Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи

Актуальность темы. Проблема гнойной инфекции и хирургии че-люсгно-ли девой области и шеи является чрезвычайно актуальной, Поданным ряда auropoa (Коновалова A.A.t 1958; Фельдман P.O., 1962; Ива-нон А.Ф., 1962; Вернадский КХИ-, 199S; и др.), количество больных с гнойно-воспалительными заболеваниями только в стоматологических хирургических стационарах составляет от 40.7 до 67,1%. Несмотря на достижения современной медицины, летальность при гнойно-септической патологии челюстно-лнисвой области и шеи удерживается на стабильном уровне, а по ряду позиций имеет тенденцию к росту. В частности, такая ситуация характерна для обширных и тяжелых гнойно-воспалительных процессов дна полости рта и шеи. которые сопровождаются как минимум синдромом системного воспалительного ответа, а нередко осложняются меднастн китом н сепсисом (Губнн М-А- и соавт. 1998; Харитонов Ю М., 1999, Зарнчанскнй В А . 2000; Егоров О.А. и соавт-, 2001; Mallagray R et al. 1999; Hascgawa Т, et al. 2000), При распространении процесса на шею и в средостение летальность достигает 60%, а при генерализднни инфекции, приводящей к септическому шоку, возрастает до 90% {Тимофеев AaA.r 1995; Вольфовский В.З. и соавт., 1998; Fursi Ш, el al., 2001; и др.). Лечение таких больных длительное, дорогостоящее и. к сожалению, далека не всегда успешное. Например, по данным американских авторов, трехнедельный курс интенсивной терапии при сепсисе оценивается для одного больного в 81000 долларов, а реабилитационное лечение обходится н 250000 долларов и продолжается от 8 до 12 месяцев fCerra F.B., 1989; Wilson R.F., 1989),

Сложности в лечении больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи возникают как у обших хирургов, так и у челюстно-лицевых хирургов. Это связано не только с клнннко-анатомкческнми особенностямн гнойных поражений данных областей, но и с организационными вопросами. До сих гюр во многих лечебных учреждениях нашей страны окончательно не определены ответственные специалисты, признанные заниматься данной патологией. Это влечет за собой отсутствие единой лечебно* такт нее кой концепции н, естественно, не способствует улучшению результатов лечения. Несмотря на то, что а 60-95% случаев инфекция чс-люсгно-лицевой области и шен имеет одонтогенную природу (Робусто-ва Т,Г., 2000; II Др.), хирургическая активность челюстно-линевых хирургов распространяется максимум на дно полости рта, хирурги общего про* фнля, в свою очередь, оперируют только шею. а торакальные хирурги -средостение. При этом упускается из виду единая анатомо-патогенетиче-ская сущность гной но> воспалительного процесса, требующего единовременного адекватного радикального вмешательства. В результате запаздывает диагностика, увеличивается число клинически тяжелых и запушенных случаев. В 1999 году вышел приказ Минздрава РФ № 337 (от 27.08-1 ">99), согласно которому специальность челюстно-лниевая хирургия была исключена иэ стоматологии и отнесена к хирургии, но до настоящего времени имеется существенный дефицит соответствующих сертифицированных специалистов и окончательно не решены вопросы их подготовки. Все авторы, занимающиеся данной проблемой, отмечают, что основой лечения больных с флегмонами дна полости рта н шеи является хирургическое вмешательство (Лухьяненко В.И., 1976; Иващенко В.Г., Шевчук В.А., (990; Галсикий Д. В., 1995; Гостищев В.К., 1996; Соловьев М М., Большаков О.П., 2001; Кирпичев А,А., 2001. 2002; Шаргородский А.Г., 2002; Славине кий В.Г., 2003; Atgner P. et al., 1980). Однако технолога! и тактика хирургического лечения таких фле^ои до сих пор окончательно не отработана, и операция варьмруег от небольших локальных, в том числе множественных, ратрс-юв до суперрадикальной хирургической обработки патологического очага. Некоторые авторы также рекомендуют выжидательную тактику и консервативное лечение в начальных стадиях флегмонозного процесса {Рогннскнй В.В-. 1998},

Сложившаяся ситуация предопределяет эншром вмешательств и неудовлетворенность хирургов яри лечении обширных флегмон дна по-лоетн рта и шен, особенно при развитии тяжелых и потенциально смертельных осложнений - контактного мслиэстннита, сепсиса, тромбоза кавернозного синуса и других внутричерепных гнойных поражений. В связи с этим необходима разработка оптимального хирургического лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи, основанного на исчерпывающем и своевременном хирургическом вмешательстве, которое призвано не только оборвать тяжелый и распространенный инфекционный процесс, но и создать предпосылки для быстрого и полноценного восстановления целостности и функции пораженных регионов.

Изложенные факты предопределили проведение настоящего исследования, имеющего следующие цель и задачи.

Цель работы. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи с помощью новой стандартизированной хирургической технологии, основанной на активной хирургической тактике и восстановительной клинико-лнатомо-функииональной концепции гнойной хирургии этих регионов.

Задачи исследования. В рамках поставленной целн были определены следующие задачи исследования:

I- Разработать новую стандартизированную хирургическую технологию лечения обширных флегмон дна полости рта и шен.

2. Оценить клинический эффект разработанной хирургической технологии в сравнении с традиционными способами хирургического лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи,

3. Дать описательную морфологическую и микробиологическую характеристику раневого процесса при лечении больных по разработанным технологическим принципам.

4. Изучил, ми кроэлементный состав крови больных в процессе хирургического лечения обширных флегмон лив полости рта и шеи.

5. Охарактеризовать непосредственные и ближайшие качественные результаты применения разработанной хирургической технологии при лечении профильных больных.

Понизив результатов

1. В результате проведенного исследования разработан способ хирургического лечения обширных флегмон дна полос in рта и шеи. отличающийся клнннко-аиатомнческой обоснованностью и обеспечивающий полноценную хирургическую обработку распространенного гнойно-воспалительного процесса с быстрым его купированием и возможностью полной ранней мсстно-пластической реконструкции пораженных рСПЮ-нов.

2. Определены оптимальная хирургическая технология н тактика лечения больных с обширными флегмонами дна полости рга и шеи одон-тогенного н неодонтогенного происхождения.

3. Проведена оценка эффективности разработанной хирургической технологии на ос ноне морфологических, микробиологических н физико-химических критериев.

Основные положения, выдвигаемые на эашнту

1. Разработанная новая хирургическая технология лечения обширных флегмон дна полости рта н шеи является более эффективной по сравнению с традиционными способами.

2. Способ хирургического лечения обширного гнойно-воепалнтельного процесса дна полости рта и шеи должен основываться на его преимущественной локализации н путях распространения, а сама операция представляет собой физиологически обоснованное и исчерпывающее клиннко-анагомнчеекое исследование

J, Первичное хирургическое вмешательство но поводу обширной флегмоны дна полости рта и шеи призвана полностью остановить гнойно-воспалительный процесс п создать предпосылки для ранней месгно-пласт и ческой реконструкции сформированного раневою дефекта с получением хороших клинических, анатомо-функциональных и эстетических результатов.

4. Использование новой хирургической технологии лечения обширных и тяжелых флегмон дна полости рта н шеи позволяет снизить уровень послеоиерационпых осложнений и летальности, а также уменьшить материальные затраты.

Научно-практическая пмчнчость работы. Разработанная хирургическая технология позволяет по-новому оценить сущность и задачи оперативного лечения тяжелых флегмон дна полости рта и шеи. Главным итогом исследования является вывод о первично-реконструктивной направленности вмешательств в гнойной миру pi ни этих регионов, а оптимальность технологии подразумевает логическое включение всех звеньев хирургической «агрессин», начиная от рациональных доступов, исчерпывающего оперативного приема вплоть до одновременного динамического созидания и восстановления функций жизненно важных отделов человеческого тела.

Практическое применение разработанной технологии позволяет четко определить тактические действия хирурга и сосредоточить лечение тяжелой и потенциально смертельной патологии в одних руках, что позволяет выиграть время и получить качественно совершенные результаты.

Предлагаемый способ лечения позволяет снизить уровень неблагоприятных исходов и летальности, а также повысить экономическую ■эффективность за счет сокращения сроков курацнн больных.

Полученные результаты позволили сформулировать рекомендации по использованию разработанной технологии в комплексном лечении больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи.

Сведении о внедрении ргсулыагов и практику и конкретные рекомендации об нх дальнейшем использовании. Результата исследования внедрены в практику работы экстренного хирургического отделения Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи, отделения чслюстно-лнпсвон хирургии Клинической стоматологической поликлиники департамента здравоохранения Краснодарского края - Краснодарского краевого стоматологического центра, центральных районных больниц г. Гульксвнчн и пос. Мостовской Краснодарского кран

Проводится работа по дальнейшему внедрению хирургической технологии лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи в практическую деятельность лечебных учреждений Краснодарского края.

Итоги выполненного исследования включены в учебный процесс кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов и кафедры хирургической стоматологии и челюстио-лнцсвон хирургии Кубанского государственного медицинского университета и используются в курсе лекций, практических и семинарских занятий для студентов, врачей-интернов и ординаторов, а также врачей-курсантов при проведении сертификационных циклов повышения квалификации.

Разработанной хирургической технологии обучены 20 хирургов г- Краснодара и Краснодарского края, специализирующихся в области общей, гнойной и челюстно-лицсвой хирургии.

По результатам исследований опубликовано 30 печатных работ.

Основные материалы диссертации докладывались на Северо-Кавказской конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик, 2002), на IV конференции молодых ученых Кубани "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» (Краснодар, 200Э>, на II региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» (Лиана, 2004), на 19 Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», проведенной а рамках Учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Сочи, 2004), на Ш Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Анапа. 2005), на Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летню Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне «Травмы мирного н военного времени» (Анапа, 2005). В 2003 году по материалам выполненных исследований в т. Краснодаре проведены три научно-практические конференции с участием кафедр хирургического профиля Кубанской государстве иной медицинской академии и врачебных коллективов Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи. Краевой клинической больницы им. С.В.Очаповского, Краевого челюстио-лицеsoro стационара: «Принципы и методы современного лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний», «Активная хирургическая тактика в лечении обширных флегмон дна полости рта и шен», «Современные методы хирургического лечения обширных гнойно-воспалительных процессов челюст-но-лнцевон области и шен».

Рэзработанная хирургическая технология лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи может быть рекомендована для практического применения в клинике гнойно-сегттнческой хирургии, а выявленные морфологические. микробиологические и физико-химические характеристики гнойно-восп&штельного раневого процесса могут быть включены в лечебно-диагностическую программу ведения больных с гнойной хнрурт ческой патологией и использованы для проведения дальнейших научно-практических исследований.

1. ОБЗОР Л ИТЕ РАТУРЫ

Проблема лечения тяжелых флегмон челюсгио-лицевой области и шеи является в настоящее время чрезвычайно актуальной. Она неоднократно обсуждалась на различных отечественных и зарубежных медицинских форумах, ей посвяшены многочисленные публикации н мировой литературе, Большинство авторов отмечают, что ведущей причиной развития таких флегмон является одонтогенная {Васильев Г.А., 1973; Григор-чук Ю.Ф., 1974; Тимофеев А, А,, 1995; Бернддскнй Ю.И., (998; Boca Р с« а); 1995; Chan С.Н. el al,, 1997; Sakamoto Н. et el., 2000; и др.), Учитывая возможные анатомические пути распространения олонтогенной инфекции, а также имеющуюся клиническую статистику, особую значимость с точки зрения тяжесги и неблагоприятных исходов имеют обширные флегмоны дна полосгн рта и шеи. В последние годы число больных с этой патологией значительно возросло пропорционально с ростом грозных осложнений, прежде всего таких, как контактный меднастннит и сепсис {Груздев II.А. 1978; Вернадский Ю.И., 1984; ШаргородскнЙ А Г. 1985; Тимофеев А. А. 1995; Watson D.C., 1995; Chrisiensen NR. el al„ 1998; Loomis PW. et al., 2001), Несмотря на достижения медицины, летальность среди >тих больных стабильно высока и составляет, по данным разных авторов, от 20 до 60% (Шаргородский А.Г., 1985; Губнн МА. и соавт,, 1998; Infante Cossio Р et at. 1991; Isaacs LAL el al., 1993; Harustiak S, et a],, 1995; Ojiri H. et al., 1998; Perez Plasencia D. et al., 1999; и др.). Как отмечает ТХ.Робустова (2000), околочелюстные флегмоны возникают а результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита. реже - при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся раднкулярной кисте, инфицировании лунки удаленного зуба, обострении болезней пародонта. Кроме того, качало флегмонам челюстно-лнцевон области и шеи могут дать острый и хронический одонтогенный остеомиелит и острый периостит челюсти. Среди больных традиционно высока доля наиболее трудоспособных молодых людей & возрасте 20-30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения зубов кариесом и затрудненным прорезыванием нижнего восьмого моляра. Однако в последние годы увеличилось количество пожилых пациентов, в частности» страдающих сахарным диабетом, на фоне которого чаше наблюдаются обширность и генерализация гнойно-воспалительного процесса (Киселева Т А., 1992; Зуев В.П. н соавт. 1994; Щербо А.П., 2000; Sugala Т. et а!., 1997; Blocking М. ei al., 2000), Причины роста числа клинически запущенных флегмон челюстно'лицевой области и шеи разные авторы связывают также с ухудшением стоматологической помощи, особенно в отдаленных районах и сельской местности, не достаточной сатпарно-просветительной работой среди населения, увеличением доли больных с иммунодефнннтнымн состояниями, нерациональным и длительным консервативным лечением, в частности, связанным с применением антибиотиков в надежде на подавление инфекции; последнее влечет за собой развитие антнбнотикорезистентной микрофлоры, что значительно затрудняет последующее лечение (Гуцу Е.В. н соавт., 1989; Захаров Ю.С., 1991; Тимофеев АА-, Кинлрась И.Б., 1997; Баженов НМ. н соавт., 2001; Mohammcdi I. ct at,, 1997; Chen M-K et al., 1998; SktEarclic N. el al, 1999; Tung-Yiu W. e( al., 2000),

Как уже отмечалось, одонтогенная природа флегмон челюстио-лине-вой области и шеи превалирует н, по данным литературы, составляет 8095% (Вернадский 1011, 1984, 1998; Тимофеев А.А, 1989, 1995, Артюшсн-ко HJC. и соавт. 2001; Kraus W.A. el al., 1982; Romain P. et al., 1989; Zei-loun I.M. el al. 1995; Li K.K. el al., 1996). Среди других причин вылеляют: гонзиллогенные источники, а именно гной но-поспал нтельы ые процессы в небных миндалинах; травмы головы и шеи с повреждением мягких тканей и костей; повреждения глотки, пищевода и гортани, в том числе ятрогенныс (Груздев Н.А. н соавт,, 1978^ Хакнмов A.M. н соавт., 1992; Логосов B.C. и соавт,, 1996; Фоминых Т.Я., 1996; Лохвникий С-В. и соавт. 1997; Иванов НН. и соавт., 2000; Duriska J^ Letko Т., 1986; Grein-wald J. H.J г. й al., 1995; Masaki H ct al., t996; Goldcnbcrg D el al, J 997; Iri-yama "Г. cl al,, 1997; Brook Fraacr E.H., 1998; Boucher С cl al., 1999; Nonomura N. 1999; Agha-Mir-Salim F.P. et al., 2000; Salo J.A. cl aU 2000). Кроме того, среди более редких источников флегмон чслюстно-лнисвой области и шеи зафиксированы фурункулы и карбункулы, гнойный тнреои-днт, гнойные отогенные и риногенные заболевания, а также поетннъекци-онные нагноения у наркоманов (Крыстев И, и соавт., 1993; Вернадский КШ. 1998; Кнрпичев А.А., 2001; Klima G. et al., 1996; Alsoub И., Chacko КС., 1995; Houghton DJ. et al., 1998)

При анализе условий развития тяжелых флегмон челюст ио-лниевон области и шеи, которые осложняются мед насти ннтом и сепсисом, помимо источника гнойно-аоепалитсльного процесса необходимо отмстить наличие фоновой патологии. Так, поданным Ю-М-Харнтонова (1999), хирургический сепсис чаше развивался у больных с отягощенным анамнезом, наличием сопутствующих заболеваний. Среди 283 больных, описанных этим автором, в 55,2% случаев хирургический сепсис имел одоитогенную природу, у 22,5% больных были аденофлегмоны, у 12,4% - осложненные инфицированные раны головы и шеи и у 9,9% - осложненные фурункулы и карбункулы лица. При этом кроме сахарного диабета, который был определен у 21 пациента, имелись заболевания сердечно-сосудистой системы -у 83 больных, легочная патология - у 25, болезни щитовидной железы - у 12, а 15 больных страдали хроническим алкоголизмом. В остальных 125 случаях автор отмечает наличке иммунодефицита [-11 степени.

Что касается возбудителей флегмон дна полости рта и шеи, то эволюция микробноты, в частности, прослеживается в литературе а зависимости от года публикации и используемых авторами мнкробнодогнчсскнх методик Ю,И,Вернадский (1998) отмечает, что раньше среди возбудителей околочслюстных флегмон ослушал роль принадлежала стафилококкам. удельный вес которых достигал 69%. Кроме того, высевались стрептококки, кишечная и еннегнойпая палочки, протей и другие микроорганизмы, а также их ассоциации (Мухсинов М.Э. 1975; Семеиченко Г.И. и соант., 1975; Биберман Я М. и соавт,, 1977; Соловьев М М , 1981, 1985; Тимофеев А. А. и соавт. 1988; Киселев В, А, н соавт,, 1989; Ганнна СС. и соавт, 1990; Олейннк М.И. и соавт., (992; AnenS(cin M.S. Sanford J.P., 1974: JczcqucI JA. d al., 1985; Luckhaupt H., AJircns A. J993; Brook I. Fra-zierEiL, 1997).

В последние годы при исследовании этиологии хирургических инфекций вообще и гнойно-воспалительных поражений головы и шеи в частности все большее внимание уделяется анаэробам (Колесов А.П. н соавт., 1984, 1985. 1987, 1989; Захаров Ю.С. Орлова Н.В., 1989; Миронов А.Ю , Пашков Е.П., 1990; Биберман Я М. н соавт, 199t; Терещенко А.Е., Кузнецов Е.А., 1996; Scheffer P. et al., 19S9; Uzow SK-. 2000; Bouvei A., 2001). Давно известно, что главное место обитания анаэробов - пищеварительный канал, где вообще кет стерильных отделов (Колесов А.П. и соавт,, 1989), Например, по данным P.Hoeprich (1970), в 1 мл слюны соотношение количества аэробов и анаэробов составляет |07:10*» а в полости рта встречаются практически все клинически важные возбудители. J.Bartlett (1982) отмечает, что окислительно-восстановительный потенциал в десневых карманах, где обитают анаэробы, составляет 300 мВ, а удельный вес этих микробов здесь 99%, что очень близко к толстой кишке. Что касается пищевода, то микрофлора в нем представлена аэробами и анаэробами в равной степени. Отсюда ясна доля анаэробов в микробном пейзаже хирурги-ческнх инфекций, этнологически н анатомически связанных с дном тюлос-тн рта и шеей. Так, по данным J.Bartlett и S.Gorhach (1976). частота выделения анаэробов при флегмонах шеи составила 100%, а Ю.С.Захаров

J991) наблюдал такую же картину у больных с флегмонами шеи, осложненными медиастннитом.

Л, П. Колесов н соавт. (1989) отметили, 1гто применение анаэробной техники уже но начальном этапе микробиологической диагностики позволило в несколько раз расширить спектр выявляемых возбудителей. При этом более 50% составили строгие анаэробы, которым сопутствовало влвос больше, чем обычно выделяется, аэробов. Удельный вес стафилококков на таком фоне составил в исследованиях авторов всего 17%. Авторы подчеркивают, что если бы применялась обычная методика, то только за счет невыявленнк аназробов удельный вес стафилококка увеличился бы вдвое, а если принять во внимание, что при этом не было бы выявлено половины аэробов, то значение возросло бы в четыре раза и достигло примерно 70%- Этот показатель соответствует имевшимся представлениям о месте стафилококка в хирургической инфекционной патологии.

Несмотря на трудности лабораторной диагностики анаэробной инфекции (объективные и субъективные), к настоящему примени описаны достаточно характерные обшне клинические симптомы инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробных возбудителей или анаэробно-аэробных ассоциаций (ВоЙно- Я секс цкн Я В.Ф. 1946; Старен ько-ва Г.В., Голиков Д.И., 1984; Солнцев A.M. и соавт, 1985; Кузин МЛ. и совет. 1985; Колесов А.П. и соавт., 1989; Кочеровец В.И., 1990; Кулешов С.Е„ 1991. Ушаков РВ. и соавт , 1992; Цыбуляк ПН , 1995; Баженов H.II н соавт., 1997; Finegold S-, 1977, 1980, 1982; Waugh D„ 1986; Brook Г. Frazier E,H„ 1995; Mohadjcr C- ei al„ 1995; Tung-Yiu W. et al., 2000). Кроме того, в некоторых областях человеческого тела значение анаэробных микроорганизмов в вотннкновсинн заболеваний настолько велико, что «. об инфекциях другой этиологи практически не приходится говорить» (цит. по А.П,Колесов и соавт., 1989). К таким областям в первую очередь относятся голова и шея (Харитонов Ю-М-, 1999; Робустова Т.Г.,

2000; Gorbach S.L. Barllett J.Cj^ 1974; Gorbach S.L., 19S2; Figueroa-Da-miari R. 2001; Storoc W. et al., 2001),

Многие авторы отмечают, что наиболее постоянным симптомом, указывающим на присутствие анаэробов, является неприятный зловонный запах экссудата. Среди характерных признаков анаэробной инфекции выделяют также гнилостный характер поражения тканей, который представлен очагами бесструктурного серого или серо-зеленого детрита, иногда с участками черного или коричневого цвета. Экссудат бывает серо-зеленым, коричневым, неоднородным, содержит капельки жира, Чаще такая жидкость бывает скудной, но днффузио пропитывает воспаленные ткани, что наиболее характерно для инфскнин мышц н фасций. Если гной скапливается в клетчатке, то его бывает много, it он обычно очень жидкий. Жировая клетчатка, мышцы и фасции чаше поражаются сочетай но, очаги деструкции выполняют межтканевые шел и, ткани при рассечении плохо кровоточат н легко расслаиваются Весьма характерным признаком анаэробных инфекций считают также газообразование как результат микробного ано-эробного метаболизма (Ищенко Б.И., Столбовой А.В., 1986), При микроскопии раневых мазков, окрашенных по Граму, выявляется множество форм микроорганизмов на свеглом фоне н отсутствие лейкоцитов. Как указывают Л.П.Колесов и соавт. {1989), если у больного наблюдается два и более из описанных признаков, то участие анаэробов а гнойно-воспалительном процессе не должно ставиться пол сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбудителей

Симптоматика анаэробных инфекций существенно зависит от близости очагов к слизистым оболочкам: внешние проявления болезни зачастую не соответствуют обширности поражения в глубине (каней и общим проявлениям заболевания. На это обращали внимание еще корифен отечественной хирургии НЛПирогов (18G5), В.Ф.Войно-Ясенсцкнй (1946), II.H Напалков (1951) и другие. Например, гиперемия кожи может отсутствовать, припухлость бывает незначительной и незаметной, что особенно характерно для дна полости рта и шеи. Это не настраивает хирурга на своевременное и адекватное вмешательство, что, естественно, осложняет прогноз и приводит к запушенным случаям,

Развитие и течение обширных флегмон дна полости рта И шеи зависит от комплекса факторов. Как уже указывалось, имеют значение вид, количество и вирулентность микрофлоры, состояние обшей и местной специфической и неспсинфнческой резистентности, наличие и выраженность сопутствующей органной и системной патологии и другие факторы. Однако в данных областях существенную» а порой решающую роль в распространении гнои но-воспалится ьного процесса играют особенности топографической анатомии (Войно-Яееиецкнй В.Ф. 1946; Айзенштейн И.М., Худанбердыеа Р.И-, 1963; Фраучн В.Х., 1967; Кованов В В., Аннкини Т.И., I96S; Островерхое Г.Е. и соавт , 1963, 1972; Шалаев О Ю-, 1990; Робусто-ва Т.Г. 2000; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001; Кнрличев А.А., 2001; Кнрпичев А.А, и соавт., 2002-2005; Славянский В.Г., 2003; Strassburg М„ Knolle 1991; Marra S., Molaltng J., 1996; Jovic R, el al., 1999; Nicklaus PJ., 1999; Kirpichyov A.A, et al., 2002). Поражается преимущественно рыхлая соединительная ткань в подкожной» межфасциальмой. межмышечной, па-равазалъной и параневралыюй клетчатке, а также вокруг органов полости рта и шеи. Относительно свободное сообщение пространств дна полости рта И шеи между собой, топографии фасций, сосудов и нервов обусловливают анатомическую предрасположенность к распространению инфекции контактным нисходя щим путем вплоть до средостения с развитием медиа-стннита, а особенности кровоснабжения и структурные взаимосвязи че-рспно-челюстио-лнцевой области и головного мозга предопределяют возможность восходящего распространения гнойно-воспалительного процесса с исходом в гнойно-септический тромбофлебит вен лица, синус-тромбоз, гнойный меиинго-энцефалит и внутримозговой абсцесс (Золотко ЮЛ,»

1964; Груздей Н.А.» 1978; Щербатюк Д.И., 1987; Гнрко ЕЛ., 1989: Чуй-кнн С.В. и соавт., 1990; Куракин АВ. н соавт., 1993; Харитонов Ю.М и соавт., 1997; Быстренни В А., Взхруш В.М, 1997; Берн адский ЮН., 1998, Губнн М.А. и соавт., 1998; Зарнчанский В.А., 2000; Егоров О.А., 2000; Hubert Е. et at., 1995; Beaslcy D.J., Amedee R.G., 1995; Alsoub H-. Chacko K,C, 1996; Roberson IB. cl al., 1996; Ejdys R, cl al., 1997; Corwianiini-dis J. et al„ 1998; Arbol Linde F. cl al., 2000; Ishida I, cl al., 20Q0).

ВТ Смирнов (1969), Ю.Г Новиков и П.Ф.Степанов (1985), M.Stras-sburg u G.Knolle (1991) на основании проведенных тонографо-анатомнче-ских исследований установили тесную связь областей лица с зубочелюст-нымн сегментами и лунками зубов, а также поверхностных клетчаточных пространств лица и шеи с глубокими. Это способствует распространению инфекции от зубов в околочелюстные мягкие ткани и далее в соседние области И пространства головы и шеи контактным путем. Кроме того, возможно гематогенное продвижение инфекции, которое, по мнению В.Г.Смирнова (1969), является преимущественным при локализации пюй-ного очага в пространствах дна полости рта.

Указа! гные клиннко-анатомичсские особенности флегмон дна полости рта и шеи отчасти объясняют быстроту их развития и прогрессиро-вания, а также трудности диагностики, что влечет за собой генерализацию инфекционного процесса. По данным ряда авторов (Губин М.А., 1987; Ко-жокарь В.Ф и соавт., 1988. Isaacs L.M. et al. 1993; Kicman P.D. et al, 1998). распространение флегмоны на шею осложняется сепсисом в среднем в 26% случаев, септическим шоком - в 12%, медиастн китом - в 13%, Эти осложнения в основном и определяют летальность (Вольфовскнй В.З. н соавт., 1998; Тимофеев А.А., 1995; Харитонов Ю.М., 1997, 1999; А1-Ebrahim КЕ. 1995; Sabb P C. et al,, 1995; Kozak J et al, 1996; Tokuoka K. e( al, 1997, Degreef H J„ 1998; Flcischmann W. et al, 1998; lyoda A. et al, 1999; Mallagray R el al. 1999; Fcldroan D P et al, 2000; Fursl IM. et al, 2001).

Таким образом, опасность неблагоприятного исхода при обширных флегмонах дна полости рта и шеи ясна. Понятна также необходимость своевременной диагностики» и, главное, адекватного хирургического лечения. В связи с этим возникают вопросы: в каком состоянии находится решение этой проблемы на современном этапе, какие имеются методики операций, насколько они удовлетворяют хирургов и какова их эффективность?

Обширность и тяжесть гнойно-воспалительного процесса, в подавляющем большинстве случаев имеющего анаэробный неклосгриднальный характер, подразумевает радикальность вмешательства. Современный этап развития гнойно-септической хирургии характеризуется наличием достаточно четких принципов местного и общего лечения гнойно-воспалнтель-ных заболеваний н осложнений. Основополагающей концепцией является метод активного хирургического лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний, разработанный коллективом Института хирургии им. А.В.Вишневского под руководством профессоров М.И. Кузина и Б.МКос-тюченок (Костточснок Б.М. н соавт., 1975; Кузни М И. и соавт. 1981, 1990). На основании имеющегося опыта отечественной и зарубежной хирургии и достижений биологических наук авторы отметили, что раны любого генеза и характера заживают по единым биологическим законам. Это позволило сделать вывод о том, что единство биологаческих законов течения раневого процесса обусловливает общность принципов лечения любых ран (свежих и гнойных), а успех лечения может быть достигнут только одним способом - радикальной хирургической обработкой гнойного очага с последующим ранним закрытием раневого дефекта местными тканями или посредством аутолсрмопластнкн- Авторы подчеркнули, что именно в радикальности хирургической обработки раны, подразумевающей полное удаление мертвых н нежизнеспособных тканей, заложена суть метода, определяющая возможность широкого применения его при разнообразных гнойных заболеваниях и перспективу раннего закрытия раны (Костюче-нок Б.М., Карлов В, А., 1990). Результаты применения метода были обобщены в книге «Раны и раневая инфекция» ((990): в частности, ушитые раны мягких тханеП зажили первичным натяжением в 2407 наблюдениях из 2707 (89,4%); полное приживление свободного кожного трансплантата в короткие сроки наблюдалось в 82,3% случаев из 576 наблюдений.

Принципиально схема современной хирургической обработки гнойной раны (или гнойного очага) сводится к следующим этапам:

1. Туалет окружности раны;

2. Рассечение раны (доступ);

3. Иссечение нежизнеспособных, загрязненных и нмбнбнрованных тканей;

4. Применение методов дополнительной обработки раны (пульсирующая струя раствора антисептика, вакуумнрованис, ультразвук, лазер);

5. Дренирование;

6. Раннее закрытие раны.

При этом подчеркивается, что основным и самым ответственным этапом хирургической обработки раны является иссечение, то есть удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных сдоев к глубоким. Рассечение надо рассматривать как оперативный доступ (разрез), необходимый для ревизии раны и выполнения основного этапа хирургической обработки.

Исчерпывающая хирургическая обработка гнойного очага позволяет закрыть операционный раневой дефект в наиболее короткие сроки н получить быстрое н полное заживление раны и, следовательно, создать условия для выздоровления больного.

Работами многих авторов доказано, что изложенные принципы применимы и абсолютно показаны при лечении обширных н тяжелых гнойно-воспалительных процессов, втом числе вызванных аназробной неклострнлнадьной инфекцией (Бабаджанов Б.Р. и соавт. 1989; Даценко Б.М. н соавт., 1989, 1995; Репин СЛ., Веремеенко A.M., 1990; Кулешов С.Е. 1991; Федоров В.Д. н соавт., 1996; Жижин ФС. и соант. 1996; Гарелнк П.В. и соавт., 1996; Кузьмин Ю.В. и соавт. 1997; Кирпичей А.А. и соавт., 2004. 2005; Мануйлов A.M., Кнрпнчев А,А., 2005; Nadjafi S. et al, 1983; Mevio е., 1993; Rostov V. et al., 1995).

C-E.Кулешов и Р.И.Каем (1990) отмечают, что при анаэробной не-клостридиальной инфекции мягких тканей операция состой из радикальной хирургической обработки с иссечением всех нежизнеспособных тканей, использования во время операции вакуумнроваиня н обработки раны пульсирующей струей раствора антисептика При этом необходимо широко рассечь кожу, начиная от границы измененной сс окраски, а закже ткани всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененных подкожной клетчатки, фасций и мышц, не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на марлевые валики и подшил» отдельными швами к соседним участкам непораженной кожи. Этим приемом обеспечиваются наилучшая аэрация раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. Авторы подчеркивают, что недостаточное рассечение тканей в области пораженной зоны, а главное неполное иссечение нежизнеспособных участков приводит к прогресснрованию заболевания.

Некоторые хирурги (Hunt Т.К. ei al. 1999) считают, что при анаэробной неклостридиальной инфекции необходимо удалять массивы мягких тканей за визуально определяемой границей их поражения, так как под кожей имеются расстройства кровоснабжения на протяжении. Это, по их мнению, позволяет остановить процесс и избежать повторных вмешательств.

Другие авторы (Waugh D„ 1986) рекомендуют выполнять повторные операционные ревизии сформированной раны и, при необходимости, повторные се хирургические обработки.

Итак, при некоторых тактических нюансах все авторы сходятся в одном - при тяжелых и распространенных гнойно-воспалительных процессах необходима максимально радикальная операция. Практические хирурги, особенно работающие в специализированных отделениях, выполняют данные рекомендации при лечении бсльных.

Однако в отношении обширных флегмон головы и шеи и, в частности, предмета нашей работы - флегмон дна полости рта и шеи - ситуация не столь однозначна. С одной стороны, ясна сложность анатомо-топогра-фнческого строения этих областей, включающих в себя жизненно важные органы, сосуды и нервы. С другой стороны, тяжесть развивающихся здесь потенциально смертельных инфекционных процессов требует применения изложенных выше радикальных принципов. До настоящего времени в имеющихся руководствах по хирургической инфекции и гнойной оперативной хирургии рекомендуется использование традиционных разрезов, предложенных много лет назад, имеющих локальный ограниченный характер и не позволяющих осуществить не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и адекватное дренирование глубоких отделов дна полости рта, шен и сопряженных с ними областей с учетом распространения инфекции (Конанов В-В- и соавт., 1978; Лнттман И, и соавт,. 1989; Стручков ВН. и соавт., 1991; Гостишсв В.К., 1996; Бапин В-Н. и соавт., J 998; Безруков В.М. н соавт., 2000; Ссртиенко В.И. и соавт,, 2005; и др.). В качестве примера приводим интегральные схемы из руководства для врачей ВЖ.Гостишсв» «Оперативная гнойная хирургия», изданного в 1996 го~ ду, на которых представлено большинство известных доступов и способов лечения флегмон областей дна полости рта и шен (рис. 1,2).

Рис. 3. Разрезы применяемые для вскрытия флегмой {по В,К,Гостнщеву, 19%).

I - разрез при подподбородочиой флегмоне; 2 - разрез при под-нижнечелюстной флегмоне; 3 - разрез при окологлоточном абсцессе; 4,5 - разрез при флегмоне сосудистого влагалища 8 нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 - разрез по Кютнсру; 7 - разрез по ле Кервену; 8 - разрез при флегмоне бокового треугольника шеи; 9 разрез при предтрахеальнон флегмоне и гнойном струм ите; 10 -разрез при надгрудинной межапоневротнческой флегмоне. 1

Рис. 2. Дренирование абсцессов и флегмон шеи (no В.К.Гостищеву, 19%)

1 - поднижнечелюстиая флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальпая флегмона: J - абсцесс переднего средостения; 5 - бецольдоаская флегмона; 6 - флегмона области бокового треугольника шеи.

Многие авторы (Жаков М.П., 1969; Инкарбеков Ж, Б,, 1973; Поп Киров С., 1974; ЛукьяненкО В,И., 1976; Бажанов Н.Н. 1984; Щербатюк Д И., 1987; Иващенко ВТ., Шевчук В.А,, 1990; Робустова Т.П+ 1990; Галец-кий &В., 1995; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001; Шаргородский А .Г. 2002; Aigner P. et al., 1980; Durazzo MD. ct al., 1997) рекомендуют линейные ограниченные разрезы, имеющие дренирующую функцию. Кроме того, применяются множественные несходящиеся разрезы. Одни хирурги рассматривают сложившуюся ситуацию как данность, делая вывод о том, что при распространенной флегмоне шеи полную хирургическую обработку выполнить невозможно (Глннннх А.В., 1983; Чистякова В.Ф и соавт., 1989); другие стремятся «вскрыть» флегмону и обеспечить пассивный отток гноя (Щербатюк Д.И., 1987; Вернадский Ю.И., 1998; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001). По существу такие взгляды позволяют реализовать основной принцип Гиппократа, выдвинутый им для лечения острых гнойных заболеваний, • "ubi pus, ibi evacua". Однако для ликвидации обширных гной но-воспалительных поражении дна полости рта и шеи этого недостаточно. Оперативный доступ призван нести основное свое предназначение -обеспечить выполнение основного этана операции, то есть оперативного приема, каковым при флегмонах дна полости рта н шеи является наиболее полное иссечение нежизнеспособных тканей и адекватное дренирование труднодоступных и слепых отделов. Необходимо отметить, что с учетом возможных осложнений, оперативный прием должен обеспечивать их профилактику' и лечение. Прежде всею, это относится к контактному ме-днастиннту (Гирко Е.И., 1989; Федясв В. И. и соавт., 1990; Дссятернн В И, и соавт., 1998; Егоров О.А. и соавт., 2001; Guimann R., Wusirow Т Р. 1994; Verdalle Р В. et а!., 1997; Corsten MJ. et аЦ 1997; Haraden B.M., Zwe-mer F.L, 1997; Hasegawa T et al., 2000). При распространении процесса от дна полости рта и шеи в средостение выполняется шейная мсдиастиното-мня, которая должна обеспечить дренирование верхнего средостения, при нижних медиастннитах практикуются трансторакальные вмешательства (Попов Н.Г.» 1971; Гостншев В.К. 1996; Харитонов Ю.М., 1999; Jackson B.S., Sproat J,E„ 1995; Brunelti Л, et al. 1996; Kruyt P.M. et at. 1996; Kiernan P.D. et al. 1998).

В последние гады появились публикации, в которых авторы предлагают максимально реализовать современные принципы гнойной хирургии применительно к лечению гнойных заболеваний черепно-челюстно-лние-вой области и шеи.

Ю.Г1,Савченко и соавт. (2001) предложили способ хирургического лечения больных с обширными, преимущественно анаэробными нсклост-рилнальными, флегмонами шеи в сочетании с трахеостомой. Основываясь на данных исследований кровоснабжения кожи передней поверхности шеи (Черенько М.П., 1984; Губим М-А, и соавт., 1991; Алиев М.А., Курба-нов Ш.А., 1996: Гришкевич ВМ. и соавт,. 1996; Элозо В.П. и соавт., 2001: Me. Gregor LA. Morgan G„ 1973; Nakajiama H. el al. 1986: Tanloz G.J. Palmer JR. 1987; Dolivei G. et al., 1997), авторы сделали вывод, что наиболее безопасными считаются разрезы, расположенные но средней линии шеи, так как при них щадятся артериальные стволы, и некроз кожи почти исключен. Комбинируя поперечный разрез, проведенный параллельно краю нижней челюсти, со срединным, распространяющимся до ключиц и в виде арки огибающим нижнюю трахеостому, авторы получили широкий доступ к передне-боковым отделам шеи. В источнике отмечено, что случаев некроза отвернутых кожных лоскутов не наблюдалось, а «кожный мостик» в виде арки но периметру трахеостомы отграничивал ее от основной раны шеи и был необходим для фиксации трахеотомической трубки, С использованием предложенного доступа и его модификаций прооперировано 70 больных, летальность составила Е5.7%. Из 135 больных, в дальнейшем описанных авторами, трэхеостома была наложена 54 (40%) (Славине кий В Г., 2003).

Несомненно, обширность и тяжесть гной но-воспалительных процессов, распространяющихся на шею, требутот широты доступа. Однако нередко это противоречит косметическим требованиям и, что не менее важно, способствует развитию рубиовых контрактур в отдаленном послеоперационном периоде (Груздев Н.А., 1978; Глниник А,В., 1983; Чистякова В.Ф. н соавт., 1989). С этой точки зрения, несмотря на быстрое заживление, срединный разрез на шее является наименее приемлемым (Золтан Я„ !983, 1984; Гуцан А.Э. и соавг., 1997).

А.А.Кнрпнчев и соавт. (2001-2005), изучая обширные гнойно-воспалительные процессы в области головы и шеи, выдвинули клиннко-анатомо-функционадьную первично-восстановительную концепцию гнойной хирургии этих регионов. Авторами разработана новая технология, позволяющая обеспечить селективное хирургическое лечение обширных флегмон головы и шеи. Применяемые доступы основаны на комбинированных косо-поперечных и фигурных разрезах, позволяющих, в частности, обеспечить свободу оперативного приема в глубоких отделах дна полости рта и шеи, а после ушивания операционной раны получить быстрое се заживление с хорошими функциональными и косметическими результатами при отсутствии рубиовых контрактур в отдаленном периоде. Ангоры рассматривают срединный разрез на шее как вынужденный и используют его при комбинированных доступах в случае обширных флегмон, захватывающих всю передне-боковую поверхность шеи с распространением в соседние области. В источнике особо подчеркивается необходимость выполнения тщательного анатомически и клинически обоснованного оперативного приема, основанного на глубоком знании топографии соответствующих областей, а также путей распространения инфекционного процесса. По разработанным принципам авторами прооперировано 70 больных с обширными флегмонами челюстно-лицевой области и шеи одонтогенного и неодонтогенного происхождения, При этом наложение трахеостомы потребовалось а 7 (10%) случаях, а полное заживлен не операционных ран достигнуто у 65 (92,9%) больных. Летальность составила 2.9% (2 больных).

Приведенные данные вскрывают сие одни важный аспект, связанный с клиникой и хирургическим лечением обширных флегмон дна полости рта и шеи, а именно обеспечение адекватного дыхания. В этой связи хирурги и анестезиологи сталкиваются с необход и мостыо решения вопроса о наложении трахеостомы. Ряд авторов используют трахеостомию часто, мотивируя это наличием исходной дыхательной недостаточности, вызванной отеком верхних дыхательных путей, медиастинитом и сепсисом, а также созданием условий для производства операции в спокойной обстановке (Тьипко Ф.А., 1972; Лрдашев И.П. Марголнн Я.М., 1987; Эло-зо В.П. и соавт,, 1995; Савченко Ю-п. и соавг., 2000; Шаргородскнй А.Г. 2002; Rsyford Н, et aL, t995; Cordeto L, et al., 1996; Bmnelli A. et al. 1996; Freeman R.K. et aL, 2000). Однако многие хирурги и анестезиологи считают, что обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева следует начинать с интубации трахеи тем или иным способом (Нсаев Г.А.» 1968; Когосов Ю.А. и соаат., 1983; Шустер М.А. и соавт. 1985; Вольфоров-скнй В В., Николаев И И. 1989; Лебедев В В., Крылов В В,, 2001). По данным Д.А.Арапова и Ю.В.Исакова (1974), экстренная трахеостомия сопряжена с опасностью кровотечения, пневмоторакса, эмфиземы средостения, остановки дыхания, а в более позднем периоде - аррозинного кровотечения, подкожной эмфиземы, инфекционных осложнений, а также вторичного стеноза гортани и трахеи и невозможности дека]нолизацни. Кроме того, наличие квалифицированных кадров, эндоскопической поддержки, современных ннтубационных трубок и дыхательной аппаратуры позволяют сузить показания для трахеостомнн.

Таким образом, анализ доступной литературы показывает, что, несмотря на достижения современной гнойной хирургии, имеется сущсственный дисбаланс между частотой н тяжестью встречающихся в практике обширных флегмон дна полости рта и шеи и четкими технологическими критериями их оптимального хирургического лечения. С одной стороны, не вызывает сомнений необходимость радикальной ликвидации «злокачественного)* гнойно-воспалительного процесса, С другой стороны, большинство имеющихся хирургических способов и рекомендаций зачастую не позволяют спасти бального, что поддерживает высокую летальное л., или влекут за собой длительное и осложненное выздоровление, приводя к неудовлетворительным анатомо-функииональным результатам и стойкой нн-валидизации. Недостаточно разработаны многие вопросы щгтраоперзцн-онной тактики: от выбора рациональных доступов, исчерпывающего оперативного приема до раннего и полноценного восстановления измененных болезнью и операцией жизненно важных отделов человеческого тела, ка^ ковыми являются дно полости рта, шея и соседние области, то есть, по сути. нет четкой хирургической лечебной доктрины. Такая ситуация побудила нас к выполнению настоящего исследования, направленного на разработку новой стандартизированной хирургической технологии, основанной на активной хирургической тактике и восстановительной клиннко-анатомо-функинональной концепции гнойной хирургии этих регионов.

выводы

1. Основой новой оптимальной хирургической технологии лечении обширных флегмон дня полости рта и шен являются активная хирургическая тактика и восстановительная кл ин нко- ан&томо-ф у и кцио и ал ь ная концепция гнойной хирургии этих регионов, Технологические этапы хирургического лечения стандартизированы в соответствии с преимущественной локализацией и путями распространения гнойно-воспалительного процесса и и меют первично-реконструктивную направленность.

2. Разработанная новая хирургическая технология лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи является более эффективной по сравнению с традиционными методами, тах как позволяет существен № уменьшить количество выполняемых операций за счет быстрого купирования гнойно-воспали гельнопо процесса и раннего закрытия операционной раны, заживающей в короткие сроки по типу первичного натяжения.

3. Особенности возникновения, распространения и течения обширных флегмон дна полости рта и шеи определяются, среди прочего, их преимущественно анаэробным неклосгрнднальным характером н прогрессивным контактным поражением структурных элементов мягких тканей.

4. У больных с обширными флет-монамн дна полости рта и шеи имеется выраженное цннкдефицитное состояние, сопровождающееся нарушением соотношения других эссенцнальных микроэлементов, показатели спектра которых нормализуются при адекватном хирургическом лечении и могут быть использованы в качестве компонента верификационных и прогностических критериев течения инфекционного процесса

5. Использование разработанной хирургической технологии лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи. в том числе осложненных ме-днастиинтом и сепсисом, позволяет снизить уровень летальности в 6.5 раэ и получить хорошие анатомо-фунациональные и эстетические результаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проблемы, рассматриваемой в нашей работе, обусловлена рядом причин, Во-первых, в последние годы в нашей стране, как н во всем мире, отмечается неуклонный рост гнойно-воспалительных заболеваний. По сводным данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2002 год. ежегодно более 30% хирургических больных госпитализируются в стационары с згой патологией, причем в структуре послеоперационных осложнений хирургическая инфекция составляет от 22 до 65%, в среднем по России - 37%, а летальность, связанная с инфекцией, после плановых н экстренных операций составляет соответственно 12 и 27%. Об этом в августе 2003 гола ив страницах «Врачебной газеты» сообщили главный хирург Минздрава РФ академик РАМН В.Д.Федоров н главный хирург Министерства обороны РФ профессор НА.Ефименко. Они же привели материалы Главного военно-меднцинекого управления Минобороны РФ. согласно которым в структуре хирургической заболеваемости военнослужащих на протяжении последних лет лидирующие позиции за' нимают гнойно-воспалительные заболевания, превышающие сегодня 45%. При этом до 70-80% этих больных попадают в стационары по неотложным показаниям, а в специализированных лечебных учреждениях инфекционные осложнения ранений и травм в 70% являются причиной легальных исходов.

Во-вторых, при том, что проблема гнойной инфекции актуальна для различных отделов хирургии, ряд областей и регионов человеческою тела остаются в этом отношении безусловными лидерами. В этой связи особый интерес представляют диагностика, лечение и профилактика гтюйно-вос-палнтсльных заболеваний челюетно-лицевон области, шен и средостения одонтогенной и нсодонтогенной природы, в том числе осложненных сепсисом. Как уже указывалось, только в стоматологических стационарах количество таких больных достигает 40,7-67,1% (Тимофеев А.А., 1995; Вернадский Ю.И„ 199», и др.).

В-третьих, наиболее неблагоприятными с точки зрения своевременной диагностики и результатов традиционного хирургического лечения являются флегмоны лна полости рта и шеи, в развитии которых практически всегда участвует анаэробная микрофлора, а клннико-анатомнческне особенности способствуют быстрому прогресскрован к ю и обширному контактному распространению инфекции с поражением жизненно важных регионов и генерализацией процесса,

И, наконси. в-четвертых, отсутствует единая клиннко-тактнческая технологическая концепция рационального хирургического лечения обширных флегмон дна полости рта и шеи, что влечет за собой дефицит компетентных в отношении этой патологии специалистов (не только хирургов, но и анестезиологов, «ишенсивистов», эндоскопистов и других) и организационные проблемы,

Все перечисленное а сумме объясняет остроту вопроса и ставит задачи по поиску путей его решения. Изучая избранную проблему, мы столкнулись с существенным дисбалансом между частотой и тяжестью обширных флегмон дна полости рта н шеи и наличием разработок, реально улучшающих результаты хирургического лечения больных,

С другой стороны, вопросы гнойной хирургии в исследованиях отечественных авторов традиционно являются приоритетными. Не случайно именно в нашей стране коллективом Института хирургии им. А.В.Вншневского разработан метол активного хирургического лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний, подробно представленный в фундаментальном труде «Раны и раневая инфекция», изданном под редакцией академика АМН СССР профессора М.И.Кузина н профессора Б.М.Костюченок (1981, 1990). Кроме того, учеными Военно-мелицнн-ской академии им. С.М.Кирова, традиционно занимающимися вопросами хирургической инфекции, внесен большой вклад в изучение их этнологии, показавший важную и, зачастую, ведущую роль анаэробов в возникновении н течении широкого спектра гнойно-воспалгггсльных заболеваний

Опираясь на имеющиеся литературные данные и собственный опыт, мы поставили цель улучшить результаты лечения обширных флегмон лна полости рта и шен е помощью новой хирургической технологии, основанной на активной хирургической тактике и восстановительной клннико-анатомо-функииональной концепции той кой хирургии этих регионов- В соответствии с поставленной целью было проведено обследование и лечение 50 больных с данной патологией, в том числе осложненной медиастн-нитом и сепсисом.

В большинстве наблюдений причины флегмон были одонтогеннымн: кариозные зубы и острый одонтогенный остеом не дит челюстей явились источником инфекции у 60% больных. В 26% случаев мы наблюдали аде-кофлегмоны, а в 14% - осложненные разлитым флегмонозным процессом травмы мягких тканей лица и шеи. а также переломы челюстей,

В разработку вошли пациенты с тяжелыми флегмонами, которые к моменту начала нашей курацни успели распростражгться на несколько анатомических областей н, как правило, не имели тенденции к отграничению Поэтому не случайно в названии диссертации эти флегмоны определены как обширные. Поскольку гнойно-воспалительный процесс был обширным, он всегда сопровождался тяжелым состоянием больных и имел склонность к генерализации. По принятым к использованию в международной практике критериям патологических состояний, связанных с сепсисом (Американская согласительная конференция, Чикаго, 1991). было установлено, что у 64% наших пациентов обширные флегмоны дна полости рта н шен сопровождались синдромом системного воспалительного ответа (ССВО), а у 36% - сепенсом разной степени тяжести. Кроме того, в 14% наблюдений гнойио-воспалнтсльный процесс осложнился контактным меднастнннтом, и именно у этих больных диагностировались тяжелый сепсис, септический шок и синдром полнорганной дисфункции. Оценка тяжести состояния больных, дополненная с помощью системы APACHE II. показала, что количество баалов, присвоенных пациентам, прогрессивно возрастало в зависимости от степени септической генерализации инфекции и нарушения функций жизненно важных органов.

В предоперационном периоде наряду с предварительной оценкой тяжести состояния больных необходимо было установить причину и распространенность флегмоны, отразив нх в клиническом диагнозе, а также подготовить пациентов к операции и наркозу, учитывая предполагаемый объем вмешательства. Во всех случаях диагностика н предоперационная подготовка проводились одновременно, больные максимально быстро госпитализировались в ОРИТ, а в случае выраженных нарушений дыхания и гипотонии доставлялись непосредственно в операционную, где продолжалось необходимое обследование, и проводились интенсивные терапевтические мероприятия. Таким образом, перед операцией важно было, в первую очередь, стабилизировать основные гомсостатичсскнс функции пациентов, а именно дыхание и кровообрашенне.

Все операции выполнялись под наркозом. При этом, прежде всего, решался вопрос об адекватном обеспечении дыхания. У половины наших больных удаюсь выполнить оротрахсальную интубацию классическим способом. Однако в случае выраженных нарушений дыхания и глотания, обусловленных отеком и деформацией верхних дыхательных путей, а также при наличии существенной жевательной контрактуры, вначале выполняли фнбробронхоскопию (ФБС). Одним из показаний к этой манипуляции были данные, полученные при непрямой ларингоскопии. Поэтому в комплексе предоперационного обследования при обширных флегмонах дна полости рта и шеи с выраженной дыхательной недостаточностью считаем необходимым осмотр больных оториноларингологом. ФБС' вы полясна 50% пациентов. Эта манипуляция не только расширила объем диагностической информации, но и позволила ннтубировать трохею большинству пациентов (22 hi 25). При этом последующее наложение трвхеостомы потребовалось лишь 4 больным, а всего нами выполнено 7 трахеостомнй (14% больных). Вообще, мы считаем трахеостомию отнюдь не безопасной операцией ввиду множества возможных непосредственных н более отдаленных осложнений, а поэтому прибегали к ней только при невозможности адекватного обеспечения дыхания другими способами. Абсолютно показанной, по нашему мнению, трахсостомня является при выраженных нарушениях проходимости гортани и трахеи, вызванных отеком и сдавле-нием воспалительным инфильтратом, а также при недостаточности обеспечения дыхания через проведенную в трахею с помощью ФБС трубку малого диаметра. ФБС не занимает много времени, тем более что во время ее проведения дополнительно санируются верхние дыхательные пути, и создается возможность избежать трахеостомнй. Кроме того, наложение тра-хеостомы значительно облегчается после интубанпи трахеи иод контролем ФБС.

Разрабатывая технологию оперативных вмешательств при обширных флегмонах дна полости рта и шеи, мы основывались на активной хирургической тактике и восстановительной клиннко-анатомо-фунхцнональной концепции гнойной хирургии головы и шеи. Это понятие яаляегся комплексным и включает в себя, во-первых, раннюю исчерпывающую операцию, направленную на одномоментную ликвидацию гнойно-воспалнтель-ного процесса с купированием системной или септической реакции, и. во-вторых, как можно более быстрое повторное вмешательство, обеспечивающее закрытие сформированной раны и получение хороших анатомических, функциональных и эстетических результатов Поэтому мы рассматриваем операцию как объективное клииико-анатомнческое исследование, требующее учета общих данных относительно имеющейся патологии и индивидуальных особенностей каждого конкретного случая. Поэтому прн вмешательствах мы применили описанные в работе орнгншшшс комбинированные доступы и радикальный оперативный прием, основанный на знании анатомии дна полости рта и шен в условиях обширного гиойно-восполнтельного процесса и путей его распространения. У наших больных всегда выявлялось поражение флегмоной дна полости рта, которая чаще всего распространялась на шею. При этом преимущественно односторонняя флегмона дна полости рта и шеи была у 54% пациентов, тотальная флегмона дна полости рта с односторонним распространением на шею — у 24%, а у 22% больных флегмона поражала дно полости рта и всю передне-боковую поверхность шеи. Кроме того, в 7 случаях процесс захватил голову, включая лицо, и еще у 7 больных флегмона распространилась в средостение, осложнившись контактным медиастиннтом.

Базируясь на строю анатомическом принципе тщательного разъединения тканей и органов, форма и взаимоотношения которых изменены гнойно-воспалительным процессом, мы проследили распространение флегмоны прн каждой первичной хирургической обработке, Прн этом одновременно реал и зовы вился основной принцип операции - радикальность, то есть иссечение всех мертвых, нежизнеспособных, пропитанных гноем и кровью тканей с раскрытием всех флегмонозных затеков н рациональным дренированием. В итоге всегда получалась внзуально чистая, анатомически понятная и широко открытая наружу операционная рана

Уже в первые сутки после такой операции у большинства пациентов была отмечена положительная динамика с уменьшением клинико-лабора-горных проявлений интоксикации. На фоне проведения комплексной по-еиндромной терапии и ежедневных перевязок с использованием современных антисептических препаратов и средств дополнительного воздействия на раку (гндровакуумнрованне, пульсирующая струя раствора антисептика), мы наблюдали быстрое очищение раны с явлениями тканевой ре генеранни■ Быстрое улучшение общего и местного статуса позволило приступить к закрытию раневого дефекта через 3-5 суток после первичного вмешательства у 92% больных. Эту повторную опсраиню мы рассматриваем как логическое продолжение первичной хирургической обработки флегмоны, в ходе которой был заложен фундамент для скорей («его н качественного закрытия раны. С учетом обширности и топографии сформированной операционной раны, а также сроков ее существования, повторное вмешательство выполнялось в объеме вторичной хирургической обработки и носило реконструктнано- восстановительный характер с местно-пластической ликвидацией раневого дефекта, Такая тактика обеспечила неусложненное заживление ушитых операционных ран у 94% больных в среднем за 9±1 суток. При этом быстро восстанавливались основные физиологические функции, в том числе жевание, глотание и артикуляция. Все эти пациенты были выписаны из стационара с полностью зажившими операционными ранзмн в среднем за 16±2 суток от начала лечения

Трем больным потребовалось выполнить более двух операций; одному в связи с развившимся осложнением - кровотечением из верхней щитовидной артерии, и двоим пацисеггам с хроническим остеомиелитом нижней челюсти из-за широкого сквозного сообщения между полостью рта и шеей и обширного изначального дефекта мягких тканей,

Умерло 2 (4%) больных: одни от мозговой комы и другой от острой гипоксии, развившейся при санациоиной бронхоскопии через 2 суток после операции но поводу флегмоны. При этом первый больной находился в состоянии мозговой комы в течение месяца после неудачной оротрзхсаль-ной ннтубаимн. За зто время ушитая операционная рана дна полости рта и шеи зажила у него по типу первичного натяжения. Второму пациенту была выполнена только первичная хирургическая обработка обширной одонто-генной анаэробной неклострндиальной флегмоны дна полости рта и шеи, осложненной ггередие-верхннм медиастинитом.

Дня подтверждения эффективности разработанной хирургической технологии, мы изучили 100 историй болезни пациентов с аналогичной патологией, которых лечили традиционными методами, и провели соответствующий сравнительный анализ. Эти больные составили репрезентативную группу, при исследовании которой были определены достоверные различия результатов лечения с таковыми у наших пациентов. В группе сравнения летальность оказалась выше в 6,5 раз и составила 26%. При этом летальность при сепсисе была 89% против 11% в наших наблюдениях. Количество больных, которым ушивались операционные раны, составило всего 11%, причем средние сроки выполнения этой операции - 23±2 дня. Судя по изученным историям болезни, все операционные раны, в том числе ушитые, заживали вторичным натяжением. Количество больных с трахсо-стомой составило 47%, то есть ПОЧТИ половину- Кроме того, 25% пациентов длительно находились на MB Л, а сроки пребывания больных в ОРИТ были в 2,5 раза продолжительнее, чем в наших наблюдениях.

Помимо этого, для расширения доказательной базы эффективности разработанной хирургической технологии и изучения особенностей динамики гнойно-воспалительного процесса, был проведен комплекс дополнительных морфологических, микробиологических и физико-химических исследований. В результате установлены некоторые микроструктур ные особенности течения обширных флегмон дна полости рта и шеи, в частности, их распространение по межтканевым соединительнотканным прослойкам с контактным некрозом прнлежашнх тканевых элементов. Через 3-5 суток после радикальной хирургической обработки флегмоны мы наблюдали гистологическую картину активной тканевой регенерации и освобождение раны от деструктивных элементов, что подтверждает ускоренное наступление преимущественно второй фазы раневого процесса, при которой можно выполнять ушивание дефекта.

Что касается выявленных возбудителей флегмонозного процесса, то практически всегда они были представлены либо монокультурой неспоро-образующих анаэробов, либо анаэробно-аэробными ассоциациям н. Пол влиянием проводимого лечения отмечались элиминация к трансформация анаэробных микробных агентов, что выявлено в 87,5% изученных случаев. В подавляющем большинстве наблюдений (80%) в пробах взятых во время второй операции микрофлора отсутствовала полностью.

Предметом фнзико-хнмического исследования явилась оценка динамики мнкроэлементного состава крови избранной группы больных с обширными флегмонами дна полости рта и шеи в сравнении со здоровыми донорамн-добровольнами. В результате установлено, что у всех обследованных больных имелись нарушения микроэлементного статуса. В частности, выявлено наличие выраженного цннкдефицнтного состояния с дисбалансом содержания меди н биологическим носительством токсичных тяжелых металлов (свинца и кадмия), увеличивающих суммарную токсическую нагрузку на организм пациентов. Под влиянием проведенного хирургического лечения отмечалась постепенная нормализация мнкроэлементного состава сыворотки крови больных, по своему спектру приближающаяся к показателям здоровых людей.

Таким образом, комплекс проведенных исследований подтвердил эффективность разработанной технологии хирургического лечения обширных флегмон дна полости рта н шеи. Полученные результаты позволяют, по нашему мнению, приблизиться к созданию оптимальной доктрины лечения тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений в области головы и шеи при приоритете рациональных хирургических вмешательств, направленных не только на ликвидацию потенциально смертельной инфекции, но и имеющих первично-восстановительный характер, Мы надеемся, что дальнейшее внедрение предлагаемой технологии в клинику гнойной хирургии будет способствовать снижению уровня инвалидности н летальности при лечении больных с тяжелыми иифекциоинымн поражениями черспно-челюстно-лииевой области, шен н средостения.