молочной железь наиболее эффективной операцией.

Результаты скорректированной выживаемости больных при сравнительном ана лизе основной и контрольной групп,в зависимости от диаметра опухоли, демонстриру ют преимущество ОСО перед РМЭ (табл.3). Данные статистически достоверны (р<0,05 при трехлетнем отдаленном сроке наблюдения внутри основной группы больных. Трех и пятилетняя выживаемость больных при опухолях до 2,0 см в диаметре значительнс пыше.чем при опухолях 2,0 - 3,5 см.

Таблица Л

Скорректированная выживаемость в различные сроки после ОСО и РМЭ при РМЖ Т 1 - 2 N0 МО в зависимости от диаметра опухоли

Диаметр опухоли (см) ОСО РМЭ

Всего больных Из них прожили Всего больных Из них прожили Всего больных Из них прожили Всего больных Из них прожили

3 года %±ш 5 лет %±ш 3 года % + П1 5 лет % ±ш

< 2,0 141 130 97,111,5 р>0,05 98 84 91,6±3,0 р>0,05 49 45 95,8±2,9 Р>0,05 38 31 89,1±5,6 р>0,05

2,0 -3,5 74 62 88,9±3,9 р>0,05 44 34 83,5+6,4 р>0,05 163 138 90,5+2,5 р>0,05 138 111 83,7±3,5 р>0,05

Всего • 215 192 94,3± 1,7 р>0,05 142 118 89,1 ±2,9 Р>0,05 212 183 91,7±2,0 р>0,05 176 142 84,9+3,0 р>0,05

Живы 3 года

Живы 5 лет

□ <2см

□ 2-4см

□ 4 и более см

Рис. 2 Скорректированная выживаемость в различные сроки больных основной группы с учетом отдаленности опухоли от ареолы соска

При изучении влияния отдаленности опухоли от ареолы соска у больных основном группы, несмотря на отсутствие достоверных отличии в трех- и пятилетней скорректированной выживаемости ( р > 0,05 ) , заметно улучшаются показатели при отдаленности опухоли более 4 см (рис.2). Это, в свою очередь, является подтверждением менее благоприятного прогноза при центральном расположении опухоли в молочной железе.

При изучении влияния локализации опухоли в молочной железе на кумуляти ную и скорректированную выживаемость, несмотря на отсутствие достоверных разл чий ( Р > 0,05 ), выявлено заметное прогностическое преимущество среди больных верхне - наружной и внутренними локализациями опухоли (табл.4).

Таблица

Скорректированная выживаемость в различные сроки после ОСО при РМЖ Т 1-2NOMO в зависимости от локализации опухоли

Диаметр опухоли(см) Всего больных Из них прожили 3 года %±ш Всего больных Из них прожил 5 лет %±ш

Верхне-наружная 84 76 64 55

96,3 ±2,2 91,9 ±3,7

(р > 0,05) . (р > 0,05)

Нижне-иаружная 42 36 30 24

92,6 ± 4,4 86,2 ± 7,2

(р > 0,05) (р > 0,05)

11нжне- 50 46 25 20

впутренняя 93,9 ± 3,5 91,5 ±6,4

<Р > 0,05) (р > 0,05)

Верхне- 27 25 17 15

внутренняя 96,2 ± 3,9 88,2 ± 8,6

(р > 0,05) (р > 0,05)

Центральная >2 9 6 4

82,6 ± 13,4 66,7 + 27,2

(р > 0,05) (Р > 0,05)

Всего 215 192 94,3 ±1,7 142 118 89,1 ± 2,9

IV. Влияние лучевой терапии на результаты ОСО

С целью изучения влияния ЛТ на эффективность ОСО нами проведено изучен» скорректированной трех- и пятилетней выживаемости у 184 больных РМЖ TI-2NOMC Эти больные были разделены на 4 группы, 2 из которых включали больных после ши рокой секторальной резекции ( с ЛТ и без J1T) и 2 группы после радикальной резекции ЛТ и без ЛТ. Трех- и пятилетняя скорректированная выживаемость после радикально! резекции в чисто хирургическом варианте и в сочетании с ЛТ практически не отлича лась ( р>0,05 ). Аналогичные результаты наблюдались после широкой секторально! резекции с ЛТ и без ЛТ. Лучевая терапия не улучшая отдаленные результаты выживае мости, уменьшала частоту местного рецидива. Для радикальной резекции частота ме

стного рецидива через 5 лет составила 8,1 %, в сочетании с лучевой терапией - 5,5 %, при широкой секторальной резекции 13,2 % и 10 % соответсвенно (рис.3).

1 Радикальная резекция

2 Радик, резекция с ЛТ

3 Шир.сектор. резекция 2 4 Шир.сектор.резекция с Л"

3

Рис. 3 Частота местного рецидива после ОСО при РМЖ Т 1 - 2 N0 МО в пятилетние сроки в зависимости от применения лучевой терапии ( %)

V. Методика вычисления обьема молочной железы и опухоли

При сравнительной оценке результатов вычислений объема молочной железы, полученных различными методами, выявлена сильная корреляционная зависимость между данными полученными при использовании водного метода и математического вычисления объема шара и полушара - ( г= 0,74). Средняя ошибка коэффициента корреляции (шг) для шаровидной формы молочной железы составила 0,09 , для полушаровидной - 0,08. Величина коэффициента корреляции значительно превышает свою среднюю ошибку - более, чем в 8 раз. Следовательно , полученная величина коэффициента корреляции может считаться достаточно достоверной , а формулы для определения объема шара и полушара - универсальными для расчета объема молочных желез :

шР

Умж =-, где п-3,14, »1-диаметр молочной железы

6

VI. Коэффициент соотношения н его прогностическое значение

Нами была создана таблица коэффициентов соотношения объем опухоли к объему молочной железы при помощи которой возможно определить коэффициент соотношения при диаметре опухоли от 0,2 до 3,0 см и объеме молочной железы от 200 до 2000 см 3. Для облегчения задачи сравнительной оценки коэффициентов соотношения

объема опухоли к объему молочной железы н определения их прогностической знач! мости для таблицы коэффициентов была введена единая степень (10 *5).

Рис. 4 Структура 3 и 5-лстнсй скорректированной выживаемости больных после ОСО при РМЖ Т 1 N0 МО в зависимости от коэффициента соотношения объема опухоли и молочной железы

ПО-1200

□ 1200-2400

□ 2400 - 3600

Рис. 5 Структура 3 и 5-летней скорректированной выживаемости больных после ОСО при РМЖ Т 2 NO МО в зависимости от коэффициента соотношения объема опухоли и молочной железы

Исследование прогностического значения коэффициента соотношения объема молоч ной железы и опухоли нами проводилось раздельно применительно к TI и Т2. Дл: T1NOMO скорректированная трех- и пятилетняя выживаемость после ОСО была аыш' при коэффициенте находящемся в интервале - 220-440 ( рис.4 ). Коэффициент соотно шепия входящий в интервал 0 - 220 был прогностически неблагоприятным для TI, Tai

как при нем отмечалась более низкая трех- и пятилетняя выживаемость. Для T2NOMO прогностически благоприятный интервал коэффициентов соотношения составил 1200 -2400, неблагоприятный - 0 - 1200 (рнс.5).

Полученные данные наглядно демонстрируют влияние коэффициента соотношения объема опухоли и молочной железы на результаты выживаемости при раке молочной железы Т I - 2 N0 МО. Коэффициенты - 220 - 440 при TI, 1200 - 2400 - Т2 являются прогностически более благоприятными, при которых мы считаем возможным выполнение ОСО. В других случаях целесообразнее РМЭ.

VII. Психосоциальная и экономическая эффективность ОСО С целью изучения психосоциального преимущества ОСО в сравнении с радикальной мастэктомией при лечении больных с Т I - 2 N0 МО РМЖ было проведено анкетирование в двух группах больных ( по 30 человек в каждой группе ). Опрос прово-

Таблица 5

Сравнительная характеристика психосоматических расстройств у больных РМЖ Т 1 - г NOMO после ОСО и РМЭ

Характер психосоматических расстройств Больные после ОСО Больные после РМЭ

(п = 30) (« = 30)

Лбе. % Лбе. %

Депрессия 15 50,0±9,1 (р>0,05) 18 60,0±8,9 (р>0.05)

Страх 12 40,0±8,9 (р>0,05) 17 56,7±9,0 (р>0,05)

Чувство " физического уродства " 9 30,0±8,4 (р<0,01) 27 90,0±5,5 (р<0,01)

Сексуальные нарушения 19 63,3±8,8 (р>0,05) 22 73,3±8,1 (р>0,05)

Осложнение отношении в семье 14 46,7±9,1 (р>0,05) 16 53,3±9,1 (р>0,05)

Осложнение отношений на работе 7 23,3±7,7 (р>0,05) 12 40,0±8,9 (р>0,05)

днлся через 12 месяцев после лечения. Возраст больных находился в интервале от 27 до 40 лет. В группе больных перенесших ОСО отмечалось значительно меньше психосоматических расстройств, чем у больных после РМЭ. Данные анкетирования показывают.

что чувство " физического уродства " после 0С0 больные испытывали в 3 раза же,чем после РМЭ ( табл. 5). В группе больных перенесших РМЭ косметическими зультатами операции удовлетворены 11 (36,7%) пациенток, после ОСО - 26 (86,7%). 30 пациенток после РМЭ 13 (43,3%) считали , что можно было сохранить молочн железу, 9 (30%) после ОСО считали, что данная операция увеличивает риск рецид! заболевания.

Нами проведено изучение экономической эффективности ОСО и их преимуще ва перед РМЭ. В исследование вошли 215 больных РМЖ Т I - 2 N0 МО, лечившихс: РОД с 1985 по 1992 годы. Сравнение показателей проводилось с результатами годовс отчета маммологического отделения за 1996 год. В эти данные вошли средние пока: тели койко-дня больных с РМЖ Т1-2 N0 МО после РМЭ в самостоятельном вариаь и в сочетании с ЛТ. Расчет стоимости лечения проводился а рублях и долларах СИ по курсу. Средний койко-день после ОСО в сравнении с РМЭ был достоверно меньш ( р< 0,05 ), как в чисто хирургическом, так и в комбинации с ЛТ, что свидетельствует экономическом преимуществе первых ( табл.6 ). Таким образом, стоимость РМЭ п{ вышает стоимость ОСО на 635659,8 рублей, в комбинации с ЛТ на 1 023 847,2.

Таблиц:

Сравнительная характеристика длительности пребывания больных в стационаре н стоимости лечения больных РМЖ Т 1 - 2 N0 МО после ОСО и РМЭ

Органосохраняющие операции Радикальная мастэктомия

Средний Стоимость лече- Средний Стоимость лече-

к\депь ния ( в рублях ) и к\день ния ( в рублях ) и

долларах $ долларах S

Хирургическое 22,6 + 1,9 (1 995 263,6) 29,8 + 2,1 (2 630 922,8)

лечение (п= 103) 344,0 $ (п = 109) 453,6 S

р < 0,05 р < 0,05

Хирургическое

лечение с луче- 32,4 ± 1,1 (3 051 997,6) 43,2 ± 3,4 (4 075 844,8)

вой терапией ( п = 112) 526,2 $ (п = 41) 702,7 S

р < 0,05 р < 0,05

Полученные данные наглядно демонстрируют, что отбор больных по строго о ределенным критериям для ОСО, при лечении РМЖ Т I - 2 NOMO, позволяют добит ся лучших отдаленных результатов, чем после РМЭ. При этом, ОСО косметическ экономически эффективнее РМЭ и наносят меньшую психическую травму.

ВЫВОДЫ

1. Основным)) критериями отбора больных РМЖ Т 1-2 N0 МО при которых возможно выполнение ОСО являются: узловая форма РМЖ, не превышающая 3,0 см в наибольшем диаметре, верхне- наружная или внутренняя локализация, отдаленность опухоли от ареолы соска не менее 3,5 - 4,0 см, отсутствие локорегионарных пальпируемых лимфоузлов.

2. Наиболее эффективной органосохраняющей операцией при РМЖ Т1-2ЫОМО является радикальная резекция, которую возможно выполнять как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой терапией. Лучевая терапия значительно снижает частоту местного рецидива после ОСО.

3. Для определения объема молочной железы наиболее достоверными янляются формулы для вычисления объема шара и полушара. При вычислении объема опухоли достоверной является формула для определения объема шара. Соотношение объема опухоли и молочной железы является одним из критериев выбора метода органосо-храняющего хирургического лечения РМЖ и фактором прогноза.

4. Прогностически благоприятными коэффициентами соотношения объема опухоли и молочной железы для Т1 N0 МО, при которых возможно выполнение ОСО,являются, 220-440 и 440-660, дляТ2 N0 МО-1200-2400 и 2400-3600. Коэффициенты 0-220 для Т1 N0 МО и 0-1200 для Т2 N0 МО - прогностически неблагоприятны.

5. Органосохраняющие операции имеют значительные преимущества перед радикальной мастэктомией. Они косметически и экономически эффективнее, наносят меньшую психологическую травму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе больных для органосохраняющего хирургического лечения РМЖ Т 1-2 N0 МО необходимо учитывать следующие критерии: узловая форма рака молочной железы, не более 3,0 см в диаметре, верхне-наружная или верхне-внутренняя локализация, отдаленность опухоли от ареолы соска не менее 3,5 - 4,0 см,отсутствие пальпируемых подмышечных лимфоузлов.

2. Операцией выбора при использовании ОСО для лечения РМЖТ 1-2 N0 МО следует считать радикальную резекцию, которая должна выполняться в специализированных

лечебных учреждениях подготовленными врачами- онкологами, как в самостоятел ном варианте, так и в сочетании с ЛТ.

3. Формулы для определения объема шара и полушара можно применять при вычисх нии объема молочной железы. Для вычисления объема опухоли можно использова формулу для определения объема шара. Полученные значения объема молочной * лезы и опухоли позволят определить коэффициент соотношения, который являет прогностическим фактором.

4. При коэффициентах соотношения объема опухоли и молочной железы 0-220 для ' NO МО и 0-1200 для Т2 N0 МО ОСО нецелесообразны.В остальных случаях вс можно использование ОСО.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Трехлетние отдаленные результаты органосохраняющих операций в комбин ции с лучевой терапией при раке молочной железы, в кн.: Проблемы современной о кологии.//Тез.докл.1 V Всероссийского съезда онкологов, Ростов-на-Дону, 1995.- С. 42

428. ( соавт. Ш.Х. Ганцев, A.M. Ханов, В.Л. Мухамедьяров, М.Г. Галеев, М.А. Муст

» -

фи II ).

2. Органосохранякнцие операции в хирургии рака молочной железы T1-2NOMI в кн.: Органощадящие и сохраняющие операции в хирургии . II Материалы междун родной научной конференции хирургов. Под редакцией засл.деятеля науки ЧР, ака НАНИ ЧР, проф. А.Н. Волкова, Чебоксары. - 1995. - С. 34 - 35. ( соавт. Ш.Х. Га цев.В.Л. Мухамедьяров, М.А. Мустафин, A.M. Ханов ).

3. Органосохраняющее хирургическое лечение рака молочной железы Т 2NOMO.//Здравоохранение Башкортостана,- 1995.-N6.-C.60-6!.( соавт. A.M. Ханов]

4. Предварительные результаты органосохраняющих операций при лечении pai молочной железы. // Материалы научно-практической конференции,посвященной 5 летию Башкирского республиканского онкологического диспансера, Уфа.-1995.-С. 12 126.( соавт.А.М.Ханов, В.Л.Мухамедьяров, М.Г.Галеев, Н.Л.Штефан ).

5. Психосоциальные аспекты реабилитации больных раком молочной железы Т 2 NOMO после органосохраняющих операций. II Материалы научно-практическс конференции.посвяшенной 50-летию Башкирского республиканского онкологическо! диспансера, Уфа.-1995.-С.14Ы42.( соавт В.Л.Мухамедьяров.М.Г.Галеев.Н.Л.Штефан

6.The organ-keeping operations in the treatment of the breast cancer T 1-2 NOMO. // J.Bordeaux, France, 1996,- Vol.32A.-Suppt.2. - P.I9. ( соавт. Ш.Х. Ганцев, A.M. Хацов, Н.Л. Штефан).

Напечатано п ИФ " Копицентр" г.Уфа, Бульвар Славы,5

Чак. № 745

Тираж 100 экз.