Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического лечения послеоперационного перитонита

На правах рукописи

Жариков Андреи Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА

14.01.17 - хирургия 14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

5 г015

Барнаул - 2014

005558406

005558406

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Лубянский Владимир Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Момот Андрей Павлович Официальные оппоненты:

Григорьев Евгений Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор, член -корреспондент РАН, ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, директор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии, заведующий кафедрой Лишов Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии и урологии, заведующий кафедрой Поспелова Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ, заведующая кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «16» апреля 2015 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (656031, г. Барнаул, ул. Паианинцев, 126) и на сайте www.aanu.ru. Автореферат разослан «_»_2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Цеймах Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Хирургическое лечение распространенного перитонита по-прежнему продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии, что связано с высокой летальностью, которая достигает 40 - 60 % [Григорьев Е.Г. с соавт., 2002; Савельев B.C. с соавт., 2011; Гостищев В.К. с соавт., 2011; Lamme В. et al., 2004; Malangoni М.А. et al„ 2006; Riehe F.C. et al.6 2009; Pauly S. et al., 2013]. Послеоперационный перитонит (ПП), обусловленный острыми перфорациями кишечника и несостоятельностью межкишечных энтеро-энтероанастомозов, представляет наиболее сложные тактические задачи для хирурга и анестезиолога [Каншин H.H., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2009; Зубрнцкий В.Ф. с соавт., 2010; Pickleman J., 1999; Lamme В. et al., 2004; Lipska М.А. et al, 2006; Bader F.G. et al, 2009; Ordonez C.A. et al, 2012; Morse B.C. et al, 2013]. В патогенезе его развития принимают участие те же факторы, что и при вторичных перитонитах, характеризующиеся ослаблением механизмов иммунологической защиты, повышением вирулентности микрофлоры с развитием тяжелого сепсиса, энтеральной и полиорганной недостаточности [Попова Т.С. с соавт, 1991; Гельфанд Б.Р. с соавт, 2007; Хрипун А.И. с соавт, 2009; Schein М. et al, 2003; Mulier S. et al, 2003; Van Ruler О. et al, 2007]. Остаются не исследованными и требуют углубленного изучения вопросы органного кровообращения кишечника в связи с возникающим ишемически / реперфузион-ным синдромом [Басараб Д.А. соавт, 2012; Гринев М.В, 2012; Nanobashvili J. et al, 2003; Pierro A. et al, 2004], нарушениями в системе гемостаза [Илюкевич Г.В. с соавт.,2008; ШойхетЯ.Н. с соавт, 2008; Момот А.П, 2012], энтеральной дисфункцией и их влиянием на возникновение перфораций кишечной стенки при ПП. Анализ этих механизмов поможет сформировать эффективный алгоритм хирургической коррекции, направленный на профилактику данных осложнений, определить объем и количество операций, методику их завершения и оптимизировать ведение послеоперационного периода.

Нестандартность клинической ситуации, часто складывающейся при ПП, затрудняет, как своевременную его диагностику, так и выбор оптимального хирургического вмешательства. Особые трудности встречаются при возникновении несформнрованных кишечных свищей в результате несостоятельности швов энтероэнтероанастомозов, некроза кишки при остром мезентериальном тромбозе, перфорации тонкой кишки на фоне энтеральной недостаточности [Белоконев В.И. с соавт, 2000; Каншин Н.Н, 2004; Kougias Р. et al, 2007; Langeil J.Т. et al.. 2008]. В основном, они касаются принятия решения о способе наложения соустья и определения программы повторных санаций брюшной полости [Прудков М.И. с соавт, 2011; Гостищев В.К. с соавт, 2011; Подачинх

П.В., 2014; Boermeester M.A. et al., 2001; Hutchins R.R. et al., 2004; Kim J.J. et al., 2012]. В настоящее время применение резекционных методов лечения, как при первичной операции, так и во время релапаротомип, является основным и наиболее надежным способом контроля источника интраабдоминальной инфекции (source control) [Григорьев Е.Г., 2011; Strobel О. et al.,2011; Caronna R. et al., 2013]. Однако, применение анастомозов, как завершающего этапа операции в условиях ПП, нарушения мезентериального кровообращения и энте-ральной недостаточности сопровождается повышенным риском их несостоятельности [Шуркалин Б.К. с соавт., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008; Oldenburg W.A. et al., 2004; Kaminsky O. et al., 2005; Freeman A.J. et al., 2005; Kiewiet J.J. et al., 2009]. В связи с этим особенно актуальным становиться разработка хирургической тактики для решения сроков межкишечного анастомозирования во время программированных санаций брюшной полости. В условиях тяжелого ПП рассматривается вопрос об использовании обструктивных резекций тонкой кишки без выведения энтеростом на переднюю брюшную стенку с выполнением отсроченного анастомозирования [Григорьев Е.Г., 2006; Савельев B.C., 2008; Дарвин В.В. с соавт., 2013; Schikata S. et al, 2006; Ordonez C.A. et al, 2010] на фоне многоэтапного хирургического лечения, основанного на принципе «damage control surgery» [Абакумов М.М. с соавт, 2007; Савельев B.C., 2009; Шаповальянц С.Г, 2009; Войновский Е.А, 2011; Прудков М.И. с соавт, 2011; Sugrue М. et al, 2004; Schreiber М, 2004].

Известно, что для локального формирования биологического каркаса ткани, включая ткань кишечника, необходимо достаточное (оптимально - избыточное) присутствие ряда известных высокоадгезивных белков плазмы крови - фибронектина, фибриногена, фактора Виллебранда, витронектина, фактора XIII (фибрин-стабилизирующего фактора) и ряда других, содержащих три-пептид RGD, распознающийся интегриновыми рецепторами эндотелиальных клеток и тромбоцитов [Федоров H.A. с соавт, 1995; Guerrero В. et al, 1997]. Очевидно, что концентрация этих белков в плазме крови больных с ПП может отличаться от их профиля у практически здоровых людей. В частности, уровень фибронектина и фактора XIII может быть низким из-за перераспределения их из плазмы крови (ввиду повышения проницаемости сосудистой стенки при перитоните) в периваскулярное пространство - в зону интенсивного фибрино-образования в брюшной полости, в то время как синтез данных белков может отставать от их воспроизводства. Учитывая это, сформировалась проблема выбора препаратов плазмы крови для трансфузий с целью обеспечения достаточного (с позиции успешного течения репарации тканей) количества в крови больных ПП адгезивных белков, отвечающего принципам эффективности и безопасности проводимой терапии [Елыкомов В.А, 1998; Баркаган З.С, 2005].

Кроме того, в целях профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов актуальным является их дополнительное локальное укрепление. Для этого описаны различные способы с использованием известных клеевых композиций (медицинский клей «Сульфакрилат», фибрин - коллагеновые пластины «Тахокомб», клей «Тиссукол Кит», латексный тканевой клей и др.) [Горский В.А, 2006; Ryou М. et al, 2006; Mita К. et al, 2011]. Однако, учитывая контактную химическую агрессию, трудности приготовления, низкую скорость полимеризации, высокую стоимость, по-прежнему продолжается поиск новых биологических методов герметизации кишечного шва [Галимов О.В. с соавт, 2008]. Одним из путей решения этой проблемы является разработка способа формирования фибринового покрытия в области анастомоза с помощью локального применения сухого криопреципитата, обогащенного высоко адгезивными белками плазмы крови [Лубянский В.Г, Момот А.П. с соавт, 2012].

Таким образом, высокая частота послеоперационных осложнений и летальных исходов при послеоперационном перитоните диктуют необходимость поиска новых и усовершенствования существующих методов консервативного и хирургического лечения этой тяжелой категории больных, основанной на дальнейшем изучении механизмов развития этой патологии.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения послеоперационного перитонита на основе профилактики несостоятельности кишечных швов путем применения тактики отсроченного анастомозирования, новой технологии герметизации анастомоза, в сочетании с медикаментозной коррекцией нарушений репарации и кровообращения в кишечной стенке.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ основных причин возникновения и результатов хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом.

2. Исследовать морфофункциональные, гемодинамические и микроциркуля-торные особенности кишечной стенки при послеоперационном перитоните для определения основных механизмов, обуславливающих возникновение острых перфораций тонкой кишки и несостоятельность кишечных швов.

3. Установить особенности системных нарушений гемостаза у больных послеоперационным перитонитом и оценить их влияние на развитие острых перфораций тонкой кишки и несостоятельность межкишечных анастомозов.

4. Разработать показания к применению и технику выполнения отсроченного анастомозирования у больных послеоперационным перитонитом.

5. Провести сравнительный анализ эффективности предлагаемой хирургической тактики у больных послеоперационным перитонитом с традиционными методами лечения, включающими ушивание дефектов кишечной стенки или резекцию кишки с первичным анастомозированием.

6. Разработать новый метод интраоперационной герметизации кишечного шва у больных с послеоперационным перитонитом на основе формирования фибриновой пленки и провести сравнительный анализ его эффективности.

7. Исследовать эффективность заместительной трансфузионной терапии для коррекции системы гемостаза и длительной внутриартериальной инфузии для улучшения регионарного кровообращения в кишечной стенке у больных послеоперационным перитонитом.

8. Разработать новый алгоритм хирургической тактики при послеоперационном перитоните с определением показаний к формированию межкишечных анастомозов, программы санаций брюшной полости от этапа центральных районных больниц, межрайонных отделений до специализированной помощи в хирургическом стационаре.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучено влияние нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции в кишечной стенке на возникновение острых перфораций тонкой кишки и несостоятельность кишечного шва.

2. Впервые разработаны показания к применению и технология обструктивных резекций тонкой кишки и отсроченного межкишечного анастомозирования с учетом традиционных способов, включающих ушивание дефектов кишки, наложение первичного анастомоза, выведение энтеростомы при острых перфорациях, некрозе тонкой кишки и несостоятельности межкишечных анастомозов. Патент РФ № 2448659 от 27.04.2012г.

3. Установлены типовые нарушения в системе гемостаза у больных с послеоперационным перитонитом с различной тяжестью течения заболевания. Выявлено, что у больных послеоперационным перитонитом в 3,3 раза снижен уровень нативного фибронектина ив 1,7 раза активность фактора XIII, влияющих на пластические и регенеративные функции поврежденных и инфицированных тканей.

4. Впервые разработаны новые эффективные подходы в коррекции нарушений системы гемостаза, в том числе с целью повышения уровня фибронектина и фактора XIII, включающие системное использование криопреципитата у больных без ПОН (по шкале APACHE II до 15 баллов) и свежезамороженной плазмы при наличии ПОН (по шкале APACHE II свыше 15 баллов), а

также регионарное медикаментозное воздействие на кровообращение в кишечной стенке с применением длительной внутриартериальной инфузии.

5. Разработан способ интраоперационной профилактики несостоятельности кишечного шва путем применения оригинальной технологии формирования фибриновой пленки. Патент РФ № 246942 от 27.10.2012г.

6. Разработан алгоритм этапного хирургического лечения послеоперационного перитонита, связанного с острыми перфорациями, некрозом тонкой кишки и несостоятельностью межкишечных анастомозов, предусматривающий выполнение в центральных районных больницах, межрайонных отделениях об-структивных резекций тонкой кишки с последующей транспортировкой больных на этап специализированного лечения с определением программы санаций брюшной полости с наложением отсроченного межкишечного анастомоза или выведением энтеростомы при прогрессировании перитонита.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми механизмами развития острых перфораций и несостоятельности межкишечных анастомозов являются нарушения микроциркуляции, связанные с замедлением скорости кровотока в сосудистом русле и возникновением венозного полнокровия в кишечной стенке, которые наряду с микробной контаминацией приводят к отеку и эрозированию слизистой оболочки с последующей лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев кишки.

2. Риск возникновения острых перфораций у больных ПП увеличивается при глубоких нарушениях системы гемостаза, определяемым по повышению уровня D - димеров, РФМК, уменьшению активности AT - III. Снижение скорости регионарного кровотока на уровне ветвей ВБА по данным интрао-перационного ультразвукового дуплексного сканирования с увеличением периферического сосудистого сопротивления обуславливает ухудшение микроциркуляции кишечной стенки, которые характеризуются снижением индекса эффективности микроциркуляции и увеличением показателя шунтирования по данным интраоперационной лазерной допплер флоуметрии.

3. У больных с послеоперационным перитонитом в системном кровотоке по сравнению с контролем в 3,3 раза снижена концентрация фибронектина и в 1,7 раза активность фактора XIII, что обуславливает ухудшение пластических и репаративных процессов в области кишечного шва. Применение герметизации кишечных швов у больных послеоперационным перитонитом с использованием оригин&тьной технологии формирования фибриновой пленки с помощью криопреципитата продемонстрировало его эффективность в сравнении с межкишечными анастомозами без их укрепления.

4. Показаниями к применению обструктивных резекций тонкой кишки следует

считать множественные перфорации тонкой кишки, несостоятельность межкишечных анастомозов, продолжающийся некроз тонкой или правой половины ободочной кишки после первичной операции на фоне увеличения показателей токсемии (APACHE II > 15 баллов) и тяжести перитонита (Ман-геймский индекс перитонита > 18 баллов, Индекс брюшной полости > 20 баллов).

5. Отсроченное межкишечное анастомозирование проводится после плановых санаций брюшной полости при условии купирования воспалительного процесса по данным МИП, ИБП, улучшении состояния больного, определяемого по шкале APACHE II, улучшении мезентериального кровотока на уровне ветвей ВБА, микроциркуляции кишечной стенки, восстановлении баланса гемостатических реакций с повышением активности антитромбина III. Отрицательная динамика течения перитонита и отсутствие восстановления этих показателей служит показанием к наложению энтеростомы.

6. Применение обструктивной резекции тонкой кишки с завершением ее отсроченным межкишечным анастомозированием или выведением энтеростомы у больных с тяжелым послеоперационным перитонитом, обусловленным некрозом тонкой кишки и несостоятельностью межкишечных анастомозов позволяет снизить послеоперационную летальность по сравнению с традиционными методами хирургического лечения в 1,8 раза и зафиксировать на уровне 24,6%.

7. Использование в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом, протекающего без явлений ИОН, инфузий криопреципитата оказывает положительное влияние на восстановление баланса гемостатических реакций, способствует уменьшению содержания РФМК и Д-димера в системном кровотоке, нормализации содержания антитромбина III, а также повышению концентрации фибронектина и активности фактора XIII. У больных с послеоперационным перитонитом с наличием ПОН показано применение трансфузий свежезамороженной плазмы в дозе 15-20 мл/к г массы тела.

Практическая значимость работы

Выявленные механизмы нарушений кровобращения кишечной стенки, микроциркуляции, системы гемостаза у больных послеоперационным перитонитом позволяют прогнозировать риск развития острых перфораций, несостоятельности кишечных швов и проводить профилактирующее медикаментозное лечение, включающее дифференцированное применение криопреципитата, СЗП и регионарной внутриартериальной лекарственной терапии.

Разработка метода отсроченного межкишечного анастомозирования у больных послеоперационным перитонитом, по сравнению с традиционным

подходом, включающим резекцию кишки и первичное анастомозирование, позволяет уменьшить частоту несостоятельности межкишечных анастомозов в 2 раза и снизить послеоперационную летальность до 24,6%.

Предложенный способ дополнительной герметизации кишечных швов у больных послеоперационным перитонитом с формированием фибриновой пленки путем использования сухого криопреципитата позволил снизить риск несостоятельности соустья с 26,7% без укрепления до 16,7%.

Разработанная хирургическая тактика с использованием обструктивных резекций тонкой кишки, начиная с этапа ЦРБ, межрайонных отделений с последующей транспортировкой больных в специализированный центр, где при программированных санациях брюшной полости будет решен вопрос о наложении окончательного анастомоза, позволит снизить частоту возникновения острых перфораций тонкой кишки, несостоятельности межкишечных анастомозов и уменьшить количество летальных исходов.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на: 3 международном хирургическом конгрессе Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России, г. Москва, 2008г.; 3 съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, г. Томск, 2009г.; Всероссийском хирургическом форуме, посвященного 200 - летию со дня рождения H.H. Пи-рогова, г. Санкт - Петербург, 2010г.; 11 съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград, 2011г.; региональной научно - практической конференции хирургов Сибири, г. Барнаул, 2012г; итоговых краевых конференциях хирургов (2010, 2011, 2012, 2014), заседаниях Алтайского краевого научно - практического общества хирургов (2007, 2009, 2011, 2014); хирургической конференции «Здравоохранение Сибири», г. Новосибирск, 2013г.; 5 съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, (Новосибирская область, г. Бердск), 2014г.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в отделении гнойной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Барнаула, 1 и 2 - м хирургических отделениях КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула, в отделении экстренной консультативной помощи Краевого центра медицины катастроф, хирургических отделениях городских и центральных районных больниц Алтайского края. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной, общей и факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Объем ii структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 69 таблицами и 99 рисунками. Библиография включает 496 источников, из них - 337 отечественных и 159 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено открытое сравнительное ретроспективное и проспективное нерандомизированное исследование. Основу работы составили результаты обследования и хирургического лечения 171 больного с ПП, находившегося в клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России на базе отделения гнойной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с 2004 по 2014 год. Ретроспективный анализ традиционных методов хирургического лечения больных с 2004 по 2009 г. показал, что основными непосредственными причинами развития ПП у 161 (51%) больного, дающих почти треть летальных исходов (48 больных - 29,8%) явились острые перфорации тонкой кишки, продолжающийся некроз тонкой кишки, несостоятельность кишечных швов, в том числе межкишечных анастомозов. Критериями включения считали пациентов обеих полов от 16 до 85 лет; наличие ПП с нарушением целостности стенки тонкой или правой половины ободочной кишки; отсутствие летального исхода в течение первых 3 суток после выполнения санации брюшной полости. Критериями исключения считали локальный воспалительный процесс в брюшной полости; перфорации левых отделов толстой кишки, терминальную стадию перитонита. Распределение пациентов на группы проводили в зависимости от используемой хирургической тактики. Было сформировано три группы: Первую группу (контрольная, ретроспективная) составили 47 (27,5±3,4%) больных, у которых во время первой релапаротомии с учетом показателей тяжести состояния (APACHE II) и тяжести перитонита (мангеймский индекс перитонита - МИП и индекс брюшной полости - ИБП, предложенный B.C. Савельевым с соавт, 2013 г.) выполнялось традиционное хирургическое лечение, включающее зашивание дефектов в стенке кишки, назоинтестинальную интубацию (НИИ). Дальнейшее течение ПП подразумевало выполнение санаций брюшной полости «по требованию». Вторую группу (группу сравнения) составили 55 (32,2±3,6%) пациентов, которым во время первой санацпонной релапаротомии с учетом показателей APACHE И, МИП и ИБП выполнялась резекция тонкой кишки (и пра-

восторонняя гемиколэктомия), НИМ с наложением первичного межкишечного анастомоза по типу «бок в бок» или «конец в конец». При наличии возникших интраабдоминальных осложнений выполнялись релапаротомии «по требованию». Третью группу (основная, проспективная) составили 69 (40,4±3,8%) больных, которым на основе оценки тяжести состояния, показателей МИП и ИБП во время первой релапаротомии выполнялась обструктивная резекция тонкой кишки (и правосторонняя гемиколэктомия) с ушиванием концов кишки наглухо и оставлением их в брюшной полости, НИИ. Заключительным этапом лечения у больных этой группы было восстановление непрерывности кишки после ликвидации перитонита путем наложения отсроченного анастомоза «конец в конец» или «бок в бок» во время программированных санаций брюшной полости. При прогрессировании перитонита выводилась энтеростома. В 17% случаев анастомоз укреплялся с применением оригинального способа создания фибриновои пленки (патент № 2464942). Этому предшествовали проведенные экспериментальные исследования (протокол разрешения этического комитета № 3 от 11.03.2012 г.). Группы были сопоставимы по полу возрасту, осложнениям, тяжести состояния и перитонита. С учетом интегральных шкал (APACHE II, МИП, ИБП) в группах были выделены две подгруппы (табл.1). Подгруппа А - 102 больных (59,6%) ПП без признаков полиорганной недостаточности (ПОН): 1А - 25, 2А - 38, ЗА - 39 человек. Подгруппа Б - 69 пациентов (40,4%) с явлениями абдоминального сепсиса и ПОН: 1Б - 22, 2Б - 17, ЗБ - 30 человек. Таблица 1 — Исходная тяжесть состояния больных и тяжесть ПП

Шкалы индексы 1 группа (п=47) 2 группа (п=55) 3 группа (п=69)

1А (п=27) 1Б (п=20) 2А (п=38) 2Б (п=17) ЗА (п=39) ЗБ (п=30)

X ±ш Х±ш Х±ш Х±ш Х±ш Х±ш

APACHE II 11,7±1,2 18,1±1,4 12,9±0,7 17,4±1,8 14,2±0,4 20,8±0,8

Р.<0,01 Р2<0,05 р,<0,001

МИП 16,4±0,7 20,3±0,5 14,7±1,3 21,8±1,3 17,4±0,4 22,0±0,7

Pi<0,001 р2<0,001 р3<0,001

ИБП 17,1±0,3 21,6±0,6 16,4±0,4 22,5±0,2 17,8±0,6 23,3±0,7

p,<o,ooi Н р2<0,001 Рз<0,001

Примечание: р 1,2,3- значимость различий между подгруппами А и Б в каждой группе

Для коррекции системы гемостаза у 50 больных ПП использовались препараты плазмы крови (КП и СЗП), а лечение перфузионных нарушений осуществлялось с помощью длительной внутриартериальной инфузии (ДАИ).

Сроки поступления больных ПП в клинику с начала заболевания варьировали от 3 до 25, составляя, в среднем, 7,5±0,4 суток. Наибольшее количество операций на предыдущих этапах достигало 5, в среднем 1,14±0,08 (табл.2).

Таблица 2 - Сроки поступления больных с ПП и количество выполненных операции на предыдущих этапах_

Показатель Группы больных (п=171)

1 группа (п=47) 2 группа (п=55) 3 группа (п=69)

Сроки поступления от момента заболевания 8,0±0,8 Р1-2 = 0,48 8,7±0,7 р2.з= 0,0069 6,2±0,6 рм = 0,066

Количество операций на предыдущих этапах до поступления 1,3±0,2 Р1-2 = 0,58 1,4±0,1 р2.з= 0,0065 0,9±0,1 Рьз =0,066

Примечание: р - значимость различий между группами

Среди первичных нозологических форм патологии, послуживших в последующем причиной развития послеоперационного перитонита, наибольшее число (71,9%) составили острая спаечная кишечная непроходимость 38 (22,2%), острый мезентериальный тромбоз (18,7%), острые перфорации тонкой кишки различного генеза (14,0%), травмы органов брюшной полости (9,4%) и ущемленная грыжа (7,6%). С другой стороны, осложнения, непосредственно связанные с формированием ¡1 прогрессированием послеоперационного перитонита, представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Частота встречаемости осложнений, приведших к развитию послеоперационного перитонита_

Осложнения Группы больных

1 группа (п=47), число осложнений/%) 2 группа (п=55), число осложнений/% 3 группа (п=69), число осложнений/% Всего (п=71), число осложнений/%

Острые перфорации тонкой кишки 32/68,1 р,.2<0,05 21/38,2 р2-з>0,05 22/31,9 Рьз<0,001 75/43,9

Несостоятельность швов тонкой кишки 7/14,9 Р1-2>0,05 11/20,0 Рг-з>0,05 5/7,2 р,.з>0,05 23/13,5

Несостоятельность межкишечных анастомозов 6/12,8 Р1.2<0,05 18/32,7 р2.з<0,05 10/14,5 Риз>0,05 34/19,9

Некроз кишки 2/4,3 рю>0,05 5/9,1 р2-з<0,001 32/46,4 Р1_з<0,001 39/22,8

Примечание: р - значимость различий между группами 1, 2 и 3

Исследуемые группы больных с послеоперационным перитонитом были сопоставимы по основным лабораторным показателям, зарегистрированных при поступлении в специализированный хирургический центр. Данные лабораторных исследований больных, поступивших с ПП, представлены в табл. 4.

Таблица 4 — Исходные лабораторные показатели у больных ПП

Лабораторный показатель Контроль 1 группа (п=32) 2 группа (п=42) 3 группа (п=67)

Х±т Х±т Х±т

Гемоглобин г/л 120,3±1,3*** 101,3±2,6 100,7±3,5 105,9±2,5

р,.2=0,893 Р2-З=0,216 р,.з=0,22

Тромбоциты х109 280,7± 15,7 271,1±23,6 266,2±22,9 228,8±16,9

Pi-2=0,88 Рг-з=0,191 Р1-з=0,146

Лейкоциты х109 8,3±1,6** 14,7±1,3 15,3±1,8 13,8±0,8

р,-2=0,82 р2-з=0,38 Pi-3=0,519

Палочкоядерные нейтрофилы 2,1±1,7*** 23,3±2,8*** 22,5±2,2*** 19,1±1,4***

PI-2=0,83 р2-з=0,134 Pi-3=0,168

Калий ммоль/л 4,5±1,6 3,89±0,14 4,05±0,13 4,16±0,14

р 1.2=0,44 Р2-з=0,57 Pi-3=0,24

Натрий ммоль/л 138±14,6 138,3±1,2 140,1± 1,13 135,1±2,9

Pi-2=0,27 Р2-з=0,186 Р|-з=0,46

Мочевина ммоль/л 8,5±0,7** 11,1±1,7 9,03±1,02 12,6±1,3**

Р,-2=0,28 р2-з=0,054 Pi-3=0,5

Креатинин мкмоль/л 115,8±11,8* 162,3±19,3* 135,5±11,9 161,7±15,4*

р,. 2=0,38 Р2-з=0,23 Pi_3=0,99

Общий белок г/л 74,5±2,1*** 44,2±1,7 45,05±1,7 47,8±1,2

Р,-2=0,72 Р2-з=0,18 Pi-з=0,094

Примечание: статистически значимые различия контроля с показателями 1, 2 , 3 групп * - р<0,05, **- р<0,01, *** - р<0,001)

При поступлении у больных с ПП была отмечена умеренная анемия со снижением уровня гемоглобина до 103,0±1,7 г/л. Лейкоцитоз варьировал от 2,3 до 49,6 и в среднем составил 14,7±0,7х109. В формуле крови преобладал палочкоядерный сдвиг влево от 19,1 до 23,3. В биохимическом анализе крови отмечалась умеренная азотемия с повышением уровня мочевины в среднем до 10,9±1,5 ммоль/л и креатинина до 152,8±12,4 мкмоль/л, а также гипопротеинемия со снижением общего белка до 47,3±1,8 г/л.

Методы исследования. Для определения ключевых механизмов, лежащих в основе возникновения острых перфораций и несостоятельности межкишечных анастомозов, были проведены:

1. Морфологические исследования: Результаты 45 морфологических исследований стенки тонкой кишки и ее брыжейки в различные сроки экспериментального перитонита и послеоперационного перитонита в хирургической клинике. Фиксация препаратов осуществлялась в 10% растворе формалина. Световую микроскопию с увеличением от 10x4 до 10x100 проводили на парафиновых срезах (8-10 мнк) с окраской препаратов по Романовскому -Гимзе, Пикро - Маллори - 2, гемотоксилин - эозин, альциановым синим.

13

2. Мезентерикография (ангиография): Результаты состояния мезентериального кровотока у больных с ПРП по данным 25 мезентерикографий, которые выполнялись перед проведением артериальной инфузии антибиотиков и деза-грегантов. Исследование осуществляли после селективной катетеризации чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА) по Сельдингеру.

3. Исследования регионального мезентериального кровотока при ПП: В 20 случаях использовано интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование (ИУДС) 3 сосудистых уровней у больных с ПРП: мелких артерий брыжейки тонкой кишки (ram), ВБА и ЧС. Кроме того, ИУДС указанных артерий проводилось 6 больным с ПП имевших признаки кишечной непроходимости до выполнения кишечной интубации и сразу после нее. Для контроля в группе из 16 здоровых лиц в плановом порядке в отделении функциональной диагностики выполнено трансабдоминальное ультразвуковое дуплексное сканирование (ТУДС) указанных сосудистых бассейнов. Исследование включало изучение следующих скоростных характеристик кровотока: Vmax — пиковая систолическая скорость, Vd - конечная диастолическая скорость, ТАМАХ - усредненная по времени максимальная скорость, ИР - индекс периферического сопротивления.

4. Исследования микроциркуляции кишечной стенки у 10 больных с ПП и у 10 здоровых лиц (группа сравнения) с помощью метода интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии (ИЛДФ). Отдельно была выделена подгруппа из 6 пациентов ПП с явлениями паралитической кишечной непроходимостью и компартмент синдромом. Регистрация показателей микроциркуляции в этих случаях также осуществлялась до и после проведения кишечной интубации. Измерения проводили на аппарате ЛАКК - 02 (НПП «Лаз-ма», г. Москва). При исследовании микроциркуляции тонкой кишки оценивали: 1.Показатель микроциркуляции (ПМ). 2.Среднеквадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от величины ПМ (о). 3.Коэффициент вариации (Kv). 4.Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). 5.Показатель шунтирования (ПШ).

5. Гуморальные и иммунологические исследования у 60 больных с ПП в 1 - 3 - 5 сутки в системном кровотоке, перитонеальном экссудате и кишечном содержимом (отделяемом по назоинтестинальному зонду) для оценки энте-ральной недостаточности. Основными показателями явились общий белок, калий, натрий, мочевина, креатинин, иммуноглобулины А, М, G.

6. Исследование основных показателей гемокоагуляции в 30 наблюдениях ПП на различных этапах хирургического лечения (при поступлении, во время проведения плановых санаций брюшной полости и при выписке) и у 25 здоровых лиц (контрольная группа): АПТВ, протромбиновое и тромбиновое

время, концентрация фибриногена, уровень РФМК, D-димер, активность АТ-III, количество тромбоцитов. Кроме того, на разных этапах лечения проведена оценка активности фактора XIII с помощью диагностикума «Berichrom Factor XIII», фирмы «Siemens» и определен уровень нативного (не подвергшегося протеолизу эластазой лейкоцитов и плазмином) фибронектина с использованием иммуноферментной тест-системы «FIBRONECTIN ELISA Kit» фирмы «Technoclone GmbH».

Способ обструктивнон резекции тонкой кишки и отсроченного анастомознрования

Во время первой релапаротомии после уточнения характера, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, причины образования дефекта в стенке тонкой кишки или правой половины ободочной кишки (острая перфорация, несостоятельность швов, некроз) выполняли резекцию пораженного участка тонкой кишки (и правостороннюю гемиколэктомию) (рис.1) с формированием культей тонкой кишки (1,2), или тонкой и ободочной кишки (1, 4) путем погружения в 2 кисетных шва. Затушенные участки кишки

кишки, б - тонкой кишки и правой половины ободочной кишки

Декомпрессию тонкой кишки осуществляли с помощью назоинтести-нальной интубации ее приводящих отделов с последующей активной аспирацией содержимого после операции. Через 24 - 48 часов выполнялась санационная релапаротомия «по программе». Во время операции оценивалось визуальное состояние кишечной стенки, наличие инфильтрации, воспаления, фибринозных наложений, как на кишке, так на брюшине, характер и количество экссудата в брюшной полости. Операция заканчивалась санацией брюшной полости физиологическим раствором в объеме до 5 - 6 литров и

15

дренированием. На апоневроз накладывалась 2-3 узловых лигатуры, либо формировалась временная лапаростома. Основной хирургической задачей здесь было выиграть время для проведения коррекции нарушений гомеостаза и в последующем наложить межкишечный анастомоз в более благоприятных условиях. Критерием к наложению отсроченного межкишечного анастомоза во время программированных санаций служило стихание острого воспаления в брюшной полости (светлый экссудат, единичные налеты фибрина, уменьшение отека и инфильтрации кишечной стенки, блестящий серозный покров). Если мы отмечали прогрессирование тяжелого послеоперационного перитонита, появление острых перфораций на фоне ишемических изменений кишки вследствие мезентериального тромбоза, развитие ПОН мы отказывались от наложения соустья и выводили энтеростому на переднюю брюшную стенку. Однако, в случаях близости к связке Трейца вследствие короткого приводящего отдела тонкой кишки энтеростомия была невозможна.

Механизмы развития острых перфораций и несостоятельности межкишечных анастомозов

Проведенные исследования и клинико-морфологические данные позволили нам установить две фазы регионарных патологических изменений при послеоперационном перитоните. Первая фаза характеризуется функциональными (метаболическими) нарушениями микроциркуляторного русла тонкой кишки (артериоспазм, венозное полнокровие, сладж эритроцитов, тромбообра-зование, десквамация эндотелия). Подтверждением возникающего венозного полнокровия служит замедление эвакуации контраста из сосудистого русла стенки кишки и ее брыжейки во время мезентерикографии (рис.2а), в то время как в норме этот феномен отсутствует.

Рис.2. Мезентерикография: а - норма, б - застой в венозном русле стенки тонкой кишки (показано стрелкой) при послеоперационном перитоните

Кроме того, наличие нарушения кровообращения в кишечной стенке подтверждается при сопоставлении значений дуплексного сканирования брыжеечных артерий у больных с перитонитом и здоровых лиц (табл.5).

Таблица 5 - Сравнение основных показателен магистрального и периферического артериального кровотока у здоровых лиц (ТУДС) и пациентов с послеоперационным перитонитом (ИУДС)___

Уровни кровотока Показатели кровотока Без перитонита (п=16) Перитонит (п=20) Р

Х±ш Х±ш

Чревный ствол (ЧС) d (см) 0,45±0,3 0,63±0,05 р=0,0028

Ушах (м/с) 1,8±0,2 1,5±1,2 р=0,275

Угшп (м/с) 0,54±0,06 0,53±0,1 р=0,975

Vd (см/с) 57,4±6,2 44,2±7,4 р=0,285

ИР (у.е) 0,69±0,02 0,7±0,02 р=0,843

ТАМАХ (см/с) 91,1±9,1 76,2±10,8 р=0,299

Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) d (см) 0,59±0,02 0,6±0,06 р=0,937

Углах (м/с) 1,5±0,1 1,13±0,1 р=0,029

Упнп (м/с) 0,15±0,03 0,29±0,06 р=0,038

Vd (см/с) 15,9±2,8 29,5±7,4 Р=0,116

ИР (у.е.) 0,87±0,01 0,8±0,03 р=0,014

ТАМАХ (см/с) 42,02±3,4 43,6±6,3 Р=0,457

Ветви верхней брыжеечной артерии .(гат ВБА) d (см) 0,15±0,007 0,3±0,12 Р=0,186

Углах (м/с) 0,43±0,03 0,4±0,05 Р=0,626

Утт (м/с) 0,03±0,005 0,08±0,01 р=0,0038

Vd (см/с) 3,01±0,5 9,04±1,7 р=0,0047

ИР (у.е.) 0,92±0,01 0,81 ±0,02 р=0,0001

ТАМАХ (см/с) 10,2±0,8 17,6±3,0 р=0,0375

Примечание: р - значимость различий между показателями кровотока у здоровых лиц и больных послеоперационным перитонитом

На уровне ветвей ВБА у пациентов с ПП в сравнении со здоровыми отмечается увеличение Vmin с 0,03±0,005 до 0,08±0,01 м/с (р=0,0038), Vd с 3,01±0,5 до 9,04±1,7 см/с (р=0,0047), снижение индекса резистентности (ИР) с 0,92±0,01 до 0,81±0,02 у.е. (р=0,00012) и, как следствие, увеличение ТАМАХ с 10,2±0,8 до 17,6±3,0 см/с (р=0,0375).

Нарушения микроциркуляции у больных с ПП подтверждают результаты интраоперационной лазерной допплер флоуметрии стенки тонкой кишки в сравнении со значениями, полученными у больных без перитонита (табл.6). При анализе амплитудно - частотного спектра ИЛДФ у поступивших больных с ПП было отмечено снижение индекса эффективности микроциркуляции с повышением показателя шунтирования за счет увеличения нейрогенного и

миогенного тонуса сосудов. Возрастание тонуса сосудов различного калибра после кишечной инту бации с преобладанием шунгового сброса крови указывает на обеднение микроциркуляторного русла и усугубление метаболических расстройства в кишечной стенке.

Таблица 6 - Показатели микроциркуляции кишечной стенки у пациентов без перитонита и у больных с ПП (1 и 2 релапаротомии)_

Показатели ИЛДФ 1 группа Без перитонита X ±т 2 группа ПП

II группа (1 реоперация) II группа (2 реоперация)

Х±т Х±т

Показатель микроциркуляции (ПМ), пф.ед 37,3±1,9 Р1.2<0,001 22,9±3,2 р2-з<0,05 31,4±2,2 Р1-з<0,05

Среднеквадратичное отклонение(о) 8,09±0,9 Р1-2<0,05 5,7±0,7 р2.з<0,05 7,4±0,4 Риз>0,05

Коэффициент вариации (Ку) 23,0±4,2 Р1_2>0,05 20,0±2,9 р:.з>0,05 24,6±3,4 Рм>0,05

Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) 1,3±0,1 р,.2<0,05 0,99±0,1 р2.з<0,05 1,36±0,12 Риз>0,05

Показатель шунтирования (ПШ) 1,2±0,07 Р1-2<0,05 1,39±0,05 Рг-з>0,05 1,31 ±0,05 Р1-з>0,05

Примечание: р - значимость различий между группами и подгруппами

Во время второй программированной санации брюшной полости отмечается улучшение микроциркуляции кишечной стенки по показателям ПМ, ст: Ку, ИЭМ (р<0,05), но полного восстановления кровотока до конца не отмечено (р[. з>0,05). На графике улучшение показателей микроциркуляции после проведения программированных санаций брюшной полости выражалось в уменьшении частоты осцилляций кровотока с увеличением их амплитуды (рис.3).

Рис. 3. Динамика показателей микроциркуляции при программированных санациях брюшной полости: а - ИЛДФ при первой релапаротомии, б - ИЛДФ при второй релапаротомии

Исследование гуморальных показателей у больных с послеоперационным перитонитом в 1 сутки показало увеличение количества лейкоцитов крови, а также повышения молекул средней массы (МСМ), электролитов, как в системном кровотоке, так и в энтеральном содержимом. В системном кровотоке было зарегистрировано пониженное содержание общего белка, калия, с повышением креатинина, тогда как в энтеральном содержимом (взятом из назоинте-стинального зонда) и перитонеальном экссудате эти показатели тоже регистрировались и были значительно повышены по сравнению с контролем (табл.7). Данные изменения трактовались как проявления синдрома энтеральной недостаточности.

Таблица 7 - Основные лабораторные показатели при исследованиях в различных средах у больных послеоперационным перитонитом_

Показатели Контроль п=20 1 сутки

Х±ш Х±т

Системный кровоток (п=60)

Общий белок (г/л) 72,0±8,0 43,3±5,7*

Калий (ммоль/л) 4,8±0,1 2,8±0,2*

Натрий (ммоль/л) 148,0±5,0 135,0±3,8

Креатинин (мкмоль/л) 84,0±6,5 178,0±8,2*

МСМ (усл.ед/л) 0,230±0,02 0,685±0,09*

Лейкоциты крови 6,5±0,3 14,6±1,3*

Б^А мг/л 6,90±0,31 6,84±0,24

Энтеральное содержимое (п=35)

Общий белок (г/л) - 26,9±6,3

Калий (ммоль/л) - 6,5±1,3

Натрий (ммоль/л) - 130,0±1,8

Креатинин (мкмоль/л) - 131,7±12,0

МСМ (усл.ед./л) - 1,965±0,30

Б-^А мг/л - 426,2±2,2

Перитонеальный экссудат (п=28)

Общий белок (г/л) - 8,1±5,6

Калий (ммоль/л) - 8,2±1,8

Натрий (ммоль/л) - 148,0±3,7

Креатинин (мкмоль/л) - 186,0±8,3

МСМ (усл.ед/л) - 1,563±0,14

Примечание: * - значимость различий (р< 0,05) средних величин в системном кровотоке (1 сутки) и контроле

Вторая фаза патологических изменений при послеоперационном распространенном перитоните проявила морфологические (деструктивные) измене-

19

ния слизистой оболочки с возникновением ее эрозирования, нарушением барьерной и метаболической функций кишки в результате пристеночного скопления бактерий в ее просвете, микробной контаминации в ворсины слизистой оболочки (рис. 4а), кишечную стенку с развитием лейкоцитарной инфильтрацией всех ее слоев (рис. 46).

Рис. 4. Пятые сутки ПП. Микрофото: а - контаминация микробов (показано стрелкой) в подслизистый и мышечный слои (увеличение 1000), б - лейкоцитарная инфильтрация подслизистой и мышечной оболочки (увеличение 40). Окраска по Романовскому - Гимза

Очевидно, что выявленные морфологические изменения способны оказать негативное влияние на пластические функции кишечной стенки, эффективность межкишечного анастомоза, конструкция которого в условиях послеоперационного распространенного перитонита является проницаемой для внутрикишечной микрофлоры, количество которой в просвете тонкой кишки постепенно возрастает.

Исследование основных показателей гемостаза при поступлении у больных с послеоперационным перитонитом определило тромбоцитопению потребления в сочетании с гипокоагуляцией по показателям АПТВ и протромбинового теста. Наряду с этим имели место гиперфибриногенемия и тромбинемия, с одновременным интенсивным распадом и образованием продуктов деградации фибрина, определяемым по уровням О-димеров и РФМК в плазме крови. Многократное повышение уровня О-димеров от уровня нормальных значений свидетельствовало о сопряжении системных процессов фибринообразования и фибринолиза/ протеолиза, что, наряду с депрессией активности АТ-Ш и тромбоцитопенией, верифицировало ДВС - синдром у больных с послеоперационным перитонитом уже в начале наших наблюдений (табл.8).

Таблица 8 - Ведущие показатели гемостаза у больных с послеоперационным пернтоннтом при поступлении в стационар_

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа Контроль

Х±т Х±т Х±т X ±т

Количество тромбоцитов, х /л 170,3±46,4 PI-2=0,42 210,0±24,2 Р2-З=0,18 157,0±24,9** Pi-з=0,79 240,0±14,0

АПТВ, сек 35,3±1,0 Pl.2=0,61 40,6±2,9* р2-з=0,85 42,4±2,7** Pi-3=0,04 33,3±0,6

ПВ, сек 19,3±1,2** Pi-2=0,065 16,8±0,9* р2-з=0,048 23,6±4,2* Pi_3=0,94 14,3±0,4

Концентрация фибриногена, г/л 6,8±0,3*** Р.-2=0,74 7,1±0,5*** р2-з=0,47 6,5±0,6*** Р|-з=0,49 2,5±0,1

Активность AT III, % 75,6±5,6** Р 1-2=0,5 71,8±2,8*** Р2-З=0,25 67,0±1,9*** Р1-з=0Д53 98,8±2,0

Уровень РФМК, мг/100 мл 20,9±2,3*** PI-2=0,86 21,3±1,5*** Р2-з=0,72 22,3±2,1*** Р|-з=0,66 3,4±0,2

Количество D-димеров, иг/мл 1094,6±282,5** Pi-2=0,37 824±153,3** Р2-З=0,37 699,4±79,4*** Pi-3=0,11 108,9±11,5

Примечание: достоверность различий (р) показателей у больных в сравнении со средними данными, полученными в контрольной группе, отмечена- * -<0,05; ** -<0,01; *** -<0,001

В тоже время, при исследовании перитонеального экссудата было установлено, что наряду высоким содержанием фибриногена, уровень продуктов деградации фибрина (О-димеров) был катастрофически выше таковых в системном кровотоке. Так, в выпоте из свободной брюшной полости уровень О-димеров определялся в несколько раз больше, чем в венозной крови - 3245±689 мкг/л и 745±62,0 мкг/л, соответственно (р<0,001). Образование большого количества фибрина, по-видимому, происходит за счет пропотевания плазмы крови и ее коагуляции «периваскулярное свертывание крови» на фоне повышенной проницаемости сосудов. Как было указано выше, причиной этого является нарушение барьерной функции тонкой кишки при развитии синдрома энтеральной недостаточности вследствие эрозирования слизистой оболочки, лейкоцитарной инфильтрации кишечной стенки. Мы полагаем, что полученный нами спектр гемостазиологических отклонений отражает не только глубокий дисбаланс различных звеньев системы гемостаза. Это обусловлено, прежде всего, потерями фибрина в процессе течения перитонита и проведения плановых санаций. При этом возникает угнетение процессов репарации, пластических функций, критически важных для обеспечения жизнеспособности тканей. Непосредственное отношение к этому

21

имеют фиброиектин и другие адгезивные белки, уровень которых у больных с перитонитом заметно снижается. На это указывают результаты исследования содержания уровня нативного фибронектина, а также фибриногена, фактора XIII у больных с ПРП, поступивших с наличием и без признаков ПОН (табл.9).

Таблица 9 - Концентрация основных адгезивных белков плазмы крови у больных послеоперационным перитонитом в начале наблюдении_

Показатели Контроль ПОН Без ПОН Р1.Р2

Х±ш Х±ш

Фибриноген г/л (2,0 -4,0 г/л) 2,5±0,1 4,9±0,5 5,2±0,3 р,.2<0,001

Фибронектин мкг/мл (70- 148 мкг/мл) 118,3±6,3 33,9±4,0 35,9±4,6 Р1,2<0,001

Фактор XIII, % (65- 135%) 94,3±6,9 52,9±4,5 58,9±4,5 р,,2<0,001

Примечание: р, - значимость различий между нормой и показателями у больных с ПОН, р2 - значимость различий между нормой и показателями у больных без ПОН

Установлено, что в плазме крови у больных в начале наблюдений при ПП, по средним данным, найдено резкое снижение уровня нативного фибронектина (в 3,3-3,5 раза) и активности фактора XIII (в 1,6-1,8 раза).

Таким образом, при ПП потери фибриногена, фибронектина катастрофически нарастают вследствие увеличения в брюшной полости фибрина в виде наложений на париетальной и висцеральной брюшине. Они удаляются в процессе неоднократных плановых санаций и появляются вновь до полного истощения процесса фибринообразования. В результате потерь адгезивных белков ухудшается процесс регенерации кишечного шва, что является одной из причин несостоятельности при проведении ранних резекций тонкой кишки. В ге-незе острых перфораций кишечной стенки эти факторы менее значимы, однако они могут участвовать в формировании новых перфораций. Указанные патофизиологические и патоморфологические нарушения, начиная с ранних этапов течения ПРП, потребовали проведения интенсивной их коррекции в общей системе комплексного хирургического лечения с целью профилактики возникновения острых перфораций и несостоятельности межкишечных анастомозов.

Результаты системного н локального использования

крнопрецнпитата у больных послеоперационным перитонитом

В целях компенсации потерь фибронектина, фактора XIII, иммуноглобулинов и других адгезивных белков, то есть стимулирования репаративных про-

цессов, у больных без ПОН при показателе шкалы APACHE II не более 15 баллов было использовано в/в введение криопреципитата на протяжении 5-7 суток. Этим пациентам (п=22) ежедневно вводились от 3 до 5 доз криопреципитата, производства Алтайской краевой станции переливания крови. Остальным больным с тяжелым абдоминальным сепсисом на фоне ПРП (APACHE II более 15 баллов, низкий уровень антитромбина III, повышение креатинина > 195 мкмоль/л) криопреципитат был не показан в связи с опасностью усугубления органной дисфункции и в качестве альтернативы применялись трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе 15-20 мл/кг массы тела в сочетании с ге-паринотерапией (20 тыс. ед/сут), в соответствие с рекомендациями З.С. Барка-гана и А.И. Воробьева.

После проведения комплексного лечения отмечалась положительная динамика в виде роста числа тромбоцитов в крови в первой (в 2,45 раза) и второй группах (в 1,52 раза), а также незначительного их увеличения в последней - на 13%. Эти результаты мы рассматривали как важный положительный признак -уменьшение системного потребления тромбоцитов и смещение равновесия в сторону тромбоцитопоэза в случаях ПП с умеренной органной дисфункцией (по шкале APACHE II). Предпринятая тактика отсроченного анастомозирова-ния с введением в послеоперационном периоде КП или СЗП сопровождалась укорочением протромбинового времени свертывания в первой и второй группах наблюдений (в среднем до 14,1±1,1 сек и 13,4±0,5 сек) и в меньшей степени - в третьей (в среднем до 15,7±1,6 сек), что указывало на адекватное возмещение дефицита факторов свертывания и относительное восстановление гемо-статической функции гепатоцитов. Схожая тенденция наблюдалась и при оценке внутреннего пути свертывания крови - по результатам АПТВ. К окончанию периода программированных санаций брюшной полости имело место заметное, хотя и не до уровня нормы, снижение концентрации фибриногена в крови, что свидетельствовало о снижении интенсивности воспалительного процесса у всех пролеченных больных, но лишь в первой и второй группах активность основного физиологического антикоагулянта - AT III восстанавливалась до нормальных показателей (80 - 120%). Это позволяет считать, что КП в использованных в настоящей работе дозах, так же как и СЗП является эффективным донатором AT-III и его клиническое применение также способно влиять на системное равновесие гемостатических реакций. Тем не менее, в группе наиболее тяжелых больных ПРП, несмотря на использование адекватных трансфузий СЗП и проводимые санации брюшной полости, активность AT-III в плазме крови не только не повышалась, но и снижалась до еще более низких значений (в среднем, до 61,1±5,3%), что ассоциировалось с высокой летальностью (табл.10).

Таблица 10 - Изменения показателей гемостаза у выживших и умерших

Контрольный показатель (п=25) Выжившие (п=24) Умершие (п=6)

1-3 сутки (1) 10-15 сутки (2) 1-3 сутки (3) 10-15 сутки (4)

Х±ш Х±ш Х±т Х±ш

Количество тромбоцитов, 109 240,0±14,0 191,5±20,9 Р,.2=0,00098 374,4±37,4** Р,.3=0,571 166,2±27,1* Р2.4=0,0003 59,7±14,2*** Рз-4=0,0059

АПТВ, сек 33,3±0,6 38,9±4,4 Р,.2<0,0001 29,6±0,8** Р,.з=0,693 42,3±2,8** Р2.4<0,0001 78,5±15,7* Рз-4=0,048

ПВ, сек 14,3±0,4 17,2±0,8** Р,.2=0,00006 13,4±0,4 Р,.3=0,009 25,6±5,4* Р2-4=0,016 16,4±1,8 Рз-4=0,054

Концентрация фибриногена, г/л 2,5±0,1 6,8±0,3*** Р,.2=0,00039 4,8±0,3*** Р|-з=0,76 7,1±0,8*** Р2.4=0,957 4,8±0,7**** РЗ-4=0,054

Активность AT III, % 98,8±2,0 75,0±3,3** Р,.2=0,0015 96,5±5,2 Р,.з=0,632 69,1 ±4,4*** Р2-4=0,0002 59,6±2,3*** РЗ-4=0,084

Уровень РФМК, мг/100 мл 3,4±0,2 21,4±1,2*** Р,.2=0,034 17,3±1,5*** Р,.3=0,862 21,8±2,6*** Р2-4=0,09 12±1,4*** Р3-4=0,0067

Количество D-димеров, нг/мл 108,9±11,5 831,2±120*** Р,.2=0,049 564±55,3*** Р,.3=0,624 959,5±318** Р2-4=0,322 672,3±35,4*** РЗ-4=0,375

после лечения в группах и между группами до и после лечения: *- р<0,05, **-р<0,01 ,***-р<0,00 ¡достоверность различий показателей у больных в сравнении с данными, полученными в контрольной группе здоровых людей

Об этом свидетельствует также кратность снижения уровня D-димеров -

общепринятого маркера состоявшегося фибринообразования и фибринолиза в

крови больных с перитонитом до и после проведения комплексной терапии. В

частности, в 1 группе больных, с индексом APACHE II < 12 баллов, количество D - димеров снизилось в 2,17 раза, в то время как при более тяжелой ПОН у больных во 2 и 3 группах - соответственно лишь в 1,33 и 1,39 раза. Еще один показатель тромбинемии - РФМК в плазме крови больных были значительно повышены на протяжении всего периода госпитализации, хотя и закономерно снижались в процессе лечения. Наименьшее количество этих комплексов определялось у терминальных больных с тяжелой коагулопатией потребления, когда эффективность гемостатических реакций сводилась к минимуму, и констатировало низкую эффективность гепаринотерапии на этой стадии заболевания.

Как было уже отмечено, при исследовании адгезивных белков плазмы крови было установлено, что при ПП в сравнении с нормальными показателями здоровых людей имелось значимое снижение уровня нативного фибронектина в 3,3 раза, а активности фактора XIII в 1,7 раза. Это оказывало существенное влияние на регенерацию и заживление тканей. В конце лечения у больных без ПОН имелось значимое повышение активности фактора XIII с 58,9±4,5% до 76,4±6,9% (р<0,05), а уровень неповрежденного фибронектина у больных с без ПОН имел отчетливую тенденцию к росту (р<0,05) (табл. 11).

Таблица 11 - Изменение активности фактора XIII и уровня неповрежденного фибронектина у больных с послеоперационным перитонитом при проведении заместительной гемотрансфузионной терапии__

Показатель Контроль Пациенты без клинических признаков ПОН (APACHE II <15 балов) (п=25) РьРг Пациенты с клиническими признаками ПОН (APACHE II >15 балов) (п=17) Р1-Р2

1-3 сутки 15-20 сутки 1-3 сутки 15-20 сутки

Х±ш Х±ш Х±ш X ±т Х±ш

Фактор XIII, % 94,3±6,9 58,9±4,5 76,4±6,9 р,<0,001 Р2>0,05 52,9±4,5 61,2±6,6 pi<0,001 р2<0,01

р<0,05 р>0,05

Фибронектин, мкг/мл 118,3±6,3 35,9±4,6 57,6±6,8 pi<0,001 р2<0,001 33,9±4,0 37,1±4,5 Pi<0,001 р2<0,001

р<0,05 р>0,05

Примечание: р! - значимость различий между значениями до лечения с контрольными значениями, р2 - значимость различий между значениями после лечения с контрольными значениями

Таким образом, разработанный подход к лечению с системным использованием криопреципитата способствовал повышению активности фактора XIII в среднем на 29,7% и концентрации фибронектина - на 60,4%, в то время как трансфузии свежезамороженной плазмы приводили увеличению уровня этих высокоадгезивных белков, соответственно, лишь на 15,7% и 9,4%.

Оценка эффективности формирования фибриновон пленки для герметизации межкишечного анастомоза в условиях перитонита

Экспериментальным животным (п=8) выполнялось моделирование суточного перитонита путем вскрытия просвета подвздошной кишки и подшивания слизистой оболочки к париетальной брюшине (В.Ф. Черненко с соавт, 2000г). После санации брюшной полости производилась резекция участка тонкой кишки с наложением однорядного межкишечного энтероэнтероанастомоза по типу «конец в конец» с использованием атравматической нити «Моносин»

25

4,0. Для контроля выше первого анастомоза на 20 см накладывался второй эн-тероэнтероанастомоз «конец в конец». Перед погружением в брюшную полость и зашиванием срединной раны на серозный покров тонкой кишки, по всей окружности экспериментального анастомоза, делалась аппликация 30 - 40 г лиофилизированного криопреципитата. Для получения стабильного фибрина и фиксации его по окружности анастомоза в КП по каплям из шприца добавляли 4 - 5 мл раствора стерильного тромбина 30 ед №Н/мл, растворенного в 5% растворе аминокапроновой кислоты. Через 20 - 30 сек после добавления второго раствора, в области межкишечного анастомоза начинали активизироваться процессы образования гелеобразной фибриновой пленки, адгезивные свойства которой постепенно увеличивались и достигали максимума к 5 минуте (рис.4а). Во время программированной релапаротомии через 48 часов признаков несостоятельности обоих анастомозов выявлено не было. При визуальном осмотре в зоне швов экспериментального анастомоза имелась плотно фиксированная циркулярная фибриновая пленка белого цвета. Шовный материал под пленкой практически не виден. Швы на контрольном анастомозе также были состоятельны, однако к области незакрытых лигатур часто фиксировалась прядь сальника или петля кишки, и были видны кровоизлияния. При гистологическом исследовании анастомоза с герметизацией швов отмечено наличие на серозной оболочке плотных слоев фибрина, что показано на рис. 4 б.

Рис. 4. Экспериментальное исследование: а - формирование фибриновой пленки в области энтероэнтероанастомоза (1), б - микрофото: фибриновая пленка (2) герметизирует линию шва (3). Окраска гемотоксилин - эозин. Увеличение х200

На основании экспериментальных данных в клинике у 12 больных с послеоперационным перитонитом и повышенным риском несостоятельности анастомозов было использовано укрепление кишечных швов с использованием КП (патент № 2464942 от 27.10.2012). Во второй группе (п=15) выполнялось тра-

диционное хирургическое лечение, включающее первичное анастомозирование без дополнительного укрепления кишечных швов. При ревизиях брюшной полости во время программированных санаций в области укрепленного анастомоза имелся плотно фиксированный фибриновый слой, герметично укрывающий кишечные швы. В послеоперационном периоде было установлено, что в группе, где проводилось отсроченное анастомозирование и укрепление анастомозов с использованием криопреципитата имело место более значимое снижение количества плановых санаций брюшной полости (р<0,05), а также прослеживалась тенденция к уменьшению на 10% случаев несостоятельности соустья, по сравнению с межкишечными анастомозами, накладываемыми без укрепления (табл. 12).

Таблица 12 - Результаты лечения больных перитонитом с укреплением (I) и без укрепления (II) межкншечного анастомоза фибриновой пленкой

Показатели I (п=12) II (п=15) Р

APACHE II (баллы), Х±т 10,6±0,7 10,5±0,5 >0,05

Количество релапаротомий до наложения анастомоза, Х±ш 0,9±0,2 1,1±0,2 >0,05

Количество релапаротомий после наложения анастомоза, Х±гп 1,17±0,2 1,9±0,2 <0,05

Частота несостоятельности швов анастомозов (n), Р±т„% (2) 16,7±11,2 (4) 26,7±11,8 >0,05

Летальность (п), Р±ш,,% (2) 16,7±11,2 (3) 20,0±10,7 >0,05

Примечание: р - значимость различий в группах, р<0,05

Результаты использования длительной внутриартериальной ннфузнн у больных послеоперационным перитонитом

ДАИ нами применялась в комплексном лечении больных ПП в сочетании с кишечной интубацией и проведением программированных релапаротомий. Системное введение антибиотиков не всегда обеспечивает их достаточный доступ в кишечную стенку вследствие низкой концентрации и блокады микро-циркуляторного русла. Поэтому, применение ДАИ осуществлялось в целях разблокирования сосудистого русла тонкой кишки, восстановления капиллярной перфузии для свободного проникновения в ткани антибиотиков и подавления патогенной кишечной флоры. В 1 сутки после инфузии отмечается повышенное количество лейкоцитов крови, МСМ, как в системном кровотоке, так и в энтеральном содержимом, полученном по интестинальному зонду. Уровень калия в системном кровотоке был понижен (2,8±0,2 ммоль/л), а в энтеральном содержимом повышен (6,5±1,3 ммоль/л). Увеличение содержания креатинина,

МСМ, лейкоцитов в системном кровотоке в 1 - 2 сутки после начала инфузии объясняется эффектом реперфузии, т.е. отмыванием энтерального сосудистого бассейна и сбросом в системный кровоток продуктов метаболизма. На 3-5 сутки в системном кровотоке регистрируется повышение содержания общего белка, калия и снижение концентрации креатинина. При этом отмечается существенное снижение этих показателей в энтеральном содержимом (табл. 13).

Таблица 13 - Динамика показателей лабораторных исследовании при проведении ДАИ у больных послеоперационным перитонитом_

Показатели Контроль п=20 Системный кровоток (п=60) Энтеральное содержимое (п=35)

1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки

Х±гп Х±ш Х±т Х±ш Х±ш

Общий белок (г/л) 72,0±8,0 43,3±5,7* 60,3±3,9** 26,9±6,3 9,2±1,9*

Калий (ммоль/л) 4,8±0,1 2,8±0,2* 4,7±0,4** 6,5±1,3 3,5±0,4**

Натрий (ммоль/л) 148,0±5,0 135,0±3,8 146,0±5,2 130,0±1,8 144,0±2,3

Креатинин (мкмоль/л) 84,0±6,5 178,0±8,2* 96,0±4,8** 131,7±12,0 58,0±2,6**

МСМ (усл.ед./л) 0,230±0,02 0,685±0,1* 0,300±0,1* 1,97±0,3 0,92±0,1 **

Лейкоциты 109 6,5±0,3 14,6±1,3* 9,8±0,7* - -

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) средних величин в системном кровотоке (1 сутки) и контроле; ** - достоверные различия (р<0,05) средних величин на 5 сутки в сравнении с 1 сутками

Это обусловлено уменьшением полнокровия и проницаемости кишечной стенки. В процессе ДАИ (5 сутки) нами зарегистрировано уменьшение признаков энтеральной недостаточности, характеризующееся снижением содержания МСМ, креатинина, как в системном кровотоке (МСМ с 0,685±0,1 до 0,300±0,1 усл.ед/л, креатинин 178,0±8,2 до 96,0±4,8 мкмоль/л), так и в энтеральном содержимом (МСМ с 1,97±0,3 до 0,92±0,1 усл.ед/л, креатинин 88,5±9,0 до 58,0±2,6 мкмоль/л), с наличием роста количества общего белка в системном кровотоке (с 43,3±5,7 до 60,3±3,9 г/л) и уменьшением его количества в энтеральном содержимом (с 26,9±6,3 до 9,2±1,9 г/л). Полученные данные представляются особенно важными, поскольку объясняют эффективность внутриарте-риальной инфузии при ПП. В процессе клинического наблюдения у больных регистрировалось более раннее восстановление моторики кишечника, уменьшение вздутия живота, снижение явлений токсемии.

Таким образом, применение внутриартериальной инфузии антибиотиков и дезагрегантов обуславливает более раннее восстановление функции тонкой кишки у больных ГШ вследствие улучшения регионарного мезентериального кровотока и эффективной санации энтерального бассейна.

Результаты хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом

Основные результаты лечения больных ПП с использованием различной хирургической тактики (1 - ушивание дефектов кишки, 2 - первичное анасто-мозирование, 3 - отсроченное анастомозирование) представлены в табл. 14.

Таблица 14 - Основные результаты лечення больных с ПП

Показатели 1 группа (п=47) 2 группа (п=55) 3 группа (п=69) Р

APACHE II (X±m) 14,9±0,9 15,2±1,1 17,7±1,1 р>0,05

Рецидив острой перфорации тонкой кишки, п (Р±Шр%) 11 (23,4±6,2) 8 (14,5±4,7) 6 (9,4±3,6) Pi-2 >0,05 Р 1-з=0,05 р2.з>0,05

Несостоятельность ранее наложенных кишечных швов (анастомозов), в том числе в сочетании с новыми перфорациями тонкой кишки, п, Р±т„% 11 (23,4±6,2) 14 (25,5±5,9) 7 (10,1±3,6) Pi-2 >0,05 Pi-3>0,05 Р2-З<0,05

Средний срок стационарного лечения, сутки X ±ш 27,9±2,7 28,7±1,7 30,6±2,3 Р1-2 >0,05 Р1-з>0,05 р2-з>0,05

Среднее число повторных операций Х±гп 2,1 ±0,2 1,9±0,4 2,5±0,2 PI-2 >0,05 Pi-3>0,05 р2-з>0,05

Летальность у больных без клинических проявлений ПОН п. (Р±тр%) 6 (22,2±8,2) 4 (10,5±4,3) 3 (7,7±4,3) Р i-2 >0,05 Pi-3>0,05 Р2-3 >0,05

13 (7,6)

Летальность у больных при наличии клинических проявлений ПОН, п (Р±шр%) 14 (70,0±10,5) 14 (82,4±9,5) 14 (46,7±9,3) Р1.2 >0,05 р.-з>0,05 Pw<0,05

42 (60,9)

Общая летальность по группам, n (Р±шр%) 20 (42,6±7,2) 18 (32,7±6,3) 17 (24,6±5,2) Р1-2 >0,05 Pi-3<0,05 P2-3 >0,05

Общая летальность при ПП, п (%) 55 (32,2)

Примечание: р - значимость различий между группами больных с ПП

В ранние сроки ПП с низкими интегральными показателями тяжести состояния больного (без ПОН - подгруппы А) по APACHE II и тяжести перитонита (МИП, ИБП) наложение межкишечных анастомозов не сопровождается высоким уровнем летальности, достигающим при первичном анастомозирова-нии 10,5% и при отсроченном анастомозировании 7,7%. Однако, только ушивание дефектов кишечной стенки у этих больных приводит к увеличению этого показателя, достигающего 22,2%. В случаях распространенного перитонита с тяжелой токсемией по APACHE II и тяжелыми индексами перитонита (больные подгрупп Б - с ПОН) риск завершения операций с использованием традиционного первичного анастомоза высок, а летальность по сравнению с отсроченным межкишечным анастомозированием достоверно выше и составляет 82,4%, против 44,7%.

Кроме того, при использовании отсроченного анастомозирования имеется значимое (р<0,05) снижение частоты осложнений в виде несостоятельности кишечных швов (анастомозов), в том числе в сочетании с новыми перфорациями тонкой кишки до 10,1%, по сравнению с первичным анастомозированием, где этот показатель достигает 25,5%. Значимых различий (р>0,05) по срокам стационарного лечения и количеству повторных операций между группами мы не выявили. В целом, при использовании различной хирургической тактики у больных с ПП общая летальность составила 32,2%, из них у больных с ПОН -60,9%, без ПОН - 7,6%. При разделении общего показателя летальности среди групп имеется достоверное различие (р<0,05) между группой с ушиванием дефектов стенки кишки (42,6%) и группой с отсроченным анастомозированием, где он в 1,7 раза ниже и составляет 24,6%. Сопоставление уровня летальности между больными 2 и 3 группы показало значимость различий при применении отсроченного анастомозирования у больных 3 группы с ПОН (р<0,05).

На основе полученных результатов мы выделили факторы риска, определяющие летальные исходы у больных 2 и 3 группы послеопебрационным перитонитом, где использовалось первичное или отсроченное межкишечное ана-стомозирование (табл. 15).

Таблица 15 - Факторы риска летального нехода у больных, которым выполнена резекция участка тонкой кишки с наложением первичного пли отсроченного межкишечного анастомоза в условиях ПП_

Критерии Умершие Выжившие Р

Число больных, п 35 89 р<0,05

Возраст, лет (Х±ш) 56,6±2,4 49,2±1,5 р<0,05

Пол:

- мужской, п (%) 24 (68,6) 59 (66,3) р>0,05

- женский, п (%) 11(31,4) 30 (33,7) р>0,05

Продолжение таблицы 15

Сроки наложения анастомоза, п (Р±ш„%)

Первичное анастомозирование (п=55) 18 (32,7±6,3) 37 (67,3±6,3) р<0,0001

Отсроченное анастомозирование (п=64) 17 (24,6±5,2) 47 (73,4±5,5) р<0,0001

Тяжесть состояния больных по шкалам, баллы (X ±ni)

МИП 28,4±4,2 18,1±2,3 р<0,05

ИБП 27,7±5,2 14,3±3,4 р<0,05

APACHE П 19,3±3,8 10,4±2,1 р<0,05

Количество операций на предыдущих этапах 3,7±0,3 2,1±0,1 р<0,001

Сроки стационарного лечения, сут. 19,9±2,1 33,9±1,7 р<0,001

Лабораторные показатели (х±т)

Гемоглобин, г/л 95,4±2,7 107,1±2,5 р<0,01

Лейкоциты, х 107л 13,8±1,5 14,6±0,7 р>0,05

Общий белок, г/л 49,6±5,5 46,2,±1,2 р>0,05

Креатинин, мкмоль/л 193,1±18,4 132,5±12,5 р<0,01

Мочевина, ммоль/л 15,9±1,6 8,4±0,7 р<0,001

Примечание: р - значимость различий между выжившими и умершими с первичным и отсроченным анастомозированием

Было установлено, что достоверное увеличение вероятности летального исхода у больных после резекции участка тонкой кишки и наложения межкишечного анастомоза в условиях ПП связанно с наличием следующих факторов: возраст старше 57 лет, значение МИП более 28 баллов, ИБП более 27 баллов, APACHE II - более 19 баллов, количество операций на предыдущих этапах более 3; снижение уровня гемоглобина менее 95 г/л, повышение креатини-на более 193 мкмоль/л, повышение мочевины более 16 ммоль/л.

В итоге установлено, что количество несостоятельности кишечных швов у больных с ПП при использовании отсроченного анастомоза в 2 раза ниже (р<0,05), чем при наложении первичного анастомоза, преимущественно за счет применения энтероэнтероанастомоза. Так, при сравнении результатов использования этих анастомозов при первичном или отсроченном анастомозировании у больных ПП выявлено, что при использовании этого соустья в отсроченном варианте на 42% ниже (р<0,05) количество несостоятельностей кишечных швов и на 53,1% меньше (р<0,05) сопутствующих летальных исходов. При использовании анастомозов с ободочной кишкой (энтеротрансверзоанастомозы) значимых различий (р>0,05) по количеству несостоятельности швов и летальных исходов при разных сроках ана-стомозирования не выявлено, что обусловлено почти одинаковой частотой использования этого соустья, как при первичном, так и при отсроченном анастомози-

ровании вследствие большего количества больных с дополнительным поражением правых отделов ободочной кишки, коротким отделом тонкой кишки вследствие ее обширной резекции, риском наложения анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки. Результаты использования первичных и отсроченных межкишечных анастомозов у больных с послеоперационным перитонитом представлены в табл.16.

Таблица 16 - Результаты использования первичного н отсроченного межкн-шечного анастомозирования (энтероэнтероанастомоз и энтеротрансверзоана-стомоз) у больных послеоперационным перитонитом__

Вид анастомоза Первичное анастомозирование Отсроченное анастомозирование PbP2

п Несостоятельность швов (1) Умерло (2) п Несостоятельность швов (1) Умерло (2)

п, Р±шр% n, ±тп% п, Р±ш,,% п, Р±шр%

ЭЭА 18 10 55,6±11,7 12 66,7±11,1 22 3 13,6±7,3 3 13,6±7,3 р,<0,01 Р2<0,01

ЭТА 37 4 10,8±5,1 6 16,2±6,1 42 4 9,5±4,5 12 28,6±7,0 pi>0,05 Р2>0,05

Всего 55 14 25,5±5,9 18 32,7±6,3 64 7 10,9±3,6 15 23,4±5,3 Pi <0,05 Р2>0,05

Примечание: - значимость различий между количеством больных с несостоятельностью швов (рО и между количеством умерших больных (р2) при первичном или отсроченном анастомозировании

На основе полученных результатов были разработаны 3 протокола уровня ситуаций к выполнению различной хирургической тактики:

Протокол 1 уровня. Условия отбора пациентов: APACHE II < 15 баллов (в среднем, 8,7±0,7 баллов), MPI - менее 21 балла. В числе объективных признаков - гиперемия серозного покрова кишки, единичные наложения фибрина, сниженная перистальтическая активность кишки, небольшая инфильтрация стенки, умеренное растяжение кишки (4-5 см), единичные перфорации до 0,5 см в диаметре. В данных случаях (п=64) отмечался благоприятный прогноз для ушивания дефектов кишки или в случае первичного межкишечного анастомозирования при резекции кишки.

Протокол 2 уровня. Основания для отбора больных: APACHE II > 15 баллов (в среднем, 16,8±0,7 баллов), MPI -21-29 баллов). Основные клинические критерии: отсутствие перистальтики, значительное растяжение кишки (свыше 6,0 см в диаметре), значительная инфильтрация, единичные геморрагии по стенке, умеренные фибринозные наложения; 2 и более перфораций тонкой

кишки около более 0,5 см в диаметре, несостоятельность межкишечных анастомозов, сегментарный некроз кишки. В этих ситуациях (п=77) имелась угроза несостоятельности швов при ушивании дефектов кишки. Больным выполнялась резекция кишки с интраоперационной оценкой возможности первичного или отсроченного анастомозирования при последующих плановых санациях брюшной полости через 24 - 36 часов.

Протокол 3 уровня: Условия отбора в данную группу пациентов: APACHE II > 20 баллов (в среднем, 22,3±1,3 балла), MPI - свыше 30 баллов. Клинические критерии включения: Стойкое отсутствие перистальтики, обширные множественные сливающиеся кровоизлияния под серозную оболочку, изменение цвета кишки до серо-грязного, отложения большого количества фибрина, выраженная инфильтрация стенки; множественные перфорации тонкой кишки, несостоятельность межкишечных анастомозов, продолжающийся некроз кишки. У данных пациентов (п=10) имелся высокий риск несостоятельности швов при первичном анастомозировании или ушивании дефектов, риск возникновения острых перфораций тонкой кишки. В этих случаях выполнялась обструктивная резекция кишки с последующей энтеростомией в сочетании с плановыми санациями брюшной полости и формированием лапаростомы.

Выводы

1. Применение у больных с послеоперационным перитонитом отсроченного анастомозирования в сочетании с плановыми санациями брюшной полости обеспечивает улучшение результатов лечения за счет уменьшения в 2 раза частоты несостоятельности кишечных анастомозов, снижения количества летальных исходов на 18% по сравнению с ушиванием дефектов кишки и на 8% с первичным межкишечным анастомозированием.

2. К причинам возникновения острых перфораций тонкой кишки относятся нарушения микроциркуляции кишечной стенки вследствие спазма артерий, сладж - синдрома, микротромбообразования, венозного полнокровия. Присоединение контаминации кишечной микрофлоры и лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки могут приводить к ее эрозированию и перфорации.

3. Несостоятельность межкишечных анастомозов и острые перфорации тонкой кишки у больных с послеоперационным перитонитом возникают при критическом снижении в плазме крови концентрации фибронектина в 3,3 раза и в 1,7 раза активности фактора XIII; нарушении скорости регионарного кровотока на уровне ветвей ВБА по данным интраоперационного дуплексного сканирования с увеличением периферического сопротивления с 0,8±0,02 у.е.

до 0,87±0,02 у.е. и со снижением максимальной скорости кровотока с 31,5±1,8 см/с до 24,8±1,8 см/с, ухудшении микроциркуляции кишечной стенки по данным интраоперационной лазерной допплер флоуметрии со снижением среднего показателя микроциркуляции до 22,9±3,2 пф.ед., индекса эффективности микроциркуляции до 0,99±0,1 у.е. и увеличением показателя шунтирования до 1,39±0,05 у.е.

4. Показаниями к проведению обструктивных резекций тонкой кишки являются: множественные перфорации тонкой кишки, несостоятельность межкишечных анастомозов, продолжающийся некроз тонкой или правой половины ободочной кишки на фоне увеличения показателей токсемии (APACHE II > 15 баллов) и тяжести перитонита (МИП, ИБП > 20 баллов).

5. Отсроченное межкишечное анастомозирование (энтероэнтероанастомоз, эн-теротрансверзоанастомоз) у больных с послеоперационным перитонитом производиться после плановых санаций брюшной полости при снижении показателей токсемии (APACHE II < 15 баллов), уменьшении воспалительных изменений в брюшной полости (МИП, ИБП < 12 баллов), улучшении мезентериального кровотока на уровне ветвей ВБА и микроциркуляции кишечной стенки. При отрицательной динамике течения перитонита целесообразно наложение энтеростомы.

6. Использование в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом без ПОИ (APACHE II <15 баллов) системного введения криопреци-питата, а у больных с ПОН (APACHE II >15 баллов) его местное применение, путем формирования в зоне межкишечного анастомоза фибриновой пленки, обуславливает повышение активности фактора XIII с 58,9±4,5 до 76,4±6,9%, увеличение концентрации нативного фибронектина с 35,9±4,6 до 57,6±6,8 мкг/мл, участвующих в формировании фибриновой матрицы в зоне анастомоза, дает возможность снизить количество несостоятельности кишечных швов на 10%.

7. Технология обструктивных резекций тонкой кишки может быть использована на этапе ЦРБ, межрайонных хирургических отделений у больных с острым мезентериальным тромбозом, травмами кишечника, распространенным перитонитом. Последующая транспортировка больного в специализированный центр предполагает выполнение программированных санаций брюшной полости с определением времени наложения отсроченного анастомоза, что позволяет профилактировать развитие острых перфораций и снизить риск несостоятельности кишечных швов.

Практические рекомендации

1. Осуществление динамического мониторинга на уровне отделений санитарной авиации центров медицины катастроф за больными, оперированным в ЦРБ по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, острого мезен-териального тромбоза, травм тонкой кишки. Выполнение адгезиолизиса и резецирующих операций с наложением межкишечных анастомозов при этих заболеваниях связано с высоким риском развития острых перфораций и несостоятельности кишечных швов.

2. На этапе ЦРБ, межрайонных хирургических отделений при остром мезенте-риальном тромбозе, острой спаечной кишечной непроходимости на фоне повреждений и перфораций кишечной стенки, распространенного перитонита показано выполнение обструктивных резекций тонкой кишки с последующей транспортировкой больных в специализированный центр.

3. Проведение отсроченного межкишечного анастомозирования или энтеро-стомии должно выполняться в специализированном хирургическом центре в процессе проведения плановых санаций брюшной полости. Отсроченный анастомоз показан, если в процессе санаций отмечается уменьшение воспалительных изменений в брюшной полости и в стенке кишки (индексы перитонита <12 баллов), снижение признаков токсемии (APACHE II < 15 баллов).

4. Отрицательная динамика течения послеоперационного перитонита при проведении плановых санаций брюшной полости, усиление явлений токсемии повышают риск несостоятельности кишечных швов и являются показанием к энтеростомии.

5. При тяжелом течении послеоперационного перитонита необходимо прибегать к плановым санациям брюшной полости, в процессе которых широко использовать новые технологии, включающие локальную герметизацию кишечного шва.

6. Для восполнения дефицита высокоадгезивных белков, принимающих важное участие в формировании фибриновой матрицы в зоне кишечных швов, у больных послеоперационным перитонитом без полиорганной недостаточности (по шкале APACHE II <15 балов) целесообразно внутривенное введение криопреципитата от 3 до 5 доз в течение 5-7 суток, а у пациентов с наличием ПОН (по шкале APACHE II >15 балов) трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе 15-20 мл/кг массы тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лубянский, В.Г. Этапное хирургическое лечение распространенного послеоперационного перитонита / В.Г Лубянский, В.Ф. Черненко, А.Р. Али-

35

ев, К.Е. Власов, А.Н. Жариков, В.Ф. Воронцов // Харивська xipypriHHa школа: Материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - №1.1 - (15). - Харьков. - 2005. - С.52 -54.

2. Жариков, А.Н. Функциональные изменения со стороны моторики ободочной кишки после операций еюно - энтеротрансверзоанастомозов у больных с несформированными кишечными свищами / А.Н. Жариков, В.Г. Лубянский, К.Е. Власов // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии: Материалы краевой научно-практической конференции. - Бийск. - 2006. - С.25 - 27.

3. Лубянский, В.Г. Операции «отчаяния» в лечении больных с кишечными свищами на фоне распространенного пернтоннта. / В.Г. Лубянскнй, А.Н. Жарнков, И.Б. Комлева // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск. - 2007. - №4 (56). - С.118 - 119.

4. Лубянский, В.Г. Результаты применения первичного межкишечного анастомоза с ободочной кишкой на фоне послеоперационного распространенного перитонита /В.Г. Лубянский, А.Н. Жарнков // Проблемы клинической медицины. - Барнаул. - 2007. - С.33 - 36.

5. Жариков, А.Н. Лечение больных с несформированными кишечными свищами на фоне распространенного перитонита с использованием анастомозов с ободочной кишкой / А.Н. Жарнков, В.Г. Лубянский, И.Б. Комлева // Тезисы к всероссийской конференции хирургов. - Проблемы клинической медицины. - №5. - Барнаул. - 2007. - С. 150-151.

6. Лубянский, В.Г. Хирургическая тактика при распространенном послеоперационном перитоните / В.Г. Лубянский, В.Ф. Черненко, А. Р. Алиев, А.Н. Жариков // Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Проблемы клинической медицины. - №5. - Барнаул. - 2007 - С. 158 - 159.

7. Лубянский, В.Г. Обструктивные резекции в условиях распространенного послеоперационного перитонита /В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Проблемы клинической медицины. - Барнаул - 2008. - С. 125 -126.

8. Лубянский, В.Г. Применение межкишечных анастомозов у больных с распространенным послеоперационным перитонитом /В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Сборник материалов третьего международного хирургического конгресса. - Москва. - 2008. - С.311 - 312.

9. Lubiansky, V.G. Effectiveness of intestinal anastomosis with the colon in treatment of extensive peritonitis / V.G. Lubiansky, A.N. Zharikov // XII central European congress of coloproctology. - Proktologia. - 2008. - V.9. - P.88.

10. Черненко, В.Ф. Динамика бактериального спектра при послеоперационных перитонитах и инфицированных раневых процессах / В.Ф. Черненко, А.Н. Жариков, К.Е. Власов, А.Р. Алиев, Е.О. Дубинина, U.C. Желтикова, H.H. Звездкина, Я.С. Бурмистрова, Н.С. Звездкина // Сборник работ, посвященных 50 - летию кафедры госпитальной хирургии АГМУ. - 2008. - С. 149 -153.

11. Лубянский, В.Г. Хирургическая тактика у больных с послеоперационным распространенным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения. Материалы второй межрегиональной научно-практической конференции. - Медицина в Кузбассе, спецвыпуск №8. - Новокузнецк. - 2009. - С.43 -44.

12. Лубянский, В.Г. Применение обструктивных резекций тонкой кишки и отсроченных межкишечных анастомозов у больных с распространенным послеоперационным перитонитом /В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Материалы третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Томск. - 2009. -С.ЗЗ.

13. Лубянский, В.Г. Эффективность применения межкишечных анастомозов при распространенном послеоперационном перитоните / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Материалы Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии». Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - Москва. - Т4. - 2009. - №2. - С. 133 - 134.

14. Лубянский, В.Г. Применение резекций тонкой кишки с отсроченным анастомозированнем у больных с послеоперационным распространенным перитонитом /В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков II Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2010. - №2. - С.44 - 47.

15. Лубянский, В.Г. Изменения системы гемостаза и ее медикаментозная коррекция у больных с послеоперационным распространенным перитонитом /В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Материалы Всероссийского форума, посвященного 200-летию Н.И. Пирогова. - Вестник Санкт - Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2010. - С.468 - 469.

16. Лубянский, В.Г. Хирургическая тактика у больных с послеоперационным распространенным перитонитом, связанным с перфорацией тонкой кишки /В.Г Лубянский, А.Н. Жариков // Инфекции в хирургии. -Москва. - Т.8. - №4. - 2010. - С.64 - 67.

17. Лубянский, В.Г. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности у больных с послеоперационным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Вестннк национального медико - хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва. - Т5. - №3. - 2010. - С.106 - 110.

18. Лубянский, В.Г. Трансфузионная гемокоррекция на этапах хирургического лечения больных с послеоперационным распространенным перитонитом / В.Г. Лубянскнн, A.M. Момот, А.Н. Жариков // Анналы хирургии. - Москва. - 2011. - №6. - С.50 - 56.

19. Лубянский, В.Г. Применение отсроченного анастомозирования в сочетании с коррекцией изменений гемостаза у больных с послеоперационным распространенным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.П. Момот, А.Н. Жариков // Материалы 11 съезда хирургов Российской Федерации. - 2011. - Волгоград. -С.531 -532.

20. Лубянский, В.Г. Межкишечный анастомоз в условиях одномоментного и многоэтапного хирургического лечения у больных с послеоперационным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием "Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений". - Санкт - Петербург. - 2011. -С.114.

21. Лубянскнн, В.Г. Патогенез формирования и результаты хирургического лечения кишечных свищей у больных с панкреонекрозом / В.Г. Лубянский, А.Р. Алиев, А.Н. Жариков, В.М. Быков // Вестннк хирургии им. И.И. Грекова. - Санкт - Петербург. - 2012. - Т.171. - №1. - С.88 - 93.

22. Лубянский, В.Г. Реперфузия кишечной стенки как фактор риска острых перфораций при послеоперационном перитоните / В.Г. Лубянский, А.Н. Жарнков, А.П. Серый // Вестннк интенсивной терапии. - Москва. - №5. -2012,- С.125- 126.

23. Лубянскнн, В.Г. Использование первичного и отсроченного межкишечного анастомозирования у больных с послеоперационным распространенным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Бюллетень Восточно - Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск. - 2011. -№6 (82). - С54 - 58.

24. Лубянскнн, В.Г. Основные патогенетические механизмы развития острых перфораций кишечника у больных с послеоперационным перитонитом / В.Г. Лубянскнн, А.Н. Жариков // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск. - 2012. №4(86). -С.51 -55.

25. Лубянский, В.Г. Организация хирургической помощи больным с послеоперационным распространенным перитонитом / В.Г. Лубянскнн, А.Н. Жариков, К.Е. Власов, А.И. Кунгуров // Медицина в Кузбассе. - Кемерово. - 2012. - №3. - С.11 - 14.

26. Лубянский, В.Г. Результаты использования энтеротрансверзоанастомо-за у больных с послеоперационным распространенным перитонитом

/В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Хирург. - Москва. - 2012. - №9. - С.38 -43.

27. Лубянский, В.Г. Хирургическая тактика при острых перфорациях тонкой и ободочной кишки у больных с инфицированным панкреонекрозом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Материалы XIX международного конгресса хирургов - гепатологов РФ и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Иркутск. - 2012. - С.57 - 58.

28. Жариков, А.Н. Этапное хирургическое лечение больных с послеоперационным распространенным перитонитом / А.Н. Жариков, К.Е. Власов, В.Ф. Воронцов, Д.Н. Морозов, О.Г. Шатерников, П.И. Ильин, Н.И. Шипилов, А.Н. Головченко // Материалы региональной научно-практической конференции хирургов Сибири, посвященной 100 - летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирургии АГМУ профессора A.B. Овчинникова. - Барнаул. - 2012. - С.26 - 28.

29. Жариков А.Н. Использование препаратов крови для герметизации кишечных швов при послеоперационном перитоните / А.Н. Жариков, А.И. Серый // Тезисы в сборнике региональной научно-практической конференции хирургов Сибири, посвященной 100 - летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирургии АГМУ профессора A.B. Овчинникова. - Барнаул. -

2012.-С.30-32.

30. Лубянский, В.Г. Экспериментальная технология герметизации тонкокишечного анастомоза при послеоперационном перитоните препаратами крови образующими фибрин / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков, А.П. Момот, Г.А. Арутюнян // Медицина и образование в Сибири. [Электронный ресурс] - Новосибирск. - 2013. - №1. Режим доступа: http:/Avww.ngmu.ru/cozo/mos/articIe/annotacy_full.php?id=900.

31. Лубянский, В.Г. Новые технологии в хирургическом лечении послеоперационного перитонита связанного с острыми перфорациями тонкой кишки и несостоятельностью межкишечных анастомозов / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Вестник хирургии Казахстана, посвященный IV конгрессу хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии». -

2013. - №1. - С.53 - 54.

32. Лубянский, В.Г. Функциональная кишечная недостаточность при послеоперационном перитоните как один из факторов эндотоксемии / В.Г. Лубянский, В.Ф. Черненко, А.Р. Алиев, А.Н. Жариков // Вестник хирургии Казахстана, посвященный IV конгрессу хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии». - 2013. - №1. - С.54

33. Лубянский, В.Г. Хирургическое лечение больных мезентернальным тромбозом с некрозом кишки и перитонитом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жа-

рпков, Ю.Л. Кантеева // Кубанский научный медицинский вестннк. -2013. -№3. - С.85 — 89.

34. Черненко, В.Ф. Влияние крнопреципитата плазмы крови на рост микрофлоры в свете новых возможностей его применения / В.Ф. Черненко, В.Г. Лубянский, А.П. Момот, А.Н. Жариков, А.Р. Алиев, H.H. Звездкнна, Д.Н. Устинов / Бюллетень Восточно-Сибирского медицинского научного центра СО РАМН. - Иркутск. - 2013. - №5(93). - С.111 - 115.

35. Жариков А.Н. Изменения микроциркуляции тонкой кишки у больных с послеоперационным распространенным перитонитом при программированных санациях брюшной полости / А.Н. Жариков, В.Г. Лубянский // Материалы 3 Съезда хирургов Юга России с международным участием. - Астрахань. -2013.-С.72.

36. Жариков, А.Н. Хирургическое лечение осложнений после операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости [Электронный ресурс] / А.Н. Жариков, В.Г. Лубянский // Медицина и образование в Сн-бнрн. - Новосибирск. - 2014. - №4. - Режим доступа:

http:/Avvvw.ngmu.ru/cozo/mos/article/annotacy full.php'?id=1486

37. Лубянский, В.Г. Хирургическая тактика при острых перфорациях тонкой кишки после операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Материалы VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ, совместно с Пленумом проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии Минздрава РФ и РАМН.-Самара.-2014,- С. 103- 106.

38. Жариков, А.Н. Компьютерная экспертная система определения прогноза течения послеоперационного перитонита и выбора метода хирургического лечения / А.Н. Жарпков, В.Г. Лубянский, И.В. Кобзев, A.B. Кан-даев // Сибирское медицинское обозрение. - 2014. - №3. - С.48 - 54.

39. Лубянский, В.Г. Использование первичного и отсроченного анастомозиро-вания у больных с послеоперационным перитонитом / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Медицинская наука и здравоохранение. Сборник научных трудов, посвященный 60-летию Алтайского государственного медицинского университета. -2014. - С. 157- 160.

40. Лубянский В.Г. Хирургическое лечение и тактика применения препаратов крови при послеоперационном перитоните / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков, А.П. Момот, А.Р. Алиев, А.Н. Мамаев // Проблемы клинической медицины. - 2014. - №3 - 4(34). - С.62 - 72.

Монографии

41. Лубянский В.Г. Хирургическое лечение несформированных тонкокишечных свищей / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков - Барнаул: РА «Параграф», 2005,- 131с.

42. Лубянский В.Г. Послеоперационный перитонит / В.Г. Лубянский, В.Ф. Черненко, А.Р. Алиев, А.Н. Жариков. - Барнаул: РА «Параграф», 2008. -198с.

Авторские свидетельства, патенты

43. Лубянский, В.Г. «Способ лечения спаечной кишечной непроходимости» / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков, Д.Д. Арзамасцев/ патент № 2199278 (по заявке 2001105348/14), (приоритет 26.02.2001г.; зарегистрировано 27.02.2003, бюллетень №10).

44. Лубянский, В.Г. Способ лечения больных с тотальным некрозом тонкой кишки /В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков/ патент № 2448659 (по заявке 2010126788/14), (приоритет от 30.06.2010г.; зарегистрировано 27.04.2012г., бюллетень №12).

45. Лубянский, В.Г. Способ герметизации межкишечных анастомозов /В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков, U.C. Ломаев, А.П. Момот/ патент № 2464942 (по заявке 2011112186/14), (приоритет 30.03.2011г; зарегистрировано 27.10.2012г.; бюллетень №30).

Список сокращении

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

AT-III - антитромбин III

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ДАН - длительная внутриартериальная инфузия

ЕТА - еюнотрансверзоанастомоз

ИБП - индекс брюшной полости

ИЛФД - интраоперационная лазерная допплер флоуметрия ИТА - илеотрансверзоанастомоз

ИУДС - интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование КП - криопреципитат

ТАМАХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока

ИР - индекс резистентности

МИП - мангеймский индекс перитонита

МСМ - молекулы средней массы

НИИ - назоинтестинальная интубация

ОМТ - острый мезентериальный тромбоз

ПП - послеоперационный перитонит

РФМК - растворимый фибринмономерный комплекс

СЗП - свежезамороженная плазма

СЭН - синдром энтеральной недостаточности

ТУДС - трансабдоминальное ультразвуковое дуплексное сканирование

ЧС - чревный ствол

ФН - фибронектин

ЭЭА - энтероэнтероанастомоз

Подписано в печать 15.12.2014. Формат 60x84 1/16. Печать - цифровая. Усл.п.л. 2,56. Тираж 100 экз. Заказ 2014-618

Отпечатано в типографии АлтГТУ, 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 46 тел.: (8-3852) 29-09^8

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-35 от 15.07.97 г.